Vivez bien!

Centre familial de la sant

BIENVENU Priard Chiropratique
Information gnrale
Nom :___________________________

Date (jj/mm/aaaa) :___________

Comment prfrez-vous qu'on vous appelle :____________

Date de naissance (jj/mm/aaaa) _____________
Addresse :__________ Ville :_______________ Code postal :____________
Numro de tlphone : maison_________________ cell_______________
travail ________________
Courriel : ___________________________ Occupation :_______________
tat Civil : clibataire

marri divorc

veuf/veuve

autre

enfants : non oui #__

Comment avez-vous entendu parl de nous?_________________________________

Historique de Sant
1. Qu'est-ce qui vous amne au centre?

Bien-tre

Douleur

2. S'il s'agit de la douleur, svp numrer les problmes en ordre de svrit cidessous
1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________

3. Veuillez noircir la ou les parties du corps affect et encercl les symptmes

correspondant.
Endolori

Raideur

Faiblesse

Engourdi

Crampe

Brle

Picotement Aig

4. Indiquez tout autres professionnels de la sant que vous avez consult

1. _______________________________________ quand :__________
2. _______________________________________

quand :_________

Avez-vous remarqu une amlioration avec leur traitements?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Avez-vous fait des rayons-x, IRM ou CT scan?

Oui

Non

Quand :_______

Avez-vous dj reu des traitements chiropratique auparavant?

Quand :____

5. Comment ces problmes de sant affectent-ils votre vie? Qu'est-ce que vous
n'tes plus capable de faire?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Prenez-vous des mdicaments ou des supplments?

Non

Oui, svp les indiquez

Supplments

Mdicaments

____________________

________________________

____________________

________________________

____________________

________________________

____________________

________________________

7. valuez votre niveau de stress sur cette chelle

Trs peu----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10---- normment
Quelles sont les principales causes de votre stress?
1. _________________

2. __________________

3. _____________

8. valuez votre qualit de vie l'aide du tableau suivant

Niveau d'nergie

10

Sant mentale

10

Concentration

10

Mmoire

10

Rsistance la maladie

10

Respiration

10

Digestion

10

Qualit de sommeil

10

Flexibilit

10

Confort durant les menstruation

10

Rgularit des menstruation

10

9. valuez votre sant gnrale l'aide de cette chelle

Trs malade----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10----Parfaite sant
10.

numrez ce que vous faites pour favoriser une sant optimale

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

11.

Nommez tous les accidents et/ou hospitalisation que vous avez eu et quand
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

12.Encerclez si vous avez cette condition (M) ou si vous l'avez eu dans le pass (P)

Mal de tte

M P

Mal au cou

M P

Excs de gas

Migraine

M P

Picotement dans
les bras/mains

M P

Problme
urinaire

M P

ACV

Sensible la
lumire

M P Problme d'paule M P

Crise
cardiaque

M P

hyperthyroide

Congestion des
sinus

M P

Douleur aux
coudes

M P Haute pression M P

P Bourdonnement M P

Douleur au
poignets

M P

Asthme

M P

Cancer

Douleur la midos

M P

Allergies

M P

Perte de poid

P tourdissements M P Douleur au bas du M P

rougeurs

M P

Gain de poid

P vanouissement M P

Douleur aux
hanches

M P

Trouble de
vision

M P

Douleur aux
genoux

M P Toux cronique M P

osteoporose

Perte du got

M P

Douleur aux
chevilles

M P

Emphyseme

M P

Sclrose en
plaque

Perte d'odorat

M P

Picotement dans
les pieds/jambes

M P

Manque de
souffle

M P

Mentruation
irrgulire

Perte d'oue

M P

Entorse la
cheville

M P

Brlure
d'estomac

M P

PMS

Anxit

M P

Priostite tibiale

M P

Indigestion

M P

fibrome

Dpression

M P

Fasciite plantaire

M P

Ulcre

M P

endometriose

ADD

M P

oignons

M P

constipation

M P

Hypertrophie
de la prostate

ADHD

M P

arthrose

M P

Diarhe

M P

Dysfonction
rectile

PTSD

M P

polyarthrite
rhumatode

M P

Crohn/colites

Fatigue

M P

douleurs
articulaires
psoriasique

M P

ballonnement

Infections aux
oreilles

M P

goutte

Trouble du
sommeil

M P

Calcul biliaire

dans les oreilles

Perdre
l'quilibre

M P

dos

Eczema

M P Hernie hiatale
M P

Pierre aux
reins

M P Basse pression

hypothyride

M P Diabete I ou II

SVP, laborer au sujet des conditions encercl ci-dessus

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
13.

Quels sont vos objectifs que vous esprez atteindre avec les traitements
chiropratique?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________

14.

Quel est votre niveau de dtermination pour atteindre ses objectifs. Veuillez
l'indiquer sur cette chelle
trs bas----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10 trs lev