EDEMA

Alvaro Rueda 4-772-1613

Facultad de Medicina, Escuela de Medicina
BOQUIMICA

El edema se define como un incremento clnicamente manifiesto en el volumen del lquido
intersticial, que puede aumentar varios litros antes de que el trastorno sea evidente. Por tanto, es
frecuente que previo a la aparicin manifiesta del edema se produzca un aumento de varios
kilogramos de peso; se puede obtener un adelgazamiento similar mediante la diuresis en un
paciente apenas edematoso antes de llegar al peso seco. Anasarca es el edema masivo
generalizado. Los trminos ascitis e hidrotrax se refieren a la acumulacin excesiva de lquidos
en las cavidades peritoneal y pleural, respectivamente, y se considera que son modalidades
especiales de edema.
Segn su causa y mecanismo, el edema puede ser circunscrito o tener una distribucin
generalizada, se reconoce esta ltima por un aspecto hinchado de la cara, lo cual es ms notable
en las zonas periorbitarias, as como persistencia de una muestra cutnea despus de presionar la
piel; es lo que se denomina edema blanco. En su presentacin ms leve, se puede detectar por el
hecho de que despus de retirar el estetoscopio de la pared torcica, el borde de la campana deja
una impronta sobre la piel del pecho, que dura algunos minutos. Cuando un anillo oprime ms que
antes o cuando el paciente se queja de dificultad para calzarse, en especial por la tarde, puede
haber edema.

FUERZAS DE STARLING
Las fuerzas que regulan la distribucin de los lquidos en estos dos componentes del compartimiento
extracelular (LIV, LIS) con frecuencia se denomina fuerzas de Starling. La presin hidrosttica del
interior del sistema vascular y la presin coloidsmotica del LIS tienden a estimular el
desplazamiento del lquido desde el espacio vascular al extravascular. Por lo contrario, la presin
oncotica coloidal de las protenas del plasma y la presin hidrosttica del lquido intersticial facilitan
el movimiento de este ltimo hacia el interior del lquido vascular. Como consecuencia de estas
fuerzas, ocurre un desplazamiento de agua y de solutos difusibles desde el espacio vascular en el
extremo arteriolar de los capilares. El lquido vuelve desde el espacio intersticial al sistema vascular
en el extremo venoso de los capilares, y a travs de los linfticos a no ser que obstruyan, el flujo de
la linfa tiende a aumentar si existe desplazamiento neto de lquidos del compartimiento vascular al
intersticio. Por lo general, estas fuerzas estn compensadas de manera que existe un equilibrio en
lo que se refiere al tamao de los compartimentos intravascular y el intersticio, aunque esto permite
que entre ambos espacios se generen intercambios de gran magnitud. Sin embargo, si alguna de
las fuerzas hidrostticas u oncticas se altera en grado importante se producir un movimiento neto
de lquido del compartimento del espacio extracelular hasta el otro. As pues, la aparicin de edema
depende de una o ms alteraciones en las fuerzas de starling, de tal suerte que ocurre un
desplazamiento neto del lquido del sistema vascular hacia el intersticio o hacia una cavidad
corporal.
El aumento de la presin capilar como causa de edema puede ser el resultado del incremento de la
presin venosa por obstruccin del drenaje venoso o linftico. Un incremento de la presin capilar
puede ser generalizado, como ocurre en la insuficiencia cardiaca congestiva. Las fuerzas de starling
se desequilibran cuando la presin coloidosmotica del plasma se reduce, debido a un factor que
genere hipoalbuminemia intensa, como desnutricin, hepatopata, perdida de protenas por la orina
o por el tubo digestivo o un estado catablico intenso. El edema puede localizarse en una extremidad
si aumenta la presin venosa por tromboflebitis. (Harrison, Principios de Medicina Interna, 18
edicin, Mc Graw Hill, volumen 1, pg. 290-295)

FACTORES QUE PREDISPONEN A UN EDEMA:
Dao tisular: Se puede producir edema por dao en el epitelio capilar, lo cual aumenta su
permeabilidad y permite la transferencia de protenas hacia el compartimento intersticial. Las
lesiones en las paredes de los capilares pueden aparecer por la accin de frmacos, agentes virales,
o bacterianos, as como el traumatismo. La lesin del endotelio capilar es a causa del edema
inflamatorio que casi nunca es blando, se encuentra circunscrito y con lleva otros signos
infamatorios.
Disminucin del volumen arterial efectivo: En muchas formas de edema disminuye el volumen
arterial efectivo como parmetro que se representa el llenado del rbol arterial. La disminucin en
la corriente de dicho rbol puede provenir de la reduccin del gasto cardiaco, la resistencia vascular
sistmica o de ambos factores.
Factores renales y sistema renina-angiotensina- aldosterona: La retencin de sodio por riones
es el elemento bsico en la gnesis del edema generalizado. La disminucin de la corriente
sangunea por dichos rganos, que caracteriza a los estados donde disminuye el volumen arterial
efectivo. Es transformado por las clulas yuxtaglomerulares renales en una seal que intensifica la
liberacin de renina, lo que se traduce en un aumento en la retencin de sodio y por lo tanto aumenta
el riesgo de edema.
Vasopresina de arginina: Esta es secretada como respuesta al aumento en la concentracin
osmtica dentro de las clulas; estimula a los receptores V2 que incrementan la reabsorcin de agua
libre en los tbulos distales y colector y de este modo aumenta el agua corporal total.
Endotelina: Es un pptido vasoconstrictor potente liberado por las clulas endoteliales; su
concentracin se eleva en la insuficiencia cardiaca y contribuye a la vasoconstriccin renal, la
retencin de sodio y el edema de la insuficiencia cardiaca.

CAUSAS CLNICAS DE UN EDEMA
1. El edema por aumento de la presin hidrosttica capilar: En estos pacientes, el vaciamiento
sistlico deficiente de los ventrculos o la relajacin ventricular deficiente, o ambos, fomentan la
acumulacin de sangre en la circulacin venosa a expensas del volumen arterial efectivo. En la
insuficiencia cardiaca leve, el aumento mnimo del volumen sanguneo total repara la deficiencia
del volumen arterial y establece un estado constante nuevo. Por medio de la ley de Starling del
corazn, el aumento del volumen diastlico ventricular aumenta una contraccin ms enrgica y
de esta manera se conserva el gasto cardiaco. Sin embargo cuando la anomala cardiaca es
muy grave, la retencin de lquido persiste y se acumula mayor cantidad de sangre en la
circulacin venosa, lo cual lleva a la presin venosa elevada y con ello se genera edema. Es
frecuente en los siguientes casos:
A. Falla cardaca izquierda: La misma lleva a una presin aumentada en la aurcula izquierda
que se transmite primero a la vena pulmonar y luego a los capilares pulmonares provocando
trasudacin en el intersticio pulmonar: edema pulmonar cardiognico.
B. Falla cardaca derecha: Lleva a presiones aumentadas en el ventrculo derecho que se
transmiten primeramente a la aurcula derecha y luego de esta a la vena cava provocando
entonces hipertensin en el territorio venoso perifrico y en los capilares, donde produce
salida de lquido al espacio intersticial: edema perifrico, congestin heptica.
C. Pericarditis constrictiva: Cuando por inflamacin crnica, las dos hojas del pericardio se
sueldan, impiden una adecuada distensin cardaca en distole por lo que aumenta mucho
la presin intracardaca transmitindose a la vena cava y al resto de las venas perifricas:
edema perifrico.
D. Obstruccin venosa: Produce un aumento de presin que se transmite al capilar
traspasando de este, lquido al intersticio: edema localizado por debajo del nivel de la
obstruccin venosa.
E. Fallo renal primario: En este cuadro clnico existe una incapacidad para eliminar el agua y
el sodio, producindose entonces retencin de los mismos que llevan a un aumento del
volumen plasmtico, este a su vez eleva la presin hidrosttica capilar que culmina con el
edema.
2. El edema por reduccin de la presin coloidosmtica capilar; la alteracin primaria en estos
trastornos consiste en una reduccin de la presin coloidosmtica debido a las perdidas masivas
de protenas en la orina, la disminucin de la funcin renal contribuyen an ms a la gnesis del
problema. Se puede dar en los siguientes :
A. Sndrome nefrtico: Donde por alteracin de la permeabilidad de la membrana glomerular
se pierden protenas por la orina, principalmente albmina llevando a una hipoalbuminemia
que disminuye la presin onctica y por ende la presin coloidosmtica capilar: edema
generalizado.
B. Desnutricin, enteropata perdedora de protenas, cirrosis: situaciones todas que llevan
a hipoalbuminemia.
3. El edema por aumento de la permeabilidad capilar: se produce cuando hay injuria endotelial
por ejemplo en :
A. Traumatismos, quemaduras, lesiones qumicas
B. Sepsis bacterianas
Todas estas tienen la particularidad que producen una reaccin inflamatoria con gran liberacin
de mediadores qumicos como histamina, leucotrienos, complemento, interleucinas y factor de
necrosis tumoral, entre otros. Dos ejemplos graves de este tipo de edema son: el edema de glotis
o de faringe y el distress respiratorio del adulto o edema pulmonar no cardiognico.
4. El edema por prdida de la funcin de los linfticos: En estos casos, la presin hidrosttica
del lecho capilar ascendente (proximal), hacia la obstruccin, aumenta de forma tal que se
transfiere una cantidad anormal de lquido desde el espacio vascular hasta el intersticial. Puesto
que la va alterna, es decir los conductos linfticos, se halla obstruida o llena, aumenta el lquido
intersticial en la extremidad. El lquido en la extremidad se desplaza a expensas del volumen
sanguneo del resto del cuerpo, lo cual reduce el volumen sanguneo arterial efectivo y provoca
retencin de NaCl y agua hasta que se corrige la deficiencia de volumen plasmtico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Edema circunscrito; El edema local debido a la obstruccin venosa o linftica puede originarse de
la tromboflebitis, linfagitis crnica, ablacin de los ganglios linfticos regionales, filariosis y otras
anomalas. El linfedema es en especial difcil de tratar porque la limitacin de la corriente linftica
origina mayor concentracin proteica en el lquido intersticial, hecho que agrava an ms la
retencin de lquidos.
Edema generalizado: La mayora de los pacientes con edema generalizado padecen alteraciones
cardiacas renales, hepticas o nutricionales. Como consecuencia, el diagnstico diferencial del
edema generalizado se debe dirigir hacia la identificacin o la exclusin de estas enfermedades.
Edema por Insuficiencia Cardaca: La existencia de una falla sistlica o de una falla diastlica,
por mecanismos distintos aumentan mucho la presin y la cantidad de sangre en distole en el
ventrculo y aurcula del lado izquierdo as como en las venas pulmonares. Esto se hace a
expensas de quitar volumen a las arterias. El aumento del volumen de sangre venosa es la
causante del edema y la congestin pulmonar por aumento de la presin capilar (mecanismo
primario); la disminucin del volumen arterial de sangre es la responsable de gatillar los
mecanismos renales y hormonales que denominamos secundarios. Ahora bien, cuando la falla
se produce en el lado derecho, se eleva la presin en las venas y capilares perifricos
trasudando lquido al intersticio y produciendo edemas perifricos. En ambos casos, falla
derecha y/o izquierda, se producen los mecanismos renales que en principio buscan un efecto
beneficioso que es el de normalizar el volumen arterial efectivo al retener sodio y agua a nivel
de los tbulos renales pero que si la falla cardaca persiste los mismos perpetan el edema.
Edema por insuficiencia renal: En la insuficiencia renal aguda o crnica existe junto a la
retencin de metabolitos txicos, una retencin primaria de agua y sal debido justamente a la
disminucin de la capacidad excretora del rin insuficiente. Esto aumenta el volumen
intravascular por lo que la presin hidrosttica capilar aumenta favoreciendo la salida de lquido
al intersticio. Si el rin recupera su funcin como por ejemplo luego de recuperarse de una
insuficiencia renal aguda esto se revierte, pero en el caso de la insuficiencia renal crnica no
revierte y debe eliminarse el exceso de lquido con la hemodilisis.
Edema de sndrome nefrtico: En este caso existe una alteracin de la permeabilidad de la
membrana glomerular que permite una masiva y rpida prdida de protenas
(fundamentalmente albmina) con la orina produciendo una cada en la concentracin de
albmina en el plasma (hipoalbuminemia). Producto de esto, la presin onctica o
coloidosmtica de los capilares disminuye notablemente, se alteran las fuerzas de Starling y se
produce trasudacin de lquido al intersticio con lo que disminuye el volumen del lquido
intravascular. Esto estimula los mecanismos secundarios ya descriptos que amplifican y
perpetan el edema junto al mecanismo primario que como en este caso es la disminucin de
la presin onctica. Otros estados aparte del sndrome nefrtico que llevan a hipoalbuminemia
producen edema por idntico mecanismo tal los casos de : insuficiencia heptica (por dficit de
sntesis de albmina), enteropata perdedora de protenas (por prdida por tubo digestivo de
albmina), enfermedad de Kwasiorkor o edema de hambre (por disminucin de la ingesta
proteica)
Otras causas: Comprenden hipotiroidismo, hipertiroidismo, edema de la fvea provocado por
el depsito de cido hialuronico y, en la enfermedad de graves, infiltracin linfoctica e
inflamacin; hiperardrenocorticismo exgeno, embarazo, y administracin de estrgenos

DISTRIBUCIN DEL EDEMA
La distribucin del edema es una gua importante para averiguar su causa. Con tal base, el edema
limitado a una pierna o a una extremidad superior suele ser el resultado de obstruccin venosa o
linftica. El edema de hipoproteina es generalizado, particularmente notable en los tejidos muy laxos
a los parpados y la cara, tiende a ser ms intenso durante la maana, por la posicin de decbito
que se adopta durante la noche. Entre las causas menos frecuentes de edema facial figuran la
triquinosis, las reacciones alrgicas y el mixedema. Por otro lado, el edema que aparece con la
insuficiencia cardiaca tiende a ser ms intenso en las extremidades inferiores y a intensificarse por
la tarde un hecho que tambin depende en gran medida, de la postura. Cuando los sujetos con
insuficiencia cardiaca permanecen en cama, el edema suele ser ms notable en la regin presacra.
La parlisis disminuye el drenaje linftico y venoso al lado afectado y puede originar edema
unilateral.

La primera pregunta que se debe formular es si el edema es circunscrito o generalizado. Si est
circunscrito deben considerarse los fenmenos locales que pueden causarlo. Si el edema es
generalizado, en primer lugar se debe valorar si existe una hipoalbuminemia importante, es decir,
una concentracin srica de albumina menos a 25 g/l. Si esto es as, los datos de anamnesis,
exploracin fsica, anlisis de la orina y otras pruebas de laboratorio sern tiles para valorar si hay
cirrosis, desnutricin grave, gastroenteropatia con prdidas de protenas o sndrome nefrtico, que
constituyan a la causa subyacente del proceso. Si no se encuentra hipoalbuminenia es necesario
verificar si se est ante una insuficiencia cardiaca congestiva de grado suficiente como para producir
enema generalizado. Por ltimo se debe dilucidar si el sujeto tiene diuresis adecuada o si hay
oliguria relevante o incluso anuria. (Harrison, Principios de Medicina Interna, 18 edicin, Mc
Graw Hill, volumen 1, pg. 290-295)