Definicin

Es un sndrome caracterizado por inicio abrupto de hematuria macroscpica o

microscpica (signo patognomnico), frecuentemente acompaada por proteinuria,
hipertensin arterial e insuficiencia renal aguda manifestada por disminucin sbita de
la velocidad de filtracin glomerular y retencin de lquidos con el consecuente edema.
Factores desencadenantes
FACTORES INMUNOLOGICOS
Inmunidad humoral.- existen depsitos locales de anticuerpos en varias
glomerulonefritis y la transferencia pasiva de anticuerpos desencadena la lesin
glomerular. Los anticuerpos pueden reaccionar con antgenos fijos de la matriz
extracelular o de las clulas glomerulares. Los anticuerpos anti-MGB reaccionan
con el dominio NCL la cadena a3 y a4 del colgeno IV humano. Los anticuerpos
causantes de nefropata membranosa experimental de Heymannn se unen a la
protena (gp 330, megalina). Recientemente se han identificado la
endopeptidasa neutra (NEP) como un aloantgeno del podocito del recin
nacido en casos neonatales de nefropata membranosa.

Algunos anticuerpos forman inmunocomplejos al reaccionar con antgenos no
glomerulares que estn en forma soluble en la circulacin o localmente con
antgenos previamente depositados en el glomrulo. Un exceso de IgA1
circulante, una a anomala del receptor para IgA o la alteracin de la estructura
de la IgA podran contribuir al depsito mesangial de IgA en la nefropata IgA.

Inmunidad celular.- los linfocitos T regulan la respuesta inmune humoral, el
nmero de linfocitos T en los glomrulos normales es escaso, pero aumenta en
varias glomerulonefritis. La participacin de la inmunidad celular parece
importante en las glomerulonefritis rpidamente progresiva, donde la
interferencia teraputica con las respuestas inmune tipo Th1 mejora la
evolucin de la enfermedad y disminuye la evolucin de la enfermedad de
autoanticuerpos.
ACTIVACION INESPECIFICA DE LA INFLAMACION
En algunos casos puede causar o agravar el dao glomerular. Por ejemplo la inyeccin
de lipopolisacarido bacteriano o el factor de necrosis tumoral.
Si bien no existe consenso sobre la capacidad del factor nefrtico y de los anticuerpos
frente al citoplasma de neutrfilos (ANCA) para causar dao glomerular ambos
podran ser ejemplos de activacin inespecfica de la inflamacin.
CAMBIOS EN EL MICROAMBIENTE CELULAR
Los trastornos metablicos, las alteraciones de la matriz extracelular y los depsitos
extracelulares. La hiperglucemia modifica el comportamiento de clulas renales
cultivadas como la produccin de citocinas y de matriz extracelular, y la tasa de muerte
celular por apoptosis. Los productos de glicosilacion avanzada de protenas (AGE)
modifican la funcin o estabilidad de protenas y activan los receptores especficos
(RAGE) que median la produccin de citocinas, matriz extracelular y molculas de
adhesin, adems de modular la produccin extracelular .
FACTORES HEMODINAMICOS
Se han implicado en la nefropata hipertensiva y en la lesin glomerular con reduccin
de masa renal. El aumento mecnico de la presin y el estiramiento modifican la
biologa de distintas estirpes celulares. Concretamente aumenta la produccin de
matriz extracelular de las clulas mesangiales por un mecanismo mediado por el factor
transformador de crecimiento B1, estimula la produccin del factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (PDGF) por clulas endoteliales e induce apoptosis mediada
por angiotensina II en podocitos.
La hipoxia consecuencia de la isquemia induce la produccin de citocinas, como la IL-1,
IL-8 PDGF y VEGF
TOXICOS
La adriamicina y la puromocina son txicos para los podocitos y causan sndrome
nefrtico en ratas. El toxico de mayor inters en patolgicas humanas es la verotoxina
de las cepas E. coli que causan el sndrome urmico hemoltico.
MICROORGANISMOS INFECCIOSOS
Los microorganismos infecciosos pueden producir toxinas (verotoxina) o
desencadenar respuestas inmunes anmalas o frente a antgenos microbianos por
ejemplo la glomerulonefritis postinfecciosa. Las nefropatas asociadas al parvovirus B19
y VIH se asocian a infeccin de clulas glomerulares.


FACTORES GENETICOS
Pueden ser causa de nefropata glomerular, pero tambin puede influir sobre la
predisposicin al desarrollo de lesin glomerular sobre la progresin de la misma y
sobre la respuesta al tratamiento.
Asi, las mutaciones de genes que codifican protenas de la matriz extracelular dan lugar
inicialmente a microhematuria y solo al progresar el dao a proteinuria, mientras tanto
que los defectos de protenas podocitarias, especialmente de las diafragma de
filtracin glomerular dan lugar a proteinuria y sndrome nefrtico. La afectacin ms
conocida de la matriz extracelular es el sndrome de Alport, causado por
modificaciones de genes que codifican cadenas del colgeno IV (sobre todo a5 pero en
ocasiones tambin a3 y a4)lo que aumenta la sensibilidad de la membrana basal
glomerular a la digestin por taloproteinasas
Etiologa
Definicin de trminos:
Glomerulonefritis. Inflamacin del glomrulo que implica aumento del nmero de
clulas residentes endgenas o en su matriz extracitoplasmtica o infiltracin con
clulas exgenas o ambas.
Glomerulonefritis proliferativa. Aumento en el nmero de clulas residentes
endgenas dentro del glomrulo y puede ocurrir en:
Penacho glomerular: denominada proliferacin endocapilar
Cpsula de Bowman: denominada proliferacin extracapilar.
Ambas reas.
FACTORES ETIOLOGICOS DEL SNDROME NEFRTICO

INFECCIOSAS
Glomerulonefritis aguda post-estreptoccica
Glomerulonefritis no estreptoccica
a. Endocarditis infecciosa
b. Bacteriemia estafiloccica
c. Neumona neumoccica
d. Meningococcemia
e. Fiebre tifoidea
f. Sfilis secundaria
g. Infecciones virales agudas (citomegalovirus, varicela, Epstein Barr,
hepatitis B, coxsackie)
h. Micoplasma (rara)
i. Triquinosis
j. Toxoplasmosis
k. Malaria por plasmodium falciparum

NO INFECCIOSAS
Enfermedades multisistmicas
a. Enfermedades multisistmicas
b. Lupus eritematoso sistmico
c. Prpura de Henoch Schonlein
d. Vasculitis necrotizante
Enfermedad glomerular primaria
a. Nefropata por IgA (Enfermedad de Berger)
b. Glomerulonefritis proliferativa mesangial
c. Glomerulonefritis membrano-proliferativa

CAUSAS MS FRECUENTES DE SNDROME NEFRTICO SEGN LA EDAD DE
PRESENTACIN:

GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR
La glomerulonefritis con proliferacin extracapilar (GNEXTRA) tambin conocida como
glomerulonefritis tormentosa, glomerulonefritis subaguda, glomerulonefritis
rpidamente progresiva, glomerulonefritis en semilunas o crecntrica, es un sndrome
clnico que se caracteriza por la acumulacin en forma circular de clulas en forma de
semilunas que desplazan y ocupan las estructuras normales del ovillo glomerular con
una prdida rpida de la funcin renal acompaado de oliguria o anuria, hematuria,
proteinuria y cilindros hemticos. Clnicamente est caracterizada por:
1. La presencia de semilunas en ms del 50% de los glomrulos, sin contar los
compartimentos esclerosados.
2. Deterioro progresivo y rpido de la funcin renal con signos de lesin
glomerular de tal manera que, dejando a su evolucin natural, el 85% e pacientes
alcanzan la insuficiencia renal terminal en das, semanas o algunos meses.
Patognesis de la formacin de semilunas
La lesin inicial que desencadena la formacin de semilunas radica en la rotura de la
membrana basal y glomerular, esta rotura permite el paso de fibrina y de monocitos al
espacio de Bowman y las semilunas aparecen cuando la pared capilar y la capa parietal
de la cpsula de Bowman se rompen, lo que permite la entrada de protenas
plasmticas, material inflamatorio y de fibroblastos en el interior del espacio de
Bowman y sobretodo de fibringeno que es esencial para la formacin de las
semilunas. En estadios iniciales, varias citocinas (IL-1) y factores de crecimiento tumoral
tambin atraviesan la membrana basal glomerular, estimulando la proliferacin celular
y la inflamacin. Las semilunas evolucionan hacia la fibrosis, causando perdida
irreversible de la funcin renal.
Clasificacin
Las GNEXTRA pueden aparecer de novo o bien complicando a otras enfermedades
glomerulares, tanto primarias como secundarias. Pese a que las semilunas son el
resultado de una enfermedad ms que una enfermedad por s misma, la clasificacin
ms aceptada tiene en cuenta datos clnicos, serolgicos e histolgicos con estudio de
inmunofluorescencia directa.
Tipo 1: asociadas con anticuerpos anti-membranabasal glomerular
Tipo 2: asociadas con complejos inmunes.
Tipo 3: sin depsitos inmunes, con lesiones necrotizantes glomerulares muchas de
ellas son formas de vasculitis limitadas al rion (tambin llamadas pauci-inmunes),
con presencia de ANCA circulantes.
Tipo 4: combinacin del tipo 1 y tipo 2.
Tipo 1 (por anticuerpos anti MBG)
Sin hemorragia pulmonar
Con hemorragia pulmonar
Asociada a nefropata membranosa
De novo en trasplante renal (enfermedad de Alport)
Tipo 2 (por depsito de complejos inmunes)
Asilada o idioptica
Asociada a procesos infecciosos
Aadida a otras glomerulonefritis primarias
Asociada a enfermedades sistmicas
Tipo 3 (ausencia de depsitos inmunes: pauci inmune)
Idiopticas (no asociadas a autoanticuerpos)
Asociadas a ANCA
Tipo 4 (Asociadas a anticuerpos anti MBG y ANCA)
Otras
Asociadas a frmacos (rifampicina, D-penicilamina, hidralacina, alopurinol)
Silicosis

Epidemiologia
La glomerulonefritis crecntrica por complejos inmunes es la causa ms frecuente de
GNRP en nios, la tipo 1 es ms frecuente en hombres jvenes y mujeres de edad
avanzada, las de tipo 2 y 3 aparecen en todas las edades, pero con claro predominio en
varones adultos especialmente ancianos. La de tipo 4 es ms frecuente en mujeres de
edad avanzada.
Anatoma patolgica
Las semilunas son la expresin morfolgica de la proliferacin de clulas parietales de
la cpsula de Bowman, junto a la infiltracin de monocitos circulantes que han
atravesado la pared de los capilares glomerulares. A esta proliferacin se la denomina
extracapilar. Estas semilunas son segmentarias en su inicio luego celulares y, al final,
acaban siendo fibrosas. Todas las clulas implicadas rodean y desplazan el ovillo capilar
del glomrulo, con compresin de las estructuras glomerulares. En el intersticio puede
haber desde un infiltrado agudo de macrfagos y linfocitos hasta una lesin crnica
con fibrosis y atrofia tubular. Este dao en el tbulo es isqumico y lo produce la
compresin de los capilares glomerulares y de la arteria eferente por la semiluna.
Dependiendo del tipo de glomerulonefritis extracapilar se pueden observar las
siguientes caractersticas:
GNEXTRA tipo 1
Las semilunas se encuentran en el mismo estadio evolutivo, lo que indica una
agresin glomerular aguda simultnea.
Hay depsitos lineales de IgG y ocasionalmente de IgA o IgM a lo largo de la
membrana basal de todos los glomrulos as como de la capsula de Bowman y
de la membrana basal tubular.
Se aprecian perforaciones de la membrana basal de 5 10 um de dimetro,
despegamiento de clulas endoteliales y presencia de material fibrinoso entre
las clulas de las semilunas y en las luces capilares
GNEXTRA tipo 2
Se puede observar proliferacin mesangial y endotelial con depsitos de
material proteico en diferentes localizaciones.
En la inmunofluorescencia se encuentran depsitos granulares que contienen
inmunoglobulinas y complemento.
Las reas electrodensas (que representan los inmunocomplejos depositados) se
distribuyen en el rea subepitelial o mesangial.
GNEXTRA tipo 3
Se pueden encontrar lesiones en diferente estadio evolutivo, con semilunas que
tienen lesiones focales de necrosis segmentaria fibrinoide.
No se observan depsitos a la inmunofluorescencia.
Apenas hay depsitos electrodensos. Es tpica la rotura de la membrana basal
glomerular y la presencia de monocitos con mayor o menor fibrosis.
Cuadro clnico
La GNEXTRA tiene una forma de presentacin subaguda aunque con variaciones segn
el subtipo analizado. Es determinado en parte por la enfermedad subyacente y el ndice
de progresin a insuficiencia renal es variable y puede ser desde unas pocas horas (tipo
1) hasta muchos meses (tipo 2). Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen
sntomas constitucionales incluyendo fiebre, prdida de peso y malestar general,
pacientes con lesiones severas pueden tener dolor lumbar.
La hemoptisis puede aparecer en todos los tipos, bien por edema secundario a
retencin hidrosalina, infeccin pulmonar o por afectacin sistmica pulmn rion.
En la GNEXTRA tipo 1 la hemorragia pulmonar precede a las manifestaciones de
glomerulonefritis, algunas veces por muchos aos y est presente en el 50 70% de los
casos. La anemia, leucocitosis y trombocitosis son frecuentes con un aumento de la
protena C reactiva.
La funcin renal est alterada en el momento del diagnstico y suele empeorar
rpidamente. La media de creatinina es de 5 mg/dL y en el anlisis de orina es
constante la presencia de hemates dismrficos, leucocitos y cilindros hemticos,
leucocitarios y granulares. La proteinuria es modera aunque hay excepciones y el 80%
de los casos tiene hematuria. El estudio de autoanticuerpos junto con los datos de
inmunofluorescencia son especiales para su clasificacin clnica:
Tipo 1: se caracteriza por instauracin rpida de una glomerulonefritis aguda con
oliguria o anuria. Hay niveles elevados de anticuerpos tipo IgG y antimembrana
basal glomerular (anti MBG).
Tipo 2: se pueden detectar complejos inmunes circulantes, complemento
disminuido y crioglobulinas circulantes.
Tipo 3: suele presentarse como un deterioro rpidamente progresivo de la funcin
renal con hematuria, proteinuria e hipertensin arterial, entre un 75% - 90% hay
presencia en suero de anticuerpos de tipo ANCA.
Datos de laboratorio y diagnstico.
Hay que sospechar una GNEXTRA ante la aparicin de insuficiencia renal aguda o
subaguda de causa oscura, signos de afectacin glomerular como proteinuria, hemates
dismrficos; leucocituria; cilindros hemticos y granulosos, y si por ultrasonografa los
riones se muestran de tamao conservado con o sin edema y hay prdida de la
diferenciacin corticomedular. Si a este cuadro clnico se aaden signos de sangrado
pulmonar ms o menos evidente con anemia microctica e infiltrados alveolares, las
posibilidades de GNEXTRA son muy elevadas.
Los renogramas isotpicos revelan perfusin renal y filtracin glomerular reducidas, la
albumina srica es baja y las inmunoglobulinas normales o altas. Los anticuerpos anti
MBG son marcadores serolgicos especficos para enfermedad anti MGB y son
positivos en el 90% de los casos. En el 80 90% de los pacientes con GMEXTRA tipo 3 o
glomerulonefritis pauci tienen ANCAs circulantes entre ellos hay dos patrones de
tincin, el patrn perinuclear ANCA P y el citoplasmtico ANCA C. Sin embargo no
son especficos para la glomerulonefritis pauci.
Tratamiento
El tratamiento en la fase aguda tiene tres objetivos
1. Control del proceso inmunopatolgico
2. Suprimir la inflamacin aguda
3. Limitar la cicatrizacin.
El tratamiento suele ser similar en los tres tipos, emplendose pautas de prednisona y
ciclofosfamida. El tratamiento de induccin debe realizarse con pulsos de
metilprednisolona (0,5-1 g/da durante 3 das consecutivos) y posteriormente
prednisona oral (1 mg/kg/da durante un mes y pauta descendente en 3-4 meses).
Simultneamente debe emplearse ciclofosfamida oral (2 mg/kg/da) o intravenosa
(ciclos mensuales de 0,5-1 g/m2) en funcin de los recuentos leucocitarios. El
tratamiento se mantiene 6-12 meses hasta la remisin.
En la glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo I debe instaurarse un tratamiento
con plasmafresis intensiva reponiendo con albmina, salvo hemorragia o tras biopsia,
hasta que los niveles de anticuerpos se vuelvan indetectables. En el tipo III esta tcnica
aporta beneficios en los pacientes que requieren dilisis. Por ltimo, el tratamiento de
la glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo II depende del tipo de
glomerulonefritis primaria.
GLOMERULONEFRITIS ENDOCAPILAR AGUDA, POSTINFECCIOSA
(POSTESTREPTOCCICA) O PROLIFERATIVA DIFUSA.
La glomerulonefritis endocapilar aguda (GNEA) se caracteriza por la inflamacin y
proliferacin celular del glomrulo, como consecuencia del depsito de complejos
inmunes en las paredes de los capilares glomerulares y en el masangio. La GNEA puede
ser idioptica es decir sin causa aparente o puede asociarse a varias infecciones
bacterianas, virales, micticas o parasitarias siendo la glomerulonefritis
postestreptoccica la de mayor importancia.
Etiologa
En la mayora de los casos, la glomerulonefritis postinfecciosa es secundaria a una
infeccin por el estreptococo betahemoltico del grupo A en piel o faringe, sin
embargo existen otras bacterias, virus y parsitos que lo pueden causar: estafilococo,
neumococo, salmonella, brucella, hepatitis b, Epstein-Barr, varicela, citomegalovirus,
rubeola, malaria, toxoplasma, rikettsia y hongos.
1

Dentro del grupo de los estreptococos betahemolticos existen cepas que se asocian
ms al desarrollo de glomerulonefritis, por lo que se les conoce como nefritognicas;
en el caso de las infecciones farngeas, estas cepas son la tipo 1, 2, 3, 4, 12, 18, 45, 49, 55,
57 y 61; de las infecciones cutneas son los tipos 2, 49, 55, 57 y 60.
Epidemiologia
Por lo general afecta a nios de dos a 14 aos y en el 10% de los casos corresponde a
personas mayores de 40 aos. Ataca con mayor frecuencia a varones y su frecuencia
entre los familiares o personas que conviven con el paciente alcanza 40%
La faringe, amgdalas y la piel son las zonas mas frecuentes de infeccin estreptoccica
nefritognica. Las faringoamigdalitis ocurren, habitualmente en invierno y primavera y
las infecciones cutneas suelen tener preferencia por los meses de verano en pases
tropicales.
Histologa
Se observa hipercelularidad de clulas mesangiales y endoteliales e infiltrados de
polimorfonucleares tanto en los lmenes capilares como fuera de ellos. La proliferacin
celular y exudacin puede ocluir los capilares glomerulares y el glomrulo puede tener
una apariencia lobular. A la inmunofluorescencia se detecta un patrn de tincin
granular gruesa para IgG, C3 , C4 y C 5 en la pared capilar.
Patologa
La glomerulonefritis posestreptocccica es una enfermedad mediada por mecanismos
inmunitarios en los que intervienen:
Antgenos estreptoccicos:
Enzima gliceraldehdo - 3 fosfato dehidrogenasa (GAPDH), se atrapa en el
glomrulo donde captura plasmina activada, fijada en el glomerulo e inaccesible
a inhibidores circulantes que causa destruccin tisular y facilita la penetracin de
complejos inmunes.
Exotoxina catinica pirgenica B y su cimgeno precursor (zSPEB / SPEB),
puede atrevesar con facilidad la membrana basal (polianinica) por atraccin

1
Vega O- Prez R. Sndrome nefrtico. 2008, disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-
2008/rr083d.pdf
mediada por carga. SPEB puede tambin facilitar la infiltracin de leucocitos
como consecuencia de la induccin de factor inhibidor de migracin
Sistema del complemento: Reduccin de los niveles sricos del complemento y
depsitos glomerulares de C3.
C1a tiene actividad quimiotactica que permite la migracin celular.
C3a, C5a y anafilotoxinas producen liberacin de histamina y por enden
incrementan la permeabilidad capilar.
C5b C9 se depositan a lo largo de la pared capilar glomerular y estimulan la
produccin de citocinas por las culas mesangiales y liberan mediadores
inflamatorios como serotonina y tromboxano B de origen plaquetario.
Inmunidad celular: produce infiltracin celular mediada por linfocitos, monocitos y
polimorfonucleares en el ovillo glomerular facilitada por molculas de adhesin
intercelular.
Citocinas: son liberadas por los leucocitos circulantes y pueden producirse
localmente por activacin de clulas infiltrantes o residentes. El factor de necrosis
tumoral alfa (TNF - ), la interleucina 1 (IL-1), la interleucina 6 (IL-6) y el factor
activador de plaquetas son las citocinas de mayor relevancia, participan en la
proliferacin mesangial.
Anticuerpos:
Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), se relacionan con la
gravedad del cuadro clinico- patolgico
Anticuerpo anti-IgG capaces de activar la via alterna del complemento
Neuraminidasa: enzima del estreptococo capaz de reaccionar con la igG
depletandola de cido salico, lo que induce a la produccin de antiglobulinas y por
ende de nefritis.
Cuadro clnico
El intervalo entre infeccin y nefritis es de cuatro a seis semanas en los casos
secundarios a infecciones cutneas y entre dos y tres semanas despus de la faringitis.
Los sntomas ms frecuentes son:
Hematuria: este cambio en el aspecto de la orina es causado por la hemlisis de los
eritrocitos que han penetrado la membrana basal glomerular y han pasado al
sistema tubular.
Edema periorbital y facial sbito: predomina en la maana y cede a medida que
pasa el da si el paciente est activo. En ocasiones es generalizado, siendo el
resultado de la retencin primaria de sodio y agua que produce expansin del
volumen plasmtico y aumento de la presin hidrosttica capilar, ocasionados por
la inflitracin celular glomerular y la invasin progresiva de los capilares
glomerulares, reduciendo asi el glujo sanguneo intraglomerular y por ende la
excrecin fraccional de sodio y orina concentrada.
Hipertensin arterial: resulta del aumento del gasto cardiaco y de la resistencia
perifrica, las cuales, a su vez, dependen del incremento en el volumen plasmtico
asociada a la retencin de sodio y alteracin de la respuesta renal al pptido
natriurtico atrial.
Oliguria: indica la progresin a una forma severa de la enfermedad.
Otros sntomas no especficos incluyen: malestar general, debilidad, y anorexia y
ocasionalmente dolor sordo en fosas lumbares.
Al examen fsico se detectan manifestaciones del sndrome nefrtico agudo,
caracterizado por edema, hematuria e hipertensin arterial con o sin oliguria. Los
hallazgos en el parcial de orina incluyen la presencia de hematuria, proteinuria, cilindros
de eritrocitos, cilindros granulares e infrecuentemente cilindros leucocitarios.
En las fases iniciales suele existir hipocomplementemia transitoria (disminucin de CH5
0 y tambin se observa una menor concentracin de la fraccin C3 con C4 normal), con
frecuencia se detectan ttulos de antiestreptolisina O (ASLO) elevados.
Diagnostico
Para el diagnstico de glomerulonefritis posestreptoccica rara vez se necesita la
biopsia de rion. El diagnstico se confirma por una mayor concentracin de ASTO
(30%), anti-DNAsa (70%) y anticuerpos contra hialuronidasa (40%).
El diagnstico diferencial debe incluir la consideracin de nefritis lpica,
crioglobulinemia esencial y asociada a hepatitis, nefropata por IgA, enfermedad
antimembrana basal, vasculitis, endocarditis bacteriana entre otros.
Tratamiento
Los pacientes con GNAPE deben recibir tratamiento con antibiticos como si tuvieran
infeccin activa. Puede usarse una dosis nica de 1,2 millones de unidades de penicilina
benzatnica por va intramuscular (la mitad de esta dosis en nios) o bien
fenoximetilpenicilina oral (125 mg cada 6 horas durante 7 a 10 das). En personas
alrgicas a la penicilina, la droga de eleccin es la eritromicina.
El tratamiento adems comprende medidas generales como regulacin de la
hipertensin y el edema y dilisis segn sea necesaria. Todos los pacientes y personas
que conviven con ellos deben recibir antibioticoterapia contra la infeccin
estreptoccica. No son tiles los productos inmunosupresores incluso en presencia de
estructuras semilunares.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es una patologa poco comn,
que ocurre con mayor frecuencia entre los 5 y 30 aos. Est caracterizada por un
aumento en la celularidad mesangial y la extensin de las clulas mesangiales y el
citoplasma hasta la periferia de la pared capilar. Un hallazgo frecuente en los pacientes
que padecen esta enfermedad es la disminucin prolongada en los niveles sricos de la
fraccin C3 del complemento.
Patologa y clasificacin
Pueden verse lesiones lobulares, exudativas o con interposicin focal y segmentaria del
mesangio o depsitos capilares masivos o lesiones en media luna. Se conoce al menos
tres tipos de GNMP primaria:
Tipo1: caracterizada por el depsito de complejos inmunes en el mesangio y en
el espacio subendotelial, estos hallazgos no son especficos y los pacientes con
GNMP tipo 1 deben ser evaluados para descartarse una enfermedad crnica que
origine complejos inmunes: infeccin por el virus de la hepatitis C .
Tipo 2: se caracteriza por depsitos densos a lo largo de la membrana basal
glomerular, por lo que se la denomina enfermedad de depsitos densos. La
inmunofluorescencia es positiva para C3 y generalmente negativa para
inmunoglobulinas.
Tipo3: es una enfermedad de complejos inmunes similar a la tipo 1, sin embargo
los depsitos subepiteliales son prominentes.
Clnica y laboratorio:
Es de presentacin variable:
Sndrome nefrtico (50%)
Proteinuria no nefrtica y hematuria intermitente (30%)
Sndrome nefrtico agudo (20%).
La depresin srica de C3 se presenta en el estudio inicial de la enfermedad en un 75%,
este hallazgo es importante debido a que pocas entidades cursan con el mismo. La
activacin del complemento en la tipo 1 ocurre por va clsica. En la tipo 2 podemos
encontrar reduccin de los niveles del complemento que se debe a un aumento
perifrico en el catabolismo de C3 por una inmunoglobulina IgG llamada factor C3
nefritognico.
Las formas secundarias de GNMP pueden verse asociadas a: lupus eritematoso
sistmico, microglobulinemia mixta esencial, hepatitis crnica viral C o B.
Tratamiento
Depender de la enfermedad de base y si hay complejos inmunes circulantes de forma
crnica. En algunos casos como la hepatitis B, la enfermedad tiende a resolverse de
forma espontnea y la inmunosupresin suele ser innecesaria, lo contrario sucede en
casos de endocarditis bacteriana o infeccin del ventrculo atrial.
Se han utilizado los glucocorticoides, los agentes antiplaquetarios y frmacos
citotxicos.
Glucocorticoides: en nios con GNMP tipo 1 a dosis de 2mg/kg en das alternos;
teniendo en cuenta los efectos adversos se ha administrado con IECA.
Agentes antiplaquetarios: se han sugerido la aspirina y el dipiridamol e incluso
los anticoagulantes para el tratamiento de la GNMP.
Frmacos citotxicos: los resultados obtenidos con estos medicamentos no
permiten obtener conclusiones claras.
NEFROPATIA POR IgA
Es un patologa glomerular proliferativa mesangial debida al depsito de IgA. La
presentacin clnica puede variar de acuerdo a la zona geogrfica y su diagnstico es
por estudio histopatolgico e inmunoflorescencia renal. Usualmente tiene un curso
clnico benigno pero puede existir un deterioro de la funcin renal lenta y progresiva
hasta Insuficiencia renal crnica terminal o raramente presentarse como una
enfermedad de deterioro funcional renal con formacin de media lunas celulares
glomerulares y con lesin intersticial.
Epidemiologa
Tiene incidencia en Asia de 29.2%; Australia 12%; Europa10%; Estados Unidos 10 a 15 % y
en el suroeste norteamericano llega hasta el 35%. Es ms frecuente en hombres que en
mujeres son una relacin de 6:1 y 10:1; se presenta sobretodo de los 16 a los 40 aos
siendo menos frecuente en la raza negra.
Fisiopatologa
No se conocen el mecanismo inicial por el cual se presenta los depsitos de de Ig A en
el glomrulo; de hecho se puede presentar como una entidad primaria o como una
secundaria a una enfermedad sistmica.
El primer mecanismo fisiopatolgico es el sistema de la IgA humana, que es producida
en la mayora de los casos en el sistema inmune en las mucosas. Existen dos clases IgA1
e IgA2 y el control de la produccin est a cargo de los linfocitos B.
En los pacientes con nefropata por IgA mas del 50% de la depositada es del tipo IgA1. Y
los niveles sricos de IgA se encuentran elevados en la mitad de los pacientes en algn
momento de la enfermedad.
El mecanismo principal no se conoce pero podra ser que las mucosas estn
permanentemente expuestas aun antgeno que perpete la produccin de IgA, un
exceso en la permeabilidad de la mucosa que permita que a pesar de que la respuesta
inmune ya se haya establecido, se genere un nuevo estimulo antignico; o ser un
exceso en la respuesta de inmunidad por sobreproduccin de IgA; o por lo menos por
el tipo de inmunoglobulina ms nefritogenico; o bien en un defecto de la
inmunoglobulina que genere molculas anormales con alteraciones en la glicosilacion
de la IgA.
El mecanismo de depsito en el mesangio, por cualquiera de los factores anteriores, no
se conoce pero unos planteamientos son: los complejos inmunes pueden formase in
situ o depositarse por la presencia de antgenos virales o incluso auto anticuerpos.
El dao mesangial despus de depositarse la IgA con o sin complejo inmune induce la
proliferacin mesangial favoreciendo la produccin de citoquinas. Si conjuntamente se
produce con otro tipo de inmunoglobulinas como por ejemplo la IgG puede activarse el
complemento por va alterna agravando la lesin.
Los cambios que produce la proliferacin celular a nivel mesangial incluyen fenmenos
pro-inflamatorios y pro-fibroticos.por ruptura de los podocitos se puede presentar
proteinuria y finalmente esclerosis glomerular.
Presentacin clnica
Esta nefropata es una lesin primaria pero puede asociarse a varias enfermedades
como:
Enfermedades de la mucosa: enfermedades pulmonares, enfermedad de Crohn,
enfermedad celiaca, etc.
Neoplasias: mieloma mltiple, micosis linfoide, carcinoma bronquial, renal o
hepatocelular.
Enfermedades sistmicas e inmunolgicas: Espondilitis anquilosante, Sndrome
de Reiter, Sarcoidosis, Cirrosis, SIDA, Diabetes mellitus, etc. (BORRERO)
Las dos sintomatologas iniciales son: los episodios recurrentes de hematuria
macroscpica durante una infeccin de las vas respiratorias superiores o a menudo
acompaados de proteinuria y hematuria microscpica asintomtica persistente. Sin
embargo el sndrome nefrtico es persistente. Tambin aparece proteinuria en las
ltimas etapas de la enfermedad. Unos pacientes manifiestan IRA y un cuadro
rpidamente progresivo. Del 5 al 30% de pacientes manifiestan remisin completa
mientras que otros padecen hematuria pero conservan su funcin renal.
Tratamiento
Dado el curso clnico usualmente benigno hay que distinguir muy bien la poblacin a la
cual se le da tratamiento. El manejo de pacientes con proteinuria, hipertensin o
pacientes con algn grado de falla renal siempre incluye dieta, optimizacin de peso y
medidas asociadas.
Debido a la manera de la produccin de la lesin el tratamiento es:
1. Disminuir cargas antignicas en las mucosas que generan la produccin de IgA,
para lo que se ha usado antibiticos en pulsos, amigdalectomia, uso de feitoina
que disminuye la hematuria macroscpica, modificacin diettica de protenas
que podran inducir la IgA.
2. Disminuirla permeabilidad de la mucosa frente a los antgenos con el uso de
antihistamnicos.
3. Disolucin de complejos inmunes con frmacos especficos como Danazol
4. Terapia anticoagulante y antiplaquetaria ASA, Warfarina, no exclusivos para el
deterioro de la funcin renal.
5. IECA y ARAII: disminuyen la proteinuria de un 30 a 40% por diminucin de la
presin intraglomerular y diminucin de las citokinas proinflamtorias y
fibrogenicas.
6. Y corticosteroides para pacientes con proteinuria en rango nefrtico
Terapia inmunosupresora: la ciclofosfamina y la ciclosporina se recomiendan en un
cruso progresivo e histolgico. Su uso puede ser mensual con prednisolona o
azatioprina y puede ser extendido hasta aos.
NEFRITIS LPICA
Es una complicacin grave y frecuente del lupus eritematoso sistmico, ms grave en
mujeres adolescentes afroestadounidenses. 30-35% de los pacientes muestran datos
clnicos de nefropata para el diagnstico y el 60% de adultos y 80% de nios exhiben
anormalidades renales en alguna etapa de la enfermedad.
La nefropata es consecuencia del depsito de complejos inmunitarios circulantes que
activan la cascada del complemento provocando una lesin mediada por el
complemento, infiltracin leucocitica, activacin de los factores procoagulantes y
liberacin de diversas citocinas. En la lesin renal tambin intervine la formacin in situ
de complejos inmunitarios una vez que se adhieren los antgenos nucleares al
glomrulo.
Las manifestaciones clnicas, la evolucin y el tratamiento son directamente
proporcionales al cuadro histopatolgico renal, el signo clnico ms frecuente es la
proteinuria, pero tambin puede aparecer hematuria, hipertensin, grados diversos de
insuficiencia renal y sedimento urinario activo con cilindros eritrocitos. Las
manifestaciones extrarrenales del lupus son importantes para corroborar el
diagnostico de lupus generalizado. Los anticuerpos contra DNA bicatenario que fijan
complemento indican la presencia de nefropata. En pacientes con nefritis lpica aguda
es frecuente observar hipocomplementemia (70-90%) que muchas veces este descenso
anuncia una exacerbacin.
Esta clasificacin define las correlaciones clinicospatolgicas; da informacin til para el
pronstico y sienta bases para recomendaciones teraputicas.
Clasificacin de la nefritis lpica
Clase I Mesangial mnima Arquitectura
histopatologa normal con
depsitos mesangiales.
Clase II Proliferacin mesangial Hipercelularidad
mesangial con expansin
de matriz mesangial.
Clase III Nefritis focal Proliferacin endocapilar
+ extracapilar focales, con
depsitos inmunitarios
subendoteliales y
expansin mesangial
mnima.
Clase IV Nefritis difusa Proliferacin edocapilar +
extracapilar difusa, con
depsitos inmunitarios
subendoteliales difusos y
alteraciones mesangiales.
Clase V Nefritis membranosa Engrosamiento de memb.
Basal con depsitos
inmunitarios
subendoteliales difusosen
caso de lesiones III y IV.
Clase VI Nefritis esclertica Esclerosis global en todos
los capilares
glomerulares.

Clase I: con arquitectura histolgica normal del glomrulo con depsitos
mnimos en el mesangio mediante inmunofluorescencia.
Clase II: hay presencia de complejos inmunitarios en le mesangio con
proliferacin mesangial.
Estas clases se acompaan de funcin renal y manifestaciones mnimas;
sndrome nefrtico es raro; con pronstico excelente y no suelen necesitar
tratamiento.
Clase III: presentan lesiones focales con proliferacin o cicatrices que abarcan
un segmento del glomrulo; son de evolucin variable. Del 25-33% de pacientes
aparece hipertensin, sedimento urinario y proteinuria, en el 25% se eleva la
creatinina srica.los que tiene proliferacin minina reaccionan de forma
favorable al corticoterapia y menos del 5% temrina con IR en 5 aos. Los
individuos con mayor proliferacin tienen pronstico ms sombro y menores
ndices de remisin.
Clase IV: con lesiones proliferativas difusas y globales que se extienden hasta la
mayor parte de los glomrulos; estos exhiben una gran concentracin de
anticuerpos contra DNA, hipocomplementemia, cilindros eritrociticos,
proteinuria, hipertensin e hipofuncin renal; sin tratamiento conlleva al peor
pronstico para los riones. El tratamiento debe combinar dosis elevadas de
corticoesteoides con coclosfamina o micofenilato mefetilo.
Clase V: depsitos inmunitarios subepiteliales con distribucin membranosa;
una subcategora tiene lesiones proliferativas y algunas veces ha sido llamada
nefropata membranosa y proliferativa mixta; el 60% de casos consta
inicialmente de sndrome nefrtico o grados menores de proteinuria. Tiene
predisposicin a padecer trombosis de la vena renal u otras complicaciones
tromboticas. Ciertos pacientes manifiestan inicialmente hipertensin y
disfuncin renal.
En los pacientes con cualquiera las formas pueden transformarse por lo que deben ser
revalorados incluso repitiendo la biopsia. La pacientes con lupus y lesiones de clase VI
tiene frecuencia mayor de 90% de glomrulos esclerticos y nefropata terminal con
fibrosis intersticial.
El 20% de individuos con nefritis lpica alcanzara la etapa de la enfermedad que obligue
a dilisis o trasplante.

Fisiopatologa
Varios procesos patognicos han sido implicados en la induccin, resolucin y
progresin de la inflamacin glomerular. El depsito de IgG y C3 son comnmente
encontrados dentro del glomrulo y sugieren la formacin de complejos inmunes
agudos que juegan un papel importante en las manifestaciones clnicas y morfolgicas
del sndrome nefrtico agudo.
En la glomerulonefritis post-infecciosa es mediada por la reaccin antgeno-anticuerpo,
puede ocurrir en la circulacin o in situ, lo cual resulta en la activacin de la cascada del
complemento en la generacin subsiguiente de quimiotaxis (C5a) y mediadores
inflamatorios de las plaquetas adems la inmunidad celular tambin juega un papel
patgeno importante. Las citokinas participan y amplifican el dao.
Los depsitos subepiteliales se forman ms probablemente in situ por depsitos
secuencial de antgenos exgenos y anticuerpos infiltrados; tales depsitos persisten
durante semanas o meses y son improbablemente causa de una respuesta inflamatoria
aguda.
Los depsitos subepiteliales se forman ms probablemente in situ por depsitos
secuencial de antgenos extrnseco de la fase preinmune de la infeccin y de
anticuerpos libres liberados a la lmina rara interna durante la fase inmune despus del
aclaramiento de los complejos inmunes circulantes.
Activacin del sistema del complemento
Uno de los factores involucrados en el potencial del complemento para promover
infiltracin celular es la localizacin de su activacin por complejos inmunes, ya que los
depsitos subendoteliales tienen mayor potencial para reclutar leucocitos circulantes
que los depsitos subepiteliales. C3a Y C5a causan liberacin de histamina e incremento
de la permeabilidad capilar y el complejo terminal C5b-C9 (complejo de ataque a la
membrana) probablemente tienen un efecto directo sobre la membrana glomerular.
La infiltracin de clulas inflamatorias con destruccin focal de la pared capilar, explica
el desarrollo de la hematuria. La infiltracin mononuclear inflamatoria ha sido
reconocida en la glomerulonefritis proliferativa humana.

Manifestaciones clnicas
El sndrome nefrtico se caracteriza por el inicio sbito de hematuria macroscpica por
lo que la orina se torna oscura, oliguria, edema facial y palpebral e hipertensin
arterial. El 40% de pacientes tiene el cuadro clnico completo y cerca del 96% tiene al
menos 2 de estos sntomas.
Hematuria
Se define como la presencia de un nmero anormalmente elevado de hemates en
orina. En condiciones normales pueden aparecer 1-2 hemates por campo en el
sedimento urinario, que pueden aumentar tras el ejercicio fsico intenso. Se considera
macrohematuria o hematuria franca cuando es apreciable a simple vista (orina rojiza o
marrn) y microhematuria o hematuria encubierta cuando slo se detecta en el
examen de laboratorio. Se debe distinguir la hematuria de la pigmenturia (presencia en
orina de sustancias que aportan coloracin similar a la sangre); en esta ltima, el
sedimento no contiene hemates.
En el sndrome nefrtico existe hematuria macroscpica de color marrn, t oscuro o
rosado que es referida por el paciente o descubierta por el mdico; la historia de
faringitis o resfriado comn es importante debido a que ciertas cepas de estreptococo
pueden inducir a una glomerulonefritis aguda y las infecciones virales del tracto
respiratorio superior pueden disparar la hematuria causada tambin por el sndrome de
Alport, glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis membranoproliferativa o
nefropata por IgA.
La hematuria macroscpica usualmente desaparece cuando el volumen urinario
incrementa mientras que la microscpica puede persistir por muchos meses despus
del ataque agudo.

Edema
El edema es el principal sntoma de consulta, usualmente confinado a la cara y a los
miembros inferiores en los adolescentes, mientras el edema generalizado es ms
comn en los nios. Se debe a que los sistemas hormonales involucrados en la
regulacin del volumen extracelular son modificados en respuesta a la expansin
extracelular que ocurre durante el sndrome nefrtico. La actividad de la renina y
aldosterona plasmtica se encuentran deprimidas en la fase aguda del estado
edematoso, concomitantemente el pptido natriurtico auricular se incrementa 3 a 5
veces y se correlacionan todas las hormonas con la ganancia de peso.

Hipertensin arterial
La hipertensin arterial est presente en ms del 80% de los pacientes, aunque
nicamente el 50% de ellos requieren tratamiento hipertensivo. La evidencia
experimental puntualiza un papel importante de la retencin de sal en la produccin
de HTA. El incremento del gasto cardiaco as como de la resistencia vascular perifrica
contribuye al desarrollo de hipertensin. La severidad de la hipertensin est
directamente relacionada con la retencin de lquidos debida a una reabsorcin tubular
exagerada ms que a una disminucin de la filtracin glomerular y se correlaciona con
la magnitud de la prdida de peso durante la resolucin del cuadro clnico.

Oliguria
Se considera como oliguria a la eliminacin de menos de 500 ml de orina al dia.

Complicaciones
Insuficiencia cardiaca congestiva
La insuficiencia cardiaca congestiva puede complicar el curso del sndrome nefrtico
agudo y la severidad de la hipertensin y la retencin de lquidos son factores
determinantes. No obstante se ha observado que puede desarrollarse una insuficiencia
cardiaca con pequeos incrementos de la presin arterial y grados menores de edema

Encefalopata hipertensiva
En raras ocasiones la hipertensin arterial puede llegar a producir encefalopata
hipertensiva, complicando el cuadro, consiste en el trastorno neurolgico
desencadenado por la elevacin severa y brusca de la presin arterial y que recupera
completamente al controlar las cifras tensionales (en 24 a 48 horas se aprecia la
recuperacin). Se debe a una alteracin del mecanismo de autorregulacin del flujo
sanguneo cerebral. El aumento de presin produce inicialmente vasoconstriccin, que
cede producindose entonces vasodilatacin cuando se sobrepasa el lmite superior de
autorregulacin. Esto da lugar a un aumento del flujo sanguneo cerebral con
trasudacin de lquido y protenas al espacio intersticial produciendo un edema
cerebral responsable de la sintomatologa (en ocasiones puede producirse una necrosis
arteriolar y fibrinoide difusa, asi como trombosis que ocasionan microinfartos y
hemorragias petequiales). Suele cursar con cefalea generalizada, intensa que no cede
con analgesia habitual, acompaada de nuseas y vmitos adems de alteraciones
visuales (visin borrosa e incluso ceguera) y del nivel de conciencia (somnolencia,
confusin e incluso delirio). Con menor frecuencia suele acompaarse de crisis
convulsivas generalizadas y dficit focales neurolgicos. Puede haber exudados,
hemorragias y/o papiledema en el fondo de ojo
Diagnstico
El diagnstico del sndrome nefrtico se basa en la presencia de hematuria (signo
patognomnico), hipertensin arterial y edema o al menos la presencia de dos de estas
manifestaciones en las cuales una tiene que ser hematuria. Para la confirmacin del
sndrome se pueden realizar los siguientes exmenes complementarios:
Uroanlisis
Es el primer paso para la investigacin de la hematuria, ya que confirmar o descartar
la presencia de hematuria sugerida por la coloracin de la orina. La hematuria de origen
glomerular presenta cilindros hemticos acompaada de proteinuria y eritrocitos
dismrficos e hipocrmicos. El examen microscpico de orna debe realizarse tan
pronto como sea posible despus de la recoleccin ya que los glbulos rojos se
destruyen rpidamente, particularmente en orinas alcalinas.
Protena en orina de 24 horas
Permite la cuantificacin de protenas en orina de 24 horas en donde una proteinuria
mayor de 3g/24 horas/1,73m2 justifica el uso de biopsia renal.
Pruebas serolgicas
Permiten la evaluacin cuantitativa de anticuerpos contra el cido desoxirribonucleico
de doble cadena (anti ADN), anticuerpos antiestreptococo, anticuerpos
antiestreptolisina (ASTO), anticuerpos contra el gliceraldehido fosfato deshidrogenasa
Medicin del complemento srico total (CH50)
Es una prueba de primera lnea en la evaluacin del sndrome nefrtico, debido a que el
complemento srico bajo es una manifestacin en el 90% de los casos, en donde un c3
muy bajo y un C4 normal o levemente deprimido son hallazgos tpicos en esta
enfermedad, sobre todo en la glomerulonefritis postestreptoccica y la
mesangiocapilar tipo II.
Biopsia renal
Su realizacin desde el punto de vista clnico, se justifica nicamente si se encuentran
manifestaciones inusuales como proteinuria masiva durante el estado agudo o si el
complemento es srico o normal lo que hacen dudar del origen de la patologa.

Tratamiento
El tratamiento depender de la etiologa y de la presentacin clnica.
El sndrome nefrtico agudo debe ser tratado con restriccin de sodio e ingesta de
lquidos con el propsito de colocar la paciente en un balance negativo de lquidos y de
sodio para garantizar de esta manera la prdida de peso. Los diurticos de asa pueden
administrarse desde el principio en pacientes que requieren hospitalizacin, ya que
estas incrementan el flujo urinario y disminuyen la presin venosa central con efectos
benficos sobre la hipertensin dependiente de volumen y la congestin
cardiovascular.
La encefalopata hipertensiva es rara pero si hay puede requerirse tratamiento con
diazoxido o nitroprusiato de sodio. En presencia de convulsiones repentinas puede
necesitarse sedacin profunda o intubacin. El uso de IECA puede ser efectivo para
disminuir la presin arterial pero con el riesgo de hiperkalemia.
El edema pulmonar agudo puede debera ser tratado con morfina, oxgeno y diurticos
de asa. La digital es inefectiva y puede llevar a intoxicacin. La dilisis debe utilizarse
tempranamente si existe azoemia progresiva o hiperkalemia.
La remocin del antgeno es importante en la etiologa inmune. En la glomerulonefritis
pos-estreptocccica el tratamiento y en ciertas circunstancias la prevencin puede ser
posible efectivamente utilizando una inyeccin intramuscular nica de 1.200.000
unidades de penicilina benzatinica en adultos y la mitad en nios. En alrgicos la
eritromicina.
En muchos casos agentes infecciosos diferentes, causan glomerulonefritis similar un
poco ms leve que se resuelve con la erradicacin de la infeccin.