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JBCA Jornal Brasileiro de Cincia Animal 2008 v. 1, n. 1, p.

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35
Hemangiossarcoma canino: reviso de literatura
Canine hemangiosarcoma: literature review
Hemangiosarcoma en el perro: revisin de literatura
Jos Ricardo de Souza Ferraz
1
; Marcello Rodrigues da Roza
2
; Jorge
Caetano Jnior
3
e Alessandra Castello da Costa
4


Resumo
Com o aumento do tempo mdio de vida dos animais, cresce tambm a
incidncia de doenas relacionadas idade. Dentre elas, as neoplasias
respondem por um elevado nmero de animais acometidos e, muitas
vezes, levados morte. O hemangiossarcoma uma neoplasia maligna de
origem endotelial vascular, cujo principal stio primrio o bao, e que
ocorre com maior freqncia nos ces em comparao com as demais
espcies, acometendo, sobretudo, animais com idades entre oito e 13
anos e apresentando sinais, muitas vezes, inespecficos. A realizao
desta reviso bibliogrfica objetiva sistematizar o acesso s informaes
sobre o hemangiossarcoma canino, relacionar os rgos e sistemas
acometidos por esta neoplasia com os sinais clnicos mais freqentes,
discutir as opes de diagnstico e tratamento.
Palabras-chave: ces, bao, hemangiossarcoma

Resumen
Con el aumento del tiempo de la vida media de los animales, tambin
crece la tendencia del aparecimiento de algunas enfermedades. Entre
estas enfermedades, las neoplasias son la causa de un grande nmero de
los animales enfermos y, muchas veces, llevan a la muerte.
Hemangiosarcoma es una neoplasia maligna de origen endotelial vascular,
cuya localizacin primaria principal es en el bazo y que ocurre con ms
frecuencia en los perros. Afecta a animales con edades entre ocho y 13
aos con presentacin, muchas veces, de sntomas inespecificos. El
objetivo de esta revisin bibliogrfica es identificar los rganos y los
sistemas afectados por esta neoplasia, relacionandolos con los sntomas

1
Mdico Veterinrio autnomo. Ps-graduando em Clnica e cirurgia animal. ferrazjose@gmail.com
2
Mdico Veterinrio. OdontoZoo. Doutorando em Cincia Animal - UFG.
3
MSc, Dr. Mdico Veterinrio, MAPA DF.
4
Mdica veterinria, mestranda do Programa de Cincia Animal da Universidade Estadual do Norte Fluminense
Darcy Ribeiro, bolsista do CNPq.
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clnicos ms frecuentes, discutir las opciones del diagnostico y, finalmente,
las opciones para su tratamiento.
Palabras Clave: perros, bazo, hemangiosarcoma

Abstract
With the increase of animals average life time it also grows the trend of
related illnesses. Amongst these illnesses, neoplasia is at the top and,
frequently, it has a poor prognosis even followed by death.
Hemangiosarcoma is a malignant neoplasia of vascular endotelial origin.
The most common primary localization is the spleen and dogs, between
eight and 13 years old, are much more affected than any other species. The
signalment is often unspecific which makes the diagnosis even harder. The
objective of this literature review is to put together the most recent
information regarding canine hemangiosarcoma as well as prevalence of
affected organs, clinical signs, diagnosis and treatment options.
Key Words: dogs, hemangiossarcoma, spleen

Introduo

Os avanos ocorridos ao
longo do tempo no campo da
Medicina Veterinria contriburam
para o estabelecimento e
consolidao de melhorias nas
condies de nutrio, imunizao,
preveno e tratamento de doenas
dos animais de companhia,
acompanhadas por maior interao
entre proprietrios e seus animais,
especialmente os ces, permitindo-
lhes ampliar sua expectativa de vida. Com
estes fatores, surge tambm a
necessidade de se dedicar maior
ateno s afeces consideradas
outrora raras devido concentrao


de sua prevalncia em indivduos de
idade avanada.

As neoplasias se enquadram
neste contexto e seu diagnstico
torna-se cada vez mais rotineiro na
prtica da clnica veterinria. Em
uma srie de 2.000 necropsias, 23%
dos ces necropsiados, sem
relacionar o dado idade, tiveram
morte ocasionada por cncer,
enquanto 45% dos ces que
viveram at dez anos de idade
tiveram morte relacionada a
neoplasias
1
.

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O hemangiossarcoma
(HSA) uma neoplasia maligna de
origem endotelial vascular cujo
principal stio primrio o bao
2,3
.
Ocorre com maior freqncia nos
ces em comparao com todas as
demais espcies, fato que ressalta a
importncia de um estudo detalhado
da doena neste grupo de animais.
Acomete principalmente indivduos
com idade variando entre oito e
treze anos
1
. Seus sinais clnicos so
inespecficos e variam de acordo
com a localizao do tumor. A
manifestao mais grave a morte
sbita decorrente de hemorragias
severas na cavidade torcica ou
abdominal provindas da ruptura do
tumor
2
.

A realizao desta reviso
bibliogrfica objetiva sistematizar o
acesso s informaes sobre o
hemangiossarcoma canino, mapear
os rgos e sistemas acometidos
por esta neoplasia, relacionar os
sinais clnicos mais freqentes,
discutir as opes de diagnstico e
tratamento disponveis, a fim de
facilitar o seu entendimento pelos
mdicos veterinrios e a
comunicao destes profissionais
com os proprietrios de ces
acometidos.
Reviso de Literatura

O HSC, tambm conhecido
como hemangioendotelioma maligno ou
angiossarcoma, uma neoplasia
originria do endotlio vascular
2,3
.
H maior ocorrncia de casos em
raas de grande porte, sendo o Pastor
Alemo significativamente a mais
acometida
2,4,5,6,7
. Labrador Retriever,
Golden Retriever e Italian
Greyhound tambm apresentam
incidncia alta para este tipo de
neoplasia
2,6,7
. Quando relacionada
ao sexo, MacEwen (2001) e
Schultheiss (2004) citaram haver
incidncia aparentemente maior em
machos, enquanto Prymak (1985)
no encontrou diferena significativa
em sua pesquisa, embora tenha
relatado maior incidncia em
fmeas castradas quando
comparadas com fmeas intactas.

Os ndulos de HSC podem
apresentar-se em tamanhos
variados, colorao cinza plida a
vermelho escuro, forma nodular e
mole. comum serem encontradas
reas hemorrgicas e de necrose.
Caracterizam-se tambm, por
serem pouco circunscritos, no
encapsulados, e freqentemente
aderidos a rgos adjacentes.
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Rupturas e hemorragias so vistas
com freqncia
2
.

A causa desta neoplasia
ainda no foi esclarecida,
entretanto, relatos em humanos
mostraram sua associao com
exposio ao dixido de trio, aos
arsnicos e ao cloreto de vinil.
Sabe-se que, em ces, a exposio
luz ultravioleta est associada ao
surgimento de HSA em indivduos
com pele menos pigmentada ou
com plos mais rarefeitos como, por
exemplo, Beagles, Bulldogs brancos
e o Pointer Ingls
2
.

O rgo mais acometido pelo
HSA o bao
2
, entretanto, fgado,
corao e pele so freqentemente
stios primrios desta neoplasia
4,5,6
.
MacEwen (2001) citou que, dentre
os tumores manifestados no bao,
dois teros so HSC, constituindo a
principal neoplasia esplnica em
ces. Por se originar do endotlio
de vasos sanguneos, o HSC pode
ocorrer em qualquer regio
vascularizada do corpo. Pele,
pericrdio, pulmes, rins, cavidade
oral, msculos, ossos, bexiga
urinria e peritnio tambm so
possveis stios para essa
neoplasia. Da mesma forma,
afirmou que HSC de trio direito a
neoplasia cardaca mais comum. A
maioria dos tumores ocorre
isoladamente, mas pode se
manifestar em focos mltiplos no
trio ou na aurcula. Como
conseqncia da neoplasia, pode
haver eroso do miocrdio com
subseqente ruptura da parede do
trio e desenvolvimento de efuso
pericrdica ou tamponamento
cardaco.

A pele pode ser acometida
como stio primrio ou metasttico
do HSA. A localizao pode se dar
apenas na derme ou se estender
para os tecidos subcutneos. As
apresentaes mais comuns
ocorrem na regio ventral
abdominal e no prepcio
2,6
. Essas
l ocal i zaes cont radi zem a
suposio de que a exposio luz
ultravioleta relaciona-se com o
surgimento do HSC, j que a regio
ventral e o prepcio so reas
menos expostas incidncia de luz
solar, apesar de comumente
possurem plo mais rarefeito. Um
outro estudo com 185 ces
portadores de HSA cutneo revelou
a presena de tumores na regio
ventral em 46 animais, 37 nos
membros, 31 no dorso, 18 na
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cabea, 11 no ombro, e 11 no
pescoo. No foram obtidos dados
quanto localizao do tumor em
31 ces
7
.

A caracterstica agressiva do
HSC, com elevado ndice de
metstase, se deve sua origem de
clulas de vasos proporcionando, desta
forma, rpida disseminao de clulas
tumorais por via hematgena e por
implantao transabdominal
2,6
. Os
tecidos mais atingidos por
metstase incluem fgado, omento,
mesentrio e pulmes
2
.

Os sinais clnicos decorrentes
do HSC variam de acordo com o
local do tumor primrio
2,6
. Podem
ser observados, mai s
freqentemente, sinais inespecficos
como fraqueza, abdmen
distendido, pulso e respirao
aumentados, mucosas plidas e
perda de peso. Os episdios de
fraqueza comumente duram horas
ou at mesmo dias at o
restabelecimento do co. Ascite
tambm percebida com freqncia
2
.
Quando h envolvimento cardaco,
geralmente ocorre efuso
pericrdica ou tamponamento
cardaco, havendo uma diminuio
do retorno venoso ao corao
devido compresso exercida pelo
aumento no volume de fluido no
pericrdio. Os batimentos ficam
abafados auscultao, pode
ocorrer arritmia e sinais de falha
cardaca direita
2
. Colapso ou
intolerncia marcante ao exerccio
fsico so comuns, podendo haver
morte sbita
8
.

O HSA cutneo percebido
geralmente como uma forma
discreta, firme, elevada, ppula
vermelha escura a roxa, ndulos ou
massas subcutneas hemorrgicas
2
.
Usualmente no ocorre ulcerao
2,7
.
Tumores mais invasivos envolvendo
musculatura podem apresentar
como conseqncia claudicao
aguda, inchao rgido do msculo e
edema distal
2
.

Hemangiossarcomas primrios de
ossos so raros. Sua incidncia
menor que cinco por cento de todos
os tumores sseos primrios
caninos. Ces de porte mdio a
grande so mais predispostos. Os
ossos mais acometidos so mero
(regio proximal), costela, fmur, e
vrtebras. O tumor gera intensa
ostelise com conseqente fratura
patolgica. Sua expanso se d
proximalmente e distalmente ao
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longo da cavidade medular.
Radiografias seqenciais mostram
lise ssea intensa a partir da
cavidade medular, sendo possvel
perceber menor opacidade.
Acredita-se que essa forma de
expanso seja menos dolorosa,
levando ausncia de sintomas at
a ocorrncia de fratura patolgica.
Entretanto, no se deve descartar a
dor como possvel sintoma para o
HSA sseo. Reao periosteal
ausente ou mnima tambm
caracteriza essa neoplasia
9
.

O diagnstico definitivo
obtido a partir de exame
histopatolgico. Faz-se necessria,
portanto, bipsia ou exciso do
tumor primrio ou metasttico
2
.
Puno aspirativa por agulha fina ou
seces de tecidos podem se
mostrar de difcil realizao,
confirmando a necessidade da
bipsia incisional ou a utilizao de
saca-bocado drmico
6
. Se a
avaliao histopatolgica no se
mostrar suficiente, deve se recorrer
ao exame imunohistoqumico.
Amostras coradas para antgeno
relacionado a fator VIII permitem
identificao precisa de clulas
endoteliais. Expresso de marcadores
endoteliais selecionados como
CD31 tambm conferem alta
preciso ao diagnstico de HSA
7
.

O diagnstico diferencial para
massas esplnicas inclui tumores
malignos no-vasculares como
leiomiossarcoma, linfoma, osteossarcoma,
fi brossarcoma, l i possarcoma,
mesenqui moma, sarcomas
indiferenciados e histiocitoma
fibroso maligno, alm de hematoma
esplnico no-neoplsico, hiperplasia
nodular e hemangioma.
particularmente importante no
conf undi r hemat oma com HSC.
Apenas o exame histopatolgico
poder determinar o diagnstico
final
2
.

importante, durante a
avaliao do co, direcionar a
ateno para possveis metstases.
Sabe-se que 80% dos pacientes
apresentam metstase no momento
do diagnstico desta neoplasia.
Radiografia torcica e ultra-som
abdominal so recomendados na
maioria dos casos. A forma cutnea
no invasiva a nica exceo,
dispensando o uso desses exames
complementares. A ecocardiografia pode
ser realizada em casos de suspeita
de envolvimento cardaco ou
pericrdico
2
. A ecocardiografia
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bidimensional permite avaliar
espao pericrdico repleto de fluido,
sonolucente ou ecico misto,
freqente quando h envolvimento
do corao, assim como permite
detectar possvel tumor cardaco ou
da base do corao e colapso de
trio e ventrculo direitos decorrente
de tamponamento cardaco
10
.

Hemorragias intracavitrias
ou hemlise microangioptica
podem causar anemia regenerativa
normoctica normocrmica caracterizada
por policromasia, anisocitose, hipocromasia,
reticulocitose e presena de hemcias
nucleadas no sangue perifrico.
Ainda pode ser detectada
leucocitose neutroflica, porm a
anemia o achado hematolgico mais
comum. Hemorragias espontneas,
t romboci t openi a, coagul ao
intravascular disseminada (CID)
podem ocorrer
2
. Um estudo revelou
incidncia de 46,7% de CID em
ces com HSC, valor
significativamente superior a outras
neopl asi as aval i adas
12
. A
trombocitopenia pode ser vista em
30% a 60% dos ces com HSA. As
causas fisiolgicas de hemcias
nucleadas no sangue incluem
infiltrao de clulas malignas na
medula ssea, hematopoiese
extramedular, hipoxemia, e
hipoesplenismo associado com
infiltrao neoplsica. Efuses
encontradas na cavidade torcica
ou abdominal normalmente so
sero-sanguinolentas, podendo ser
at mesmo francamente
hemorrgicas, alm de geralmente
no coagularem
2
.

A real i zao de um
adequado estadiamento dos
tumores particularmente
importante. A definio precisa do
estgio da neoplasia facilita a
determinao do prognstico para o
co e do protocolo teraputico mais
adequado. Costuma-se utilizar o
sistema TNM (tumor, node,
metastasis) como forma de
classificao
2
.

O tratamento de eleio para
o HSC a cirurgia
2
. Withrow (2001)
considerou que a exciso cirrgica
completa de um tumor localizado
cura mais pacientes que qualquer
outra forma de tratamento. Alm de
exames laboratoriais pr-cirrgicos
rotineiros, como hemograma
completo, avaliao bioqumica
heptica e renal, importante a
realizao de um coagulograma
devido a possvel ocorrncia de
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CID. O procedimento cirrgico deve
respeitar as margens de segurana,
que variam de dois a trs
centmetros em todos os sentidos
ao redor do tumor, sendo to
agressivo quanto possvel visando a
completa exciso de tecidos
acometidos (Figuras 1, 2 e 3)
2
.

A quimioterapia um
importante adjuvante para a
cirurgia, contribuindo contra o
carter altamente metasttico do
HSC. Protocolos baseados no uso
de doxorrubicina, sozinha ou em
associao a outros medicamentos
quimioterpicos, como vincristina,
prednisona, ciclofosfamida e
metotrexato, so os mais
utilizados
2,12
.

O protocolo VAC se baseia
na associao de doxorrubicina com
vincristina e ciclofosfamida
2,12
. A
literatura relata sobrevida mdia de
172 dias para ces tratados com o
protocolo VAC aps cirurgia, e de
19 a 65 dias para pacientes tratados
apenas com cirurgia
13
. As dosagens
recomendadas neste protocolo so
25 mg/m
2
de doxorrubicina EV, 0,7
mg/m
2
de vincristina EV e 50 mg/m
2

de ciclofosfamida por via oral (VO) a
cada 24 horas. O esquema de
administrao mostrado no
quadro 1.

Recomenda-se a aplicao
de difenidramina (anti-histamnico),
na dose de 1 mg/kg por via
intramuscular (IM) ou EV
l ent ament e, ant es da
doxorrubicina
12,14
. Este medicamento
gera liberao de histamina se
administrado muito rapidamente,
causando prurido e tumefao
graves, especialmente na face,
durante a administrao. Anorexia,
vmito e diarria sanguinolenta
tambm podem ocorrer dentro de
12 a 24 horas
14
. importante
realizar a contagem de clulas
sanguneas, incluindo plaquetas,
previamente a cada tratamento.
Ces com nmero de granulcitos
inferior a 3000 clulas/L devem ter
a quimioterapia interrompida por
trs a cinco dias, podendo ser
administrado antibitico para
pacientes que se mostrem febris. O
procedimento ideal inclui a
realizao de auscultao cardaca,
eletrocardiograma e ecocardiografia
antes de cada aplicao. Ces com
cardiomiopatias no devem ser
tratados com este agente
citosttico. A doxorrubicina causa
toxicidade cardaca imediata e
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cumul at i va. Durant e sua
administrao pode-se observar
arritmias e parada cardaca. O efeito
cumulativo manifesta-se por
arritmias e insuficincia cardaca
congest i va secundri a a
cardiomiopatia difusa, e
conseqncia de leso miocrdica
por radicais livres
12
.

O protocolo VAC II se
diferencia do VAC por alteraes
em dosagem e esquema de
administrao. A vincristina usada
na dosagem de 0,7 mg/m
2
EV, 30
mg/m
2
de doxorrubicina EV para
ces com mais de dez quilos, 25
mg/m
2
EV para ces com peso
menor ou igual a dez quilos ou 1
mg/kg EV para ces com menos de
dez quilos, e a ciclofosfamida na
dosagem de 200 mg/m
2
VO ou EV.

A antibioticoterapia profiltica
tambm realizada, sendo indicado
sulfametoxazol trimetoprima (10 a
20 mg/kg VO, a cada 12 horas).
Este antibitico deve ser
administrado do primeiro ao oitavo
dia do protocolo. As precaues
antes e aps a administrao dos
quimioterpicos so as mesmas do
protocolo VAC
12
. O esquema de
administrao para o protocolo VAC
II mostrado no quadro 2.

A terapia biolgica apresenta
estudos que no se mostram
esclarecedores sobre seu resultado,
porm uma possibilidade de
tratamento a ser considerada. A
associao de cirurgia, quimioterapia e
imunoterapia, com lipossomos
apresentou aumento de quatro
meses no tempo de vida dos
pacientes
2
. Muramil tripeptdeo
fosfatidiletanolamina (MTP-PE)
um imunomodulador capaz de
estimular a habilidade de
macrf agos e monci t os em
reconhecer e dest rui r cl ul as
neoplsicas humanas e caninas por
uma variedade de mecanismos. Seu
encapsulamento em lipossomo (L-
MTP-PE) aumenta a endocitose e a
captao tecidual de MTP-PE por
moncitos e macrfagos, e prolonga
sua meia-vida na circulao. Em
humanos e ces, L-MTP-PE
estimula a ao anti-tumoral dos
moncitos, bem como gera aumento
na concentrao plasmtica de
TNF- e IL-6, entre outras
citocinas
15
. Vail et al. (1995)
demonstraram em seu estudo que
L-MTP-PE possui atividade anti-
tumoral em ces com HSA. A
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associao de esplenectomia,
doxorrubicina e ciclofosfamida com
L-MTP-PE conseguiu significativo
prolongamento de sobrevida. O
tempo de vida mdio de 277 dias,
segundo o autor, o maior relatado
para ces com HSA esplnico
tratados por qualquer outro mtodo.
Ces com L-MTP-PE adicionado ao
tratamento apresentam menor
ocorrncia de metstases. O
tratamento com L-MTP-PE se inicia
no primeiro dia da quimioterapia e
se estende por oito semanas. As
aplicaes so feitas duas vezes
por semana em infuso EV por
cinco a oito minutos. A primeira
dose de 1 mg/m
2
, enquanto as
doses seguintes so aumentadas
para 2 mg/m
2,15
.

A radioterapia paliativa
raramente utilizada em casos de
HSC canino devido localizao
dos tumores e alta taxa de
metstase associada quela
neoplasia. Massas localizadas
externamente, como na pele,
podem ter seu tamanho reduzido
drasticamente, apesar de no
significar aumento no tempo de
vida
2
.

O prognstico para o HSC
canino depende da localizao do
ndulo, se o tumor est rompido ou
no, da presena de ndulos
linfticos envolvidos, e da presena
de metstases, variando entre
reservado e ruim
2
.

Consideraes finais

O HSC uma neoplasia
extremamente agressiva, com alta
capacidade metasttica. A
realizao do correto estadiamento,
bem como a preciso do
diagnstico, so de suma
importncia na determinao do
protocolo teraputico a ser seguido.
Existem diversos exames auxiliares
que permitem direcionar o
diagnstico. Entretanto, s os
exames histopatolgico e
imunohistoqumico so capazes de
precis-lo.

O tratamento cirrgico ainda
se mostra a melhor opo para o
HSC na maioria dos casos, exigindo
grande conhecimento sobre o tumor
e habilidade cirrgica dos mdicos
veterinrios. Os protocolos que
apresentam melhores resultados
envolvem a associao de cirurgia
com quimioterapia, podendo-se
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ainda utilizar imunoterapia como
mais um adjuvante da terapia.

Finalizando, os proprietrios
devem ser informados sobre a
reduo da expectativa de vida,
mesmo aps a realizao de
quaisquer terapias existentes.
papel do mdico veterinrio
esclarecer a importncia da
qualidade de vida do co, auxiliando
o proprietrio a definir a pertinncia
de tratamentos que visem
ampliao do tempo de vida do
animal, ou da busca de conforto e
bem-estar no tempo de vida
restante.





Quadro 1: Esquema de administrao do protocolo VAC em ces

Dia Doxorrubicina Vincristina Ciclofosfamida
1 X X -
8 ao 11 - - X
15 ao 17 - - X
22 Repetir todo o ciclo, num total de 6 vezes
Fonte: DE NARDI, 2004.






Quadro 2: Esquema de administrao do protocolo VAC II em ces

Dia Doxorrubicina Ciclofosfamida Vincristina
1 X X -
8 - - X
15 - - X
22 Repetir todo ciclo acima, num total de 4 a 6 vezes
Fonte: DE NARDI, 2004.






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Figura 1: Hemangiossarcoma ulcerado na lngua de um co.





Figura 2: Aspecto macroscpico do hemangiossarcoma aps
sua remoo da lngua de um co.


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Figura 3: Aspecto final da lngua de um co aps remoo de
hemangiossarcoma

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Recebido em: Junho de 2008
Aceito em: Junho de 2008
Publicado em: Abril / Maio / Junho de 2008