Tiroides

TIROIDITIS
Inflamacin de la tiroides, entre algunos de estos trastornos hay algunos que producen
una enfermedad aguda con dolor tiroideo intenso y trastornos con inflamacin relativamente
escasa en los que la enfermedad se manifiesta principalmente por disfuncin tiroidea.
La tiroiditis infecciosa pude ser aguda o crnica. Las infecciones agudas se pueden alcanzar
la tiroides por diseminacin hematgena o por siembra directa (fistula desde el seno piriforme
adyacente a la laringe). Las tiroiditis infecciosas pueden ser autolimitadas o pueden solucionarse
con tratamiento adecuado, no suelen alterar la funcin tiroidea y existen pocas secuelas excepto
pequeos focos de fibrosis.
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Es la causa ms frecuente de tiroiditis en zonas del mundo con concentraciones de yodo
suficiente. La tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Garves son los 2 trastornos
autoinmunitarios ms frecuentes del tiroides. Este trastorno es ms frecuente entre los 45 a 65
aos de edad y afecta ms a mujeres que hombres entre 10:1 a 20:1.
La tiroiditis de Hashimoto tiene un fuerte componente gentico. La mayor propensin a la
tiroiditis de Hashimoto se asocia a polimorfismos en mltiples genes asociado a la regulacin
inmunolgica, entre los que destaca el CTLA4 que es un regulador negativo de las respuestas de
las clulas T. El otro es el PTPM22 que codifica una fosfatasa de tirosina linftica que se cree inhibe
la funcin del linfocito T.
Patogenia: Causada por la alteracin de la autotolerancia a los autoantigenos tiroideos,
especficamente contra la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea. La induccin de la autoinmunidad
tiroidea se acompaa de una eliminacin progresiva de los tirocitos por apoptosis y sustitucin del
parnquima tiroideo por la infiltracin de clulas mononucleares y fibrosis. Pueden ser por
multiples mecanismos:
Muerte mediada por linfocitos T citotxicos CD8+.
Muerte celular mediada por citosinas: Activacin excesiva de linfos T
Produccin de citosinas proinflamatorias Activacin de macrfagos Dao a
los folculos tiroideos.
La unin a los anticuerpos antitiroideos seguida de citotoxicidad mediada por
clulas dependientes de anticuerpos.
Morfologa: Presenta un aumento de tamao difuso, aunque en algunos puede ser
localizado. La capsula est intacta y la separacin entre la glndula y estructuras adyacentes es
ntida. Al corte la superficie es plida, de color amarillo, firme y ligeramente nodular.
Microscpicamente: Infiltracin extensa del parnquima por un infiltrado inflamatorio
mononuclear con linfocitos pequeos, clulas plasmtica y centros germinales. Los folculos
tiroideos atrofiados y tapizados en muchas zonas por clulas epiteliales que se distinguen por la
presencia de citoplasma granular eosinfilo y se denominan clulas de Hrthle. En la tiroiditis de
Hashimoto clsica existe un aumento del tejido conjuntivo intersticial. Existe una variante
fibrosa caracterizada por atrofia folicular tiroidea intensa y fibrosis seudoquiloidea densa con
bandas anchas de colgeno acelular que rodean al tejido tiroideo residual. A diferencia de la
fibrosis de Riedel la fibrosis no sobrepasa la capsula. El parnquima tiroideo tiene signos de
tiroiditis linfoctica crnica.
Evolucin clnica: Se manifiesta a menudo por un aumento de tamao indoloro, asociado
a cierto grado de hipotiroidismo. El aumento del tamao suele ser asimtrico y difuso, aunque
puede estar tan localizado que puede hacer pensar en una neoplasia. El hipotiroidismo puede
estar precedido por una tirotoxicosis transitoria causada por la ruptura de los folculos con la
liberacin de las hormonas. Aqu las hormonas T
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y T
4
estn elevadas, la TSH y la captacin de
yodo disminuidas. Cuando se establece el hipotiroidismo la TSH se eleva para compensar la baja
de hormonas. Las personas con tiroiditis de Hashimoto tienen ms riesgo de otras enfermedades
autoinmunitarias endocrinas y no endocrinas. Tambin tienen ms riesgo de linfoma no Hodgkin,
sobre todo linfomas de la zona marginal de los tejidos linfoides asociados a las mucosas.
TIROIDITIS SUBAGUDA (GRANULOMATOSA)
La tiroiditis subaguda o De Quervain, es mucho menos frecuente que la tiroiditis de
Hashimoto, frecuente entre las edades de 40 a 50 aos, afecta ms a mujeres que a hombres 4:1.
Patogenia: Se cree que la tiroiditis subaguda est desencadenada por una infeccin vrica.
La mayora de los pacientes tienen un antecedente de infeccin respiratoria alta. Es probable que
est causada la exposicin a un antgeno vrico o tiroideo liberado de modo secundario al dao en
el tejido del husped causado por el virus, estimulando a los linfocitos T citotoxicos que a su vez
daan las clulas foliculares tiroideas. Diferencia de la tiroiditis autoinmunitaria es que la
respuesta inmunitaria est causada por el virus.
Morfologa: Puede tener un aumento de tamao uni o bilateral y es firme con una capsula
intacta, puede estar ligeramente adherida a las estructuras colindantes. Al corte las zonas
afectadas son firmes y blanco-amarillentas y se mantienen separadas de la sustancia tiroidea
marrn normal ms elstica.
Microscpicamente: Los cambios son irregulares y dependen del estadio de la
enfermedad. Al principio de la fase inflamatoria activa, folculos dispersos pueden estar alterados
por completo y reemplazados por neutrfilos que forman microabscesos. Ms delante, los signos
ms caractersticos son los agregados de linfocitos, los macrfagos activados y las clulas
plasmticas alrededor de los folculos tiroideos daados y colapsados. Hay clulas gigantes
multinucleadas englobando lagunas o fragmentos del coloide, de ah se denomina tiroiditis
granulomatosa. En las lesiones ms avanzadas, un infiltrado inflamatorio con fibrosis puede
reemplazar los focos de lesin.
Evolucin clnica: Es la causa ms frecuente de dolor tiroideo, la inflamacin tiroidea y el
hipertiroidismo remiten entre las 2 y 6 semanas incluso sin tratamiento. Casi todos presentan una
concentracin srica de T
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y T
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alta y de TSH baja durante esta fase, la captacin de yodo
radioactivo es baja. Tras la recuperacin, por lo general en 6 a 8 semanas, se recupera una funcin
tiroidea normal.
TIROIDITIS LINFOCITICA SUBAGUDA (INDOLORA)
Suele manifestarse por hipertiroidismo leve, aumento de tamao de la glndula con bocio
o ambos. Es ms frecuente en adultos de mediana edad y en las mujeres. La tiroiditis indolora y
posparto son variantes de la tiroiditis de Hashimoto porque la mayora tienen anticuerpos
antiperoxidasa tioidea o un antecedente familiar de trastorno autoinmunitario. Hasta 1/3 de los
pacientes pueden evolucionar a un hipotiroidismo establecido con el tiempo y la histologa es
similar a la tiroiditis de Hashimoto.
Morfologa: Aspecto macroscpico normal, excepto un posible ligero aumento de
tamao simtrico.
Microscpicamente: Infiltracin linfoctica con centro germinales hiperplsicos dentro
del parnquima, alteracin y colapso irregular de los folculos tiroideos. A diferencia de la de
Hashimoto establecida, la fibrosis y la metaplasia con clulas de Hrthle NO son signos
prominentes.
Evolucin clnica: Pueden tener un bocio indoloro, hipertiroidismo manifiesto transitorio
o ambos. Algunos pueden estar hipo o hipertiroideas antes de la recuperacin. La tiroiditis
posparto puede imitar a la enfermedad de Graves, sin embargo en la tiroiditis posparto NO se
encuentra la oftalmopata infiltrativa y otras manifestaciones del a enfermedad e Graves.
Otra forma menos frecuente de tiroiditis es la tiroiditis de Riedel, un trastorno infrecuente
y de etiologa desconocida, que se caracteriza por fibrosis extensa que afecta al tiroides y a las
estructuras cervicales contiguas. Se puede sospechar de un carcinoma por la presencia de una
masa dura y fija.
ENFERMEDAD DE GRAVES
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo endgeno. Con una triada caracterstica:
Hipertiroidismo Hiperfuncin por aumento difuso del tamao de la
glndula.
Oftalmopata infiltrativa con exoftalmos secundario.
Dermatopata infiltrativa localizada, denominada mixedema pretibial,
presente en una minora de los pacientes.
Incidencia mxima entre los 20 y 40 aos, afectando 10 veces ms a mujeres que a
hombres. La propensin gentica de la enfermedad de Graves podra estar relacionada a los
polimorfismos en los genes CTLA4, PTPN22 y en el alelo HLA-DR3.
Patogenia: Se caracteriza por una alteracin en la autotolerancia a los autoantgenos
tiroideos, sobre todo el receptor de TSH. Hay una formacin de mltiples autoanticuerpos.
Inmunoglobulina estimulante del tiroides: la IgG se une al receptor de la TSH
e imita su accin. Casi todos tienen una concentracin detectable de este
anticuerpo. Esta inmunoglobulina es relativamente especfica a la enfermedad
de Graves.
Inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo: Tambin dirigidas
contra el receptor de la TSH.
Inmunoglobulinas inhibidoras de la unin de TSH: Impiden la unin normal de
la TSH, no obstante hay algunas que imitan su accin estimulando la funcin
de la tiroides, y otras que inhiben realmente la funcin celular, esto explica
cmo es que hay episodios de hipotiroidismo en algunos pacientes.
La autoinmunidad interviene tambin en la aparicin de la oftalmopata infiltrativa
caracterstica de esta enfermedad. En esta enfermedad el volumen del tejido conjuntivo
retrorbitario y de los msculos extraoculares por varias razones:
Infiltracin pronunciada por clulas mononucleares con predominio linfocitico
T.
Edema inflamatorio y tumefaccin de los msculos extraoculares.
Acumulacin de componentes de la matriz extracelular (glucosaminoglucanos
hidrfilos, como cido hialurnico y sulfato de condroitina).
Aumento del nmero de adipocitos
Estos cambios desplazan el globo ocular hacia adelante e interferir con la funcin de los
msculos extraoculares.
Morfologa: Suele presentar un aumento de tamao simtrico por hipertrofia e
hiperplasia difusa de clulas epiteliales foliculares. Peso superior a 80 gr. Al corte, el parnquima
tiene un aspecto carnoso blando similar al msculo sano.
Microscpicamente: Las clulas epiteliales en pacientes NO TRATADOS estn altas y ms
concentradas de lo habitual, provocando la formacin de papilas pequeas que se proyectan en la
luz folicular e invaden el coloide, ocupando los folculos en ocasiones, carecen de un eje
fibrovascular. El coloide es plido, con bordes festoneados. Hay infiltrado linfoide con
predominio de linfocitos T, menos linfocitos B y clulas plasmticas maduras en todo el
intersticio. Los centros germinales son numerosos.
La administracin de yodo preoperatorio provoca involucin del epitelio y acumulacin del
coloide por bloqueo de la secrecin de tiroglobulina. El tratamiento con propiltiouracilo, aumenta
la hipertrofia e hiperplasia epitelial al estimular la secrecin de TSH.
Puede haber hipertrofia cardiaca y cambios isqumicos, sobre todo en pacientes con
cardiopata coronaria previa. La dermopata se caracteriza por engrosamiento de la dermis, debido
a la acumulacin de glucosaminoglucanos e infiltracin de linfocitos.
Evolucin clnica: Cambios relacionados con tirotoxicosis, as como cambios exclusivos de
Graves. Siempre hay un aumento de tamao difuso del tiroides, que puede acompaarse del
aumento del flujo sanguneo que a menudo produce un soplo audible. La hiperactividad
simptica provoca la mirada con ojos muy abiertos y fijos con retraccin del parpado. El
exoftalmos puede persistir o progresar a pesar del tratamiento efectivo y en ocasiones originar
una afeccin corneal. Los hallazgos de laboratorio son T
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y T
4
elevadas y TSH baja.

BOCIO DIFUSO Y BOCIO MULTINODULAR
Manifestacin ms frecuente de los trastornos tiroideos. El bocio difuso y multinodular
reflejan un deterioro en la sntesis de hormonas tiroideas, causado por una deficiencia de yodo en
la dieta. El aumento compensador de la masa funcional corrige la deficiencia hormonal y
garantiza un estado metablico eutiroideo en la mayora de las personas. Si el trastorno es grave
las respuestas compensadoras pueden ser inadecuadas y provocar un bocio con hipotiroidismo. El
aumento del tamao de la glndula es proporcional al grado y duracin de la deficiencia hormonal
tiroidea.
BOCIO NO TXICO DIFUSO (SIMPLE)
Aumenta toda la glndula sin formacin de ndulos. Se emplea el trmino bocio coloide
porque el aumento es por el coloide. Puede ser endmico o espordico.
El bocio endmico se encuentra en zonas geogrficas en las que el terreno, el agua y los
alimentos tienen baja concentracin de yodo.
Tambin hay otros factores causales como el consumo de sustancias que interfieren con la
sntesis de hormonas tiroideas de nominados bocigenos, como las verduras de la familia
Brassicaceae (col, coliflor, col de Brcelas, nabos y mandioca).
El bocio espordico es menos frecuente que el endmico. Tiene predileccin por las
mujeres y una incidencia mxima en la pubertad o al inicio de la edad adulta. Puede tener distintas
causas como el consumo de bocigenos, defectos enzimticos hereditarios, no obstante en la
mayora se desconoce la causa del bocio espordico.
Morfologa: Existen 2 faces: fase de hiperplsica y fase de involucin coloide. En la fase
hiperplsica hay un aumento del tamao difuso y simtrico que no suele sobrepasar los 100 a 150
gr. Los folculos estn tapizados con clulas cilndricas apiadas que pueden apilarse y formar
proyecciones como en la enfermedad de Graves. La acumulacin NO es uniforme en toda la
glndula y algunos folculos estn muy distendidos, mientras que otros son pequeos. Si despus
aumenta la ingesta de yodo o disminuye la demanda de hormonas tiroideas, el epitelio folicular
involuciona y origina un bocio colide. Aqu la superficie de la glndula suele ser marrn, vtrea y
translucida. A nivel histolgico el epitelio folicular es plano y cbico con abundante coloide
durante los periodos de involucin.
Evolucin clnica: La mayora mantiene un estado eutiroideo. Las manifestaciones clnicas
estn relacionadas con el efecto de masa. En la infancia, el bocio dishormognico puede provocar
cretinismo.
BOCIO MULTINODULAR
Casi todos los bocios simples de larga evolucin se convierten en bocios multinodulares.
Produce el aumento ms extremo de la tiroides y se puede confundir con una neoplasia. Tambin
se describen formas espordicas y endmicas porque se originan sobre un bocio simple con las
misma proporcin entre mujer/hombre.
Se cree que bocio multinodular aparece por las diferencias en las respuestas de las clulas
foliculares a estmulos externos como hormonas trficas. En el mismo bocio multinodular
coexisten ndulos policlonales y monoclonales. La hiperplasia folicular irregular, la generacin de
nuevos folculos y la acumulacin irregular de coloide producen sobrecarga fsica con rotura de los
folculos y de los vasos seguida de hemorragia, fibrosis y en ocasiones clasificacin.
Morfologa: La glndula est aumentada de tamao, multilobulada y asimtrica, con un
peso superior a los 2.000 g. El aumento es impredecible y puede afectar ms a un lbulo que al
otro con compresin lateral de las estructuras de la lnea media (mayor mente se localiza aqu).
En otros pacientes el bocio crece por detrs del esternn y de las clavculas, lo que se denomina
bocio intratorcico o bocio bajo. Al corte se aprecian ndulos irregulares con volumen variable de
coloide gelatinoso marrn. Las lesiones antiguas tienen zonas de hemorragia, fibrosis,
calcificacin y cambios qusticos.
Microscpicamente: Folculos con abundante coloide tapizados por epitelio aplanado
inactivo y zonas de hiperplasia folicular acompaadas de cambios degenerativos. Existe una
capsula prominente entre los ndulos hiperplasicos y NO hay parnquima tiroideo residual
comprimido.
Evolucin clnica: Los signos clnicos son causados por efecto de masa. La mayora de los
pacientes son eutiroideos o tienen hipertiroidismo subclnico (concentracin baja de TSH), aunque
en una minora considerable puede aparecer un ndulo autnomo en un bocio de larga evolucin
y producir hiertiroidismo (bocio nodular toxico). Este trastorno denominado sndrome Plummer
no se asocia con oftamopata ni dermopata.
NEOPLASIAS DEL TIROIDES
El ndulo tiroideo solitario es una tumefaccin delimitada palpable dentro de una glndula
tiroidea normal. Los ndulos solitarios son 4 veces ms frecuentes en la mujer que en el hombre.
La incidencia de ndulos tiroideos aumenta con la edad. La proporcin neoplsica
benigna/maligna es de casi 10:1. Criterios clnicos:
Los ndulos solitarios tienen ms probabilidad de ser neoplsicos que los
ndulos mltiples.
Los ndulos en pacientes jvenes tienen ms probabilidad de ser neoplsicos
que los ndulos en pacientes mayores.
Los ndulos en el hombre tienen ms probabilidad de ser neoplsicos que en
la mujer.
El antecedente de radioterapia en la regin de la cabeza y cuello aumentan el
riesgo de incidencia de cncer de tiroides.
Los ndulos funcionales que captan yodo en los estudios de imagen (ndulos
calientes) tienen bastante ms probabilidad de ser benignos que malignos.
ADENOMAS
Suelen ser masas solidas bien delimitadas del epitelio folicular por lo que se le denomina
adenoma folicular. En general los adenomas foliculares NO son precursores de carcinoma. Una
proporcin escasa de adenomas producen hormonas funcionales (adenomas txicos) y provocan
una tirotoxicosis con repercusin clnica. La produccin de hormonas es independiente de la TSH.
Patogenia: Menos del 20% de los adenomas foliculares NO funcionales tienen
mutaciones de RAS o de la subunidad PIK3CA, o portan un gen de fusin PAX8PPARG. En los
adenomas txicos y en el bocio multinodular txico hay mutaciones en la va de la sealizacin
del receptor de TSH. Las mutaciones que potencian la funcin en uno de los 2 componentes de
este sistema de sealizacin, con ms frecuencia es el propio TSHR o la subunidad de G
s
(GNAS),
que permiten a la clula secretar hormona tiroidea con independencia de la estimulacin por TSH
(autonoma tiroidea). Lo que produce sntomas de hipertiroidismo y un ndulo tiroideo caliente
en la gammagrafa.
Morfologa: El adenoma tiroideo tpico es una lesin encapsulada, esfrica y slida bien
delimitada del resto del parnquima tiroideo, con un tamao medio de 3 cm, aunque algunos son
mucho ms grandes. El color oscila entre gris-blanco y rojo-marrn segn la celularidad y su
contenido en coloide. Las clulas neoplsicas estn separadas del parnquima adyacente por una
cpsula intacta bien delimitada. Estos son signos importantes para distinguirlo del bocio
multinodular en el que hay mltiples ndulos sobre la superficie de corte, incluso si el paciente
presenta un ndulo solitario dominante. Son frecuentes las zonas de hemorragia, fibrosis,
calcificacin y cambios qusticos similares al bocio multinodular.
Microscpicamente: Las clulas forman folculos con aspecto uniforme que contienen
coloide. Las clulas epiteliales que forman el adenoma folicular tienen poca variacin en la
morfologa celular y nuclear, y las formas mitticas son infrecuentes. En ocasiones las clulas
neoplsicas tienen un citoplasma granular eosinfilo (cambio oxfilo o clula de Hrthle). La
manifestacin clnica y la conducta de un adenoma folicular con oxifilia (adenoma con clulas de
Hrthle) son similares a las de un adenoma convencional. La caracterstica de todos los adenomas
foliculares es la presencia de una capsula bien formada e intacta alrededor del tumor.
Caractersticas clnicas: Se manifiestan como masas indoloras unilaterales que se
descubren a menudo durante una exploracin fsica. Las masas grandes pueden producir sntomas
locales. Los adenomas no funcionales captan menos yodo radioactivo que el parnquima normal.
Hasta el 10% de los tumores fros son malignos en el anlisis histolgico. Los adenomas foliculares
tienen pronstico excelente sin recidivas ni metstasis.
CARCINOMAS
Representan alrededor del 1.5% de todos los canceres. Hay un predominio femenino al
principio o a la mitad de la vida adulta. Cuando aparece en la infancia o en una etapa avanzada de
la vida la proporcin esta igualada.
Carcinoma papilar (>85% casos)
Carcinoma folicular (5 a 15% casos)
Carcinoma anaplsico (indiferenciado) (<5% casos)
Carcinoma medular (5% casos)
Patogenia:
Factores genticos: Los carcinomas medulares no se originan en el epitelio
folicular. Las caractersticas genticas en los 3 tipos de cncer originados en la
clula folicular se concentran en 2 vas oncognicas: va de la protena cinasa
activada por mitgeno (MAP) y la va fosfatidilinositol-3 cinasa (PI3K)/AKT.
Carcinomas papilares: La activacin de la va MAP cinasa es un signo de la
mayora de los carcinomas papilares que puede estar causada por 2 mecanismos:
El primer mecanismo corresponde a un reordenamiento de RET o de NTRK1 que
codifican, ambos, las tirosina cinasas del receptor transmembrana. El segundo
mecanismo son mutaciones puntuales en BRAF, cuyo producto es un componente
de fusin PAX8-PPARG, que no se han detectado en otras neoplasias tiroideas.
Carcinomas anaplsicos (indiferenciados): Estos tumores agresivos y mortales
pueden surgir de modo espontneo o, con ms frecuencia, ser una
desdiferenciacin de un carcinoma folicular o papilar bien diferenciado. Las
alteraciones son las observadas en carcinomas bien diferenciados (mutaciones en
RAS o PIK3CA) aunque con una frecuencia ms alta. Otros cambios como la
inactivacin de P53 o las mutaciones que activan la -catenina.
Carcinomas medulares de tiroides: Se asocian a mutaciones en la lnea germinal
en el protooncogn RET con activacin constitutiva del receptor. Los
reordenamientos cromosmicos que afectan a RET, igual que las translocaciones
RET/PTC observadas en los canceres papilares, NO ESTAN PRESENTES EN LOS
CARCINOMAS MEDULARES.
Factores ambientales: El principal factor es la exposicin a la radiacin ionizante,
sobre todo durante las 2 primeras dcadas de vida. La deficiencia diabtica de
yodo est ligada a un aumento de la frecuencia de carcinomas foliculares.
CARCINOMA PAPILAR
Son los ms frecuentes de la tiroides (85% de los canceres tiroideos). Aparecen a
cualquier edad, pero con ms frecuencia entre los 25 y 50 aos. Representan la mayora de los
canceres ocasionados por la exposicin a radiacin ionizante.
Morfologa: Son lesiones solitarias o mltiples, pueden estar bien circunscritos e incluso
encapsulados y otros pueden infiltrar el parnquima adyacente con bordes poco delimitados. Las
lesiones pueden contener zonas de fibrosis y calcificacin y a menudo son qusticas. La superficie
de corte muestra a veces focos papilares.
Microscpicamente:
Pueden tener papilas ramificadas con un tallo fibrovascular cubierto por una o varias
capas de clulas epiteliales cbicas ordenas, uniformes y bien diferenciadas, aunque en el
otro extremo hay cnceres con un epitelio anaplsico con bastante variacin en la
morfologa nuclear y celular.
Los ncleos de las clulas del carcinoma papilar tienen cromatina dispersa que produce un
aspecto ptico claro o vaco, responsable de la denominacin de vidrio esmerilado o
ncleos con ojos de la hurfana Annie. Las invaginaciones del citoplasma pueden
aparecer como inclusiones intracelulares seudoinclusiones o surcos intracelulares en
cortes trasversales. El diagnostico est basado en estas caractersticas nucleares.
En el interior de la lesin hay a menudo estructuras con calcificacin concntrica llamadas
cuerpos de psamoma, por lo general en el eje de las papilas.
Son frecuentes los focos de invasin linftica por el tumor. Hasta la mitad de los pacientes
presentan metstasis en los ganglios cervicales adyacentes.
La variante ms frecuente y con ms errores de diagnstico es la variante folicular que
presenta los ncleos caractersticos del carcinoma papilar, pero tiene una arquitectura casi
completamente folicular. Est encapsulada con ms frecuencia y tiene menos incidencia
de metstasis linftica y de extensin extratiroidea que los carcinomas papilares
convencionales.
La variante de clulas altas se caracteriza por clulas cilndricas altas con citoplasmas muy
eosinfilo que tapizan las estructuras papilares. Tienen una frecuencia ms alta de
invasin vascular, extensin extratiroidea y metstasis cervicales y a distancia que el
carcinoma papilar tiroideo convencional.
Variante esclerosante difusa afecta a personas jvenes e incluso nios. Un patrn de
crecimiento papilar prominente entremezclado con zonas slidas que contienen nidos de
metaplasia escamosa. Hay fibrosis extensa y difusa de la glndula tiroidea asociada a
menudo a infiltrado linfoctico prominente que simula a la tiroiditis de Hashimoto.
Microcarcinoma papilar definido como un carcinoma papilar convencional menor de 1 cm
de tamao y habitualmente confinado en la glndula tiroidea.
Evolucin clnica: La mayora son ndulos tiroideos asintomticos, aunque la primera
manifestacin puede ser una masa en un ganglio cervical. Los carcinomas papilares con masas
fras en la gammagrafa. Los cnceres papilares tienen un pronstico excelente con una
supervivencia a los 10 aos superior al 95%. Entre el 5 y 10% tienen recidivas locales o regionales y
entre el 10 y 15% metstasis a distancia.
CARCINOMA FOLICULAR
Representa el 5-15% de los canceres tiroideos. Es ms frecuente en la mujer (3:1) y
aparece en edad ms avanzada que el papilar, con una incidencia mxima entre los 40 a 60 aos.
Es ms frecuente en zonas con deficiencias diabticas de yodo 25-40% de los canceres tiroideos.
Morfologa: Son ndulos nicos que pueden estar bien circunscritos o ser ampliamente
infiltrantes. Las lesiones grandes pueden atravesar la cpsula e infiltrar las estructuras cervicales
adyacentes bastante ms all de la cpsula tiroidea. Al corte son grises, amarillo o sonrosados y,
en ocasiones son translucidas. Pueden presentar cambios degenerativos, como fibrosis central y
focos de calcificacin.
Microscpicamente: La mayora contiene clulas bastante uniformes que forman folculos
pequeos con coloide, muy similares al tiroides normal. En otros la diferenciacin folicular puede
ser menos aparente y puede haber nidos o lminas de clulas sin coloide. En algunos predominan
las clulas de Hrthle o variante oncoctica de carcinoma folicular. No hay cuerpos de psamoma.
La diseminacin linftica es infrecuente.
Los carcinomas foliculares con invasin mnima slo son aplicable a los vasos capsulares y
a los espacios vasculares ms all de la cpsula y la presencia de tapones tumorales en los vasos
sanguneos intratumorales.
Los carcinomas foliculares con invasin amplia infiltran el parnquima tiroideo y las partes
blandas extratiroideas, tienden a presentar una proporcin ms alta de patrn de crecimiento
slido a trabecular, menos signos de diferenciacin folicular y aumento de la actividad mittica.
Evolucin clnica: Crecen como ndulos indoloros. Suelen ser ndulos fros, aunque
algunos pueden ser hiperfuncionales. Tienen poca tendencia a la invasin linftica, la diseminacin
hematgena es frecuente con tendencia a metstasis a hueso, pulmn, hgado y en cualquier otro
rgano. El pronstico es muy dependiente del grado de invasin y del estadio en el momento del
diagnstico, y hasta la mitad de los pacientes mueren en el plazo de 10 aos. En el carcinoma
folicular con invasin mnima hay una supervivencia a los 10 aos superior al 90%.
CARCINOMA ANAPLSICO (INDIFERENCIADO)
Son tumores indiferenciados del epitelio folicular tiroideo que representa menos del 5%
de los tumores tiroideos. Agresivos, con una mortalidad prxima al 100%. Con una media de edad
de 65 aos. Aproximadamente el 25% de los pacientes con carcinoma anaplsico tiene
antecedentes de carcinoma tiroideo bien diferenciado, y otro 25% tienen un tumor bien
diferenciado concurrente en la pieza extrada.
Microscpicamente: Estn formadas por clulas muy anaplsicas con morfologa variable:
Clulas gigantes pleomorfas grandes con algunas clulas gigantes
multinucleadas similares a osteoclastos.
Clulas fusiformes con aspecto sarcomatoso.
Clulas fusiformes y gigantes mixtas.
Algunos tienen focos de diferenciacin folicular o papilar que indican el origen en un carcinoma
ms diferenciado. Las clulas neoplsicas expresan marcadores epiteliales como citoqueratina,
pero no marcadores de diferenciacin tiroidea como tiroglobulina.
Evolucin clnica: Suelen manifestarse como una masa cervical voluminosa que aumenta
de tamao con rapidez. En la mayora de los pacientes ya est diseminado. Son frecuentes los
sntomas por compresin e invasin como disnea, disfagia, ronquera y tos. No hay tratamiento y
casi siempre es mortal.
CARCINOMA MEDULAR
Es una neoplasia neuroendocrina derivada de las clulas parafoliculares o clulas C y
suponen alrededor del 5% de las neoplasias tiroideas. Secretan calcitonina, la cual es til para el
diagnstico y seguimiento postoperatorio. En algunos pacientes las clulas tumorales elaboran
otras hormonas peptdicas como serotonina, ACTH y pptido inhibidor vasoactivo (VIP). Alrededor
del 70% son espordicos y el resto aparecen en el seno de sndrome MEN 2A o 2B. Los tumores
asociados a MEN 2A o 2B afectan a jvenes y pueden surgir incluso en la primera dcada de vida. Y
los medulares familiares aparecen entre la quinta y sexta dcada de vida.
Morfologa: Los espordicos son ndulos solitarios, por el contrario los familiares suelen
ser mltiples y bilaterales. Los ms grandes tienen a menudo zonas de necrosis y hemorragia, y
pueden extenderse a travs de la cpsula tiroidea. Tejido tumoral firme, gris plido a marrn e
infiltrativo.
Microscpicamente: Contienen clulas fusiformes poligonales que pueden formar nidos,
trabculas e incluso folculos. En algunos tumores hay clulas anaplsicas pequeas y pueden ser
el tipo predomnate. Los depsitos amieloides acelulares, estn presentes en el estoma adyacente.
La calcitonina se detecta con facilidad dentro del citoplasma, as como en el amieloide del estroma
con inmunohistoqumica. Microscopia electrnica revela numerosos grnulos electrodensos
unidos a la membrana interior de las clulas neoplsicas. Hay hiperplasia multicntrica de clulas C
en el parnquima tiroideo colindante, lo que debe hacer sospechar de un tumor familiar, incluso
sin un antecedente explcito.
Evolucin clnica: Los casos espordicos de carcinoma medular llegan al mdico ms a
menudo como una masa en el cuello asociada en ocasiones a sntomas locales. Algunas veces las
manifestaciones iniciales son sndromes paraneoplsicos causados por la secrecin de una
hormona peptdica. Adems de la calcitonina circulante, la secrecin de antgeno
carcinoembrionario por las clulas neoplsicas es un biomarcador til. En los pacientes con
sndromes familiares pueden llegar al mdico por sntomas localizados del tiroides o como
consecuencia de neoplasias endocrinas en otros rganos. Los carcinomas en el contexto MEN-2B
suelen ser ms agresivos y metastatizan con ms frecuencia que los espordicos, MEN-2A o CMTF.