Psicopatologia Infantil Digital

Psicopatologa
Infantil
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Centro Crianza
Fundcin p>r l lntegr..:16n y la pachacin
Fundacin Centro Crianza Psicopatologa Infantil
Psicopatologia Infantil
El presente material ha sido elaborado para el uso exclusivo del presente curso.
No est recomendado su uso sin la correspondiente supervisin.
Est prohibida su reproduccin total o parcial
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Fundacin Centro Crianza
Psicopatologia Infantil.
EQUIPO DE FUNDACIN CENTRO CRIANZA
DIRECTORA ACADMICA
Prof. Graciela Petrini
DIRECTORA ADMINISTRATIVA
Prof. Graciela Petrini
DOCENTE A CARGO DEL DICTADO DEL MDULO
Lic. Gabriela Koretzky
PROFESIONALES A CARGO DE LA ELABORACIN DEL MDULO
Dra. Luca Alippi
Psiquiatra
Dr. Edgardo Schmal
Psiquiatra
ASESORAMIENTO PEDAGGICO
Lic. Gabriela Sabulsky
Psicopatologa Inf antil
El presente material ha si do elaborado para el uso exclusivo del pr esente curso.
No est recomendado su uso sin la correspondi ente supervisin.
Est prohibida su reproduccin total o parcial
Carta Al Alumno
Mtodo De Estudio
Introduccin
Objetivos Generales
Perfi l Docente
Programa
Esquema conceptual
Unidad de Apertura
Conceptos fundamentales para pensar la Estimulacin Temprana.
La importancia del abordaje interdiscipli nario en la Especialidad.
El Principio de Unicidad en la concepcin del sujeto infantil.
La relacin entre la Historia Clnica, la lnterconsulta y los Sistemas Diagnsticos.
Unidad 1
Psicopatoaloga en el nio: alteraciones en el desarrollo, trastornos reactivos y
perturbaciones que se pueden producir y enfatizar en el mbito familiar.
l. Los trastornos del Desarroll o. Tipos y aspectos de clasificacin.
2. Trastorno Reactivo-Traumatismo Psquico. Aspectos de clasificacin.
3. Perturbaciones donde la familia aparece como factor esencial. Aspectos de
clasificacin.
Unidad 2.
Trastornos secundarios a enfermedades de etiologa conocida
l. Trastornos neurolgicos y psiquitricos.
Encefalopatas
Parlisis cerebral infantil
Epilepsias - Convulsiones
2. Trastornos por dficit sensorial
Ceguera
Sordera
3. Trastornos genticos
Sndrome de Down
Unidad 3.
Trastornos especficos y generales
l. Trastornos especficos y generalizados del desarrollo segn el DSM IV.
2. Algunos trastornos del desarrollo segn distintos enfoques clnicos
Trastornos Motores y de Aprendizaje
Trastornos del Lenguaje.
Retraso Mental.
Aut ismo.
Estimad@ alumn@:
Las autoridades de la Fundacin Centro Crianza y el equipo de profesores queremos darle la
bienveni da a la modalidad de cursado virtual.
En los prximos meses recorreremos un camino de aprendizaj e juntos. En las siguientes
pginas encontrar una descripcin detal lada de las Unidades en que se divide la capacitacin,
los objetivos que la orientan, los principales conceptos y nociones que desde un plano terico
la articulan y una serie de actividades que le permiti rn profundizar sobre las diversas
unidades de estudio.
Nuestra tarea ser la de guiar su formacin a t ravs de este material multimedia!. Pero est ar
en sus manos sacar provecho de los recursos que brindamos; especialmente, deber
comprometerse en una lectura atenta de la bibliografa, en la realizacin de actividades
sugeridas y en la puesta en comn de sus dudas.
El material de estudio que se desarrolla a continuacin est conformado por una serie de
textos exclusivamente seleccionados con el fin de bri ndarle un conjunto de herramientas de
carcter tericas y prcticas que le permitirn aproximarse al concepto y modo de
abordaje de la Estimulacin Temprana.
Adems, en cada unidad encontrar una seccin denominada Material Ampliatorio en los
que se presentan artculos de lectura obligatoria que tienen la finalidad de complementar los
conceptos adquiridos en la lectura de los textos de los docentes.
La capacitacin incluye Materiales Anexos que se encuentran subidos en el Campus Virtual
y que pueden ser descargados en su computadora. Su consulta es obligatori a, ya que
complementa lo desarrollado en este material.
Para poder lograr estos objetivos, es necesario que nos comprometamos todos: por su lado,
debe tratar de cumpl ir con las actividades y el estudio de los contenidos y, por nuestra parte,
vamos a tratar de evacuar todas sus dudas y problemas en el estudio.
Bienvenido!! !
A partir de ahora estamos a su disposicin.
Tutora de Capacitacin
Fundacin Cent ro Crianza desea darl e la bienvenida a nuestra comunidad educativa y
agradecerle el habernos elegido para acompaarlo/a en el camino de su formacin
profesional, para comenzar le detallaremos las caractersticas de nuestro mtodo de estudio.
El Mtodo de Estudio de Centro Crianza brinda respuesta a la bsqueda de la superacin
profesional y personal, dejando Instaladas capacidades para la conquista de nuevos espacios
socio- laborales.
Modalidad de Estudio a Distancia
La Educacin a Distancia es una modalidad pedaggica que pretende superar los lmites
espaciales permitiendo el acceso a los est udios a un nmero mayor de personas que por
razones de dispersin geogrfica y ocupaciones laborales, no pueden acceder a propuestas
de capacitacin presenciales.
Las estrategias implementadas desde esta modalidad educativa posibil itan, entre otras cosas,
un aprendizaj e ms significativo, en cuanto contemplan su adaptacin a real idades y
necesidades regionales o locales y a ritmos y habilidades personales para el estudio.
La propuesta pedaggica intenta promover un proceso de estudio que respet e los t iempos
individuales y brinde al estudiante mayores mrgenes de libertad.
Se sostiene, adems, el enriquecimiento que supone la capacitacin en el t rabajo. Por su
estructura organizativa, no separa al estudiante de su mbito laboral . As, mbito de estudio
y de trabaj o pasan a ser sinnimos, pues los saberes prcticos y los saberes validados
cientficamente son ms fci les de relacionar y f avorecen un real aprendizaje.
El estudio a distancia supone una propuesta organizativa que le permite funcionar a travs
de herramientas desarrol ladlas especficamente para esta modalidad y que permiten sostener
"la distancia''. En el marco de esta propuesta debers no solo apropiart e de los contenidos
del curso sino tambin debers aprender a estudiar con est a modalidad.
Para conocer el funcionamiento de la misma, consideramos necesario presentarle cada uno
de los componentes con los cuales interactuars a lo largo de este curso.
El Material de Estudio.
El Material Anexo
Referencia Bibliogrficas
El Cronograma de Trabajo
Las Actividades de aprendizaje
Las Actividades integradoras
El sistema de comunicaciones.
El sistema administrativo.
1. El Material de Estudio
Los materiales que hoy forman la propuesta de trabajo, han sido eval uados en anteriores
implementaciones y enriquecidos con los aportes de los participantes y la mirada crtica de
sus autores.
El presente material de Estudio es la base y estructura del curso y su consulta es de carcter
obligatorio. En l encontrar el desarrollo de todos los contenidos, ms una propuesta de
aprendizaje que orientar su estudio.
2. Material Ampliatorio
Son textos de diferentes autores que complementan el material de estudio. En ellos se
desarrollan conceptos fundamentales que queremos que incorpore y aprehenda. Los
encontrar en el material de estudio, al finalizar cada unidad o eje temtico.
3. Referencias bibliogrficas
Tiene por finalidad indicar las fuentes bibliogrficas utilizadas para la confeccin del
material, permit iendo su consulta a aquellos que deseen profundizar las temticas
desarrolladas. Las encontrar al finalizar cada texto.
4. Material Anexo
Los mismos son seleccionados por el docente tutor, quien ser el encargado de organizar su
utilizacin, dependiendo del momento acadmico del alumno, las demandas del alumno y las
nuevas publicaciones que surjan en la disciplina. Este material complementa el material de
estudio, aportando contenidos en diferentes formatos, tales como: videos, conferencias,
audio, Etc. El beneficio de la utilizacin de los mismos reside en que aporta diferentes
experiencias que salen de la estructuracin de un texto escrito. Encontrar los mismos en la
seccin ANEXOS del campus virtual.
S. El Cronograma de Trabajo
El cronograma de trabajo es un componente muy importante de nuestro mtodo de estudio,
ya que nos permite ordenar los alumnos con las fechas de entrega de las actividades
obligatorias.
Las fechas que debe cumplir figuran en el Campus Virtual al que accedern desde nuestro sitio
web www.centrocri anza.org.ar en el link de Ingreso al Campus.
Los datos de ingreso: usuario y clave, sern oportunamente informados va mail.
Cumplimiento del cronograma.
Con el cumplimiento del cronograma usted se asegura la correccin de las mismas en tiempo
y forma. Tenga en cuenta que esta propuesta de capacitacin se ha diseado especialmente
para profesionales que poseen tiempos acotados, es por el lo que las fechas definidas
garantizan el cumplimiento de los tiempos requeridos para el estudio del material
bibliogrfico.
Solicitud de un nuevo cronograma.
Si por algn motivo no pudiera cumplir con los plazos propuestos, deber enviar un mail a
administracin@centrocrianza.org.ar, con el Asunto: Solicito Nuevo Cronograma.
6. Las Actividades
Le proponemos que guiado por el material de estudio y el cronograma de entrega de
actividades, organice su tiempo personal para el estudio y la resolucin de las actividades. Las
mismas han sido diseadas pensando en orientar su proceso de estudio y en part icular, se
intenta a travs de ellas, acercar la distancia entre la teora y la prctica. Nuestra sugerencia es
que las realice a todas, si esto est dentro de sus posibil idades.
Usted podr encontrar dos tipos de actividades:
Actividades Integradoras
Actividades Integradoras
y
Actividades De Aprendizaje
Se encuentran al final de las unidades temticas. Su resolucin y envo puede real izarse en
forma individual o grupal, siendo de carcter obligatorio a los fines de acreditacin del curso.
Estas actividades apuntan a la integracin de los conocimientos tericos desarrollados con
posibles derivaciones prcticas.
Recomendaciones para la Realizacin de las Actividades:
Leer con atencin los diferentes pasos que la componen
Identificar las partes del texto que lo orientarn en su resolucin
Consultar al docente cada vez que lo crea necesario
Prestar especial atencin a las pistas que presenta el material para la realizacin de las
mismas.
Requisitos para la presentacin:
De no contar con los requisitos mnimos la actividad no ser corregida, por lo tanto les
solicitamos enven sus actividades de la siguiente manera:
Adjuntando siempre el Formulario de Entrega de Actividades, el cual puede descargar desde
el Campus Virtual, o solicitarlo va mail a act ividades@centrocrianza.org.ar
Actividades De Aprendizaje
Se encuentran al final de temas nodales o textos especficos. Apuntan a facilitar los procesos
de comprensin a partir de consignas que orientan la identificacin de los conceptos
centrales de cada eje temtico y sus relaciones. El propsito de estas actividades es
promover prcticas de aprendizaje a travs de la reflexin sobre las problemticas cotidianas y
sobre las posibilidades de resolucin y generacin de alternativas de accin.
Se recomienda su realizacin como sistema de autoevaluacin. No deben ser enviadas.
7. Evaluacin Final
El presente curso cuenta con una Evaluacin Final que se realizar luego de la entrega de la
ltima actividad integradora. El objetivo del examen es evaluar la capacidad de integracin
conceptual y la claridad en el uso de los conceptos por parte del alumno.
8. Criterio de Eval uacin
Trataremos de convert irla en un proceso permanente, que favorezca principalmente al
participante. Entendemos que las diversas instancias evaluativas de este curso son momentos
claves que obligan al participante a sistematizar lo estudiado y a comunicarlo
posteriormente. Ambos procesos son fundamentales a la hora de aprender. Por otro lado,
ayudan al docente a conocer cul es el recorrido que hace cada participante, sus logros y
dificultad es.
En funcin de estos objetivos las actividades integradoras y la evaluacin final promovern la
reflexin, la vinculacin de los aportes conceptuales con la prctica profesional y la
reelaboracin y transferencia de los aportes conceptuales a las diversas real idades.
Por ello, los criterios de evaluacin sern:
Capacidad de reelaborar la informacin brindada en cada mdulo
Capacidad de relacionar lo terico con lo prctico
Capacidad de reflexin y cuestionamiento
No se considerar pertinente la reproduccin de la informacin que ya se encuentra en los
materiales de estudio, la que podr ser tomada en forma de cita con su correspondiente
sealizacin al pie de pgina.
Tanto las Actividades Integradoras como la Evaluacin final se aprueban con 7 (siete) puntos
. .
como m1n1mo.
9. Requisitos para la Aprobacin del Curso
Haber enviado y aprobado todas Actividades Integradoras propuestas del curso.
Aprobar la evaluacin final. En caso de no aprobar cada alumno tiene derecho a una
instancia de recuperacin que deber aprobar con 7 (siete) puntos como mnimo.
10. Las Tutoras
En todo proceso educativo es esencial el intercambio y la comunicacin con el docente tutor.
En las propuestas a distancia, este i ntercambio se produce a travs del sistema de tutoras
A continuacin especificaremos las caractersticas de nuestro sistema de tutoras.
Tutoras por Campus Virtual: Este tipo de consultas promueve el intercambio personalizado
y facilita la comunicacin de todo tipo de dudas: acadmicas, organizativas, informativas,
sociales, administrativa. Usted puede enviar su consulta en el momento que lo considere
pertinente, y el Tutor a cargo responder a la misma por la dicha va.
Tutoras por Correo Electrnico: Esta herramienta tecnolgica permitir la consulta
detallada. Posibil ita elaborar la consulta teniendo el tiempo de la escritura, favorece la
reflexin y la buena sistematizacin de las ideas personales y/o las dificultades que vayan
surgiendo al momento del estudio.
11. La Pgina Web
En nuestra pgina encontrar:
Informacin sobre nuestras capacitaciones
Espacios de comunicacin
Noticias y Novedades
Fechas de encuentros Presenciales en todo el pas
Acceso al Campus Virtual
Datos Institucionales de la Fundacin
Algunas palabras para empezar
Al ser convocados para trabajar en la elaboracin de la presente capacitacin nos
interesamos y entusiasmamos. Comenzamos por organizar un esquema conceptual
que incluyera lo que consideramos ncleos temticos fundamentales desde nuestra
experiencia y ptica particular, acerca de la Estimulacin Temprana.
A medida que avanzbamos en el trabajo preliminar de rastreo bibliogrfico, fuimos
reconociendo las relaciones intrnsecas entre las bases tericas de la Estimulacin
Temprana.
La especializacin en este tema supone adquirir y desarrollar conocimientos tericos
' . .
y tecn1cos que tienen sus
ciencias en estrecha
Como veremos en
Estimulacin
fundamenta en
disciplinarios: La
Desarrollo,
Psicologa de la
Neu rofisiologa
formados en estos campos
races en el saber de varias
relacin unas con otras.
la unidad uno, la
Temprana se
tres pilares
Psicologa del
Psicoanlisis, La
Conducta y la
evolutiva. Los profesionales
del saber deberan establecer
vas de intercambio permanente que facilitaran el trabajo en conjunto, que
permitieran el apoyo, el asesoramiento y la colaboracin frente a situaciones
complejas que se presentan cotidianamente.
Sin embargo, son conocidas por la mayora de los profesionales que hacemos
referencia, mdicos, psiclogos, psicopedagogos, fisioterapeutas, docentes y tcnicos
especialistas en Estimulacin Temprana, las dificultades que existen para establecer
este dilogo necesario.
Una de las razones es la falta de conocimientos compartidos que permitan construir un
lenguaje bsico comn.
El surgimiento de problemas en la infancia, preocupacin de padres y profesionales de
la salud, demanda la atencin especializada lo ms precozmente posible. La
Estimulacin Temprana es una estrategia de prevencin e intervencin que puede
hacerse duea de situaciones difciles por un tiempo determinado.
A pesar de ell o, una necesidad compartida para todos es poder interpretar un
diagnstico mdico, analizar los efectos de una determinada medicacin, sugerir la
intervencin de un determinado profesional, etc.
Para realizar estas tareas, es necesario contar con conocimientos del orden biolgico y
psicolgico que nos puedan orientar en las decisiones y/o acciones a seguir.
Desde esta preocupacin diseamos la primera unidad con los siguientes
interrogantes:
Cules son los factores que intervienen en el desarrollo normal y en su devenir
patolgico?, Qu es importante conocer de psicopatologa para trabajar con nios
pequeos?, Cules son las caractersticas de las patologas ms frecuentes que
aborda la Estimulacin Temprana?
Se abren caminos que invitan a un estudio profundo y sistematizado, a la
investigacin, a la reflexin y tambin, muy especialmente, al encuentro fecundo de
distintas discipli nas, donde el saber de una interacta con el de otra, ayudndonos a
desentraar las claves que surgen al acercarnos e intentar comprender el nio en su
compleja unicidad.
Histricamente en la medicina predomin un enfoque organicista - biologista. Sin
embargo el encuentro de la medicina con las Ciencias Sociales abre el espectro y
permite una concepcin de la salud y enfermedad que contempla los aspectos bio-
psico-sociales, para el abordaje integral del ser humano. De all que en este mdulo se
reconozca la importancia del enfoque interdisciplinario en el rea de la estimulacin
temprana (unidad de apertura) como marco para abordar la Psicopatologa Infantil
(unidad 1,2 y 3) . Cabe destacar que desde el lugar de nuestro saber y especialidad,
podemos abordar la Estimulacin Temprana haciendo hincapi en los aspectos que
deben ser tratados interdisciplinariamente, pero desde la mirada de la psiquiatra,
quedando pendiente la tarea de enriquecimiento de cada temtica a tratar desde los
diferentes aportes de otras reas de conocimiento y desde el desarrollo integral del
curso.
Estas consideraciones, a la hora de realizar la elaboracin final del mdulo, nos
orientaron para definir dos particularidades generales del mismo, primero, el carcter
introductorio en relacin a la temtica del curso, como base para el estudio de los
mdulos siguientes, y segundo, la propuesta de abordar los temas de la Estimulacin
Temprana siempre desde la interdisciplinariedad, nica instancia vlida para
adentrarse en esta especialidad.
Abordar la Psicopatologa del Desarrollo a travs de la Estimulacin Temprana es
transformarnos en protagonistas de una difcil batalla, de donde no siempre saldremos
airosos, pero s con la tranquilidad de haber realizado nuestra tarea con dedicacin y
compromiso en pos de un objetivo: el bienestar de un nio.
Construir una primera nocin sobre la Estimulacin Temprana, reconociendo
alcances y li mitaciones.
Analizar el desarrollo del nio desde un enfoque integrador, bio-psicosocial.
Introducir a la problemtica del nio frente a la enfermedad en relacin a la
Estimulacin Temprana.
Contribuir a la construccin de un lenguaje bsico comn que posibilite el
trabajo interdisciplinario.
Reconocer los trastornos del desarrollo que mayor incidencia tienen en la
prctica de la Estimulacin temprana.
Licenciada en Psicologa. Postgrado en Psicoterapia Psicoanaltica. Postgrado en Clnica
con nios. Autismo. Psicosis Infantil. Debilidad Mental y trastornos neurolgicos.
Postgrado en Clnicas de la Psicosis en el Hospital Neuropsiquitrico de Crdoba.
Psicoanalista. Docente de otros cursos. Trabaja en gabinetes escolares y se desempea
en la prctica privada. Docente a Cargo de los cursos: El Juego Como Puente para el
Aprendizaje, Discapacidad, Familia y Subjetividad, El Nio Frente a las Fracturas del
Aprendizaje, La Infancia, el Cuerpo, la Estructura Familiar, Violencia y Escolaridad en la
Adolescencia, La constitucin del Nio Pequeo y docente tutor a cargo del mdulo 111
de la Especializacin Superior en Estimulacin Temprana, dictados por Centro Crianza.
Unidad de Apertura
La importancia del abordaje interdisciplinario en la Especialidad.
El Principio de Unicidad en la concepcin del sujeto infantil.
la relacin entre la Historia Clnica, la lnterconsulta y los Sistemas Diagnsticos.
Unidad 1
Psicopatoaloga en el nio: alteraciones en el desarrollo, trastornos reactivos y
1. los trastornos del Desarrollo. Tipos y aspectos de clasificacin.
2. Trastorno Reactivo-Traumatismo Psquico. Aspectos de clasificacin.
3. Perturbaciones donde la familia aparece como factor esencial. Aspectos de
clasificacin.
Unidad 2.
Trastornos secundarios a enfermedades de etiologa conocida
1. Trastornos neurolgicos y psiquitricos.
Encefalopatas
Parlisis cerebral infantil
Epilepsias - Convulsiones
2. Trastornos por dficit sensorial
Ceguera
Sordera
3. Trastornos genticos
Sndrome de Down
Unidad 3.
Trastornos especficos y generales
1. Trastornos especficos y generalizados del desarroll o segn el DSM IV.
2. Algunos trastornos del desarrollo segn distintos enfoques clnicos
Trastornos Motores y de Aprendizaje
Trastornos del Lenguaje.
Retraso Mental.
Autismo.
Esquema General del Mdalo
DESARROLLO INFANTIL
NIO SANO NIO ENFERMO
CRECIMIENTO
V DESARROILLO
ASPECTOS
FISICOS
ASPECTOS
PSICOL
1
0GICOS
Cli
...
ICI
l&I
-
a:
CI
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-
a
a:
...
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-
TIRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
Y DIESARROLLO
ASPECTOS
SOCIALES
Estimulacin Temprana
UNIDAD DE APERTURA
Conceptos fundamentales para pensar la Estimulacin
Temprana
En su libro Psicologa Infantil, P. Osterrieth recomienda a quienes estn cerca de los
nios segn distintos roles, padres, educadores, mdicos, rehabilitadores, etc., ser
buenos conocedores del mundo infantil "saber de su complejidad y delicadeza,
encrucijadas y atajos".
Acordamos con este autor que esta comprensin y acercamiento al mundo infantil
puede, por s misma, evitar muchos errores de la prctica del rea de salud y
educacin.
El inters por comprender al nio sano, nos introduce en los interrogantes y
respuestas de la Psicologa del Desarrollo y de la Conducta, Por qu el Desarrollo
sigue determinada direccin o evolucin?, El actuar humano, depende de las
estructuras anatmicas y fisiolgicas?, Hasta qu punto la cultura impone un modo
de ser?
Estos interrogantes, de una u otra forma, estn presentes cuando intentamos
acercarnos al nio con el objetivo de aliviarlo en el padecimiento psicosomtico.
La estrecha relacin entre procesos como:
1. Crecimiento, Maduracin y Desarrollo psquico
2. Desarrollo del Sistema Nervioso - Maduracin y aprendizajes.
3. Lesiones del sistema nervioso, localizacin de las lesiones y trastornos del
desarrollo conduce a dedicar un estudio profundo del tema "Desarrollo Infantil"
Dado que reiteradamente nos referimos a la necesidad en la clnica de conocer el
desarrollo normal, se parte de una visin dinmica del desarrollo que deriva del
interjuego permanente entre crecimiento, maduracin y las influencias ambientales
(esquema conceptual del mdulo).
La evaluacin de las conductas de un nio determinado conduce a la reflexin acerca
de lo que se considera normal o patolgico.
Esta reflexin surge como demanda de la prctica que realizamos y desde el contexto
de trabajo en el que se instala la Estimulacin Temprana.
'Normal" y "Patolgico", constituyen trminos indisociables.
Coincidimos con Ajuriaguerra - Marcelli en que las definiciones posibles sobre lo
normal giran en relacin a cuatro posturas:
Lo normal referido a salud y opuesto a enfermedad
Lo normal como media estadstica.
Lo normal como utopa o ideal a realizar
Lo normal en tanto proceso dinmico capaz de retornar a un determinado
equilibrio.
Se comprende que para abordar la presencia de la enfermedad en un nio, no basta
con identificar algunos sntomas patolgicos. De igual modo, que el elevado cociente
intelectual de un nio o su talento musical, ms al l del promedio estadstico, tampoco
indica "anormalidad".
Es decir, la enfermedad o lo patolgico, es una construccin que requiere una mirada
analtica fundamentalmente basada en la interdisciplinariedad.
El deseo de los padres y educadores o miembros del equipo de salud de identificar
algunas conductas patolgicas sobre determinados"modelos"puede interferir, a la
hora de definir el funcionamiento normal.
Quizs visualizar lo normal, como la capacidad de reaccin para retomar al equilibrio
perdido permite introducir un concepto ms dinmico. Acordamos con Ajuriaguerra -
Marcelli en que toda evaluacin debe ser cudruple: sintomtica, estructural, gentica
y ambiental.
En el comienzo del mdulo decimos que la Estimulacin Temprana tiene sus fuentes
tericas en el saber entrelazado de varias ciencias entre si.
En el campo "Psi .... " , existen distintas teoras, mtodos y tcnicas siendo frecuente el
desconcierto, cuando, por ejemplo se intenta identificar los roles del Psiquiatra Infantil
con los del Psicoanalistas o los del Especialista en Estimulacin Temprana.
Algunos de estos Especialistas reconocen como equipo mnimo de trabajo al
constituido por un Neuropediatra, un Psicoanalista y un Especialista en Estimulacin
Temprana.
El desempeo profesional de quienes escribimos nos permite presentar algunas
conceptual izaciones sobre el campo especfico de la Psiquiatra y su relacin con otras
disciplinas y ciencias tratando de comprender el porqu del abordaje interdisciplinario
en los trastornos del desarrollo.
La psiquiatra es una rama de la medicina y su objetivo es tratar la enfermedad mental
y promover la salud mental. En la declaracin de Madrid, aprobada durante el ltimo
congreso Mundial de psiquiatra (Madrid- Agosto de 1996), se indica a los psiquiatras
su obligacin de mantenerse informados y actualizados respecto a los avances de la
especialidad asegurndose que los equipos multidisciplinarios tambin lo estn. En el
caso de dedicarse a la investigacin la tarea consiste en tratar de ampliar las fronteras
de la psiquiatra.
El campo de la psiquiatra es vasto y complejo, tiende a expandirse por todo el mbito
de la medicina (psicooncologia Psicoinmunologa, Psiconeuroendocrinologa, etc.).
Esto se debe a que un trastorno fsico tiene un correlato psicosocial, no existiendo
enfermedades sin enfermos, donde el padecimiento es psicosomtico.
As, la psiquiatra contempornea desborda los lmites clsicos de la medicina,
estableciendo contacto con otras ciencias: la psicologa, la Sociologa, la Antropologa,
la Educacin, el Psicoanlisis, la Poltica.
La Neurologa, la Psiquiatra y la Psicologa estn ntimamente ligadas. La Neurologa
constituye el soporte biolgico de la Psiquiatra y la Neuropsicologa se define como "la
ciencia de las actividades mentales superiores en sus relaciones con las estructuras
cerebrales que la sustentan".
Por otro lado, este proceso de apertura de unas reas de conocimientos con otras,
tambin la vivencian otras disciplinas que se vinculan con la Estimulacin Temprana.
La psicologa, en todas sus ramas, es un insumo vital de esta especialidad, desde los
aportes de las teoras del desarrollo Infantil, donde las ms citadas y conocidas son las
de Freud, Erickson, Mahler y Piaget (desde enfoques epistemolgicos diferentes). En
este marco el Psicoanlisis, revolucion al mundo, no slo cientfico, sino del
pensamiento y del arte.
Sigmund Freud, su creador, fue un mdico, un neurlogo, un investigador en el campo
que actualmente llamamos Neurociencia. Su aporte hoy constituye probablemente
una de las teoras psicopatolgicas ms importantes.
la influencia del Psicoanlisis en educacin y pedagoga se debe a que aporta una base
muy til para la comprensin de la afectividad infantil.
Quizs el nexo ms importante entre psicologa y Psiquiatra sea el que establece la
psicopatologa. Esta, trata sobre la conducta anormal y, a diferencia de la psiquiatra,
que trata los trastornos mentales individualmente, en Psicopatologia no se
particulariza, dominan las reglas y conceptos generales.
En el rea de la Estimulacin Temprana, el Diagnstico de los Trastornos del Desarrollo
resulta complejo, debido a que cada especialista tiende a interpretarlos desde una
ptica determinada.
Aqu, cuando se trate de distintos enfoques en la valoracin clnica, es importante que
se ponga nfasis en un principio bsico: "la unicidad", "nio nico como totalidad
fu ncionante".
Esta concepcin del ser humano debe plasmarse concretamente en el modo en que
se realizan las entrevistas clnicas, la exploracin fsica, y todo tipo de intervencin
que sea con fines diagnsticos teraputicos.
la historia clnica (HC) es un instrumento de excelencia en algunos medios
hospitalarios. Se cuenta con la HC nica es decir, comn al uso de todos los servicios
de atencin.
Su confeccin es muy importante, porque a travs de la HC, se aprende tambin a
comunicar a otros profesionales lo que hemos observado o tratado de los pacientes. El
modelo mdico de HC, con unas u otras modificaciones responde al siguiente
esquema.
1. Datos de Identificacin
2. Motivo de consulta u hospitalizacin.
3. Enfermedad actual.
4. Antecedentes Clnicos Quirrgicos Txicos Otros.
5. Examen fsico.
6. Diagnstico presuntivo.
7. Mtodos complementarios.
8. Diagnstico final.
Estos parmetros se modifican en la confeccin particular de una historia psiquitrica
y psicolgica, poniendo ms atencin al registro de Historia Vital y Sociofamiliar.
Esta informacin debe resumir los hechos o acontecimientos ms significativos y debe
resguardarse la privacidad. (Legalmente la HC constituye un documento) Los miembros
del equipo de salud deben mirar, escuchar y examinar al pequeo paciente desde un
enfoque general antes que particular para no correr el riesgo de atomizar el
diagnstico segn las diferentes reas de especialidad.
Vale recordar la importancia de la relacin mdico-paciente en el curso favorable de la
enfermedad.
La lnterconsulta, es el recurso eficaz para el encuentro interdisciplinario y merecera
tratarse especialmente, pero nos limitaremos a destacar su importancia para integrar
la relacin con los otros conceptos fundamentales aqu presentados.
En la interconsulta cada profesional se enriquece en su trabajo especifico y contribuye
a que otros puedan realizar con mayor eficacia su actividad, ya sea Diagnstica o
Teraputica, y fundamentalmente ser beneficioso para el nio, protagonista de este
interactuar de distintas disciplinas y/o especialidades, a quien se pretende aliviar en su
problemtica de una manera ms integral.
Un ejemplo de pedido de interconsulta o de derivacin de tratamiento
(especialmente dentro del mbito hospitalario) puede ser:
"Nio con retraso psicomotor. Solicito valoracin psicomotriz"
"Nio de cinco aos con retraso psicointelectual. Solicito examen de la especialidad"
"Test psicomtrico y proyectivo. Antecedentes de TCE" Es frecuente que estos
pedidos o solicitud de interconsulta no revelen con exactitud lo que el mdico ha
pretendido conocer acerca de su paciente para ampliar su enfoque clnico y decidir
estrategias teraputicas.
Tambin es frecuente que los mdicos reciban informes de psicoterapeutas o informes
psicodiagnsticos que no alcanzan a comprender. A veces se crea un verdadero abismo
en la comunicacin entre los profesionales que atienden a un mismo paciente.
los Sistemas Diagnsticos cumplen varias funciones, destacndose las siguientes:
1. Organizacin precisa y coherente de la informacin clnica.
2. Comunicacin clara entre los profesionales de salud
3. Seleccin de estrategias teraputicas
4. Prediccin del curso clnico del paciente.
S. Investigacin de principales causas de las enfermedades
A lo largo de la Historia de la medicina ha quedado claro la necesidad de confeccionar
una Clasificacin Internacional de enfermedades (C.l.E.). En la C.l.E. los Trastornos
Mentales constituyen el cap. V y sus revisiones se realizan cada los aos; la ltima
revisin es de 1992.
Dra. Luca Alippi - Dr. Edgardo Schmal
Objetivos especficos Unidad de Apertura
1. Introducirse en la problemtica de la Estimulacin Temprana.
2. Identificar los fundamentos tericos de la Estimulacin Temprana y las relaciones
que stos mantienen.
3. Construir una idea aproximativa sobre la Estimulacin Temprana.
4. Presentar algunos conceptos bsicos que intervienen en la prctica de la
Estimulacin Temprana.
Contenidos de la Unidad de Apertura
la importancia del abordaje interdiscipinario en la Especialidad.
El principio de Unicidad en la concepcin del sujeto infantil.
La relacin entre la Historia Clnica, la lnterconsulta y los Sistemas Diagnsticos.
Estimulacin precoz una visin global
Mara E. Carbonari*
Adriana S. Gonzlez**
E. L. Rodrguez Echanda***
*Doctor a en Psicologa y Prof. Adjunta de Psicopatologa. Fa. de Psicologa. Universidad del Aconcagua.
Mendoza.
** Doctora en Bioqumica, Becaria de Formacin Superior en el Laboratorio de Investigaciones
Cerebrales (LINCE) y Docente de la Cat. de Farmacologa, Fac. de Ciencias Mdicas, UN Cuyo.
***Doctor en Medicina, Investigador Principal CONICET y Prof. Titular de Farmacologa, E.C.M. de
lan UNCuyo.
Resumen
Se analizan los fenmenos inducidos por estimulacin sensorial neonatal en animales
de laboratorio y a continuacin las tcnicas e indicaciones teraputicas y preventivas
de la estimulacin precoz en nios de hasta cuatro aos de edad.
Palabras clave: Plasticidad neuronal - Estimulacin precoz - Prevencin de alteraciones
en el desarrollo.
El sistema nervioso como una maquinaria plstica
El sistema nervioso representa una organizacin celular destinada a recibir y
transmitir mensajes codificados que quedan registrados en determinados centros
mediante cambios plsticos producidos en el componente neuronal. Las interacciones
entre el ambiente, que acta como estmulo, y el SN, que hace de receptor del
estmulo y de efector de respuestas, permiten generar los cambios plsticos necesarios
para la existencia de fenmenos complejos como la memoria y el aprendizaje. Se
conoce que las arborizaciones axnicas y las terminaciones sinpticas responden a la
estimulacin no solamente con cambios funcionales sino tambin anatmicos. Estos
cambios se mantienen si la estimulacin se repite con un mnimo de frecuencia e
intensidad o se revierten con el tiempo en el caso contrario (
2
'
9
).
El grado de plasticidad del SN depende en condiciones normales de la edad y de la
posicin de la especie en la escala filogentica. La etapa de la vida en que el SN
presenta la mayor plasticidad es la neonatal. Esta comprende las 3 primeras semanas
de vida en la rata de laboratorio y el primer ao en el nio. La plasticidad del SN va
desapareciendo progresivamente en la senectud.
Las experiencias sensoriales tempranas contribuyen al desarrollo neuronal de tres
maneras diferentes:
1) inductiva, canalizando el desarroll o en un determinado sentido, 2) facil itatoria,
sobre umbrales o graduaciones a los que responde el desarrollo estructural y
funcional y 3) de mantenimiento de la integridad de una funcin y una estructura ya
desarrolladas (
15
).
Estimulaci n precoz y plasticidad en animales
Aunque existe una considerable bibl iografa sobre el tema aun falta mucho por
conocer y sistematizar. La mayora de los trabajos se refieren a la estimulacin
temprana de un solo sistema sensorial y a los cambios ocasionados exclusivamente en
l mismo. Los trabajos realizados mediante estimulaciones ms complejas centran su
atencin en los efectos producidos sobre algunas respuestas comportamentales y
neuroqumicas en la edad adulta, descuidando los cambios inducidos durante el
desarrollo neonatal (
13
) . Adems se han aplicado solamente unos pocos modelos de
estimulacin y estos no han sido diseados teniendo en cuenta las etapas de
desarrollo del SN. En conjunto, las estimulaciones neonatales aplicadas hasta ahora a
animales de laboratorio han provocado efectos beneficiosos o nulos, pero en ningn
caso efectos nocivos. Debemos reconocer, sin embargo que estos ltimos no han sido
todava investigados en forma sistemtica. Veremos a continuacin los principales
cambios atribuidos a los modelos de estimulacin neonatal complej a en animales.
l. Existe acuerdo en considerar que la estimulacin sensorial neonatal acelera el
proceso de maduracin corporal. Esto se manifiesta por un incremento en la ganancia
de peso durante el perodo prepuberal, la apertura precoz de los prpados y la
aceleracin de la pubertad (
13
) .
2. Induce adems el desarrollo ms rpido del SN lo que se expresa mediante una
aceleracin del desarrollo del comportamiento. La hipermotilidad y la neofilia
exploratoria, junto a la mayor sociabilidad precoz son claros ejemplos de este efecto
(5, 13, 22).
3. Por otra parte varios autores han aportado evidencias de que la estimulacin precoz
induce lateralizacin hemisfrica, lo que no se produce en condiciones de deprivacin
sensorial (
7
'
13
). En la rata, la simple estimulacin mediante una sesin diaria de
manoseo durante las dos primeras semanas de vida parece modificar el control
ejercido por cada hemisferio cerebral sobre la agresin predatoria (
10
), la actividad
motora, las preferencias espaciales y las aversiones gustativas condicionadas (
13
'
19
).
4. En la rata, la estimulacin precoz estimula, para toda la vida, las actividades
comportamentales generales y atena, tambin definitivamente, las respuestas de
ansiedad. Esto ltimo es de gran inters y se manifiesta por una respuesta escasa a
estmulos ansiognicos estandarizados y la baj a incidencia de conductas de
desplazamiento en situaciones de estrs de intensidad moderada !
13
22
).
S. En ratas hembras se ha descrito que la estimulacin temprana facilita el
comportamiento sexual y la conducta materna (
13
). Estas conductas, esenciales para la
supervivencia de la especie, son muy sensibles a las influencias emocionales. Es
probable que la facilitacin provocada por la estimulacin neonatal se deba a la mayor
resistencia ante estmulos ansiognicos.
6. La estimulacin induce cambios neuroqumicos todava insuficientemente
conocidos. En nuestro laboratorio hemos comprobado que acelera el desarrollo de los
sistemas monoaminrgicos cerebrales, esto es, de los sistemas noradrenrgico,
dopaminrgico y serotoninrgico. Las fechas en que se alcanzan las concentraciones
mximas de estos neurotransmisores se anticipan considerablemente en los cerebros
neonatales estimulados y se producen cambios definitivos en las respuestas a diversos
psicofrmacos (
13
) .
7. Finalmente, la estimulacin neonatal induce una mayor resistencia a la depresin
comportamental, junto a una menor respuesta del eje hipofiso-adrenal, al estrs
agudo y crnico en la edad adulta !
5
12

22
). Esto es importante ya que se sabe que el
estrs puede desencadenar reacciones depresivas, alteraciones cardiovasculares,
respiratorias, gastrointestinales, inmunolgicas y otras muchas en seres humanos
(3,23, 24,25).
En resumen, la estimulacin neonatal en la rata genera animales ms aptos para
desempearse ante diversas situaciones experimentales y no parece tener efectos
nocivos.
Se han analizado tambin los efectos de la estimulacin sensorial en la etapa
periadolescencial ya que esta representa un perodo de gran excitabilidad neuronal y
hormonal. La edad periadolescencial en la rata es la comprendida entre los das 30 y
45. la estimulacin en este perodo no induce efectos beneficiosos como los
provocados por la estimulacin neonatal. En la rata, las tres primeras semanas de vida
parecen ser el perodo crtico para la efectividad de este tratamiento (
13
). Podemos
considerar, de acuerdo con INY y col (
16
) que la estimulacin sensorial neonatal podra
cumplir rol adaptativo. El ambiente que circunda a la rata en las dos primeras semanas
de vida correspondera supuestamente al ambiente en que deber transcurrir toda su
vida posterior. Desde un punto de vista teleolgico, todo el proceso evolutivo del
cerebro tender a desarrollar aquellos mecanismos adaptativos que le permitan vivir y
desenvolverse en armona con dicho ambiente. La exposicin temprana a
estimulaciones complejas multisensoriales podra provocar cambios adaptativos
definitivos ante diversas situaciones futuras de estimulacin. La posibilidad de que
tales mecanismos se generen a travs del desarrollo de vas alternativas de respuesta
a los estmulos, tal como propone lny y col (
16
) merece ser tenida en cuenta para
futuras investigaciones.
La estimulacin precoz en el nio
El SN de un nio recin nacido es tan inmaduro como en la rata y es tambin
extraordinariamente plstico y por consiguiente moldeable. la calidad y la frecuencia
de las primeras experiencias sensoriales son tambin factores esenciales para su
desarrollo. Si tales experiencias no se producen, o resultan insuficientes, aparecern
indefectiblemente dficits funcionales diversos, muchos de ellos irreversibles.
la estimulacin precoz o temprana debe ser considerada como un tratamiento que se
aplica durante los
4 primeros aos de vida y est destinado a actualizar al mximo las potencialidades
fsicas e intelectuales del nio. Consiste en la estimulacin continua y programada de
todas las reas sensoriales, siguiendo la secuencia natural del proceso de maduracin
del SN. No se trata de una estimulacin anrquica, que exponga al nio al mayor
nmero de estmulos y experiencias posibles, sino de aplicar un tratamiento con bases
y metodologas cientficas. Tiene en cuenta las pautas del desarrollo normal y explica
las tcnicas adecuadas para alcanzar ese desarrollo en forma sistemtica y secuencial.
El control de la estimulacin precoz es sistemtico por cuanto aplica al nio en forma
organizada y cotidiana un programa elaborado de acuerdo a cada etapa del desarrollo
y a las expectativas de xito en perodos predeterminados. Y es secuencial porque
cada progreso realizado por el nio en cualquier rea del desarrollo es tambin punto
de partida para el siguiente.
A quin va dirigida?
La estimulacin precoz puede ser asistencial o preventiva, aunque en muchos casos
es mixta, y est dirigida a todos los nios que corren el riesgo de sufrir alteraciones en
el curso de su desarrollo por causas prenatales, natales o neonatales (
4
'
17
) .
Los aspectos asistenciales de la estimulacin se orientan a atenuar las dificultades
fsicas e intelectuales que producen determiandas anomalas biolgicas que se
traducen finalmente en cierto grado de ret raso mental. Entre ellas podemos
mencionar algunas alteraciones genticas, como el sndrome de Down o la
fenilcetonuria, la galactosemia y el cretinismo, y algunas enfermedades infecciosas,
como sfilis y rubola que pueden producir lesiones y malformaciones enceflicas. En
estos casos, el xito del tratamiento es limitado porque las lesiones ocasionadas al SN
son definitivas. Sin embargo, la aplicacin de un programa de estimulacin precoz
resulta til en estos casos, ya que posibilita alcanzar el mximo desarrollo de las
potencialidades fsicas y mentales de esos nios.
Los aspectos preventivos de las estimulacin precoz se orientan hacia los ambientes
socio-culturales nfimos, en los que existen serios problemas nutricionales, y a los
considerados nios de alto riesgo. Estos son: aquellos nacidos de embarazos
patolgicos madres diabticas, incompatiblidad sangunea, infecciones, etc.), los
prematuros, los nacidos post-trmino, los bebs de bajo peso (menos 2.500 g y ms
de 4.500 g), los nacidos de partos complicados o de padres demasiado jvenes o
aosos, los de madres drogadictas o que consumieron psicodrogas o
anticonvulsivantes u otros frmacos potencialmente dainos y los nios que
presentan deficiencias visuales o auditivas. Deben agregarse a esta lista, que no
pretende ser completa, los nios que por una u otra razn sufrirn deprivacin total o
parcial de cuidados maternos y paternos. En estos casos la estimulacin se programa
para proporcionar al nio un ambiente enriquecido durante un intervalo de tiempo
que vara segn sus propias respuestas. Las distintas adquisiciones van sucedindose
una tras otra, de un modo irreversible y el tratamiento concluye cuando se tiene la
certeza de que el nio ha evolucionado conforme a la media de la poblacin de su
misma edad. Adicionalmente, la aplicacin de la estimulacin hace posible la deteccin
y el tratamiento de trastornos leves que en la mayora de los casos pasan
desapercibidos hasta el ingreso escolar.
Bases t ericas de la est imulacin precoz
La estimulacin precoz se fundamenta en la investigacin bsica y en tres pilares
esenciales; la Psicologa del Desarrollo, la Psicologa de la Conducta y la Neurologa
Evolutiva.
La Psicologa del Desarrollo, llamada por Piaget Psicologa Gentica, se ocupa del
estudio del origen y la evolucin de la conducta desde la fecundacin hasta la muerte.
La Psicologa de la Conducta se dedica a las interacciones existentes entre el organismo
y su ambiente. Por su parte, la neurologa Evolutiva analiza la evolucin del nio desde
el nacimiento hasta aproximadamente los dos aos de edad.
Aunque existen correlaciones entre el perodo del desarrollo y la edad cronolgica del
nio, se tiende actualmente a minimizar la validez de los intentos de establecer edades
fi j as para los distintos niveles del desarrollo comportamental. A medida que aumenta
la edad cronolgica, la complejidad del hecho psquico adquiere cada vez mayor
importancia y se ponen en funcionamiento procesos de aprendizaje, tan distintos para
cada grupo social y para cada individuo en particular, que cualquier encasil lamiento
resulta utpico. Para cada etapa, el resultado del desarrollo depende del bagaje
hereditario y de las experiencias provenientes de la interaccin con el medio. Durante
todo el desarrollo, las actividades de ejercitacin y aprendizaj e son fundamentales
para la evolucin funcional del SN, sin ellas, los centros correspondientes se debilitan o
se atrofian (
2
'
9
'
14
'
20
'
21
).
Segn Lavine (
17
) para lograr alcanzar una conducta adaptada y madura es necesario
que el individuo sea expuesto desde la primera infancia a un cierto grado de estrs
generador de experiencia. Si la estimulacin necesaria para inducir aprendizaje falta,
aparecern indefectiblemente conductas anormales que influirn secuencialmente en
todos los procesos posteriores.
Neurologa evolutiva
El examen semiolgico del nio permite diagnosticar el grado de desarrollo de sus
funciones nerviosas. Algunos signos tales como el tono muscular y ciertas respuestas
reflejas son particularmente importantes. La exploracin de los reflejos permite
determinar, no solamente el estado neurolgico actual del nio, sino tambin
predecir en parte la evolucin de su desarrollo psicomotor. Los especialistas en
estimulacin precoz deben conocer los principales reflejos tempranos ya que debern
ser investigados durante el tratamiento (
4
'
15
'
17
) . Estos son:
Reflejo Cervical Tnico Asimtrico. Consiste en la tendencia del nio a mantener la
cabeza rotada hacia un lado, al tiempo que el brazo y la pierna ipsilaterales
permanecen extendidos y los miembros contralaterales flexionados. Este reflejo se
manifiesta hasta aproximadamente los tres meses de edad y tiene gran importancia
funcional. Por l, el nio comienza a adquirir su nocin de la mano, lo que representa
una etapa esencial para el desarrollo del esquema corporal. Por este reflejo el nio ve
los movimientos de su propia mano y cundo roza con ella sus ropas o lo que lo rodea.
Poco a poco, a medida que estas experiencias se van repitiendo, ir tomando
conciencia de sus movimientos e intentar realizarlos voluntariamente con lo que las
manos llegarn finalmente a serle fami liares y aprender a identificarlas.
La ausencia del reflejo cervical tnico asimtrico indica la existencia de patologas tales
como el Sndrome de Down. Por otra parte, la persistencia de este reflejo ms all de
lo habitual, o su presencia en forma estereotipada, sugieren la existencia de lesin
cerebral.
Reflejo de Prensin Palmar. Tiene aproximadamente la misma duracin que el reflejo
anterior y est tambin ligado al conocimiento del cuerpo. Consiste en la flexin
aprensiva de los dedos cuando se presionan las palmas de las manos con algn
objeto.
Reflejo de Prensin Plantar. Es semejante al anterior. Puede lograrse rozando con un
lpiz la cara plantar del dedo pulgar del pie lo que provoca que los cinco dedos se
flexionen hasta presionar el objeto y retenerlo durante un corto perodo. Perdura
hasta aproximadamente los 9 meses de edad.
Reflejo de Succin. Se caracteriza por una conducta de chupeteo cuando un objeto
roza los labios del nio. Est estrechamente ligado al denominado Reflejo de los
Cuatro Puntos Cardinales, que perdura hasta los dos meses y consiste en que la
presin de la piel alrededor de la boca provoca el desplazamiento de la comisura bucal
y de la cabeza hacia el punto de estimulacin, siguiendo los desplazamientos del
estmulo.
Reflejos de Apoyo y Marcha. Si se mantiene al nio en posicin erecta sostenindole
firmemente por debajo de las axilas y se apoyan los pies sobre una superficie, se
observar que se produce una extensin del cuerpo. Si entonces se imprime a la
porcin torcica un leve movimiento del balanceo, el beb ir adelantando
alternativamente uno y otro pie de forma semejante a la marcha.
Reflejos Oculares. Estn representados fundamentalmente por el Reflejo Palpebral y el
denominado Ojo de Mueca. El primero es un movimiento de defensa consistente en
la oclusin de los prpados cuando se aplica bruscamente una luz intensa. El reflejo
del ojo de mueca se consigue con el nio despierto y en reposo ; desplazando su
cabeza hacia un lado se observa que los ojos no siguen el movimiento sino que
parecen desplazarse hacia el lado opuesto. Este reflejo persiste hasta el final del
primer mes y representa un automatismo previo a la fijacin ocular.
Todos los reflejos descritos hasta ahora pertenecen al grupo de los denominados
arcaicos puesto que se encuentran presentes desde el nacimiento. A lo largo de los
primeros meses de vida van apareciendo otros automatismos entre los cuales deben
ser investigados los siguientes:
Reflejo de Landau. Se investiga suspendiendo al nio en posicin dorsal. Esto produce
extensin del tronco, elevacin de la cabeza y extensin de miembros superiores e
inferiores. Si a continuacin se flexiona la cabeza, el tronco se curva en la misma
direccin y los brazos y piernas quedan tambin flexionados. Este reflejo aparece
alrededor de los cuatro meses y persiste hasta el lt imo trimestre del primer ao. Su
ausencia sirve para el diagnstico de parlisis cerebral.
Reflejo del Paracadas. Consiste en una reaccin equili bratoria que aparece hacia los
seis meses de edad indica una maduracin neurolgica importante. Se obtiene
suspendiendo al nio con ambas manos y en posicin ventral. Al aproximarlo
bruscamente hacia una superficie el beb extender los brazos, como para
protegerse del impacto. Este reflejo se mantiene indefinidamente.
Reflejos de Apoyo Lateral Posterior. Son automatismo que aparecen poco despus
de la reaccin de paracaidismo y como sta se mantienen durante toda la vida. Estos
reflejos consisten en el apuntalamiento con una de las manos en sentido lateral o
posterior cuando el nio corre el riesgo de perder el equilibrio en esa direccin . Estos
reflejos, y tambin el de paracaidismo, contribuyen al adiestramiento del sentido del
equilibrio, a enriquecer las experiencias posturales y a llegar a un manejo adecuado del
cuerpo en el espacio.
Procedimiento y t cnicas de est imulacin
Lo primero a evaluar cuando se va a iniciar un programa de estimulacin precoz en un
nio que presenta ret raso, o corre el peligro de padecerlo, es su nivel de desarrollo,
esto es, de la etapa del desarrollo en que se encuentra. Este es el punto de partida de
toda la actividad a realizar posteriormente. Para ello nos valemos de los conocimientos
proporcionados por la Neurologa Evolutiva, los tests estandarizados de desarrollo, la
observacin del nio en su ambiente familiar y de toda la informacin que pueden
aportar los padres acerca de la evolucin del nio desde el nacimiento hasta la
situacin actual.
Caractersticas generales de un programa de estimulacin
la exploracin neurolgica, el conocimiento de la edad de desarrollo y del ambiente
social y familiar en que el nio se desenvuelve, hacen posible elaborar un programa de
estimulacin. Este se estructura en cuatro apartados, en base a cada una de las reas
de desarrollo descritas por Gesell (
11
) y especificando, con la mayor precisin, los
objetivos que nos proponemos alcanzar en un intervalo de tiempo determinado y en
cada una de las reas, as como los ejercicios a realizar con el nio para su
consecucin. Los objetivos pueden dividirse en apartados (
1
): perceptivo-cognitivo,
comunicacin, socio-emocional, motora fina y gruesa, habilidades de autocuidado y
otros. En cada rea, los objetivos deben estar divididos por intervalos de edad: cada
tres meses en el primer ao y cada seis meses en el segundo (
1
) .
Los objetivos del programa se delimitan partiendo del nivel actual de desarrollo del
nio en cada rea, lo que no es necesariamente uniforme. Se comprobar
frecuentemente que el retraso varia entre las diferentes reas y por lo tanto se deber
tomar como punto de partida la situacin real de cada una.
Ahora bien, si el objetivo del tratamiento es conseguir la actuali zacin global de las
potencialidades del nio, no puede considerarse del todo correcto, el dividir su
desarrollo en reas. Esto se hace exclu sivamente por razones operativas, pero, como
conductores de la estimulacin precoz, debemos tener en cuenta que el nio es un
todo indivisible y que el obj etivo final es conseguir el desarrollo armnico de su
personalidad y una adaptacin, tambin armnica, al ambiente en que su vida va a
transcurrir. No llegaremos a ese objetivo ideal si no conseguimos que el nio acte
intencionalmente, es decir, que interacte activamente con el terapeuta estimulador,
explore activamente los objetos que se le presentan y se interese en la tarea
propuesta. De otra manera, correramos el riesgo de considerar al nio como una
mquina que debe operar mecnicamente como nosotros queremos, haciendo
movimientos o acciones cuya importancia resida solamente en el aprendizaje
automatizado de una actividad determinada.
El programa de estimulacin debe ser definido y concreto, tanto en sus objetivos como
en los ejercicios que han de realizarse. No debe haber ms que una forma de
entenderlos y tampoco diversas formas de interpretarlos por parte de los integrantes
de equipo que se ocupa de su aplicacin. Esto facilita que la aplicacin del programa
sea efectiva y que la evaluacin de los resultados, tendiente a comprobar si los
objetivos propuestos han sido alcanzados, sea lo suficientemente objetiva como para
inducir, en caso necesario, modificaciones racionales en el programa de estimulacin.
Qui nes ejecutan el Programa de Estimulacin?
Lo ejecuta un equipo multidisciplinario que incluye psiclogos, neurlogos,
psicopedagogos, y especialistas en terapia fsica, rehabilitacin del lenguaje y
asistencia social. Cabe destacar la necesidad de integrar los conocimientos que
interrelacionan las distintas actividades de estimulacin precoz en el equipo que la
realiza. De este modo, el diagnstico ir seguido de una asistencia que incluir las
recomendaciones de cada uno de los integrantes.
Finalmente, es necesario valorizar a los padres como ejes fundamentales del desarrollo
del nio y se les debe otorgar un rol importante en la aplicacin del programa de
estimulacin. Para ello debemos informarles acerca de lo que estamos haciendo, por
qu y cmo se trabaja y cules sern los procedimientos que debern seguir. De esto
depender, en gran medida, que el programa resulte exitoso y que la relacin padres-
hijo problema resulte armnica.
Por otra parte, la asistencia en la manera de actuar ante los diversos problemas que se
van presentando alivia la ansiedad provocada por esa especial relacin paterno-filial.
Los padres, con el respaldo del equipo que realiza el programa de estimulacin,
adquieren confianza y no se sienten agobiados por problemticas que no saben
resolver. De todas formas, resulta frecuentemente necesaria la organizacin de
pequeos grupos de padres en vista a la realizacin de dinmicas grupales coordinadas
por un especialista. Cuando existen conflictos familiares profundos, el nio se retrae y
su evolucin se posterga.
En algunos pases existen planes concretos para incorporar a los padres, u otros
famil iares, a los programas de estimulacin precoz que deben realizar. Mediante
acciones de este tipo algunas universidades italianas se integran a la comunidad
proveyendo guas prcticas impresas y programas semanales de radioescuela
estructurados en ciclos de 8 semanas cada uno. Esto se complementa con un sistema
de preguntas y respuestas postales y personales y el seguimiento de los resultados.
Tambin existen planes de estimulacin precoz en algunas regiones autnomas de
Espaa tales como Vascongadas, Catalua y Levante; en este caso, responden a
organizaciones estatales. Estos planes posibilitan que los mismos padres o familiares
sean los ejecutores de los programas de estimulacin que se les indican y contribuyen
a la integracin familiar.
Eficacia de la etimulacin precoz
En los ltimos aos, muchos trabajos han mostrado que este tratamiento induce
beneficios cuantitativos y cualitativos, no solamente en el nio sino tambin en la
relacin familiar y su calidad de vida. De acuerdo a Dunst y Rheingrover (8), sin
embargo, el 80 por ciento de los estudios analizados en su revisin, adolecen de serios
defectos metodolgicos, por lo que las evidencias cientficas a favor de la eficacia de la
estimulacin temprana en nios de riesgo biolgico no son todava concluyentes. Por
el contrario, quedan pocas dudas acerca de que el tratamiento es realmente
beneficioso en nios de riesgo ambiental (
8
). Esto ltimo coincide con las
observaciones descritas para animales de laboratorio.
Aunque los resultados de la experimentacin animal no siempre son extrapolables a
los humanos es razonable asumir que las ratas standard de laboratorio representen
un modelo de subestimulacin ambiental. Debemos considerar que viven desde el
nacimiento en cajas pequeas, con posibilidades visuales externas limitadas al techo,
con individuos de un grupo estable y del mismo sexo, con temperatura constante e
iluminados en ciclos regulados, con agua y comida, siempre la misma, at libitum, etc.
Es indudable que en estos animales, al igual que en nios con deficiencias ambientales,
la estimulacin resulta francamente beneficiosa. Es probable tambin que los
cambios neuroqumicos inducidos por la estimulacin precoz en la rato ocurran
igualmente en el nio. Si esto fuera correcto, los resultados de la experimentacin
neuroqumica presentes y futuros podran ser aplicados alguna vez, no slo a los
nios de riesgo ambiental sino tambin a los de riesgo biolgico. Es necesario
continuar con las investigaciones. Uno de los objetivos de este artculo es servir de
motivacin para una integracin operativa entre la investigacin bsica y la
investigacin clnica para el tratamiento precoz del nio problema.
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Actividad de Comprensin Textual
Esta actividad le servir de gua para comprender los textos antes reproducidos. Se
recomienda su realizacin como sistema de autoevaluacin. No deben ser enviadas.
1. Cul es la funcin del Sistema nervioso?
2. Cul es la etapa de la vida en la que el sistema nervioso presenta mayor
plasticidad?
3. De qu manera contribuyen al desarrol lo neuronal las experiencias sensoriales
tempranas?
4. Qu es la estimulacin temprana?
S. Cules son las funciones de la Estimulacin Temprana en lo asistencial y
preventivo?
6. Qu datos aporta al examinador la exploracin de los reflejos de un recin nacido?
7. Mencione tres de los reflejos enunciados por el texto y explique de el los:
a) Funcin
b} Datos que aporta la ausencia de este reflejo
Perodos clave en la gua anticipada durante los tresprimeros
-
anos
T. Berry Brazelton
Captulo 3
l. Los nios como individuos y los sistemas familiares. La oportunidad para que los
mdicos de asistencia primaria puedan tener algn papel en la prevencin de los
fracasos en el desarrollo del nio es enorme. Su importancia para optimizar cada
estadio en el progreso del desarrollo del nio -motor, cognitivo y emocionales igual a
su funcin en la prevencin de enfermedades y trastornos fsicos.
La teora de sistemas presenta una aproximacin optimista a la prevencin. Primero,
cada miembro del sistema familiar reacciona a cualquier estrs que incide sobre el
sistema (como el nacimiento de un beb, as como en cada etapa del desarrollo del
nio). Segundo, en cada punto de estrs existe una oportunidad para aprender -
aprender a triunfar o a perder-. Los mdicos que ofrecen la informacin necesaria y el
modelo para que los padres comprendan el desarrol lo de su hijo y cmo fomentarlo
aumenta la capacidad de la familia para ofrecer al beb un ambiente alimentarlo
ptimo. De esta manera, el clnico puede desempear un papel crucial en el xito del
sistema familiar como un todo y en las capacidades emergentes de desarrollo del nio.
Los perodos clave son los momentos en los que se produce el impulso de cambio en el
sistema del desarrollo del nio. Cada lnea de desarrollo progresa en forma de brotes,
nicamente para estabilizarse y consolidar todo lo que se ha aprendido. Justo antes de
cada brote en cualquier lnea del desarrollo (motor, cognitivo o emocional), hay un
corto, pero predecible perodo de desorganizacin en el nio que representa un
perodo de reequilibrio antes del siguiente brote de desarrol lo. Durante este tiempo,
es probable que los padres se sientan desorientados y que teman que su hijo se
retrase. Por estas razones, los padres tpicamente estn ms predispuestos a recibir
consejos en esos momentos. (Los perodos de estabilizacin son ms fciles y los
padres no estn tan abiertos a las sugerencias en esos momentos.)
La tabla 3 -1 muestra los perodos clave y sus caractersticas clnicas ms significativas.
Estos perodos son predecibles (uno en el embarazo, siete en el primer ao, tres en el
segundo y dos en cada uno de los aos siguientes) y permiten establecer el momento
ideal para aconsejar a las famili as. la gua anticipada puede ayudar a los padres a
tomar las decisiones apropiadas para facilitar el siguiente brote del desarrollo. El xito
del nio en el desarrollo se percibe como un triunfo de los padres y todo el sistema
familiar recibe un impulso hacia el xito.
Tabla 3-1. Perodos clave (Parte 1-3)
Perodo de tiempo Temas importantes
Prenatal * Efectos en los hermanos
* Dificultades posibles para el nio
Preparacin para el parto (natural o con anestesia)
Pecho o bibern?
Circuncisin?
Hbitos de salud maternos
Constelacin familiar
Posparto * Responsabil idad por el nio
* "Lenguaje" del comportamiento
Alimentacin
Reflejos
Exploracin fsica
2-3 semanas * Comunicacin con el beb
* Llanto nocturno
Cansancio de los padres
Depresin posparto
Alimentacin
Dormirse y despertarse
Perodo de intranquilidad
Chuparse el dedo y chupetes
2 meses * Comunicacin (sonrisa)
*Temperamento
* Vuelta al trabajo
Crecimiento
Alimentacin
Babeo
Perodo de intranquilidad
Dormirse y despertarse
Adquisiciones motrices
Adquisiciones cognitivas
Perodo de tiempo
4 meses
6 meses
10 meses
12 meses
15 meses
Temas importantes
*Alimentacin (soltarse del pecho)
* Sueo (aprender a dormirse solo) Inters creciente por el entorno
Vocalizacin
Rituales a la hora de dormir
Erupcin de los dientes
Alcanzar objetos
Transferencia de objetos
Expectativas de aprendizaj e
Reconocimiento de la madre y del padre
* Aparicin sbita de la conciencia del entorno
Conciencia de los extraos notada por primera vez
Temperamento
Habilidades motri ces, alcanzar cosas con una sola mano, i ntentos de
sentarse
Sueo
Comunicacin (sonrisa, vocali zacin)
Aprendizaj e (escondite)
* Disciplina (en broma)
*Sueo (despertarse ponindose de pie en la cuna)
*Alimentacin (comer con los dedos, independencia)
Habilidades motrices (ponerse de pie con ayuda, gateo, se sienta
solo)
Autoestima
Conciencia de los extraos (permanencia de objetos y personas)
Limpieza de seguridad del entorno del beb
* Miedo de quedarse solo
* Negativismo (comprender su importancia)
* Rabietas a punto de aparecer
Destreza mat riz (intento de caminar, se mantiene de pie sin ayuda)
Sueo (se vuelve a despertar por la noche)
Comer solo y elegir
Denticin
Lenguaj e (dos palabras)
Aprendizaj e (sabe deci r "pap" y "mam")
Disciplina (cundo y cmo)
Control de esfnteres (puede retrasarse hasta los 2 aos)
Morder, pegar y araar, que van a aparecer (cmo manejarlo)
* Comer solo del todo
* Dormir toda la noche
Disciplina (por morder, etc.; lnio mimado?)
Destrezas motrices (andar, subir escaleras) Juego
Lenguaje (varias palabras)
Control de esfnteres (an puede retrasarse)
Cambios en sus preferencias
Temperamento
Perodo de tiempo Temas importantes
18 meses Disciplina (clara, no abusiva) Comer solo del todo
Dormir toda la noche
Separacin de temas, especialmente con extraos
Habi lidades motrices (ms y ms complejas) Aprender y jugar con
sus amiguitos
Imagen propia al mirarse al espejo
Imitacin de cada progenitor
2 aos * Control de esfnteres a punto de comenzar
* Comer solo, dieta equi librada?
Juegos y desarrollo, necesidad de compaeros de juego
Lenguaje (palabras, frases cortas)
Sueo (despertarse?, miedo)
Sexualidad (imita al progenitor del mismo sexo)
3 aos * Relaciones con sus compaeros
* Manas (tartamudeo, morderse las uas)
* Identidad sexual (imita al progenitor del mismo sexo)
Comidas (dieta, comer solo)
Control de esfnteres: se deja al nio que utilice solo el lavabo
Temores y fobias para compensar agresiones
Juego fantstico e imaginativo
Desarrol lo cognitivo
Desarrol lo del lenguaje
*Temas que ms preocupan a los padres.
A. Perodo clave 1: prenatal.
E. Preocuoacin por el futuro. El primer perodo clave es importante para establecer
una relacin entre el mdico y los futuros padres. Tener una entrevista con los padres
en el sptimo mes del embarazo y compartir sus preocupaciones establecern una
relacin de confianza antes de que nazca el beb. Esta visita no necesita ms de 10 - 15
min, pero, puesto que se produce en el momento en que las preocupaciones de los
padres sobre el nio estn en su punto culminante, es especialmente importante. Por
ejemplo, todos los padres se preocupan sobre si sern capaces de alimentar al nuevo
beb. Suean con dos nios: el perfecto (con el comportamiento y la apariencia de un
beb de 3 meses) y otro deforme (que es anormal y distinto de cualquier beb que
conozcan por su experiencia anterior). El temor de tener un nio deforme, junto con la
preocupacin de si nunca sern capaces de criar un beb as, produce alarma y
energa en los padres, que necesitan ser conducidos hacia fantasas de enanza
constructivas.
F. Preocupacin por el presente. Otro punto importante es el comportamiento del
feto. los padres se preguntan si es demasiado activo o demasiado tranqui lo, o si
est bien o mal formado. El mdico puede participar en los sueos y fantasas de los
padres y prestarles apoyo para conseguir un desarrollo ptimo del beb (cualquiera
que sea el que lleguen a tener). El mdico y los padres han establecido entonces su
relacin en este primer punto sensible y estn preparados para funcionar como un
sistema.
B. Perodo clave 2: posparto. Es til demostrar el notable repertorio de
comportamientos del nio a los padres en el perodo inmediato despus del
nacimiento. Cuando el mdico comparte la Escala de Valoracin Neonatal del
Comportamiento (EVNC) con ellos, ambos, padre y madre, pueden hacerse
notablemente ms sensibles hacia el comportamiento de su beb. Durante la
exploracin pueden comprobar el inters del mdico por su hijo y que ellos estn
viendo y comprendiendo a su hijo como un individuo con una considerable capacidad
de responder ante el mundo. En ese intervalo compartido no slo aumenta su
comprensin sobre el nuevo beb, sino que quedan comprometidos para los
posteriores perodos clave. Orientado el comportamiento del beb, se pueden
afrontar las preguntas sobre si dar el pecho o emplear bibern y sobre el tratamiento
prospectivo de los ritmos y las respuestas del beb.
C. Perodo clave 3: de 2 a 3 semanas. El mdico puede notar si la madre se ha
recuperado del cansancio y la depresin posparto. El obj etivo ms importante de la
visita es predecir el perodo de intranquilidad que se produce al final del da. la mayor
parte de los bebs experimentan un perodo de llanto irritable despus que su sistema
nervioso inmaduro haya estado sometido a estmulos durante todo el da, y los
padres deben aprender a prevenirlo. El mdico que explica el valor organizativo de
ese perodo de intranquilidad del nio puede ayudar a los padres a que aprendan a
reducirlo significativamente, si no sobrecargan el ya de por s sobrecargado sistema
nervioso inmaduro.
D. Perodo clave 4: 2 meses. se es el momento para una reevaluacin de la
alimentacin, el sueo y de los ciclos de intranquilidad y tambin el momento de
compartir el estimulante desarrollo de la apreciacin que el nio comienza a tener de
sus padres. A esta edad, un beb demuestra con su comportamiento que es
extremadamente sensible a sus padres cuando se halla en una situacin cara a cara.
Adems, se comporta de manera diferente con cada miembro de la pareja. Gira
lentamente brazos, piernas, dedos, ojos y cara con la madre, como esperando recibir
alimento u otros cuidados. Con el padre puede mostrar una mirada expectante, con los
ojos muy abiertos en anticipacin a los juegos. Los comentarios del mdico sobre
estas pautas a los padres les ayudar a reconocer los progresos que ya ha hecho su
hijo. Este reconocimiento reforzar sus sentimientos de mantener una relacin
significativa con el mdico.
E. Perodo clave 5: 4 meses.
1. Desarrollo cognitivo y motor rpido. En esta visita, el clnico puede predecir un brote
inminente de percepcin cognitiva del entorno. El beb puede que sea difcil de
alimentar porque mira a su alrededor y percibe imgenes y sonidos del entorno.
Puede comenzar de nuevo a despertarse por la noche, incluso aunque antes haya sido
capaz de dormir toda la noche sin despertarse. Las pautas de las tomas de
alimentacin y del sueo pueden alterarse. Coincidiendo con ese brote rpido de
aumento de percepcin de su entorno y de personas extraas, habr tambin un
progreso motor. Comienza a intentar sentarse, le encanta estar de pie, alcanza objetos
con ambas manos y juega con ellos de forma ms efectiva. Cuando los padres
entienden este perodo de desorganizacin relat iva como precursor del desarrollo
rpido que seguir, no considerarn los comportamientos regresivos como
representativos de un fracaso.
2. Temas de sueo. La visita en el cuarto mes puede ser el momento para discutir una
aproximacin preventiva a los problemas del sueo. Por ejemplo, debe comprobarse si
el nio ha aprendido independientemente a dormirse solo cuando se le pone en la
cama por la noche. Si ha aprendido a consolarse solo con pautas independientes para
dormirse (p. ej., chuparse el dedo o cogindose a la manta o la almohada), tambin
puede dormirse solo cuando se despierta por la noche.
3. Forma de alimentacin y cuidados de los padres. Esta visita puede ofrecer a los
padres una comprensin de sus sentimientos sobre el rechazo de las tomas y permite
una discusin sobre la alimentacin desde el punto de vista del comportamiento del
beb. Tambin ofrece al mdico una importante visin del tipo de cuidados y
preocupaciones de los padres, que ser til en el futuro a medida que los padres son
guiados hacia otros puntos sensibles.
F. Perodos clave 6, 7 y 8: 6, 10 y 12 meses. Existen tres perodos clave ms en el
primer ao, cada uno de los cuales muestra oportunidades para discutir temas que se
presentarn y para anticipar las respuestas apropiadas. Cuando estos temas se tratan
en el contexto de la visita de atencin primaria, los padres observarn que el mdico
se preocupa por el desarrollo psicolgico de su beb, as como por su progreso fsico.
Util izando los perodos clave -los momentos en los que las familias estn ms abiertas
a la gua anticipada-, el mdico puede enriquecer considerablemente la confianza de
los padres en ellos mismos y en su hijo.
G. Perodos clave ms all del primer ao. Los perodos clave continan a lo largo de la
infancia, incluso durante la edad adulta. Siguen un plan de desarrollo predecible, tal y
como se expone en la tabla
3-1. El mdico de asistencia primaria y los padres pueden tratar cada uno de estos
temas a medida que se presentan. De esta manera, la alianza teraputica continuar
desarrollndose. El cuidado del nio continuar siendo lo ms importante en la mente
de todos y el nio sabr que cuenta con el apoyo de todos los adultos a lo largo de su
vida.
Para los padres
BRAZELTON TB. lnfants and Mothers.New York: Delacorte, 1969.
Brazelton TB. On Becoming a Family: The Growth of Attachment. New York: Delacorte
Press, 1981.
BRAZELTON TB. Touchpoints: Your Child's Emotional and Psychological Development.
Reading MA: Addison - Wesley, 1992.
BRAZELTON TB, Cramer B. The Earliest Relationships. Reading MA: Addison - Wesley,
1990.
Para profesionales
BRAZELTON TB, VAUGHAN VC. The Family: Setting Priorities. New York: Science
andMedical publishing Co., 1979
DIXON, SD, STERN MT. Encounters with Children. Chicago, Year book, 1987
HOCKEIMAN R. Pediatric Ca re (2nd ed). St louis MO: mosby Year Book, 1992
UNIDAD 1
Psicopatologa en el nio
Alteracions en el Desarrollo, trastornos y perturbaciones que se pueden
producir y enfatizar en el mbito familiar.
Introduccin de la Unidad 1
En esta instancia, despus de haber finalizado la unidad de apertura se cuentan con
ms elementos para comprender la Estimulacin Temprana, su campo de trabajo, el
lugar desde dnde interviene, cules son sus insumos tericos, etc. El construir una
nocin lo ms completa posible, que incluya tambin los modos y las particularidades
de la intervencin de la Estimulacin temprana en la prctica, es un objetivo de este
curso, pero que se ir desarrollando a lo largo del msmo.
En lo que respecta a esta unidad, creemos indispensable un recorrido por textos que
nos hablan del nio en su ambiente y en su contexto familiar. Algunos de los escritos
son clsicos y necesarios, pero muchas situaciones o problemas que proponen son hoy
muy diferentes, puesto que vivimos en una poca donde la familia como institucin,
ha sufrido modificaciones. Estos cambios provocan efectos en sus integrantes, en la
funcin materna o paterna y a la vez en la subjetividad de los miembros.
Por esta razn incorporamos y sugerimos la lectura de textos ms actuales sobre la
fami lia de hoy, que estn a su disposicin en la Seccin Anexos del Campus Virtual.
Esta lectura nos permitir poder pensar de qu nio, de qu familia hablamos, cules
son sus problemticas y consecuencias, como dijimos anteriormente, no permitir
pensar en la subjetividad de los nios de nuestra poca.
Tambin se plantea desde una mirada descriptiva y sinttica, el espectro de los
trastornos o alteraciones y/o perturbaciones que pueden presentarse en el nio.
Se incorporan diferentes modos de clasificacin de los msmos, atendiendo a sus
aspectos de mayor importancia que responden a diferentes mbitos disciplinares
desde lo biolgico, lo psicolgico y social.
Se procura abordar la psicopatologa del nio relacionada a la existencia de una
enfermedad somtica o a una situacin traumtica determinada.
Al referirnos a enfermedad somtica aguda o crnica, estamos aludiendo a que la
misma tiene una expresin en el cuerpo, lo que generalmente denominamos
organicidad.
Cuando nos referimos a situaciones traumticas, aludimos a un contexto ms ampli o,
donde interviene la expresin de lo ambiental.
Factores ambientales de distinta naturaleza (fsicos, qumicos, sociales, culturales, etc.)
juegan un papel preponderante en la incidencia y prevalescencia de los trastornos del
desarrollo.
Estas situaciones, que por naturaleza e intensidad desbordan la capacidad de
adaptacin del recin nacido o nio pequeo, incluyen fenmenos diversos que
tambin pueden tener una expresin corporal {desnutricin, maltrato, etc.) "Todo
padecimiento es en definitiva psicosomtico".
Por ej emplo, el objetivo de integrar a un nio con severas dificultades motrices y
cognitivas en un nivel de escolaridad, ser favorecido por una adecuada articulacin
entre los sectores de educacin y salud. Los profesionales del rea de educacin
encontrarn a travs de la comunicacin con los equipos teraputicos, un medio para
facilitar la tarea docente.
La informacin sobre estos temas estn relacionados con lo que en epidemiologa se
conoce como "Historia natural de la enfermedad" .
Estos conocimientos epidemiolgicos permiten mayor habilidad en la deteccin
precoz, ya sea de los factores de riesgo para distintos trastornos del desarrollo, o de
los trastornos mismos.
A su vez la deteccin precoz de estos"problemas"compromete al despliegue de una
serie de acciones preventivas y asistenciales con el objetivo de disminuir la
morbimortalidad de los trastornos del desarrollo.
La prevencin, abarca distintos niveles de complej idad y operatividad. Sin duda una
poltica de desarrollo social y una poltica sanitaria que se ocupe de los problemas de la
salud infante juvenil debe contemplarla necesariamente.
En este marco, prosperan con mayor facilidad los esfuerzos individuales de los
profesionales, que desde el rea de salud y educacin, promueven el desarroll o
integral de nios y adolescentes.
Objetivos especficos Unidad 1
1. Reconocer la importancia de las relaciones entre los diferentes modos de
conceptualizar los trastornos segn refieran a lo biolgico, a lo psicolgico o a lo social.
2. Identificar los diferentes modos de clasificacin de Trastornos, alteraciones o
perturbaciones en el nio.
3. Valorar los Factores Familiares y Sociales a los que el nio est expuesto.
Contenidos de la Unidad 1
Psicopatologa en el nio: alteraciones en el desarrollo, trastornos reactivos y
1. Trastorno Reactivo-Traumatismo psquico. Aspectos de clasificacin.
2. Perturbaciones donde la famil ia aparece como factor esencial. Aspectos de
clasificacin.
3. Valoracin psicosocial de algunos elementso que puedan ser protectores para el
desarrollo del nio.
Seleccin Bibliogrfica Unidad 1
La construccin del Cuerpo/ Constitucin Subjetiva:
''El nio y sus padres''
Lic Carina Mezzano
Docente Fundacin Centro Crianza
Considero fundamental acercarnos desde diferentes miradas a conocer sobre:
Qu es un beb? Cmo se constituye? Cmo se hacen madre/padre un
hombre y una mujer frente a la llegada de un beb?
Cmo se hace hijo este beb? Para acercarnos a este conocimiento, les
propongo en primera instancia, recorrer juntos el camino simblico que nos lleva
del cuerpo-rgano al cuerpo subjetivo. Ahondando luego sobre la imagen
corporal, para finalizar con los procesos de filiacin que le permiten a un sujeto
formar parte de una familia y por ende de una sociedad. Procesos que sern
ampliados y profundizados en el transcurso de toda la especialidad.
"Todo lo que rodea a un nacimiento est signado por el contacto cuerpo a cuerpo".
Donald W. Winnicott
Si les pido que imaginen a un beb, a algunos le vendrn imgenes de su beb, del que
deseara, del que vio alguna vez; se harn presentes miles, y miles de imgenes
diferentes de acuerdo a lo que movi liza en la historia de cada uno, la palabra beb.
Pero a todos, indudablemente, nos remitir a un cuerpo, presencia corprea que aloja
al beb y que est acompaada por los padres.
Cuerpo que se hace presente con el nacimiento y que implica para el beb un cambio
espacial, temporal y orgnico marcado por su crecimiento, por su maduracin y por la
herencia congnita con la que ha llegado al mundo.
Este cuerpo-rgano, necesita del Otro para ser habitado por el sujeto. En un primer
momento, este Otro est generalmente encarnado en la madre, quin tiene la funcin
de presentarle el cuerpo al nio cuando nace, creando en ese puro cuerpo-rgano,
marcas, huellas, agujeros, que van constituyendo un registro corporal.
Por lo tanto, a la realidad neuromotriz del cuerpo se sobreimprimen las huellas y
marcas del lenguaje, con ellas el cuerpo pasa a residir no slo como un conjunto de
msculos y nervios, sino tambin como una posicin inscripta por el deseo del otro en
la cultura.
Podemos decir entonces, que el nacimiento biolgico est impregnado por la herencia
simblica, que se estructura en el campo del Otro, en un tiempo anterior al
nacimiento, donde ya hay un sujeto en juego sostenido por el deseo parental.
Este cuerpo deseado, imaginado, esperado por los padres, nace y se desarrolla en el
seno del mito familiar, quien le destina un espacio de significantes, espacio de
vinculacin entre el propio cuerpo y el Otro. Espacio simblico, constituyente del
sujeto, y con el de su cuerpo y del movimiento.
Como describe Berges, se da el juego dialctico entre el equipamiento neurolgico, la
funcin y el funcionamiento que adquiere sentido en la accin desplegada ante la
mirada del Otro.
Es la madre, quien lo mira y por medio de su identificacin con el beb, sabe cmo se
siente, y por lo tanto es capaz de darle casi todo cuanto necesita en forma de
sostenimiento y de provisin de un medio ambiente general. Esta unidad primitiva,
que se da al comienzo del desarrollo normal, est garantizada por el mecanismo
psquico que Winnicott denomina la identificacin primaria.
Los cuidados fsicos que requiere el beb, son simultneamente cuidados psquicos.
As, a travs de las funciones del cuerpo se gestiona la relacin con el otro,
posibilitando que experiencias de base fsica, como por ej la alimentacin, higiene,
sueo, vayan ocupando lugar en la porcin psquica de la unidad psicosomtica. Estas
atenciones iniciales de la madre al cuerpo del beb, esta disposicin es lo que se
denomina la preocupacin maternal primaria.
Entonces las funciones corporales (alimentaria, respiratoria, motriz, tnica) se ponen
en funcionamiento a partir del cuerpo biolgico, y son atravesadas por el deseo,
capturando al cuerpo del beb desde el ejercicio de la funcin materna#. Es la madre
quien sostiene este puro pedido y lo transforma en demanda, el nio queda as
sometido al universo de los significantes maternos.
Fundacin Centro Crianza Psicopatologa Inf antil
El estado de necesidad, lo puramente biolgico, cae, se pierde y se transforma en
cuerpo del lenguaje, tomado y transformado por l, es decir, por los significantes que
vienen de ese Otro que le da el don del lenguaje.
la madre aporta su capacidad de adaptacin, sostiene la existencia naciente del beb
y hacindose cargo de los cuidados; lo ayudar a habitar un cuerpo. Es a partir de este
vnculo inspirado en el deseo materno dirigido al beb, que este cuerpo biolgico y de
necesidades deviene en un sujeto que puede expresarse a travs de su cuerpo.
........ DeP!IH\denRI Diasa.lo del b.W
Sostener. Integracin (se da alrededor de los 6
La percepcin se basa en la empata. Absoluta meses).
Se parte de un periodo inicial no
.
in ,.1.,,. ........ : ..... \1
Manipular. Personificacin (entre los 5-6 meses).
La percepcin se basa en la captacin. Relativa Existencia psicosomtica individual.
Actitud proveedora y protectora que
esponde a las nuevas seales que emite
el nio.
Presentacin de objetos. Realizacin (alrededor de los 3 aos).
La percepcin se basa en la facilitacin. Independencia Capacidad de relaciones con objetos.
Todas las teoras del desarrollo temprano consideran un perodo inicial de
indiscriminacin, de simbiosis, de no-integracin, y reconocen la funcin indispensable
de una madre sostenedora que provee al infante de un Yo auxiliar, dado que el Yo del
beb slo se empieza a formar gracias a los cuidados y estmulos que la madre le
proporciona.
Pero en un determinado momento del desarrollo, el nio necesita que la madre
empiece a fall ar. Si contina una adaptacin perfecta, la madre perpetua la simbiosis.
El beb en su funcionamiento coloca en falta el saber materno al mismo tiempo que
depende de l. En su respuesta el Otro virtualiza sus funciones corporales y motrices, o
sea le habla, le canta, lo acaricia y de ese modo ama a su hijo. Esta modalidad tan
estrecha, tan corporal y al mismo tiempo tan desarmnica, marca todo el cuerpo del
beb como el de su madre.
En este periodo las provisiones maternales inadecuadas provocan angustia vital, de
aniquilacin. Para el nio, la inadecuacin de la provisin ambiental es sentimiento de
malestar; quedando un regist ro no simbolizado del mismo; como una impronta
corporal inconsciente.
Dice Winnicott, "se da por sentado el alojamiento de la psique en el cuerpo y se olvida
que es un logro que no les toca en suerte a todos" .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
DONALD W. WINNICOTT ;
. .
. .
: Plymouth 1896-1971 ;
. .
; Naci en el seno de una familia de clase media alta que profesaba la confesin metodista. ;
. .
. .
Inici sus estudios de medicina cuando an cursaba en la Leys School, y los continu en el Jesus College ya casi ;
. .
. .
: al mismo tiempo que comenzaba sus estudios en la universidad de Cambridge. ;
. .
. .
. .
: Pudo graduarse con el ttul o de doctor mdico especializado en pedi atri a en 1920, comenzando a trabajar como ;
. .
. .
. .
: pediatra en 1923. En ese mismo ao contrajo matri moni o con Alice T aylor, de la cual se divorciara en 1951 para ;
. .
. .
: casarse con Elsie Ciare Nimmo Britton (una trabajadora social y psicoanalista). Tambin en 1923 comienza su ;
. .
. .
. .
: anlisis con James Strachey, siguiendo luego Joan Riviere. ;
. .
. .
. .
; Durante ms de cuarenta aos se dedic a la pedi atri a. Casi paral elamente a la pediatra, se desempe como ;
. .
. .
psicoanalista haciendo una productiva sintesis de ambas profesiones. En 1927 ingresa a la Sociedad
. .
. .
Psicoanal tica Britnica. Supervisa con Melanie Klein y atiende a uno de sus hijos.
. .
. .
: En 1940, Winnicott fue uno de los pocos que se opuso al uso del llamado electroshock Fue presidente de ;
. .
. .
. .
: la Sociedad Psicoanaltica Britnica, entre 1956-1959 y nuevamente entre 1965 a 1968. :
. .
. .
Muere de un ata que cardaco en 1971.
. .
: .
................................................................................................................................................
IMAGEN CORPORAL/ESQUEMA CORPORAL.
En los primeros 5 aos de vida se construyen las bases del cuerpo y de sus
manifestaciones, que se irn anudando a nivel de la imagen del cuerpo y en la
construccin de un esquema corporal.
Nos preguntamos entonces, en primer lugar, cmo se construye esta imagen
corporal?, qu resulta estructuradora de la subjetividad del
- ?
n1no . . Y para
respondernos debemos comenzar desde el principio, refiriendo a los procesos
primarios del vnculo funcional entre mam y beb -momento de la constitucin de
los basamentos del psiquismo- donde el Rostro Materno ocupa un lugar valioso. Ya
que al mirarlo el nio se ve a s mismo, es el espejo que refleja lo que l es, qu an no
lo reconoce como ajeno. "Cuando miro se me ve, entonces existo". Luego podr
imitarla, como si l y ella fueran uno solo, pasando por el t iempo de t ransitivismo,
para finalmente darse vuelo y apropiarse de su propia imagen, diferencindose de ella,
pero por siempre asociada al espejo.
Es decir que la primera imagen es la del cuerpo del Otro y del Esquema Corporal que
sostiene al nio reflejndose y refractndose. Dice Levin, "El Otro cede imagen
deseante, el nio se refleja en una posicin subjetiva. En ese proceso de identificacin
con esa imagen es que el nio redimensiona y ubica las experiencias sensorio-
motoras".
Levin describe la escena del espejo como un escenario donde se desdobla y posibil ita
la existencia en la ficcin del encuentro entre el cuerpo y la imagen. Dice, el nio niega
su cuerpo para confirmarse en su imagen y la resignificar instituyendo su yo y
construyendo el Esquema Corporal como representacin del cuerpo en el espacio. Esto
se da a ver en el nio que juega, sostenindose en una imagen a partir de la cual se
desdobla y desconoce para jugar a lo que no es, por ej "pap"" maestra", etc.
Para Francoise Dolto existe una distincin bsica entre imagen del cuerpo y esquema
corporal: "el esquema corporal especifica al individuo en cuanto representante de la
especie, sean cuales fueran el lugar, la poca o las condiciones en que vive ( ... ) la
imagen del cuerpo, por el contrario es propia de cada uno, est ligada al sujeto y a su
historia.(Dolto, F.,1986:21) .
En conclusin, el ser humano tiene un cuerpo y es la intervencin del Otro (encarnado
en la madre) quin otorgar la posibilidad de, ms all de las percepciones
propioceptivas, interosceptivas y exterosceptivas, aunar las experiencias en una
representacin de ese cuerpo (imagen del cuerpo). Es decir que esa imagen no
depende del nio, no est en el cuerpo-rgano, en el cuerpo motriz, en el cuerpo
reflejo; est en las representaciones, los discursos, los smbolos de Otro, que van
haciendo huella en el cuerpo real.
En Estimulacin Temprana, el cuerpo nos importa en tanto imagen del cuerpo, que
posibilita el proceso constitutivo de un sujeto, siendo ste, el eje del trabajo clnico en
la infancia.
MADRE-PADRE-HIJO/PROCESO DE FILIACIN
Quisiera comenzar transitando mentalmente el recorrido que un beb realiza desde el
momento de su gestacin, utilizando la metfora de husped que propone Hayde
Coriat en "Escritos de la Infancia". "Pensar al beb, como un husped de sus padres,
que se ubica primero dentro del cuerpo de la madre, luego en sus brazos y ms tarde
en el hogar que ellos le proponen". Al principio es la madre quin constituye el
ambiente facilitador que este husped necesita, para lo cual requiere apoyo del padre,
quin en la funcin paterna da lugar al funcionamiento materno y a su deseo.
Es decir que el nio como tal, depende del otro para transformarse en hijo, y slo lo
. . .
consigue s1 se eerce
la triologa escnica.
HIJO
MADRE PADRE
Madre: lengua materna, dialctica de la demanda-deseo, espejo corporal-pulsional. La
madre metafricamente sostenida y alimentada por su pareja y su propia historia,
inaugura un nuevo acto psquico que es ser investida e investirse para el maternaje.
Padre: posibilita el funcionamiento materno. Desde su lugar representar la
terceridad, la ley. Es desde la funcin paterna que dicha clula estar atravesada por
lo simblico.
Hijo: pone en juego la filiacin, el linaje, la descendencia y la transmisin de la herencia
simblica del nombre del padre.
De la misma manera que sostenemos que el momento del parto no coincide con el
nacimiento del sujeto, y que el cuerpo orgnico no coincide con la imagen del cuerpo,
sostenemos que el beb no coincide con el hijo, si no hay otro que lo otorgue ese
lugar. Lugar simblico que no es instantneo, ni evolutivo, sino un proceso que se
estructura en el campo de funcionamiento escnico del padre y de la madre. Desde
donde se transmite la legalidad y la herencia simblica que pone en juego el
acontecimiento de filiacin y lo familiar. Acontecimiento que implica mirar al beb,
sostenerlo, reconocerlo como propio, sentirlo parte de uno, ponerle un nombre y
apellido, que trasciende a los padres ms all de su muerte y lo inscribe a una
genealoga, a un linaje, a una historia que lo pre-existe y lo hace existir ms all de su
cuerpo, de su herencia gentica, de su organismo.
La posibilidad de ser filiado, de ser tomado como hijo, se da a ver en el desarrollo y en
las producciones del nio, las que a su vez retroalimenta y reafirma el espejo
identificatorio, poniendo el beb tambin su parte en este proceso. Cuanto ms se
asemeje el beb real al deseado esto se pone en marcha con dinamismo y natural idad.
Pero cuando por determinada causa el espejo identificatorio fracasa, se ve interferido
y en nesgo el proceso de fi li acin, y por ende sus posibili dades de produccin
significante, su universo ficcional y ldico. Se produce entonces dificultades en el
posicionamiento, en sus identificaciones y por qu no tambin en su desarrollo.
Clnica de la Estimulacin Temprana/ ABORDAJE
Para que los padres se acerquen a un equipo teraputico y soliciten la intervencin de
un ET, es porque algo le sucede al bebe. Algo que lo posiciona como diferente,
diferente a lo esperado, diferente a los otros nios, diferente a los padres. Esta
diferencia, nombrada a veces por del "diagnstico" y otras por la "incertidumbre" de
no saber qu est pasando, si bien esta puesta en el bebe, afecta hondamente a los
padres, fracturando la funcin materna e interfiriendo en los circuitos de filiacin. Esta
herida, que los psicoanalistas ubican en el narcisismo de los padres, impacta en
diferentes lugares de la historia de cada uno, corriendo al nio de lugar de deseo a un
lugar de "lo ajeno". La idea de ajenidad, de no pertenencia, implica la no inclusin del
bebe en el campo de la filiacin, afecta directamente la posibili dad de proyecto
respecto de ese hijo. As comienza la bsqueda de que algo mgico suceda y salde la
diferencia, acercndolo a uno igual a nosotros, a "un conocido". Y para esto hace falta
un espacio, donde alguien que sabe, "un profesional" intervenga. Podemos nombrar
este espacio como el de la clnica en ET.
Qu le pasa? Que necesita? Preguntas que generalmente estn dirigidas al bebe, se
dirigen al profesional, apartando al nio. Se casar? Podr tener hijos? .... Preguntas
que jams se hubiesen hecho sobre un bebe normal, se realizan en caso de un bebe
diferente, esperando y en algunos casos exigiendo respuestas.
Estas preguntas dirigidas al terapeuta que encarna "el saber", constituyen el circuito
transferencia! en el que el profesional pasa a ser tomado por los padres, ubicndolo en
un lugar ideal. Estos padres que consultan por su hijo en t iempos donde el desarrollo
evolutivo y la constitucin subjetiva se entrelazan, son quienes traen al bebe y dicen
de l. Es decir que el bebe es un cuerpo y lo que los padres significan de l.
Por lo tanto nuestro paciente es el bebe, pero no excluye a sus padres, ni las reas del
desarrollo evolutivo. Cualquier perturbacin de la accin en las primeras etapas del
desarrollo, puede determinar dificultades en una o varias reas, interfiriendo en los
procesos naturales de aprendizaje. Nuestra intervencin impli ca entonces, faci litar
tanto los procesos del desarrollo instrumental de los que se vale el nio para su
comunicacin con el medio, como estructurales, que sostienen, nutren y facilitan el
desarrollo de este nio pequeo particular. Y simultneamente tambin implica el
trabajo con los padres, ya que si partimos de la consigna de que la ET sostiene la
funcin materna, es imposible dividirlos, por lo que la demanda de los padres debe ser
tomada.
Si bien los padres demandan acciones parciales, "que camine", " que hable" , " que vaya
al j ardn" , lo hacen desde un todo, ya que para ellos, no solo tiene que ver con el logro
de procesos evolutivos, sino que posibilita poner en marcha la esperanza de que este
hijo se aproxime al hijo deseado.
Por ende el ET, debe "saber del desarrollo" y "saber mirar" como el mismo se expresa
en cada nio de manera particular, pudindolo significar.
La dinmica del abordaje en ET, implica que observemos al bebe, escuchemos a sus
padres, y nos sentemos a jugar, desde el lugar de terapeuta nico. En el despliegue de
esta escena, intentamos sostener lo que los padres y sus bebe necesitan desplegar,
devolviendo a los padres una imagen libidinizada de ese bebe, una imagen singular y
con nombre propio.
El terapeuta juega el lugar de Otro para este bebe, produciendo marcas en l, pero
esto sera imposible sin la transferencia de los padres sobre nosotros y sin un equipo
que nos sostenga, y permita pensar, discutir, revisar, y reelaborar permanentemente
nuestro lugar.
Esta modalidad de abordaje posibi lita que los padres tambin nos observen,
suponiendo que sabemos de este nio, que podemos darle indicaciones claras de
cmo ser la madre o el padre que este bebe diferente, necesita.
Nos adjudican conocimientos, sentimientos y emociones. Podemos hablar entonces
de transferencia, que nos va a permitir trabajar con los padres sobre la elaboracin de
lo traumtico que este hijo plantea. Este proceso clnico implica resignificar lo
traumtico, logrando introducirlo en un nuevo circuito de significacin. Por ende se
deber trabajar en el discurso parental el duelo, por el cuerpo imaginario perdido, la
elaboracin, y resignificacin desde un marco simbolizante.
Entonces, el abordaje en ET no se trata simplemente de dar indicaciones a los padres,
sino que se trata que toda produccin que realiza el bebe sea directa y necesariamente
relacionado con el lugar significante, simblico, que ese nio tenga para sus padres.
El terapeuta plantea situaciones ldicas, adecuadas y oportunas para ese bebe y sus
padres, donde los puntos de encuentros a travs de la mirada, la palabra, el contacto,
posibiliten que el deseo del nio comience a construirse, que aparezca. Por lo tanto,
las acciones del bebe, las nuestras y la de los padres, se tornan significantes.
Cuando aparece el deseo, "aparece el bebe", momento de corrernos de lugar y
permitir que sea el quin haga, quin ll ame, quin muestre. Es el bebe el que comienza
a hacer, por lo tanto el hacer del terapeuta se va recortando, reduciendo, aquietando,
dando lugar para que este bebe pueda expresarse y aduearse de su propio deseo.
Nuestra tarea ser entonces la de proponer, incentivar, acompaar, sostener,
escuchar, esperar, nombrar .... aparecer y desaparecer de la escena en funcin de lo
que ese nio en particular necesite en ese momento particular, significndolo y
ligndolo a su propia historia.
Por lo tanto el eje de nuestra clnica es sostener este juego transferencia! en el que la
funcin materna ir reencontrando su lugar, y simultneamente, se ir devolviendo a
los padres, en la medida que puedan tomarlo, esto que nos han adjudicado.
Cal, Carmen. Psicomotricidad clnica en la infancia. Editorial Psicolibros,
Waslala. Montevideo. 2008.
Calmels, Daniel. Infancias del cuerpo. Ediciones Puerto Creativo. 2009
Levin, Esteban. Hacia una imagen virtual? La imagen corporal sin cuerpo.
Ediciones Nueva Visin. Bs As. 2006
Levin, Esteban. La funcin del hijo. Espejos y laberintos de la infancia. Ediciones
Nueva Visin. Bs As. 2006
Levin, Esteban. El cuerpo en el lenguaje. Ediciones Nueva Visin. Bs As. 2006
Levin, Esteban. La infancia en escena. Constitucin del sujeto y desarrollo
psicomotor. Ediciones Nueva Visin. Bs As. 2006
Piaget, J. La Construccin de lo Real en el nio. Editorial Grijalbo. Mxico. 1995
Piaget J. y Flavell, J.H. Psicologa Evolutiva. Editorial Paidos. 1 reimpresin.
Espaa.1981
Winnicott, D. W. Realidad y Juego. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005
Winnicott, D. W. El bebe y su madre. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005
Escritos de la infancia. "El encuentro con un nio pequeo". Haydee Coriat
Escritos de la infancia. "ET hacedores de bb?" Haydee Coriat
Psicomotricidad Clnica en la Infancia. Aportes para un dilogo
interdisci pl i na rio.
Carmen Cal. Editorial Psicolibros- Waslala- Montevideo- 2008.
Introduccin al estudio del nio en su ambiente
1
La cuarta parte de este libro est dedicada al estudio del nio en su ambiente.
Entendemos por tal el estudio de las diversas situaciones que, por su existencia o su
naturaleza, parecen hallarse en el origen de muchas perturbaciones del nio,
especficas o no. A modo de introduccin, esto nos conduce directamente a definir las
nociones del traumatismo psquico, de trastorno reactivo, pero tambin lo que
podramos ll amar factores de riesgo, junto con la nocin reciente de vulnerabilidad.
l. Nocin de traumatismo
1
Extrado de: AJURIAGUERA, J., MARCELLI, D. Manual de Psicopatologa del Nio. "Introduccin del nio
en su ambiente" . Cap. 21; pg. 339 a 346. Edit. TOray - Masson. 1982
La nocin de traumatismo ocupa un lugar de privilegio en la teora psicoanaltica.
Freud se refiere numerosas veces a la nocin de traumatismo psquico. La define
como una experiencia vivida, origen de una excitacin tal para cuyo abordaje los
medios psquicos normales y habituales no resultan suficientes; lo que implica la
aparicin de trastornos {definicin econmica). La "para-excitacin" sufre, a causa del
traumatismo, una especie de fractura de toda la energa psquica intentar
recomponer. La primera teora de la neurosis otorgaba al traumatismo infantil real un
papel crucial. La seduccin sexual ejercida por un adulto sobre el nio ser en un
principio reprimida, pero ms tarde, en la edad adulta, cualquier acontecimiento
fortuito puede intempestivamente conferirle un significado traumtico. No
obstante, Freud tendr que renunciar a la realidad externa del traumatismo: en
efecto, todos los nios experimentan una seduccin sexual real por parte de los
adultos?
En Inhibicin, Sntoma y Angustia, la situacin traumtica se hace interna. Se ll ama
traumtica a la situacin en la que el Yo teme estar sin recursos. La angustia constituye
la seal de alarma; su papel es evitar que la situacin traumtica sobrevenga. En
consecuencia, las excitaciones pulsionales internas pasan a ser tan traumticas
como las amenazas externas. En esta lt ima hiptesis, se hace hincapi sobre los
fantasmas mismos y no sobre la vida real. En cualquier caso, la situacin traumtica se
caracteriza por el hecho de que el Yo es desbordado en su capacidad defensiva: La
esencia de una situacin traumtica reside en la habilidad mostrada por el Yo frente al
acmulo de excitacin, sea sta de origen externo o interno (A. Freud). La neurosis
traumtica {de origen externo) es la ilustracin clnica de la primera situacin: la
neurosis infantil (de origen interno) es un ejemplo de la segunda.
En el nio, la experiencia clnica nos muestra la frecuencia de las situaciones llamadas
traumticas y la desorganizacin psquica que de ell o puede resultar. Al intentar
describir las situaciones traumticas, hallamos las dos definiciones dadas por Freud:
exceso de excitacin con fractura de la para-excitacin o prevalencia de fantasmas que
amenazan la integridad del Yo.
En consecuencia, llamaremos traumticas a:
las situaciones de tal naturaleza o intensidad que desbordan las capacidades
adaptativas del Yo infantil. Por ejemplo, una separacin brutal y prolongada de
la madre entre los 6 y 18 meses de edad;
las situaciones externas que entran en resonancia con los deseos y temores
imaginativos actuales del nio, en funcin de su nivel de maduracin, As, el
desacuerdo o la separacin de los padres, en pleno perodo edpico, puede
actuar directamente en el sentido del deseo edpico y suscitar intensa
culpabi li dad {v. pg. 366). En este caso, la realidad tristemente refuerza lo
imaginario {creando confusin entre dentro/fuera, fantasmas/realidad), lo que
puede comportar regresin e incluso desorganizacin grave. Estos
traumatismos exteriores pasan a ser interiores, si se relacionan o coinciden con
la realizacin de angustias profundas o fantasas de deseos, aun cuando stos
sean simblicos (A. Freud).
11. Nociones sobre los trastornos reactivos
Con gran f recuencia, y debido a conductas de ndole diversa, se hace referencia a la
nocin de trastorno reactivo. A ttulo de ejemplo podemos citar: la inestabilidad, el
fracaso escolar, los trastornos del sueo, un estado depresivo, trastornos del
comportamiento {fugas, robos), etc.
A priori no parece existir ningn denominador comn que reagrupe estas conductas
situadas a niveles psicopatolgicos heterogneos. El trastorno reactivo igual se li mita
a una conducta precisa (fuga) que hace referencia implcita a un conjunto conceptual
(depresin). El nico rasgo comn estriba en el hecho de que, al menos en apariencia,
se hace responsable de los trastornos a un acontecimiento externo, sin el cual stos no
se hubieran producido.
Desde una perspectiva adultomorfa, la nocin de reaccin se sita en una serie de
dualismos
. , .
ant1tet1cos (exgeno/endgeno, psicogentico/organogentico,
funcional/orgnico). Su caricatura sera la oposicin entre depresin reactiva exgena
psicogentica y depresin endgena organogentica.
Segn H. Ey, si en el plano biolgico la reaccin es una tentativa de retorno al
equilibrio anterior amenazado por un peligro externo, en el plano psicolgico la
reaccin, aun cuando obre en el mismo sentido, es mucho ms compleja, puesto que
pone en Juego motivaciones conscientes e inconscientes. De hecho, en
psicopatologa el concepto de reaccin no se justifica sino es POR REACCION contra
las concepciones mecanicistas que consideran las enfermedades mentales como
averas de la mquina nerviosa: todas las enfermedades mentales tienen un
ingrediente reactivo, pero ninguna se define en su especificidad por su carcter
reactivo.
Por el contrario, Jaspers formula una definicin rigurosa, a saber: la autntica reaccin
es aquella cuyo contenido se halla en relacin comprensible con el acontecimiento,
sin el cual no se habra producido, y cuya evolucin depende de dicho acontecimiento
y de sus relaciones con l.
Entendidas as las cosas, el hecho y las manifestaciones reactivas deben observarse
dentro de una causalidad lineal, con concomitancia de tiempo e intensidad.
Sera falso creer que en el nio, cuyo psiquismo se halla en constante evolucin y
maduracin, la reaccin suscitada por un hecho externo pueda desaparecer al mismo
tiempo que este hecho, sin haber influido jams sobre la evolucin madurativa
llamada normal. La reaccin, en el sentido en que ha sido definida por Jaspers, es ms
un punto de referencia terico e hipottico que una realidad clnica.
En la prctica, en la clnica del nio, se habla de trastornos reactivos cuando no hay
organizacin patolgica estructurada de tipo neurtico, pero los trastornos
constatados van ms all de la simple variacin de lo normal (Lebovici, Diatkine).
Adems, el trastorno reactivo constituye una respuesta actual (Mises) por la que no
debe prejuzgarse el futuro (Soul).
No obstante, evocar un trastorno reactivo implica a menudo, en el espritu del clnico,
un esquema explicativo lineal entre el origen habitualmente externo y la desviacin
constatada, a la par que una evaluacin pronstica: el trastorno tiene posibilidades de
desaparecer si podemos modificar y remediar la situacin patgena.
Esta actitud supone desconocer las constantes interacciones entre la progresiva
maduracin psquica del nio y su entorno. As, H. Nagera, considerando los estadios
del desarrollo psicoafectivo, prefiere distinguir:
las intromisiones en el desarrollo, es decir, todo aquello que perturba su
evolucin normal. Estas intromisiones tienen unas consecuencias que
dependen del estadio especfico del desarrollo en cuyo transcurso tienen lugar.
Citemos, por ejemplo, unas exigencias prematuras y rgidas de limpieza o una
separacin precoz madre-hijo;
los conflictos de desarrollo: son propios de un estadio y de naturaleza
transitoria; desaparecen cuando el estadio ha trasncurrido. La presin del
medio puede, eso s, exacerbar y fijar el conflicto. As, la culpabili dad unida a la
masturbacin puede comportar un conflicto transitorio de desarrol lo, propio
de la fase flica-edpica. Pero puede ser reforzada e incluso fijada por las
prohibiciones o amenazas paternas excesivas;
los conflictos neurticos, finalmente, son conflictos internalizados, a menudo
la continuacin de un conflicto de desarrollo que no ha sido resuelto en el
tiempo previsto.
Desde esta perspectiva, la reaccin no es fruto de una interaccin puramente externa.
Por el contrario, ante los trastornos llamados reactivos, debemos intentar
comprender no slo la naturaleza de las relaciones entre los protagonistas (en el
sentido conductual estmulo-respuesta), sino tambin el grado de interiorizacin y de
asimilacin del modo relacional propuesto y su funcin en el estadio madurativo del
nio.
De esta forma, el estudio de los trastornos reactivos debe abordar el binomio
activo/reactivo (familia/ nio, madre/nio, maestro/nio, sociedad/nio ... ) bajo
distintos puntos de vista:
por un lado, es recomendable evaluar la patogenia potencial y la significacin
simblica global del primer interviniente (familia, madre, maestro, sociedad ... );
por otro lado, es preciso situar al nio en la perspectiva diacrnica de sus
etapas de maduracin (estadio de dependencia absoluta de la madre, o fase
precisa del perodo edpico, o conflicto de identidad del adolescente) a fin de
valorar, en el contexto de la interaccin actual, el cmo de la reaccin.
El primer enfoque es de naturaleza epidemiolgica o estadstica. Permite descubrir
los factores de riesgo y las caractersticas generales de una poblacin en particular.
El segundo es de naturaleza fundamentalmente individual. Se trata de observar la
organizacin psicopatolgica del nio, es decir, las relaciones existentes entre sus
diversas instancias psquicas (Yo, Superyo, ideal del Yo) y sus pulsiones y fantasmas
conscientes o inconscientes.
La dificultad para el paidopsiquiatra estriba en que estos dos enfoques son
esencialmente contradictorios. Lo habitual es que quienes sostienen el enfoque
epidemiolgico ignoren a los que defienden la aproximacin individual. El resultado
patente es un empobrecimiento reductor.
Una vez precisado el marco de los trastornos reactivos, hablaremos brevemente de
los factores de riesgo.
111. Nocin de factores de riesgo
Se llama factor de riesgo a todas las condiciones existenciales del nio o de su
entorno que comportan un riesgo de enfermedad mental superior al que se observa
en la poblacin general, a travs de las encuestas epidemiolgicas. Estos factores de
riesgo actualmente son perfectamente conocidos.
en lo que al nio concierne podemos citar: prematuridad, sufrimiento
neonatal, parto gemelar, patologa soimtica precoz, separaciones precoces;
en cuanto a la familia sealaremos: separacin de los padres, disensiones
crnicas, alcoholismo, enfermedad crnica especialmente de uno de los
padres, pareja incompleta (madre soltera), fallecimiento, etc.;

finalmente, en lo que afecta a la sociedad, indicaremos la
. .
m1sena
socioeconmica, la situacin de emigrante.
Estas variables no son independientes. Habitualmente se refuerzan por sus efectos
acumulativos: por ejemplo, miseria econmica y prematuridad.
Se ha constatado adems que la naturaleza de la situacin patgena es variable: en
mayor o menor grado podemos analizarla desde el punto de vista epidemiolgico e
individual. De esta forma podemos distinguir:
los acontecimientos concretos y observables (hospitalizacin. separacin
paterna, defuncin, nacimiento de un hermanito, movimiento migratorio);
las situaciones crnicas y duraderas (insuficiencia socioeconmica. clima
familiar degradado) o las que poseen efectos prolongados (prematuridad)
la deteccin del conjunto de los factores de riesgo permite trazar unos perfiles de
riesgo que segn los autores poseeran valor predictivo. A ttulo de ejemplo, puede
observarse el perfil de riesgo y el detalle de un tem, en los cuadros VI a y b segn
Anthony.
IV Lmites de estas encuestas y lmites de la nocin de factor de riesgo
En la mayor parte de los casos los estudios que definen a los factores de riesgo son
restrospectivos, a partir de una situacin anmala ya probada. Por el contrario, los
estudios prospectivos no han tenido igual xito: ningn factor de riesgo permite
predecir la psicopatologa ulterior. Salta a la vista que nacer y criarse en la miseria es
una amenaza para el desarrollo normal. No obstante, este hecho indiscutible no aporta
solucin a dos importantes problemas. Primero: la prediccin es estadstica, no
individual. No podemos predecir quin estar perturbado y quin no, y todava menos
el tipo o gravedad de la patologa. Segundo: desconocemos a qu edades y en qu
perodos la pobreza incide sobre el funcionamiento del nio (S. Escalona).
Cuando se tienen en cuenta los factores de riesgo definidos en las encuestas
retrospectivas, a fin de preparar una encuesta prospectiva, nos encontramos con que
en algunos casos ll egan a inscribirse como susceptibles de riesgo hasta 60% de los
nios (Hersov), lo que de hecho anula las ventajas de la criba selectiva y evidencia los
lmites del mtodo.
En otras palabras, la psicopatologa manifiesta en la primera infancia, no predice
necesariamente la inadaptacin ulterior. Por tanto podemos considerar que el estudio
de los factores de riesgo posee ciertamente un inters epidemiolgico, al evidenciar
los factores psicosociales de sufrimiento psquico, pero que, por el contrario, su inters
es restringido en lo que se refiere a la evaluacin pronstica de un individuo.
Debemos tener en cuenta, adems, las nociones de competencia y de vulnerabilidad.
Cuadro VI a. - Perfil de Riesgo (Segn Anthony)
Intensidad del Riesgo
TIPO DE RI ESGO 1 2 3 4 5 6
Factores Genticos
Factores reproductivos
Factores "constitucionales"
Factores de desarrollo
Factores de sal ud fsica
Factores ambientales
Factores traumticos
1. Alto riesgo (28-42)
Puntuacin Total del Riesgo 2 . Riesgo Moderado (14-27)
.. 3.
Riesgo Dbil (0-13)
V. Las nociones de competencia y de vulnerabilidad
Segn Anthony son dos las variables que regulan la vulnerabilidad del lactante y del
nio.
12) "Cierta precapacidad de adaptacin", nocin derivada de la psicologa del Yo de
Hartmann, quien defina as la dotacin neurosensorial de base (memoria, percepcin,
motilidad, etc.). Actualmente esta expresin en exceso somtica ha sido reemplazada
por la de competencia (D. Cohen). La competencia implica no slo la dotacin de base,
sino tambin la plasticidad adaptativa del beb a su entorno y su capacidad de
adecuacin al maternaje que recibe.
Cuadro VI b - Ej emplo de ltem interviniente en el cuadro de perfil de riesgo - los
factores reproductivos (segn Anthony)
Ningn accidente en apariencia o
Mala salud prenatal de la madre: 1
vmitos, aumento de peso, tensin elevada, albuminuria, hinchazn, etc.
Mala salud del feto: 1
riesgo de aborto, signos de sufrimiento fetal, etc.
Dificultades perinatales en la madre: 1
parto retardado, frceps, cesrea, placenta previa, eclampsia, etc.
Dificultades perinatales en el nio:
presentacin anormal, gemelaridad, vueltas de cordn, signos de sufrimiento fetal, 1
etc.
Dificultades posnatales: 1
anoxia, cianosis, ictericia, prematuridad, peso al nacer insuficiente, etc.
Dificultades natales: 1
lesin intracraneana, convulsiones, infeccin, etc.
Tot al a t ener en cuent a en el perfil de riesgo
Numerosos estudios han mostrado, gracias a la eficacia de escalas precisas de
evaluacin, la extrema precocidad con que aparece dicha competencia, as como la
variabilidad de la misma de uno a otro nio, incluso en los gemelos homozigticos
(Cohen). A ttulo de ejmplo, la ESCALA DE EVALUACION DE LA PRIMERA SEMANA (First
Week Evaluation Scale: FES) considera: la salud general, la atencin, el funcionamiento
y la adaptacin biolgica, el vigor, la calma y el buen funcionamiento neurolgico.
2) La segunda variable est basada en la nocin de barrera protectora con tra los
estmulos. Derivada inicialmente de los trabajos de Freud, ha sido retomada por
Bergman y Escalona. Segn estos autores, esa barrera tiene un grosor variable segn
los nios. Algunos cuya barrera es muy dbil, presentan una excesiva sensibilidad, sin
posi blidad de proteccin ante las inevitables intrusiones o torpezas del medio; otros
poseen una densa barrera y una sensibilidad defectuosa, hecho que no permite al Yo
del nio llevar a cabo las experiencias precoces necesarias. En ambos casos la
consecuencia es una excesiva vulnerabilidad.
De esta forma han sido definidas dos variables complementarias; la COMPETENCIA,
que representa la capacidad de adaptacin activa del lactante a su medio y la
VULNERABILIDAD (o la invunerabilidad) resultante de sus capacidades de defensa
pasiva.
Competencia y vulnerabilidad explican los fallos de los estudios prospectivos sobre la
morbilidad individual de lactantes situados ante idnticos factores de r iesgo. Anthony
propone una "trama" que contemple las relaciones dialcticas existentes entre riesgo y
competencia: vulnerabilidad en la aparicin de un trastorno.
Anthony, E. J., Chiland, C., Koupernick, C.: L'Enfant a haut risque psychiatrique.
P.U.F., Pars, 1980, 1 vol. 550 p.
Escalona, S. K.: Programmes d' intervention pur les enfants a risque
psychiatrique. Freud, S. : l nhi bition, sympthome et angoisse. P.U.F., Pars, 1951.
Hersov, L. A.: Risque et maitrise chez l'enfant: les facteurs genetiques et
constitutionnels est les premieres experiences. In: L'enfant a haut risque
psychiatrique. Anthony-Chiland-Koupernick. P. U .F., Pars, 1980, p. 91-102.
Nagera, H.: Les troubles de la petite enfance P.U.F., Pars, 1969
Pelicier, Y.: Reaction et histoire de personnalit. Conformit psychiatrique,
Spcia, Pars, 1974. 12. p. 7-17. Soule, M., Soule, N.: Les troubles ractionnels
en psychiatrie de I' enfant. Confrontations psych iatriques, Spcia, Pars, 197 4,
12, p. 63-80.
l. Defina la nocin de traumatismo psquico y trastornos reactivos y piense en las
relaciones entre estos conceptos.
2. Cmo distingue H. Nagera las diferentes perturbaciones segn los orgenes de los
trastornos?
3. Defina la nocin de "factores de r iesgo" y los diferentes enfoques de estudiar los
trastornos reactivos.
EL NIO EN SU FAMILIA
2
Este captulo aborda el estudio del nio en familia.
An cuando la evolucin cultural sea muy rpida, la
familia nuclear, es decir, el conjunto padre-madre-hijo,
contina siendo el modo de organizacin social ms
frecuente en nuestra sociedad occidental y sigue
sirviendo de modelo y de referencia, a pesar de las
numerosas crticas contra ella dirigidas.
En el desarrollo de un proceso patolgico, la familia tiene un papel fundamental, al
igual que en el desarrollo ll amado normal. Prcticamente no hay en este libro ningn
captulo en el que no se haga referencia implci ta al contexto familiar: trastorno
psicosomtico precoz, tartamudez, psicosis infantil, etc. El objeto del presente captulo
no es el de reagrupar aqu los distintos ejes psicopatolgios. Hablaremos slo de las
perturbaciones en las que la familia aparece como factor esencial de causalidad.
Abordaremos, pues, el problema de la carencia afectiva, las desviaciones patolgicas
de la relacin padres-hijos (nios vctimas de malos tratos, padres enfermos mentales,
nios vctimas de incesto o incestuosos), y tambin aquellos problemas planteados por
las familias incompletas o en crisis (divorcio, madre soltera), para acabar con la
adopcin.
l. Carencia afectiva
la carencia afectiva ha sido objeto de importantes investigaciones en los aos 1940 a
1960, una poca en que la nueva eficacia teraputica, obtenida especialmente gracias
2
AJURIAGUERRA J. MARCELLI, D. Manual de Psicopatologa del Nio. "El nio en su familia". Cap. 22;
pg 347 a 375. Ed. Toray - Masson. 1982.
a los antibiticos, permiti observar ms crticamente las condiciones de crianza de los
bebs, sujetos hasta entonces a unos imperativos de riguosa higiene. Los trabajos de L.
Bender. L. Despert, de Spitz en los Estados Unidos, de A. Freud, de Bowlby en
Inglaterra, de J. Aubry y de M. David de Francia, atestiguan el inters por este tema.
En nuestros das, la nocin de carencia de cuidados maternales contina teniendo gran
importancia, pero bajo una ptica levemente modificada. No se trata ya de dudar o de
negar la nocividad de las condiciones educativas en las instituciones descritas por
Spitz, de los internamientos prolongados, de las hospitalizaciones repetidas (a
menudo por ftiles motivos). En la actualidad la atencin se centra sobre lo que
podramos llamar "hospitalismo intrafamiliar", en aquellas familias que no son capaces
de proporcionar a sus bebs o a sus nios las distintas estimulaciones necesarias. Estas
"fami lias-problema", "familias con riesgo" o "famil ias sin calidad", constituyen el
nuevo mbito de la acccin medicosocial.
A. DEFINICIONES
La carencia afectiva es mltiple, tanto en su naturaleza como en su forma. Es imposible
definirla de forma unvoca, puesto que en la interaccin madre-hijo deben
considerarse tres dimensiones:
1) la insuficiencia maternal que nos remite a la ausencia de la madre o del sustituto
maternal (situacin institucional precoz);
2) la distorsin que da cuenta de la calidad de la aportacin maternal (madre catica,
imprevisible):
3) la discontinuidad, fruto de las separaciones, cualesquiera que sean las causas que
las hayan motivado.
B. CLINICA
No hay una semiologa propia del nio en situacin de carencia afectiva, salvo quizs el
cuadro descrito por Spitz bajo el nombre de "hospitalismo" que, en honor a la verdad,
raramente se halla en la actualidad.
La carencia afectiva produce efectos variables segn su naturaleza (insuficiencia,
distorsin o discontinuidad), pero tambin segn la duracin, la edad del nio y la
calidad del maternaje precedente. Todas estas variables evidencian la diversidad
semiolgica evolutiva y pronstica observada en los cuadros reagrupados bajo el
nombre de carencia afectiva, probablemente de forma equvoca. Se ha propusto el
trmino de desaferentizacin, cuyo carcter sera mucho ms neutro (Ajuriaguerra).
Vamos a estudiar por separado los efectos de los tres grandes tipos de carencia que
hemos ya definido. Esta distincin es didcticamente recomendable, aun cuando en la
clnica las interferencias sean frecuentes, al igual que los efectos son acumulativos: por
ejemplo, la carencia por separacin se asocia a menudo a la carencia por distorsin.
1 ) Semiologa de la carencia por insuficiencia: el hospitalismo
Recordemos que, en su trabajo principal, Spitz compar el desarrollo psicoafectivo de
dos grupos de nios. Un grupo constitudo por nios, hijos de madres delincuentes,
situados en una institucin penitenciaria. Cada madre, a pesar de su patologa, se
ocupaba de su hijo durante el da, con la ayuda de una enfermera competente. El otro
gupo estaba constituido por nios situados en orfelinatos, que reciban cuidados
higinicos y dietticos impecables, pero sin contacto ni calor humano durante la mayor
parte del da. La reaccin de hospital ismo se observ en el segundo grupo y no
apareci en el primero hasta despus de haber sido separados de la madre.
Spitz describi tres fases: fase de lloriqueo; fase de chillido, de prdida de peso y de
detencin del desarrol lo; y fase de retraimiento y rechazo del contacto, conducente al
cuadro de "depresin anacltica" ya descrito en la pgina 297.
Desde una perspectiva metodolgcia, este trabajo fue criticado debido a la ausencia de
exploraciones somticas complementarias. Algunos pediatras han emitido la hiptesis
de que los nios descritos por Spitz se hallaban en realidad incubando alguna
enfermedad infecciosa o afectos quiz de encefalopatas evolutivas. No obstante, esto
no merma en absoluto la extraordinaria funcin sensibilizadora que este trabajo tuvo
,
en su epoca.
Actualmente las instituciones que se ocupan de recin nacidos son conscientes en su
mayora de los peligros de la carencia afectiva. En todas partes se han realizado
esfuerzos para limitar el nmero de personas a intervenir (a menudo en exceso
elevado, si realmente se evala con precisin) cerca de un mismo nio a fin de
favorecer los contactos maternales y evitar sobre todo los emplazamientos institu-
cionales. En la actualidad puede considerarse que en los pases occidentales el
hospitalismo, tal como lo describe Spitz, constituye una rareza.
2) Semiologa de lo carencia por discontinuidad: lo separacin
La separacin madre-hijo sigue siendo algo muy frecuente, dadas las actuales
condicones de vida, a pesar de ser conocidos los riesgos que ello implica. Bowlby ha
descrito los tres estadios de la reaccin a la separacin:
1) fase de postracin;
2) fase de desesperacin;
3) fase de distanciamiento
Esta reaccin es especialmente intensa en el nio de 5 meses a 3 aos. Las
separaciones repetidas son a su vez muy nocivas, puesto que el nio desarrolla de
inmediato una extrema sensibi lidad y una angustia permanente, que se traduce por
una dependencia excesiva de su entorno (reaccin de vinculacin angustiada de
Bowlby). Adems de las manifestaciones derivadas directamente de la separacin,
aparecen otras sobre todo si la separacin se prolonga:
- frecuente detencin del desarrollo afectivo y cognitivo a veces con espectaculares
descensos de los
C.D. y de los C.I.;
- perturbaciones somticas: gran vulnerabilidad a las infecciones, enfermedades
frecuentes;
- trastornos psicosomticos (anorexia, enuresis, trastornos del sueo);
- la sintomatologa ya descrita en el cuadro de la depresin (v, pgina 299), sobre la
cual no es preciso insistir de nuevo;
- dificultades de adaptacin a la escuela y trastornos de comportamiento,
especialmente en el nio mayor.
La evolucin depende de la edad en el momento de la separacin y de la duracin de
sta. Ainsworth, en un informe de la O.M.S., resume muy certeramente estos diversos
factores:
1) la reparacin de los daos causados por una separacin frustrante de corta
duracin, parece ser muy rpida y completa en lo que afecta al comportamiento en las
condiciones ordinarias. No obstante, hay motivos para pensar que el sujeto seguir
siendo vulnerable a las amenazas de nuevas separaciones. En otras palabras, por lo
menos existir un dao "enmascarado" que impide hablar de reversibilidad total.
2) La supresin de la carencia, incluso despus de experiencias frustrantes muy
prolongadas durante la primera infancia, puede conllevar una mejora rpida y
considerable del comportamiento manifiesto y de las funciones intelectuales
generales. No obstante, la aparicin del lenguaje puede retrasarse, aun cuando la
carencia haya cesado antes de que el nio alcance los 12 meses de edad y no puede
excluirse la posibilidad de afectacin de otros aspectos especficos de los procesos
intelectuales y de las funciones de la personalidad, dado que las investigaciones
llevadas a cabo no han aportado todava datos suficientes para esclarecer
debidamente esta cuestin.
3) Cuando la carencia es grave y prolongada, se inicia en el pirmer ao de vida y
persiste durante tres aos, se producen efectos muy perjudiciales, al parecer
irreversibles, tanto en los procesos intelectivos como sobre la personalidad.
4) Cuando los episodios de carencia grave y prolongada se inician en el curso del
segundo ao de vida, stos producen sobre la personalidad efectos desfavorables, a la
vez profundos y duraderos, pero los daos en el rea intelectual parecen
completamente reversibles.
5) Los efectos de la edad, tanto al pnnc1p10 como al fin de la experiencia de
carencia, condicionan de forma incuestionable la reversibilidad del dao, pero no los
conocemos de manera suficientemente detall ada que nos permita precisar los lmites
de una fase sensible del desarrollo en tal o cual proceso especfico.
6) En trminos generales podemos decir que cuanto menos tiempo haya
trascurrido del primer ao de vida al finalizar la carencia (y por tanto cuanto menos
prolongada haya sido sta), tantas ms posibilidades hay de que el desarrollo ulterior
sea normal. Tanscurrido el primer ao, cuanto mayor sea el nio al iniciarse la
carencia, tanto ms fcil y completa ser la reparacin del dao producido por una
experiencia de duracin determinada.
7) Al parecer hay alteraciones menos fciles de resolver y menos reversibles que
otras. Tal es el caso de las que afectan a la funcin verbal, a la abstraccin y a la
aptitud para consolidar relaciones interpersonales slidas y duraderas.
8) Una psicoterapia intensiva, sobre todo si se lleva a cabo cuando el nio es
todava pequeo, permite atenuar considerablemente algunos efectos graves que no
desaparecen con la simple supresin de la carencia.
9) Los episodios ulteriores de insuficiencia, distorsin o discontinuidad en las
relaciones interpersonales pueden comportar o hacer reaparecer alteraciones que en
otro caso hubieran sido casi totalmente reversibles.
3) Semiologa de lo carencia por distorsin: los familias problemticos
Los efectos producidos por la ausencia de relacin o la separacin madre-hijo son bien
conocidos. En cambio, es mucho ms reciente la atencin prestada al problema de las
famil ias que viven en condicones socioeconmicas difciles, en las que el riesgo de
morbidez fsica y mental parece ser especialmente elevado para los nios. A travs de
diversas encuestas epidemiolgicas, llevadas a cabo a gran escala, se ha descubierto la
presencia de un hecho que aparece de forma regular y constante: "la nica poblacin
de alto riesgo que ha podido ser definida, est constituda por los nios criados en una
miseria intensa y crnica" (Escalona) .
El perfil de estas familias no es unvoco, pero ciertos rasgos se hallan con frecuencia.
En lo que afecta a los padres, la miseria social crnica es constante, la insercin
profesional del cabeza de familia es siempre aleatoria e inestable. La historia del
matrimonio est jalonada por numerosas rupturas y nuevas uniones ms o menos
transitorias. El alcoholismo y la violencia es habitual en las relaciones entre los adultos.
Raramente la famil ia est incompleta, es decir, constituida exclusivamente por figuras
maternas (abuela, madre e hijos, etc.) pero, como contrapartida, las figuras masculi nas
ocupan a menudo un lugar secundario (en paro, ausencia prolongada, invalidez,
hospitalizacin, etc.).
Raramente los nios siguen un desarroll o normal. Suelen darse muchos hermanos,
con perodos de tiempo siempre cortos entre uno y otro nacimiento, salpicados
adems por los fecuentes incidentes obsttricos de la madre. En la primera infancia,
los episodios somticos y la carencia de cuidados se sitan en primer plano, mientras
que por el contrario estos bebs parecen recibir la aportacin afectiva necesaria. Hay
que sealar no obstante una tasa de mortalidad infantil ms elevada que el promedio,
sean cuales sean las causas (Diatkine).
En el nio en edad preescolar y escolar, el lenguaje est constantemente perturbado,
incluso con retrasos globales: trastornos de la articulacin, pobreza en el repertorio
verbal, agramatismos (no utilizacin del "Yo", mal uso de los pronombres). Las
dificultades intelectuales son constantes. La mayora de los nios se sita en la zona de
la debilidad lmite o ligera (SS<C.l.<85), mientras que su primer desarrollo fue normal.
Con la edad, los t rastornos de conducta son frecuentes, e implican a menudo una
mezcla de inhibicin y/o retraimiento con actitudes arrogantes o conductas
antisociales. En estas condiciones, no es de extraar que el fracaso escolar sea una
constante.
Las psicosis infantiles no parecen especialmente frecuentes en esta poblacin.
Tampoco parecen serlo las organizaciones neurticas bien estructuradas. En
contrapartida, la patologa conducta!, el paso al acto, es frecuente. Este tipo de
sintomatologa asociada a la disarmona cognitiva evoca la patologa " lmite".
El futuro lejano depender de las posibilidades de adaptacin social. El riesgo de
marginacin, de delincuencia y de psicopata es especialmente grande. Con frecuencia
se halla en la historia de los adolescentes "desviados" este contexto de "famil ia
problema", con la habitual desvalorizacin de s mismos, la ausencia de un ideal del Yo
satisfactorio y fallos muy primitivos en la catexis narcisista del Yo.
C. ENFOQUE PSICOPATOLOGICO
Cada tipo de carencia descrito anteriormente nos remite, al parecer, a un perodo
crtico especfico y pone en juego unos mecanismos psicopatolgicos distintos.
En la carencia por insuficiencia es prevalente el papel de la falta de aportacin
afectiva libidinal.
En el adulto, la desaferentizacin sensorial total (experiencia de privacin) puede
provocar, como es sabido, senos trastornos de tipo "alucinaciones", trastornos a
menudo acompaados de una cierta obnubilacin y de un estado confusional.
Paralelamente los sujetos buscan activamente una fuente exterior de estimulacin y
de compaa en un clima de intensa ansiedad. Ciertamente no podemos establecer
una equivalencia directa entre la privacin sensorial transitoria y reversible de un
adulto, cuyo psiquismo est ya estructurado, y la experiencia de un beb en situacin
de carencia afectiva y/o sensitiva-sensorial. Para Lebovici y Soul, "la situacin de
aislamiento de las aferencias produce un desplazamiento en el que el equilibrio entre
los datos ntero, propio y exteroceptivos, se realiza en detrimento de estos ltimos y
en favor de los primeros. Esta modificacin del equilibrio dinmico modifica las
fronteras del Yo y altera el sentimiento de identidad personal".
Adems, y segn Spitz, las pulsiones agresivas, no hallando ya objeto para su descarga,
se vuelven hacia el Yo del beb, en una poca en que el Yo est todava demasiado
poco organizado para poder tomar el cuerpo como objeto de catexis libidinal
(narcisismo secundario). Esto explicara la ausencia o el agotamiento rpido de las
autoestimulaciones, y ms tarde el estado de miseria fisiolgica.
La psicopatologa de la separacin, sobre todo si tiene lugar tras haberse
producido un vnculo estable (despus de los 5-6 meses), nos remite a la
problemtica de la prdida del objeto (v. Depresin, pg. 34). Segn Bowlby la
frustracin provocada por la no satisfaccin de la necesidad primaria de
vinculacin, explicara la reaccin de clera y ms adelante la hostilidad hacia la
figura frustrante (v. pg. 35).
En lo referente a la carencia por distorsin, los factores sociolgicos,
econmicos e incluso polticos tienen evidentemente un elevado grado de
responsabilidad: no pretendemos negarlo. Los servicios sociales se plantean de
cont inuo la utilidad de su accin, cuando esta dimensin no es tenida en
cuenta. Sin embargo, un enfoque individual evidencia perturbaciones
especficas en el funcionamiento psquico.
Para G. Diatkine, una parte de estos trastornos, especialmente las dificultades
cognitivas y el retraso en el lenguaje, sera imputable a los modos de comunicacin
intrafamiliares. As, en estas familias se observa la desaparicin de todos los dualismos
antitticos alrededor de los cuales se estructura no slo la vida, sin el pensamiento del
nio: noche/da, hambre/saciedad, presencia/ausencia, limpio/sucio,
carencia/satisfaccin, amor/odio... no poseen significado alguno. El nio es
alimentado cuando el adulto se acuerda de ello, acostado o despertado a cualquier
hora, los adultos aparecen y desaparecen sin motivos, se quieren o pelean
alternativamente. El nio nunca parece ser valorado como individuo. El conjunto de los
hermanos constituye con frecuencia, y de forma ms o menos indistinta, el sostn
narcisista necesario para los padres (lo que explica a su vez las dificultades en aceptar
una contracepcin regular y eficaz). La ausencia total de organizacin, la completa
impotencia en que se halla el nio, sin poder modificar o simplemente esperar un
cambio en su entorno, parecen vaciar de todo significado la utilizacin de los procesos
mentales. Con todo, ante la angustia permanente y los incesantes traumatismos, la
inorganizacin psquica con una adaptacin simple y superficial, parece ser la salida
menos perjudicial.
En el plano estructural, los nios que viven en el seno de familias problemticas, no
parecen haber podido diferenciar su Super yo (que seguir siendo arcaico, prximo al
Super yo materno primitivo y todopoderoso) del ideal del Yo (caracterizado ante todo
por el vaco, la ausencia y la impotencia). Esta carencia narcisista de base es
contnuamente negada, sea mediante la frgil adaptacin superficial, sea por el paso al
acto. Con frecuencia seguir siendo, durante la vida del nio y sobre todo del
adolescente y del futuro padre, el fallo fundamental que explicar la reproductividad
de esta patologa de generacin en generacin. El adulto convertido en padre no
poseer ninguna imagen paterna interiorizada sobre la cual pueda apoyarse, har una
catexis sobre sus hijos como sostn narcisista y reproducir la situacin de carencia.
11. Relaciones padres - hijos patolgicas
A. NIOS VICTIMAS DE SEVICIAS: NIOS MALTRATADOS.
En pocos aos, el nio maltratado ha pasado a ser objeto de estudio medicolegal. A
principio de siglo, algunas observaciones (Tardieu, Parisot) apuntaron el problema,
pero no fue realmente objeto de preocupacin para los pediatras hasta despus de
1950. Fue ante todo en los Estados Unidos, mediante los trabaj os de lngraham y de
Sylvermann y despus en Francia con Strauss y Manciaus, donde se estudi
abiertamente el problema de los nios maltratados.
1!! ) Frecuencia
Depende evidentemente de las condiciones para detectarla, pero tambin del
contexto cult ural, ahora en rpi da evolucin. Hace 30 o 40 aos, inflingir una
correccin al nio formaba parte integrante del cuadro educativo ("quien bien te
quiere te har llorar"), hasta tal punto que las sevicias fsicas se hallaban codificadas en
las instituicones (las clebres instituiciones inglesas con su ltigo) . En nuestros das, los
padres que bajo el impulso de la clera dan un bofetn a su hijo, se sienten de
inmediato culpables.
Por lo tanto, ante de escandalizarse por la violencia cada da mayor, debemos hacer un
mnimo de resumen histrico y saber que la violencia infligida al nio nunca fue
denunciada ni por el mdico ni por la justicia, quiz porque constitua una realidad
demasiado banal para ser observada. En cualquier caso, es cierto que, despus de las
primeras publicaciones, el nmero de casos consignados aumenta de forma
inquietante. Un nio malt ratado por cada 200 hospitalizados en Bretonneau (1968). En
los Estados Unios fueron 749 los casos de nios maltratados registrados durante el
ao 1962, de los que 78 murieron y
114 quedaron con secuelas permanentes. El nmero de nios vct imas de sevicias ha
aumentado en un
500% en New York entre 1961 y 1970, y en 1973 los probables malos tratos se daban
en 19.000 casos. He aqu (cuadro VII), a ttulo de ejemplo, la evolucin de los casos,
durante 3 aos, en el estado de Texas.
CUADRO VII. - Nios vctimas de sevicias (Estado de Texas)
:ASOS CASOS
1973 4.000 2.509
1975 l34.384 10.708
1976 l35.805 11.797
80% de los nios tenan menos de 3 aos y 40% menos de 1 ao. Segn Strauss y
Manciaux, entre 3 y 4% de los nios estuvieron en peligro de muerte. Hubo
reincidencia en 50-60% de los casos en que no se implantaron las adecuadas medidas
de proteccin del nio.
22) Descripcin clnica
No vamos a describir con detalle el sndrome clnico que fcilmente puede hallarse en
la mayora de los manuales de pediatra. De hecho es al mdico de medicina general o
al pediatra, a quien compete el diagnstico de sevicia. Habitualmente el
paidopsiquiatra interviene una vez ya se ha establecido el diagnstico. Nosotros
insisti remos no en el diagnstico, sino en cmo prevenir la reincidencia y en la
situacin del nio y de la familia.
32) Naturaleza de las lesiones
a) Dermatolgicas
Son las ms frecuentes y banales:
equimosis y hematomas, especialmente alrededor de las cejas y en la nariz (con
fractura).
placas de alopecia.
quemaduras (con cigarrillo, plancha, agua caliente).
araazos, cortes, huellas de ataduras, etc.
b) Fracturas (Sndrome de Sylvermann)
En el beb, una fractura es altamente sospechosa: deformacin de un miembro con
desgajamiento metafisario o separacin del periostio.
En el nio mayor, estas fracturas no tendran nada de especial si no fuera el hecho de
su localizacin atestigua a menudo que ha habido contusin directa: fractura del
crneo o de las costillas.
c) Hematomas subdurales
A ell os se debe la descripcin inicial de este sndrome, despus de que durante
mucho t iempo se hablara de hematomas subdurales idiopticos!. Pueden
manifestarse mediante convulsiones, coma o hemorragias.
d) Estado general
El estado general de la mayora de estos nios es mediocre: desnutricin, hipotrofia,
retraso en el crecimiento que puede llegar hasta el enanismo debido a la carencia de
cuidados (v. pg 320). El raquit ismo y la anemia atestiguan esa falta de cuidados unida
a los malos tratos.
e) Trastornos del comportamiento
Se observan a partir de los 12-18 meses. Adems de su deficiente estado general, la
mayora de estos nios se muestran temerosos en exceso, buscando de reojo la
aprobacin del adulto antes de iniciar el menor gesto, pareciendo petrificados. El ms
mnimo movimiento del adulto provoca un gesto de proteccin por su parte. En
contrapartida, algunos de ellos dan muestras de una impresionante falta de reserva. Se
acercan fcilmente a los extraos, no parecen inquietarse ante la partida de sus
padres, y establecen con las enfermeras una relacin muy rpida o en exceso
regresiva. Esta fami liaridad y esta ausencia de temor ante los extraos, revela la
profunda distorsin existente en la relacin con los padres.
Debemos abordar tambin el importante tema de las sevicias morales, aun cuando
sean menos aparentes. Son otra forma de ejercer la violencia contra el nio, violencia
ms sutil y posiblemente tambin ms daina en el plano psicolgico. El catlogo de
las sevicias morales revela en realidad la capacidad de invencin humana al servicio de
la agresividad; de hecho demuestra que no hay lmite entre las sujeciones fsicas
(brazos suspendidos en el aire, inmovilidad fsica, imposicin de posturas diversas,
etc.) y las morales. La lnea divisoria entre la reprimenda o la amenaza banal y la
violencia moral, dista de ser evidente. A nuestro juicio, creemos que se ha alcanzado la
dimensin patolgica, cuando el placer de castigar va mucho ms all de la estricta
necesidad educativa. Hablaremos de ello ms adelante.
4!!) Diagnstico
El problema estriba no en el diagnstico de las lesiones, sino en el reconocimiento de
los malos tratos que debe basarse en:
el carcter y la asociacin de las lesiones, y el aspecto general del nio;
la mejora rpida e "inexplicable" durante la hospitalizacin;
la discrepancia entre los datos observados en la clnica y los resultados del
interrogatorio llevado a cabo con los padres.
Obtener LA CONFESION DE LOS PADRES es el problema central de la encuesta
peditrica, que resulta casi policaca. En estos casos se hallan gentes de todo tipo,
desde los padres que hablan de sus brutalidades en un contexto de torpe culpabilidad,
o de inocencia, simulada o no, hasta los padres que niegan ferozmente la acusacin de
malos tratos, lanzando las culpas sobre el nio (se ha cado) o sobre un tercero (le han
empujado). Estn tambin aquell os que "confiesan sin confesar",con una evidente
nota de perversidad del tipo: "lo dej caer" o "debi andar sobre el cigarrillo" .. .
Por otra parte, el hecho de que confiesen o no, no comporta incidencia alguna en la
evolucin ulterior del nio.
5!! ) Estudio epidemiolgico
a) Referente a los padres.
En principio se ha intentado averiguar las causas de este comportamiento.
Ante todo debemos observar los factores de morbilidad general: nivel econmico bajo
(aunque cada vez es menos cierto), frecuencia de las situaciones familiares irregulares
(separaciones, nuevos matrimonios, madres solteras).
La edad de las madres se halla alrededor de los 26 aos y la de los padres alrededor de
los 30. El estudio de los antecedentes paternos es muy significativo. Un gran nmero
de ellos tuvieron una infancia difcil (soledad, carencia de cuidados o de afecto,
mltiples cambios de hogar, etc.). No es raro encontrar que a su vez fueron vctimas de
una serie de malos tratos, perfectamente integrados en su esquema educativo y en sus
identificaciones paternas. La madre a menudo suele ser inmadura, egocntrica y
narcisista. No es extrao que el deseo de reparar su propia carencia haya sido el factor
motivante esencial para tener un hijo. En este caso, se espera que el nio aporte una
satisfaccin mgica, un bienestar, un apaciguamiento del sentimiento de carencia. La
madre no tolera entonces las inevitables preocupaciones que el nio suscita. A este
sustrato carencial, es frecuente que se asocie la impulsividad; entonces los malos
tratos surgen en un contexto de descarga agresiva impulsiva.
Habitualmente los dos miembros de la pareja estn implicados a la vez. Es raro que
uno de los padres ignore las sevicias cometidas. Lo ms frecuente es que uno de ellos
sea el autor y el otro acepte tcitamente o incluso provoque la accin. Cuando se da
esta activa connivencia entre los padres, el pronstico es especialmente inquietante.
La existencia de patologa mental manifiesta (psicosis), de debi lidad mental o de
alcoholismo en los padres, no parece estadsticamente significantiva.
b) Referente al nio
Despus de un perodo de actitud inquisitiva hacia los padres, la atencin suele
centrarse sobre el nio, tanto ms cuanto que en el caso de familias numerosas, la
vctima acostumbra ser nica.
A veces, el nio ocupa el lugar especfico: hijo adulterino, disminudo fsico o psquico.
Hay que sealar la extrema frecuencia de antecedentes de PREMATURIDAD (26% de
los nios vctimas de malos tratos, contra 6-7% en la poblacin general), de
HOSPITALIZACION (38%) y de RESIDENCIAS distintas (40%).
Cuando se interroga a los padres acerca de las caractersticas propias del nio vctima
de sevicias, ms de un tercio de ellos se quejan de dificultades precoces
(especialmente en lo que afecta al sueo y a la alimentacin), que revelan unas
condiciones difciles de crianza.
Parece, pues, y sin que ello represente una excusa, que el nio es a menudo difcil y
sufre un vnculo familiar dbil en exceso.
6!! ) Primera respuesta a las sevi cias
La gravedad del pronstico (riesgo de mortalidad y de secuelas fsicas o psquicas), y la
frecuencia de las reincidencias en ausencia de las medidas de seguridad apropiadas,
muestran la necesidad de adoptar una adecuada conducta preventiva.
a) El mdico
El mdico, sea de medicina general, pediatra o ms raramente paidopsiquiatra, se
halla a menudo mal situado para entablar la accin. No obstante, en Francia la ley de
15 de junio de 1971 precisa que "los mdicos t ienen la facultad de poner en
conocimiento de las autoridades las sevicias o privaciones sufridas por los nios, y
cuya existencia hayan podido conocer". En este dominio , la ley releva del secreto
profesional. No obstante, la mayora de estos mdicos no ven a estos nios o no los
ven en el momento de los malos tratos.
Es ms frecuente que sea el mdico escolar o el mdi co del hospital quien constate las
lesiones. Excepcionalmente es el entorno o los vecinos quien denuncian el caso.
b) Actitud teraputica
Generalmente, al terminar las gestiones administrativas a veces se solicita del
paidopsiquiatra que visite al nio maltratado y a sus padres. De hecho, suele
intervenir en los casos ms difciles, aquellos donde los consejos educativos y la tutela
de los servicios sociales han fracasado o han sido rechazados.
Previamente debemos aclarar algunos malentendidos. Los padres que maltratan a su
hijo no lo hacen siempre en un clima de consciente y manifiesta malevolencia.
Generalmente se hallan desbordados por su propia reaccin agresiva y puede que
sientan un profundo apego hacia su hijo. Otros se sienten despojados de sus funciones
paternas, por culpa de las mltiples intervenciones, considerando que la violencia
forma parte, segn ellos, de dichas funciones (sea por identificacin con sus propios
padres o por pertenecer a un contexto cultural distinto del occidental). No
comprenden el significado de las diversas injerencias. A su vez, el nio se hall a a
menudo profundamente vinculado con los padres, a pesar de lo que sufra.
Estas aclaraciones son tanto ms importantes cuanto mayor sea el nio. Es evidente
que en el caso del beb la patologa paterna se halla en primer lugar, pero muy pronto,
despus de los 2-3 aos, se instaura una relacin peculiar entre el padre abusivo y el
. - ' .
n1no v1ct1ma.
72) La relacin padre - nio maltratado
Precisemos de antemano que la violencia ejercida sobre un nio es inaceptable. Este
principio, no obstante, no debe interceptar las tentativas de comprensin, sobre todo
si se trata de nios mayores.
Despus de interrogarse exclusivamente sobre la actitud paterna, los pediatra han
estudiado tambin las caractersticas del nio. Hay un elemento que parece constante
a medida que ste crece: habituado y educado en una relacin de violencia, poco a
poco llega considerarla casi normal, y ms adelante como la forma principal de
intercambio con su padre. En el plano psicopatolgico se sita en primer lugar un
hecho privilegiado el funcionamiento mental: la identificacin con el agresor es, como
ha demostrado Freud, uno de los principales mecanismos mentales gracias al cual el
nio se defiende de las inevitables intrusiones del ambiente. El nio maltratado est
situado en condiciones -experimentales- de identificacin con el agresor, tanto ms
cuanto que aqu el agresor es una imagen natural de identificacin, uno de los padres.
Puede utilizar este mecanismo defensivo soportando la relacin con el adulto, pero,
en contrapartida, agrediendo al resto del entorno, especialmente con los otros nios, y
desarrollando una inestabilidad reactiva que sirve a su vez de justificacin o de
reforzamiento de la conducta del adulto.
El segundo hito, despus de este nivel de identificacin con el agresor, se caracteriza
por la erotizacin secundaria de la relacin padre-hijo centrada alrededor de la
relacin agresiva. Es en este punto donde se halla el ncleo primordial de una relacin
altamente patolgica entre un adulto, cuyas descargas agresivas son a menudo
directamente objeto de disfrute, y un nio que erotiza secunariamente su
padecimiento, y para quien el masoquismo tender a ser una posicin privilegiada y,
despus, perseguida. Surge entonces una situacin estable en la que el nio induce la
descarga agresiva del adulto, a riesgo de bloquear cualquier posibilidad evolutiva. Este
tipo de interaccin puede establecerse cuando el nio es todava pequeo, de 2 a 3
aos.
La naturaleza de esta relacin es la que el paidopsiquiatra deber valorar en orden a
juzgar las posibilidades teraputicas, considerando tambin la patologa del adulto
responsable y de la dinmica de la pareja. Una organizacin perversa o muy infiltrada
de rasgos paranoicos, o la excesiva connivencia entre la parej a son elementos de mal
pronstico. Podra resultar utpico e incluso para el nio mantenerle en el seno de la
famil ia. La insercin institucional o, mejor todava famil iar, es preferible, incluso en el
caso de esta ltima solucin sea mal aceptada por la familia.
B. PADRES ENFERMOS MENTALES
La enfermedad mental de uno o de ambos padres constituye un -"factor de riesgo"
cierto, cuya gravedad puede juzgarse diversamente. Ello depender del rigor utilizado
en el diagnstico psiquitrico de los padres. A ttulo de ejemplo, el nesgo de
enfermedad mental en un ascendiente en el caso de la psicosis infantil vara entre O y
43 %; en el ltimo caso, el autor (Bender) incluye en su diagnstico: esquizoide
probable.
La consideracin de los trastornos de naturaleza neurtica hace que la evaluacin sea
difcil, dada la subjetividad de los criterios escogidos. De hecho, es cierto que las
perturbaciones psicoafectivas en el/ los padres correlacionan estadsticamente con la
aparicin de los trastornos del desarroll o. Unicamente hablaremos aqu del caso del
padre psictico, que es el mejor estudiado.
1!! ) Evaluacin - Estadstica
Segn Rosenthal, el riesgo de morbilidad en el nio es del 10% con un padre
esquizofrnico y del 30% con ambos padres esquizofrnicos.
La evaluacin a largo plazo indica que el riesgo no es idntico para el nio que para el
futuro adulto. El nio muestra con frecuencia una patologa externalizada de t ipo
conducta!; el futuro adulto hijo de padres psicticos parece sufrir, por el contrario,
trastornos psiquitricos o piscosis. No hay estricta correlacin entre los trastornos
durante la infancia y los trastornos en la edad adulta
La naturaleza de la psicosis paterna tiene incidencia en las perturbaciones infantiles.
As, parece ser la psicosis en las que el nio resulta "englobado" en las preocupaciones
patolgicas (alucinaciones, seducciones, agresiones o delirios, cuyo ejemplo ms tpico
es el de "locura entre dos" ) provocan perturbaciones importantes en el nio. Por el
contrario, las psicosis paterna caracterizadas por el autismo y el repliegue sobre s
mismo son menos peligrosas (Anthony).
Es evidente, que la vulnerabilidad (v. pag. 343) vara en gran manera de un nio a otro.
2!! ) Aspectos clnicos
Las manifestaciones clnicas habitualmene no son especficas de la psicosis paterna. Se
observa, no obstante, una excesiva representacin de la patologa
llamada"externalizada"(trastornos de comportamiento, inestabilidd, paso al acto,
labilidad atentiva) en relacin a la patologa internalizada (inhibicin, fobias).
En algunos casos los nios representan conductas prximas a la psicosis paterna. As,
Anthony describe EPISODIOS "MICROPSICOPTICOS" que duran algunos das o semanas
de tipo microesquizoide, microparanoide o hebefrnicos, y que sobreviven en nios a
menudo inestables, agitados o ansiosos.
Citemos finalmente algunos casos de "DELIRIO INDUCIDO" o de ''LOCURA DE DUO"
(folie deux): el nio est incluido en el delirio de uno de sus padres. El tema delirante
se centra siempre en la persecucin. Lasegue seal ya en 1877 la parte de
verosimilitud necesaria para que se d un deli rio a do.
La HIPERMADUREZ (Bourdier) o la SUPERNORMALIDAD (Anthony) son muy frecuentes
(10% de los casos), sea una sobrevaloracin esolar e intelectual, con amenaza de
hundimiento brusco, sea una actitud de calma, ret raimiento o conformismo, pero al
precio de la li mitacin de los afectos.
3!! ) Hiptesis psicopatolgicas
Segn Anthony la aparicin de trastornos en el hijo de padre psictico, especialmente
en el caso del deli rio inducido, puede considerarse como un equivalente de la psicosis
simbitica con "falta de separacin intrapsquica, regresin del nivel de individuacin
al estado de indiferencia de las representaciones de los objetos de s".
Pine, a su vez, evoca la internali zacin ms o menos completa de la psicosis paterna,
dada la vinculacin del nio con la madre. En el caso especfico del delirio inducido, la
descripcin nosogrfica (el nio "inducido" delira verdaderamente) merece ser
abandonado en beneficio del estudio del funcionamiento mental. Numerosos rasgos
de conducta de los nios responden en realidad a la interiorizacin ms o menos
completa de los procesos mentales ms patolgicos de sus padres psicticos. Lo que
debe valorarse es el grado de interiorizacin, especialmente mediante el estudio de los
mecanismos arcaicos de defensa (negacin de a realidad, escicin, proyeccin) y su
permanencia.
Finalmente, el conformismo puede ser entendido como la catexis defensiva de la
normalidad, con la constitucin de una personalidad as if. La hipercatexis de las
funciones del Yo (hipermadurez) es posible siempre que las exigencias pulsionales no
sean excesivas pero hay una amenaza permanente de hundimiento de la hipercatexis
en caso de estrs o en la adolescencia.
C. RELACIONES INCESTUOSAS - HIJOS INCESTUOSOS
Es difcil evaluar de forma correcta la frecuencia de las relaciones incestuosas, dado el
silencio y el secreto que rodea a gran nmero de stas. Muchos autores estiman que
son muy frecuentes; debemos distinguir las relaciones padre-hija, madre-hijo y
hermano-hermana.
12) Relaciones incestuosas padre-hija
Es con mucho la ms frecuente. El padre suele tener entre 30 y 45 aos; las hijas
conocen su primera relacin incestuosa entre los 5 y 14 aos. La unin incestuosa es
a menudo duradera, 8 aos como promedio. La hija mayor acostumbrada a ser el
objeto de relacin, pero muy pronto las relaciones incestuosas pueden desplazarse
hacia las hermanas menores. El padre ha sido clsicamente descrito como alcohlico,
frustrado y a menudo violento, pero estos rasgos no son constantes. En el plano
psicopatolgico, es habitual la existencia de una personalidad mal organizada; en
cont rapartida, raramente se observa organizacin psictica. Las hijas poseen con
frecuencia rasgos de personalidad neurtica o sobre todo histricos. A menudo se
constatan conductas delictivas o prostitucin. No obstante algunas chicas siguen una
evolucin psicolgica normal. La madre ocupa un lugar que no debe negligirse. Con
frecuencia est informada de la relacin incestuosa, aceptndola pasivamente y
convirtindose en cmplice. La sexualidad de la pareja antes del incesto es casi
siempre pobre, cuando no inexistente.
22) Incesto madre-hijo
Es muy raro (menos del 10% de los casos de incesto). En la mayora de ellos, al menos
uno de los dos es psictico, profundamente perturbado.
32) Incesto entre hermano-hermana
Ms raro que el incesto padre-hija. Pero los juegos sexuales (htero u homosexuales)
son muy frecuentes en la preadolescencia cuando los hermanos son de edad
aproximada. La mayora de los autores estn de acuerdo en reconocer que estas
relaciones son menos dainas que el incesto padres-hijos.
4!! ) Nios incestuosos
Entre los que son reconocidos como tales, una mayora (50% a 75%) presentan
trastornos graves de la personalidad, a menudo asociados con afectaciones
encefalopticas precoces. La imbricacin entre los factores genticos y el lastre del
paso al acto traumtico de los fantasmas, en familias cuyas relaciones estn siempre
perturbadas, hace que la evaluacin sea muy di fci l.
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1. Caracterice sintticamente las siguientes perturbaciones en que la famil ia aparece
como factor esencial de su causalidad.
carencia afectiva
desviaciones patolgicas de la relacin padres-hijos
Valoracin Psicosocial
Kathi J. Kemper
Muchos nios y sus familias se encuentran inmersos en un complejo cuadro de dramas
psicosociales, incluyendo pobreza, hacinamiento, vagabundeo, embarazo de las
adolescentes, divorcio, racismo y violencia. Adems, muchos padres estn afectados
por problemas con el alcohol, las drogas y la salud mental, incluso ellos mismos han
podido ser vctimas de abandono o de violencia domstica. A esos problemas se suma
la desintegracin de las fuentes tradicionales de apoyo, estabilidad, significado y
esperanza para muchas familias y comunidades.
No reconocer los problemas psicosociales puede conducir a pruebas diagnsticas
mdicas inadecuadas, mala utilizacin de los recursos sanitarios y a resultados
mdicos, del desarrollo y del comportamiento inapropiados. Aun as, los problemas
psicosociales no han sido generalmente afrontados sistemticamente por parte de los
mdicos de asistencia primaria puesto que muchos de ellos se sienten incmodos al
hablar de dichos problemas, existen escasos instrumentos de valoracin clnicamente
tiles y vlidos, los recursos para dirigir las necesidades de las familias son a menudo
escasos y muy poca investigacin confirma la eficacia de muchas intervenciones.
Este captulo se orientar hacia la valoracin de dos problemas psicosociales comunes
- historia paterna de abusos fsicos durante la infancia y violencia domstica actual - y
de dos factores que pueden ser protectores -el apoyo social y la capacidad de
. ,
recuperac1on.
l . Cuestionarios para la det ecci n.
Numerosos estudios han demostrado que a menos que la deteccin se realice
sistemticamente, no se descubrir la inmensa mayora de los pacientes (fami lias) con
problemas. Los mdicos no son ms capaces de averiguar qu pacientes son
alcohlicos o vctimas de violencia que lo son para diagnosticar la hipertensin
asintomtica o las hemoglobinopatas. Afortunadamente, es posible detectar muchos
factores psicosociales de forma rpida.
La deteccin sistemtica empleando cuestionarios autoadministrados mejora
eficazmente la valoracin de los factores psicosociales. Sin embargo, la deteccin
conlleva tambin riesgos: falsos positivos, falsos negativos y las consecuencias de
catalogar a algunas familias como afectadas por problemas psicosociales. Es necesario
utilizar los cuestionarios en el contexto de la historia, la observacin y la exploracin
fsica. No pueden sustituir a las pruebas diagnsticas definitivas.
A. Informacin obtenida. En nuestra clnica, los mdicos emplean un cuestionario de
dos pginas que puede ser cumplimentado por la mayora de los padres que hable
ingls en menos de 15 min. Adems de la informacin rutinaria demogrfica (edad de
los padres, educacin, ingresos y situacin matrimonial) y mdica (hospitalizaciones,
medicaciones, alergias, inmunizaciones e historia mdica famil iar), abarca los hbitos
de salud de la familia (empleo de cinturones de seguridad en el coche, tabaco, bebida,
consumo de drogas, etc.) violencia domstica, historia de las experiencias infantiles de
los padres (consumo de drogas por los padres, malos tratos fsicos, abusos sexuales y
abandono), depresin, ayuda social, planificacin familiar e inters por obtener
consejo adicional o grupos de apoyo. Las preguntas se han seleccionado para
aumentar la sensibilidad y reducir los casos falsos negativos, de manera que los
mdicos puedan descartar con confianza reas con resultados negativos y fijarse en los
positivos. Dado que las familias y sus comportamientos cambian, los padres deben
actualizar los cuestionarios cada ao.
B. Respuesta a los padres. La inmensa mayora de los padres cumplimenta el
cuestionario (incluso los tems sobre consumo de drogas, ingresos y violencia
domstica). Aunque probablemente exista cierta negacin de la existencia o gravedad
de los problemas psicosociales, en nuestra clnica urbana el 50% de las familias han
presentado tasas positivas del 39%. Los padres que preguntan la razn de ciertos
puntos del cuestionario habitualmente se tranquilizan cuando subrayamos la
importancia de comprender el nio en el contexto ms amplio de la familia en vez de
fijarnos nicamente en la exploracin fsica y las vacunas.
2. Deteccin de problemas psicosociales.
A. Historia de abusos fsicos de los padres durante su infancia. Aunque muchas
personas de quienes se abus fsicamente siendo nios no abusan de sus propios hijos
y otros que tuvieron infancias aparentemente "normales" maltratan a sus hijos, la
investigacin indica la existencia de un ciclo intergeneracional de abusos. La tasa de
malos tratos infantiles entre padres que haban sido maltratados cuando nios es
aproximadamente seis veces ms alta que la tasa basal para la poblacin en general.
Una historia de haber sufrido abusos fsicos en la infancia puede conducir a nociones
equivocadas de la crianza, tales como ver al nio como una satisfaccin de las
necesidades emocionales de los padres, tratar a los nios como adultos y tener unas
expectativas inadecuadamente altas del rendimiento del nio. Generalmente, las
personas que fueron castigadas con ms severidad en su infancia consideran los
castigos fsicos como ms apropiados que los que confiesan haber sido cast igados con
menos dureza (sobre todo si creen que recibieron el tratamiento que merecan) La
pregunta Ha sufrido usted malos tratos fsicos, abandono o abusos sexuales?
posee muy escasa sensibilidad para descubrir una historia de malos tratos. La
deteccin que apunta a experiencias especficas tiene mejor sensibilidad para
demostrar una historia de malos tratos e identificar a quienes se pueden beneficiar de
consejo adicional, educacin de los padres o apoyo. Las siguientes preguntas se
emplean en nuestra clnica:
Siendo nio
1. Cuntas veces sus padres lo ridiculizaron delante de los amigos o la familia?
Frecuentemente A menudo Ocasionalmente Rara vez Nunca
2. Cuntas veces le pegaron con un obj eto como un cepillo del pelo, una madera, un
palo, un cable o una cuerda?
3. Cuntas eces le empujaron contra una pared o lo tiraron escaleras abajo?
4. Alguna vez le hicieron dao sus padres cuando estaban enfadados?
Si No
5. Cree usted que sufri malos tratos fsicos?
Si No
6. Cree usted que fue de alguna manera abandonado?
Si No
7. Cree usted que en algn momento sufri abusos sexuales?
Si No
8. Deseara ms informacin gratuita sobre programas de educacin para padres, lneas
calientes para padres o ayuda domiciliaria?
Si No
Aunque es importante discutir las tcnicas eficaces de disciplina con todos los padres,
los que tienen datos positivos de haber sufrido malos tratos en su infancia pueden
necesitar una discusin adicional sobre sus experiencias con la disciplina. Estas fami lias
pueden beneficiarse especialmente de grupos de educacin para padres o centros de
da teraputicos en los que se pueda modelar las tcnicas de enseanza y disciplina
apropiadas.
B. Violencia domstica. Parta las familias con datos positivos de violencia domstica, es
importante evaluar el espectro, extensin y patrn de las interacciones violentas
dentro de la familia. Nosotros empleamos dos preguntas para determinar la existencia
de violencia domstica:
1. En el pasado ao, se ha sentido amenazado en algn momento en su casa?
2. En el pasado ao, su pareja u otro miembro de la familia le ha empujado, le ha
pegado, le ha dado patadas o le ha amenazado con hacerle dao?
Una valoracin del riesgo debe determinar cuestiones de seguridad inmediata para el
padre o la madre y los hijos. La vctima puede necesitar hacer planes especficos para
huir, incluyendo transporte, financiacin y un sitio seguro donde vivir. Es importante
para los mdicos afirmar que ninguna persona merece recibir malos tratos fsicos y
que nada que el padre o la madre haga (o no haga) debe dar lugar a violencia fsica. Es
til para las vctimas saber que no estn solas, informarles de los recursos locales y
tener asegurada la confidencialidad. La mayora de las vctimas estn especialmente
atemorizadas (y por buenas razones) de lo que pueda pasarles si el agresor llega a
saber que lo han denunciado. Es importante planear una visita de seguimiento y ser
coherente en el apoyo a las vctimas de violencia domstica, incluso si la vct ima no
emprende ninguna accin legal y vuelve junto al agresor. A veces es til establecer una
alianza con la vctima en torno a la seguridad del nio y animarle a tomar medidas para
escapar de la situacin, no slo por su propio bien, sino tambin por el del nio.
3. Explorar factores de proteccin
A. Apoyo social.
El apoyo social puede verse como una confirmacin externa de que a uno le quieren, le
estiman y que forma parte de la red social. Es tambin una caracterstica estable del
individuo que refleja las aptitudes sociales de la persona y su capacidad para solicitar
los recursos de la comunidad necesarios. Funcionalmente, el apoyo social sirve como
mediador de otras situaciones angustiosas. Su ausencia causa el mnimo impacto sobre
la presencia de escasas situaciones estresantes y el mximo impacto en la puesta en
marcha de mlti ples situaciones de este ti po.
Un soporte social ms alto se asocia con menos complicaciones perinatales, ms
actitudes maternas y comportamiento positivos hacia el nio, una relacin madre-hijo
ms segura, mejor respuesta materna, menor estrs en la crianza y un ambiente
hogareo ms estimulante, Ms adelante, el apoyo social materno se asocia
positivamente con los conocimientos de crianza, como ser capaz de asumir la
perspectiva del nio, proporcionar un ambiente hogareo ms estimulante y menos
estrs padres-hijo.
Un apoyo social bajo se correlaciona con actitudes paternas ms punitivas en relacin
con la disciplina, un mayor porcentaje de malos tratos y una utilizacin excesiva del
sistema de salud.
La clnica de Nios HMC emplea la versin de tres temas del Cuestionario de Apoyo
Social de Sa rason:
1.A Con quin puede usted contar que est disponible cuando necesita ayuda?
(escriba slo las iniciales y su relacin con usted) . [Se proporciona espacio hasta
para nueve ayudas]
1.BCmo est de satisfecho con su ayuda?
Muy satisfecho Bastante satisfecho Poco satisfecho
2.AQuin le acepta a usted como es, incluyendo sus cualidades y defectos?
(escriba slo las iniciales y su relacin con usted) . [Se proporciona espacio hasta
para nueve ayudas]
2.BCmo est de satisfecho con su ayuda?
Muy satisfecho Bastante satisfecho Muy satisfecho
Poco insatisfecho Bastante insatisfecho Muy insatisfecho
3.A Quin cree usted que le quiere de verdad? (escriba slo las iniciales y su
relacin con usted). [Se proporciona espacio para nueve ayudas]
3.B Cmo de satisfecho est con su ayuda?
Muy satisfecho Bastante satisfecho Muy satisfecho
Poco insatisfecho Bastante insatisfecho Muy insatisfecho
Una prueba que resulte positiva en el sentido de un escaso apoyo social debe llevar a
celebrar una conversacin con el padre o la madre. Debe ofrecerse ayuda en forma de
grupos de apoyo a las fami lias, seguimiento frecuente y visitadores sociales a
domicilio. Mtodos ms nuevos para incorporar apoyo social en el sistema sanitario
incluyen visitas de puericultura en grupo.
B. Capacidad de recuperacin.
Elasticidad o firmeza se refieren a la capacidad del nio para crecer y desarrollarse de
forma saludable a pesar de la presencia de angustias y penalidades. Estos factores
pueden clasificarse en tres amplias categoras.
1. Los factores intrnsecos del nio incluyen un temperamento fcil y abierto,
curiosidad, autoestima saludable, una sensacin de que uno es capaz de modificar su
entorno y sus experiencias (locus interno de control), buena salud, inteligencia, sexo
femenino y un sentido de esperanza (la creencia de que los cambios o las situaciones
nuevas representan una oportunidad para dominarlas y un reto ms que poner de
manifiesto un sentido de desamparo).
2. Los factores familiares que promocionan elasticidad incluyen la estabilidad
matrimonial (o al menos un acuerdo entre los padres en lo relativo a los temas de
crianza de los hijos), el sentido de la capacidad como padres, la cohesin familiar y el
apoyo que da a sus miembros individualmente, familias de pocos hijos (4 o menos) con
ms de 2 aos entre uno y otro hijos, buenos lazos de unin entre el nio y por lo
menos uno de los padres, estructura y prediccin de las pautas de cada da y
disponibilidad de apoyo por parte de un adulto de fuera de la familia (otros miembros
de la familia, de la iglesia, "canguros" , maestro, entrenador o profesor de gimnasia).
Los siguientes tems se incluyen en el cuestionario para determinar la capacidad de
recuperacin de la familia:
1. Cmo son de fuertes los sentimientos y la prctica religiosa de su familia?
Muy fuertes Moderadamente fuertes Un poco
No son importantes o no son aplicables a esta familia
2. Con qu frecuencia come la famil ia junta?
Nunca Rara vez Aproximadamente una vez a la semana
Varias veces a la semana A diario
3. Qu es lo que hacen juntos en famil ia como diversin?
Distintas conductas de los padres pueden ayudar a promover la capacidad de
recuperacin del nio:
Un slido sentimiento de tradiciones familiares, incluyendo reuniones familiares,
comer juntos y pautas a la hora de acostarse.
Momentos de relacin en correspondencia exacta entre padres e hijo, de manera
que cada nio sienta que es especial para sus padres.
Un momento para que cada nio sea escuchado por los otros miembros de la
fami lia de forma regular (p. ej., a la hora de comer).
Lmites y barreras, que a menudo dan a los nios una sensacin de seguridad.
Flexibi li dad de las pautas diarias y reglas para cuando surgen circunstancias
especiales.
Animar a los nios a participar en actividades sociales y fomentar las relaciones con
sus amigos
(p. ej., que se queden a dormir en su casa o celebrando fiestas de cumpleaos) para
estimular la capacidad de recuperacin.
Presencia de los adultos de fuera de la familia a quienes los nios puedan pedir
consejo.
3 Factores extrafamiliares (como cultura y sociedad). Las culturas que valoran los
nios se basan en el dicho: Hace falta todo un pueblo para criar a un hijo. Los nios
y las familias con esta clase de apoyo son mucho ms resistentes que aquellos cuyas
culturas son ms individualistas.
111. Cmo tratar los que dan resultados positivos en las pruebas.
A. El responsable de la asistencia primaria no debe ignorar la informacin que las
familias han revelado en el cuestionario. Si no hay tiempo para revisar cada pregunta:
1. Agradecer a los padres el haber cumplimentado el cuestionario.
2. Informar a los padres que nos ha sido muy til como mdico y para conocer mejor a
la fami lia.
3. Preguntar a los padres si tienen alguna pregunta que hacer o si desean alguna
aclaracin sobre cualquier tema del cuestionario.
4. Preguntar si figura alguna cosa en el cuestionario sobre la cual los padres desearan
concentrarse en esta visita o si hay alguna consulta sobre el especialista o los recursos
que qu1s1eran conocer.
S. Asegurar a los padres que se revisar cuidadosamente el cuestionario y que se
tienen planes para tratar otros aspectos en la prxima visita.
6. Informar a los padres que cualquier rea del cuestionario es buena para ser
discutida en posteriores visitas.
B. Despus de revisar el cuestionario, hay que realizar un seguimiento de los que
dieron datos positivos. Puede utilizarse una entrevista diagnstica estructurada o se
pueden abordar algunos temas de una forma ms abierta (p. ej., "He observado que ha
contestado la pregunta sobre la violencia domstica con un s. Me puede decir algo
ms sobre eso?" o "Cmo ocurri?", o "Cmo se siente usted respecto a este
tema?"). Las preguntas abiertas permiten a los padres contar su historia. Debe seguir
preguntndose qu consecuencias pudo tener para el nio. Preguntar a los padres que
manifiesten si su conocimiento sobre el impacto de los temas psicosociales es mucho
ms til que darles lecciones sobre lo que uno piensa que puede ser el impacto y dejar
que los padres cuenten su historia es teraputico.
Se debe preguntar a los padres cmo creen que la familia debe afrontar este tema.
Asegurarles que no estn solos para hacer frente a los problemas. Reconocer la
valenta de la persona y la importancia curativa que tiene dar la cara y hablar de los
problemas, apoyar sus esfuerzos para resolverlos y ofrecer un soporte continuo y la
disponibilidad de emplear recursos adicionales. Seguir ntegramente los planes y
manifestar las preocupaciones. Reconocer que la mayor parte de las conductas y
hbitos requieren aos para ser desarrollados y que costar tiempo cambiarlos.
IV. Detall es y errores clnicos.
Si no se toma la temperatura, no se puede hablar de fiebre. Si no se efecta
una valoracin psicosocial sistemticamente, es poco probable que se descubran
factores familiares que afecten a la salud y el comportamiento del nio.
Concentrarse en los factores de riesgo que impliquen un peligro sustancial de
morbilidad y que sean modificables. Eval uar las condiciones y los recursos que puedan
ser especficos de la comunidad donde se halle.
Administrar el cuestionario a cada familia, incluso a aquellos miembros que se
cree que no presentan alto riesgo.
Ser flexible. Estar dispuesto a cambiar el cuestionario a medida que nuevas
preocupaciones o nuevos recursos surjan en la comunidad.
Preguntar sobre experiencias especficas (p. ej., "Cuntas veces le han
pegado?") en lugar de unainterpretacin de esas experiencias (p. ej ., "Ha sido usted
maltratada o ha sufrido abusos?").
Las negativas y la costumbre de minimizar los hechos son parte importante de
estrategias de muchos padres para hacer frente a los problemas. Por ejemplo, el padre
o la madre puede reconocer haber sido golpeado o repetidamente ridiculizado cuando
era pequeo, pero negar que hubiese sufrido malos tratos porque "todo el mundo
castigaba a los nios de esa manera", "Me lo mereca" o "No era tan terrible". No es
til dar soporte a estas negativas. Ms bien se deben explorar las consecuencias y las
opciones que el padre o la madre pueda considerar para con su hijo.
No infravalorar la propia vala diciendo:"No puedo servir de ayuda. Yo no
puedo hacer nada". Escuchar de forma atenta es teraputico.
Cuando se comentan temas psicosociales con una familia, demostrarle siempre
que:
- Esta familia no es la nica con esa clase de problemas.
- Aunque factores familiares negativos pueden afectar adversamente al nio, el
reconocimiento es el primer paso para conseguir ayuda. La familia est ayudando al
nio cuando reconoce los problemas y busca soluciones.
- Asegurar que existen recursos disponibles que pueden ser de ayuda.
- Reconocer que esta familia tiene puntos fuertes.
Concentrarse en lo positivo. Reconocerle a los miembros de la familia sus
aspectos positivos y lo que estn haciendo bien.
Para profesionales
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l. Reflexione brevemente sobre la introduccin que la autora hace de este captulo ...
qu comentario hara?
2. Qu son los "Factores de Proteccin"?
Infancia nio/ nia
Germn L. Garca
La interpretacin de los sueos relata cerca de veinte sueos referidos a la infancia:
desde nios de meses hasta nios de trece aos. Algunos directos, otros inferidos,
otros recordados. Los sueos van de la pulsin oral hasta la fase flica (el sueo del
diablo del muchacho de trece aos). Pero casi todos ellos hablan de la oralidad
dejando un resto en relacin con la "necesidad" a la que se refieren en lo manifiesto.
Ese resto conduce, debera conducir, al deseo inconsciente.
El deseo de los padres se traduce en unas tcnicas de poder: hacer creer al nio que es
amado, dejarle suponer que por este amor es omnipotente.
Se trata del nio como inmortalidad de los padres, del nio que se vuelve esclavo del
deseo del otro. El destino, incluso, ser ese ltimo avatar. Qu otra cosa significa
infancia, en Freud? los llamados sueos infantiles (que pueden ser, tambin, soados
por adultos,) muestran que el deseo es ignorado en la peticin.
El sujeto suea la realizacin de su pedido, el deseo queda ligado al Otro. El infante no
desea como Otro, no desea al deseante que es en el Otro, sino que suea con ser
amado por un deseo que sera del Otro. Esta es la realidad de la seduccin, el lmite
puesto a la imposible seduccin de lo real : ah se encuentra el descubrimiento, por
Freud de la fantasa.
Qu diferencia hace Freud entre nios y nias? En los sueos narrados aparece una
fundamental: las nias desean la desaparicin (muerte) de la madre y los nios desean
la desaparicin (muerte) del padre.
Freud dice, por otra parte: "los sueos de los nios pequeos son con frecuencia
simples realizaciones de deseos, y al contrario de los de personas adultas, muy poco
interesantes. No presentan enigma ninguno que resolver, pero poseen un valor
inestimable para la demostracin de que por su ltima esencia significa el sueo una
realizacin de deseos" (Interpretacin de los sueos, cap. 3) .
Los nios en general sirven como demostracin de que los complicados sueos de los
adultos tambin son una realizacin de deseos.
En el mismo captulo, unas pginas despus, aparece una aclaracin en nota al pie de
pgina: "No debo dejar de advertir que los nios suelen tambin tener sueos
complicados y menos transparentes, y que, por otro lado, tambin en los adultos se
presentan, bajo determinadas circunstancias, sueos de sencillo carcter infantil".
La oposicin entre lo complicado y lo sencillo sustituye entonces a la diferencia
"temporal" entre lo infantil y lo adulto. Pero la temporalidad se introduce por otro
lado: un sueo sencillo es siempre la realizacin de un deseo actual, un sueo
complicado es la realizacin de un deseo pretrito. Tanto nios como adultos pueden
soar con deseos actuales y con deseos pretritos. Lo infantil de un sueo es la
actuali dad que predomina en el deseo que realiza. Pero hay que recordar que un
deseo actual presta sus representaciones a la realizacin de un deseo pretrito que
carece de representaciones propias y que no hay ningn sueo que responda
solamente a un deseo actual.
Qu es lo que un sueo tiene de actual? Los restos diurnos. Hay sueos donde
solamente algn detalle permite deslizarse hacia otro "tiempo" en la conexin de las
representaciones, mientras que existen sueos extraos a los restos diurnos de los que
parten. Freud relaciona esto con el desplazamiento de las intensidades del deseo en
las cadenas de representaciones. Pero no es el desplazamiento el deseo mismo, en
tanto que simblico? En efecto, el deseo se desplaza siempre que no encuentre un
"objeto" que aparezca como supuesta "satisfaccin" al responder con puntualidad a
una peticin determinada.
Que algo anhelado durante el da aparezca logrado en el sueo muestra la detencin
del desplazamiento del deseo. En este sentido, los sueos sencillos (de adultos y de
nios) aparecen como la desaparicin del deseo en la satisfaccin de la peticin. Acaso
" infantil" significa alienacin del deseo en el objeto? En el mismo captulo que
comentamos Freud dice: "Un ms penetrante y detenido estudio de la vida anmica de
los nios nos muestra, sin embargo, que en su actividad psquica desempean un
papel importantsimo inadvertido durante mucho tiempo por los investigadores,
fuerzas instintivas de conformacin infantil, y, por tanto, habremos de dudar de la
felicidad que a esta edad (infantil) atribuyen luego los adultos".
No se trata de la misma "atribucin" que Freud hace a los sueos infantil es, que
tendran la ''felicidad" de encontrar con facilidad un objeto que realiza el deseo?
Pareciera que s, puesto que niega a la vez la felicidad de esta edad infanti l y la
supuesta sencillez de sus sueos (al decir que tambin los adultos tienen sueos
infantiles y, transitiva mente, los nios tienen sueos adultos).
Es en una nia -no en un nio- donde encuentra que la metfora paternal disuelve la
supuesta sencillez de un deseo que encontrara su objeto reproducido de los que se
ofrecen a la apetencia diurna de las peticiones. Esa nia es, por casualidad, su hija:
"Admitiendo que las palabras que los nios suelen pronunciar dormidos pertenecen
tambin al crculo de los sueos, comunicar aqu uno de los primeros sueos de la
coleccin por m reunida. Teniendo mi hija menor diecinueve meses, hubo que
someterla a dieta durante todo un da, pues haba vomitado repetidamente por la
maana. A la noche se le oy exclamar enrgicamente en sueos: Ana F(r)eud, f(r)esas,
f(r)ambuesas, bollos, papi ll a". Qu decir de esta escansin del nombre donde el
objeto de la necesidad se invierte en la pulsin oral? Freud comenta: "La pequea
utilizaba su nombre para expresar posesin, y el men que a continuacin detalla
contiene todo lo que poda parecerle una comida deseable". Pero sabemos que ese
men, desde la metfora del canibalismo, contiene al propio Freud en tanto padre.
Ana Fresa de Freud, Freud Frambuesa de Ana, los objetos (fresas, frambuesas, bollos,
papil la) que se "alucinan" en este sueo no son la satisfaccin, sino la fruta "repetida
como rebelin" contra la prohibicin de comer.
Es poco lo que sabemos de la fase oral en relacin con la pulsin invocante (muy
explcita en este sueo), aunque Freud adj udique a esta fase la constitucin de la
metfora paternal (de la metfora en realidad).
Comer - ser comido se metaforiza para Freud, en una relacin con la funcin del padre,
mientras vuelve a la empiria de M, Klein en la descripcin de la relacin de nutricin
(madre - hijo).
La oralidad como satisfaccin autoertica, introduce la pulsin mediante la actividad
del chupeteo.
Cmo decir que se trata de la relacin con la madre? La incorporacin puede ser
escpica, puede ser mediante la respiracin (Hombre de los lobos).
Laplanche y Pontalis, en su Diccionario, olvidan por completo la relacin entre la fase
oral y la incorporacin del padre. El trmino "canibalstico" es deslizado hacia la
significacin que lo otorgara Abraham y luego M. Klein y Bertran Lewin. La conexin
entre canibalismo y constitucin de la metfora (paternal) desaparece y la teora gira
en el ternario imaginario de la relacin madre - hijo y un objeto (gratificante/
frustrante) que obtura la conexin con el significante falo como ausencia de objeto y
conexin con el ternario simblico de la funcin del padre.
El deseo ser, entonces, solamente actual: peticin y satisfaccin o ausencia de
satisfaccin. La madre que va y viene por el espacio imaginario tiene el deber de
regular sus entradas y salidas en funcin de un nio que dejar de ser sujeto del Fort -
Da, sujeto por el Fort - Da.
Si todo el poder est del lado de la madre, toda la responsabilidad estar tambin de
su lado: las fresas y los boll os necesarios, sin ningn nombre articulndose en la
escansin del men.
Las nias de los ojos
En los diferentes sueos de nias Freud parece seguro de que el deseo de muerte
hacia la madre es consecuencia de un solo lugar, ocupado por la madre, que la nia
qu1s1era ocupar. Este deseo se expresa, tambin, de manera oral: dar de comer al
padre.
En el apartado Sueo de la muerte de personas queridas, Freud escribe: "Una nia de
ocho aos, hija de un amigo mo, aprovech una ocasin en que su madre se ausent
de la mesa para proclamarse su sucesora, diciendo a su padre: Ahora soy yo la mam.
No quieres ms verdura, Carlos? Anda, toma un poco ms.
Sin embargo, Freud aclara que esta nia en particular quiere a su madre y cuenta a
continuacin el sueo de una nia psictica que desea la muerte de su madre: "En la
demencia frentica con que comenz su enfermedad mostr una especial repulsin
hacia su madre, insultndola y golpendola en cuanto intentaba acercarse a su lecho.
En cambio, se mostraba muy cariosa y dcil para con su hermana, bastante mayor
que ella. A este perodo de excitacin surgi otro ms despejado, aunque algo aptico
y con grandes perturbaciones del reposo, fase en la que comenc a someterla a
tratamiento y a analizar sus sueos. Gran cantidad de los mismos trataban, ms o
menos encubiertamente, de la muerte de la madre. As, asista la sujeto al entierro de
una anciana o se rea sentada en la mesa con su hermana, ambas vestidas de luto".
De aqu Freud concluye que el amor de las histricas por sus madres, en lo que tiene
de exagerado, encubre este deseo de muerte manifiesto en la demencia. Pero, de
paso, en esta demencia hay tres mujeres y ningn hombre. Mientras que la nia que
alimenta al padre no es una demente.
Un padre que atender constituye a una ria, de la misma forma que la ausencia de
este padre hace una loca?
Imposible no recordar a Isabel de R y a Un caso de paranoia contrario a la teora
psicoanaltica. En diversos textos de Freud la nia desea la muerte de la madre, as
como el nio desea la muerte del padre. Pero estos deseos no son simtricos: mientras
la muerte del padre est en el fundamento de la constitucin del nio, la muerte de la
madre se sita en la imposibilidad de la constitucin de la mujer. Tener la madre,
perderla en el odio, ser (al final, en la vuelta climatrica) la madre.
Entre maternidad y mujer hay algo que no falla, de la misma manera que algo falla
entre la nia y el varoncito que ella nunca deja de ser.
Por qu el psicoanlisis infantil sigue sin anotar las diferencias entre nios y nias?
La vuelta llamada klein
1. El nio goza jugando con las palabras, dice Freud. El nio se angustia al asociar con
palabras, dice Klein.
2. En la fase oral se trata de la incorporacin del padre, dice Freud. En la fase oral se
trata de la incorporacin de la madre, dice Klein.
3. La nia envidia el pene, dice Freud. El nio envidia el pecho, dice Klein.
4. La lbido de las mujeres es masculina, dice Freud.
El hombre desea parir como una muj er, dice Klein.
S. El excremento es un regalo que el nio hace a su madre, dice Freud. El excremento
es el arma sdica del ataque a la madre, dice Klein.
6. La pulsin no tiene objeto, dice Freud.
Por la maduracin la pulsin consigue un objeto total, dice Klein.
7. La maternidad es un sntoma (nio - falo), dice Freud.
La maternidad es la realizacin de la mujer, dice Klein.
Los supuestos de M. Klein oscilan en el interior de los dos discursos fundamentales de
la filosofa inglesa: empirismo, idealismo.
El idealismo del instinto (proyeccin - introyeccin paranoideesquizo) es superado por
el empirismo del objeto (reconocimiento del semejante, constitucin de la realidad).
La reparacin es empirista, los instintos son idealistas.
Los instintos hablan en el simbolismo de las fantasas, la interpretacin nombra la
realidad: el fin del anlisis es la sustitucin de la fantasa (simbolismo) por la rea lid ad
(lenguaje del analista) .
Melanie Klein opera el pasaje del alemn al ingls, adecuando el psicoanlisis a los
postulados de la filosofa de su "cultura" . La infancia construida por Melanie Klein
existe en la literatura inglesa antes de su teora, la infancia construida por Freud
aparece en la pedagoga de Kant.
Es que los nios y las nias no dicen nada singular? No hay recuerdos infantiles, sino
recuerdos referidos a la infancia: hay un espacio construido por los adultos. La
inmortalidad de los padres, negada por la realidad, se refugia en los "hijos". El nio y
la nia, por el deseo de no ver de los padres, son sostenidos en la omnipotencia que
supone cierto suicidio imaginario. Acaso los nios no prestan su palabra a la
realizacin de un deseo en los padres?
Cuando el nio y la nia quieren salir de esto producen sntomas que son la angustia
de los padres. El sntoma viene a constituirse como mancha en el espejo del narcisismo
parental. Quin tiene la culpa? La teora de la seduccin comienza a producir efectos.
La madre lo mim demasiado, el padre no le prest la atencin debida. El nio no fue
deseado, el nio no fue cuidado. Quin tiene la culpa? La respuesta clsica deca que
la madre, la modernidad oscila entre dos culpables: la sociedad y/o el padre.
Cosas que se escuchan
Algunos matrimonios que consagraron su vida a la crianza de los hijos comienzan a ser
caut ivados por cierto "vaco" al llegar la pubertad de los mismos.
Qu pasa con ello(s)? Una cierta mancha en la sexualidad fue borrada por el
nacimiento de los hijos. La ausencia de relacin sexual fue sustituida por la relacin
con esos cuerpos.
La pubertad hace retornar en el seno de la familia la seduccin de los cuerpos, las
masturbaciones previsibles, las excitaciones que no pueden nombrarse. El padre se
inquieta cuando la hija toma sol en la terraza y se pasea demasiado liviana de ropa
por la casa. La madre se inquieta porque el hijo siempre est en el bao. Los hijos que
borraron la mancha del sexo se convierten en el retorno de esa mancha bajo la forma
de tentacin obscura, de una culpabilidad renovada.
Hay discusiones y la familia se constituye como un cuerpo paranoico que defiende sus
miembros del ataque de los extraos: cuidar de los que rondan la hija, protestar de las
amistades (masculinas y femeninas) del hijo, recelarse mutuamente por antiguas
relaciones que haban pasado por ser solamente amistosas.
Los hijos son el goce incestuoso de los padres, el sufrimiento de su imposibilidad, la
"causa" de sus deseos.
Cuntos padres encontraron, casi en el borde de su comedia sexual, una amante de la
edad de la hija?
Cuntas madres sintieron despertar en ellas cierta vaga inquietud frente a los amigos
adolescentes de sus hijos?
Los hijos, el bien supremo vedado. De la misma manera que la madre es el bien
supremo vedado para ellos.
Melanie Klein describi las fantasas adultas en relacin con los nios y con los hijos,
as como la respuesta seductora de los mismos a los pedidos angustiosos de sus
padres. iOh, nio terrible que dibujas el cuerpo despedazado de tu madre para que
suponga que deseas volver a ella, cuando en realidad slo pides perderla para
siempre!
El malestar en la cultura
Realizacin de algunos deseos actuales, sueos "sencillos" que sirven para demostrar
que en realidad el deseo es otra cosa. Qu quiere decir escuchar a un nio / nia?
Escuchar en su palabra que presta al deseo de los padres, escuchar en su palabra que
sostiene la ley del agrado del que lo escucha, escuchar en sus sntomas las constitucin
de un deseo que lo disuelve en tanto "infans" para dividirlo como "parletre".
El nio obediente (ob - audire) es hablado, pero all no hay pulsin invocante en juego.
El nio obediente suele rechazar como por casualidad, la comida. A la inversa, est el
nio sano que le come bien a la madre pero se traga muy mal las palabras.
Hay sntomas en el nio, hay tambin sufrimiento y vergenza en esos sntomas. Pero
existe un sufrimiento por la vergenza que le produce el sntoma frente a la sancin de
los padres. En ese sufrimiento por la vergenza algo se pierde para el nio, algo
comienza a volver imposible su posicin de soporte del narcisismo de los padres.
El supery no es la cultura, sino el malestar de la cultura. El nio escuchado por Freud
es un "juguete ertico", es el soporte de la infancia de los padres y el sueo de una
recuperacin del yo ideal de los mismos.
El nio escuchado por Freud tiene un malestar singular: la sexualidad infantil. Poco
importa que Freud haya descubierto la sexualidad infantil en general o haya escuchado
el momento histrico en que lo nios comenzaban a ocupar cierto lugar en la
economa libidinal de la familia: lo cierto es que lo infantil se vuelve sexual. El nio no
es slo un significante, sino que funciona como objeto a. Pero adems, en un
momento hasta su funcin de objeto a puede ser abolida al ser tomado como soporte
del significante falo. Un significante, una diferencia. Un nio comparado con otro nio
y que sostiene o amenaza en esta comparacin el ideal de los padres.
Lacan ha subrayado en la ms neurtica de las perversiones, en la llamada
homosexualidad, el desafo al padre -su llamada, muchas veces desesperada, cado en
las redes de la omnipotencia materna-.
Cmo decir que el nio quiere quedarse con la madre, sin decir a la vez que necesita
liberarse de ella? La muerte del padre, el amor al padre, la vertiente pasiva del edipo y
su relacin con la religin: algunos de los temas excluidos del infantil psicoanlisis.
Malestar de los padres producido por el sexo de los hijos, malestar de los hijos por el
lugar que ocupan en la trama libidinal de los padres, malestar en la cultura que se
designa por supery: mandato del goce, agujero "obsceno y feroz" de una metfora
fallida, la que da nombre al padre.
Es a ese malestar de la cultura que responden los sntomas de lo nios: "Las fobias de
los nios pequeos a la soledad, la oscuridad y las personas extraas, fobias que han
de considerarse casi normales, desaparecen por lo general con el transcurso del
tiempo.
Las zoofobias, tan frecuentes, siguen la misma suerte, e igualmente muchas histerias
de conversin de los aos infantiles. Durante el perodo de latencia es frecuentsima la
aparicin de ceremoniales, pero slo un pequeo tanto por ciento de estos casos llega
a desarrollarse hasta plenas neurosis obsesivas. Las neurosis infantiles, en general -
dentro de los lmites de nuestras experiencias clnicas, circunscriptas a nios de ciudad,
de raza blanca, sometidos a altos niveles culturales- son episodios regulares del
desarrollo, aunque hasta ahora no se les haya concedido la atencin que merecen. En
los neurticos adultos hallamos siempre los signos de una neurosis infantil sin
excepcin. En cambio, no todos los nios que muestran tales signos llegan despus a
ser neurticos. Quiere esto decir que en el curso de la maduracin tienen que haber
desaparecido ciertas condiciones de la angustia y perdido su significacin ciertas
situaciones peligrosas. A esto se agrega que algunas de estas situaciones peligrosas
logran salvarse y pasar a pocas posteriores, modificando correlativamente su
condicin de la angustia ( ... ). Otras condiciones de angustia no se hallan destinadas a
desaparecer, sino a acompaar al hombre durante toda la vida. As, el miedo al
supery" . (Inhibicin, sntoma y angustia. Cap. 9) .
Volvamos a repetir: el nio reprime un saber sobre la muerte del padre, la nia est
pendiente de un amor y slo se vuelve deseante por una prdida.
Se puede amar como nia o como nio, pero slo se puede desear como masculino.
El "infante" es el espacio construido por el deseo de los padres, la exclusin de la
pulsin invocante.
Si Lacan tiene razn, ser necesario pensar la diferencia entre infancia {donde el nio
encarna el deseo de los padres), masculino (como deseante) y nios / nias
(queriendo ser deseables). Lo que no puede sostenerse es el tiempo filosfico que
supone la diferencia "infancia"/ " adultz" en tanto referidos a la duracin de una cosa
que sera el cuerpo. En cambio, existe un tiempo lgico. Instante de mirar: infancia.
Tiempo de comprender: masculino. Momento de concluir: nios / nias. Pero aqu la
diferencia de sexo no significa articulacin de la castracin sino entrega al lugar
deseable. Hacer de hombrecito, hacer de mujercita. Si el instante de mirar de lo que
llamamos infancia puede ser referido al yo ideal, el tiempo de comprender masculino
se referir al supery, mientras que el momento de concluir en tanto que nio/ nia
ser instauracin de un ideal del yo.
Sin el tiempo lgico, sin el juego imaginario de los ideales, es imposible salir de los
supuestos de la maduracin (aunque, por educacin, se los deje de nombrar)
pulsional.
Muchos adultos son nios y son nias, concluyeron de alguna forma en esta certeza.
Se explica esto diciendo que "reprimen" algo? En el campo de la prctica del
psicoanlisis con nios / nias el retorno a Freud se ha visto al afectado por, la
supresin de un discurso que no supo proponer algo diferente. En forma vergonzante,
en el secreto de la consulta, con los pequeos se sigue haciendo lo que la ternura
propia dicta y lo que la experiencia de Melanie Klein obliga.
Contra el psictico de Melanie Klein, ser necesario volver al pequeo perverso y la
pequea perversa de Freud: "Si obramos con prudencia, no haremos ms que
traducirles a lo consciente aquel lo que ya inconscientemente saben ( .. . ) no se corre
nunca peligro de pervertir a una muchacha inexperta, pues en aquellos casos en los
que no existe ya un conocimiento inconsciente de los procesos sexuales no llega
jams a producirse sntoma (histrico) alguno. All donde surge una histeria no puede
hablarse ya de inocencia en el sentido que los padres y los educadores dan a este
concepto. En nios y nias de diez, doce y catorce aos he llegado a convencerme de
la absoluta exactitud de este principio". La cita pertenece al Caso Dora, es anterior al
tierno Juanito.
El sntoma es aqu un saber inconsciente, ser prudente escucharlo. Acaso no lo hizo
ya Maud Mannoni? Es necesario leerla, all se avanza hacia Lacan sin que exista un
verdadero retorno de Freud.
La construccin de la infancia por el psicoanlisis se relaciona con la funcin del nio
en nuestra cultura. Ser necesario, entonces, estudiar los nios supuestos en las
diferentes pedagogas (la excelente
Paideia de Jaegger puede ser un punto de partida). El nio supuesto por la pedagoga
de Kant no es el mismo que se encuentra en el Emilio, siendo ste ltimo quien ms
convence a los adultos. Un infante es deseado, pero la pedagoga existe porque all
tambin comienza un deseante.
No es cualquier anlisis el movimiento que conduce del deseable que parasita el
reconocimiento, al deseante que salta al borde del abismo de la causa? El poder es
algo que se dice, el psicoanlisis algo que se escucha
Estimado alumno:
Ha llegado al fin de la unidad l. A continuacin debers realizar y enviar
por el campus Virtual la actividad Integradora n 1, que consta de dos partes: ACTIVIDAD
INTEGRADORA 1-A Y 1-B. Recuerde que para la realizacin de la misma, cuenta con las
tutoras con la docente del mdulo a travs del Campus virtual o va mai l.
ACTIVIDAD INTEGRADORA 1-A
Entrevista a profesionales del mbito de la Estimulacin Temprana. Objetivo - Recabar
informacin sobre:
Concepciones vigentes acerca de la Estimulacin Temprana.
Trastornos que con mayor frecuencia se tratan desde la Estimulacin
Temprana.
Identificar qu profesionales se desempean en el rea de esta especialidad.
Modalidad que asume la interdisciplina y la interconsulta en el momento de la
prctica de estos profesionales.
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. CONSIGNAS !
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. 1) Construya un modelo de entrevista que contenga preguntas que le permitan recoger la :

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. informacin que se detal la en los objetivos. :

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2) Aplique esta entrevista a dos profesionales de su medio, uno del rea de salud (Mdicos,
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Odont- logos, Nutricionistas, Fisioteraputas, Asistentes Sociales, Psiclogos, :
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: Fonoaudilogos, etc) y el otro del rea de Educacin (Docentes primarios, preescolares, l

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. .
. especiales, etc.) :

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. 3) Despus de recoger la informacin, elabore un esquema conceptual que d cuenta de las
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consideraciones que impl ica la Estimulacin Temprana. Contemple sus aspectos constitutivos :
. .

.
(qu es la E.T.; a quin atiende; qu tareas supone desempearse en E.T.; desde dnde :
. .

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. .
. interviene la E.T.; etc.) para definir los alcances y limitaciones de la Especialidad. :

... "'
' ,.
. . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . "'
ACTIVIDAD INTEGRADORA NQ 1-8
Llegado a este punto, le proponemos integrar algunos conceptos en el anlisis del
siguiente caso.
Se trata de una nia pequea de 3 aos de edad que ingresa a Terapia Intensiva de un
Hospital zonal mediante un control en el centro de salud, acompaada por su madre,
sin deambulacin y con estertores, se le realiza un examen fsico y placas torcicas, con
diagnstico de neumona, siendo este el motivo de internacin.
Valoracin de la Paciente
Nombre: Milagros, C. Edad: 3 aos
Fuentes: Madre, Historia clnica
Ingreso
Forma: En alzas
Procedencia: Centro de salud
Acompaada por: Familiar directo (madre) Motivo de ingreso: Diagnstico de
Neumona
Antecedentes Personales
Cardiopatas: no HTA: si Asma: no Epilepsia: no Diabetes: no TBC: no Alergias: Dipirona,
lbuprofeno
Antecedentes Neonatolgicos
Fecha Nacimiento: 24 de Junio de 2008
Peso Nacimiento: 1655 grs.
Fecha de Egreso: 10 de Octubre de 2008
Peso Egreso: 4580 grs.
Complicaciones:
Presenta hidrocefalia, 34 semanas de gestacin. Parto por cesrea.
Presentacin pelviana.
Apgar 5/8 que requiri reanimacin con bolsa y mscara.
Present neumotrax hipertensivo que requiri colocacin de 3 drenajes.
Present 2 episodios convulsivos.
Cultivo LCR (-).
Intervencin quirrgica: Derivacin Ventrculo
Peritoneal (7 de julio de 2003, Hospital Elizalde)
Antecedentes Familiares
Constitucin familiar: padre, madre, 3 hermanos
TBC: no Diabetes: no Asma: no SIDA: no Sfilis: no HTA: no Cncer: no Antecedentes
mentales: no
Indicaciones Mdicas
Control de signos vitales por turno
Talla y peso diario
Balance ingresos y egresos
Nebulizar con Salbutamol 10 gotas ms 3 CC de solucin fisiolgica cada 6 Hs.
Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa
,
Acido Valproico 2ml 12Hs. Y 24Hs.
Fenobarbital 75mg (3/4 de comprimido) 23Hs.
Ranit idina 20mg cada 8Hs. Endovenoso
Paracetamol 20g si la T es mayor a 38C.
KTP
Aspiracin de Secreciones
Alimentacin Suspendida
Oxgeno permanente con mscara
Por va parenteral:
- Dextrosa 5% 500cc
- Pasar a 42 microgotas por minuto (macrogoteo de 14 gotas por minuto)
Movilizacin
las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentacin, aseo, vestido) las realizaba
con ayuda, en general, de la madre, la eliminacin en paal y no deambulaba.
Actualmente, en la sala, sigue sin cambio alguno.
Alimentacin y Bebida
El peso actual es de 10,200ks. y el peso al ingreso era de 11,700ks., la madre no refiere
prdida de peso antes del ingreso. Sus hbitos dietticos antes del ingreso eran
variados, modificndose al momento de ingreso al haberse suspendido la
alimentacin. las piezas dentarias estn completas pero carcomidas y negras, se
observa halitosis, labios resecos y partidos.
Comunicacin
Nivel de conciencia: letrgica Conducta: hi poactiva
Sensorio
Visin: normal
Audicin: normal
Olfato: normal
Gusto: no apreciable
Tacto: normal
Mantenimiento del entorno seguro
Vive en una casa de material con 3 habitaciones y un bao, posee cloacas y agua
corriente, hay presencia de estufa elctrica y de heladera. la madre observa que hay
cohabitacin (los hermanos en una habitacin y su hermana con ella).
Trabajo y Diversin
Sin nivel de formacin. la actividad recreat iva de la paciente antes de la
hospitalizacin era mirar tele- visin. la madre posee primario completo al igual que el
padre. la madre es ama de casa y el padre es electricista. la madre manifiesta que
despus del alta les sera imposible costear el costo de la medicacin, requiriendo
ayuda del Estado.
Limpieza y arreglo personal
Los hbitos higinicos antes de la hospitalizacin eran diarios (bao diario y cepil lado
de dientes despus de cada comida), en condiciones de completa dependencia.
Durante la hospitalizacin el bao sigue en las mismas condiciones, no as el cepillado
de dientes, vindose impedido por la administracin constante de oxgeno. La piel la
encontramos turgente, de color rosada y de temperatura normal. Encontramos cicatriz
en hemitrax derecho anterior debido a la colocacin de drenajes anteriores a la
internacin.
Tambin encontramos una va perifrica en el miembro superior derecho.
Expresin de la sexualidad
La madre la mantiene desvestida y rara vez cubierta con las sbanas, la nica
vestimenta que posee es el paal. Tampoco utiliza los biombos en ningn momento. Al
momento del pesaje diario, no le importa llevarla sin el paal por la sala.
Agona y muerte
los familiares conocen el diagnstico y el pronstico de la enfermedad. Su sistema de
apoyo es entre los familiares y algunos all egados a la familia.
Diagnsticos
Alteracin de la actividad vital respiracin R/C neumona, M/P tos, Expectoraciones y
taquipnea
La internacin se prev que ser prologada, mnimo 20 a 30 das
Este caso permite reconocer aspectos fundamentales a tener en cuenta en todo
abordaje psicoteraputico:
1. Se trata de un paciente de alto riesgo psico-fisico, con compromiso de funciones
vitales, por lo cual su riesgo de vida es importante
2. Esto supone contemplar la urgencia del diagnostico y tratamiento
3. El diagnstico debe brindar informe sobre la paciente y su estructura psquica,
mbito familiar, equipo tratante
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: CONSIGNAS
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Psicopatologa Infantil
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Teniendo en cuenta los conceptos tericos tratados hasta aqu, identificarlos en el
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! caso, como por ejemplo:
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: La nocin de trauma
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! Trastorno psquico
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: Vulnerabilidad
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! Factores de riesgo
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! Desarrollo fsico y psquico
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: Rol de la familia en estos casos
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! Funcin del equipo teraputico: es necesario realizar una interconsulta?, por qu?
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Si se aplica un programa de Estimulacin Temprana seria asistencial, preventiva o
! mixta?. Expli que cmo lo ll evara a cabo
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Unidad 2
Trastornos secundarios a enfermedades de etiologa
conocida
De acuerdo a la finalidad de este Curso es imposible describir todas las enfermedades
y acontecimientos que pueden motivar el padecimiento psicosomtico de un nio
pequeo y que generan trastornos del Desarrollo, especficos o generalizados.
Consideramos que quienes se especializan en Estimulacin Temprana, deben conocer
generalidades sobre el Trastorno primario o patologa de base que padece el nio a
quien se deber tratar, para prevenir, o preservar de un deterioro mayor sus
potenciales de desarrollo.
Para ello debern, informarse y estudiar sobre este tipo de trastornos, remitindose a
la bibliografa mdica especfica y pertinente a cada caso en particular.
A los fines de brindar un enfoque general de la incidencia de la enfermedad somtica
asociadas a Trastornos del Desarrollo; hemos agrupado los Trastornos primarios (o
patologas de base) que se identifican segn una misma localizacin orgnica o
funcional (Cuadro 1)
Este intento de clasificacin tiene como objetivo precisamente identificar y saber
diferenciar cuando un Trastorno del Desarrollo es secundario a un problema orgnico
determinado, y enfatizar la accin preventiva de la Estimulacin Temprana.
lnclumos en la seleccin bibliogrfica temas y artculos que brindan un aporte
actualizado de los trastornos primarios que por su incidencia son motivos de consulta
frecuente y que requieren para su tratamiento de un abordaje interdisciplinario.
1. Identificar Trastornos del Desarrollo como secundarios a trastornos de distinta
etiologa (gentica, metablica, neurolgica, etc).
2. Relacionar trastornos primarios con reas del desarrollo comprometidas en las
que es posible un abordaje interdisciplinario.
3. Conocer en forma general, etiologa, manifestacin clnica e incidencia de algunos
trastornos primarios.
los contenidos de la Unidad se presentan en el Cuadro que agrupa algunos Trastornos
Primarios segn localizacin sistemtica no causal que originan Trastornos del
Desarrollo.
los nmeros que preceden a cada Trastorno se utilizan para identificar la bibliografa
que se deber leer para su profundizacin.
Trastornos Primarios Trastornos Secundarios
(segn localizacin sistemtica)
Trastornos Neurolgicos y 1 Encefalooatas
Psiquitricos 1 Parlisis Cerebral Infantil
Epilepsia - Convulsiones febriles \
1 no febribles
Trastorno por Dficit Sensorial 2 :::eguera
2 Sordera
Trastornos Genticos 2 5indrome de Down
Decisiones ante nios con convulsiones afebriles
3
PREGUNTAS DE ORIENTACIN
1. Por qu la observacin clnica es fundamental en el correcto diagnstico,
clasificacin y tratamiento de las convulsiones afebriles?
2. Cules son los efectos de las convulsiones afebriles sobre el cerebro?
3. De estar indicado un tratamiento, cules son los principios farmacolgicos ms
importantes a tener en cuenta cuando se comienza a administrar anticonvulsivantes?
4. De qu manera se puede controlar el tratamiento anticonvulsivante a fin de
acrecentar al mximo el beneficio teraputico y minimizar la toxicidad y el costo?
5. Cules son los elementos ms importantes a considerar para determinar la
duracin del tratamiento anticonvulsivante?
Para poder tomar las decisiones adecuadas frente a las convulsiones afebriles y sobre
epilepsia, el pediatra debe comprender su historia natural y los efectos del
tratamiento. El proceso de toma de decisiones es ligeramente ms complicado en las
convulsiones afebriles que en las febriles, puesto que existen varios tipos de
convulsiones con diferentes etiologas, y puede haber diferentes evoluciones para cada
nio y para cada tipo de convulsin.
Convulsiones neonatales
Las convulsiones neonatales se definen como las convulsiones que se producen
durante los primeros 28 das de vida (principalmente durante los primeros das), pero
que no son indicativas de epilepsia. Habitualmente son agudas, sintomticas y, casi
siempre se deben a hipoxia, trauma obsttrico, hemorragia, infarto, infeccin,
malformaciones cerebrales y, en ocasiones, a problemas metablicos. Las convulsiones
3
John M. Freeman, MD y Eillen P.G Vining, MD "Decisiones ante nios con convulsiones afebriles'',
Pediatrics in Review. Vol 13, N8. 1992. Pg. 297 a 313.
en el recin nacido exigen una evaluacin inmediata. Actualmente se debate la
necesidad y los beneficios del tratamiento anticonvulsivante, e incluso la relevancia de
estos episodios. Las convulsiones neonatales no tienen virtualmente ninguna relacin
con una posterior epilepsia, a menos que el cerebro haya sufrido suficiente dao como
para que posteriormente se manifieste una parlisis cerebral. Aunque las convulsiones
neonatales son el mejor indicador de futuro dao neurolgico, la mayora de los recin
nacidos evolucionan favorablemente, y hay poca evidencia de que la corteza del recin
nacido sufra dao.
Convulsiones y epilepsia
DEFINICIN
Una convulsin se define como una descarga elctrica paroxstica de las neuronas del
cerebro, que provoca alteraciones en la funcin o el comportamiento. Debido a que
estas descargas pueden producirse en distintas reas del cerebro y pueden irradiarse
en distintas direcciones y a distintas velocidades, existen muchas clases distintas de
convulsiones con diversas manifestaciones clnicas. Hay tres importantes corolarios de
esta definicin:
Un episodio elctrico en el electroencefalograma no representa una convulsin, salvo
que est acompaado de manifestaciones clnicas.
A menos que se tome un electroencefalograma durante un episodio que el pediatra
presencie personal- mente y que interprete como una convulsin, la nica manera de
diagnosticar un episodio convulsivo es a travs de la interpretacin de la anamnesis. Es
fundamental, tanto para el diagnstico como para la clasificacin de la convulsin,
obtener de un testigo una descripcin meticulosamente detallada del episodio. No se
debe confirmar el diagnstico a menos que el pediatra tenga la certeza a partir de la
historia. Si se producen nuevos episodios, mejorar la observacin y por lo tanto la
certeza diagnstica. Si no ocurren nuevos episodios, entonces el primero carece de
importancia.
La epilepsia se define como dos o ms convulsiones no provocadas por factores
especficos, tales como fiebre, traumatismo, infeccin o alteraciones bioqumicas.
Cuando se producen dos o ms convulsiones en el mismo da o durante el mismo
episodio, no se la puede considerar aun una epilepsia.
CLASIFICACIN
Las convulsiones se dividen en parciales y generalizadas (tabla 1).
Las convulsiones parciales son de inicio focal y pueden continuar siendo focales o
comenzar focalizadas y, posteriormente, generalizarse. Las convulsiones generalizadas
no tienen comienzo focal aparente. La importancia de esta distincin consiste en que
es ms probable que las convulsiones parciales tengan un rea focal de lesin
anatmica en el cerebro, tal como una cicatriz, una zona de mal desarrol lo o incluso un
tumor o una malformacin vascular. En caso de ser identificada, esta zona podra,
potencialmente, ser extirpada. Otra razn de la distincin es que las convulsiones
focales y las generalizadas pueden responder mejor a distintos t ipos de tratamiento
medicamentoso.
Las caractersticas clnicas de las distintas convulsiones dependen del lugar del cerebro
donde comienza la actividad elctrica y de la rapidez con que sta se expande. Una
convulsin que comience en el rea motora, por ejemplo, puede provocar
contracciones clnicas en un pulgar. Si no se expande, so puede ser todo lo que se
observa. Si se extiende lentamente, comprometiendo la mano y luego el brazo, se
denomina "convulsin jacksoniana" . Esta cronologa puede no ser aparente ante una
irradiacin elctrica muy rpida y, de hecho, puede ser imposible distinguir la
caracterstica focal original. La convulsin puede parecer unilateral o incluso
generalizada.
La distincin entre ausencia, un tipo de convulsiones generalizadas, y convulsiones
parciales complejas, que son parciales o focales, es importante, puesto que las focales
pueden ser debidas a una anomala localizada que podra ser pasible de una
intervencin quirrgica. Estos diferentes tipos de convulsiones pueden, tambin,
responder a diferentes frmacos y tener diferentes pronsticos.
Las ausencias son relativamente infrecuentes y se suelen confundir con las
convulsiones parciales complejas. Son generalizadas y se caracterizan por una prdida
repentina de la conciencia. El nio se detiene de pronto, con la mirada fija y parece
ausente. La fijeza de la mirada aparece abruptamente, sin previo aviso. Es breve, suele
durar menos de 10 a 15 seg., y cesa abruptamente. No hay confusin despus del
episodio, y ste se repite muchas veces en el da. Por lo general, es sencillo provocar
un episodio tpico en el consultorio, al hacer hiperventilar al paciente. Un
electroencefalograma tomado en ese momento indicara el tpico complejo punta-
onda con una frecuencia de 3/segundo. Las ausencias son poco frecuentes antes de los
4 aos de edad y habitualmente desaparecen alrededor de la pubertad. Son benignas,
responden fcilmente al tratamiento con etosuximida o cido valproico, y pocas veces
se asocian con otro tipo de convulsiones. Los nios afectados tienen una inteligencia
normal.
Tabla l . Cl asificacin de las convulsiones
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DENOMINACIN ANTIGUA
Convulsiones parciales Convulsiones focales o locales
Convulsiones parciales simples (sin
modifaciones del estado de conciencia)
- Con sntomas motores Convulsiones focales o locales Jacksonianas
- Con sntomas autonmicos Focales sensoriales
- Con sntomas psiquitricos
Convulsiones parciales complejas (sin Convulsiones psicomotoras
modificacin del estado de conciencia Convulsiones del lbulo temporal
- De inicio parcial simple
Con deterioro de la
. .
al - conc1enc1a
comienzo
Convulsiones parciales que
secundariamente se general izan.
Convulsiones generalizadas
(Convulsivas o no convulsivas)
- Con ausencia Petit mal
Ausencia
Atpica
- Mioclnica Motoras menores
- Convulsiones clnicas Grand mal Grand mal Grand mal
- Convulsiones tnicas Akinticas, cadas (drop attacks)
- Convulsiones tnico-clnicas Motoras menores
Adaptado de : Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic
seizures. Epilepsia 1981; 22:489-501
Las convulsiones parciales complejas se consideran "parciales" porque a menudo
parecen comenzar en los lbulos frontal o temporal del cerebro y se generalizan
solamente en segunda instancia. Pueden tener un aura (advertencia) y, en
comparacin con las de ausencia, suelen durar de 30 seg. a 1 minuto. o ms. Durante
la convulsin, el nio no solamente mira fijamente, sino que puede hacer movimientos
masticatorios, deshilachar sus ropas, vagar y parecer confundido. Estos se denominan
"comportamientos automticos". La convulsin finaliza menos abruptamente que las
simples ausencias, y frecuentemente hay confusin posictal. Estos tipos de convulsin
ocurren con mucha menos frecuencia que las ausencias y son mucho ms difciles de
controlar con el tratamiento. Suelen estar asociadas con convulsiones motoras tanto
focales como generalizadas.
Tratamiento de las convulsiones afebriles
El proceso de toma de decisiones es similar al de las convulsiones febriles. Es necesario
identificar el tipo de convulsin y el tipo de epilepsia o patrn convulsivo. Algunos
tipos de convulsiones, como las neonatales, son benignas y autolimitadas. Otros,
como los espasmos infantiles (Sndrome de West), dependen de la edad, y son
"malignos", provocando deterioro mental y otras formas de epilepsia. Otras ms como
las ausencias, se reconocen fci lmente por su descripcin y son relativamente
benignas. Las convulsiones como las rolndicas benignas, con el caracterstico
crispamiento facial focal, no requiere tratamiento, mientras que aqullas como la
epil epsia mioclnica juveni l de Janz, asociada con espasmos mioclnicos por la
maana temprano, representan una epilepsia de origen gentico que responde mejor
al cido valproico y requiere tratamiento durante muchos aos.
Al final de este artculo presentamos una lista de excelentes trabajos recientes sobre el
reconocimiento de estos diversos tipos de convulsiones y sobre enfoques de
tratamiento. En lugar de repetir esta informacin que se puede obtener fcilmente,
del inearemos nuestra filosofa de tratamiento y de la toma de decisiones al responder
a las preguntas habitualmente formuladas por pacientes, padres y pediatras.
La epilepsia se define como dos o ms convulsiones no provocadas por factores
especficos, tales como fiebre, traumatismo, infeccin o alteraciones bioqumicas.
Preguntas que se formulan habitualmente sobre las convulsiones
"Las convulsiones afectan al cerebro?"
No est comprobado que una nica convulsin, sea tnica clnica generalizada o una
ausencia, dae el cerebro. An el status epilepticus, al que anteriormente se le atribua
dao cerebral, no provoca si es adecuadamente tratado. El estudio de Maytal y Shinar
realizado en nios muestra que los factores desencadenantes del status epilepticus
(meningitis, encefalitis, traumatismo encefalocraneano o anoxia) provocaban el status
y tambin el dao resultante. Cuando el status epilepticus se asocia con convulsiones
febri les, o cuando el nio con epilepsia sufre un episodio de status porque interrumpi
su tratamiento, no hay evidencia de que el paciente sufra dao cerebral. Hay un
fenmeno experimental llamado "encendido" en el cual el cerebro de un animal es
estimulado elctricamente a determinadas frecuencias y con una corriente precisa.
Cuando se hace en forma adecuada, el animal experimenta convulsiones que
continan an despus de cesar la estimulacin. Alguna vez, se tuvo la esperanza de
que fuera un modelo para la epilepsia, pero los animales que se encuentran ms alto
en la escala filogentica han demostrado ser menos procli ves a experimentar el
"encendido", y no existe buena evidencia de "encendido" en humanos. Si el
"encendido" juega un rol en el desencadenamiento de las convulsiones y la epilepsia
despus de una lesin cerebral local, puede ser un tema aparte digno de
consideracin.
"Por qu mi pediatra no puede encontrar la causa de las convulsiones
de mi hijo?"
Los padres pocas veces comprenden que es imposi ble demostrar la ausencia de una
causa. Los factores desconocidos e impredecibles de la epilepsia parecen ser los
problemas que ms los angustian. Es difcil explicar el concepto de convulsiones
idiopticas (i. e., de origen desconocido). La necesidad de los padres de reconocer una
causa suele llevar a reiterados cambios de mdico y a estudios innecesarios y
onerosos. Trataremos de explicarles que todos debemos agradecer que no se
encuentre una etiologa, ya que las causas conocidas (tumores, anomalas vasculares,
quistes u otras anomalas cerebrales) son virtualmente todas ms difciles de tratar
que las convulsiones idiopticas. Las convulsiones de causa conocida (sintomticas)
son habitualmente ms difciles de controlar que las idiopticas. Si las convulsiones
que presenta el nio son idiopticas, es ms probable que pueda abandonar la
medicacin despus de que no se hayan reiterado en dos aos y es ms probable que
no las vuelva a presentar ms. A los padres les decimos: "si su hijo debe tener
convulsiones, es mejor que sean idiopticas".
"Se puede curar la epilepsia de mi hijo?"
La moderna educacin mdica del pblico ha puesto nfasis en la bsqueda de la
curacin para numerosos cuadros clnicos. En muchos casos, el cuadro puede aliviarse
y/o controlarse aunque la curacin siga siendo difcil.
Estamos lejos de entender las causas y los mecanismos involucrados en el
desencadenamiento o finalizacin de una convulsin. Por consiguiente, estamos muy
lejos de pensar siquiera en una curacin para la epilepsia. No obstante, con el mejor
uso de antiguas medicaciones y el uso de otras recientemente desarrolladas, podemos
controlar complemente las convulsiones en el 70 % de los individuos y obtener un
buen control en otro 15-20%. Dado que el umbral convulsivo aumenta con la edad, si
las convulsiones se controlan con tratamiento durante 2 aos, hay excelentes
posibilidades de que el nio no vuelva a presentarlas totalmente cuando se suspenda
el tratamiento. En realidad, el 75% de estos nios, permanecer libre de convulsiones
a medida que se vaya disminuyendo la medicacin. Si su electroencefalograma ha
mej orado en ese perodo, la probabilidad de no padecerlas ms llega al 95%. Los
autores nos inclinamos a creer que, antes de curar las convulsiones, en estos casos la
medicacin las suprimi mientras el cerebro maduraba y aumentaba el umbral
convulsivo.
"Qu efectos colaterales de la medicacin debo buscar?"
Todos los frmacos tienen efectos colaterales, y el mejor para las convulsiones es
aquel que pueda controlar mejor los episodios convulsivos con los menores efectos
adversos. La tabla 2 enumera algunos de los efectos adversos. El pediatra, as como
los padres y los maestros, deben observar si se producen cambios en la personalidad
y en el desempeo escolar, si hay irritabilidad y somnolencia excesiva. Esto se puede
deber a sobredosis del frmaco o a una reaccin individual del nio al medicamento.
De igual manera, la torpeza y la ataxia (i. e., t rastabilleo) pueden deberse a la
medicacin. Las reacciones alrgicas (e. g., exantema) que aparecen dentro de las
primeras semanas de tomar un nuevo frmaco pueden ser provocadas por ste y
deben ser comunicadas de inmediato al pediatra. Cualquier cambio en el nio se
debe considerar como potencialmente secundario al tratamiento. Algunos pediatras
confan demasiado en los resultados de anlisis de sangre par evaluar la toxicidad;
stos slo deben complementar la anamnesis y el examen fsico.
"Es necesario que a mi hijo se le hagan niveles en sangre y anlisis cada
vez que visitamos al mdico?"
La medicin de niveles sricos de la medicacin anticonvulsivante permite al mdico
tener la certeza de que el nio est tomando el frmaco, de que la est absorbiendo y
de que no la est metabolizando demasiado rpido. El rango teraputico informado es
el nivel promedio en el cual se controlan las convulsiones. El nmero ms bajo del
rango es el nivel en el cual la mayor parte de los individuos comienzan a controlar las
convulsiones. El nmero ms alto es el nivel en el cual un nio (o adulto) tiene mayor
probabilidad de experimentar toxicidad. Sin embargo, cada individuo experimentar
control o toxicidad en su propio nivel srico.
Observe y escuche al nio y a su familia para determinar la efectividad de la
medicacin y para detectar signos o sntomas de toxicidad, en lugar de nicamente
controlar los niveles sricos. Cuando stos estn cerca o exceden el rango teraputico,
es necesario observar ms atentamente si hay signos de toxicidad. Sin embargo, no se
debe modificar la dosis slo porque el nivel est alto o bajo. Si el nio sigue sufriendo
convulsiones, se debe aumentar hasta controlarlas sin provocar toxicidad. La dosis
correcta (o nivel srico correcto) es la suficiente para controlar las convulsiones sin
causar efectos txicos. Los niveles sricos son meramente una gua.
Se deben controlar los niveles sricos del nio cuando el efecto del tratamiento no
sea el esperado. Especficamente, si el nio contina presentando convulsiones, el
nivel srico puede indicar que no est tomando la medi cacin, no la est absorbiendo
o que simplemente necesita ms. La somnolencia, inestabilidad o diplopa pueden ser
signos de toxicidad. En ausencia de inconvenientes, se deben efectuar un hemograma
y un hepatograma slo una vez por ao.
"Hay variaciones en los niveles sericos segun sea el momento del dio
en que se tome la muestra de sangre?"
No, si siempre se toma la muestra a una misma hora respecto de la dosis. Es preferible
determinar el nivel srico ms bajo porque ese es el momento en que el nio se
encuentra ms expuesto a una convulsin. Por lo tanto, de ser posible, es mejor tomar
la muestra antes de la dosis de la maana o siempre antes de una misma dosis. No
obstante, si el nio suele tener una convulsin a una determinada hora del da, ese
puede ser el momento adecuado para determinar el nivel. Lo mismo es verdad en
caso que haya sntomas de toxicidad a cierta hora del da.
"Por qu mi mdico hace hepatogramas, hemogramas y recuentos
plaquetarios y otras pruebas? son tan peligrosas estas medicaciones?"
Todos los anticonvulsivantes t ienen efectos adversos y la mayora de ellos pueden
provocar problemas ocasionales en el recuento globular o en la funcin heptica.
Aunque infrecuentes, estos efectos adversos pueden, ocasionalmente, ser graves e
incluso fatales. No se ha determinado con certeza si los anlisis de sangre frecuentes o
repetidos son el medio ms costos-efectivo para prevenir estas posibles catstrofes.
No obstante, los laboratorios farmacut icos recomiendan hacer estos estudi os con una
frecuencia que vara de acuerdo al frmaco. Los pediatras se suelen senti r obligados a
cumplir estas indicaciones, ya que de no hacerlo no estaran respetando las
recomendaciones publicadas. En otras sociedades menos litigiosas, los hemogramas y
hepatogramas se reali zan si el nio presenta sntomas, tales como prdida de apetito,
malestar, ictericia o equimosis.
Es de destacar que la carbamazepina suele provocar disminucin en el recuento de
glbulos blancos. No es infrecuente que un nio que padece una infeccin viral (que
tambin reduce el nmero de leucocitos) y toma esta medicacin tenga un recuento
globular de 3.000 a 4.000/mm
3
, y se interrumpa errneamente el tratamiento. Si el
pediatra est preocupado, recomendamos repetir el examen en un semana. En la
mayora de los casos, la infeccin habr cedido, y el recuento estar en ascenso. Si
contina bajando, todava hay tiempo de actuar. Tal como sucede al controlar el nivel
srico de los anticonvulsivantes, el rango normal de estas pruebas vara. Las pequeas
desviaciones de lo normal pocas veces son importantes y raramente exigen cambiar la
medicacin o la dosis, mientras que las desviaciones substanciales siempre requieren
una evaluacin cuidadosa.
"Con todos los avances de la ciencia moderna, por qu mi pediatra
sigue experimentando con mi hijo? por qu no hace lo correcto desde
un principio?"
Esta es una pregunta comn de los padres que buscan una segunda opinin. Indica que
no comprenden la diferencia entre un experimento, que es un proceso
cuidadosamente planeado a fin de lograr una respuesta especfica, y el proceso de
ensayo y error necesario para superar las marcadas diferencias en la forma que los
individuos absorben y metabol izan los frmacos. Los padres no suelen darse cuenta de
lo poco que saben los mdicos sobre los factores que hacen que las convulsiones se
produzcan en un determinado momento y sobre la manera en que los
anticonvulsivantes previenen tales episodios.
Lo que puede parecer un experimento a f in de hallar la dosis ms baja de la
medicacin correcta para controlar las convulsiones de un paciente con el menor
grado de toxicidad es, en realidad, una prueba en exclusivo beneficio de ese individuo.
En cierta forma, estamos titulando cuidadosamente la medicacin en cada nio para
neutrali zar las convulsiones.
El tratamiento de las convulsiones es una arte, no una ciencia. Los pediatras que
trabajan con casos de convulsiones difciles de controlar saben hacerlo mejor que
otros, pero aun los mejores tienen que "experimentar" para hallar el frmaco que
acta mejor para el tipo especfico de convulsiones de ese nio determinado y cul
provoque la menor cantidad de efectos adversos en ese paciente. No obstante,
siguiendo ciertas normas se ordena y hace ms eficiente el proceso.
Normas para el tratamiento de convulsiones
Primero, cuando hay dudas sobre la naturaleza del episodio o sobre su importancia o
las circunstancias que provocaron la convulsin, espere hasta que se aclare el
panorama. Lo peor que puede suceder es otra convulsin, que aclarar la situacin.
Segundo, inicie el tratamiento con el frmaco que sea ms probablemente efectivo
para el tipo especfico de convulsin.
Tercero, comience con slo una medicacin por vez.
Cuarto, aumente lentamente la dosis hasta lograr efectividad o hasta que se observen
signo de toxicidad.
Quinto, en general, espere cinco vidas-medias del frmaco antes de hacer cambios
importantes.
Sexto, tenga como objetivo un tratamiento con la menor dosis de la medicacin
menos txica durante el menor tiempo posible.
Finalmente, observe cuidadosamente al paciente e interrogue a los padres sobre
cambios en el comportamiento y el desempao escolar. Todo anticonvulsivante tiene
efectos sobre el comportamiento y sobre el aprendizaje. La magnitud de estos efectos
vara con el individuo, la dosis y los niveles sricos del frmaco.
Siguiendo estos lineamientos, la mayora de las convulsiones infantiles pueden ser y
deben ser tratadas por el pediatra de asistencia primaria. La derivacin a un neurlogo
infantil slo es necesaria cuando las convulsiones no responde rpidamente a los
anticonvulsivantes iniciales, cuando el electroencefalograma o el examen revelan
signos de foco o cuando el estado del nio se est deteriorando.
No existe evidencia de que una sola convulsin provoque dao cerebral. La derivacin
a un neurlogo infantil slo es necesaria cuando las convulsiones no responden
rpidamente a los anticonvulsivantes iniciales.
"Puede mi hijo nadar y andar en bicicleta todava?"
La sobreproteccin, sea de parte de los padres o de los mdicos, se puede transformar
en un problema similar al de las convulsiones, y puede representar la mayor
desventaja en el nio cuyo trastorno est controlado por el tratamiento. Por lo
general, el mdico impone restricciones, pues si el nio tiene otra convulsin y sufre
lesiones, se lo podra considerar responsable y sufrir una demanda judicial. Los padres
imponen restricciones, pensando: "Qu sucedera si ocurre algo as mientras mi hijo
est andando en bicicleta, nadando, cruzando la calle, etc.?"
La educacin de los hijos consiste en una serie de anlisis del riesgo-beneficio. Algunos
riesgos que un determinado individuo puede tomar (aladeltismo, aviacin, buceo)
pueden ser inaceptables para otro. En la medida que el riesgo es para ese individuo y
no para otros, entonces es el individuo o su familia quienes deben decidir la magnitud
aceptable del riesgo y de sus beneficios. El nio pequeo, que no puede hacer estas
evaluaciones, no debe ser sobreprotegido por el substituto que tome decisiones. El
pediatra debe defenderlo para que tenga la mxima libertad dentro de lo razonable.
Sin embargo, el sentido comn es importante para ayudar a nios, adolescentes y
familias a asumir compromisos sensatos. Por ejemplo, aunque los nios se ahogan
con demasiada frecuencia, tengan o no convulsiones, no les prohibimos nadar, sino,
ms bien, tratamos de insistir que lo hagan bajo control y en condiciones de seguridad.
Dentro de estas restricciones, cunto r iesgo adicional se le debe permitir a un nio
que tiene convulsiones? Esto depender de la edad, tipo y frecuencia de las
convulsiones, y si existe un aura que las anteceda.
El riesgo aumenta proporcionalmente al tiempo de permanencia en el agua. Si el nio
ha sufrido una solo convulsin, tiene el 30% de posibilidades de sufrir otra. Si nada 1
hora por da durante 3 meses de cada ao, existe un pequeo aumento en la
probabilidad de tener una convulsin en el agua. No obstante, debe ser controlado,
puesto que las consecuencias de un episodio en tal situacin son enormes.
Cuando se efecta este t ipo de anl isis del riesgo-beneficio, virtualmente parecen no
existir restricciones para el nio que ha tenido una sola convulsin. En caso de
episodios de ausencia o convulsiones parciales complejas, es razonable imponer
algunas restricciones hasta lograr un mejor control a travs del tratamiento. En lo que
se refiere al tratamiento, las restricciones deberan aplicarse a la menor dosis posible,
durante el perodo de tiempo ms corto que sea razonable. Los nios pueden vivir con
restricciones limitadas en el tiempo. Conducir un automvil implica riesgo para otros,
es obviamente algo diferente.
"CREE USTED QUE ESTOY SOBREPROTEGIENDO A MI HIJO?"
La mayora de nosotros lo hacemos. La proteccin es una funcin natural de los
padres; el lmite entre sta y la sobreproteccin es sutil y no siempre claro. Cualquiera
se convierte en sobreprotector ante la ansiedad que acompaa al inicio de un
trastorno convulsivo, el temor que despierta una convulsin tnico-clnica, la
inseguridad sobre si se va a repetir y cundo. No es sencillo discernir cunto es
sobreproteccin y cunto preocupacin razonable. No obstante, si uno se hace esa
pregunta con relativa frecuencia, es probable que se mantenga en el justo trmino
medio.
"Cunto tiempo deber tomar medicacin mi hijo?"
Por lo menos hasta que se vea libre de convulsiones durante 2 aos. Se ha
corroborado en varios estudios que cuando el nio no ha presentado convulsiones en
tal perodo de tiempo se puede ir disminuyendo la dosis a lo largo de varias semanas o
meses, y existe por lo menos un 75% de probabilidades de que permanezca sin
convulsiones. Si los resultados de los electroencefalogramas son normales o muy me-
jorados, entonces la probabilidad es an mayor (quizs un 90%).
Durante ese perodo de 2 aos no incrementamos la dosis a menos que se produzca
una convulsin. Es importante recordar que no se debe aumentar la dosis tomando
como base niveles sricos bajos o el aumento de peso o simplemente para estar
tranquilos y prevenir eventualmente que se repita la convulsin. El mantener la misma
dosis es un mtodo para ir disminuyendo lentamente la medicacin a medida que
crece el nio. Si su nivel srico es bajo cuando llega el momento apropiada para
interrumpir el tratamiento, esto indica que su sistema ya ha tolerado el estrs con
poca dosis y tiene probabilidad de ser lo suficientemente fuerte como para resistir una
convulsin cuando se suspenda la restante medicacin.
"Hay otras preguntas que yo deba hacer?"
Creemos que la pregunta ms til es aquella que ayude a establecer nuestra filosofa
para el tratamiento de un nio con convulsiones. A medida que asistimos a las familias
en estas decisiones, nos repetimos: "Qu es lo peor que podra pasar si ... ?" Qu es
lo peor que podra pasar si decidimos no iniciar un tratamiento? Otra convulsin.
Cules sern las consecuencias de otra convulsin? Eso depende de la edad del
paciente, tipo de convulsin y de los padres. Qu es lo peor que podra pasar si
iniciamos un tratamiento? Podran aparecer los efectos adversos a que hemos hecho
referencia. Qu es lo peor que podra suceder si se interrumpe el tratamiento? Esto
nuevamente depende de la edad del nio.
El analizar estas situaciones "peores" pone los riesgos en perspectiva y nos estimula a
ayudar a que el paciente y su familia participen en la toma de decisiones. Al evaluar la
posibilidad de que alguna de estas situaciones se produzca, tambin evaluamos en
forma independiente con la familia (y generalmente con el nio) la importancia de las
consecuencias. Juntos, comparamos los riesgos del tratamiento con los de esperar si se
repiten las convulsiones. Los riesgos y consecuencias de cada lnea de accin varan
con el tipo de convulsin y su frecuencia, la edad, el frmaco administrado y los
temores del paciente y su familia. En la mayora de las situaciones, no hay una
respuesta inequvoca, sino ms bien una variedad de opciones. Es el pediatra el que
debe dar buena informacin y expresar su opinin sobre cul de estas opciones parece
ser la me1or. La mejor decisin suele ser la que ubica al paciente, los padres y el
pediatra en el mismo equipo.
El proceso de aprendizaje del nio y su familia sobre las convulsiones y la epilepsia
puede ser, en ltimo trmino, tan importante como el resultado de la argumentacin.
La educacin es esencial para permitirles ser participantes activos en la toma de
decisiones. En definitiva, tanto las opciones como sus consecuencias les son propias.
Las convulsiones, sean febriles o afebriles, se tratan no por que existan, sino porque
interfieren con la capacidad del nio de funcionar con plenitud. Nos ser til recordar
las precauciones antes mencionadas para li mitar tanto el nmero de nios que sufren
los inevitables efectos adversos de los frmacos as como la duracin del tratamiento
anticonvu lsiva nte.
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VINNING, E.P.G., FREEMAN, J.M., Management of nonfebrile seizures. Pediatrics
in Review. 1986; 8:185-190.
WYLLIE, E., ed. Pediatric Epileptology: Proceedings of the 1988 Cleveland Clinic
lnternational Epilepsy Symposium. Vol 56 (supl)'Partes 1 & 2. 1989; 56:53-5301.
Dentro de los trastornos neurolgicos y psiquitricos encontramos Epilepsias y
Convulsiones.
Para comprender este texto, sugerimos responder las preguntas orientadoras que se
incluyen a su inicio.
Defectologia
4
En este captulo se encuentra reunido un conjunto patolgico bastante dispar, cuyo
nico punto en comn consiste en la existencia de un dficit, cualquiera que sea su
naturaleza (sensorial, motor, mental). En todos los casos esta deficiencia repercute
profundamente en el proceso madurativo habitual del nio, entraa importantes
cambios en la dinmica familiar (centradas en la aceptacin o rechazo del dficit),
suscita, secunadariamente, dificultades en la elaboracin de autoimgen de cada nio,
produciendo as "alteraciones react ivas" que, por su intensidad, pueden pasar a un
primer plano. El riguroso anlisis de todos estos factores es indispensable antes de
atribuir el conjunto de manifestaciones constatadas una etiologa puntual.
En el plano epidemiolgico, la frecuencia de un impedimento severo en la poblacin
general es de 14 por 1000 (Salbreux y cols). En el conjunto de nios con dficit, la
distribucin es la siguiente:
4
J. de AJURIAGUERRA y D. MARCELU. Manual de psicopatologa del Nio. Cp. 14. Defectologa. Pg 207
224. 1982. Ed Masson.
- deficiencia mental profunda y severa: 21%
- afectacin motora: 19%
- comiciali dad: 18%
- trastornos sensoriales: 17%
- ambliopas: 4.6%
- Cegueras: 2.4%
- hipoacusias: 4.8%
- sorderas: 5.5%
En el anlisis factorial de estos nios es constante un elemento: la frecuencia de la
coexistencia de varias afectaciones (42% de los nios con impedimentos severos
sufren otros aadidos: deficiencia mental severa, parl isis cerebral infantil,
comicialidad, trastornos del comportamiento ... ). Esta constatacin plantea
importantes problemas de higiene mental, pues la mayora de las instituciones
aceptan con reticencia a los nios con varias deficiencias. Las encuestas
epidemiolgicas (Duplan y cols., Zafiropoulos y cols ... ) muestran la importancia de la
primera orientacin: la mayora de los nios permanecen en el "punto de partida
11
(82.5%), pocas veces vuelve a considerarse una nueva orientacin del caso. La eleccin
de este punto de partida depende de la naturaleza del o de los dficit, estando adems
determinada por el nivel socioeconmico familiar.
1 - Deficiencia sensorial
La existencia de un dficit sensorial priva al nio de la fuente de informacin que
normalmente le permite descubrir el mundo en una interaccin circular repetida
durante mucho tiempo, antes de ser dominada y luego interiorizada en su psiquismo.
La ausencia del retorno visual o auditivo habitual invalida todo un canal de
comunicacin. El problema reside en el hecho de que el nio no reconoce, en un
principio, su deficiencia, y es su medio que se enfrenta a las mayores dificultades para
comunicarse sin utilizar dicho canal, con lo que corre el riesgo de vivir por su propia
cuenta el sentimiento de dficit y proyectar ste en la vivencia del nio. Un deficiente
sensorial no es un nio
11
normal sin vista u odo"; es otro nio. La no-aceptacin o no-
reconocimiento de esta alteracin puede llevar a graves perturbaciones en las
diversas etapas madurativas. El dficit sensorial plantea un doble problema: por una
parte, una diferencia fundamental en la dotacin gentica inicial modifica algunos ejes
en el desarrollo (en particular, la organizacin temporoespacial); por otra, una
interaccin con el medio que puede organizarse en torno a un dficit vivi do tanto por
el nio como por sus padres como una herida intolerable. Esto explica la f recuencia de
alteraciones psicopatolgicas en los dficit sensoriales.
Es lgico pensar que las dificultades sern tanto ms importantes cuanto ms masivo,
congnito o precoz sea el dficit. En los dficit secundarios las dificultades
instrumentales sern menos importantes, pero la problemtica de la injuria o de la
prdida pasarn a primer plano.
A-Sordera
1) Definicin - Generalidades
"El nio hipoacsico es aquel cuya agudeza auditiva es insuficente para permitirle
aprender su propia lengua, participar en las actividades normales de su edad, seguir
con aprovechamiento la enseanza escolar general" (definicin de la O.M.S.) . La
sordera se define en funcin de su intensidad, de su naturaleza o de su etiologa.
a) Clasificacin segn su intensidad
Esta clasificacin est establecida en la zona de conversin entre 500 y 2000
perodos/seg, para el mejor odo:
sordera total: dficit superior a 85 decibelios;
sordera profunda: dficit de 60 a 85 decibelios;
sordera ligera: dficit de 40 a 60 decibelios: es posible la adquisicin del
lenguaje, pero la articulacin y la voz son defectuosas.
mala audicin: dficit inferior a 40 decibelios: el lenguaje se desarrolla. Existen
a veces problemas de articulacin.
Segn la distri bucin del dficit en funcin de la frecuencia, se distinguen tambin: 1)
las curvas en pendiente en las que el dficit aparece sobre todo en los agudos; 2) las
curvas horizontales cuyo dficit es idntico cualquiera que sea la frecuencia; 3) las
curvas en U en las que el dficit se manifiesta en una banda de f recuencia que afecta o
no la zona de conversacin.
b) Clasificacin segn el tipo anatomofisiolgico
sorderas de transmisin: las ms f recuentres, la conduccin sea es normal, la
percepcin de la palabra no est perturbada;
sorderas de percepcin: la recepcin de la palabra est muy alterada, las
dificultades de aprendizaje fonticos son considerables. Aparecen aisladas o
asociadas a las precedentes;
alteraciones de la identificacin: frecuentes en las sorderas de percepcin;
pueden existir aisladamente: trastornos de integracin auditiva o de
simbolizacin de origen central.
c) Clasificacin segn la etiologa
Orgen gentico (50%): congnita o degenerativa;
Orgen prenatal: embriopata (rubela) o fetopata;
Orgen neonatal: prematuridad, sufrimiento perinatal (20%);
Adquiridas durante la infancia: causas infecciosas (meningitis), txicas
(estreptomicina), traumticas (fractura del peasco)
Alrededor de un 36% de sorderas, tienen CAUSA DESCONOCIDA.
El problema que plantea el nio sordo est condicionado por la adquisicin o no del
lenguaje hablado y escrito. Cuanto ms intensa sea la sordera, tanto mayor la
probabilidad de que exista mudez. La sordera total priva al nio de toda informacin
acstica y hace perder su valor a toda emisin sonora: se observa que el balbuceo de
los 2 - 3 primeros meses desaparece completamente hacia los 5 - 6 meses. Esta
privacin sensorial provoca alteraciones del proceso madurativo, que son
incrementadas por una inadecuacin constante entre la forma particular de
interaccin del nio y la respuesta del medio. El momento de aparicin de la sordera
debe por ell o tenerse en cuenta: puede ser al mismo nacimiento o ante la adquisicin
del lenguaje, o, por el contrario, tras la aparicin del lenguaje (tratndose entonces de
preservar lo que ya se ha adquirido).
Las tcnicas de exploracin de la audicin ya han sido estudiadas.
2 ) Dificultades psicolgicas del nio sordo
a) Desarrollo cognitivo
Evidentemente, es necesario tener en cuenta la intensidad de la sordera y sobre todo
su efecto sobre el lenguaje. la ausencia del lenguaje fue durante mucho tiempo
considerada como un obstculo escencial para el desarrollo intelectual satisfactorio del
nio sordo. Sin embargo, la evaluacin de las capacidades intelectuales mediante
pruebas no verbales, o mediante tests especialmente concebidos, muestra que los
nios sordomudos en la medida en que estn correctamente estimulados desarrollan
una inteligencia prctica cercana a la normal. No obstante, persiste un desfasaje en el
campo de la abstraccin y del pensamiento formal.
Es decir, los nios sordos presentan un retraso de dos a cinco aos en sus
adquisiciones en relacin a los nios sin dicho dficit. los retrasos ms importantes se
observan en las pruebas que precisan razonamiento abstracto. Para Olron, el nio
sordo se mantiene en el nivel perceptivo sin alcanzar el conceptual. Las capacidades
de orientacin temporoespacial (Bideaud, Colin y cols) parecen deficientes: la
construccin de relaciones espaciales, la prctica de relacionar perspectivas, muestran
un retraso de dos o tres aos respecto a los oyentes, as como la persistencia de una
estrategia que dificilmente supera el estadio de la imitacin gestual.
Hay que decir que los resultados estn lejos de ser homogneos. Algunos trabajos
(Furth y Youniss, citados por Bouton) encuentran que los nios sordos dan prueba de
una inteligencia operacional igual, si no superior, a las de los nios que oyen. la
comparacin con nios oyentes que proceden de medios desfavorables en cuanto al
lenguaje (carencia cultural, social) conduce a pensar que el retraso sera debido ms a
un deficiente experiencia general que una falta especfica del lenguaje (Bouton). Por
ltimo, se observa una equiparacin de los rendimientos a medida que aumenta la
edad. As, la memoria visual de los nios sordos es inferior a la de los dems nios,
pero esta diferencia no existe a partir de los 15 - 16 aos (Rozanova, citado por P.
Aimard)
b) Desarrollo afectivo
De igual modo que para el desarrollo cognitivo, la intensidad de la sordera condiciona
las dificultades de relacin. La incapacidad de utilizar la comunicacin verbal explica
ciertos comportamientos frecuentes: el nio sordo es ruidoso, poco disciplinado, de
notable labilidad emocional. Es descripto como testarudo, obtinado, con poca
tolerancia a la frustracin, colrico. Sus juegos son sol itarios, con un repliegue en s
mismo a veces muy importante (Aimard). En cuanto a las relaciones, se habla de un
comportamiento egocntrico, de dificultades para comprender y experimentar los
sentimientos del otro (Altshuler). Los sentimientos de inseguridad son frecuentes,
pudiendo llegar hasta un complejo persecutorio.
Cuando el nio sordo aprende a hablar, su lenguaje, lo mismo que la comprensin del
lenguaje de los dems, tiene caractersticas particulares: desconocimiento de las
inflexiones de voz, dificultad para captar los juegos de palabras o expresiones
paradjicas (por ejemplo, el nio que regresa sucio y al que la madre le dice:
"caramba, qu limpio ests"!), lenguaje rgido y poco matizado, etc.
Todas estas caractersticas producen una profunada alteracin en las vas de
comunicacin habitual, especialmente si el medio no se adapta al nio sordo. As se ha
demostrado que los nios sordos, hijos de padres con la misma deficiencia, estn
mej or adaptados afectiva y socialmente (Pintmer y cols). De igual forma, en regiones
donde la sordera hereditaria es frecuente, los nios estn mejor integrados (Rpond).
Todo ello otorga importancia al papel de los padres del nio sordo. Las reacciones de
vergenza o culpabilidad, de rechazo o sobreproteccin, deben superarse, antes de
emprender una verdadera "educacin" de los padres. Es importante mantener el
lenguaje (es peligroso que los padres sean mudos con su hijo sordo), pero tambin lo
es aumentar el contacto humano ("dilogo tnico"). Tambin cuenta la
comuniacacin por medio de la mirada y el gesto en el nio pequeo. La informacin a
los padres y a su estrecha colaboracin son factores necesarios e indispensables
cuando se intenta ensear a hablar a un nio sordo.
e) Psicopatologa del nio sordo.
Abordaremos en este apartado las dificultades que se producen como consecuencia
de los rasgos hasta aqu citados. Estadsticamente la frecuencia de patologa
psiquitrica en la poblacin de nios sordos es cifrada entre un 6 y un 15%, pero
parece superior a la que se observa una poblacin de nios oyentes. No hay relacin
directa entre la intensidad del dficit auditivo y la existencia de alteraciones
psiquitricas. Por el contrario, Williams encuentra mayor frecuencia de trastornos
psiquitricos en casos de prdida moderada de audicin. Aunque la naturaleza muy
diversa, las asociaciones psicopatolgicas ms frecuentes son: 1) sordera y retraso;
2) sordera y alteraciones del comportamiento; 3) sordera y autismo infantil.
Sordera y retraso: en un importante nmero de casos, la sordera se inscribe
en un cuadro de enfermedad hereditaria con afectacin del S.N.C
(morfodisplasias diversas, enfermedad metablica, afeccin degenerativa) o
con una patologa multifocal (rubola congnita, prematuridad,
incompatibilidad Rh, etc). El retraso y la sordera refuerzan sus efectos
dismadurativos recprocos.
Sordera y trastornos del comportamiento: hemos sealado la frecuencia de
las conductas impulsivas, colricas, negativas. Estos comportamientos pueden
alcanzar una intensidad tal que llegan a formar parte de un cuadro de
organizacin psicoptica: reacciones antisociales, violencia, desviaciones
sexuales, etc., que, segn Altshuler y Rainer, son bastante frecuentes.
Sordera y autismo: numerosos autores apuntan la frecuencia de esta
asociacin. Conviene distinguir los rasgos de comportamiento de ndole
psictica (reacciones de retraimiento y aislamiento) de la psicosis en tanto que
estructura mental. Muchos nios sordos presentan ausencia de lenguaje e
indicios de tales reacciones. El comportamiento en apariencia indiferente hacia
el otro, la utilizacin del otro como una simple prolongacin del yo (por
ejemplo, servirse de la mano de otro como objeto), pueden recordar una
. .
PSICOSIS.
En realidad, el deseo de contacto, la adaptacin rpida a la relacin interpersonal, la
evolucin del contacto en el momento en que el nio descubre el mundo sonoro,
demuestran que estas reacciones representan conductas adaptativas frente a la
privacin sensorial. Sin embargo, la asociacin entre el autismo infantil y sordera no es
excepcional; el rechazo permanente de contactos, las estereotipias, la incapacidad,
incluso el rechazo a adaptarse a una relacin social y aceptar una comunicacin por
medio el lenguaje, deben alertar rpidamente. El abordaje teraputico es difcil, ya que
el nio autista utiliza frecuentemente su dficit sensorial como medio suplementario
de aislamiento, del rechazo del contacto. Estas dificultades justifican la necesidad de
instituciones especializadas para estos nios poliafectados.
8- Ceguera
1 ) Definicin - Generalidades
En Europa suele considerarse ciego a un nio cuya agudeza visual es inferior a 1/20
(U.S.A.: 1/10). La ambliopa corresponde a una agudeza inferior a 3/10.
En el plano pedaggico, el nio ciego es aquel cuya escritura ser necesariamente el
" brail e" y no el
"negro" (nombre dado a la escritura de los videntes).
En realidad estas definiciones son demasiado restringidas, no t ienen en cuenta el
campo visual, ni la visin perifrica (como en Estados Unidos). Existen todos los
intermedios posibles entre la ceguera y la visin normal; estos remanentes visuales
son los que condicionan la evolucin psicoafectiva de cada nio. El momento de
aparicin de la ceguera tiene tambin un papel considerable. El desarrollo del nio
ser muy diferente si ha recibido informaciones visuales o no. No podemos
extendernos ms en estas consideraciones; aconsejamos a los interesados la lectura
de publicaciones especializadas.
la ausencia de uno de los princi pales canales de aferencia sensorial priva al nio ciego
de una fuente considerable de informaciones y de interacciones con el medio. El
seguimiento con la mirada desde los primeros das, el reconocimiento de una cara
fami liar, el estadio del espejo, etc., son etapas fundamentales de la maduracin en la
que primordialmente interviene la mirada-visin. Esta privacin de estmulos visuales
es la responsable del especial desarrollo del nio ciego que no debe ser considerado
como un nio normal sin vista, sino ms bien como un nio diferente. As, a ttulo de
ejemplo, la motricidad del nio pequeo est muy influida por la estimulacin visual :
"la motricidad es, al principio, automotricidad. Ulteriormente es motivada por seales
extriores visuales en particular, mientras la posicin sedente y la marcha permiten la
exploracin del espacio. Esta seales no existen en el nio ciego, siendo sus
necesidades satisfechas por otro". El estudio del beb demuestra que su mirada se
dirige a la mano o al objeto que sostiene cuando uno u otra pasan por su campo
visual. Este seguimiento representa el primer paso de la reaccin circular primaria. Se
comprende, por ello, como la desaferentacin sensorial puede
profundamente le proceso madurativo normal.
2 ) Dificultades psicolgicas del nio ciego
a) Desarrollo psicomotor
modificar
En los primeros meses de vida se describe a los nios ciegos como bebs tranquilos,
pasivos. Se observan pocos movimientos espontneos en los miembros superiores
que, en ausencia de estimulacin, permanecen en posicin neonatal (semiflexin,
manos a nivel de los hombros). la motricidad de los miembros inferiores suele ser ms
rica (Burlingham) . la presin voluntaria del objeto se produce muy tarde y la nocin de
permanencia del objeto se adquiere pasado el primer ao y es inestable durante
mucho t iempo.
Se observa frecuentemente retrasado en el desarrollo postura!. la marcha se adquiere
tardiamente (entre los 2 y 3 aos) y existe el riesgo de crear una dependencia
suplementaria del medio, si ste no acta debidamente. As se explica la posible
relegacin de algunas funciones (manipulacin del objeto, vestirse, marcha) que no
son reforzadas por la respuesta visual.
b) Desarrollo cognitivo
Sin contar con las alteraciones especficas debidas a una etiologa particular, el
desarrollo intelectual del nio ciego se caracetriza por un cierto retraso en relacin a
los nios videntes. La actividad exploratoria por si sola no puede reemplazar el
conjunto de las informaciones suministradas por la asociacin de la manipulacin y la
visin. Las pruebas de exploracin tctil, as como las de tipo espacial (Hatwell,
Menaker), evidencian un retraso constante. Sin embargo, este retraso inicial tiende a
superarse con la edad. El rendimiento intelectual de los nios ciegos presenta una
distribucin sensiblemente normal, idntica a la de la poblacin vidente, si
exceptuamos las deficiencias intelectuales debidas a algn factor particular, que
evidentemente son muy frecuentes en la poblacin de nios ciegos (encefalopata
prenatal o neonatal).
El lenguaje del nio ciego tiene asimismo una evolucin peculiar. Tras una primera
fase normal, se produce un estancamiento, incluso una verdadera regresin, durante
el segundo ao; el repertorio verbal aumenta poco o disminuye. A partir del tercer
ao, el lenguaje progresa, pero se utiliza como una autoestimulacin o como una
tentativa repetida de aprehender mejor el objeto. Estas motivaciones seran el orgen
del VERBALISMO tan frecuentemente observado en el nio ciego: parloteo solitario,
repeticin de palabras o frases cuyo sentido no siempre es comprendido.
c) Desarrollo afectivo
Se han descrito ciertos rasgos habituales en el nio ciego: ansiedad, notable huida de
la competicin, falta de agresividad, sensibilidad a las frustraciones. Sin embargo,
conviene sealar el importante papel del medio, pues la ceguera hace al nio, ms que
ningn otro dficit, dependiente de l. Las reacciones de la familia ante la ceguera del
nio son siempre vivas e intensas, yendo del abandono afectivo a la sobreproteccin,
pasando por todas las combinaciones intermedias. Para Max Field: "el nio ciego es
tan dependiente de su medio que la mayor parte de sus posibilidades de accin, en un
momento dado, son reflejo de la eficacia de su entorno". Las madres, tras un perodo
de resentimiento, suelen atravesar por un estado depresivo, cuando el nio tiene 2 o
3 aos, debido a la culpabilidad desencadenada por sus afectos agresivos, o a un
sentimiento de incompetencia. La relacin madre-nio ciego corre el peligro de
organizarse alrededor de la sobreproteccin materna desplegada por las exigencias
del dficit, pues "pocas madres pueden comprender que, en realidad, el nio no vive
una deficiencia, sino un estado 'diferente' al del nio vidente" (Lairy). El entorno, y
sobre todo la madre, deben ser ayudados. Sin embargo, segn Lairy y cols., parece
importante matizar la afirmacin general segn la cual la actitud del medio sera la
responsable de la inadaptacin propia de la ceguera: la ausencia de visin hace muy
difcil la educacin del nio y justifica cualquier esfuerzo de apoyo.
d) Abordaje psicopatolgico
Algunas de las conductas encontradas en el nio ciego parecen incribirse en un
registro psicopatolgico particular.
En el rea de la organizacin motora, se han descrito frecuentes FOBIAS AL
CONTACTO: el nio retira la mano o la abre cuando se le acerca un objeto (Lary). Este
hecho parece constatar un desinters frecuente hacia actividades de manipulacin
manual en la primera infancia, al tiempo que los miembros inferiores son utilizados
activamente. Por otra parte, el nio sobreprotegido percibe la ansiedad del medio
ante sus tentativas de exploracin tctil o la frecuente desaprobacin que suscitan sus
bsquedas.
Los ''blindismos"son ciertos movimientos peculiares de los ciegos: gestos
automticos, repetitivos, rtmicos (balanceo de la cabeza, del tronco, de un miembro,
saltos de un pie a otro .. . ), ms frecuentes cuando el nio est solo o aislado, que
disminuyen o desaparecen tras una actividad fsica. Se han interpretado como
movimientos autoestimulativos. Pueden observarse todos los pasos intermedios entre
el " blindismo"intermitente, anlogo a algunos hbitos motores de los videntes, y los
" bl indismos"que son verdaderas estereotipias reveladoras del retraimiento autista.
La psicosis precoz sera para algunos autores ms frecuentes en el nio ciego
que en el sordo (Freedman). Es de destacar la importancia de las estereotipias. El nio
afecto de varios dficit hace muy difcil el abordaje teraputico.
Un importante nmero de nios a quienes se dedican los esfuerzos de la
estimulacin temprana padecen de trastornos de dficit sensorial. Caracterice
brevemente, tomando los aspectos ms relevantes del desarrollo cognitivo, afectivo y
psicomotriz de los nios con sordera y ceguera.
Encefalopatas infantiles
Las relaciones entre una encefalopata de etiologa determinada y la organizacin
psicopatolgica de un nio estn lejos de ser simples. El estudio psicopatolgico de los
encefalpatas profundos ha estado limitado durante mucho tiempo a la simple
cuantificacin de su dficit. En la actualidad no puede ya ignorarse el peso a los
diversos factores (ambiente, familia, historia del individuo) que matizan la expresin
clnica de tal encefalopata.
Las dificultades de estos estudios oscila simpre entre dos polos opuestos: por un lado,
considerar que el conjunto de las conductas observadas no puede reducirse a ser la
consecuencia de un defecto neurofisiolgico, lo que implica reducir el nio
encefalpata a su nico dficit; por otro, considerar que la "vivencia" individual, la
relacin particular con la madre, pueden ser los nicos responsables del estado actual
del nio, posicin que llega a negar o ignorar todo factor etiolgico que no sea
existencial. En el captulo dedicado a la psicopatologa de las funciones cognitivas (v.
pg. 135) hemos intentado mostrar los pasos seguidos por la clnica: despus de la
evaluacin del rendimiento intelectual y el hallazgo de las conductas patolgicas
asociadas (nivel semiolgico), es conveniente intentar comprender cmo se articulan
entre s estas conductas (anlisis psicopatolgico o sincrnico) o situarlas en el
proceso madurativo propio del nio (anlisis psicopatolgico diacrnico). Para
terminar, es necesario investigar los factores que han cont ribudo a generar ese
estado, sean externos o internos (nivel etiolgico). No presentaremos aqu ms que un
breve resumen de las principales etiologas orgnicas responsables de las
encefalopatas infantiles, explicando de cada una sus elementos distintivos. A ttulo de
ejemplo y en razn de la frecuencia, haremos una excepcin con el nio monglico.
A. Trisoma 21
La trisoma 21, mongolismo o sndrome de Down (Estados Unidos) es el ms frecuente
de las aberraciones cromosmicas autosmicas.
Aunque el cuadro clnico se conoce desde mediados del siglo XIX (Seguin, 1846), no es
sino hasta 1959 cuando Turpin, Lejeune y Gatuthier encuentran relacin con una
anomala cromosmica: cromosoma
21 suplementario (45 XY). En el 95% de los casos se trata de un cromosoma libre, en
un 3% de una translocacin y en un 2% resulta ser un mosaico.
la frecuencia de aparicin es de alrededor de 1 por 700 nacimientos. El nico factor
etiolgico comprobado es la edad de la madre: antes de los 30 aos el riesgo es de 1
por 3000 nacimientos; de 35 a 39 es de 4 por 1000; ms all de los 45 aos de 1 por
50. Para todas las mujeres de riesgo elevado (madre aosa, existencia de una trisoma
en la familia, constatacin de una translocacin solapada), la amniocentesis permite
un diagnstico prenatal durante el segundo trimestre del embarazo, con la posibil idad
de interrumpirlo. En una poblacin de nios impedidos la frecuencia de mongolismo es
cerca del 19% de aquellos cuyo C.I. es igual o mayor a 65.
No describiremos el cuadro clnico, pero examinaremos los rasgos de comportamiento
ms frecuentemente encontrados en el nio afecto de una trisoma. Ante todo, hay
que precisar que no hay un monglico-tipo, sino que cada nio es, cualquiera que sea
su patologa somtica, el producto de la combinacin de su dotacin neurofisiolgica y
su experiencia particular, la cual puede hacer variar de forma ilimitada aquella
dotacin. Esta constante interaccin es la causa de la diversidad individual,
observndose nios profundamente deficientes, otros cuyo comportamiento da
muestras de una organizacin psictica, y otros con un dficit moderado que se
comportan como "dbiles armnicos". Los rasgos que vamos a citar const it uyen el
teln de fondo de la historia indivi dual coloreada de diversas formas.
Desarrollo psicomotor
Est globalmente enlentecido, siendo difciles las adquisiciones dada la hipotona y la
hiperlaxitud ligamentosa, siempre presentes. En la primera infancia, son nios
tranquilos, sosegados, lloran poco, les gustan los mimos, duermen mucho, son
silenciosos, capaces de permanecer durante horas inactivos sin reclamar atencin. La
pasividad, la lentitud y la inercia dominan el cuadro, pero la demanda afectiva hace a
estos bebs muy gratificantes para sus madres, que pueden hallar verdadero placer en
este nio particularmente fcil. La deambulacin se adquiere entre los 2 y 3 aos. El
lenguaje hacia los 4 - 5 aos de desarrollo rpidamente, pero se estabil iza pronto. Son
bastante frecuentes los trastornos de articulacin y el tartamudeo. Este perodo de
"maternaje feliz "parece ser el origen de la habitual demanda afectiva del monglico:
placer en la relacin dual, demanda regresiva, en particular necesidad de gratificacin
oral.
A partir de los 6-7 aos, la INESTABILIDAD se hace cada vez ms importante, sea
motora (no para en un sitio, va de un lado a otro, gesticula), sea intelectual (actividad
cambiante, falta de atencin), sea afectiva (cambios brusco de humor) . Esta
inestabilidad constrasta con el perodo de pasividad precedente. Suele ser orgen de
dificultades de integracin en el grupo de nios y enfrenta a la familia con el problema
que, hasta entonces, haba podi do ser negado o ignorado.
Desarrollo cognitivo
El retraso intelectual es constante, pero de intensidad variable. En una importante
poblacin (Moor), la curva del C.I. parece guardar una distribucin gaussiana, anloga
a la poblacin general, pero con un desfase de unos 50-60 puntos. Pueden
encontrarse mongli cos "dotados"con cocientes de 70 y otros cuyo C.I. es inferior a
20. La media se sita alrededor de 40-45. Los resultados son en conjunto
homogneos, con una pequea dispersin de los valores, tanto en las escalas verbales
como en las mani pulativas (W.l.S.C).
Las adquisiciones pedagdicas son importantes, pero se mantienen limitadas: accesos
a los principios bsicos de la lect ura, esbozo de las operaciones matemticas simples
(adicin). Este nivel raramente es superado, no alcanzndose el estadio de las
operaciones lgicas en la mayora de los casos. Estos elementos sitan el marco
evolutivo del nio monglico: el aprendizaje es posible pero limitado. Por otra parte,
estos nios son especialmente sensibles al condicionamiento, sobre todo cuando es
reforzado con una gratificacin (afectiva, al imenticia, etc). Un condicionamiento tal
puede permitir obtener asombrosos "rendimientos"pedaggicos, que no tienen para
el nio ningn significado ni utilidad, y que necesitan un continuo reforzamiento, con
frecuencia al precio del equilibrio afectivo.
Desarrollo afectivo
A partir de los 6-7 aos, despus de la primera infancia, el comportamiento del nio
cambia. El monglico es frecuentemente un nio alegre, algo ''clown", que imita a los
dems, tiene necesidad de contactos fsicos, sociable, gusta de los juegos, cuyas reglas
aprende con rapidez. Clsicamente se seala su inters por la msica, pero parece
tratarse ms bien de la meloda y del contacto materno regresivo que la acompaa. Es
un gran comedor, siendo frecuente la obesidad. Es muy sensible al rechazo, llegando
en tal caso a ser negativista, testarudo, irascible y colrico. Con la edad, a partir de lo
12-13 aos, parece que este carcter es el que predomina. La frustracin es
difcilmente aceptada y suscita, sea un movimiento regresivo hacia una demanda
afectiva o la bsqueda de una compensacin oral, sea una reaccin colrica.
Las conductas indicadoras de perturbaciones psicopatolgicas son escasas. Se citan
conductas obsesivas y rituales, a veces difciles de distinguir de ciertas respuestas al
condicionamiento, estados apragmticos, mutismos, etc. La inestabilidad y la
dispersin, la intolerancia extrema a la frustracin junto a manifestaciones
secunadarias de repliegue recuerdan en ocasiones una organizacin psictica asociada.
Esto plantea el problema de los estados deficitarios o de las disarmonas de ndole
psictica.
B. Grandes categoras de encefalopata
12) Encefalopatas congnitas
Es un grupo de afecciones de orgen congnito (anomala cromosmica, t rastornos
gnico, origen hereditario ms o menos conocido), o adquirido al inicio del embarazo
(embriopata) o ms tardamente (fetopata).
a) Aberracin cromosmica
Trisoma 21
tri soma 13-15, trisoma 18, deleccin parcial del brazo corto del cromosoma S.
b) Dficit enzimtico
Fenilcetonuria: oligofrenia progresiva acompaada, en ocasiones, de
convulsiones o espasmos en flexin. Clnicamente es destacable la
hipopigmentacin de los cabellos (nios rubios, con ojos azules). Frecuencia del
1 por 20.000 nacimientos. El diagnstico neonatal se hace mediante el test de
Guhtrie.
Galactosemia o fructosemia congnita. Se observa hepatomegalia y cns1s
hipoglucmicas. Diagnstico orientado por la existencia de una melituria.
Entre las aminoacidopatas citamos la enfermedad de Hartnup, la leucinosis, la
homocistinuria.
Enfermedades de sobrecarga: corresponden a bloqueo metablicos que
entraan la acumulacin de una determinada sustancia. Esta acumulacin
progresiva explica la existencia de un intervalo libre, frecuente, de duracin
variable (meses, aos) y la agravacin progresiva de los sntomas,
caracterizados por una
. ,
regres1on, en particular de las adquisiciones
psicomotrices (sonrisa, prensin, marcha, etc.). Entre estas enfermedades
podemos sealar:
- las esfingolipoidosis:
enfermedades de Tay-Sachs: inicio neonatal, exi stencia de
clonias audigenas, mancha roja en el fondo del ojo a partir de los 2-3 meses;
enfermedad de Gaucher en sus dos formas, precoz o juvenil;
enfermedad de Niemann-Pick;
leucodistrofia metacromtica: enfermedad de Scholz-Greenfield
que aparece hacia los 12-18 meses; enfermedad de Krabbe (inicio entre los 4-7
meses);
- las mucopolisacaridosis:
enfermedad de Hurler: se inicia en el segundo ao. Debilidad
progresiva. Hidrocefalia y alteraciones sensoriales (sordera, ambliopa);
la enfermedad de Hunter, de San Filippo
enfermedad de Wi lson: se inicia hacia el dcimo ao. Signos
neurolgicos (distonia, temblores) . Diagnstico clnico: existencia de un anil lo
verde pericorneal bilateral. Diagnstico biolgico: disminucin de la
celuroplasmina con aumento del cobre unido a la albmina.
c) Malformaciones cerebrales
Microcefalia congnita, poroencefalia o hidroencefalia;
craneoestenosis;
displasias diversas: enfermedades de Crouzon, sndrome de cabeza de pjaro,
sndrome de Cockayne, sndrome de laurence-Moon-Biedl, etc.
d) Grupo de las neuroectodermosis
Se agrupa bajo este nombre a un conjunto de enfermedades hereditarias en las que se
asocia un sndrome neurolgico y ciertas manifestaciones cutneas. La deficiencia es
profunda y casi constante. Entre ellas se encuentran:
la neurofibromatosis de Van Recklinghausen: los signos cutneos son tumores
blandos y sobre todo mancha de caf con leche. los signos neurolgicos son
ms variables, testigos de neurinomas de localizacin diversa (nervios
craneales, mdula, etc.);
esclerosis t uberosa de Bourneville: entre los sgnos cutneos son muy
caractersticos los adenomas sebceos en "alas de mariposa" alrededor de la
raz de la nariz;
la enfermedad de Sturge-Weber: el nevus de la cara, el retraso mental y la
epil epsia forman una triada caracterstica.
e) Encefolopotos endocrinos y metablicos
El hipotiroidismo congnito ha visto mejorado su pronstico por la opoterapia. Sin
embargo, los nios afectados de atireosis permanecen casi en su totalidad como
dbiles profundos.
Por otra parte, sealamos las encefalopatas propias de la hipoglucemia y la
hipercalcemia (sndrome de Fanconi-schlesinger)
/) Embriopotos
- Encefalopata rubelica (micrcefalia, microftalma y cataratas, ductus arteriosos);
- encefalopata txica.
g) Fetopotos
- Toxoplasmosis congnita (hidrocefalia, microcefalia, crisis convulsivas, coriorretinitis).
22) Encefalopatas neonatales
Son mucho ms frecuentes. Una profilaxis adecuada debera hacerlas disminuir. No
son evolutivas sino cicat riciales, seal de una lesin del S.N.C. en el momento del
nacimiento. Las causas ms frecuentes son:
los traumatismos obsttricos: las lesiones cerebrales pueden deberse a la
anoxia cerebral, el edema, la hemorragia menngea y ms raramente a la
obstruccin vascular. Clnicamente puede observarse todo t ipo de cuadros,
desde la encefalopata profunda aislada hasta alteraciones motoras t ipo
hemi pleja cerebral infantil o enfermedad de little sin deficiencia mental. Es
frecuente:
la prematuridad: se sobreaade frecuentemente (v. pg. 404).
32) Encefalopatas adquiridas
a) Grupo de las encefalitis
En la fase aguda se observa un cuadro de sufrimiento cerebral difuso: alteracin de la
conciencia, signos de hipertensin intracraneal, t rastornos neurovegetativos, rigidez
de descerebracin, crisis epilpticas, signos menngeos, en un contexto inflamatorio.
Existen, a veces, signos de localizaciones neurolgicas.
El problema para el psiquiatra infantil se sita escencialmente en el perodo tardo. En
efecto, el reestablecimiento puede ser completo, pero a menudo persisten secuelas en
las que se asocian la deficiencia mental, de intensidad variable, y alteraciones del
comportamiento muy importantes. En algunos casos se observan conductas regresivas
cuya intensidad puede recordar estados de demencia infantil o trastornos de ti po
psictico. Entre ellas citaremos:
la encefalitis herptica caracterizada por la importancia relativa de los signos
de localizacin especfica;
la encefalitis postsarampionosa, la ms frecuente de las encefalitis
postinfecciosa;
algo diferente es la leucoencefalitis esclerosante sybaguda de Van Bogaert que
se inicia en la segunda infancia con un deterioro mental progresivo,
movimientos anormales de tipo mioclnico. El E.E.G. es muy caracterst ico:
onda-punta seguida de onda lenta de aparicin peridica, en todas las
derivaciones.
b) Enfermedad de Schilder
Aparece en la segunda infancia con un deterioro mental progresivo y deficiencia
sensoriales (visin). La evolucin cursa a brotes, durante los cuales pueden aparecer
alteraciones del comportamiento, interrumpidos por cortas remisiones. La muerte
sobreviene tras 12-18 meses de evolucin.
c) Encefalopatas secundarias
Toda afectacin del S.N.C. puede, superada la fase aguda, dejar secuelas fsicas que no
tiene habitualmente nada de especfico. Slo el estudio de los antecedentes permite
relacionar la encefalopata constatada con una etiologa particular:
tumores cerebrales;
intoxicaciones diversas (saturnina, monxido de carbono);
meningitis y meningoencefalitis bacterianas o tuberculosas.
Secuelas de traumatismo craneal
Les dedicamos un apartado debido a su alta incidencia, pues el traumatismo craneal
es la localizacin ms habitual de la patologa traumtica de la infancia. Las secuelas
psquicas son consideradas de forma diversa segn los autores.
El sndrome subjetivo parece ms raro que en el adulto (cefalea, vrtigos,
fatigabilidad ... ). Desaparece al cabo de uno o dos aos.
Trastornos intelectuales: en relacin con la gravedad del traumatismo. Son
muy frecuentes cuando el coma supera los 8-10 das. Las alteraciones
amnsicas son importantes, apareciendo amnesia de fijacin, lo que puede dar
lugar a resultados paradjicos en el estudio del rendimiento intelectual: el
razonamiento lgico pueden conservarse pero quedan olvidadas las premisas
del razonamiento.
Globalmente el nivel intelectual es muy heterogneo y se observa un deterioro
de intensidad variable. Son posibles alteraciones ms especficas: trastornos del
lenguaje, dispraxia fina, trastornos del reconocimiento de las formas y la
organizacin espacial. Estas alteraciones deben ser analizadas
cuidadosamente, pues una ayuda pedaggica individual puede evitar al nio el
fracaso escolar.
Trastornos de la personalidad: la rigidez de carcter, la impulsividad y la
labilidad emocional dominan el cuadro. Se observa, en ocasiones, un
apragmatismo importante o conductas regresivas; algunas ya estn presentes
en la fase aguda, pero se perpetan. los test proyectivos evidencia la falta de
aparicin afectiva, la frecuencia de "choques" y la tendencia a la preservacin
en las respuestas.
El ambiente, especialmente la fami li a, tiene un papel considerable en los
posibilidades de integracin. Diferentes autores (Rum) han observado la
superior frecuencia de secuelas cuando falta la famil ia. Esto plantea el
problema de la reconstruccin a posterior de la historia del nio por parte de
los padres. As, algunas familias atribuyen sistemtica e indistintamente toda
perturbacin del desarrollo de su hijo a un factor externo y cont ingente. La
realidad de una alteracin del S.N.C., frecuentemente traumtica, a veces
infecciosa (encefalitis), puede resultar una pantalla sobre la que se proyectan
los diferentes conflictos intrafami liares. Esto explica, en parte, las grandes
diferencias en la frecuencia con que los autores se refieren a la existencia de
secuelas. La actitud de la sociedad, la exigencia de experiencia y recuperacin
acaban, en el caso de traumatismo craneal, por complicar diversas
interacciones. El nio "adiestrado" se organiza en torno a su traumatismo y sus
secuelas, lo que puede contribuir a fijar los trastornos.
42) La exploracin del nio encefalpata
Ante un encefalpata el clnico se plantea los problemas de la etiologa y de las
investigaciones clnicas necesarias. Cundo emprender estas exploraciones
complementarias y dnde detenerse? No siempre es sencillo responder a esta
pregunta.
El interrogatorio
Es un paso escencial y debe dirigirse hacia:
los antecedentes del nio que pueden por s mismos ser reveladores:
sufrimiento neonatal, encefalitis, traumatismo craneal;
los antecedentes familiares que debe ser cui dadosamente analizados:
o existencia de otro caso idntico entre los hermanos, ascendientes o
colaterales;
o rasgo morfoltico caracterstico;
o consanguini dad;
estudio evolutivo de la enfermedad. Es f undamental conocer si las alteraciones
han aparecido con o sin intervalo li bre.
Existencia de regresin psicomotora. Es un dato de gran importancia para
apreciar la evolucin de la encefalopata. Por regresin de las habilidades
motoras se entiende la prdida de la marcha, de la prensin, de la sonrisa, etc.
Debe distinguirse de un estacionamiento de las adquisiciones, que ocasiona un
retraso relativo en relacin a la edad, pero lo adquirido se conserva.
la exploracin fsica
Observacin del comportamiento espontneo: gesticulacin, tono,
movimientos anormales.
Exploracin neurolgica: medicin del permetro craneal, estudio del tono,
dficit motor, afeccin sensorial o sensitiva, pares craneales.
la exploracin general
o Existencia de alguna malformacin en la cara, extremidades;
o estado de la piel (nevus, adenomas sebceos, angiomas);
o bsqueda de la hepatomegalia, cardiopata, etc;
o exmen oftlmico, auditivo.
Al trmino de esa exploracin puramente clnica, algunas etiologas se desprenden con
bastante certeza: P.C.I., t risoma. Bournevi lle, Crouzon, etc. Las exploraciones deben
reducirse a lo estrictamente necesario.
Pueden ampliarse en determinados caso, particularmente cuando se encuentra un
contexto famil iar o cuando se aprecia tendencia a evoluciones en las exploraciones
complementarias. Estas exploraciones no son siempre gratuitas pues, aunque es
cierto que raramente acaban en un t ratamiento especfico, pueden conducir, sin
embargo, a la familia al conocimiento de la etiologa gentica y a tomar medidas
preventivas, cada vez ms frecuentes (cuantificacin enzimtica in tero) .
Exploraciones complementarias
o La tomografa ha revolucionado los mtodos diagnsticos, por su inocuidad y
el valor de los datos obtenidos. Permite el diagnstico de tumores cerebrales,
hidrocefalias, algunas facomatosis, leucodistrofias diversas (Schilder, Krabbe) .
Actualmente representa el primer paso antes de cualquier otra exploracin del
S.N.C. Arteriografas, encefalografas gaseosas, escintigrafas, son pruebas que
precisarn secundariamente el tipo de alteracin.
o El electroencef alograma, de uso tan corriente, aporta en realidad pocos datos,
a excepcin de la enfermedad de Van Bogaert y la epilepsia propiamente dicha.
o Para terminar, los mltiples anlisis hematolgicos, enzimticos, bioqumicos,
no deberan ser solicitados ms que en caso de que los datos clnicos orienten
claramente la investigacin y bajo consejo de un neuropediatra.
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Actividad de Comprensin Text ual
l. Analice qu particularidades tiene el desarrollo psicomotor, cognitivo y afectivo de
un nio con sndrome de Down.
2. Lea cuidadosamente la exploracin clnica que se propone para esta patologa y
procure:
a. Identificar con qu informacin usted cuenta al iniciar su vnculo con el nio.
b. Identificar cules son las razones por las que, en algunos casos, no cuenta con
toda la informacin necesaria.
c. Sugerir, si lo considera necesario, nueva informacin que usted demandara
desde su profesin, para hacer el diagnstico.
Trastornos Motores y Aprendizaje
5
El anlisis de los efectos de las alteraciones motoras sobre el aprendizaje debe
realizarse desde una doble ptica: por un lado, del rol de la funcin motriz en el
desarrollo de nuestra capacidad de aprendizaje, desde el perodo sensoriomotriz, y,
por otro, como expresin de los conocimiento escolsticos a travs del dibujo, la
escritura y la palabra.
la patologa motora es diversa y, en relacin con el aprendizaje, analizaremos
sucesivamente las afectaciones del sistema nervioso central -agrupadas como Parlisis
Cerebral Infantil (PIC) cuyo curso no es evolutivo-, las enfermedades motoras de
carcter progresivo, las lesiones medulares, las lesiones perifricas (nervios y
msculos) y las dificultades de organizacin de la actividad motriz que agruparemos
bajo la denominacin de Torpeza Motriz.
Parl isis Cerebral Infantil (PIC)
El de Parlisis Cerebral Infantil es un trmino genrico que refiere a aquellas
expresiones motoras secuelares producidas por una afectacin temprana del
encfalo. Por su validez y vigencia, creemos oportuno transcribir la definicin de
Barraquer Bordas y col. (1966):"la PCI es la secuela de una agresin enceflica, que se
caracteriza primordialmente por un trastorno persistente, pero no invariable del tono,
de la postura y del movimiento, que aparece en la primera infancia, y que no slo es
directamente secundario a esta lesin no evolutiva del encfalo, sino debido tambin a
la influencia que dicha lesin ejerce en la maduracin neurolgica".
lesin fundamentalmente motora, en cavidad craneana, en etapa temprana de la vida
y no evolutiva, son las caractersticas esenciales del agrupamiento que implica el
trmino de PCI. De ah en ms la diversidad de cuadros es mltiple; la clnica variar
segn las formas sean esencialmente piramidales, extrapiramidales, cerebelosas o
coreoatetsicas; la profundidad de la afeccin tambin es variable, desde cuadros de
signos motores mnimos a la cuadripleja invalidante, se escalonan paraparesias,
5
Tallis, J., Soprano, A. M., Neurofisiologa, Neuroanatoma y Aprendizaje. "Trastornos Motores y
Aprend- zaje" . Ed. Nueva Visin. 1991. Pg. 51-72
hemiparesias, etc., que nos imposibilitan a priori una lectura global de la incidencia
que estas alteraciones puedan tener en el aprendizaje y en la adecuada insercin
escolar.
Por otro lado, la afeccin inicial de por s no es determinante de pronstico, y los
neuropediatras estamos acostumbrados a ver cuadros aparentemente catastrficos
que evolucionan favorablemente, y a pacientes con pequeos sntomas iniciales que
se convierten en irreversibles. Uno tendera a pensar que un lactante con una
cuadriparesia difcilmente pueda efectuar un aprendizaje normal, sin embargo, el caso
que a continuacin describiremos nos demuestra lo contrario:
1) 11.C.7 - M.l.L.
Embarazo y parto normales. Tiene un to materno epilptico.
En 1981, a los dos meses de vida tiene una meningitis por Hemophilus y permanece
internada en el hospital por dos meses. Queda como secuela una cuadriparesia
espstica, de mayor predominio a izquierda. EEG normal, TAC. Atrofia central.
Es ubicada en Estimulacin Temprana. A los 2 aos tena lenguaje comunicativo
aunque disrtrico por una dispraxia bucolingual; empieza marcha independiente con
dificultad a los dos aos y medio. A partir de los 3 aos el tratamiento se divide entre
kinesiologa y foniatra, y a partir de los 4 aos se agrega psicomotricidad. Siempre
impresion como de buen nivel intelectual. Concurre a jardn comn a partir de los 4
aos, siendo bien recibida por sus pares, pese a que su enfermedad, dificultando la
marcha, el correr, el equilibrio y el uso preciso de las manos, no le permita compartir
adecuadamente el juego y las tareas de recreacin plstica.
En 1986 comienza preescolar, se le efecta un estudio oftalmolgico que indica un
astigmatismo mipico que obliga a correccin ptica. Agregamos natacin a su
tratamiento rehabi litatorio. Un informe escolar de mitad de ao, nos indicaba que
socialmente estaba con una evolucin acorde a la edad pero con dificultades grficas
importantes, as como de comunicacin por su disartria.
Llegado el momento de la escolaridad, nos encontramos con la disyuntiva de una nia
con un buen nivel intelectual, pero con una patologa motora que dificultaba su
equilibrio y marcha, como tambin el uso correcto de las manos y la comunicacin
oral. A esto se agregaba un astigmatismo mipico con correccin ptica.
Luego de conversaciones con los padres se opta por una escolaridad comn, que
comienza en 1987; pese al cario con la que es acogida por sus pares (el mimo grupo
de jardn y preescolar) y la docente, sta no se encontraba en condiciones de evaluar
el aprendizaje, ya que el habla y el grafismo eran dificultosos; pero el empeo por
parte de la misma y su bsqueda de perfeccionamiento logr encontrar el camino
metodolgico adecuado, para que la permanencia de la nia en esa escuela no sea un
simple acto de caridad.
En diciembre de 1987 tiene una hemiconvulsin izquierda, el EEG indica un foco de
esgipas tempo- rocentral izquierdo y otro temporomedio derecho; medicada con CMZ
no repite crisis, aunque el foco sigue sin modificaciones.
Actualmente cursa tercer grado, en la Figura 12 podemos observar tareas del 2 grado,
donde se evidencian sus dificultades de motricidad; sta, sumadas a que
frecuentemente hay dificultades de expresin verbal por la apraxia, nos plantea la
dificultad de poder evaluar realmente cmo aprenden estos nios, y es parte de la
discusin sobre ubicacin escolar, que luego ampliaremos.
Inteligencia
Si bien la denominacin de PCI quiere expresar que los sntomas motores son lo
central del cuadro, la presencia de retardo mental asociado es grande.
Segn su experiencia y sumando la de otras casusticas, Rutter (1970), indicaba que
slo el 50% de los nios tena un Cl mayor de 70; la variabilidad era muy alta, con
cierta correlacin con el tipo de PCI; en las lesiones por debajo del tronco, la
inteligencia era normal, estaba por lo general respetada en hemipljicos y era mxima
su afectacin en hemiplejas bilaterales.
Ms recientemente, Cohen Levin y col. (1987) en 41 nios hemipljicos, encuentran el
49% con Cl por debajo de 80. Los factores que se correlacionaban con mayor dficit
cognitivo eran: tamao de la lesin, grado de hemiparesia y alteracin del EEG; no
correlacionaban localizacin y lateralidad de la lesin y etiologa. A mayor tamao de la
lesin ms probable es una mayor afectacin motora y una distorsin del EEG, por ello
las lesiones izquierdas, que tienden a ser ms grandes que las derechas y ms proclives
un origen congnito, tienen mayor efecto sobre el Cl.
Una explicacin de esta correlacin de tamao de lesin y afectacin intelectual es
ensayado por Cohen y Duffner (1981). Segn sus hall azgos, cuando la TAG demuestra
una lesin que envuelve la corteza, se asocia una alta incidencia de retardo mental y
crisis convulsivas; cuando las anomalas periventriculares son mnimas, es ms
frecuente una inteligencia normal. Esto se explicara porque en las afecciones
cort icales se interesara adems de las coricoespinales, las vas comisurales y de
. . '
asoc1ac1on.
El valor relat ivo de estos hall azgos puede verse en la historia siguiente:
2) H.C.8 - D.S.S.
Consulta en mayo de 1978, a los 7 meses de vida por retardo madurativo. Sin
antecedentes familiares neurolgicos.
Parto por cesrea por distocia de cuello, anestesia general.
El examen neurolgico mostr una hemiparesia derecha y estrabismo divergente del
ojo del mismo lado. EEG: r itmos lentos hipervoltados y espigas agregadas que ocupan
un rea extensa del hemisferio izquierdo.
TAC: extensa lesin no expansiva de baja densidad, frontotemporal izquierda, muy
probablemente secuela de un infarto en el territorio de la arteria silviana (Figura 13)
Comienza rehabilitacin kinsica. En octubre de 1978, crisis de flexin generalizada
con EEG compatible con hipsarritmia, es medicado con ACTH, y luego Nit razepam y
FB; las crisis ceden rpidamente y el EEG se normaliza al ao, persistiendo los signos
de irritacin del H. Izq. La medicacin se suspende en diciembre de 1981.
Camin a los 24 meses, y su lenguaje eclosiona a los 20, pero con dificultad, por lo cual
se agrega apoyo fonitrico.
A los 4 aos concurre a jardn de infantes con buena adaptacin, preescolar a los 5
aos con ciertas dificultades de grafismo que mantiene en ler. grado de escuela
comn.
Actualmente cursa 62 grado normalmente, es un excelente dibujante (Figura 14) que
deja en el olvido las aprensiones sufridas en preescolar y ler. grado con respecto a sus
dificultades grficas.
Pese a que ha quedado con secuelas motoras en hemicuerpo derecho, con hipotrofias
distales, prctica natacin y football.
Vemos que en este nio su lesin era congnita, del lado izquierdo, con
manifestaciones del EEG y una TAC que mostraba una lesin considerable; sin embargo
no hubo afectacin cognitiva, lo que le permite una escolaridad normal. Adems, tuvo
el riesgo intelectual de un Sndrome del West secundario, generalmente de mal
pronstico, que medicado precozmente cur sin secuelas. Tambin hacemos notar que
no hubo interferencias lingsticas, pese a interesar reas vinculadas al lenguaje.
De todas maneras, la posibilidad de un dficit intelectual en la PCI es alta y
determinante de su insercin escolar; conviene aqu recordar las dificultades que
entraa una adecuada evaluacin de la inteli gencia, con los mtodos tradicionales, en
un nio con deficiencia motora.
Trastornos de las f unciones cerebrales
No es difcil pensar que una lesin en el sistema nervioso pueda distorsionar el
funcionamiento de los procesos cerebrales superiores. Clsicamente se mencionan los
trastornos del lenguaje en las lesiones izquierdas y los visoespaciales en las derechas.
PCI y lenguaje
Es habitual que una lesin motora central se vea acompaada por dificultades en la
expresin hablada como resultado del compromiso de los msculos vinculados a la
fonacin. En este caso la disartria resulta de una apraxia que involucra trastornos
motores de la respiracin que interfieren con la emisin de la voz y alteraciones de la
motilidad larngea y de la cavidad bucolingual; a ell os pueden sumarse las dificultades
emanadas de la situacin postura!; pero estas alteraciones no indican una afectacin
del lenguaje en cuanto a proceso cortical.
Es de comn aceptacin la capacidad del sistema nervioso infantil de compensar sus
daos a fin de poder expresar sus funciones; esto explica la posibilidad de adquisicin
de lenguaje pese a lesiones considerables del hemisferio izquierdo, como en el caso
descripto anteriormente. Sin embargo, recientemente han aparecido trabajos que
cuestionan la posibilidad de una recuperacin lingstica integral en el caso de estas
lesiones.
la posibilidad de desarrollo de lenguaje normal, pese a una agresin de las zonas
habitualmente responsables de su gnesis, ya haba sido sealada en 1868 por Cotard,
un discpulo de Charcot, siempre y cuando la misma se hubiera producido en pocas
tempranas.
Esta posibilidad de aparicin del lenguaje en caso de lesiones fue explicada, desde la
neurologa clsica, como una relocalizacin de funciones en el hemisferio no daado y,
desde la moderna neuropsicolooga, como una reconstruccin del sistema funcional.
El lmite de esta plasticidad del cerebro infantil vara segn los autores: 12 meses (Me
Fic, 1975), 17 meses (Netley, 1972), e aos, (Krashen, 1973), 12 aos (Lenneberg,
1967). Sin embargo, recientes trabajos cuestionan este dogma de la plasticidad del
cerebro inmaduro, ya sea por encontrar mejores recuperaciones que las esperadas en
adultos daados, o ms pobres que las predecibles en nios afectados (Schaffer y col,
1975; Stores, 1978; lindsay y col., 1979; Kohn y Dennis, 1974).
St. James Roberts (1981) plantea que las dificultades de recuperacin del adulto se
vinculan ms con el estado patolgico del sistema nervioso residual que con la
incapacidad del cerebro maduro de adquirir nuevas destrezas, debiendo tambin
considerar que el perodo para la rehabilitacin es menor; tambin alerta sobre las
dificultades metodolgicas de evaluacin de la inteligencia.
Woods (1978) sostiene que la persistencia de alteraciones sutiles en los nios con
lesiones izquierdas es el precio a pagar por este desplazamiento de las zonas de
control del lenguaje. A este hallazgo clnico se suman evidencias
electroencefalogrficas (Woods y Teuber, 1973), radiolgicas (Le May y Culebras,
1972), electroencefalogrficas (Molfese y col., 1975) y pruebas de amobarbital
sdico (Branch y col.,
1964), que sostienen una asimetra funcional inherente para el lenguaje ms que la
equipotencialidad hemisfrica elaborada desde principios de siglo (Mingazzini, 1925).
En un estudio posterior, en 27 nios con injuria del hemisferio izquierdo, Woods y
Carey (1979) observaron que si la lesin aconteca antes del ao de edad, la
recuperacin era total, pero si se produca despus del ao existan nios que
mostraban posteriormente dificultades en varias pruebas de lenguaje, evidenciando
una recuperacin incompleta, aun sin signos de afasia.
De estos hal lazgos se infiere que la plasticidad y la equiotencialidad del cerebro infantil
han sido sobreestimadas y que el punto de vista expresado por Clarus (1874) es vlido
ms de 100 aos despus: "hay un centro de lenguaje en ambos hemisferios, pero el
izquierdo desarrolla preferentemente". En el captulo de Neuropsicologa volveremos a
analizar la plasticidad del sistema nervioso infantil.
Si bien generalmente hay una adecuada recuperacin clnica del lenguaje en las
lesiones precoces izquierdas, habitualmente total si acontece antes del ao de vida,
ciertos dficits sutiles pueden permanecer como secuelas y deben ser jerarquizados y
adecuadamente investigados con pruebas neuropsicolgicas, como las utilizadas por
nuestro equipo, a fin de valorar su incidencia en un adecuado aprendizaje. El caso que
describimos puede servir de ejemplo:
3) 11 .C.9 - M.O. - F.N. 30-06-82
Embarazo y parto normales. Neonato normal. Maduracin normal. No hay
antecedentes familiares neurolgicos. A los dos aos, episodio brusco con
hemi parresia derecha, EEG normal.
Arterografa: Infarto isqumico capsular izquierdo.
Es medicado con FB 2 meses y puesto en rehabilitacin kinsica. Consulta en nuestro
servicio en julio de 1988 por problemas de escolaridad. El examen neurolgico indica
una secuela leve de hemiparesia derecha, con hipertona a predominio distal, ms en
miembro inferior.
Informe psicopedaggico:
Juego simblico acorde con su edad. Estructuras cognitivas a nivel preoperatorio.
Esquema corporal y orientacin temporoespacial sin dificultades.
Praxias bucoli nguales levemente comprometidas.
lenguaje:
- dificultades analtico-sintticas;
falta de coherencia semntica;
disminucin de la comprensin;
lectoescritura en hipteisis si lbica con omisiones, inversiones y agregados de
tipo dislxico.
Conclusiones:
Alteraciones del lenguaje predominantemente en los aspectos semnticos y de
anlisis-sntesis. Dificultades atencionales y de memoria.
Podemos especular que los trastornos del lenguaje verbal y lecto-escrito de esta nia
estn vinculados a secuelas sutiles lingsticas, que no se evidencian en el uso habitual
del discurso.
Dficits perceptuales
Distintos autores sealan trastornos perceptuales, que interfieren en el aprendizaje en
nios con PCI (Cruickshank y col., 1965; Holt y Reynell, 1967; Birch y Belmont, 1965),
adjudicando las deficiencias visoauditivas hal ladas en sus pacientes a una inadecuada
integracin intersensorial.
El compromiso de la integracin visoespacial, con asiento en el hemisferio derecho, se
manifiesta como sntoma acompaante de las lesiones motoras que afectan dicho
hemisferio.
Con respecto a su capacidad de recuperacin por reconstruccin de los sistemas
funcionales, parecera que la plasticidad es distinta que la comentada anteriormente
en rel acin con el lenguaje, ya que no hay una correlacin tan estrecha con la edad,
observndose restituciones en nios afectados ms all del primer ao (Annet, 1973).
La historia que transcribimos, parece apoyar estos conceptos:
4) 11.e.10 - e.e. - F.N.6-1-70
Embarazo y parto normales. Neonato normal. No hay antecedentes familiares
neurolgicos.
A los 16 meses, traumatismo de crneo con ruptura de la arteria menngea media, por
el cual es intervenido quirrgicamente.
A los tres meses de la operacin comienza a caminar nuevamente con secuela de
hemi paresia izquierda, pese a no haber tenido crisis; es medicado con FB hasta los 8
aos de edad, realizando tratamiento kinsico.
A los 11 aos, convulsin tnico-clnica generalizada de breve duracin, es medicado
con FB y DFJ. Cuando llega a la consulta en nuestro servicio, en mayo de 1983, haba
tenido su ltima crisis en mayo de 1982; sin embargo refera episodios compatibles
con accesos parciales complejos, estaba medicado con FB y AV.
EEG: aumento de ondas lentas en hemisferio derecho.
TAC, (1982): extensa lesin seudoporenceflica temporoparietal
aparente comunicacincon ventrculo lateral (Figura 15).
derecha con
El examen neurolgico mostraba un nistagmus espontneo con hemiparesia leve a
izquierda, especialmente una hipertona distal del miembro inferior con pie equino
secuelar. Dosaje de drogas: FB 27ug/ml
Se le solicita un electroencefalograma prolongado ambulatorio que marca un foco de
espigas temporal derecho, por lo cual se cambia el AV por CMZ.
Cursaba 4 grado sin dificultades.
Sus crisis mejoraron y al no repetirse en junio de 1985, con dos aos libre de accesos y
EEg normalizado, se suprime el FB. En 1988, reaparecen crisis de ausencia compleja
con automatismos, frente a dosajes de CMZ tiles, se reinicia la administracin de FB,
con lo que cesan sus episodios.
Su escolaridad ha sido dificultosa, abandonando la escuela secundaria formal ; realiza
cursos independientes (bachillerato de adultos, computacin, ingls) con resultados
dispares; sin embargo, su dibujo, un rea de especial utilizacin de las capacidades
espactotemporales, es excelente, a punto de recibirse de profesor (Figura 16).
Es de resaltar en esta historia, que su lesin derecha (en la Figura 15) responsable de
su afeccin motora y de su epilepsia temporal, no afect las capacidades
espaciotemporales, o stas se reconst ruyeron en un nuevo sistema funcional.
Trastornos sensoriales
Los trastornos oculares con los que ms frecuentemente acompaan a la PCI y entre
ellos y especialmente los que afectan la motilidad extrnseca, expresados
habitualmente por estrabismo y apraxia ocular, debida a la alteracin de las vas
motoras.
La frecuencia de estrabismo oscila entre el 40-60% y toma la forma diskintica, con
esotropsia y exotropia fluctuante, con posibilidadd de interferir en el aprendizaje.
Katayama y Tamas (1987) estudian los movimientos sacdicos en 16 nios con PCI y
trastornos de aprendizaje: concluyen que aquellos con movimientos ms lentos
tienden a tener menor capacidad en lectura, escritura, rendimiento motor y habilidad
visoespacial.
En un 37% de sus casos Sillanpa (1987) encuentra trastornos de la coordinacin visual;
por otro lado, cabe mencionar que diversos autores (Abercombie, 1968) han sealado,
respecto de nios con PCI, la interferencia de una adecuada visin binocular para un
correcto aprendiza je.
Estas alteraciones sensoriales son otro factor a evaluar en los nios con PCI, ya que con
su asistencia aumentan las posibilidades de una adecuada escolaridad.
PCI y epilepsia
La asociacin de crisis epilpticas y PCI es muy frecuente; en la serie de Cohen y
Duffner (1981) 58% de los 52 nios, tenan convulsiones.
Hay ciertos autores que sostienen que estas crisis pueden ser causa de los trastornos
de aprendizaje; nuestro criterio, como hemos expuesto en el captulo anterior, es que
si bien los nios con patologa motora, a los que se les suma una epilepsia, presentan
mayores dificultades escolares, esto debe vincularse al tipo de lesin de base que
sostiene ambas patologas.
PCI y trastornos emocionales
No es difcil pensar en la profundidad de la afectacin emocional de un nio con una
discapacidad motora inhabilitante a la cual puede sumarse el aislamiento por
actitudes parentales y de sus pares.
En el estudio citado de Sillanpaa, el 47% de los nios con PCI tena de O a 2 amigos, de
los cuales 17% eran discapacitados, el 47% nunca haba tenido alguna actividad
recreativa, por lo cual no extraa que el 15% de los padres manifestara que sus hijos
tenan trastornos de conducta frecuentes y que el 64% exhibiera una propensin a
padecer accidentes.
Es evidente que la relacin madre-hijo se ve tempranamente afectada, con dificultades
de la madre para menejar y establecer el vnculo adecuado, en parte por su herida
narcisista, y en parte por lo extrao de las respuestas de su beb para lo cual no est
preparada. Esto sostiene el valor de la Estimulacin Temprana que, como la
entendemos en nuestro equipo, no es una simple movilizacin de miembros
paralizados, sino la bsqueda de acortar el hiato que se ha establecido en la diada
madre-hijo, ya que la no sutura de este desgarro entraa el riesgo de psicotizacin.
Un adecuado sostenimiento podr permitirle al nio tener una adecuada imagen
corporal, pese a un esquema corporal invalidado; como lo expresa Dolto (1986), "una
imagen no invalidada depende de la relacin emocional de los padres con su persona,
que muy precozmente stos le ofrezcan con las palabras, informacin verdica relativa
a su estado fsico de lisiado. Estos intercambios humanizados, o por el contrario, su
ausencia deshumanizada, dependen de que los padres hayan aceptado o no la
invalidez del cuerpo de su hijo".
Si el nio construye una adecuada imagen corporal que es eminentemente
inconsciente, y depende de las experiencias tempranas de libidinizacin de su madre,
se encontrar posteriormente en mejores condiciones para su integracin social y
educacional.
Los conflictos emocionales que acompaan a gran parte de los nios con PCI deben ser
adecuadamente valorados y asistidos en el descarte de los factores que obstruyen un
adecuado aprendizaje.
Ubicacin escolar. Prejuicios sociales
Si hay un sector de la poblacin que conlleva la mayor carga de prejuicios, es el de los
discapacitados, tanto los intelectuales como los motores, pero, sobre todo, aquellos
que por su aspecto fsico chocan con el modelo de belleza de la civilizacin occidental.
Dada esta situacin, no deben sorprendernos las dificultades para encontrar una
adecuada ubicacin escolar, ya que a la tendencia natural al aislamiento del nio y a la
vergenza de los padres se suma el rechazo de los pares, de los docentes y de los
padres del resto de los alumnos.
Sin embargo, cuando esto se rompe, la presencia de un nio discapacitado en un aula
genera un enriquecimiento humano de los otros escolares y de los docentes, como
tambin de los aspectos tcnicos de estos ltimos.
Nosotros sostenemos la necesidad de la integracin en la escuela comn, siempre y
cuando el nio est en condiciones de hacerlo y en el supuesto de un adecuado
aprovechamiento educacional.
En el trabajo de Rutter y col., (1970), el 31% de los nios concurra a escuela normal;
citando otros estudios a ms del propio, el porcentaje oscilaba del 26 al 50%. Sin
embargo en la estadstica de Sil lanpaa, slo un 26% de los pacientes tena escuela
primaria completa, y el 71% secundaria.
Varios son los obstculos que se oponen a nuestra postura de integracin.
En primer lugar obtener una adecuada evaluacin del potencial intelectual, muchas
veces dificultada por la discapacidad del nio. Quien examine esta disponibilidad para
el aprendizaje debe ser un profesional entrenado para ese fin, que utilice
metodologas creativas para superar el obstculo administrativo de tener que obtener
un Cl que determine su ubicacin escolar. Los test, de por s cuestionados en su
utilizacin ortodoxa para nios normales, lo son mucho ms cuando no estn
adaptados a las dificultades manipulativas y de expresin oral de estos nios.
Es de descripcin comn que los pacientes afectados de PCI, puntan mejor en los
aspectos verbales del WISC que en los de ejecucin; a ms de ste, es necesario utilizar
tcnica operatorias, hora de juego, etc., que, adecuadamente interpretadas, permiten
conocer toda la capacidad mental, generalmente no evidenciable directamente.
Adems de ello, el profesional o el equipo sern capaces de descartar los dficits
corticales y sensoriales sealados en el texto, as como los trastornos emocionales que
acompaen al cuadro y requieran apoyo especial.
No desconocemos las"barreras arquitectnicas" que existen en las escuelas comunes,
que recientemente se presentan a debate en la sociedad; sin embargo, hay
experiencias (Stehr, 1986) que indican que la solidaridad de la comunidad educativa y,
sobre todo, el apoyo de los otros nios en el aula, permite superar gran parte de las
dificultades.
Sin embargo, el obstculo central a combat ir es el del prejuicio; una variante a la ms
frecuente de sus formas, el rechazo, es lo contrario, la aceptacin por razones
"humanitarias", y la consecuencia es que, al no variar la metodologa de enseanza y
evaluacin para adaptarlas a las dificultades motrices escritas y orales del nio, ste
transita por el aula sin un aprovechamiento real, creando as la f iccin de una
integracin, que en realidad sigue siendo un rechazo encubierto.
Si una escuela, si un docente, asumen la responsabilidad de abrir sus aulas a un nio
con PCI, deben tambin crearse el compromiso de informarse adecuadamente sobre
cmo se le ensea y en ese aspecto el nio debe ser tratado como sus pares para no
hacerlo sentir diferente a travs de una falsa ficcin de que no lo es; en otra
oportunidad (Tallis y col., 1986) hemos sealado que la escuela no debe tender a la
uniformidad, a la igualdad de los semejantes, sino a la diversidad, la igualdad entre los
diferentes.
Pero la actitud ms corriente de la escuela es la del rechazo: el caso de C.V.M. nos
ilustra la odisea que representa para algunos padres la bsqueda de un colegio
adecuado:
5) 11.C.10 - C.V.M. - F.N. 23-9-79
Peritonitis materna en el SQ mes de embarazo. Parto normal. Luminoterapia 48 horas.
Sent a los 5 meses; marcha independiente a los 26 meses. Por este retardo en la
adquisicin de la marcha y del lenguaje, consulta neurolgica a los 18 meses; se
diagnostica una PCI.
Crisis convulsiva a los 4 meses, por lo que es medicada con FB.
Consulta a nuestro servicio a los 3 aos: el examen neurolgico indicaba una
para paresia espstica, ms a derecha, que dificultaba la marcha y el equilibrio.
Apraxia bucolingual con babeo casi permanente. Disartria. Estrabismo de ojo derecho.
Impresiona como buen nivel intelectual.
EEG: foco temporoparietal izquierdo y paroxismos generalizados 3-4 e/seg.
TAC: normal.
Estudio cromosmico: normal. Estudio neurometablico: normal.
Inicia tratamiento kinsico, psicomotricidad y foniatra. A los 4 aos el EEG se
normaliza, tiene problemas de conducta, enuresis y dificultad de adaptacin al jardn,
por lo que se indica consulta psicolgica.
A los 5 aos, suspende Lumminal, se le indica jardn comn para hacer preescolar, que
realiza en institucin privada por rechazo de la escuela estatal.
6 aos: mejora la marcha y el equilibrio, no as la apraxia bucal, por lo que sigue su
babeo y disartria. Una evaluacin psicopedaggica sugiere repetir el preescolar, pero
debe hacerlo en otra escuela por rechazo de la que concurri durante el ao anterior.
Sigue tratamiento kinsico y fonitrico.
A los 7 aos concurre a ler. grado en aula comn, teniendo una mala relacin con los
compaeros y docente; tiene dificultades escolares y repite el grado.
A los 8 aos intenta concurrir a una escuela especial, adonde habamos derivado nios
con trastornos intelectuales y/o de personal idad. Es rechazada, aduciendo carencia
de infraestructura edilicia, aun cuando la nia se desplazaba perfectamente dentro de
su discapacidad. En realidad, esta escuela, aun a costa de sus intereses econmicos, no
toleraba la imagen de esta nia.
Se indica una nueva evaluacin pedaggica, con metodologa adecuada a su patologa
(psicopedagoga Mnica Cattneo), que indica:
Escala de madurez de Columbia (corrobora datos del WISC y diagnstico operatorio,
sin propuestas lingsticas o psicomotoras que podran ser afectadas por su
enfermedad): Indice de Madurez de 7 6m a 7a llm (EC 9a 2m). Rendimiento medio.
Es evidente que al eli minar el factor verbal, puede mostrar mejor sus posibilidades
cognitivas no lingsticas y acercarse ms a su nivel escolar y cronolgico.
WISC: CIV 63 CIE 87 CIT 62
Bender: (Figura 17)
Es ubicada en escuela de recuperacin municipal Curs ler. grado sin dificultad.
En Figura 18 se observa parte de sus tareas escolares.
Esta historia de bsquedas de escuela es la constante de los padres con un nio
discapacitado. En este caso, la nia tena un rendimiento li ngstico disminuido, en
gran parte aumentado por su dispraxia bucal, pero pese a un Cl descendido, las
pruebas adecuadas para su patologa expresaron su posibilidad de aprendizaje.
Conclusiones
El nio con PCI y sin retardo mental puede, por lo general, integrarse a la escuela
comn, siempre que la familia y la comunidad educativa, as como los profesionales,
anen sus esfuerzos para alcanzar el objetivo: que, a pesar de su discapaci dad, alcance
el mximo de los logros acadmicos que le permita su potencial.
Otras afecciones motoras
Lesiones medulares
Las lesiones secuelares que interesan a la mdula no presentan, obviamente,
compromiso de funciones cognitivas, ya que no afectan el encfalo; las dificultades de
aprendizaje quedan exclusivamente limitadas a la incapacidad motora que las
acompaa, que variar con la altura de la lesin, y a la conflictiva emocional del nio y
su familia.
Siendo as, la insercin escolar del nio presentar las dificultades que hemos discutido
anteriormente; nuestra postura de integracin se sostiene por las experiencias
positivas logradas con nuestros pacientes, aun concurriendo con silla de ruedas a
escuelas comunes sin adaptacin arquitectnica especial.
Afecciones motoras progresivas centrales
En oposicin a las enfermedades hasta ahora descriptas, existe un grupo de afecciones
que se caracterizan por no presentar los aspectos secuelares de su impacto, sino que
den su curso vamos a asistir a un empeoramiento progresivo de las capacidades del
nio, hasta grados de invalidez absolutos o de muerte.
Pero quin est en condiciones de prohi bir a estos nios, mientras pueda, gozar de
una vida lo ms simi lar posible a la de sus pares normales?, y si la vida de stos pasa,
de manera importante, por la escuela, sostenemos que ste debe ser el lugar donde
deben insertarse, con un adecuado asesoramiento de los docentes sobre las
dificultades que van a presentar progresivamente.
Afecciones motoras perifricas progresivas
Las enfermedades progresivas musculares (di strofias, miopatas), ocupan este espacio
de referencia. De curso variable de acuerdo con la entidad, transcurren, por lo general,
sin compromiso del sistema nervioso central. Llegando a distintos grados de invalidez.
La ms comn y ms rpidamente progresiva de este es la Distrofia Muscular de
Duchen ne; en su t rabajo original comunic la presencia de retardo mental y trastornos
del lenguaje como parte del cuadro; sin embargo, en rev1s1ones recientes, los
hallazgos son dismiles; algunos (Karagan y Zellweger, 1979) encuentran alta incidencia
de afectacin intelectual; otros sostienen que las dificultades son ms importantes en
lenguaje que en inteligencia (leibowitz y Dubowitz, 1981) y estn aquellos que
encuentran que el Cl no verbal es norma (Scherwin y Me. Cully, 1961). En su estudio
sobre aspectos neuropsicolgicos de esta entidad, Whelan (1987) utiliza una poblacin
de nios, de los cuales el 56% concurra a escuela comn.
En el caso de estos pacientes se repite lo discutido en relacin con las afecciones
centrales progresivas. Existe una tendencia de los padres a no escolarizarlos en funcin
del diagnstico de progresividad de la afeccin; sin embargo, compartimos con Hall y
Porter (1983) que es necesario proveer especialmente de educacin a estos nios, que
no pueden competir en labores fsicas y que no poseen contactos sociales adecuados.
En este trabajo se describe cmo, con una adecuada explicitacin y tarea de equipo, se
logran vencer los problemas esenciales que hacan a la escolarizacin; la sub
sobredemanda de los maestros y la actitud negativa de padres y compaeros de grado;
y cmo se movilizaron los recursos para un adecuado desplazamiento hacia y en la
escuela, y se asistieron los problemas agregados, como los del lenguaje, emocionales y
efectos adversos de algunas medicaciones.
la escolarizacin de estos nios, como la de todos los discapacitados motores, es un
obj etivo a lograr; algunos en escuela comn, otros en especial, y es parte de nuestra
funcin profesional lograrlo, para permitirles, mientras les sea posible, una vida
semejante a la de los nios normales.
Torpeza motriz
Si existe un captulo vinculado a la patologa motora que est mal definido, por lo que
se presta a mltiples interpretaciones y divergencias, es el de la denominada Torpeza
Motriz. Varios son los interrogantes que surgen: qu es un nio torpe?, cundo una
torpeza es variable de la normalidad o es patolgica?, y si es patolgica, depende de
aspectos emocionales o neuronalgicos?, la torpeza motriz se vincula a una
deficiencia de aprendizaje, son situaciones interdependientes o independientes?, es
un cuadro neurolgico aislado o sntoma de un cuadro ms amplio? las respuestas a
estos interrogantes deben efectuarse a travs de un recorrido histrico y de un
anlisis de los conceptos actuales, en los que volcar nuestra experiencia y opinin.
Debemos hacer notar, en primer lugar, que hay suma dificultad en separa las variables
de normalidad de las torpezas patolgicas, y esto no puede dejarse librado a la
apreciacin subjetiva del observador, sino que debe delimitarse adecuadamente. Hay
nios que son ms hbiles que otros, tanto en aspectos fsicos globales, como en los
vinculados con la as llamada "motricidad fina", referidas especficamente a los
movimientos ms elaborados de las manos; esta variacin de la normalidad depende
de factores individuales, como parte de su constitucin gentica o como resultado de
un mayor o menor adiestramiento, pero tambin es evidente que existen familias
donde predominan estas caractersticas de la conducta motriz. Por lo general, si bien
esta torpeza obstaculiza ciertas actividades motoras, no se vincula en absoluto con
dificultades en el rea del aprendizaje, y la coincidencia de esta situacin debe
considerarse casual.
Arnhein (1981) define al nio torpe como aquel que tiene dificultades para el
aprendizaje motor y muestra una conducta motriz asiencrnica e ineficiente cuando
intenta efectuar tareas de movimientos que comnmente debera cumplir en
circunstancias razonables.
En busca de un correlato neurolgico a la torpeza motriz, debemos remontarnos a la
descripcin de Dupr (1909) de lo que denominara Debil idad Motriz, " la debilidad
motriz es un estado patolgico congnito de la movilidad, a menudo hereditario y
famil iar, caracterizado por la exageracin de los reflejos tendinosos, perturbacin del
reflejo plantar, sincinesias, torpeza de los movimientos voluntarios, en fin, por una
variedad de hipertona muscular difusa, en relacin con los movimientos intencionales
que lleva a la imposibilidad de realizar voluntariamente la resolucin muscular" .
Lo central, para Dupr, eran la torpeza, las sincinesias y la paratona, y las interpret
como una inmadurez cerebelosa y extrapiramidal.
De esta lnea de pensamiento son las vinculaciones del cuadro a la Parlisis Cerebral
Infantil y, de hecho, en su libro, Schain (1977) ubica la torpeza motriz dentro de los
sndromes borderline de la parlisis cerebral, aunque seala la necesidad de signos
acompaantes, como grados de espasticidad, respuesta
plantar en extensin o ataxia, para referirse a un origen neurolgico del cuadro.
El trmino de "nio torpe" (clumsy child), adquiere difusin luego del trabajo de
Gubbay y col. {1965), por lo que importa detenernos en el anlisis del mismo. La
propuesta de estos autores se basa en la necesidad de llamar la atencin a padres y
docentes sobre un grupo de nios con di ficultades agnsicas y aprxicas, que ocurren
independientemente de otra evidencia de disfuncin cerebral, para diferenciarlas de
aquellas alteraciones gnsicoprxicas que acompaan a la PCI. Toman 21 nios, de Cl
mayor de 80, con torpeza intrnseca, que resulta de una performance deficiente en
tareas que dependen de destreza manual y agilidad corporar. Los dividen en dos
grupos, el grupo 1, de 14 casos, con slo sntomas de apraxia y agnosia, y el grupo 2, 7
casos, con signos piramidales, cerebelosos o con otras enfermedades del sistema
nervioso central. En las historias del grupo 1 sobresalen trastornos de lateralidad, con
predominio de zurdos (6 de 14 pacientes) o ambidiestros; discordancia entre el CIV y el
CIE, con mejor rendimiento en el primero; apraxia bucolingual con disartra de
desarrollo; dificultad de reconocimiento de figuras, agnosia digital, astereognosia y
apraxia ideomotriz.
Todos tenan tratarnos de escritura y dibujo, pero tambin dificultades de lenguaje y
alteraciones dislxicas, como el caso 12, donde estas alteraciones eran lo central del
cuadro, con un CIV de 77 y un CIE de 104, por lo cual cuesta no asociar sus dificultades
escolares a los trastornos de lenguaje.
Los otros casos de este grupo tienen tan importantes dificultades perceptuales,
incluido cuatro con alexia y acalculia, que uno se cuestiona si pueden ser separados en
un cuadro llamado "torpeza motriz" o deberan ser incluidos dentro de la Disfuncin
Cerebral Mnima (Sndrome de Dficit atencional) (SDA), con predominio de torpeza
motriz, de acuerdo con la clasificacin de Fejerman (1987).
Los casos presentados dentro del grupo 2 no ofrecen dudas: sus dificultades son ms
profundas que las limitadas a una deficiencia motora sutil, y los autores las suponen
conectadas a una parlisis cerebral mnima, con defectos cognitivos y de ejecucin.
Como teora etiolgica, sugieren la posibilidad de un establecimiento inadecuado de la
dominancia cerebral, un retraso madurativo o una lesin parietal estructural.
Veinte aos despus, Gubbay (1985) realiza una actualizacin de su concepto de
torpeza motriz. Define al nio torpe como aquel cuya habilidad para realizar con
destreza movimientos propositivos est impedida; sin embargo, su coordinacin
motora es virtualmente normal para los parmetros de rutina, el examen neurolgico
es normal; como tambin sus hbitos corporales, el intelecto, la fuerza fsica y la
funcin sensorial. Si bien la falta de habilidad motriz puede encontrarse como parte
de disturbios orgnicos del sistema nervioso, progresivos o no, y asociada con otros
desrdenes del neurodesarrollo, Gubbay plantea la existencia de un cuadro de torpeza
aislada, que se encuentra en nios con una historia de anormalidades perinatales, con
una pequea, pero significativa incidencia familiar y con un cuadro de retardo del
desarrollo y dificultades de las adquisiones motrices, a menudo acompaado de
disarta del desarrollo. Estos sntomas hacen eclosin con la entrada del nio al
preescolar o a la escuela, en donde las exigencias docentes y de socializacin los
colocan en verdaderas situaciones de stress emocional, que pueden llegar a ser lo ms
significativo del cuadro. Sostiene que el trmino apraxia y agnosia del desarrollo, o
dispraxiadisgnosia del desarroll o, como la denomina Lesny (1980), debe ser utilizado
para los nios torpes que fallan en el desarrollo de las habilidades motoras normales,
debido a defectos de la organizacin motora o a alteraciones perceptuales. Como
resultado de esta apraxia-agnosia del desarrollo, la torpeza se presenta como un
hecho aislado o asociada a otros signos de disfuncin del desarrollo, a veces
denominados como Disfuncin Cerebral Mnima (DCM) En otro captulo de esta obra
ampliaremos las definiciones de apraxia y agnosia del desarrol lo, as como la
metodologa que utilizamos para su evaluacin.
Por ltimo, Gubbay refiere una incidencia del 5% para los nios en edad escolar, con
predominio de varones, y en la discusin etiolgica cita estudios de Knuckey (1983)
que, en un 39% de los nios torpes, encuentra alteraciones tomogrficas con
dilatacin ventricular, atrofia perifrica y lesiones parenquimatosas; para sostener
luego que esta patologa se asocia a menudo con alteraciones anatmicas del cerebro,
pudiendo mej orar con la edad debido a la plasticidad del sistema nervioso en
desarrollo. Lo esencial sera, entonces, una patologa del desarrollo, no descartando la
posibilidad de alteraciones congnitas de la organizacin cerebral {Bakwin, 1968) o
retardos en la conexin de diferentes zonas del cerebro.
Como vemos, lo primordial de lo planteado en el trabajo original se mantiene, aunque
trata de disociar la torpeza motriz que acompaa a otras enfermedades del sistema
nervioso central como retardo mental y PCI- de una torpeza por apraxia-agnosia del
desarrollo, que se presenta aislada o acompaada de otras disfunciones a englobarse
en la entidad Disfuncin Cerebral Mnima. Sin embargo, la diferencia que existira
entre estas dos ltimas formas no queda claramente delineada y creemos que es un
punto esencial, sobre el que volveremos; por otro lado, consideramos un despropsito
la cita de Knuckey para referirse a esta torpeza por alteraciones sutiles del SNC.
Ajuriaguerra (1970), recrea la dispraxia del desarrollo, ubica variedades de la misma y
denomina "apratognosia somatoespacial" a un cuadro de dificultades motrices serias
acompaadas de fallas perceptuales, del esquema corporal, de la lateralidad, de la
representacin espacial del ritmo, de la actividad grfica y de la disposicin espacial de
los nmeros.
lllingworth (1968) ubica como causas de un nio torpe: retardos madurativos,
variacin de la normalidad, caractersticas familiares, retardo menta, parlisis
cerebrales mnimas y dificultades emocionales.
Con respecto a los aspectos emocionales, es indudable que existe la posibilidad de
que un nio parezca torpe por factores exclusivamente vinculados con esta esfera. No
debemos olvidar que a travs de la postura, el tono y el movimiento se expresan
nuestras emociones y que existen situaciones que pueden afectar la actividad motriz,
desde los estados catatnicos -en trastornos graves de la personalidad- hasta las
inhibiciones y controles excesivos que llevan a comportamientos torpes. Lo que aqu
est en juego es la imagen corporal -en el sentido que comentramos con respecto al
rol del inconsciente en otras patologas motoras- y los conflictos de estos nios se
expresan a travs de la utilizacin del cuerpo.
La actitud corporal y el uso del cuerpo se realizan en relacin con un otro y en un
medio cultural que valoriza ciertas destrezas (Le Booulch, 1978); al respecto debemos
referirnos a la supuesta torpeza motriz de nios de sectores marginales que, dedibo a
sus inhibiciones, presentan dificultades en el escribir o dibujar, pero fuera de la escuela
despliegan una actividad motriz de destreza envidiable.
Otro aspecto a considerar es el de aquell os nios que parecen torpes porque no t ienen
os logros motores que el promedio de su edad: son aquellos que tienen un ritmo ms
lento de maduracin, sin que ello signifique una patologa especfica. Es comn que
conozcamos las etapas de desarrollo de la motricidad gruesa -cuando un nio se
sienta, cuando camina, cuando corre, etc.- y respetemos las variaciones individuales de
los ritmos de adquisicin de estas etapas; pero no es habitual el conocimiento de la
evolucin de las destrezas de la mano; en este sentido, citamos el trabajo de
Rosenbloom y Horton (1971), que estudian la adquisicin del trpode pulgar-ndice-
medio, necesario para una correcta escritura y analizan cmo va evolucionando el
mismo desde estados elementales hasta la utilizacin madura. El conocimiento
apropiado de la evolucin en la adquisicin de la motricidad elaborada permitir
observar cuando la misma es patolgica o simplemente se trata de una variacin del
ritmo de adquisicin, que tendr un logro ms tardo, pero correcto.
En el campo de la neurologa nos queda por delimitar si existe torpeza motriz como
entidad aislada o debe inclursela en la DCM (SDA).
Fejerman utiliza un criterio de clasificacin de la DCM que nos parece ajustado,
aunque, por su envergadura, estimamos que los trastornos de lenguaje deben ser
considerados como una entidad en s, y de esta manera los hemos tomado en esta
obra. Dentro de los tipos de DCM, Fejerman ubica un cuadro de torpeza motriz como
aislada o predominante; en esta ltima, lo central es la dificultad de realizar
movimientos elaborados, aunque presentan otras disfunciones con menor expresin.
De hecho, esta forma abarcara a los nios descriptos por Gubbay como chumsy
children, las dispraxias de Ajuriaguerra y distintas variaciones del cuadro comunicadas
por otros autores bajo diversas denominaciones (Brenner y col., 1967; Kisnbourne,
1969; Cohn, 1968, Critchley, 1970; Benton, 1959).
Creemos que la mayor parte de las torpezas motrices con dificultades de aprendizaje
se corresponden con este cuadro; pero en nuestra experiencia existen otros nios con
dificultades marcadas en la realizacin motriz aproximados a la descripcin ms
reciente de Gubbay, cuyo nico inconveniente en la escuela va a provenir de sus
trastornos caligrficos depedientes de su motricidad fina comprometida, pero que no
tienen dificultades en ejemplificar el valor del examen neuropsicolgico en el caso
siguiente, donde pensbamos en una torpeza aislada, pero el examen especializado
mostr otras reas de compromiso.
6) 11.C.13 - O.E.I . - F.N. 20-9-83
Embarazo normal, parto normal. No hay antecedentes familiares neurolgicos.
Convulsiones neonatales por hipoglucemia y anoxia-isquemia, EEG normal, es
medicado con FB durante 3 meses. No repiti crisis. Maduracin normal, con discreta
lentitud en la adquisicin de la marcha, que logra a los 18 meses.
Una evaluacin a los 24 meses denotaba hipotona muscular y torpeza motriz. Nio
caprichoso e irritable desde lactante, tuvo dificultades de adaptacin al jardn de
infantes.
Hasta los 5 aos tuvo apoyo intermitente de psicomotricidad; un informe a esa edad
deca: hipotona generalizada leve, ms acentuada en raz de miembros, con mayor
compromiso del tren superior. En miembros superiores predomina patrn flexor
eductor con codos atrs, lo que dificulta an el desarrollo de la lnea media y de la
coordinacin culo-manual. Sus movimientos son ampli os y dismtricos. En
bipedestacin, sustentacin amplia. Babeo an presente, y la boca permanence
abierta en situaciones de stress.
El examen neurolgico actual, indica dificultades de la motricidad fina, equilibrio
inestable, apraxia bucal.
En contrapartida con estas dificultades motrices, es un nio que lee y escribe antes de
empezar la escolaridad, hace clculos, conoce la hora y el abecedario. Tiene una
excelente memoria. Sin embargo, pese a este desarrollo intelectual avanzado, su
dibujo no corresponde a su edad cronolgica (Figura 21).
Se solicit un estudio neuropsicolgico (vase grfico en Atlas, nl) que, para nuestra
sorpresa, mostr no slo fallas prxicas, sino dificultades centrales del lenguaje.
Hace unos aos (Tallis y col., 1986), decamos que el campo de los trastornos de la
motricidad fina y su vinculacin con el aprendizaje deba ser objeto de un estudio ms
sistematizado; es poco lo que se ha avanzado desde entonces; la aplicacin de pruebas
neuropsicolgicas es un elemento de valor para el diagnstico diferencial.
Segn nuestra experiencia, la torpeza motriz puede presentarse en:
a) variaciones de la normalidad, sin significacin clnica;
b) retardos de la maduracin motriz, con pronstico favorable;
c) como parte de enfermedades neurolgicas de compromiso mayor (PCI, retardo
mental, etc.);
d} como expresin de conflictos en la esfera psquica o en la insercin escolar;
e) dentro de la DCM (SDA), como expresin mayor acompaante del cuadro;
f) aislada, expresando una deficiencia de programacin motriz sin dificultades en
otras reas y sin interferencia en el aprendizaje.
1. Cules son las acaractersticas fundamentales de la Parlisis Cerebral Infantil?
2. Qu factores citan los autores como obstculos que se presentan en la integracin
de estos nios?
3. Caractersticas de las afecciones motoras perifricas progresivas.
Estimado alumno:
Ha llegado al fin de la unidad 2 A continuacin debers realizar y
enviar por el campus Virtual la actividad Integradora n2 2. Recuerde que para la
realizacin de la misma, cuenta con las tutoras con la docente del mdulo a travs
del Campus virtual o va mail.
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;_,u
; CONSIGNAS
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: Anlisis de un caso
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: ... . .
. . . . -......... -"'
. . ...... .

H.G.P. 6 aos
Consulta a los 6 aos, es trada por los padres por los escasos progresos que haca en la
escuela y ante el temor de los mismos de que fuese trasladada a una escuela especial.
H.G. presentaba al momento de la consulta dificultades en su motricidad fina y en el
desarrollo del lenguaje. Sus hbitos eran los adecuados a su edad (controlaba
esfnteres, sueo, etc.) no obstante la adquisicin de los mismos, se haba realizado
con mucho esfuerzo por parte de los padres.
El embarazo fue muy laborioso ya que debi guardar reposo durante los ltimos 5
meses por las frecuentes dificultades ginecolgicas. Fue un embarazo deseado,
precedido por un aborto (H.G. es hija nica), luego de 8 aos de matrimonio y
tratamiento para la fertilidad.
El parto tiene como antecedente muy significativo sufrimiento fetal por circulares de
cordn. H.G. debi permanecer 72 horas en luminoterapia y algunos das en
incubadora.
Como antecedentes de importancia encontramos que sus pautas madurativas se
cumplieron con retraso (por ejemplo el goteo se prolong ms de lo esperado, se par
solo a los 14 meses).
A los 2 aos y 9 meses y por iniciativa de sus padres concurri al Departamento de
Psicomotricidad en donde realiz E.T. con resultados satisfactorios pero algo
inestables.
A nivel escolar, tanto pre-jardn como Jardn de Infantes marcaron algunos progresos.
Para corregir su lenguaje defectuoso a los 5 aos la enviaron, tambin por iniciativa
propia a un profesor de expresin. Mostraba solo una torpeza motora y dislalias
mltiples.
Al ingresar a primer grado vino la gran conmocin. H.G. no iba bien, no iba a ser
promovida y se haba recomendado su traspaso a una escuela especial.
Se le efectuan exmenes genticos, auditivos y visuales dando todos normales. E:E:G.
normal.
La madre que haba sido una activa jefa de oficina, hizo de H.G. la misin ms
importante de su vida.
Al comienzo minimizaba los problemas que H.G. padeca. Al ingresar a primer grado y
comenzar a notar las dificultades trataba de hacer con H.G. los deberes pero cada
tentativa la pona ms nerviosa. la mandaron a una maestra particular. Entonces la
madre comenz a castigarla, retarla y privarla de algunas cosas. El padre deca que
H.G. era mentalmente un poco vaga. H.G. se rebel contra las mltiples presiones,
se volvi cada vez ms intranquila, a veces destructora y adopt un comportamiento
dirigido a desquitarse de sus criticas y opresores.
Marcaba un C.I. de 69.
la madre inform que en su famlia, eran todos de inteligencia superior y observ
significativamente
lno lo entiendo por qu me ocurre esto a m?. El padre que tena por la nia un
cario ms autntico dijo: creo que aparte de la escuela es perfecta y agreg que su
esposa estaba alterada por que H.G. no era evidentemente un genio. Los padres de
H.G. se sentan abatidos y decirles que su hijo presentaba un R.M. a pesar de los
esfuerzos realizados no solucionaba el problema fundamental. lo que en general
necesitaban era que los ayudaran a aceptar el impedimento de H.G., sin considerarlo
una verguenza y un fracaso.
La madre se senta avergonzada y socialmente deshonrada por tener una hija que la
sociedad consideraba inferior. Se senta cul pable por la desagradable idea que sin
duda se presentaba en sus pensamientos, que despus de tantas molestias
ginecolgicas quizs hubiera sido preferible que siguiera estril.
H.G. contina en escuela comn con tratamiento pedaggico y los padres ingresaron a
psicoterapia.
CONSIGNAS
En funcin del caso presentado resuelva las siguientes actividades:
1) Confeccione su propio resumen de los acontecimientos que considere
fundamentales para comprender mejor el caso. Tenga en cuenta las preguntas
orientadoras que se incluyen en los items siguientes:
a. Si se puede, marcar cronolgicamente el comienzo de la aparicin de
los sntomas y compararlos con las pautas normales de desarrollo segn
la edad del nio.
b. Qu idea tiene sobre el posi ble origen del problema, tratando de
realizar una lectura de la situacin familiar en funcin de los datos que
tenemos sobre cmo manejaron el problema hasta ese momento. Y
cul fue la actitud de los padres en relacin al nio.
c. Antecedentes personales.
Embarazo: fue deseado, qu estado emocional presentaba la madre
durante el mismo, realice un breve comentario (en funcin de los
antecedentes que encuentra en la H.C.).
Parto: qu problemas significativos puede mencionar y qu influencias
pueden tener en el desarrollo del nio. Si puede, mencionar caractersticas
ms significativas del parto y qu problemas se derivaron de ste (necesit
oxgeno?, estuvo en incubadora?, luminoterapia?, crisis convulsiva?).
Sobre el desarrol lo psicomotor: cmo fue?, haga un breve comentario del
mismo comparando con las pautas esperadas (a qu edad sostuvo la cabeza;
cundo camin; cundo dijo las primeras palabras; control de esfnteres,
etc.)
Otras enfermedades: si las ha presentado, infiera el grado de gravedad y
cmo ha influido en el nio (hospital izaciones, operaciones, reacciones de
los padres).
d. Escolaridad: es ste un parmetro importante para "medir" el grado de
"salud" de un nio?, dificultades pedaggicas, reas de las mismas,
conducta en la escuela.
e. Hbitos: si puede, precise la cronologa en la adquisicin de los mismos
y realice un breve comentario sobre ellos. Sueos, esfnteres, etc.
2) Sobre los tratamientos efectuados qu piensa? fueron tiles?, cree Ud. que
debi realizarse otro abordaje?, cul?. La misma pregunta sobre los exmenes
mdicos/psicolgicos realizados (fueron oportunos, cul agregara Ud.?, para
' 7 )
que., etc . .
3) Incluya otros interrogantes si lo considera conveniente.
Nota: si usted es docente o no desempea roles asistenciales intente representarse
situaciones cotidianas en las que pueda integrar aspectos planteados en esta actividad.
Por ejemplo:
Ud. es docente de nivel preescolar; a principio de ao programa las entrevistas
con los padres de sus alumnos.
Ud. ha citado a los padres de H.G., concurre la madre y le refiere algunas
caractersticas de su hijito que motivaron la consulta con especialistas.
Qu datos o acontecimientos de la vida de H.G. considera que son
importantes de registrar para tener en cuenta en su perodo de adaptacin y
evolucin psicointelectual?
Unidad 3
Trastornos Generales y Especficos
Diferenciar el crecimiento y desarrollo de los comportamientos y del funcionamiento
neurolgico, no es tarea sencilla, especialmente, si estamos ante nios muy pequeos
o recin nacidos.
Por ello es necesario tener en cuenta que an cuando muchos detalles estructurales y
funcionales en el estudio del Desarrollo Infantil, parecen irrelevantes, los mismos
adquieren un valor fundamental cuando debemos realizar un psicodiagnstico y
proponer o efectuar un tratamiento de los distintos trastornos del desarrollo.
Para brindar una atencin adecuada al nio con dificultades neuropsquicas, es
necesario conocer con precisin su desarrollo.
El neuropediatra debe intervenir en el estudio exhaustivo del nio, para tratar de
determinar la etiologa precisa de esos trastornos. El avance tecnolgico y el desarrollo
cientfico permiten actualmente a travs de mtodos diagnsticos reconocer
alteraciones del SNC, asociados a los trastornos del desarrollo.
Es sabido por todos los que trabajan con nios en psicoterapia, reeducacin o en
educacin especial que existe una diversidad de teoras y marcos conceptuales que
sustentan el abordaje clnico y la Nosologa de los Trastornos del desarrollo.
Surgen as verdaderos desafos en Psiquiatra y Salud mental, tales como:
Autismo infantil sndrome de disfuncin neurolgica?
Autismo infantil Patologa grave de la comunicacin?
Autismo infantil no orgnico vinculado a conflictos de ongen emocional,
especficamente a distorsiones en las relaciones vinculares tempranas?
Estas diferencias en el enfoque clnico y psicoteraputico, nos han orientado desde lo
acotado por el contexto de este curso, a sugerir el estudio de algunos de los distintos
trastornos del desarroll o a travs de la lectura del cap. 11 del DSM IV que como primer
paso permitir ubicar nosolgicamente aquellos trastornos que por presentar
sintomatologa en una etapa inicial de la niez, O a 5 aos, tienen una clara vinculacin
con las necesidades en Estimulacin Temprana, facil itando la identificacin de los
criterios diagnsticos esenciales.
Luego sugerimos el estudio bibliogrfico de los temas referidos a trastornos especficos
del desarrollo, en los que incluimos los trastornos del lenguaje. Tambin hacemos
referencia a los trastornos generalizados, especialmente "Autismo" y "Retraso
mental".
Para ello, hemos seleccionado aquellos autores que presentan el enfoque particular
ya sea desde la neuropediatra, la psiquiatra o la rehabil itacin.
l. Comprender la importancia de detectar precozmente los distintos trastornos del
desarrollo a los fines de evitar cronoficaciones o deterioro progresivo.
2. Reconocer la importancia del enfoque psicodiagnstico y teraputico en
trastornos especficos y generalizados del desarrollo.
3. Promover una actitud de estudio interdisciplinario acerca de los trastornos
precoces del desarrollo.
l. Trastornos especficos y generalizados del desarrollo segn el DSM IV.
2. Algunos trastornos del desarrollo segn distintos enfoque clnicos
Trastornos del lenguaje
Retraso mental
Autismo
Trastornos de

1n1c10 en la infancia, la
....
n1nez o la
adolescencia
6
Esta seccin est destinada a trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez
durante la infancia, la niez o la adolescencia.
Esta divisin de la Clasificacin es slo una cuestin de conveniencia, y no se pretende
sugerir que sea absoluta. Aunque la mayor parte de los sujetos con estos trastornos se
presentan en la asistencia clnica durante la infancia o la adolescencia, a veces los
trastornos en cuestin (p. ej., trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) no
se diagnostican hasta la etapa adulta. Adems, varios trastornos incluidos en otros
apartados de este manual suelen tener su inicio durante la infancia o la adolescencia.
Al evaluar a un nio o a un adolescente, el clnico debe tener en cuenta los
diagnsticos incluidos en este apartado, pero tambin los que se describen en otras
secciones de este manual. (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno
de ansiedad generalizado). Por ello, los clnicos que trabajan especialmente con nios
o adolescentes deberan estar familiarizados con la totalidad del Manual, y aquellos
que trabajan bsicamente con adultos tambin deberan estarlo con esta seccin.
Retraso Mental
Nota: Codificado en el Eje 11.
Retraso mental
A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI
aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente
(en el caso de nios pequeos, un juicio clnico de capacidad intelectual
significativamente inferior al promedio).
6
DSM IV - Breviario. Criterios Diagnsticos - pgs. 49 a 65 -Ed. Masson. 1995
B. Dficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual (esto es, la
eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por
su grupo cultural), en por lo menos dos de las reas siguientes: comunicacin,
cuidado personal, vida domstica, habilidades sociales/interpersonales, utilizacin
de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales,
trabajo, ocio, salud y seguridad.
C. El inicio es anterior a los 18 aos.
Cdigo basado en la gravedad correspondiente al nivel de afectacin intelectual:
F70.9 Retraso mental leve [317] :CI entre 50-55 y aproximadamente 70
F71.9 Retraso mental moderado (318.0): CI entre 35-40 y 50-55
F72.9 Retraso mental grave (318.1): CI entre 20-25 y 35-40
F73.9 Retraso mental profundo (318.2): CI inferior a 20 o 25
F79.9 Retraso mental de gravedad no Especificada (319) : Cuando existe clara
presuncin de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada
mediante los tests usuales.
Trastornos del aprendizaje
(antes trastornos de las habilidades acadmicas)
F81.0 Trastorno de la lectura (315.00)
A. El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisin o comprensin
normalizadas y administradas individualmente, se sita sustancialmente por
debajo de lo esperado dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de
inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
B. La alteracin del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico
o las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura.
C. Si hay un dficit sensorial, las dificultades pata la lectura exceden de las
habitualmente asociadas a l.
Nota de codificacin: Si hay una enfermedad mdica (p. ej ., neurolgica) o un dficit
sensorial, se codificarn en el Eje 111.
F81.2 Trastorno del clculo (315.1)
A. La capacidad para el clculo, evaluada mediante pruebas normalizadas
administradas individualmente, se sita sustancialmente por debajo de la
esperada dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la
escolaridad propia de su edad.
B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o
las actividades de la vida cotidiana que requieren capacidad para el clculo.
C. Si hay un dficit sensorial las dificultades para el rendimiento en clculo exceden
de las habitualmente asociadas a l.
F81.8 Trastorno de la expresin escrita (315.2)
A. Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas
administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para
escribir), se sitan sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad
cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad
propia de su edad.
las actividades de la vida cotidiana que requieren la realizacin de textos escritos
(p. ej., escribir frases gramaticalmente correctas y prrafos organizados) .
C. Si hay un dficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden
de las asociadas habitualmente a l.
F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado (315.9)
Esta categora incluye trastornos del aprendizaje que no cumplen los criterios de
cualquier trastorno del aprendizaje especfico.
Esta categora puede referirse a deficiencias observadas en las tres reas (lectura,
clculo, expresin escrita) que interfieran significativa mente el rendimiento
acadmico aun cuando el rendimiento en las pruebas que evalan cada una de estas
habi lidades individuales no se site sustancialmente por debajo del esperado dado la
edad cronolgica de la persona, su coeficiente de inteligencia evaluada y la enseanza
propia de su edad.
Trastornos de las habilidades motoras
F82 Trastorno del desarrollo de la coordinacin (315.4)
A. El rendimiento en las actividades cot idianas que requieren coordinacin motora es
sustancialmente inferior al esperado dada la edad cronolgica del sujeto y su
coeficiente de inteligencia. Puede manifestarse por retrasos significativos en la
adquisicin de los hitos motores (p. ej ., caminar, gatear, sentarse), carsele los
objetos de la mano, torpeza, mal rendimiento en deportes o caligrafa
deficiente.
las actividades de la vida cotidiana.
C. El trastorno no se debe a una enfermedad mdica (p. eJ., parlisis cerebral,
hemipleja o distrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno
generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las asociadas
habitualmente a l.
sensorial, se codificar en el Eje 111.
Trastornos de la comunicacin
1
F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo [315.31)
A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje
expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan
sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas
tanto de la capacidad intelectual no verbal como del desarrollo del lenguaje
receptivo. El trastorno puede manifestarse clnicamente a travs de unos sntomas
que incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores en los tiempos
verbales o experimentar dificultades en la memorizacin de palabras o en la
produccin de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del
sujeto.
B. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento acadmico o
laboral o la comunicacin social.
C. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo ni de
trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla, o privacin ambiental,
las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales
problemas.
Nota de codificacin: Si est presente un dficit sensorial o motor del habla o una
enfermedad neurolgica, se codificar en el Eje 111.
F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo [315.31)
A. Las puntuaciones obtenidas mediante una batera de evaluaciones del desarrollo
del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente,
quedan sustancialmente por debaj o de las obtenidas mediante evaluaciones
normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los sntomas incluyen los
propios del trastorno del lenguaje expresivo, as como dificultades para
comprender palabras, frases o tipos especficos de palabras, tales como trminos
espaciales.
B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente
el rendi miento acadmico o laboral, o la comunicacin social.
C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla o privacin ambiental,
las defici encias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos
problemas.
Nota de codificacin: Si hay un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad
neurolgica, se codificarn en el Eje 111.
F80.0 Trastorno fonol gico (315.39) (antes trastorno del desarrollo de la articulacin)
A. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y
propios de la edad e idioma del sujeto (p. ej ., errores de la produccin, utilizacin,
representacin u organizacin de los sonidos tales como sustituciones de un
sonido por otro (utili zacin del sonido /t/ en lugar de /k/ u omisiones de sonidos
tales como consonantes finales).
B. Las deficiencias de la produccin de los sonidos del habla interfieren el
rendimiento acadmico o laboral, o la comunicacin social.
C. Si hay un retraso mental, un dficit sensorial o motor del habla, o una privacin
ambiental, las deficiencias del habla exceden de las habitualmente asociadas a
estos problemas.
F98.5 Tartamudeo [307.0)
A. Alteracin de la fluidez y la organizacin temporal normales del habla
(inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes de
uno o ms de los siguientes fenmenos:
1) repeticiones de sonidos y slabas
2) prolongaciones de sonidos
3) intejecciones
4) palabras fragmentadas (p. ej., pausas dentro de una palabra)
5) bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla)
6) circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemticas)
7) palabras producidas con un exceso de tensin fsica
8) repeticiones de palabras monosilbicas (p. ej., Yo-yo-yo le veo)
B. La alteracin de la fluidez interfiere el rendimiento acadmico o laboral, o la
comunicacin social. C. Si hay un dficit sensorial o motor del habla, las
deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos
problemas.
F80.9 Trastorno de la comunicacin no especificado [307.9)
Esta categora se reserva para trastornos de la comunicacin que no cumplen los
criterios de ningn trastorno de la comunicacin especfico; por ejemplo, un trastorno
de la voz (esto es, una anormalidad del volumen, calidad, tono o resonancia vocales).
Trastornos Generalizados del Desarrollo
F84.0 Trastorno autista (299.00)
Esta categora se reserva para trastornos de la comunicacin que no cumplen los
criterios de ningn trastorno de la comunicacin especfico; por ejemplo, un trastorno
de la voz (esto es, una anormalidad del volumen, calidad, tono o resonancia vocales).
A. Un total de 6 (o ms) tems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de
(2) y de (3):
1) alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las
siguientes caractersticas:
a) importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales,
como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos
reguladores de la interaccin social
b) incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de
desarrollo
c) ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas
disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetos de
inters)
d) falta de reciprocidad social o emocional
2) Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las
siguientes caractersticas:
a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de
intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin,
tales como gestos o mmica)
b) en sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para
. . . . '
1n1c1ar o mantener una conversac1on con otros
c) utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico
d) ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social
propio del nivel de desarrollo
3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y
estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes
' .
caractenst1cas:
a) preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y rest rictivos
de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
b) adhesin aparentemente inflexi ble a rut inas o rit uales especficos, no
f uncionales
c) man1ensmos motores estereotipados y repetitivos (p. ej ., sacudir o girar las
manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
d) preocupacin persistente por partes de objetos
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas,
que aparece antes de los 3 aos de edad:
1) interaccin social,
2) lenguaje utilizado en la comunicacin social o
3) juego simbli co o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un
trastorno desintegrativo infantil.
F84.2 Trastorno de Rett [299.80)
A. Todas las caractersticas siguientes:
1) Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal
2) Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses
despus del nacimiento
3} Circunferencia craneal normal en el nacimiento
B. Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del perodo de
desarrollo normal:
1) desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad
2) prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5
y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales
estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos)
3} prdida de implicacin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la
interaccin social se desarrolla posteriormente)
4) mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco
5) desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso
psicomotor grave
F84.3 Trastorno desintegrativo infantil (299. 10)
A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 aos
posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicacin
verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo
apropiados a la edad del sujeto.
B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes
de los 10 aos de edad) en por lo menos dos de las siguientes reas:
1) lenguaje expresivo o receptivo
2) habilidades sociales o comportamiento adaptativo
3) control intestinal o vesical
4) Juego
5) habil idades motoras
C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes reas:
1) Alteracin cualitativa de la interaccin social (p. ej., alteracin de comportamientos
no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, ausencia de
reciprocidad social o emocional)
2) alteraciones cualitativas de la comunicacin (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje
hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversacin, utilizacin
estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado}
3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados, en los que se incluyen estereotipas motoras y manierismos
D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado
del desarrollo o de esquizofrenia.
F84.5 Trastorno de Asperger [299.80)
A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de
las siguientes caracterst icas:
1) importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como
contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la
interaccin social
2) incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel de
desarrollo del sujeto
3) ausencia de la tendencia espontnea a compart ir disfrutes, intereses y objetivos
con otras personas (p. ej ., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de
inters)
4) ausencia de reciprocidad social o emocional
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes
, .
caractenst1cas:
1) preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y
restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo
2) adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales
3) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o
dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
4) preocupacin persistente por partes de objetos
C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social,
laboral y otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (p. ej ., a los 2
aos de edad uti li za palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza f rases
comunicativas).
E. No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del
desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento
adaptativo {distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente
durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo n1 de
esquizofrenia.
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo auti smo
atpico) [299.80)
Esta categora debe utilizarse cuando existe una alteracin grave y generalizada del
desarrollo de la interaccin social recproca o de las habilidades de comunicacin no
verbal, o cuando hay comportamientos, intereses y actividades estereotipadas, pero
no se cumplen los criterios de un t rastorno generalizado del desarrollo especfico,
esquizofrenia, trastorno esquizotpico de la personal idad o trastorno de la
personalidad por evitacin. Por ejemplo, esta categora incluye el autismo atpico:
casos que no cumplen los criterios de trastorno autista por una edad de inicio
posterior, una sintomatologa atpica o una sintomatologa subliminal, o por todos
estos hechos a la vez.
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador
Trastorno por dficit de at encin con hiperactividad
A. (1) o (2):
1) seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin
a) a menudo no presta atencin suficiente a los detall es o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades
ldicas
c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones)
e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)
g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes,
ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)
h) a menudo se distrae fci lmente por estmulos irrelevantes
i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
2) seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente en relacin con el nivel de desarrol lo:
Hiperactividad
a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado
c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud)
d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
OCIO
e) a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor f) a menudo
habla en exceso
Impulsividad
g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
h) a menudo tiene dificultades para guardar turno
i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete
en conversaciones o juegos)
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms
ambientes (p. e. en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
E. los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de
la personalidad).
Cdigos basados en el tipo:
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado [314.01) :
si se satisfacen los Criterios Al y A2 durante los ltimos 6 meses
F90.8. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio
del dficit de atencin [314.00): si se satisface el Criterio Al, pero no el Criterio A2
durante los ltimos 6 meses
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo- impulsivo [314.01): si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio Al
durante los ltimos 6 meses
Nota de codificacin: En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que
actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe
especificarse en "remisin parcial" .
Los Trastornos del Lenguaje Oral
7
Antes de entrar en la consideracin de la patologa del lenguaje infantil creemos
conveniente aclarar algunas cuestiones relativas al lenguaje normal.
Entendemos por lenguaje aquella funcin compleja que permite expresar y percibir
estados afectivos, conceptos, ideas por medio de signos acsticos o grficos (Ronda!,
1988). La funcin del lenguaje supone, por una parte, un sistema de reglas - la lengua
es la que especifica la manera de utilizar el material verbal para significar (simbolizar)
la realidad exterior o imaginaria- y por otra, la materializacin de este sistema en
comportamientos concretos de palabra o escritura.
Si bien en este trabajo vamos a referirnos principalmente a los aspectos verbales y
orales de la comunicacin, es necesario destacar que tales aspectos
,
estan
ntimamente relacionados y sustentados en la comunicacin paraverbal. El lenguaje
7
J. TALLIS, A. M. SOPRANO. (1991) Neurofisiologa, Neuroanatoma y Aprendizaje. Ed. Nueva visi n.
Cap. 2 Trastornos del Lenguaje Oral. Pg. 109.113.
corporal y paraverbal, tradicionalmente ignorados, estn recibiendo desde hace
algunos aos una creciente atencin; se trata especialmente de cinco aspectos
(Ronda!, 1988):
los acompaantes vocales: entonacin, acentuacin sonora, variaciones del
ritmo, pausas, todo lo que habitualmente constituye la prosodia;
las expresiones faciales;
la mirada;
la postura y los gestos;
la ocupacin del espacio durante el episodio de comunicacin proximal.
Bases neurolgicas del lenguaje
En una concepcin clsica se acepta la existencia en el hemisferio izquierdo de unos
polos receptivo (rea de Wernicke) y expresivo (rea de Brocca) adems de un rea
asociativa especfica (fascculo de asociacin). Sin embargo, las aportaciones de la
literatura orientan hacia una visin ampliada de las zonas del lenguaje donde el
hemisferio derecho y algunas estructuras subcorticales, especialmente el tlamo
izquierdo, intervienen de una u otra manera.
El lenguaje como funcin nerviosa superior participa de los conceptos y elementos
definitorios de los sistemas funcionales complejos. Cada zona y sus conexiones
subcorticales aporta su propia contribucin al conjunto de la funcin verbal. El
aporte del hemisferio derecho a la funcin lingstica ha sido objeto de varios estudios
en este ltimo tiempo y, dada su importancia en el campo de la neuropsicologa,
estimamos interesante desarrollar algunas consideraciones sobre este tema.
Lenguaje y especializacin hemisfrica
El hecho de que los trastornos severos del lenguaje en las personas diestras ocurran
casi exclusivamente despus de lesiones del hemisferio izquierdo, llev a creer durante
muchos aos que el hemisferio derecho desempeaba un papel mnimo en el
procesamiento del lenguaje. Sin embargo, en la ltima dcada se han acumulado
evidencias que sugieren que el hemisferio derecho desempea un papel mucho ms
importante del que se pensaba en el funcionamiento del lenguaje. Por ejemplo, los
estudios realizados con pacientes comisurotomizados cuyo hemisferio derecho ha
sido aislado quirrgicamente del izquierdo han demostrado que, a pesar de que el
hemisferio derecho desconectado no tiene expresin oral o escrita, s posee una buena
comprensin del lenguaje. El hemisferio derecho puede comprender verbos y
sustantivos tanto en forma hablada como escrita. Sin embargo, su comprensin de
oraciones y frases breves se basa en gran parte en el vocabulario, no en la estructura
sintctica. La escritura del lxico del hemisferio derecho parece ser nica, en el
sentido de que no posee codificacin fontica, tiene una memoria verbal a corto
plazo, severamente limitada y carece de reglas de correspondencia grafofonticas.
Aparentemente el hemisferio derecho se vale del significado para comprender
palabras y frases escritas o habladas, pero no es capaz de ejecutar un anlisis fontico
o de reconocer slabas de consonante y vocal sin sentido.
En relacin con la especializacin hemisfrica en nios despus de realizar una
extensa revisin de los estudios publicados sobre el tema, Witelson (citado por
Ostrosky, 1986) sostiene que los datos conductuales, clnicos y electrofisiolgicos
indican consistentemente una mayor participacin del hemisferio izquierdo en el
procesamiento de la informacin lingstica, en la expresin oral y en la ejecucin de
tareas motoras desde los 3 aos de edad y posiblemente antes. De acuerdo con
Witelson, las investigaciones con estimulacin dictica indicaron una superioridad del
odo derecho con estmulos que requirieron de un procesamiento lingstico o
secuencial como slabas de consonante y vocal, palabras simples y smbolos en clave
Morse. Pero no ocurri lo mismo con estmulos no lingsticos procesados en forma
paralela y global, como sonidos del medio ambiente y melodas. Con respecto a las
tareas motoras se encontr una superioridad de la mano derecha en tareas que
requirieron movimientos secuenciales, como golpeteo con los dedos y pies,
movimientos alternos de dedos y brazos, etctera.
Otras tareas que se relacionaron con la dominancia lingstica del hemisferio
izquierdo fueron la produccin de gastos con la mano derecha durante la expresin
oral y el deterioro en la ejecucin de actos motores cuando stos eran realizados
junto con conductas verbales. Estos datos sugieren que la produccin de secuencias
orales y de las secuencias manuales estn relacionadas y probablemente dependen del
mismo tipo de organizacin neuronal.
Witelson propone que el hemisferio izquierdo est especializado en la ejecucin de
patrones secuenciales de movimientos; por lo tanto, manifiesta su superioridad en la
produccin de secuencias articulatorias, en el procesamiento secuencial de las
estructuras sintcticas del lenguaje y en la organizacin motriz secuencial.
En cuanto a la especializacin del hemisferio derecho, los datos clnicos indican que en
el nio hay una mayor participacin de este hemisferio que en los adultos en cuanto al
procesamiento lingstico; tambin tendra una mayor intervencin en la percepcin
auditiva no lingstica de melodas, la memoria visual y los diferentes tipos de
habil idades espaciales y constructivas.
En resumen, los resultados obtenidos con infantes clnicos y normales sugieren que,
desde el nacimiento, cada hemisferio posee un programa primordial de especializacin
de carcter gentico. la plasticidad hemisfrica, ms que la equipotencialidad, sera la
responsable de la recuperacin diferencial de la funcin a raz de la lesin hemisfrica
en diversas edades.
As en los casos de dao cerebral hay una capacidad plstica en cada lado del cerebro
para asumir la funcin del otro hemisferio. Sin embargo, esta plasticidad no slo es
limitada, sino que tambin se reduce cada vez ms con el desarrollo y se pierde con la
pubertad. Para algunos autores la plasticidad podra estar relacionada con el aprender
a aplicar estrategias de procesamiento especializadas en un hemisferio a conductas
que normalmente dependen de la especialidad del otro {por ejemplo, ejecutar tareas
visoespaciales mediante estrategias verbales) ms que con el desarrollo de nuevas vas
neurolgicas o con el uso de estrategias asociadas normalmente con el hemisferio
cerebral daado.
El desarrol lo normal de las habilidades cognoscitivas innatas dentro de cada hemsiferio
depende, en parte, de los procesos de maduracin neuronal que subyacen a la
conducta como la ramificacin dendrtica y la mielinizacin y, en parte, a la
diferenciacin progresiva de estos sistemas, que ocurre con la prctica conductual y el
refuerzo. Por lo tanto no slo la lesin neurolgica sino tambin las condiciones
ambientales extremas podran producir cambios en la organizacin cerebral.
De todas maneras para poder comprender un proceso tan complejo como el
lenguaje, as como su desarrollo y alteraciones, no slo es necesario un anlisis de
cmo procesa informacin el cerebro sino que tambin es indispensable realizar una
anlisis preciso sobre al naturaleza del lenguaje. En los ltimos aos las investigaciones
realizadas en el campo de la psicol ingstica han aportado una gran cantidad de datos
sobre la estructura del lenguaje y los procesos cognoscit ivos que lleva a cabo el nio
durante su adquisicin.
Se ha hecho evidente que el lenguaje no es un fenmeno unitario, sino que est
compuesto por un conjunto de subsistemas, cuya adquisicin y manejo consisten en
un proceso complejo y gradual.
Los componentes del sistema lingstico
Como componentes del sistema lingstico oral se distinguen los niveles fonolgico,
morfolgico, semntico, sintctico y pragmtico.
Nivel fonolgico: Se refiere a la descomposicin de los monemas (unidades mnimas
de sentido) en unidades fnicas no significantes en s mismas. Por ejemplo la forma
vocal mar (monema) es analizable en una serie de unidades que podemos representar
por medio de las letras m-a-r. Cada fonema a su vez puede descomponerse en una
matriz de rasgos distintivos (o pertinentes) articulatorios y acsticos; distintivos
porque permiten distinguir los fonemas entre ellos. El fonema p por ejemplo,
representa los rasgos siguientes: consonante oral, oclusiva, sorda, bilabial. En
oposicin al fonema t, articulatoriamente prxima a p, presenta los rasgos
siguientes: consonante, oral, oclusiva, sorda, apicodental. La diferencia articulatoria
entre p y t recae sobre el carcter bilabial de la oclusin de la corriente de aire
expiratoria en el primer caso y sobre el carcter apicodental (punta de la lengua contra
los incisivos) en el segundo.
Nivel morfolgico y lxico: Se refiere al nivel del signo lingstico. Todo signo lingstico
implica un significado que es su significacin, su sentido y un significante por el cual el
signo se manifiesta. En lugar de signo lingstico utilizamos aqu el de monema
(unidad mnima de sentido). Hay monemas que entran en la composicin de las
palabras o lexemas (es decir elementos del lxico o vocabulario de la lengua). Por
ejemplo los monemas de domador, forman el lexema domador.
Nivel semntico estructural: Se refiere a la base semntica relacional del lenguaje, es
decir a las relaciones de sentido que se pueden plantear como formando la estructura
profunda de los enunciados (relaciones y funciones de agente, de objeto, de
instrumento, de beneficiario, etc.).
Nivel sintctico: Se refiere a la organizacin secuencial de los enunciados y las reglas
que la presiden en la lengua.
Nivel pragmtico: Se refiere a los efectos esperados y buscados de los enunciados
sobre el interlocutor y los medios especficos utilizados para tal fin. Un enunciado
dirigido a un interlocutor apunta, por regla general, a un objetivo general o particular
que pueda precisarse. Alcanzamos as la articulacin funcional del lenguaje (Rondal,
1988).
El desarrollo normal del lenguaje
-~
-
De O a 1 ao:
Rondal y Bredart (1988) resumen de una manera
esquemtica los principales aspectos del desarrollo del
lenguaje hasta los cuatro aos.
Reconocimiento del adulto como interlocutor privilegiado.
Establecimiento de un circuito de comunicacin rudimentario (ampliamente
paraverbal) entre el nio y el adulto.
De una modalidad de requerimiento a una modalidad de intercambio.
Ejercicio fontico (la leo).
De 1a2 aos:
las primeras palabras producidas siguen a distancia a las primeras palabras
comprendidas.
Aumento cuantitativo y cualitativo (rasgos semnticos) del lxico.
Desarrollo fonolgico (primera fase).
las palabras-frases: expresiones de las primeras expresiones semnticas.
De 2 a 3 aos:
los enunciados de varias palabras.
la ontognesis de la frase: desarroll o del sintagma nominal y del sintagma
verbal.
Progreso en la marcacin formal de los diferentes tipos de frase.
De 3 a 4 aos:
Desarrollo fonolgico: dominio progresivo de sonidos ms complejos.
Aspecto y tiempo.
Cuantificacin, cualificacin.
Artculos, pronombres.
Adverbios, preposiciones.
Como se advierte a travs de este cuadro, el nio de 4 aos ya ha adquirido los
mecanismos bsicos del sistema de lenguaje en sus diferentes componentes:
fonolgicos, semnticos, morfosintcticos y pragmticos, el nivel de comprensin y
produccin verbal es notable y le permite comunicarse y funcionar lingsticamente en
grado considerable.
Sin embargo, el desarrollo del lenguaje no concluye en esta etapa, todava seguir
perfeccionndose en cuanto a la fonologa, la articulacin y la coa rticulacin,
progresar hacia el acceso del discurso complejo (coordinacin y subordinacin),
aprendizaje, comprensin y utilizacin de la voz pasiva y de las posibilidades esti lsticas
que ello implica y de un conjunto de capacidades agrupadas bajo la etiqueta de
actividades metalingsticas como la sensibilizacin a las caractersticas formales del
interlocutor, la posibilidad de ir ms all del sentido literal para alcanzar el sentido
literario o figurado con la posibilidad del humor, los juegos de palabras, la
comprensin de las metforas, y de otras figuras estilsticas y su empleo, la
comprensin de una parte de los mecanismos de la lengua (a la par que el aprendizaje
escolar de la gramtica) y la deteccin y correccin de las ambigedades y fracasos de
comunicaciones, aspectos todos estos que constituyen la complejidad del lenguaje
adolescente y adulto.
Patologa del lenguaje infantil
Durante la adquisicin y el desarrollo del lnguaje infantil aparece una serie de cuadros
clnicos que se manifiestan en general por desviaciones del curso evolutivo de la
comunicacin. Alrededor de estas desviaciones cuantitativas y cualitativas, de la
norma, se ha creado un conjunto de entidades nosolgicas difcilmente delimitables,
en las que los datos clnicos suelen superponerse unos a otros y entre los que muchas
veces es difcil encontrar las caractersticas de identidad que las define. Todo ello nos
ha llevado a la presencia en la literatura de una gran diversidad de denominaciones
para estos procesos patolgicos, lo cual obviamente contribuye a aumentar la
confusin.
En general se acepta que un nio tiene un trastorno de lenguaje si su expresin y/o
comprensin del mismo considerados deficientes, siempre que esto no pueda
explicarse por una prdida auditiva, un dficit motor, un retraso mental, una lesin
cerebral evidente, un trastorno emocional o una exposicin inadecuada del lenguaje
(Rapin, 1987).
Como se advierte, esta definicin se basa en criterios de exclusin y delimita de una
manera negativa el campo clnico de una patologa del lenguaje que correspondera a
las llamadas disfasias infantiles, disfasias de desarrollo, disfasias de evolucin,
afasias congnitas).
Esta definicin tambin permite distinguir las disfasias de desarrollo de las afasias
infantiles, entendidas estas ltimas como un trastorno de lenguaje que tiene como
caractersticas esenciales el aparecer como consecuencia de una lesin del sistema
nervioso central en un momento en que el lenguaje ya exista en el nio que padeci la
afeccin cerebral.
En este captulo nos vamos a referir en primer lugar a las disfasias de desarrollo; luego
trataremos brevemente el tema de las afasias infantiles y por ltimo haremos algunas
consideraciones sobre una patologa de la comunicacin que preocupa enormemente
a neurlogo y psiclogos: el sndrome autista.
Disfasias de desarrollo
Etiologa de las disfasias de desarrollo
No hay acuerdo unnime entre los investigadores acerca de la definicin, naturaleza
y etiologa de la disfasia de desarrollo. Hay s un acuerdo tcito en la presencia de
alteraciones de las funciones del lenguaje pero la cuestin de si estas alteraciones
representan una patologa del lenguaje o un retardo del lenguaje normal queda an
sin resolver. En el primer caso se postulara la existencia de un dao o disfuncin
cerebral de carcter sutil pero significativo, mientras que en el segundo se considera
que se sigue un patrn de desarrollo normal aunque ms lento.
Por otra parte, las vagas caracterizaciones usadas en las descripciones clnicas de la
disfasia de desarrollo y los criterios no especficos o por exclusin que se mencionan
cont ribuyen muy poco a aclarar el panorama.
Gaddes (1980), citado por Reitan (1986), afirma que no solamente el cerebro se halla
generalmente comprometido en la disfasia de desarrollo sino que adems se halla
especficamente comprometido en trminos de localizacin y severidad del dao.
Segn este autor una disfuncin leve en los centros del lenguaje causar trastornos
especficos de aprendizaje abarcando las capacidades de lenguaje, incluso de lectura
(estos casos se asocian con frecuencia a un examen neurolgico normal), mientras que
un dao severo en los centros de lenguaje producirn dficit clasificados como
afasia.
Dado que muchos de los trastornos de aprendizaje incl uyen dficit de lenguaje es
altamente probable que una forma leve de afasia infantil se halle presente. De todas
maneras es importante recordar que, si bien los nios con disfasia de desarrollo no
muestran formas groseras de dao cerebral en el examen neurolgico, ello no excluye
la posibilidad de una disfuncin mnima, adems de otra posibilidad referida a un
dficit gentico que interfiera en el proceso normal del lenguaje.
Apoyando esta hiptesis Reitan (1986) agrega que hay una estrecha similitud en los
resultados obtenidos en la Reitan Indiana Aphasia Screening Tests entre los nios
con trastornos de aprendizaje y examen neurolgico normal y nios con dao cerebral
fehacientemente comprobado en el diagnstico neurolgico.
Johnston (1981) investiga un grupo de nios con trastornos de lenguaje sin signos
neurolgicos groseros y encuentra -en relacin con la muestra de nios normales- una
significativa presencia de signos menores de disfuncin (incluyendo trastornos en el
reconocimiento derecha-izquierda). Lo que no queda claro, segn este autor, es si los
signos de disfuncin mnima son la causa de los problemas de lenguaje o si ambos, es
decir los signos menores y los trastornos de lenguaje, reflejan una alteracin ms
global del sistema nervioso central. Nosotros nos incl inamos ms por la segunda
hiptesis.
Tampoco descartamos el dao cerebral como causa inicial del desarrollo limitado del
lenguaje, aunque hacemos notar la importancia que tambin tiene la inevitable
interaccin entre el dficit del nio y el ambiente en el cual se desarrolla.
Clasificacin de las disfasias
Como ya lo hemos aclarado no hay consenso unnime en cuanto a la clasificacin de
las disfasias de desarrollo. Por ello hemos seleccionado tres clasificaciones: la de
Azcoaga (1983), la de Mendilaharsu (1981) y la de Rapin (1987) que, a nuestro
entender, reflejan aspectos de tres corrientes diferentes: la sovitica, la francesa y la
estadounidense, respectivamente.
l. Clasificacin segn Azcoaga
Aunque las alteraciones del desarrollo del lenguaje se parezcan, por los sntomas, a las
del adulto afsico, para este autor, son ms un retardo que una alteracin afsica
propiamente dicha.
Las anomalas registradas en estos nios se parecen a los errores que cometen los
nios normales en pocas anteriores, es decir, durante las etapas normales de
aprendizaje del lenguaje. Pero, contrariamente a lo que sucede con los errores
(propios de una curva de aprendizaje), estas anomalas se estabilizan, perduran, a no
ser que la terapia adecuada lleve a superarlas. Son por lo tanto sntomas y no errores.
Desde esta perspectiva Azcoaga distingue dos tipos fundamentales de retardos de
lenguaje: de patogenia anrtrica y de patogenia afsica.
1. Caractersticas del retardo anrtrico
a) Nivel pre-lingstico: pueden aparecer datos relacionados con la pobreza del juego
vocal. Las emisiones posteriores son anormales tanto en los aspectos fonolgicos,
como fonticos. Elocucin muy pobre, que se manifiesta en emisiones ocasionales con
un bajo volumen de voz aunque la modulacin sea adecuada.
b) Primer nivel lingstico: esta etapa transita muy lentamente. El nio sigue utilizando
palabras aisladas que acompaa de gesticulaciones. Hay fallas articulatorias evidentes.
c) Segundo nivel lingstico: esta etapa se caracteriza por el agramatismo sintctico. La
sustitucin de consonantes, las omisiones, las duplicaciones de slabas complejas por
agregados de vocales, etc., expresan las dificultades en la actividad combinatoria del
analizador cinestsico motor verbal.
2. Caractersticas del retardo afsico
a) Nivel pre-lingstico: los antecedentes son inespecficos.
b) Primer nivel lingstico: se advierten dificultades de comprensin y a veces
caractersticas de ideoglosia, o sea lenguaje indescifrable o poco inteligible. Las
dislalias no son sistematizadas. La anemia, como en los adultos, puede dar slo
latencias, muletillas de apoyo, facilitaciones bajo la forma de tanteo verbal o
parafrasis verbales paradigmticas. Es frecuente adems la aparicin de neologismos.
La distractibi lidad y la fatigabi lidad son tambin caractersticas importantes de este
cuadro.
c) Segundo nivel lingstico: las fallas de comprensin y los desplazamientos del
significado generan asociaciones anmalas que afectan la organizacin del
pensamiento, y repercuten en el aprendizaje del cdigo lecto-escrito.
11. Clasificacin segn Mendilaharsu
Este autor clasifica las disfasias de desarrollo en dos grandes grupos: disfasias
expresivas y disfasias recept ivas, haciendo luego algunas subdivisiones de acuerdo a
los niveles bsicamente perturbados y con la intensidad de dicha perturbacin.
1. Disfasias expresivas
Se caracterizan por un dficit en la codificacin y por lo tanto en la produccin verbal
del nio. La capacidad de comprensin est en general conservada. Basndose en las
tres articulaciones de Lecours, Mendilaharsu subdivide a las disfasias expresivas en
tres grupos:
a) Disfasias expresivas por trastornos dominantes de la tercera articulacin: el
trastorno reside fundamentalmente en el nivel articulatorio. En los grados leves se
observa aparicin tarda de las primeras palabras, stas aparecen despus de los dos
aos y la unin de las palabras se realiza alrededor de los cuat ro aos.
Un estudio sistemtico del lenguaje muestra un rendimiento pobre en el plano
expresivo en el cual aparece una caracterstica muy importante que es la extrema
variabilidad en la produccin verbal, por momentos pueden emitirse adecuadamente
fonemas constituyentes de una palabra o de una slaba que en otro momento del
examen aparecen completamente deformados, sustituidos u omitidos.
Si bien no siempre es fcil establecer una frontera precisa entre las disfasias expresivas
leves y las dislalias funcionales mltiples, stas ltimas se caracterizan por su fijeza
frente a la variabilidad de las disfasias y por su correccin ms rpida con una
adecuada terapia del lenguaje.
La iniciativa verbal puede ser normal, disminuida o excesiva.
En los grados moderados los disturbios son ms evidentes hasta llegar a los extremos
severos, situaciones clnicas poco frecuentes donde el nio solamente emite algunos
sonidos sin sentido lingstico y que correspondera a lo que otros autores denominan
audiomudez.
b) Disfasias expresivas por trastornos dominantes de la segunda articulacin: la forma
ms tpica y pura de esta forma clnica es la que se caracteriza por anomias. La
aplicacin de una batera de pruebas de lenguaje pone claramente en evi dencia la
dificultad en el hal lazgo del nombre. Tambin se observan problemas en la repeticin
de palabras con sustituciones, omisiones y alteraciones en la repeticin de frases de
cierta longitud atribubles en parte a fallas mnmicas. Presencia de parafasias y
neologismos.
En las formas graves se manifiesta como una verdadera Jerga prcticamente
ininteligible. La familia comprende obviamente mucho ms que el observador. En esta
situacin el nio suele utilizar mucho los gestos.
Las formas graves que coexisten con perturbaciones del comportamiento plantean la
necesidad de un diagnstico diferencial con ciertas formas de psicosis infantil es.
c) Disfasias expresivas por trastornos predominantes de la primera articulacin: se
trata de un disturbio en la adquisicin de las estructuras sintcticas correspondientes a
la comunidad lingstica en que vive el nio: construccin de frases breves,
agramticas con mltiples errores en cuanto a conjugacin de verbos que aparecen en
infinitivo o en tercera persona, errores en los pronombres o falta de los mismos, as
como de
. .
conj unciones y prepos1c1ones que son omitidas o utilizadas
inadecuadamente, tambin son frecuentes las alteraciones en la concordancia.
No es habitual que el nio consulte especficamente por un disturbio de tipo
agramtico. Lo frecuente es que esta forma clnica se ponga en evidencia en el curso
evolutivo de una disfasia grave de la tercera articulacin cuando con una terapia
adecuada el nio comienza a realizar producciones verbales.
2. Disfasias receptivas
Se trata de disturbios de a aptitud de decodificar o comprender el lenguaje verbal en
ausencia de disturbios importantes y demostrables de la va auditiva, entendiendo por
tal la que se inicia en el odo interno y termina en la corteza auditiva primaria en el
gyrus de Heschl del lbulo temporal.
En los cuadros graves de disfasia receptiva puede asociarse algn compromiso de la va
auditiva por lo que conviene distinguir entre 1) disfasias de desarrollo puras y 2)
disfasias de desarrollo asociadas con disturbios de la va auditiva.
Tallal (citado por Mendilaharsu, 1981) considera que en la base de las disfasias
receptivas existe una falla en el procesamiento temporal de la informacin auditiva
verbal. Usando un emisor sinttico de lenguaje que enlentece la produccin de
slabas y palabras, ha logrado que sus pacientes mejoren en forma notable la
comprensin verbal.
En todas las disfasias receptivas hay un disturbio muy importante en la produccin de
lenguaje, por ello los casos leves pueden impresionar como una disfasia expresiva ya
que las perturbaciones de la comprensin (si no son exploradas minuciosamente)
pasan desapercibidas detrs del problema expresivo.
En los casos graves la consulta suele hacerse precozmente y es comn que se piense
en sordomudez. Realizando una anamnesis cuidadosa es posible lograr informacin de
que ese nio responde, aunque sea ocasionalmente, a estmulos no verbales. Este
dato es de capital importancia para descartar la sordera. En algunas ocasiones es
posible observar que los nios han adquirido la meloda del lenguaje, emitiendo
sonidos que odos a distancia pueden confundir y hacer pensar errneamente que el
nio est hablando. Esta posibilidad prosdica sugiere que en estos casos hay una
relativa indemnidad del hemisferio derecho que es el que tiene a su cargo esta
funcin.
111. Clasificacin segn Rapin
Rapin y All en han aislado y caracterizado experimentalmente cinco sndromes
disfsicos.
l. Agnosia auditiva verbal (sordera verbal)
Incapaces de decodificar la fonologa. Mudos o casi mudos: hablan con palabras
aisladas con errores articulatorios. Comprensin y expresin verbales severamente
comprometidas. Juego y lenguaje gestual normales. Pueden presentar severos
trastornos de conducta (rabietas, aislamiento) especialmente si no son aceptados en
sus dificultades.
11. Sndrome semntico pragmtico
Fluentes, expresin fonolgica y sintctica normal, lo que puede enmascarar una
comprensin inadecuada. Su dficit afecta la comprensin y el uso del lenguaje.
Experimentan dificultad en procesar estructuras gramaticales complejas (oraciones
condicionales, interrogativas, etc.) as como leer la expresin facial y el tono de voz.
Memoria auditiva normal o superior. Conducta variable; pueden ser hiperkinticos,
distrados o con caractersticas autistas especialmente en la primera infancia.
111. Autismo infantil
Trastorno grave de la comunicacin. Dificultad para leer el lenguaje del cuerpo, la
expresin facial o el tono de la voz. Segn la iniciativa verbal se clasifican en:
a) Autista fluente: ecolli co, prosodia variable puede ser montona, vacilante, t ipo
robot. Buena memoria verbal, fonologa aceptable, repiten como loros. Fallas en la
decodificacin sintctica y semntica.
b) Austista severo no fluente: virtualmente mudo o con dficit fonolgico grave.
Dficit severo de comprensin, dficits no lingsticos generalmente graves.
IV. Sndrome fonol gico sintctico mixto
Es la ms comn de las disfasias de desarrollo. Comprensin mejor que la
expresin.Poco fluentes, vocabulario reducido, sintaxis rudimentaria, fonologa
alterada. Funcin oromotora variable, pero, en general con menos alteraciones que en
los sndromes precedentes.
V. Sndrome de disprogramacin fonolgica
Expresin extremadamente deficiente que puede llegar al mutismo asociada a una
comprensin verbal normal. Habla virtualmente ininteligible excepto para su familia.
Pueden producir los sonidos del habla aisladamente pero no cuando estn incluidos en
una palabra. Los problemas oromotores no son tan severos como para explicar la
dificultad expresiva que est en el lmite de la anartria (apraxia verbal).
Clasificacin de las Disfasias Infantiles
{Correspondencia aproximada entre autores).
RAPIN MENDILAHARS AZCOAGA
Agnosia auditivo verbal Disfasias receptivas Retardo afsico
Sndrome semntico
, .
pragmat1co
Sndrome fonolgico Disfasias expresivas Retardos anrtrico
sintctico
mixto
Sndrome de
disprogramacin
fonolgica
Autismo Trastornos secundarios
del lenguaje (psicosis
infantil es)
En nuestras actuales investigaciones estamos tratando de correlacionar los datos
clnicos del examen neuropsicolgico con cada una de estas clasificaciones, pero
especialmente con la de Rapin. Por supuesto, la mayora de los casos no son puros, los
cuadros mixtos son los ms frecuentes, por lo que a veces resulta difcil e incluso
arbitrario encasillar en un subtipo determinado toda la riqueza sintomtica de un
paciente en particular. Salvando este inconveniente inherente, por otra parte, a
cualquier clasificacin, es indudable que los aportes de estos tres autores constituyen
una valiosa contribucin al conocimiento de las disfasias infantiles.
Las afasias infantiles
Al abordar el problema de las afasias en los nios tenemos que recordar que cuando se
la quiere utili zar en sentido estricto, esta clasificacin debe reservarse para los
trastornos de lenguaje adquiridos, una vez que se han desarrollado ya la comprensin
y la expresin verbales.
No obstante el lo, las autnticas afasias infantiles por lesiones producidas - al menos
en general entre los cinco y diez aos de edad- presentan ciertas caractersticas que
las diferencian de las del adulto.
Antes de referirnos a estas caractersticas especficas de las afasias infantiles,
estimamos conveniente efectuar algunas consideraciones sobre la semiologa general
de los trastornos afsicos. Siguiendo a Seron y Feyercisen (1988) repasaremos
brevemente los principales sntomas afsicos, empleando un vocabulario no
demasiado tcnico por motivos didcticos. Analizaremos sintticamente las
alteraciones de la expresin y comprensin oral y de la expresin y comprensin
escrita.
Trastornos de la expresin oral
Anomalas de la fluidez: el flujo de la expresin oral (llamado tambin flujo verbal)
puede estar modificado bien en el sentido de una reduccin (el flujo es lento, salpicado
de frecuentes pausas), bien al contrario, en el sentido de una aceleracin (logorrea: el
flujo es rpido, difcil de interrumpir, fcilmente desencadenado por cualquier
incitacin exterior).
Supresin o mutismo: ausencia total de emisiones verbales.
Estereotipias: emisin repetitiva del mismo argumento lingstico. Pueden constituir
las nicas emisiones disponibles. Aparecen entonces de manera automtica en
cualquier intento de comunicacin verbal. La estereotipia puede o no ser una palabra
de la lengua, el clebre enfermo de Broca deca: tan-tan cuando haca un intento de
comunicacin, pero algunos enfermos pueden decir una palabra o frase corta.
Disprosodia: se caracteriza por una acentuacin de la meloda del discurso
(monotona) . Puede aparecer el sobreaadido de un seudoacento (el paciente habla
como si tuviera acento extranjero).
Anomia o falta de palabras: dificultad e incluso imposibilidad de producir palabras en
distintas condiciones de enunciacin. Este trastorno no se manifiesta en el lenguaje
espontneo por duda, pausas, utilizacin de palabras muy generales sustitutivas (coso,
cosa, aparato, etc.), en fin por la utilizacin de perfrasis. Hay dos procedimientos
habituales de facilitacin: el esbozo oral (se le da al enfermo la primera letra o slaba
de la palabra buscada) y la presentacin de un contexto (se le propone al paciente una
frase !acunar, por ejemplo, corto la carne con el ...... ). Por otra parte, numerosos
trabajos parecen sealar que la falta de palabras es ms neta para las palabras
abstractas y las de uso poco frecuente.
Transformaciones fonticas: emisin inadecuada de los fonemas de la lengua,
generalmente ligada a un trastorno de los msculos del aparato bucofonatorio
(paresia, distona, dispraxia). Las emisiones verbales se hacen entonces con
nasalizaciones, ensordecimiento, oclusin, elisiones y mutaciones. Esta patologa tiene
la caracterstica de que se puede analizar en trminos de anomalas en la realizacin
de los rasgos consecutivos de los fonemas.
Parafasias fonmicas o literales: consisten en una mala pronunciacin por omisin,
adicin o desplazamiento de fonemas. Los fonemas emitidos pertenecen a la lengua,
simplemente se seleccionan fonemas inesperados (por ejemplo, tarbo por turbo).
Parafasias verbales: son esencialmente de dos tipos, parafasias morfolgicas y
parafasias semnticas. Las primeras corresponden a la sustitucin de una palabra por
otra que se le parece en la forma, en las segundas la palabra a pronunciar es sustituida
por una palabra que tiene relacin conceptual con ella (por ejemplo silla por banco).
Neologismos: cualquier segmento lingstico emitido como una palabra aunque no
exista en el lenguaje de la comunidad verbal del sujeto. De hecho se tiene la
costumbre de limitar esta apelacin a todos los segmentos transformados de los que
no se puede decir que se traten de una t ransformacin parafsica.
Agramatismo y disintaxia: ambos trminos corresponden a la emisin de frases que
transgreden ciertas reglas de la gramtica. Los rasgos esenciales del agramatismo son:
una reduccin del nmero y una simplificacin de las estructuras sintcticas. Esta
simplificacin se realiza por medio de la ausencia de palabras instrumentales, de una
predominancia de los lexemas, del empleo de verbos en infinitivo, junto con una
ausencia de concordancias y marcas morfolgicas. En la disintaxia el flujo verbal es
habitualmente normal, el nmero de estructuras sintcticas no difiere demasiado de la
norma, pero su uso es inadecuado.
Jergafasia: producciones lingsticas que presentan un nmero importante de
parafasias, de neologismos y de disintaxias. Estos segmentos de actividad verbal
deformada pueden ser completamente incomprensibles para el examinador. Algunos
autores distinguen las jergas semnticas (alta presencia de parafasias verbales) de las
jergas fonmicas en las que predominan las parafasias fonmicas.
Trastornos de la comprensin oral
Sordera verbal pura (o casi pura): esta alteracin (cuya existencia aislada es, por otra
parte, cuestionada) se caracteriza por un trastorno de la identificacin y de la
discriminacin de los sonidos lingsticos. Al no depender de la recepcin del mensaje
por va auditiva, todas las dems actividades lingsticas quedaran preservadas, del
mismo modo que la percepcin de todos los dems sonidos no verbales.
Junto a la sordera verbal (o formas menos puras pero consideradas dentro del mismo
grupo) se describe un trastorno de la comprensin propiamente dicha: las frases
emitidas por el examinador pueden ser ms o menos bien repetidas por el enfermo
sin que, por llo, comprenda su significacin. Algunos autores sugieren distinguir los
trastornos que se refieren ms a un mal tratamiento fonmico del mensaje que
aquellos que se refieren a la extraccin de los valores semnticos de la informacin.
Trastornos de la expresin escrita
Los trastornos del lenguaje escrito se parecen a los del lenguaje oral aunque ello no
signifique que al mismo tiempo y en el mismo paciente se presenten trastornos
homlogos en las dos vertientes expresivas de la actividad. As por ejemplo volvemos a
encontrar a nivel de la expresin escrita la reduccin cuantitativa, la supresin, las
parafasias (llamadas a veces paragrafas) literales y grafmicas (las unidades de
anlisis son ahora la letra y el grafema), la jergafasia o jergrafa, el agramatismo y la
disintaxia.
Existen tambin trastornos de la escritura de naturaleza no lingstica en donde lo que
se ve afectado es el sistema de control visomotor del gesto. Por ltimo, ciertos autores
han descripto una agrafa (quasi) pura en ausencia de trastornos motores o espaciales
elementales sera un desorden de la realizacin exclusiva de signos lingsticos. Sin
embargo, su existencia aislada es, por lo general, bastante cuestionada.
Trastornos de la comprensin escrita
Estos trastornos del lenguaje escrito son comnmente llamados alexias. Se distingue
un trastorno perceptivo visual, la alexia agnsica, de un trastorno referido al
tratamiento lingstico de los mensajes escritos, o alexia afsica.
Si nos encontramos en la vertiente ms perceptiva, son las caractersticas morfolgicas
de los mensajes escritos las que parecen determinar la importancia del trastorno; as la
lectura de las letras es ms fcil que la de las palabras. Se dir que la alexia verbal
(trastorno de la lectura de las palabras) es ms importante que la alexia literal
(trastorno de la lectura de las letras). Cuando este trastorno se presenta sin otros
trastornos del lenguaje o con muy pocos se habla de alexia pura o de ceguera
verbal siempre y cuando, evidentemente, no existan otros trastornos perceptivos. En
la vertiente afsica del trastorno se describe una alexia en la que la lectura global de
las palabras ser ms fcil que la lectura aislada de las letras. Los mensajes sensoriales
simples, aunque nulos o pobres en cuanto a la informacin que transmiten, dan lugar
a ms errores que los mensajes ms ricos en informacin y ms complejos en el plano
morfolgico. La alexia verbal vendra a ser, en este caso, menos importante que la
alexia literal.
Esta semiologa ha sido recientemente reelaborada desde un punto de vista
psicolingstico, descri bindose una dislexia visual (las palabras emitidas son
grficamente cercanas a las palabras a emitir), una dislexia de superficie (los errores
producidos parecen resultantes de una mala aplicacin de las reglas de
correspondencia grafemas-fonemas) y, por ltimo, una dislexia profunda (en la que las
parafasias resultan de confusiones semnticas).
Caractersticas generales de las afasias infantiles
Las afasias infantiles por regla general presentan las siguientes caractersticas:
reduccin del lenguaje con pobreza de vocabulario y a veces estilo telegrfico.
muchas veces las raras frases emitidas son articuladas de forma correcta y aun
estn, en muchos casos, gramaticalmente bien construidas;
no se presenta en general logorrea, las parafasias fonmicas o semnticas son
raras y no hay estereotipias ni jergafasia ni perseveraciones;
existe una cierta disociacin automtico-voluntaria, conservndose el lenguaje
emocional;
la escritura est gravemente afectada;
la recuperacin es mayor que en el adulto;
la frecuencia de los trastornos del lenguaje por lesiones del hemisferio derecho
es mayor que en el adulto.
Semiolgicamente el predominio de los trastornos de la expresin sobre los receptivos
-sea cual fuere el asiento anterior o posterior de la lesin, el pronstico ms favorable,
la frecuencia de los trastornos por lesin del lado derecho, son datos que estn a favor
de que la dominancia hemisfrica en la infancia se hallara menos establecida que en el
adulto.
En relacin con esto Lenneberg (en Barraquer Bordas, 1983) define un perodo crtico
para la adquisicin del lenguaje, que correspondera al desarrollo de la dominancia
cerebral y propone el siguiente esquema: si la lesin cerebral ocurre antes de los tres
aos, la recuperacin es completa y rpida, no tratndose propiamente de una
recuperacin, sino de una adquisicin nueva; ms tarde, aunque antes de los diez
aos, aparece una afasia autntica, pero su restitucin es la regla. Cuando la lesin
ocurre entre los once y los catorce aos la recuperacin ya es menos probable y las
caractersticas del trastorno son similares a los de la edad adulta.
Aunque potencialmente fijada, la dominancia es suceptible de desplazamiento hasta
una cierta edad, particularmente si son lesionadas las zonas crticas. El carcter
especfico de las afasias infantiles parece indicar que las diferentes zonas del lenguaje
no alcanzan su plena maduracin al mismo tiempo, permitiendo una reorganizacin
que sin embargo puede ocurrir a expensas de otras funciones.
Al respecto se ha encontrado que la funcin visoespacial no verbal est ms afectada
que la verbal en las lesiones precoces, no solamente del hemisferio derecho como era
de esperar, sino tambin del izquierdo.
Algunos autores sugieren que la preservacin de una funcin determinada puede
resultar de la actividad de otras tareas en desarrollo, que sustituyen en su papel a a la
regin destruida. La maduracin asimtrica de los hemisferios, ms precoz por parte
del izquierdo, permitira que el menor no comprometido en tal momento, pudiera
asegurar las funciones verbales en una misin compensadora, al tener lugar una lesin
temprana del hemisferio izquierdo. En cambio, la misma maduracin pronta de este
ltimo no le permitira compensar de igual manera las consecuencias de las lesiones
del hemisferio derecho, que comportaran trastornos permanentes de las funciones
visoespacia les.
La paradoja aparente entre las diferenciacin morfolgica innata del hemisferio
izquierdo y la evolucin de las afasias infantiles, puede ser superada aceptando la
existencia de un perodo crtico durante el cual se requiere el concurso de estmulos
especficos para el desarrollo definitivo de las potencialidades funcionales del rea
preformada.
Este perodo crtico no es exactamente un perodo de equipotencialidad hemisfrica,
sino uno en el cual deben ocurrir los estmulos necesarios para poner en movimiento
un rea preformada morfolgicamente en el hemisferio izquierdo. Cuando esto no
pueda ocurrir una regin menos especializada podr asegurar la funcin, sea a un
nivel inferior, sea a expensas de otras funciones que normalmente dependan de ell a
(Barraquer Bordas, 1983).
AZCOAGA, J. y col. (1983): Las funciones cerebrales superiores y sus
alteraciones en el nio y en el adulto. Buenos Aires, Paids, pp. 276-292.
BARRAQUER BORDAS, LL.; Pea Casanova, J.; Heres Pulido J. (1983): Aspectos
especiales de las afasias, en Pea Casanova, J.; Barraquer Bordas, LL;
Neuropsicologa, Barcelona, Toray, pp. 132-138
JOHNSTON, R.; STARK, R.; MELLITS, E.; TALLAL, P. (1981): Neurological status
of language impaired and normal chi ldren, Annals of Neurology, 10, 159-163.
LEBLANC, R.; PAGE, J. (1988): Autismo infantil precoz, en Ronda!, J. ; Seron,
X.; (comp.), Trastornos del lenguaje, Barcelona, Paids, t. 11 pp. 506-508.
MENDILAHARSU, C.; (1981), Estudios neuropsicolgicos, Montevideo,
Montevideo, Edit. Delta, t. 111 pp. 94-129.
OSTROSKY SOLS, F. (1986): Funcin del hemisferio derecho, en Ostrosky
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122-143.
RAPIN, l. (1987) : Disfuncin cerebral en la infancia. Barcelona, Ed. Martnez
Roca.
REITAN, R. (1986) : Aphasia and sensory-perceptual deficits in children, Tucson,
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RONDAL, J; BREDART, S. (1988) : lenguaje oral: aspectos evolutivos, en
Rondal, J.: Seron, X. (comp.), Trastornos del lenguaje 1, Barcelona, Paids, pp.
25-86.
1. Cmo define este autor disfasias del desarrollo y afasias infantiles?
2. Qu criterios estn en discusin en relacin a la etiologa de las disfasias del
desarrollo? Por cul se inclina el autor?
3. De acuerdo a su experiencia profesional; cul cree que es el criterio ms usado por
los profesionales que usted conoce para diagnosticar los distintos tipos de disfasias?
(segn los planteados por el autor; si tiene conocimiento del uso de otra clasificacin,
mencinela)
Retardo Mental
8
1. Consideraciones generales
El nio oligofrnico, retardado mental, o deficiente mental, es aquel que sufre un
dficit permanente en el desarrollo de la personalidad, instalado antes de que se
realice o complete el crecimiento y maduracin del SNC. Tal dficit se traduce
exteriormente en una reduccin de todas o algunas funciones intelectuales y en
trastornos de la personali dad, que llevan al nio, y posteriormente al adulto, a
actitudes inadecuadas frente a problemas y situaciones de la vida. Estos individuos
presentarn dificultades en el aprendizaje, en el trabajo til y en la vida social, y
menoscabo de su capacidad de convivencia, en igualdad de condiciones, con un grupo
normal de su misma edad.
Esta posicin difiere de la anterior, en la cual el retardo era considerado slo en
referencia al funcionamiento intelectual, sin observar los perjuicios derivados de
otras deficiencias tales como visuales, auditivas, motoras y emocionales, que dificultan
la adaptacin social. No consideraremos a la oligofrenia o el retardo como una
enfermedad que se difunde en este mundo. Consideramos que hay nios que, por
varias razones, nacen o se vuelven retardados en cualquier nivel sociocultural y en
cualquier nivel de desarrollo econmico, lo que constituye un problema de las
sociedades. las naciones desarrolladas, en desarrollo o subdesarrol ladas presentan
porcentajes similares de nios retardados. Tal vez si en las naciones ms pobres nacen
en mayor nmero, tambin mueren en mayor nmero, dado que las estadsticas
muestran que la oligofrenia es un fenmeno universal. la prevencin y tratamiento del
problema de la oligofrenia debe alcanzar al individuo y a la sociedad a la que
pertenece, y debemos orientarnos en el conocimiento de las causas y de su patogenia.
El proceso de los conocimientos cientficos ha permitido desarrollar tcnicas para
efectuar diagnsticos prenatales que facilitan la prevencin. Se han mejorado las
condiciones nutricionales y de intervencin mdica, y se han solucionado algunos
misterios de la transmisin hereditaria a nivel cromosmico y de genes. los mtodos
educativos aportaron el conocimiento acerca de privaciones ambientales y los
8
VIDAL-ALARCON (1992) "Psiquiatra". Ed. Panamericana. " Retardo Mental" H. Grspun. Pg. 433-441.
resultados de tcnicas de estimulacin facilitaron la adecuacin, cada vez mayor, del
retardado a su ambiente. Ninguno de estos factores puede ser aislado; pero en la
interaccin de todos estos conocimientos y en la accin sobre el ambiente a travs de
fuerzas comunitarias, sociales o gubernamentales, hallaremos el camino hacia la
prevencin y tratamiento de los diferentes cuadros. La reversibilidad de la patognesis
es an un problema a resolver y la cura no puede todava considerarse una realidad.
El cambio en las actitudes de los obstetras, pediatras, parteras, enfermeras,
neurlogos y psiquiatras, respecto de la comprensin precoz del nio que nace con un
sndrome pasible de ser diagnosticado como oligofrenia, es lo que faci li tar a
educadores, psiclogos, asistentes sociales y profesores, realizar un esfuerzo conjunto
para intentar afrontar la prevencin y adaptacin de estos nios a la sociedad.
Para que la accin profilctica y teraputica sea eficaz, debe realizarse sobre el
individuo y sobre la sociedad. En estas condiciones, la mayora de las publicaciones ha
evidenciado resultados satisfactorios y prometedores, sea para la prevencin de la
instalacin posterior de la oligofrenia (p. ej., en los cuadros de hiperbilirrubinemia por
incompatibilidad sangunea), sea para la prevencin que se hace cuando se instituye
precozmente el cambio de dietas (p. ej., en el caso de la fenilcetonuria), as como en la
adaptacin escolar y profesional para quienes puedan beneficiarse con la ayuda de los
recursos de la comunidad.
2. Clasificacin
Adems de las clasificaciones mdicas (v. Oligofrenia) podemos emplear las
provenientes de la evaluacin por tests psicolgicos y las de observaciones y
resultados originarios de la educacin y habilitacin del nio deficiente mental.
Los resultados de las pruebas de nivel mental tienden a establecer una clasificacin
en tres niveles: a) limtrofe leve; b) moderado, y c) severo o profundo. La DSM-111
agrega d) inespecfico. Segn la capacidad de habilitacin del nio oligofrnico por
medio de mtodos educativos, cada vez ms perfeccionados, puede hacerse una
clasificacin en tres grados: a) educable; b) entrenable, y c) totalmente dependiente.
La secuencia diagnstica impone, en primer lugar, el intento de encontrar los
aspectos etiolgicos del cuadro, para evaluar despus el nivel mental en que el nio se
encuentra y planear el programa educacional , de acuerdo con el grado inicial del
dficit. Podemos dar como ejemplo el diagnstico de hipotiroidismo precoz, que causa
un cuadro oligofrnico. El nio no tratado podr tener un nivel de retardo severo, y un
grado de habil itacin totalmente dependiente de por vida. Este nio, precozmente
medicado, podr alcanzar un nivel moderado de deficiencia mental, consiguiendo una
habilitacin en grado de entrenable, siempre que reciba el auxilio permanente de
programas especiales para el aprendizaje. Otro nio con hipotiroidismo, precozmente
medicado, podr llegar desde un nivel mental disminuido a un nivel limtrofe, tener
habil itacin en grado educable y frecuentar clases comunes, donde
'
presentara
algunas dificultades escolares. Por regla, deber mantenerse con medicamentos
durante toda su vida. Finalmente, podemos encontrar nios con cuadros de
hipotiroidismo con desarrollo normal, que debern ser medicados de por vida.
Queremos, con estos ejemplos, mostrar la importancia del diagnstico clnico-mdico,
del diagnstico clnico-psicolgico, del diagnstico clnico-educacional y del diagnstico
clnico-social, para poder planear adecuadamente la vida de un nio con diagnstico
de oligofrenia, y realizar una tarea preventiva, considerada cada vez ms importante.
3. Diagnstico
El diagnstico de retardo, cualquiera sea su grado, debe ser hecho muy
cuidadosamente y por un profesional experimentado. Un diagnstico errado puede
causar perjuicios irreparables para el futuro del nio y de la fami li a. Muchas veces, el
diagnstico diferencial se vuelve difcil y el mdico debe aguardar hasta que se
confirmen todas sus sospechas antes de informar a la familia. Los problemas de
audicin y de visin, los perjuicios en la percepcin por diferentes causas pueden
provocar dificultades diagnsticas. Las enfermedades fsicas, especialmente las
relacionadas con la malnutricin, el hospitalismo y las infecciones crnicas, pueden
perjudicar el desarrollo y, frecuentemente, no caracterizar una oligofrenia.
Ciertos problemas psiquitricos y psicolgicos, como las psicosis precoces, pueden
confundir el diagnstico.
A pesar de encontrarnos con casos en los que la causa es desconocida, en la fase
diagnstica buscamos una categora etiolgica entre las siguientes: a) causas
prenatales con defectos de plasma germinativo o por factores adquiridos; b) causas
perinatales; c) causas posnatales, y d) causas mltiples.
A pesar de la utilidad del diagnstico etiolgico para la prevencin de nuevos casos y el
planeamiento de la vida del nio y de la fami lia, la etiologa, en un gran nmero de
casos, es an realmente desconocida. Para algunos autores, no ms del 43% de los
casos pueden tener una etiologa definida; para otros, ms optimistas, hasta en el 80%
de los casos se la puede esclarecer. Consideramos que, en promedio, en el
60-65% de los casos de retardo podemos llegar a conocer la etiologa.
El estudio diagnstico debe hacerse dentro de una secuencia clnica, la cual ser
minuciosamente registrada.
3.1. Historia clnica
Anamnesis individual y anamnesis familiar.
Las informaciones de los padres, as como todos los detall e sobre el caso en cuestin, y
as1m1smo acerca de otros hijos con quienes comparar, son importantes. Debe
realizarse una prolija anamnesis sobre el caso, desde la concepcin, evolucin del
embarazo, parto, postparto y desarrollo del nio en todas las reas. Tambin debe
registrarse cuidadosamente la historia anamnsica de la fami lia, de los colaterales
paternos y maternos, preguntando acerca de antecedentes respecto de retardo y,
especialmente, sobre trastornos neurolgicos y psiquitricos de otros miembros.
3.2 Examen fsico
Segn la edad en que se haga el examen, podr presentar algunas dificultades tales
como el diagnstico de la visin, de la audicin o el examen sensorial general. El
esclarecimiento debe hacerse a travs de la observacin de algunas seales
importantes que pueden encontrarse en el examen: altura, peso, circunferencia del
crneo, ndice cefli co, anomalas de crneo o cara, o en los ojos, orejas, nariz, labios y
lengua, anormalidades de manos, pies, dedos, articulaciones y tono muscular, con
hipotona o espasticidad.
Debemos investigar sndromes de lesiones de nervios craneanos y de neurona motora,
sndromes extrapiramidales o cerebelosos, adems de la sensibilidad al dolor y al calor.
Habilidades motoras, tales como sentarse, caminar, saltar, vestirse, desvestirse,
alimentarse por s mismo y funciones referidas al habla, al trazado grfico del dibujo o
la escritura deben ser verificadas. Hay que saber si el control esfinteriano es adecuado
para la edad.
3.3 Tests bioqumicos y estudios serolgicos
Podemos comenzar por tests capaces de diagnosticar los errores innatos del
metabolismo, con la finalidad de detectar trastornos metablicos en el retardo mental,
hacer los exmenes hematolgicos de rutina, tales como los estudios de
eritrosedimentacin, vacuolas en leucocitos, y exmenes para la deteccin de sfi lis o
neuroles.
Mediante la cromatografa de azcares y aminocidos, tanto en suero como en orina,
se pueden detectar cuadros especficos, as como la fijacin de complemento y la
deteccin de toxoplasmosis. Los dosajes de la concentracin de glucosa en el suero o
en la orina tambin pueden identificar problemas especficos. El dosaje de varias
enzimas puede ser esclarecedor para algunos cuadros. La investigacin de proteinuria
puede identificar trastornos renales en cuadros de oligofrenia.
Pueden realizarse exmenes de lquido cefalorraqudeo rutinarios en la investigacin
de clulas. Las reacciones serolgicas, coloidales y el fraccionamiento electrofortico
de alto voltaje de protenas pueden proporcionar datos importantes para el
esclarecimiento de la etiologa del retardo.
En un estudio sistemtico podemos investigar, por medio de
,
examen es
cromatogrficos, la aminociduria, los cidos fenlico e indlico, la hemocistinuria, la
melituria, la leucinuria y la lisinuria. Los tests de inhibicin de fenilalanina, leucina,
histidina y galactosa pueden ser tiles. Los exmenes de mucopolisacridos, en la
orina, y dosajes de piridoxina, en los casos de convulsiones, pueden ser
esclarecedores.
3.4. Estudios citogenticos
Puede realizarse el cariotipo con el cultivo de clulas de varios orgenes. Utilizamos,
con mayor frecuencia, el de sangre y mucosa oral.
Las observaciones
, .
cromosom1cas pueden detectarse en clulas autosmicas o
sexuales. Muchos estudios citogenticos pueden ser identificados por puncin del
saco amnitico, dndonos fcilmente la orientacin preventiva a seguirse en cada
caso. Los problemas de traslacin, cuando se encuentran, pueden tener un alto
porcentaje de incidencia en otros familiares y, despus del diagnstico, cada caso debe
encaminarse para obtener un asesoramiento gentico adecuado.
3.5. Estudios dermatoglficos
Los patrones dermatoglficos pueden orientarnos para casos especficos
determinados, en estudios de las impresiones palmares y plantares. Ciertas
particularidades caracterizan determinados cuadros, que pueden ser
complementados por estudios citogenticos y de patrones palmares y pl antares. Los
patrones especficos palmares y plantares pueden ser comparados y caracterizar
diferentes trastornos del desarrollo, desde las alteraciones del genotipo del paciente,
hasta condiciones intrauterinas de la embriognesis de la vida fetal precoz.
3.6. Estudios electroencefalogrficos
Adems de los diagnsticos de las epilepsias, den los cuadros de retardo mental, el
EEG es capaz de esclarecer y elucidar la local izacin y la gravedad de algunas
afecciones cerebrales, especialmente los retardos adquiridos, de etiologa prenatal y
posnatal.
La edad del paciente tiene importancia frente a los hallazgos del EEG. Es ms frecuente
hallar cuadros de hipsarritmia en nios pequeos, caracterizando, sin embargo,
cuadros graves de lesiones y presuponiendo una evolucin grave del retardo en el
curso del desarrollo. En oposicin a este cuadro, los casos de retardo sin epilepsia
presentan pocas o ninguna alteracin del EEG durante la primera infancia. Las
alteraciones electroencefalogrficas no son, por regla general, especficas para la
mayora de los cuadros de retardo mental. Un tercio de los casos de retardo presentan
alteraciones del EEG ante la fotoestimulacin o la hiperventilacin.
3.7 Diagnstico por radiografa de crneo
Adems de algunos cuadros especficos que pueden esclarecerse por medio de la
simple radiografa de crneo, como los cuadros de craneosinostosis y la oxicefalia, la
radiografa es til para encontrar calcificaciones, como en la toxoplasmosis en los casos
de esclerosis tuberosa, as como en los hematomas subdurales adquiridos
precozmente. Las anomalas de la superficie del crneo, las deformidades, los defectos
traumticos, las inflamaciones y las neoplasias pueden detectarse por medio de Rx y,
cuando se asocian al cuadro clnico presentado, pueden ser esclarecedoras del
diagnstico.
3.8 Ecoencefalografa
Esta tcnica puede esclarecer las alteraciones producidas por procesos atrficos o
expansivos del cerebro. [En este examen se puede detectar el espesor de la sustancia
nerviosa o cavidades extras en el cerebro y elucidar los cuadros de hidrocefalia o
desarrollos neuronales}. La ecoencefalografa, comparada con los resultados de la
pneumoencefalografa, puede darnos esclarecimientos ms precisos de los cuadros de
oligofrenia.
3.9. Angiografa cerebral
Las alteraciones vasculares pueden ser estudiadas, especialmente en los casos de
parlisis cerebral. El estudio por contraste de la visualizacin de las fases circulatorias,
capilar y venosa, puede esclarecer, princi palmente, las hemiplejas reci divantes o
consecuentes a crisis convulsivas, as como aquellas en las que el cuadro de retardo es
reciente. Suele efectuarse la indicacin de angiografa cerebral en los cuadros de
severidad menor con compromiso motor, ms que en los casos de oligofrenia
profunda.
3.10. Tomografa axial computada (TAC)
Se emplea cuando hay evidencia de sntomas neurolgicos. Adems de poder
esclarecer retardos mentales hereditarios, tambin puede elucidar casos de secuelas
de meningoencefalitis postnatales, lesiones orgnicas perinatales, sospechas de
neoformaciones postnatales y consecuencias de hemorragias intracraneanas. Las
atrofias cerebrales, las anomalas de los ventrculos cerebrales en su altura o en las
asimetras de los ventrculos laterales, pueden tambin esclarecerse.
3.11. Determinacin de un mapa mediante radioistopos
Por medio de un detector extracraneal, pueden detectarse sustancias radiactivas por
su tendencia a la acumulacin en reas afectadas del cerebro. As, casos de hematosis,
infartos o neoplasias pueden esclarecerse, especialmente cuando los datos clnicos
sugieren el examen y ste complementa hallazgos de otros exmenes realizados,
principalmente la TAC y la angiografa cerebral.
3.12. Exmenes neuropatolgicos
los hallazgos derivados de exmenes anatomopatolgicos nos proveen de vanos
elementos que pueden esclarecer el origen, ya sea pre o posnatal, de los cuadros. los
hallazgos neuropatolgicos son prevalentemente de malformaciones y lesiones
circulatorias.
En 359 casos examinados, Freytag y Lindberg encontraron que el 50% de las
alteraciones ya estn presentes en el nacimiento, el 16% en la situacin perinatal y el
24% ocurre despus del nacimiento. En el
10% restante, no fue posible determinar si las lesiones fueron de origen pen o
posnatal. los hallazgos clnicos revelan un porcentaje menor de casos de origen
prenatal que los confirmados por los exmenes anatomopatolgicos. la incidencia de
lesiones vasculares no es evidente, con tanta frecuencia, en el examen clnico. Debe
tenerse en cuenta que los datos que nos dan los estudios clnicos son siempre menos
preciso que los que encontramos en exmenes neuropatolgicos posteriores.
3.13. Evaluacin social
Es ya sabido que el ambiente social desfavorable perjudica el desarrollo del nio. Las
condiciones socioeconmicas pueden ser causa del retardo, en tanto no permitan la
provisin de alimentos adecuados, especialmente protenas, en los pri meros meses de
vida del nio. Las condiciones econmicas se superponen a los factores mdicos o
biolgicos en estos casos de retardo, agravando la dificultad.
El diagnstico de oligrofenia plantea, antes de cualquier intervencin mdica, un
problema social. El planeamiento de lo que se pueda reali zar con el nio depende de
la evaluacin del problema social, especfico en cada caso. La actuacin mdico-
pedaggica es tan compleja que, a nuestro modo de ver, no hay familia capaz de
asumir plenamente el tratamiento y, por esto, la habilitacin es una tarea comunitaria.
Debe realizarse una evaluacin social adecuada de la comunidad a la que pertenece
cada nio deficiente y deben verificarse las condiciones de autonoma o de
dependencia de ambos. La mayora de las veces, adems de la asistencia comunitaria,
deber existir una asistencia estatal planeada y constante, que haga uso de los
recursos de la comunidad.
3.14. Evaluacin psicopedaggica
La toma de tests psicolgicos en los casos de oligofrenia no nos aclara la etiologa del
cuadro, pero son una ayuda respecto de los que se podr planear en relacin al
paciente. El diagnstico de nivel intelectual disminuido confirma sospechas clnicas
de retardo, pero no esclarece sobre la conducta teraputica a seguir.
Ya vimos que podemos clasificar a los nios de acuerdo con el nivel mental que
alcanzan en los tests. A pesar de la variada gama de bateras que pueden aplicarse al
nio, los tests no dan diagnsticos precisos. Dos nios con CI = 60 pueden tener
diagnsticos y orientaciones teraputicas totalmente diferentes entre s. Lo que
podemos aprovechar de los datos que nos suministran los diferentes tests es en el
sentido de organizar programas para los nios, haciendo uso de los diversos
elementos de las respuestas de los tems negativos provistos durante la
administracin. La evaluacin, por lo tanto, deber efectuarse en la deteccin
psicolgica del nivel mental, pero en un plano ms global, buscando comparaciones
entre lo que el nio puede o no superar y orientando la direccin del programa de vida
en este sentido.
La evaluacin es psicopedaggica porque permite planear una teraputica ms amplia
para el retardo, que engloba la educacin especializada. El diagnstico
psicopedaggico nos va a orientar si el nio tiene caractersticas de excepcional.
Excepcional es el individuo que no se adapta a los programas de educacin comn y
que, por los problemas que presenta, necesitar de un programa educacional especial
para el resto de su vida. Es el caso de los ciegos, sordos, paral ticos, superdotados o
retardados. La educacin especial, ocasionalmente, ser individual, pero la mayora de
las veces, se impartira en grupos pequeos.
4. Programas de tratamiento
La medicina no posee los medios para curar a un retardado, una vez que el cuadro se
ha instalado. El xito teraputico residen, en realidad, en el diagnstico precoz de los
cuadros que podrn evolucionar hacia el retardo, tales como la fenilcetonuria, la
galactosemia, el hipotiroidismo, la hiperbilirrubinemia o la prematuridad. Los
tratamientos son, por lo tanto, preventivos y, cuando son exitosos, el nio evoluciona
normalmente sin caractersticas de retardo.
4.1. Principios respecto de los programas especiales para el excepcional
La teraputica del excepcional debe comenzar en el momento del diagnstico, desde
el nacimiento, y perdurar hasta la vejez. Por lo tanto, debemos tener conocimientos
acerca de los componentes de las necesidades en cada grupo etario y programar la
asistencia adecuada, que acte sobre la familia, la salud fsica del individuo, la
preparacin psicolgica, la proteccin frente al ambiente, el planeamiento de su
desarrollo intelectual y social, la programacin de su recreacin y trabajo y la
bsqueda de una posible independencia econmica y de accin. Como estos
programas deben mantenerse durante toda la vida del paciente, no hay familia,
institucin y aun gobierno que pueda asumir, en su totalidad, la asistencia necesaria. El
excepcional constituye un problema que la sociedad misma debe asumir, y slo a
travs del desarrol lo de los recursos de la comunidad podremos efectivizar esa
asistencia.
Las comunidades pobremente desarrolladas precisan una mayor asistencia
institucional, y la ayuda al excepcional es restringida. Las comunidades altamente
desarrolladas pueden alcanzar independencia total en la asistencia a sus excepcionales
y lograr una adaptacin social plena, con aprovechamiento mximo de las aptitudes o
habilidades desarrolladas por medio de programas adecuados.
La asistencia al excepcional requiere equipos multidisciplinarios y, muchas veces,
altamente especializados. De la madurez de la comunidad depende la preparacin,
aceptacin y mantenimiento de estos equipos especiali zados. En la actualidad, es ya
corriente disponer de clases o escuelas especializadas para nios retardados. Estas
escuelas, por lo comn, educan a sus alumnos a partir de cierta edad, con profesores
especializados para grupos de 8 a 15 nios, segn los criterios econmicos adoptados
para mantener estos establecimientos.
En cambio, no hay consenso sobre la necesidad de una enfermera que visite el hogar
del excepcional cuando ste es un beb, ya que parece ser un programa muy oneroso.
Sin embargo, esta modalidad puede ser econmicamente ms accesible que la clase
especial. La clase requiere una profesora para
10 nios durante un ao escolar, adems de, durante una parte del tiempo, una
asistente para servicios accesorios. Una enfermera visitante durante esta fase, deber
hacer dos visitas domiciliarias semanales, de 60 minutos como mximo, y por tanto
tres visitas diarias calculando el transporte en un mismo barrio, en un perodo de
cuatro horas equivalente a la escolaridad. En cinco das semanales podr dar asistencia
prcticamente al mismo nmero de familias que la profesora de una clase. En muchos
casos, a medida que el beb se desarrolla, las visitas podrn ser de una vez por semana
y, durante un ao, el nmero de familias asistidas podr ser superior al de los nios
que frecuentan la escuela especializada. Para esta prestacin es necesario contar con
enfermeras especializadas. Igual razonamiento puede valer para otras especialidades,
como mdico, neurlogo, psiclogo y asistente social. Intentaremos hacer un proyecto
ideal, adaptable segn las circunstancias. De acuerdo con la comunidad, las
instituciones o el estado puede asumir las diferentes fases (ver cuadro).
4.1.1. Primera infancia. La familia debe estar preparada para la aceptacin y
comprensin del problema. Por esto, la visita del asistente social, el grupo de padres
orientado por el psiclogo y la seguridad que provee la presencia del mdico son
principios bsicos para la evolucin satisfactoria del beb con problemas.
En cuanto al amparo y proteccin a la naturaleza del individuo, la enfermera visitante
tendr por funcin ensear a la madre los cuidados especiales que requiere el nio
excepcional, como: posicin correcta para dormir si hubiera parlisis, condiciones de
alimentacin, de higiene, presentacin de los primeros modelos de desarrollo social,
provocando la comprensin y ayuda de hermanos, abuelos u otros miembros de la
familia. Para el desarrollo intelectual se deben programar estimulaciones sensoriales
y motoras precoces.
En la etapa de la motricidad y lenguaje, se debe continuar con la preparacin de la
fami lia para abordar el problema. Adems de la asistencia mdica, debe mantenerse la
asistencia del fisioterapeuta, domiciliaria o en centros de habilitacin, as como la del
fonoaudilogo. A domicilio podr haber un programa especializado de pasantes, por
regla estudiantes de pedagoga, enfermera y psicologa que colaboran en el desarrollo
de habilidades especiales para la independencia en la alimentacin, vestido e higiene.
Para el desarrollo social se puede planear la recreacin en base a juegos y paseos con
hermanos, familiares o vecinos. Ms aun, en funcin del desarrollo intelectual, el nio
debe ser orientado para frecuentar parques o escuelas maternales especiales, donde
permanecer 2 o 3 horas por da, con profesores y maestros de recreacin
especializados.
4.1.2. Preparar a la familia en la supervisin y auxilio de programas adecuados. Reunir
famil ias de varios nios para la orientacin y discusin de los programas. En relacin
con la salud fsica y mental, proveer asistencia psiquitrica y psicolgica. Con el
propsito de dar amparo el individuo, se debe programar la realizacin de servicios
caseros para varones y nias, y el terapeuta ocupacional debe preparar tareas
domicilio o en centros de habilitacin.
la educacin religiosa, efectuada por la familia, la parroquia y por profesores
especializados, es de gran importancia. Para el desarrollo intelectual, clases o escuelas
especializadas de medio turno, completado por programas accesorios de desarrollo
social, tales como deportes, tcnicas adecuadas de escautismo, recreacin y juegos
planeados.
4.1.3. Pubertad. El equipo de la escuela brindar ahora asistencia a la familia, al grupo
al cual pertenece el excepcional, sea de pberes normales, sea de excepcionales. Si es
necesario, psicoterapia de apoyo preferentemente en grupo.
El cuidado y desarrollo del rea intelectual debe realizarse en escuelas especial izadas,
en rgimen de medio pupilo o incluso como pupi lo, donde pasara apenas 4 das y
medio por semana, pues la convivencia con la familia es de absoluta importancia. En la
escuela, el aprendizaje especializado siempre deber atenerse a programas.
El entrenamiento ocupacional es importante, tal como la preparacin vocacional para
la vida futura. Debe programarse el entrenamiento adecuado del lenguaje, en grupo y
en convivencia intensa con compaeros de la misma edad. Como garanta para el
futuro, orientacin para eventuales donaciones, en concordancia con los otros
miembros de la familia, con miras al planeamiento de cierta independencia
' .
econom1ca.
4.1.4. Adolescencia. Orientacin a la familia para la seguridad del adolescente, ayuda
psicolgica acerca de los conflictos propios de la edad, tutela y proteccin en los
movimientos hacia la independencia, orientacin vocacional y entrenamiento para el
ajuste personal al trabajo, colocacin en empleos seleccionados o en oficinas
protegidas para determinada produccin, con remuneracin. El consejo matrimonial,
cuando es posible, es necesario y la orientacin sexual debe ser muy cuidadosa.
4.1.5. Adultez. Amparo a la familia., que debe mantenerse ligada al retardado. Es
preferible ver a hermanos y padres en conjunto, en la orientacin para la vida y
asistencia domiciliaria del excepcional. Son aconsejables las escuelas nocturnas de
reciclaje o habilitacin progresiva. Es conveniente el nexo continuo con agencias de
trabajo protegido y supervisado en concordancia con los familiares.
4.1. 6. Vejez. Asilos con recreacin y ocupaciones diversas, semejantes a los de la
asistencia a la vejez.
S. Intervencin medicamentosa en las oligofrenias
las drogas comnmente empleadas no pueden desarrollar la inteligencia ni modificar
el desarrollo del nio con retardo mental, pero pueden, frecuentemente, reducir
sntomas como hiperactividad, la irritabilidad y la apata. las modificaciones no son
drsticas aunque resultan sumamente eficaces para obtener un mejor resultado de los
programas educativos.
En casos de convulsiones o ausencias, los barbitricos, las hidantonas y la primidona
son las drogas ms empleadas. la carbamacepina es utilizada particularmente cuando
existen alteraciones del EEG y perturbaciones de la conducta, independientemente de
que existan o no convulsiones.
Los tratamientos hormonales, obviamente, resultan ineficaces en los cuadros
acompaados de alteraciones endocrinas.
En casos de espasticidad pueden emplearse miorrelajantes de accin central, como la
mefesina y las benzodiazepinas, o drogas de efectos sobre el msculo, como el
dantroleno sdico que proporciona resultados satisfactorios.
En nios que presentan cuadros con ansiedad intensa pueden emplearse ansiolticos
como el clordiazepxido y el diazepam. Adems de las graves crisis ansiosas, muchos
nios con retardo mental pueden sufrir crisis de pnico, semejantes a las de los nios
psicticos, en cuyo caso pueden administrarse durante cierto t iempo neurolpticos
(clorpromacina en los nios pequeos, haloperidol o t iotixeno en los mayores).
Tanto en los nios hiperactivos como en los apticos pueden suministrarse perrmolina,
anfetamina o metilfenidato (como estos productos estn prohibidos en el Brasil, los
hemos sustituido especialmente por cafena). La imipramina posee un efecto
semejante a los estimulantes en algunos casos de retardo mental con hiperactividad y
EEG normal.
Linus Pauli ng introdujo en 1968 el concepto de tratamiento ortomolecular para
referirse a la necesidad de lograr una concentracin ptima de las sustancias
normalmente presentes en el organismo humano (tiamina, piridoxina, GABA,
metionina, etc.). La administracin del triptfano en dosis crecientes, durante la fase
de aprendizaje, proporciona resultados satisfactorios en algunos casos.
6. Estrategias para el entrenamiento perceptivo
Adems del planeamiento escolar, con programas psicopedaggicos especiales y
adaptados a cada caso, empleamos estrategias de entrenamiento para disfunciones de
la percepcin especfica, que pueden presentar los nios retardados tanto como los
nios con CI normal, y para dificultades especficas de aprendizaje, como dislexias,
disgrafias y discalculias.
Como en los casos de nios con CI normal, podemos aplicar, como auxiliar del
planeamiento escolar, parte o totalidad de los programas de entrenamiento
perceptivo o programas de ejercicios psicomotores. As, tenemos algunos programas
de origen f rancs como el Ramain, Bucher, Michaux y col. y otros de origen
norteamericano como el Frostig-Horme o el Kephart.
7. Prevencin
Todos los conocimientos expuestos en este captulo estn al servicio de la mxima
prevencin posible del retardo. El desarrollo de la gentica humana y,
consecuentemente, el consejo gentico adecuado, as como los progresos de la
neonatologa, son las columnas maestras actuales de la prevencin.
El estudio interdisciplianrio de los problemas perinatales, emprendido por mdicos de
especial idades diversas, bilogos, psiclogos y educadores, nos ir aportando los
elementos necesarios para una prevencin ms adecuada y correcta.
Lecturas recomendadas
DMS-111 DIAGNOSTIC ANO STATISTICAL MANUAL O MENTAL DISORDERS.
Washington, APA, 1981.
BEGAB, M. J. Y LA VECK, G.: Mental Retardat ion: development of an
lnternational Classification Scheme.AM. J. Psychiatr., 1972, 128, 1437.
BUCHER, H.: Troubles Psycho-Moteurs chez L'Enfant. Pars, Masson & Co.,
1970.
BUCHWALD, N. A. Y TRAZILIER, M. A. B.: Brain Mechanism 1n Mental
Retardation. NY, Academic Press, 1975.
CLASSIFICATION OF MENTAL RETARDATION: Suppl. Am. J. Psychiat. Vol. 128,
11, 1972.
FAU, R., ANDREY B., MEN, J. Y DEHAUDT, H.: Psychotherapie des Debil es
Mentaus. Pars, Presses Univer- sitaires de France, 1966.
GRNSPUN, H.: Distrbios Psiquitricos da Crianc;a. RJ, Livraria Atheneu, 49 ed.,
1981.
HEBER, R.: A Manual of Terminology and Classification in Mental Retardation.
Am. J. Ment. Defic., 64 (mongr. suppl.), 1959.
KRINSKI, S.: Deficiencia mental. R J, Livraria Atheneu, 1969.
REICHLER, R. Y SCHOPLER, E.: Developmental Therapy: A Program Model for
Providing Individual Services in the Comunity, en Schopler, E. y Reicher, R.:
Psychopathology and Child Development. NY, Plenum Press, 1967.
SWANSON, H. L. : Educational and Psychological Assesment of Exceptional
Children. St. Louis, The C. V.Mosby Co., 1982.
Biblioteca Freudiana
AUTOR: Maud Mannini
Bibliografa extraccin:"De un imposible al otro".
Captulo Esos nios a los que se llama autistas. Ediciones Paids - Barcelona - Buenos
Aires - Mjico.
Capitulo 4
El autismo segn Kanner
El autismo infantil fue aislado por Kanner como entidad nosolgica en 1943. Con
anterioridad (1911), Bleuler ya haba hablado del autismo en relacin con la
esquizofrenia (comparndolo al autoerotismo de Freud). Estudiando esta
enfermedad de una manera sistemtica, Kanner establece criterios diferentes
(respecto a la esquizofrenia): para el, el autismo, no es como el esquizofrnico, un
sujeto que se retira del mundo, sino mas bien un sujeto que no llega a ENTRAR en el.
Habla de una soledad atrincherada que se presenta con carcter agudo desde el
comienzo de la vida. El autismo seria una perturbacin innata del contacto afectivo,
observable entre los seis meses y un ao. Para otros autores (Bosch), a veces esta
aparicin es posterior (a comienzos del segundo ao y hasta del tercer ao de vida): la
destreza para la manipular objetos y una inteligencia y memoria notables contrastan
en estos nios con desordenes (o la ausencia) del lenguaje y su imposibilidad de
establecer un contacto humano.
La primera observacin de Kanner recay en un nio fascinado por los trompos y por
las cosas que giran sobre si mismas. Bettelheim mostr despus de que manera este
tipo de nios identificados con los objetos inanimados viven aterrorizados de que los
saquen del sistema cerrado en que se han sumergido, al abrigo de relaciones humanas
que ellos sienten como peligrosas. Estos nios, por lo general hermosos, son a la vez
Narciso y el eco. No hacen ninguna distincin entre ellos y los dems; las palabras de
otros pueden ser igualmente las nuestras. Como el mago, el nio autista pretende
controlar lo que rodea; tan pronto como en este proceso de control se introduce una
fall a, teme por su vida misma. No asimila el mundo exterior, mas bien proyecta en el
sus demonios interiores. Cuanto ms encerrados en el autismo est el nio, mas pobre
en su vida imaginaria. Acaba como demostr Bettelheim, sosteniendo estn solo en el
nivel de un ritual estereotipado y repetitivo. El nio autista es capaz de rearmar
durante diez horas el mismo puzzle o de extraviarse en el toqueteo de objetos. En
otros momentos, comprueba la ordenacin de sus juguetes, a los que impone un
orden inmutable. Las frases que pronuncia tambin poseen un carcter repetitivo;
son el reflejo (imitacin verbalecolalia) de frases pronunciadas por un adulto, o surgen,
desprendidas de todo contexto, a la manera de un estribillo. Para estos nios, el
tiempo se ha detenido. Viven en la dimensin de un espacio del que el acontecimiento
esta ausente.
Si ll ega uno a entrar en su mundo, queda sobrecogido por el odio explosivo que los
anima. Esta potencialidad interna de destruccin los aterra. Puede ocurrir que intenten
escapar a los efectos de su rabia desatada retirndose de toda palabra. Algunos no
conocieron nunca ese apetito del que habla Pichon, y mucho antes del periodo en
que se constituyeron los primeros fonemas ya se han puesto, en cierto modo, a
resguardo del lenguaje (o de la palabra del otro).
Tal rechazo del otro marca cruelmente a la madre del autista. Frente a este lactante (y
despus este nio), que se niega a todo el juego y la interaccin mutua, la madre se
siente desarmada. El nio acaba modelando una madre de hijo anormal. Sus
conductas autodestructivas, su estado de pnico, inducen en el adulto angustiado
respuestas inadecuadas. As se va abriendo, por lo comn, entre madre e hij o, un
malentendido cargado de odio compartido.
Por esta razn, Kanner ya haba entrevistado en 1948 la necesidad de apartar a estos
nios de sus familias y confiarlos a personas capaces de acompaarlos durante un
trecho de su vida. Los autistas, en efecto, tienen necesidad de la presencia no
angustiada de un adulto que evita entrar por efraccin en su universo cerrado.
Sabemos que Bettelheim condujo sus terapias de nio autista hacindolos vivir en un
universo a su medida, separado de los padres. Nuestra posicin, mas cercana a la de
Winnicott, nos llevo a evitar la radicalidad de una separacin, que solo se produce en
un momento preciso del trayecto teraputico del nio y de sus padres.
Kanner, hostil al anlisis, consideraba til toda tentativa de terapia para esta clase de
nios. Preconizaba un mtodo de apoyo educativo. Uno de sus colaboradores cercanos
(Eisenberg) estimaba (en 1956) solo en un 5 por ciento los buenos resultados debido a
una prolongada labor asistencial en institucin . En el caso de autistas autistas
(autismo primario), la mayora de los autores consideran aleatorio el pronostico de
curacin, sobre todo si el mutismo se prolonga mas all de la edad de los siete aos.
No obstante, de ello se infiri, con alguna prematura, que haba que abandonar estos
nios a si mismo, en espera de que se descubriese un medicamento milagroso.
Ahora bien, el tratamiento con medicamentos, aun cuando en ciertos casos consigue la
desaparicin del extremado negativismo de alguno de estos nios, transforma a los
autistas inteligentes en dbiles mentales. De igual modo, el adiestramiento educativo,
si bien puede inducir a los autistas a decir algunas palabras, no favorece mas que una
simple ecolatia, agravando el proceso de deshumanizacin en el que estos nios se
encuentran encerrados. Si bien el abordaje psicoanaltico, de los problemas del
autismo tiene a veces efectos decepcionantes (el porcentaje de curados es escaso),
una asuncin de la tarea inspirada en el psicoanlisis puede abrir una salida diferente
y ofrecer a las familias de los nios autistas la esperanza de que su hijo, aunque no se
curara, puede hallar -dentro de ciertas condiciones- un lugar donde vivir y sentirse
bien; y aqu estoy aludiendo a la experiencia de Bonneuil.
La violencia manifestada a veces por los nios autista llevo a ciertos analistas
(Bettelheim) a suponer que haban cado en el autismo por desesperanza, al no haber
logrado hacerse entender por su entorno familiar inmediato. La cuestin dista mucho
de ser clara. Existen situaciones donde el nio resulta ser responsable (por meditacin
de su irresponsabilidad) del infierno familiar. La vulnerabilidad de la madre ante las
agresiones de su hijo, al tiempo que incrementa al sentimiento de omnipotencia de
este, agrava tambin su aislamiento, marcado por el rechazo. De ah Kanner, aunque
no se decida a vincular el surgimiento del autismo con una falta del medio, no obstante
recomienda (lo decamos antes) una asistencia educativa: una persona ajena a la
famil ia corre menos riesgo de sentirse culpabilizada por la enfermedad del nio.
La inadecuacin de las respuestas parentales a la agresin del autista siempre esta
relacionada con cierta culpabilidad. En efecto, los padres han de cargar no solo de los
reproches mudos que su hijo le dirige, sino tambin con el resto de la familia y de los
amigos. Cual un leproso, el nio designado como anormal arrastra a sus padres a la
segregacin es decir, a un estrechamiento del campo social . Por seguirle la pista a los
males causados por los padres en la realidad, el psicoanlisis acabo olvidando la
existencia de los ogros y del canibalismo infantil en la literatura (y esto en todas las
culturas). Ah esta la antropologa recordndonos que el nio, sea cual fuere el tipo de
educacin recibida y la cultura a la que pertenece, tiende a proyectar sobre su madre,
y despus sobre su padre, su propia agresividad oral, y a vivirlos como demonios
canbales. la agresividad oral manifestada por el nio no esta necesariamente ligada a
una realidad persecutoria. Existe en los lazos nio-adulto una suerte de interaccin de
respuestas agresivas. A la amenazadora bruja se le oponen (como en Hansel y Gretel,
el cuento de Grimm) feroces nios que echan la bruja al horno 1 como si fuera un pan 1
y se apoderan de las joyas que encuentran en su casa.
Melanie Klein nos hizo sensibles a estos fantasmas de destruccin del cuerpo durante
los cuales el nio busca penetrar en la madre para arrancarle los objetos que ell a
contendra y destruirlos. Sabemos que los temas del canibalismo de los bebes,
presentes en ciertos cuentos rusos, reaparecen tambin, con cierto paralelismo, en
ciertos esquizofrnicos. Estos describen la catstrofe esquizofrnica en trminos de
lucha con potencias hostiles introyectadas o proyectadas al exterior. Muy a menudo,
las alucinaciones visuales y auditivas guardan relacin con estos datos de persecucin.
El miedo a su propio sadismo puede incapacitar al nio para distribuir su ansiedad
sobre el mundo de los objetos*, y entonces se refugia en un cuerpo vaco. En la
relacin demasiado real que el sujeto mantiene con la realidad, lo imaginario no
consigue introducirse.
Un cuerpo de pura superficie
Proseguiremos esta indagacin examinando la posicin de los Autores sobre las
diversas facetas del hecho autstico. Para Gisela Pankow, la confusin entre lo exterior
y lo interior se introduce a partir del momento en que el cuerpo vivido ya no es
experimentado por el sujeto como entidad.
Por lo general, es con relacin al primer yo imaginario como se sita (segn Lacan) el
juego entre la inclusin y la exclusin de todo lo tocante al sujeto antes del nacimiento
del yo. Mientras el paciente no haya alcanzado la captacin de la imagen del cuerpo,
fracasara en la tarea de dominar la dimensin del tiempo y de su historia (en su mundo
no hay lugar para el deseo) .
Rosine y Robert Lefort
9
explicaron como Nadia pequea autista, no consegua situarse,
en su relacin con el otro, en un cuerpo poseedor de un interior y un exterior
separados: este cuerpo se presentaba como una pura superficie, donde interior y
exterior se juntaba. En este contexto, la niita no poda habitar su cuerpo ni situarse
en una autentica relacin con otro diferente de ella. Freud comparaba ya el Ello a la
superficie del cuerpo; pero se trataba de una superficie reflejada en una forma
definida, y solo en tanto que la forma del otro era asumida por el sujeto (e
introyectada) se abra para el la nocin del adentro y el afuera. En ciertas formas de
psicosis el sujeto vive en un cuerpo sin lmites. La psicoterapia procura entonces
establecer (a t ravs de las producciones del sujeto) un fantasma, o sea, un juego con lo
imaginario; juego solo posible a partir de la instauracin de lo simblico. Por su parte,
el nio psictico todava no puede diferenciar lo imaginario de lo real; vive en una
realidad en estado puro.
La fusin con la madre
Hay lactantes que ya desde el comienzo de la vida extrauterina no logran utilizar el
agente maternante; y despus (como observa Mahler), no pueden liberarse de el : es
deci r, no consiguen desprenderse de un estado de fusin con la madre. Mas tarde,
siguen siendo incapaces de abordar la fase de separacin-individuacin propiamente
dicha.
9
Lacan:Seminario del 17 de Febrero de 1954.
En un estudio sobre la funcin del primer objeto inanimado (el objeto no-yo, la
primera posesin) en la constitucin de la identidad del sujeto, Winnicott, subraya
toda la importancia de este objeto. En efecto, solo a partir de esta primera posesin
se abrir el pequeo a las experiencias tctiles y kinestsicas, y se instaurara un tipo de
experiencia en el cual se origina la formacin de las representaciones intrapsquicas. La
imposibilidad del sujeto de funcionar separadamente del agente maternante lo pone
en peligro de refugiarse en el fantasma delirante de una unidad con la madre
omnipotente, forzando a esta a funcionar como una extensin de su cuerpo propio.
Los nios que padecen de depresin analtica, o criados en un medio
concentracionario, t ienen en comn la perdida del objeto en la realidad, pero esta no
ha de ser confundida con la perdida de objeto en la psicosis. Spitz muestra que el bebe
que ha sufrido una perdida de objeto de amor entre los seis meses y un ao, intenta
hacerle f rente con la instalacin de un objeto sustituto. Cuando este objeto sustituto,
en la persona de un agente externo estable, deja de estar, el nio muere. Por el
contrario, se restablece si su madre le es devuelta a tiempo. Los nios que muy
tempranamente han vivido situaciones extremas (campos de concentracin, etc) no
por ello se han vuelto psicticos: se protegieron entre ellos mismo contra el exceso de
terror. Las anamnesis de nios autistas prcticamente no mencionan una perdida real
de objeto. Las dificultades con que han chocado estos nios les inducen a modelar una
madre hiperansiosa, hiperpresente en el nivel de los cuidados. En este contexto no
queda espacio para el surgimiento de objetos sustitutivos. El nio autista no consigue
utilizar la imagen mental del objeto original. Desarrolla mecanismos de defensa que
llegan hasta el retraimiento de toda dimensin animada. En los casos graves del
autismo (autismo primario), la madre ya no existe como polo relacional. Se va
desplegando una conducta alucinatoria negativa que mueve al nio a utilizar al adulto
como extensin de si mismo, verdadera maquina inanimada de ejecucin. En el lugar
de una actividad autoertica surge una actividad de autodestruccin, nico medi o con
que cuenta el autista par sentirse vivo. Donde domina el sndrome durante el
segundo y el tercer ao.
El objeto autstico
Frances Tustin ha insistido con pertinencia en la diferencia entre objeto autstico y
objeto transicional. Al respecto alude a la observacin de una chiquilla de seis aos,
Philippa. Desde que naci un hermanito, la nia no se separa de un trapo sucio
llamado Bibby, que chupa todo el da. Este Bibby ha pasado a ser su nenito, l la
consuela y ella lo consuela; lo que la nia intenta es reestablecer una situacin de
holding (sostenimiento por parte de la madre)
10
en el momento en que se siente
perdida. La funcin del objeto autstico es cerrar un vaco: por su parte , el objeto
transicional se presenta como algo separado del cuerpo. Hay nios que no utilizan
nunca objetos transicionales; tal vez porque su experiencia de la lactancia fue
particularmente satisfactoria. Tambin puede ocurrir que el nio siga utilizando
elementos autsticos -al principio normales- de una manera compulsiva. En estos
casos, como si los objetos del mundo exterior pertenecieran al nio. Se niegan todas
las separaciones, y de ah la posibilidad de que se instaure la experiencia transicional.
Estos mismos nios utilizan posteriormente la palabra como eco de la del otro,
manteniendo la ilusin de que la palabra del otro (y su boca) es la de ellos. La pasin
de ciertos nios psicticos por los objetos mecnicos presentan un rasgo muy peculiar:
estos objetos no al imentan ningn juego; son utilizados como fetiches para mantener
la catstrofe a distancia y para negar toda separacin de cuerpos. De ah que el nio
autista, cuando sale del autismo, a menudo permanezca dividido entre la vertiente
maniaca de la omnipotencia y la desesperacin.
Siguiendo a los anglosajones, Tustin distingue entre el autismo primario anormal
11
(el
deterioro, dice, es veces irreversible) y el autismo secundario (el pronstico parece
mas favorable, dado que incluso se producen curaciones espontneas).
Esta autora explica que los nios han permanecido por un tiempo excesivamente largo
en un autismo primario resultan vulnerables a la menor separacin de cuerpos. No
consiguen desarrollar una vida interior, y cuando entran en el autismo secundario
procuran sustituir la separacin por un retiro para protegerse contra el retorno del
10
Expresin introducida por Winnicott.
11
El autismo primario anormal es una prolongacin anormal del autismo primario, debida a algunos de
los siguientes factores: ausencia total de la lactancia esencial, ausencia parcial de la lactancia parcial( a
causa de graves deficiencias de las figuras nutricias, o bien de impedimentos por parte del nio); el
autismo secundario se desarrolla como defensa contra el panico producido por una separ acion
corporal insoportable (pag. 76 y 82). Por otra parte, Tustin distingue la detencion en el desarrollo
psiquico( que conduce al autismo infantil precoz) del sndrome regresivo asociado al autismo
secundario ( que conduce a la esquizofrenia infantil ).
trauma de una separacin precoz. El peligro esta en que dicho retiro se prolongue, y de
este modo resulte imposible toda respuesta del sujeto a los estmulos externos (como
sucede en el autismo primario patolgico) .
Entrar en contacto con un psictico equivale a respetar, durante una primera etapa, su
retiro. Todo forzamiento o intrusin en el plano de las satisfacciones sensoriales
aumentan el terror del nio autista. Este nio necesita de sus defensas como
proteccin contra el mundo exterior, defensas que el terapeuta utilizara como va de
entrada en el mundo cerrado del nio.
De la piel al objeto
En un estudio sobre las primeras relaciones objetales del lactante, Esther Bick hace
hincapi en el hecho de que, en sus primeras semanas de vida (autismo primario
normal), el pequeo, para sobrevivir, tiende a aferrarse (fuera de las mamadas) a
expresiones sensoriales (como la luz, la voz , el olor) o motrices (tendencia al
aferramiento). En esta etapa de la vida no hay objeto interno capaz de dar al suj eto un
sentimiento de seguridad. En un comienzo, la que provee esta inseguridad es la madre,
es su manera de sostener (holding) al bebe, y se adquiere luego en la etapa en que se
hace posible para el nio la introyeccin de un objeto externo. La autora insiste en el
hecho de que las primeras percepciones y las primeras emociones del chiqui ll o se
organizan a t ravs de la capacidad de ensoacin de la madre y de su juego con el
nio. En el caso de la ausencia de experiencias satisfactorios con un objeto externo, se
acenta en el lactante el sentimiento de vaco, de desamparo (helplesness) que
conoci durante el periodo que sigui al nacimiento. Esther Bick intenta entonces, a
travs de casos cl nicos, establecer la diferencia entre la no-integracin en la que, por
falta de organizacin y de cohesin interna, el pequeo experimenta de una manera
pasiva un estado de desamparo absoluto, y la desintegracin que ella sita del lado de
las defensas al servicio de la vida y del desarrollo del suj eto. La ansiedad catastrfica
que hallamos en cierta forma de autismo, sobreviene en estados llamados no-
integrados; son aquellos estados en que el nio, por falta de una funcin continente,
queda radicalmente sin recursos.
La primera de todas las introyecciones es sin duda la de la funcin continente, sin la
cual ni siquiera puede ocurrir el acto mismo de chuparse el pulgar. En los casos de
autismo, la relacin del nio con el objeto interno solo se hace posible a partir de una
posibilidad de esbozo de relaciones con un objeto exterior. Y por tanto, solo ello
permite la emergencia de un espacio interior y exterior, es decir, para el sujeto, el
nacimiento a la fantasa.
Los autores anglosajones (como Bick y Bion) enlazan ciertos trastornos precoces del
bebe a la imposibilidad de ciertas madres de aceptar la menor tensin en el lactante.
Estos la lleva a organizar, en torno al nio, una presencia fsica tal (con el afn de
colmarlo en el plano de la necesidad) que lo
.
priva de esa alternativa
presencia/ausencia necesaria (con la frustracin)
12
para la elaboracin de una vida
interior. Los nios autistas que hemos acogido en Bonneuil (hace mas de cinco aos)
mantuvieron con su madre, a la que literalmente comen, una relacin muy
diferente de la que t iene con las personas que se ocupan de ellos en provincias. Las
cosas van bien cuando el nio puede investir animales, interesarse en una actividad
cualquiera del adulto. Si este tercer elemento falta, el nio hace del adulto su nico
objeto de percepcin sensorial. Carente de una relacin satisfactoria con un objeto
externo, el nio pierde toda relacin con el objeto interno. Presenta una regresin,
como se dice; o sea, se deja llevar a una masturbacin compulsiva, o bien se fija en un
manoseo del objeto. En estos periodos en que todo acceso a la fantasa parece otra
vez imposible, el nio sumido en la afliccin, y como paralizado, se deja arrastrar por
furores incontrolables.
Tan pronto como el espacio de vida del nio se va reduciendo a una situacin dual (un
solo adulto que llevarse a la boca), la degradacin de su estado se hace evidente. Una
presencia del adulto excesivamente marcada engendra una situacin persecutoria. Es
como si bruscamente al nio le faltara un lugar donde sustraerse a la mirada del otro:
traslada entonces sus objetos a un escondite poco antes de caer en una forma de
marasmo.
u En la Frustraciones trata, segn Freud, no tanto de un objeto real (reclamado por el sujeto) como de
la negativa a la satisfaccin dada a una demanda pulsional del nio. Frente a esta negativa reacciona el
nio ( lo cual indujo a Lacan a hablar, respecto a la frustracin, del dao imaginario padecido por el
sujeto). En el plano educativo( pro tambien en analisis), conviene no responder a todas las exigencias
libidinales del sujeto. El deseo se origina en una carencia, de ah la funcion de la abstinencia en el
analisis.
Basta conducir a este nio a un lugar donde haya adultos que lo atraigan a sus propias
actividades para que, reconciliado con un objeto externo, reestablezca una vida
fantasmtica, y pase en un mes, del estado de candidato al asilo al de nio autista
pero feliz de vivir y capaz de comunicarse en un lenguaje sin palabras.
El mutismo en la esquizofrenia
Martin, veintisiete aos, hebefrnico, que se convirti en catatnico cuando lo
internaron a los diecisis, es un eco en estado puro. Dibuja sin cansarse cara de
mujeres con enormes dientes.
La rebelin se present sbitamente a los diecisis aos, el da en que, cansado de no
lograr que escucharan lo que deca, lanzo a romper todo cuanto encontraba en la casa.
La internacin, vivida como un castigo, tuvo por corolario la perdida de la palabra.
Cuando le conoc, su mecnica voz le dejaba caer sies y noes, o bien insultos: puerca,
puta. Dorma entre doce y quince horas por da, y al despertar sola mostrarse
violento, desgarrando sus ropas y pasendose desalineado por el hospital. Solo al cabo
del sexto ao de anlisis (haba dejado el hospital para una estada en famil ia de
acogida), pudo utilizar palabras para hablar, en un estilo anodino, de hechos
cotidianos. Pero si la entrevista se prolongaba, Martin se tapaba la boca con la mano
para no seguir hablando. En otras ocasiones le invadan las palabras de una cancin, y
entonces Martin se dedicaba a lo suyo.
Emergi de una catstrofe esquizofrnica atravesado primero por la modulacin y el
ritmo de una cancin. Luego utilizo el lenguaje, pero cuidndose mucho de repetir solo
las palabras de los dems, para no tener que implicarse como sujeto en lo que
afirmaba a sus interlocutores. Su pobre vocabulario se reduca a algunas fenomenas, al
tiempo que el deseo de comunicarse lo haba abandonado. Martin vivi varios aos en
la soledad mas radical, maltratndose a si mismo. El encuentro con la analista dio
lugar a la rehabilitacin de un obj eto interno con el que se puso a hablar en voz baja.
En este dilogo, tena que protegerse de las ordenes: no hagas esto, come tus
patatas. En ciertos momentos Martin era a la vez el mismo y el eco perseguidor. Se
formulaba las preguntas y emita las respuestas, y exclua a todo tercero del dilogo.
Su presencia ante los dems se cumpli paralelamente a la disminucin de la
pregnancia del objeto persecutorio interno. Podemos decir que en determinado
momento se arriesg a hablar, sin dejar de protegerse contra todo riesgo de retorsin
agresiva. Sigui siendo parco en palabras, pero comenz a utilizar las manos con
. .
1ngen10.
Martin no tom la palabra para comunicarse. La reconciliacin con el lenguaje fue,
primeramente, reconciliacin consigo mismo. Se cont historias mucho antes de tener
ganas de comunicarse con el otro. Esta observacin importante para abordar el
mutismo en el autismo. No es que al nio haya que ensearle a hablar; el posee el
lenguaje, pero rehsa utilizar las palabras en un contexto de comunicacin.
Toda comunicacin con el otro pasa por una comunicacin consigo mismo. Dicho de
otra manera, en el autismo hay una etapa donde el nio no est presente siquiera para
si. Incapaz de soar, se encuentra excluido de todo espacio de fantasa. Si no hay
espacio, los procesos de identificacin con los seres hablantes resultan bloqueados.
Posteriormente, cuando los mecanismos de introyeccin y proyeccin se hacen
posibles, el peso de los objetos persecutorios es tal que el nio queda reducido por
ello al silencio. Si el nio, cumplidos ya los siete aos, sigue mudo, es muy probable
que no acceda jams a la palabra. Lo que esta clase de nios pierden
irremediablemente es el espacio interno donde podra constituirse un auditorio
dispuesto a orlo.
13
El deseo de comunicarse queda muy rezagado respecto de la
necesidad de guardar un control sobre los objetos. Este tipo de pacientes parece vivir
un universo donde los humanos no se distinguen de los objetos inanimados. Bion
habl de disociacin extrema del yo, que crea en el sujeto una realidad persecutoria
cuyo efecto es un retraimiento cada vez mayor ante la realidad. La intolerancia a la
frustracin lleva a esta clase de pacientes a volverse ausentes para si mismos con el fin
de escapar a todo ataque persecutorio contra el aparato mental.
Hay tanta confusin entre el sujeto y objeto que el aprendizaje se topa con dificultades
a veces insuperables. Y cuando se logra la diferenciacin, no es raro ver injertarse el
obstculo en el propio nio (los padres estn all interiorizados, dentro de l,
impidindole hablar o actuar). Cuando el sujeto esquizofrnico llega a hablar de lo que
significo para el la catstrofe esquizofrnica, evoca ante todo el sentimiento de un
aprisionamiento, y la imposibilidad resultante de aprehender la realidad. No es posible
13
Para Lacan, ni un simple monologo es posible sin la meditacion del Otro, lugar donde se constituye
el yo que habla.
sntesis alguna: su universo es un universo de objetos perseguidores dispersos, sin
relacin entre si. Slo a travs de la posicin depresiva puede ll egar el paciente a
simbolizar la perdida de objetos y a recuperar la palabra que en ocasiones haba
abandonado. Pero en el transcurso de un anlisis la depresin se alterna con
momentos de identificacin proyectiva, y ah se acusara al terapeuta de servirse de
trminos peligrosos susceptibles de agravar su estado. As pues, no es raro que un
anlisis quede entrecortado por hospitalizaciones sucesivas.
El mundo del autista
En un libro consagrado al autismo Donald Meltzer reduce la experiencia del autismo
propiamente dicho a la de un mundo unidimensional: un mundo donde, dice, solo
subsiste una serie de acontecimientos no disponibles para la memoria o el
pensamiento.
La presencia del sujeto a los dems y al mundo (un mundo donde existe la dimensin
tiempo y del espacio) no es posible mas que si el sujeto llega a renunciar a la posicin
de omnipotencia desde la cual estableca su control sobre los objetos internos y
externos. Solo a costa de esta renuncia se hace posible el advenimiento de un tipo de
identificacin introyectiva. Y al respecto los autores ingleses sealan la necesidad de
mantener una distincin entre la identificacin introyectiva ( tal como la elaboro
Ferenczi) y la identificacin, identificacin proyectiva (tal como la elaboro Melanie
Klein}. Es sabido que en 1946
Melanie Klein, refirindose a los mecanismos esquizoides, saco a luz los fantasmas que
subyacen a la identificacin
14
proyectiva, identificacin susceptible de producir en el
14
Tratando sobre la histeria, Fred hablo muy tempranamente de la identificacin inconsciente.
Oemostro que la identificacin no era pura imitacin, sino efecto de un fantasma. la agrofobica se
identifica , por ejemplo, a una prostituta. Su sntoma tiende a protegerla de esta identificacin, asi
como del deseo sexual del que deriva. Ulteriormente (1912-1915), bajo la influencia de Abraham y de
Ferenczi, Freud deslindo la nocion de incorporacin oral y mostro de que modo la relacion con el
objeto podia establecerse a la manera de una incorporacin canivalistica: en la melancolia hay
identificacin del sujeto con el objeto perdido. Poco despus (1914) Freud elaboro la nocion de
narcisismo y estudio las condiciones que preciden la eleccion del objeto narcisista y el sujeto. Al mismo
tiempo que profundizaba la nocion de identificacin(especialmente en la elaboracin de la segunda
sujeto una forma de delirio de omnipotencia. En esta forma de identificacin,
algunos analistas vieron la fuente de la hipocondra, de la paranoia y de ciertas formas
de depresin psictica. Pero el merito de haber ahondado en una faceta diferente de
la identificacin narcisista observable en el autismo corresponde a Esther Bick (1968).
Como ya hemos visto, se percato de que haba una diferencia entre la estereotipia
llamada autoertica presente en el autismo y la disociacin esquizofrnica. Bajo el
termino identificacin adhesiva, esta autora estudia una variedad de identificacin
introyectiva precoz situada en la etapa del narcisismo primario. Hace referencia a una
unidad madre-hijo que, en los casos patolgicos, puede conducir al lactante a una
forma de dependencia tirnica: el nio se desarrolla pegado al adulto. No reconoce
la existencia separada del objeto. As por ejemplo, la mano del adulto es utilizada por
el nio autista (ya lo hemos indicado) como extensin de su propio cuerpo. Si el nio
en identificacin proyectiva est atento a todo aquello que pueda venir a amenazar su
sentimiento de omnipotencia, el nio fijado en la etapa anterior, llamada de
identificacin adhesiva, fcilmente se siente en peligro de que lo arranquen del objeto.
Al faltar la introyeccin de una funcin continente la menor perturbacin en el vinculo
del nio con el otro -as como toda experiencia de separacin- es vivida entonces como
desmoronamiento.
El nio no puede llegar a diferenciar entre los objetos sino a partir de un proceso
donde, en su rel acin con un objeto privilegiado, consigue establecer relaciones de
teoria del aparato psiquico), se preocupo por distinguir la identificacin de la incorporacin, de la
introyeccion y de la interiorizacin.
lnconrporacion e introyccion se encuentran estrechamente relacionadas con la identificacin: todo un
proceso mental resulta traducido por el paciente en el plano del fantasma, en terminos de devoracion.
Conocemos los vaivenes fantasmaticos de los objetos kleinianos buenos y malos.
La distincin entre identificacion e interiorizacin resulta mas dificil de introducir. La identificacin se
cumplira mas bien con objetos ( objetos parciales o r asgos de una persona) y la interiorizacin
correspondera mas bien a una relacion intersubjetiva. (Para Lacan, la llamada etapa del narcisismo
primario es una etapa en el que el sujeto interioriza una relacion intersubjetiva). La identifiacion
proyectiva constituye (para Melanie Klein) una variedad de proyeccion: el sujeto expulsa hacia el
otro las cualidades o defectos que desconoce en si mismo. En 1946 M. Klein intento aproximarse a los
fantasmas por los que el sujeto se introduce en el interior del campo de la madre para daarlo o
controlarlo.
incorporacin imaginarias. Pero esta incorporacin {del cuerpo del otro) es
destruccin. Solo cuando posteriormente se haga posible el rechazo de estos primeros
objetos aprehendidos como peligrosos, surgir para el nio un inicio de identificacin.
la ansiedad que aparece en ese momento vuelve a constituir un freno: las
identificaciones que proceden a la identificacin yoica estn marcadas, todas ellas por
este vaivn
15
respecto de una connotacin de ansiedad. Con esta misma cualidad
subjetiva dirige el nio su inters hacia otros objetos que siente menos peligrosos y
llaga a establecer equivalencias en el plano imaginario (faeces =regalo= nio).
ges se agravo bruscamente. Para el padre la enfermedad padecida por su hijo era
orgnica. Es igual, deca, a su to materno internado en el hospital psiquitrico desde
los cuatro aos: es normal que Georges se rena con l en ese sitio.
la madre, que comenz por hablar de si diciendo que este nio le coma su propia
vida, acab prestando atencin a lo que Georges intentaba decir en un lenguaje sin
palabras. El rival de Georges no era su padre sino la msica. Georges, solo podra
escucharla a travs de la puerta de su habitacin. A veces no soportaba que esta
msica se interrumpiese; otras, esperaba que su padre se marchase para romper los
discos o despanzurrar el piano. Pero todo ataque contra el magnetfono o el piano
dejaba al nio inerte, como despedazado.
Pero -se ha dicho muchas veces- el propio progreso imaginario depende a su ves de lo
simblico. Y el callejn sin salida al que van a dar ciertos nios autistas en determinado
momento de su trayecto, estriba en que ni siquiera se produce la ansiedad, pues no
hay esbozo alguno de simbolismo. Si esta clase de nios no pueden entrar en una
relacin afectiva con los objetos es, precisamente, por que viven en una realidad en
estado puro. la funcin del analista (como demostr Lacan refirindose a M. Klein), es
producir, verbalizando una situacin, la simbolizacin de una relacin afectiva. A partir
de ah puede desencadenarse algo en el nio en el nivel de una llamada. En efecto, la
intervencin del anlisis, cuando es operativa, desaloja al nio de su posicin de
repliegue en una realidad inamovible. Lo que la palabra produce es un juego entre las
formas imaginarias y reales de objetos.
15
Lacan: <Cada vez , la ansiedad detiene la identificacin definitiva, la fijacin de la realidad. Pero estos
vaivenes proporcionaran su marco a ese real infinitamente mas complejo que es el real ser humano.
Despus de esa fase durante la cual los fantasmas se simbolizan, aparece el estadio llamado genital, en
que la realidad entonces queda fijada>.
Volvamos ahora a la interrogacin clnica, con referencia a nios fijados en etapas
diferentes de una organizacin autstica.
La depresin catastrfica en el autismo
Jerome es el tercero de t res hijos. Su madre estuvo a punto de perder la vida en el
parto. Durante sus primeros seis meses, una niera se ocupo de l enteramente.
Cuando tenia 18 meses, la madre fue hospitalizada y el nio confiado durante tres
meses a los abuelos maternos. De regreso a casa de sus padres, Jerome rechaz a su
madre y se refugio en la soledad, pasando el da entero solo en su habitacin. El
hermano y la hermana acabaron organizando su vida cotidiana sin el, que poco a poco
haba comenzado a ignorarlos.
Imperceptiblemente, Jerome pas del estado de beb vivo al de un nio inerte y
despus al de un nio destructor. Empez a estropear los rboles del jardn, a tomarla
con todo lo que fuera vegetal, y finalmente pas a destruir el mobiliario de su propio
cuarto. Enuresico, encopresico, a los cuatro aos Jerome tan solo posea unas pocas
palabras.
la terapia de este nio tuvo lugar (hace de eso treinta aos) en un dispensario
pariense. Comenz cuando el pequeo tena cuatro aos, y dur tres.
El nio lleg con su madre y el aya. El padre, con quien yo haba tenido una primera
entrevista, se hallaba muy afectado tanto por la frgil salud de su mujer como por la
gravedad del estado de Jerome. Pero se las arreglaba dedicando su vida
exclusivamente a su xito profesional. Su familia (a causa del estado de Jerome) se le
haba convert ido en un infierno. Toda vida social era imposible.
En la primera sesin, Jerome se arroj vidamente sobre la pasta de modelar. El menor
ruido que ll egara de afuera lo aterrorizaba. No pudo soportar la interrupcin de la
sesin: se revolc por el suelo, extenundose en una rabia autodestructiva.
Durante el primer mes de la cura, lo esencial de la sesin giro en torno a la palabra
parti
16
. El final de la sesin provocaba sin excepcin un acceso de furor
incontrolado: el nio se lanzaba contra mi, cont ra los muebles de la habitacin o
contra el mismo.
16
Participio del vervo partir= <partir>, <irse>, <marcharse>.
Otro tanto suceda con los grifos: una vez abiertos, Jerome no soportaba que los
cerrasen y provocaba una inundacin. Al comienzo insist en el hecho de que el no era
esa agua que corra; incluso aad que por separarse de mi la violencia no se abatira
sobre l. Pero las cosas no empezaron a cambiar realmente sino desde una vez en que
me arriesgu a decir que l tena ganas de que yo fuera engullido por las cloacas,
tragada o cortada en pedazos.
Durante el primer ao de esta cura, lo esencial giro en torno a la puntuacin de mis
ausencias (en ocasiones de las diferentes vacaciones escolares). Yo procuraba instaurar
un juego: Manon se ha marchado,
Manon esta de vuelta. (Manon era el nombre que l me haba puesto). Jerome solo
retena Manon se ha marchado {Manon partie), se deprima o bien, en un acceso de
rabia, tiraba los objetos por la ventana.
A la vuelta de las vacaciones estivales, la actitud del nio oscil entre una triunfal toma
de posesin de los lugares y una depresin durante la cual lleg a articular: No haces
falta; despus se entrego a un acceso de rabia, golpendose la cabeza cont ra las
paredes.
Intent verbalizar la situacin edifica y lo excluido que se senta Jerome de la pareja
parental, lo desdichado que le hacan los celos. Las sesiones siguientes estuvieron
ocupadas, principalmente, por un desbordamiento de agua y un ataque a los objetos
que se supona pertenecan a los otro pequeos pacientes. Yo interpret su deseo de
envenenar a todos los otros bebs de Manon; pero Jerome no pudo soportar este tipo
de intervencin: le atacaron diarreas e insomnio. Despus se adue de un pauelo
que me perteneca y lo hizo pedazos.
Apareci un nuevo juego: Jerome jugaba a que se perda, exigiendo que yo lo
encontrase. Se interes por las sombras de los objetos. Luego invisti un perro que
paso a ser su compaero predilecto. Se march de vacaciones con sus padres y el
perro. En el curso de estas vacaciones los sntomas desaparecieron: era la primera vez,
en tres aos, que volva a estar solo con sus padres. A la vuelta, estos interrumpieron
el tratamiento.
En lo esencial, la cura haba girado en torno a la imposibilidad en que se hallaba
Jerome de aceptar una exigencia separada de la del analista. Yo puse un lmite a los
malos tratos de que me hacia objeto, y esto hizo que el nio trasladara sus rabias a los
juguetes, que rompa en pedazos. En una primera poca fue muy difcil preparar a
Jerome para la idea de una separacin cualquiera. El espacio imaginario era
inexistente: Jerome era el agua que corra. Su desesperacin no poda traducirse en
palabras.
El da que descubri su sombra sobre la pared, la cura experiment un giro decisivo. Se
hizo explorador del territorio de las sombras y comenz a interesarse por todas las
cavidades de la analista (boca, orejas, nariz) y por las suyas propias. Se dio a querer
controlar las salidas de estas cavidades: las retenciones de las deposiciones se
alternaba con explosiones diarreicas. En determinado punto de la cura, Jerome se puso
anorxico, y en otro se ausent totalmente de las personas y las cosas. La destruccin
se alternaba con una manera de abstraerse del mundo.
La posibilidad de vivir en una identidad separada choc con la adversidad que Jerome
haba sufrido al nacer: una madre debilitada y fsicamente menoscaba por un parto
traumtico.
Criado por una niera jovial de la que le separaron cuando tenia seis meses, encontr
una madre demasiado afectada fsicamente par poder estar realmente presente ante
su hijo. Los cuidados se le prodigan por deber y no dispona del placer que procura a
una madre el tener a un chiquito en sus brazos. Jerome haba sido precozmente
privado de la dimensin del juego en su relacin con el otro. Sin saberlo, haba
quedado marcado por la depresin materna y se volvi precozmente alegrico a toda
separacin, para l equivalente a la muerte.
Desde muy pequeo, Jerome oscilaba entre la tristeza y la reparacion manaca. En el
plano de la relacin de objetos, unas veces el objeto real era desinvertido y otras el
propio Jerome se situaba como malo.
Mediante la repeticin de las mismas escenas (a propsito de la separacin), Jerome
intent, como en una neurosis traumtica, superar de una manera activa una situacin
sufrida pasivamente.
La funcin de la analista fue ayudar a Jerome a alcanzar el dominio de la angustia de
frustracin. A partir de aqu pudo llegar a una reinvestidura de la libido de objeto; sin
embargo esta relacin de objeto sigui siendo una relacin persecutoria.
Ulteriormente, la interiorizacin de esta relacin se cumpli a travs de la
somatizacin (segn noticias recibidas diez aos despus del final de la cura).
Un autismo infantil precoz
Georges, de cuatro aos, tercero de tres hijos, nunca ha sonredo, nunca se ha sentado
y comenz a caminar a los 21 meses. De muy pequeo no jug con sonajeros y fue
insensible al dolor, a tal punto que a los dos aos sufri una quemadura de tercer
grado en el brazo. A los cuatro aos no posea ningn lenguaje. Sola quedarse solo en
su cuarto, comiendo sus excrementos y embadurnando con ellos las paredes. Pareca
ciego y sordo. No coma solo, y cuando un adulto intentaba tocarlo era presa del
terror. En sus momentos de tensin se echaba al suelo sacudido por temblores, y sin
lgrimas. En otros momentos delimitaba su territorio utilizando su saliva y su orina. No
soportaba ver los juguetes mas que rotos en pedazos. En el momento en que emerga
de una apata total y de una especie de embotamiento los morda y chupaba. Hacia los
cuatro aos, la agitacin se altern con la postracin, y el nio comenz a resultar
molesto para su entorno: sufra sin motivo accesos de rabia que alcanzaban un estado
de agotamiento total. Se golpeaba la cabeza, se hera. Y fueron estos sntomas los que
dieron lugar a la consulta con un psiquiatra. Este diagnostic un autismo infantil
precoz, aun cuando el cuadro hubiera podido evocar asimismo un retraso mental
profundo.
Con sus dificultades, Georges haba introducido una ruptura en el equil ibrio familiar. El
padre pasaba alternativamente por episodios depresivos y manacos. Exiga la
presencia constante de su mujer. Los hijos mayores aprendieron a ser complacientes
con su padre as como a ayudar a la madre a mantener el marco tranquilizador que
este necesitaba. Apasionado por la msica, este hombre haba acondicionado el
apartamento para poder gozar de ella a solas. Las comidas, cuando se tomaban en
comn, eran silenciosas, a fin de que el padre pudiera recuperarse. La madre se
esforzaba por mantener un justo equilibrio entre la atencin concedida al padre y
una real presencia ante los hijos mayores. Por su parte, Georges no sala de su
habitacin, hasta el da en que se puso a romper todo y a destruirse.
En la primera entrevista con ambos padres, comprend enseguida la dramtica
situacin en que se hallaba el nio. El o yo, deca el padre, exigiendo la
hospitalizacin inmediata de Georges. Se considero una puesta en hospital de da, pero
primero haba que preparar al nio. Durante mas de dos aos vi a la madre y al nio a
razn de dos a tres sesiones por semana, mientras una educadora se ocupaba de
Georges en la casa durante el da. Desde un principio hice hincapi en lo insoportable
de una situacin creada por la enfermedad del nio en los primeros das que siguieron
a su nacimiento.
Recibiendo juntos a madre e hijo, permit a la madre encontrar el apoyo que le faltaba
para hacer frente a una situacin donde tena que estar disponible, a la vez, para los
hijos mayores, para el marido (sostn de la familia, pero hombre gravemente
enfermo) y para la enfermedad de Georges. En una primera etapa, Georges, tendido
en el suelo, chupaba y morda pedazos de muecos, en apariencia ausente pero de
hecho terriblemente presente a la palabra de la analista en tanto que esta palabra se
diriga a la madre. As supe de la existencia de los abuelos maternos. Presentes una
parte del ao en el hogar de su hija, durante este periodo se ocupaban exclusivamente
de Georges. Cuado ellos estaban, el nio no embadurnaba las paredes con
excrementos ni experimentaba ninguna necesidad de reintegrar sus productos. Al
cumplir el nio cuatro aos, los abuelos se trasladaron al campo y el estado de
Georges se agravo bruscamente. Para el padre la enfermedad padecida por su hijo era
orgnica. Es igual, deca, a su t o materno internado en el hospital psiquitrico desde
los cuatro aos: es normal que Georges se rena con l en ese sitio.
La madre, que comenz por hablar de si diciendo que este nio <de coma su propia
vida, acab prestando atencin a lo que Georges intentaba decir en un lenguaje sin
palabras. El rival de Georges no era su padre sino la msica. Georges, solo podra
escucharla a travs de la puerta de su habitacin. A veces no soportaba que esta
msica se interrumpiese; otras, esperaba que su padre se marchase para romper los
discos o despanzurrar el piano. Pero todo ataque contra el magnetfono o el piano
dejaba al nio inerte, como despedazado.
Verbalic entonces lo insostenible de una situacin en la que cada cual pareca tener
que defenderse de ser comido por el otro. Se puede decir que a partir de ah pudo
estructurarse un campo de comunicacin. En mi manera de intervenir yo dej aba
traslucir la forma en que yo misma haba sido afectada. Georges se intereso por el
agua, y las entrevistas con la madre prosiguieron, mientras que el nio se pona a
descubrir los objetos que se encontraban en la habitacin. Durante largo tiempo me
limit a unos comentarios no dirigidos a nadie en particular antes de arriesgarme a
hablarle directamente a Georges. Dirigindome a la madre, lo que yo mediatizaba era
una situacin entre ella y su hijo, brindndoles a ambos la posibilidad de estar
presentes o no en lo que se haba emprendido. Se trataba todo el tiempo de muerte,
muerte real en el grupo fraterno, atmsfera mortfera en la casa, deseo de suicidio y
de asesinato, para terminar con ese infierno. En la casa no haba lugar para otro
enfermo mental. Este tema apareca reiteradamente. Y en este punto del discurso de
la madre me dirig al nio para decirle que si sus padres le haban trado aqu es que
por su parte exista un deseo de que l lograra vivir de todas esas muertes. Lo situ en
su historia familiar, historia que, en el linaje del padre, era tambin la historia de un
exi lio, el de los judos de Rusia. Georges comenz a responder a su nombre, al tiempo
que deca no con la cabeza y esbozaba una sonrisa con ojo ora ausentes, ora
presentes. Un da, delante de Georges, dije al padre (al que vea tres o cuatro veces al
ao) que difcil le era al nio poder nacer y vivir con esa negativa del padre a que su
hijo estuviese presente en la casa. Y a Georges le dije que necesario le era al padre,
para sentirse vivo, tener un hijo vivo.
Por qu hablarle, me dijo el padre, si usted ve que no oye? En ese momento, el nio
dejo la posicin postrada que siempre adoptaba en presencia del padre, se acerco a l
y le tom la mano. Trastornado, el padre se puso a hablarme de su hermano muerto
en Rusia, al que el nio se pareca. Poda ser Georges otra cosa que un tubo digestivo,
vegetativo? Esta es la pregunta que el padre termin haciendo. Verbalizar al hij o su
historia, lo que haba presidido su nacimiento en el deseo de los padres, permiti
establecer una organizacin simblica en la que se invitaba al nio a ubicarse. Georges
hablaba a travs de un cuerpo sin ritmo, y expresaba su afliccin en un lenguaje sin
palabras. Utiliz primero la pasta de modelar para tapar las salidas, los aguj eros del
suelo y por ultimo los del cuerpo. Despus se afan por disfrazar los j uguetes, los
autos, poniendo las plantas al abrigo de la mirada. Interpret su deseo de sustraer a la
mirada, al odo, todo lo que en l haba de vivo, como si fuese arriesgado para l que
salieran a luz sus tentaciones canivalescas y sus deseos de consuncin carnal. Como
en un sueo, George se levant y vag por la pieza diciendo ruido, ruido ...
En su casa Georges se haba puesto a tocar el piano, pero luego, con ocasin de una
disputa de los padres, se aboc metdicamente a despanzurrar el instrumento. Ello
hizo que el padre me trajera a su hij o, dndome la ocasin de verbalizar los ataques
del nio contra los objetos de amor del padre (y el vientre de la madre-bruja). Georges
se refugi cada vez mas en la msica, canturreando incluso estribi ll os en el momento
de dormirse.
En sesin, Georges se puso a tirar los objetos por la ventana, exigiendo poder ir a
recuperarlos. Comenz a decir no, despus mam y despus su nombre; por ltimo,
dijo pap. Las iras paternas ya no parecan amenazar su existencia. En la transferencia,
pase de una etapa en que era vivida peligrosa por el nio, a una etapa en que, a travs
de la memoria de una historia restituida, me convert en el soporte de una cohesin en
vas de elaboracin. A partir de unas primeras simbolizaciones introducidas por la
analista, el nio comenz a poder establecer equivalencias entre partes de su cuerpo y
el cuerpo del otro y a entrar en una dinmica de sustitucin de objetos. Hubo una
ampliacin del campo de lo imaginario. En otros momentos, con ocasin de ciertas
separaciones, Georges volva a refugiarse en sus defensas autsticas y todo lo adquirido
pareca perderse.
Al cabo de casi tres aos de psicoterapia, Georges pudo entrar en un hospital de da,
en alternancia con una acogida en una familia rural. Al l, invisti a la mujer que lo
reciba; esta, a diferencia de su madre, lo consideraba como un ser hablante, y
mantuvo con este nio autista un dilogo asombroso.
Si la depresin catastrfica constitua el ncleo de las dificultades manifestadas por
Jerome, la organizacin autista fue propiamente dicha lo que se instalo en Georges,
casi desde su nacimiento, y la desesperacin que en ciertos momentos pareca
inundarlo dejaba muy poco espacio a una posibilidad de restablecimiento del objeto.
Las posibilidades de retorno a una vida normal fuero mayores para Jerome (que
conoci un desarrollo armonioso en sus seis primeros meses de vida) que para
Georges, a quien en cierto modo falt toda referencia objeta l. La confrontacin de uno
y otro a la ausencia de obj eto se cumpli de una manera radicalmente diferente.
Jerome pudo alcanzar el juego presencia/ ausencia mas rpido que Georges. El viraje
operado en uno y en otro tuvo lugar cuando la tristeza (las lgrimas) sucedieron a la
desesperacin y cuando la angustia reemplaz al pnico. Aqu puede verse un inicio de
abandono de las defensas autsticas, inaugurando la emergencia de un yo.
La organizacin autstica constituye para el sujeto una forma de vivir sin afectos. El giro
en la evaluacin del autista consiste en poder hacer frente a las emociones sin quedar
destruido. La prdida del blindaje autstico muy a menudo vena acompaada de
accidentes suicidas, en el curso del periodo depresivo que el sujeto ha de tener que
atravesar.
Las posibilidades de xito de una cura analtica en los casos de autismo parecen
depender de la edad en que los trastornos comenzaron a manifestarse. El pronstico
(las posibilidades de curacin) muestra ser muy di ferente en el caso de un nio
como Jerome, para quien existi, en sus primeros seis meses de vida, un intercambio
satisfactorio con un agente maternante, del caso de un nio como Georges, que
rechaz a su madre desde sus primeros momentos, viviendo durante aos en un
mundo sin Otro, sin emitir jams una llamada.
Como contrapunto a este estudio sobre el autismo, me pareci de inters tratar de
desentraar los efectos de una empresa de destruccin de la infancia tal como se la
puede hallar no en Schreber, sino en Kipling, cuya niez es menos conocida por el
pblico francs.
Estimado alumno:
Ha llegado al fin de la unidad 3. A continuacin debers realizar y enviar
por el campus Virtual la actividad Integradora n2 3. Recuerde que para la real izacin de la
misma, cuenta con las tutoras con la docente del mdulo a travs del Campus virtual o va
mail.
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CONSIGNAS :
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: A cont inuacin se presentan dos casos clnicos, lealos atentamente y luego responda
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: laspreguntas que se encuetran al f inalizar cada caso. :
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: Debe enviar las respuestas de los dso casos presentados. :
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: .--. . :::.-: .. -
: ...................................................................................................................................... ,,,,..,,. .... ...
Caso l.
R: 2,6 aos
Trado a la consulta en setiembre del '94
M. de C: "Es muy activo, inquieto, llorn, agresivo, no se entiende lo que dice".
Embarazo: Normal
Parto: Normal
No hay patologa neurolgica familiar.
Desde cundo presenta este cuadro?
A los 8 meses se inicia con un estado de mal convulsivo de varios das de duracin por
lo cual es internado en el Hospital de Nios, en donde se le hace una serie de estudios:
E.E.G.: Normal
T.A.C.: Normal
Estudios neurometablicos: Normales
Se indica F.B. (Fenobarbital) y se da de alta y ya no se repiten esas crisis generalizadas.
No obstante los padres refieren sacudidas nocturnas y episodios caracterizados por
enrojecimiento de la cara con mirada fija y seguido de vmitos y sueo profundo
posterior.
Los E.E.G. efectuados en estos dos aos fueron normales, por lo que los mdicos
disminuyeron la medicacin con aumento de los episodios de automatismos referidos.
En el momento de la consulta, el examen neurolgico era normal, llamaba la atencin
su conducta hiperactiva, agresiva, con ritualismos, sus actos no tenan intencin
comunicativa, con slo emisin de sonidos y vocablos confusos.
Los padres convivan con una abuela muy absorbente y el nio dorma con ellos en la
misma cama.
Solicitamos un E.E.G. de sueo, que es informado con signos irritativos (espigas) sobre
arcas temporales anteriores derechas. Se interpreta como Epilepsia Parcial Compleja y
se mdica con CMZ.
No repite las crisis diurnas salvo, espordicamente, las nocturnas hasta noviembre del
'06, en que las primeras reaparecen con una periodicidad de 8 a 10 das, con varios
episodios diarios de suspensin de la actividad psquica, temblor de manos, tonismo
generalizado y cadas hacia adelante y hacia atrs.
Se ensayan diferentes drogas sin poder modificar el cuadro epilptico.
En abril del '97, al cambiar nuevamente la medicacin, sufre una recada que obliga a
dos internaciones sucesivas.
Con el agravamiento del cuadro convulsivo, pero teniendo en cuenta que la relacin
de los padres se deteriora hasta el extremo de la separacin, su cuadro psquico
empeora, su hiperactividad y agresividad hacen imposible su socializacin y su
lenguaje presenta ecolalias, neologismos e inversin de pronombres (se refera a s
mismo como l)
Efectuada una consulta psicolgica se llega a un diagnstico.
Llegado a este punto y luego de una atenta lectura:
1. Elabore la historia clnica del paciente.
2. Destaque los sntomas ms significativos.
3. Realice, segn los criterios del D.S.M. IV, los posibles diagnsticos y por cul se
inclina Ud.
Caso 2
M.O. - F de N: 10/01/91 - Mujer
Consulta: a los 4 aos de edad, en julio de 1995.
M. de C.: Conductas raras, segn refiere la madre (repite una y otra vez los
movimientos, no habla, se asusta muchsimo, juego permanente de palmoteo de las
manos)
Hasta setiembre de 1992, la nia se desarrolla normalmente. En esa fecha, la
explosin de una garrafa ubicada al fondo de la vivienda, determina, segn la madre, el
comienzo de la involucin psquica.
Embarazo: Normal.
Parto: Cesrea (no sabe explicar por qu)
Desarrollo: normal
Permetro ceflico: normal
Antecedentes familiares: hermano nacido muerto por malformaciones, 2 aos antes
(no sabe explicar por qu, o qu tena o qu tipo de malformaciones)
Estudios realizados: TAC: normal
Rx de crneo: normal
EEG, en Julio de 1995: discretamente irregular
En marzo de 1996, crisis akinticas (convulsiones atnicas) y ausencias complejas.
Estos episodios se hacen frecuentes, y a partir de ellos, se acenta la prdida de
conductas adquiridas. Se realiza un nuevo EEG, que muestra ondas lentas irregulares
en regiones temporales con descargas paroxsticas de 4 ciclos por segundo con
predominio de hemisferio izquierdo.
El examen psiquitri co indica que, adems del retardo mental profundo que presenta
la nia, se observan actitudes tales como crisis de pnico y agresividad durante la
revisacin, ritualismos (en la entrevista con la madre) estereotipias.
Por otro lado, el examen neurolgico indica hipertona distal de miembro inferior
izquierdo con clomus.
Mala coordinacin de la marcha y permanente f rotacin de las manos entre s o
introduccin de las mismas en la boca.
Otros exmenes (en esta poca) Fondo de ojos: normal Electromiograma: normal
Desarrollo pondo estatura!: normal con desaceleracin del desarrollo del permetro
craneal. Es medicada con anticonvulsivos: las crisis disminuyen, pero no se extinguen,
mantenindose sin alteraciones su cuadro neurolgico y psiquitrico.
Llegado a este punto y luego de una atenta lectura:
1. Elabore la historia clnica del paciente.
2. Destaque los sntomas ms significativos.
3. Realice, segn los criterios del D.S.M. IV, los posibles diagnsticos y por cul se
inclina Ud.
Estimado alumno:
Ha llegado al fin de la unidad 3. A continuacin debers realizar y enviar
por el campus Virtual la actividad Integradora n 4. Recuerde que para la realizacin de la
misma, cuenta con las tutoras con la docente del mdulo a travs del Campus virtual o va
mail.
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: CONSIGNAS
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1. Luego de leer atentamente los datos de la entrevista elabore, ordene y
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confeccione la Historia Clnica .
2. Rescate los datos significativos .
3. Infiera un pronstico para este nio, tomando en cuenta su estado fsico
general, su evolucin psicomotriz y su relacin con el entorno .
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Caso Clnico Pablo
Nombre y Apellido .. ... ... ..... ... .................. .. Fecha ....... ... ........ ... ....... ........ ........ ..... ... .
ENTREVISTA A LOS PADRES Y DATOS SIGNIFICATIVOS PARA LA REALIZACIN DE LA
HISTORIA CLNICA
Nombre: Pablo
Fecha de nacimiento: 16/06/95
Edad: 3 aos
Fecha de inicio del trabajo: 15/08/98
Nombre del padre: Csar Edad: 48 aos Ocupacin: Empleado
Nombre de la madre: Florencia
Edad: 40 aos Ocupacin: Ama de casa Nombre hermano/a: Cecilia Edad: 7 aos
Escolaridad: 1 aoE.G.B.
Mara Eugenia Edad: 5 aos
Escolaridad: Nivel Inicial
Daniel (Mellizo) Edad: 3 aos
Escolaridad: Ninguna
Quin lo deriva?: La Psicloga del hospital.
Para qu han venido?: Para que reciba Estimulacin Temprana y para que Pablo
aprenda cosas como sus hermanitos y llegue a ser como los dems chicos.
Diagnstico Mdico: Sndrome de Down con disyuncin cerebral difusa, paladar ojival
severo, hipotona muscular, estrabismo en ojo derecho, trastornos de deglucin
(frecuentes ahogos).
ENTREVISTA A LOS PADRES
De la siguiente entrevista participaron los padres y el terapeuta
Embarazo
l. Fue un embarazo deseado?
S, porque queramos el varn. Bueno, mi marido quera el varoncito. (El pap sonre
asintiendo con la cabeza) y agrega: Es cierto, pero nunca me imagin que seran dos, lo
cual nos dio una gran alegra, pero tambin preocupacin porque la situacin
econmica no era de las mejores para cuatro chicos.
2. Tuvo alguna complicacin?
Varias, que en mis embarazos anteriores no tuve, pero pens que era por lo que eran
mellizos.
3. De qu ndole?
Al cuarto mes tuve riesgo de prdida, mareos, varios desmayos, prdida de peso.
4. Qu medidas tuvo que adoptar?
El mdico me envi a reposo absoluto, controles permanentes, vitaminas y varias
cosas ms que la verdad no me acuerdo.
5. Tuvo enfermedades durante el embarazo? Cules?
S, Sarampin. las nenas se contagiaron en la escuela y yo de ellas.
6. En qu mes de gestacin?
Estaba con un mes de embarazo, pero yo todava no lo saba.
7. Qu medidas tuvo que adoptar?
El mdico no me quera dar mucha medicacin por mi embarazo y me pidi reposo,
pero mucho, la verdad, no hice porque tena que cuidar a las nenas.
8. Realiz los controles mdicos peridicos?
S, todos los que el mdico solicitaba. En eso yo no la descuid (respondi el esposo).
9. En algn momento tuvo miedo de que los chicos nacieran con algn problema?
La verdad es que nunca se me pas por la cabeza. Tena ms miedo de perderlos que
de otra cosa. Agrega el esposo: Nunca ni siquiera lo hablamos porque en nuestras
fami lias todos son muy sanos y la verdad es que no conocamos casi esta enfermedad
y mucho menos que le poda tocar a nuestros hijos. La mam comienza a llorar y
agrega: Csar (mi esposo) lo acept desde un principio, pero yo no, y me siento tan
culpable por eso .. .
Parto
1- Cmo fue el parto? Normal ... Cesrea ... X ... Forceps ...
2- Se produjo a trmino?
No, me tuvieron que hacer la cesrea al sptimo mes porque los poda perder.
3- Dnde naci?
Nacieron en el hospital Dr. Guillermo Rawson.
4- Cmo vivi el parto?
La verdad es que yo estaba dormida porque me hicieron anestesia total cuando me
hicieron la cesrea.
5- Qu lugar tuvo el padre en este momento?
Yo la verdad que estaba muy asustado cuando el Dr. Me dijo que le haran una cesrea
porque las cosas no estaban bien y poda perder los chicos. No s cunto dur, pero
para m fue una eternidad.
6- Tuvo dificultades en el nacimiento? Cules?
S, los chicos nacieron inmaduros, con dos kilos y medio y con falta de color. No s
cmo se llama eso.
Tuvo convulsiones durante el primer mes y haca fiebre de hasta 40 grados.
Los pusieron en incubadoras, les colocaban lmparas, oxgeno y tubos para
alimentarlos. Bueno, todo eso lo vio en reali dad mi esposo. l despus me cont a m.
Pero hasta ese momento nadie nos dijo que uno de los chicos haba nacido con este
problema.
Acota el esposo: a m una enfermera slo me dijo que ll amara a un cura para que le
diera la bendicin a los chicos porque a lo mejor ni pasaban la noche, pero nadie me
explicaba nada ms, la verdad es que era terrible y desesperante. Yo a mi esposa no le
quera decir nada, lo nico que le deca era que los chicos estaban en incubadora
porque eran chiquitos.
7- Quin y cmo le dio la noticia?
A la semana ms o menos, nos trajeron a Daniel, pero no a Pablo, pero sin ninguna
explicacin. Fue cuando comenc a buscar al mdico para que me dijera qu ocurra
con el otro beb. El mdico me dijo que el beb era Sndrome de Down. Yo no saba
qu era eso. Fue entonces cuando l me dijo: "Sr. Su hijo ha nacido moglico". El
mundo se me dio vuelta, no entenda nada, por qu uno estaba bien y el otro no.
Comenc a hacerle mil preguntas, pero l slo me respondi que adems tena
problemas para tragar y otras cosas que ni me acuerdo. Me dijo que despus me
contactara con el pediatra para saber ms acerca de Pablo.
8- Cmo recibi la noticia?
Confundido y asustado lo acept, pero no saba cmo se lo iba a decir a mi esposa.
Primero fui hasta la incubadora y le dije a Pablo que no importaba lo que tuviera, que
yo lo amaba igual. Recin despus se lo dije a mi esposa. (interrumpe la mam
diciendo: dejame que esa parte se la cuente yo).
Cuando me trajeron slo a uno de los chicos empec a sospechar que algo pasaba,
pero le aseguro que esto no. Pero cuando mi esposo entr plido, pens lo peor. Fue
entonces cuando l me dij o que Pablito tena Sndrome de Down. Comenc a llorar y
no lo poda creer, fui a verlo y junto a l me preguntaba por qu, por qu mi hijito. La
verdad es que no lo acept. Durante una semana no fui ms al hospital, pero l s.
Vena y trataba de contarme cosas del nene, pero yo no lo quera escuchar. Estuve
deprimida por bastante tiempo, a lo que se sumaron problemas de pareja.
9- Cmo fue el primer contacto con su hij o?
Fue hasta que un da vino y me dijo que una enfermera le haba dicho que Pablo
estaba triste y que no luchaba por vivir. Creo que fue all cuando reaccion y fui a
verlo.
la enfermera me dijo que le pusiera msica y le hablara mucho, eso hice. Pero igual
haba das en los que l amaneca muy triste y de nada serva la msica. Bueno,
actualmente l t iene das as.
10- Sintieron alguna preocupacin en particular?
la verdad que muchsimas, no slo porque Pablo tiene problemas de deglucin por lo
que se ahoga con gran facilidad, sino porque no conocamos casi nada de este
sndrome, cmo criarlo, cmo tratarlo, todo.
11- Recibi algn t ipo de asesoramiento?
S, fuimos al pediatra para que nos explicara todo, desde por qu se produce hasta los
cuidados que requera y, sobre todo, cmo seria su vida. Tuvimos mucha suerte
porque era un pediatra joven y muy amable, ya que nos explic todo y nos dio mucha
tranquilidad.
1- Cmo fue la ll egada al hogar?
Como ya le dije con mucho miedo, sobre todo por los ahogos de Pablito. las primeras
noches casi no dormamos, nos levantbamos a cada rato a verlo, aunque le confieso
que actualmente me s levantar a mirarlo, no as con el mellizo ... es que es distinto.
2- Cmo transcurrieron los primeros das?
Bueno, bastante agitados, pues lo ll evbamos al pediatra por cualquier cosa, la verdad
es que estaba muy ansiosa porque tena miedo que el mellizo tuviera algo tambin.
Pero todo lentamente se fue calmando.
3- Cmo recibieron la noticia los dems integrantes de la familia?
Pasados unos das, una de las nenas, Cecilia, preguntaba por qu Pablo era mucho ms
chiquito que Daniel y se ahogaba tanto. Fue cuando decidimos con mi esposo
explicarle a las nenas lo que Pablito tena. S (interviene el esposo). Yo las sent a las
dos y les expliqu que uno de sus hermanitos haba nacido con una enfermedad que se
llamaba Sndrome de Down, y que esa enfermedad no se poda curar. l sera como los
dems, pero a veces ms lento o con mayor dificultad. Saben que lo tienen que cuidar
mucho. Ellas a todos lados que van explican que su hermanito tiene sndrome de
Down. Con el nico que tenemos problemas es con Daniel, porque l no entiende por
qu Pablo recibe ms ayuda y atenciones que l, si tienen la misma edad.
Nosotros sabemos que son celos, pero cuando sea ms grande lo va a entender. Ahora
lo estamos llevando a la Psicloga porque comenz a tener muchos problemas de
conducta.
4- Cmo reaccionaron los dems miembros de la fami lia?
Bueno, (responde la mam), la verdad es que no les dimos mucha oportunidad de
opinar. Yo slo le dije a mi familia que uno de los mellizos haba nacido con Sndrome
de Down (moglico) y que deban quererlo como a Daniel y aceptarlo, sino se
olvidaran de todos nosotros. Lo mismo le dijo mi esposo a su familia, no s qu dirn
solos, pero cuando los vemos, a Pablo lo tratan muy bien, aunque son pocas las veces
que lo ven. Adems Pablo nos tiene a nosotros y con eso es suficiente no le parece?.
Sabe lo que pasa, no es porque Pablo tenga este problema, sino es que desde mucho
tiempo antes la relacin con ambas familias se rompi. Fue cuando mi madre
comenz a cobrarnos por cuidarnos las nenas y por otras cositas familiares.
5- Saben qu es Estimulacin Temprana? La recibi su hijo?
La verdad, ms o menos. En el hospital una enfermera me dijo que haba personas que
podan ayudar a Pablo con Estimulacin Temprana, que el Kinesilogo del hospital la
haca. Fuimos con mi esposo a hablar con l y se la comenz a hacer. Le haca ejercicios
para los cachetitos de la cara porque los tena muy cados, ejercicios en las piernitas,
brazos y todo el cuerpo. La verdad que le hacan muy bien. Cuando yo iba, le ponamos
msica y yo le hablaba mucho. Nosotros le hacamos los ejercicios en la casa. Pero
hace ya ms o menos 1 O meses que no lo llevamos ms porque nos empezaron a
cobrar mucho y no nos alcanza. Adems a Pablo ya no le gusta y llora mucho.
Ot ros datos
Alimentacin - Hbitos - Lenguaj e
1- Caractersticas de la lactancia: natual .. . artificial ...
Tiempo de duracin: hasta la actualidad Pablo toma la mamadera, pero muy
pausadamente porque se ahoga. Se la doy yo, porque mi esposo se asusta mucho con
los ahogos de Pablito. (Acota el esposo). S, es cierto, cuando l se ahoga yo me voy a
la calle porque me asusto tanto que no s qu hacer.
2- Cmo fue la succin?
No fue amamantado por la mam.
Observaciones: Fue alimentado por sonda durante el primer mes y luego con bibern.
3- Cmo fueron sus primeras comidas?
Al principio bastante difciles, no era de buen comer, adems, como tiene un
problemita en el paladar, ojibal, algo as, bueno, la comida se le va juntando ah y luego
se ahoga.
le daba casi todo licuadito o en pur, del pan le doy solamente la miguita. Ahora se ha
puesto mucho ms comiln que antes, y si no le doy de comer rpido, empieza a tirar
todo. Tiene un carcter bastante fuerte y por eso tambin se enoja el mellizo, porque
no le pego a Pablo cuando hace eso y a l s.
4- Existen o existieron dificultades en la alimentacin?
S, ya le dije de los ahogos y adems, como tiene la lengita tan grande, le cuesta
mucho acomodarla para poder tragar.
5- Usa o us chupete? Durante cunto tiempo?
No, l nunca us chupete, creo que su chupete es la mano, porque se la mete en la
boca para dormirse y cuando se enoja; pero yo creo que es para tenerse la lengua.
6- Cuntas horas duerme durante el da?
Demasiadas para mi gusto. A lo largo del da duerme como nueve o diez horas, parece
un osito (sonren ambos padres). El pap agrega: debe haber salido a m, porque yo
soy muy dormi ln.
7- y durante la noche?
Se duerme a las once de la noche y rara vez se despierta hasta las once de la maana
del da siguiente.
8- Cmo son los hbitos de higiene?
le dira que Pablito recin est aprendiendo hbitos de higiene, por supuesto con mi
ayuda permanentepara lavarse las manos, la cara y para baarse.
9-Controla esfnteres?
No. Usa paales de da y de noche.
10- Cmo fue su desarrollo?
En todo es ms lento, sentarse, gatear, caminar, recin hace poquito que camina solo,
por eso lo llevamos con el changuita porque se cansa rpido.
11- Cmo es la relacin familiar?
Con los chicos bastante buena, excepto con Daniel, el mellizo, que ya le expliqu que
es muy celoso. Pero nosotros somos bastante tolerantes y permisivos con Pablo.
12- Considera que hay pautas que deben mortificarse?
Segn el doctor y la psicloga s, porque dicen que lo sobre protegemos demasiado y
no le ponemos lmites. Pero creo que todava es chiquito, hay tiempo para eso.
13- Cunto tiempo dedican a actividades en conjunto?
Generalmente los fines de semana, que es cuando mi esposo no trabaja.
14- Deja al nio con alguna otra persona? Familiar, amigo, etc.
No, imposible. Pablito es muy pegado a nosotros y no quiere quedarse con nadie ms.
Nadie lo comprende mejor que nosotros.
15- Cmo reacciona el nio frente a esto?
Cuando intentamos dejarlo con otras personas, comienza a llorar y se ahoga, sufre
muchsimo.
16- Qu enfermedades padeci el nio?
Todas las normales, sarampin, gripes, angina, bronquitis, paperas.
17- Padece alguna actualmente?
No, solamente conjuntivitis y sinusitis, pero eso es normal.
18- Sufri algn accidente? De qu tipo?
S, un golpe con el que se hizo un tajo en la frente y le hicieron cuatro puntos.
19- A qu edad? Bajo qu circunstancias?
Fue cuando tena dos aitos. Se cay de la mesa jugando con la hermanita.
FELICITACIONES!!!!
Hemos llegado al final de la capacitacin.
Deseamos que el recorrido le haya resultado enriquecedor a su formacin y lo haya
introducido en la temtica, conceptos generales, terminologa, campos y modalidades
de trabajo fundamentales para el rea de la Estimulacin Temprana.
Para completar el proceso de capacitacin deber realizar la Evaluacin Final deber
solicitarla envindonos un mail a actividades@centrocrianza.org.ar con el ASUNTO:
Solicitar Evaluacin Final. No olvide poner en el cuerpo del Mail su nombre completo y
DNI.
Recuerde que esta capacitacin es el primer nivel de la Diplomatura: Abordaje Clnico
en Estimulacin Temprana. En caso de no recibir mail con el link de descarga del
material, envenos un mail a act ividades@centrocrianza.org.ar con el ASUNTO:
Solicitar link de descarga mdulo 2. No olvide poner en el cuerpo del Mail su nombre
completo y DNI.
Una vez ms agradecemos el habernos elegido en su formacin profesional, y lo
invitamos a continuar con la capacitacin elegida.
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