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FIBRILACIN AURICULAR

DEFINICIN

! La fibrilacin auricular (FA) es una
taquiarrtmia supraventiruclar
caracterizada por una activacin
descoordinada de la aurcula.
! Cuando la aurcula fibrila se est
contrayendo a un ritmo de 350-990
impulsos por minuto. El nodo AV filtra
estos estmulos y mantiene una
frecuencia ventricular entre 90-170
latidos por minuto.
! En el ECG se manifiesta por un ritmo
irregular (intervalos R-R variables) y
ausencia de ondas P.
! El QRS suele ser de duracin normal
(<0,12 seg.); sin embargo, una
taquicardia irregular de QRS ancho
sugiere FA con bloqueo de rama.
! La respuesta ventricular depende de la
propia naturaleza del nodo AV, del
tono vagal y simptico, de la presencia
o ausencia de vas accesorias y del
efecto de ciertos frmacos.

CLASIFICACIN

! FA paroxstica
! Conversin espontnea a ritmo
sinusal.
! Dura menos de 7 das
(generalmente menos de 24 horas)
! FA persistente
! No pasa a ritmo sinusal
espontneamente, pero se puede
cardiovertir.
! Dura ms de 7 das
! Tanto la FA paroxstica como la
persistente pueden ser recurrentes
! FA permanente
! No se puede cardiovertir
! FA secundaria
! Es la que aparece en el contexto de
otra patologa:
! IAM, TEP, Ciruga cardaca,
pericarditis, miocarditis,
hipertiroidismo
! En estos casos la FA no es el
problema primario y el tratamiento
de la enfermedad de base revolver
generalmente la arritmia.
! FA aislada
! Este trmino se aplica a pacientes
menores de 60 aos sin evidencia
clnica ni ecocardiogrfica de
patologa cardiovascular, incluida la
HTA. El 30-45% de las FA
paroxsticas y el 20-25% de las
permanentes son de este tipo
! FA no valvular
! Cuando la FA no se relaciona con
valvulopata reumtica, vlvulas
reparadas o prtesis valvulares
implantadas.

Primer episodio
detectado
FA
paroxstica
FA
persistente
FA
permanente


EPIDEMIOLOGA

! La FA es la arritmia ms comn entre
la poblacin adulta.
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! 4.500.000 personas la padecen en la
Unin Europea y cada ao se detectan
ms casos debido al envejecimiento de
la poblacin.
! Se calcula un gasto de 13.500.000.000
!anual derivado de esta patologa.
! La prevalencia de FA en la poblacin
general se sita en un 0,4-1%, aunque
asciende hasta el 8% entre los mayores
de 80 aos, en los que la incidencia
anual alcanza el 2%

FISIOPATOLOGA
! Los cambios histolgicos ms
frecuentes en la aurcula que fibrila son
fibrosis parcheada y prdida de masa
muscular. Las zonas fibrticas alteran
la conduccin a travs de la aurcula y
crean el sustrato anatmico para la FA.
! Respecto a la forma de desencadenar la
FA existen dos hiptesis:
! Mecanismo focal
! Segn el cual existira una zona
gatillo en la aurcula que
funcionara como foco ectpico
de estimulacin. Esta zona
tendra un periodo refractario
corto, y esto, unido al
enlentecimiento de la
transmisin en el tejido fibrtico
creara los haces de reentrada
que perpetan la FA.
! Experimentalmente se ha
descubierto que este trigger se
sita con mucha frecuencia en
las venas pulmonares.
! Mecanismo de frente de onda
fragmentado
! Segn esta hiptesis la onda de
estimulacin, debido a la
fibrosis del tejido de
conduccin, quedara
fragmentada en varias ondas
hijas que tomaran direcciones
diferentes creando circuitos
aleatorios que despolarizan
diferentes zonas de la aurcula
de forma catica.
! Experimentalmente se sabe que la FA
se alimenta a s misma y que cuanto
ms tiempo persista tanto ms difcil es
restaurar el ritmo sinusal.
! Esto es debido, en parte a que el
periodo refractario de la fibra muscular
se va acortando progresivamente.
Fenmeno conocido como
remodelamiento electrofisiolgico.
! Pero tambin existe un
remodelamiento anatmico. La FA
prolongada altera las propiedades
contrctiles de la fibra muscular, de
modo que tras cardiovertir una FA
deben pasar de das o semanas antes de
que la aurcula recupere su capacidad
de contraccin normal (stunning).
! El nodo aurculo ventricular (AV)
limita la llegada de los estmulos al
ventrculo durante la FA.
! Hay tres factores determinantes de esta
limitacin:
! La refractariedad intrnseca del
nodo AV
! La conduccin oculta
! Este mecanismo acta acortando
o aumentando el periodo
refractario del nodo y es
responsable de que la
transmisin de los impulsos al
ventrculo sea irregular.
! El tono simptico y parasimptico
! El incremento de tono
parasimptico (vagal) y la
reduccin del tono simptico
tienen un efecto dromtropo
negativo sobre el nodo AV
(ralentizan la conduccin)

! Consecuencias hemodinmicas:
! La prdida de la contraccin
auricular reduce el volumen latido
en un 20% y provoca un descenso
en el gasto cardaco (GC)
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! La persistencia en el tiempo de una
frecuencia ventricular elevada
induce miocardiopata dilatada. Es
importante reconocer esta
taquimiocardiopata porque aqu
la insuficiencia cardaca es
consecuencia y no causa de la FA y
el control de la frecuencia puede
revertir el proceso.
! La asincrona, la taquicardia y la
consecuente disminucin del
tiempo de llenado diastlico del
ventrculo izquierdo (VI) provocan
un dficit de riego coronario que
favorece la isquemia miocrdica.


TROMBOEMBOLISMO

! En los pacientes con FA el 75% de los
ACV se deben a embolia de material
trombtico procedente de la aurcula
izquierda.

! El riesgo anual de ACV en pacientes
con FA es del 3 al 8%, dependiendo de
los factores de riesgo asociados.

! La formacin del trombo en la aurcula
se debe a la disminucin en la
velocidad del flujo sanguneo que
provoca stasis.

! A efectos clnicos se presupone que el
trombo necesita, al menos, 48 horas de
FA para formarse, aunque esto no es
estrictamente cierto.

! Tras la cardioversin (elctrica,
qumica o espontnea) la aurcula
queda aturdida, y el riesgo de
tromboembolismo persiste hasta 3-4
semanas, dependiendo de la duracin
de la FA. En la prctica, el 80% de los
ACV tras cardioversin ocurren dentro
de los primeros 3 das y el 99% dentro
de los primeros 10.
Factores de riesgo para ACV
! Factores de riesgo elevado
! ACV, AIT o embolismo perifrico
previos
! Vlvula protsica
! Estenosis mitral reumtica
! Imagen de trombo en la orejuela
izquierda con ETE.

! Factores de riesgo moderado
! Insuficiencia cardaca
! Disfuncin ventricular izquierda
(FE < 35%)
! Hipertensin arterial
! Edad > 75 aos
! Diabetes mellitas

ETIOLOGA

! FA Secundaria
! Ingesta aguda de alcohol, ciruga,
electrocucin, infarto agudo de
miocardio, pericarditis, miocarditis,
embolia pulmonar, otras
enfermedades pulmonares,
sndrome de apnea del sueo,
obesidad, hipertiroidismo,
trastornos electrolticos.
! FA asociada a enfermedades
cardacas
! Valvulopata (especialmente
mitral), insuficiencia cardiaca,
cardiopata isqumica, hipertensin,
miocardiopata hipertrfica,
miocardiopata dilatada,
enfermedades congnitas,
miocardiopata restrictiva (p.e.
amiolidosis), pericarditis
constrictiva, tumoras cardiacos,
prolapso mitral con o sin
regurgitacin, cor pulmonale.

CLNICA

! El nico sntoma de la FA pueden ser
las palpitaciones; sin embargo, con el
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tiempo (y la edad) las palpitaciones
desaparecen y la FA es asintomtica.
! Si la frecuencia ventricular es excesiva
puede aparecer:
! Angina, disnea, mareo.
! Si la frecuencia ventricular rpida
se mantiene en el tiempo llega a
producir insuficiencia cardiaca por
taquimiocardiopata. (La
miocardiopata inducida por
taquicardia tarda semanas en
manifestarse y suele remitir con
cardioversin o control de la
frecuencia ventricular en unos 6
meses; aunque, si recurre el
empeoramiento de la funcin
cardiaca en el segundo episodio es
ms rpido)
! Una frecuencia rpida asociada a
hipertrofia ventricular o estenosis
artica puede provocar smcope.
! Si existe adems un sndrome de
Wolf-Parkinson-White la FA puede
degenerar en taquicardia o
fibrilacin ventricular y muerte
sbita.

DIAGNSTICO

! Historia clnica y examen fsico
! Deben permitirnos definir el tipo de
FA, la presencia de enfermedades,
cardacas o no, desencadenantes y
la respuesta a frmacos
administrados previamente.
! Debemos evaluar adems la
tolerancia del paciente a la arritmia.
! Electrocardiograma
! Confirma el diagnstico y permite
adems determinar otras
condiciones asociadas como:
bloqueo de rama, IAM antiguo,
dilatacin o hipertrofia de
cavidades y sndromes de
preexcitacin.
! Anlisis de sangre
! Hemograma y bioqumica con
funcin renal, heptica y tiroidea
(Aunque las hormonas tiroideas no
es necesario pedirlas desde
urgencias)
! Si el paciente estuviera tomando
anticoagulantes ser necesario
determinar tambin el Quick.
! Radiografa de trax
! Hay que observar cardiomegalia,
signos de hipertensin pulmonar o
edema.
! Y permite adems descartar causas
pulmonares de FA.
! Ecocardiografa transtorcica
! Permite definir el tamao y la
funcin de las aurculas y los
ventrculos, as como la morfologa
y los flujos valvulares.
! No es capaz de determinar la
presencia de trombos en la aurcula
o la orejuela izquierda
! Ecocardiografa transesofgica
! Es ms eficaz para determinar el
alcance de ciertas valvulopatas y
define con claridad el
enlentecimiento del flujo en la
aurcula izquierda y la presencia de
trombos en la orejuela.
! Ergometra
! Permite diagnosticar la FA
desencadenada por el ejercicio y
descartar cardiopata isqumica
concomitante
! Holter
! Para valorar el efecto de la
medicacin. A veces la medicacin
consigue un buen control de la FA
durante el reposo y no durante la
vigilia, o viceversa. Se considera
que existe un buen control de la
frecuencia ventricular cuando se
consigue una frecuencia de 60-80
lpm en reposo y un aumento hasta
90-115 con ejercicio moderado.
! Estudio electrofisiolgico
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! Generalmente cuando se va a
intentar la ablacin de focos
ectpicos o del nodo AV.

PAUTAS GENERALES DE
TRATAMIENTO

Control de la frecuencia ventricular
! Los frmacos que prolongan el
periodo refractario del nodo AV son,
en general, eficaces en esta indicacin
(Betabloqueantes, antagonistas del
calcio, amiodarona, digital).
! Ocasionalmente pueden ser necesarias
combinaciones de dos frmacos para
controlar el ritmo en reposo y durante
el ejercicio
! (La digital controla muy bien la
frecuencia en reposo por su efecto
vagoltico, mientras que los
antagonistas del calcio o los
betabloqueantes son ms eficaces
durante el ejercicico por su efecto
simpaticoltico).
! En algunos pacientes la bradicardia
originada por el tratamiento solo puede
ser tratada mediante la implantacin de
un marcapaso.

Control de la frecuencia ventricular
! Sin no hay insuficiencia cardiaca
! Betabloqueantes o antagonistas del
calcio.
! Si a pesar de todo es difcil
controlar la frecuencia se puede
aadir digoxina.
! Si hay insuficiencia cardiaca
! Amiodarona o digoxina.
! Si coexiste un sndrome de
preexcitacin.
! Amiodarona.
! Cuando no se puede conseguir el
control de la frecuencia con frmacos
hay que plantearse la ablacin del nodo

Colocacin de marcapasos ventricular
para regular la frecuencia
! El marcapaso ventricular prolonga el
periodo refractario debido a
penetracin retrgrada del estmulo en
el nodo AV
! Un marcapaso programado a una
frecuencia similar a la media del
paciente en conduccin nodal libre
puede ser til en aquellos pacientes
con gran variabilidad en su frecuencia
ventricular, para evitar ciclos
ventriculares excesivamente largos o
cortos y tambin para aquellos que
desarrollan bradicardias sintomticas
durante el reposo.

Ablacin del nodo aurculo-ventricular
! La ablacin del nodo junto con la
implantacin de un marcapaso
permanente consigue un control
completo sobre la frecuencia
ventricular; sin embargo, la aurcula
sigue en FA a pesar de que no se vea
en el ECG y los pacientes necesitan
ACO.
! Esta tcnica est indicada en pacientes
con taquimiocardiopata cuya
frecuencia no puede ser controlada con
frmacos.
! El principal inconveniente (a parte de
la necesidad de ACO crnica) es la
prdida de la sincrona aurculo-
ventricular, la cual es muy importantes
en los pacientes con miocardiopata
hipertensiva y miocardiopata
hipertrfica.

! En aquellos pacientes con insuficiencia
cardiaca no debida a la taquicardia
podra considerarse la implantacin de
un marcapaso biventricular.

Prevencin del tromboembolismo
! Todos los pacientes con FA que tengan
algn factor de riesgo elevado para
ACV deben ser anticoagulados. (Salvo
que tengan contraindicaciones)
! FA sin vlvula protsica
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INR = 2-3
! FA con vlvula protsica
INR >2,5
! Los pacientes sin factores de riesgo
deben ser antiagregados con AAS
(100-300 mg/da)
! Puede ser razonable el empleo de
antiagregacin en pacientes con FA y
un solo factor de riesgo moderado, en
funcin de sus circunstancias
personales (capacidad para acudir a los
controles, riesgo de sangrado, edad)
! La combinacin de antiagregantes y
anticoagulacin oral nunca ha
mostrado mayores beneficios que la
anticoagulacin aislada y, adems
aumenta el riesgo de hemorragia
cerebral.
! En pacientes que necesiten
anticoagulacin oral y adems
clopidogrel porque se les haya
implantado un stent no se debe en
ningn caso aadir aspirina.
Recordemos que el clopidogrel no est
indicado crnicamente para proteger el
stent, sino que debe suspenderse antes
de 9-12 meses.
! Es razonable asumir el riesgo de
interrumpir la anticoagulacin durante
1 semana para realizar una
intervencin quirrgica en los
pacientes con FA no valvular. En los
valvulares hay que sustituir el
acenocumarol por heparina de bajo
peso molecular.

Cardioversin
! La necesidad de cardiovertir es
inmediata cuando la FA est
produciendo:
! Hipotensin
! Angina de pecho
! Fallo cardiaco
! Pero la cardioversin tiene el riesgo de
producir un tromboembolismo si la FA
tiene ms de 48 horas y el paciente no
est previamente anticoagulado.
! La cardioversin se puede conseguir
mediante shock elctrico o frmacos.
! La cardioversin elctrica es ms
eficaz y los frmacos tienen el
inconveniente de ser
potencialmente arritmgenos.
! El riesgo de tromboembolismo es igual
para ambos mtodos.

Cardioversin farmacolgica
! En FA de ms de 7 das de duracin
! Ibutilide, amiodarona
! En FA de menos de 7 das de duracin
! Flecainida, ibutilide, propafenona,
amiodarona
! En pacientes sin cardiopata isqumica
! Flecainida, ibutilidde, dofetilide o
propafenona
! En pacientes con cardiopata isqumica
! Amiodarona

. Cardioversin elctrica
! La energa inicial recomendada es de
200 o ms Julios (Julios Ortiz, por
supuesto) tanto con desfibriladores
monofsicos como bifsicos.
! Los marcapasos y los desfibriladores
internos estn diseados con circuitos
protegidos contra descargas externas
sbitas de corriente elctrica.
! El ndice de ACV en CVE sin
anticoagulacin previa se sita en 1-
7%.
! En un 25% de los pacientes la CVE
resulta fallida, y otro 25% estar de
nuevo en FA a las dos semanas.
! Recuperar el ritmo sinusal es menos
probable cuanto ms prolongada sea la
FA.
! Cuando se usan frmacos
antiarrtmicos en combinacin con la
CVE el porcentaje de xitos es mayor
porque reducen el umbral de
cardioversin y evitan la recada en
FA.
El pretratamiento est indicado en
pacientes en los que la CVE ha fallado.
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Frmacos indicados en la cardioversn farmacolgica

FRMACO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS
Amiodarona 5-7 mg/kg en 1h
1,2-1,8 g/da hasta 10 g
200-400mg/da/vo
Hipotensin, bradicardia, alargamiento del QT,
torsades
Flecainida 1,5-3 mg/kg en 20 minutos Hipotensin,
flutter auricular con conduccin rpida
Ibutilide 1 mg en 10 min.
Se puede repetir la dosis
Prolongacin del QT, torsades
Propafenona 1,5-2 mg/kg en 20 minutos Hipotensin,
flutter auricular con conduccin rpida


o en los que han recado precozmente.
(No est indicado en las recadas
tardas)
! Un tercer intento de CVE, tras la
segunda recada es de limitado valor
! Despus de cardiovertir a un paciente
en tratamiento con frmacos que
alargan el QT hay que mantener al
paciente ingresado (y monitorizado)
durante 24-48 horas para detectar
posibles torsades de pointes.
! El frmaco que ha conseguido mejores
resultados en pretratamiento es el
ibutilide.
! Est indicada cuando una FA con
frecuencia ventricular rpida no
responde al tratamiento mdico y el
paciente est inestable:
! Angina, Hipotensin, Fallo
cardiaco
! Especialmente si tiene un sndrome
de preexcitacin.
! Es razonable realizarla en pacientes
estables cuando los sntomas son
inaceptables para el enfermo.
! A menudo forma parte del plan de
tratamiento a largo plazo del paciente.
! La cardioversin elctrica est
contraindicada en pacientes con
intoxicacin digitlica o hipokaliemia



Tratamiento antiarrtmico
en la cardioversin elctrica
! Los pacientes se pueden premedicar
con: amiodarona, flecainida, ibutilide,
propafenona o sotalol para conseguir
mejores resultados.
! Si la FA recurre tras la cardioversin
se puede repetir el tratamiento e
intentarlo de nuevo

Anticoagulacin para la cardioversin
! Todos los pacientes con FA de > 48
horas de duracin deben recibir
anticoagulacin (INR 2-3) durante 3
semanas antes y 4 semanas despus de
la cardioversin (independientemente
que sta sea farmacolgica o elctrica).
! A los pacientes con FA de ms de 48
horas que necesiten ser cardiovertidos
inmediatamente debido a su
inestabilidad hemodinmica se les
administrar un bolo endovenoso de
heparina seguido de una pauta
subcutnea y acenocumarol durante 4
semanas.
! Los pacientes con FA de menos de 48
horas de duracin no necesitan
anticoagulacin.
! Como alternativa a las tres semanas
previas de anticoagulacin se puede
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realizar una ecocardiografa
transesofgica (Clase IIa)
! El riesgo de ACV con ETE es
0,8%, mientras que con la
anticoagulacin convencional es
0,5%. No hay diferencias en el
xito o fracaso de la CVE y la
incidencia de hemorragias es
similar.

Mantenimiento del ritmo sinusal
! En pacientes con FA paroxstica o
persistente sin cardiopata estructural
en los que se ha restituido el ritmo
sinusal se pueden utilizar
betabloqueantes, flecanida o
propafenona.
! El sotalol es una alternativa posible en
estos pacientes, vigilando el posible
alargamiento del QT.
! La ablacin con radiofrecuencia es
tambin una alternativa razonable si no
hay dilatacin de la aurcula izquierda.
! En los pacientes con FA persistentes
que han sido cardiovertidos
elctricamente y han quedado sin
antiarrtmico de mantenimiento la
recurrencia a 4 aos es del 90%.
! Cuando el tratamiento con una sola
droga falla se pueden intentar
combinaciones
! En pacientes con insuficiencia cardiaca
de base la amiodarona es la droga ms
segura.
! En pacientes con cardiopata isqumica
los betabloqueantes son de eleccin
! En pacientes con cardiopata isqumica
e insuficiencia cardiaca probablemente
el sotalol sera de primera eleccin
porque tiene efecto betabloqueante y
menos toxicidad a largo plazo que la
amiodarona.
! La flecainamida y la propafenona estn
contraindicadas en la cardiopata
isqumica.

! En los pacientes hipertensos el
tratamiento con IECAs parece que
previene la reaparicin de la FA por
aquello de la remodelacin de la
aurcula.

Predictores de recurrencia de la FA
! Hipertensin arterial
! Edad > 55 aos.
! FA de duracin superior a 3 meses
! Dilatacin de la Aurcula izquierda
(>50 mm)
! Enfermedad mitral reumtica

Nota sobre cardioversin
! En pacientes con FA de larga duracin
la CVE puede desenmascarar una
disfuncin de seno. Una respuesta
ventricular lenta a la FA en ausencia de
drogas que lentifiquen la conduccin
en el nodo AV puede indicar una
alteracin intrnseca del nodo sinusal.
! En este caso conviene colocar una
marcapaso transvenoso o transcutneo
al paciente antes de cardiovertirlo.

Ablacin quirrgica
! El enfoque quirrgico se basa en la
hiptesis de que la reentrada es el
principal mecanismo responsable de la
FA. Por tanto, realizando incisiones en
lugares concretos de la aurcula se
pueden crear barreras a la conduccin
elctrica.
! Esta tcnica (maze I, II y III) se ha
empleado durante la ciruga de
recambio valvular mitral con un 95%
de xito.
A pesar de su elevada tasa de xitos la
ablacin quirrgica no se emplea ms
que en pacientes sometidos a ciruga
cardiaca porque necesita circulacin
extracorprea.

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Frmacos para mantener el ritmo sinusal

FRMACO DOSIS DIARIA EFECTOS SECUNDARIOS
Amiodarona 100-400 mg Fotosensibilidad, toxicidad pulmonar, polineuropata,
torsades de pointes, bradicardia, toxicidad heptica,
disfuncin tiroidea
Disopiramida 400 750 mg Torsades, glaucoma, Fallo cardiaco, retencin urinaria,
sequedad de boca
Flecainida 200-300 mg Taquicardia ventricular, Fallo cardiaco, flutter auricular con
conduccin rpida
Propafenona 450-900 mg Taquicardia ventricular, fallo cardiaco, flutter auricular con
conduccin rpida
Sotalol 160-320 mg Torsades, fallo cardiaco, bradicardia, broncospasmo (en
EPOC)

Ablacin por radiofrecuencia
! Emulan la ablacin quirrgica
mediante la realizacin de cicatrices
elctricas en el endocardio auricular,
especialmente alrededor de las venas
pulmonares, que es donde con mayor
frecuencia se encuentran los focos
ectpicos que desencadenan la FA.
! El porcentaje de xito es del 90% para
la FA paroxstica y del 80% para la
persistente, aunque algunos pacientes
necesitan varias intervenciones.
! En general los pacientes con
disfuncin cardaca son ms
refractarios al tratamiento.
! El principal riesgo de la ablacin por
catter es el ACV que ocurre con una
frecuencia del 0-5% segn las series.

FA en el postoperatorio inmediato
! Todos los pacientes operados de
ciruga cardiaca (coronaria o valvular)
deben recibir (salvo
contraindicaciones) betabloqueantes en
el postoperatorio inmediato para
prevenir la FA.
! La administracin de amiodarona
iniciada en el preoperatorio tambin ha

demostrado disminuir la incidencia de
FA.
! Para el resto de las circunstancias,
incluida la anticoagulacin, se aplican
las normas generales.

FA en el IAM
! En caso de inestabilidad
hemodinmica est indicada la
cardioversin elctrica.
! Sin no hay signos de fallo cardiaco ni
contraindicaciones se pueden emplear
betabloqueantes o antagonistas del
calcio para frenar la frecuencia
ventricular.
! Si hay signos de fallo cardiaco est
indicada la amiodarona.
! En todos los casos est indicada la
anticoagulacin con heparina
! La flecainida est contraindicada junto
con el resto de antiarrtmicos del grupo
IC.

FA en el Wolff-Parkinson-White ! A medio plazo indicada la ablacin por
radiofrecuencia del haz anmalo.
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! Si hay inestabilidad hemodinmica hay
que realizar una cardioversin
elctrica.
! Para la cardioversin farmacolgica se
recomienda flecainida o ibutilide.
! La amiodarona se puede administrar
por va endovenosa para controlar la
frecuencia.
! Estn contraindicados los BB, BCCa,
adenosina, lidocana y la digoxina por
va endovenosa porque enlentecen la
conduccin nodal y favorecen la
conduccin por la va anmala.
! Los BB y los BCCa se pueden usar por
va oral como tratamiento de
mantenimiento.

FA en el hipertiroidismo
! Los betabloqueantes (propranolol) son
de primera eleccin para controlar la
frecuencia ventricular.
! Como alternativa se pueden usar
antagonistas del calcio.

FA en el embarazo
! Los betabloqueantes, los antagonistas
del calcio y la digoxina se pueden
emplear en las embarazadas.
! Se puede realizar una cardioversin
elctrica si la paciente lo requiere.
! La anticoagulacin sigue las normas
generales:
! El acenocumarol slo se puede
emplear a partir del segundo
trimestre y en el ltimo mes hay
que sustituirlo por heparina de bajo
peso molecular.

FA en el paciente con EPOC
! Los betabloqueantes, el sotalol, la
propafenona y la adenosina estn
contraindicados en los pacientes con
asma o EPOC.



Frmacos indicados para el control de la frecuencia ventricular en situacin estable

FRMACO CARGA INICIO MANTENIMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS
Control de la frecuencia ventricular en pacientes sin vas accesorias
Metoprolol 25-100mg/12h/vo 4-6 h 25-100mg/12h/vo !FA, !TA, Asma, IC
Propranolol 20-40mg/6h/vo 1-2 h 20-40mg/6h/vo !FA, !TA, Asma, IC
Diltiazem 60mg/6-12h/vo 2-4 h 60mg/6-12h/vo !FA, !TA, IC
Verapamil 60mg/6-12h/vo 1-2 h 60mg/6-12h/vo !FA, !TA, IC
Control de la frecuencia ventricular en pacientes con fallo cardiaco sin vas accesorias
Amiodarona 200mg/6h/vo/1
semana
200mg/8h/vo/1
semana
200mg/12h/vo/1sem
1-3 sem 200mg/24h/vo !FA, !TA, toxicidad pulmonar,
hipotiroidismo, depsitos corneales,
neuropata ptica
Digoxina 0,25mg/12h/vo/2
das
2 das 0,125-0,375mg/da !FA, !TA, Toxicidad digitlica




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Frmacos indicados para el control de la frecuencia ventricular en situacin aguda

FRMACO CARGA INICIO MANTENIMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS
Control de la frecuencia ventricular en pacientes sin vas accesorias
Esmolol 500mcg/kg/ev en 1
min
5 min 60-200mcg/kg/min !FA, !TA, Asma, IC
Metoprolol 2,5-5mg/ev/ 2min (3
d)
5 min NA !FA, !TA, Asma, IC
Propranolol 0,15mg/kg/ev 5 min NA !FA, !TA, Asma, IC
Diltiazem 0,25mg/kg/ev/ en 2
min
5 min 5-15mg/h/ev !FA, !TA, IC
Verapamil 75-150mcg/kg/ev/2
min
5 min NA !FA, !TA, IC
Control de la frecuencia ventricular en pacientes con vas accesorias
Amiodarona 150mg/en 10 min das 0,5-1mg/min/ev !FA, !TA, toxicidad pulmonar,
hipotiroidismo, depsitos corneales,
neuropata ptica
Control de la frecuencia ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca
Amiodarona 150mg/en 10 min das 0,5-1mg/min/ev Ver arriba
Digoxina 0,25mg/2h/hasta
1,5mg
1 hora 0,125-0,375mg/d/ev !FA, !TA, Toxicidad digitlica

Algoritmo 1



FA PAROXSTICA
FA PERSISTENTE
SINTOMTICA RPIDA CONTROLADA
CARDIOVERSIN
ELCTRICA
FRENAR LA
FRECUENCIA
MONITORIZACIN
ANTICOAGULACIN
Si lleva > 48h o hay otros
factores de riesgo
ANTICOAGULACIN
Si lleva > 48h o
hay otros factores de riesgo
ANTICOAGULACIN
Si lleva > 48h o hay otros
factores de riesgo
ANTIARRTMICO
Para favorecer la
cardioversin
CARDIOVERSIN
ELCTRICA
12
Comentarios al algortimo
! En los pacientes que tienen
episodios autolimitados de FE los
antiarrtmicos no suelen ser
necesarios, a no ser que la FA
produzca sntomas, en cuanto a la
anticoagulacin, estar indicada en
todos los pacientes que tengan al
menos un factor de riesgo
moderado para FA, incluso cuando
hayan recuperado el ritmo sinusal.
! Cuando la FA se hace persistente
anticoagular y frenar la frecuencia
ventricular tiene los mismos
resultados a largo plazo que
cardiovertir, por tanto la decisin de
cardiovertir se debe basar en los
sntomas que produzca la arritmia y
en el riesgo potencial de los
antiarrtmicos para cada paciente
concreto.
! Si se decide emplear un
antiarrtmico la flecainida, la
propafenona y el sotalol son
adecuados para pacientes sin
enfermedad cardaca subyacente
! La ablacin por radiofrecuencia
debe considerarse cuando el
tratamiento farmacolgico falla.
! La amiodarona est indicada en
pacientes con FA paroxstica e
insuficiencia cardiaca para evitar
las recurrencias.
! En los pacientes con HTA sin HVI
ni cardiopata isqumica la
flecainida y la propafenona son
adecuados.
! La amiodarona es de primera
eleccin en pacientes con
hipertrofia ventricular.





Clasificacin de Vaughan-Williams


TIPO IA
Disopiramida
Procainamida
Quinidina
TIPO IB Lidocana
Mexiletina
TIPO IC Flecainida
Propafenona
TIPO II Beta-bloqueantes


TIPO III
Amiodarona
Bretilio
Ibutilide
Dofetilide
Sotalol
TIPO IV Antagonistas del Calcio