IV.

Embarazo Ectpico Abdominal

El embarazo ectpico abdominal es muy
raro, aunque su prevalencia es probablemente algo
mayor en medios en que la asistencia medica es de
mala calidad, ya que siempre se produce tras un
embarazo tubrico mal atendido. La gestacin
puede implantarse a cualquier nivel de la superficie
peritoneal y con frecuencia, se extiende a varios
rganos. En la mayora de los casos el embarazo
abdominal es la consecuencia de un aborto
tubrico con reinsercin de la placenta en los
rganos que rodean las fimbrias tubricas; en
algunos casos se demuestra que el embarazo es
primario, es decir que no hubo una gestacin
tubrica previa.

A diferencia de lo que sucede con otras gestaciones ectpicas, el embarazo
abdominal puede progresar y con frecuencia lo hace, hasta una etapa muy tarda e
incluso llegar a trmino. Sin embargo el pronstico fetal no es bueno ya que el feto
puede sufrir muchos accidentes durante su precaria existencia, como malformaciones
e incluso podra llegar a morir. Si el feto muere y no se extrae quirrgicamente, la
evolucin puede ser variable:
- Al saco amnitico pueden llegar
bacterias piognicas, formndose una
acumulacin de pus que normalmente
se rompe intraperitonealmente con
gran riesgo para la madre.

- El feto puede calcificarse y
permanecer durante aos en la cavidad
peritoneal, constituyendo un litopedin
o bebe de piedra.
- Los huesos fetales pueden perforar la
pared abdominal, los intestinos o la
vejiga de la madre.
- El feto puede simplemente degenerar
formando una masa grasa de tejido.
IV.1. Etiologa
El grupo de clulas externas del embrin despus de penetrar en la pared de la
trompa, suele mantener hasta cierto punto su unin a la misma, pero gradualmente se
infiltra y se implanta sobre la capa serosa cercana. Mientras tanto el feto rodeado a
veces de amnios, contina creciendo dentro de la cavidad peritoneal. En tales
circunstancias la placenta se encuentra en la regin de la trompa ya no identificable a
simple vista como tal, y sobre la cara posterior del ligamento ancho y del tero; de esta
manera el huevo es implantado en el peritoneo.
IV.2. Anatoma
Los sitios de implantacin incluyen el peritoneo por fuera del tero, el saco
rectouterino (saco de Douglas), el epipln, el intestino y su mesenterio, el mesosalpinx,
y el peritoneo de la pared plvica y la pared abdominal. La placenta creciente puede
encontrarse adjunta a varios rganos incluyendo las trompas de falopio y los ovarios.
Otros sitios extraos han sido el hgado y el bazo dando lugar al embarazo
heptico o embarazo esplnico, respectivamente. Incluso un embarazo diafragmtico
temprano ha sido descrito en un paciente donde el embrin comenz a crecer en la
parte inferior del diafragma.
Implantacin primaria contra implantacin secundaria
Un embarazo abdominal primario se refiere a un embarazo implantado directamente
en la cavidad abdominal y sus rganos, excepto por las trompas y los ovarios. Estos
embarazos son muy raros, slo 24 casos fueron reportados en el 2007. Tpicamente,
un embarazo abdominal es una implantacin secundaria, lo que significa que se
origin a partir de un embarazo de trompa (menos comn que uno ovrico) y fue
implantado de nuevo. Para diagnosticar el inusual embarazo abdominal primario, el
criterio de Studdiford necesita cumplirse: Trompas y ovarios deben ser normales, no
debe existir conexin o canal anormal (fstula) entre el tero y la cavidad abdominal, y
el embarazo se relaciona nicamente con la superficie peritoneal sin signos de
presentarse un embarazo de trompa previamente.
IV.3. Clasificacin de embarazo ectpico abdominal
A. Embarazo Abdominal Temprano:
Es menor de 20 semanas de gestacin. La implantacin se da con mayor
frecuencia en la superficie uterina, ligamento ancho, fondo de saco de Douglas,
hgado, bazo, trascavidad de los epiplones y superficie interior del diafragma.
B. Embarazo Abdominal Temprano:
Es mayor de 20 semanas de gestacin. La zona de fijacin placentaria es
frgil, con poca invasin de clulas de la capa externa del embrin
(trofoblsticas) y ausencia de vellosidades de penetracin. La placenta por lo
general se fija en el ligamento ancho, en el fondo de saco de Douglas, asas
intestinales vecinas y epipln.
IV.4. Frecuencia
- Aproximadamente el 1% delos embarazos ectpicos son abdominales es decir, 10 de
cada 100,000 embarazos.
- Presenta mayor frecuencia en las poblaciones socio econmicas desprotegidas con
tasa de infeccin plvica.


IV.5. Mortalidad
- El ndice de mortalidad materna se estima aproximadamente en 5 por cada 1,000
casos de embarazo ectpico.
- Es 7.7 veces mayor que el riesgo de morir por embarazo tubrico.
- Las tasas globales de supervivencia perinatal en el embarazo abdominal van de 5 a
25%.
IV.6. Sntomas
Los sntomas que habitualmente se encuentran son los siguientes:
1. Dolores abdominales sin causa alguna
aparente, que pueden llegar a producir
hiperestesia de la pared abdominal.
2. Metrorragia de pequea o mediana
intensidad.
3. Vmitos persistentes y repetidos ms all
del tercer mes de la gestacin.
4. Movimientos fetales dolorosos.
5. Trastornos del trnsito intestinal, como
ser la constipacin progresiva y pertinaz, las
crisis obstructivas pasajeras y los sntomas de
oclusin intestinal grave.

Despus del quinto mes aparecen los sntomas de certidumbre del embarazo:
movimientos fetales activos, latidos cardiofetales y percepcin de partes fetales. Al
trmino del embarazo la enferma puede presentar sntomas de falso trabajo de parto,
en forma de contracciones dolorosas irregulares, y que van acompaadas de una
acentuacin de la metrorragia.
En el examen fsico se observa un estado general satisfactorio de la enferma. Cuando
el feto est vivo, los signos somticos del embarazo son notables: cloasma gravdico,
congestin mamaria y secrecin de calostro (lquido secretado por las glndulas
mamarias durante el embarazo y los primeros das despus del parto). El abdomen se
presenta distendido por la presencia del feto. La palpacin permite comprobar, aunque
no siempre, la existencia de partes fetales inmediatamente por detrs de la pared
abdominal. El feto habitualmente se encuentra extendido transversalmente y en la
parte alta del abdomen. En el hipogastrio se encuentra el tero aumentado de tamao
como embarazo de 3 4 meses.
IV.7. Diagnstico
El diagnstico es difcil; en la historia se recoge normalmente un episodio de
hemorragia vaginal y dolor abdominal de la sexta a la octava semana de gestacin en
el momento en que se produjo el aborto tubrico. Tras la reinsercin de la placenta a
las vsceras abdominales el embarazo puede continuar normalmente, aunque la
embarazada sienta a veces ms molestias vesicales e intestinales. Si no se produce
una accidente fetal o placentario, el primer signo diagnostico que haga sospechar al
mdico puede ser la palpacin demasiado fcil del feto en la exploracin abdominal.
A veces se palpa tambin un tero separado algo mayor de lo normal, aunque esto no
siempre sucede. En el embarazo abdominal el soplo materno, sonido silbante suave
que normalmente se oye sobre la regin placentaria, es mucho ms intenso. Pero este
signo falta cuando el feto a muerto. En el embarazo abdominal, por otra parte, el feto
suele encontrarse en situacin de nalgas, pero este signo solo es sugestivo del
diagnstico.
La confirmacin del diagnstico puede
intentarse por varias vas. El ultrasonido
es el mtodo de eleccin para
diagnosticarlo; sin embargo, su margen
de error es de 50 a 90%. La exploracin
radiolgica ms til entre todas las
probadas es la placa lateral directa, que
puede poner de manifiesto el esqueleto
sobre las vrtebras maternas, lo que es
un signo casi seguro de embarazo
abdominal. La utilizacin de la
histerografa para delimitar el tero
vaco y la aplicacin de la aortografa
femoral retrograda son exploraciones
que van cobrando cada vez ms
inters.
Cuando el feto est vivo, generalmente se piensa, en un embarazo normal simple o
complicado con un mioma o un quiste del ovario o una oclusin intestinal. Cuando el
feto est muerto, el diagnstico se inclina a favor del mioma o del quiste de ovario.
Muerto el feto, los sntomas de gestacin regresan, aparece la secrecin lctea, el
vientre disminuye progresivamente de volumen y finalmente, el ciclo se restablece y la
menstruacin toma su curso normal. En otros casos, la persistencia, de los sntomas
abdominales, la supuracin del quiste fetal o su abertura en los rganos vecinos,
obligan a la enferma a pedir ayuda mdica.
VI.8.Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico de embarazo abdominal, debe considerarse el
estado del feto y la conducta a seguir con la placenta.
A. Con, feto vivo: En los embarazos menores de 7 meses, la intervencin
quirrgica debe practicarse inmediatamente, porque en esos meses resulta
mucho ms sencilla y menos grave que al final de la gestacin, no expone a la
madre a los peligros inherentes al estallido o a la infeccin o al agotamiento
fsico y moral consecutivo a los dolores del falso trabajo de parto, y permite,
adems, evitar la histerectoma (extraccin del tero), muchas veces necesaria
al finalizar el embarazo para asegurar que la sangre permanezca en los vasos
sanguneos del campo operatorio. Si la madre desea tener a toda costa un hijo
vivo, puede posponerse la operacin hasta que el feto fuese viable.
Despus del sptimo mes, la mayora
de los autores aconsejan operar
inmediatamente, sin esperar las
ltimas dos semanas o la aparicin
del falso trabajo de parto, que
constituye el momento ms peligroso
para intervenir. Otros autores
aconsejan esperar la muerte del feto,
porque as se cierrar y obstruyen
rpidamente los vasos sanguneos del
rea placentaria y la operacin pierde
la gravedad que se le asigna;
arguyendo adems, que la vitalidad
reducida de los fetos constituye un
motivo ms para evitar el perodo
operatorio peligroso.
B. Con feto muerto: Todos estn de acuerdo en intervenir inmediatamente por el
peligro que significa la infeccin, supuracin o perforacin del quiste fetal, sin
tener en cuenta los casos de tolerancia prolongada.
La extraccin de la placenta constituye el problema ms importante en el tratamiento,
existiendo las siguientes conductas a seguir:
1. La extirpacin total de la placenta es el procedimiento ideal, siempre que la
vascularizacin pueda ser controlada.
2. La marsupializadn, consiste en la sutura o costura del saco fetal a los labios
de la herida abdominal y en el taponamiento de su cavidad con gasa yodo
formada, est indicada en los casos en que la extraccin placentaria expone a
una hemorragia fulminante. Sus peligros son la infeccin, la hemorragia
secundaria y la caquexia o desnutricin extrema por agotamiento. Pero obliga
a reoperar con mayor frecuencia que la siguiente conducta.
3. El tercer procedimiento consiste en abandonar la placenta in situ, cuando su
extraccin es imposible, y cerrar la cavidad abdominal confiando en que el
peritoneo absorba lentamente la masa placentaria.
IV.9. Pornstico
El pronstico es sumamente grave, cuanto ms avanzado sea el embarazo; no
obstante, en los ltimos aos se ha logrado mejorar considerablemente gracias a los
progresos conseguidos en materia de diagnstico oportuno, al advenimiento de los
antibiticos, adelantos en las transfusiones sanguneas y mejor tcnica quirrgica. Las
causas ms importantes de mortalidad materna son las siguientes: Hemorragia
intraperitoneal, peritonitis, oclusin intestinal, la infeccin del quiste fetal y la caquexia
por autointoxicacin.



V. OTRAS LOCALIZACIONES DEL EMBARAZO ECTOPICO
V.1. EMBARAZO HETEROTPICO
El embarazo heterotpico se define como la coexistencia de un embarazo
intrauterino con un embarazo ectpico. Esta es una patologa muy poco reportada en
la literatura mdica internacional y nacional cuando se presenta en forma espontnea,
es decir, no asociada a tcnicas de reproduccin asistida. El primer caso comunicado
fue descrito durante una autopsia en el ao 1.708 en Francia.
La incidencia ha variado en
los ltimos cuarenta aos,
convirtindose en una patologa
emergente. Se calcula que posee
una incidencia estimada de 1 cada
30.000 embarazos normales; sin
embargo esta incidencia aumenta
alrededor de 1% si se emplea
tcnicas de reproduccin asistida y
es sobretodo elevada en las
mujeres que se someten a
induccin de la ovulacin con
gonadotropinas y a fertilizacin in
vitro, porque la prctica estndar
consiste en transferir por lo menos 2
embriones.

V.1.1. Etiologa
Aun cuando la etiologa del embarazo heterotpico no ha sido esclarecida con
precisin, se hace mencin a la revolucin actual en las tcnicas de reproduccin
asistida y adicionalmente, muchos de los factores de riesgo son compartidos con los
referidos para el embarazo ectpico, como la enfermedad inflamatoria plvica, factor
etiolgico potencial en aproximadamente el 45% de los casos de embarazo ectpico.
V.1.2. Clasificacin
Segn la localizacin ectpica, existen diferentes tipos de embarazos heterotpicos,
como son:
1. Embarazo heterotpico cervical
2. Embarazo heterotpico ovrico
3. Embarazo heterotpico tubo abdominal
4. Embarazo heterotpico tubo uterino
V.1.3. Sntomas
En el embarazo heterotpico se asocian los sntomas propios de un embarazo
normal, como son: amenorrea, sensacin de fatiga y sueo, nuseas matutinas,
sensacin de plenitud y escozor en las mamas; adicionalmente, se encuentran los
siguientes sntomas:

Sangrado vaginal escaso o moderado
(diferente a una menstruacin normal).
Dolor abdominal punzante, que se
incrementa de intensidad, localizado en la
parte baja y lateral del abdomen.

Dolor en el hombro principalmente del
lado derecho, que se debe a un dolor reflejo
ocasionado por la presencia de sangre libre
en la cavidad abdominal, generando irritacin.
Debilidad, fatiga y palidez.


Por lo general la sintomatologa del embarazo extrauterino prevalece en un 90% sobre
la del embarazo intrauterino. Cuando no sucede de esta manera la situacin es ms
peligrosa, ya que el componente ectpico puede ser enmascarado haciendo el
diagnstico de forma tarda y favoreciendo las complicaciones.
V.1.4. Diagnstico
Es importante destacar que sta patologa, tal como ocurre en muchas otras
situaciones de la medicina, no puede llegar a ser identificada si no hay una sospecha
de la misma. No obstante el diagnstico definitivo es a travs del estudio
anatomopatolgico.
El embarazo heterotpico por constituir una patologa poco frecuente es habitualmente
subdiagnosticado, as mismo el hecho que su sintomatologa es inespecfica dificulta
an ms su deteccin precoz. En los ltimos aos se ha observado una tendencia al
aumento del nmero de casos, por esta razn es importante considerar su probable
diagnstico en toda paciente, especialmente en aquella con factores de riesgo para
embarazo ectpico: el antecedente de procesos inflamatorios plvicos, mayor edad al
momento de la concepcin, historia personal de infertilidad, uso tcnicas de
fertilizacin asistida, antecedentes de ciruga tubrica y el antecedente de uso o
exposicin en tero al medicamento dietiletilbestrol. Sin embargo, puede presentarse
el caso de embarazo heterotpico espontneo sin factores predisponentes aparentes.
La ecografa comn solo identifica la mitad de los casos: cuando hay un embarazo
intrauterino viable lo ms probable es que se detecte durante el examen ecogrfico y
que se excluya el embarazo ectpico. Si el embarazo intrauterino no es factible, la
presencia de vellosidades corionicas (vellosidades de la envoltura externa del
embrin) en el material del legrado retrasa el diagnstico correcto. El mdico tratante
debe ser cauto con el diagnstico ecogrfico de un embarazo heterotpico, puesto que
la presencia de una imagen econegativa intrauterina (pseudosaco o gestacin inicial),
observada entre un 9 a un 18% de los embarazos ectpicos, puede hacer un
diagnstico errneo. Es necesario tener en cuenta que la ecografa no es infalible, en
la literatura mdica se reportan tasas de falsos negativos para embarazo ectpico que
fluctan entre un 5 y un 50%.
Finalmente, se debe reiterar que slo la anatoma patolgica o la evolucin de la
paciente brindaran un diagnstico de certeza.
V.1.5. Tratamiento
En los casos de embarazo heterotpico la tasa de mortalidad fetal es de un
65% a 95% y la mortalidad materna es menor al 1%. La probabilidad de que ambos
tipos de embarazo lleguen a su trmino es improbable o sumamente escasa. Existen
reportes de embarazos heterotpicos espontneos que han llegado a trmino como es
el mencionado por Mistry y colaboradores, que relatan la simultaneidad de embarazo
intra y extrauterino en una paciente de 29 aos de edad, la cual con 14 semanas de
gestacin present un cuadro hemorrgico intraabdominal por un embarazo ectpico
roto confirmado por la laparotoma, realizndosele salpinguectoma derecha.
La paciente se recuper satisfactoriamente sin afectacin del embarazo intrauterino;
concluyendo que este caso ilustra las variables de presentacin de los embarazos
heterotpicos y la necesidad de ser conocida esta complicacin an en la presencia de
un embarazo intrauterino viable.

Cuando ocurre un embarazo
heterotpico, que es un evento poco
frecuente, el manejo que requiere es
quirrgico. El tratamiento de la
gestacin heterotpica, como ya se
mencion, es esencialmente
quirrgico, de preferencia
laparoscpico si se cuenta con el
recurso y el entrenamiento; dado que
el tratamiento mdico con
medicamentos como el Metotrexate,
est contraindicado por la coexistencia
del embarazo intrauterino.

En la actualidad, de acuerdo con la escasa bibliografa disponible, se sabe que el
pronstico de la gestacin intrauterina en un embarazo heterotpico para llegar a
trmino es de un 70%, a pretrmino es de un 25% y para terminar en un aborto es de
un 15%.



VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La secuencia diagnostica descrita del embarazo ectpico, permite establecer el
diagnstico diferencial con otros procesos ginecolgicos como el aborto, la inflamacin
plvica, el cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de ovario accidentado (por torsin o
rotura), adems de otros procesos plvicos como la apendicitis.
1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo clico central,
la metrorragia (hemorragia vaginal, procedente del tero, no asociada al ciclo
menstrual) es igual o superior a la regla y est precedida siempre de
amenorrea. La exploracin general no muestra signos de anemia, y si la hay,
est en relacin con la metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un
embarazo ectpico sea diagnstico de aborto incompleto, y la paciente
sometida a legrado uterino, siendo el examen histopatolgico el que revela el
error diagnstico.
2. La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es un proceso a menudo bilateral
susceptible de tratamiento mdico. Se puede diferenciar del ectpico por la
clnica analtica y en ltima instancia por la laparoscopia (tcnica que permite la
visin de la cavidad plvica-abdominal con la ayuda de una lente ptica).
3. El quiste de ovario accidentado, al igual que el cuerpo lteo hemorrgico
suelen presentar el mismo cuadro del embarazo ectpico accidentado, con la
paciente hemodinmicamente inestable, por lo que es difcil diferenciarlos del
mismo. La confirmacin del diagnstico, no tiene trascendencia, dado que el
tratamiento de ambos procesos es quirrgico.
4. Otros procesos como la apendicitis, puede confundirse con el embarazo
ectpico. En este caso el tipo de dolor localizado en fosa iliaca derecha
abdominal, la participacin de sintomatologa gastrointestinal y los signos de un
proceso infeccioso apendicular, orientan el diagnstico.











VII. CONCLUSIONES

El embarazo ectpico es un problema que se presenta con frecuencia y lo
representa una alta tasa de morbilidad y mortalidad materna, puesto que en
muchos casos los factores de riesgo son desconocidos.
Mediante la prevencin en las relaciones sexuales, se disminuye el contagio de
las infecciones de transmisin sexual que pueden llevar a enfermedad plvica
inflamatoria.

El uso del Dispositivo Intrauterino (DIU) disminuye el riesgo de ectpico (por
ser mtodo de planificacin familiar); y los actuales dispositivos tienen
liberacin hormonal, lo que disminuye ms el riesgo de embarazo ectpico.

Los embarazos ectpicos abdominales habitualmente producen fetos muertos,
que sufren diversas modificaciones como la calcificacin, los llamados bebes
de piedra.

El diagnstico del embarazo heterotpico no es fcil debido a que prevalecen
los sntomas del embarazo intrauterino















VIII. BIBLIOGRAFA

Donald School Ecografa en obstetricia y ginecologa. Segunda edicin.
Editorial medica Panamericana. Kurjak- Chervenak.

Obstetricia Practica Clinica. K.R. Niswander. Editorial Reverte SA.

Obstetricia Clinica. Tercera edicin. Reece- Hobins. Editorial medica
Panamericana.

Obstetricia y medicina materno-fetal. Luis Cabero Rouda, D. Zaldvar
Rodrguez 2007

Tratado de emergencias mdicas. Mara Sol Carrasco Jimnez, Jose Antonio
De La Paz Cruz - 2000