rao histrica, por meio de vestgios e pistas, de dimenses que trataram da organizao das prti- cas de sade no Brasil, tendo a Ateno Primria em Sade um lugar especial nessa contenda. Para isso, atentou-se para um momento bastante rico e complexo, quando alternativas nesse campo eram propostas, sobretudo, por profissionais da sa- de que trabalhavam entre experincias tambm marcadas em sua dimenso regional paulista, a partir de seus lugares e vivncias institucionais. Nesse sentido, olhar para o passado como ponto de apoio para essa compreenso ser de extremo valor, j que essas experincias vividas no se rompem completamente, mas estaro permanentemente sendo recuperadas, quer para que se ultrapassem certos liames conjunturais, quer para utiliz-las como ponto de referncia para se pensar desdobra- mentos futuros do pensamento e das prticas de sade. Cobriu-se, em especial, o perodo entre 1970 a 1990, com destaque proposta da Programao em Sade como poltica ocial do Estado de So Paulo para a implantao da ateno primria como projeto de extenso de acesso, primeiro nvel do sis- tema de sade e produo de cuidados especcos. Examinaram-se complementarmente as propostas paulistas da Ao Programtica e da Defesa da Vida como formulaes crticas Programao e base de debate acerca das inovaes na assistncia sade e nas prticas prossionais. Palavras-chave: Ateno Primria Sade; Siste- ma de sade; Histria da sade pblica; Paulista- nidade. Andr Mota Doutor em Histria. Coordenador do Museu Histrico Prof. Carlos da Silva Lacaz da Faculdade de Medicina da USP. Endereo: Museu da Faculdade de Medicina da USP, Av. Dr. Arnaldo, 455 4 andar, Cerqueira Cesar, CEP 01246-903, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: amota@museu.fm.usp.br Lilia Blima Schraiber Doutora e Livre-Docente em Medicina Preventiva. Professora As- sociada do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. Endereo: Av. Dr. Arnaldo, 455, 2 andar, sala 2170, Cerqueira Cesar, CEP 01246-903, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: liliabli@usp.br Ateno Primria no Sistema de Sade: debates paulistas numa perspectiva histrica Primary Care in the Health System: debates from So Paulo in a historical perspective Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 837 Abstract The central aim of this paper was to historically retrieve the dimensions relating to the organization of healthcare practices in Brazil based on clues left in records. Primary healthcare had a special place within this context. To accomplish this, attention was focused on a very rich and complex period, during which alternatives within this eld were pro- posed, especially by healthcare professionals whose working experiences were also marked by regional dimensions within the State of So Paulo, through their locations and institutional experiences. In this respect, looking at the past as a point of support for this understanding will be of great value, given that complete ruptures of past experiences do not occur; rather, such experiences are continually retrieved, either to go beyond certain conjectural links, or to use the experiences as points of reference for envi- saging future developments in healthcare thinking and practice. The period between 1970 and 1990 was particularly covered, highlighting the Healthcare Program proposal, which was the ofcial policy of the State of So Paulo for implementing primary care as a project for extending access at the rst level of the system and for producing specic care. As a complement to this, the proposals of the State of So Paulo for Program Action and Life Protection were examined as formulations that criticized the Program and were the basis for debate on innova- tions in healthcare and professional practices. Keywords: Primary Healthcare; Healthcare System; History of Public Health; Belonging to the State of So Paulo. A histria da sade pblica de So Paulo na dca- da de 70 est se iniciando. Ns a estamos vivendo. Ns a estamos realizando. Quais os caminhos que percorrer? A resposta caber no a ns, mas ao historiador do porvir. Rodolfo Mascarenhas, 1973 Introduo Com a divulgao da noo de ateno primria sade (APS) na Conferncia de Alma-Ata, em 1978, a Organizao Mundial de Sade (OMS) conclamou os pases a redirecionarem seu sistema de sade para proporcionar ateno ao conjunto da popu- lao, assinalando que a viabilidade da extenso estava na adoo da estratgia da ateno primria sade (Ribeiro, 2007). O Brasil manifestou-se favoravelmente ao documento, com a apresentao da Formulao de estratgias com vista a alcanar sade para todos no ano 2000: princpios bsicos e questes essenciais. Depois dessa divulgao, formal e conceitual, a APS passaria a ser referncia para a formulao das propostas de poltica do Mi- nistrio da Sade, instituindo, em 1980, com a VII Conferncia Nacional de Sade (CNS) e o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade), marcos que corroborariam a disposio em ope- racionalizar os acordos rmados (Mendes, 1993; CONASS, 2009). Com a emergncia do conceito de APS e sua arti- culao com a meta de sade para todos no ano 2000 (Ribeiro, 2007; Mendes, 1993), foram reconhecidos princpios que a deslocariam, a nosso ver, de uma noo de cuidados primrios para a de ateno primria, fazendo corresponder primeira o contedo de aes tcnicas e segunda um nvel de ateno ou a porta de entrada para um sistema hierarquizado e regionalizado de sade, o que carac- terizaria uma inexo histrica no conceito da APS. Pode-se dizer que essa expanso conceitual j vinha sendo processada desde meados da dcada de 1970, tendo a chamada Reforma Sanitria assumido um espao indito para sua consecuo. Segundo Madel Luz, no caso particular das pro- posies para uma nova poltica de sade, em debate no cenrio nacional desde a primeira metade dos anos 1980, seria necessrio destacar: 838 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 [...] a divergncia e, s vezes, o antagonismo dos discursos institucionais a propsito de alguns temas fundamentais. Deve ser sublinhada, entre- tanto, apesar disso, a novidade e a originalidade de certas prticas institucionais e a oportunida- de do surgimento de outras, no domnio da par- ticipao popular em servios de sade durante esse perodo e no domnio da descentralizao institucional (Luz, 1991, p. 27-28). Se a preocupao nacional voltou-se, assim, para a democratizao dos servios, tendo na aten- o primria um pilar estruturante, h que se ter igualmente um olhar regionalizado, qual seja, uma perspectiva histrica que busque identicar polos geopolticos regionais produtores dessas oportuni- dades e novidades em certo espao de tempo. Como se ver, para o estado de So Paulo, antecipando o que ocorreria em mbito nacional relativamente APS, uma oportunidade histrica significou uma singular novidade na poltica de sade, com grandes repercusses na rede pblica de servios, tanto em seu aparato institucional quanto nas no- vas modalidades de cuidados primrios oferecidos populao. Para agrar tudo isso, a histria se valer sem- pre de indcios, vestgios, pistas que nos permitiro olhar para o passado. Anal, cada sociedade observa a necessidade de distinguir seus componentes, mas os modos de enfrentar essa necessidade variam conforme tempos e lugares (Ginzburg, 1989, p. 171). Se a histria feita de vestgios, se a recuperao do passado s pode ocorrer por aproximaes no lineares, pretende-se identificar aquele passado vivido no para dizer como foi, mas para indicar pistas que concorreram para conflagrar tanto o ineditismo das experincias quanto igualmente revelar como tecnologias empregadas foram sendo transformadas ou colocadas em debate aberto, a partir de novos critrios nascidos de perspectivas histricas novas, principalmente com o surgimento do Sistema nico de Sade (SUS). Buscam-se essas pistas dentro de uma experincia paulista de seus Centros de Sade, nos anos de 1970 , nas discusses polarizadas em torno da chamada Programao em Sade, na dcada de 1990, e na Ateno Primria envolvida em todo esse debate. Este texto considerar, portanto, o perodo histrico dos anos 1970 at metade dos anos 1990, quando, com a proposio do Programa Sade da Famlia (PSF) pelo Ministrio da Sade (1994), pos- teriormente renomeada Estratgia Sade da Famlia (1996), ocorreu uma importante reorientao da discusso em torno ateno primria. De razes histricas semelhantes s desta ltima, e baseado na experincia ampliada do Nordeste para todo o pas, em 1979, do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) programa federal de medicina simplicada, proposto em 1976, com a instituio de agentes de sade, posteriormente denominados agentes comunitrios, ao ser alado a programa nacional em 1991 com o Programa Na- cional de Agentes Comunitrios de Sade (Mendes, 1993; Silva e Dalmaso, 2002; Ribeiro, 2007), o PSF em parte deslocou o foco do debate em torno da mo- dalidade assistencial a ser produzida internamente para as unidades de sade, o que ganhou novo nimo poltico e a necessidade prtica de reexo em anos bem recentes e dos quais o presente resgate histrico , sem dvida, um dos produtos. Conferncias Nacionais de Sade: propostas e reexes para a ateno primria As conferncias de sade, aqui lembradas na qua- lidade de vestgios do SUS e da APS, foram institu- das no Brasil a partir do ano de 1937, no primeiro governo de Getlio Vargas, quando, juntamente com as conferncias de educao, deveriam servir como mecanismo do governo federal para o conhecimento e a articulao de aes desenvolvidas pelos estados nessas reas. Foram estabelecidas pela Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937, que reorganizou o Ministrio da Educao e Sade. Eram espaos estritamente intergovernamentais, de que participavam autori- dades do ento Ministrio da Educao e Sade e autoridades setoriais dos estados e do territrio do Acre. Embora estivessem previstas para serem bienais, s foram convocadas quatro anos aps, em janeiro de 1941 (CONASS, 2009, p. 11). Na primeira conferncia, de 1941, debateram-se temas claramente relativos gesto e administra- Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 839 o dos servios de sade, no mbito de um Estado que se constitua exemplarmente com a organizao sanitria estadual e municipal e a determinao das medidas para o desenvolvimento dos servios bsicos de saneamento. A segunda conferncia tra- tou de temas como malria, segurana no trabalho e condies de prestao de assistncia mdica sanitria e preventiva a trabalhadores e gestantes. importante salientar que, nesse perodo, em 25 de julho de 1953, foi criado o Ministrio da Sade, iniciativa que, muito mais que resolver os problemas sanitrios do pas, visava separar a sade e a educa- o (CONASS, 2009, p. 12). Em julho de 1963, foi convocada a terceira confe- rncia, com um temrio redirecionado para a anlise da situao sanitria e a reorganizao do sistema de sade, com propostas de descentralizao e de redenio do papel das esferas de governo, alm de um plano nacional de sade. O golpe militar de 1964 inviabilizou a implementao das medidas propostas por essa conferncia, mas suas delibera- es alimentaram muitos debates empreendidos por movimentos sociais a partir da dcada de 1970. A quarta conferncia, realizada em 1967, bem como as trs subsequentes, todas sob o regime mi- litar, retomaram o carter de espao de debate tc- nico, com a participao de especialistas nos temas discutidos e das autoridades do Ministrio da Sade, do Ministrio da Previdncia Social e Assistncia Social (MPAS) e dos estados e territrios. Contaram ainda com um painel internacional sobre a poltica e as realizaes da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e as experincias sanitrias de Vene- zuela e Colmbia (CONASS, 2009, p. 12). A quinta conferncia, realizada em agosto de 1975 (CONASS, 2009), dedicou-se a discutir a im- plementao da Lei n. 6.229/75, que criou o Sistema Nacional de Sade, distribuindo as atribuies entre o Ministrio da Sade e o sistema previdencirio de assistncia mdica. A conferncia tambm tratou de estratgias e mecanismos de implementao do Programa de Sade Materno-Infantil, do Programa de Controle de Grandes Endemias e do Programa de Extenso das Aes de Sade s Populaes Rurais, alm da implantao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Em agosto de 1977, o tema da sexta conferncia (CONASS, 2009, p. 13) igualmente dedicou-se anlise de estratgias de implantao de programas governamentais: o con- trole das grandes endemias, a operacionalizao de novos diplomas legais bsicos aprovados pelo gover- no federal em matria de sade e a implantao do PIASS, concebido em ano anterior pela Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica. A stima conferncia foi convocada em 20 de setembro de 1979 e realizada em 1980, com o tema Expanso das aes de sade atravs dos servios bsicos (CONASS, 2009), desenvolvido nos subte- mas servios bsicos de sade e sua articulao com os demais nveis de atendimento e recursos humanos para esses servios bsicos. Constituiu- se um frum de debate para o aprofundamento da proposta dos cuidados primrios, que foi estratgica na discusso sobre o reordenamento do sistema de sade, abordando as dimenses tico-poltica, organizacional e tcnica das prticas de sade. Nessa conferncia, foi proposta uma poltica social para erradicar a misria e atenuar a pobreza, pela satisfao das necessidades bsicas da populao. Assim, a sade passaria a inuenciar o processo de desenvolvimento nacional, exercendo uma funo social integradora (Ribeiro, 2007). De um lado, apoiando-se na experincia tcnica do PIASS, e de outro, buscando universalizar os cuidados primrios para otimizar ao mximo a cobertura de servios de sade em todo territrio nacional, o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade) nasceu ousado, ainda que tenha sido reformulado quase que de imediato: tratou da regionalizao e hierarquizao do sis- tema de sade, da participao comunitria, da integralizao das aes de sade e uso de tcnicas simplicadas (medicina simplicada), para o que ampliou o uso de pessoal no mdico, alm de ter pretendido articular o setor pblico de prestao de servios bsicos com a rede ambulatorial do setor privado (Mendes,1993). A ateno primria atravs dos servios bsicos seria o ncleo e componente axial das relaes inte- gradoras dos estados na conformao de estruturas nacionais, integrando as aes dos antigos progra- mas especiais e outros realizados pelos estados. Aparatos nacionais, como a Superintendncia de Campanha de Sade Pblica (Sucam), o Instituto 840 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 Nacional de Nutrio (INAN), e as fundaes atuan- tes na sade, como a Fundao Especial de Sade Pblica (FESP), a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e a Fundao Nacional de Sade (FNS), deveriam orientar suas atividades, em sua respectiva rea de responsabilidade, de acordo com as diretrizes esta- belecidas e especialmente para o desenvolvimento do Prev-Sade. Congurando uma ateno primria, portanto, um conjunto de sentidos entre descentralizao, servios bsicos, cuidados primrios e medi- cina simplicada foi sendo cunhado, designando o espao estrutural e a modalidade funcional de assistncia, que estaria na base de um sistema nacional. Com isso, a APS seria responsvel tanto por uma construo de entrada uma porta que ordenasse e racionalizasse o sistema quanto pela expanso da cobertura da assistncia mdica e da assistncia sanitria s populaes brasileiras urbanas e rurais, para alcanar a sade para todos no ano 2000. Contudo, em razo do desenvolvimento desigual e conituoso das prticas assistenciais em sade no mbito dos estados e municpios, muitos contrastes seriam observados entre a poltica nacional e as realidades regionais, aproveitando, de modos tam- bm diversos, as oportunidades e novidades que se abriam em sade. Os Modelos Tecnolgicos de Sade Pblica em So Paulo: uma reviso histrica Em So Paulo, foi o mdico Emlio Ribas quem pri- meiro impulsionou uma srie de aes, a partir da introduo da microbiologia e da organizao do Servio Sanitrio de So Paulo, na virada do sculo XIX para o XX. A importncia de Emlio Ribas no s rearmava sua vinculao s elites republicanas e cafeicultoras dirigentes como indicava sua postura centralista nos cargos que assumiria ao longo da vida. Como mdico, iniciou sua carreira como ins- petor sanitrio na antiga Inspetoria de Prolaxia das molstias infecciosas, combatendo diversas enfermidades pelo interior do estado. Em 1896, ainda nessa funo, foi designado para chear a Comisso Sanitria Permanente de Campinas, onde sua luta contra diversas doenas, principalmente a febre amarela, lhe carreou a nomeao, em 16 de abril de 1898, de diretor-geral do Servio Sanitrio, cargo que ocupou durante dezenove anos (Almeida, 2003). Aliado s campanhas de vacinao, o modelo campanhista de combate a certas epidemias em todo o Estado logrou obter algum controle sanitrio. Mas o cotidiano das investidas sanitrias e a disparidade entre o ideal da prpria cincia mdica e de suas exigncias no espao urbano ou rural e os resul- tados obtidos pelas avaliaes anteriores permitia ver que, at a dcada de 1920, essas aes eram li- mitadas: preservavam pontos fundamentais para os encaminhamentos mais urgentes, do ponto de vista poltico e econmico, relegando a grande maioria da populao situao de verdadeiro abandono diante de vrias doenas e nais de epidemias. Por isso, a independncia do projeto sanitrio es- tadual paulista proposto durante todo esse perodo aos rgos federais, responsveis pela manuteno e pelo controle da salubridade da nao brasileira deve ser estudada em seu papel poltico de dissipar apenas as epidemias que ameaavam determinados interesses, mas com xito incerto (Ribeiro, 1994) e, em alguns casos, nulo. Mesmo se dizendo apta a, por si s, identicar e viabilizar uma normatividade capaz de regular o pblico e o privado, a corporao mdica e suas primeiras instituies de sade de- pararam, a partir dessa prerrogativa, retrocessos e pendncias insuperveis (Mota, 2005). A chegada da Fundao Rockefeller e seu con- junto de aes para a rearticulao da Faculdade de Medicina de So Paulo, a partir de 1916, concorre- ram para a mudana do modelo tecnolgico na rea da sade paulista, pela criao de um Instituto de Higiene desvinculado da Faculdade de Medicina 1 , 1 O primeiro acordo previa a constituio de um Departamento de Higiene em 1918. Com a morte de Arnaldo Vieira de Carvalho, em 1920, a Faculdade de Medicina entrou em crise at 1924, quando o governador Carlos de Campos indicou um mdico particular seu, Pedro Dias da Silva, para retomar o contrato com a fundao Rockefeller. Os primeiros anos deveriam ser voltados constituio de um departamento de higiene, com prdio prprio, o que foi modicado com o passar dos anos para um Instituto (Marinho, 2003, p. 67-70). Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 841 inclusive com a administrao de um indicado da Rockefeller, Samuel Taylor Darling, at 1925. De acordo com esse contrato, cou o governo estadual responsvel pela escolha de um local para a criao do Instituto de Higiene. A International Health Board forneceria os equipamentos necessrios para seu funcionamento e, nalmente, uma bolsa de estudos para o curso de Higiene e Sade Pblica na Universidade John Hopkins a dois mdicos da Faculdade de Medicina e Cirurgia de So Paulo, o que levou Geraldo de Paula Sousa e Francisco Borges Vieira e essa formao internacional (Campos, 2002, p. 14). Na gesto de Geraldo Paula Souza, de 1922 a 1927, o Servio Sanitrio deu prioridade : [...] construo dos servios ambulatoriais gerais e permanentes, tais como a organizao de uma rede bsica de sade pblica. Reforava, niti- damente, os servios especializados e tendia a construir estruturas organizacionais a partir da identicao de problemas especcos do campo da sade pblica (Merhy, 1992; Campos, 2002). Os Centros de Sade comporiam uma rede re- gionalizada e seriam responsveis pela sade da populao adscrita em cada regio. Seu trabalho se- ria desenvolvido por um modelo voltado educao sanitria, sendo poucas unidades implementadas em So Paulo e mantendo-se na sade pblica o modelo campanhista e de aes verticais sobre de- terminadas doenas (Nemes Filho, 2000, p. 77). Assim, se havia um projeto para esses Centros de Sade, discutidos e propagandeados, ele se resumiu, no caso paulistano, a trs unidades, sendo a primeira no prprio Instituto de Higiene, a segunda no bairro do Brs e a terceira no do Bom Retiro. Pretendia-se formar um pensamento sanitrio veiculando ideias de higiene e puericultura num largo espao na im- prensa escrita e radiofnica, expressando a posio educativa do Instituto, mas tendo nos Centros de Sade os divulgadores desses pressupostos (Rocha, 2006, p. 37). Indo alm, marca da Rockefeller, de uma cincia administrativa aplicada sade (Castro Santos e Faria, 2010, p. 171), somaria-se um movimento dentro da corporao mdica, sendo o mdico sanitarista um especialista que deveria ter um espao especial nos Centros de Sade, se- gundo a avaliao de Geraldo de Paula Souza (Mota e Schraiber, 2009). A chegada de Getlio Vargas ao poder, em 1930, trouxe uma nova conjuntura a esse movimento, levado ao cabo a partir de 1934, com a nomeao de Gustavo Capanema e a transio reformista de 13 de janeiro de 1937. A centralizao e a retirada de autonomia das instituies mdicas e cient- cas, reunidas em torno de algumas instituies do governo federal, radicalizaram-se com a criao do Ministrio de Educao e Sade Pblica, que deve- ria articular polticas para construir um aparato governamental que atuaria no territrio brasileiro coordenando aes em nveis federal, estadual e mu- nicipal (Hochman e Fonseca, 2000). Nesse sentido, a gesto Capanema dividiu o territrio brasileiro em oito regies, cada qual com uma Delegacia Federal de Sade, com o objetivo precpuo do domnio nacional por meio de uma centralizao poltica e adminis- trativa capaz de coordenar, executar e scalizar as aes de sade nos estados. Com a experincia do Servio Especial de Sade Pblica (SESP), a partir de 1940, a agncia bilateral brasileira-estadunidense, responsvel pela expan- so centralista varguista sobre todo o territrio brasileiro: [...] encaminhou polticas sanitrias voltadas para as populaes do interior, objetivando com- bater as grandes endemias do serto; montou uma rede de unidades sanitrias e outros equi- pamentos; construiu a administrou escolas de enfermagem, hospitais, centros de sade, alm de sistemas de gua e esgoto (Campos, 2006, p. 26). Nesse perodo, o Brasil estava sob uma ditadura populista que, em vista de interesses econmicos e polticos, privilegiava diferentes espaos urbanos estratgicos e diferentes categorias prossionais. O restante da populao brasileira, sem vnculo com os Institutos de Aposentadorias e Penses (Braga e Paula, 2006, p. 52-53), criados a partir dos anos 1930, deveria pagar uma assistncia mdica espe- cializada ou continuaria, como antes, a depender da assistncia de servios locais que no conseguiam atender demanda, caso dos Centros de Sade em So Paulo. Essas experincias das administraes paulistas da sade tinham, por um lado, marcas de modelos tecnolgicos anteriores, frutos da poltica central 842 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 federalista e apoiada pelos governos de So Paulo at os anos 1930, e, por outro, tambm concepes de sade do modelo centralista da gesto Vargas, que, por sua vez, tinha diculdades para impor suas diretivas. Tambm a guerra civil de 1932 (Santos e Mota, 2010) imps s instituies mdicas e de sade di- recionamentos inesperados, exemplarmente com a invaso da Faculdade de Medicina e a proposta de transformar o Instituto de Higiene em quartel mili- tar. O impacto dessas medidas pode ser constatado na cidade de So Paulo, pelo retrocesso de aes que implementara Paula Souza, enfraquecendo as insti- tuies mdico-sanitrias diante do novo governo, afastando a Fundao Rockefeller a partir da dcada de 1930 e nalmente desmantelando o projeto sani- trio estadual paulista, pulverizado entre as dcadas de 1940-1960 em diversas sees, sem nenhuma articulao ou racionalidade de gastos. Assim, muito mais que aes paulistas, pionei- ras e democratizantes da sade pblica verso ingnua, que desconhece a histria do estado , o que apontamos um quadro de imensa complexidade, em que o terceiro modelo de gesto tentaria no s incorporar resqucios institucionais e de modelos de gesto passados, mas sanar impasses que se foram acumulando e trazendo um grande desao para os responsveis por rearticular todo esse arcabouo em um novo modelo de gesto da sade pblica. Portanto, no se pretendia: [...] que as tcnicas desenvolvidas em perodos anteriores [fossem] desativadas. Nem remanes- centes da poltica sanitria e do campanhismo, nem sobreviventes do modelo de Educao Sanitria, nem as desenvolvidas no controle da tuberculose e da hansenase. O que ocorre um realinhamento tecnolgico, e os sentidos globais das mesmas tcnicas modicam-se (Mendes- Gonalves, 1994, p. 119). Nesse contexto, em 10 de fevereiro de 1967, quando o ento mdico e sanitarista Walter S. P. Leser assumiu a Secretaria da Sade Pblica e As- sistncia Social, nos anos de 1964-1968 e 1975-1979, foi implementada junto a sua equipe 2 uma profunda reforma administrativa, alm de aes decisivas em reas como a sade mental e a vacinao 3 . Segundo Rodolfo Mascarenhas, a situao poltico-institu- cional era propcia a mudanas administrativas da Secretaria: [...] longa permanncia na pasta, dando continui- dade a sua ao; notvel apoio administrativo e tcnico do governador do estado; implantao do Plano do Governo para descentralizao das atividades dos secretrios de estado em 10 regi- es; possibilidade de o chefe do Poder Executivo legislar por decreto-lei, durante o prolongado recesso da Assembleia Legislativa; assessora- mento de um grupo de tcnicos que j tinham tido experincia na formulao de planos ante- riores de estruturao da Secretaria de Estado; relatrio anterior apresentado pelos professores Hilleboe e Schaeffer; idealismo, capacidade de trabalho e tenacidade do secretrio de estado (Mascarenhas, 1973, p. 443). Dentro da reestruturao proposta, vrios de cretos zeram rmar as seguintes balizas ad- ministrativas da Secretaria: a rea de assistncia social foi transferida para a recm-criada Secreta- ria da Promoo Social, dois colegiados passaram a assessorar o Secretrio: o Conselho Estadual de Sade, formado por lderes sociais ligados ao campo da sade, e o Conselho Tcnico, por diretores dos principais rgos; criao das Coordenadorias de Sade e da Comunidade, de Assistncia Hospitalar, de Sade Mental e de Servios Tcnicos Especializa- dos; descentralizao tcnico-administrativa em 10 Divises Regionais. Cada um desses rgos deveria funcionar como uma pequena Secretaria de Estado. s Divises Regionais de Sade estavam subordi- nados os Distritos Sanitrios, estes sendo rgos apenas de superviso tcnica; as unidades locais de sade seriam os centros de sade escalonados segundo sua complexidade; foi estudada a criao de carreiras ou de grupos de cargos para atender 2 Composta essa primeira gesto, entre outros, de Rodolfo Mascarenhas, Humberto Pascale, Toledo Pisa, Vtor Homem de Melo, Mourato Proena e Luiz Maragliano. 3 Entre 1968 e 1970, foi implementada no estado uma ampla campanha de vacinao contra varola, sarampo, poliomielite na primeira infncia e ttano. Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 843 demanda de sanitaristas. Pelo Decreto-lei de 2 de agosto de 1969, foi criada a carreira de mdico sani- tarista, com 622 cargos, e, em 25 de maro de 1970, foram criados 208 cargos isolados de Inspetor de Saneamento (Mascarenhas, 1973, p. 444). Quando voltou Secretaria, em 1975, Leser re- tomou aes que haviam cado estagnadas no qua- drinio anterior como a elaborao e implantao dos programas bsicos para os Centros de Sade, de assistncia gestante, criana e ao adulto. Nas pequenas comunidades, foram instalados os Postos de Atendimento Sanitrio, que, vinculados aos Centros de Sade, deveriam desenvolver ativida- des essenciais, com atendimento mdico peridico (Mascarenhas, 1973, p. 96). Tambm se impulsionou a consolidao da carreira de mdico sanitarista, com concurso que preencheu 300 vagas entre 1976 e 1978. Cabe ainda pontuar, entre as vrias aes impetradas, o programa de suplementao alimen- tar a gestantes e nutrizes, a criao do Centro de In- formaes de Sade, com a implantao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica para o Estado, e um conjunto de medidas voltadas para a sade mental, considerada uma das mais problemticas. Para Walter Leser, a importncia da retomada e da criao de novos Centros de Sade teria sido decisiva para a Reforma em pauta: [...] me formei com a ideia de que o sistema de sade se ancora num Centro de Sade, a primeira porta de atendimento, para depois eventualmen- te passar para um segundo nvel, e at para um terceiro, de hospitalizao. Na Reforma, havia a Coordenadoria de Assistncia de Sade da Co- munidade que reunia os Centros de Sade, uma Coordenadoria de Assistncia Hospitalar, no segundo nvel. E nalmente uma Coordenadoria de Servios Tcnicos Especializados, o nvel da pesquisa (Leser, 2009, p. 349). Indo alm, a adeso das escolas mdicas s proposies dos movimentos reformadores, Medi- cina Integral e Preventiva e Medicina Comunitria resultou, em So Paulo, na reordenao dos depar- tamentos de medicina preventiva e nos servios experimentais de sade, marcando permanncias de estruturas tecnolgicas de sade anteriores, rearticulando-se num modelo tecnolgico de tran- sio e num aparelho institucional denominado Centro de Sade Escola (Cyrino e Schraiber, 2002, p. 38-39). Nesse sentido, as atividades de ensino em servios se desenvolveriam a partir da experincia dos Centros de Sade, mas consubstanciadas num modelo de gesto que tinha no ensino tambm metas basilares: [...] as primeiras experincias nesse sentido constituram-se com a instalao do Centro de Sade Experimental da Barra Funda, ligado Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, em 1967, do Centro de Sade Escola de Botucatu, da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp, em 1972, do Centro de Sade Escola de Paulnia, em 1974, e, em 1977, firmou-se um convnio entre a Secretaria da Sade do Estado de So Paulo e a Universidade de So Paulo, atravs da Faculdade de Medicina e da Escola de Enfermagem, para a implantao do Centro de Sade Escola do bairro do Butant (Cyrino e Schraiber, p. 39). Entre suas atividades, o Centro deveria servir de estgio para os alunos da rea mdica e de sa- de, voltando-se integrao docncia/assistncia mdica, que, por sua vez, visaria a cobrir todos os nveis da organizao dos servios aes primrias oferecidas no Centro de Sade por meio de medidas de manuteno da sade e preveno, somando-se s aes secundrias, tercirias e/ou quaternrias. Com isso, o modelo de ateno e de gesto que abrangia esses Centros de Sade e Centros de Sade Escola foi o da Programao em Sade. Esse modelo, alm de instituir a direo das Unidades para o mdico com formao em Sade Pblica, na mencionada carreira de mdico sani- tarista a qual foi extinta em 1987 (Nemes, 1990), tambm primou, ao aceitar os princpios da Medi- cina Integral e Preventiva, pela construo de uma nova assistncia populao usuria dos Centros de Sade, pautada na proposta de uma integrao mdico-sanitria em busca de um modelo de as- sistncia mais integral (Schraiber, 1990; Mendes- Gonalves, 1994). Esta integrao construiu uma articulao entre a assistncia mdica e aquela das aes em Sade Pblica. preciso destacar que, muitas vezes, este modelo tomado como o mesmo da proposta denominada Ao Programtica em Sade, lanada cerca de 10 844 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 anos aps a Programao em Sade e, no por acaso, com uma denominao muito prxima. A confuso entre essas duas propostas decorre, muito provavel- mente, do contexto histrico e do modo pelo qual a Ao Programtica em Sade foi apresentada, j que surgiu quando a Programao sofria um forte retrocesso como projeto para a ateno primria. Sua qualidade de articular a assistncia sanitria com a assistncia mdica individual estava sendo extinta, o que de fato ocorreu, sendo substituda pelo modelo de pronto-atendimento, como se apre- sentar adiante. Mas, apesar dos nomes prximos, a Ao Programtica uma releitura crtica da Programao em Sade e centrada mais na dimen- so tecnolgico-assistencial do que na gerencial, reorientando exatamente o carter e propsitos de uma ateno mais integral (Nemes, 1990; Schraiber e col., 2000), o que tambm ser considerado no prximo tpico. A Programao em Sade foi uma formulao completamente original no pas, a considerar sua proposio em 1967 e maior implementao em 1975 em contraste com a proposio de um Sistema Nacional de Sade, em 1975, e do programa PIASS, na extenso de cobertura base de uma ateno prim- ria, nos anos 1976. Alm disso, a Programao no constituiu uma articulao mdico-sanitria qual- quer: operou um desmantelamento dos programas verticais e seus equipamentos, alguns de signica- tiva importncia como o Departamento de Prolaxia da Lepra; criou rgos e prticas de planejamento e de epidemiologia, tal como o sistema de informao; e desenvolveu uma ampliao e diversicao da assistncia mdica individual, dentro das polticas de extenso de cobertura (Nemes, 1990). Essa horizontalizao do aparato prestador de assistncia em sade pblica foi promovida no estado de So Paulo pela Programao em Sade e substituiu, como modelo de assistncia e de orga- nizao institucional, as antigas aes sanitrias voltadas para doenas especcas (a tuberculose, a hansenase, o tracoma, entre outras), ainda que, des- tas aes sanitrias, tenha mantido as domiciliares e ambientais, retendo a visitadora domiciliar e os agentes de saneamento como parte das novas equi- pes de trabalho (Nemes, 1990). Ao mesmo tempo, a Programao ampliou as aes mdicas e educativas voltadas para a higiene pr-natal e a puericultura, para o crescimento e desenvolvimento das crianas, inovando ao integrar este ltimo conjunto de aes ao primeiro, o de aes sanitrias, nos j citados Programas de Assistncia Criana, Gestante e ao Adulto, alm dos subprogramas de assistncia e controle da tuberculose e hansenase. Ao faz-lo, a Programao situou a assistncia mdica no interior desses programas e como um de seus recursos, ao lado das prticas educativas de carter preventivo ou as de profilaxia das doenas ou saneamento ambiental, o que, nos anos 1982-1987, viria a ser completamente modicado, tendo como pano de fundo a crise nanceira da medicina previdenciria de 1982 (Nemes, 1990, 2000). Com as proposies do governo federal do Plano de Reorganizao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social (1982), das Aes Integradas em Sade (AIS-1983) e do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS-1987), como nor- malizao nacional para responder mencionada crise da Previdncia Social, instala-se a poltica e a operao prtica da [...] utilizao da rede de unidades bsicas da Sade Pblica como principal porta de entrada do sistema de ateno sade. Essas novas formulaes passaram a dirigir a poltica de trabalho das Secretarias de Sade que, com isso, foram aladas a uma posio de maior poder e a um aporte muito maior de recursos. A essa nova posio correspondeu uma contra- partida: a necessidade de aumentar o volume de assistncia mdica na rede pblica a ponto de substituir parte da assistncia prestada pela medicina privada conveniada 4 (Nemes, 2000, p. 57). Ser essa a poltica que tambm no estado de So Paulo passa a presidir a organizao institucional e o modelo de assistncia nos centros de sade, o que j aponta para importantes questes na dinmica 4 Trata-se de assistncia conveniada com a Previdncia Social, no sentido de suprir as insucincias de seu aparato prprio na cobertura aos usurios da medicina previdenciria, poca, os trabalhadores urbanos e rurais, e seus familiares. Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 845 entre o mbito regional paulista e o federal. De um lado, ocorre o alinhamento de So Paulo na poltica nacional mais geral, enquadrando sua Programao em Sade na expanso do pronto-atendimento m- dico. De outro, em razo da leitura simplicadora da ateno primria na ampliao de cobertura de um sistema de sade nacional leitura at certo ponto dada pelas realidades to diversas das vrias regies do pas em termos tecnolgicos, nanceiros, institucionais e de recursos prossionais em sade e que predominou na disputa de correntes polticas no interior do governo federal , verica-se, de um lado, uma perda, para o plano nacional, das opor- tunidades e novidades historicamente criadas pelo modelo da Programao em Sade do estado de So Paulo, e, de outro lado, uma perda da possibilidade de aprimorar, poltica e tecnologicamente, a integrao mdico-sanitria ali formulada. Para essa apreenso em sua dimenso histrica, Paim ponderar que a organizao social dos ser- vios de sade deve ser entendida justamente pela articulao entre estado e histria. [...] desse modo, possvel compreender que tanto o sistema de servios de sade como uma insti- tuio concreta (uma Secretaria de Sade) ou uma organizao especca foram constitudos socialmente e que sua estabilidade, resistncia mudana ou mpeto renovador, resultam de for- as em constante dinamismo. A prpria Teoria, ou mesmo a luta terica com vistas ao mtodo a ser adotado em uma organizao, participa dessa dinmica (Paim, 2002, p. 330). Limitaes da Programao em Sade: debates paulistas A partir de 1988, a proposta da ateno primria como assistncia simplicada e de baixo custo para problemas simples passa a ser rechaada. Seu mo- delo de gesto pode ser entendido como uma forma de relacionar os problemas e necessidades em sade dos conjuntos sociais que vivem em espaos geogr- cos delimitados com os conhecimentos e recursos, institucionais e comunitrios, de tal modo que seja possvel denir prioridades (Paim, 2002, p. 330). Nas constituies anteriores, o Brasil se tinha eximido de denir a competncia do Estado, da a importncia de, ao lado da Declarao de Alma-Ata e da proposta de Sade para todos no ano 2000, ter efe- tivamente ocorrido no pas um conjunto de movimen- tos sociais em torno da democratizao da sade, que culminou com a bandeira Sade, direito do cidado e dever do Estado. Nessa perspectiva, mesmo a propos- ta Sade para todos no ano 2000, que originalmente poderia ter um sentido de controle social, talvez seja recuperada por uma estratgia poltica denida pelos trabalhadores e seus aliados histricos e recriada a partir de um novo contedo potencialmente transfor- mador (Ribeiro, 2007, p. 87). No processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS), a necessidade de reorientar as prticas de sade ca explicitada medida que se denem as questes macroestruturais do sistema, pois cam evidentes as lacunas existentes na assistncia e no prprio sistema. As solues desencadeadas pelas AIS e pelo SUDS deram incio ao processo de des- centralizao dos servios, mas no reorientaram as prticas prossionais, os processos de trabalho nos servios de sade. Ao contrrio, levaram predominncia da assistncia mdica tradicional. Assim, na rede bsica j constituda, conviveriam diferentes aes de sade originadas nos modelos tecnolgicos do perodo anterior o campanhista, o mdico-sanitrio e o assistencial privatista , sem que houvesse integrao entre eles. J denido cons- titucionalmente, o SUS precisava de bases legais e organizacionais, de modo que, depois da Constitui- o de 1988, as polticas de sade deram prioridade a esses aspectos. Como alternativa s polticas o- ciais, formularam-se e experimentaram-se algumas propostas em espaos restritos, dando origem aos modelos assistenciais alternativos. Neste ponto, necessrio distinguir entre os conceitos de modelo assistencial e de modelo tecno- lgico. A denominao modelo tecnolgico designa a reformulao dos processos de trabalho (entendidos como prticas prossionais em sade por alguns) e modelo assistencial, a reorganizao da oferta/ consumo da assistncia, que incide preponderante- mente no polo organizacional e da economia de pro- duo dos servios. A adoo do conceito de modelo assistencial mais que do tecnolgico, nas propostas de mudanas em sade, signicou a prioridade da 846 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 dimenso organizacional, restando a reforma dos processos de trabalho como subjacente. Embora a distino entre modelo assistencial e tecnolgico possa parecer exagero uma vez que, na sade, a tecnologia e seus usos produzem a assis- tncia , ela explicita os sentidos implicados no uso do termo tecnolgico quando se refere a processo de trabalho. Quando se muda o processo tcnico da ao prossional, modica-se necessariamente a tecnologia do trabalho e da produo assistencial; mas se pode mudar a organizao da produo as- sistencial sem que substantivamente sejam altera- das as tcnicas dos vrios trabalhos prossionais. Portanto, no verdade que as tecnologias sejam neutras e se moldem s mudanas na organizao da produo assistencial, como tampouco verdade que apenas mudanas na organizao sejam capazes de transformar a produo assistencial em termos de seu carter pblico/privado, centralizado/descentra- lizado, autoritrio/participativo, acesso ampliado/ seletivo etc. (Ribeiro, 2007, p. 98). A integralidade, a equidade, a intersetorialidade, a universalidade do acesso e a adoo do conceito ampliado de sade como resultados de mltiplas determinaes da sade, individual ou coletiva, vo delimitar experincias que buscam denir um modelo de prticas, em novos processos de trabalho, tal que preencha as lacunas dos modelos anteriores e, assim, responda a um novo contexto social de ampliao de direitos. Nesses termos, um contexto econmico de conteno de investimentos sociais possivelmente compromete a cidadania inscrita no texto constitucional. O perodo dos anos 1980-1990 foi rico em experi- mentaes para a construo de novos modelos que dessem prioridade rede bsica: exemplarmente, os programas ociais do Ministrio da Sade de ateno integral sade (da criana, PAISC, am- pliado para o adolescente, da mulher, PAISM, do trabalhador, e ampliao do Programa de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, incorpo- rando a Aids) e propostas alternativas como: a Oferta Organizada, a Vigilncia da Sade, o movimento das Cidades Saudveis, a Reforma Psiquitrica e valorizao da Sade Mental, o modelo tcnico as- sistencial em Defesa da Vida, a Ao Programtica em Sade, entre outros. A proposta da Ao Programtica em Sade foi formulada e apresentada pela primeira vez no II Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e no III Congresso Paulista de Sade Pblica, em 1989 (Schraiber, 1990, p. 37), portanto, em pleno contex- to histrico da implantao das AIS como soluo para a crise previdenciria e em resposta quase extino da Programao em Sade. Consistia em uma formulao terica e uma experincia prtica de modelo tecnolgico para ateno primria em sade, tendo como referencial o trabalho em sade ou uma articulao de elementos tericos e prticos para repensar as prticas prossionais no contex- to particular da unidade bsica (Schraiber, 1990; Schraiber e col. 2000). Essas aes foram denidas como uma proposio para organizar o trabalho em sade fundamentada no ideal da integralidade das aes, para o que buscou inspirao em tecnologias de base epidemiolgica, privilegiando um olhar sobre coletivos sociais. Partiu da proposta assis- tencial da Programao em Sade, porque foram reconhecidas as potencialidades desta, sobretudo a de coloc-la como interveno pblica e coletiva para uma rede de ateno bsica, progressivamente incorporadora da assistncia mdica individual. Nesse sentido, buscou-se denunciar o quanto tais potencialidades foram politicamente abortadas, voltando-se a rede de centros de sade para a con- gurao de ambulatrios-gerais, com tensionamen- to dos programas de sade, cuja transformao foi direcionada para o mesmo padro assistencial do pronto-atendimento. Segundo a leitura dos autores da Ao Progra- mtica em Sade, a Programao seria um modelo operatrio de prtica de sade, ou seja, uma tec- nologia de trabalho construda sob determinao histrica e social especca, com possibilidade de apresentar alternativa para o baixo impacto e os altos custos da tendncia organizacional da rede de unidades sanitrias e de sua progressiva contri- buio para o processo de medicalizao. Essa real possibilidade residiria no alcance assistencial do arranjo tecnolgico existente na Programao e ausente nos limites do pronto-atendimento, fundado na consulta mdica clnica como produo assis- tencial isolada e episdica, e com isso retirando da clnica tradicional sua competncia de acompanhar Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 847 os casos e responsabilizar-se pelo sucesso terapu- tico. A possibilidade alternativa estava dada pela articulao da consulta mdica a aes educativas e de preveno e a demais aes de carter coletivo em sade (vigilncia epidemiolgica, controle de faltosos, visitao domiciliar, busca ativa de casos, seguimento de tratamento, vacinao etc.) e a aten- dimentos de enfermagem 5 . Para esses idealizadores, naquele momento histrico, recusar as contribuies da Programao em Sade no ajudaria na criao de opes para a crise da assistncia mdica e seus determinantes histricos (custo, emergncia de direitos, tecni- cao da prtica, fragmentao em especialidades). Em contrapartida, relativamente Programao em Sade, a Ao Programtica construiu importantes modicaes, seja quanto ao modelo tecnolgico, seja quanto s pretenses de alcance assistencial. Partiu da lgica de estruturao das prticas sani- trias existentes (programas de sade) e lhes adi- cionou elementos que as colocam em novo patamar tecnolgico, com o objetivo de desenvolver modelos condizentes com a nova dinmica sociocultural e poltica da construo do SUS. Alguns aspectos so recriados e enfatizados, tal como a integrao mdico-+sanitria da Programao que ampliada para uma integralidade em sade, enquanto que outros aspectos so modicados com reorientaes quanto a seu papel, como o caso da oferta assis- tencial organizada apenas pelo diagnstico tcnico epidemiolgico, bem como o caso das prticas de preveno, ambos redenidos com base na valori- zao das relaes intersubjetivas e comunicativas no interior da prestao dos servios assistenciais, ampliando-se a participao dos usurios em am- bos os processos: o diagnstico das necessidades de sade da populao adscrita e as prticas de preveno. Em contraposio simplicao representada pela proposta do pronto-atendimento, como um n- vel primeiro de ateno dotado de custos inferiores assistncia hospitalar ou quela provida pelos mdicos especialistas, a Ao Programtica lanar a proposta de tratar esta ateno dos Centros de Sade, nesse momento j denominados Unidades Bsicas, como ateno de alta complexidade assis- tencial por seu carter integral, mesmo quando os casos clnicos que se apresentem sejam, do ponto de vista biomdico, patologias simples. Era necessrio acrescentar essas questes ao campo da Sade Coletiva, alm do debate sobre aces- so e melhoria da qualidade da assistncia prestada. So questes que representam o plano dos arranjos tecnolgicos, isto , situadas no modelo operatrio da estruturao institucional das prticas em sa- de, o que ainda no havia sido contemplado satisfa- toriamente. Essas questes certamente emergiriam quando, na perspectiva da unificao das aes decorrentes da integrao institucional com as AIS e o SUDS, se introduzisse a consulta mdica (estru- turada puramente na dimenso individual) para conviver com as outras aes da rede pblica. Essas questes no substituiriam as de ordem poltica e organizacional, como pblico/privado, acesso/restri- o de oferta, ateno integral/pronto-atendimento, j anunciadas na Programao em Sade, mas se somariam a elas. A questo principal, pois, seria denir que modelo de prtica seria ofertado. Diante disso, na proposta da Ao Programtica, optou-se por aprimorar o modelo da Programao, identicando limites e possibilidades, pois assim se conheceriam seus limites tecnolgicos, num processo de politizao da tcnica, uma vez que a proposta de integrao em sade ia alm da integra- o institucional ou da justaposio de uma prtica clnica tradicional prtica sanitria igualmente tradicional. A integrao em sade deveria enfrentar necessariamente a forma tecnicamente reduzida de prtica mdica no modelo biomdico, responsvel pela leitura reduzida das determinaes sociais dos adoecimentos, bem como enfrentar a fragmentao do coletivo-populacional, tradicionalmente operada na epidemiologia e na prtica sanitria decorrente. Tratava-se, pois, do enfrentamento da prpria me- 5 Cabe aqui notar a postulao de um grande trabalho em equipe j dada nessa proposta da Programao, assim como lembrar que ela provia tambm atendimentos odontolgicos e oftalmolgicos, ainda que subordinamente aos programas. Esses so outros aspectos a se apontar da particularidade da realidade sanitria paulista frente ao panorama nacional, o que ser lembrado na releitura feita para o Programa Sade da Famlia, implementado em So Paulo na modalidade de Projeto Qualis, com equipes mais complexas que as propugnadas por aquele programa (Silva e Dalmaso, 2002). 848 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 dicalizao da assistncia ofertada, seja na dimen- so clnica seja na sanitria, na contraproposta da ateno integral. Na dimenso tica, partia-se da concepo de construir um modelo que renunciasse importao de formas acabadas para atender s necessidades de sade, resgatando a noo da participao/emanci- pao dos sujeitos (prossional e usurio) e rejei- tando quer a clnica como tal, quer a epidemiologia j existente, na dimenso tcnica das intervenes. Seriam necessrias as tradicionais delimitaes dos saberes dados, em busca de outros saberes. Para isso, os limites e potencialidades dos instrumentos j utilizados (da clnica e sade pblica) deveriam ser permanentemente atualizados, para construir novos processos de trabalho e, assim, uma possvel politizao da tcnica. Assim como a clnica, a epidemiologia deveria ser permeada por construes interdisciplinares, isso porque, se no atendimento individual era preciso alcanar a famlia, a comunidade e o territrio (pelas articulaes das consultas com a vigilncia e outros recursos do coletivo), no diagnstico de sade e em sua apreenso como demanda nos servios, tambm era preciso questionar os saberes prticos das expe- rincias individuais e grupais de adoecimento e de suas prevenes. O recurso maior participao dos usurios e melhor comunicao usurio/servio (ou prossional) so ferramentas valiosas naquela direo (Teixeira, 1996; Rodrigues e col., 2000). Contudo, o maior desenvolvimento terico dessas ferramentas escapa ao perodo histrico em exame (1970-1995). Tal como as demais propostas alterna- tivas s do Ministrio da Sade e inovadoras com relao aos modelos assistenciais e gerenciais do SUS, de corte nacional ou regional, a Ao Program- tica tambm se desenvolve contemporaneamente. Se, de um lado, isso torna possvel observar os des- dobramentos prticos dos princpios originalmente formulados, o que permite precisar melhor, hoje, quanto a Ao Programtica de fato distanciou-se da Programao em Sade, de outro lado, torna mais difcil a leitura crtica e histrica desses desdobra- mentos mais atuais. Entretanto, de fato lanada na coletnea Programao em sade hoje (Schraiber, 1990), essa obra representaria o primeiro esforo de sntese e de avaliao, inclusive em dimenso histrica, do modelo da Programao em Sade. interessante salientar o carter regional dessa produo: como as particularidades paulistas no campo mdico e da sade poderiam ajudar a com- preender a prpria histria dos servios de sade em mbito nacional. Nesse sentido, olhar o particular rever essa interpretao, indicando que, se h ori- ginalidades, elas se constituem a partir de tenses e de inovaes: [...] algumas das condies de prticas vividas nos servios de sade sob o modelo da Programa- o, e que [nem] sequer foram percebidas como portadoras de questes nucleares para a concep- o de modelos assistenciais alternativos, so condies muito prximas das que podem passar a viver os servios de sade pblica de modo ge- ral, no atual Sistema Unicado. Tais condies encontram, em So Paulo, a memria de seus dias de Programao (Schraiber, 1990, p. 18). Nessa coletnea, coube a Maria Ines Baptistella Nemes a recuperao histrica da ao programti- ca e a apresentao das particularidades paulistas no processo, ao tratar dos modelos de organizao tecnolgica de sade pblica no Estado. interes- sante notar como os Centros de Sade passariam a ganhar um espao importante nesse processo: A reforma administrativa promoveu uma desconcen- trao tcnico-administrativa e reorganizou todos os equipamentos da Secretaria de Sade unindo em uma unidade local, o Centro de Sade, todas as aes executadas anteriormente por 25 servios especia- lizados verticais (Nemes, 1990, p. 73). Todavia a Programao em Sade e, em parte, tambm a Ao Programtica teriam novas leituras. Em 1991, publica-se A sade pblica e a defesa da vida (Campos, 1991), cujo autor, mesmo assumindo sua liao aos pressupostos dos autores da Ao Programtica, em essncia na mesma corrente, considerou inadivel o reconhecimento de que gran- de parte desse iderio, ento defendido em torno da Programao, seria insuciente para dar conta, para alm da ateno desenvolvida nos centros de sade, de toda a rede de servios integrante de um sistema de sade em mbito nacional e que se pautasse em um estilo de vida mais solidrio e humano. Indo alm, e fundamentado na tradio do movimento Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 849 socialista e do marxismo, preconizava a necessi- dade de se enriquecer o arsenal de conceitos e de projetos econmicos, sociais e culturais (Campos, 1991, p. 56): [...] h tambm discordncias em torno de pontos mais operacionais, como nos temas do direito sade, da organizao da ateno e da reforma mdico-sanitria. Nesses assuntos, sinto que esses autores mais reafirmam a tradio da Medicina Social frente aos ataques do neolibe- ralismo do que reetem criticamente sobre o pensar e o fazer sade dentro de uma perspectiva socialista. Essencialmente, Campos (1991) discordava da defesa de uma capacidade normativa na organiza- o e no trabalho, quando o planejamento estivesse apoiado na epidemiologia, ou que o mesmo seria mais eficaz do que as aes j constitutivas da Clnica, argumento central da Ao Programtica. Tambm polemiza a contraposio apresentada entre ateno individual e sade pblica, e destaca a necessidade de se pensar especialmente a dimen- so gerencial, pouco trabalhada naquela proposta. A dimenso administrativa deveria ultrapassar os princpios de uma administrao cientfica no estilo de Taylor e Fayol, aplicados ao planejamento em sade no ps-guerra e avaliados como ainda vigentes, essencialmente na proposio gerencial da Programao em Sade. Nesse sentido, a Programao representaria mais um modelo baseado em antigos instrumentos de planejamento do que uma experincia alternativa, quer no modo pouco extensivo de sua implantao, quer diante da fora poltica de que se apoderaram os planos de sade e as possibilidades que abriam para as escolhas individuais em torno a necessidades e demandas assistenciais. Para Campos (1991), teria havido uma superestimao [...] tanto em torno da importncia das tcnicas da Programao, tomadas como se fossem capazes de, uma vez implantadas, gerar um modelo assistencial alternativo, como tambm da prpria experincia paulista durante os anos setenta (Campos, 1991, p. 58). Os programas de sade da Secretaria do Estado de So Paulo teriam atingido apenas os prprios Centros de Sade do governo estadual, que, em conjunto, perfariam to somente 4% da populao, o que seria um peso insignificante em relao ao ento sistema de sade (p. 58). De outro lado, na vertente do financiamento exi gido por um modelo em moldes da Programao em Sade, Merhy e Queiroz (1993) afirmavam a impossibilidade de sua expanso para o territrio nacional, tendo em vista os diversos estados do pas com baixa disponibilidade de recursos. Apontavam o paradoxo do conito dessa modalidade assistencial com a expanso de cobertura, a que, anal, a ateno primria deveria servir. Como se pode acompanhar, h um acalorado debate, marcadamente nos anos de 1980-1990, entre grupos prximos com pensamentos distintos, debate aqui trazido por se tratar de uma discusso eminentemente paulista. Alm disso, tal como men cionado em referncia Ao Programtica, tambm a proposta Defesa da Vida passa por cont- nuo desenvolvimento ulterior, com muitos desdobra- mentos contemporneos e redimensionamentos de seus primeiros postulados, como se observa j na formulao da proposta de uma Clnica Ampliada, em 1999. Mais uma vez, so indcios de uma histria da sade pblica preconizada para o Brasil, mas que parte de uma proposta concebida em So Paulo, estado que, ao mesmo tempo, se quer independente inclusive historicamente de um pas onde pretende implementar seus projetos. Note-se que essa dis- cusso vem de duas escolas de medicina paulistas: a Faculdade de Medicina da USP e a Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Seus maiores propug- nadores eram mdicos sanitaristas que passaram por experincias anteriores de um mesmo grupo, como das lutas empreendias pela Reforma Sanitria. O que se quer retomar aqui so os indcios que cabem Histria capturar, as pistas que demonstram que ela no feita por linearidades, mas por rupturas e permanncias. E, nesses termos, o paulistanismo, essa linha poltico-ideolgica de supor suas expe- rincias locais incondicionalmente vlidas para o mbito nacional, parece um tpico recorrente sob nova roupagem, mesmo que seja para neg-la. Por isso, esse debate se estenderia pelos anos seguintes, com temas da histria sanitria paulista reaparecendo como um passado que no passou. Mesmo que a inteno seja a de crtica, o lugar des- 850 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 sas falas remete a uma perspectiva histrica do sani- tarismo paulista, no se tratando de sua armao, o que parece em larga medida superado e criticado entre os produtores de conhecimento na rea da sade, mas, ao mesmo tempo, da permanncia de uma discusso de grupo que, mesmo cindido, tem em So Paulo uma guarida natural para referen- dar a formao de parte do pensamento sanitrio brasileiro, como uma linha de experincias que ora assinalam certo desgaste, ora captam energias ainda presentes para a execuo de novas aes em mbito nacional. Retomar essas experincias histricas da sade mostra que articular o pensamento ao supe revisitar alguns conceitos que permitam a construo de uma cartograa da prxis. Assim, os conceitos de necessidade de sade, sujeito e prticas poderiam dar incio a esse mapa conceitual (Paim, 2007, p. 150). Ainda h que reportar o momento histrico mais amplo desse debate. Quando escreveu sua Era dos extremos: o breve sculo XX, 1914-1991, o historiador ingls Eric Hobsbawm armou que os anos 1990 se abriam como um perodo de futuro irreconhecvel, pois haveria ento sinais de uma crise histrica. Essa crise daria ao homem daquele momento uma nica alternativa para aquela sociedade em mudan- a: a escurido. Dentre esses desaos para o sculo XXI, o lsofo italiano Giorgio Agamben (2009) fala da necessidade da humanidade atual aprender a ver no escuro. Nesse contexto, est a Histria no para trazer a luz de um caminho a ser trilhado, mas para ajudar o homem, atravs dos vestgios deixados pelo tempo, a tatear seu mundo pelas experincias vividas e quem sabe mover-se rumo a mudanas inesperadas da sade tambm. Referncias ALMEIDA, M. 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