2434 Medicine.

2013;11(40):2434-7
Protocolo teraputico del sndrome
metablico
R. Mateo Gallego y S. Prez Calahorra
Unidad de Lpidos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Resumen
El sndrome metablico (SM) es una constelacin de factores de riesgo de origen metablico in-
terrelacionados entre s y favorecidos por factores ambientales, que incrementan el riesgo de de-
sarrollar enfermedad cardiovascular aterosclertica y diabetes mellitus tipo 2. El abordaje terapu-
tico del SM depende del riesgo cardiovascular del paciente que determinar la indicacin de trata-
miento farmacolgico sin prescindir nunca de las modificaciones en el estilo de vida. El manejo
abarca los distintos factores de riesgo que lo definen, incluyendo tanto los factores de riesgo am-
bientales como los metablicos. La intervencin en el estilo de vida incluye la prdida de peso en
caso de sobrepeso u obesidad, el incremento de la actividad fsica y la promocin de unos hbitos
dietticos saludables. El tratamiento de los factores de riesgo metablicos implica principalmente
la dislipidemia aterognica (con la concentracin de colesterol LDL como objetivo primordial), la
presin arterial y la glucosa alterada en ayunas.
Abstract
Protocol for metabolic syndrome therapy
The metabolic syndrome (MS) is a constellation of interrelated risk factors of metabolic origin that
appear to directly promote the development of atherosclerotic cardiovascular disease and type 2
diabetes mellitus and which are enhanced by underlying or environmental risk factors. The
therapeutical approach of the MS depends on the patient cardiovascular risk that determines the
drug therapy indication and maintaining the lifestyle modifications. The MS management includes
the different risk factors (both underliying and metabolic) that characterize it. Lifestyle
modifications involve weight loss if overweight or obesity exists, physical activiy increase and a
healthy dietary pattern ecouraging. Metabolic risk factors intervention implies atherogenic
dyslipidemia (c-LDL levels is the main therapeuthic goal), elevated blood pressure and fasting
alterered glucose.
Palabras Clave:
- Sndrome metablico
- Manejo teraputico
- Enfermedad cardiovascular
- Diabetes mellitus tipo 2
Keywords:
- Metabolic syndrome
- Therapeutic management
- Cardiovascular disease
- Type 2 diabetes mellitus
Introduccin
El sndrome metablico (SM), tambin conocido como sn-
drome plurimetablico, sndrome de resistencia a la insulina
o sndrome X, es una constelacin de factores de riesgo de
origen metablico interrelacionados entre s y favorecidos
por factores ambientales, que incrementan el riesgo de desa-
rrollar enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclertica y
de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
1,2
. Los cuatro elementos
ms caractersticos del SM son: obesidad central, dislipide-
mia (incremento de triglicridos y disminucin de colesterol
HDL), hipertensin e hiperglucemia.
Manejo teraputico del sndrome
metablico
La presencia de SM confiere un elevado riesgo cardiovascu-
lar (RCV) y de desarrollo de DM2 que depende de los com-
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PROTOCOLO TERAPUTICO DEL SNDROME METABLICO
Valoracin del riesgo
El diagnstico de SM es slo una parte de la valoracin glo-
bal del RCV del paciente que implica factores ms all de los
componentes del SM como la edad, el sexo o el hbito tab-
quico. Los sujetos con antecedentes de ECV y/o DM2 pre-
sentan un RCV elevado pero, en el resto, la estimacin del
RCV a 10 aos ha de ser calculada con herramientas como
ponentes del mismo, adems de otros factores subyacentes
no metablicos que estn presentes en cada sujeto de forma
particular
3,4
. Cuando el RCV a corto plazo es bajo, el trata-
miento de primera lnea es la intervencin en los estilos de
vida, reservando el tratamiento farmacolgico para aquellos
sujetos de elevado RCV sin prescindir nunca de las medidas
higinico-dietticas
3
. Por ello, la valoracin del RCV resulta
esencial en el abordaje teraputico del SM (fig. 1).
Modifcacin de estilos de vida :
Dieta cardiosaludable (baja en cidos grasos saturados,
grasas trans, colesterol y azcares simples; rica en fbra
y cidos grasos insaturados) con patrn tpicamente mediterrneo
Ejercicio fsico moderado 30 - 60 min. 3 - 7 das/ semana
Abandono hbito tabquico
Clculo de RCV por tablas Framingham o score
Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
c-LDL < 130 mg/dl c-LDL < 115 mg/dl c-LDL < 100 mg/dl c-LDL < 70 mg/dl
Colesterol no HDL
< 160 mg/dl
Tratamiento farmacolgico si no consecucin de objetivo con MEV Intensifcar
tratamiento hipolipidemiante
Incremento c-HDL ( 40 mg/dl en hombres y 50 en mujeres) MEV principalmente
Triglicridos < 500 mg/dl (fbratos o cidos grasos omega 3)
Glucosa < 100 mg/dl (retrasar desarrollo DM2) Tratamiento farmacolgico si no consecucin de objetivo con MEV
HbA1c < 7% en pacientes con DM2
Presin arterial < 140/90 mm Hg (< 130/80 mm Hg si DM2) Tratamiento farmacolgico si no consecucin de objetivo con MEV
Tratamiento farmacolgico
si no consecucin de
objetivo con MEV
Intensifcar tratamiento
hipolipidemiante
+ aadir fbratos
Colesterol no HDL
< 145 mg/dl
Colesterol no HDL
< 130 mg/dl
c- LDL < 100 mg/dl
Riesgo muy alto
(ECV, DM2,)
Paciente con sndrome metablico
Prdida de 7 - 10 % de peso y mantenimiento
a largo plazo si sobrepeso u obesidad
Fig. 1.
Paciente con sndrome metablico.
DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; MEV: modificacin de estilos de vida; RCV: riesgo cardiovascular.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
1. Limitacin del consumo de cidos grasos saturados a
menos del 7% del valor calrico total, incrementado el de
cidos grasos monoinsaturados al 20% y el de poliinsatura-
dos al 10%, a costa de un aumento del consumo de aceite de
oliva y frutos secos (que han demostrado un evidente efecto
cardioprotector) y una disminucin de carnes rojas grasas,
embutidos o mantequilla. Tambin ha de limitarse la ingesta
de cidos grasos trans a menos del 1% y la de colesterol a
menos de 300 mg/da, principalmente contenida en alimen-
tos como la bollera industrial y los huevos respectivamente.
El aumento del consumo de cidos grasos omega 3 (como el
pescado azul) a 2 veces por semana est igualmente reco-
mendado, ya que dosis moderadas (1 g/da) han demostrado
un efecto cardioprotector e hipotrigliceridemiante a mayo-
res dosis.
2. Limitacin al mximo del consumo de sodio, sobre
todo en personas con hipertensin, no slo la sal aadida a
las comidas, sino tambin alimentos ricos en sodio, que re-
presentan el 70% del consumo diario, como los embutidos,
el pan, los alimentos en conserva y las carnes procesadas en
general.
3. Promover el consumo de 2 g/da de fitosteroles o fitos-
tanoles, en cualquiera de sus formas comerciales disponibles,
que ayudan a disminuir la absorcin de colesterol, no habin-
dose evidenciado mayor beneficio clnico a mayores dosis.
4. Promover un consumo de hidratos de carbono com-
plejos de 50 60% del valor energtico total de la dieta (a
base de pasta, arroz o legumbres) disminuyendo el de simples
(como azcar o bebidas azucaradas ricas en fructosa) cuyo
efecto negativo sobre los triglicridos es especialmente im-
portante en los pacientes con SM.
5. Incrementar el consumo de fibra a 20-30 g/da, fomen-
tando la ingesta de alimentos integrales, frutas y verduras,
entre cuyos principales beneficios se encuentra el hipocoles-
terolemiante.
6. Moderacin del consumo de alcohol a menos de 30 g/da
y menos de 20 g/da en hombres y mujeres respectivamente.
El beneficio del alcohol en dosis moderadas no compensa el
efecto negativo sobre los triglicridos, por lo que en pacien-
tes con niveles elevado, la restriccin en su ingesta ha de ser
mxima.
Hbito tabquico
En caso de que el paciente con SM fume, debido al incre-
mento del RCV que ello implica, el cese del hbito tabquico
ha de ser tambin un objetivo principal de la modificacin
del estilo de vida
4,8
.
Manejo teraputico de factores metablicos
Dislipidemia aterognica
Esta condicin implica niveles elevados de triglicridos y
apolipoprotena B, partculas LDL pequeas y baja concen-
tracin de c-HDL. A pesar de que el c-LDL puede no estar
muy ele-vado, su reduccin es el objetivo principal del trata-
miento hipolipidemiante y el resto de parmetros lipdicos
son secundarios en el manejo del SM. El objetivo teraputico
de c-LDL depende del RCV estimado y las estatinas son los
las tablas de Framingham
5
; o las tablas SCORE de las reco-
mendaciones europeas
6
. La primera de ellas es la recomenda-
da por el ATPIII que valora morbimortalidad exclusivamen-
te coronaria y define como alto riesgo el mayor de 20% a
10 aos; riesgo intermedio entre 5-19%; y el riesgo bajo me-
nor de 5%. El riesgo intermedio se subdividi en riesgo
moderado-alto (10-19%) y riesgo moderado (5-9%)
2
. Las
Sociedades Europeas de Cardiologa (ESC) y Arteriosclero-
sis (EAS) clasifican el riesgo en base a la mortalidad global
de enfermedad cardiovascular a 10 aos en: muy alta (ms de
10%), alta (5-10%), moderada (igual o mayor de 1% y menor
de 5%), y baja (menor de 1%)
3
. El alto riesgo de EAS/ESC
corresponde aproximadamente a un riesgo de morbi-morta-
lidad coronaria del 15-30%, y emplean un algoritmo llamado
SCORE basado en cohortes europeas y que est ajustado
para pases del rea mediterrnea. Este ltimo es el recomen-
dado por la mayor parte de las sociedades cientficas.
Manejo teraputico de factores ambientales
Obesidad central
La reduccin de peso ha de convertirse en el objetivo princi-
pal en aquellos sujetos con SM y sobrepeso u obesidad (ndi-
ce de masa corporal IMC) igual o mayor a 25 kg/m
2
), sien-
do la grasa visceral el principal depsito de grasa patognico,
por lo que la reduccin en el permetro de cintura es igual-
mente importante. El objetivo es una reduccin del 7-10%
respecto al peso inicial en los primeros 6-12 meses, lo que
requiere de un balance energtico negativo mediante una
dieta hipocalrica (restriccin calrica de 500-1.000 kcal al
da) y un incremento en la actividad fsica. El mantenimiento
de la prdida de peso a largo plazo es complicado pero nece-
sario para mantener el beneficio clnico obtenido, para lo
que el cambio en los hbitos alimenticios y el seguimiento de
los pacientes es elemental
7,8
.
La indicacin de frmacos en la prdida de peso est muy
limitada debido a su baja eficacia, mientras que la ciruga
baritrica est indicada en pacientes con IMC igual o mayor
a 40 kg/m
2
o con menor IMC pero elevado riesgo metabli-
co (por ejemplo: presencia de DM2).
Sedentarismo
Adems de la contribucin en la reduccin ponderal, el ejerci-
cio fsico tiene efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo
metablicos y reduce el RCV global. Las principales guas re-
comiendan la prctica de un mnimo de 30 minutos (siendo lo
ideal 60) de ejercicio moderado (por ejemplo: andar rpido,
ciclismo, natacin o correr) al da. Ha de promocionarse igual-
mente una vida activa, integrando el ejercicio fsico en las acti-
vidades diarias, como el ir andando al trabajo o subir las esca-
leras. En aquellos pacientes de alto RCV se recomienda realizar
una valoracin exhaustiva y recomendaciones personalizadas
en cuanto a tipo y duracin de actividad fsica a realizar
4,8
.
Dieta aterognica y diabetognica
Ms all de la prdida de peso y de la reduccin de caloras,
la intervencin en los estilos de vida implica la promocin de
una dieta cardiosaludable que conlleva
8
:
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PROTOCOLO TERAPUTICO DEL SNDROME METABLICO
Estado proinflamatorio
Los sujetos con SM habitualmente presentan un estado proin-
flamatorio, lo que se refleja por aumentos en la concentracin
plasmtica de citocinas proinflamatorias (como la interleucina
1 y 6) y de reactantes de fase aguda (como la protena C reac-
tiva o el fibringeno). La medicin de la protena C reactiva es
la forma ms sencilla de valorar el estado proinflamatorio en
la prctica clnica. La presencia de niveles elevados (ms de 3
mg/l) aadira evidencia a la necesidad de iniciar y reforzar los
cambios en el estilo de vida, mientras que el uso de frmacos
no est indicado especficamente para reducir el estado proin-
flamatorio, independientemente de otros factores de riesgo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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frmacos de eleccin. Los objetivos de c-LDL en funcin del
RCV son descritos con mayor profundidad en el Protocolo
teraputico de las dislipidemias. De forma breve, en sujetos
con niveles de triglicridos superiores a 200 mg/dl, el coles-
terol no HDL constituye el objetivo teraputico secunda-
rio una vez que el de c-LDL haya sido alcanzado y que ser
30 mg/dl ms alto que el objetivo c-LDL. Cuando los trigli-
cridos son iguales o mayores a 500 mg/dl, ha de considerar-
se el uso de frmacos hipotrigliceridemiantes, como los fi-
bratos o los cidos grasos n-3, para prevenir el desarrollo de
pancreatitis y esteatosis heptica. Los sujetos con SM fre-
cuentemente presentan dislipidemia mixta, por lo que para
conseguir objetivos de colesterol no HDL en ocasiones es
necesaria la combinacin de estatinas (como tratamiento de
primera lnea) y fenofibrato o cidos grasos omega n-3. La
elevacin de c-HDL ha de plantearse como objetivo suple-
mentario en sujetos que partan de niveles bajos y debe lo-
grarse con medidas higinico-dietticas, sin estar indicados
los frmacos para este objetivo
3
.
Elevacin de presin arterial
Los objetivos de tensin arterial en el SM no difieren de otras
situaciones clnicas, y por tanto deben establecerse de acuerdo
a las cifras de tensin arterial, RCV y lesin de rganos diana.
Elevaciones moderadas de presin arterial pueden ser contro-
ladas nicamente con cambios en los estilos de vida como con-
trol de peso, incremento de ejercicio fsico, moderacin en el
consumo de alcohol, reduccin del consumo de sal y aumento
de consumo de frutas, verduras y productos lcteos desnata-
dos, de acuerdo a lo propuesto por la dieta DASH. En caso de
que las medidas higinico-dietticas no sean suficientes para
controlar la tensin arterial, se ha de plantear el uso concomi-
tante de frmacos antihipertensivos que en el SM son los in-
hibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (IECA)
y los calcioantagonistas los frmacos de eleccin
8,9
.
Glucosa en ayunas elevada
En pacientes con SM e hiperglucemia, la prdida de peso y
el incremento de actividad fsica resultan esenciales en la
prevencin o retraso del desarrollo y evolucin de la DM2.
Aquellos sujetos con SM que ya presenten DM2 tienen un
elevado RCV, por lo que el tratamiento de la dislipidemia y
la hipertensin ha de ser prioritario. El objetivo en pacientes
con DM2 y SM es una hemoglobina A1c menor de 7%
10
.
Estado protrombtico
Se ha evidenciado que los sujetos con SM presentan eleva-
ciones de fibringeno, inhibidor del activador del plasmin-
geno-1 y otros factores de coagulacin. Se recomienda el uso
de cido acetilsaliclico (AAS) u otros agentes antiplaqueta-
rios, solamente en pacientes con DM2 que presenten un
riesgo elevado de trombosis arterial y en sujetos con antece-
dentes de ECV. En el resto de los sujetos con SM, la preven-
cin mediante el uso de antiagregantes constituye una op-
cin teraputica que no ha demostrado un beneficio claro.
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