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NEUMOLOGA
8 Semestre

Felipe Rangel Hassey












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Fisio-anatoma Pulmonar
Trquea
Se continua con el extremo inferior de la laringe, desci ende por delante del esfago, penetra el mediastino superior,
se divide en el sujeto vivo a nivel de T5 o T6, en bronquios principales derecho e izquierdo.
Mide de 9 a 15 cm de largo
Tiene de 15 a 20 barras en forma de c de cartlago hialino: evitan que se colapse.
Tiene fibras elsticas dispuestas longitudinalmente que permiten a la traquea extenderse y descender durante la
inspiracin.
La carina es una cresta interna situada en la bifurcacin traqueal, es un punto de referencia y separa los extremos
superiores de los bronquios principales derechos e izquierdos.
RELACIONES:
- El cayado artico al inicio se encuentra por delante de la traquea y dsp a su izquierda por encima del
bronquio principal izquierdo.
- El tronco braquioceflico y la cartida primitiva izquierda estn al principio por delante de la traquea y dsp
al lado derecho e izq respectivamente.
IRRIGACIN:
- Principalmente a. tiroidea inferior
- Tambin ramas de la a. tiroideas superior, bronquiales y mamarias internas.
- RETORNO VENOSO: venas tiroideas inferiores
DRENAJE LINFTICO:
- los vasos linfticos de la trquea drenan en los ganglios linfticos cervicales, traqueales y
traqueobronquiales.
INERVACION:
- Las fibras parasimpticas preganglionares de los nervios vagos emiten ramas directas y ramos de los nervios
larngeos recurrentes; las fibras hacen sinapsis con las clulas ganglionares en la pared de la trquea.
- Las fibras posganglionares inervan el msculo liso y las glndulas.
- Los nervios vagos tambin proporcionan fibras para el dolor que inervan la membrana mucosa. La irritacin
de la trquea produce tos o dolor.

Bronquios Principales
Son las vias aereas situadas proximales a la ltima placa de cartlago dentro de los pulmones.
Cada bronquio principal se extiende desde la bifurcacin de la trquea hasta el hilio del pulmon correspondiente.
Son movibles, de estructuras elstica sy cambian de longitud; poseen anillos cartilaginosos.
BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO: ms corto (2.5 cm de largo) ancho y vertical que el izquierdo. Tiene:
- una parte superior: salen los bronquios segmentarios para el lbulo superior.
- Una parte inferior: salen los bronquios segmentarios para lbulos medio e inferior.
BRONQUIO PRINCIPAL IZQUIERDO: 5 cm mayor, cruza por delante al esfago.
Se divide en 2 bronquios lobulares:
- uno para el lbulo superior: tienen una division superior y una inferior.
- y otro para el lbulo inferior del pulmn izquierdo.
IRRIGACIN:
- a. bronquiales
- retorno venoso: venas bronquiales
DRENAJE LINFTICO:
- sus vasos linfticos drenan en ganglios broncopulmonares y traqueobronquiales.
INERVACIN:
- Llega a los bronquios por los plexos cardiaco y pulmonar.
- Los bronquios son insensibles al dolor, pero su estimulacin produce tos.
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Pleuras
Membrana serosa, delgada, brillante y resbalosa, hay:
- PLEURA PARIETAL: que reviste la pared torcica, el mediastino, y el diafragma. (muy sensible al dolor)
- PLEURA VISCERAL o PULMONAR: va del mediastino hasta el pulmn, recubrindolo y metiendose en sus
cisuras. (insensible)
- el espacio entre stas: CAVIDAD PLEURAL.
IRRIGACIN:
- Pleura parietal: irrigada principalmente por ramas de: los vasos intercostales posteriores, mamarios
internos, intercostales superiores y frnicos superiores.
Sus vasos linfticos drenan en ganglios adyacentes a la pared torcica q pueden drenar en los
ganglios axilares.
- Pleura visceral: a. bronquiales; es drenada por v. pulmonares.
Sus vasos linfticos drenan en los ganglios del hilio.
INERVACIN:
- Porcin costal de la pleura parietal: ramas sensitivas de los nervios intercostales y toracoabdominales.
- Porcin perifrica de la pleura diafragmtica: ramas sensitivas de los n. toracoabdominales y subcostal.
- Pleura mediastnica y parte central de la diafragmtica: fibras sensitivas del nervio frnico.

La PLEURA PARIETAL se divide en:
1- Pleura costal: separada del esternn, los cartlagos costales, las costillas y los msculos por la aponeurosis
endotoracica.
- Ventralmente: la pleura costal se dirige hacia el mediastino donde se continua con la pleura mediastnica.
La lnea de reflexin: borde anterior de la pleura.
Entre las lminas de esta reflexin: seno costomediastnico.
- Caudalmente: se continua con la pleura diafragmtica, formando el seno costodiafragmtico; el lmite del
seno: borde inferior (parte descubierta del diafragma), a nivel de la 12 costilla.
- Dorsalmente: se continua con la pleura mediastnica, al dirigirse hacia delante forma el borde posterior
indefinido de la pleura.
El pulmn se extiende entre los senos costomediastnico y costodiafragmtico.
2- Pleura mediastnica: es una lamina continua que se extiende desde el seno costomediastnco hasta el borde
posterior, donde se convierte en pleura costal.
- en el pedicuro pulmonar se dirige hacia fuera y envuelve las estructuras del pedicuro, se continua como
pleura visceral.
- caudalmente: se dirige hacia fuera como una hoja media: ligamento pulmonar que se extiende entre el
esfago y el pulmn.
La parte que cubre el pericardio se adhiere a l excepto a lo largo del nervio frnico y los vasos acompaantes.
El repliegue de la pleura por detrs del esfago forma el seno retroesofgico.
3- Pleura diafragmtica: cubre la mayor parte del diafragma, excepto el centro frnico.
La fascia frenicopleural la une con el diafragma.
4- Cpula pleural (pleura cervical): las porciones costal y mediastnica de la pleura parietal se continan sobre el vrtice
del pulmn donde la forman.
La cpula esta reforzada por un engrosamiento de la aponeurosis endotoracica: membrana suprapleural, la cual se
inserta en el borde interno de la 1 costilla y en la apfisis transversa de C7.
- se encuentran a nivel de la 1 costilla.
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- Su punto ms elevado es C7.
- Se encuentran por detrs del esternocleidomastoideo, 2 3 cm por arriba del 1/3 medio de la clavcula.

Pulmones
Son los rganos de la respiracin.
Cada pulmn esta unido al corazn y a la trquea por su pedculo y su ligamento pulmonar, por lo dems estn libres
en la cavidad torcica.
Son ligeros, blandos, esponjosos, elsticos y siempre contienen algo de aire.
El bronquio principal que penetra en el hilio de cada pulmn se divide y subdivide formando un sistema de conductos
areos: rbol bronquial. Los tubos conducen el aire a los alvolos donde se realiza el intercambio de gases con la
sangre.
La impresin cardiaca, producida por el corazn y el pericardio es ms profunda en el pulmn izq.
Hilio: rea en forma de cua por encima y atrs de la impresin cardiaca, contienen vasos sanguneos, linfticos,
nervios y bronquios que entren y salgan del pulmn; esta en la cara interna.
Cada pulmn presenta:
- Un vrtice
- Una base (cara diafragmtica)
- 3 caras:
* costal
* interna: tiene 2 porciones: mediastnica se relaciona con las porciones
media posterior y superior del mediastino; vertebral a los lados de los cuerpos vertebrales.
* diafragmtica: corresponde a la cpula del diafragma.
- 3 bordes:
* anterior: corresponde con el de la pleura. La lngula es una porcin
pequea lingiforme del lbulo superior del pulmn izq. entre la escotadura y cisura oblicua.
* inferior: separa la cara diafragmtica de la costal e interna; ocupa al
seno costodiafragmtico. Empieza a nivel de la articulacin xifoesternal, se extiende
hacia fuera cruza la 6 costilla en la linea medioclavicular y la 8 en la lnea axilar, se
dirige hasta T10.
* posterior
El pulmn derecho pesa ms que el izquierdo, es ms corto y ms ancho porq el corazn y el pericardio estn ms a la
izquierda.
Cada pulmn esta divididos en lbulos superior e inferior por una cisura oblicua. (pulmn derecho: cisura oblicua y
horizontal).
El PULMON IZQUIERDO esta dividido en lbulos superior e inferior por una cisura larga , profunda, oblicua.
- El lbulo superior: por delante y encima de esta cisura, comprende el vrtice y el borde anterior del pulmn.
- El lbulo inferior: ms grande, es inferior y dorsal a la cisura y comprende casi toda la base y la mayor parte
de la porcin posterior del pulmn.
PULMON DERECHO: se divide en lbulos superior, medio e inferior por una cisura oblicua y una horizontal.
- cisura oblicua: separa el lbulo inferior de los lbulos medio e inferior.
- Cisura horizontal: se extiende hacia delante de la cisura oblicua y separa los lbulos superior y medio. (el
medio tiene forma triangular)
Cisura oblicua:
- en el lado derecho generalmente empieza en la 5 costilla, en el izq empieza mas alto.
- Termina cerca de la articulacin costocondral donde se une al borde inferior de cada pulmn.
Cisura horizontal:
- empieza en la cisura oblicua cerca de la lnea media axilar a nivel de la 6 costilla, se extiende hacia delante
a nivel del 4 cartlago costal.

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Los lobulos a su vez se subdividen en segmentos y son los siguientes que se muestran en la imagen:


Pulmn derecho: 10 anatmicos
Lbulo superior
o Apical se proyecta en PA o AP
o Anterior
o Posterior slo se proyecta en lateral
Lbulo medio
o Medial
o Lateral slo en lateral
Lbulo Inferior
o Apical solo en lateral
o medial
o anterior
6

o lateral solo en proyeccin lateral
o posterior solo proyeccin lateral

Pulmn Izquierdo: 8 anatmicos
Lbulo superior
o Divisin superior
Apico posterior
anterior
o Divisin inferior
lingula superior
lingula inferior
Lbulo inferior
o apical
o anteromedial
o lateral
o posterior


Pedculo del pulmn: formado por las estructuras que entran y salen del hilio, une la cara interna de cada plumn con
el corazn y la trquea.
Sus principales estructuras son los bronquios y los vasos pulmonares.
- esta rodeado por la pleura
Segmentos broncopulmonares: segmentos que representan el rea de distribucin de un bronquio especfico.
- cada segmento esta separado por tabiques de tejido conectivo que se continan con la pleura visceral, y
detienen la difusin de aire entre segmentos.
el rea del hilio carece de tejido respiratorio y se le llama: porcin no respiratoria o no expansible del pulmn.
IRRIGACIN:
- La sangre que tienen que ser oxigenada es conducida por las arterias pulmonares.
- Los tejidos de los pulmones son irrigados por las arterias bronquiales, tmb los tejidos no respiratorios, los
nervios, las paredes de los vasos pulmonares y una porcion de la pleura visceral.
- La sangre venosa de las 1 divisiones de los bronquios es conducida por las venas bronquiales a las v. cigos,
hemicigos, o intercostal posterior, el resto de la sangre es conducida por las v. pulmonares.
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- Las venas pulmonares que carecen de vlvulas, recogen la sangre oxigenada de la zona respiratoria del
pulmn y de la sangre venosa de la pleura visceral y de los bronquios.
- Las venas lobulares superior y media derechas se unen para formar la vena pulmonar superior derecha,
despus 4 venas pulmonares (superiores e inferiores derecha e izq.) pasan a la aurcula derecha.
DRENAJE LINFTICO:
- Los vasos linfticos profundos tienen pocas vlvulas y se intercomunican, drenan el rbol bronquial, los
vasos pulmonares y los tabiques de tejido conectivo.
- Sus vasos (tanto profundos como superficiales) terminan en los ganglios pulmonares y bronco pulmonares
que a su vez terminan en los ganglios traqueobronquiales.
INERVACIN:
- Los plexos pulmonares anterior y posterior, ventral y dorsalmente al peduclo del pulmn, estan formados
por ramas procedentes de los nervios vagos y los troncos simpticos.
- Fibras autonomas: las fibras parasimpticas preganglionares procedentes de los nervios vagos hacen
sinapsis con las celulas ganglionares cuyos axones inervan al msculo liso y las glndulas del rbol bronquial.
Las fibras simpticas posganglionares se originan en los 4 o 5 ganglios simpticos torcicos
superiores y llegan a los plexos por ramas directas; inervan a los vasos sanguneos, el msculo liso y las
glandulas del arbol bronquial.
- Fibras aferentes: se originan en el vago, forman terminaciones sensitivas en las paredes de los vasos
pulmonares.

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Insuficiencia Respiratoria

TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

HIPOXICA:
Se considera hipoxia cuando se observa una saturacion de O2 en sangre arterial <90 % a pesar de una fraccion
inspirada de O2 > 0.6 %.

FORMAS HIPOXIA
1)Hipoxia hipoxica:
Hay reduccion de PO2 en sangre arterial
2)Hipoxia anemica:
PO2 es normal , pero la hemoglobina es baja ,por lo tanto ,el transporte de oxigeno disminuye.
3)Hipoxia por isquemia:
El flujo sanguineo a un organo es tan bajo que hay transporte de oxigeno insuficiente a pesar de
PO2 y Hb normales.
4)Hipoxia histotxica:
La cantidad de oxigeno que llega al tejido es adecuada , pero a causa de un agente toxico las
celulas no pueden utilizar el oxigeno .

CAUSAS HIPOXIA
Ventilatoria Es el incremento de PaCO2 o
Obesidad y DM
Pickwick
Neumopatia
Apnea Sueo
Hifoescoliosis

La baja disponibilidad de oxigeno en las celulas origina la inhibicin de la cadena respiratoria
e incremento de la glucolisis anaerobica, donde continua una produccin minima de ATP.
La causa mas comun de hipoxia de origen respiratorio es la diferencia entre la
ventilacin y el riego que es consecuencia del riego de alveolos poco ventilados. Existen multiples
causas de hipoxia
Suele deberse a enfermedades pulmonares como neumonia grave, edema pulmonar,
hemorragia pulmonar y sindrome de dificultad respiratoria, producen alteracin de la ventilacin
perfusion y cortocircuito.


SINTOMATOLOGIA HIPOXIA

aumento en la profundidad de la
respiracin
inconsciencia
confusion mental
cianosis
pobreza del juicio
pobreza de la coordinacin
muscular

DIAGNOSTICO HIPOXIA
Espirometria en 92%
Pletismografia en los pacientes no cooperativos

TRATAMIENTO HIPOXIA
En la hipoxia lo que se maneja es la administracin de O2 al 100% tanto en problemas agudos
como cronicos y se ha desmostrado que la dministracion de O2 las 24 hrs del dia disminuyen la
mortalidad.

HIPERCAPNIA
Trastorno que consiste en el aumento de la P
a
CO
2
por sobre el lmite superior normal de 45 mmHg.
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Se debe principalmente a un descenso de la ventilacin por minuto del volumen respiratorio , o
un aumento del espacio fisiologico muerto , de manera que a pesar de una ventilacion por
minuto adecuada, la ventilacion alveolar esta alterada para cubrir la demanda metabolica.

Los trastornos clinicos asociados a la insuficiencia respiratoria hipercapnica son enfermedades
neuromusculares, como miastenia grave, polirradiculopatia ascendente y miopatias, asi com
eonfermedades causantes de fatiga de los musculos respiratorios por aumento en la carga de
trabajo , como en asma , patologia obstructiva cronica y restrictiva.

Se considera hipercapnia cuadno hay niveles de PCO2 por arterial por arriba de 50 mmhg y un Ph
arterial menor de 7.30.

Al inicio , la retencion de CO2 estimula la respiracin . la retencion de grandes cantidades produce
sintomas secundarios a a depresion del sistema nervioso central : confusion, disminucin de la
agudeza sensorial , coma con depresion respiratoria .

Los pacientes con estos sintomas tienen una PO2 notablemnte alta, por lo tnato presentan
acidosis respiratoria grave y el nivel plasmatico de bicarbonato puede ser mayor a 40 meq/l .

La problemtica de la hipercapnia se presenta cuando hay una diferencia entre la ventilacin y la
prefusion y cuando por cualquier razon la ventilacin alveolar es inadecuada en las diversas
formas de falla.

La retencin de CO
2
es una consecuencia constante de la hipoventilacin global. En los trastornos
de relacin ventilacin / prefusion slo hay retencin de CO
2
cuando stos son muy extensos ya
que mientras existan unas pocas reas capaces de hiperventilar el mecanismo de compensacin
ser eficaz.

Cuando sta se presenta en fibrosis pulmonares muy avanzadas, generalmente se debe a
hipoventilacin por fatiga muscular respiratoria.
La PO
2
tambin puede elevarse con ventilacin normal o aumentada cuando existe un aumento
de la concentracin de CO
2
en el aire inspirado, como sucede en espacios cerrados en los que se
acumula CO
2
espirado o en aquellos donde hay otras fuentes productoras de este gas.

CAUSAS HIPERCAPNIA
EPOC
Asma severa
Obstruccin de vias respiratorias
Hipoventilacion por obesidad
Fatiga muscular
Uso de frmacos depresores del SNC

SINTOMATOLOGA HIPERCAPNIA
Cefalea
Somnolencia
Agitacin
Asterixis
Vision borrosa
Coma
PCR
Arritmias
Cardiotoxicidad


TX HIPERCAPNIA
En la hipercapnia se necesita aumentar la ventilacion alveolar efectiva y se usan: broncodilatadores y
corticoesteroides como en el caso del asma o EPOC .

DX HIPERCAPNIA
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Su diagnostico se puede efectuar mediante la realizacin de una gasometria que el estandar de oro para
la deteccion de estos dos tipos principales de la insuficiencia respiratoria.


MECANISMOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Alteraciones en la relacin V/Q (Ventilacin/Perfusin)
EPOC, Enfisema, Neumona
Hay un descenso en la PaO2 de leve a moderada
Tx: suplemento de O2 , saturar a mayor o igual de 92mmHg

Alteraciones en la difusion
Alteracin a nivel intersticio
Fibrosis intersticial, Edema Agudo Pulmonar Cardiaco, SIRPA.
Hay un descenso de PaO2 de moderada a severa
Tx: +PP, PEEP y O2

Incremento en el espacio muerto
Trombo embolia pulmonar
Hay un descenso en la PaO2 de leve a moderada
Tx: O2 suplementario

Incremento de cortos circuitos fisiologicos.
SIRPA, Sepsis
Hay un descenso en la PaO2 severo
Para abrir un alveolo colapsado se requieren 55mmH20
Tx: O2 ,+PP, PEEP

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Pruebas de Funcin Pulmonar
ESPIROMETRA
Es una prueba funcional de los pulmones. Mide el flujo de aire que se exhala y con la rapidez que se hace

VOLUMENES PULMONARES
VC: Volumen normal o corriente:
Corresponde al aire que se utiliza en cada respiracin (Aproximadamente 500cc)
VRI: Volumen de reserva inspiratoria: VRI.
Corresponde al mximo volumen inspirado a partir del volumen corriente. (Aproximadamente 2.500cc)
VRE Volumen de reserva espiratoria: VRE.
Corresponde al mximo volumen espiratorio a partir del volumen corriente. (aproximadamente 1.500 cc)
CV Capacidad vital: CV.
Es el volumen total que movilizan los pulmones, es decir, sera la suma de los tres volmenes anteriores.
VR Volumen residual:
VR. Es el volumen de aire que queda tras una espiracin mxima. Para determinarlo, no se puede hacerlo
con una espirometra, sino que habra que utilizar la tcnica de dilucin de gases o la plestimografia
corporal. (Aproximadamente 1.500cc)
TLC Capacidad pulmonar total: TLC. Es la suma de la capacidad vital y el volumen residual.

TIPOS
ESPIROMETRA SIMPLE
La espirometra simple consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiracin mxima, expulse todo el aire de sus
pulmones durante el tiempo que necesite para ello. Mide volmenes pulmonares estticos, excepto el residual,
capacidad residual funcional (CRF) y capacidad pulmonar total (CPT). As se obtiene los siguientes volmenes y
capacidades:
Indica valores reales, normales y un porcentaje:

Persona Normal 80%
Insuficiencia Leve de 66 a 79%
Insuficiencia Moderada es de 51-65%
Insuficiencia Severa es 50%

Pequea via aerea % * 50
%* 25


ESPIROMETRA FORZADA
La espirometra forzada es aquella en que, tras una inspiracin mxima, se le pide al paciente que realice una
espiracin de todo el aire, en el menor tiempo posible. Es ms til que la anterior, ya que nos permite establecer
diagnsticos de la patologa respiratoria. Los valores de flujos y volmenes que ms nos interesan son:
CVF Capacidad vital forzada (se expresa en mililitros): Volumen total que expulsa el paciente desde la
inspiracin mxima hasta la espiracin mxima. Su valor normal es mayor del 80% del valor terico.
VEF
1
Volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin forzada (se expresa en mililitros): Es
el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiracin forzada. Su valor normal es mayor del
80% del valor terico.
Relacin VEF
1
/CVF: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. Su
valor normal es mayor del 70-75%.
Flujo espiratorio mximo entre el 25 y el 75% (FEF25-75%): Expresa la relacin entre el volumen espirado entre el 25 y
el 75% de la CVF y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteracin suele expresar patologa de las pequeas vas
areas.
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ESPIROMETRIA EN PATOLOGIAS
PATRONES RESTRICTIVOS
CVF DISMINUIDO
FEV1 normal o aumentado
FEV1/ CVF AUMENTADO

PATRONES OBSTRUCTIVOS ( epoc, asma, enfisema)
CVF NORMAL O AUMENTADO
FEV1 disminuido
FEV1/ CVF DISMINUIDA


GASOMETRA ARTERIAL
Es un examen que se hace para medir la cantidad de oxgeno y de dixido de carbono presente en la sangre.
Este examen tambin analiza la acidez (pH) de la sangre.
Presin parcial de oxgeno (PaO2) 75 a 100 mm Hg ( en el Distrito Federal es 80 +/-)
Presin parcial de dixido de carbono (PaCO2) 40 mm Hg +/-5
pH de 7.35 a 7.45
Saturacin de oxgeno (SaO2) - 92 a 100%
Bicarbonato - (HCO3) - 18 a 22 mEq/litro

Se utiliza para evaluar enfermedades respiratorias y padecimientos que afectan los pulmones e igualmente ayuda a determinar
la efectividad de la oxigenoterapia. El examen tambin suministra informacin acerca del equilibro cido-bsico del cuerpo, el
cul puede revelar indicios importantes acerca del funcionamiento del pulmn y del rin y del estado metablico general del
cuerpo.

PRUEBA DE ALLEN

1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO
2
alta y un HCO
3
inicialmente normal.
Si las condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y produccin de bicarbonato por los
riones aumentar, y la acidosis ser parcial o totalmente compensada por el aumento de la
concentracin de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente compensada se
caracterizar, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO
2
alta y un HCO
3
alto.
2.- Acidosis metablica. Se caracteriza por un pH bajo, un HCO3- bajo y una PaCO
2
inicialmente normal. Si
el
paciente respira de forma espontnea, trata de compensarla de forma parcial con una
hiperventilacin que disminuye la PaCO
2
.
3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO
2
baja como consecuencia de una
hiperventilacin. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo
intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.
4.- Alcalosis metablica. Se caracteriza por un pH y un HCO3- altos. Aunque a veces la respiracin se
deprime para
aumentar ligeramente la PaCO
2
, esta respuesta es limitada porque acenta al hipoxemia y, por
tanto, la compensacin que consigue es muy escasa.
5.- Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO
2
elevada y un HCO3- bajo.
6.- Alcalosis mixta. Si el pH est elevado con una PaCO
2
baja y un bicarbonato alto.
En las siguientes tablas se recogen los valores gasomtricos normales as como las causas de
alteraciones del equilibrio cido bsico ms frecuentes, y sus caractersticas.

Ejemplos:
ej. Ph 7.51, 2 2, Ba +1= Alcalosis respiratoria
ej. 7.51, 24, 14, BA-4= Alcalosis respiratoria parcialmente compensada
13

7.21, 25, 16,-4= acidosis Metabolica parcialmente compensada
7.38, 25, 16,-4= acidosis Metabolica compensada
7.39, 60,26,+4= acidosis respiratoria compensada


PLETISMOGRAFA
Es una prueba compleja que permite conocer el residual, es decir, el volumen que queda en el pulmn despus de expulsar
todo el aire que se puede. Conocer el valor del volumen residual, la capacidad pulmonar total y la capacidad residual funcional
es importante para el diagnstico de algunas enfermedades respiratorias.
El sistema de pletismografa corporal se realiza introduciendo al sujeto dentro de una cabina diseada para tal fin, all se
pueden realizar dos mediciones principalmente: El volumen del gas intratorcico y la resistencia de la va area.

Para realizar la pletismografa, se pide al paciente que permanezca sentado en el interior de una cabina hermticamente
cerrada.

Una vez instalado, se les solicita que respiren por la boca a travs de una boquilla y con una pinza en la nariz, tranquilo para que
el sujeto se adapte correctamente a la boquilla del pletismgrafo, entonces cada cierto tiempo el explorador cierra durante
unos segundos la entrada de aire al sistema y el sujeto hace esfuerzos respiratorios para vencer el obstculo.

Cuando la vlvula se reabre el sujeto realiza inmediatamente una espiracin forzada seguida de una inspiracin forzada hasta
capacidad pulmonar total y de nuevo una maniobra espiratoria forzada para despus respirar tranquilamente y as terminar la
prueba



PRUEBAS PARA LA RESECCIN PULMONAR

Reseccion pulmon.
Pul izq tiene 5 y 5 segmentos
El der es 3 y 2 y 5 segmntox

1) FEV1/ 20 segmentos
2) El resultado se multiplica por el numero de segmentos resecados
Resultado1 menos resultado 2
( es una regla de 3)
Si es mayor o igual a 1, entonces es permisible.


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Derrame Pleural
Acumulacin de liquido en espacio pleural
Los derrames pleurales se desarrollan como resultado de desequilibrios en las fuerzas de Starling, de anomalias estructurales en los
revestimientos vascular y mesotelial, de trastornos del drenaje linfatico o de sitios de entrada anormales, por ejemplo, defectos
congenitos en el diafragma en un paciente con ascitis.

ETIOLOGA
Falla Cardiaca Derecha es causa #1
Neumonias # 2
Neoplasias # 3
Los derrames pleurales ocurren en el 25 % a 50 % de los pacientes con isuficiencia cardiaca congestiva, neumonia,
tumores malignos y embolia pulmonar. Juntos , estos cuatro cuadros representan > 90 % de todos los derrames pleurales
TIPOS
Pleura parietal: innervacion sensorial y aperturas que facilitan absorcin de lquidos y partculas, linfticos drenan a ganglios
linfticos en pared torcica anterior y posterior
Pleura visceral: linfticos drenan a ganglios mediastinales

SINTOMATOLOGA
Dolor
Restriccion homolateral del movimiento de
la pared del torax
Disnea
Fiebre
Radiografia de torax anormal

DIAGNSTICO
El paso inicial para establecer la causa de un derrame es determinar si el liquido es trasudado o exudado.
Trasudado : son derrames que contienen concentraciones bajas de proteina u otras moleculas grandes.
Exudado: es un liquido que contiene concentraciones mas altas de proteina que los trasudados .
Criterios de Light para Evaluacin del Derrame Pleural


CAUSAS DE TRASUDADO CAUSAS DE EXUDADO
IC, cirrosis con ascitis, Sx nefrtico, embolia pulmonar,
hipoalbuminemia, tumores malignos en mediastino, Sx VCS,
dilisis peritoneal, mixedema, catter mal colocado
Mas frecuentes: Paraneumonico, Procesos malignos, TEP
Frecuentes:Enfermedad abdominal, Tb, Traumatico
Enfermedades de la colagena ( LES, Artritis reumatoide)
Infrecuentes: Inducida por farmacos ( Nitrofurantoina)
Asbesto, Sindrome de Dressles, Quilotorax, Uremia,Radioterapia
Sarcoidosis

TRASUDADO EXUDADO
Protena del Liquido
Pleural Totales
< 3 gr/dl >3 gr/dl
Protenas totales de
Liquido Pleural Vs
protenas sricas
totales

<0.5

>0.5
DHL del LP Vs DHL
srico
<0.6 >0.6
DHL Absoluto(UI)
<200 >200
Gravedad especfica
<1.016 >1.016
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ESTUDIOS GABINETE & LAB
En la posicion erecta , una cantidad tan pequea como 200 ml de liquido puede detectarse como un borramiento del
angulo costofrenico en la radiografia de torax lateral.
Son necesarios derrames mas grandes de aproximadamente 500 ml para producir borramiento del angulo
costofrenico en la radiografia posteroanterior.

El derrama subpulmonar se sospecha cuando uno o ambos hemidiafragmas aparecen elevados sin ninguna razon
evidente.
Ademas de gabienete , puede realizarse estudios de laboratorio para anlisis de liquido pleural. (glucosa, creat, pH,
protenas.)
Ultrasonido
Glucosa, creatinina, ph, proteinas, albumina, dhl serica
Liquido pleural: ph, glucosa, celularidad, proteinas= toracocentesis. Cultivo, citologia.

Caracteristicas Derrame Pleural No Complicado
Curva parablica de Damosau
- Borramiento de senos costodiafragmticos
- Opacidad homognea

Caracteristicas Derrame Pleural Complicado
- Colapso pulmonar
- Asimetra
- Ausencia vascular
- Nivel hidroareo

EXPLORACIN FISICA
Disminucion o ausencia de RR
Disminucion o ausencia de Vib Vocales
Matidez
Egofonia
Frote pleural
Signo de Hoover, se debe por la inversion del diafragma =retraccin costal en inspiracin

TRATAMIENTO
Toracocentesis es uno de los tratamiento de eleccion para el derrame , pero antes de esto se considera tratar la causa
subyacente del derrame , y si este no cesa se continua con la toracocentesis.
Mucha xilocaina, arriba del reborde costal, 5to espacio.
La toracocentesis NO debe realizarse en un paciente con tendencia hemorragica , a menos que la coagulopatia
subyacente se haya corregido.
Pleurodesis: Para derrames de repeticin como en neoplasias
Isodine
Tetraciclina
Talco
Quimioterapia : Neomicina

COMPLICACIONES
Neumotorax
Infeccion
Cronicidad




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Neumotorax
Gas en cavidad pleural
TIPOS
Inducido: terapeutico o diagostico
Traumatico: lesion penetrante, golpe contuso, maniobras qx, acupuntura.
Espontaneo 1 y 2

Neuomotorax espomtaneo primario
Etiologia idiopatica
Hombres 5:1
20-40 aos. Es el mas comun
Patogenia: ruptura alveolar o de bula subpleural, predominio apical,

Neumotorax espontaneo secundario
Mayores de 40 aos
60% por enf pulmomar adyacente
EPOC, ASMA, PERFOR ESOFAGICA
neoplasia pleural
Infarto pulmomar
Ventilacion mecanica y PEEP

CLINICA NEUMOTORAX
Ausencia o disminucion rr
Vv ausentes
Timpanismo
Frote pleural
Signo hamman
Enfisema subcutaneo. Lo mas frecuente es
en la horquilla supraesternal, supraclav.
Volumen del neumot
80% en reposo
Dolor
Disnea, tos seca hemoptisis
Sincope y debilidad.

DIAGNSOTICO NEUMOTORAX
Derecho 53%
Izquierdo 45%
Rx torax :
linea convexa externa,
asimetria,
nivel hidroaereo
espiracion en decbito lateral
Neumotorax pequeo mide menos de 3 cms del apex a la cupula
Grande es mayor de 3 cms de pex a cupula

Que es un paciente estable?
FR 24 x min
FC 60 y 120 x min
TA normal
Saturacion con AA 90%
Articula frases completas

Que es un paciente INestable?
No cumple con los criterios anteriores

TRATAMIENTO NEUMOTORAX
Objetivos:
ALIVIO DE SINTOMATOLOGA
Dism. Morbilidad e incapacidad
dism. Hospitalizacin
prevencin de complicaciones

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GUIAS:
si es pequeo & estable = observacion.
Si es grande y estable = hospitalizar y poner sonda pleural menos de 14 French
Si es grande e inestable =hospitaliazar, succion, heimlich y sonda mayor de 14 French

Enfermedad pulmonar subyacente TOOODOOOS LLEVAN SONDA PLEURAL
Sonda tambin si hay neumotrax a tension

Desaparece fuga= retirar succion= repetir rx 5-12 hrs= sin colapso = retirar
Persiste fuga= vigilar 5 dias = toracoscopia.
Se la quitas durante una ESPIRACION PROFUNDA

Recurrencia= toracoscopia
Indicaciones toracoscopia.
Fuga persistente mas de 5 dias
Neumotx recurrente.
Hemoneumotorax

Pleurodesis= evitar recurrencia

COMPLICACIONES
Ruptura de Bula Apical
Neumotorax a tension
Pioneumotorax
Hemoneumotx
Neumotx bilat sucede con mayor frecuencia durante traqueostomias.
Neumotx cronico es 3 MESES O MAYOR. por pasar co o desapercibido o por manipilacion terapeutica continua.


Hemotorax
Sangre en Espacio Pleural

TRATAMIENTO
TORACOCENTESIS
SONDA PLEURAL
VALORAR SANGRADO HTO
TORACOTOMIA:
>200ml/hr en 2 hrs.
>1000ml drenaje inicial
Se requiere multiransfusin para estabilidad hemodinmcia
HEMOTRAX COAGULADO
Estreptoquinasa intrapleural
Urokinasa intrapleural



Quilotorax
Liquido Lechoso en Espacio Pleural
Medir trigliceridos
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Tromboembolia Pulmonar

El Tromboembolismo venoso, por definicin, se origina en trombosis venosa sistmica, y es patolgicamente distinta de la trombosis
arterial. Condiciones que favorecen la trombosis puede caer en tres categoras (segn lo predicho por Virchow ms de un siglo antes):

TRIADA VIRCHOW
(1) lesiones en la ntima venosa
(2) alteraciones en la coagulacin fibrinoltica sistemica.
(3) estasis venosa

FACTORES DE RIESGO
Edad Avanzada
Inmovilizacin
Cncer
Obesidad
Anticonceptivos orales
Insuficiencia cardiaca
Fracturas
Ciruga mayor por mas de 30 min
Hipercoagulabilidad: def antitrombina III,
protena C o S, Ac anticardiolipina, policitemia vera,
hiperhomocisteinemia, etc.

SINTOMATOLOGA

Disnea 84%
Dolor torcico 80%
Dolor pleurtico 74%
Ansiedad 59%
Tos 53%
Hemoptisis 30%

SIGNOS
Taquipnea 92%
Estertores 58%
2oP 53%
Taquicardia 44%
Fiebre 43%
Diaforesis 36%
Galope 34%
Flebitis 32%
Edema 24%
Soplo cardiaco 23%
Cianosis 19%


DIAGNSTICO TEP
ECG Embolismo masivo 26%
Gasometra arterial
Ecocardiograma- VD y Movimiento Paradjico del Septum
TAC TEP de repeticin + HAP
TGO, DHL, BI
Productos de degradacin de fibrina
Dmero D >500 (*ELISA o Latex Aglut)
RX torax:
Sin infarto
Oligoemia segmentaria o lobar
Amputacin vascular
Aumento de arteria pulmonar
Elevacin de hemidiafragma
Con infarto
Consolidacin parenquimatosa
Joroba de Hampton
Derrame pleural
Cavitacin
Angiografia Pulmonar
Indicaciones:
Rx normal
GGP V/Q baja o moderada probabilidad
Antes de ciruga de vena cava
Contraindicacin de anticoagulacin


DX Trombosis Venosa Profunda TVP
Flebografia es el gold standard
Doppler para Dx de TVP = Falta de comprensibilidad de la vena
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Captacion Fibrinogeno
Ventajas
Alta sensibilidad a trombos en pierna
Porttil, mnimamente invasivo
Permite valorar actividad de trombo
Limitaciones
Retraso en Dx 24-72 hrs
Riesgo bajo de hepatitis
Importancia clnica de trombosis en pierna ?
Disminuye sensibilidad en muslo
TRATAMIENTO TEP
Anticoagulantes:
Heparina sdica: Se une a antitrombina III. Inhibe factores de coagulacin (XIIa, XIa, IXa, Xa y IIa
Bolo IV 10,000-25,000 UI inicial,
1,000UI/hr, 100UI/kg x 5 a 7 dias.
Iniciar anticoagulacin oral 48-72hs previo a suspensin ( tipo Warfarina, Acenocumarina y tomar
controles) x mnimo 3 meses
Puede producir trombocitopenia, hipoaldosteronismo, osteopenia
Heparina de bajo peso molecular: No requiere control de tiempos coagulacin.
Nadroparina - Fraxiparine
0.3 ml c-24 hrs Profilaxis (2,850 UI)
0.6 ml c-12 hrs Teraputico (5,700 UI) 100 UIaXa/KG
Enoxaparina - Clexane 1.5 mg/kg/da o 1 mg/kg/2v/da
20 mg 40 mg c-24 hrs Profilaxis
40 mg c-12-24 hrs Teraputico
Iniciar anticoagulacin oral 48-72hs previo a suspensin
Orales Warfarin/Acenocumarina

Fibrinolticos:
Estreptoquinasa
Streptococo hemoltico grupo C
Antignico, no debe repetirse en 6 meses
250,000 UI en bolo
100,000 UI/hr por 72 1,500,000 UI en 1 hr

Uroquinasa
Convierte plasminogeno en plasmina
No antignico pero tiene un ALTO costo
4,400 U/kg en 10 min 4,400 U/Kg/hr por 12-24 hrs

Activador de plasmingeno tisular
Convierte plasminogeno en plasmina

Indicaciones para Interrupcin de VCI
Reembolizacion a pesar de anticoagulacion o fibrinolisis adecuada (ej. trombos recubiertos de plaquetas)
PAcietne con Contraindicacin para anticoagulacin
mbolos spticos (ej. EIP)

Qx.
Embolectoma
TEP masiva
Sin respuesta a trombolticos
Qx torcico con experiencia
Mtodos de Profilaxis
Farmacutico
Anticoagulantes
Expansores del plasma
Antiagregantes plaquetarios
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Fsico: Medias de compresin, Compresin neumtica, Elevacin de Miembros plvicos, Ambulacin temprana.
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Neumonias

NEUMONIA COMUNITARIA

Incidencia 4 millones anuales en EU
500,000 ameritan hospitalizacin
6a causa de mortalidad mundialmente

FACTORES DE RIESGO
Edad > 65 aos
Involucin tmica- Alt. en funcin de cel T (inmunodeficiencia adquirida o inducida)
Inmunosupresin
Disminucin en reflejo tusgeno
Disminucin en retraccin pulmonar
Disminucin en actividad ciliar (fumadores)
Alta frecuencia de enf. co mrbida

FACTORES QUE INCREMENTAN RIESGO DE MUERTE ( CRITERIOS HOSPITALIZACION)
Edad > 65 aos
Infeccin multilobar, necrotizante, post obstructiva o por broncoaspiracin
Frecuencia respiratoria 30 por minuto
Frecuencia cardiaca 125 por minuto
Presin sistlica < 90 mm Hg
Temperatura 35C o 40C
Leucocitos <4,000 o >30,000
Hipoxemia o hipercapnia
Urea elevada, creatinina elevada
Alteracin en el estado de conciencia
Presencia de neoplasia
Enf comrbida: inmunolgica, pulmonar, endcrina, renal, cardiaca, heptica o del sistema reticuloendotelial
Alcoholismo, desnutricin
Infeccin multiorgnica

ETIOLOGIA SEGN GRUPO ETARIO

VIRALES (mayora)
Sincicial, parainfluenza 1,3, H Influenza, rinovirus

Bacterianos
Pneumococo, S aureus, mycoplasma, C pneumoniae

Lactante
Preescolar
Escolar
BACTERIANAS (mayora)
Mycoplasma, Pneumococo, S aureus

Virales
Influenza, parainfluenza..

Adolescente
Adulto Atipico: Legionella
Viejo Atipico: Legionella

La Legionella da fiebre muy alta, afeccion al edo general, mas en patron alveolar incluso lobar o bilateral.
Es atpica y se diferencia por sus caractersticas:
Crece en sitios de mucha humedad, aire acondicionado, humidificadores pueden ser reservorios.
Stap. Aureus como complicacin presentan neumatocele.


DIAGNSTICO
Clnica Signos vitales
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Rx Trax (estudio inicial) TAC (dudas de cavidades o proceso obstructivo endobronqueal
Cultivos en pacientes externos?

HOSPITALIZADOS
BHC
QS, ES
Hemocultivo-pretx para 35% que no se aslan endobronq.
Tincin gram y cultivo expectoracin
con bsqueda de baar
Legionella orina, dfa(direct fluorescent ab)
Mycoplasma pn.- pcr, elisa

TRATAMIENTO
Dar Tx Empirico en no hospitalizados
Macrolidos
Fluoroquinolonas
Doxiciclina
Ketolidos
amoxi+ clavulanato
cefas de 2a generacin.
Duracin 5 dias. Complicada entre 7-14 dias.

Emprico hospitalizado en piso:
beta lactamico con o sin Macrolido,
fluoroquinolona, a lt. Cefuroxime con o sin macrolido o azitrocin
Por 48hs IV y 5-7 dias VO

Emprico Hospitalizado en UCI:
eritromicina,
azitromcina
fluoroquinolona + cefotaxima,
ceftriaxona
beta lactamico- inhibidor de beta lactamasa.

Factores especiales
Enfermedad pulmonar estructural se trata con penicilina anti pseudomona, carbapenem o fluoroquinolona+
aminoglucosidos o cefepime+ macrolido
Alergia penicilina: fluoroquinolonas con o sin clindamicina
Sospecha broncoaspiracion: fluoro+ clinda o metro+++

Valoracin del Tx
sin fiebre en 48hs
sin complicaciones
estables hemodinamicamente, sat >90
tolerancia VO,
Rx pueden persistir cambios
sin cambios clinicos importantes >48-72hs
descartar otras causas como Ca, Tb, etc.

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23

NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS (Jiroveci)
Antes carinii.
Patgeno oportunista.
Hbitat natural es pulmn.
Neumonia en inmunocomprometidos.
Etapas de desarrollo: trofozoito, prequiste y quiste.
No hay cultivo, solo existe la identificacin por Giemsa
Incuba hasta 8 semanas.

GRUPOS BLANCO
Nios prematuros
Nios con desnutricin avanzada
Pacientes con inmunodeficiencias
Pacientes con inmunosupresin
Pacientes inmunocomprometidos
HIV/SIDA

FISIOPATOLOGIA
Todos los pacientes con <200 LT-CD4 presentaran infeccion por neumocystis.
Aposicion con neumocito 1
Ocupacion espacio alveolar
Exudado (organidmos, proteinas, dedritos, surfactante
Dao Neumocito 1
Hipertrofia Neumocito 2
Macrofago alveolar casi inactivo
Fibrosis
CLINICA
Disnea rpidamente progresiva en 24 hs
Fiebre
Tos seca, despues productiva (espuma como de detergente)
Baja de esteroides
SIDA curso insidioso.

EXPLORACIN FSICA
Taquipnea
Taquicardia
Cianosis
Fenmenos exudativos

LABORATORIO:
Biometra hemtica
Gasometra arterial
Pruebas de funcin respiratoria

DIAGNSTICO:
Identificacin especfica
Metenamina de plata
Giemsa
Inmunofluorescencia, inmunoperoxidasa
PCR
Expectoracin, Esputo inducido, Broncoscopa- miniBAL, Biopsia transbronquial, Biopsia a cielo abierto

TRATAMIENTO
Trimetoprim con sulfametoxazol IV o VO x 21 dias , Respuesta 80%
TMP-20mg/kg/da srico 5-8ug/ml SMZ-100mg/kg/da srico 100- 150ug/ml
Inhibicion acido lctico
Cuidado con alergias
Otros: Pentamidina 4mg /kg/dia
Esteroides: Prednisona 40 mg c/12 hrs vo x 5 das solo si Pa02 <70 mmHg, o Sat <90%
Esto es para evitar fibrosis pulmonar
24

Abceso & Empiema

Empiema
pH mayor de 7.2, glucosa menor a 60, con loculacin (fase fibropurulenta), con una fase de organizacin (loculacin no
elstica).
Su clnica es de fiebre, tos, disnea, pleuritis, leucocitosis, asociado con neumonas.
Tratamiento
Antibiotios para aerobios y anaerobios = Macrolidos
( NO aminoglucsidos solos), drenaje con sonda pleural, fibrinlisis para empiema loculado, toracoscopa,
neumotoracotoma, toracostoma, pleurotoma abierta (elosser) y toracoplastia.











Tuberculosis

Enfermedad crnica recurrente, ms comnmente con afeccin pulmonar causada por.
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mycobacterium africanum

Bacilo de Koch descubierto en 1882.
10,000 casos de infeccin por ao.

Epidemiologa:
2 billones de infectados BCG (+)
25

8 millones con enfermedad activa
3er mundo 3 millones por ao de mortalidad - Tb

Factores de riesgo:
Control bacteriolgico y BAARS
DM
Silicosis
Gatrectomia subtotal
VIH (+)
Inmunosupresin
> 70 aos
Nivel socioeconimoco bajo ?

PPD
Personas infectadas:
PPD (+), radiografa de trax y bacteriologa (-)
Personas sin infecciones:
Exposicin a Tb, PPD (-)
Aplican 0.1 ml de 5UT- puncin mltiple intracutanea (Prueba de Mantoux)

PPD: Cuando es (-) no descarta Tb.
Falsas negativas:
Desnaturalizacin del Ag
Mala tcnica de administracin
Anerga secundaria a:
Infeccin por VIH
26

Infeccin viral, bacteriana micotica
Sarcoidosis
Drogas inmunitarias

PPD interpretacin:
5 mm ms: VIH (+), radiografa de trax con Tb antigua, personas inmunocomprometidas, contacto estrecho con personas infectadas.
10 mm ms: drogadictos IV, nios < 4 aos, paciente con DM Ca, inmunocomprometidos, en institucin.
15mm ms: en el resto de la poblacin.

Conversin: en periodo de 2 aos-
Induracin de 10mm en individuos menores de 35 aos.
Induracin de 15mm en individuos mayores de 35 aos.

Booster Effect: Progresin negativo a positivo en repeticin de 1 a 6 semanas.

Profilaxis:
BCG:
Bacilo Calmette Gurin, M. bovis atenuado.
No protege contra Tb con contacto previo.
til en Tb menngea y miliar ?
Altera PPD.

Isoniacida:
Hepatotoxicidad, altera PF
Infeccin reciente
27

Enfermedad previa (Rx) no tratada
Reactores < 35 aos
PPD (+) y:
VIH (+), sarcoidosis, postgastrectoma, postparto, hemodilisis, inmunosuprimidos, IRC, engrapado gstrico.

Cepas resistentes:
Rifampizina
Pyrazinamida (ganglios), etambutol (txico)
Fluoroquinolonas

Patogenia:
Infeccin primaria:
3 a 5 desarrollan la enfermedad
VIH (+), 66% desarrollan la enfermedad
Inhalacin de bacilos deposito en LsIs
Ingestin por macrfagos infeccin progresa 3 a 4 semanas
Macrfagos activados ms linfocitos granulomas
En la 1 semana diseminacin (sangre, ganglios, etc)
Favorece l crecimiento con O2 alto: LsIs, cerebro, cuerpos vertebrales, rin, epfisis

Reactivacin:
90% adultos sin VIH
Generalmente ocurre 1 a 2 aos despus de la primoinfeccin
DM, estrs, inmunosupresin VIH, gastrectoma, silicosis, desnutricin, hemodilisis
Frecuente en lbulos superiores pulmonares, segmento apical y posterior
28

Febrcula, tos, esputo, diminucin de peso, hemoptisis, disnea

Sndromes clnicos:
Va area superior larngea
Linftica
Gastrointestinal diarreico, indoloro, rasgos sanguinolentos
Pericardica tamponade, lquido hemtico
Pleural unilateral, linfocitosis, eleva adenosina, deaminasa e interfern gamma
Meningitis LCR; linfocitosis, frotis 20%, cultivo 75%
Genitourinaria hematuria
Hueso y articulaciones Enfermedad de Pott, cadera, rodilla, puncin; biopsia
VIH (+) presentaciones atpicas

Diagnostico:
Historia clnica y confirmar con:
PPD
Estudio de expectoracin, Ziel-Nelssen
Cultivo
Radiografa
Broncoscopa
Microbiologa:
Lowenstein-Jensen de 4 a 6 semanas
Young 8 semanas
Sistema BACTEC (medio de cultivo)
NAA (amplificacin de Ac. Nucleico): 48 horas, con frotis (-) 50% falsos positivos
29

PCR: amplifica DNA, con frotis (+), especificidad del 100%

Complicaciones:
Neumotrax <1%
Hemoptisis <20% - caverna, micetoma, bronquiolitos
Bronquiectasias
Sndrome de lbulo medio ganglios hiliares
Insuficiencia respiratoria paquipleuritis, fibrosis

Patrones radiolgicos.
Localizacin apicoposteror >80%
Cavitacin 20%
Ndulos 10%

Agentes de 1 lnea Dosis
Isoniacida 300mg VO
Rifampizina 600mg VO
Pyrazinamiida 25mg / kg
Etambutol 25mg despus 15mg / kg VO

Agentes de 2 lnea: Capreomicina, Fluoroquinolona, Etionamida, Cicloserina

Tratamiento TbP:
1.- INH + RIF + PZA + ETM diario durante 2 meses
INH + RIF diario durante 6 meses
2.- INH + RIF + PZA + (SM ETM) diario durante 2 mese
INH + RIF diario durante 6 meses
Extrapulmonar:
30

INH + RIF + PZA diario durante 2 meses
INH + RIF diario durante 4 a 10 meses
Meningitis, sea, miliar:
INH + RIF + ETM + PZA durante 12 meses
En nios generalmente se excluye Etambutol por dao al nervio ptico

Cundo exceder fase de continuacin por 3 meses?
Enfermedad pulmonar cavitaria y BAAR (+) despus de fase inicial
Fase inicial sin PZA
VIH (+) y cultivo (+) a los 2 meses de tratamiento
Cultivo (+) despus de la fase inicial y se inicia INH y Rifapentine en fase de cavitacin

Resistencia:
Primaria:
Transmisin de bacilo resistente de un paciente infectado a otro sin tratamiento previo
Secundaria:
Emergencia de bacilo drogo-resistente en pacientes bajo tratamiento
Resistencia a un Ag:
Con otros de 1 lnea (xito >90%)
Resistencia a varios Ag:
2 lnea, mayor duracin
Toxicidad:
Isoniacida:
PFH anormales
Hepatitis
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Neuropata
Interaccin medicamentosa
Rifampicina:
Orina naranja
Hepatitis
Interaccin medicamentosa inhibidores de proteasa, inhibidores de transcriptasa reversa NN
Trombocitopenia
Etambutol:
Dao del nervio ptico
Aumento de cido rico
Pyrazinamida:
PFH anormal
Rash
Gota
Estreptomicina:
Dao de VIII par craneal
Nefrotoxicidad
Quinolonas:
Toxicidad gastrointestinal
Fototoxicidad
Reaccin CNS
Fluoroquinolonas:
Tendinitis