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Item n 95 : Infections sexuellement transmissibles (IST) :
gonococcie, chlamydiose, syphilis et
Item n 343 : rosions et ulcrations muqueuses
ITEM N95 : OBJECTIFS TERMINAUX
I. Diagnostiquer une gonococcie, une IST Chlamydia trachomatis, une syphilis, une IST papillomavirus humains.
II. Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi du patient.
POUR COMPRENDRE
On recommande lutilisation du terme dinfections sexuellement transmissibles (IST) plutt que maladies sexuellement transmissibles (MST) pour
prendre en compte la frquence des formes asymptomatiques.
Les MST peuvent engager le pronostic fonctionnel (strilit) ou vital (gonococcmie, infection VIH).
La prise en charge correcte des IST diminue la transmission sexuelle de l'infection VIH.
1. pidmiologie
1-1. Facteurs de risque dIST
Sexe fminin.
Prcocit du 1
er
rapport sexuel.
Deux premires dcennies de la vie sexuelle.
Multiplicit des partenaires sexuels.
Antcdent de maladie sexuellement transmissible.
Infection par le VIH.
Niveau socioconomique faible.
1-2. En France les plus frquentes, sont
Papillomaviroses.
Herps gnital.
Chlamydioses (srotypes D K).
Gonococcie.
Syphilis.
Trichomonose.
2. Diagnostic
2-1. Les IST peuvent avoir une expression clinique :
Limite la rgion gnitale (infection gnitale basse ou haute) ou gnralise (localisations extragnitales)
Une porte dentre muqueuse (orale, gnitale) et une expression clinique gnrale (VIH, VHB).
2-2. Les diffrentes IST sont regroupes en diffrents signes et syndromes :
Urtrite (coulement urthral)
Ulcrations gnitales
Bubon (adnopathies inguinales purulentes)
Leucorrhes (vaginites et cervicites)
Orchi-pididymite
Syndrome inammatoire pelvien (douleurs pelviennes)
Conjonctivite nonatale.
2-3. La dmarche diagnostique et thrapeutique est base sur un algorithme dcisionnel pour ces 7 syndromes.
Le diagnostic est conrm par les prlvements microbiologiques adapts (examen microbiologique direct, culture, PCR, srodiagnostic).
Toute suspicion durtrite ou cervicite doit tre conrme microbiologiquement : un prlvement bactriologique avant traitement est indispensable.
Ceci est justi par lvolution de la rsistance du gonocoque aux quinolones ainsi que sa diminution de sensibilit aux cphalosporines. Rfrence :
Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urtrites et cervicites non compliques ; Actualisation octobre 2008, Afssaps,
Les pnicillines, les cyclines (dont la doxycycline), les uoroquinolones (dont la ciprooxacine) ne doivent plus tre utilises pour le traitement de
premire intention des urtrites et cervicites Neisseria gonorrhoeae.
Le traitement anti-gonococcique repose sur la ceftriaxone. La spectinomycine est utilise en cas de contre-indication aux -lactamines, et le
cxime en cas de refus ou dimpossibilit dadministrer un traitement par voie parentrale.
Un traitement anti-Chlamydia doit tre systmatiquement associ.
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3. Traitement
3-1. Curatif
Anti-infectieux, si possible en dose unique, supervis, gratuit.
- Choisi en fonction du tableau syndromique, des micro-organismes en cause, et de lalgorithme correspondant.
Associ :
- Rgles dhygine
- Abstinence sexuelle jusqu la gurison
- Contrle clinique de la gurison.
3-2. Prventif
Dpistage d'autres IST associes.
Dpistage et traitement de(s) partenaire(s) sexuel(s).
Lusage des prservatifs doit tre largement recommand.
Il existe une vaccination contre deux agents sexuellement transmis (HPV, VHB) (Cf. Item 76).
I DIAGNOSTIQUER UNE GONOCOCCIE, UNE CHLAMYDIOSE, UNE SYPHILIS
1. Gonococcie
1-1. Introduction
IST trs transmissible.
Gravit potentielle : complications locorgionales, nonatales, et parfois septicmiques.
1-1-1. Agent pathogne
Neisseria gonorrhoeae, diplocoque Gram ngatif, spciquement humain.
1-1-2. pidmiologie
60 millions de cas dans le monde.
En France, recrudescence des gonococcies depuis 1998 et des formes anorectales. Le sex-ratio est de 10 hommes pour 1 femme. Les homosexuels
et bisexuels masculins sont un groupe haut risque.
Frquence de lassociation linfection VIH.
Augmentation de la rsistance aux pnicillines, aux cyclines, et aux uoroquinolones.
1-2. Diagnostic
1-2-1. Clinique
Les symptmes, plus frquents chez lhomme que chez la femme, surviennent aprs une priode dincubation silencieuse et contagieuse de 2 7 jours.
Chez l homme
Urtrite : brlures mictionnelles, coulement urtral purulent, dysurie.
Prostatite :
- douleurs pelviennes ou prinales, pollakiurie, brlures mictionnelles, dysurie, rtention urinaire aigu
- vre, frissons.
Orchi-pididymite (uni- ou bilatrale) : lourdeur ou pesanteur scrotale, gros pididyme.
Chez la femme
Infection asymptomatique dans 70 % des cas.
Cervicite, forme symptomatique la plus frquente : col inammatoire, pus cervical, leucorrhes purulentes.
Inammation des glandes para-urtrales, dont les glandes de Skne.
Salpingite (risque dobstruction tubaire), endomtrite.
Dans les deux sexes
Anorectite asymptomatique dans 2/3 des cas ; complications : abcs pri-anaux et ischio-rectaux, stules anales.
Oropharyngite : asymptomatique dans 80 % des cas.
Gonococcie dissmine : vre, arthrite, signes cutans ; mningite, endocardite, myocardite.
Gonococcie ophtalmique (conjonctivite parfois complique de kratite).
Chez le nouveau-n
Contamination possible lors de laccouchement : ophtalmie purulente, risque dinfection dissmine.
1-2-2. Diagnostic biologique
Microbiologique
Prlvements systmatiques :
- gnital (le matin avant mission durine), de lcoulement urtral, ou en labsence dcoulement, couvillonnage endo-urtral, et chez la femme
prlvement des scrtions cervicales
- pharyng, anal.
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Examen direct
- Nest interprtable que pour les prlvements gnitaux masculins (ore plurimicrobienne chez la femme).
- Coloration de Gram : diplocoques Gram ngatif lintrieur de polynuclaires altrs.
- Sensibilit : proche de 100 % chez lhomme symptomatique. Elle est plus faible en labsence de manifestations cliniques.
Culture
- Systmatique, avec antibiogramme. Examen de rfrence mais technique difcile.
2. IST Chlamydia trachomatis
2-1. Introduction
2-1-1. Agent pathogne
C. trachomatis (Ct) est une bactrie intracellulaire transmission strictement interhumaine.
Les srovars D K sont responsables des infections gnitales hautes et basses.
Les serovars L sont responsables de la lymphogranulomatose vnrienne ou maladie de Nicolas Favre.
Les serovars A C sont responsables du trachome.
2-1-2. pidmiologie
Parmi les plus frquentes des IST dans les pays industrialiss : 30 50 % des urtrites non gonococciques ; presque 3 % de la population adulte ; 30
50 % des salpingites.
Portage asymptomatique frquent.
Principale complication : strilit chez la femme.
2-2. Diagnostic
2-2-1. Formes cliniques des IST Chlamydia trachomatis
Infections urognitales non spciques
Chez lhomme : urtrite subaigu le plus souvent.
Chez la femme :
- cervicite le plus souvent asymptomatique
- frquence des complications inaugurales
salpingite, endomtrite
douleurs pelviennes chroniques
prihpatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (tableau de cholcystite alithiasique, diagnostic clioscopique).
Dans les deux sexes :
- atteinte anale, conjonctivale
- syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, associant une conjonctivite, une urtrite et une polyarthrite (80 % HLA B27 positif).
Chez le nouveau-n : risque de contamination nonatale en cas de cervicite au moment de l'accouchement avec conjonctivite, rhinite, otite, pneu-
mopathie alvolo-interstitielle retarde.
Lymphogranulomatose vnrienne (LGV)
Rarissime en dehors des rgions tropicales (cas sporadiques chez les homosexuels masculins).
Incubation : 3 30 jours.
volution en 3 stades successifs (pas toujours retrouvs) :
- lsion primaire (ulcration muqueuse, le plus souvent gnitale ; parfois ano-rectale)
- secondaire, ganglionnaire (bubon, 2 6 semaines aprs)
- tertiaire (lsions destructrices, brose et troubles du drainage lymphatique).
2-2-2. Diagnostic biologique
Infections gnitales non spciques
Prlvements pour PCR, recherche de cellules inclusions, dAg spciques, isolement sur cultures cellulaires
- 1
er
jet durines (homme et femme)
- frottis dendocol, urtre (femme).
Srologie : nest indique que pour le diagnostic des infections gnitales profondes et leurs complications (ngative dans les urtrites et cervicites)
et la surveillance pidmiologique.
Lymphogranulomatose vnrienne (LGV)
Prlvements pour PCR
- pus ganglionnaire (et rectum chez lhomme).
Srologie.
3. Syphilis
3-1. Introduction
3-1-1. Agent pathogne
Treponema pallidum (spirochte).
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3-1-2. pidmiologie
Contamination directe par contact vnrien (95 % des cas) ; syphilis transfusionnelle et congnitale exceptionnelle.
Recrudescence des cas depuis le dbut des annes 2000 (en milieu urbain, chez les homosexuels masculins infects par le VIH, contamins par
relations oro-gnitales non protges).
3-2. Diagnostic
3-2-1. Clinique
volution clinique en 4 phases : primaire (chancre), secondaire (multiviscrale), latente (phase asymptomatique pendant laquelle seul le diagnostic
srologique est possible) et tertiaire (polarisation viscrale).
Distinction entre syphilis prcoce (contagieuse) voluant depuis < 1 an et tardive (> 1 an).
Incubation moyenne : trois semaines.
Syphilis primaire
Ulcration gnitale (ou autre muqueuse) supercielle, indolore, unique, bien limite, la surface propre, reposant sur une base indure.
Adnopathie inguinale, uni- ou bilatrale, indolore et sans pri-adnite.
Syphilis secondaire
Manifestations cutanes prcoces : rosole
Manifestations cutanes tardives : syphilides.
Manifestations muqueuses : plaques muqueuses.
Syphilis tertiaire
En cas de traitement incorrect ou inexistant.
Localisations viscrales : cardiovasculaires, osseuses
Neurosyphilis
Possible tous les stades autres que primaire :
Neurosyphilis prcoce : atteinte ophtalmologique, mningite, vascularite
Neurosyphilis tardive : tabs, paralysie gnrale, gommes.
3-2-2. Biologique
Diagnostic direct
Mise en vidence de T. pallidum : microscope fond noir dans srosit issue dulcration gnitale
- ou ponction ganglionnaire
- lsions cutanomuqueuses.
Srodiagnostic des trponmatoses
Aucune technique ne permet de diffrencier trponmatoses vnriennes et non vnriennes (observes chez des patients originaires de zones
dendmie de trponmatoses non vnriennes)
- VDRL et TPHA positifs : syphilis (ou trponmatose non vnrienne)
- VDRL positif et TPHA ngatif : raction faussement positive
- VDRL ngatif et TPHA positif : cicatrice srologique dune trponmatose ancienne :
vnrienne ou non vnrienne
ou syphilis dbutante. Le FTA-abs IgM est utile pour le diagnostic dinfection trs prcoce.
- Linterprtation des rsultats est fonction du stade de la syphilis :
T95-1 Interprtation schmatique de la srologie standard TPHA-VDRL
Ractions Interprtation
TPHA-
VDRL-
Absence de trponmatose
Syphilis en incubation
Syphilis primaire dans les 5 10 premiers jours du chancre
TPHA- VDRL++ +++ Faux positifs
TPHA+
VDRL- (ou titre faible danticorps)
Squelle srologique dune trponmatose non vnrienne
Syphilis a priori gurie
Syphilis tertiaire
TPHA+ VDRL+ +++ (ou titre lev danticorps) Trponmatose vnrienne ou non vnrienne (zone dendmie)
4. IST papillomavirus humains (PVH)
4-1. Introduction
IST induites par les papillomavirus humains : condylomes.
Frquence chez les patients infects par le VIH.
Potentiel oncogne.
4-1-1. Agent pathogne
Papillomavirus : virus ADN, infectant les kratinocytes, dont il existe plus de 100 types, dont seuls certains sont oncognes (cancer du col utrin,
carcinome anal).
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4-1-2. pidmiologie
La contamination est le plus souvent sexuelle. La transmission verticale mre-enfant est documente.
Les condylomes ont une prvalence 2 fois suprieure celle de lherps gnital.
Chez les patients infects par le VIH, les infections PVH sont plus frquentes, plus tendues, plus souvent multifocales, et plus frquemment res-
ponsables de cancers.
4-2. Diagnostic
4-2-1. Clinique
Condylomes acumins (vgtations vnriennes ou crtes de coq), associs des PVH non oncognes (srotypes 6, 11).
- Incubation variable de 1 mois 1 an.
- Diagnostic clinique : papules kratosiques la surface des muqueuses gnitales, anales ou orales.
tats dysplasiques, carcinomes in situ et cancers invasifs, associs aux PVH oncognes (srotypes 16, 18, 31, 35).
La squence volutive (de la dysplasie modre la dysplasie svre des noplasies intra-pithliales, voire au carcinome invasif) est dmontre.
Tumeurs observes au niveau des muqueuses gnitales externes et de la rgion prinale (papulose bownode, tumeur de Buschke-Loewenstein)
et de la muqueuse orale (papillomatose orale oride).
4-2-2. Histologie
Elle est indique en cas de persistance des lsions, de doute diagnostique avec une tumeur, et dans les autres formes muqueuses.
Lidentication des PVH en cause nest pas de pratique courante.
Un bilan est indispensable avant traitement
- bilan lsionnel locorgional
- Dpistage et traitement chez le ou les partenaire(s)
- Recherche dune IST (HIV, HBV, Syphilis) et/ou dune immunodpression.
II ARGUMENTER LATTITUDE THRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
1. Gonococcie
1-1. Traitement
Urgence mdicale car contagiosit, et gravit des complications.
En France, la rsistance des gonocoques aux uoroquinolones dpasse maintenant 10 %.
La dure de traitement varie selon la forme clinique.
- Urtrites et cervicites :
traitement anti-gonococcique :
. ceftriaxone : 500 mg en une seule injection (intramusculaire ou intraveineuse)
. en cas de contre-indication aux -lactamines : spectinomycine, 2 g en une seule injection intramusculaire
. en cas de refus ou dimpossibilit dadministrer un traitement par voie parentrale : cxime, 400 mg en une prise orale unique.
Le traitement par uoroquinolones est possible aprs vrication de la sensibilit de la souche par lantibiogramme
associ au traitement anti-Chlamydia
. azithromycine : monodose
. ou doxycycline : par voie orale pendant 7 jours.
- Dans les formes compliques : la dure du traitement doit tre prolonge.
Mesures associes
- Traitement du ou des partenaire(s) sexuel(s).
- Dpistage dautres IST (syphilis, VIH, VHB) en tenant compte des dlais de sroconversion.
- Vaccination contre lhpatite B propose tout patient non immunis.
- Conseils de prvention : rapports protgs (utilisation de prservatifs) pendant 7 jours aprs un traitement en dose unique ou jusqu la n dun
traitement en plusieurs prises et jusqu disparition des symptmes ; systmatiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu.
Suivi : consultation J3 et J7.
2. IST Chlamydia trachomatis
2-1. Traitement antibiotique
Traitement de rfrence : cyclines ; alternative : uoroquinolones ou azithromycine.
LGV : doxycycline 3 semaines. Salpingites aigus : Cf. chapitre salpingites : association C3G + mtronidazole + doxycycline ou ooxacine.
pididymites et prostatites : doxycycline ou ooxacine per os.
Urtrites et cervicites : azithromycine (dose unique, per os) ou doxycycline pendant 7 j.
2-2. Autres mesures
Dpistage dautres IST (HIV, HBV, Syphilis).
Traitement simultan du (des) partenaire(s).
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Rapports sexuels protgs jusqu gurison (prservatifs).
Contrle clinique de la gurison.
3. Syphilis
3-1. Traitement tiologique
3-1-1. Antibiotiques utiliss
Pnicilline G retard.
Si allergie la pnicilline : cyclines.
Si contre-indication: dsensibilisation la pnicilline (neurosyphilis) ou azithromycine (si surveillance possible).
3-1-2. Modalits de traitement
Syphilis prcoce : 1 injection IM (benzathine benzylpnicilline).
Syphilis tardive : 3 injections IM (benzathine benzylpnicilline) une semaine dintervalle.
Neurosyphilis : pnicilline G IV pendant 14 21 jours.
3-1-3. Surveillance du traitement
Clinique : raction dHerxheimer.
Srologique : diminution signicative du VDRL quantitatif = critre de gurison.
3-2. Autres mesures
Traitement systmatique du (des) partenaire(s).
Dpistage des autres IST (VIH, VHB).
Relations sexuelles protges jusqu gurison (prservatifs).
4. IST papillomavirus humains (PVH)
4-1. Traitement tiologique
Le traitement des condylomes est difcile.
Il nexiste aucun traitement antiviral spcique.
Traitements de 1
re
intention : cryothrapie, imiquimod ou podophyllotoxine (taux de gurison : 60 70 %).
4-2. Prvention
Un vaccin visant les srotypes oncognes les plus frquents est disponible. La population cible est les jeunes lles de 14 ans.
La vaccination ne dispense pas du frottis de dpistage habituel chez la femme.
ITEM N343 : OBJECTIFS TERMINAUX
I. Devant des ulcrations ou rosions des muqueuses orales et/ou gnitales, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les
examens complmentaires pertinents.
Dnition : perte de substance muqueuse, cutanomuqueuse unique ou multiple localise aux organes gnitaux.
1. Ulcration gnitale
1-1. Diagnostic positif
Il est clinique.
Plus difcile chez la femme que chez lhomme.
1-2. Diagnostic tiologique
1-2-1. tiologies infectieuses
Les plus frquentes en France mtropolitaine
- Herpes simplex virus 2 (et HSV-1 dans 1/3 des cas)
- Treponema pallidum.
De rpartition gographique trs limite
- Donovanose (Klebsiella granulomatis)
- Chancre mou (Haemophilus ducreyi )
- Lymphogranulomatose vnrienne (LGV) ou maladie de Nicolas et Favre (Chlamydia trachomatis srotype L),
1-2-2. tiologies non infectieuses plus rares
Caustique, mcanique, physique.
Aphtose gnitale (associe une aphtose buccale dans la maladie de Behcet).
Tumeur gnitale (souvent dorigine cancreuse).
Localisation gnitale dune toxidermie (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell).
Localisation gnitale de dermatoses bulleuses, rythme polymorphe, entropathies inammatoires.
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1-3. Dmarche diagnostique
1-3-1. Clinique
Peut permettre une orientation diagnostique mais valeur prdictive positive (VPP) faible : 50 % des ulcrations gnitales restent sans tiologie.
Herps gnital :
- primo-infection plus svre que les rcurrences (qui rvlent plus souvent la maladie)
- diagnostic voqu sur : notion dpisodes antrieurs identiques, prsence dulcrations gnitales nombreuses (5 6) groupes en bouquet.
Syphilis primaire :
- incubation longue (en moyenne 3 semaines)
- ulcration gnitale supercielle, propre, indolore, indure.
Chancre mou :
- incubation courte (3 7 jours)
- adnopathie inguinale inammatoire (bubon), uctuante, se stulisant la peau en un seul pertuis ; ulcrations possibles distance du chancre.
Donovanose :
- sjour en pays dendmie
- ulcration unique en plateau.
Lymphogranulomatose vnrienne :
- sjour en pays dendmie, ou contexte pidmique
- adnite inguinale, plus frquente que le chancre dinoculation, passant inaperu
- voquer chez les patients homosexuels.
1-3-2. Diagnostic microbiologique
Herps : culture virale (prlvement : rosion/ulcration), PCR.
Syphilis : examen direct (prlvement : chancre), srologie.
Chancre mou : examen direct du frottis, culture, PCR.
Donovanose : examen direct.
LGV : PCR, culture ; srodiagnostic.
1-3-3. Traitement
Syphilis : Cf. Item 95
Herps : Cf. Item 84
Chancre mou : ceftriaxone (IM) ou azithromycine (PO) en prise unique ; rythromycine pendant 7 jours ; ciprooxacine pendant 3 jours.
Donovanose : macrolides (azithromycine, rythromycine) ou uoroquinolones pendant 21 jours.
LGV : cyclines (ou ventuellement rythromycine) pendant 3 semaines.
2. Ulcrations orales
2-1. Diagnostic positif
Il est clinique : perte de substance muqueuse unique ou multiple au niveau de la cavit orale, pouvant toucher la langue, les joues, les gencives, le palais,
le pharynx, les amygdales.
2-2. Diagnostic tiologique
Principale cause : aphtose buccale.
Lrythme polymorphe doit aussi tre voqu en prsence de lsions cutanes associes.
Les tiologies infectieuses sont plus rares : HSV-1, HHV-6, syphilis.