UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA




CATEDRA: ENFERMERIA ONCOLOGICA

CATEDRATICO: LIC. ROSSANA KNUTSEN

PRESENTADO POR:
DE LA CRUZ LINO AMARLIS

ROJAS HILRIO JENNY

QUISPE MARIN ELIANA


SEMESTRE: VII

HUANCAYO PERU
2013
URGENCIAS ONCOLGICAS: NEUTROPENIA

NEUTROPENIA

DEFINICION
La neutropenia se define como un recuento absoluto de neutrfilos inferior a 1.500/l
en la sangre perifrica de adultos, e inferior a 1.000/l en nios menores de 12 meses.
Su consecuencia es la predisposicin a infecciones, que generalmente ocurre en
funcin del descenso de neutrfilos.
Funcin de los neutrfilos:
Los neutrfilos representan el principal sistema de defensa celular del cuerpo contra
las bacterias y los hongos. Tambin contribuyen a curar las heridas e ingieren cuerpos
extraos, como astillas clavadas.
Los neutrfilos maduran en la mdula sea en aproximadamente dos semanas.
Despus de entrar en el flujo sanguneo, circulan por el mismo alrededor de 6 horas,
buscando organismos infecciosos y otros intrusos. Cuando encuentran uno, emigran
hacia los tejidos, se adhieren a ellos y producen sustancias txicas que matan y
digieren estos organismos. Esta reaccin puede daar el tejido sano que est
alrededor del rea de la infeccin. El proceso completo produce una respuesta
inflamatoria en el rea infectada, que se manifiesta en la superficie del organismo
como enrojecimiento, hinchazn y calor. Dado que los neutrfilos generalmente
representan ms del 70 % de los glbulos blancos, una disminucin en la cantidad de
glbulos blancos significa habitualmente que existe una disminucin en el nmero total
de neutrfilos. Cuando la cantidad de neutrfilos cae por debajo de 1 000 por
microlitro, se incrementa en cierta medida el riesgo de infeccin, y cuando cae por
debajo de los 500 por microlitro, el riesgo de infeccin aumenta notablemente. Sin la
defensa fundamental que constituyen los neutrfilos, cualquier infeccin podra ser
mortal.



Clasifica segn su intensidad en:
1. Neutropenia leve: 1.000 a 1.500 neutrfilos/l.
2. Neutropenia moderada: 500 a 1.000 neutrfilos/l.
3. Neutropenia grave o severa: inferior a 500 neutrfilos/l. Esta subdivisin es til
para predecir el riesgo de infecciones, que aumenta a medida que disminuye la cifra
de neutrfilos. Habitualmente la neutropenia grave se acompaa de signos y sntomas
como fiebre, malestar general, lceras orales, inflamacin perianal e historia de
infecciones recurrentes; mientras que la neutropenia leve o moderada puede ser
asintomtica y detectarse casualmente.
A.- Neutropenias de diagnstico sencillo
- NEUTROPENIAS ASOCIADAS A FRMACOS
Frecuente en mujeres V/M: 1:4
Edad: 40 70 aos
Frmacos
Es un hallazgo ocasional
Reaccin de Idiosincrasia al frmaco por supresin directa
Destruccin inmune de los granulocitos
-NEUTROPENIA INFECCIOSA
Fiebre - neutropenia (Infeccin)
Origen
Pronostico desfavorable
-NEUTROPENIA ASOCIADA A HIV
Se produce en 50% de los pacientes infectados por HIV
Mecanismos de produccin:
Alteracin de la hematopoyesis
Consecuencia del propio virus
Infeccin oportunista
Tumores con afectacin medular
Teraputica inmunosupresora
-NEUTROPENIAS DE LAS HEPATOPATAS
Perfil bioqumico y serolgico
El hiperesplenismo
Hipertensin portal
Enfermedad esplnica primitiva
Trombocitopenia y Anemia
NEUTROPENIAS EN PSIQUIATRIA
Mujeres de edad media
Sntomas:
Agitacin
Irritabilidad
Insomnio
Astenia
Frigidez
Alteraciones menstruales
Alteracin benigna
-NEUTROPENIA ASOCIADA A ESTRS
Afecta a individuos sometidos a grandes tensiones, con marcada
fatiga fsica o intelectual
Mejor higiene mental



B.- Neutropenias Inmunolgicas
-NEUTROPENIA AUTOINMUNE
Se produce por auto anticuerpos especficos de granulocitos, detectndose en
por lo menos 2 muestras diferentes de sangre en neutropenias prolongadas
-NEUTROPENIA CRNICA DEL ADULTO IDIOPATICA
Es un desorden de los neutrfilos caracterizada por la persistencia e
inexplicable reduccin en el nmero del conteo absoluto
Inclusin:
CAN por debajo de 1500cel/mm3
Sin evidencia de ninguna enfermedad
Sin exposicin a radiacin
Negar uso de compuestos qumicos
No referir consumo de drogas
C.- Neutropenias del Nio
Agranulocitosis gentica infantil
Hereditaria autosomica dominante
Hereditaria recesiva
Cclica
Crnica benigna

Segn la presencia de fiebre:
Neutropenia Afebril
NEUTROPENIA FEBRIL


NEUTROPENIA AFEBRIL

No existe un consenso con respecto a la administracin profilctica de
antimicrobianos en pacientes neutropnicos Afebriles
Administracin de ATB de amplio espectro no est exenta de riesgos
Aparicin de cepas resistente
Genera cambios en la etiologa de las infecciones
Pautas de tratamiento antimicrobiano emprico















Etiologa no Identificada Etiologa Identificada
Bajo
Riesgo
Alto
Riesgo
Continuar con
El tratamiento
Antibitico
Continuar con antibitico
De amplio espectro
Por 7 das hasta obtener
Cultivos estriles o la
Recuperacin del
paciente
Ciprofloxacina
Amoxicilina-
Ac. Clavulanico
AFEBRIL a los 3-5 das de Tratamiento
NEUTROPENIA FEBRIL
DEFINICIN:
La neutropenia febril hace referencia a la presentacin clnica de fiebre en un paciente
neutropnico con una neoplasia no controlada que afecta a la mdula o con mayor
frecuencia, en un paciente sometido a tratamiento con citotxicos (segn Harrison).

FIEBRE: Una medicin de temperatura axilar mayor o igual a 38,5C o dos mediciones
mayores o igual a 38C espaciadas por al menos una hora.
NEUTROPENIA: RAN menor o igual de 500 neutrfilos/mm
3
.

EPIDEMIOLOGA:
La neutropenia febril (NF) es una complicacin frecuente de los pacientes que reciben
quimioterapia por cncer, observndose hasta en el 40% de ellos. Para los pacientes
significa aumentar y prolongar hospitalizaciones, elevar el costo del tratamiento,
retrasar los nuevos ciclos de quimioterapia e incluso mortalidad, la que sobrepasa el
30% en aquellos que presentan bacteremia.

ETIOLOGA:
En los pacientes con NF se documentan infecciones por bacterias, hongos y menos
frecuentemente por virus. Dichos episodios son, la mayora de las veces, causados
por especies de la microbiota endgena.
1. Infecciones bacterianas:
Las bacterias son los agentes etiolgicos ms frecuentemente involucrados en las
fases iniciales de la NF, aislndose tanto bacilos gramnegativos (BGN) como
cocceas grampositivas (CGP). En los ltimos aos se han reportado cambios
importantes en la etiologa de las infecciones en episodios de NF; bacterias gram (+),
que predominaban en los 70 y principios de los 80, han sido desplazadas por
bacterias gram (-), las cuales han aumentado en gran medida su incidencia. Algunos
factores involucrados en este cambio epidemiolgico son:
el aumento en la instalacin de catteres intravasculares, que favorece una
mayor incidencia de infecciones por Staphyloccoccus coagulasa (-) y otras
bacterias que colonizan la piel;
la toxicidad sobre la mucosa oral de quimioterapia en altas dosis y la
reactivacin de infecciones por virus herpes simplex (VHS), que permiten la
traslocacin del Streptococcus viridans;
el uso de profilaxis de infecciones bacterianas con fluoroquinolonas, que se ha
relacionado a la disminucin relativa de bacilos gramnegativos.
Pese a lo anterior, en Chile siguen siendo ms prevalentes los episodios de NF
asociados a BGN (E.coli, P. aeruginosa, Enterobacter cloacae, K. Pneumoniae,
Stenotrophomona maltophilia) que a CGP (S. viridans, S. aureus y S. coagulasa (-)),
en una relacin de 55% versus 45%, respectivamente.
2. Infecciones micticas
El 95% de las infecciones fngicas ocurren como infeccin secundaria en pacientes
con neutropenia prolongada y profunda, mientras que el 5% se describen como la
infeccin inicial. La mayora de las infecciones fngicas (80-90%) son causadas por
Candida sp (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, etc) y Aspergillus sp (A.
fumigatus, A. flavus); otros hongos emergentes como Fusarium, Pseudallescheria
boydii, Scedosporium, Rhizopus y Mucor representan el restante 10 a 20%. La
frecuencia de infecciones por Pneumocystis jiroveci vara segn el tipo de cncer.
En leucemia linfoblstica aguda (LLA) han sido reportadas frecuencias hasta 45%,
dependiendo del tipo de quimioterapia y del grado de control de la leucemia.
3. Infecciones virales:
Las infecciones virales ms frecuentes son las reactivaciones de VHS y virus
varicelazoster (VVZ), especialmente en pacientes con cncer hematolgico post
quimioterapia o tratamiento corticoesteroidal. Se han descrito otros virus como
citomegalovirus (CMV) en la etiologa de la NF, pero con un rol menor estos
pacientes.
FISIOPATOLOGA:
La neutropenia febril se puede producir por dos grandes causas:
Granulopoyesis ineficaz Destruccin precoz de neutrfilos
Inhibicin de las clulas madres de
la lnea mieloide: anemia
aplsica y leucemias.
Inhibicin de la diferenciacin de
precursores granulocticos.
Deficiencia en
la granulopoyesis producida como
consecuencia de ciertas enfermedades.
Exposicin a frmacos txicos:
drogas antineoplsicas.

La literatura refiere el cuadro de neutropenia febril dentro del contexto de una
neoplasia no controlada o ms frecuentemente dentro de una terapia antineoplsica,
es por esto que nos centraremos en explicar el mecanismo fisiopatolgico involucrado
en este tipo de pacientes.
La integridad de la piel y de las mucosas es uno de los mecanismos primarios de
defensa del husped. Tanto la quimioterapia como la radioterapia, junto con las
punciones venosas o instalacin de catteres venosos centrales, alteran esta barrera
permitiendo la colonizacin y eventual diseminacin de grmenes patgenos. Por otra
parte las clulas responsables de la respuesta inmune, neutrfilos, linfocitos y
monocitos son afectados cualitativa y cuantitativamente por la quimioterapia, lo que
conduce a un aumento de la susceptibilidad a las infecciones graves.
TRATAMIENTO
Tratamiento Antibitico (ATB)
El tratamiento es de carcter emprico con uso obligado de ATB como pilar principal.
Existen numerosos esquemas antibiticos todos ptimos por igual, siendo lo ms
importante en la NF el cubrir siempre P. aeruginosa.
Se debe entablar un esquema emprico segn una categorizacin de los pacientes en
bajo o alto riesgo (ndice de MASCC). Pacientes con bajo riesgo se recomienda
manejo ambulatorio, pero se debe considerar la hospitalizacin en pacientes con poco
soporte familiar, vivienda perifrica y poco acceso a un servicio de salud de manera
oportuna. Los pacientes de alto riesgo siempre se deben hospitalizar para tratamiento
endovenoso.
Respecto a las alternativas de terapia endovenosa en paciente de alto riesgo, se
establecen las siguientes recomendaciones:

La eleccin del frmaco anti-Pseudomona se debe ajustar a la realidad de cada
centro hospitalario.
El uso de aminoglucsidos es una estrategia valida dependiendo de los
patrones de resistencia de los bacilos gram negativos en cada institucin.
Cubrir Staphylococcus sp desde un inicio en situaciones clnicas donde sea
uno de los agentes involucrados ms probables (infeccin de catter, material
protsico, foco cutneo, articular u seo). El uso de cloxacilina o vancomicina
se debe ajustar a los patrones de resistencia local.
Tratamiento Anti-fngico

Existe una alta incidencia de Cndida y Aspergillus. Se debe considerar el uso de
antifngico al presentar antecedentes de neutropenia febril >7 das.
1. Anfotericina B
2. Fluconazol
Tratamiento Antiviral

Se propone el uso de antivirales solo en aquellos pacientes con infeccin viral
comprobada y no de uso rutinario. Los principales tratamiento antivirales son:
1. Aciclovir: HVS, VVZ
2. Ganciclovir: CMV
3. Zanamivir: Virus Influenza
4. Ribavirina: VRS
Factor Estimulador de Colonias

Reducen la duracin de la Neutropenia, la fiebre y la hospitalizacin, pero sin reducir la
mortalidad. No deben de utilizarse rutinariamente, si no ante:
Infecciones Graves (tipo NAC)
Hipotensin
Disfuncin Orgnica
Pacientes en los que se espera neutropenia prolongada

Causas
La neutropenia se debe a distintas causas. La cantidad de neutrfilos puede
disminuir debido a una inadecuada produccin de la mdula sea o bien por
una elevada destruccin de glbulos blancos en la circulacin.
La anemia aplsica, as como las deficiencias de otros tipos de clulas
sanguneas, causa neutropenia. Ciertas enfermedades hereditarias poco
comunes, como la agranulocitosis gentica infantil y la neutropenia familiar,
tambin reducen la cantidad de glbulos blancos.
En la neutropenia cclica, trastorno infrecuente, la cantidad de neutrfilos
flucta entre normal y baja cada 21 a 28 das; la cantidad de neutrfilos puede
llegar a casi cero y espontneamente volver a la cantidad normal al cabo de 3 o
4 das. Las personas que padecen neutropenia cclica tienden a sufrir
infecciones cuando la cantidad de neutrfilos es baja.
Algunas personas que padecen cncer, tuberculosis, mielofibrosis, deficiencia
de vitamina B12 o de cido flico, desarrollan neutropenia.
Ciertos medicamentos, sobre todo los utilizados en el tratamiento del cncer
(quimioterapia), comprometen la produccin de los neutrfilos en la mdula
sea.
En algunas infecciones bacterianas, trastornos alrgicos, enfermedades
autoinmunes y tratamientos con ciertos frmacos, los neutrfilos se destruyen
con ms rapidez de lo que tardan en producirse. Las personas con bazo
agrandado (por ejemplo, las que padecen el sndrome de Felty, paludismo o
sarcoidosis) pueden presentar cantidades bajas de neutrfilos porque el bazo
agrandado los atrapa y los destruye.
La causa ms frecuente de neutropenia transitoria en los nios es la infeccin viral.
Entre los virus que provocan ms a menudo neutropenia se encuentran los de la
hepatitis A y B, virus sincitial respiratorio, virus gripal A y B, sarampin, rubola y
varicela. Tambin puede darse en las fases iniciales de la mononucleosis infecciosa.
Se puede ver leucopenia en pacientes con infeccin por VIH. Puede ser debida al
propio virus o a los antirretrovirales.


SIGNOS Y SINTOMAS:
Los signos y sntomas ms habituales son:
Episodios febriles (temperatura corporal > 38.5oC), escalofros
y/o sudoraciones.
Garganta irritada o tos.
Ulceras bucales.
Diarrea.
Sensacin de quemazn al orinar.
Enrojecimiento de la piel, dolor e inflamacin alrededor de una
herida.
Diagnstico:
Estudio analtico completo: bioqumica, hemograma y coagulacin.
Hemocultivos, urocultivo y cultivo de cualquier rea sospechosa (frotis
faringeo, del catter).
Radiografa de trax.
Control de diuresis (oliguria por fracaso renal agudo), tensin arterial
(shock sptico) y temperatura.



Tratamiento farmacolgico:

El tratamiento con factores estimulantes de colonias reduce el periodo en el que las
clulas que nos defienden estn en un nivel bajo en sangre.
Existen dos factores estimulantes de colonias humano, filgrastim
(NEUPOGEN) y pegfilgrastim (NEULASTA), que aumentan la produccin y
liberacin de los neutrfilos de la mdula sea.
Podemos administrar estos frmacos para tratar una neutropenia ya instaurada, pero
tambin para prevenir que sta aparezca en situaciones concretas, como sucede en
algunos tratamientos anticancerosos.
Se administran como inyeccin bajo la piel (subcutnea, pinchar con una inclinacin
de 45 sobre la piel), en los muslos, parte trasera del antebrazo o a la altura del
ombligo. No debe inyectarse en zonas enrojecidas, endurecidas, contusionadas o
reas de piel sensible. Se aconseja utilizar un sitio diferente para cada inyeccin.
Efectos secundarios:
No olvide proteger de la luz y conservar los viales o jeringas precargadas en el
frigorfico sin congelarlos.


El tratamiento de la neutropenia depende de la causa y de la gravedad.
Siempre que sea posible se interrumpen los medicamentos que podrancausar
neutropenia. A veces la mdula sea se recupera por s mismasin tratamiento alguno.
Las personas que padecen neutropenia leve (ms de 500 neutrfilos por microlitro de
sangre) generalmente no presentan sntomas ni requieren tratamiento.
Quienes padecen una neutropenia intensa (menos de 500 clulas por microlitro)
tienden a contraer rpidamente graves infecciones por falta de defensas del
organismo. Cuando contraen una infeccin, generalmente requieren hospital izacin y
antibiticos de largo espectro, incluso antes de identificar la causa y la localizacin
exacta de la infeccin. La fiebre, el sntoma que habitualmente indica infeccin en una
persona que tiene neutropenia, es una seal significativa de la necesidad de atencin
mdica inmediata.
Los factores de crecimiento que estimulan la produccin de glbulos blancos, en
especial el factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor
estimulante de las colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF), pueden ser de
cierta utilidad. Esta forma de tratamiento es capaz de eliminar los episodios de
neutropenia en el caso de la neutropenia cclica. Los corticosteroides contribuyen a
determinar si la causa de la neutropenia es una reaccin alrgica o autoinmune. La
globulina antitimoctica o algn otro tipo de terapia inmunodepresiva (terapia que frena
la actividad del sistema inmune) puede estar indicada en caso de temer una
enfermedad autoinmune (como ciertos casos de anemia aplsica). La extirpacin del
bazo agrandado podra aumentar la cantidad de neutrfilos si el bazo est atrapando
glbulos blancos.
Quienes padecen anemia aplsica pueden requerir un trasplante de mdula sea
cuando la terapia inmunodepresiva no es eficaz. El trasplante de mdula sea puede
acarrear efectos txicos de importancia, requiere hospitalizacin prolongada y slo
puede realizarse en ciertos casos. En general, no se utiliza para tratar la neutropenia
exclusivamente.
Trata de proteger Aislamiento inverso. a pacientes inmunodeprimidos de infecciones y
a pacientes febriles de posibles sobreinfecciones, incluye :
Lavado de manos.
Habitacin individual.
Colocacin de bata, gorro, mascarilla y calzas antes de entrar en la habitacin,
para toda persona que entre en contacto con el enfermo.
Limpiar el fonendoscopio antes de su utilizacin e intentar individualizar un
manguito de tensin.
Mantener la puerta siempre cerrada con una identificacin de aislamiento.

Efectos secundarios:
1. Dolor musculo esqueltico leve a moderado que generalmente responde a
los analgsicos habituales (por ejemplo: paracetamol).
2. Otras menos frecuentes comprenden las anomalas urinarias, tos, vmitos o
nuseas.
No olvide proteger de la luz y conservar los viales o jeringas precargadas en
el frigorfico sin congelarlos.






Bibliografa
Protocolo teraputico del paciente febril neutropnico. Revista Medicine
2005.
Consenso Manejo racional del paciente con cncer, neutropenia y fiebre.
Revista Chilena de Infectologa 2005.
















CONCLUSION


La actuacin de enfermera facilita la buena evolucin del paciente con neutropenia
febril en urgencias, pues en estos pacientes las infecciones no tratadas alcanzan una
alta mortalidad, de ah la importancia de protegerlos rpidamente mediante el
aislamiento inverso, junto con la unificacin de criterios y un establecimiento
protocolario que contribuyen a mejorar nuestra calidad asistencial.