"ro#essor: $dil%erto Ant&nio Sou'a de (liveira ()))*easo*co+*%r) Ano: ,--. HIPERTENSO ARTERIAL ATEROSCLEROSE ANGINA PECTORIS INFARTO DO MIOCRDIO INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA HIPERTENSO ARTERIAL Etiologia e inci!ncia A /ipertens0o Arterial ta+%1+ deno+inada Doena Vascular Hipertensiva constitui a patolo2ia cr&nica +ais #re34ente entre a popula50o adulta a n6vel +undial7 constituindo u+ pro%le+a i+portante de sa8de p8%lica7 +es+o e+ pa6ses desenvolvidos7 e7 inclusive sendo ta+%1+ #ator de risco para a doen5a arterial coronariana7 acidentes vasculares cere%rais7 e7 insu#ici9ncia renal* "ortanto7 a /ipertens0o Arterial provoca elevada incid9ncia de les:es vasculares7 principal+ente no cora50o7 c1re%ro7 e7 rins7 tornando;se indispens<vel o trata+ento precoce co+ o o%=etivo de evitar as se34elas* ( li+ite entre a press0o arterial nor+al e a elevada te+ sido +odi#icado nos 8lti+os vinte anos7 tendo e+ vista o 6ndice elevado de %itos devido a co+plica5:es da hipertens0o arterial7 e+%ora de car<ter universal7 e+ cerca de >- a >? @ dos casos a etiolo2ia ainda 1 desconhecida7 especial+ente no +undo ocidental* A (r2ani'a50o undial de Sa8de te+ se preocupado co+ o controle e cuidados para controlar a hipertens0o arterial7 pois7 a incid9ncia a#eta cerca de A-@ dos adultos ne2ros7 e7 +ais de ?-@ de toda a popula50o7 constituindo u+a das principais causas de +or%idade e +ortalidade7 sendo os ho+ens s0o +ais aco+etidos da doen5a antes dos ?- anos* Aps esta idade7 a preval9ncia ocorre co+ as +ulheres* Al2uns #atores pode+ +odi#icar a evolu50o da hipertens0o essencial7 podendo alterar o pro2nstico7 co+o: Raa, idade, uso do fumo, ingesto de lcool em excesso, colesterol srico, intolerncia glicose, e7 o eBcesso do peso corporal. ( estilo de vida estressante ta+%1+ te+ sido i+portante #ator na incid9ncia da /ipertens0o arterial* Acredita;se 3ue a ra5a ne2ra te+ sido +ais co+pro+etida pela hipertens0o arterial devido a #atores co+o: C) A ali+enta50o co+ excesso de sal (cloreto de sdio)7 tendo e+ vista 3ue a 2rande +aioria dos ne2ros7 n0o possuindo %oas condi5:es #inanceiras7 ali+enta+;se +uito de carnes e peiBes sal2ados devido ao %aiBo pre5o destes produtos ali+ent6ciosD ,) ( estresse emocional7 devido ao preconceito racial 3ue7 in#eli'+ente7 ainda de #or+a velada continua eBistindo no +undo atual7 al1+ das di#iculdades #inanceiras citadasD E) $7 acredita;se 3ue fatores genticos levam a predisposio da doena. $+ +ulheres co+ +ais de E? anos de idade7 co+ histria #a+iliar de /ipertens0o Arterial eFou o%esidade7 te+ ocorrido au+ento da incid9ncia da hipertens0o7 principal+ente 3uando usa+ anticoncepcionais orais7 tendo e+ vista 3ue estes esti+ula+ a s6ntese hep<tica do su%strato de renina7 o an2iotensino29nio* Fi"io#atologia A #isiopatolo2ia da hipertens0o arterial te+ sido +uito pes3uisada7 entretanto7 ainda eBiste+ di#iculdades para o esclareci+ento da hipertens0o essencial7 tendo e+ vista os v<rios siste+as 3ue 1 est0o envolvidos na re2ula50o da press0o arterial* A #$e""%o "ang&'nea pode ser conceituada co+o a (o$)a 3ue essa press0o eBerce contra as paredes das art1rias e arter6olas7 G +edida 3ue esses respectivos vasos transporta+ o san2ue i+pulsionado pelo cora50o* Di#erentes #atores pode+ levar ao au+ento da press0o san246nea* (s #atores a+%ientais7 incluindo o estresse7 a sensi%ilidade ao sal (cerca de H-@ das pessoas hipertensas s0o sens6veis ao sal)7 e7 #atores 2en1ticos constitue+ as principais causas7 sendo 3ue estes 8lti+os inter#ere+ no siste+a renina;an2iotensina;aldosterona7 nos canais de c<lcio7 e7 na %o+%a sdio;pot<ssio dos siste+as de transporte da +e+%rana celular (3ue ser0o estudados e+ sala de aula)* ( +8sculo liso vascular ta+%1+ te+ papel i+portante na re2ula50o da press0o arterial7 sendo 3ue este +8sculo 1 controlado por +ediadores secretados pelos nervos si+p<ticos7 pelo endot1lio vascular e por hor+&nios circulantes* A contra50o da c1lula +uscular lisa 1 iniciada pela ativa50o da 3uinase de +iosina de cadeia leve (co+ a participa50o de 6ons c<lcio)7 causando a #os#orila50o da +iosina ou pela sensi%ili'a50o dos +io#ila+entos aos 6ons c<lcio atrav1s da ini%i50o da +iosina #os#atase* As c1lulas endoteliais li%era+ v<rias su%stancias vasoativas co+o a prostaciclina e o Bido n6trico 3ue s0o vasodilatadoras7 e7 a endotelina C 3ue 1 vasoconstritora potente e de a50o prolon2ada* $studos recentes te+ veri#icado 3ue a produ50o de endotelina C pode ser esti+ulada por variados #atores7 incluindo a adrenalina7 pla3uetas ativadas7 hipBia e a an2iotensina II* ( siste+a de renina;an2iotensina atua de +odo si+ultIneo co+ o siste+a nervoso si+p<tico (cu=as ter+ina5:es li%era+ a noradrenalina)7 e7 esti+ula a secre50o de aldosterona7 al1+ de eBercer atividade no controle da eBcre50o do sdio7 no volu+e san246neo7 e7 no t&nus vascular* $ste siste+a inicia de +odo ainda parcial+ente esclarecido atrav1s da li%era50o de renina 3ue 1 provocada por #atores co+o: di+inui50o de sdio do li3uido no t8%ulo distal7 au+ento da atividade si+p<tica renal7 e7 au+ento da prostaciclina* A renina 1 u+a en'i+a proetol6tica produ'ida por c1lulas do aparelho =usta2lo+erular* $ste aparelho consiste e+ u+a ilha de tecido situada no local onde a arter6ola a#erente #ica =ustaposta a u+a parte especiali'ada do t8%ulo distal7 deno+inado +<cula densa* $n3uanto a noradrenalina (neurotrans+issor das ter+ina5:es nervosas si+p<ticas pDos; 2an2lionares) produ' o au+ento da resist9ncia vascular elevando a press0o arterial sistlica e diastlica7 a adrenalina (hor+&nio circulante produ'ido pela +edula supra;renal) eleva a press0o arterial sistlica7 +as n0o a diastlica* A renina atua so%re u+a 2lo%ulina plas+<tica produ'ida no #62ado deno+inada an2iotensino29nio #or+ando a an2iotensina I* $+%ora a an2iotensina I n0o tenha atividade direta7 +as 1 convertida e+ an2iotensina II atrav1s da a50o da en'i+a conversora de an2iotensina* A an2iotensina II provoca na parede vascular: o au+ento do c<lcio intracelular7 da s6ntese de DNA e prote6nas7 e7 provoca a hiperplasia e a hipertro#ia das c1lulas +usculares lisas (atrav1s de +ecanis+o 3ue eleva o p/ intracelular7 e7 do est6+ulo ao #ator de cresci+ento derivado das pla3uetas;A ou FCD";A)7 e7 o au+ento da eBpress0o da pr1;pr;endotelina a partir das c1lulas +usculares lisas e das c1lulas endoteliais7 esti+ula a secre50o da aldosterona (3ue ret1+ o sdio)7 e7 indireta+ente7 o au+ento da li%era50o de norepine#rina (noradrenalina) nas =un5:es pr1; sin<pticas7 o 3ue ta+%1+ provoca a vasoconstric0o* A an2iotensina II 1 convertida e+ an2iotensina III atrav1s da en'i+a a+inopeptidase A* A an2iotensina III ta+%1+ esti+ula a secre50o da aldosterona e encontra;se envolvida co+ o +ecanis+o da sede* Atrav1s da a50o da en'i+a a+inopeptidase N7 tanto a an2iotensina II co+o a an2iotensina III pode+ ser convertidas e+ an2iotensina IJ 3ue7 e+%ora n0o parece ter in#lu9ncia na hipertens0o arterial7 li%era o ini%idor do ativador do plas+ino29nio ("AI;C) do endot1lio (o plas+ino29nio 1 necess<rio para a #or+a50o da plas+ina 3ue 1 8til para de2radar a #i%rina eBistente ta+%1+ no tro+%o da placa aterosclertica)* A hipertens0o arterial 1 a2ravada co+ o re+odela+ento e a hipertro#ia associados G proli#era50o de c1lulas +usculares lisas na ca+ada +1dia das art1rias7 e+ resposta G press0o elevada (e incluindo ta+%1+ a a50o da an2iotensina II)7 o 3ue redu' a rela50o entre o diI+etro da lu' vascular e a espessura da parede do vaso7 au+entando a resist9ncia peri#1rica* 2 $studos t9+ veri#icado 3ue os tro+%oBanos (derivados do <cido ara3uid&nico) ta+%1+ te+ a50o vasoconstritora7 assi+ co+o o estresse co+ i+portante papel na esti+ula50o do siste+a nervoso si+p<tico ta+%1+ contri%ui para o cresci+ento da parede vascular7 in#luenciando7 e+ conse349ncia7 os #atores estruturais* As +udan5as vasculares indu'idas pela eleva50o pr1via da atividade si+p<tica7 co+o hipertro#ia da c1lula +uscular lisa7 provavel+ente contri%ue+ para a +anuten50o da press0o arterial elevada* Independente de seu papel na pato29nese da hipertens0o7 associa;se G atividade do si+p<tico o au+ento da +or%idade e +ortalidade cardiovasculares 3ue aco+ete+ os pacientes durante as pri+eiras horas da +anh0* Nesse per6odo7 associado G #ase do pr1;despertar7 e7 ta+%1+ ao ato de se levantar aps u+a noite e+ dec8%ito7 ocorre u+ au+ento da atividade si+p<tica (su%stituindo a 3ueda da atividade durante o sono)7 esta%elecendo o n6vel de atividade eBistente na vi26lia* Co+o conse349ncia7 h< vasoconstri50o arterial7 e7 a press0o arterial se eleva de #or+a a%rupta* $sse au+ento 1 parcial+ente respons<vel pela +aior ocorr9ncia de +orte s8%ita7 acidente vascular cere%ral e in#arto do +ioc<rdio nas pri+eiras horas da +anh0* As co+plica5:es vasculares card6acas e cere%rais7 se2undo estudos epide+iol2icos recentes7 ocorre+ #re34ente+ente7 +es+o e+ hipertensos 3ue n0o s0o sens6veis ao sal* Fo$*a" e +i#e$ten"%o a$te$ial Deno+ina+os de Hipertenso arterial essencial, primria ou idioptica, a hipertens0o de causa desconhecida7 3ue corresponde a >?@ dos casosD en3uanto7 a hipertens0o de causa conhecida7 cerca de ?@7 1 cha+ada de ipertenso secundria. A hipertens0o secundria pode ter v<rias causas incluindo: doen5as renais7 endcrinas7 dist8r%ios neurol2icos7 coarcta50o da aorta7 eclI+psia (na 2ravide')7 e al2uns +edica+entos* Fre34ente+ente7 a hipertens0o arterial secund<ria +ani#esta;se antes dos E? ou depois dos ?? anos de idade7 deve;se suspeitar de hipertens0o renovascular e+ todo paciente co+ in6cio s8%ito de hipertens0o7 principal+ente e+ pessoas =ovens eFou de idade avan5ada* Hipertenso complicada 1 de#inida a hipertens0o arterial de 3ual3uer etiolo2ia desde 3ue eBista+ evid9ncias de les0o cardiovascular relacionada co+ a eleva50o da press0o arterial* $7 a hipertro#ia ventricular es3uerda constitui a altera50o card6aca inicial* Assi+7 co+ a eBcessiva car2a de tra%alho para o ventr6culo es3uerdo deter+inado pelo au+ento da press0o arterial sist9+ica7 pode levar ao au+ento da espessura da parede ventricular7 au+entando as necessidades de oBi29nio pelo +ioc<rdio7 predispondo a An2ina "ectoris* Deno+ina+os de ipertenso acelerada 3uando a press0o diastlica atin2e K CA-++/2 e co+ a #undoscopia (eBa+e do #undo de olho) revelando he+orra2ias e eBsudatos* $7 classi#ica+os co+o ipertenso maligna 3uando7 che2ando a essa +edida7 apresenta ta+%1+ associada a papilede+a* ( eBa+e do #undo de olho torna;se ta+%1+ i+portante para a avalia50o do co+pro+eti+ento vascular7 tendo e+ vista 3ue a retina 1 o 8nico tecido no 3ual as art1rias e arter6olas pode+ ser eBa+inadas direta+ente* Le+ sido deno+inada de hipertens0o Mde consultrioN ou Mhipertens0o do =aleco %rancoN 3uando o paciente apresenta si2ni#icativa eleva50o da press0o arterial 3uando 1 atendido por u+ pro#issional de sa8de* VALORES DA TENSO ARTERIAL E ,UADRO CLNICO Atual+ente7 os valores da tens0o arterial7 s0o classi#icados do se2uinte +odo: P$e""%o a$te$ial ia"t-lica. I2ual ou in#erior a .? ++/2 ! nor+al (al2uns autores reco+enda 3ue se=a i2ual ou in#erior a .- ++/2) .? a .> ++/2: /ipertens0o li+6tro#e ou nor+al elevadaD >- a >> ++/2 O leveD C-- a C-> ++/2 ; +oderada CC- a CC> ++/2 ; severaD K C,- ++/2 ; +uito severa*
P$e""%o a$te$ial "i"t-lica. P CE- ++/2 ; nor+al CE- a CE> ++/2 ; nor+al elevadaD CA- a C?> ++/2 ; leve* 3 CH- a CQ> ++/2 ; +oderada* C.- a ,-> ++/2 ; severa* ,C- ++/2 ; +uito severa* Ruando a press0o arterial sistlica e diastlica se encaiBa+ e+ cate2orias di#erentes7 a cate2oria +aior deve ser escolhida para classi#icar a press0o arterial7 pois7 contraria+ente G cren5a co+u+7 a hipertens0o sistlica 1 u+ #ator de risco t0o i+portante para a doen5a cardiovascular 3uanto a diastlica* Deve;se o%servar 3ue7 e+ pessoas hipertensas idosas ou co+ coronariopatia7 n0o se reco+enda 3ue a press0o arterial se=a in#erior a CE-F.-++/2* A +aioria dos pacientes n0o apresenta sinto+as7 3uando aparece+ sinto+as7 2eral+ente apresenta+ co+o tonturas7 palpita5:es7 #ati2a%ilidade #<cil7 irrita%ilidade7 ce#al1ia 3ue pode ser hipertens0o 2rave7 principal+ente locali'ada na re2i0o occipital7 e7 presente 3uando o paciente acorda pela +anh0 podendo +elhorar espontanea+ente aps al2u+as horas* "ode+ apresentar outros sinto+as de acordo co+ a patolo2ia su%=acente* U+ dos sinto+as da /ipertens0o Arterial pode ser a S'n$o*e a A#n/ia e Hi#o#n/ia O0"t$1ti2a o Sono (ta+%1+ deno+inada co+o "'n$o*e a a#n/ia o0"t$1ti2a o "ono3 3ue 1 de#inida co+o episdios recorrentes de parada (apn1ia) ou redu50o (hipopn1ia) do #luBo a1reo nas vias a1reas superiores durante o sono7 co+ dura50o +aior 3ue C- se2undos* Co* 0a"e e* e"t1o" e4#e$i*entai"5 e#ie*iol-gico" e cl'nico"5 a "'n$o*e a a#n/ia o0"t$1ti2a o "ono / $econ+ecia ta*0/* co*o ca1"a "ec1n6$ia e +i#e$ten"%o a$te$ial "i"t!*ica7 U* ao 81e $e(o$)a e""a in(o$*a)%o / 81e ce$ca e 9:; o" #aciente" #o$tao$e" a S'n$o*e "%o +i#e$ten"o"5 e7 possui +aior tend9ncia a causar les0o de r20o;alvo7 co+o a hipertro#ia ventricular es3uerda* $ntre os sinto+as da S6ndro+e s0o inclu6dos: Sonol9ncia diurna eBcessiva7 roncos noturnos7 o%esidade7 au+ento do n8+ero de ve'es para urinar durante a noite7 re#luBo 2astroeso#<2ico7 #adi2a diurna eBcessiva7 di+inui50o da li%ido7 despertar #re34ente+ente durante a noite7 depress0o7 e7 irrita%ilidade* Na +edi50o da press0o arterial7 se apresentar di#eren5a de C- ++/2 ou +ais7 se=a na +edida sistlica ou diastlica7 de u+a eBtre+idade e+ rela50o a outra eBtre+idade7 pode ser indica50o de pro%le+as vasculares 3ue deve+ ser pes3uisados* Deve ser le+%rado co+ a +udan5a de posi50o7 deitada para sentada7 a #lutua50o da press0o arterial 1 nor+al au+entando cerca de ? ++/2 tanto para a press0o sistlica co+o a diastlica7 assi+ co+o7 a #re349ncia card6aca 3ue ta+%1+ au+enta de +odo discreto7 de ? a C- %ati+entos por +inuto* $+ de paciente utili'ar doses +uito altas de +edica+entos anti;hipertensivos7 pode ocorrer a +i#oten"%o a$te$ial caracteri'ada pela press0o sistlica in#erior a >? ++/27 e7 press0o diastlica in#erior a H- ++/27 o 3ue causa tonturas7 e7 podendo provocar 3uedas* A +i#oten"%o o$to"t6tica ou #o"t1$al 1 de#inida co+o a di+inui50o eBcessiva da press0o san246nea 3ue ocorre 3uando o paciente +uda de posi50o (deitado para sentado ou sentado para a posi50o ereta) provocando a di+inui50o ,- ++/2 ou +ais da press0o sistlica ou a di+inui50o de C- ++/2 ou +ais tanto da press0o sistlica 3uanto da diastlica* A hipotens0o ortost<tica 1 +ais #re34ente aps repouso prolon2ado no leito ou so% anestesia prolon2ada devido G cirur2ia7 +as7 pode ser ta+%1+ provocada por #<r+acos anti;hipertensivos do 2rupo dos al#a;C;%lo3ueadores* A hipotens0o postural 1 +ais #re34ente pela +anh07 e7 pode ser a2ravada pelo calor7 u+idade7 eBerc6cios7 e7 re#ei5:es consideradas pesadas* A #$e""%o "i"t-lica a1*enta co* o e"(o$)o5 e5 co* a iae7 E* ca"o e e"(o$)o ('"ico <a1*ento a ca$ga3 "e n%o oco$$e$ a1*ento a #$e""%o "i"t-lica o1 e""a #$e""%o i*in1i$ #oe "igni(ica$ 81e a ca#aciae o co$a)%o (oi e4ceia e2eno o #aciente "e$ enca*in+ao #a$a a2alia)%o */ica ante" e contin1a$ 81al81e$ e4e$c'cio7 Pa$a 81al81e$ #aciente 81e a #$e""%o "i"t-lica (o$ "1#e$io$ a ==> **Hg o1 81e a #$e""%o ia"t-lica (o$ "1#e$io$ ?@: **Hg5 o" e4e$c'cio" e2e* inte$$o*#io" o1 $e1Aio"7 De2e "e$ le*0$ao 81e a "10ia o1 i*in1i)%o #e$"i"tente a #$e""%o a$te$ial o1 a#ena" o "1$gi*ento e "into*a" co*o #al#ita)Be"5 #alieA o1 (aiga #oe* "igni(ica$ co*#lica)Be" 81e nece""ita* e a2alia)%o */ica5 e5 e #o""'2el inte$2en)%o7 4 To$naC"e $eco*en62el #a$a "e ete$*ina$ 1*a ($e8&!ncia "eg1$a e e4e$c'cio"5 a2alia$ a ($e8&!ncia ca$'aca ante" e a#-" o" e4e$c'cio"5 #oi"5 a ($e8&!ncia ca$'aca e2e $eto$na$ ao n'2el o $e#o1"o oi" *in1to" a#-" #a$a$ o" e4e$c'cio"7 "acientes 3ue est0o e+ uso dos +edica+entos anti;hipertensivos do 2rupo dos %eta%lo3ueadores (co+o o propranolol) ou dos %lo3ueadores dos canais de c<lcio (co+o a ni#edipina) a #re349ncia card6aca pode n0o atin2ir a >- %ati+entos por +inuto* E4a*e" "ara avaliar se eBiste+ co+plica5:es eFou outros riscos para o paciente7 deve+os solicitar os se2uintes eBa+es: Su+<rio de urina7 2lice+ia7 creatinina s1rica7 ur1ia san2uinea7 <cido 8rico7 colesterol /DL e total7 tri2licer6dios7 pot<ssio s1rico7 eletrocardio2ra+a7 ecocardio2ra+a (atual+ente7 +ais sens6vel para identi#icar a hipertro#ia ventricular es3uerda7 do 3ue o eletrocardio2ra+a)7 e7 a radio2ra#ia de traB* ( eBa+e /DL O colesterol %aiBo (a%aiBo de E? +2Fdl) 1 u+ #ator de risco para o desenvolvi+ento da aterosclerose* Al1+ da preven50o da doen5a Sota7 a dosa2e+ de <cido 8rico 1 i+portante7 tendo e+ vista 3ue7 a literatura +1dica internacional ve+ sendo enri3uecida co+ a pu%lica50o de diversos tra%alhos espec6#icos de+onstrando 3ue n6veis elevados de <cido 8rico7 est0o relacionados a +aiores taBas de +ortalidade e incid9ncia au+entada de co+plica5:es cardiovasculares. T$ata*ento n%oC(a$*acol-gico $studos epide+iol2icos revela+ 3ue a hipertens0o n0o tratada est< associada co+ di+inui50o do te+po de vida de C- a ,- anos7 e7 +es+o e+ sua #or+a leve7 se n0o tratada7 constitui u+a doen5a de car<ter pro2ressivo e letal7 na +aioria7 relacionado co+ a acelera50o do processo de aterosclerose* $+%ora o ta%a2is+o n0o tenha in#lu9ncia so%re a tens0o arterial7 entretanto7 te+ sido #ator de causa da aterosclerose7 u+a das principais conse349ncias da hipertens0o arterial7 inclusive a pr<tica do ta%a2is+o deve ser evitada i+ediata+ente antes de +edi50o da press0o7 do +es+o +odo7 o uso de ca#1 (co+ eBce50o do ca#1 desca#einado)7 pois7 tanto a nicotina co+o a ca#e6na au+enta+ te+poraria+ente a press0o arterial* Deve;se ta+%1+ evitar o estresse pois7 te+ in#lu9ncia no siste+a nervoso si+p<tico7 assi+ co+o a ansiedade e ressenti+entos7 o a%uso de %e%idas alcolicas* $+%ora o vinho tinto contenha #lavonides 3ue s0o antioBidantes protetores de coronariopatias7 n0o eBiste a necessidade da in2est0o de %e%idas alcolicas7 pois7 o suco de uvas ver+elhas (se+ o <lcool) ta+%1+ possui #lavonides protetores7 e7 n0o apresenta o risco de alcoolis+o cr&nico* $studos t9+ co+provado 3ue 3uanto +ais alto o consu+o de <lcool et6lico7 conse34ente+ente7 +ais elevadas as ci#ras tensionais7 possivel+ente devido G +aior #acilidade da entrada de c<lcio na c1lula da +usculatura vascular provocada pelo etanol 3ue7 ao +es+o te+po di#iculta a sa6da do c<lcio provocando o au+ento do tono +uscular (+aior contra50o +uscular) au+entando a tens0o arterial* Le+ sido o%servado ta+%1+ 3ue o <lcool et6lico causa perda transitria de +a2n1sio pela urina7 e7 a de#ici9ncia do +a2n1sio causa acu+ula50o de c<lcio no +8sculo liso7 au+entando o tono vascular7 predispondo ao au+ento da press0o arterial* $ste au+ento do c<lcio no +8sculo potenciali'a a a50o das catecola+inas (principal+ente a adrenalina e a noradrenalina) so%re a citada press0o7 ocorrendo #re34ente+ente na a%stin9ncia alcolica7 e7 provoca ta+%1+ a hipertens0o arterial* ( uso de +a2n1sio7 so% orienta50o +1dica7 torna;se necess<rio para o trata+ento da hipo+a2nese+ia* A pr<tica do relaBa+ento7 e7 a ca+inhada di<ria deve+ ser esti+uladas7 assi+ co+o o eBerc6cio #6sico co+ orienta50o especiali'ada7 sendo reco+end<vel evitar eBerc6cios 3ue necessite+ de es#or5os #6sicos co+o o levanta+ento de pesos co+ acentuado es#or5o #isico* Ruanto ao uso do sal7 n0o deve ser ultrapassado o total de A a H 2ra+as de sal por dia7 tendo e+ vista 3ue o sdio aci+a desta 3uantidade eleva a press0o arterial* A orienta50o nutricional ade3uada incluindo os ali+entos ricos e+ c<lcio7 e7 pot<ssio s0o i+portantes7 +as7 se necess<rio7 a crit1rio +1dico7 a ad+inistra50o do c<lcio na dosa2e+ de C (u+a) 2ra+a di<ria7 e7 o uso do pot<ssio7 e+ torno de C-- +$3Fdia7 pode+ ser ta+%1+ 5 i+portantes co+ple+entos (au+entando a in2est0o de #rutas #rescas e outros ve2etais)7 tendo ta+%1+ o cuidado co+ o peso corporal7 pois7 ,-@ aci+a do peso nor+al torna;se risco de doen5a cardiovascular* "ara a avalia50o do estado nutricional7 a (r2ani'a50o undial da Sa8de
preconi'a a utili'a50o do 6ndice de +assa corprea (IC)7 assi+ esse 6ndice 1 reconhecido co+o padr0o internacional para avaliar o 2rau de o%esidade* ( IMC 1 calculado dividindo o peso (e+ T2) pela altura ao 3uadrado (+U)* "ara a an<lise do resultado dever< ser utili'ada a classi#ica50o descrita na La%ela C7 apresentada a se2uir* IMC <DgE*F3 Cla""i(ica)%o C.7?;,A7> $utro#ia ,?7-;,>7> "r1;o%esidade E-7-;EA7> (%esidade 2rau I E?7-;E>7> (%esidade 2rau II K A- (%esidade 2rau III IC V 6ndice de +assa corprea* Al1+ da de#ini50o do estado nutricional7 e"t1o" t!* e*on"t$ao 81e / nece""6$ia ta*0/* a 2e$i(ica)%o o #a$%o e i"t$i01i)%o a go$1$a co$#o$al* "ara tanto7 pode ser utili'ada a circun#er9ncia a%do+inal7 i+portante para a avalia50o de risco cardiovascular7 cu=a +ensura50o 1 #eita por +eio de #ita +1trica (n0o el<stica) na re2i0o da cicatri' u+%ilical* O" #a$G*et$o" e $e(e$!ncia encont$a*C"e no$*ai" at/ H: c* #a$a a" *1l+e$e"5 e5 IJ c* #a$a o" +o*en"* Ruando o ac8+ulo de 2ordura 1 a%do+inal7 visceral7 andride7 central ou do tipo W+a50W (ter+o usado por al2uns autores) h< correla50o positiva co+ os #atores de risco associados co+ doen5as cardiovasculares7 especial+ente doen5a arterial coronariana* As pessoas 3ue7 e+%ora tenha+ utili'ado o trata+ento n0o;#ar+acol2ico7 apresentare+ press0o arterial diastlica durante E a H +eses aci+a de >- ++/27 deve+ usar +edica+entos anti; hipertensivos* Co*#lica)Be" A possi%ilidade de co+plica5:es cardiovasculares 1 proporcional ao 2rau de eleva50o da press0o arterial associado a: idade7 ra5a7 seBo7 in2est0o de <lcool7 colesterol s1rico7 intolerIncia G 2licose e ao peso corporal* S0o considerados co+o r20os;alvo da doen5a hipertensiva7 os vasos san246neos principal+ente os eBistentes nos rins7 cora50o7 e7 no c1re%ro7 so#rendo a a50o de v<rios #atores7 entre eles +ecInicos7 +eta%licos7 e7 hu+orais7 3ue ao lon2o do te+po leva+ G insu#ici9ncia7 e7 posterior #al9ncia destes r20os 3uando su%+etidos a n6veis pressricos persistente+ente elevados* As principais co+plica5:es da hipertens0o arterial s0o: Ate$o"cle$o"e5 angina #ecto$i"5 in(a$to ag1o o *ioc6$io5 aciente 2a"c1la$ ce$e0$al <AVC35 ane1$i"*a a$te$ial5 in"1(ici!ncia ca$'aca conge"ti2a <ICC3 e in"1(ici!ncia $enal7 ATEROSCLEROSE ( estudo da aterosclerose 1 i+portante na doen5a arterial coronariana7 tendo e+ vista 3ue a +aioria dos casos das patolo2ias da coron<ria 1 provocada pela aterosclerose7 sendo 3ue a is3ue+ia +ioc<rdica 1 conse34ente ao dese3uil6%rio entre a o#erta e o consu+o de oBi29nio ((,) no +ioc<rdio* A aterosclerose consiste nas les:es espessadas e endurecidas das art1rias +usculares e el<sticas de cali%re 2rande e +1dio7 na ca+ada +ais interna da art1ria7 a 6nti+a7 2eral+ente co+ les:es 6 conc9ntricas e ricas e+ lip6dios7 3ue pode+ o%struir parcial+ente ou total+ente a art1ria resultando e+ is3ue+ia ou necrose para o tecido ou r20o correspondente* A aterosclerose se +ani#esta atrav1s de duas #or+as: "eso inicial ou faixa gordurosa ! pode se encontrar +ais rara+ente desde o nasci+ento7 sendo co+u+ na sociedade ocidental e+ crian5as pe3uenas e +ais #re34ente+ente iniciando na adolesc9ncia7 consistindo na presen5a de +acr#a2os contendo lip6dios e lin#citos L7 sendo 3ue os +acr#a2os posterior+ente trans#or+a+;se e+ c1lulas espu+osas* (s +acr#a2os deriva+ dos +oncitos 3ue depositara+ na 6nti+a* As c1lulas +usculares lisas +i2ra+ da +1dia para a 6nti+a e ta+%1+ co+e5a+ a acu+ular lip6dios* Co+ a pro2ress0o7 ocorre +aior n8+ero de c1lulas +usculares lisas7 =unta+ente a lin#citos7 co+ predo+inIncia dos +acr#a2os* $+ =ovens7 essas les:es pode+ re2redir ou per+anecer co+o #aiBas de 2orduras durante toda a vida co+ possi%ilidade de ocorrer les:es avan5adas nos +es+os locais das les:es iniciais* #laca fi$rosa ! se encontra locali'ada na 6nti+a reco%erta por tecido con=untivo e+ seu interior7 e7 lo2o a%aiBo contendo +uitas c1lulas +usculares lisas7 +acr#a2os co+ a #or+a de c1lulas espu+osas7 e7 lin#citos L7 superpostos a u+a <rea +ais pro#unda de c1lulas espu+osas necrticas e restos celulares7 sendo 3ue a <rea necrtica pode se tornar calci#icada e co+ cristais de colesterol* Seral+ente7 a placa #i%rosa invade a lu' da art1ria devido G proli#era50o* Deno+ina;se de leso complicada a ocorr9ncia de de2enera50o eBtensa na placa #i%rosa7 (incluindo necrose7 tro+%ose e ulcera50o) 3ue pode levar a oclus0o repentina da art1ria* No processo s0o secretados #atores de cresci+ento pelos +oncitos (inicial+ente)7 e7 posterior+ente pelos +acr#a2os7 al2u+as c1lulas +usculares lisas e pla3uetas 3ue adere+ a a2ress0o endotelial* $Biste a rela50o direta entre a aterosclerose e o estresse psicol2ico atrav1s do dano ao endot1lio7 pois7 provavel+ente7 a tens0o +ental e a eBposi50o au+entada G adrenalina condu'e+ G ativa50o7 a2re2a50o e ao depsito de pla3uetas7 co+ a2rava+ento pelo ta%a2is+o7 hipertens0o arterial e au+ento do colesterol JLDL e LDL7 principal+ente e+ pessoas 3ue te+ personalidade considerada a2ressiva procurando continua+ente o%ter cada ve' +ais e+ +enor espa5o de te+po (deno+inada personalidade tipo A)7 le+%rando 3ue a sociedade ocidental esti+ula este tipo de co+porta+ento valori'ando 3ue+ se co+unica e a2e co+ +aior rapide' e a2ressividade* A$t/$ia" *ai" aco*etia" #ela ate$o"cle$o"e As art1rias +ais aco+etidas pela aterosclerose s0o: %orta, artrias femurais, popl&teas, ti$iais, coronrias, car'tidas interna e externa, e, cere$rais. $+ rela50o a aorta7 a por50o a%do+inal 1 +ais aco+etida e+ idade +ais precoce7 en3uanto na aorta tor<cica ocorre +ais nas %i#urca5:es e ao redor de ori#6cios dos ra+os* S0o relativa+ente raras as les:es nas art1rias dos +e+%ros superiores7 en3uanto nos +e+%ros in#eriores e nas coron<rias aco+ete +ais #re34ente+ente os #u+antes* As art1rias pul+onares na +aioria das ve'es s0o poupadas7 eBceto 3uando eBiste associa50o co+ a hipertens0o pul+onar* Fato$e" e $i"co a ate$o"cle$o"e (s #atores de risco +odi#ic<veis o%tidos a partir de estudos epide+iol2icos s0o: ta$agismo, ipertenso arterial, dia$etes mellitus, o$esidade, estresse, iperlipidemia, inatividade f&sica( e, os #atores n0o +odi#ic<veis s0o: idade avanada, sexo masculino e ist'ria familiar de cardiopatia prematura )antes dos ** anos de idade+. P$e2en)%o a ate$o"cle$o"e A preven50o da aterosclerose consiste e+ evitar os #atores de risco +odi#ic<veis7 al1+ do uso de antipla3uet<rios a lon2o pra'o7 e7 se necess<rio7 para evitar a hiperlipide+ia o trata+ento #ar+acol2ico apropriado* 7 Al1+ da aterosclerose7 os principais dist8r%ios das art1rias coron<rias s0o: a An2ina pectoris7 e7 o In#arto a2udo do +ioc<rdio* $+%ora possa ter outras causas7 a patolo2ia de %ase +ais co+u+ 1 a doen5a arterial coron<ria aterosclertica* $+ pacientes co+ histria de doen5a coronariana pode ser reco+end<vel (se n0o houver intolerIncia) o uso da a"#i$ina5 pois7 te+ a a50o de ini%ir a a2re2a50o das pla3uetas* RESUMO SOKRE A ANGINA PECTORIS A doen5a arterial coronariana 1 a principal causa de +orte entre os adultos de pa6ses industriali'ados* Se2undo estudos internacionais7 e+ ho+ens co+ a idade entre E? e QA anos7 a FinlIndia apresenta a +aior taBa de +orte do +undo devido G doen5a7 (C--- ho+ens e+ cada C-----)7 possivel+ente relacionada ao elevado consu+o per capita de 2ordura ani+al* $n3uanto o Xap0o apresenta u+a taBa %aiBa de ,Q? ho+ens e+ cada C-----7 na +es+a #aiBa et<ria* (s ho+ens constitue+ +ais de Q-@ dos pacientes portadores de cardiopatia is3u9+ica entre pessoas co+ +enos de ?- anos de idade7 entretanto7 estudos epide+iol2icos atuais indica+ 3ue7 entre H? e QA anos7 a doen5a card6aca is3u9+ica ta+%1+ 1 a principal causa de +orte e+ +ulheres (entre A? e ?A anos7 e+ +ulheres7 a principal causa de +orte 1 o cIncer de +a+a)* As +ulheres apresenta+ an2ina pectoris +ais #re34ente+ente co+o +ani#esta50o inicial da cardiopatia is3u9+ica7 en3uanto os ho+ens apresenta+ co+o o in#arto do +ioc<rdio co+ +aior #re349ncia7 co+o +ani#esta50o inicial* Consiste nu+ sinto+a de is3ue+ia +ioc<rdica e+ 3ue o supri+ento de oBi29nio para o +ioc<rdio 1 insu#iciente atender a necessidade de u+ ou de outro ventr6culo* ( sinto+a principal da An2ina "ectoris 1 o descon#orto ou dor no traB ou e+ re2i0o prBi+a7 na +aioria re#erida atr<s do esterno (retroesternal)7 +as pode irradiar;se para o o+%ro es3uerdo ou a+%os os %ra5os7 ante%ra5os e +0os7 co+ dura50o de u+ a cinco +inutos7 +as pode ta+%1+ se ori2inar ou se irradiar para as costas7 pesco5o7 +and6%ula7 dentes e para a re2i0o epi2<strica* A dor pode ser provocada pelo es#or5o #6sico ou ansiedade (causada pela e+o50o7 co+o raiva7 +edo7 estresse ou #rustra50o)7 aliviando pelo repouso (e+%ora e+ al2uns casos possa ocorrer ta+%1+ e+ repouso)7 e7 n0o resultando e+ necrose +ioc<rdica* (utros sinto+as 3ue eBi2e+ o enca+inha+ento para avalia50o +1dica consiste+ e+ piora pro2ressiva da dispn1ia ou dorso superior anor+al+ente #rio7 suado ou 8+ido ao to3ue7 pois7 pode+ si2ni#icar sinto+as de doen5a coronariana* Fre34ente+ente a press0o arterial se encontra elevada7 +as pode ta+%1+ ocorrer a hipotens0o arterial7 sopro sistlico7 e7 rit+o de 2alope* A ta3uicardia supra;ventricular pode ser #ator precipitante ou conse349ncia da is3ue+ia* A angina e"t62el corresponde a An2ina "ectoris 3ue se co+porta de +odo previs6vel7 ou se=a7 a dor sur2e co+ certos tipos de es#or5os #6sicos ou estresse e+ocional7 e7 alivia rapida+ente co+ o repouso ou co+ nitritos* A angina in"t62el 1 considerada a An2ina 3ue 1 i+previs6vel7 ou se=a7 piora su%ita+ente e espontanea+ente +es+o durante o repouso7 e7 n0o +elhora si2ni#icativa+ente co+ nitritos7 si2ni#icando u+ avan5o da doen5a7 e7 se a dor precordial #or +ais intensa deve;se suspeitar da S'n$o*e inte$*ei6$ia co$ona$iana 3ue precede o in#arto a2udo do +ioc<rdio (IA)7 devendo o paciente ser hospitali'ado at1 3ue se eBclua o dia2nstico do IA* Fre34ente+ente a press0o arterial se encontra elevada7 +as pode ta+%1+ ocorrer a hipotens0o arterial7 sopro sistlico e rit+o de 2alope* A ta3uicardia supra;ventricular pode ser #ator precipitante ou conse349ncia da is3ue+ia* (s eBa+es +ais i+portantes s0o: Leste er2o+1trico7 ta+%1+ cha+ado eletrocardio2ra+a de es#or5o7 e7 a arterio2ra#ia coron<ria7 al1+ da avalia50o la%oratorial para pes3uisar a ocorr9ncia de hiperlipide+ia* ( trata+ento n0o;#ar+acol2ico consiste na o%serva50o dos #atores de risco +odi#ic<veis da aterosclerose* Al1+ do trata+ento #ar+acol2ico7 o trata+ento cir8r2ico co+o a 8 revasculari'a50o +ioc<rdica conhecida co+o a Mponte de sa#enaN7 e7 a an2ioplastia pode+ ser necess<rias* E*0o$a n%o "eLa e $e"#on"a0iliae o<a3 (i"iote$a#e1ta i(e$encia$ o iagn-"tico a" i(e$ente" ca1"a" e o$ to$6cica5 e""e #$o(i""ional e2e $econ+ece$ o" "inai" e "into*a" e o$ige* "i"t!*ica 81e "%o "e*el+ante" ao" #$o2ocao" #o$ i"tM$0io" o "i"te*a *1"c1loe"81el/tico7 Al/* i""o5 *1ita" 2eAe"5 o" #aciente" con(ia* *1ito no" (i"iote$a#e1ta" $e(e$ino "into*a" at/ ent%o e"con+ecio" #elo */ico5 a""i*5 to$naC"e i*#o$tante o enca*in+a*ento o #aciente5 e* ca"o e "inai" o1 "into*a" 81e #o""a* #$o2ocao" #o$ i"tM$0io" ca$io2a"c1la$e"7 RESUMO SOKRE O INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO $ssa cardiopatia 3ue7 2eral+ente te+ as +es+as causas e #atores de risco da an2ina pectoris7 1 a causa principal de +ortes por doen5a* (s sinto+as pode+ ser se+elhantes ao da an2ina pectoris7 a #adi2a7 o +al;estar7 o descon#orto tor<cico7 e7 inclusive a dor tor<cica superior a ,- +inutos pode+ ser os 8nicos sinto+as7 +as7 na +aioria7 a dor t6pica 1 intensa7 2rave7 dura E- a H- +inutos7 e+ car<ter de aperto ou es+a2a+ento7 retroesternal7 e7 +uitas ve'es7 irradiando;se para %aiBo ao lon2o da #ace ulnar do %ra5o es3uerdo (e+ E-@ dos casos7 a dor irradia para os %ra5os)7 para o pesco5o7 dentes ou +and6%ula7 +as a dor pode ser epi2<strica* S0o co+uns ta+%1+ a #ra3ue'a7 sensa50o de cat<stro#e i+inente7 in3uieta50o pro#unda7 con#us0o7 pr1;s6ncope7 solu5os7 palpita5:es7 n<useas e v&+itos* A +aioria das pessoas aco+etidas #ica co+ a2ita50o e ansiedade7 ocorrendo ta+%1+ palide' 3ue pode associar a transpira50o e es#ria+ento das eBtre+idades* Deve;se suspeitar de in#arto do +ioc<rdio e+ pacientes co+ sudorese associada a dor retroesternal co+ dura50o superior a E- +inutos* $n3uanto na an2ina pectoris a dor 1 atenuada 3uando cessa a atividade #6sica7 2eral+ente no in#arto n0o ocorre +elhora da dor aps es#or5o #6sico* $+%ora possa ocorrer a 3ual3uer +o+ento7 ocorre +ais #re34ente+ente pela +anh07 poucas horas aps o despertar* Cerca de C? a ,-@ dos casos7 s0o indolores7 principal+ente nas +ulheres e nos pacientes co+ dia%etes +ellitus7 au+entando a incid9ncia co+ a idade* $+ C@ dos pacientes pode ocorrer o in#arto do +ioc<rdio silencioso clinica+ente7 e+ 3ue o paciente se le+%ra apenas de u+a Mindi2est0oN7 sendo o dia2nstico reali'ado casual+ente por eletrocardio2ra+a* "ara o dia2nstico7 o eletrocardio2ra+a e a dosa2e+ de en'i+as co+o a creatino3uinase e a desidro2enase nas pri+eiras horas s0o i+portantes7 en3uanto posterior+ente a dosa2e+ da isoen'i+a B con#ir+a+ o dia2nstico* ( trata+ento deve ser reali'ado e+ Centro de LYALA$NL( INL$NSIJ( (CLI)* RESUMO SOKRE A INSUFICINNCIA CARDACA CONGESTIVA <ICC3 A in"1(ici!ncia ca$'aca conge"ti2a <ICC3 consiste na condi50o e+ 3ue o cora50o se torna incapa' de %o+%ear san2ue su#iciente para as necessidades do corpo7 se=a e+ repouso ou durante o eBerc6cio* A ICC leva ao au+ento da press0o venosa7 o 3ue au+enta a #iltra50o capilar e o conse34ente ede+a* A contratilidade intr6nseca do +ioc<rdio e #atores circulatrios eBtr6nsecos s0o os #atores 3ue controla+ a contra50o +ioc<rdica* A contratilidade depende #unda+ental+ente do c<lcio intracelular7 portanto7 da entrada de c<lcio atrav1s da +e+%rana celular7 e7 ar+a'ena+ento deste ele+ento no ret6culo sarcoplas+<tico* (s #atores circulatrios eBtr6nsecos s0o os 3ue a#eta+ o volu+e diastlico #inal* A insu#ici9ncia card6aca con2estiva (ICC) pode ter v<rias causas7 sendo +ais #re34ente a cardiopatia is3u9+ica decorrente da aterosclerose das art1rias coron<rias7 vindo e+ se2uida a hipertens0o arterial* A ICC 1 u+a conse349ncia #re34ente do in#arto a2udo do +ioc<rdio* Le+ 9 ocorrido o au+ento da incid9ncia da insu#ici9ncia card6aca con2estiva ta+%1+ por3ue +ais pacientes te+ so%revivido ao in#arto do +ioc<rdio* (utras causas da ICC pode+ ser: Jalvulopatias7 especial+ente7 na Fe%re Yeu+<tica7 cardiopatias valvulares de2enerativas7 +iocardiopatias7 especial+ente a +iocardiopatia cha2<sica (por Doen5a de Cha2as) e+ nossa re2i0o7 e7 ta+%1+ por +iocardiopatias co+o a de #or+a idiop<tica7 alcolica7 viral7 puerperal7 e7 v<rias +iocardites* As etiolo2ias da ICC +enos #re34entes s0o provocadas cardiopatias con29nitas7 doen5as do endoc<rdio7 doen5as in#iltrativas* $+ resu+o7 eBiste u+ n8+ero +uito 2rande de doen5as e altera5:es 3ue proporciona+ o desenvolvi+ento de IC7 por1+ pode ser classi#icado e+ tr9s 2rupos 3uanto G etiolo2ia: C* dist8r%ios da contratilidade ventricular* $B: a doen5a de Cha2as e o in#arto a2udo do +ioc<rdioD ,* so%recar2a de press0o e volu+e* $B: hipertens0o arterial e doen5as valvularesD E* dist8r%ios do enchi+ento ventricular* $B: hipertro#ias ventriculares* $studos recentes indica+ 3ue a an2iotensina II provoca na parede vascular: o au+ento do c<lcio intracelular7 da s6ntese de DNA e prote6nas7 a hipertro#ia das c1lulas +usculares lisas7 o au+ento da eBpress0o da pr1;pr;endotelina a partir das c1lulas +usculares lisas e das c1lulas endoteliais7 e7 indireta+ente7 o au+ento da li%era50o de norepine#rina nas =un5:es pr1; sin<pticas* Co+ au+ento do tra%alho do ventr6culo es3uerdo7 a hipertens0o arterial predisp:e G hipertro#ia ventricular es3uerda cu=a resposta +ioc<rdica para hipertro#ia sur2e e+ todos os seus co+ponentes +usculares e #i%rilares* ( au+ento da s6ntese de an2iotensina II +ioc<rdica depende da atividade de u+a serinoprotease7 a 3ui+ase card6aca* $ssa en'i+a 1 respons<vel pela produ50o de >-@ da an2iotensina II no +ioc<rdio7 su2erindo 3ue a3ui a en'i+a conversora possui u+ papel secund<rio* A 3ui+ase 1 a respons<vel pela #or+a50o de an2iotensina II no +ioc<rdio do ho+e+ e do c0o7 en3uanto a en'i+a conversora predo+inou no rato7 coelho e ca+undon2o* $sse achado 1 de #unda+ental i+portIncia7 pois eBplicaria o +otivo pelo 3ual os ini%idores da $CA n0o %lo3uearia+ total+ente os e#eitos da an2iotensina II e+ n6vel +ioc<rdico7 en3uanto os anta2onistas do receptor AL C seria+ +ais espec6#icos e e#etivos e+ n6vel +ioc<rdico* Co+ esses achados7 pode;se concluir 3ue o +ioc<rdio 1 rico e+ 3ui+ase card6aca7 e os vasos7 e+ en'i+a conversora* (s principais sinto+as da insu#ici9ncia card6aca es3uerda s0o: Fadi2a e dispn1ia aps es#or5o #6sico ou eBerc6cio leveD ta3uicardiaD #adi2a e #ra3ue'a +uscularD ede+a (principal+ente das pernas e torno'elos)D dispn1ia paroB6stica noturnaD e7 ortopn1ia* A ortopn1ia ocorre no esta2io +ais avan5ado da dispn1ia devido ao au+ento do volu+e san246neo 3ue retorna das eBtre+idades in#eriores ao cora50o e pul+:es 3uando o paciente se deita* A #inalidade do trata+ento #ar+acol2ico para a ICC 1 au+entar o d1%ito card6aco7 para 3ue ocorra a redu50o dos sinto+as e prolon2ue a vida do paciente* O0". O0Leti2ano $e1Ai$ o 81antitati2o e (ol+a" a "e$e* i*#$e""a" #elo al1no<a35 a" $e(e$!ncia" 0i0liog$6(ica" e toa" a" A#o"tila" encont$a*C"e no Plano e A#$eniAage*7 10