2014

TOXICOLOGIA Y QUIMICA CRIMINALISTICA

7-5-2014
SINDROME NEFROTOXICO
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RESUMEN

La estructura renal es sensible a la accin de frmacos, especialmente en el tbulo
proximal y distal, que estn constituidos por clulas especializadas con gran actividad
metablica dedicada al transporte de solutos. En esta comunicacin se describen diversos
frmacos que interfieren con el tbulo-intersticio renal en forma aguda o crnica, se explican
los mecanismos de dao renal y las formas de evitarlos en el momento del uso clnico de
nefrotxicos.

Tambin se hace referencia a aquellos frmacos cuya eliminacin es principalmente
por filtracin glomerular, por lo que su administracin debe ajustarse al clculo de esta
variable funcional para evitar toxicidades en rganos y tejidos, incluido el rin.

Existen diferentes mecanismos por los cuales las sustancias txicas pueden causar
lesiones en la funcin renal. Hay sustancias que afectan directamente a la clula
(citotoxicidad) alterando su permeabilidad (mercurio), inhibiendo procesos enzimticos
(cadmio), o interfiriendo en la sntesis proteica (tetracloruro de carbono) Tambin puede verse
alterada la actividad de las bombas de transporte.

Otras sustancias tributarias de nefrotoxicidad interfieren en la perfusin renal
disminuyendo o el flujo plasmtico renal originando una lesin por isquemia (AINES)
Existen lesiones renales de componente obstructivo que aumentan la presin intratubular y
disminuyen el filtrado glomerular (glicoles) Tubulopata causada por hipermioglobulinemia,
rabdomiolisis o sndrome de aplastamiento (drogas de abuso y pesticidas), y/o
hiperglobulinemia que son pigmentos tubulotxicos.

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INTRODUCCION

La incidencia de las nefropatas causadas por sustancias txicas ronda el 10% de las
Insuficiencias Renales Crnicas, y el 20% de las Agudas. Se puede definir la nefropata txica
como una alteracin de la estructura y/o funcin renal causada por sustancia o sustancias
exgenas o endgenas. El rin es un rgano muy sensible a las sustancias txicas dada su
gran vascularizacin y su propia funcin como depurador de sustancias. Ambos riones
reciben, aproximadamente, del 20% al 25% del gasto cardaco, lo que representa un
importante volumen de flujo plasmtico renal. Existen diferentes mecanismos por los cuales
las sustancias txicas pueden causar lesiones en la funcin renal. Hay sustancias que afectan
directamente a la clula (citotoxicidad) alterando su permeabilidad (mercurio), inhibiendo
procesos enzimticos (cadmio), o interfiriendo en la sntesis proteica (tetracloruro de carbono)
Tambin puede verse alterada la actividad de las bombas de transporte.

Otras sustancias tributarias de nefrotoxicidad interfieren en la perfusin renal
disminuyendo o el flujo plasmtico renal originando una lesin por isquemia (AINES)
Existen lesiones renales de componente obstructivo que aumentan la presin intratubular y
disminuyen el filtrado glomerular (glicoles) Tubulopata causada por hipermioglobulinemia,
rabdomiolisis o sndrome de aplastamiento (drogas de abuso y pesticidas), y/o
hiperglobulinemia que son pigmentos tubulotxicos.

Algunos frmacos y agentes qumicos estn relacionados con nefropatas mediadas
inmunolgicamente con depsitos inmunoforticos y respuesta de macrfagos. Son poco
frecuentes y requieren de una predisposicin del sujeto (hipersensibilidad). (Ballesta, 1995)


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OBJETIVOS

Conocer los tipos de toxico que afectan al rin causando una nefrotoxicidad.
Conocer la toxicocinetica y toxicodinamia de los txicos.
Conocer los daos que pueden ocasionar la diversidad de txicos en el organismo.
Describir los diferentes productos que pueden ocasionar un sndrome nefrotxico.
Clasificar los agentes y las sustancias que causan dao renal.



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I. ANATOMA Y FISIOLOGA RENAL

1. APARATO URINARIO
El aparato urinario normal est compuesto por dos riones, dos urteres, una
vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la
mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. La funcin del aparato urinario es la de
mantener el balance de fluidos y electrlitos, mediante la excrecin de agua y varios
productos de desecho. Un cierto nmero de sustancias son conservadas en el
organismo por su reabsorcin en el rin. Otras son excretadas y el producto final, la
orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente

2. RIN, ESTRUCTURA Y VASCULARIZACIN
El rin es un rgano par, en forma de habichuela cada uno
aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud segn su eje mayor y unos 6 cm. de
anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr ; aprecindose dos reas bien
diferenciadas : una ms externa, plida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se
proyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertn, que
delimitan unas estructuras cnicas estructuras cnicas en nmero de 12 a 18 con la
base apoyada en la corteza y el vrtice dirigido al seno renal, denominadas pirmides
de Malpighi, y que constituyen la mdula renal, en situacin retroperitoneal, al nivel
de la ltima vrtebra torcica y primera vrtebra lumbar. El rin derecho est
normalmente algo ms bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su
porcin inferior se extiende sobre el msculo iliopsoas.

La cara posterior es protegida en su zona superior por las ltimas costillas. El
tejido renal est cubierto por la cpsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal
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consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguneas y de orina, as
como los procesos supurativos.

Medialmente, los vasos sanguneos, los linfticos y los nervios penetran en
cada rin a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrs de los vasos sanguneos, la
pelvis renal, con el urter, abandonan el rin. La sangre es suministrada por medio de
la arteria renal, que normalmente es nica, y que se ramifica en pequeos vasos que
irrigan los diferentes lbulos del rin. Los riones reciben por minuto
aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vez la arteria ha penetrado
en el rin, se ramifica a nivel del lmite entre corteza y mdula del rin.

Las funciones de los riones son:
La regulacin de la osmolaridad de los fluidos corporales y su volumen
La regulacin del balance de electrolitos
La regulacin del balance cido-base
La eliminacin de productos del metabolismo y sustancias extraas
La produccin y excrecin de hormonas que regulan la presin arterial, en
particular de la renina, a travs del sistema renina-angiotensina
La produccin de otras sustancias importantes para el metabolismo como
el calcitriol (forma activa de la vitamina D), prostaglandinas
o eritropoyetina (sustancia que estimula la produccin de hemates en la mdula
sea)

3. UNIDAD FUNCIONAL: NEFRONA
La Nefrona es la unidad funcional del rin. Se trata de una estructura
microscpica, en nmero deaproximadamente1.200.000 unidades en cada rin,
compuesta por el glomrulo y su cpsula de Bowman y el tbulo. Existen dos tipos de
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nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras
profundas, cercanas a la unin corticomedular, llamadas yuxtamedulares
caracterizadas por un tbulo que penetra profundamente en la mdula renal.

4. GLOMRULO
Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la
arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se renen nuevamente para formar
la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo vascular del
glomrulo. La pared de estos capilares est constituida, de dentro a fuera de la luz, por
la clula endotelial, la membrana basal y la clula epitelial. A travs de esta pared se
filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva

5. TBULO RENAL
Del glomrulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el
tbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical.
Posteriormente el tbulo adopta un trayecto rectilneo en direccin al seno renal y se
introduce en la mdula hasta una profundidad variable segn el tipo de nefrona
(superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurva sobre s mismo y asciende de
nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En una zona
prxima al glomrulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado tbulo
contorneado distal, antes de desembocar en el tbulo colector que va recogiendo la
orina formada por otras nefronas, y que desemboca finalmente en el cliz a travs de la
papila.


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6. FISIOLOGA RENAL

Las funciones bsicas del rin son de tres tipos:

1. Excrecin de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina,
fsforo, etc.
2. Regulacin del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida.
3. Equilibrio hidroelectroltico y acido bsico.
4. Funcin endocrina. Sntesis de metabolitos activo, sistema Renina angiotensina,
sntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.
5. Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del rin. Las dos primeras, es
decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formacin y
eliminacin de una orina de composicin adecuada a la situacin y necesidades del
organismo. Tras formarse en el glomrulo un ultra filtrado del plasma, el tbulo se
encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composicin de dicho ultra
filtrado hasta formar orina de composicin definitiva, que se elimina a travs de la
va excretora al exterior.

7. FILTRACIN GLOMERULAR

Consiste en la formacin de un ultra filtrado a partir del plasma que pasa por
los capilares glomerulares. Se denomina ultra filtrado, pues slo contiene solutos de
pequeo tamao capaces de atravesar la membrana semipermeable que constituye la
pared de los capilares.






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8. FUNCIN TUBULAR
Gran parte del volumen de agua y solutos filtrados por el glomrulo son
reabsorbidos en el tbulo renal. Si no fuera as, y teniendo en cuenta el filtrado
glomerular normal, el volumen diario de orina excretada podra llegar a 160 l. En lugar
del litro y medio habitual.

En las clulas tubulares, como en la mayora de las del organismo, el transporte
de sustancias puede efectuarse por mecanismos activos o pasivos. En el primer caso el
proceso consume energa en el segundo no y el transporte se efecta gracias a la
existencia de un gradiente de potencial qumico o electroqumico. No obstante la
creacin de este gradiente, puede precisar un transporte activo previo. Por ejemplo, la
reabsorcin activa de sodio por las clulas del tbulo renal, crea un gradiente osmtico
que induce la reabsorcin pasiva de agua y tambin de urea. Por uno u otro de estos
mecanismos, la mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el
glomrulo son reabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta forma
nuevamente al torrente sanguneo.

9. LOS RIONES Y EL SISTEMA GENITOURINARIO
La orina es filtrada por el glomrulo y recogida en un espacio confinado por la
cpsula de Bowman.

Desde aqu es transportada a travs del tbulo contorneado proximal, el asa de
Henle y el tbulo contorneado distal, hacia los tbulos colectores, los cuales, por
medio de la pirmide medular, desembocan en los clices renales. La orina es filtrada
principalmente gracias a la presin hidrosttica sangunea. As, cuando la tensin
arterial baja, se interrumpe la filtracin y cesa la formacin de orina.

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Son tambin factores importantes en la formacin de la orina:

La presin osmtica, que es dependiente en gran parte de las protenas plasmticas
de la sangre.
La presin de la propia orina ya excretada, a nivel del sistema colector. El
glomrulo acta, pues, como un filtro que separa determinados corpsculos y no
deja pasar protenas.

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II. SINDROME NEFROTXICO

a. SINDROME
En medicina, un sndrome (del griego syndrom, 'concurso')

es un cuadro
clnico o un conjunto sintomtico que presenta alguna enfermedad con cierto
significado y que por sus caractersticas posee cierta identidad; es decir, un grupo
significativo de sntomas y signos (datos semiolgicos), que concurren en tiempo y
forma, y con variadas causas o etiologa.
Todo sndrome es una entidad clnica que asigna un significado particular o
general a las manifestaciones semiolgicas que la componen. El sndrome
es plurietiolgico porque tales manifestaciones semiolgicas pueden ser producidas
por diversas causas.

b. NEFROTOXICIDAD
La nefrotoxicidad es la toxicidad ejercida sobre los riones, rganos cuya
integridad funcional es esencial para el mantenimiento de la homeostasia corporal de
los seres humanos. Esto es debido o su papel primordial en funciones tan esenciales
como la excrecin de los desechos metablicos, la regulacin del volumen de lquido
extracelular, la composicin de electrolitos y el equilibrio cido-base. Adems, los
riones sintetizan hormonas, tales como renina y eritropoyetina, y metabolizan
la vitamina D3. Los riones son con frecuencia rganos diana de muchos agentes
txicos que provocan perturbaciones en su comportamiento fisiolgico, que en pueden
ocasionar lesiones graves. Sin embargo estos rganos disponen de diversos
mecanismos de desintoxicacin y tienen reserva funcional y capacidad de
regeneracin considerables.

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Cualquier alteracin morfolgica o funcional del rin producida por la ingesta,
inhalacin, inyeccin o absorcin de un frmaco, una sustancia qumica o un agente
biolgico.

Etiologa
La mayor parte de los frmacos y sustancias qumicas que producen
nefrotoxicidad con importancia clnica son txicos directos para las clulas. Otras
sustancias pueden provocar lesiones renales mediante mecanismos indirectos, que no
suelen resultar aparentes a la vista de los conocimientos sobre la bioqumica de las
mismas. En la figura 226-1 se muestran los efectos de algunos antibiticos sobre
distintas zonas de la nefrona. Tambin se puede producir nefrotoxicidad por la
presencia de cantidades anmalas circulantes de iones normales (p. ej., por
hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia o hiperuricemia).


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Los frmacos que se eliminan principalmente por va renal deben ser
empleados con cuidado en los pacientes con nefropatas conocidas. La unin a
protenas modifica sustancialmente la farmacocintica y la toxicidad celular en
muchos rganos. En la insuficiencia renal se reduce la unin a protenas de los
frmacos cidos por la prdida de protenas plasmticas. La insuficiencia renal
tambin modifica la oxidacin y la reduccin de los frmacos, la conjugacin con
glucornido, sulfatos y glicina, la acetilacin y la hidrlisis.

En los hospitales la causa principal de insuficiencia renal nefrotxica (un 25%
de las insuficiencias renales agudas) es la utilizacin de antibiticos, sobre todo
aminoglucsidos (estreptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobramicina,
amikacina, sisomicina). Dichos frmacos se unen a los fosfolpicos aninicos de las
clulas tubulares proximales y son transportados por una protena aninica (megalina);
despus son captados por endocitosis y se acumulan en lisosomas, cuya funcin
posiblemente inhiben. Los aminoglucsidos tambin incrementan los niveles de
enzimas y protenas urinarias y reducen el aclaramiento de creatinina. A no ser que la
toxicidad sea grave, se suele producir una insuficiencia renal no oligrica. La
toxicidad de los aminoglucsidos parece ser sinrgica con la de otros frmacos
nefrotxicos directos y previsibles, como polimixina B o anfotericina B. Como estos
frmacos se acumulan, la toxicidad se puede retrasar o aparecer en fases iniciales de
un ciclo de tratamiento repetido. La tetraciclina caducada puede producir un sndrome
parecido al Fanconi (v. tambin Nefritis tubulointersticial inducida por frmacos).

Todas las sustancias de contraste radiolgico son en cierta medida
nefrotxicas, sobre todo cuando se administran por va intraarterial. Entre los factores
predisponentes destacan la hipoperfusin, el shock cardiognico, la deplecin del
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volumen del LEC, la existencia de insuficiencia renal, la edad >60 aos, el rin
solitario, la nefropata diabtica, el mieloma, la hiperuricemia, la insuficiencia cardaca
y las exposiciones repetidas en intervalos cortos.

Los analgsicos causan del 2 al 5% de las nefropatas terminales en EE. UU. y
del 13 al 20% en Australia y Sudfrica. En general, prcticamente todos los
analgsicos antiinflamatorios de accin perifrica pueden ser nefrotxicos, mientras
que los de accin central no suelen serlo. Los salicilatos son nefrotxicos directos
cuando se administra una sobredosis de los mismos y actan de manera sinrgica en la
nefropata mixta por analgsicos; son componentes frecuentes de muchos frmacos.
Prcticamente todos los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (que son
inhibidores en distintos grados de la sntesis de prostaglandinas) pueden provocar
lesiones en el epitelio del tbulo renal, con hipoperfusin, necrosis papilar y nefritis
tubulointersticial crnica. Muchos de estos frmacos se venden sin receta.

La mayor parte de los metales pesados se acumulan en segmentos de la nefrona
proximal porque los sitios de transporte o de unin, como los grupos sulfhidrilo, se
localizan en esta zona. Los efectos txicos del plomo se asocian con la pica, la
exposicin industrial, el agua, el vino o los alcoholes contaminados, la minera, la
inhalacin de humo o gasolina con plomo. El plomo tetraetilo penetra a travs de la
piel intacta y de los pulmones. El sndrome crnico por plomo incluye riones
pequeos y retrados, uremia, hipertensin, anemia con punteado basfilo,
encefalopata, neuropata perifrica y sndrome de Fanconi. Se puede producir un
clico agudo por plomo. La incidencia de la toxicidad por Hg, bismuto y talio est
disminuyendo, aunque sigue siendo prevalente la toxicidad por cadmio, cobre, oro,
uranio, arsnico y hierro. La nefrotoxicidad por hierro se asocia con una miopata
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proximal en los pacientes con hemocromatosis y otros tipos de sobrecarga de hierro,
como en los pacientes dializados sometidos a mltiples transfusiones y en las anemias
hemolticas (talasemias)
Los disolventes que pueden producir nefrotoxicidad y los frmacos que pueden
inducir enfermedades por complejos inmunes se recogen en la tabla 226-1.
Algunas molculas de plantas y animales infrecuentes pueden determinar
necrosis tubular aguda (p. ej., la vescula biliar cruda de carpa herbvora en el sushi:
Ctenopharyngodon idella),sndrome nefrtico por antgenos (hiedra venenosa) o
fibrosis intersticial (sndrome nefrtico por antgeno, ocratoxina de los hongos y
sustancias qumicas, hierbas como Aristolochia pistolochia).

Fisiopatologa
Las mltiples caractersticas especiales del rin hacen que sea susceptible a la
toxicidad. Posee el riego sanguneo ms importante por gramo (unos 3,5 ml/g/min) de
todos los tejidos (unos 0,07 ml/g/min para la mayor parte de los rganos salvo el
pulmn). Por eso, los frmacos circulantes llegan al rin a una velocidad 50 veces
mayor que a otros tejidos. Los trastornos de la distribucin pueden acelerar la
toxicidad, por ejemplo, por la constriccin del lecho vascular renal. El rin posee
tambin la mayor rea de superficie endotelial/g, con dos lechos capilares completos.
El primero (glomrulo) tiene la presin hidrosttica ms elevada y la mayor fraccin
de filtracin. Los solutos no fijados abandonan la circulacin mediante filtracin a una
velocidad de 100 ml/min, muy superior a la media de otros rganos. Por eso, se
presenta al riDn una muestra desproporcionada de los frmacos absorbidos a travs
de la circulacin arterial.
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La reduccin fisiolgica del filtrado glomerular para formar una orina
concentrada puede exponer las superficies luminales de las clulas a una
concentracin hasta 300 veces superior a la del plasma de molculas filtradas y 1.000
veces o ms en el caso de las molculas secretadas. El rea de superficie expuesta es
enorme por la presencia del borde en cepillo en las clulas tubulares proximales. Un
mecanismo de flujo contracorriente aumenta la concentracin inica del lquido
intersticial en la mdula (aumentando as la concentracin urinaria) hasta 4 veces la
concentracin plasmtica; ningn otro lquido corporal consigue concentraciones tan
elevadas.

El transporte tubular separa los frmacos de las protenas de unin, que suelen
proteger a otras clulas. El transporte transcelular expone al interior de la clula y sus
organelas a sustancias qumicas novedosas. Los sitios de unin (como grupos
sulfhidrilo) pueden facilitar la entrada, pero retrasan la salida (como en los metales
pesados). La salida puede verse reducida por la reabsorcin proximal o distal o ambas
de una toxina (p. ej., ocratoxina A: 1/3 a nivel distal y 2/3 a nivel proximal). La
inhibicin general (p. ej., alcalinizacin, acidificacin) puede modificar el transporte
en cualquier direccin. El bloqueo de los receptores para el transporte puede modificar
la exposicin tisular (p. ej., diuresis por bloqueo del receptor de la adenosina A). El
rin consume la mayor cantidad de O2 y glucosa por gramo, lo que le hace
vulnerable a las toxinas que afectan al consumo de energa celular.

Como uno de los lugares ms frecuentes de depsito de complejos inmunes, el
rin presenta una especial susceptibilidad a las lesiones inmunolgicas. Un 2% de las
clulas glomerulares y un 5% de las mesangiales expresan molculas Ia que forman
complejos con antgenos y activan a los linfocitos responsables de las reacciones
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inmunes de tipo celular. El mesangio es un lugar que puede ser invadido por los
monocitos, los fagocitos y otras clulas con actividad biolgica que migran desde la
sangre. Los procesos inmunolgicos que se producen en el mesangio tambin pueden
controlar fenmenos fisiolgicos vasculares; por ejemplo, esto sucede con la
estimulacin intensa de los receptores de angiotensina, posiblemente mediada por
linfocinas o por la liberacin de renina en el aparato yuxtaglomerular.

Diagnstico y tratamiento
El diagnstico exige amplios conocimientos sobre frmacos y toxicologa y
sobre la posible exposicin a sustancias txicas en el mbito laboral, por actividades
recreativas o hobbies, por intento de suicidio u homicidio y por alimentos o bebidas (v.
tabla 226-4).
En los comentarios sobre los sndromes producidos por un determinado txico
se pueden ver las pautas de tratamiento especficas (p. ej., en la insuficiencia renal
crnica o aguda, el sndrome nefrtico, la acidosis tubular renal, la nefritis
tubulointersticial); algunas pautas tambin se recogen en la seccin 23. Se han
empleado determinados dializadores de alto flujo para eliminar el metotrexato y
tambin se han empleado membranas especiales contra el dializado de albmina
reciclada para eliminar las toxinas unidas a esta protena. Se ha propuesto la
utilizacin de antioxidantes para evitar las lesiones por oxidacin de los riones.
Entre las medidas generales destacan la eliminacin de la sustancia responsable
por emesis, el aumento de la excrecin (quelantes o diurticos) mientras persista la
funcin renal, o mediante la eliminacin directa de la sangre por el sistema ms eficaz
(habitualmente la hemodilisis con un dializador de gran superficie, hemoperfusin
mejor que carbn activado o resinas, plasmafresis o sorbafresis).
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Puede estar indicado el tratamiento combinado. As, en casos de intoxicacin
por metanol, se debe combinar la dilisis con la infusin de etanol para competir por la
alcohol deshidrogenasa, lo que reduce el metabolismo del metanol a neurotoxinas y
toxinas oculares potencialmente peligrosas. Tambin pueden estar indicadas las
infusiones de HCO3 para la acidosis por produccin de cido frmico. El tratamiento
combinado puede salvar la vida del paciente y tambin su vista cuando la ingesta de
grandes cantidades de metanol u otros disolventes determinen niveles elevados de
acidosis lctica.

1. CAUSAS DE LA SENSIBILIDAD DEL RIN A LOS AGENTES TXICOS

Por sus caractersticas, los riones entran en contacto con una gran cantidad
de frmacos y sustancias qumicas que circulan por la sangre. Los procesos que
intervienen en la concentracin de la orina sirven tambin para concentrar los txicos,
que llegan finalmente al lquido tubular, pues favorecen a su penetracin por difusin
pasiva a travs de las clulas tubulares. Por lo tanto, puede ocurrir que un agente
qumico cuya concentracin no llega a ser txica en el plasma alcance concentraciones
txicas en los riones. Finalmente el transporte, el depsito y el metabolismo de los
xenobiticos contribuyen notablemente a la predisposicin del rin para sufrir
lesiones txicas.

CUADROS PATOLGICOS
Las patologas renales causadas por sustancias nefrotxicas ms habituales son:
Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
Insuficiencia Renal Crnica (IRC)
Sndrome Nefrtico (SN)
Refritis (NFT)
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Una intoxicacin aguda causada por una sustancia marcadamente nefrotxica
puede originar una IRA por Necrosis Tubular (NT). La gravedad de este cuadro y su
pronstico dependern de la dosis, el tiempo de exposicin y el grado de agresividad
de la sustancia.

El depsito crnico de algunos metales pesados produce lesiones
tubulointersticiales (fibrosis intersticial y atrofia tubular) Las lesiones celulares son
irreversibles. El metal ms caracterstico de esta IRC es el plomo.
En el sistema nervioso las sustancias txicas lesionan la membrana basal
glomerular permitiendo el paso de protenas que sern evacuadas con la orina (>3,5
g/24 horas) Frecuentemente se acompaa de hipoalbuminemia.

2. VAS DE ENTRADA
Las sustancias txicas pueden penetrar de diferentes formas en general y
especficas en particular. La sustancia, o su presentacin, pueden estar en forma
slida, lquida o gaseosa. En funcin de su estado penetrar por la va ms directa
(digestiva, respiratoria, cutneo-mucosa y parenteral). En ocasiones, y mediante la
presencia de factores diversos, se modifica el estado de las sustancias variando la va
de absorcin. El mercurio, por ejemplo, vaporiza fcilmente potencindose su
toxicidad.

La va de entrada ms habitual es la digestiva, relacionada con sucesos
accidentales, de autolisis o intoxicaciones criminales. La va respiratoria y la va
cutneo-mucosa est ms relacionada con la actividad laboral, y la va parenteral se
concreta a las intoxicaciones medicamentosas y a la drogodependencia.

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Los txicos, o las sustancias txicas, se pueden encontrar en diversos medios,
de forma pura o mezclados, relacionados con los procesos industriales, actividades
laborales, domsticas, recreativas, gastronmicas y tambin sociales. Es importante
destacar los accidentes txicos en la infancia y en la vejez pues en estas edades
extremas de la vida la agresin txica es peor soportada y se eleva notoriamente la
mortalidad. En los ancianos la funcin renal puede estar deteriorada por el proceso de
la vejez. En los nios juega un papel muy importante el peso.

3. CLASIFICACIONES DE LOS AGENTES Y SUSTANCIAS

3.1.SUSTANCIAS QUMICAS
a. Orgnicas
Etilenglicol: Es un alcohol aliftico que est presente en los lquidos
anticongelantes de los radiadores de los automviles. Al metabolizarse se
forman cristales de oxalato clcico que obstruyen la filtracin renal. Puede ser
ingerido con fines suicidas o en el sndrome de abstinencia alcohlica.

Tricloroetileno: Hidrocarburo aliftico clorado. Sustituye al tetracloruro de
carbono en su funcin de disolvente y agente de limpieza en la industria
metalrgica, tintoreras, imprentas, y pinturas. Tambin est considerado como
droga euforizante cuando se inhalan sus vapores.

Tetracloruro de carbono: Utilizado como disolvente de pinturas, ceras y
lacas. Muy txico y voltil. Tambin se emplea en los extintores de incendios.
Sus efectos se potencian si se consume alcohol.

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Otros disolventes orgnicos: (tolueno, xileno, estireno) si bien no presentan
una IR instaurada, si producen alteraciones renales que se manifiestan por
hiperalbuminuria y aumento de B-glucurnidas y lisozima en orina.

Paraquat: Es un pesticida desfoliante muy txico. Su ingestin oral es fatal.
Su uso agrcola est controlado. El rgano diana de este herbicida es el pulmn
(fibrosis), pero en la segunda fase de la intoxicacin produce una IRA.

Derivados del cido fenoxiactico: Pesticidas orgnicos clorados cuya
intoxicacin puede causar una IRA. Provocan convulsiones violentas con
fasciculaciones musculares que liberan mioglobina y ocasionan lesin en los
tbulos.

b. Inorgnicas
Metales
Plomo: Es el metal nefrotxico ms caracterstico. Est presente en numerosos
procesos industriales y en el ambiente. A pesar de ser un elemento extrao al
organismo todos tenemos niveles de plomo acumulado. La exposicin
prolongada al plomo (exposicin laboral) puede ocasionar una IRC por afectar
directamente a las clulas tubulares de forma irreversible.

Cadmio: Es un metal que como txico se acumula una tercera parte en el
rin. Afecta al tbulo proximal causando IRC. La intoxicacin aguda de
cadmio causa IRA (soldaduras con oxiacetileno)

Mercurio: Se concreta en el tbulo proximal. En una intoxicacin aguda
puede ocasionar IRA por NT aguda. La intoxicacin por mercurio suele ser
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accidental o por autolisis. En la intoxicacin crnica est asociado el sndrome
nefrtico. La intoxicacin crnica por mercurio se conoce como la enfermedad
de Minamata.
Cromo: El cromo es eliminado por la orina. Una intoxicacin aguda puede
provocar una IRA.
Otros metales nefrotxicos son el uranio, la plata, el hierro, el talio, el
antimonio y el oro.

No metales
xido de silicio: El xido de silicio est directamente implicado en la silicosis
(fibrosispulmonar), pero tambin produce IRC por fibrosis del parnquima
renal.

c. Pesticidas
Arsnico: Utilizado como pesticida en compuestos inorgnicos. Se presenta
como vapor al transformarse el anhdrido en cido elevando su toxicidad.
Produce nefritis y anurias, uremia por deshidratacin diarreica.
Estricnina: Utilizado como raticida. Suele ingerirse accidentalmente o con
fines suicidas. Provoca una hiperexcitacin medular espinal con contracciones
que desgarran los msculos liberando mioglobina que ocasiona rabdomiolisis.
Clorato de K y Borato de Na: El clorato de K se encuentra en las cabezas de
las cerillas. En dosis altas, los cloratos son metahemoglobinizantes y originan
una IRA. El borato de Na y el clorato de K tambin se utilizan como herbicidas
y fungicidas.

3.2.SUSTANCIAS BIOLGICAS
a. Toxinas animales
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Ofidios: Sus toxinas son proteoltcas, hemotxicas (vboras) o neurotxicas
(culebras). Un fracaso renal causado por mordedura de serpiente estara ligado
a un shock anafilctico con isquemia del parnquima renal.
La mordedura de la vbora de Russell provoca fracaso renal en el 60%-70% de
los casos.
Arcnidos: Una araa cuya mordedura puede provocar un cuadro de IR: la
Loxosceles Ruferens, araa marrn o de los rincones. Vive ms activa en
verano y su veneno es necrtico y hemoltico.

b. Txicos vegetales
Los txicos de los vegetales se hallan en sus principios activos, que pueden
ser alcaloides, glucsidos, fitotoxinas o toxoalbminas y oxalatos. La toxicidad
puede estar generada por la misma planta o por la planta contaminada en procesos
accidentales o ambientales. Bien a travs de la raz, bien sobre los tejidos. En estos
casos la toxicidad no es propia del vegetal.

El cuadro de toxicidad general y renal est en funcin de la dosis, el sujeto
y diversos factores. La inoxicacin es por va digestiva siendo necesaria una
cantidad importante de vegetal.

Las lesiones renales pueden ser glomerulares (toxoalbminas), tubulares
(alguno hongos) u obstructivas (cristales de oxalato clcico)

Plantas

Las plantas de la Familia de las Timeleceas: Contiene dafnina, glucsido
amargo con dehidrocumarina y mezereina (resina txica) Produce nefritis con
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hematuria y proteinuria. Tiene un sabor muy amargo que limita la posibilidad
de ingerir grandesdosis.

Actanea spicata (Hierba de San Cristbal) Familia de las Ranunculceas:
Contiene un glucsido que libera protoanemonina (muy irritante) Es de
eliminacin renal causando lesiones con hematuria y anuria.

Juniperus communis (Enebro comn o real) Familia de las Cupresceas:
Sus bayas contienen un aceite con alfapineneo y terpinol. Puede provocar
disuria y hematuria.

Rhamnus franqula (Arracln, Chopera) Familia de las Ramnceas:
Contiene glucofrangulina que por oxidacin se transforma en frangoloemodina
y d-glucosa.

Rhamnus catharticus (Cambronero, Espino Cerval) Familia de las
Ramnceas: Sus drupas contienen ramnoemodina, y se ha descrito
nefrotoxicidad.

Ricimus commnunis (Ricino, Hiquera infernal) Familia de las
Euforbiceas: Sus semillas contienen toxoalbmina (ricino) Como dosis letal
se describen 6 semillas. Produce IRA por lesiones tubulares

Hongos

Amanita Phalloides: La ingestin de este hongo produce, sobretodo, un
estado de coma hepatotxico con necrosis de las clulas hepticas. Tambin se
presenta una IRA por efecto nefrotxico.

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c. DROGAS DE ABUSO
Herona: Puede presentarse un fracaso renal agudo por sobredosis de herona
secundaria a rabdomiolisis o sndrome de aplastamiento no traumtico. Por
efecto de la sobredosis se produce un estado de coma que deja al paciente
cado e inmvil durante un cierto tiempo. La presin que ejerce el peso de su
propio cuerpo sobre el msculo produce necrosis de las clulas musculares,
liberndose mioglobina que acaba cesando el filtrado renal.

La adiccin prolongada a la herona causa alteraciones glomerulares
que se manifiesta en forma de sndrome nefrtico y que en ocasiones
desemboca en una IRC relativamente rpida. El efecto nefrotxico no est
ligado directamente al alcaloide sino a las sustancias con que se adultera el
producto antes de su consumo.

Cocana: El proceso es idntico al de la herona. Toda sustancia capaz de
provocar un coma de forma rpida puede causar una IRA rabdomiolisis. Hay
descritos casos de sobredosis de cocana mezclada con herona (speed-ball), o
administradas por separado pero en poco tiempo que han causado
rabdomiolisis.

d. VIRUS Y PROTOZOOS
Hantavirus: Virus perteneciente a la familia de los Bunya viridae. El
reservorio de los humanos son los roedores. En Escandinavia es endmico.
Tambin se ha detectado en el oeste de Europa, Balcanes y al oeste de la
antigua URSS. Se han descrito algunos casos en Blgica y norte de Francia.
Causa fracaso renal aproximadamente al 10% de los afectados por el virus
obligando a dializarse. Provoca lesiones intersticiales con edema e
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infiltraciones mononucleares conspcuas y ocasionalmente hemorragias
intersticiales medulares.

Plasmodium Malarie y Plasmodium Falciparun: Son dos protozoos
causantes de la malaria, parasitosis muy grave y endmica en zonas tropicales.
El sndrome nefrtico en la malaria est asociado al P. Malarie (malaria
cuartana).

El fracaso renal agudo est asociado al P. Falciparun. Es una de las
peores complicaciones de la malaria y se presenta cuando existe una masiva
infestacin de plasmodio produciendo hemlisis.
El cuadro agudo guarda relacin con la intensidad de la arasitemia, la
hemlisis y la hemoglobinuria resultante (malaria de orina negra) Tambin est
implicada la disminucin de la volemia con un menor flujo plasmtico renal.
La IRC es el resultado de las alteraciones intersticiales de origen
inmunolgico que producen fibrosis de las clulas.

e. SUSTANCIAS FARMACOLGICAS
Los frmacos pueden ocasionar problemas renales en sujetos con un
filtrado normal y suelen afectar muy especialmente a pacientes con IR no terminal.
La nefrotoxicidad puede estar originada por diversos mecanismos:
Reduccin y/o redistribucin del flujo plasmtico renal.
Alteracin en la membrana del glomrulo y/o tbulo, de orden inmunolgico.
Reacciones de hipersensibilidad.
Acumulacin selectiva en el rin.

Antimicrobianos:
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Aminoglucsidos: Presentan una incidencia del orden del 10-15% de los casos
de IRA originadas por la administracin de antimicrobianos. Afectan a la
clula tubular proximal. Asociados con furosemida aumenta su nefrotoxicidad.
Cefalosporinas: La cefaloridina es una sustancia altamente nefrotxica. Su
eliminacin renal sigue la va de secrecin del tbulo proximal.

Vancomicina: Frmaco nefrotxico por excelencia. Asociado a
aminoglucsicos aumenta su riesgo de lesin renal. Se administra en pacientes
con IRC terminal.
Tetraciclinas: Las tetraciclinas caducadas producen acidosis en el tbulo
proximal.
Imipimem: Es un Beta-lactmico, puede originar cuadros de oliguria, anuria,
poliuria, pero raramente IR.

Anfotericina B: Fungicida. Puede producir IRA en el 80% de los pacientes
que han recibido dosis > 5 g., por acumulacin. La descamacin del tbulo por
necrosis puede, incluso, contribuir por obstruccin. Un sedimento anormal y
una discreta proteinuria pueden ser evidencia de nefrotoxicidad.

Polimixina B: Frmaco de uso restringido debido a su alta nefrotoxicidad. De
sus efectos indeseables, el 100% son IRA. En ocasiones el cuadro no se ha
recuperado instaurndose una IRC.

Rifampicina: Antituberculoso. Su administracin puede desarrollar reacciones
sistmicas de complejos Ag-a circulantes y han podido causar fracaso renal
agudo. A pesar de que los casos son infrecuentes, su administracin debe estar
limitada durante un cierto tiempo.
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Antituberculosos: Deben ser administrados con monitorizacin de proteinuria
y sedimento urinario durante las primeras semanas de tratamiento dada su
potencial nefrotoxicidad.

Sulfonamidas: La nefrotoxicidad de las sulfonas est relacionada con la
precipitacin dela sustancia en el tbulo.

Pentamidina: En un principio utilizado como antiparasitario. Es un antibitico
de eleccin frente al Neumocystis Carinii pulmonar en el SIDA. En el 25% de
los pacientes sometidos a tratamiento con pentamidina se ha observado un
aumento del BUN o de la creatinina srica. Los cuadros de fracaso renal agudo
han sido descritos con la concurrencia de aminoglucsidos.

Antineoplsicos

Cisplatino: Es el agente quimioterpico ms asociado al fracaso renal dado
que se acumula en el tbulo. La terapia con cisplatino debe estar asociada con
una hidratacin importante para reducir la incidencia de nefrotoxicidad.

Ciclofosfamida: Esta sustancia est considerada como ms nefrotxica que el
cisplatino. Los efectos txicos suelen aparecer a las 12 horas de su
administracin. En la orina aparecen metabolitos txicos.

Methotrexate: Dosis de > a 200 mg/m2 de superficie corporal pueden estar
asociadas a nefrotoxicidad por precipitacin de cristales que obstruyen la
nefrona. Alternativamente se evidencia toxicidad tubular directa disminuyendo
el ratio de filtracin glomerular por la posible constriccin de las arteriolas
aferentes.
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5-Fluorouracil: La asociacin de este antimetabolito con mitomicina causa
nefrotoxicidad. Se pueden describir dos cuadros clnicos: a) Sndrome
hemoltico-urmico con trombocitopenia de IRA. b) Cronificacin lenta y
progresiva del primer cuadro sin estar asociado el sndrome hemoltico.

AINES
La complicacin renal ms seria relacionada con los AINES es la
disminucin del filtrado glomerular que puede aparecer das o semanas despus de
iniciado el tratamiento. Esta disminucin est relacionada con la dosis de AINES
administrada, capaz de inhibir la biosntesis de prostaglandinas. El resultado es
una disminucin o redistribucin del flujo plasmtico renal capaz, a su vez, de
causar una lesin por isquemia.

Familias de AINES
Salicilatos, cidos y esteres (A.A.S.)
Fenil-acticos y derivados (Sulindac, Diclofenaco)
Propinicos y derivados (Naproxeno)
Fenmicos, cidos arilacticos
Oxicames (piroxicam)
Indoles (indometacina)

Patologas causadas por los AINES

IRA de origen hemodinmico (reversible)
NFT intersticial con o sin SN.
Necrosis de las papilas renales.
IRA (irreversible)
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Analgsicos
La nefropata por analgsicos se puede manifestar en forma de necrosis de
las papilas renales, nefritis intersticial crnica (100% de los casos), ateromatosis y
estenosis de la arteria renal.
Suele producirse por el prolongado y excesivo abuso del consumo de
analgsicos, combinaciones de estos, conteniendo A.A.S., o fenazona con
fenacetina o paracetamol, cafena o fosfato de codena. La nefropata por
analgsicos puede cursar asintomticamente y suele ser detectada durante un
control mdico rutinario (HTA, creatinina srica elevada,...) El 95% de los casos
detectados presentan una disminucin del ratio de filtracin glomerular, estando el
14% en situacin de IR terminal. El 75% de los pacientes presentan HTA.
El carcinoma uroepitelial de la pelvis renal y del tracto urinario es una seria
complicacin en ms del 8% de los pacientes con nefropata por analgsicos.
Los analgsicos ms habitualmente consumidos en nuestro medio son:
A.A.S., paracetamol, fenacetina, dipironas, diferentes combinados y sinergismos
con codena.

Contrastes radiolgicos

La capacidad nefrotxica de los contrastes radiolgicos es bien conocida y
podra definirse como un agudo deterioro de la funcin renal por exposicin a
estos agentes administrados por va oral o por va parenteral. Se han estado
utilizando contrastes inicos compuestos de Na, meglunina, Ca, Mg, y de una
elevada osmolaridad (o60-2170 mos/l.).
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El efecto txico de los contrastes es debido a su actividad inica y a la
hiperosmolaridad. Tienen una vida media de 30-60 minutos y se eliminan por
filtracin glomerular. Pueden producir diversos efectos en el rin: isquemia del
parnquima, lesin glomerular, agresin tubular, obstruccin tubular y NFT
intersticial aguda.
Existen factores de riesgo asociados a patologas concretas como la IR
crnica no terminal, la diabetes y las vasculopatas. Actualmente se suelen utilizar
contrastes con menor capacidad de lesionar al rin y que presentan menor
incidencia de anafilaxia (Iopamidol)

Inmunosupresores

Ciclosporina A: Frmaco inmunosupresor utilizado para prevenir el rechazo
del injerto en los trasplantes alognicos, entre ellos el de rin. Su toxicidad se
presenta de dos formas, aguda y crnica.
La forma aguda afecta al endotelio vascular creando vasoconstriccin,
especialente arteriolar, e induciendo isquemia.
La forma crnica presenta una fibrosis intersticial.


4. INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Interacciones medicamentosas que potencian el efecto nefrotxico o aumentan
la concentracin en plasma de sustancias nefrotxicas.

Aminoglucsidos con: Cefaloridina, cefalotina, polimixina, ciclosporina,
anfotericina B y citotxicos. Aumento de la nefrotoxicidad de los
aminoglucsidos.
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Ciclosporina A con: AINES, eritromicina, contrimoxazol y trimetoprim. Aumento
de la concentracin plasmtica de ciclosporina A.

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III. CONCLUSIN

1. El inters de esta modesta recopilacin no es otro que la descripcin de aquellas
sustancias y agentes que desde diversas formas, mbitos y aspectos son capaces de
producir dao renal en diferente grado.
2. Si bien alguna de estas sustancias y agentes pueden resultar anecdticos, cabe
destacar que estn presentes en la misma naturaleza de forma espontnea o
provocada (vegetales, procesos industriales), tambin como resultado indeseado de
actividades positivas para la salud (frmacos), y que en ocasiones estn presentes
en el mbito laboral.
3. Es obligado hacer una referencia al mbito domstico ya que estn al alcance de la
mano muchos productos con capacidad de lesionar al rin.
4. En los casos de intoxicaciones industriales un 10% es metanol, 10% etilenglicol,
30% disolventes (Hidrocarburos, Pb, As) y el 50% sosa. Tan slo la dosis decide
que algo no sea venenov
5. Un nmero importante de drogas pueden ser nefrotxicas, o al ser administradas a
pacientes con insuficiencia renal, pueden producir toxicidades en otros rganos o
tejidos. En la prevencin de estos eventos deben considerarse las siguientes
recomendaciones:
6. Hidratar al paciente por va endovenosa en aquellos casos de txicos que se
potencian con la deshidratacin: utilizar solucin salina fisiolgica o bicarbonato
de sodio antes y despus de la administracin del frmaco.
7. Evaluar otros sistemas que se afectan junto con la funcin renal: nervioso central,
hgado, tubo digestivo, pulmn.

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IV. BIBLIOGRAFIA

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mayo de 2014, de: http://www.revistaseden.org/files/art538_1.pdf

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Cutillas Arroyo B. (2010). Sistema Urinario: Anatoma. Recuperado el 06 de mayo de
2014, de:
http://www.infermeravirtual.com/files/media/file/103/Sistema%20urinario.pdf?13586
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MANUAL MERCK. (2008). Nefropata txica. Recuperado el 06 de mayo de 2014, de:
http://manualmerck.tripod.com/MMCap226.htm