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El documento describe los diferentes tipos de desplazamientos uterinos y prolapsos genitales, incluidos el cistocele, rectocele y prolapso uterino. Explica las estructuras que sostienen normalmente el útero y cómo los desgarros perineales durante el parto pueden dañar estos tejidos y ligamentos, causando los desplazamientos. También clasifica los tres grados de prolapso uterino y proporciona detalles sobre los síntomas y diagnóstico de condiciones como el cistocele y rectocele.
El documento describe los diferentes tipos de desplazamientos uterinos y prolapsos genitales, incluidos el cistocele, rectocele y prolapso uterino. Explica las estructuras que sostienen normalmente el útero y cómo los desgarros perineales durante el parto pueden dañar estos tejidos y ligamentos, causando los desplazamientos. También clasifica los tres grados de prolapso uterino y proporciona detalles sobre los síntomas y diagnóstico de condiciones como el cistocele y rectocele.
El documento describe los diferentes tipos de desplazamientos uterinos y prolapsos genitales, incluidos el cistocele, rectocele y prolapso uterino. Explica las estructuras que sostienen normalmente el útero y cómo los desgarros perineales durante el parto pueden dañar estos tejidos y ligamentos, causando los desplazamientos. También clasifica los tres grados de prolapso uterino y proporciona detalles sobre los síntomas y diagnóstico de condiciones como el cistocele y rectocele.
Dr. R. Bello DEFINICIONES NECESARIAS La posicin normal del tero en la cavidad plvica es de anteversoflexin (fig. 32.1). Versin. Es el giro del tero alrededor de un eje imaginario que pasa por el itsmo, en el que se mantiene sin modificar el eje cervicorporal, es decir, el cuerpo y el cuello se mueven en sentido opuesto. Flexin. Es el giro del cuerpo del tero sobre su cuello, dado por el ngulo formado por el eje del cuer- po con el eje cervical. Los medios de sostn del tero estn constituidos por una serie de ligamentos que par- tiendo de la zona tsmica cervical, van a las paredes pelvianas y son los uterosacros por detrs; cardinales o de Mackenrodt lateralmente, y, en menor grado, por fibras del uterovesicopubiano por delante; as como por los msculos perineales de los cuales el ms importan- te es el elevador del ano. Desplazamientos uterinos. Son los cambios de la posicin normal del tero. Normalmente el tero ocu- pa el centro de la pelvis, "engarzado" en la cpula vaginal, y forma con la vagina un ngulo recto. En conjunto, ambos siguen con bastante exactitud el eje de la pelvis. Fig. 32.1. Posicin normal del tero en anteversoflexin y diferentes grados de retroversin. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas, tomo II, 1982. 324 Su posicin es de anteversin en relacin con el eje de gravedad del cuerpo humano y, por el hecho de la pre- sin constante que ejercen las asas intestinales sobre su fondo y cara posterior, se determina una ligera flexin sobre el cuello. Por lo tanto, su posicin normal es de anteversoflexin modificada constantemente por el estado de replecin respectiva del recto y la vejiga. La anteflexin es la inclinacin hacia delante del eje del cuerpo uterino sobre el del cuello (fig. 32.2). La retroflexin es la inclinacin hacia atrs del eje del cuerpo uterino sobre el del cuello (fig. 32.3). La anteversin es cuando el cuerpo uterino se acerca al pubis y el cuello al sacro (fig. 32.4). La retroversin es cuando el cuerpo uterino est en la hemipelvis posterior y el cuello del tero en la anterior (fig. 32.5). La lateroversin es la separacin del cuerpo ute- rino de la lnea media, que puede ser hacia la derecha o izquierda, segn hacia donde se dirija el cuerpo del te- ro (figs. 32.6 y 32.7). ETIOLOGA Para comprender la gnesis del prolapso genital hay que tener en cuenta el papel de las distintas es- tructuras plvicas que intervienen en el mantenimiento o suspensin del aparato genital. Los ligamentos uterosacros y los cardinales que consti- tuyen el sistema de suspensin pueden ser insufi- cientes en su funcin debido a: debilidad congnita, lesiones traumticas durante una intervencin obsttrica o por falta de involucin adecuada despus del parto. La causa principal de los prolapsos genitales la constituyen los desgarros perineales o la ruptura de los msculos del suelo pelviano, que en su gran mayora se deben a traumatismos del parto. El msculo ms importante es el elevador del ano, que forma una ancha hoja muscular, cncava por Fig. 32.2. tero en anteflexin (los ejes del cuello y del cuerpo forman un ngulo abierto hacia delante). Tomado de FH Netter, op. cit. Fig. 32.3. tero en retroflexin (los ejes del cuello y del cuerpo forman un ngulo abierto hacia atrs). Tomado de FH Netter, op. cit. 325 Fig. 32.4. tero en anteversin (los ejes del cuello y del cuerpo coinciden). Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecologa, tomo III,1984. Fig. 32.5. tero en retroversin (los ejes del cuello y del cuerpo coinciden). Tomado de O Rigol, op. cit. Fig. 32.6. tero en lateroversin derecha, que se seala con lnea punteada. La lnea continua indica la posicin normal del tero en el centro de la pelvis. Tomado de O Rigol, op. cit. Fig. 32.7. tero en lateroversin izquierda. Tomado de O Rigol, op. cit. arriba y convexa por abajo, y se extiende a manera de diafragma de un lado a otro de la pelvis (diafragma pelviano principal). En el plano superficial pueden lesionarse los mscu- los bulbocavernosos, transversos superficiales y el es- fnter externo del ano. Los desgarros perineales, segn su extensin y los msculos interesados, se clasifican en 3 grados: Primer grado. Interesan los msculos bulboca- vernosos y los transversos del perineo. Segundo grado. Es mayor el desgarro e interesa tambin el elevador del ano. Tercer grado. Interesa el esfnter anal. La atrofia de los rganos y msculos pelvianos consecutiva a la menopausia puede ser un factor cau- sal o favorecedor y, en casos excepcionales, la debili- dad congnita de estas estructuras puede agravarse por hipoestrinismo en el prolapso de las nulparas. Los desgarros de primer grado no suelen producir lesiones estticas ni funcionales cuando se suturan in- mediatamente; pero si no se advierten y cierran por granulacin, entonces pueden acortar el perineo y en- treabrir la vulva. Los desgarros de segundo grado permiten una mayor amplitud al hiato urogenital, lo cual repercute sobre la esttica de los rganos pelvianos. El perineo se presenta acortado y la vulva entreabierta, lo que da como resultado que sea constante el rectocele bajo, y pueda favorecer el prolapso uterino. La lesin asocia- da de las fascias vesicovaginal y rectovaginal origina el cistocele y rectocele. Los desgarros de tercer grado son los ms graves, pues causan la rotura del esfnter anal, con la posible aparicin de incontinencia de heces. Tambin la retro- versin uterina es un factor que puede provocar el pro- lapso uterino. PROLAPSO GENITAL El trmino prolapso (descenso de una vscera), originalmente aplicado al tero, puede aplicarse tam- bin a lesiones combinadas de la vagina-vejiga y vagina-recto, debido al desplazamiento parcial de stos a causa de la lesin de los tabiques o fascias que los separan, y da lugar al cistocele y rectocele respectivamente. CISTOCELE A esta afeccin tambin se le denomina hernia de la vejiga y ocurre cuando la base de ella produce el descenso de la pared anterior de la vagina o colpocele 326 anterior, debido a una lesin de la fascia vesicovaginal y segn la intensidad del descenso se distinguen 3 tipos (fig. 32.8). En el cistocele pequeo desciende la porcin re- trouretral de la vejiga, lo cual se reconoce porque cuan- do la paciente realiza el esfuerzo de pujar, la pared vaginal anterior desciende hacia la vulva. En el cistocele mediano, desciende el trgono y el cuello vesical; la pared anterior de la vagina asoma a la vulva sin que la enferma puje. En el cistocele grande, desciende tambin el re- pliegue interuretrico y se forma una bolsa constituida por el fondo, el trgono y el cuello vesical. Desde el punto de vista clnico, se le conoce porque la pared vaginal anterior sobresale de la vulva, aun en estado de reposo. CUADRO CLNICO Depende del grado del descenso. El cistocele pe- queo casi es asintomtico, pero los de mediano y gran Fig. 32.8. a) Representacin esquemtica de un cistocele en un corte al nivel de la lnea media; b) aspecto al inspeccionar la vulva. Tomado de O Rigol, op. cit. tamao, en cambio, producen una sensacin de peso en la vulva que se exagera con la estancia de pie, la marcha, los esfuerzos y durante la miccin, as como provocan sntomas urinarios infecciosos causados por la retencin urinaria que originan. En otras ocasiones, se produce incontinencia urinaria al rectificar el ngulo retrovesical. Otras veces puede haber dificultad en la miccin, lo cual se resuelve con la reduccin de la zona prolapsada al empujarla hacia arriba. DIAGNSTICO No ofrece ninguna dificultad en la inmensa mayo- ra de los casos y se hace mediante la simple inspeccin de los genitales externos, al observar el abombamiento de la pared vaginal anterior, que se exagera al hacer pujar a la enferma, lo que tambin sirve como diagns- tico diferencial respecto a los tumores del tabique vesicovaginal o a los quistes de la vagina que no se modifican con el esfuerzo. Si quedaran dudas, basta con introducir una sonda en la vejiga y tactarla a travs de la pared vaginal prolapsada. TRATAMIENTO Los cistoceles pequeos y asintomticos no se ope- rarn, sobre todo si se trata de mujeres jvenes con funcin reproductiva activa. Las mujeres con cistoceles grandes o medianos, casi siempre sintomticos, se intervendrn quirr- gicamente para su reparacin y, si son multparas, se debe complementar este procedimiento con la esterili- zacin quirrgica o la insercin de dispositivos intrau- terinos, ya que un parto posterior dara al traste con la intervencin reparadora. RECTOCELE O COLPOCELE POSTERIOR Conocido tambin como colpocele posterior, es el descenso de la pared rectal anterior que empuja la pa- red vaginal posterior, por una lesin de la fascia rectovaginal. Se clasifica, al igual que el cistocele, se- gn su tamao: pequeo, si no llega al introito vaginal; mediano, si alcanza la vulva, y grande, si sobresale de ella (fig. 32.9). CUADRO CLNICO Los sntomas son escasos, se reducen a sensacin de peso y presencia de cuerpo extrao; en ocasiones pueden existir trastornos de la defecacin y de las re- laciones sexuales. DIAGNSTICO El diagnstico es sencillo, pues mediante la inspec- cin se observa la salida de la pared vaginal posterior espontneamente, y es ms evidente al realizar el es- 327 Para estudiar la causa y la patogenia de los prolap- sos uterinos, lo primero que se debe hacer es recapitu- lar los medios de fijacin y sostn del aparato genital (captulo 2). Se distinguen 3 grados de prolapso segn el des- censo del tero. Primer grado. Cuando el tero desciende y ocupa parcialmente la vagina, pero el "hocico de tenca" no llega a la vulva (fig. 32.10). Segundo grado. Cuando el "hocico de tenca" aso- ma ya por la vulva y aparece en un plano ms adelan- tado que sta (fig. 32.11). Tercer grado. Cuando todo el tero est situado en un plano ms anterior que el de la vulva (fig. 32.12). Fig. 32.9. a) Representacin esquemtica de un rectocele en un corte al nivel de la lnea media; b) aspecto al inspeccionar la vulva. Tomado de O Rigol, op. cit. fuerzo de pujar o por el tacto rectal, dirigiendo el dedo hacia la zona prolapsada para palpar la lesin del suelo perineal. TRATAMIENTO Los rectoceles pequeos y asintomticos no se operan. Los rectoceles medianos y grandes sintomti- cos requieren de un tratamiento quirrgico, colporrafia posterior con miorrafia de los elevadores del ano y anti- concepcin complementaria. PROLAPSO UTERINO Es el descenso del tero, que puede ser ms o menos pronunciado y que incluye generalmente los r- ganos vecinos (recto y vejiga). Se presenta con ms frecuencia entre la sexta y sptima dcadas de la vida de la mujer, pero no es excepcional en mujeres en edad reproductiva. Fig. 32.10. Prolapso uterino de primer grado. Tomado de FH Netter, op. cit. CUADRO CLNICO El prolapso uterino de primer grado puede ser asin- tomtico o producir solamente sensacin de peso vaginal o dificultad en el coito, en dependencia del descenso del tero y de su movilidad. En los prolapsos de segundo y tercer grados, el sntoma fundamental es el descenso solo o acompaa- do del descenso herniario de la vejiga o del recto en la vulva, que provoca dolor o sensacin de peso. Adems de los sntomas genitales, existen los extragenitales, sobre todo los urinarios, que van desde la incontinencia hasta la dificultad en la miccin. Es frecuente la cistitis provocada por infeccin de la orina que queda retenida en la vejiga. Casi siempre se asocian la constipacin, las hemo- rroides y la molestia rectal, sobre todo cuando existe un rectocele de gran tamao. 328 Fig. 32.11. Prolapso uterino de segundo grado. Tomado de FH Netter, op. cit. Fig. 32.12. Prolapso uterino de tercer grado. Tomado de FH Netter, op. cit. 329 Como en los prolapsos de segundo y tercer grados el cuello se proyecta al exterior, se pueden producir erosiones que frecuentemente se infectan y causan sangramientos escasos. En los casos de larga evolu- cin se presentan ulceraciones cervicales y de la pa- red vaginal de considerable extensin que requieren el ingreso y el tratamiento intensivo. DIAGNSTICO Se realiza a partir del interrogatorio donde la pa- ciente refiere los sntomas sealados en el cuadro cl- nico. Con el examen fsico es fcilmente comprobable, a partir del grado de intensidad que muestra caracte- rsticas clnicas diferenciadas: Primer grado. En el examen fsico del prolapso uterino de primer grado se encuentran el suelo plvico relajado y la salida mayor o menor de una porcin de las paredes vaginales. El tero, por lo comn, est retro- desviado, y el cuello uterino muy bajo y hacia delante, cerca del orificio vaginal o en l; al toser o pujar la pa- ciente, sobresalen ms el tero y las paredes vaginales. Segundo grado. El cuello se presenta en la vulva y protruye al pujar la paciente; est acompaado de las paredes vaginales y, algunas veces, de la vejiga. Pue- den existir erosiones en el cuello en mayor o menor grado y algunas veces, lceras. Tercer grado. Se observa un tumor casi tan gran- de como el puo, que sobresale la vulva y queda colo- cado entre los muslos. En la porcin inferior est el cuello uterino (fig. 32.13). Al diagnosticar el prolapso uterino, pudieran surgir confusiones con cualquier tumoracin que se halle en la vagina o se proyecte al exterior (cistocele o rectocele, descritos anteriormente) o con un mioma pediculado que est en la vagina o sobresalga hacia fuera. Tam- bin es caracterstica la elongacin idioptica del cue- llo uterino, en el cual el cuerpo uterino est casi en posicin normal en la pelvis y la histerometra est au- mentada; en la inversin uterina el tero se encuentra invertido y se palpa como una tumoracin de la vagina, con ausencia del cuerpo uterino en su sitio normal. Por ltimo, hay que recordar que el quiste de Gartner es de consistencia qustica y est localizado en la pared vaginal. TRATAMIENTO Puede ser conservador o quirrgico, en dependen- cia de los factores siguientes: 1. Grado del prolapso. 2. Edad de la paciente. Fig. 32.13. Prolapso uterino de tercer grado. Aspecto que presenta al inspeccionar la vulva. Tomado de FH, Netter op. cit. 3. Deseo de tener ms hijos o no. 4. Estado general de salud y presencia de enferme- dades asociadas. En aquellos casos en que existe contraindicacin operatoria, se puede aplicar la reduccin del prolapso y su mantenimiento, mediante pesarios de anillo de for- ma circular que, introducidos en la vagina, sirven de sostn al tero (fig. 32.14). El tratamiento quirrgico tiene como finalidad, en primer lugar, reconstituir el suelo perineal siempre que se pueda, con el objeto de crear una base de sustenta- cin firme y restablecer la situacin anatmica de los rganos pelvianos, no slo del tero sino de la vejiga y el recto. En aquellos casos de prolapso de primer grado no se requiere tratamiento alguno, a no ser que se acom- pae de rectocistocele, y entonces, se resuelve con la colpoperinorrafia. Existen diferentes tcnicas quirrgicas que dependen del grado del prolapso, de la edad de la mujer, de si mantiene relaciones sexuales y, en el caso de la mujer en edad reproductiva, de su inters por tener nuevos hijos. En el prolapso de segundo grado, puede plantearse la llamada operacin Manchester (amputacin del cuello con histeropexia ligamentosa y colpoperinorrafia; en el prolapso de tercer grado la operacin indicada es la 330 histerectoma vaginal, ya que es muy raro que ocurra en pacientes en edad reproductiva y s tendra que va- lorarse una tcnica conservadora. Fig. 32.14. Pesarios vaginales y forma de colocarlos. Tomado de RH Nelson, Ciruga ginecolgica y obs- ttrica, tomo II,1992. A las pacientes ancianas que no tengan relaciones sexuales y su estado general sea precario, se les puede practicar una colpocleisis del tipo de Le Fort.