Grupo ICE Cardoso, Leocdia; Carvalhal, Rosa; Chcon, Rodrigo;
Esprito Santo, Teresa; Estvez, M Lusa; Ferrera, M ngeles; Gomes, Miguel; Jardim, Helena; Jimnez, Juan Fernando; Lus, Rui; Mendes, Lus Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete; Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez, Bienvenida del Carmen; Santos, M Lusa; Silva, Dulce; Teixeira, Bruno Coordenao: Lus Filipe Mendes Traduo: Leocdia Cardoso Reviso tcnica: Ktia Furtado Jos Verd Soriano Capa e Design: Alexandre Rodrigues ISBN: 978-972-8612-43-6
ndice
0.Introduo.....................................................................................4 1.lcera por Presso .........................................................................5 2.Etiopatogenia.................................................................................5 3.Classificao ..................................................................................7 4.Diagnstico Diferencial ...................................................................8 4.1.Causas...................................................................................8 4.2.Localizao ............................................................................8 4.3.Forma....................................................................................9 4.4.Profundidade..........................................................................9 4.5.Necrose .................................................................................9 4.6.Bordos...................................................................................9 5.Localizao ..................................................................................10 6. Factores de Risco........................................................................11 7. Escalas de Avaliao de Risco ......................................................12 8.Preveno das UPP.......................................................................16 8.1.Avaliao do Risco................................................................16 8.2.Cuidados Pele....................................................................17 8.3.Controlo da Humidade ..........................................................17 8.4.Controlo da Presso..............................................................18 8.4.1.Mobilizao / Mudanas posturais ..................................18 8.4.2.Superfcies Especiais para Controlo de Presso...............19 8.4.3.Proteco local .............................................................20 8.5.Avaliao Nutricional.............................................................20 8.6.Educao do Cliente e Cuidador ............................................21 9. Anotaes................................................................................. 212 10. Bibliografia................................................................................25
Manual de Orientaes para a Macaronsia 4 0.Introduo
Nas ltimas dcadas, as lceras por Presso (UPP) tm vindo a afirmar-se como uma rea de preocupao dos profissionais de sade e tm sido desenvolvidos estudos para uma melhor compreenso das mesmas. O presente manual de preveno de UPP surge na sequncia do Projecto de Investigao Cientfica em Enfermagem (ICE) integrado no Projecto Interreg III B - Aores, Madeira e Canrias, iniciado em 2005. Tendo em conta o estudo efectuado em 2006, no qual se encontrou uma prevalncia de 14,2%, justifica-se o desenvolvimento deste, de forma a colocar disposio dos Enfermeiros um instrumento fcil e prtico que permita uma melhor abordagem desta problemtica cuja finalidade a estandardizao das actuaes dos profissionais perante este problema de sade. Este manual de preveno pretende ser um instrumento de ajuda profissional para reduzir o grau de incerteza e diminuir a heterogeneidade da tomada de deciso clnica. Conscientes de que este deve individualizar e decidir os cuidados em funo das caractersticas e preferncias de cada cliente e dos recursos disponveis, dado tratar-se de um foco de ateno de alta sensibilidade aos cuidados de enfermagem e que se traduzir em ganhos em sade para os clientes. A elaborao deste manual teve como suporte as orientaes da EPUAP e os dados referentes ao estudo de prevalncia (EPUPP2006), realizado nos Arquiplagos dos Aores, Madeira e Canrias. Com esta inquietude realizamos este trabalho, desejando que os contedos aqui expostos sejam de utilidade para todos os profissionais de enfermagem que diariamente prestam cuidados nos trs arquiplagos da Macaronsia.
Preveno de lceras Por Presso 5 1.lcera por Presso
A lcera por presso tem sofrido evoluo no que diz respeito sua definio. Na perspectiva da EPUAP e, tendo em conta o seu mais recente sistema de classificao, apresentado em Agosto de 2006, no 9th European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting, em Berlim, lcera de presso uma rea de dano localizado na pele e estruturas subjacentes devido presso ou frico e/ou combinao de ambas.
2.Etiopatogenia Para o desenvolvimento de uma UPP as evidncias cientficas focalizam-se na relao entre a aplicao de uma presso externa sobre a pele e tecidos subjacentes no adaptados a estas presses e os efeitos da mesma sobre a micro-circulao local. Neste sentido, alguns mecanismos tm sido apontados como os causadores da ruptura tecidular, os quais so sintetizados por Nixon (2004): - A ocluso do fluxo sanguneo cutneo e consequente dano devido reperfuso abrupta dos tecidos sujeitos a isqumia; - O dano endotelial das arterolas e da microcirculao devido aplicao de foras de ruptura e deslizamento; - A ocluso directa dos vasos sanguneos pela presso externa durante um perodo prolongado, resultando em morte celular. Collier e Moore (2006) referem que os valores da presso crtica de encerramento (18 e 22 mmHg) variam de indivduo para indivduo e consoante a localizao corporal dependendo da proeminncia ssea em estudo, do msculo e da estrutura da pele.
Manual de Orientaes para a Macaronsia 6 Nixon (2004), Collier e Moore (2006) defendem que o modelo de gradiente de presso tem sido utilizado para explicar como a presso resulta em morte celular. A presso externa transmitida a partir da epiderme em direco ao interior do osso, e a contra presso a partir do osso para a epiderme, comprimindo-se desta forma todos os tecidos entre a pele e o osso. A presso maior exercida directamente sobre o osso, diminuindo gradualmente at epiderme. Fazendo com que o aporte sanguneo ao msculo e ao tecido subcutneo fique comprometido, podendo levar morte destes tecidos sem, pelo menos numa fase inicial, provocar ruptura da epiderme. As foras de deslizamento contribuem activamente para o dano endotelial, diminuindo a tolerncia dos tecidos presso. Considerando Ayello et al (2006), as foras de deslizamento so foras mecnicas que actuam na pele em direco paralela da superfcie corporal. Este processo, alm de poder provocar ocluso dos vasos, poder tambm originar um estiramento dos mesmos, provocando a sua ruptura e a consequente diminuio do aporte sanguneo e processo de (re)vascularizao. Por outro lado, a exposio prolongada da pele humidade tambm tem como consequncia a macerao dos tecidos levando a um enfraquecimento das camadas externas desta, tornando-a mais vulnervel s leses (Braden, 1997). A humidade da pele est relacionada com as alteraes do nvel de conscincia e outras complicaes neurolgicas. Dentro destas, esto a incontinncia urinaria e fecal bem como a sudorese excessiva (Braden e Bergstrom, 1987).
Preveno de lceras Por Presso 7 3.Classificao
A classificao das UPP por graus um sistema de avaliao baseado na profundidade anatmica do tecido lesado. Segundo as recomendaes da EPUAP, as lceras classificam-se em quatro graus conforme o abaixo indicado: GRAUS DEFINIO
FIGURAS GRAU I (Eritema no branquevel)
Eritema no branquevel em pele intacta. Descolorao da pele, calor, edema; endurecimento ou rigidez podem tambm ser utilizados como indicadores, particularmente em indivduos de pele escura.
GRAU II (Flictena)
Destruio parcial da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A lcera superficial e apresenta-se clinicamente como abraso ou flictena.
GRAU III (lcera superficial) Destruio total da pele envolvendo necrose de tecido subcutneo que pode estender- se at, mas no atravs da fscia subjacente.
GRAU IV (lcera profunda)
Destruio extensa, necrose tecidular ou dano muscular, sseo ou das estruturas de suporte com ou sem destruio da pele.
Manual de Orientaes para a Macaronsia 8
lcera por presso mais grave Grau I Grau II Grau III Grau IV EPUPP2006 15,4% 14,8% 29,0% 40,8%
4.Diagnstico Diferencial
As UPP, frequentemente so confundidas com outro tipo de leses, as de humidade, pelo que para uma avaliao mais correcta necessrio considerar, tendo em conta o PUCLAS 2 (2006), os seguintes pontos de observao:
4.1.CAUSAS
Na UPP tem de estar presente a presso e/ou as foras de deslizamento. Na leso por humidade, a humidade tem de estar presente. Quando a humidade e a presso/foras de deslizamento esto simultaneamente presentes, a leso tanto pode ser UPP como leso por humidade, designando-se neste caso por leso combinada.
4.2.LOCALIZAO
Uma ferida livre de proeminncia ssea improvvel que seja uma UPP. No entanto, possvel desenvolver uma lcera de presso quando o tecido mole comprimido externamente (ex. por uma SNG, tubo nasal de oxignio, cateter urinrio).
Preveno de lceras Por Presso 9 Uma leso por humidade pode ocorrer sobre uma proeminncia ssea. Contudo, devem ser excludas a presso e foras de deslizamento como causas e a humidade tem de estar presente.
4.3.FORMA
Se a leso est limitada a um ponto provvel que seja uma UPP, no entanto, vrios pontos superficiais e difusos correspondem habitualmente a leses por humidade. Feridas circulares, ou feridas com forma regular, so maioritariamente lceras por presso, contudo a possibilidade de leso por frico deve ser excluda. As formas irregulares esto habitualmente presentes nas leses combinadas (lceras de presso e leses por humidade).
4.4.PROFUNDIDADE
As leses por humidade so superficiais (destruio parcial das camadas da pele).
4.5.NECROSE
Numa leso por humidade no existe necrose.
4.6.BORDOS
Se os bordos so distintos a leso provavelmente uma lcera por presso. As leses por humidade tm habitualmente bordos difusos e irregulares.
Manual de Orientaes para a Macaronsia 10 5.Localizao
Existem determinadas reas corporais onde mais frequentemente se apresentam as UPP, como se pode verificar no esquema seguinte:
Decbito dorsal Decbito lateral
Decbito ventral Fonte: Revista Soins, N390, Setembro 1982
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Localizao da UPP mais grave Sacro Calcneo Trocanter Outras
EPUPP2006 35,5% 16,0% 18,9% 29,6%
6. Factores de Risco
Os factores que conduzem o cliente ao risco de sofrer de UPP podem ser muito diversos. Assim, podemos falar de factores de ndole interno e factores de carcter externo.
Factores Intrnsecos Factores Extrnsecos Idade Condio Fsica: Imobilidade Desnutrio/Desidratao Alteraes Respiratrias Alteraes Neurolgicas Alteraes Psicolgicas Insuficincia Vasomotora Hipotenso Humidade Agentes Alcolicos Superfcie de Apoio Tcnicas manuais sobre a pele Dispositivos (sondas, canula nasal) Contenes Fsicas Posio de sentado: Tuberosidades isquiticos
Fonte: Revista Rol de Enfermera, N136, Dezembro 1989
Manual de Orientaes para a Macaronsia 12 Insuficincia Cardaca Vasoconstrio Perifrica Alteraes Endoteliais Diabetes Anemia Septicemia Medicao (Sedativos, corticides) Incontinncia
7. Escalas de Avaliao de Risco
Pelo exposto, h uma srie de factores de ndole diversa que podem ser responsveis pelo aparecimento de uma UPP, pelo que necessrio fazer uma avaliao pormenorizada das probabilidades das pessoas ao aparecimento da mesma, para isso podem ser utilizadas diversas escalas que avaliam o risco da apresentao de uma UPP (Defloor 2004). O uso destas escalas permite-nos avaliar, de forma objectiva, os factores de risco mencionados e que se encontram presentes em cada indivduo, assim como a intensidade ou pontuao alcanada por cada um deles, o que nos permite uma interveno rpida a tempo de minimizarmos ou, at mesmo, anularmos os mesmos, obtendo assim uma melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem (Pinheiro 2002). Uma das primeiras escalas de avaliao do risco das UPP foi a descrita por Norton em 1962. Contudo, a mais utilizada nos ltimos anos tem sido a escala de Brbara Braden e Nancy Bergstrom,
Preveno de lceras Por Presso 13 tambm recomendada pela EPUAP e validada para Portugal, pelo que foi includa neste estudo.
7.1.ESCALA DE BRADEN
Est constituda por seis subescalas, segundo se pode observar no esquema seguinte. Cada uma delas com a explicao correspondente. Cada uma das pontuaes obtidas em cada um dos parmetros da escala permite-nos classificar cada sujeito num valor de predicao de risco. Os objectivos da mesma so: reduzir a incidncia de UPP; identificar quem tem risco e quem no o tem; planificar cuidados de enfermagem baseados nos ditos factores de risco e o grau de severidade dos mesmos; reduzir o impacto econmico; aumentar a qualidade dos cuidados.
Manual de Orientaes para a Macaronsia 14
Percepo sensorial Capacidade de reaco significativa ao desconforto
1. Completamente limitada: No reage a estmulos dolorosos (no geme, no se retrai nem se agarra a nada) devido a um nvel reduzido de conscincia ou sedao, OU capacidade limitada de sentir a dor na maior parte do seu corpo. 2. Muito limitada: Reage unicamente a estmulos dolorosos. No consegue comunicar o desconforto, excepto atravs de gemidos ou inquietao, OU tem uma limitao sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo. Humidade Nvel de exposio da pele humidade 1. Pele constantemente hmida: A pele mantm-se sempre hmida devido a sudorese, urina, etc. detectada humidade sempre que o doente deslocado ou virado. 2. Pele muito hmida: A pele est frequentemente, mas nem sempre, hmida. Os lenis tm de ser mudados pelo menos uma vez por turno. Actividade Nvel de actividade fsica 1. Acamado: O doente est confinado cama. 2. Sentado: Capacidade de marcha gravemente limitada ou inexistente. No pode fazer carga e/ou tem de ser ajudado a sentar- -se na cadeira normal ou de rodas. Mobilidade Capacidade de alterar e controlar a posio do corpo 1. Completamente imobilizado: No faz qualquer movimento com o corpo ou extremidades sem ajuda. 2. Muito limitada: Ocasionalmente muda ligeiramente a posio do corpo ou das extremidades, mas no capaz de fazer mudanas frequentes ou significativas sozinho. Nutrio Alimenta o habitual 1. Muito pobre: Nunca come uma refeio completa. Raramente come mais de 1/3 da comida que lhe oferecida. Come diariamente duas refeies, ou menos, de protenas (carne ou lacticnios). Ingere poucos lquidos. No toma um suplemento diettico lquido OU est em jejum e/ou a dieta lquida ou a soros durante mais de cinco dias. 2. Provavelmente inadequada: Raramente come uma refeio completa e geralmente come apenas cerca de 1/2 da comida que lhe oferecida. A ingesto de protenas consiste unicamente em trs refeies dirias de carne ou lacticnios. Ocasionalmente toma um suplemento diettico OU recebe menos do que a quantidade ideal de lquidos ou alimentos por sonda. Frico e foras de deslizamento
1. Problema: Requer uma ajuda moderada a mxima para se movimentar. impossvel levantar o doente completamente sem deslizar contra os lenis. Descai frequentemente na cama ou cadeira, exigindo um reposicionamento constante com ajuda mxima. Espasticidade, contraturas ou agitao leva a frico quase constante. 2. Problema potencial: Movimenta-se com alguma dificuldade ou requer uma ajuda mnima. provvel que, durante uma movimentao, a pele deslize de alguma forma contra os lenis, cadeira, apoios ou outros dispositivos. A maior parte do tempo, mantm uma posio relativamente boa na cama ou na cadeira, mas ocasionalmente descai.
Preveno de lceras Por Presso 15
3. Ligeiramente limitada: Obedece a instrues verbais, mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posio, OU tem alguma limitao sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades.
4. Nenhuma limitao: Obedece a instrues verbais. No apresenta dfice sensorial que possa limitar a capacidade de sentir ou exprimir dor ou desconforto. 3. Pele ocasionalmente hmida: A pele est por vezes hmida, exigindo uma muda adicional de lenis aproximadamente uma vez por dia.
4. Pele raramente hmida: A pele est geralmente seca; os lenis s tm de ser mudados nos intervalos habituais. 3. Anda ocasionalmente: Por vezes caminha durante o dia, mas apenas curtas distncias, com ou sem ajuda. Passa a maior parte dos turnos deitado ou sentado. 4. Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia, e dentro do quarto pelo menos de duas em duas horas durante o perodo em que est acordado. 3. Ligeiramente limitado: Faz pequenas e frequentes alteraes de posio do corpo e das extremidades sem ajuda.
4. Nenhuma limitao: Faz grandes ou frequentes alteraes de posio do corpo sem ajuda. 3. Adequada: Come mais de metade da maior parte das refeies. Faz quatro refeies dirias de protenas (carne, peixe, lacticnios). Por vezes recusa uma refeio, mas toma geralmente um suplemento caso lhe seja oferecido, OU alimentado por sonda ou num regime de nutrio parentrica total satisfazendo provavelmente a maior parte das necessidades nutricionais. 4. Excelente: Come a maior parte das refeies na ntegra. Nunca recusa uma refeio. Faz geralmente um total de quatro ou mais refeies (carne, peixe, lacticnios). Come ocasional-mente entre as refeies. No requer suplementos. 3. Nenhum problema: Move-se na cama e na cadeira sem ajuda e tem fora muscular suficiente para se levantar completamente durante uma mudana de posio. Mantm uma correcta posio na cama ou cadeira.
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8. Preveno das UPP
Vrios estudos comprovam que 95% dos casos das UPP so prevenveis. (Morison, 2004, Soriano, 2005). Considera-se a preveno uma actividade prioritria nos cuidados ao cliente com risco de UPP, pelo que as medidas que visam "anular/minimizar a presso sobre os tecidos, proporcionar uma maior resistncia pele e melhorar o estado geral dos clientes devem ser implementadas atempadamente (Soriano, 2005, p.12). necessrio atender aos factores predisponentes intrnsecos e extrnsecos. Torna-se imperativo que os enfermeiros desenvolvam competncias constituindo-se agentes pr-activos na implementao de mtodos eficazes, tendo em conta as seguintes recomendaes: 1. Avaliao de Risco 2. Cuidados pele 3. Controlo de humidade 4. Controlo de presso 5. Avaliao nutricional 6. Educao do Cliente e Cuidador
8.1. AVALIAO DO RISCO
Considerar que todo o cliente tem um potencial de risco Utilizar a Escala de Braden Aplicar a escala no primeiro contacto e com uma periodicidade regular e no apenas quando h alteraes significativas do estado geral Efectuar o registo da avaliao de risco
Preveno de lceras Por Presso 17
8.2. CUIDADOS PELE
Observar a pele diariamente prestando especial ateno: s proeminncias sseas; zonas expostas humidade; leses cutneas; temperatura e turgor Efectuar a higiene diria com sabo neutro Lavar, enxaguar e secar a pele sem friccionar, atender s pregas cutneas e espaos interdigitais. Considerar a aplicao de cidos gordos hiperoxigenados Recorrer a pensos protectores (Hidrocoloides, pelculas e espumas de poliuretano) para reduzir a presso Manter a roupa da cama seca e esticada No massajar sobre as proeminncias sseas (Bale, 2006).
8.3. CONTROLO DA HUMIDADE
Controlar a incontinncia fecal e urinria Manter a pele seca em caso de diaforese Proteger a pele em caso de drenagem excessiva de exsudado
Risco de desenvolver UPP segundo a Escala de Braden Baixo Alto
EPUPP2006 67,5% 32,5%
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8.4. CONTROLO DA PRESSO A presso reduzida por: Mobilizao/mudanas posturais, Superfcies Especiais para Controlo da Presso Proteco local.
8.4.1.Mobilizao / mudanas posturais
Elaborar um plano escrito de posicionamentos que fomente e melhore a mobilidade e actividade do cliente Efectuar mudanas de posio (na cama ou na cadeira) em intervalos frequentes que permitam redistribuir o peso e a presso Mobilizar o cliente, evitando a frico e os movimentos de deslizamento; Elevar a cabeceira da cama at ao mximo de 30 e durante o mnimo tempo possvel Para as posies de decbito lateral no deve ultrapassar-se os 30 de inclinao. Evitar-se apoiar o peso sobre os trocnteres (Defloor et al, 2006). Incontinncia Urinria Fecal Dupla Nenhuma
EPUPP2006 13,2% 3,1% 27,5% 56,2% Posicionamento na Cama Nenhum/Irregular 1h/1h 2h/2h 3h/3h 4h/4h
EPUPP2006 82,3% 0,3% 4,0% 8,2% 5,1%
Preveno de lceras Por Presso 19 Posicionamento na Cadeira Nenhum/Irregular 1h/1h 2h/2h 3h/3h 4h/4h
EPUPP2006 95,2% 0,3% 1,8% 1,2% 1,5%
8.4.2.Superfcies Especiais para Controlo de Presso
As superfcies de controlo de presso so consideradas como material complementar e no substituem a mobilizao e os posicionamentos.
Tipo de Superfcies: - Superfcies estticas ou de presso constante - procuram maximizar a rea corporal em contacto com a superfcie do colcho, reduzindo a magnitude da presso no contacto entre qualquer presso anatmica - Superfcies dinmicas - dispositivos que tentam, de forma sistemtica, variar as posies anatmicas que suportam o peso, normalmente atravs da insuflao e desinsuflao cclica de diferentes seces da superfcie de apoio -Superfcies de apoio giratrias ou de inclinao - variam o centro da gravidade de forma sistemtica, modificando a carga em pontos anatmicos especficos, atravs da elevao ou diminuio da superfcie de apoio no plano longitudinal (Morison, 2004).
Equipamento de preveno na cama Mat. Esttico Mat. Dinmico Nenhum
EPUPP2006 12,5% 10,5% 77,1%
Manual de Orientaes para a Macaronsia 20 Equipamento de preveno na cadeira Mat. Esttico Mat. Dinmico Nenhum
EPUPP2006 9,6% 0,3% 90,1%
6.4.3.Proteco local
Utilizar pensos de espuma de poliuretano nas proeminncias sseas de forma a prevenir o aparecimento de UPP (Torra i Bou, 2003) Aplicar uma proteco especial para os calcneos. Os pensos especiais de poliuretano demonstraram maior eficcia, apesar do maior custo efectivo que o uso de ligaduras almofadadas. (Torra i Bou, 2003) No utilizar rodilhas nem flutuadores como superfcie de assento (Torra i Bou, 2003).
8.5. AVALIAO NUTRICIONAL
Assegurar uma adequada ingesto diettica para prevenir a malnutrio de acordo com as necessidades individuais da pessoa ou da sua condio de sade; ter ateno especial para os dfices proteicos (EPUAP, 2003) Proporcionar suplementos nutricionais s pessoas em que se identifique alguma deficincia (EPUAP, 2003).
A EPUAP recomenda que, no mnimo, a avaliao do estado nutricional deve incluir a pesagem peridica, avaliao da pele e o registo da ingesto de alimentos e lquidos. Procedimentos adicionais, incluindo medies antropomtricas e testes
Preveno de lceras Por Presso 21 laboratoriais podem igualmente ser realizados. O suplemento nutricional deve ser considerado quando no for possvel melhorar o consumo individual de alimentos e fluidos (EPUAP, 2003).
8.6. EDUCAO DO CLIENTE E CUIDADOR
Avaliar os conhecimentos famlia/cuidador informal sobre preveno das UPP Avaliar a capacidade do cliente/famlia para a preveno das UPP Ensinar, Instruir e Treinar sobre: o Avaliao e cuidados Pele o Posicionamentos e mobilizao o Nutrio o Superfcies Especiais para Controlo da presso Monitorizar o plano de interveno (Pieper, 2004).
Prevalncia de UPP Hospital Domiclio Lar de Idosos
EPUPP2006 9,2% 18,5% 6,5%
Manual de Orientaes para a Macaronsia 22 9. Anotaes
Preveno de lceras Por Presso 23 Anotaes
Manual de Orientaes para a Macaronsia 24 Anotaes
Preveno de lceras Por Presso 25 10. Bibliografia
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