Cad Erno So e Guia Verte Bro

GUIA DE BOA PRTICA
DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
PESSOA COM TRAUMATISMO
VRTEBROMEDULAR
G U I A O R I E N T A D O R D E B O A P R T I C A
C A D E R N O S O E | S R I E I | N M E R O 2
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Edio
Ordem dos Enfermeiros
OBRAS J EDITADAS
SRIE I NMERO 1
D O R G U I A O R I E N T A D O R D E B O A P R T I C A
GUIA DE BOA PRTICA
VRTEBROMEDULAR
Ordem dos Enfermeiros, 2009
FICHA TCNICA
Ttulo: Guia de Boa Prtica de Cuidados de Enfermagem Pessoa com Traumatismo Vrtebro-Medular
Trabalho desenvolvido por: Ordem dos Enfermeiros Comisso de Especialidade de Enfermagem de Rea-
bilitao Mandato de 2004 / 2007
Coordenao:
Enfermeira Ortlia Antunes Rodrigues Dias
Redactores: Enfermeiras
Ana Lusa Penicheiro Jesus Correia
Lcia Simes Gonalves
Maria das Dores de Jesus Martins
Maria Joaquina Prates Raposo de Figueiredo Penaforte
Este Grupo de Trabalho realizou a sua primeira reunio a 8 de Novembro de 2005
Consultadoria dos peritos: Enfermeiros
Ana Paula Dias Costa Fernandes
Filomena da Luz Barbosa Gomes Leal
Joo Manuel Petetim Ferreira
Maria Cremilde Ferreira da Costa
Maria de Ftima da Cruz Pires Fonseca
Maria de Ftima Gomes Parracho
Maria de Ftima Ribeiro Barata
Maria Manuela da Silva Coimbra
Colaborao da Comisso de Especialidade de Enfermagem de Reabilitao: Enfermeiros
Belmiro Manuel Pereira da Rocha
Fernanda Manuela Martins Lopes
Jos Manuel Loureno Correia
Maria Helena Ferreira de Almeida
Ortlia Antunes Rodrigues Dias
Este guia foi aprovado em Sesso Plenria do Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros
em 8 de Novembro de 2007
Edio: Ordem dos Enfermeiros Maro de 2009
Reviso: Joaquim Cracel e Ordem dos Enfermeiros
Capa, Paginao e Impresso: DPI Cromotipo
Depsito legal: 290822/09
ISBN: 978-989-96021-2-0
SUMRIO
MENSAGEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
PREFCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PREMBULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
AGRADECIMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
NOTA INTRODUTRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1 TRAUMATISMO VRTEBRO-MEDULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2 INTERVENO PR-HOSPITALAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.1 Abordagem do TVM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2 Evacuao e Transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3 INTERVENO HOSPITALAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1 Ventilao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.2 Circulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.3 Mobilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.4 Eliminao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4 REABILITAO DA PESSOA COM TVM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.1 Comunicao alguns aspectos psicolgicos da pessoa com TVM . . . . . 48
4.2 Respirao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4. 2.1 Reeducao Funcional Respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4. 2. 2 Drenagem Postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
4.3 Mobilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.3.1 Sndrome de Imobilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.3. 2 Posicionamentos / Alternncia de Decbitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4.3.3 Exerccios de Mobilidade Articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
4.3.4 Actividades Teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
4.3.5 Transferncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
4.4 Eliminao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4.4.1 Eliminao Vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4.4. 2 Eliminao Intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
4.5 Disreflexia autnoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
4.6 Expresso da Sexualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
4.7 Higiene e Vesturio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
4.8 Alimentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
4.9 Sono e Repouso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
4.10 Trabalho e Lazer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
4.10.1 Direitos e Deveres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
4.10. 2 Apoios Institucionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
4.10.3 Acessibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Anexo 1 Estrutura e Funo da Coluna Vertebral e da Medula Espinhal . 187
Anexo 2 Mecanismo de Leso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Anexo 3 Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Anexo 4 Classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Anexo 5 Avaliao Neurolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Anexo 6 Classificao Neurolgica Standard
de Leses Medulares da ASIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Anexo 7 Complicaes dos TVM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Anexo 8 Tratamento Mdico e Cirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Anexo 9 Funo Respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Anexo 10 Padres Respiratrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Anexo 11 Caractersticas da Tosse e Expectorao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Anexo 12 Amplitude Articular Normal
Segundo Diversos Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Anexo 13 Funo Vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Anexo 14 Funo Intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Anexo 15 Ortteses Espinhais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Anexo 16 Legislao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Anexo 17 Contactos de Instituies de Reabilitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Anexo 18 Dados Antropomtricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Anexo 19 Propostas de Alterao Domiciliria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
SIGLAS E ABREVIATURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
GUIA DE BOA PRTICA DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
PESSOA COM TRAUMATISMO VRTEBROMEDULAR
5
MENSAGEM
Caros leitores,
Depois de ter dado incio, em Junho de 2008, coleco Cadernos OE,
Srie I com o Guia Orientador de Boas Prticas Dor, com particular
satisfao que a Ordem dos Enfermeiros (OE) apresenta o Nmero 2 o Guia
de Boa Prtica de Enfermagem Pessoa com Traumatismo Vrtebro-
-Medular.
um documento extenso, demonstrativo da necessria integrao das
vrias vertentes que envolvem os cuidados de Enfermagem a pessoas afectadas
por tramatismos vertebro medulares.
Podemos afirmar que a sua extenso proporcional ao longo perodo que
mediou entre a deciso, da Comisso de Especialidade de Enfermagem de
Reabilitao e do Conselho de Enfermagem do mandato 2004 / 2007, a criao
do grupo de trabalho, o desenvolvimento e a produo do seu contedo, at
ao momento de hoje poder ver a sua publicao.
Foi e pelo empenhamento e generosidade de todos os actores envolvidos
que a Ordem pode continuar a fazer caminho na divulgao de Orientaes
para as boas prticas nos cuidados de Enfermagem, na certeza de que estes so
instrumentos que se constituem em valor acrescentado para a Enfermagem e
para os enfermeiros que a corporizam no seu quotidiano profissional para com
aqueles que nos confiam o seu cuidado.
Por isso, bem hajam os enfermeiros e enfermeiras que assumiram a respon-
sabilidade de sistematizar, validar e explicitar os contedos que constituem este
Guia. Sem a sua persistncia e empenhamento este no seria uma realidade.
Mas no podemos deixar de manifestar, tambm, o nosso agradecimento
a todos e a todas que trabalharam afincadamente e com profissionalismo, a
preparao e reviso para a sua edio e a sua publicao.
Fazer jus a esta imensido de investimento pessoal e colectivo , para a
Ordem, proceder sua publicao. Para cada um de ns fazer dele uso na melho-
ria continua da qualidade dos cuidados que oferecemos pessoa e famlia.
Maria Augusta Sousa
Bastonria da Ordem Enfermeiros
7
PREFCIO
A publicao deste Guia de Boas Prticas tornou-se possvel pela iniciativa
do Conselho de Enfermagem do mandato 2004-2007 e pelo investimento por
parte dos enfermeiros do Grupo de Trabalho que, generosamente, disponibili-
zaram o seu tempo, pesquisaram e construram o Guia e para ele congregaram
as opinies dos Peritos consultados.
Partindo da premissa que a prestao de cuidados de Enfermagem s pes-
soas, e neste caso concreto s pessoas com leso vertebro-medular, tem como
finalidade a promoo do bem-estar, cabe ao enfermeiro avaliar, diagnosticar,
planear e executar as intervenes necessrias, ajuizando dos resultados. Trata-
-se, ento, de conhecer e seguir os princpios cientficos que relevam hoje o
envolvimento da pessoa no seu projecto teraputico bem como a finalidade
do cuidado.
O processo de adaptao efectiva a uma leso vertebro-medular longo
e contnuo. A pessoa vive a (muitas vezes, profunda) alterao de diferentes
fontes de gratificao: eventual separao de amigos, ruptura de relao amo-
rosa, alterao dos planos futuros, transformaes na imagem corporal e na
auto-estima. O conceito actual de reabilitao, em Portugal, inscrito na Lei de
Bases da Preveno e da Reabilitao e Integrao de Pessoas com Deficincia
(Lei n 8/89 de 2 de Maio) inclui a noo de processo global e contnuo com
vista a corrigir a deficincia, a conservar, a desenvolver ou a restabelecer as
aptides e capacidades da pessoa para o exerccio de uma actividade conside-
rada normal. Este processo envolve o indivduo, a cooperao dos profissionais
dos diferentes sectores e o empenhamento da comunidade. Trs intervenientes,
ento: o prprio, os profissionais e a comunidade.
Em relao ao prprio, a reabilitao e o percurso de transformao fre-
quentemente reconhecido por recovery (processo de ajustamento vida a nvel
das atitudes, sentimentos, percepo, convices, papis e objectivos), em que
se procura que as pessoas refaam e fortaleam ligaes a nvel pessoal, social
e ambiental e combatem os efeitos devastadores do estigma atravs da capa-
citao pessoal.
Em relao aos profissionais, compete-lhes gerir o necessrio rigor dos
conhecimentos e das tcnicas com a maleabilidade de algum preocupado em
acompanhar Outro no caminho de se recuperar. E a cooperao entre os
8
CADERNOS OE
diversos profisisonais envolvidos , como sempre, mandatria para os ganhos
em sade.
Em relao comunidade, a par da legislao protectora e dos discursos
inclusivos, necessrio estar atento ao quotidiano e a uma verdadeira aces-
sibilidade nos ambientes.
Um Guia Orientador de Boa Prtica assenta na premissa que a Boa Prtica
advm da aplicao de linhas orientadoras baseadas em resultados de estudos
sistematizados, fontes cientficas e na opinio de peritos reconhecidos, com o
objectivo de obter respostas satisfatrias dos clientes e dos profissionais na
resoluo de problemas de sade especficos (OE, 2007). Enunciando o que
boa prtica, o Guia regula a prtica profissional na rea especfica.
Que este Guia seja usado, apropriado, discutido, e que o desenvolvimento
do conhecimento e da praxis conduzam melhoria da qualidade dos cuidados
de enfermagem prestados.
Luclia Nunes
Presidente do Conselho de Enfermagem
CADERNOS OE
9
PREMBULO
A Comisso de Especialidade de Enfermagem de Reabilitao (2004-2007)
contemplou, desde logo, no seu plano de aco, a elaborao de um guia
orientador de boa prtica de cuidados de Enfermagem de Reabilitao pessoa
em situao de traumatismo vrtebro-medular, para que se constitusse como
uma base estrutural importante para a melhoria contnua da qualidade do
exerccio profissional dos enfermeiros.
A Comisso tinha conscincia do grande desafio e enorme dificuldade que
este trabalho poderia representar para os colegas que, entusiasticamente, vies-
sem a aceitar integrar o grupo de trabalho que se responsabilizaria pela sua
concretizao.
Este foi, certamente, um trabalho rduo de que todos nos orgulhamos.
Os autores entenderam reunir, num documento, um conjunto de informa-
o, que se encontra dispersa. Consideraram, ainda, imprescindvel a incluso
de fundamentao, colocada em anexo, que permite aos leitores compreender
as orientaes para a boa prtica de cuidados de Enfermagem.
Ambiciosa e exaustiva, esta obra pretende ser o ponto de partida para
outras iniciativas que dem resposta s necessidades dos enfermeiros nesta
importante rea de prestao de cuidados. Porque a problemtica complexa,
esperamos que colegas com saber e experincia em Enfermagem de Reabilita-
o dem continuidade ao trabalho agora produzido.
Considerando o compromisso assumido, resta-me agradecer aos autores e
a todos os que tornaram possvel a elaborao deste guia, em nome de todos
os membros da Comisso. Estamos convictos de que esta obra um impor-
tante contributo para os enfermeiros que, no quotidiano, cuidam de pessoas
nesta situao, na certeza do enorme impacto na qualidade dos cuidados.
Helena Almeida
Presidente da Comisso de Especialidade de Enfermagem de Reabilitao
durante o mandato de 2004 / 2007
11
AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos responsveis das Instituies que, amavelmente, dispo-
nibilizaram os elementos do grupo de trabalho, permitiram a reproduo das
figuras e a realizao de fotografias. Com a sua imprescindvel colaborao
tornaram possvel a concretizao deste guia.
Agradecemos aos peritos e a todos que contriburam para o enriqueci-
mento deste trabalho. A sua disponibilidade, saber e experincia constituiu uma
mais-valia inestimvel.
13
NOTA INTRODUTRIA
O Guia de Boa Prtica de Enfermagem Pessoa com Traumatismo
Vrtebro-Medular surge, por proposta da Comisso da Especialidade de
Enfermagem de Reabilitao da Ordem dos Enfermeiros, para dar visibilidade
a uma das grandes reas de actuao da Enfermagem em Reabilitao e de
forma a reunir num documento um conjunto de procedimentos que, nesta
rea, se encontram dispersos.
Para a sua concretizao foi criado um grupo de trabalho constitudo por
enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitao com saber e experi-
ncia relevante nesta rea.
O Guia tem como finalidade tornar explcitas recomendaes sobre a boa
prtica de cuidados de Enfermagem gerais e especializados em Reabilitao,
que permitam apoiar as decises dos enfermeiros no que se refere preveno
de complicaes, promoo do auto-cuidado, reeducao funcional e reinser-
o social.
Tem por objectivos apoiar as decises em Enfermagem e Enfermagem de
Reabilitao, promover a qualidade e continuidade dos cuidados.
A metodologia utilizada compreendeu a reviso de literatura, procurando
prticas baseadas na evidncia cientfica, sendo que a primeira verso do docu-
mento foi submetida a anlise crtica de enfermeiros especialistas em Enferma-
gem de Reabilitao dos rgos Sociais da Ordem, aps o que foi submetida a
consenso de um grupo de peritos consultados com recurso tcnica de Delphi
a uma volta.
O Guia est estruturado em quatro grandes captulos. O primeiro aborda os
conceitos e dados epidemiolgicos relativos aos Estados Unidos da Amrica e
Portugal. O segundo descreve a abordagem pr-hospitalar, tendo em conta que
os enfermeiros fazem parte integrante das equipas de INEM, que assistem a pes-
soa politraumatizada. O terceiro dedicado interveno hospitalar em contexto
de urgncia. O quarto desenvolvido prestando nfase aos cuidados de reabilita-
o considerados fundamentais para preveno de complicaes, melhoria da
qualidade de vida, adaptao e reintegrao social. Neste captulo opta-se por
utilizar caixas de texto, sintetizando aspectos relevantes da boa prtica e ensino.
14
CADERNOS OE
Em anexo integrada uma reviso terica que fundamenta a boa prtica
de cuidados, nomeadamente: estrutura e funo da coluna vertebral; mecanis-
mos de leso; fisiopatologia; classificao; avaliao neurolgica; classificao
neurolgica standard de leses medulares da ASIA; complicaes dos trauma-
tismos vrtebro-medulares; tratamento mdico e cirrgico; funo respiratria;
padres respiratrios; caractersticas da tosse e expectorao; amplitude arti-
cular normal segundo diversos autores; funo vesical; funo intestinal; ort-
teses espinhais; legislao; contactos de instituies de reabilitao; dados
antropomtricos; propostas de alterao domiciliria.
Este Guia, considerado um ponto de partida, constitui-se como uma base
de trabalho para a construo de novos projectos fundamentais para o desen-
volvimento do conjunto de saberes e prticas que contribuem para a exceln-
cia do exerccio profissional dos enfermeiros e para a melhoria da qualidade
dos cuidados de Enfermagem a prestar pessoa em situao de traumatismo
vrtebro-medular.
CADERNOS OE
15
1 TRAUMATISMO VRTEBROMEDULAR
O traumatismo um conjunto de manifestaes locais ou gerais provoca-
das por uma aco violenta de um agente traumtico contra o organismo.
(1)
O TVM (Traumatismo Vrtebro-Medular) ocorre quando foras energti-
cas externas atingem o corpo, de forma directa ou indirecta, podendo causar
alteraes estruturais ou fisiolgicas dos elementos componentes da coluna
vertebral e/ou medula espinhal. A leso ssea e a LM (Leso Medular) podem
ocorrer por compresso, traco ou ruptura de tecidos, sendo rara a seco
fsica da medula.
(2)(3)
Esto normalmente relacionados com traumas mecnicos resultantes de
acidentes de viao, de trabalho, da prtica desportiva, entre outros, resultando
as leses das foras suportadas durante uma rpida mudana de velocidade
de desacelerao.
(2)(3)
Os eventos imediatos de um traumatismo podem originar danos medula-
res devido a:
Fractura dos corpos vertebrais com compresso pelos fragmentos;
Deslocao dos corpos vertebrais com perda do dimetro normal do
canal raquidiano;
Estreitamento do dimetro do canal raquidiano sem fractura ssea;
Traco da espinal-medula com a leso das estruturas neurolgicas.
(4)
As regies da coluna vertebral mais frequentemente atingidas esto situa-
das entre C5 e C7 na regio cervical, e entre T12 e L2 na regio dorsolombar,
devido grande mobilidade e instabilidade biomecnica da coluna nestas
reas
(5)
(Consultar Anexo 1, Anexo 2, Anexo 3, Anexo 4, Anexo 5 e Anexo 6).
A consulta de vrios dados estatsticos internacionais permitiu a constata-
o de existirem poucos dados relativos ao trauma vrtebro-medular. Esta
temtica abordada em duas grandes reas relativas a traumatismos da coluna
e traumatismos medulares, sendo complexo estabelecer uma relao entre os
dados epidemiolgicos apresentados nestas duas reas.
Relativamente a dados estatsticos mundiais relacionados com as LM,
verifica-se outro tipo de dificuldades como perodos dspares de realizao dos
estudos, critrios diferentes de avaliao e concretizao dos mesmos.
CADERNOS OE
Perante este facto sero, em seguida, apresentados alguns dados conside-
rados relevantes para a caracterizao do TVM.
A LM ocorre em cerca de 15 a 20% das fracturas da coluna vertebral, sendo
as vrtebras mais envolvidas de C5 a C7 e de T12 a L1.
(6)(7)
A coluna cervical, sendo a mais mvel, encontra-se sujeita a variados e
numerosos mecanismos de leso devastadores e por vezes mortais, consti-
tuindo cerca de 2/3 das LM.
(6)(7)
A ICCP (International Campaign for Cures of Spinal Cord Injury Paralysis),
em 2005, considera a LM como uma epidemia global, baseando-se numa mdia
anual de incidncia de 22 novos casos por milho de habitantes no mundo
ocidental e desenvolvido, estimando de que cada ano mais de 130.000 pessoas
sobrevivam a um trauma medular e iniciem uma nova e diferente forma de
viver condicionadas a uma cadeira de rodas por 40 ou mais anos.
(8)
Apesar de no se terem produzido estudos nos EUA (Estados Unidos da
Amrica) sobre a ocorrncia de LM nos ltimos 30 anos, estima-se que a inci-
dncia anual de LM seja aproximadamente de 40 casos por milho nos EUA,
aproximadamente 11.000 casos novos, no incluindo os casos em que ocorre
a morte durante o acidente.
(9)
O nmero de pessoas vivas com LM, em Junho de 2006 nos EUA, de
aproximadamente 253.000, com uma margem entre 225.000 a 296.000 pessoas.
Estes dados estatsticos foram obtidos de vrios estudos e referidos pelo
NSCISC (National Spinal Cord Injury Statistical Center).
(9)
O NSCISC, em Junho de 2006, apresenta vrios indicadores referentes LM
de origem traumtica nos EUA. A sua base de dados existe desde 1973 e
actualizada por cerca de 13% dos novos casos nos EUA. Desde a sua criao,
25 centros, consolidados pelo governo federal para formar o Model SCI Care
Systems, contribuem para o banco de dados com informaes regionais, con-
tando em Junho de 2006 com informao sobre 24.332 pessoas.
(9)
Ainda o NSCISC refere:
A maioria de casos ocorre em jovens adultos, entre os 16 e os 30 anos.
Verificou-se uma evoluo na mdia de idade de 28,7 anos de 1973 /
1979 para 38,0 anos a partir de 2000, pois a idade mdia da populao
aumentou cerca de 8 anos e a percentagem de pessoas com mais de 60
anos com LM de origem traumtica aumentou de 4,7% para 11,5%.
16
CADERNOS OE
17
Antes de 1980, 81, 8% dos casos ocorria no sexo masculino, tendo dimi-
nudo esta percentagem para 77, 8% a partir de 2000.
Na etiologia dos acidentes desde o ano 2000, os acidentes automobils-
ticos explicam 46,9% de casos, as quedas representam 23,7%, os actos
de violncia, principalmente por armas de fogo, representam 8,7%, aci-
dentes desportivos 8,7% e outras causas 7,0%. Antes de 1980, actos de
violncia causavam 13,3% dos casos, tendo alcanado um mximo de
24, 8% entre 1990 e 1999.
A partir de 2000, verifica-se recuperao neurolgica completa em
menos de 1% das pessoas no momento da alta hospitalar, e o nvel
neurolgico de leso mais frequente de tetraplegia incompleta com
34,1%, seguido de paraplegia completa com 23,0%, paraplegia incom-
pleta 18,5% e tetraplegia completa 18,3%.
Relativamente actividade profissional, 64,2% das pessoas referem estar
empregadas na altura do acidente. Dez anos depois do acidente, esto
empregados 32,4% de paraplgicos e 24,2% de tetraplgicos.
Na altura do acidente, 51,6% das pessoas so solteiras, sendo baixa a
probabilidade de se casarem aps a leso. Entre os casados, antes ou
aps a leso, a probabilidade de divrcio um pouco mais alta do que
na restante populao.
Na unidade de cuidados agudos, a mdia de dias de internamento dimi-
nui de 25 dias em 1974, para 18 dias em 2004; nas unidades de reabili-
tao diminui de 115 para 39 dias, sendo em mdia mais elevados os
dias de hospitalizao nas pessoas com leses neurolgicas completas.
A esperana de vida para as pessoas com LM continua a aumentar,
contudo menor que a esperana de vida da restante populao, sendo
a mortalidade bastante mais alta no primeiro ano e durante os anos
seguintes principalmente nas pessoas com traumas graves.
Nos ltimos 30 anos, graas evoluo na rea da Urologia, houve uma
mudana nas causas principais de morte para pneumonia, embolia
pulmonar e septicemia. No passado, a principal causa de morte nas
pessoas com LM era a falncia renal.
A dificuldade na anlise de dados epidemiolgicos torna-se acrescida
quando se pretende analisar a realidade portuguesa pela inexistncia de estudos
epidemiolgicos actualizados.
18
CADERNOS OE
Em Portugal, Martins et al, realizaram um estudo na regio Centro, entre
1989 e 1992, tendo sido estudadas todas as LM traumticas ocorridas numa
populao de 1.721.650 habitantes.
(10)(11)
Neste estudo, foram obtidos os seguintes dados:
A taxa de incidncia de 58 novos casos por ano por milho de habitan-
tes, incluindo os indivduos j falecidos chegada ao hospital, sendo a
taxa de incidncia de sobreviventes de 25,4 por milho de habitantes.
A letalidade era muito elevada na primeira semana, atingindo o seu
mximo nas primeiras 24 horas.
Identificados 398 casos, existindo uma predominncia do sexo mascu-
lino com 77,0%.
A idade mdia desta populao era de 50 anos com uma distribuio
bimodal com dois picos, o primeiro entre os 15 e os 24 anos e o segundo
entre os 55 e 74 anos.
Na etiologia, os acidentes automobilsticos constituem a principal causa
com 57,3% de casos, seguidos pelas quedas com 37,4%, outras causas
como agresses e outro tipo de acidentes com 5,3%.
Como causas das leses neurolgicas, resultaram 46,0% de fracturas,
27,1% de fractura luxao, 15,6% de luxaes, 4,3% de hrnias ps trau-
mticas, 2,5% de subluxaes e 4,5% sem leses sseas.
A leso steo-articular ao nvel da coluna cervical foi de 51,2%, ao nvel
dorsal de 41,0% e ao nvel lombar de 7, 8%.
A leso era completa em 55,6% dos casos.
Na altura do acidente, 55, 8% das pessoas so casadas, 29,4% solteiras,
13,1% vivas e 1,7% divorciadas.
A durao mdia da hospitalizao foi de 26,5 dias, com um mximo
de 539 dias.
Dos 175 sobreviventes sada do hospital, 67 tiveram consulta no Cen-
tro de Reabilitao de Alcoito; 53 de entre eles foram hospitalizados,
sendo a mdia de hospitalizao de 112,9 dias.
CADERNOS OE
19
2 INTERVENO PRHOSPITALAR
2.1 Abordagem do TVM
O trauma um dos grandes problemas de sade nas sociedades civiliza-
das.
Segundo dados do Ministrio da Sade relativos s causas de morte mais
significativas entre 1997 e 2001 em Portugal, os acidentes de viao constituem
a primeira causa de morte nos jovens e a quinta causa na populao em
geral.
(12)
Os acidentes de viao esto tambm identificados como grande causa de
politraumatizados que entram nas urgncias e salas de trauma.
Nos ltimos anos tem havido progressos significativos no tratamento das
pessoas vtimas de trauma, muitas com leses vrtebro-medulares, e melhorias
significativas tanto nos cuidados pr-hospitalares como nas unidades de sade.
Estes avanos devem-se em parte evoluo da profisso de Enfermagem e
aos conhecimentos especficos da Enfermagem de Reabilitao em trs grandes
reas: fase pr-hospitalar, servio de urgncia / unidades de internamento e fase
de sequelas.
A reabilitao merece da nossa parte uma especial ateno e dever estar
subjacente a qualquer acto reabilitar prevenir. necessrio assumir sempre
uma atitude preventiva, o que pressupe conhecimentos, tempo, disponibili-
dade e acrscimo do nmero de enfermeiros especialistas em Enfermagem de
Reabilitao.
Neste captulo abordada a pessoa vtima de traumatismo, na fase pr-
-hospitalar e duma forma abrangente, por duas razes fundamentais: primeiro
o guia destina-se a todos os enfermeiros e em segundo a pessoa politraumati-
zada raras vezes apresenta s TVM.
A abordagem pr-hospitalar envolve, por vezes, pessoas no habilitadas
para avaliar a natureza e a gravidade da situao e prestar os primeiros socorros.
Nos ltimos anos e em todo o pas, a situao modificou-se, graas existncia
de equipas altamente treinadas do INEM (Instituto Nacional de Emergncia
Mdica) e com o apoio das VMER (Viaturas Mdicas de Emergncia e de Rea-
nimao) e do helicptero, sobretudo quando h necessidade de proceder a
evacuao para hospitais dos grandes centros urbanos.
(13)(14)(15)
20
CADERNOS OE
O objectivo da abordagem pr-hospitalar a estabilizao imediata da
vtima (incluindo a estabilizao da coluna) e o transporte.
(16)
Esta actuao efectua-se sempre segundo a terminologia internacional de
prioridades:
(17)(18)(19)(20)
A (Airway) Via area
B (Breathing) Ventilao
C (Circulation) Circulao
D (Disability) Disfuno Neurolgica
E (Exposure) Exposio
Importante: A avaliao da pessoa vtima de TVM conhecido ou suspeito
tem de incluir a estabilizao obrigatria da coluna vertebral. Todas as vtimas
devem ser protegidas de um agravamento da leso primria at estar excluda
a hiptese de TVM. Deve-se ter sempre presente que uma LM pode mascarar
leses de outros rgos ou sistemas abaixo do nvel da leso (Consultar
Anexo 7).
Provveis Vtimas Portadoras de LM
(13)(14)(15)(16) (20)(21)(22)(23)(24)
Todas as que apresentem grandes traumatismos;
Todas as que se apresentem inconscientes aps o acidente;
As conscientes com aparentes traumas ligeiros, mas com queixas referentes coluna ou
membros;
As que apresentem sinais sugestivos como paralisia, parestesias, hiperestesias, respirao
abdominal, alterao de esfncteres, priapismo;
As que apresentem leses faciais ou traumatismos da clavcula e do pescoo;
As que foram sujeitas a traumas directos, quedas em altura, choque elctrico,
soterramento, traumas por armas de fogo, acidentes de mergulho e submerso.
A Via Area
A respirao / permeabilidade das vias areas devem ser devidamente
avaliadas. Esta avaliao essencial para garantir a oxigenao dos rgos vitais,
incluindo a medula espinal.
Ter especial ateno a uma pessoa vtima de acidente em ventilao espon-
tnea e no intubada, pois existe o risco de aspirao de vmito.
Se a vtima se encontra em risco de vida eminente, iniciam-se manobras
de live saving, assegurando a permeabilidade da via area, prevenindo a sua
obstruo, com prvia proteco cervical: colocar colar cervical, aspirar secre-
CADERNOS OE
21
es na orof aringe, retirar corpos estranhos e colocar tubo de Gue-
dell.
(14)(15)(16)(18)(20)(21)(25)(26)
B Ventilao
Se houver incapacidade de manter permevel a via rea e consequente
oxigenao, a intubao traqueal est indicada em:
Vtimas inconscientes com escala de Glasgow inferior a 8.
Risco elevado de aspirao do contedo gstrico e previsvel obstruo
de vias areas;
Compromisso das vias areas (obstruo anatmico mecnica);
Dispneia / Apneia.
(13)(15)(16) (18)(19)(20)(26)
Escala de Coma de Glasgow (EcoG)
(27)
Abertura dos olhos
Espontnea
A sons
A dor
Nenhuma
Melhor resposta motora
Obedece ao comando
Localiza dor
Flexo normal de retirada
Flexo anormal em descorticao
Extenso em descerebrao
Nenhuma
Melhor resposta verbal
Orientado
Fala confusa
Palavras inapropriadas
Sons incompreensveis
Nenhuma
Pontuao
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Total de Pontos 3 15
22
CADERNOS OE
Precaues a Ter na Intubao Traqueal
(17)(18)(19)(20)(26)(28)(29)(30)
No fazer hiperextenso do pescoo.
Realizar intubao orotraqueal aps pr-oxigenao com O
2
a 100% e sedao indicada
(utilizando manobra de Sellick com presso sobre a cartilagem cricoideia) at insuflao
do cuf f.
Contra-indicada a utilizao da via nasotraqueal, partindo do princpio e at prova em
contrrio que todo o TCE (Traumatismo Crnio Enceflico) apresenta fractura da base
do crnio.
Sempre que possvel evitar traqueostomia ou cricotiroidotomia.
Contra-indicada a administrao de relaxantes musculares nestas intubaes porque se
desconhece a hora em que a pessoa ingeriu alimentos.
A ventilao efectua-se com oxigenao adequada com amb e O
2
a 100%, 10-15 l/m
ou, se possvel, com ventilador porttil. Os parmetros volume corrente, FR (Frequncia
Respiratria) e FiO
2
(Fraco de Oxignio no Ar Inspirado) sero adaptados a cada
situao com o objectivo de optimizar a oxigenao e evitar a hipercapnia (#CO
2
).
Se no houver indicao para intubao, colocar mscara de O
2
de acordo com a situao
individual da vtima.
Fig. 1 Pessoa politraumatizada com compromisso das vias areas
a quem foi realizada intubao orotraqueal.
C Circulao
essencial a monitorizao da TA (Tenso Arterial) e FC (Frequncia Car-
daca), a hipotenso pode surgir devido ao bloqueio simptico ou hemorragias
associadas.
Alteraes do estado de conscincia com agitao psicomotora podem ser
um sinal precoce de hipovolmia ou leso do SNC (Sistema Nervoso Central).
Se existir a possibilidade de TCE associado, deve-se privilegiar a infuso de
colodes para evitar a hipovolmia e manter o dbito cardaco. Evitar o aumento
da PIC (Presso Intracraniana) e melhorar a PPC (Presso de Perfuso Cerebral)
CADERNOS OE
23
e isqumia, cujo objectivo favorecer a nutrio e integridade dos tecidos,
incluindo a medula espinhal.
(14)(15)(17)(19)(20) (23)(24)(28)(29)(30)(31)
Uma isqumia prolongada, numa pessoa vtima de traumatismo, pode levar
MOF (Falncia Multi-Orgnica).

A administrao de agentes inotrpicos (dopamina) e metilprednisolona
em blus iniciada preferencialmente no local, na primeira hora
(22)(24)(29)(32
)(33)(34)
(Consultar Anexo 8).
D Disfuno Neurolgica
Realizar a avaliao neurolgica atravs da escala de Glasgow antes da
sedao (resposta verbal e motora, tamanho pupilar e simetria/assimetria,
reactividade luz).
(15)(16)(17)(19)(21)(28)(34)
Avaliao das Condies Neurolgicas
Nvel de conscincia;
Alteraes da sensibilidade;
Alteraes da fora muscular;
Alteraes sensitivas e motoras dos esfncteres.
Se a vtima est consciente, pedir para mover os braos, mos, pernas e os
dedos dos ps.
Se existirem sinais de hiperventilao intracraniana (alteraes do estado
de conscincia, cefaleias, nuseas, vmitos, ventilao irregular, bradicardia e /
ou hipertenso arterial), deve recorrer-se a diurticos e manitol de acordo com
cada situao.
(15)(16)(17)(19)(21)(28)(34)
E Exposio
A exposio permite observar em pormenor quaisquer leses que possam
ter passado despercebidas ou ocultas pelas roupas (leses neurovasculares,
feridas, crepitaes, instabilidade plvica, deformidades).
Deve-se manter a vtima aquecida utilizando mantas isotrmicas.
As vtimas com LM completa tm incapacidade de vasoconstrio devido ao
bloqueio simptico o que pode levar perda de calor, evoluo rpida para hipo-
termia e ao difcil controlo da hemorragia. Os sinais de palidez, normais no choque
hipovolmico, nestes casos no existem, o que pode induzir em erro.
(14)(15)(16)(17)(19)
24
CADERNOS OE
importante obter dados relativos s circunstncias em que ocorreu o
acidente: tipo, direco, intensidade das foras envolvidas na agresso, mec-
nica dos traumatismos, estado geral da vtima, assim como a existncia de
doenas prvias, se possvel.
(14)(15)(16)(17)(19)
Apoio Vtima
Apoiar as vtimas e familiares com iseno, com verdade e respeito pelos
valores individuais. No formular prognsticos.
Evitar erros como atribuir alteraes da conscincia ao lcool ou drogas,
no reconhecendo ou considerando a hiptese de trauma da coluna, no
imobilizando correctamente.
(35)(36)(37)
Asseguradas as condies bsicas, devem ser seguidas todas as recomen-
daes para evitar o agravamento das leses existentes ou potenciais.
Efectuar registos criteriosos e sequenciais.
Proceder evacuao e transporte.
(35)(36)(37)
Imobilizao
Imobilizar
Antes de qualquer manobra;
Durante a remoo da vtima do local do acidente;
Antes e durante o transporte.
Alinhar a coluna, traando uma linha imaginria utilizando como pontos
de referncia a ponta do nariz, umbigo e ps.
Estabilizar a coluna com: colar cervical rgido com apoio do mento e de
tamanho adequado; imobilizadores laterais da cabea (na ausncia destes
podem usar sacos de areia ou adesivo de forma a impedir o movimento); plano
duro com aranha ou maca de vcuo.
(13)(15)(16)(21)(22)(24)(38)(39)
Usar colete de extraco se a vtima estiver dentro da viatura.
Se a vtima tiver capacete, no deve ser retirado, desde que a via area no
esteja comprometida e se possa efectuar uma imobilizao correcta.
O movimento da vtima, sobretudo nas rotaes, tem de ser feito em bloco
atravs da utilizao de duas tcnicas: com a tcnica de rolamento e colocada
sempre em plano duro com aranha; com tcnica de levantamento em bloco
CADERNOS OE
25
sendo necessrias no mnimo cinco pessoas se no existir material auxiliar como
maca coquille, scoop ou vulgo pluma.
(13)(15)(16)(21)(22)(24)(38)(39)
Fig. 2 Maca Coquille. Adaptado de
(40)
.
2.2 Evacuao e Transporte
Estabilizada a vtima no local do acidente, procede-se sua evacuao e
transporte por meio areo ou terrestre.

Fig. 3 Meios areos e terrestres.
Adaptado de
(40)
.
Efectuar o transporte das vtimas em estado crtico requer planeamento,
organizao, mtodos, materiais adequados e recursos humanos suficientes e
bem treinados.
Independentemente do tipo de transporte ou do meio utilizado, o nvel e
a qualidade dos cuidados nunca pode ser inferior aos cuidados prestados no
local do acidente.
O prognstico final destas pessoas tem relao directa com o tempo que
decorre entre o acidente e o incio do tratamento definitivo. No entanto, o
transporte tem riscos acrescidos apreciveis, pelo que todas as leses vitais
devem ser tratadas por quem presta a primeira assistncia, s depois se pode
pensar na transferncia.
(15)(16)(20)(21)(22)(23)(24)(37)(41)
26
CADERNOS OE
Transporte Primrio
o transporte da vtima entre o local do acidente e a unidade de sade.
Este transporte normalmente efectuado pelos bombeiros (casos menos gra-
ves) ou pelo INEM. Nos grandes centros urbanos, so acompanhados pela
equipe da VMER. De qualquer lugar do pas para os hospitais centrais este
transporte poder ainda ser realizado por helicptero.
Transporte Secundrio
considerado o transporte entre duas unidades hospitalares. Envolve sem-
pre a equipa de sade hospitalar e requer uma avaliao cuidada na tomada
de deciso, planeamento do transporte, concretizao e respectivos registos.
So candidatos a transferncia as pessoas com leses graves, com altera-
es significativas das variveis fisiolgicas, com patologias prvias associadas
(doena renal, heptica, cardaca, diabetes) ou idades inferiores a cinco anos ou
superiores a 55.
(20)(21)(22)(23)(24)(41)
Meios de Transporte
(20)(41)
Seleccionar o mais adequado por via terrestre ou area, sendo uma deciso mdica.
O transporte rodovirio est indicado para curtas distncias, que sejam rpidas e a
ambulncia deve ser equipada (tcni ca e humanamente) para dar resposta s
necessidades.
O helicptero est dependente das condies atmosfricas e s utilizado para
transporte.
O transporte por meio areo est indicado quando se pode poupar tempo, quer pela
distncia, quer pelas condies do trnsito, devendo ser considerados aspectos que
podero contribuir para o agravamento do estado da pessoa, como o efeito de acelerao
e desacelerao, da temperatura, da vibrao e do rudo. Se no tem cabina pressurizada
acima dos 300 m, a reduo da presso atmosfrica, devida altitude, pode levar hipxia
e ao aumento das cavidades gasosas;
Para realizar o transporte areo devero ser tomadas precaues:
A expanso das cavidades gasosas obriga a que todos os pneumotrax sejam drenados
antes do transporte.
Os cuf f so preenchidos com soro fisiolgico.
Nunca utilizar frascos de vidro.
As vtimas de acidente de mergulho tm o risco acrescido de embolia gasosa no
transporte areo.
Em caso de haver necessidade de se proceder ao resgate da vtima, utiliza-se a fora
area com todo o equipamento necessrio.
CADERNOS OE
27
Organizao da Transferncia
Uma vez estabelecida a necessidade da transferncia, a pessoa deve ser
enviada para o hospital que tenha os meios tcnicos e humanos necessrios ao
tratamento definitivo e no para o mais prximo. Deve ser avaliada sistemati-
camente de acordo com a situao e todas as leses potencialmente fatais
devero ser corrigidas. essencial a ressuscitao, se necessrio, e a estabiliza-
o.
(13)(17)(18)(19)
A deciso de transportar uma pessoa com patologia grave sempre
mdica, implica ganhos para a pessoa vtima do acidente: unidades diferen-
ciadas (Neurocirurgia, UVM, Ortopedia); realizao de exames complementares
de diagnstico; outros como logstica e profissionais especializados.
(13)(17)(18)(19)
Riscos de transporte Os riscos do transporte tero de ser ponderados
e esto relacionados com a circulao (acidentes de viao, piso irregular, tra-
vagens, vibraes, rudos).
Risco clnico Dever tambm ser ponderado o possvel agravamento da
situao clnica durante o transporte (ventilao, hemorragias, teraputica,
agravamento das leses secundrias ou do estado de conscincia).
Planeamento e Contacto com a Unidade Receptora
Contactar a unidade que vai receber a pessoa e resumir a situao clnica.
Podero pedir-se indicaes aos centros mais diferenciados acerca das medidas
que ajudam estabilizao e na seleco do meio de transporte mais ade-
quado.
(20)(41)
Cuidados a ter com o Transporte
Seleccionar a equipa (mdico e enfermeiro) com preparao especfica para
poderem dar resposta a situaes clnicas e prevenir outras.
Efectuar o transporte da pessoa sempre com o colar cervical, plano duro,
maca de vcuo, mantendo o alinhamento e a estabilidade da coluna.
A equipa que acompanha a pessoa com TVM tem responsabilidade de
verificar todo o material necessrio e seu funcionamento:
Permeabilidade dos acesos venosos (mnimo 2), incluindo o de adminis-
trao de esquema de Metilprednisolona a iniciar idealmente no local
do acidente (Consultar Anexo 8);
Drenagens e sondas desclampadas;
28
CADERNOS OE
Fixao de cateteres, tubos e drenos (as drenagens torcicas devem ser
adaptadas a vlvulas unidireccionais vlvula de Hmlick).
(20)(30)
Material Necessrio ao Transporte
(41)
Balas de O
2
[(20 + vol / min) x FiO
2
x tempo de transporte] + 50% reserva;
Aspirador de secrees;
Monitor / disfribrilhador com pacemaker externo;
Ventilador de transporte;
Material de manuseamento da via area;
Frmacos de suporte avanado vida;
Frmacos (sedativos e curarizantes);
Soros (colides e cristalides);
Material de puno e manuteno das perfuses IV;
Seringas perfusoras;
Pleurofix ou pleurocar (drenagem torcica).
Informar a pessoa e os seus familiares do motivo da transferncia, benef-
cios, local, unidade e servio receptor.
A equipa responsvel pela transferncia entrega a pessoa e a informao
aos profissionais do servio de urgncia (mdico e enfermeiro) e transmite a
informao sobre a ocorrncia, estado clnico da vtima desde o acidente at
ao momento em que entra no servio receptor, os procedimentos efectuados
e a resposta clnica obtida.
(20)(30)
Registos e Documentos
Registos
(20)
Os registos so importantes para a continuidade do tratamento e servem de suporte
legal aos profissionais de sade e da prpria vtima (companhias de seguros).
Devem ser entregues os registos clnicos e de Enfermagem e os exames complementares
que serviram de suporte ao diagnstico.
Devem descrever avaliaes realizadas, todas as intervenes efectuadas na unidade de
origem bem como as complicaes surgidas no hospital e no transporte e os motivos
da transferncia.
CADERNOS OE
29
3 INTERVENO HOSPITALAR
As pessoas vtimas de TVM so infelizmente uma realidade com a qual
temos que contar. E, se um facto que nos ltimos anos muitos passos se
deram, no menos verdade que h outros maiores ainda por dar ao nvel da
preveno (legislao, condio das vias rodovirias, educao, condies
sociais) e tratamento.
No servio de urgncia, na fase crtica, o objectivo fundamental prevenir
as complicaes que ponham em risco a vida, optimizando ao mesmo tempo
o funcionamento de todos os sistemas orgnicos (Consultar Anexo 7).
A Sala de Reanimao / Emergncia
Oxigenao
(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44)
Aspirar vias areas se necessrio.
Preparar material para intubao (SOS).
Ligar ao ventilador (SOS); o modo ventilatrio ser de acordo com a situao clnica de
cada pessoa.
Administrar O
2
em alta concentrao, numa leso acima de T6 (no choque neurognico
previne a bradicardia ou assistolia).
Imobilizao
(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44)
Alinhar a coluna.
Colocar colar cervical com apoio de mento e tamanho adequado.
Colocar plano duro com aranhas.
Monitorizao dos Sinais Vitais
(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44)
Manter a TA sistlica = 90 mmHg (previne a hipotenso no choque medular).
Hidratar com cuidado (risco de sobrecarga cardaca e / ou agravamento de edema
cerebral).
Administrar teraputica de acordo com prescrio clnica.
Repor electrlitos (em funo dos resultados laboratoriais).
Manter ou iniciar o protocolo da Metilprednisolona.
Administrar vacinao antitetnica (se necessrio).
Sonda Gstrica com Aspirao Contnua
(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44)
Previne vmitos, aspirao do contedo gstrico, distenso gstrica e abdominal.
Fornece indicaes de outras leses internas (ex. hemorragia interna).
30
CADERNOS OE
Drenagem Vesical
(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44)
Avaliar dbitos urinrios e prevenir a distenso da bexiga.
Vigilncia e Regulao da Temperatura
(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44)
Cobrir a pessoa de preferncia com mantas isotrmicas. A diminuio do tnus simptico
leva a uma vasodilatao permanente, com perda de temperatura em ambientes frios e
incapacidade de transpirar, como defesa, quando h aumento da temperatura.
Exames Radiolgicos (excepto se j tiverem sido
efectuados)
(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44)
Radiograma da coluna cervical frente e perfil (permite identificar cerca de 90% das leses
cervicais).
Radiograma para visualizao da transio de C7 e T1 (em casos excepcionais).
Radiograma da coluna dorsal e lombar, frente e perfil, trax e bacia (de acordo com a
situao).
Se a pessoa se encontra inconsciente, pode ser necessrio o estudo completo da
coluna.
TAC, para esclarecimento ou confirmao da leso.
RM, em situaes especficas.
Estabelecidas as medidas de reanimao cardiopulmonar e observada a
normalizao das funes vitais, procede-se a uma avaliao secundria, ou
seja, exame fsico completo, avaliao neurolgica e recolha de todas as infor-
maes sobre a vtima e circunstncias do acidente:
a) Histria mecanismo da leso, perda de conscincia, dormncia ou
formigueiros, diminuio ou ausncia de fora nos membros;
b) Avaliao da coluna, equimoses, deformidades, alteraes da sensibilidade,
dor;
c) Avaliao do nvel sensitivo para determinar o nvel da LM (picada com
agulha);
d) Avaliao do nvel motor (avaliao do movimento e da fora nos qua-
tro membros e do esfncter anal);
e) Avaliao dos reflexos (de distenso abdominal, cutneos, bulbocavernoso
e anal)
(16)(20)(22)(24)(28)(30)(43)
Colaborar na realizao de traco, na colocao de compasso craniano e
na transferncia da pessoa para cama tipo Stryker, de acordo com indicao
clnica.
CADERNOS OE
31
Apoiar a pessoa e os seus familiares com iseno e verdade.
Justificar todos os procedimentos a efectuar.
B Unidade de Cuidados Intensivos (UCI)
As intervenes dos profissionais de sade so no sentido de prevenir o
agravamento das leses da medula espinhal, complicaes cardiovasculares e
respiratrias e estabilizar a pessoa do ponto de vista hemodinmico. Como
quase todos os sistemas so afectados, as intervenes incluem necessaria-
mente a nutrio, eliminao, integridade da pele, mobilidade e apoio psicol-
gico.
(18)(19)(29)(31)(32)
A preveno de todas e quaisquer complicaes que possam atrasar ou
impedir a reabilitao tambm um dos objectivos da prestao de cuidados
de Enfermagem em cuidados intensivos (Consultar Anexo 7).
3.1 Ventilao
A respirao uma necessidade vital e um processo complexo que se
divide em ventilao pulmonar, difuso e transporte de gases, controlo da
respirao.
Qualquer situao que altere uma destas etapas vai afectar a funo res-
piratria.
Nas pessoas com TVM em que h paralisia de msculos respiratrios (con-
soante o nvel da leso), surge a estase e a acumulao de secrees por inefi-
ccia dos mecanismos de limpeza (drenagem mucociliar e tosse).
Os movimentos respiratrios pouco amplos ou ausentes, com consequente
diminuio da ventilao e baixa hidratao, tornam as secrees espessas e
estas acumulam-se, constituindo um meio ideal para o desenvolvimento de
bactrias
(16)(22)(26)(30)(45)(46)(47)(48)
(Consultar Anexo 7, Anexo 9, Anexo 10 e
Anexo 11).
A diminuio dos movimentos respiratrios e a ineficcia do movimento
das secrees leva a uma ventilao ineficaz e alterao da difuso de O
2
e
de CO
2
. Com o aumento do CO
2

no sangue, pode surgir a hipxia e, se no
houver interveno eficaz, pode ocorrer paragem respiratria e at morte.
As complicaes pulmonares so das mais importantes causas de morte
nas pessoas com TVM.
(16)(22)(26)(30)(45)(46)(47)(48)
32
CADERNOS OE
H quatro grupos musculares envolvidos na respirao que podem ser
afectados todos ou em parte, dependendo do nvel da leso: msculos aces-
srios do pescoo, diafragma, msculos da parede torcica, msculos abdomi-
nais.
(19)(24)(29)(31)(32)(34)(47)(48)(49)
O nvel da LM dita o grau de alterao do padro respiratrio e das trocas
gasosas: uma leso completa acima de C4 paralisa o diafragma e inevitvel a
ventilao mecnica; leses mais baixas, embora no interfiram nos movimen-
tos diafragmticos, podem levar a dificuldade respiratria por perda da activi-
dade dos msculos intercostais, necessrios estabilizao da caixa torcica.
Tambm a disfuno dos msculos abdominais pode interferir com a dinmica
expiratria.
(14)(16)
A avaliao permanente da funo respiratria essencial na prestao de
cuidados para despistar alteraes e prevenir complicaes nos traumatizados
vrtebro-medulares.
Avaliao da Funo Respiratria Inclui
(17)(19)(28)(29)(31)(50)(51)
Frequncia e ritmo respiratrio.
Oximetria de pulso (SaO
2
).
Simetria e expanso torcica.
Utilizao dos msculos respiratrios acessrios. (Se observarmos a respirao de um
tetraplgico, veremos uma elevao do abdmen na inspirao, conforme o diafragma
desce. Existe ao mesmo tempo retraco da parede do trax, o que indica uma resposta
passiva presso intra-torxica negativa, causada pela descida do diafragma.)
Avaliao da quantidade e qualidade das secrees.
Auscultao pulmonar.
Estado da pele e mucosas.
Gasimetrias arteriais seriadas.
Alterao do estado de conscincia.
A insuficincia respiratria, em geral, devida a problemas de ventilao e
de oxigenao. O problema imediato aps a leso vrtebro-medular a insu-
ficincia ventilatria: hipoventilao devida paralisia dos msculos respirat-
rios, embora uma pneumonia pr existente, um aumento de secrees
brnquicas e atelectasias secundrias depresso do reflexo da tosse possam
contribuir para a insuficincia de oxigenao.
Deve ser dada ateno especial s alteraes hidroelectrolticas por altera-
es do pH:
CADERNOS OE
33
Acidose respiratria, devida hipoventilao;
Alcalose metablica, por perda do cido clordrico;
Acidose metablica, que surge por acidose lctica nas situaes de
esmagamento e choque.
(25)(26)(29)(32)(34)(47)(52)
Em todas as pessoas com leses vrtebro-medulares agudas deve ser des-
pistado o desenvolvimento de insuficincia respiratria.
Se a pessoa no est submetida a ventilao mecnica, deve ser avaliada
sistematicamente a capacidade respiratria, atravs de gasimetrias seriadas e
de exames radiolgicos, de forma a prevenir complicaes e excluir leses
associadas parede torcica.
Nas pessoas com fractura da coluna cervical e com LM preferida efecti-
vamente uma intubao endotraqueal.
(18)(19)(20)(25)(28)(36)(47)(50)
Cerca de 20 a 30% das pessoas com LM necessitam de suporte ventilatrio.
Os que tm leses ao nvel da C4 ou abaixo podem normalmente fazer o des-
mame do ventilador. Este processo muito difcil pela dependncia fsica e
psquica, envolvendo uma abordagem multidisciplinar muito bem coorde-
nada.
O traumatizado com LM acima da T6 tem alto risco de aspirao do con-
tedo gstrico devido depresso do reflexo da tosse e diminuio da motili-
dade gstrica. Deve ser realizada intubao gstrica e esvaziado o contedo
gstrico. Aps a estabilizao definitiva da fractura, elevar a cabeceira da cama
e iniciar a alimentao oral de acordo com a tolerncia da pessoa.
A RFR (Reeducao Funcional Respiratria) uma medida teraputica
essencial nos traumatizados vertebrais e / ou medulares. As tcnicas melhoram
comprovadamente a ventilao, beneficiam a relao ventilao / perfuso,
difuso dos gases respiratrios e a prpria funo circulatria. particularmente
indicada nas pessoas com traumatismos torcicos, fractura de costelas, defor-
maes da coluna, da parede torcica e patologias da pleura (pneumotrax e
derrames pleurais).
Nas pessoas ventiladas necessrio fazer uma higiene brnquica eficaz,
com prvia oxigenao a 100% antes de cada aspirao.
Nas pessoas com aporte de O
2
(culos nasais, mscara) alm da aspirao
de secrees, deve-se hidratar e fazer higiene oral cuidada.
Se aplicadas regularmente, estas medidas diminuiro significativamente a
morbilidade e a mortalidade.
(17)(25)(29)(31)(50)(52)(53)
34
CADERNOS OE
Outras tcnicas podem ser utilizadas, mas no na fase aguda (Consultar
4.2.1 e 4.2.2).
3.2 Circulao
O risco de instabilidade cardiovascular nas pessoas com leses entre C3 e
C5 elevado, embora possam tambm surgir alteraes na maioria das leses
acima de T6, conduzindo a uma hipertonia vagal relativa, a bradicardia e a perda
do tnus simptico arterial, responsvel pela hipotenso (Consultar Anexo 7).
Pode ser tolerada uma presso sistlica de 90 mmHg, mas as alteraes na
perfuso dos tecidos, secundria hipotenso, exigem uma administrao de
lquidos IV. necessria uma avaliao rigorosa do volume de lquidos pelo
perigo de surgir edema pulmonar. Por vezes, necessrio cateterizar a artria
pulmonar para despiste desta complicao (com uma presso de encrava-
mento da artria pulmonar de 12-15 mmHg, estamos perante uma funo
ventricular boa e uma melhoria significativa da perfuso), ou proceder moni-
torizao da PVC.
(18)(20)(25)(28)(29)(31)(32)(47)(50)
Nas pessoas com LM alta, surgem com frequncia bradisritmias que podem
evoluir para paragem cardaca durante a aspirao traqueal, por diminuio do
PO
2
. Para prevenir esta complicao necessrio hiper-oxigenar a pessoa (O
2

a 100%), imediatamente antes e aps a aspirao de secrees.
Pensa-se que a hipxia e as alteraes do centro termo-regulador presentes
so factores predisponentes a bradisritmias e paragem sinusal. necessrio
fazer o uso racional da temperatura ambiente como medida teraputica e de
conforto, evitando as grandes alteraes da temperatura corporal.
Nunca usar sacos de gua quente devido perda de sensibilidade; se neces-
srio recorrer a outras formas de aquecimento.
As bradisritmias podem ser corrigidas com teraputica adequada ou pace-
maker provisrio.
(50)
Segundo alguns autores, a diminuio da capacidade de exerccio fsico, pre-
sente nestas pessoas, pode contribuir para baixar o nvel de HDL (Lipoprotenas de
Alta Densidade) e, desta forma, aumentar o risco de doena cardiovascular.
(50)
Do mesmo modo, a ausncia da capacidade de exerccio fsico tambm
afecta o sistema cardiovascular. Verifica-se uma diminuio da resistncia vas-
cular perifrica (TA sistlica) e um aumento do ritmo cardaco.
CADERNOS OE
35
O dbito cardaco aumenta na posio horizontal em relao posio de p
ou sentado, calculando-se, nestas duas ltimas, um aumento do trabalho cardaco
em 30%, devido alterao na distribuio de sangue a nvel corporal.
(50)
A hipotenso postural um dos efeitos mais significativos da imobilidade
no leito e revela uma incapacidade do sistema circulatrio em se adaptar
posio de p.
Trombose Venosa Profunda
A trombose venosa profunda uma causa muito importante de morbili-
dade e mortalidade precoce aps o TVM.
O perodo de maior risco a seguir ao trauma mas pode surgir aps dias
ou meses. A causa parece ser atribuda imobilidade durante a paralisia flcida,
em fase de choque medular. Alguns autores referem uma menor incidncia
quando surge a espasticidade.
A estase do fluxo sanguneo nos membros inferiores, devido ausncia de
contraces musculares, e o aumento da coagulabilidade sangunea, aliado
presso externa sobre os vasos em algumas posies, provoca edema e fre-
quentemente fenmenos tromboemblicos.
Nestas pessoas surgem tambm alteraes do factor VIII e das funes
plaquetrias, predispondo a trombose.
Outros problemas comuns a estas pessoas podem tambm levar a trom-
bose venosa profunda (fractura ou hemorragia dos membros inferiores, ede-
mas).
(22)(29)(32)(34)(44)(50)(52)
Como Realizar Diagnstico
Exame fsico regular dos membros inferiores.
Exames laboratoriais.
Eco-Doppler.
A incidncia da doena e os riscos muito elevados tm estimulado muitos
profissionais na procura da profilaxia efectiva com:
Aplicao de meias compressivas;
Administrao preventiva de heparina de baixo peso molecular;
Administrao de antiagregantes plaquetrios, se indicado.
36
CADERNOS OE
Tratamento
(22)(29)(32)(34)(44)(50)(52)
Repouso no leito.
Elevao dos membros inferiores.
Se no houver contra-indicao anticoagulao inicia-se heparina e varfarina at atingir
o tempo de protrombina desejado.
Anticoagulao poder ser mantida 6 meses aps a trombose venosa profunda.
3.3 Mobilidade
A actividade fsica indispensvel para o funcionamento normal do corpo
humano.
(37)
A actividade neuromuscular restrita, devido a paralisia, um tipo de inac-
tividade que pode levar a situaes de imobilidade.
(54)
A imobilidade conduz a uma consequente reduo da actividade muscular
com a reduo da capacidade funcional do sistema msculo-esqueltico
(50)(52)
(Consultar 4.3.1 e Anexo 7).
Todos os estudos efectuados at hoje tm um denominador comum e
salientam os benefcios da actividade fsica por melhorar a circulao sangunea,
linftica e as trocas celulares.
As articulaes, msculos, ossos e esqueleto so estruturas atingidas pelas
alteraes provocadas pela imobilidade.
(30)(37)(54)
As articulaes que permanecem imveis durante longos perodos perdem
amplitude articular, surgem contracturas articulares e musculares devido a
fibrose, ficam rgidas e os msculos encurtam.
(45)(46)(55)
A fora muscular diminui at 15% por semana. A reduo de actividade
muscular compromete a irrigao sangunea e a actividade metablica, com
diminuio do dbito de O
2
e atrofia muscular.
(50)
do conhecimento geral que a fora da gravidade e as foras exercidas
pelas traces dos tendes so fundamentais para a manuteno da massa
esqueltica. Encontrando-se a aco destas duas foras reduzida na imobili-
dade, verifica-se um aumento da actividade osteoclstica e diminuio da
osteoblstica, diminuio da massa ssea: os ossos ficam fragilizados e a osteo-
porose confirmada. A imobilidade prolongada conduz a alteraes do meta-
bolismo clcico.
(56)(57)

CADERNOS OE
37
Em funo das sequelas resultantes da imobilidade, inevitvel nos traumati-
zados vrtebro-medulares, toda a equipa de sade e sobretudo os enfermeiros
devem estar atentos para dar a melhor resposta a cada situao (Consultar 4.3).
UP (lceras de Presso)
Alm das consequncias fsicas, devemos ter presentes os elevados custos
sociais e econmicos, entre outros, das UP.
No nosso pas, a incidncia de UP nas pessoas com TVM desconhecida,
ou, se existe, apenas restrita a algum servio ou a uma pequena parcela geo-
grfica.
No passado, estudos efectuados noutros pases indicavam que cerca de
80% das pessoas com leso vrtebro-medular desenvolviam UP e cerca de 10%
no sobreviviam.
(37)(53)(58)
Existem factores de risco de UP intrnsecos e extrnsecos. Pela pertinncia
do tema sero particularizados os factores neurolgicos.
Independentemente dos riscos, devemos ter em conta que em situaes
de TVM est comprometida a oxigenao dos tecidos e consequentemente
poder surgir isqumia, anxia, necrose e infeco (Consultar Anexo 7).
Aos factores neurolgicos (alteraes de sensibilidade e da motricidade)
outros factores tpicos se associam como: pele fragilizada com perda de elas-
ticidade, perda de gordura subcutnea, perda de massa muscular, obesidade,
emagrecimento.
(33)(45)(46)
Tambm as diferentes foras fsicas (compresso prolongada, frico) asso-
ciadas imobilidade tm consequncias fisiopatolgicas graves e rapidamente
vo aumentar o risco de UP
(33)(45)(46)
Alteraes Neurolgicas
Alteraes Circulatrias
Compresso Prolongada
Alteraes do turgor e
elasticidade cutnea

}
Diminuio do
dbito de O
2

nos tecidos
"Anxia "Isqumia "Necrose " Infeco
38
CADERNOS OE
A Tolerncia Isqumia Determinada Por:
(37)(54)
Tipo de Tecido
temperatura axilar de 37 C (Centgrados), a fibra nervosa morre
aps 1 hora de anxia;
Msculos morrem aps 2 horas de anxia;
Ossos morrem aps 30 horas de anxia.
Temperatura
Aumentando o metabolismo aumentam as necessidades de O
2

(aumenta 14,5% por cada grau centgrado acima dos 37 C).
A presso exercida na superfcie corporal das pessoas imobilizadas no
uniforme. A sua distribuio depende das proeminncias sseas, do tecido
adiposo, do peso corporal e da superfcie de apoio.
As zonas atingidas esto relacionadas com os decbitos realizados, sendo
frequentemente atingidas a regio sacro-coccgea, ilaca, isquitica, calcnea,
malolar, occipital, trocanteriana, auricular, cotovelo, omoplata e ombro.
(37)
Face ao que foi exposto, conclui-se facilmente que a preveno o modo
mais fcil, mais barato e mais eficaz de prevenir as UP.
(58)
um dos principais indicadores para avaliar a qualidade dos cuidados de
Enfermagem e da responsabilidade dos enfermeiros a sua preveno.
A ordem pela qual so enumerados os princpios e as actuaes arbitr-
ria, na medida em que, em funo de cada pessoa, algumas destas aces sero
mais ou menos adequadas do que outras. Assim, para maximizar a mobilidade
e a integridade da pele, os cuidados de Enfermagem aos traumatizados vrtebro-
-medulares devem incidir em quatro reas:
Alinhar a coluna vertebral;
Avaliar a melhoria ou deteriorao da integridade cutnea;
Facilitar progressivamente a mobilidade;
Prevenir complicaes decorrentes da imobilidade.
Princpios para a Preveno de UP
Repartio do peso corporal.
Alternncia de posicionamentos.
Manuteno do leito limpo, seco e sem rugas.
Alimentao e hidratao adequada.
Eliminao de outros factores de risco.
CADERNOS OE
39
No sentido de preservar a integridade cutnea, os cuidados devem comear
no momento da admisso na UCI, durante a fase aguda, e continuam atravs do
processo de reabilitao. Na fase do choque medular, devido a alteraes de
sensibilidade, mobilidade e vasculares, as UP podero surgir em poucas horas
aps o acidente, o que ir complicar ou impedir a recuperao e a reabilitao.
Estas pessoas imobilizadas devem estar posicionadas de modo a que o seu
peso corporal esteja repartido por toda a superfcie da cama, respeitando o
alinhamento da coluna e dos segmentos atingidos.
A cama deve estar limpa, seca, sem rugas e sem corpos estranhos que podem
rapidamente desencadear uma UP (telemvel, rdio, tampa do sistema de soros,
relgio).
A pele deve ser cuidada, limpa, seca mas hidratada, evitando a proliferao
de bactrias.
A massagem suave com creme hidratante benfica porque estimula a cir-
culao local. A massagem com gelo no aconselhada porque o objectivo
reduzir o metabolismo e este processo s tem esse efeito superficialmente e no
nos tecidos mais profundos. Por outro lado, pode provocar necrose capilar e
mini-tromboses.
O uso apropriado de superfcies redutoras de presso, como colches,
almofadas, almofadas de gel, colches de gel, so essenciais preveno de UP
e devem permitir o correcto alinhamento e estabilidade da coluna vertebral.
Em situaes especficas de TVM da coluna cervical, poder o seu trata-
mento ser efectuado sujeitando a pessoa a uma traco esqueltica realizada
em cama tipo Stryker (Consultar Anexo 8).
Fig. 4 Cama tipo Stryker com apoios dos membros superiores e com almofadas redutoras
de presso colocadas no plano inferior ao nvel da regio occipital e sacro-coccgea.
40
CADERNOS OE
Quando uma pessoa estiver sobre traco mecnica, deve ser realizada
uma observao cuidadosa do local de insero dos pinos, os mecanismos para
manter a eficcia da traco e prevenir ou despistar complicaes.
Alternncia de Decbitos / Posicionamentos na Pessoa com TVM
Os processos de alternncia de decbitos nas pessoas imobilizadas no leito
exigem respeito por alguns princpios que assegurem a esta e aos profissionais
um percurso sem incidentes na execuo tcnica e a sua mxima rentabiliza-
o
(53)(58)
(Consultar 4.3.1; 4.3.2).
Existem contra indicaes na utilizao de alguns decbitos, dando prio-
ridade queles que no impliquem agravamento das leses.
Na fase aguda, os posicionamentos utilizados so os de estabilidade (dec-
bito dorsal e decbitos laterais), excepto quando a pessoa est colocada em
cama tipo Stryker (pode fazer decbito ventral, se no existirem contra-
-indicaes).
Composio da Cama Tipo Stryker
(59))
Uma base que inclui:
Um sistema de rodas que permite a sua deslocao;
Um pedal travo;
Um pedal que permite subir e descer o plano da cama;
Um pedal que permite a inclinao vertical do tabuleiro.
Dois tabuleiros, um dorsal e um ventral (com apoio para a regio frontal).
Um arco que permite a rotao lateral dos planos (com sistema de segurana).
Um sistema que permite realizar traco longitudinal.
Um sistema de fixao dos tabuleiros e de segurana.
Dois apoios laterais mveis de braos.
Um apoio mvel para a pessoa, quando se encontra em decbito ventral.
CADERNOS OE
41
.
Fig. 5 Componentes de cama tipo Stryker.
Definido que a pessoa com TVM cervical pode ser sujeita a traco em
cama tipo Stryker, quer tenha dfices neurolgicos ou no, procede-se sua
transferncia para o tabuleiro dorsal, mantendo o alinhamento da coluna.
Posteriormente, ser-lhe- aplicado o compasso craniano, aplicada a traco e
retirado o colar cervical.
Se antes da transferncia for identificada a necessidade de serem utilizadas
superfcies redutoras de presso (almofadas de gel), estas devero ser colocadas
antes da sua realizao.
Procedimento no Decbito Dorsal em Cama Tipo Stryker
(59)
Explicar clara e sucintamente todo o procedimento pessoa para que possa colaborar na
realizao dos procedimentos e na manuteno do alinhamento da coluna.
Colocar, se necessrio, superfcies redutoras de presso (almofadas de gel) na regio occipital,
sacro-coccgea, cotovelos, mantendo sempre o eixo de traco.
Posicionar a pessoa em dorsal, no centro do colcho, sobre o tabuleiro dorsal da cama, com
a coluna alinhada seguindo o eixo axial imaginrio traado pela traco que passa pela ponta
do nariz, umbigo e termina entre os membros inferiores.
Colocar apoios laterais mveis.
Apoiar os membros superiores nos apoios laterais mveis de braos, em ligeira abduo e
flexo do cotovelo, com as mos apoiadas e o polegar em posio funcional, em particular
se a pessoa apresenta dfices motores e/ou sensitivos a este nvel.
Colocar os antebraos sobre uma almofada pequena que os eleve a um nvel superior ao dos
braos para preveno de edema, com o cotovelo livre, podendo fazer-se uma ligeira flexo
do mesmo, em particular se a pessoa apresenta dfices motores e/ou sensitivos a este nvel.
Colocar os membros inferiores em extenso, caso a pessoa apresente dfices neurolgicos
a este nvel, com almofadas pequenas sob a regio trocanteriana, de modo a prevenir a
rotao externa.
(Continua)
42
CADERNOS OE
Procedimento no Decbito Dorsal em Cama Tipo Stryker
(59)
(Continuao)
Pedir pessoa para evitar movimentos de flexo e/ou rotao da regio cervical.
Solicitar pessoa, se esta no apresentar dfices motores ao nvel dos membros inferiores,
para evitar movimentos de rotao do corpo e movimentos que promovam a progresso
do corpo no sentido ceflico, de forma a no anular a fora exercida pela traco.
A alternncia de decbitos, em cama tipo Stryker, pode comprometer
gravemente a funo respiratria em pessoas com dfices neurolgicos, por
diminuio da amplitude dos movimentos respiratrios, paralisia de msculos
respiratrios, choque medular, associados s implicaes a nvel dos centros
nervosos medulares, funo do msculo cardaco e circulao de retorno.
(59)
Nas pessoas com dfices neurolgicos dever realizar-se monitorizao
cardaca e avaliao permanente da oxigenao perifrica durante o procedi-
mento de alternncia de decbito.
Colocar disponvel e de fcil acesso todo o material necessrio para os
procedimentos inerentes a uma paragem crdio-respiratria.
Avaliar permanentemente o estado de conscincia da pessoa, solicitando
o dilogo durante todo o procedimento.
Reposicionar de imediato a pessoa em decbito dorsal, na presena de
alterao do estado de conscincia, bradicardia, ou diminuio da saturao
de O
2
perifrico.
Para a execuo da mobilizao, alternncia de decbito e posiciona-
mento necessria a presena de pelo menos dois enfermeiros.
Os dois enfermeiros posicionam-se um de cada lado da cama conjugando
gestos, tornando o procedimento mais rpido e seguro.
(59)
fundamental uma observao atenta e permanente ao estado da pele,
caractersticas das leses (se as houver), condies de eliminao vesical e
intestinal, sinais de compresso.
CADERNOS OE
43
Procedimento no Decbito Ventral em Cama Tipo Stryker
(59)
Explicar pessoa o procedimento a que vai ser submetido, assegurando-se que as suas
necessidades fisiolgicas imediatas esto satisfeitas.
Retirar apoios laterais mveis de braos.
Posicionar o pessoa com os membros inferiores em extenso e os membros superiores
junto ao corpo, com as palmas das mos debaixo das coxas.
Colocar, se necessrio, superfcies redutoras de presso (almofadas de gel) na regio
frontal, ombros, cristas ilacas e joelhos, mantendo sempre o eixo de traco. Antes de
realizar a mudana de decbito o momento ideal para colocar estas superfcies sobre
as reas a proteger, pois no ser necessrio correr o risco de alterar o eixo de traco
para as colocar quando a pessoa j se encontrar em ventral.
Colocar o tabuleiro ventral em cima da pessoa e fix-lo base da cama, enroscando a
porca do sistema de fixao dos tabuleiros.
Assegurar que os ombros sero apoiados pelo tabuleiro superior.
Assegurar que a regio frontal ser apoiada pelo apoio especfico do tabuleiro superior.
Reposicionar sistemas de drenagem de modo a permitir a rotao dos tabuleiros.
Adaptar o arco que permite a rotao lateral dos planos, fech-lo e trav-lo.
Retirar espigo do sistema de segurana, travo do plano da cama.
Rodar lateralmente e de forma contnua os tabuleiros da cama, at travar o arco.
Colocar espigo do sistema de segurana.
Destravar o arco e retir-lo.
Retirar o tabuleiro dorsal de cima da pessoa.
Posicionar a pessoa em decbito ventral atendendo particularmente ao alinhamento da
coluna, ao apoio da regio frontal, ombros, e ao posicionamento dos ps (devem
ultrapassar o tabuleiro e cair livremente sem qualquer tipo de apoio).
Colocar apoios laterais mveis de braos.
Apoiar os membros superiores em abduo, flexo do cotovelo, com as mos apoiadas
e o polegar em posio funcional nos apoios laterais mveis de braos, em particular se
a pessoa apresenta dfices motores e/ou sensitivos a este nvel. Caso no apresente
dfices, esta pode preferir ficar com os braos livres para realizar actividades como higiene
oral, alimentao, leitura, utilizando o apoio mvel que se encontra sob o tabuleiro.
Confirmar que a pessoa se encontra confortvel.
Pedir pessoa para evitar movimentos de flexo e/ou rotao da regio cervical.
Solicitar pessoa, se esta no apresentar dfices motores ao nvel dos membros inferiores,
para evitar movimentos de rotao do corpo e que promovam a progresso do corpo no
sentido ceflico de forma a no anular a fora exercida pela traco.
Acordar o perodo de decbito ventral, atendendo tolerncia da pessoa e aos cuidados
a prestar.
Mobilizaes
As mobilizaes devem ser implementadas dentro das potencialidades da
pessoa (Consultar 4.3.3).
44
CADERNOS OE
Para alm das mobilizaes resultantes da realizao de posicionamentos,
da prestao de cuidados de higiene, necessrio desenvolver um programa
de mobilizaes passivas, activas assistidas ou activas. A sua execuo depende
da capacidade da pessoa, limitaes, imposies teraputicas.
(37)(53)(54)(55)(56)
Um programa de mobilizaes passivas e activas assistidas (da responsabi-
lidade da Enfermagem de Reabilitao) poder ser efectuado desde que no
existam contra-indicaes e atendendo a algumas excepes.
Excepes na Fase Aguda
Quando h fractura cervical instvel, no fazer flexo e abduo do ombro ultrapassando
os 90, porque implica a mobilizao da musculatura cervical e pode provocar
instabilidade da coluna.
Quando a fractura lombar, na flexo da coxofemoral, no se devem ultrapassar os 90,
porque se ultrapassar implica desfazer a lordose.
3.4 Eliminao
O controle da eliminao vesical e intestinal aumenta a auto-estima e
facilita a reintegrao social e familiar.
A Enfermagem tem o papel principal neste campo e goza de autonomia
pelos conhecimentos que lhe so prprios e pela relao com a pessoa. Esta
o mbil de toda a actuao e, por isso, merece da parte de todos respeito pelos
seus valores e crenas e, muito em especial, pela sua privacidade.
Eliminao Vesical
Para que haja uma eliminao vesical eficaz, fundamental que haja inte-
gridade anatmica bem como comunicao entre as conexes e os centros
nervosos que regulam o aparelho urinrio baixo (bexiga).
Ao estado patolgico caracterizado pela perda da funo da bexiga, devido
interrupo total ou parcial das vias, dos centros da mico ou dos nervos
que a irrigam, chama-se disfuno neurognica da bexiga ou bexiga neurog-
nica.
(50)(51)(52)(60)
Esta disfuno uma situao complexa que exige conhecimentos prprios
para se estabelecer um plano, desde o momento da leso, que permita um
melhor potencial de reabilitao, ou seja, a reeducao vesical o mais prximo
CADERNOS OE
45
possvel da normalidade para a pessoa. Se o plano de reabilitao vesical no
for devidamente orientado e cuidado, pode levar a complicaes que ameaam
a prpria vida e dificultam a reintegrao social.
Existem vrios tipos de bexigas neurognicas na LM: reflexas, autnomas,
mistas (esta designao no consensual para todos os autores). Esta classifi-
cao est relacionada com as manifestaes clnicas e com as causas que lhe
deram origem (Consultar Anexo 7).
Nos prximos captulos sero abordados os diversos tipos de bexigas neu-
rognicas. Neste ser abordado em particular a bexiga tona, que surge na fase
do choque medular.
Fase de Choque Medular
Independentemente do nvel (cervical, dorsal, lombar) da LM e do grau
completo ou incompleto, o choque medular surge quando ocorre uma leso
aguda da medula espinhal e por um perodo de tempo varivel.
Ao nvel da bexiga, h abolio de toda a actividade voluntria ou reflexa:
no h contraco do msculo detrusor; este funciona como um saco sem
capacidade para reagir s diferenas de presso. A bexiga distende-se passiva-
mente o que leva reteno urinria. A urina s eliminada por regur-
gitao.
Nesta fase, a bexiga s se esvazia na totalidade realizando algalia-
o.
(31)(34)(50)(51)(52)(60)
Objectivos Teraputicos na Fase de Choque Medular
(50)(51)(52)(60)
Evitar a hiperdistenso vesical que poder lesar de forma irreversvel a parede muscular
da bexiga, impossibilitando o retorno do seu controlo voluntrio ou reflexo, lesar os
ureteres e rins.
Evitar complicaes genito-urinrias resultantes da hiperdistenso vesical.
Fase Aguda Clinicamente Instvel
Nesta fase, o ideal a pessoa permanecer com algaliao permanente aten-
dendo s caractersticas da bexiga tona e, ainda, porque necessrio adminis-
trar fluidos (soros) e monitorizar constantemente os sistemas orgnicos.
(31)(50)
Cuidados especiais devem ser redobrados no sentido de evitar complica-
es.
46
CADERNOS OE
Procedimento na Fase Aguda Clinicamente Instvel
Usar tcnica assptica rigorosa para prevenir as infeces. A infeco urinria, a dilatao
das vias urinrias superiores (rim, ureteres) e a imobilidade so as causas mais frequentes
de estase da urina nas vias urinrias superiores, litase, pielonefrite e insuficincia renal,
o que implica aumento das taxas de morbilidade e mortalidade.
Usar alglias de baixo calibre (12,14,16 no adulto) evita mais traumatismos.
Fixar no homem o pnis e sonda vesical ao abdmen desfazendo o ngulo escrotal; nas
mulheres fixar a sonda vesical na face interna da coxa com o objectivo de evitar fstulas
uretrais.
Promover a higiene do meato urinrio, para diminuir o risco de infeco ascendente.
Substituir a alglia periodicamente, cumprindo as indicaes do fabricante, e quando h
suspeita de exteriorizao ou obstruo.
Utilizar sondas de ltex siliconada (diminui os riscos de falsos trajectos), excepto nas
pessoas sensveis ao ltex. So mudadas num intervalo de tempo inferior s de Silastic,
factor que contribui para a preveno da obstruo do circuito e infeco.
Usar circuito fechado na recolha de urina e avaliar as caractersticas da mesma, para
prevenir a contaminao na mudana do saco e poder identificar quaisquer alteraes.
Realizar uroculturas com antibiograma sempre que se suspeita de infeco urinria e
segundo as normas das comisses de controlo de infeco hospitalar. Segundo alguns
autores, a bacteriria assintomtica no deve ser tratada com antibioterapia sistmica e
a profilaxia antimicrobiana do aparelho urinrio no recomendada.
Eliminao Intestinal
O trnsito intestinal feito atravs do clon e recto, que elimina os pro-
dutos residuais da digesto.
A motilidade peristltica impulsiona as fezes para o nus que so expulsas
para o exterior atravs do reflexo de defecao. Este reflexo controlado pelo
centro sacral do SNPS (Sistema Nervoso Parassimptico) que, por sua vez,
controlado pelo crebro.
Alm deste centro do SNPS, existem na parede do intestino os plexos
nervosos vegetativos de Meissner e Anerbach que, em circunstncias apropria-
das, podem assumir o papel de centro reflexognio (ex.: um lactente quando
come, evacua). Estes reflexos no so habituais no adulto, excepto em situaes
de ingesto de lcool, gorduras, TVM. Este e outros centros tm a funo de
desencadear o reflexo de esvaziar o intestino.
(10)(16)(17)(21)
Na pessoa com LM, depois de um perodo inicial de atonia e reteno no
choque medular, surge o intestino neurognico reflexo, se a LM for acima do
centro sacral do SNPS, e intestino neurognico autnomo, se a LM for ao nvel
deste ou abaixo dele
(28)(38)(50)(52)
CADERNOS OE
47
Fase de Choque Medular
Na fase de choque medular ocorre o leos paraltico, a complicao gas-
trointestinal mais frequente nas pessoas com TVM.
Procedimento na Fase de Choque Medular
Realizar a aspirao nasogstrica activa, para prevenir a dilatao gastrointestinal e
complicaes respiratrias.
Efectuar a monitorizao constante do equilbrio hdrico.
Nunca deixar uma pessoa com atonia e reteno de fezes, por perodos muito
prolongados (3, 4, 5 dias).
Recorrer administrao de supositrios de bisacodil ou glicerina para estimular a
ampola rectal e, em alguns casos, extraco manual de fecalomas.
Limpar o intestino, antes de qualquer exame, nunca recorrendo a enemas de limpeza,
pelo risco de reteno do lquido.
Logo que os rudos hidroareos surjam (peristaltismo), pode ser iniciada
dieta lquida e, ao mesmo tempo, iniciar um programa regular de esvaziamento
intestinal (reeducao intestinal) (Consultar 4.4.2).
essencial, por parte dos profissionais de Enfermagem de Reabilitao,
motivar a pessoa e promover o ensino, sobre a importncia da dieta rica em
fibras com reforo hdrico, o uso de massagens, conforme cada situao, anlise
de caractersticas das fezes e das teraputicas utilizadas.
(28)(38)(50)(52)
48
CADERNOS OE
4 REABILITAO DA PESSOA COM TVM
Ultrapassada a fase em que a pessoa necessita de permanecer numa UCI,
em que est estvel do ponto de vista hemodinmico e j no necessita de
ventilao mecnica, com estabilizao das leses associadas, est em condi-
es de ser transferida para uma Unidade / Servio, onde uma equipa multi-
disciplinar lhe ir continuar a prestar os cuidados inerentes sua situao e
onde prosseguir o seu processo de reabilitao, que culminar na transfern-
cia para um centro de reabilitao.
4.1 Comunicao alguns aspectos psicolgicos da pessoa
com TVM
Os acidentes com TVM so um flagelo social que pode atingir o ser
humano em qualquer altura da vida, penalizando as idades mais jovens.
A reaco psicolgica na pessoa vtima de TVM to desastrosa quanto
inesperada. Por isso, o acidente e as alteraes irreversveis provocadas na
medula provocam um choque emocional imensurvel.
Na fase pr-hospitalar, a abordagem, ainda sem diagnstico definitivo,
depende da postura dos profissionais de sade. Alm do respeito pelos princ-
pios bsicos da ressuscitao, a ateno e cuidados tm de ser dirigidos tam-
bm ao apoio vtima e familiares, sem formular prognsticos e com respeito
total pelos valores da vida e da pessoa. O quadro de valores de uns no pode
ser imposto a outros.
O acidente sempre um momento emocionalmente perturbador para
todos os envolvidos, por isso os tcnicos de sade tm de ter verticalidade
profissional e humana compatvel.
(33)(35)(36)(38)(61)(62)(65)
As alteraes psicolgicas nestas pessoas assumem uma vertente, se no
igual, muitas vezes superior leso fsica na fase hospitalar.
Os profissionais de sade, fruto da sua preparao terica e clnica especfica,
olham estas pessoas com muita frequncia de forma estereotipada, devido a
teorias e concepes acerca do comportamento humano. Por outro lado, o con-
tacto com os servios de sade marcante para as pessoas com LM, tanto na fase
aguda como em internamentos posteriores relacionados com complicaes.
CADERNOS OE
49
Durante a fase aguda, a pessoa com LM comea a aperceber-se das limi-
taes, dos tratamentos que so efectuados, das perguntas que no so res-
pondidas ou respostas incompletas e evasivas.
Para enfrentar esta nova situao, a pessoa desenvolve mecanismos de
defesa que a protegem da realidade e lhe do tempo para se adaptar.

Algumas
reaces psicolgicas possveis de serem encontradas so: negao, ansiedade,
tristeza, depresso, luto, frustrao, raiva, choro, regresso, culpabilizao,
desespero, agitao psicomotora.
(35)(36)(61)(62)(63)(64)
A identificao dos mecanismos de defesa ajuda os profissionais de sade
a melhor compreenderem as atitudes e os comportamentos das pessoas vti-
mas de TVM, a direccionarem o seu relacionamento de modo a estabelecer
uma relao assertiva e teraputica e o confronto adaptativo com a situao
clnica.
Comportamento da Pessoa Vtima de TVM
O sentimento de choque e negao, na fase do diagnstico, e por vezes
no momento da alta, pode aumentar o risco de suicdio. No menos impor-
tante so os comportamentos de autodestruio, com recurso frequente ao
consumo de lcool e frmacos.
(39)(61)(63)(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70)
Negao
Ocorrem situaes de negao da perda de capacidades. Corresponde a
uma fuga e a uma defesa, ao no conseguir encarar a realidade por ser to
dolorosa, apesar dos resultados a confirmarem.
A pessoa utiliza frequentemente expresses: nada me vai acontecer,
vou ficar bem.
fundamental no confundir com a esperana, importante para a pes-
soa e famlia. Deve-se estar atento quando surge uma reaco excessivamente
adaptada situao.
(39)(63)(64)(66)(67)(68)(69)(70)(71)
Agressividade
A agressividade traduzida por atitudes de zanga, ressentimento ou fria,
podendo surgir a auto-culpabilizao porque a pessoa assume a situao como
uma punio.
50
CADERNOS OE
a resposta a sentimentos de impotncia, medo de perder todo o controlo
sobre si e o meio, medo de ser abandonado, ansiedade. importante que se
proporcione um ambiente saudvel e se estimule a expresso verbal e no
verbal (expresso emocional), verbalizando pessoa que natural este senti-
mento.
(39)(63)(64)(66)(67)(68)(69)(70)(71)
Regresso
A pessoa apresenta comportamentos imaturos, perdendo comportamen-
tos que j tinha adquirido, por exemplo independncia, tornando-se infantil,
fraco, menos determinado e passivo, apelativo e exigindo assistncia superior
que precisa.
A hospitalizao, o isolamento e o confronto com as consequncias da leso
favorecem este comportamento. Os profissionais de sade tm um papel fun-
damental para contrariar esta atitude. O carinho, a afectividade, o respeito pela
individualidade de cada pessoa, a compreenso e a capacidade de escuta aju-
daro certamente cada um a mobilizar as suas capacidades no sentido de
ultrapassar as dificuldades inerentes a cada situao.
(39)(63)(64)(66)(67)(68)(69)(70)(71)
Ansiedade
Habitualmente traduz-se por uma preocupao exagerada com a sade,
por fraca resposta ao tratamento, por sensibilidade excessiva dor e difcil
adaptao. Por vezes surgem situaes de pesadelo que no acabam, contras-
tando com desespero e mutismo total. Estes comportamentos so apenas
tentativas de lidar com o que percebem como catastrfico e os imobilizam
fsica e emocionalmente.
(39)(63)(64)(66)(67)(68)(69)(70)(71)
Depresso
tambm uma reaco psicolgica perda e surge mais cedo ou mais tarde
em todas as pessoas com LM. Varia de acordo com a gravidade da leso e a
personalidade da pessoa anterior ao acidente.
Por vezes a depresso manifesta-se sob a forma de depresso mascarada,
atravs de sintomas como dor, fraqueza, cansao. Esta fase associa-se ao luto,
que a pessoa tem de fazer e que corresponde tentativa de se ajustar perda
do seu Eu e das capacidades que desenvolveu ao longo da sua vida.
(35)(36)
(38)(64)(66)(68)(69)(71)(72)
CADERNOS OE
51
Aps a assuno da perda de capacidades fsicas, surge quase sempre uma
grande tristeza. No entanto, a tristeza nem sempre depresso, como muitos
profissionais teimam em afirmar; est presente o processo de luto.
(72)

O sujeito com deficincias fsicas adquiridas v-se obrigado a fazer o luto
por si prprio, procurando no entanto uma linha condutora e ntegra da sua
identidade v-se obrigado a transformar-se para continuar a ser quem era,
mesmo que fisicamente diferente.
(69)
Algumas Diferenas entre o Quadro Clnico de Luto e Depresso
A pessoa que faz o luto adapta-se perda das suas capacidades fsicas e
consciencializa-se de que no pode realizar os projectos anteriores, o que a
conduz elaborao de um novo projecto compatvel com as suas capacidades
actuais. Por outro lado, se deprimida, por vezes incapaz de aceitar a perda
das capacidades fsicas e de elaborar um projecto futuro.
(54)(61)(65)(66)(67)(68)(69)
(70)(71)
Na depresso, h sentimentos de culpa e de inferioridade, porque a perda
de amor do objecto provoca uma baixa de auto-estima; a pessoa incapaz de
realizar o que se prope, h apatia e desmotivao. Na situao de luto, apesar
de existirem sentimentos de inferioridade, no h baixa da auto-estima consi-
dervel; a pessoa, apesar de triste, capaz de realizar os seus projectos.
(71)
Aps uma perda de capacidades, comum surgir a tristeza durante algum
tempo que s poder ser considerada anormal se esta for demasiado prolon-
gada ou grave.
(45)(64)
No perodo de ajustamento incapacidade, o luto e a depresso surgem
como reaces frequentes, diferindo apenas no perodo de tempo em que se
manifestam.
fundamental oferecer um espao para que este processo se d e nunca
fazer interpretaes erradas acerca da desmotivao da pessoa.
Para alm dos aspectos referidos e que ajudam os profissionais a compre-
ender melhor a pessoa vtima de LM, h que ter em conta tambm as diferen-
tes estruturas de personalidade e formas de reagir:
Pessoas autoritrias complicada a perda de controlo, aceitar os
compromissos e a empatia dos profissionais de sade.
Pessoas com o Eu rgido dificilmente conseguem manter a auto-
-estima.
52
CADERNOS OE
Pessoas impulsivas com dificuldades em aceitar as restries hospita-
lares, tm dificuldades em aceitar o tratamento e falham na sua cola-
borao.
Pessoas hipersensveis esto sempre atentas aos procedimentos dos
profissionais, desconfiando constantemente das suas intenes.
Pessoas com personalidades agressivas exprimem-se passivamente,
desmoralizando a equipa de sade.
(54)(61)(65)(66)(67)(68)(69)(70)(71)
importante que os profissionais estejam atentos s necessidades de cada
pessoa e que tenham presente que os diferentes tipos de personalidade con-
dicionam o rumo de cada situao.
A Consciencializao e o Ajustamento
Foram referidos alguns mecanismos de defesa que surgem no processo de
adaptao da pessoa leso fsica. Mas como se consciencializam da sua defi-
cincia e como se d o ajustamento psicolgico?
No incio surge sempre uma depresso, com maior ou menor intensidade,
no momento em que a pessoa se apercebe da gravidade da leso. Depois, um
perodo de alguma esperana na recuperao das funes perdidas.
Os profissionais de sade devem falar todos a mesma linguagem, evitando
discordncias entre os diferentes elementos da equipa e nunca permitir ambi-
guidades que certamente podero comprometer a esperana que a pessoa
deposita nos tcnicos e na sua reabilitao.
(39)(61)(63)(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70)
Na fase seguinte, h uma dependncia da instituio. Se a pessoa perma-
nece muito tempo internada, o desejo de sair do hospital ou do centro de
reabilitao menor porque entende que estes locais podem dar a melhor
resposta s suas necessidades.
(39)(61)(63)(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70)
A consciencializao da deficincia tem um percurso heterogneo. Umas
pessoas assumem-no logo no momento do acidente, outros muito mais tarde,
enquanto algumas no acreditam na sua situao, fazendo uma fuga rea-
lidade. Comum a esperana duma soluo num futuro prximo, no s na
resoluo de alguns aspectos ligados s alteraes fisiopatolgicas e incapaci-
dades, mas tambm na hiptese de uma evoluo da cincia que permita uma
tcnica teraputica que trate a leso.
(39)(61)(63)(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70)
CADERNOS OE
53
Um processo de ajustamento passa sempre por perodos de negao,
agressividade, depresso, reconhecimento, adaptao e aceitao.
Atitude dos Profissionais
O apoio psicolgico e a informao com verdade sobre as perspectivas
futuras no podem, em momento algum, ser negligenciados. A informao deve
ser clara, objectiva, tendo em conta os aspectos culturais de cada pessoa.
Devemos admitir que a pessoa com LM tenta no aceitar ou valorizar um
conjunto de informaes que vo sendo transmitidas pelos profissionais, no
sentido de aclarar as perspectivas futuras. Este comportamento de negao ou
fuga torna-se muito doloroso a mdio prazo, e torna-se mais doloroso se a
pessoa reconhece que os outros se aperceberam da sua fuga; por sua vez, a
auto-estima diminui. Por outro lado, se a fuga se torna uma reaco habitual
(fuga crnica), a pessoa nunca pode obter o que quer, ou seja, os objectivos
atingidos sero sempre em funo da fuga e nunca em funo dos seus verda-
deiros objectivos.
(35)(36)(61)(63)(65)(68)(69)(71)(72)
Cabe aos profissionais de sade prestar a ajuda necessria. Se a pessoa
enfrentar a situao, por mais dolorosa que seja, significa que responde de uma
forma activa e no passiva, ou seja, mantm o controlo da situao. A aborda-
gem pessoa com LM, a propsito da sua perspectiva futura, dever ser dis-
cutida e preparada, evitando discordncia entre os elementos da equipa.
essencial que toda a equipa envolvida no tratamento fale a mesma lin-
guagem e opte pela verdade, embora todos reconheam que nem sempre
possvel. A verdade deve ser dita o mais cedo possvel e nunca de uma forma
brusca. No existem momentos ideais nem receitas para dizer a verdade.
Deve-se escolher o momento apropriado. A equipa deve estar atenta para
aceitar e valorizar todas as manifestaes emocionais da pessoa com leso.
A abordagem poder ser progressiva ou poder ser necessrio confrontar a
pessoa com a situao definitiva.
Para compreenderem a reaco da pessoa vtima de TVM, os profissionais
devem conhecer um pouco os seus interesses e objectivos antes da instalao
da doena. Se esta gostar de actividades intelectuais, mais orientada cognitiva-
mente, esses interesses sero provavelmente mais compatveis com a deficin-
cia fsica. Se a sua orientao for relacionada com actividades manuais
(agricultor, atleta), as dificuldades sero outras.
(35)(36)(61)(62)(63)(64)
54
CADERNOS OE
Mesmo que, por vezes, no se consiga encontrar palavras de apoio e no
se consiga ser um porto de abrigo, basta um sorriso, um aperto de mo, uma
escuta atenta, como bons princpios de um relacionamento que no deve ser
descuidado.
tambm importante que os profissionais dem reforo positivo, no sen-
tido de que haver muitas capacidades que podero ser desenvolvidas.
No menos importante a ateno que os profissionais devem dar sua
prpria postura. O trabalho com estas pessoas exige um envolvimento a longo
prazo, muita dedicao, grande tolerncia ao stress e frustrao de no ver
resultados imediatos. A relao constante com a incapacidade fsica destas
pessoas emocionalmente perturbadora na medida em que os profissionais
tm de lidar tambm com as suas necessidades de afecto, ateno, muitas vezes
no resolvidas.
(35)(36)(61)(63)(65)(68)(69)(71)(72)
O fenmeno de transferncia e projeco de sentimentos dos profissionais
provoca, muitas vezes, ansiedade e culpa nas equipas (o simples facto de estar
de p junto de uma pessoa em cadeira de rodas).
A preparao dos tcnicos de sade, sobretudo dos enfermeiros que con-
tactam com a pessoa 24h por dia na fase aguda, deve ser orientada no sentido
de que todos os profissionais saibam:
Desenvolver uma relao de ajuda a neutralidade dos profissionais
pode ser uma defesa contra a proximidade do sofrimento. A relao de
ajuda s existe com um efectivo empenho pessoal. O sofrimento dos
outros no nos pode ser indiferente.
Compreender as necessidades individuais cada pessoa nica.
Ajudar sem substituir, ensinar e corrigir em ambiente hospitalar nem
sempre promovida e motivada a autonomia e independncia da pes-
soa. A principal causa a centralidade na realizao dos cuidados.
A prpria organizao de cuidados pouco centrada na pessoa e mais
na organizao. A famlia e amigos, com atitudes de superproteco,
utilizam esforos inadequados, com frequncia contrrios promoo
da autonomia e independncia, embora o estmulo e afecto familiar
sejam importantes.
Tocar.
Informar com a verdade e comunicar.
Dar reforo positivo.
CADERNOS OE
55
Dar poder para decidir.
Contribuir como redutores de ansiedade e angstia.
Dar resposta s questes sobre alteraes (sexuais, vesicais, intestinais).
Contribuir para o processo de consciencializao.
(35)(36)(61)(63) (65)(68)(69)(71)(72)
A reabilitao um processo dinmico e varia ao longo das diferentes
etapas. Na primeira fase d-se todo o apoio e compreenso. Posteriormente
desejvel que os tcnicos encorajem autonomia.
As pessoas aprendem vrias tcnicas teis, aprendem a lidar com muitas
dificuldades, esto informadas da sua deficincia, desenvolvem as suas capaci-
dades fsicas. A sua reabilitao fsica depende sobretudo das atitudes e moti-
vaes da pessoa com leso e esta s ser eficaz e ter sucesso se existir
reabilitao psicolgica.
Sem a conjugao destas duas vertentes, fsica e psicolgica, no haver
sucesso na reabilitao nem a prtica profissional ser eficaz e humana.
As pessoas com LM necessitam de apoios e ajudas, mas necessitam fun-
damentalmente de uma sociedade integradora, para a qual os polticos, o
cidado comum e sobretudo os profissionais de sade, enfermeiros, mdicos
e outros, tm de contribuir.
4.2 Respirao
4.2.1 Reeducao Funcional Respiratria
A Reeducao Funcional Respiratria(RFR) consiste num conjunto de pro-
cedimentos teraputicos que tm como objectivo ensinar a pessoa a respirar
de forma adequada, utilizando para tal o padro respiratrio diafragmtico com
menor esforo da musculatura acessria da respirao, recrutada progressiva-
mente medida que a pessoa experimenta crescente dificuldade para respirar,
desencadeando o comprometimento do intercmbio gasoso e fadiga muscu-
lar
(25)(47)
(Consultar Anexo 9, Anexo 10 e Anexo 11).
Todo o planeamento da RFR na pessoa com TVM, alm de ter por funda-
mento os princpios da dinmica corporal, dever ter em ateno a manuten-
o do alinhamento da coluna vertebral, atender ao tipo e nvel de leso
vrtebro-medular, fixao ou no da fractura vertebral, dfices sensitivos /
motores, choque medular, espasticidade e patologias associadas.
56
CADERNOS OE
Objectivos dos Exerccios de RFR
(25)(47)
Melhorar a ventilao.
Prevenir limitaes e corrigir alteraes esquelticas e musculares.
Corrigir assinergias e deficincias ventilatrias, proporcionando um maior ajuste na
respirao.
Recuperar a dinmica torcica e diafragmtica.
Fortalecer as actividades dos msculos respiratrios, minimizando o excesso de utilizao
dos msculos acessrios na respirao.
Auxiliar na drenagem brnquica e na eficcia da tosse, aumentando a permeabilidade
das vias areas.
Promover a reexpanso pulmonar, melhorando a distribuio e ventilao alveolar.
Reduzir a tenso psquica.
Reeducar para o esforo.
Limitaes na RFR
(47)
Alteraes cognitivas e comportamentais.
Hemoptises.
Hemorragias gstricas.
Edema agudo do pulmo.
Estado de choque.
SDRA (S ndrome de Di f i cul dade
Respiratria Aguda).
Embolia pulmonar.
Tuberculose pulmonar activa.
Cancro do pulmo e da pleura.
imprescindvel um trabalho em equipa, em que cada caso dever ser pon-
derado criteriosamente, segundo uma correcta avaliao, prescrio e orientao
do tratamento, pois, se as tcnicas no forem bem aplicadas, no tm uma aco
positiva, podendo mesmo ser nociva para a pessoa (Consultar Anexo 7).
Na pessoa paraplgica, em que se encontra preservada a funo dos ms-
culos respiratrios e a funo dos membros superiores, os exerccios de RFR
podero, numa fase inicial, ser executados de forma individual, o que facilitar
a aprendizagem. Posteriormente, podero ser executados com a pessoa inte-
grada num grupo.
(74)
Na pessoa paraplgica, em que o nvel de LM acima de T12 determina
alteraes importantes na funo dos msculos envolvidos na ventilao, e na
pessoa tetraplgica, em que tambm se encontra comprometida a funo dos
membros superiores, todo o programa de procedimentos teraputicos de RFR
desenvolvido atendendo maior dependncia da pessoa.
O papel do enfermeiro fundamental na identificao das necessidades
da pessoa, na avaliao do limite e da sua capacidade de esforo, na avaliao
do grau de dependncia, na ajuda prestada na execuo de programa indivi-
CADERNOS OE
57
dualizado e adaptado. igualmente fundamental o seu papel na identificao
e envolvimento da famlia / cuidador em todo o programa de reeducao
respiratria, pois ir ter um papel importante na preveno de complicaes
respiratrias aps a alta hospitalar.
A RFR inicia-se pela tomada de conscincia sobre o que a respirao para
uma maior cooperao por parte da pessoa.
(47)

Atravs da orientao e minimizao da ansiedade e da angstia, a RFR
torna-a mais independente no que diz respeito ao controlo da respirao,
melhoria da funo respiratria e tolerncia ao esforo.
(74)
Em reabilitao essencial dar-se especial ateno aprendizagem da dis-
sociao dos tempos respiratrios e do padro respiratrio diafragmtico,
devendo cada pessoa adoptar a frequncia, a amplitude e o ritmo respiratrio
de forma adequada sua patologia e ao menor dispndio de energia.
A pessoa com LM, se no conseguir tossir nem libertar as secrees, poder
entrar em dispneia e ansiedade, agravando a sua situao. Para se evitarem
situaes de hipoxmia crnica, deficincias e complicaes respiratrias, h
que melhorar a ventilao atravs de um ensino bem orientado sobre os exer-
ccios a realizar e sobre a utilizao de incentivadores respiratrios, com conti-
nuidade assegurada no domiclio.
(74)
Atendendo ao nvel, sequelas e fase de evoluo da LM, os exerccios de
RFR podem ser realizados pela pessoa na posio de deitado, sentado ou em
posio ortosttica. Podem utilizar-se vrios meios auxiliares como bastes,
faixas, inspirmetro, expirmetro e outros.
58
CADERNOS OE
Principais Procedimentos na RFR
(74)
A Relaxamento Geral e Respiratrio
No incio e no final dos exerccios de RFR, dever proceder-se ao relaxamento corporal para
libertar e reduzir a tenso muscular, facilitar a colaborao e consciencializao.
B Orientao Respiratria
Consiste na adequao dos tempos inspiratrios / expiratrios e no padro respiratrio
adequado a cada pessoa, quer frequncia quer ao nvel do volume corrente.
A orientao tem ainda como objectivo ensinar a pessoa a utilizar correctamente a
musculatura respiratria e a compreender os diferentes padres respiratrios atravs de
exerccios prticos. essencial que realize a dissociao dos tempos respiratrios inspirando
pelo nariz e expirando pela boca.
C Coordenao e Controle da Respirao
Consiste essencialmente em coordenar o tempo e a profundidade da respirao, associada
deglutio e fala, associando movimentos rtmicos do tronco e dos membros.
D Exerccios Passivos e Localizados
Consistem em localizar ou inibir a respirao em determinado segmento do pulmo,
direccionando a respirao para regio especfica torcica ou abdominal onde necessrio
actuar com maior incidncia.
E Exerccios de Fortalecimento Muscular Respiratrio
Nestes, o fortalecimento da musculatura respiratria realiza-se atravs da respirao em
contra-resistncia, utilizando o meio possvel ao seu alcance, tal como a resistncia efectuada
pela mo do enfermeiro ou do tcnico, ou com um peso, estando a pessoa em decbito
dorsal ou outro. Devem sempre associar-se os exerccios de fortalecimento da musculatura
abdominal. Pode ainda usar-se, para maior eficcia como ganho de fora e resistncia
muscular respiratria, os incentivadores respiratrios (inspirmetro / expirmetro).
CADERNOS OE
59
Princpios Gerais no Ensino de Exerccios de RFR
(75)
Utilizar um local calmo e silencioso onde se possa interagir com a pessoa, sem factores
ambientais que possam interferir no processo de ensino.
Procurar estabelecer uma relao assertiva, que permita pessoa confiar no enfermeiro,
esclarecer dvidas, aderir ao programa proposto, perceber os ensinamentos e rentabilizar
eficazmente as suas energias.
Avaliar o padro respiratrio da pessoa.
Realizar avaliao da funo respiratria.
Explicar os princpios e os objectivos dos exerccios.
Solicitar a colaborao da pessoa atendendo ao tipo de TVM, leses associadas e fase
de evoluo.
Posicionar a pessoa atendendo ao tipo de exerccio a executar, de forma confortvel,
relaxada e com roupa adequada (nem justa nem apertada).
Demonstrar o padro respiratrio desejado pessoa.
Utilizar indicaes claras para as diferentes fases de realizao dos exerccios, para que a
pessoa identifique o que se pretende que realize.
Fazer com que a pessoa demonstre se interiorizou a tcnica, praticando a mesma.
Corrigir sempre que necessrio, mas dando tempo para que a pessoa se sinta capaz de
evoluir e confiante nas suas capacidades.
Incentivar a pessoa a repetir os exerccios ao longo do dia.
Precaues na Execuo dos Exerccios de RFR
(75)
Orientar o tempo inspiratrio para a utilizao do diafragma.
Promover um padro expiratrio passivo e relaxado, no devendo ser demasiado
prolongado, de modo a prevenir a exausto e o broncospasmo.
Realizar 3 a 4 ciclos de respirao profunda (inspirao / expirao), controlados
voluntariamente e relaxados para evitar a hiperventilao.
Tcnicas e Posies de Relaxamento
As tcnicas e posies de relaxamento so utilizadas antes e depois da
realizao de um programa de RFR para diminuir a tenso psquica e muscular,
facilitar a consciencializao do padro respiratrio, sendo particularmente
importantes na pessoa com LM que apresenta grau moderado ou severo de
espasticidade.
(33)
60
CADERNOS OE
Objectivos das Posies de Descanso e Relaxamento
(25)
Reduzir a tenso psquica e muscular.
Facilitar o controlo da pessoa.
Facilitar o controlo da respirao.
Reduzir a sobrecarga muscular.
Reduzir a dispneia.
Orientaes Gerais para as Tcnicas de Relaxamento
(25)
Escolher a hora do dia mais adequada para a pessoa realizar a tcnica, sempre que
possvel.
Promover o uso de roupas amplas; se necessrio desapertar botes e sapatos.
Adoptar um posicionamento confortvel para a pessoa e que no apresente contra-
-indicaes relativamente sua situao clnica. Inicialmente poder ser adoptado o
decbito dorsal e mais tarde, se preferir, poder ser utilizada a posio de sentado.
Promover ambiente calmo e acolhedor com temperatura ambiente agradvel, msica
suave e com volume baixo que proporcione ritmo aos exerccios, luz moderada de forma
a facilitar a induo da sonolncia, ar o mais despoludo possvel.
Utilizar nos posicionamentos almofadas de material de textura mole e de preferncia
anti-alrgico.
Incentivar a pessoa a fechar os olhos, a realizar mentalizao de todos os movimentos
envolvidos no relaxamento, que devero ser lentos, acompanhados de contraco e
relaxamento de grupos musculares isoladamente (atendendo ao seu potencial sensitivo
e motor).
Enfatizar a respirao diafragmtica, realizando inspiraes profundas e lentas segundo
as suas capacidades (dependente do nvel de leso).
Sempre que a pessoa inicia as sesses, deve beneficiar de ensino persona-
lizado para melhor consciencializao e controlo da respirao. S depois desta
fase dever integrar um grupo.
O relaxamento pode ser obtido atravs da combinao de utilizao de
mtodos globais (da corrente psicoteraputica, com utilizao de tcnicas de
concentrao mental, visualizao de imagens e experincia de sensaes) e de
mtodos analticos (da corrente biolgica, baseando-se na consciencializao
da distino entre contraco e relaxamento de grupos musculares).
Nas pessoas com LM importante a utilizao de tcnicas e posies de
relaxamento na preveno de crises de dispneia, que surgem muitas vezes
associadas a elevados nveis de ansiedade.
(33)
CADERNOS OE
61
Tambm aps crise de dispneia, apesar de ser difcil, podero ser utilizadas
estas tcnicas e posicionamentos que promovem o relaxamento, o conforto e
a diminuio da ansiedade, da tenso psquica e muscular.
Estas tcnicas associam-se aos procedimentos de higiene brnquica e
estendem-se s fases de maior estabilidade da doena.
Posies de Relaxamento
Posio em Decbito Dorsal
Posicionar a pessoa em decbito dorsal, almofada na regio popliteia, para
que a coxa faa um ngulo de aproximadamente 40 relativamente perna
(para que os msculos abdominais se mantenham relaxados), e os ps apoiados
na cama.
Se a pessoa se encontrar dispneica e no existirem contra-indicaes rela-
tivamente leso vertebral, poder elevar-se a cabeceira da cama ou colocar-se
uma almofada sob a cabea para maior conforto.
Posicionar os membros superiores ao longo do corpo.
(25)(33)
Fig. 6 Posio de relaxamento em decbito dorsal em pessoas no dispneicas.
62
CADERNOS OE
Fig. 7 Posies de relaxamento em decbito dorsal em pessoas com dispneia.
Posio de Sentado
O relaxamento tambm poder ser realizado na posio de sentado. Esta
posio poder ser adoptada em pessoas com LM dorsal baixa ou lombar,
numa fase mais tardia de evoluo no processo de reabilitao. Exige uma
estabilizao da patologia de base, equilbrio esttico e dinmico, domnio da
correcta posio de sentado e da prpria tcnica de relaxamento.
O ensino correcto da posio de sentado poder ser realizado em frente
a um espelho quadriculado, contribuindo para melhorar a consciencializao,
prevenir e corrigir defeitos posturais.
Posicionar a pessoa com a coluna cervical em extenso e alinhada com a
restante coluna vertebral que se deve encontrar bem apoiada no espaldar da
cadeira, membros inferiores flectidos, em ligeira abduo e ps bem apoiados
no cho ou no apoio de ps da cadeira, ombros simtricos e alinhados, mem-
bros superiores em ligeira flexo apoiando as mos no colo.
(25)(33)
CADERNOS OE
63
Fig. 8 Posio de relaxamento sentado.
Exerccios de Reeducao Funcional Respiratria
Respirao Diafragmtica
Tcnica utilizada para melhorar a ventilao, prevenir crises de dispneia e
mobilizar secrees pulmonares.
Envolve retreinamento da pessoa para o uso do seu diafragma, enquanto
se relaxam os msculos acessrios, tendo como benefcios o aumento do V
c
(Volume Corrente), diminuio da C
RF
(Capacidade Residual Funcional) e
aumento da capacidade mxima de oxignio
(75)
(Consultar Anexo 9 e
Anexo 10).
64
CADERNOS OE
Procedimento na Respirao Diafragmtica
(42)(75)
Posicionar a pessoa de modo confortvel e que promova o relaxamento.
Demonstrar o mtodo de execuo da respirao diafragmtica.
Colocar as mos da pessoa na regio epigstrica ou na regio costal inferior, para permitir
verificar se o padro respiratrio se realiza correctamente.
Centrar a ateno da pessoa, visualizando / sentindo a elevao do abdmen sob as mos
ou expanso das costelas inferiores durante a inspirao, e a contraco / retraco dos
msculos abdominais na expirao, assim como o abaixamento das costelas inferiores.
Pedir pessoa que:
Inspire lenta e profundamente pelo nariz, mantendo os ombros relaxados e o trax
superior imvel de forma a permitir que o abdmen relaxado se eleve e o diafragma
desa;
Sustenha a respirao por 1 a 2 segundos;
Expire lentamente pela boca, contraindo simultaneamente os msculos abdominais,
se possvel, favorecendo a elevao do diafragma e esvaziamento dos pulmes.
Repetir o exerccio 6 a 10 vezes e depois permitir pessoa descansar.
Confirmar se a pessoa inspira pelo nariz e expira pela boca depois desta interiorizar o
exerccio e entender que j capaz de respirar usando o padro diafragmtico.
Encorajar a realizao do exerccio cerca de 10 minutos, de 4 em 4 horas ao longo do dia.
Estimular inicialmente a realizao destes exerccios, aplicando uma fora na regio
abdominal da pessoa.
Incentivar a pessoa a realizar, se possvel, esta presso e / ou utilizar sacos de areia (de 1
a 4 Kg) ou uma faixa abdominal (faz conteno diaf ragmtica e abdominal para
intensificar o exerccio).

Fig. 9 Respirao diafragmtica com estmulo abdominal.

Fig. 10 Respirao diafragmtica com consciencializao.
CADERNOS OE
65

Fig. 11 Respirao diafragmtica com contra resistncia.
Respirao com os Lbios Franzidos
Na respirao com os lbios parcialmente franzidos, existe um aumento da
resistncia sada do ar atravs dos lbios, provocando um aumento da presso
nas vias areas, permitindo que as de menor calibre permaneam abertas mais
tempo durante a expirao e seja eliminado mais ar. Ajuda a pessoa a prevenir
o aprovisionamento de ar devido ao colapso das pequenas vias areas durante
a expirao, promovendo maior intercmbio gasoso nos alvolos.
(33)(75)
til para ajudar a lidar com crises de dispneia.
A respirao diafragmtica e os lbios franzidos podero ser combinados,
devendo a pessoa, no tempo expiratrio, franzir os lbios levemente humede-
cidos, como se fosse assobiar, e expirar suavemente contando de 2 a 6 (durao
de duas a trs vezes a fase da inspirao), evitando a expirao forada.
(33)(75)

Fig. 12 Inspirao pelo nariz e expirao pela boca com lbios franzidos.
Respirao Glossofarngea
Respirao glossofarngea, em pessoas com paralisia ou parsia dos msculos
respiratrios, proporciona um mecanismo para manter a ventilao alveolar.
(75)
66
CADERNOS OE
A pessoa deve usar a lngua, mandbula, bochechas e faringe de forma a
actuarem como bomba de presso, forando o ar para a poro posterior da
orofaringe e da para os pulmes. A laringe, na fase da inspirao, proporciona
um mecanismo valvular para reter o ar. A expirao efectuada de forma
passiva.
Esta tcnica pode aumentar a C
V

(Capacidade Vital), permitindo um
aumento na tolerncia respirao independente, proporcionando um meca-
nismo para suspirar ou aumentar a tosse. utilizada nas pessoas com paralisia
dos msculos respiratrios quando passam pela fase de desconexo ao venti-
lador, conseguindo tolerar curtos perodos sem suporte ventilatrio. Para tal
ser possvel, necessrio que haja alguma fora muscular na lngua antes de
iniciar este tipo de respirao. Tambm serve para aumentar o volume da voz
nas pessoas com problemas a esse nvel e que no sejam dependentes de ven-
tiladores.
(33)
Respirao Segmentar
Nas pessoas com TVM, ocorre hipoventilao em certas reas do pulmo,
variando com o tipo e nvel de leso, a idade e antecedentes pessoais. Esta
situao pode ocorrer com alguma frequncia como defesa dor, em situao
de atelectasia, pneumonia, pneumotrax, derrames pleurais e situaes ps-
-cirurgia.
(75)
O facto da pessoa com problemas do foro respiratrio aprender a expandir
reas localizadas do pulmo, enquanto deixa outras imveis, continua a ser
questionvel. Contudo, nas situaes referidas importante enfatizar a expan-
so das reas problemticas do pulmo e caixa torcica.
A respirao segmentar importante nas fases em que a pessoa necessita
permanecer no leito, prevenindo a acumulao de secrees.
(75)
Expanso Costal Lateral ou Basal Lateral
Pode fazer-se unilateralmente ou bilateralmente.
CADERNOS OE
67
Procedimento na Expanso Costal Lateral ou Basal Lateral
(75)
Demonstrar o mtodo de execuo.
Posicionar a pessoa deitada em decbito dorsal, com os joelhos flectidos e os ps
apoiados, ou sentada (posio de relaxamento).
Colocar as mos na face lateral das costelas inferiores da pessoa.
Fixar a ateno da pessoa para as reas onde o movimento deve ocorrer.
Pedir pessoa para expirar, sentindo a caixa torcica mover-se no sentido descendente
e para dentro.
Colocar uma presso firme no sentido descendente, com as palmas das mos nas costelas,
medida que a pessoa vai expirando.
Bloquear o movimento torcico, mantendo a presso com as mos, antes do incio da
inspirao.
Pedir pessoa que, enquanto inspira pelo nariz, expanda as costelas inferiores contra as
suas mos, ao mesmo tempo que lhe aplica uma leve resistncia nessa rea e o trax se
expande.
Pedir pessoa que expire pela boca, enquanto lhe aplica uma leve presso com a palma
das mos, para comprimir a caixa torcica no sentido descendente e para dentro.
Incentivar a pessoa, com potencial motor e sensitivo, a colocar as mos sobre as suas
costelas e a aplicar a resistncia ou a realizar o exerccio, utilizando uma cinta para aplicar
resistncia.

Fig. 13 Expanso costal lateral.
Nos restantes tipos de expanso, a variao do procedimento reside no
posicionamento da pessoa e na colocao das mos para aplicao da resis-
tncia.
Expanso Basal Posterior
Esta forma de respirao segmentar importante para pessoas confinadas
ao leito por longo perodo de tempo em posio semi-fowler, facilitando o
acumular de secrees nos segmentos posteriores dos lobos inferiores.
68
CADERNOS OE
Posicionar a pessoa sentada com ligeira inclinao para a frente, se a leso
vertebral j se encontrar estabilizada e o equilbrio esttico e dinmico o per-
mitir, ou em decbito ventral, se tolerar.
Colocar as mos sobre a face posterior das costelas inferiores da pes-
soa.
(75)
Expanso do Lobo Mdio e da Lngula
executada unilateralmente, devendo-se posicionar a pessoa em decbito
semi-dorsal esquerdo ou direito, se a leso vertebral se encontrar estabilizada.
Colocar as mos no hemitrax contra-lateral, imediatamente abaixo da
axila sobre a face anterior das costelas, evitando a compresso da mama.
(75)
Expanso Apical
Pode ser executada com a pessoa em posio de relaxamento em decbito
dorsal e sentada, se no existirem contra-indicaes e se apresentar equilbrio
esttico e dinmico.
Pressionar com as mos abaixo da clavcula.
(75)
Este padro aplica-se pessoa com TVM se associado tiver alguma inter-
corrncia referente a pneumotrax apical.
Exerccios de Reeducao Costal
Com a realizao destes exerccios pretende-se tonificar a musculatura
inspiratria, corrigindo assinergias e deficincias ventilatrias globais, prevenir
limitaes, melhorar a mobilidade costal, fortalecer e coordenar a actividade
muscular, recuperar a dinmica torcica e diafragmtica ao mesmo tempo.
Podero ser efectuados de forma global (ao nvel dos dois hemitrax) ou
de forma selectiva (ao nvel de um hemitrax).
(47)(75)
Exerccio de Reeducao Costal Global
Este exerccio, realizado com basto, usado para prover assistncia uni-
formidade e simetria do movimento, s poder ser realizado por pessoas cuja
LM tenha preservado a sensibilidade e fora dos membros superiores, no
tendo leses associadas ao nvel das estruturas dos mesmos.
(47)(75)(76)
CADERNOS OE
69
Procedimento na Reeducao Costal Global
(75)
Posicionar a pessoa em decbito dorsal, com os joelhos flectidos e os ps apoiados, ou
sentada (posio de relaxamento).
Fixar a ateno da pessoa para a necessidade de coordenar os movimentos.
Pedir para inspirar de forma lenta e profunda atravs do nariz, realizando ao mesmo
tempo um movimento unssono de flexo dos ombros a 90, com os cotovelos em
extenso, elevando o basto ao nvel da cabea.
Pedir que, enquanto realiza uma expirao lenta com lbios franzidos, simultaneamente
realize um movimento de extenso dos ombros, com os cotovelos em extenso, baixando
o basto at regio abdominal e vencendo a aco da gravidade.
Respeitar a tolerncia ao esforo.
Repetir o exerccio 6 a 10 vezes, permitindo o descanso, sempre que necessrio.

Fig. 14 Exerccio de reeducao costal global, utilizando basto.
Exerccio de Abertura Costal Selectiva
Procedimento na Abertura Costal Selectiva
(47)(75)(76)
Colocar a pessoa em decbito lateral com o membro inferior do lado do decbito flectido
sob o membro inferior contra-lateral que dever encontrar-se em extenso.
Fixar a ateno da pessoa para a necessidade de coordenar os movimentos.
Pedir para inspirar de forma lenta e profunda atravs do nariz, realizando ao mesmo
tempo um movimento de abduo do ombro contra-lateral, com o cotovelo em
extenso.
Pedir que, enquanto realiza uma expirao lenta com lbios franzidos, realize um
movimento de aduo do mesmo ombro, vencendo a aco da gravidade.
Respeitar a tolerncia ao esforo.
Repetir o exerccio 6 a 10 vezes e depois permitir o descanso.
70
CADERNOS OE

Fig. 15 Exerccio de abertura costal selectiva.
Incentivadores Respiratrios
So recursos mecnicos que fundamentam o seu funcionamento no ofe-
recimento de uma resistncia (carga) respirao espontnea.
A sua utilizao tem por objectivos fortalecer o desempenho muscular
respiratrio, auxiliar a eficincia do trabalho mecnico da ventilao pulmonar,
reexpandir reas pulmonares, promover a higiene brnquica, proporcionar
aumento da oxigenao arterial e melhorar a performance nas actividades
dirias, encorajando a participao individual no processo de recuperao.
(74)
Vantagens dos Incentivadores Respiratrios
(74)(77)
Auxiliar o desempenho muscular respiratrio.
Tornar eficaz o trabalho mecnico da ventilao pulmonar.
Proporcionar aumento da oxigenao arterial.
Melhorar a resistncia muscular.
Facilitar a insuflao pulmonar.
Prti cos, l eves, porttei s (normal mente de matri a pl sti ca e de bai xo custo
econmico).
Utilizarem-se em adultos e crianas.
Os mais utilizados so sobretudo os inspirmetros e utilizam o conceito
de inspirao mxima mantida.
(74)(77)
Cada dispositivo tem um meio de realizar um reforo visual indicador do
atingir do objectivo, com o controlo visual do esforo inspiratrio ou expira-
trio, atravs de bolas a subir numa coluna, ou com luzes.
(77)
A espirometria de incentivo exige uma respirao profunda, espontnea,
lenta e voluntria pelo que est contra-indicada em pessoas incapazes de coo-
perar, que no possam utilizar adequadamente o dispositivo aps instruo ou
que sejam incapazes de efectuar a inspirao.
CADERNOS OE
71
Procedimento na Utilizao de Incentivadores Respiratrios Inspiratrios
(74)(77)
Explicar o funcionamento do incentivador respiratrio.
Explicar os objectivos e as vantagens da sua utilizao, realando o facto de que lhe
proporcionar verificar o seu desempenho e a sua evoluo diariamente, sobretudo se
aumenta a sua capacidade pulmonar.
Realizar ensino da tcnica e estabelecer quais os objectivos a atingir.
Solicitar pessoa que:
Realize uma expirao dentro dos limites de conforto;
Coloque o bocal entre os dentes e feche os lbios;
Inicie uma inspirao lenta e mantida, pela boca, at o marcador do dispositivo atingir
o ponto pr-fixado;
Sustenha a respirao por 3 segundos, com o trax expandido, quando o objectivo
alcanado;
Expire lentamente pelo nariz.
Estimular a pessoa a realizar 10 a 20 ciclos, 3 a 4 perodos por dia.
Supervisionar a realizao do exerccio.
Despistar sintomas de vertigem e tremores que podero ser indicativos da descida sbita
da PaCO
2
, sendo indicadores de que as inspiraes no esto a ser efectuadas de forma
lenta.
Tcnicas de Limpeza das Vias Areas Tosse
No aparelho respiratrio fundamental uma boa permeabilidade das vias
areas, para uma respirao eficaz e saudvel.
A limpeza das vias areas feita atravs do sistema mucociliar.
A produo de muco portador de poluentes inicia-se nos alvolos, com a
secreo do surfactante (aco dos macrfagos alveolares e outras clulas imu-
nocompetentes, continuando a sua aco nos bronquolos, pelas clulas de
Clara) e de muco que tm origem nas pequenas e grandes vias areas.
(33)(47)
A mucostase resultante de alteraes do volume ou composio do muco
surge quando o mecanismo de clearence brnquica est alterado (Consultar
Anexo 11).
Causas de Falncia da Drenagem Mucociliar
(47)
Alteraes do Muco
Aumento de volume
Aumento de viscosidade
Diminuio do surfactante
Alterao dos Clios
Destruio
Paralisia
Falncia relativa
72
CADERNOS OE
Na presena de secrees ou poluentes nas vias areas que ultrapassem
determinados limites, aparece a tosse e o espirro.
O reflexo da tosse inicia-se quando os receptores sensoriais existentes nos
brnquios e traqueia detectam substncias irritantes, gerando impulsos nervo-
sos que passam atravs do nervo vago at ao bulbo raquidiano que o desen-
cadeia.
(78)
Mecanismo da Tosse
(47)(75)
Irritao de receptores sensoriais.
Inspirao profunda.
Encerramento da glote e tenso das cordas vocais.
Contraco dos msculos abdominais e elevao do diafragma.
Compresso com aumento da presso intratorcica e intra-abdominal.
Abertura da glote.
Expulso de ar e secrees.
O reflexo do espirro assemelha-se ao da tosse, iniciando-se nas cavidades
nasais, sendo os impulsos nervosos conduzidos atravs dos nervos trigmeos
at ao bulbo.
(78)
Causas da Ineficcia da Tosse
(47)
Alteraes do arco reflexo.
Alteraes da sensibilidade tussgena.
Impossibilidade na passagem do ar na inspirao.
Impossibilidade de criar dbitos expiratrios elevados.
Factores que Inibem ou Diminuem o Mecanismo da Tosse
(75)
Inabilidade da pessoa para realizar respirao profunda por:
Dor
Doena pulmonar aguda
Fractura de costelas
Traumatismo torcico
Cirurgia torcica ou abdominal recente
Fraqueza muscular especfica que afecta o diafragma ou musculatura
acessria da inspirao
Leso medular alta
Sndrome de Guillan Barr
(Continua)
CADERNOS OE
73
Factores que Inibem ou Diminuem o Mecanismo da Tosse
(75)
(Continuao)
Inabilidade da pessoa para expelir o ar de forma forada por:
Leso medular acima de T10
Doena mioptica e fraqueza
Traqueostomia
Doenas crticas que causam fadiga excessiva
Diminuio na aco ciliar normal da rvore brnquica secundria a:
Anestesia geral e intubao
DPOC
Fumo
Aumento da quantidade e espessura do muco por:
Fibrose qustica
Bronquite crnica
Infeces pulmonares
Todas as pessoas com tetraplegia, tal como as que apresentam patologias
crnicas e se encontrem imunodeprimidas, devem fazer a vacinao da gripe
anualmente para preveno de complicaes respiratrias.
Para assegurar a permeabilidade das vias areas podem utilizar-se medidas
teraputicas pela via inalatria e sistmica, que contribuem para assegurar a
permeabilidade brnquica, quer atravs da fluidificao das secrees, quer
combatendo a infeco, o edema e o espasmo brnquico.
(25)
Estas medidas so coadjuvantes realizao de uma tosse efectiva para
eliminar obstrues respiratrias e manter os pulmes limpos, parte integrante
no tratamento de pessoas com alteraes respiratrias agudas ou crnicas.
Algumas das manobras podem ser utilizadas no domiclio, quer pela pr-
pria pessoa, quer por familiares ou cuidadores devidamente ensinados.
Tosse Assistida
uma ajuda teraputica ao acto de tossir, usada em pessoas com diminui-
o ou ausncia da fora dos msculos expiratrios, secundria a TVM, entre
outras situaes clnicas, ou ao alto limiar de irritabilidade das vias
areas.
(33)(74)
A tcnica pode desenvolver-se atravs de compresso diafragmtica, posi-
cionando as mos abaixo do apndice xifide e comprimindo rapidamente a
regio epigstrica na direco ceflica, ao mesmo tempo que a pessoa realiza
74
CADERNOS OE
uma expirao forada e de forma coordenada tenta tossir. Pode ainda ser
realizada atravs de uma manobra de compresso na base do trax, simulta-
neamente expirao forada.
(33)
Sempre que a pessoa apresente potencial motor e sensitivo deve ser ensi-
nada e estimulada a realiz-la.
Caso apresente uma LM alta, que afecta totalmente os msculos respira-
trios, pode recorrer respirao glossofarngea para aumentar a capacidade
vital e aumentar a fora da tosse.

Fig. 16 Tosse assistida.
Tosse com Tcnica Huff
uma forma de tosse controlada, realizada com a glote aberta, reduzindo
a compresso das vias areas e o dispndio de energia.
A pessoa cruza os braos imediatamente abaixo da grelha costal, ao mesmo
tempo que faz uma inspirao profunda e se inclina para a frente sobre uma
almofada e expira bruscamente, murmurando o som huff vrias vezes.
Logo em seguida relaxa os ombros, deixando cair os braos junto ao corpo,
e realiza respirao diafragmtica no intervalo dos episdios de tosse.
(33)
Tosse Efectiva, Dirigida, Controlada ou em Cascata
uma tosse voluntria eficiente, capaz de arrastar vigorosamente as secre-
es pulmonares para fora da rvore brnquica.
(74)(75)
CADERNOS OE
75
Procedimento na Tosse Efectiva, Controlada ou em Cascata
(74)(75)
Proporcionar ambiente calmo e com privacidade.
Efectuar o ensino e demonstrao do procedimento.
Posicionar a pessoa em fowler, com os joelhos flectidos e apoiados em almofadas, pescoo
levemente flectido, relaxada e confortvel. Se possvel, posicionar a pessoa sentada,
inclinada para a frente e com os ps apoiados.
Aconselhar a pessoa a promover extenso do tronco durante a inspirao e flexo do
tronco no decorrer do acto tussgeno, se no existirem contra-indicaes.
Incentivar a pessoa a realizar vrias inspiraes profundas diafragmticas para que o ar
atinja as pores distais dos pulmes onde o muco est retido, e expiraes com lbios
franzidos.
Incentivar a pessoa a realizar uma inspirao diafragmtica profunda mxima, seguida
por uma tosse dupla aguda, usando os msculos abdominais e no a orofaringe (a
segunda tosse durante uma nica expirao mais produtiva).
Aconselhar a pessoa a no aspirar ar ofegantemente aps o episdio de tosse, pois poder
ocorrer um gasto energtico superior que ir provocar cansao, aumentar a turbulncia
e resistncia nas vias areas que poder originar broncoespasmo, ou empurrar muco
profundamente na rvore brnquica.

Fig. 17 Tosse dirigida.
4.2.2 Drenagem Postural
A drenagem postural um meio adjuvante da RFR, til sobretudo para
mobilizar as secrees, colocando a pessoa em vrias posies para que a fora
da gravidade promova o fluxo do muco.
(33)(75)
Os posicionamentos baseiam-se na anatomia dos pulmes e configurao
da rvore traqueobrnquica e tm como objectivo drenar reas especficas dos
pulmes.
76
CADERNOS OE
O muco removido desde os bronquolos afectados para os brnquios
maiores, at traqueia, onde pode ocorrer a tosse ou ser aspirado.
(33)(75)
A drenagem postural importante na mobilizao das secrees perifri-
cas, devendo ser executada por enfermeiros especialistas ou tcnicos habilita-
dos para o efeito.
Consoante a localizao das secrees nos respectivos segmentos, assim
se coloca a pessoa nos respectivos posicionamentos, pelo que imprescindvel
realizar consulta prvia de indicaes clnicas e de relatrios, observao de
radiograma do trax e auscultao pulmonar para determinar o ou os lobos a
drenar.
Objectivos da Drenagem Postural
(25)(47)(74)
Assegurar a permeabilidade das vias areas.
Drenar as secrees que provm dos variados segmentos dos pulmes.
Prevenir e corrigir os dfices ventilatrios.
Melhorar a distribuio e ventilao alveolar.
Melhorar a difuso dos gases inspiratrios.
Activar a funo circulatria.
Melhorar a circulao sistmica.
Melhorar a respirao tecidular.
Melhorar a performance dos msculos respiratrios.
Prevenir e corrigir alteraes msculo-esquelticas.
Reduzir a tenso psquica e muscular.
Reeducar no esforo.
As drenagens podem realizar-se em sesses individuais (inicialmente) ou
em grupo.
As sesses no devem ir alm de 1 hora e devem efectuar-se respeitando
o tempo de tolerncia de cada pessoa.
CADERNOS OE
77
Princpios Gerais na Drenagem Postural
(47)
Organizar o material necessrio: toalhetes de papel, saco plstico para sujos, luvas e mscara
(atendendo situao clnica de cada pessoa e s normas de infeco hospitalar).
Preparar todo o equipamento de oxigenoterapia e material para aspirao de
secrees.
Verificar se as roupas da pessoa so largas para facilitar os movimentos e a tosse.
Explicar pessoa o procedimento.
Ensinar a reconhecer as caractersticas das secrees e a forma de actuao quando estas
se apresentam com aspecto modificado/alterado (Consultar Anexo 11).
Executar as tcnicas tendo em ateno que no devem efectuar-se imediatamente antes
das refeies e no perodo ps-prandial.
Administrar qualquer tipo de nebulizao prescrita, com soro fisiolgico ou com
broncodilatadores, 15 minutos antes de se iniciarem as tcnicas de drenagem postural;
o seu objectivo a facilitao da drenagem atravs das vias areas.
Incentivar a ingesto hdrica nas 24 horas para fluidificar secrees.
Monitorizar os valores de saturao perifrica de O
2

e de TA.
.
Atender s prioridades observadas, iniciar-se sempre pelo segmento que possa apresentar
infeco e posteriormente pelo segmento contra-lateral. Fazer de imediato a elevao
do tronco, se a pessoa demonstrar dificuldade respiratria.
Manter cada segmento pulmonar no respectivo posicionamento de drenagem durante
5 a 10 minutos, no ultrapassando o limite da fadiga, tendo em ateno o estado clnico
da pessoa e a sua tolerncia.
Na drenagem postural, alm das posies modificadas que tm por objec-
tivo maximizar o efeito da gravidade, podem ser associadas outras tcnicas que
maximizam a limpeza de secrees como os diferentes tipos de respirao, de
tosse e de vibrao.
(75)
As vibraes so exercidas sobre a parede torcica enquanto a pessoa
expira lentamente, aps uma inspirao profunda.
Tm como objectivo alternar a tenso e a contraco dos msculos, pro-
duzindo movimentos finos vibratrios que se vo transmitindo parede tor-
cica, mobilizando e facilitando a progresso das secrees para vias areas mais
amplas, culminando em tosse espontnea ou em tosse assistida, dependendo
da capacidade clnica da pessoa com LM.
Aplica-se colocando as duas mos na parede torcica ou sobrepostas,
comprimindo-a levemente, ao mesmo tempo que se imprime um movimento
vibratrio no sentido ascendente da rvore brnquica.
(75)
Na pessoa com TVM no se executa a percusso torcica, pelo risco de
estimular broncospasmo e aumentar a dificuldade respiratria.
78
CADERNOS OE
Uma das indicaes da realizao da drenagem so situaes em que,
existindo alteraes neuromusculares e esquelticas, existe reteno de secre-
es, no se observando uma tosse efectiva
(75)
A drenagem postural dever ser executada com ponderao, respeitando
a tolerncia da pessoa, os limites do alinhamento e da estabilizao da coluna
vertebral, podendo ter de ser modificadas.
(47)
Ser possvel verificar na descrio dos posicionamentos que nem todos
podero ser executados em pessoas com TVM.
No planeamento e execuo da drenagem nestes casos, semelhana do
que j foi mencionado na RFR, condio expressa o alinhamento da coluna,
atender ao tipo e nvel de leso vrtebro-medular, fixao ou no da fractura
vertebral, dfices sensitivos / motores, existncia ou no de choque medular,
existncia ou no de espasticidade, presena de dificuldade respiratria, exis-
tncia ou no de patologias associadas.
Contra-indicaes das Posies de Drenagem em Declive
(25)(74)
Tetraplegia.
Dispneia.
Insuficincia cardaca direita.
Edema pulmonar.
Embolia pulmonar.
Hipertenso arterial.
Idade avanada.
Ansiedade.
Mau estado geral.
Hipertenso intracraniana e edema cerebral.
Aneurisma artico e cerebral.
Hrnia do hiato e refluxo gastro-esofgico.
Uso de sonda nasogstrica clampada.
Ps-operatrios imediatos.
Situaes de intolerncia posio.
Dado que a pessoa com TVM necessita ter um esquema de alternncia de
decbito com intervalos de tempo regulares, pode aproveitar-se esses momentos
para drenar as secrees acumuladas nos segmentos, realizando posies de
drenagem modificadas.
CADERNOS OE
79
As posies de drenagem postural modificadas realizam-se com a pessoa
colocada em plano horizontal, ou com tronco elevado conforme a situao cl-
nica e tolerncia individual.
Nos quadros seguintes descrevem-se a rvore brnquica e as posturas
modificadas a adoptar para drenar os diferentes segmentos dos pulmes direito
e esquerdo (Consultar 4.3.2).
Pulmo Direito
(47)
Pulmo Esquerdo
(47)
Lobo
Superior
Apical 1)
Posterior 2)
Anterior 3)
Lobo
Superior
Apico-posterior 1) 2)
Anterior 3)
Lobo
Mdio
Externo 4)
Interno 5)
Lngula
Superior 4)
Inferior 5)
Lobo
Inferior
Apical 6)
Basal Posterior 10)
Basal Externo 9)
Basal Anterior 8)
Basal Interno
Lobo
Inferior
Apical 6)
Basal Anterior 8)
Basal Externo 9)
Basal Posterior 10)
80
CADERNOS OE
Procedimento na Drenagem do Pulmo Direito
(47)
Segmentos Posies Modificadas
Lobo Superior
Apical Semi-ventral esquerdo
Posterior Semi-ventral esquerdo
Anterior Relaxamento em dorsal
Lobo Mdio
Externo Semi-dorsal esquerdo
Interno Semi-dorsal esquerdo
Lobo Inferior
Apical Ventral
Basal Anterior Relaxamento em dorsal
Basal Externo Lateral esquerdo
Basal Posterior Ventral
Basal Interno Lateral esquerdo
Procedimento na Drenagem do Pulmo Esquerdo
(47)
Segmentos Posies Modificadas
Lobo Superior
Apico-Posterior Semi-ventral direito
Anterior Relaxamento em dorsal
Lngula
Superior Semi-dorsal direito
Inferior Semi-dorsal direito
Lobo Inferior
Apical Ventral
Basal Anterior Relaxamento em dorsal
Basal Externo Lateral direito
Basal Posterior Ventral
4.3 Mobilidade
4.3.1 Sndrome de Imobilidade
A imobilidade poder ser considerada como a qualidade do que imvel,
do que no tem movimento, do que no capaz de se deslocar; como restrio
prescrita ou inevitvel de movimento em qualquer aspecto da vida da pessoa
CADERNOS OE
81
e no de redues transitrias de mobilidade que ocorram em pessoas nor-
malmente saudveis (ex.: repouso a seguir a um trabalho intenso).
(33)(79)(80)
reas e Causas de Imobilidade
(80)
Fsica
Inerentes pessoa:
Diminuio da energia isqumia, hipxia, mal nutrio, desequilbrio
electroltico;
Perda de inervao traumatismos do SNC ou perifrico;
Diminuio da fora msculo esqueltica doenas endcrinas, falta de
utilizao da fora muscular, formao de tecido de cicatrizao;
Dor que inibe os movimentos e o desejo de se movimentar.
Inerentes a restrio a um espao fsico particular quer seja uma rea
pequena (Cama tipo Stryker) ou grande (UCI).
Emocional
Forma de paralisia emocional que pode ocorrer em situaes de tenso,
quando o stress ultrapassa a capacidade de adaptao a factores imobilizantes
(mudana forada no auto-conceito, papel ou imagem corporal).
Por vezes a imobilidade emocional verifica-se no processo de tomada de
deciso principalmente quando se trata de uma deciso importante e
difcil.
Intelectual
O no conseguir fazer face ao processo de reabilitao pode ocorrer por:
Falta de conhecimentos face sua doena ou processo de reabilitao;
Por limitao nas capacidades de aprendizagem;
Doenas que af ectem o i ntel ecto (al ter aes do processo de
pensamento);
Normas e valores da cultura da pessoa que formam uma barreira
compreenso da doena e do tratamento.
Social
Refere-se s restries feitas nos padres de interaco social normal da
pessoa, em consequncia da:
Sua doena;
Natureza do tratamento;
Acessibilidade aos cuidados de sade;
Sua resposta experincia da doena.
A sndrome da imobilidade engloba um conjunto de alteraes funcionais
e / ou bioqumicas. Manifesta-se por um conjunto de sinais e sintomas que
formam uma entidade identificvel, ocorrendo, devido imobilidade, por um
perodo prolongado.
(33)(79)
As alteraes so particularmente relevantes na pessoa com TVM, pela
restrio abrupta e severa de mobilidade fsica a que a situao condiciona.
A fisiopatologia das alteraes produzidas pela imobilidade comeam cedo
e evoluem rapidamente, podendo afectar os sistemas cardiovascular, respira-
82
CADERNOS OE
trio, gastrointestinal, urinrio e msculo-esqueltico, repercutindo-se ainda
sobre o equilbrio psicossocial
(33)
Muitas das desordens podero ser prevenidas, sendo fundamental o papel
do enfermeiro no avaliar do potencial da pessoa e dos obstculos, no planear
intervenes precoces e prestar cuidados, atendendo a factores importantes
da imobilidade como: causa (doena, tratamento, factores prprios da pessoa
e do seu meio); rea (aspectos fsicos, emocionais, intelectuais e sociais da vida);
extenso (pode variar entre pessoas em circunstncias semelhantes e em rela-
o a uma mesma pessoa em diferentes momentos); orientao (ter potencial
para mudar ou para uma melhoria ou para um agravamento); sequelas
(podendo aumentar desnecessariamente a durao ou mesmo mudar a direc-
o de resposta da pessoa); volio (pode ser prescrita ou inevitvel e desejada
ou indesejada).
(33)
O enfermeiro dever interpretar a situao da pessoa com TVM, prever
problemas em potncia, estabelecer objectivos de actuao para reduzir os
efeitos dos factores de imobilidade, aumentar a capacidade da pessoa para fazer
face imobilidade inevitvel e intervir adequadamente.
(33)
4.3.2 Posicionamentos / Alternncia de Decbitos
Para mover e posicionar uma pessoa necessrio que os executantes
conheam e usem a mecnica corporal adequada.
Referiremos em seguida alguns destes princpios a adoptar para deslocar
uma pessoa dependente na cama, para fora ou em torno dela.
(33)
CADERNOS OE
83
Princpios de Mecnica Corporal
(33)(77)
Ajustar a base de trabalho aproximadamente ao nvel da anca, o que coincide com o
centro de gravidade do executante.
Colocar o centro de gravidade do executante sobre uma base de apoio alargada, com
ps afastados aproximadamente 45 cm e joelhos ligeiramente flectidos.
Colocar a carga a levantar perto do corpo, na medida em que mais fcil levantar um
objecto perto do centro de gravidade do corpo.
Usar a flexo dos joelhos para baixar e levantar cargas, evitando sempre a rotao da
coluna.
Assumir a cintura interna, contraindo os msculos abdominais e glteos, o que permite
a proteco dos discos intervertebrais da coluna lombar.
Utilizar os grandes msculos das pernas, ndegas e braos para mover cargas (princpios
das alavancas). So cerca de 10 vezes mais fortes, devendo ser os responsveis pela fora
necessria, e no os msculos paravertebrais, mais fracos.
Usar a mo toda para realizar um movimento em vez de utilizar apenas os dedos, pois a
mo tem uma rea mais vasta e os seus msculos so mais fortes.
Utilizar, sempre que possvel, o peso corporal para reduzir a necessidade de fora,
transferindo o peso de uma perna para a outra, no sentido do movimento em linha recta
e evitando movimentos de toro.
Usar o movimento de puxar para mover uma carga numa superfcie horizontal em vez
de empurrar, pois criado menor atrito e o esforo menor.
Usar o movimento de puxar ou de empurrar, em substituio do levantar uma carga,
pois na ltima hiptese, alm do atrito, teremos que vencer tambm a fora da
gravidade.
Puxar ou empurrar uma carga atravs de uma superfcie, utilizando uma superfcie de
contacto e deslizamento suficientemente lisa que reduza o atrito (resguardo, tbua de
transferncia).
Modificar, se possvel, o grau de inclinao quando se pretende movimentar uma carga
no sentido ascendente num plano inclinado, para melhor tirar partido da gravidade.
Usar movimentos suaves, contnuos e rtmicos que permitam o uso eficiente dos
msculos, permitem mais tempo para a contraco muscular, alm de requererem menor
dispndio de energia.
Mudar de posio e alternar os grupos musculares que so utilizados nas tarefas mais
demoradas, para diminuir a fadiga muscular.
Posicionamentos so as posies ideais e mais adequadas pessoa em
causa, tendo presente o nvel da leso vrtebro-medular e consequentes alte-
raes sensitivas e motoras, que permitam de algum modo promover a sua
recuperao.
So as posturas em que se coloca a pessoa, quando esta no tem capaci-
dade para mudar de decbito sozinha, e / ou quando a situao clnica no o
84
CADERNOS OE
permite, visando distribuir o peso pela maior rea possvel, evitando sobrecar-
gas nas proeminncias sseas.
(33)
Os posicionamentos permitem prevenir complicaes resultantes da imo-
bilidade: cutneas, msculo-esquelticas, respiratrias, circulatrias, gastroin-
testinais, urinrias.
Princpios Gerais na Execuo dos Posicionamentos na Pessoa com TVM
(33)(77)(81)(82)
Organizar o espao.
Disponibilizar no mnimo 2 enfermeiros para posicionar / alternar decbitos.
Explicar o procedimento e informar sobre as vantagens e a hora planeada para a mudana
de decbito.
Pedir a colaborao nas actividades que possa executar.
Personalizar, atendendo s necessidades individuais.
Observar cuidadosamente o revestimento cutneo; no realizar um dado decbito
sempre que na presena de alteraes cutneas, estas se mantenham, entre esse decbito
e o seguinte.
Promover o conforto da pessoa, estimulando-a a comunicar se sentir desconforto.
Alternar, em mdia, de 3 em 3 horas ou de acordo com a especificidade de cada
pessoa.
Manter superfcie de apoio integra (cama, plano inclinado, cadeira), sem rugosidades,
humidade ou artefactos.
Utilizar superfcies redutoras de presso adaptadas condio da pessoa e presena de
dfices neurolgicos.
Utilizar almofadas de apoio.
Posicionar cateteres de modo a manter a sua funcionalidade, sem que sejam agentes
agressores.
Manter o alinhamento de todos os segmentos do corpo e articulaes em posio neutra
e funcional.
Distribuir equitativamente o peso corporal pelas superfcies de apoio.
Permitir adequada estimulao motora e sensorial.
Confirmar que se sente confortvel e segura.
CADERNOS OE
85
Posicionamentos na Pessoa com TVM
(81)
Todas as pessoas com TVM podem alternar decbitos, excepto os casos com indicao
clnica expressa para no o realizar, geralmente em presena de:
Fractura muito instvel;
Fractura-luxao instvel.
Caso no haja indicao mdica para alternar decbitos:
Posicionar a pessoa em decbito dorsal;
Vigiar zonas susceptveis de alteraes cutneas de 3 em 3 horas e sempre que neces-
srio.
Pessoas no submetidas a fixao definitiva da fractura vertebral so posicionadas em
decbitos de estabilidade:
Decbito dorsal;
Decbito lateral direito e esquerdo.
Pessoas submetidas a fixao definitiva da fractura vertebral, aps confirmao da
estabilizao por TAC, podem ser posicionadas nos decbitos de estabilidade e ainda em:
Decbito semi-dorsal direito e esquerdo;
Decbito semi-ventral direito e esquerdo, evoluindo progressivamente;
Decbito ventral.
Dispositivos Auxiliares de Posicionamento da Pessoa com TVM no Leito
(81)

Colches redutores de presso com caractersticas tcnicas que permitem o alinhamento
da coluna vertebral.
Almofadas de gel.
Sobre-colcho S aps fixao da fractura vertebral.
Almofadas de posicionamento de vrios tamanhos que permitem estabilizao, apoio
ou assegurar uma ponte numa zona de presso (o nmero depende do tamanho,
enchimento das almofadas, bem como da estatura da pessoa).
Nas pessoas sem dfices neurolgicos so necessrias:
2 mdias
1 grande
Nas pessoas com dfices neurolgicos so necessrias:
Paraplegia
2 mdias
2 grandes
6 pequenas
Tetraplegia
2 mdias
1 grande
8 pequenas
86
CADERNOS OE
Posicionamentos na Pessoa com Incapacidade de Paraplegia
Procedimento no Decbito Dorsal
(33)(81)(82)(83)(84)
Retirar todas as almofadas e material de apoio, excepto a almofada da cabea.
Colocar a pessoa em decbito dorsal no centro do colcho com a coluna alinhada (traar
uma linha imaginria que passa pela ponta do nariz, umbigo e termina entre os membros
inferiores).
Colocar uma almofada pequena sob a regio trocanteriana, prevenindo a rotao externa
dos membros inferiores que devem estar em extenso, ligeiramente afastados.
Colocar uma almofada pequena sobre a regio popliteia direita e esquerda, para
preveno de hiperextenso ao nvel do joelho.
Colocar uma almof ada pequena sob a regio aquiliana, deixando livre a regio
calcaneana.
Posicionar os ps em dorsiflexo a 90, apoiados numa superfcie firme (almofada
colocada entre a regio plantar e a barra inferior da cama).
Nota: Na pessoa com espasticidade deve-se evitar este decbito pelo facto de a estimular
Fig. 18 Posicionamento em decbito dorsal.
Nos procedimentos relativos ao decbito lateral, semi-dorsal e ventral na
pessoa com incapacidade por paraplegia no so apresentadas imagens exem-
plificativas. Podero ser consultadas, para os mesmos decbitos, as imagens
relativas pessoa com incapacidade por tetraplegia. A diferena entre estes
procedimentos reside no manter os membros superiores livres e maior fle-
xibilidade no posicionamento da cabea na pessoa paraplgica.
CADERNOS OE
87
Procedimento no Decbito Lateral
(33)(81)(82)(83)(84)
Retirar todas as almofadas e material de apoio, excepto a almofada da cabea.
Colocar a pessoa em decbito dorsal.
Deslocar a pessoa para o lado oposto ao do decbito a realizar.
Colocar uma almofada grande junto do membro inferior do decbito, para posterior
apoio e estabilizao do membro inferior contralateral.
Fazer a flexo do membro inferior contralateral.
Pedir para colocar o membro superior contralateral sobre o abdmen, realizando
movimento de impulso para o lado do decbito.
Colocar uma mo sob a omoplata e outra sob a anca contralateral.
Rodar a pessoa para si em bloco, posicionando o membro inferior sobre a almofada, em
flexo ao nvel da coxofemoral e joelho (aproximadamente 85), e p em posio
neutra.
Posicionar o membro inferior apoiado na base da cama com o joelho em ligeira flexo.
Colocar almofada mdia na regio dorsal, ligeiramente em cunha, para estabilizao e
manuteno do alinhamento corporal, se necessrio com saco de areia.
Na cabea, a almofada de acordo com o conforto da pessoa.
Nota: Na fase de sequelas, no colocar almofada na regio dorsal permite maior autonomia
na alternncia de decbitos.
Procedimento no Decbito Semi-dorsal
(33)(81)(82)(83)(84)
Retirar todas as almofadas e material de apoio.
Colocar a pessoa em decbito lateral, com almofada sob a cabea.
Colocar uma almofada mdia, em cunha, para apoio do tronco desde o ombro at
regio sacro-coccigea, deixando esta livre.
Colocar uma almofada grande junto do membro inferior contralateral, para apoio e
estabilizao do mesmo.
Deixar descair o tronco aproximadamente a 40.
Posicionar os membros inferiores ligeiramente afastados, apoiando o membro inferior
contralateral em extenso, inclusive o p, sobre a almofada grande; membro inferior que
fica sobre a base da cama semi-flectido.
88
CADERNOS OE
Procedimento no Decbito Ventral
(33)(81)(82)(83)(84)
Deslocar a pessoa para a beira do leito e no sentido da barra inferior da cama, de modo
que os ps ultrapassem a extremidade inferior do colcho, se a cama o permitir.
Colocar os membros superiores da pessoa junto ao corpo e com a regio palmar sob as
ancas.
Colocar a almofada mdia, se o colcho no for redutor de presso (variante opcional):
Nas mulheres, na parte inferior do trax e abdmen, no comprimindo as mamas;
Nos homens, sob a regio abdominal e tero mdio das coxas, para preveno de
traumatismo do escroto e prepcio.
Cruzar o membro inferior mais afastado sob o mais prximo.
Colocar uma mo sob a omoplata e a outra sob a anca contralateral mais afastada.
Rodar a pessoa para si em bloco, sobre o membro superior.
Colocar a pessoa em ventral sem almofada na cabea.
Ajustar, se necessrio, as almofadas para distribuir igualmente o peso do corpo.
Colocar uma almofada em cunha sob as pernas, se necessrio, deixando liberta a
articulao tbio-trsica, de modo que os dedos dos ps no toquem no colcho.
Os membros superiores sero posicionados livremente atendendo ao conforto da
pessoa.
Nota: O decbito ventral, por ser o que menos proeminncias sseas atinge em apoios,
proporciona um descanso de mais horas, quando bem tolerado.
Diminui o risco de limitaes articulares provocadas pela espasticidade em flexo
dos membros inferiores.
Procedimento no Decbito Semi-ventral
(33)(81)(82)(83)(84)
Colocar a pessoa em decbito lateral (deslocando-a para o lado contrrio ao decbito),
ou em ventral.
Colocar uma almofada mdia em cunha sob o hemitrax.
contralateral semi-flectido sobre a almofada grande; membro inferior que fica sobre a
base da cama em extenso.
CADERNOS OE
89
Posicionamentos na Pessoa com Incapacidade de Tetraplegia
Procedimento no Decbito Dorsal
(33)(81)(82)(83)(84)
Retirar todas as almofadas e material de apoio, excepto a da cabea, se a pessoa se
encontrar em decbito lateral ou semi-dorsal.
Colocar a pessoa em decbito dorsal no centro do colcho, com a coluna alinhada (traar
uma linha imaginria que passa pela ponta do nariz, umbigo e termina entre os membros
inferiores).
Colocar uma almofada pequena sob a regio trocanteriana, prevenindo a rotao externa
dos membros inferiores que devem estar em extenso, ligeiramente afastados.
Colocar uma almofada pequena sobre a regio popliteia direita e esquerda, para
preveno de hiperextenso ao nvel do joelho.
Colocar uma almof ada pequena sob a regio aquiliana, deixando livre a regio
calcaneana.
Posicionar os ps em dorsiflexo a 90, apoiados numa superfcie firme (almofada
colocada entre a regio plantar e a barra inferior da cama).
Posicionar os braos apoiados no leito.
Posicionar os antebraos sobre uma almofada pequena que os eleve a um nvel superior
ao dos braos para preveno de edema, com o cotovelo livre, podendo fazer-se uma
ligeira flexo do mesmo.
Colocar as mos apoiadas com o polegar em posio funcional, se necessrio colocar
um rolo.
Nota: Na fase aguda, no colocar almofadas sob a cabea, mantendo o alinhamento.
Se no houver contra-indicaes, pode-se elevar a cabeceira do leito progressivamente,
podendo evoluir at posio de semi-fowler.
Na fase de sequelas, poder colocar-se uma almofada sob a cabea, de altura
adequada, que no provoque a hiperextenso ou flexo.
Fig. 19 Posicionamento em decbito dorsal.
90
CADERNOS OE
Procedimento no Decbito Lateral
(33)(81)(82)(83)(84)
Colocar uma almofada grande junto do membro inferior do lado do decbito, para
posterior apoio e estabilizao do membro inferior contralateral.
Colocar a almofada pequena ou mdia lateralmente (no lado do decbito) de modo a
preencher a altura do ombro, mantendo o alinhamento.
Colocar o membro superior contralateral sobre o abdmen.
Rodar a pessoa para si em bloco, colocando uma mo sob a omoplata contralateral e
outra sob a cabea, proporcionando apoio; o outro enfermeiro coloca uma mo sob a
anca, posicionando o membro inferior sobre a almofada, em f lexo ao nvel da
coxofemoral e joelho (aproximadamente 85), e p em posio neutra.
Posicionar o membro inferior apoiado na base da cama com o joelho em ligeira flexo.
Colocar almofada mdia na regio dorsal, ligeiramente em cunha, para estabilizao e
manuteno do alinhamento corporal, se necessrio com saco de areia.
Posicionar cuidadosamente o ombro inferior em protraco, o cotovelo em flexo, para
que a mo fique altura do rosto, se necessrio, apoiada em pequena almofada ou na
almofada da cabea.
Posicionar o membro superior contralateral sobre almofadas pequenas (aproveitando o
apoio da almofada mdia colocada na regio dorsal) para que este fique altura do
ombro, com cotovelo em ligeira flexo e mo em posio funcional.
Ajustar a almofada da cabea, permitindo o apoio e alinhamento na regio cervical.
Fig. 20 Posicionamento em decbito lateral.
CADERNOS OE
91
Procedimento no Decbito Semi-dorsal
(33)(81)(82)(83)(84)
Colocar uma almofada grande junto do membro inferior contralateral.
Colocar almofada pequena junto cabea, do lado do decbito.
Colocar a pessoa em decbito lateral.
Colocar uma almofada mdia, em cunha, para apoio do tronco desde o ombro at a
regio sacro-coccigea, deixando esta livre.
Deixar descair o tronco aproximadamente 40.
contralateral em extenso, inclusive o p, sobre a almofada grande; membro inferior que
fica sobre a base da cama semi-flectido.
Posicionar cuidadosamente o ombro inferior em protraco, cotovelo em flexo, para
que a mo fique altura do rosto e apoiada; alternar com membro superior ao longo do
corpo, ligeira flexo do cotovelo e mo em posio funcional.
Posicionar o membro superior contralateral sobre almofadas pequenas (aproveitando o
apoio da almofada mdia colocada na regio dorsal) para que este fique altura do
ombro, com cotovelo em ligeira flexo e mo em posio funcional.
Fig. 21 Posicionamento em decbito semi-dorsal.

92
CADERNOS OE
Procedimento no Decbito Ventral
(33)(81)(82)(83)(84)
Deslocar a pessoa para a beira do leito e no sentido da barra inferior da cama, de modo
que os ps ultrapassem a extremidade inferior do colcho, se a cama o permitir.
Colocar os membros superiores da pessoa junto ao corpo e com a regio palmar sob as
ancas.
Colocar a almofada mdia, se o colcho no for redutor de presso (variante opcional):
Nas mulheres, na parte inferior do trax e abdmen, no comprimindo as mamas;
Nos homens, sob a regio abdominal e tero mdio das coxas, para preveno de
traumatismo do escroto e prepcio.
Cruzar o membro inferior mais afastado sob o mais prximo.
Colocar uma mo sob a omoplata contralateral da pessoa e a outra sob a anca mais
afastada.
Rodar a pessoa para si em bloco, sobre o membro superior.
Colocar a pessoa em ventral sem almofada na cabea.
Ajustar, se necessrio, as almofadas para distribuir igualmente o peso do corpo.
Colocar uma almofada em cunha sob as pernas, se necessrio, deixando liberta a
articulao tbio-trsica, de modo que os dedos dos ps no toquem no colcho.
Posicionar um dos membros superiores com o ombro em extenso, cotovelo em ligeira
flexo e antebrao em pronao.
Posicionar o outro membro superior com o ombro e cotovelo em flexo, mo em posio
funcional e alinhada com o cotovelo.
Nota: Na pessoa tetraplgica, o decbito ventral s dever ser realizado quando se
encontrar estabilizada a leso vrtebro-medular, a funo respiratria e a prpria
referir tolerncia ao mesmo.
O decbito ventral, por ser o que menos proeminncias sseas atinge em apoios,
ser o que proporciona um descanso de mais horas quando bem tolerado.
Diminui o risco de limitaes articulares provocadas pela espasticidade em flexo
dos membros inferiores.
Fig. 22 Posicionamento em decbito ventral.
CADERNOS OE
93
Procedimento no Decbito Semi-ventral
(33)(81)(82)(83)(84)
Colocar a pessoa em decbito lateral, deslocando-a para o lado contrrio ao decbito,
ou em ventral.
Colocar uma almofada mdia em cunha sob o hemitrax.
contrrio ao do decbito semi-flectido sobre almofada grande; o membro inferior que
fica sobre a base da cama em extenso.
Posicionar o membro inferior com o ombro em extenso, cotovelo em ligeira flexo e
antebrao em pronao.
Posicionar o membro superior contralateral com o ombro e cotovelo em flexo, mo em
posio funcional e alinhada com o cotovelo.
Fig. 23 Posicionamento em decbito semi-ventral.
O momento de posicionar a pessoa a altura oportuna para realizar ensino
sobre os procedimentos e sua justificao pessoa, famlia e cuidadores,
tornando-os participantes activos no processo.
Ensino
Complicaes da imobilidade.
Manuteno de superfcie de apoio ntegra, sem rugosidades, humidade e artefactos.
Manuteno do alinhamento corporal utilizando dispositivos auxiliares adequados ao
posicionamento a efectuar.
Observao cuidadosa da pele, incidindo nas proeminncias sseas.
Utilizao de superfcies redutoras de presso, se necessrio.
Tempo de permanncia em cada decbito de acordo com tolerncia e indicao
clnica.
Necessidade de evitar o decbito em que se observem alteraes cutneas.
94
CADERNOS OE
4.3.3 Exerccios de Mobilidade Articular
A pessoa, ao interagir com o meio de um modo flexvel e adaptvel, produz
o movimento normal. Inicia um padro de movimento coordenado, adaptando
a fora e velocidade de forma a contrariar a resistncia e condies sensoriais
com que se depara para executar cada tarefa, mantendo o equilbrio corpo-
ral.
(33)(54)(77)(82)(85)
O movimento consiste na aco dos msculos sobre os ossos e articulaes
em planos de referncia, podendo envolver uma aco involuntria e reflexa
ou uma escolha consciente e voluntria.
(33)
Planos de Referncia do Movimento
(54)(86)
A Eixo do Corpo ou Linha de Gravidade Fora que atrai
os corpos para o centro da terra;
F Plano Frontal Divide o corpo em parte anterior e
posterior;
G Centro de Gravi dade Ponto i magi nri o que
representa o centro de um objecto em relao ao seu
peso;
H Plano Horizontal Divide o corpo em parte superior
e inferior;
S Plano Sagital Divide o corpo em hemicorpo direito
e esquerdo.
Modificado de
(86)
.
CADERNOS OE
95
Tipos de Movimento
(33)
Flexo
Movimento angular, realizado sobre um plano sagital, em torno de
um eixo frontal, em que a face anterior do segmento mvel se
aproxima do segmento fixo.
Extenso
Movimento atravs do qual dois segmentos contnuos do membro
tendem a colocar-se no mesmo eixo.
Abduo
Movimento angular, sobre um plano frontal, e eixo sagital, em que
o segmento mvel se afasta da linha mdia do segmento fixo.
Aduo
Movimento que tende a aproximar o membro ou parte dele do
plano mdio imaginrio do corpo.
Circundao Movimento circular.
Rotao Interna
Rotao Externa
Movimento angular realizado no plano horizontal, em torno de um
eixo vertical.
Tipos de Mobilizaes
(33)
Passivas
So tcnicas especficas de padres de movimento dentro das amplitudes
fisiolgicas e teraputicas adequadas pessoa que no capaz de os
realizar activamente.
Activas
Assistidas
A pessoa tem diminuio da mobilidade em alguns segmentos corporais,
inicia os movimentos mas no os consegue terminar na sua amplitude
mxima, sendo ajudada para completar o movimento.
Activas
A pessoa, depois de ensinada, inicia o movimento de segmentos corporais
e mobiliza articulaes autonomamente at sua amplitude mxima.
Um programa de mobilizaes deve ser estabelecido de modo individua-
lizado e adaptado. Deve ser planeado atendendo ao tipo e nvel de leso
vrtebro-medular, fixao ou no de fractura vertebral, presena de choque
medular, espasticidade, dor, leses associadas e evoluo clnica.
O enfermeiro deve incentivar a pessoa na execuo de mobilizaes activas
dos segmentos corporais em que a fora e sensibilidade se encontram mantidas.
Deve ensinar a pessoa a realizar o movimento respeitando o alinhamento cor-
poral e as amplitudes mximas adequadas sua situao clnica. Posterior-
mente dever supervisionar a execuo das mesmas e corrigir movimentos
inadequados.
96
CADERNOS OE
Nos segmentos corporais em que se observe diminuio da fora / sensi-
bilidade, o papel do enfermeiro ser o de ensinar e incentivar a pessoa a iniciar
e realizar o movimento que capaz, ajudando-a a complet-lo at atingir a
amplitude mxima adequada situao clnica. A mobilizao activa assistida
aumenta a utilizao do msculo, da massa e fora muscular, ajudando a fle-
xibilidade articular e a melhoria da capacidade proprioceptiva.
(77)
A dependncia nesta actividade tanto maior quanto mais alta a LM.
Na pessoa tetraplgica, o grau de dependncia de segunda pessoa na realizao
desta actividade maior pois implica dfices neurolgicos ao nvel dos mem-
bros inferiores e superiores.
Nos segmentos corporais em que a pessoa no consegue realizar o movi-
mento, deve ser planeado e executado pelo enfermeiro um programa indivi-
dualizado e adaptado de mobilizaes passivas.
Independentemente do tipo de programa de mobilizaes a executar,
fundamental sensibilizar e motivar a pessoa com LM, famlia, cuidador, sua
implementao e manuteno, reforando os seus objectivos e realizando
ensino sobre a tcnica de execuo.
Objectivos das Mobilizaes
(33)(54)(77)(85)
Manter a mobilidade articular;
Prevenir contracturas musculo-articulares;
Prevenir deformidades que limitem a funo;
Estimular a circulao e as terminaes nervosas sensoriais;
Restaurar a perda da funo articular;
Aumentar a resistncia;
Promover conforto e bem-estar;
Diminuir ou prevenir limitaes articulares;
Manter o trofismo muscular e vascular;
Preservar a noo de movimento e a propriocepo;
Diminuir a espasticidade;
Prevenir alteraes cutneas.
CADERNOS OE
97
Princpios Gerais na Execuo das Mobilizaes na Pessoa com TVM
(33)(54)(77)(85)
Proporcionar um ambiente calmo e temperatura agradvel.
Adequar a altura da cama de forma a proporcionar uma postura ergonmica ao
enfermeiro.
Explicar o procedimento pessoa e pedir a sua ateno e colaborao.
Colocar a pessoa em posio de relaxamento:
Decbito dorsal, com almofada pequena ou baixa na cabea e mdia na regio
popliteia.
Decbito ventral, sem almofada na cabea.
Libertar as articulaes a mobilizar de roupa.
Executar movimentos suaves, lenta e ritmicamente 5 a 10 vezes.
Mobilizar com especial cuidado na fase aguda, no choque medular, para prevenir ruptura
de ligamentos, luxao ou fractura.
Iniciar sempre a mobilizao pelas articulaes proximais e evoluir para as distais.
Imobilizar as articulaes adjacentes.
Executar cada movimento no seu plano sagital, frontal, horizontal.
No ultrapassar o limiar da dor nem a amplitude articular (Consultar Anexo 12).
No realizar mobilizaes combinadas nas pessoas com leses instveis ou submetidas a
interveno recente.
Agrupar as mobilizaes a executar em cada decbito (estabelecer um plano de
mobilizaes rentabiliza o esforo da pessoa e do enfermeiro).
98
CADERNOS OE
Tcnicas de Mobilizao Membro Superior
Ombro
Extenso / Flexo
(2)(9)(10)(11)(18)

Colocar o membro superior da pessoa a mobilizar ao
longo do corpo em aduo, extenso e palma da mo
virada para o corpo realizando a extenso.
Imobilizar a articulao do punho e cotovelo da pessoa
a mobilizar, cruzando os braos, colocando uma mo no
punho e outra mo sob o cotovelo.
Elevar o membro superior 180 no plano frontal acima
da cabea realizando a flexo.
A flexo do ombro no deve ultrapassar os 90, se a fractura
no estvel ou se a fixao da fractura recente.
No real i zar movi mentos conj ugados de f l exo do
cotovelo e ombro, se a fractura no estvel ou se a
fixao da fractura recente.
Alternar com o movimento anterior.
Nota: Se no houver espao para completar o movimento, flectir o cotovelo realizando um
movimento conjugado de flexo do cotovelo e ombro.
Aduo / Abduo
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do
corpo em extenso e palma da mo virada para o corpo,
realizando a aduo.
Imobilizar a articulao do punho e cotovelo da pessoa
a mobilizar, colocando uma mo no punho e a outra mo
sob o cotovelo.
Afastar o membro superior da linha mdia do corpo at
aos 90, realizando a abduo.
Nota: Esta tcnica pode ser realizada com o membro superior a mobilizar apoiado na base
do leito, cotovelo em flexo a 90 e palma da mo virada para o corpo.
Imobilizar a articulao do punho e cotovelo da pessoa, colocando uma mo no
punho e a outra mo sob o cotovelo.
CADERNOS OE
99
Rotao Externa / Rotao Interna
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro superior a mobilizar em abduo a
90, flexo do cotovelo a 90, brao apoiado no leito e
palma da mo virada para o corpo.
Imobilizar a articulao do punho, colocando uma mo
no punho e a outra sob o cotovelo.
Mover o antebrao num eixo vertical no sentido superior
(rotao externa) e inferior (rotao interna).
Nota: Pode ser necessrio estabilizar o ombro, no caso de pessoas muito flcidas ou com
limitaes articulares, para ter a percepo das amplitudes existentes. Nesse caso
uma mo ser colocada no punho e outra no ombro.
100
CADERNOS OE
Cotovelo
Extenso / Flexo
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do corpo
em ligeira abduo e antebrao em supinao, realizando
a extenso.
Imobilizar a articulao do punho da pessoa com uma
mo. O ombro poder ser imobilizado com a outra mo
(opcional).
Mover o antebrao e mo no sentido superior, realizando
a flexo.
Antebrao
Pronao / Supinao
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do corpo
em ligeira abduo, cotovelo em ligeira flexo e a palma da
mo virada para o corpo.
Colocar uma mo sobre o brao da pessoa para evitar a
mobilizao associada do mesmo (opcional).
Apoiar a mo da pessoa (posio de aperto de mo),
mantendo o punho imobilizado com ajuda do indicador.
Rodar a mo no senti do dos pontei ros do rel gi o,
realizando a pronao.
Rodar a mo no sentido inverso ao dos ponteiros do
relgio, realizando a supinao.
CADERNOS OE
101
Punho
Flexo / Extenso
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro superior a mobilizar em ligeira
abduo, cotovelo em f lexo a 90 e antebrao em
supinao.
Apoiar a mo da pessoa, com o polegar no dorso da mo
e os restantes quatro dedos na face palmar, neutralizando
a flexo das falanges.
Manter o polegar em posio livre.
Imobilizar o antebrao com a outra mo.
Mover a mo na direco da face anterior do antebrao,
efectuando a flexo.
Mover a mo na direco da face posterior do antebrao,
efectuando a extenso.
102
CADERNOS OE
Desvio Radial / Desvio Cubital
(33)(54)(77)(82)(85)
abduo, cotovelo em f lexo a 90 e antebrao em
supinao.
Apoiar a mo da pessoa, com o polegar no dorso da mo
e os restantes quatro dedos na face palmar, neutralizando
a flexo das falanges.
Manter o polegar em posio livre.
Imobilizar o antebrao da pessoa com a outra mo.
Mover a mo lateralmente na direco do polegar,
efectuando o desvio radial.
Mover a mo lateralmente na direco do quinto dedo,
efectuando o desvio cubital.
CADERNOS OE
103
Dedos
Flexo / Extenso
(33)(54)(77)(82)(85)
abduo, cotovel o em f l exo a 90 e mo em
supinao.
Colocar a palma da mo sobre o dorso da mo da
pessoa, ficando as extremidades dos dedos um pouco
alm dos desta.
Imobilizar a articulao do punho com a outra mo.
Flectir os dedos comeando pelas falanges (movimento
de enrolar), realizando a flexo.
Executar o movimento de retorno posio inicial,
realizando a extenso.
Nota: O polegar mobilizado separadamente.
104
CADERNOS OE
Aduo / Abduo
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do corpo,
em ligeira abduo.
Manter o punho a mobilizar apoiado e imobilizado na base
do leito.
Mover cada dedo lateralmente, aproximando-o da linha
mdia da mo, realizando a aduo.
Apoiar com o polegar e o indicador cada falange distal do
dedo a mobilizar.
Mover cada dedo lateralmente, afastando-o da linha mdia
da mo no sentido do polegar e quinto dedo, realizando a
abduo.
Nota: Esta tcnica pode ser realizada com o membro superior a mobilizar apoiado na base
do leito, em ligeira abduo, cotovelo em flexo a 90 e antebrao em supinao.
Apoiar os dedos a mobilizar pela falange distal, com as duas mos, realizando um
movimento de afastamento e aproximao da linha mdia da mo (movimento de
abrir ou fechar leque).
O polegar tambm pode ser mobilizado, em aduo e abduo, em conjunto com
os outros dedos.
Polegar
Flexo / Extenso
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro superior a mobilizar em ligeira abduo,
cotovelo flectido a 90 e antebrao em supinao.
Imobilizar os dedos, do segundo ao quinto, com a mo
esquerda.
Segurar o polegar a mobilizar pela falange distal, com o
indicador e o polegar.
Mover o polegar em direco ao 5 dedo, flectindo-o sob a
mo, realizando a flexo.
Voltar posio inicial, realizando a extenso.
CADERNOS OE
105
Aduo / Abduo
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do corpo,
em ligeira abduo.
Manter a regio palmar apoiada e imobilizada na base do
leito.
Mover o polegar lateralmente no sentido do segundo
dedo, realizando a aduo.
Mover o polegar lateralmente, afastando-o da linha mdia
da mo, realizando a abduo.
Nota: Esta tcnica pode ser realizada com o membro superior a mobilizar apoiado na base do
leito, em ligeira abduo, cotovelo em flexo a 90 e antebrao em supinao.
Imobilizar do segundo ao quinto dedo da pessoa, com a mo esquerda (polegar na face
palmar e os restantes quatro dedos no dorso da mo), realizando com a mo direita o
movimento lateral de afastamento ou aproximao da linha mdia da mo.
Oponncia
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro superior a mobilizar em ligeira abduo,
cotovelo em flexo a 90 e palma da mo virada para o
corpo.
Imobilizar do segundo ao quinto dedo da pessoa, com a
mo esquerda.
Segurar o polegar pela falange distal, com a mo direita.
Mover em direco ao quinto dedo, flectindo o dedo sob
a mo, num movi mento de semi c rcul o e tocando
alternadamente com o polegar na raiz de cada dedo.
Nota: Como complemento, utiliza-se a oponncia com todos os dedos semi-flectidos,
levando a extremidade do polegar at extremidade de cada um dos outros dedos.
106
CADERNOS OE
Tcnicas de Mobilizao Membro Inferior

Coxofemoral
Extenso / Flexo
(33)(54)(77)(82)(85)
A flexo e extenso do joelho realizam-se em simultneo
com a flexo e extenso da coxofemoral.
Colocar o membro inferior a mobilizar em ligeira abduo,
apoiado no leito.
Apoiar o membro inferior a mobilizar com uma mo sob
a regio popliteia e a outra sob a regio calcaneana,
realizando a extenso.
Elevar o membro inferior, flectindo o joelho.
Rodar simultaneamente a mo, apoiando a face externa do
joelho, evitando a rotao externa da coxa.
Mover o membro inferior na direco do tronco, realizando
a flexo da coxofemoral aproximadamente 90 a 110.
A flexo da coxofemoral no deve ultrapassar os 90, se a
fractura no estvel ou se a fixao da fractura recente.
Nota: Quando a pessoa a mobilizar apresenta flacidez nos
membros inferiores, a flexo da coxofemoral pode
executar-se com o joelho em extenso, contudo a
ampl itude mxi ma real i zada numa ampl itude
menor.
Quando se veri f i ca espasti ci dade nos membros
inferiores, para executar a extenso do joelho pode ser
necessrio fazer ligeira presso sobre o mesmo.
CADERNOS OE
107
Aduo / Abduo
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro inferior a mobilizar apoiado no leito.
Apoiar o membro inferior da pessoa a mobilizar com uma
mo na regio popliteia e outra na aquiliana.
Colocar o membro inferior na direco da linha mdia,
realizando a aduo.
Afastar o membro inferior da linha mdia aproximada-
mente 45, realizando a abduo.
Nota: Na pessoa espstica, a mo apoia o joelho. Pode ser necessrio fixar a coxa contrria
com faixa ou com ajuda de outra pessoa.
Rotao Interna / Rotao Externa
(33)(54)(77)(82)(85)
Col ocar o membro i nferi or a mobi l i zar em l i gei ra
abduo, apoiado no leito.
Colocar uma mo no tero inferior da coxa e a outra no
tero inferior da perna da pessoa a mobilizar.
Rodar o membro inferior na direco da linha mdia,
realizando a rotao interna.
Rodar o membro inferior na direco oposta linha
mdia, realizando a rotao externa.
Nota: No membro espstico, flectir a coxofemoral e joelho
a 90.
Col ocar o antebrao sob a perna da pessoa a
mobilizar, imobilizando a articulao do joelho com
as duas mos.
Rodar em direco da linha mdia, realizando a
rotao externa.
Rodar afastando da linha mdia, realizando a rotao
interna.
108
CADERNOS OE
Joelho
Extenso / Flexo
(33)(54)(77)(82)(85)
A flexo e extenso do joelho realizam-se em simultneo
com a flexo e extenso da coxofemoral.
abduo, apoiado no leito.
Apoiar com uma mo a articulao tbio-trsica e com a
outra mo a regio popliteia da pessoa a mobilizar, com
o joelho em extenso.
Mover o membro i nferi or na di reco do tronco,
realizando a flexo do joelho aproximadamente 90.
Elevar o membro inferior com flexo do joelho.
Nota: A flexo passiva do joelho, quando o calcanhar movido na direco da regio
nadegueira, pode atingir os 130 a 140.
Tbio-trsica
Dorsiflexo / Flexo Plantar
(33)(54)(77)(82)(85)
abduo, apoiado no leito, com uma almofada pequena
sob a regio aquiliana, de forma a deixar o calcanhar
livre.
Segurar a regio metatarsofalngica com uma mo.
Colocar a outra mo sobre a face anterior do tero
inferior da perna.
Mover o p no sentido da f ace anterior da perna,
realizando a dorsiflexo.
Voltar posio ini cial e continuar o movimento,
afastando o dorso do p da face anterior da perna,
realizando a flexo plantar.
CADERNOS OE
109
Everso / Inverso
(33)(54)(77)(82)(85)
sob a regio aquiliana, de forma a deixar o calcanhar
livre.
Colocar uma mo no bordo externo do p, ficando o
polegar sobre o dorso.
Colocar a outra mo sobre a face anterior do tero
inferior da perna.
Rodar o p no sentido do quinto dedo, realizando a
everso.
Rodar o p no sentido do hlux, realizando a inverso.
Dedos
Flexo / Extenso
(33)(54)(77)(82)(85)
Colocar o membro inferior a mobilizar em ligeira abduo,
apoiado no leito, com uma almofada pequena sob a regio
aquiliana, de forma a deixar o calcanhar livre.
Imobilizar a articulao tbio-trsica com uma mo.
Fixar os dedos da pessoa com a outra mo (polegar no
dorso do p e os restantes dedos na regio plantar).
Mover os dedos do p na direco da regio plantar,
realizando a flexo.
Mover os dedos na direco do dorso do p, realizando a
extenso.
110
CADERNOS OE
Aduo / Abduo
(33)(54)(77)(82)(85)
sob a regi o aqui l i ana, mantendo o p apoi ado e
imobilizado no leito, com o calcanhar livre.
Apoiar com o polegar e o indicador cada falange distal
do dedo a mobilizar, fixando os restantes dedos com a
outra mo.
Mover cada dedo lateralmente aproximando-o da linha
mdia do p, realizando a aduo.
Mover cada dedo lateralmente afastando-o da linha
mdi a do p no senti do do hlux e qui nto dedo,
realizando a abduo.
Ensino
Necessidade de manuteno do alinhamento corporal.
Objectivos da mobilizao.
Princpios gerais da mobilizao.
Execuo da tcnica.
4.3.4 Actividades Teraputicas
Plano Inclinado
A adaptao ao ortostatismo fundamental em pessoas que permaneam
no leito por longo perodo de tempo, sendo esta necessidade mais premente
nas pessoas com LM, em especial nas leses dorsais altas e cervicais.
(18)(50)
Nestes casos, antes de iniciar levante para a cadeira de rodas ou cadeiro,
deve colocar-se a pessoa em p passivamente, fazer-se plano inclinado para
preparar o sistema cardiovascular face s diferentes exigncias circulatrias
entre a posio de deitado e a erecta.
O plano inclinado consiste numa prancha ortosttica com apoio de ps,
preferencialmente com gonimetro, que avalia o ngulo do plano, e de um
CADERNOS OE
111
dispositivo manual ou elctrico que permite, a partir do plano horizontal, fazer
a elevao gradual na vertical e baixar.
(33)
Objectivos do Plano Inclinado
(33)(82)
Melhorar a circulao arterial e venosa;
Preparar a pessoa para o levante, restaurando a tolerncia ao ortostatismo;
Melhorar a funo respiratria;
Facilitar a eliminao vesical e intestinal;
Contribuir para a inibio da atrofia muscular, do p equino e da espasticidade;
Prevenir a osteoporose.
Procedimento no Plano Inclinado
(87)
Organizar material necessrio e espao.
Explicar pessoa o procedimento.
Colocar ligaduras ou meias de conteno nos membros inferiores, da raiz dos dedos do
p at ao tero superior da coxa, para preveno de estase venosa nos membros
inferiores, tromboflebites e hipotenso. A)
Vestir e calar a pessoa, se possvel.
Colocar superfcies redutoras de presso, se necessrio, ao nvel da regio occipital e sagrada.
Realizar a transferncia para o plano, mantendo o alinhamento corporal. B)
Centrar a pessoa e posicionar bem os ps no suporte. C)
Colocar almofadas pequenas sob a regio aquiliana e popliteia. C) e D)
Imobilizar a pessoa no plano, atravs da colocao e ajuste das faixas de segurana a nvel
da zona infra-mamria e dos joelhos.
Colocar sob as faixas de segurana almofada ou outro material redutor de presso. D)
Monitorizar a tenso arterial, frequncia cardaca, saturao perifrica de O
2
,
antes,
durante e aps a realizao do procedimento.
Iniciar a inclinao do plano entre 15 a 20, durante 5 a 10 minutos.
Fazer a elevao gradual e progressiva, atravs do dispositivo de controlo (manual ou
elctrico). A meta desejada que a pessoa atinja os 75 a 80, durante 20 minutos, sem
mudanas ortostticas.
Registar as intervenes e reaces.
A) B) C) D)
112
CADERNOS OE
Exerccios no Leito
Objectivos
(33)(77)(82)
Permitir pessoa com LM colaborar na deslocao para um dos lados da cama.
Permitir pessoa tetraplgica colaborar na alternncia de decbitos.
Permitir pessoa paraplgica realizar a alternncia de decbitos e posicionamentos.
Preparar a pessoa para o exerccio de outras actividades.
Procedimento para Deslocao Lateral da Pessoa Tetraplgica
(33)(77)(82)
Explicar a tcnica a realizar.
Pedir para flectir a cabea e colocar os cotovelos ligeiramente flectidos apoiados no leito
e mos junto anca.
Colocar a mo direita do enfermeiro na omoplata esquerda da pessoa e a mo esquerda
na omoplata direita.
Puxar, com um impulso, o tronco da pessoa, de forma a mov-lo lateralmente.
Colocar as mos sob as ancas, alinhando a bacia com o tronco.
Colocar uma mo sob a regio popliteia e a outra sob a regio aquiliana, movendo e
alinhando os membros inferiores.
Procedimento para Deslocao Lateral da Pessoa Paraplgica
(33)(77)(82)
Pedir para colocar os cotovelos flectidos, apoiados no leito.
Pedir para flectir a cabea e elevar os ombros, procedendo deslocao do tronco
lateralmente.
Pedir que coloque as mos sob as ancas, deslocando-as no mesmo sentido.
Colaborar com a pessoa no alinhamento dos membros inferiores.
Procedimento para Realizao de Decbito Lateral da Pessoa Paraplgica
(33)(77)(82)
Pedir que realize a deslocao lateral no leito, cruze o membro inferior contrrio ao
decbito sobre o outro (para facilitar a tcnica) e proceda colocao da almofada do
membro inferior.
Pedir que segure a beira do colcho, do lado para o qual vai realizar o decbito, com a
mo proximal.
Pedir para flectir a cabea e imprimir um impulso rpido de rotao do tronco, no sentido
do decbito, com o membro superior contralateral erguido.
Colaborar no posicionamento dos membros inferiores da pessoa, se necessrio.
CADERNOS OE
113
Exerccios de Equilbrio
(33)(77)(82)
Sentar a pessoa com os membros inferiores fora da cama e ps apoiados no cho ou em
banco de apoio.
Posicionar-se em frente pessoa.
Ajudar a pessoa a manter:
Cabea e tronco em extenso;
Membros superiores em ligeira abduo, com os cotovelos em extenso;
Palmas das mos apoiadas na cama.
Imprimir movimentos oscilantes, impulsionando e apoiando ao nvel dos ombros.
A pessoa, progressivamente, ir contrariando este movimento e retirando o apoio das
mos at abduo do ombro.
Nota: Numa fase mais precoce, estes exerccios devem ser iniciados na cadeira de rodas.
Exerccios na Cadeira de Rodas
Objectivos Gerais dos Exerccios em Cadeira de Rodas
(33)(88)
Melhorar o equilbrio esttico e dinmico do tronco.
Fortalecer a musculatura dos membros superiores.
Facilitar uma maior independncia pessoa na realizao das actividades de vida.
Proporcionar medidas preventivas de alteraes da integridade cutnea.
Exerccio de Equilbrio Esttico e Dinmico Sentado
(33)(88)
Posicionar a pessoa em cadeira de rodas, preferencialmente em frente a um espelho para
correco postural, com o enfermeiro colocado atrs.
Transmitir segurana pessoa, demonstrando disponibilidade e colaborao para a
execuo do exerccio.
Travar a cadeira de rodas.
Pedir para afastar a regio dorsolombar do encosto da cadeira de rodas.
Apoiar o tronco, com os antebraos sob as axilas da pessoa e mos frente das
mesmas.
Solicitar a execuo progressiva de movimentos de abduo dos ombros, com os
cotovelos em extenso, at aos 90.
Supervisionar a execuo do exerccio.
Pedir que corrija a postura observada no espelho, ajudando-a se necessrio.
Nota: Introduzir a variante de inclinao lateral do tronco direita e esquerda, quando a
pessoa j se sentir mais confiante (exerccio do avio).
114
CADERNOS OE
Fig. 24 Exerccio de equilbrio em cadeira de rodas.
Exerccio Inclinao Lateral do Tronco
(33)(88)
execuo do exerccio.
Demonstrar o exerccio.
Pedir para apoiar o antebrao, do lado para o qual vai realizar a inclinao lateral do
tronco, apoiado no brao da cadeira, e que execute um movimento de preenso com a
mo contralateral no brao da cadeira de rodas.
Solicitar que realize progressivamente o movimento de inclinao lateral do tronco com
transferncia do peso corporal.
Solicitar que retorne posio de sentado.
Repetir o exerccio para o lado contralateral.
Realizar o exerccio com periodicidade, de acordo com a capacidade e necessidades da
pessoa.
Nota: Solicitar progressivamente pessoa que apresenta uma melhoria do equilbrio do
tronco o aumento do ngulo de inclinao lateral:
Apoio da mo, do lado para o qual realiza a inclinao do tronco, no bordo
lateral do assento da cadeira de rodas;
Preenso, com a mo contralateral, do brao da cadeira de rodas, contornando
com o seu brao o punho da cadeira e posteriormente preenso do punho da
mesma.
CADERNOS OE
115

Fig. 25 Exerccio de inclinao lateral do corpo.
Exerccio do Avio
(33)(88)
execuo do exerccio.
Solicitar que execute movimentos de abduo dos ombros, com os cotovelos em
extenso, progressivamente at aos 90 e que alternadamente realize inclinao do
tronco para a direita e esquerda.
Repetir o exerccio com periodicidade, de acordo com a capacidade e necessidades da
pessoa.
Fig. 26 Exerccio do avio em cadeira de rodas.
116
CADERNOS OE
Exerccio de Push-Up
(33)(88)
Posicionar a pessoa sentada em cadeira de rodas de frente para o enfermeiro.
execuo do exerccio.
Pedir para apoiar as mos nos braos da cadeira ou nas rodas de forma segura.
Elevar o tronco utilizando a fora dos membros superiores que progressivamente atingem
a extenso.
Repetir o exerccio com periodicidade de acordo com a capacidade e necessidades da
pessoa.
Nota: Caso a pessoa no tenha movimentos ou fora suficiente para realizar os push-up,
poder fazer inclinaes do tronco laterais, inclinaes posteriores do tronco, flexes
do tronco com ou sem apoio em superfcie e, se necessrio, recorrer a segunda
pessoa para, periodicamente, realizar a inclinao da cadeira de rodas, modificando
os pontos de apoio do peso corporal e permitindo o alvio das reas submetidas a
presso.

Fig. 27 Exerccio de push-up.

Fig. 28 Exerccio de inclinao posterior do tronco.
CADERNOS OE
117
Fig. 29 Exerccio de flexo do tronco com apoio em superfcie.
Fig. 30 Exerccio de inclinao de cadeira de rodas recorrendo a segunda pessoa.
Exerccio de Flexo do Tronco
(33)(88)
Posicionar a pessoa sentada em cadeira de rodas de frente para o enfermeiro.
Transmitir segurana, demonstrando disponibilidade e colaborao para a execuo do
exerccio.
Solicitar que, com os membros superiores em extenso, execute progressivamente o
movimento de flexo do tronco, tentando aproximar as mos do cho.
Nota: Progressivamente, quando a pessoa apresentar uma melhoria do equilbrio do tronco,
solicitar que aumente o ngulo de flexo e realize exerccios de:
Retirar pedais da cadeira de rodas e apoiar os ps no cho;
Colocar os pedais da cadeira e apoiar os ps nos mesmos.
Por uma questo de segurana, numa fase inicial, a pessoa dever colocar o membro
superior por trs do brao da cadeira e com a mo contralateral realizar o
exerccio.
118
CADERNOS OE

Fig. 31 Exerccio de flexo do tronco em cadeira de rodas.

Fig. 32 Exerccio de flexo do tronco, combinado com exerccio de retirar pedais da
cadeira de rodas e apoiar ps no cho, em paraplgico em fase de treino avanado.
Mesa de Verticalizao
A mesa de verticalizao usada quer durante o internamento quer no
domiclio aps a alta, pelo que muito importante motivar e ajudar a pessoa
a utiliz-la uma a duas vezes por dia. Na sua utilizao dever ser observada a
tolerncia da pessoa, no ultrapassando numa fase inicial os 45 minutos e
alargando progressivamente at aos 60 minutos, pois trata-se de um posicio-
namento em ortostatismo esttico.
(33)
CADERNOS OE
119
Objectivos
Melhorar a funo cardio-vascular.
Melhorar as estruturas osteoarticulares.
Inibir a espasticidade.
Melhorar a funo reno-vesical e intestinal.
Melhorar a mecnica ventilatria.
Permitir a liberdade dos membros superiores para actividades ocupacionais e recreativas,
favorecendo a auto-estima.
Procedimento na Mesa de Verticalizao
Ajustar os componentes da mesa de verticalizao:
faixa anterior para estabilizao do joelho e
posterior para estabilizao da regio coccgea
(no paraplgico e tetraplgico);
faixa posterior para estabilizao da regio dorsal
(no tetraplgico);
mesa de suporte dos membros superiores.
Colocar a cadeira de rodas numa posio posterior em
relao mesa.
Travar a cadeira.
Ajudar a pessoa a assumir a posio de verticalizao.
Fixar as faixas de imobilizao, corrigindo a postura.
Registar as intervenes e reaces.
4.3.5 Transferncias
So um conjunto de tcnicas coerentes, organizadas e padronizadas
que visam f acilitar a desl ocao da pessoa de uma superf ci e para
outra.
(33)(54)(82)(83)(84)(89)
Todas as intervenes tm como objectivo:
Ensinar a pessoa / famlia / cuidador para que a pessoa se torne o mais
autnoma possvel;
Treinar a pessoa de acordo com as suas necessidades motoras ou ajud-
-la, na falta de potencial.
120
CADERNOS OE
Princpios a Ter na Escolha e Adaptao da Cadeira de Rodas
(89)
Atender que o encosto da cadeira deve ser confortvel,
adaptado ao nvel de leso medular e ao estdio de equi-
lbrio em que se encontra a pessoa:
Se tetraplgica, necessita de cadeira de espaldar alto
na fase aguda e at adquirir equilbrio sentado;
Se paraplgica e tetraplgica com equilbrio sentado,
necessita de cadeira universal.
Observar que a cadeira de rodas universal deve ser adap-
tada pessoa e obedecer a caractersticas prprias rela-
tivamente a:
Altura do encosto deve terminar abaixo da omo-
plata, permitindo pessoa passar o membro superior
por trs do manpulo, facilitando os exerccios de
equilbrio;
Largura do assento os apoios laterais devem distar
3 a 5 centmetros da regio trocanteriana, para que
no a pressionem;
Profundidade do assento deve permitir a regio
popliteia ficar liberta e a coxa ficar com o mximo
de apoio;
Pedais devem facilitar o posicionamento dos ps,
com a articulao tbio-trsica a 90, com as articula-
es coxofemoral e joelho em flexo a 90.
Princpios na Transferncia para Cadeira de Rodas
(33)(82)
Organizar o material necessrio:
Cadeira de rodas adaptada;
Almofada redutora de presso;
Tbua de transferncias.
Vestir e calar a pessoa, tendo presente que se com LM necessita de meias elsticas ou
ligaduras de conteno como profilaxia das tromboflebites e hipotenso ortosttica.
Retirar pedais da cadeira de rodas ou afast-los.
Retirar ou rebater o brao da cadeira de rodas mais prximo da cama.
Posicionar a cadeira de rodas em relao cama:
Com o espaldar no sentido da cabeceira;
Aproximadamente a meio;
Formando um ngulo de aproximadamente 35.
Travar a cadeira.
Nivelar a superfcie, de onde a pessoa se vai transferir, com altura da cadeira de rodas,
sempre que possvel.
Avaliar sinais vitais nos primeiros levantes.
CADERNOS OE
121
Transferncia Cama / Cadeira de Rodas da Pessoa Tetraplgica com Tbua
(33)(82)
Avaliar o estado de conscincia, sinais vitais e nvel de conforto antes da pessoa sair de
uma posio de fowler alta.
Aplicar os princpios na transferncia para cadeira de rodas.
Deslocar ligeiramente a pessoa no leito, para o lado da realizao da transferncia.
Colocar a pessoa em decbito lateral, para o lado da realizao da transferncia.
Colocar uma mo sob a regio popliteia e a outra sob a face posterior da tbio-trsica,
deslocando os membros inferiores para fora da cama.
Ajudar a pessoa a sentar-se na cama, colocando a mo direita sob a omoplata esquerda,
a mo esquerda sob a omoplata direita, imprimindo um movimento lateral contnuo de
verticalizao.
Ajudar a pessoa a assumir a posio de equilbrio sentada na cama, posicionando os
antebraos e mos em pronao sob a cama, se possvel, e ps calados apoiados no
cho ou em apoios de ps.
Ajudar a inclinar o tronco para o lado oposto ao da cadeira, pedindo-lhe para apoiar o
cotovelo sobre a cama, se possvel, amparando-a pelo hemitrax.
Colocar uma das extremidades da tbua de transferncias sob a coxa e a outra
extremidade da tbua sobre a cadeira / almofada (realizando ponte).
Ajudar a retomar a posio de sentada na cama.
Posicionar-se com os membros inferiores em ligeira abduo, de modo a que se for
necessrio se possa realizar bloqueio dos membros inferiores da pessoa ao nvel dos
joelhos (os ps da pessoa ficam colocados entre os ps do enfermeiro, encontrando-se
o p do lado para o qual se vai transferir a pessoa ligeiramente avanado).
Cruzar os membros superiores da pessoa frente, se esta no poder colaborar.
Pedir para fazer f lexo do tronco, se possvel , apoiando a cabea no ombro do
enfermeiro.
Ajudar a pessoa a deslizar sobre a tbua, segurando com os polegares no cs das calas
ou cinto (se muito dependente ser necessrio que uma terceira pessoa ajude,
colocando-se no ngulo entre a cadeira e a cama).
Retirar a tbua, elevando ligeiramente a coxa, ou fazendo movimentos de zig-zag com a
tbua.
Recolocar os pedais e os braos na cadeira.
Posicionar os ps nos pedais.
Avaliar o posicionamento, deixando a pessoa em equilbrio e em segurana.
Colocar almofada ou superfcie de trabalho para suporte e posicionamento dos membros
superiores, se necessrio.
O processo de transferncia da cadeira para a cama, na pessoa tetraplgica
e na paraplgica, segue o processo inverso.
O procedimento apresentado para a transferncia cama / cadeira de rodas
na pessoa paraplgica procura descrever os cuidados a desenvolver numa fase
122
CADERNOS OE
inicial, em que a pessoa apresenta dificuldade em manter o equilbrio esttico
e dinmico.
Progressivamente, a pessoa tornar-se- independente nesta actividade.
Transferncia Cama / Cadeira de Rodas da Pessoa Paraplgica com Tbua
(33)(82)
Avaliar o estado de conscincia, sinais vitais e nvel de conforto.
Aplicar os princpios na transferncia para cadeira de rodas.
Colocar a pessoa em decbito lateral, para o lado da realizao da transferncia.
Colocar uma mo sob a regio popliteia e a outra sob a face posterior da tbio-trsica,
deslocando os membros inferiores para fora da cama.
Solicitar que, apoiando o cotovelo do lado do decbito e a mo do membro superior
contra-lateral no leito, realize um movimento de verticalizao contnuo do tronco.
Ajudar a pessoa a sentar-se na cama, colocando a mo direita sob a omoplata esquerda
da pessoa, a mo esquerda sob a omoplata direita e imprimindo um movimento lateral
contnuo, se necessrio.
Ajudar a assumir a posio de equilbrio sentada na cama, posicionando os antebraos
e mos em pronao sob a cama, ps calados apoiados no cho ou em apoios de ps.
Pedir que se incline sobre o cotovelo contralateral ao da transferncia, elevando
simultaneamente o membro inferior prximo da cadeira.
Colocar uma das extremidades da tbua de transferncias sob a coxa e a outra
extremidade da tbua sobre a cadeira / almofada (realizando ponte).
Ajudar a retomar a posio de sentada na cama.
Posicionar-se com os membros inferiores em ligeira abduo, de modo a que se for
necessrio se possa realizar bloqueio dos membros inferiores da pessoa ao nvel dos
joelhos (os ps da pessoa ficam colocados entre os ps do enfermeiro, encontrando-se
o p do lado para o qual se vai transferir a pessoa ligeiramente avanado).
Solicitar para deslizar sobre a tbua de transferncias, realizando movimentos de push-up
(segurando-a com os polegares no cs das calas ou cinto, se necessrio).
Retirar a tbua, solicitando pessoa que se incline sobre o lado oposto, elevando
ligeiramente a coxa, ou fazendo movimentos de zig-zag com a mesma.
Colocar os pedais e brao da cadeira ou pedir pessoa para o fazer.
Posicionar os ps nos pedais.
Avaliar o posicionamento, deixando a pessoa em equilbrio e em segurana.
CADERNOS OE
123

Fig. 33 Transferncia cadeira de rodas / cama, sem tbua, da
pessoa paraplgica independente nesta actividade.

Fig. 34 Transferncia cadeira de rodas / cadeiro da pessoa paraplgica
independente nesta actividade com tbua.
124
CADERNOS OE
A pessoa paraplgica, dependendo do nvel da leso, pode utilizar a sanita.
A transferncia feita com a mesma tcnica da transferncia para a cama. Por
vezes necessrio utilizar compensao de altura de sanita.

Fig. 35 Transferncia da pessoa paraplgica para a sanita
com compensador de altura da sanita.
Sempre que possvel, a pessoa paraplgica deve ser incentivada a utilizar o
duche ou banheira para a higiene, tornando-se mais autnoma nesta actividade
de vida.
A abordagem da cadeira depende da localizao da banheira / duche e
espao (Consultar Anexo 18).
A abordagem mais comum da cadeira, na utilizao da banheira, ser a de
posicionamento a meio, paralelamente ou de frente.
Deve ser colocada uma tbua de banheira para a pessoa realizar a transfe-
rncia, ficando sentada sobre a tbua.
Na parede, lateralmente, devem existir vares de apoio (Consultar
Anexo 18).

Fig. 36 Transferncia da pessoa paraplgica para a banheira.
A transferncia para o carro faz-se usando a mesma tcnica da transfern-
cia cadeira / cama.
CADERNOS OE
125
Na pessoa tetraplgica, quando o equilbrio ainda deficiente, pede-se a
terceira pessoa (familiar ou cuidador) que entre no carro, do lado do condutor,
ajudando a rodar a pessoa para o banco, pegando pelo cinto e mantendo-a
segura. A pessoa que realiza a transferncia eleva os membros inferiores para
dentro do carro, ao mesmo tempo.
Avaliar o posicionamento dos membros inferiores e superiores, deixando
a pessoa em equilbrio e em segurana, com o banco reclinado.

Fig. 37 Transferncia da pessoa paraplgica para o carro, com tbua.
Ensino
Ensinar a tcnica da transferncia pessoa, famlia ou cuidador.
Alertar a pessoa de que, quando sentada na cadeira, deve alternar a posio mais ou
menos de 20 em 20 minutos (f lectindo o corpo, fazendo estiramento do tronco,
inclinando-se para a direita e para esquerda ou fazendo elevaes). Na pessoa tetraplgica
ser o familiar ou cuidador a ajudar.
Sensibilizar para a vigilncia diria do revestimento cutneo, sobretudo regies isquiticas,
utilizando o espelho ou o tacto.
Nota: Zona ruborizada mantida depois do perodo de descanso um alerta. Observar
melhor a almofada, roupa sobre a qual fica sentado (se tem costuras agressivas) e
diminuir os perodos que permanece sentado.
126
CADERNOS OE
4.4 Eliminao
4.4.1 Eliminao Vesical
Interveno de Enfermagem nas Alteraes da Eliminao Vesical
Face a problemas de eliminao vesical, a actuao da Enfermagem de
Reabilitao tem que atender a vrios factores que a iro direccionar: nvel de
LM, fase de evoluo do TVM, existncia ou no de leses associadas, antece-
dentes urolgicos, capacidade de aprendizagem e de compreenso, motivao
para aderir s actividades a desenvolver, capacidades motoras mantidas para
desenvolver as actividades a propor, envolvimento da famlia / cuidador em
todo o processo (Consultar Anexo 5, Anexo 6, Anexo 7 e Anexo 13).
Na fase aguda, enquanto a situao clnica instvel, dever ser efectuada
a algaliao permanente em drenagem livre para saco colector em sistema de
circuito fechado, de forma a prevenir a hiperdistenso vesical e todas as com-
plicaes da resultantes, e permitir o controlo rigoroso do dbito urinrio,
hemodinmico e hidroelectroltico (Consultar 3.4).
Nesta fase, devero ser seguidas as normas das comisses de controlo da
infeco hospitalar de cada instituio no que concerne a mudana das sondas
vesicais, manipulao dos sistemas, circuitos de sujos e limpos, pesquisa de pH
e nitritos na urina, realizao de uroculturas e programa de antibioterapia.
fundamental o papel do enfermeiro, adoptando prticas de preveno
de infeco baseadas na evidncia cientfica, desde a insero da alglia at
manipulao do sistema de drenagem e cuidados a ter com o meato urinrio,
monitorizao dos parmetros vitais, assim como controlo do volume de lqui-
dos administrados e eliminados.
Quando a situao clnica se encontrar estvel, existem opes a ter em
perspectiva nas bexigas neurognicas:
Algaliao permanente em drenagem livre para saco colector de urina,
em sistema de circuito fechado;
Programa de cateterismo intermitente / auto-esvaziamento;
Programa de esvaziamento sem cateter.
CADERNOS OE
127
Os objectivos dos programas de cateterismo intermitente e de esvazia-
mento sem cateter so:
a) atingir a continncia urinria, sem gerar efeitos colaterais;
b) prevenir as complicaes da algaliao permanente.
Quando a continncia urinria total no possvel no intervalo dos esva-
ziamentos, podero ser utilizados no homem dispositivos urinrios externos e
na mulher pensos absorventes, que permitem a recolha de perdas de urina.
Estas perdas podero resultar de estmulos exteriores no controlveis, de
espasmos, de urgncia urinria verificada nas leses incompletas.
Cateterismo Intermitente / Auto-esvaziamento
O cateterismo intermitente uma alternativa ao uso de sistemas de alga-
liao permanente e consiste na introduo de uma cateter / sonda de esva-
ziamento na bexiga a intervalos especficos, sendo removida aps o seu
esvaziamento.
(77)
Numa fase inicial, a tcnica ser executada por enfermeiros, podendo mais
tarde ser realizada pela prpria pessoa, familiar, ou cuidador aps ensino, e
devidamente instrudas.
Esta tcnica de auto-esvaziamento ensinada ao lesionado vrtebro-
-medular que adquiriu j um razovel equilbrio dinmico, que se encontra
motivado e que possua as competncias cognitivas suficientes para a utilizar
sem riscos.
(77)
Quando a pessoa apresenta uma tetraplegia com diminuio da fora
muscular ao nvel dos membros superiores e dos movimentos de preenso,
pode adaptar-se uma bolsa palmar ou uma pina para a realizao do auto-
-cateterismo, consoante as capacidades remanescentes.

Fig. 38 Bolsa palmar ou uma pina para a realizao do auto-cateterismo.
128
CADERNOS OE
Nas pessoas com tetraplegia e leso acima de C6 sempre necessria a
ajuda de outra pessoa. possvel alcanar a plena autonomia em situaes de
leso incompleta, com alguma preservao da funo motora distal, ou leses
C7, procedendo a adaptaes do material a utilizar.
Se no existir potencial motor para executar esta actividade, o enfermeiro
dever saber junto da pessoa qual o membro da famlia / cuidador que poder
dar continuidade ao programa aps a alta, para que possa receber ensino logo
que possvel e realizar o treino.
importante o respeito pela vontade do prprio e pelo querer dar conti-
nuidade ao esquema de auto-esvaziamento.
Objectivos do Cateterismo Intermitente / Auto-esvaziamento
(70)(90)
Ajudar a pessoa atravs de aprendizagem de mtodos de resoluo de problemas
relacionados com o sistema urinrio.
Proteger a funo renal.
Manter esvaziamento regular e completo da bexiga.
Manter a continncia urinria, evitando a mico por refluxo.
Preservar a funo da vlvula vsico-uretral.
Prevenir o aparecimento de infeces urinrias de repetio, j que a sonda de auto-
-esvaziamento promove uma limpeza mecnica da uretra.
Permitir a autonomia pessoal.
Reforar a auto-imagem e a confiana da pessoa, permitindo-lhe o reincio de uma vida
sexual activa.
Aumentar a aceitabilidade da situao a nvel pessoal, familiar e social.
Existem dois tipos de tcnica de realizao do esvaziamento intermitente:
Tcnica assptica Utilizada por tcnicos de sade, em meio hospitalar,
quando a pessoa em causa ainda no est apta a executar a tcnica limpa,
porque ainda est em fase de aprendizagem ou no tem potencial motor para
desenvolver esta actividade. Tem por objectivo a preveno da infeco;
Tcnica limpa Utilizada pela pessoa ou segunda pessoa, dependendo do
grau de incapacidade, aps ensino e treino para que seja possvel dar continui-
dade ao programa aps a alta.
(33)
CADERNOS OE
129
Material Necessrio no Auto-esvaziamento com Tcnica Limpa
(82)(90)
Tabuleiro individualizado com:
Sonda nelaton de baixo calibre, n. 12;
Desinfectante das mos (se possvel);
Frasco de soro fisiolgico;
Lubrificante urolgico para alglia;
Compressas, toalhetes genitais em situaes pontuais;
Recipiente para a recolha de sujos.
Urinol graduado.
Espelho de aumento com p, na mulher, se necessrio.
A periodicidade dos esvaziamentos ser efectuada preferencialmente aten-
dendo ao tipo de bexiga e segundo indicao mdica, aps estudo urodin-
mico.
Inicia-se geralmente de 3 em 3 horas com drenagem contnua no perodo
nocturno. Os perodos de intervalo entre um esvaziamento vesical vo sendo
alargados progressivamente de 3 at 6 horas, atendendo ao controle eficaz da
ingesto hdrica, ao tipo de bexiga e forma como corresponde ao treino.
Idealmente, o programa dever ser realizado a intervalos mximos de 6
horas, sem drenagem contnua no perodo nocturno, com volumes de urina
compreendidos entre os 400 e 500 cc.
(33)(82)
A capacidade vesical de cada pessoa pode diferir. Contudo, quando so
encontrados volumes superiores a 500 cc, podem condicionar a distenso da
bexiga com risco de refluxo vesicureteral e infeco urinria. Quando isto
acontece, a pessoa deve ficar algaliada em drenagem contnua por um perodo
de 24 horas e fazer reforo de ingesto hdrica, para remoo de depsitos e
possveis bactrias e / ou reparao de eventuais micro-roturas musculares das
paredes da bexiga.
(33)(82)
O esquema de ingesto hdrica estabelecido a fim de proporcionar uma
ingesto adequada de lquidos funo renal, contudo no deve ser inferior a
1200 cc / dia. Pretende-se que a eliminao seja sensivelmente igual ingesto,
podendo ser adoptado um esquema semelhante ao exemplo apresentado, para
um perodo inicial de 3 em 3 horas.
130
CADERNOS OE
Proposta de Esquema Para Ingesto Hdrica de 3 em 3 Horas
6 H 9 H 100 cc gua
200 cc Leite / Ch / Caf (Pequeno-almoo)
9 H 12 H 300 cc gua / Iogurte / Suplementos Alimentares
12 H 15 H 200 cc Sopa / Alimentos ricos em gua (Almoo)
200 cc gua
15 H 18 H 100 cc gua
200 cc Leite / Ch / Caf (Lanche)
18 H 21H 200 cc Sopa / Alimentos ricos em gua (Jantar)
100 cc gua
A pessoa dever ter acesso a informao relativa capacidade dos recipien-
tes que so utilizados no acondicionamento de alimentos (sopa, iogurtes,
gelatina, gelados, fruta cozida) que, contendo maior quantidade de gua na sua
composio, devero ser contabilizados como lquidos.
Deve ser feito o esclarecimento relativamente ingesto de lquidos ao
longo do perodo pr-determinado, tendo o cuidado de no acumular a inges-
to perto do horrio de realizao do esvaziamento, pois o organismo no ter
possibilidades de eliminar urina na mesma proporo dos lquidos ingeridos.
No final da tarde, atendendo s caractersticas de cada pessoa, esta deve
fazer restrio de ingesta hdrica, para evitar excesso de eliminao nocturna
e com o objectivo de no ficar algaliada neste perodo.
importante criar um dossier individualizado, com impresso dirio prprio
para efectuar registo de todo o programa, esquematizado e de fcil anlise.
A pessoa / famlia / cuidador deve ser ensinada e incentivada a verificar e
registar no impresso prprio, no respectivo horrio, dados que permitiro
verificar a adequao do programa de esvaziamento, evoluo e intercorrn-
cias.
CADERNOS OE
131
Registos
Ingesto de lquidos (quantidade ingerida).
Cateterismo intermitente (quantidade de urina drenada).
Posio no intervalo antes do cateterismo:
Posio ortosttica (plano inclinado, mesa de verticalizao);
Posio sentada (cadeira de rodas);
Posio em decbito (leito).
Caractersticas da urina:
Lmpida;
Concentrada;
Com sedimento;
Hemtica;
Odor normal ou atpico.
Intercorrncias:
Perda de urina;
Sensao de repleo vesical ou equivalente;
Traumatismos;
Exsudados observados.
Mais tarde, quando a pessoa interiorizou todo o processo, gere a sua rea-
lizao atendendo ingesto de bebidas diurticas, maior ou menor sudao,
ao ritmo de eliminao renal, medicao prescrita, sua actividade fsica,
hbitos e vida social.
Para que o processo seja mais preciso e seja possvel identificar problemas
na sua execuo e gesto, necessrio que os enfermeiros supervisionem a
execuo da tcnica e os registos efectuados.
O posicionamento para a execuo da tcnica difere no homem e na
mulher, devido s diferenas anatmicas.
No homem, a tcnica dever ser realizada, sempre que possvel, com este
sentado, dependendo do grau de dependncia, do equilbrio dinmico e da
compleio fsica, devendo para o efeito deslocar-se, sempre que possvel, ao
WC em cadeira de rodas.
(82)(90)
132
CADERNOS OE
Procedimento da Tcnica Limpa no Auto-esvaziamento no Sexo Masculino
(82)(90)
Lavar bem as mos com gua e sabo lquido.
Colocar junto a si tabuleiro com material necessrio ( direita para os destros ou
esquerda para os esquerdinos), urinol.
Despir a roupa permitindo a exposio do pnis.
Realizar posicionamento adequado e adaptado sua situao.
Posicionar urinol lateralmente ou entre os membros inferiores assim como o saco de sujos.
Desinfectar as mos com lquido desinfectante deixando secar muito bem as mos.
Abrir a embalagem das compressas e colocar soro na rea central.
Abrir a embalagem da sonda tendo o cuidado de a manter protegida.
Libertar a glande do prepcio puxando-o suavemente para trs, visualizando bem o
meato urinrio.
Colocar o pnis em posio paralela ao abdmen de forma a desfazer o ngulo da uretra,
colocando uma compressa seca em torno do pnis.
Pegar numa compressa embebida em soro, pelas pontas, no tocando no centro da
mesma.
Proceder limpeza do meato urinrio e glande com movimentos do centro para a
periferia.
Segurar no pnis com a mo esquerda (nas pessoas destras) para desfazer curvatura e
permitir progresso da sonda.
Pegar na sonda com a mo livre, introduzi-la lentamente no meato urinrio enquanto
respira suave e profundamente, facilitando desta forma a sua progresso.
Aguardar se encontrar resistncia progresso da sonda, mantendo uma ligeira presso
com movimento seguro e suave, controlando a respirao at que o esfncter permita a
progresso da sonda at bexiga.
Colocar a extremidade inferior da sonda dentro do urinol.
Realizar movimentos suaves de presso vesical, no sentido descendente e centrpeto,
usando a palma da mo, ajudando assim completa eliminao vesical.
Retirar lentamente a sonda quando deixar de sair urina.
Retirar a sonda com a extremidade dobrada para evitar que a urina saia fora do recipiente
prprio e coloc-la no saco de sujos.
Limpar novamente o meato com compressa.
Avaliar volume e caractersticas da urina.
Lavar ou desinfectar as mos.
Arrumar o material limpo e acondicionar o saco de sujos em recipiente prprio.

Fig. 39 Procedimento sequencial da tcnica limpa no auto-esvaziamento no sexo masculino.
CADERNOS OE
133
Na mulher, a tcnica dever ser realizada na cama em posio de sentada,
coxas em abduo, membros inferiores flectidos e ps aproximados, para faci-
litar a exposio e observao do meato urinrio atravs do espelho com p.
Inicialmente, esta posio poder ser difcil de atingir pela falta de equilbrio
dinmico. Neste caso procede-se elevao do plano superior do leito de
modo a facilitar a posio de semi-sentada e coloca-se uma almofada sob os
joelhos. Esta posio tambm poder ser utilizada em mulheres que apresen-
tem espasticidade em extenso dos membros inferiores (posio de relaxa-
mento).
(82)(90)
Quando h dificuldade em manter os membros inferiores em abduo, por
espasticidade em grau severo, pode utilizar-se o abdutor ou afastador. Coloca-
-se no tero inferior das coxas para manter a abduo das mesmas.
Fig. 40 Abdutor de membros inferiores que facilita duplamente o auto-esvaziamento
na mulher por possuir um espelho que permite melhor visualizao do meato urinrio.
Numa fase de maior independncia e j com prtica, a mulher dever ser
incentivada a executar a tcnica sem espelho. Posteriormente, de acordo com
a progresso de execuo da tcnica e do controlo da ingesto hdrica, a mulher
poder realizar a mesma na posio de sentada na cadeira / sanita.
134
CADERNOS OE
Procedimento da Tcnica Limpa no Auto-esvaziamento no Sexo Feminino
(82)(90)
Lavar bem as mos com gua e sabo lquido.
Colocar junto a si tabuleiro com material necessrio ( direita para os destros ou
esquerda para os esquerdinos), urinol e espelho.
Despir a roupa permitindo a exposio da regio genital.
Realizar posicionamento adequado e adaptado sua situao.
Posicionar saco de sujos, urinol e espelho.
Desinfectar as mos com lquido desinfectante deixando secar muito bem as mos.
Abrir a embalagem das compressas e colocar soro na rea central.
Abrir a embalagem da sonda tendo o cuidado de a manter protegida.
Afastar os grandes lbios com a mo esquerda (nas pessoas destras) para visualizar bem
no espelho o meato urinrio.
Pegar numa compressa embebida em soro, pelas pontas, no tocando no centro da mesma.
Proceder limpeza do meato urinrio, no sentido descendente.
Pegar na sonda com a mo livre e introduzi-la com movimento seguro e suave no meato
urinrio at aparecer urina.
Colocar a extremidade inferior da sonda dentro do urinol.
Realizar movimentos suaves de presso vesical, no sentido descendente e centrpeto,
usando a palma da mo, ajudando completa eliminao vesical.
Retirar lentamente a sonda quando deixar de sair urina.
Retirar a sonda com a extremidade dobrada para evitar que a urina saia fora do recipiente
prprio e coloc-la no saco de sujos.
Limpar novamente o meato com compressa.
Avaliar volume e caractersticas da urina.
Lavar ou desinfectar as mos.
Arrumar o material limpo e acondicionar o saco de sujos em recipiente prprio.

Fig. 41 Procedimento sequencial da tcnica limpa no auto-esvaziamento no sexo feminino.
CADERNOS OE
135
Na presena de um volume elevado de urina, acima de 500 cc, a pessoa deve
ser ensinada a suspender intermitentemente o esvaziamento, clampando /
dobrando a sonda por perodos de 5 minutos e drenar 100 cc em cada desclam-
pagem, at esvaziar completamente a bexiga. Este procedimento visa evitar
descompresso brusca da bexiga, reaces vagais e micro-roturas do detrusor.
Ensino
Anatomof isiologia do aparelho urinrio, utilizando uma linguagem adaptada s
capacidades cognitivas da pessoa.
Cuidados de higiene utilizando produtos com pH neutro.
Esquema de ingesto hdrica a seguir e os cuidados a ter relativamente restrio e
contabilizao de lquidos ingeridos.
Registos a efectuar em impresso prprio, de modo a poder ser realizado o controlo da
ingesta hdrica e da eliminao vesical.
Posicionamento a adoptar.
Lavagem das mos.
Tcnica de auto-esvaziamento.
O que fazer caso atinja um volume vesical alto (igual ou superior a 500 cc).
Programa de Esvaziamento sem Cateter
Nalguns casos de pessoas com bexiga neurognica reflexa, possvel apli-
car tcnicas para desencadeamento do reflexo de mico, como seja a estimu-
lao sensorial da regio interna das coxas ou supra-pbica.
Nalguns casos de pessoas com bexigas neurognicas autnomas o desen-
cadeamento da mico, possvel atravs de aplicao de manobras de Valsalva
suaves, para evitar leses resultantes de aumento excessivo das presses vesi-
cais.
Nas pessoas cuja LM seja incompleta ao nvel medular de S2-S4, podem
surgir alteraes no arco reflexo da mico, podendo encontrar-se lesadas as
vias nervosas eferentes / motoras ou as vias nervosas aferentes / sensoriais.
Assim, poder surgir uma bexiga paraltica motora em que a sensibilidade
normal mas com controlo voluntrio da mico varivel, ou uma bexiga para-
ltica sensorial em que a pessoa pode urinar voluntariamente mas no existe a
sensao de plenitude vesical.
(33)
Na bexiga paraltica motora no existem contraces desinibidas, h aumento
da capacidade vesical e grande quantidade de urina residual. Quando se instala
136
CADERNOS OE
lentamente, o msculo detrusor, distendendo-se, perde o tnus. A pessoa refere
sensao de plenitude, dificuldade em iniciar a mico, diminuio da fora do
jacto urinrio, grande esforo para urinar, incontinncia de refluxo.
(33)
Na bexiga paraltica sensorial, mais rara e normalmente associada diabe-
tes, no existem contraces desinibidas, h aumento da capacidade vesical, a
quantidade de urina residual varivel. A bexiga poder tornar-se atnica
devido a perodos prolongados de sobredistenso ou por existncia de elevados
volumes residuais, que se vo acumulando entre mices. A pessoa consegue
realizar mices sem sensao de plenitude, normalmente de baixo volume,
mas pode surgir incontinncia de refluxo.
(33)
As pessoas com bexiga paraltica motora podem aprender a esvaziar a
bexiga com manobras de Valsalva suaves e as pessoas com bexiga paraltica
sensorial podem urinar a intervalos regulares.
Os diferentes tipos de bexiga devem encontrar-se bem definidos atravs
da realizao de exames complementares de diagnstico, podendo ser acom-
panhados de esquema teraputico e programa de reeducao.
O programa de reeducao dever englobar os critrios do programa de
auto-esvaziamento no respeitante a horrio de realizao do esvaziamento da
bexiga e gesto da ingesto hdrica.
O posicionamento ideal para a realizao da mico, tanto no homem
como na mulher, dever ser a de sentado por facilitar a eliminao.
As manobras de estimulao ou de presso devero ser realizadas aten-
dendo ao tipo de bexiga de modo a desencadear a mico.
importante que, inicialmente, seja realizada a avaliao de volume residual,
pelo enfermeiro ou pela pessoa aps cada mico, utilizando a tcnica ade-
quada, cateterismo intermitente ou auto-esvaziamento. O volume residual
dever ser de 0 e no superior a 150 cc para preveno de complicaes.
Se o programa evoluir de forma positiva, a avaliao de volumes residuais
poder passar para uma vez por dia aps a ltima mico do dia, e posterior-
mente poder ser alargado para controlo semanal.
CADERNOS OE
137
A pessoa / familiar / cuidador devem ser ensinados e incentivados a verifi-
car e registar em impresso prprio dirio, no respectivo horrio, dados que
permitiro verificar a adequao do programa de esvaziamento, evoluo e
intercorrncias.
Registos
Ingesto de lquidos (quantidade ingerida)
Sensao de repleo vesical ou equivalente:
Ligeira;
Moderada;
Forte.
Mico:
Quantidade;
Posio sentada (cadeira de rodas);
Posio em decbito (leito).
Caractersticas da urina:
Lmpida;
Concentrada;
Com sedimento;
Hemtica;
Odor normal ou atpico.
Intercorrncias:
Perda de urina;
Traumatismos;
Exsudados observados.
Volume Residual (quantidade de urina drenada)
Tratamento Medicamentoso
As disfunes de armazenamento da bexiga podem ser causadas por hiper-
-reflexia ou hipotonia do detrusor e / ou funo deficiente dos esfncteres
uretrais, podendo originar baixa capacidade vesical, reteno urinria ou incon-
tinncia urinria por regurgitao.
A hiper-reflexia do detrusor pode diminuir com anticolinrgicos que
actuam sobre a prpria musculatura da bexiga.
(50)
A utilizao de medicamentos anti-espsticos que, alm de actuarem na
reduo da espasticidade da musculatura esqueltica, tambm actuam ao nvel
138
CADERNOS OE
do esfncter externo, muitas vezes associada aos anticolinrgicos para permi-
tirem a mico reflexa.
(50)
O encerramento ineficaz do mecanismo do esfncter uretral interno pode
ser melhorado com medicamentos estimulantes simpticos alfa. Contudo, o
uso continuado pode ter a longo prazo consequncias cardiovasculares inde-
sejveis.
(50)
Os antagonistas alfa-adrenrgicos diminuem a resistncia uretral.
O encerramento ineficaz do esfncter voluntrio externo no responde a
qualquer medicamento neuro-urolgico, mas pode responder a reeducao,
fortalecimento ou procedimentos cirrgicos.
(50)
Acompanhamento Aps a Alta
Para que se observem resultados a longo prazo, necessrio que a pessoa,
aps a alta, seja observada regularmente em consulta, independentemente do
mtodo de esvaziamento da bexiga.
Na consulta, a enfermeira especialista de Reabilitao dever reavaliar difi-
culdades encontradas, ganhos adquiridos, reforar o ensino se necessrio e
motivar a pessoa para novos progressos.
4.4.2 Eliminao Intestinal
Interveno de Enfermagem nas Alteraes da Eliminao Intestinal
Na fase aguda, enquanto a pessoa com LM se encontra em fase de choque
medular, a complicao gastrointestinal mais frequente o leos paraltico para
o qual devem ser tomadas as medidas necessrias: SNG em drenagem, dieta 0,
monitorizao constante do equilbrio hdrico e reposio hidroelectroltica
por via parentrica
(70)
(Consultar 3.4, Anexo 7 e Anexo 14).
Quando os rudos hidroareos retornarem, dever ser instituda uma dieta
lquida. Se tolerada, dever progressivamente ser instituda dieta pastosa, nor-
mal, hipercalrica e rica em fibras. A ingesto lquida adequada importante
e deve estar sempre articulada com a mesma, necessria ao tratamento do
trato urinrio.
CADERNOS OE
139
Na fase aguda, a pessoa com LM deve iniciar um programa de esvaziamento
intestinal.
Programa de Esvaziamento Intestinal
Administrao de laxantes (lactulose) e / ou expansores de volume (plantago) per-os para
permitir a moldagem das fezes, devendo ser administrados 1 vez / dia no horrio nocturno
ou 2 vezes / dia se forem detectados fecalomas.
Administrao de supositrio de bisacodil ou de glicerina (se preservada a sensibilidade,
desencadeia menos clicas), com colocao junto parede do recto, devendo a pessoa
encontrar-se posicionada em decbito lateral esquerdo.
Este procedimento faz-se em dias alternados, em horrio fixo, preferencialmente antes
da realizao dos cuidados de higiene, com a pessoa posicionada.
Remoo manual das fezes que se encontrem na ampola rectal, com dedo enluvado e
lubrificado, preferencialmente em decbito lateral esquerdo.
Se necessrio, realizar movimentos de alguma compresso abdominal no sentido dos
ponteiros do relgio que facilitem a progresso das fezes ao nvel da ampola rectal. Todas
estas manobras de estimulao devero ser realizadas cuidadosamente pois podero
provocar complicaes adicionais em fracturas instveis ou desencadear disreflexia
autnoma nas pessoas com LM a nvel cervical ou dorsal alto, at ao nvel de T6, aps a
fase de choque medular.
Nesta fase, muitas vezes necessria a utilizao de fralda de modo a
preservar a higiene da pessoa que ainda no apresenta continncia intestinal.
importante que se efectuem registos da eficcia do treino e das caracte-
rsticas das fezes, para se evitarem as complicaes da compactao, perdas
contnuas de fezes ou falsas diarreias, procedendo-se a ajustes teraputicos
sempre que necessrio.
O treino tem objectivos diferentes para os dois tipos de intestino neuro-
gnico.
140
CADERNOS OE
Objectivos do Treino Intestinal
(33)(70)(78)
No reflexo
Pretende-se desencadear o reflexo espinhal intacto que se processa a nvel de S2-S4.
A administrao de laxantes e / ou expansores de volume das fezes pretende obter fezes
moldadas, enquanto que a administrao do supositrio visa estimular a resposta do
arco reflexo, actuando como efeito massa.
Evita a incontinncia fecal sbita e inesperada que ocorre pelo efeito de massa das fezes
que se acumulam no recto por se apresentar mantida a tonicidade dos esfncteres.
No autnomo
Pretende-se esvaziar a ampola rectal. A administrao de emolientes e / ou expansores
de volume das fezes pretende obter fezes moldadas e a administrao do supositrio
estimular o clon, fazendo deslocar as fezes para o recto, permitindo a sua remoo.
Evita a incontinncia fecal frequente ou contnua, que poder ser exacerbada pelo
exerccio, devido existncia de um intestino tono, em que o arco reflexo est ausente
e os esfncteres interno e externo perdem a tonicidade.
O treino intestinal, levando regularidade, das questes mais importan-
tes, para permitir eliminaes intestinais controladas e regulares de forma a
tornar a pessoa continente e socialmente aceite.
(70)(78)
O treino intestinal na fase de sequelas dever permitir um padro intestinal
seguro, devendo ser individualizado de acordo com os hbitos da pessoa, ritmo
de vida e preferncias.
A administrao de laxantes e expansores de volume dever permitir uma
consistncia das fezes moldadas, prevenindo a formao de fezes lquidas, de
fecalomas, ocluso intestinal, hemorridas e proctalgia (situao desconfort-
vel, sobretudo quando est preservada a sensibilidade dolorosa).
Por vezes necessrio fazer cocktail de emolientes para esvaziar comple-
tamente o intestino, ajudando assim a terminar a perda constante de fezes que
prejudicam o esquema de reabilitao, com repercusses psicolgicas e
sociais.
muitas vezes necessria a utilizao de fralda de modo a preservar a
higiene da pessoa que ainda no apresenta continncia intestinal.
A administrao de supositrio deve atender ao facto de a pessoa apre-
sentar ou no sensibilidade, podendo ser aplicado diariamente, em dias alter-
nados, de dois em dois, ou de trs em trs dias, atendendo aos hbitos
anteriores e ao estilo de vida previsto.
CADERNOS OE
141
A sua colocao dever ser efectuada no leito pelo prprio, se no estiver
incapacitado, preferencialmente 15 a 60 minutos antes do perodo planeado
para se realizar a eliminao de fezes (varivel de pessoa para pessoa). A pessoa
aprende a reconhecer sinais indicadores da eficcia do supositrio como ligeira
sudao, aumento da espasticidade, clicas ou sensao de desconforto abdo-
minal.
(70)(78)
Deve dar-se preferncia ao horrio aps as refeies (pequeno almoo ou
jantar) sendo importante manter um horrio regular, tanto para as refeies
como para o treino, aproveitando os movimentos peristlticos provocados pela
ingesto de alimentos.
Quando a pessoa tolera a posio de sentado e apresenta equilbrio est-
tico e dinmico, deve proceder eliminao sentado em cadeira de higiene
adaptada sanita ou sobre a sanita, para maior facilidade na progresso das
fezes, melhor higiene e aumento da auto-estima. Poder realizar manobras que
facilitem a progresso das fezes ou estimulem o arco reflexo, como massagem
suave no abdmen no sentido dos ponteiros do relgio ou movimentos de
flexo do tronco.
Na fase em que a pessoa aderiu e controla o programa de treino intestinal,
apresentando continncia, no necessita de fralda, podendo optar pela utiliza-
o de tampes que ajudam a preservar a continncia.
de vital importncia a educao da pessoa com alterao de esfncteres,
da sua famlia ou cuidador.
essencial a actuao do enfermeiro na orientao do treino intestinal, no
sentido de ajudar a pessoa, emocional e psicologicamente, a enfrentar e aceitar
a situao de forma positiva, aliviando-lhe ou diminuindo-lhe a ansiedade.
Deve orientar o ensino sobre a importncia duma higiene cuidada aps
cada episdio de perda de fezes, ou de treino intestinal, como preveno
essencial de futuros problemas cutneos.
142
CADERNOS OE
Ensino
Anatomof isiologia intestinal, utilizando uma linguagem adaptada s capacidades
cognitivas da pessoa.
Esquema de ingesto hdrica a seguir e cuidados a ter com a alimentao (Consultar 4. 8).
Objectivos do programa intestinal.
Posicionamentos a adoptar.
Manobras a executar.
Cuidados de higiene.
4.5 Disreflexia autnoma
O diagnstico e tratamento dependem de uma correcta identificao dos
sintomas, um pronto reconhecimento dos sinais, avaliao da presso arterial
e pulso e identificao do estmulo nociceptivo (Consultar Anexo 7).
Com o objectivo de evitar esta situao de emergncia, dever-se- implan-
tar um programa de cuidados que visem eliminar ou minorar todos os factores
que podero tornar-se desencadeantes de uma crise de disreflexia autnoma,
apesar de nalguns casos no se conseguir determinar o estmulo nociceptivo.
Cabe equipa de Enfermagem envolver a pessoa com LM, familiares e
cuidadores, num programa de actuao preventiva e aptido para a aco
atravs do ensino.
Ensino
Factores desencadeantes.
Sintomas e sinais de disreflexia autnoma.
Riscos da crise de disreflexia autnoma.
Benefcios dos cuidados relativos eliminao vesical e intestinal, cuidados cutneos e
preveno de traumatismos no evitar desta situao de emergncia.
Primeiros cuidados a prestar na situao de crise.
Recorrer a cuidados mdicos de urgncia se no se consegue identificar o estmulo
desencadeador do episdio de disreflexia autnoma e remov-lo.
Trazer sempre junto sua identificao, em local visvel, um pequeno carto que
contenha o conceito de disreflexia autonmica, sintomatologia e que cuidados prestar,
pois nem todos os profissionais de sade esto familiarizados com esta situao.
CADERNOS OE
143
Posso Estar a Desenvolver uma Crise de Disreflexia Autnoma
(92)
considerada uma urgncia mdica. Pode desenvolver-se rapidamente em pessoas com
leso medular acima de T6, e se no for tratada correctamente pode desencadear
convulses, acidente vascular cerebral e morte.
Sintomatologia
Hipertenso (Mxima pode atingir de 150 a 250 mmHg);
Bradicardia;
Dor de cabea intensa;
Rubor, sensao de calor, pele de galinha e transpirao;
Apreenso e ansiedade;
Congesto nasal, viso turva, nuseas, sabor metlico na boca.
O que Fazer?
1. Sentar a pessoa. Manter a cabea elevada.
2. Providenciar o transporte da pessoa a um servio de urgncias.
3. No servio de urgncia referir que so necessrios cuidados imediatos.
4. Avaliar a presso arterial cada 5 minutos.
5. Identificar o estmulo nocivo desencadeador.
6. Esvaziar a bexiga lentamente.
7. Retirar roupa, meias elsticas, sapatos que possam estar a apertar.
8. Esvaziar o intestino com manobras suaves.
9. Procurar traumatismos cutneos ou unhas encravadas.
10. Administrar medicao anti-hipertensora de aco rpida e curta durao se no se
conseguir identificar o estmulo nocivo.
Intervenes de Enfermagem
(3)(33)(91)
Elevar a cabeceira da cama, sentar a pessoa desde que no exista instabilidade ao nvel
da coluna, se possvel com pernas pendentes, tirando partido da tendncia para a
hipotenso.
Avaliar a presso arterial e pulso f requentemente (cada 5 minutos) e entre cada
procedimento de identificao do estmulo nociceptivo.
Procurar estmulos nociceptivos abaixo da leso, em particular os de trs grandes origens:
urinrios, intestinais e cutneos.
Remover fonte de estmulos pois a presso arterial rapidamente voltar ao normal:
Urinrios
Verificar se existe distenso vesical, procedendo palpao de possvel globo
vesical e verificando dbito urinrio.
Verificar a permeabilidade da drenagem vesical, se a pessoa estiver algaliada
(dobras no tubo de drenagem, clampagem acidental, obstruo da sonda vesical
e do sistema de drenagem do saco colector, saco de drenagem cheio).
Remover alglia obstruda.
Efectuar cateterizao vesical utilizando anestsico local para reduzir o estmulo.
(Continua)
144
CADERNOS OE
Intervenes de Enfermagem
(3)(33)(91)
(Continuao)
Drenar lentamente a urina.
Equacionar possvel infeco urinria, clculos renais ou vesicais.
Suspender procedimentos que se estejam a efectuar como cistoscopia, ecografia
vesical, litotomia ultrassnica.
Intestinais
Realizar toque rectal utilizando lubrificante com anestsico, de modo a reduzir a
estimulao digital.
Verificar se no existe impactao por fecalomas na ampola rectal.
Remover fezes da ampola rectal.
Equacionar possvel impactao alta.
Suspender procedimentos que se estejam a efectuar (introduo de supositrio,
toque rectal).
Cutneos
Remover ou desapertar roupas apertadas.
Remover ligaduras ou meias elsticas.
Aliviar presso sobre genitais ou proeminncias sseas.
Examinar se no existem zonas de presso e leses cutneas.
Avaliar locais de cirurgia recente.
Despistar a existncia de unhas encravadas, hematomas, fracturas, tromboflebite,
picadas de insectos.
Procurar objectos que se possam encontrar na cama ou assento da cadeira.
Avaliar alteraes ambientais como calor ou frio excessivo.
Suspender procedimentos que se estejam a efectuar (pensos, colocao de
cateteres).
Administrar teraputica anti-hipertensora, de aco rpida e curta durao, prescrita a
qualquer momento do episdio de disreflexia autonmica grave (enquanto o estmulo
no identificado e removido), ou se a hipertenso persistir com presso sistlica 180
mmHg (Nifedipina, 10 mg, instruindo a pessoa para morder a cpsula e engoli-la).
O recurso teraputi co menos desej vel que o al vi o si ntomti co poi s estes
medicamentos podem originar posteriormente hipotenso reactiva.
Colocar a pessoa em posio de supina com elevao dos membros inferiores, se surgir
hipotenso reactiva retirada do estmulo e uso de medicao anti-hipertensiva.
Transferir a pessoa para uma unidade de cuidados intensivos, em episdios severos que
no respondam s intervenes descritas.
Manter a monitorizao da presso arterial e pulso cada 15 a 30 minutos nas 4 horas que
se seguem a um episdio de disreflexia autnoma.
4.6 Expresso da Sexualidade
A sexualidade integra os aspectos biolgicos, fsicos, psicossociais e com-
portamentais, expressos em necessidades e impulsos de masculinidade ou
feminilidade em interaco com outros.
(50)
CADERNOS OE
145
A pessoa com LM no assexuada, no perde a sua sexualidade aps a
instalao da deficincia fsica. O desejo sexual inicia-se no crebro, promovido
e alimentado por estmulos sensitivos visuais, sonoros, gustativos, olfactivos e
tcteis
(33)(93)
As questes sexuais em pessoas com perturbao entre os circuitos ner-
vosos e centros nervosos superiores desencadeiam uma srie de alteraes
fisiolgicas que alteram a resposta sexual. Contudo, no so assim to diferen-
tes das pessoas sem deficincia no respeitante intimidade e satisfao sexual
com o parceiro(a) que pode ser mutuamente aceitvel e gratificante.
Os objectivos no reprodutores positivos do sexo incluem o fortalecimento
da ligao e da intimidade do casal, dar e receber prazer, com reforo da auto-
-estima, reduo da tenso e da ansiedade.
(50)
Todos tm direito informao e expresso da sexualidade e a desenvol-
verem o seu potencial mximo em todos os aspectos da vida.
Ao nvel da reabilitao, h um trabalho muito importante a fazer, que-
brando a barreira do silncio de forma a ultrapassar problemas, atravs do
conhecimento sobre a sexualidade e a funo sexual, analisando, avaliando e
orientando a pessoa para os diferentes profissionais peritos na matria.
O enfermeiro especialista de Reabilitao, estabelecendo uma relao de
empatia, ajuda e confiana, poder identificar o momento ideal para iniciar o
processo de expresso de necessidades especficas, esclarecimento de dvidas,
aconselhamento e encaminhamento da pessoa e parceiro(a) para a rea de
Sexologia, Urologia, Ginecologia e acompanhamento psicolgico.
O enfermeiro, utilizando uma linguagem adequada ao nvel scio-cultural
da pessoa, poder contribuir no esclarecimento e aconselhamento honesto,
nalgumas reas de educao, contribuindo para a preparao e reeducao
sexual da pessoa com LM para o acto sexual.
A interveno do enfermeiro de Reabilitao inicia-se de forma indirecta
quando procede ao desenvolvimento de todo o programa de reeducao
vesical e intestinal.
A incontinncia intestinal e vesical podem inibir o prazer, se houver perda
de urina ou fezes e odores indesejveis durante o acto sexual.
(33)(50)(93)
146
CADERNOS OE
A preparao da pessoa deve passar por esvaziar antecipadamente o intes-
tino e a bexiga, limitar a ingesto de lquidos de forma a manter a continncia
durante o acto.
Para evitar situaes embaraosas, o(a) parceiro(a) deve ser informado
destes procedimentos e da hiptese de se verificarem perdas.
Se o prestador de cuidados o(a) parceiro(a), a fonte de afectos, e se isso
inibe o desejo sexual, deve delegar esses cuidados a terceira pessoa.
O compromisso da mobilidade tem impacto nas posies e nos movimen-
tos disponveis para o acto sexual e, se a pessoa portadora de tetraplegia,
torna-se ainda mais difcil, dado limitar-lhe a capacidade de acariciar.
(33)(50)(93)
A incapacidade fsica, hipertonia, espasticidade, equilbrio deficiente, dor,
dependncia nas actividades da vida diria (vesturio, higiene pessoal e trans-
ferncias) podem contribuir para a alterao da interactividade no acto e
alterar a capacidade para desempenhar / responder aos actos sexuais.
O(a) parceiro(a) e a pessoa devem ser estimulados a adaptar as posies e
estratgias de estimulao durante o acto sexual, atendendo ao nvel de leso
e ao facto do(a) parceiro(a) ter um papel mais activo.
No caso de existir espasticidade, podero ser adoptadas tcnicas de rela-
xamento.
Quando existe dor, deve calendarizar-se a toma de analgesia prescrita, de
modo a que o acto sexual decorra no pico de aco do medicamento.
(33)(50)(93)
A aco do enfermeiro, dependendo do nvel de leso, pode passar pelo
esclarecimento do casal relativamente possibilidade de adopo de esquema
teraputico e prteses para a manuteno da capacidade erctil no homem.
CADERNOS OE
147
Interveno de Enfermagem
(33)(50)(93)
Fazer leitura prpria do processo clnico da pessoa.
Escolher um local adequado, de forma a assegurar a privacidade e confidencialidade.
Ter em conta se a pessoa quer abordar o tema, ou se pelo contrrio no uma questo
importante, no processo de reabilitao, respeitando sempre qualquer uma das posies
tomadas.
Elaborar a histria sexual.
Elaborar o diagnstico de Enfermagem.
Educar e aconselhar sobre os procedimentos e efeitos dos medicamentos na funo sexual.
Esclarecer sobre as doenas sexualmente transmissveis e mtodos de controlo de
natalidade.
Esclarecer sobre posies a assumir durante a relao sexual, tendo em conta a gesto
da dor quando esta existe.
Aconselhar abordagem clnica ou psicolgica.
Encorajar sempre que possvel a integrao em grupos de pessoas, com resultados
positivos numa adaptao eficaz.
Promover a calendarizao regular de programas de educao sexual.
A educao da pessoa e do(a) parceiro(a) dever abordar a fertilidade,
infertilidade, mtodos contraceptivos e de preveno das doenas sexualmente
transmissveis.
4.7 HIGIENE E VESTURIO
Higiene
Na fase aguda, os cuidados de higiene pessoa com TVM so prestados no
leito. Em traumatizados vrtebro-medulares com leses estabilizadas, em que h
indicao clnica, a pessoa deve ter oportunidade de tomar o seu banho geral,
utilizando a maca banheira e posteriormente a cadeira de banho.
(33)(77)(82)
Fig. 42 Maca banheira com apoio de cabea (a remover
nas leses cervicais em fase aguda) e transfer.
148
CADERNOS OE
Princpios a Ter no Banho
(33)(77)(82)
Verificar a temperatura da gua que no deve ultrapassar a temperatura corporal: 36 a
37.
Conf i rmar com a pessoa a temperatura da gua, apl i cando-a em zona com
sensibilidade.
Lavar e secar bem todas as reas do corpo com ateno especial s virilhas, sulco
internadegueiro e espaos interdigitais.
Observar cuidadosamente todo o revestimento cutneo.
Ensinar a autovigilncia utilizando espelho.
Massajar todo o corpo com creme hidratante prevenindo zonas de presso.
O ensino pessoa e famlia deve ser contnuo e na alta deve ser validado
e entregue por escrito, para que a ele possam recorrer em caso de dvidas. Se
for paraplgica, a pessoa normalmente consegue ser autnoma, depois de
realizado o ensino e treino; se for tetraplgica, consegue algumas vezes auto-
nomia na higiene oral com dispositivo e em algumas reas do corpo. Apesar
de no conseguir a independncia, o facto de saber orientar os seus cuidados
oferece-lhe controlo sobre esta actividade de vida.
Vesturio
Inicialmente, a pessoa com TVM dependente nesta actividade. Progres-
sivamente, dever ser incentivada a tornar-se autnoma, utilizando, se neces-
srio, ajudas tcnicas.
(77)(82)
Se paraplgica, normalmente fica autnoma nesta actividade aps o treino,
durante o internamento.
CADERNOS OE
149

Fig. 43 Algumas das ajudas tcnicas facilitadoras nas actividades de
higiene, vestir / despir, calar / descalar e alcanar objectos.
Descalar Sapatos
(77)(82)
Sentar a pessoa na cama e:
Realizar flexo do tronco sobre os membros inferiores, se apresentar equilbrio
dinmico do tronco;
ou
Colocar uma mo na regio posterior da perna do mesmo lado cruzando-a sobre a
outra, se apresentar dificuldade em realizar a flexo do tronco.
Retirar o sapato pelo contraforte com a mo do lado oposto.
Nota: Pode ser realizado na posio de deitado, na pessoa com equilbrio deficiente e boa
mobilidade articular.
Descalar Meias
(77)(82)
Sentar a pessoa na cama com as pernas cruzadas.
Introduzir o polegar da mo contralateral entre a perna e a meia, movendo-a no sentido
descendente.
Colocar a mo do mesmo lado no tero inferior da regio anterior da perna, mantendo
a outra mo no calcanhar da meia e retirando-a.
Nota: Pode ser realizado na posio de deitado, na pessoa com equilbrio deficiente e boa
mobilidade articular.
150
CADERNOS OE
Despir Calas
(77)(82)
Colocar a pessoa na cama em decbito dorsal.
Desapertar as calas.
Rodar o tronco para a direita e para a esquerda.
Empurrar / mover as calas para as coxas.
Ajudar a pessoa a sentar-se na cama, se necessrio, para empurrar as calas.
Segurar com uma mo o membro inferior pela coxa flectindo o joelho e com a outra
mo retira a perna da cala.
Calar Meias
(77)(82)
Preparar a meia, dobrando-a at ao calcanhar, ficando esta do avesso.
Cruzar a perna utilizando a mesma tcnica que para descalar.
Colocar a mo do mesmo lado, no tero inferior da regio anterior da perna. A mo
contralateral segura a meia pela zona oposta dobra do calcanhar.
Colocar a biqueira da meia no p, desenrol-la e ajust-la.
Vestir Calas
(77)(82)
Sentar a pessoa na cama.
Flectir o joelho, colocando a mo na regio anterior da perna.
Segurar as calas com a outra mo.
Introduzir o p nas calas e puxar at ao joelho.
Repetir o mesmo com o outro membro.
Puxar as calas at raiz das coxas, ainda na posio de sentado.
Rodar o tronco para a direita e para a esquerda, em decbito dorsal, puxando as calas
at cintura.
Apertar as calas.
Calar Sapatos
(77)(82)
Sentar a pessoa na cama.
Cruzar a perna utilizando a mesma tcnica como para descalar.
Com a mo do mesmo lado fixar a meia, colocando os dedos do p em hiperextenso.
Calar o sapato com a outra mo, de modo a que fique bem colocado.
CADERNOS OE
151

Fig. 44 Treino na actividade de despir / vestir.
Ensino
Caractersticas do melhor tipo de vesturio:
Calas sem costuras nas zonas sobre as quais fica sentado;
Meias sem costuras ou costuras finas, de preferncia de algodo;
Sapatos macios um ou dois nmeros acima do habitual , sem costuras no
interior;
Camisas, plos, t-shirt e camisolas largas que facilitam o treino principalmente na
pessoa tetraplgica.
Tcnicas de despir / vestir.
Utilizao de ajudas tcnicas.
152
CADERNOS OE
Cuidados Pessoa Utilizadora de Ortteses
A indicao para levante com colar cervical comum, nas leses vertebrais
ou vrtebro-medulares, aps estabilizao definitiva da fractura.
A utilizao de outro tipo de ortteses, aps estabilizao cirrgica da
fractura ou aps tratamento no cirrgico (casos excepcionais), depende do
tipo de leso vertebral ou vrtebro-medular e de indicao clnica expressa
(Consultar Anexo 8 e Anexo 15).
Cuidados Pessoa com Colar Cervical Filadlfia
(94)
Explicar a realizao dos procedimentos.
Prestar cuidados de higiene pessoa, no leito, maca banheira ou no chuveiro, mantendo
o colar. Aps a higiene, se os cuidados so prestados no chuveiro, a pessoa deve regressar
ao leito.
Posicionar a pessoa em decbito dorsal sem almofada.
Solicitar a sua colaborao na fixao do olhar num ponto fixo que lhe permita a
manuteno da posio da cabea. Se no for possvel a colaborao da pessoa, a
estabilizao da cabea dever ser realizada por um segundo enfermeiro.
Retirar a componente anterior do colar cervical.
Proceder limpeza e hidratao da pele, despistando sinais de alergia cutnea, erupo
cutnea, fissuras, feridas e / ou zonas de presso principalmente ao nvel do mento.
Proteger a pele com compressas, independentemente de existirem ou no leses
cutneas.
Recolocar a componente anterior do colar cervical depois de limpa e seca.
Posicionar a pessoa em decbito lateral com almofada pequena sob a regio cervical que
permita o alinhamento da coluna cervical.
Proceder a estabilizao da coluna cervical, por parte de um segundo enfermeiro ou por
parte da pessoa se esta colaborar, fixando com as mos a componente anterior do colar
ao nvel do apoio do mento.
Retirar a componente posterior do colar cervical.
cutnea, fissuras, feridas e / ou zonas de presso, principalmente ao nvel da regio
occipital.
Proteger a pele com compressas, independentemente de existirem ou no leses
cutneas.
Recolocar a componente posterior do colar cervical depois de limpa e seca.
Verificar se a orttese realiza o alinhamento cervical.
Colocar a pessoa em decbito lateral com almofada pequena sob a regio cervical para
iniciar o levante progressivo, se houver indicao mdica.
(Continua)
CADERNOS OE
153
Cuidados Pessoa com Colar Cervical Filadlfia
(94)
(Continuao)
Nota: Substituir o colar se este se encontrar danificado. Para a pessoa prefervel a
utilizao do mesmo colar ao longo do internamento, evitando readaptaes.
Utilizar superfcies redutoras de presso, quando necessrio.
A tricotomia facial na fase pr-operatria e ps-operatria dever ser realizada no
leito ou maca banheira em decbito dorsal, mantendo a componente posterior do
colar, solicitando a colaborao da pessoa na fixao do olhar num ponto fixo que
lhe permita a manuteno da posio da cabea. Quando houver indicao mdica,
poder ser realizada em posio de sentado, mantendo o alinhamento da regio
cervical.
Realizar pensos na regio cervical no leito, seguindo o mesmo procedimento para
expor a rea e fixar a coluna cervical.
Realizar ensinos pessoa e familiares, quando h prescrio mdica de continuidade
do tratamento com colar cervical.
Cuidados Pessoa com Lombostato
(95)
Prestar cuidados de higiene pessoa, no leito, maca banheira ou no chuveiro (se houver
indicao mdica). Se os cuidados so prestados no chuveiro, a pessoa deve deslocar-se
com a orttese colocada retirando-a s para a higiene, evitando realizar movimentos de
flexo e rotao. Aps os cuidados de higiene deve regressar ao leito.
cutnea, fissuras, feridas e / ou zonas de presso.
Vestir a pessoa com t-shirt ou camisa fina.
Posicionar a pessoa em decbito lateral e colocar a componente posterior do
lombostato.
Rolar a pessoa para decbito dorsal sobre a componente posterior do lombostato ao
nvel lombar.
Ajustar a faixa de velcro e as correias.
Verificar a estabilidade da orttese.
Colocar a pessoa em decbito lateral para iniciar o levante progressivo.
154
CADERNOS OE
Cuidados Pessoa com Orttese Jewett
(95)
indicao mdica). Se os cuidados so prestados no chuveiro, a pessoa deve deslocar-se
com a orttese colocada retirando-a s para a higiene, evitando realizar movimentos de
flexo e rotao. Aps os cuidados de higiene deve regressar ao leito.
Vestir a pessoa com t-shirt ou camisa fina.
Posicionar a pessoa em decbito lateral e colocar a componente posterior do Jewett.
Rolar a pessoa para decbito dorsal sobre a componente posterior do Jewett ao nvel
lombar.
Colocar a parte anterior do Jewett tendo especial ateno na colocao da pea sobre o
esterno e sobre a plvis.
Ajustar as correias laterais ao corpo de forma a reduzir o movimento espinhal.
Verificar se a orttese realiza o alinhamento da coluna lombar.
Embora no sejam comummente utilizados em pessoas com LM, abordam-
-se os cuidados pessoa com orttese Halo-Veste e tipo Somi, por serem dois
tipos de ortteses utilizadas para estabilizao de fracturas cervicais, sem indi-
cao para tratamento cirrgico.
Cuidados Pessoa com Orttese Somi ou Miocer
(95)
indicao mdica) mantendo o colar cervical. Aps a higiene, se os cuidados so
prestados no chuveiro, a pessoa deve regressar ao leito.
Vestir a pessoa com t-shirt fina ou camisa de dormir.
Posicionar a pessoa em decbito lateral com almofada pequena a apoiar a regio cervical
que permita o alinhamento da coluna cervical.
Realizar estabilizao da coluna cervical, por parte de um segundo enfermeiro ou por
parte da pessoa se esta colaborar, fixando com as mos a componente anterior do colar
ao nvel do apoio do mento.
Retirar o componente posterior do colar cervical.
Colocar o componente posterior do Somi.
Rolar a pessoa para decbito dorsal.
(Continua)
CADERNOS OE
155
(Continuao)
Cuidados Pessoa com Orttese Somi ou Miocer
(95)
Solicitar a sua colaborao na fixao do olhar num ponto fixo que lhe permita a
manuteno da posio da cabea. Se no for possvel a colaborao da pessoa, a
estabilizao da cabea dever ser realizada por um segundo enfermeiro.
Retirar o componente anterior do colar cervical.
Colocar o componente anterior do Somi.
Ajustar as correias da pea esternal e do apoio do mento.
Verificar se a orttese realiza o alinhamento cervical.
Nota: Para a alimentao, realizao da higiene oral ou de tricotomia facial existe um apoio
frontal prprio para o efeito.
Colocar o apoio da regio frontal.
Ajustar as correias laterais com as do apoio occipital.
Retirar o apoio do mento.
Recolocar o apoio do mento aps a realizao das actividades e posteriormente
retirar o apoio frontal.
Ensino
Manuteno do alinhamento corporal.
Realizao dos procedimentos.
Observao cuidadosa da pele incidindo nas proeminncias sseas.
Utilizao de superfcies redutoras de presso se necessrio.
Utilizao de calado fechado sem saltos.
Actividades que possam estar contra-indicadas como: carregar pesos, realizar viagens
longas, actividades desportivas, conduo.
156
CADERNOS OE
Cuidados Pessoa com Halo-Veste
(96)(97)
Incentivar a pessoa a retomar a sua vida quotidiana com ligeiras modificaes.
Prestar apoio psicolgico pessoa / famlia e providenciar, se necessrio, apoio
psiquitrico.
Aconselhar a pessoa, antes da colocao do Halo-Veste, a permitir o corte do cabelo
curto ou de modo a facilitar todos os procedimentos, melhorar a higiene e minorar o
risco de infeces.
Manter a pele da pessoa e a pele de carneiro da veste to limpas
quanto possvel.
Prestar cuidados de higiene pessoa atendendo a que
impossvel tomar duche, pois a pele de carneiro por baixo do
colete ficaria molhada o que poderia danificar a sua pele e causar
infeces.
Lavar a superfcie corporal acima e abaixo da veste de modo
cuidadoso.
Lavar a superfcie corporal que se encontra sob a veste com uma
manpula ou toalha molhada em gua quente e previamente
torcida, no utilizando sabo ou gel de banho (pode irritar a
pele).
Secar a pele e no aplicar loes nem p de talco na pele sob a
veste.
Vigiar a pele por baixo da veste, avaliando a sua integridade,
despistando sinais de alergia cutnea, erupo cutnea, fissuras,
feridas e / ou zonas de presso.
Modificado de
(97)
.
Lavar frequentemente os cabelos com champ, devendo a
pessoa ter os ombros da veste protegidos com um plstico e
inclinar-se para a frente de modo a que a cabea fique abaixo do
nvel dos ombros e seja possvel a gua escorrer para lavatrio
ou banheira. Antes da colocao do Halo-Veste, a pessoa dever
ter sido aconselhada a permitir o corte do cabelo curto ou
tricotomia de modo a facilitar todos os procedimentos, melhorar
a higiene e minorar o risco de infeces.
Secar o cabelo com uma toalha.
Aconselhar a pessoa a no usar tintas, sprays ou lacas de
cabelo.
Modificado de
(97)
.
(Continua)
CADERNOS OE
157
(96)(97)
(Continuao)
Vestir t-shirt adaptada entre a pele e o colete.
A t-shirt adaptada no dever ser fechada ao nvel dos
ombros de modo a poder ser vestida como uma saia,
podendo ter um sistema de fixao ao nvel dos ombros
de fitas ou de velcro.
A t-shirt dever ser vestida pelos membros inferiores at
ao abdmen fazendo-se progredir sob a veste. Quando
se encontrar alinhada ao nvel do trax, poder ser fixada
sob o apoio da veste ao nvel dos ombros.
Vestir roupa confortvel e adaptada.
As mulheres podero usar soutien, um nmero maior do
que usavam anteriormente, por baixo da frente da veste
entre os peitos, apertando-o por fora da veste na regio
dorsal.
Calas e saias no necessitam de adaptao pois a veste
termina acima da cintura, mas as roupas que envolvem a
veste devero ser dois a trs nmeros acima do que a
pessoa usava anteriormente, abertas f rente e com
sistema de botes ou fecho.
O calado dever ser fechado, confortvel, de saltos
baixos e com sola anti-derrapante.
Modificado de
(97)
.
Prestar cuidados aos pinos e local de insero destes pelo menos
uma vez por dia.
Limpar as reas em torno dos pinos com gua e sabo e nos dias
de lavagem da cabea com champ.
Limpar os produtos de desagregao de tecido cicatrizante
volta dos pinos com lcool ou ter. No usar produtos oleosos
ou anti-spticos no local de insero do pino sem prescrio
mdica.
Observar local de insero dos pinos cranianos despistando
sinais de infeco, rubor, dor, edema, exsudado.
Modificado de
(97)
.
Proporcionar conforto no leito pessoa enquanto no se adapta
a ter a cabea suspensa. Se necessrio, enrolar uma toalha entre
a cabea e as barras do Halo que proporcionar algum apoio
sendo importante que no promova qualquer tipo de presso.
Sugerir pessoa que realize ao longo do dia perodos de repouso
pois ir sentir-se mais sonolento que o habitual.
Ajudar a pessoa a alterar decbitos de forma a encontrar uma
posio confortvel.
Modificado de
(97)
.
(Continua)
158
CADERNOS OE
(96)(97)
(Continuao)
Colocar a pessoa em decbito lateral para iniciar o levante
progressivo.
I ncenti var a pessoa a mover-se e a cami nhar di rei to e
pausadamente para poder contornar os obstculos. Atender a
que o seu centro de gravidade se encontra alterado assim como
os movimentos de rotao. Inicialmente poder sentir-se
atordoada, pesada e embater em obstculos.
Incentivar a pessoa a praticar as suas actividades dirias a um
ritmo que no seja cansativo, excepto as que envolvam levantar
pesos, saltar ou correr.
Modificado de
(97)
.
Ensino
Manuteno do alinhamento corporal.
Observao cuidadosa da pele incidindo nas proeminncias sseas e nos locais de
insero dos pinos.
Realizao dos procedimentos de higiene, limpeza dos pinos e locais de insero,
levante.
No utilizao de produtos como sabo, p de talco, emolientes sobre a veste.
No utilizao de tintas, lacas ou sprays no cabelo.
No utilizao de produtos oleosos e anti-spticos nos locais de insero dos pinos sem
indicao mdica.
Utilizao de roupa adaptada e calado fechado, confortvel, de saltos baixos e com sola
anti-derrapante.
Adaptao a um novo ritmo na realizao das actividades de vida e necessidade de
realizar perodos de repouso.
Importncia de no se isolar, de reiniciar as suas actividades, de no entrar em ansiedade
se ouvir comentrios de outras pessoas ou se for alvo da sua ateno.
Actividades que possam estar contra-indicadas como: carregar pesos, conduzir, realizar
viagens longas, andar em comboios, metro e autocarros (devido ao balano), actividades
desportivas.
Consultar o seu mdico sempre que surjam complicaes como:
Infeco no local de insero dos pinos;
Sensao de estalido;
Cervicalgias persistentes que no passam com o repouso;
Parestesias;
Leses cutneas;
Ganhar ou perder muito peso.
Ajustes, quer do halo quer da veste, s devem ser realizados pelo mdico.
(Continua)
CADERNOS OE
159
Ensino (Continuao)
Cuidados a ter na actividade sexual quer tendo em conta as restries de movimentos
quer tendo em conta que a orttese poder ser agressiva para o parceiro.
Necessidade em evitar engordar ou perder peso de forma a no perder a estabilidade do
aparelho, desenvolver leses cutneas ou afectar a respirao, o que poder implicar a
necessidade de mudar a veste. A dieta dever ser de pores normais e rica em protenas,
leite ou produtos lcteos.
4.8 ALIMENTAO
Durante a fase aguda, o choque medular o responsvel pela paralisia
tnica do aparelho digestivo, devendo ser mantida a pausa alimentar
(33)(77)
Nesta fase poder ser necessrio realizar a alimentao e hidratao por
via parentrica, devendo ser prestados os cuidados de Enfermagem especfi-
cos.
A pessoa pode apresentar alteraes ao nvel do reflexo da deglutio, o
que ir condicionar todo o processo de alimentao. Nesta situao, na pre-
sena de rudos intestinais, poder ser iniciada a alimentao por via enteral,
com a prestao dos cuidados de Enfermagem inerentes.
Se existem rudos intestinais, se est presente o reflexo de deglutio e se
no existe intolerncia a alimentos lquidos, devero ser introduzidos progres-
sivamente alimentos pastosos, moles e slidos.
importante realizar proteco gstrica recorrendo administrao de
frmacos, tendo em considerao a fase de evoluo do TVM, outro tipo de
leses existentes resultantes do traumatismo, antecedentes pessoais, medica-
o prescrita, tipo de alimentao a realizar.
O enfermeiro, tendo conhecimento dos gostos e hbitos alimentares da
pessoa, deve, se possvel, respeit-los, mas, se for necessrio, deve ajudar a
pessoa a alter-los.
Considerando que a pessoa bem nutrida tem menos possibilidade de
desenvolver UP, devem-lhe ser proporcionados alimentos apetitosos, ricos em
protenas (carne, peixe, leite, iogurtes), vitaminas e fibras, e pobre em hidratos
de carbono para ajudar na reeducao da funo intestinal.
(33)(77)
160
CADERNOS OE
No devemos descorar o factor da mastigao porque, se esta est com-
prometida, a dieta poder ser complementada com farelo, vegetais cozidos,
fruta.
Tambm a ingesto hdrica fundamental. Aconselhar a pessoa a ingerir
preferencialmente entre 1500 cc e 2000 cc de lquidos por dia (incluindo sopa,
gua, leite, ch, iogurtes, sumos sem gs), contribuindo para melhorar a funo
renal, intestinal e a preveno de UP.
(33)(77)
O programa de ingesto hdrica poder ter de obedecer a critrios mais
rigorosos se est em curso um programa de reeducao vesical, por cateterismo
intermitente ou por esvaziamento sem cateter (Consultar 4.4.1).
A pessoa paraplgica bem posicionada alimenta-se por si, na cama ou
sentada na cadeira de rodas.
O mesmo no acontece com a pessoa tetraplgica, pelo compromisso da
mobilidade dos membros superiores. Enquanto esta no conseguir realizar esta
actividade autonomamente, dever ser prestada a ajuda necessria, no esque-
cendo que a pessoa tem o seu ritmo que deve ser respeitado. Posteriormente,
com o treino, conseguir alimentar-se com ajuda de dispositivos de compen-
sao.

Fig. 45 Alguns dispositivos de compensao utilizados na alimentao.
Procedimento na Alimentao da Pessoa Tetraplgica
Supervisionar o treino.
Colocar dispositivos quando necessrio.
Cortar os alimentos e descascar a fruta.
Estar atento se a pessoa consegue comer a refeio completa, substituindo-a no
necessrio, e motivando-a para a autonomia.
CADERNOS OE
161

Fig. 46 Alimentao da pessoa tetraplgica utilizando dispositivos de compensao.
Ensino
Consciencializar a pessoa e famlia ao longo do internamento da importncia da escolha
da dieta.
Motivar a introduo de alimentos ricos em fibra e pobres em hidratos de carbono.
Comer bem em qualidade e quantidade. Devido reduo da actividade fsica pode no
necessitar de comer grandes quantidades para no aumentar o peso.
Manter uma ingesto hdrica equilibrada repartida ao longo do dia.
Eliminar da dieta bebidas gaseificadas.
Utilizar dispositivos de compensao na alimentao sempre que necessrio, tendo por
objectivo a melhoria da autonomia de pessoa.
4.9 SONO E REPOUSO
O sono, enquanto estado neurofisiolgico activo e sincronizado com o
ciclo de luz do meio ambiente, influenciado por reaces neuroqumicas
complexas provenientes dos ncleos reticulares do tronco cerebral, mediado
por neurotransmissores.
(33)
O perodo de latncia do sono ser o que decorre entre a inteno de
dormir e o adormecer. O momento do sono o tempo que decorre entre o
momento a partir do qual a pessoa adormece at ao momento em que
acorda.
(33)
O sono reparador um componente essencial da sade que afecta o bem-
-estar e a qualidade de vida.
(33)
A falta de descanso e o sono de m qualidade podem provocar uma
relao causal entre fadiga, cansao e a diminuio da cognio, aumentando
a probabilidade de sofrer ou causar acidentes por erro humano.
As pessoas com TVM apresentam regularmente queixas ao nvel do sono.
A insnia surge por dor, ansiedade resultante do medo da noite, medo do
162
CADERNOS OE
futuro, preocupaes relativas famlia e reinsero socioprofissional (Consul-
tar 4.1).
As pessoas com LM, sobretudo as tetraplgicas que apresentam leses ao
nvel de C5 ou acima, sofrem alteraes fisiolgicas ao nvel da regulao da
temperatura corporal, hormonal, da funo respiratria e cardiovascular que
podero contribuir para o risco de perodos de hipxia nocturna, aumentando
a ansiedade destas relativamente noite e ao sono (Consultar Anexo 7).
A imobilidade, a tendncia obesidade, o efeito dos sedativos e anti-
-espasmdicos podem contribuir no compromisso da permeabilidade das vias
areas superiores, diminuindo-lhes o calibre, podendo tambm desencadear
ou agravar a hipoventilao e hipxia.
(33)
Por vezes as rotinas do internamento, o ambiente, a luz, a temperatura, o
rudo, o tipo de cama e colcho podem contribuir para alterar os seus hbitos
anteriores.
A falta de repouso ou insnia podem originar alteraes do seu desem-
penho dirio nas actividades de vida e nos exerccios teraputicos por cansao,
diminuio de energia, alteraes de comportamento, tais como irritabilidade
e agressividade.
Se o sono no for adequado, pode comprometer os objectivos que a
pessoa com TVM se tinha proposto alcanar no seu tratamento pela dimi-
nuio de potencial de reabilitao.
O enfermeiro deve estar atento a esta situao dado que a pessoa, sobre-
tudo no internamento, est sujeita a alteraes significativas do estilo de vida.
A hospitalizao e a incapacidade geram stress, sendo indutoras de muita
ansiedade e dificultando o restabelecimento do sono e repouso adequados.
CADERNOS OE
163
Procedimentos para Promover o Sono e Repouso na Pessoa com TVM
(33)
Ter tempo para ouvir a pessoa, sempre que manifeste ansiedade, promovendo a calma
e a tranquilidade.
Transmitir confiana pessoa, indicando onde pode aceder luz de segurana,
campainha e respeitar a escolha da porta do quarto fechada ou aberta (esta situao a
no ser respeitada pode causar ansiedade).
Adaptar as rotinas s necessidades de repouso da pessoa, sempre que possvel.
Pedir famlia para lhe facultar a almofada a que est habituada, se necessrio.
Favorecer a regularidade no horrio para adormecer e acordar.
Promover perodos de sono reparador efectuados no tempo necessrio ao repouso para
cada pessoa.
Evitar rudos enquanto se manuseiam materiais, mantendo o SILNCIO, quer ao nvel
da enfermaria quer do quarto onde a pessoa dorme.
Manter ambiente calmo, escurecido com temperatura amena, se necessrio recorrer a
equipamento prprio, mas sem rudos.
Realizar ensino de tcnicas de relaxamento.
Assegurar um posicionamento correcto.
Avaliar a dor e administrar analgesia prescrita, se necessrio.
Vigiar o sono da pessoa.
Registar queixas relativas insnia e informar o mdico.
Administrar teraputica indutora do sono, se prescrita.
Avaliar e registar evoluo da pessoa relativamente ao sono e repouso.
Ensino
Assegurar um posicionamento correcto.
Realizar tcnicas de relaxamento.
Evitar dormir sestas durante o dia para que no altere os horrios, se estas interferirem
no sono nocturno.
Evitar, se possvel, fazer perodos alargados na cama em repouso, mesmo que no
durma.
Evitar ingerir produtos excitantes tais como cafena, nicotina, lcool e outros.
Evitar exerccio intenso que possa excitar ou despertar perto da hora de dormir.
Evitar deitar-se com fome ou aps uma refeio pesada e muito farta.
4.10 TRABALHO E LAZER
As actividades de trabalho e de lazer so aspectos fundamentais de vida,
so complementares e oferecem uma estrutura para o dia de cada pessoa.
Trabalho poder ser considerado como emprego remunerado, enquanto
principal actividade diria de uma pessoa, a nvel fsico e / ou intelectual, que
164
CADERNOS OE
visa um objectivo, e sobre a qual esta aufere uma remunerao que lhe permi-
tir superar as suas necessidades de vida e dos seus dependentes.
(51)
O emprego uma parte importante da identidade individual e oferece um
sentido de objectivo e realizao pessoal, conferindo um estatuto e papel na
sociedade.
A independncia na idade adulta conferida em grande parte pela capa-
cidade de se ser independente financeiramente atravs do rendimento do
trabalho.
Uma interpretao mais lata da expresso poder excluir o aspecto remu-
neratrio e considerar como trabalho muitas das actividades dirias desenvol-
vidas pelas pessoas.
Lazer descreve o que uma pessoa faz fora do tempo de trabalho, o tempo
de que se pode dispor para o relaxamento, recriao, exerccio, desporto e
frias, sem prejuzo das ocupaes dirias. Distrair-se e evitar o tdio so objec-
tivos bsicos do lazer.
(51)
A independncia nas actividades de trabalho e lazer dever ser uma norma
desejvel para pessoas adultas, sendo membros em desvantagem numa socie-
dade as pessoas que no so capazes de conseguir ou manter esta norma.
As pessoas sujeitas a uma LM podem apresentar no trabalho e lazer pro-
blemas resultantes de alterao da mobilidade. Atendendo ao nvel de leso, o
grau de dependncia causado pela deficincia vai variar e vai existir uma neces-
sidade para uma maior ou menor adaptao ao meio envolvente.
Os problemas que possam enfrentar de adaptao ao meio podem tam-
bm depender das anteriores actividades e lazer da pessoa, da envolvente
emocional e personalidade.
Estas pessoas enfrentam dificuldades especficas susceptveis de lhe limitar
a actividade ou restringir a participao na vida social, econmica e cultural.
A sociedade e o poder poltico tm um papel importante no garantir a
acessibilidade ao meio envolvente, assegurando a incluso social atravs do
exerccio de cidadania e de autonomia s pessoas com deficincia.
Sero mencionadas em seguida algumas das medidas que ao longo dos
anos foram encetadas com objectividade e timing de concretizao varivel e
nem sempre a um ritmo desejvel, mas que se encontram consagradas na lei
e que, capazmente concretizadas, podem contribuir para a integrao das
pessoas com deficincias e / ou incapacidades.
CADERNOS OE
165
Ser apresentada em anexo uma base de legislao, abrangendo a rea da
sade, proteco social, emprego, ajudas tcnicas / tecnologias de apoio, trici-
clo motorizado / carro de baixa velocidade e veculo automvel, habitao e
educao (Consultar Anexo 16).
As referncias a efectuar encontram-se direccionadas para o adulto que
tenha sido sujeito a um TVM, abrangendo as diferentes fases de evoluo do
seu processo de tratamento e reabilitao.
4.10.1 Direitos e Deveres
A Declarao Universal dos Direitos Humanos, adoptada em 1984 pelas
Naes Unidas, descreve os direitos indiscutveis e inalienveis de todas as
pessoas, encontrando-se estes direitos garantidos na Constituio da Repblica
Portuguesa.
(98)
A circunstncia de uma pessoa se encontrar doente por breve prazo ou de
forma crnica coloca-a numa posio de fragilidade, de vulnerabilidade que lhe
confere o direito proteco da sade, consagrado na Constituio da Rep-
blica Portuguesa, assentando num conjunto de valores fundamentais como a
dignidade humana, a equidade, a tica e a solidariedade.
Estabelecidos direitos mais especficos no quadro legislativo da Sade,
nomeadamente na Lei de Bases da Sade (Lei n48/90, de 24 de Agosto) e no
Estatuto Hospitalar (Decreto-Lei n. 48 357, de 27 de Abril de 1968), encontram-
-se definidos os princpios orientadores de base Carta dos Direitos e Deveres
dos Doentes.
O Doente Tem Direito a
(99)
1 Ser tratado no respeito pela dignidade humana.
2 Respeito pelas suas convices culturais, filosficas e religiosas.
3
Receber os cuidados apropriados ao seu estado de sade, no mbito dos cuidados
preventivos, curativos de reabilitao e terminais.
4 Prestao de cuidados continuados.
5
Ser informado acerca de servios de sade existentes, suas competncias e nveis de
cuidados.
6 Ser informado sobre a sua situao de sade.
166
CADERNOS OE
O Doente Tem Direito a
(99)
(Continuao)
7 Obter uma segunda opinio sobre a sua situao de sade.
8
Dar ou recusar o seu consentimento, antes de qualquer acto mdico ou participao
em investigao ou ensino clnico.
9
Confidencialidade de toda a informao clnica e elementos identificativos que lhe
respeitam.
10 Acesso aos dados registados no seu processo clnico.
11 Privacidade na prestao de todo e qualquer acto mdico.
12 Por si ou por quem o represente, apresentar sugestes e reclamaes.
O Doente Tem o Dever de
(99)
1 Zelar pelo seu estado de sade.
2 Fornecer aos profissionais de sade todas as informaes necessrias.
3 Respeitar os direitos dos outros doentes.
4 Colaborar com os profissionais de sade.
5 Respeitar as regras de funcionamento dos servios de sade.
6 Utilizar bem os servios de sade e evitar gastos desnecessrios.
A Carta dos Direitos do Doente Internado, enquanto especificao da
Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, publicada pelo Ministrio da Sade,
Direco-Geral da Sade, em 12 de Outubro de 2005, agrupando direitos con-
sagrados na Constituio da Repblica Portuguesa, na Lei de Bases da Sade,
na Conveno dos Direitos do Homem e da Biomedicina, na Carta dos Direitos
Fundamentais da Unio Europeia, e tendo presente que o regime legal de defesa
do consumidor (Lei n2 24/96, de 31 de Julho) prev o direito qualidade dos
bens e servios e o direito proteco da sade e segurana fsica.
(98)
Esta carta e respectivos comentrios tm por objectivo assegurar que os
doentes internados em estabelecimentos hospitalares e centros de sade com
internamento tenham a possibilidade de fazer valer os seus direitos, afirmar a
sua primazia como pessoa e reforar as relaes de confiana e de colaborao
entre os doentes e os prestadores de sade.
Dirige-se fundamentalmente a pessoal da sade e respeita o enunciado dos
direitos na Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, com incluso dos direitos
13 e 14 enunciados, atendendo condio especial que o internamento.
CADERNOS OE
167
O Doente Internado Tem Direito a
(98)
13 Visita dos seus familiares e amigos.
14 Liberdade individual.
A Lei n38/2004, de 18 de Agosto, define as bases gerais do regime jurdico
da preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficin-
cia, enquanto pessoa que por motivo de perda ou anomalia, congnita ou
adquirida, de funes ou de estruturas do corpo, incluindo as funes psico-
lgicas, apresente dificuldades especficas susceptveis de, em conjugao com
os factores do meio, lhe limitar ou dificultar a actividade e a participao em
condies de igualdade com as demais pessoas.
(100)
Esta lei define como objectivos a realizao de uma poltica global, inte-
grada e transversal atravs da:
a) Promoo da igualdade de oportunidades, no sentido de que a pessoa
com deficincia disponha de condies que permitam a plena partici-
pao na sociedade;
b) Promoo de oportunidades de educao, formao e trabalho ao
longo da vida;
c) Promoo do acesso a servios de apoio;
d) Promoo de uma sociedade para todos atravs da eliminao de bar-
reiras e da adopo de medidas que visem a plena participao da
pessoa com deficincia.
(100)
So apresentados os princpios fundamentais sua elaborao, atribudas
competncias do estado na promoo e desenvolvimento da poltica nacional
de preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficin-
cia em colaborao com toda a sociedade, sendo:
1. A preveno constituda pelas medidas que visam evitar o aparecimento
ou agravamento da deficincia e eliminar ou atenuar as suas consequncias;
2. A habilitao e a reabilitao constitudas pelas medidas, nomeada-
mente nos domnios do emprego, trabalho e formao, consumo,
segurana social, sade, habitao e urbanismo, transportes, educao
e ensino, cultura e cincia, sistema fiscal, desporto e tempos livres que
tenham em vista a aprendizagem e o desenvolvimento de aptides, a
autonomia e a qualidade de vida da pessoa com deficincia;
168
CADERNOS OE
3. A participao constituda pelas medidas especficas necessrias para
assegurar a participao da pessoa com deficincia, ou respectivas
organizaes representativas, nomeadamente na legislao sobre defi-
cincia, execuo e avaliao das polticas referidas, de modo a garantir
o seu envolvimento em todas as situaes da vida e da sociedade em
geral.
(100)
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Princpio da singularidade
pessoa com deficincia reconhecida a singularidade, devendo a sua abordagem ser
feita de forma diferenciada, tendo em considerao as circunstncias pessoais.
Princpio da cidadania
A pessoa com deficincia tem direito ao acesso a todos os bens e servios da sociedade,
bem como o direito e o dever de desempenhar um papel activo no desenvolvimento
da sociedade.
Princpio da no discriminao
A pessoa no pode ser discriminada, directa ou indirectamente, por aco ou omisso,
com base na deficincia. A pessoa com deficincia deve beneficiar de medidas de
aco positiva com o objectivo de garantir o exerccio dos seus direitos e deveres,
corrigindo uma situao factual de desigualdade que persista na vida social.
Princpio da autonomia
A pessoa com deficincia tem o direito de deciso pessoal na definio e conduo
da sua vida.
Princpio da informao
A pessoa com deficincia tem direito a ser informada e esclarecida sobre os seus
direitos e deveres.
Princpio da participao
A pessoa com deficincia tem o direito e o dever de participar no planeamento,
desenvol vimento e acompanhamento da polti ca de preveno, habilitao,
reabilitao e participao da pessoa com deficincia.
Princpio da globalidade
A pessoa com def icincia tem direito aos bens e servios necessrios ao seu
desenvolvimento ao longo da vida.
Princpio da qualidade
A pessoa com deficincia tem o direito qualidade dos bens e servios de preveno,
habilitao e reabilitao, atendendo evoluo da tcnica e s necessidades pessoais
e sociais.
(Continua)
CADERNOS OE
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Princpio do primado da responsabilidade pblica
Ao Estado compete criar as condies para a execuo de uma poltica de preveno,
habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficincia.
Princpio da transversalidade
A poltica de preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com
deficincia deve ter um carcter pluridisciplinar e ser desenvolvida nos diferentes
domnios de forma coerente e global.
Princpio da cooperao
O Estado e as demais entidades pblicas e privadas devem actuar de forma articulada
e cooperar entre si na concretizao da poltica de preveno, habilitao, reabilitao
e participao da pessoa com deficincia.
Princpio da solidariedade
Todos os cidados devem contribuir para a prossecuo da poltica de preveno,
habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficincia.
A Lei n 46/2006, de 28 de Agosto, tem por objectivo prevenir e proibir a
discriminao, directa ou indirecta, e sancionar a prtica de actos que se tra-
duzam na violao de quaisquer direitos fundamentais, ou na recusa ou con-
dicionamento do exerccio de quaisquer direitos econmicos, sociais, culturais
ou outros, por quaisquer pessoas, em razo de uma qualquer deficincia,
aplicando-se igualmente discriminao de pessoas com risco agravado de
sade. Conceptualiza a discriminao.
(101)
Discriminao
(101)
Directa
A que ocorre sempre que uma pessoa com deficincia seja objecto de
um tratamento menos favorvel que aquele que , tenha sido ou venha
a ser dado a outra pessoa em situao comparvel.
Indirecta
A que ocorre sempre que uma di sposi o, cri tri o ou prti ca
aparentemente neutra seja suscept vel de col ocar pessoas com
deficincia numa posio de desvantagem comparativamente com
outras pessoas, a no ser que essa disposio, critrio ou prtica seja
objectivamente justificado por um fim legtimo e que os meios utilizados
para o alcanar sejam adequados e necessrios.
Positiva
Medidas destinadas a garantirem s pessoas com deficincia o exerccio
ou o gozo, em condies de igualdade, dos seus direitos.
170
CADERNOS OE
Considera Pessoas com Risco Agravado de Sade as que sofrem de toda e
qualquer patologia que determine uma alterao orgnica ou funcional
irreversvel, de longa durao, evolutiva, potencialmente incapacitante, sem
perspectiva de remisso completa e que altere a qualidade de vida do portador
a nvel fsico, mental, emocional, social e econmico e seja causa potencial de
invalidez precoce ou de significativa reduo de esperana de vida.
Menciona prticas discriminatrias contra pessoas com deficincia, as
aces ou omisses, dolosas ou negligentes, que, em razo da deficincia, vio-
lem o princpio da igualdade, e discriminao no trabalho e emprego
especificando-as.
Define rgos competentes e regime sancionatrio.
Em termos internacionais, em 13 de Dezembro de 2006, foi adoptada pela
Assembleia-Geral das Naes Unidas a Conveno sobre os Direitos das Pes-
soas com Deficincia que entrou em vigor aps 20 Estados a terem ratificado,
ficando juridicamente obrigados a reconhecer as pessoas com deficincia como
sujeitos de direito, com direitos claramente definidos e proibindo a discrimina-
o contra as pessoas com deficincia em todas as reas da vida.
4.10.2 Apoios Institucionais
As redes de referenciao hospitalar so sistemas atravs dos quais se pre-
tende regular as relaes de complementaridade e de apoio tcnico entre as
instituies hospitalares, de modo a garantir o acesso das pessoas aos servios
e unidades prestadoras de cuidados de sade, sustentado num sistema inte-
grado de informao interinstitucional.
(102)
Em Portugal, neste momento, assiste-se a um processo de mudana e
reestruturao da rede de referenciao hospitalar. Por este motivo passaremos
a referir as instituies que actualmente prestam apoio s pessoas com TVM
na fase aguda e de sequelas.
Fase Aguda
Aps o acidente, o apoio realizado por equipas do INEM e por equipas
de Bombeiros, que assistem e transportam a pessoa vtima de traumatismo
vrtebro-medular para o hospital de referncia da rea em que este ocorre.
CADERNOS OE
171
Numa fase em que a pessoa ainda no se encontra estabilizada hemodi-
namicamente, o apoio prestado ao longo de todo o pas pelos hospitais de
referncia de cada rea onde existem Unidades de Cuidados Intensivos de
Neurotrauma e Cirrgicos.
O apoio prestado na fase aguda por uma unidade especializada na presta-
o de cuidados a pessoas com TVM prestado na rea da grande Lisboa pela
Unidade Vrtebro-Medular do Hospital de S. Jos, do Centro Hospitalar de
Lisboa Central, EPE, nica no pas, que tem por reas de referncia Lisboa,
Alentejo, Algarve, Aores e PALOP.
Nas restantes reas do pas, os cuidados especializados a estas pessoas so
prestados em servios de Ortopedia e Neurocirurgia.
Fase de Sequelas
Nesta fase, o apoio prestado realizado pelo Centro de Medicina de Rea-
bilitao de Alcoito e pelo Hospital Rovisco Pais.
Outras entidades existem na prestao de apoio na fase de sequelas,
dependendo estes de acordos existentes para cada rea de referenciao da
rede hospitalar (Consultar Anexo 17).
4.10.3 Acessibilidade
A Acessibilidade a caracterstica de um meio fsico ou de um objecto que
permite a interaco de todas as pessoas com esse meio e a sua utilizao de
uma forma equilibrada / amigvel, respeitadora e segura. Isto significa igualdade
de oportunidades para todos os utilizadores, quaisquer que sejam as suas
capacidades, antecedentes culturais ou lugar de residncia no mbito do exer-
ccio de todas as actividades que integram o seu desenvolvimento social ou
individual.
(103)
O desenho universal, enquanto filosofia e estratgia de planeamento, tem
por objectivo desenvolver teorias, princpios e solues, com vista a possibilitar
a acessibilidade, a utilizao por todos, at onde lhes seja possvel, das mesmas
solues fsicas, quer se trate de edifcios, reas exteriores, meios de comuni-
cao ou ainda de mveis e utenslios domsticos.
(103)(104)
O objectivo do conceito de design universal o de simplificar a vida a
todos, fazendo com que os produtos, as comunicaes e o meio edificado
172
CADERNOS OE
sejam mais utilizveis por um nmero cada vez maior de pessoas, a um preo
baixo e sem custos adicionais, tendo por alvo pessoas de todas as idades, esta-
turas e capacidades.
(104)
Pressupostos do Design Universal
(104)(105)
Uso Equitativo Ser ti l e comerci al i zvel s pessoas com habi l i dades
diferenciadas.
Flexibilidade de Uso Atender a uma ampl a gama de pessoas , prefernci as e
habilidades.
Simples e Intuitivo Ser facilmente compreendido o seu uso, independentemente
da experincia do usurio, do nvel de formao, conhecimento
do idioma ou da sua capacidade de concentrao.
Informao Perceptvel Comunicar eficazmente ao usurio as informaes necessrias,
independentemente das condies ambientais ou da capacidade
sensorial do usurio.
Tolerncia ao Erro Minimizar o risco e as consequncias adversas de aces
involuntrias ou imprevistas de erro.
Mnimo Esforo Fsico Poder ser utilizado de forma eficiente e confortvel com um
mnimo de esforo.
Dimenso e Espao
para Uso e Interaco
Oferecer espaos e dimenses apropriados para interaco,
alcance, manipulao e uso independentemente do tamanho,
postura ou mobilidade do usurio.
A pessoa com LM apresenta, no raras vezes, dfices neurolgicos que a
iro condicionar na realizao das AVDs, podendo o meio ambiente em que
vive constituir um conjunto de barreiras sua autonomia e qualidade de
vida.
No existindo ainda solues generalizadas e aplicadas de conceitos de
design universal, torna-se imperioso em muitos casos adequar espaos e dis-
positivos s necessidades especficas de cada pessoa para os diferentes
ambientes.
No decorrer do internamento dever o enfermeiro ir alertando a pessoa
com LM e famlia para potenciais problemas relativos acessibilidade, neces-
sidade de produzirem alteraes, adaptaes arquitectnicas que possam
adequar o ambiente s necessidades da pessoa e da famlia, atendendo a limi-
taes arquitectnicas e recursos financeiros.
(50)
CADERNOS OE
173
O planeamento e construo de um ambiente adaptado compensam em
parte os dfices motores, aumentam a independncia funcional das pessoas
incapacitadas, minimizam a necessidade de cuidados, ajudando a pessoa a
preservar sentimentos de dignidade e auto-estima.
(89)
O enfermeiro dever nas suas informaes incluir pistas, informao escrita,
demonstrar, se possvel, a necessidade dessas alteraes, promover o contacto
com outras pessoas e / ou familiares que j tenham vivido uma experincia
semelhante
(50)
(Consultar Anexo 18 e Anexo 19).
175
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ANEXOS
Fundamentao de Suporte ao Guia de Boa Prtica de Cuidados
de Enfermagem Pessoa com Traumatismo Vrtebro-Medular
Anexo 1
ESTRUTURA E FUNO DA COLUNA VERTEBRAL
E DA MEDULA ESPINHAL
189
Anexo 1 Estrutura e Funo da Coluna Vertebral
e da Medula Espinhal
A leso medular (LM) produz-se ao alterar-se a normal anatomia e funcio-
namento da medula espinhal.
A medula espinhal uma estrutura que em conjunto com o encfalo forma
o sistema nervoso central (SNC). Encontra-se situada no canal vertebral, for-
mado pelas vrtebras, ao empilharem-se e unirem-se entre si na composio
da coluna vertebral.
Vamos descrever neste captulo a anatomia normal tanto da coluna verte-
bral como da medula espinhal.
(106)
Coluna Vertebral
A coluna vertebral desempenha como funes principais: suportar o peso
da cabea e do tronco; proteger a medula espinhal; permitir aos nervos raqui-
dianos emergirem da medula espinhal; proporcionar um local de insero
muscular; permitir o movimento da cabea e do tronco.
(78)
habitualmente constituda por 26 ossos, que se podem dividir em regies:
cervical (7 vrtebras), torcica ou dorsal (12 vrtebras), lombar (5 vrtebras),
sagrada (osso sacro, resultante da fuso de 5 vrtebras sacrais) e coccgea (osso
coccgeo ou cccix, resultante da fuso de 4 a 5 vrtebras coccgeas).
(42)
Considerada no seu conjunto e observada em plano anterior rectilnea.
Observada em plano sagital comporta quatro curvaturas principais, com for-
mato de um S.
(107)
Como resultado de ferimento, de postura corporal defeituosa ou de
doena, as curvas normais da coluna podem ser exageradas: cifose (curvatura
posterior acentuada na rea torcica), lordose (curvatura anterior acentuada
na rea lombar), escoliose (curvatura lateral exagerada em qualquer rea da
coluna).
(42)
CADERNOS OE
190
Fig. 1 Regies da coluna vertebral compostas
por vrtebras com caractersticas distintas.
Modificado de
(108)
.
Fig. 2 Curvaturas da coluna vertebral: 1) Lordose cervical;
2) Cifose dorsal; 3) Lordose lombar; 4) Curvatura sacral.
Modificado de
(107)
.
Cada vrtebra constituda por um corpo, um arco e diversas apfi-
ses.
(42)(78)(107)
CADERNOS OE
191
Fig. 3 Constituio da vrtebra padro:
1) Corpo vertebral;
2) Arco;
3) Pedculo;
4) Lmina;
5) Apfise transversa;
6) Apfise espinhosa;
7) Apfise articular;
8) Buraco de conjugao;
9) Buraco vertebral.
Modificado de
(107)
.
Caractersticas dos Componentes da Vrtebra Padro
(42)(78)
1) Corpo
Vertebral
Poro mais macia da vrtebra.
Tem em geral uma forma cilndrica, mais larga que alta, com superfcies
achatadas que se orientam superior e inferiormente, sendo rugosas,
permitindo a conexo com os discos intermedirios de fibrocartilagem.
Tem um lado posterior cortado em forma de ferradura, o arco posterior
onde se fixam, de um lado e de outro, o macio das apfises articulares.
Forma a parede anterior do buraco vertebral.
Protege a espinal-medula atravs da sua poro posterior.
Entre os corpos vertebrais das vrtebras l ocali zam-se os discos
intervertebrais.
2) Arco
Forma as paredes, posterior e laterais, do buraco vertebral.
Protege a espinal-medula.
Tem diversas apfises e superfcies articulares.
3) Pedculo
Um de cada lado do arco, formando o p do arco.
Forma a parede lateral do buraco vertebral.
4) Lmina
Parte posterior do arco.
Forma a parede posterior do buraco vertebral.
5) Apfise
Transversa
Dirige-se lateralmente a partir da juno da lmina com o pedculo.
Local de insero muscular.
6) Apfise
Espinhosa
Dirige-se posteriormente a partir da juno das duas lminas.
Local de insero muscular.
7) Apfise
Articular
Contm facetas articulares pelas quais as vrtebras articulam umas com
as outras.
Fortalecem a coluna vertebral e permitem os movimentos.
8) Buraco de
Conjugao
Espao entre vrtebras pelo qual os nervos raquidianos emergem do
canal vertebral.
9) Buraco
Vertebral
Buraco em cada vrtebra pelo qual passa a espinal-medula.
Os buracos vertebrais adjacentes formam o canal vertebral.
CADERNOS OE
192
As vrtebras de cada regio da coluna vertebral tm caractersticas espe-
cficas que tendem a esbater-se nas fronteiras entre as regies.
(42)(78)
Caractersticas Especficas das Vrtebras Cervicais
(42)(78)
So as vrtebras com corpos vertebrais mais pequenos.
Possuem corpos com um formato ligeiramente oblongo, sendo mais largas no dimetro
lateral do que no dimetro ntero-posterior.
Possuem apfises espinhosas bifurcadas, bfidas, onde se inserem os fortes ligamentos
que sustentam a cabea, excepto ao nvel da 1. e 7. vrtebra.
A apfise espinhosa da 7. vrtebra bastante pronunciada, podendo ser sentida
palpao na base do pescoo.
As apfises transversas so perfuradas (buraco transversrio), permitindo a passagem
das artrias vertebrais.
Como so muito delicadas e tm corpos pequenos, as luxaes e fracturas so mais
comuns nesta rea.
As duas primeiras vrtebras so diferentes.
Atlas 1 vrtebra
No existe corpo tpico no atlas nem apfise espinhosa.
um anel completo de osso que possui arco anterior, arco posterior e duas massas
laterais.
Suporta a cabea atravs de grandes facetas articulares superiores que se articulam com
os cndilos do osso occipital.
Permite mover a cabea em flexo, extenso e rotao.
xis 2 vrtebra
Possui na parte superior do seu corpo a apfise odontide, que se projecta para cima
atravs do anel do atlas, para fazer um piv, sobre o qual gira o atlas e a cabea;
Permite mover a cabea em rotao.
Caractersticas Especficas das Vrtebras Torcicas ou Dorsais
(42)(78)
Os seus corpos so mais compridos e mais arredondados do que os das vrtebras
cervicais.
Tm apfises espinhosas longas e finas que se dirigem para baixo.
As apfises transversas so relativamente compridas.
As 10 primeiras vrtebras torcicas tm nas suas apfises transversas facetas articulares
pelas quais se articulam com as tuberosidades das costelas.
Possuem nos bordos, superior e inferior, do corpo facetas adicionais onde se articulam
as cabeas das costelas (a cabea da maioria das costelas articula entre duas vrtebras).
CADERNOS OE
193
Caractersticas Especficas das Vrtebras Lombares
(42)(78)
So as maiores e mais fortes dos diferentes tipos.
Tm corpos largos e espessos.
As apfises transversas so curtas, espessas.
As facetas articulares superiores esto internamente viradas uma para a outra.
As facetas articulares inferiores viram-se externamente, tomando uma disposio que
aumenta a fora da parte inferior da coluna vertebral e limita a rotao das vrtebras
lombares.
As apfises espinhosas, fortes e rectangulares, so modificadas para a insero dos
poderosos msculos do dorso.
Como so macias e transportam uma grande quantidade de peso, as fracturas so
menos comuns, mas as roturas dos discos intervertebrais so aqui mais comuns do que
em outras regies da coluna.
Caractersticas Especficas das Vrtebras Sagradas
(42)(78)
So altamente modificadas.
As cinco vrtebras esto fundidas no osso sacro, osso triangular discretamente curvado,
localizado na base da cavidade plvica.
O osso sacro articula-se acima com a 5. vrtebra lombar. Possui uma cavidade que
uma continuao do canal vertebral.
As apfises transversas fundem-se, formando as asas que juntam o sacro aos ossos
plvicos.
As apfises espinhosas das primeiras quatro vrtebras so projeces mais ou menos
distintas na parte dorsal do osso (crista sagrada). Na quinta vrtebra a projeco no se
forma (hiato sagrado).
Os buracos intervertebrais dividem-se em dorsais e ventrais (buracos sagrados), laterais
linha mdia.
A margem anterior do corpo da primeira vrtebra emerge (promontrio sagrado),
podendo ser palpado (ponto de referncia de separao da cavidade abdominal e
plvica).
Caractersticas Especficas das Vrtebras Coccgeas
(42)(78)
So de tamanho muito reduzido, em comparao com as outras vrtebras.
No possuem buracos vertebrais, nem apfises bem desenvolvidas.
Usualmente quatro vrtebras encontram-se mais ou menos fundidas, formando um
tringulo, com vrtice orientado inferiormente, o cccix.
a poro mais inferior da coluna vertebral.
Um ligeiro movimento possvel nessa articulao, servindo para aumentar o tamanho
do canal vaginal durante o parto.
Fractura-se com facilidade em quedas em que a pessoa bate, sentada, sobre uma
superfcie slida.
CADERNOS OE
194
Fig. 4 Primeiras vrtebras cervicais: 1) Atlas; 2) xis com 3) apfise odontide.
Modificado de
(109)
.
Fig. 5 Vrtebras torcicas ou dorsais.
Modificado de
(109)
.
Fig. 6 Vrtebras lombares.
Modificado de
(109)
.
Fig. 7 Vrtebras: 1) Sagradas (sacro); 2) Coccgeas (cccix).
Modificado de
(110)
.
CADERNOS OE
195
A articulao entre dois corpos vertebrais adjacentes constituda pelos
dois plats das vrtebras adjacentes, reunidas entre si pelo disco interverte-
bral.
(107)
O disco intervertebral formado por um anel fibroso, constitudo por uma
sucesso de camadas fibrosas concntricas exteriores, e um ncleo polposo,
interior, gelatinoso e sob presso.
(78)
A coluna vertebral, entre a base do crnio e a regio sagrada, intercala 24
peas mveis e numerosos elementos fibroligamentares que asseguram a liga-
o extremamente slida entre as vrtebras e lhe conferem uma grande resis-
tncia mecnica.
(78)(107)
Sistema Ligamentar
(78)(107)
P
i
l
a
r

A
n
t
e
r
i
o
r
1) Ligamento
Vertebral Comum
Anterior
Estende-se da base do crnio at ao sacro, sobre a face
anterior dos corpos vertebrais.
2) Ligamento
Ver tebral Comum
Posterior
Estende-se desde a apfise basilar do occipital at ao canal
sagrado, sobre a face posterior dos corpos vertebrais.
A
r
c
o

P
o
s
t
e
r
i
o
r
3) Ligamento
Amarelo
Muito espesso e resistente.
Insere-se ao nvel da linha mediana, na vrtebra suprajacente,
sobre a face profunda da lmina vertebral, e na vrtebra
subjacente, sobre o bordo superior da lmina vertebral.
4) Ligamento
Interespinhoso
Localizado na apfise espinhosa, prolongado para trs pelo
ligamento supra-espinhoso.
5) Ligamento
Supra-espinhoso
Muito pouco individualizado no andar lombar e muito
ntido no andar cervical.
6) Ligamento
Intertransversrio
Localizado no vrtice de cada apfise transversa.
7) Ligamento
Interapofisrio
Localizado nas apfises articulares.
Refora a cpsula destas articulaes.
Ligamento com componentes anterior e posterior.
CADERNOS OE
196
Fig. 8 Relao de diferentes estruturas
da coluna vertebral:
1) Disco intervertebral com
2) ncleo polposo e
3) anel fibroso;
4) Nervos raquidianos;
5) Medula espinhal.
Modificado de
(111)
.
Fig. 9 Sistema ligamentar ao
longo da coluna:
1) L. (ligamento) vertebral
comum anterior;
2) L. vertebral comum posterior;
3) L. amarelo;
4) L. interespinhoso;
5) L. supra-espinhoso;
6) L. intertransversrio;
7) L. interapofisrio.
Modificado de
(112)
.
Medula Espinhal
A medula espinhal a parte mais inferior do SNC, constituindo o elo de
ligao entre o encfalo e o SNP (Sistema Nervoso Perifrico).
(42)(78)(106)
uma via de conduo bidireccional dos impulsos nervosos, desde e para
o crebro, e tambm um centro de reflexos, dado que os reflexos espinhais se
iniciam e completam a este nvel (arco reflexo), sem ocorrer controlo cons-
ciente.
Os principais reflexos medulares so: reflexo de extenso, reflexo dos rgos
de Golgi dos tendes e o reflexo de retirada.
(78)
CADERNOS OE
197
Fig. 10 Componentes do arco reflexo.
Modificado de
(113)
.
Reflexos Medulares
(78)
Extenso Os f usos musculares detectam a extenso dos mscul os
esquelticos, fazendo com que encurtem reflexamente.
Tendinoso Os rgos de Golgi dos tendes respondem a um aumento da
tenso nos tendes, produzindo relaxamento dos msculos
esquelticos.
Retirada A activao dos receptores da dor provoca contraco muscular
e retirada de uma parte do corpo, para longe do estmulo
doloroso.
A inervao sinrgica provoca o relaxamento dos msculos que
se oporiam ao movimento de retirada.
Durante a f lexo de um membro provocada no ref lexo de
retirada, o membro contralateral estimulado de modo a realizar
a extenso.
A medula espinhal estende-se desde o buraco do occipital, ao longo do
canal raquidiano da coluna vertebral. A sua extremidade inferior afilada forma
uma regio cnica, o cone medular, cuja ponta se situa at altura da primeira
ou segunda vrtebras lombares. O cone medular e os numerosos nervos que
se estendem para baixo dele formam a cauda equina.
(78)(106)
Est alojada na cavidade raqudea e protegida pelas vrtebras, lquido cfalo
raqudeo e meninges duramter, aracnide e pia-mter. Na parte caudal, a
duramter e a aracnoide estendem-se muito abaixo do final da medula em si,
aproximadamente at ao nvel de S2, pelo que o espao subaracnoideo abaixo
de L3 s contem razes e lquido cfalo raqudeo.
(42)(78)(106)
composta pelos segmentos cervical, torcico ou dorsal, lombar e
sagrado.
CADERNOS OE
198
As razes dos nervos espinhais nem sempre saem da coluna ao mesmo nvel
que saem da medula espinhal. Os lombares e sagrados colocam-se vertical-
mente no canal medular e viajam caudalmente, para os respectivos buracos
intervertebrais.
(78)(106)
No tem um dimetro uniforme ao longo do seu comprimento. H dimi-
nuio geral do dimetro de cima para baixo, com dois alargamentos: dilatao
cervical na regio cervical inferior (corresponde ao local onde entram ou saem
da medula os nervos que servem os membros superiores), dilatao lombar ou
crural, nas regies torcica inferior ou lombar superior (corresponde ao local
onde entram ou saem os nervos para os membros inferiores).
(42)(78)
Fig. 11 Medula espinhal e sua relao com a coluna vertebral: 1)
Trminos da medula ao nvel de L1-L2; 2) Cauda equina.
Modificado de
(88)
.
CADERNOS OE
199
Fig. 12 Meninges Espinhais:
1) Duramter;
2) Aracnide;
3) Pia-mter.
4) Medula espinhal.
Modificado de
(114)
.
Um corte transversal da medula revela que constituda por substncia
cinzenta (poro central, constituda por corpos celulares neuronais e sinapses)
e substncia branca (poro perifrica, constituda por feixes nervosos ascen-
dentes e descendentes).
(78)(106)(115)
achatada ao nvel dorsoventral e dois sulcos marcam a sua superfcie,
separando-a parcialmente na metade direita e esquerda.
(78)(106)
A substncia cinzenta central dispe-se na forma da letra H e constituda
por duas massas centrais simtricas unidas pela comissura cinzenta, que con-
tm o canal central.
(42)(106)
Cada metade da substncia cinzenta composta pelo corno posterior
(dorsal, relativamente delgado, onde sinapsam os axnios dos neurnios sen-
soriais com os corpos celulares dos neurnios de associao), corno lateral
(pequeno, localiza-se em nveis da coluna associados ao SNA Sistema Nervoso
Autnomo), onde se situam os corpos celulares dos neurnios autnomos) e
corno anterior (ventral, mais largo, onde se situam os corpos celulares dos
neurnios motores somticos).
(78)
As duas metades da medula espinhal so ligadas por comissuras cinzentas
e brancas.
A substncia branca de cada lado da medula espinhal est organizada em
trs cordes: anterior, lateral e posterior.
(78)
CADERNOS OE
200
Fig. 13 Seco transversal da
medula espinhal e razes:
1) Sulco interno posterior;
2) Sulco interno anterior;
A Substncia cinzenta;
3) Corno posterior;
4) Corno lateral;
5) Corno anterior;
B Substncia branca;
6) Cordo posterior;
7) Cordo lateral;
8) Cordo anterior;
D Razes;
9) Radicelos
10) Raiz posterior;
11) Raiz anterior.
Modificado de
(116)
.
Cada cordo subdivide-se em feixes nervosos sendo: ascendentes, os que
fornecem impulsos sensitivos ao encfalo; descendentes, os que levam sinais
motores do encfalo e da medula espinhal; intersegmentares, os que comeam
numa regio da medula espinhal e terminam noutra.
(42)(78)
Os axnios de um dado feixe transportam basicamente o mesmo tipo de
informao, embora os feixes se possam sobrepor, em determinada extenso.
Fig. 14 Feixes ascendentes:
A) Espinotalmico lateral;
B) Espinotalmico anterior;
C) Lemniscal dorsal;
D) Espinocereboloso posterior;
E) Espinocereboloso anterior;
F) Espinotectal.
Feixes descendentes:
1) Corticospinhal lateral;
2) Corticospinhal anterior;
3) Rubrospinhal;
4) Vestibulospinhal;
5) Reticulospinhal;
6)Tectospinhal.
Modificado de
(78)
.
CADERNOS OE
201
Vias Ascendentes
(7)(78)
Percepo consciente dos estmulos externos
Espinotalomocortical Sensorial cutnea para o crebro.
Lateral Dor e temperatura.
Anterior Tacto superficial, presso e prurido.
Lemniscal Dorsal Sensibilidade tctil discriminativa, propriocepo, presso,
vibrao.
Percepo inconsciente dos estmulos externos
Espinocereboloso Propriocepo inconsciente para o cerebelo.
Posterior Regio torcica e lombar superior.
Anterior Regio inferior do tronco e membros inferiores.
Espino Olivar Propriocepo associada primariamente com o equilbrio.
Espinotectal Estimulao tctil associada aos reflexos visuais.
Espinorreticular Estimulao tctil, do despertar da conscincia pela estimulao
cutnea.
Vias Descendentes
(7)(78)
Via Piramidal Tnus muscular e movimentos especializados voluntrios
Corticospinhal Movimentos de tronco e membros.
Lateral Servem todos os nveis do corpo.
Anterior Servem o pescoo e membros superiores.
Corticobulbar Movimentos da cabea e pescoo, movimentos oculares, lngua,
mastigao, expresso facial, movimentos do palato, faringe e
laringe.
Via Extrapiramidal Movimentos inconscientes
Rubrospinhal Coordenao de movimento.
Vestibulospinhal Postura e equilbrio.
Reticulospinhal Ajuste da postura, especialmente durante o movimento.
Tectobulbar e
Tectospinhal
Movimento da cabea e pescoo em resposta aos ref lexos
visuais.
CADERNOS OE
202
Nervos Raquidianos
Um nervo um feixe de fibras nervosas situado fora do encfalo ou medula
espinhal.
(42)
Os nervos raquidianos, os nervos cranianos e o SNA compem o SNP.
(78)
Atravs do SNP, o SNC recebe informaes de numerosas fontes dentro e
fora do corpo e, transmitindo informao para as vrias partes do corpo, produz
respostas observveis na regulao da actividade de msculos e glndulas.
Os nervos raquidianos provm de radicelos ao longo das superfcies ven-
trais e dorsais da medula espinhal. Em cada segmento, seis a oito dessas peque-
nas razes combinam-se, formando uma raiz ventral na regio anterior da
medula espinhal, e uma raiz dorsal na regio posterior.
(42)(78)
Nervo Raquidiano
(42)(78)
Raiz
Dorsal
Sensitiva.
Transporta potenciais de aco aferentes medula espinhal.
Contm gnglio espinhal.
Raiz
Ventral
Motora.
Transporta potenciais de aco eferentes da medula espinhal.
Fig. 15 Seco da medula espinhal
dentro da coluna vertebral:
1) Corte transversal da
medula espinhal;
2) Nervo raquidiano;
3) Corpo vertebral.
Modificado de
(117)
.
As razes dorsais e ventrais encontram-se logo ao lado da medula, perto
dos cornos posterior e anterior, formando o nervo raquidiano.
Os 31 pares de nervos raquidianos originam-se na medula espinhal, acom-
panhando quase todo o seu comprimento, e emergem do canal vertebral
atravs dos buracos intervertebrais, excepto o primeiro par (sai entre a caixa
CADERNOS OE
203
craniana e a primeira vrtebra) e os nervos do sacro (saem deste osso nico
atravs dos buracos sagrados).
Nvel de Sada da Coluna Vertebral dos 31
Pares de Nervos Raquidianos
8 na regio cervical.
12 na regio torcica.
5 na regio lombar.
5 na regio sagrada.
1 na regio coccgea.
As razes dos nervos raquidianos so denominadas por uma letra, de acordo
com a regio da coluna vertebral da qual o nervo entra ou sai (C cervical; T
torcico; L lombar; S sagrada; Cx nico nervo coccgeo, que por vezes
no mencionado), e numeradas em cada regio (representando sempre o
nmero mais pequeno a origem mais superior).
(78)(118)
Cada raiz recebe informaes sensitivas cutneas especficas das reas da
pele (excepto C1), chamadas dermtomos e, similarmente, cada raiz inerva um
grupo de msculos, chamado mitomo.
(78)(118)
Enquanto um dermtomo usualmente representa uma discreta e contgua
rea da pele, a maioria das razes inerva mais de um msculo e a maioria dos
msculos inervado por mais de uma raiz.
Fig. 16 reas de importncia semiolgica
e seus respectivos dermtomos.
Modificado de
(7)
.
Mamilos T4
Processo Xifide T7
Umbigo T10
Regio Inguinal T12 L1
Regio Perineal S2 S3 S4
Cada nervo raquidiano bifurca-se, por sua vez, num ramo dorsal e num
ventral.
(78)
CADERNOS OE
204
Nas regies medulares torcica e lombar superior, alm dos ramos dorsal
e ventral, existem ramos simpticos, que transportam axnios ligados ao SNS
(Sistema Nervoso Simptico) do SNA.
(2)(78)
Ramos dos Nervos Raquidianos
(2)(78)
Ramos
Dorsais
Servem os msculos e pele junto da linha mdia do dorso:
Inervam a maior parte dos msculos profundos dorsais do tronco,
responsveis pelo movimento da coluna vertebral;
Transmitem a sensibilidade do tecido conjuntivo e pele junto do
dorso.
Ramos
Ventrais
Regio
Torcica
Formam os nervos intercostais que servem o trax e a poro
superior do abdmen.
Restantes
Regies
Formam os plexos:
Cervical C1 a C4 Inerva alguns msculos e a pele do
pescoo e ombro. Um dos seus ramos, o nervo frnico, inerva
o diafragma (fundamental na respirao).
Braquial C5 a T1 Inerva o membro superior. Inclui os
nervos: circunf lexo, radial, musculocutneo, cubital e
mediano.
Lombar e Sagrado L1 a L4 e de L4 a S4 respectivamente
Tambm considerados em conjunto como Lombossagrado.
Inerva os membros inferiores. Inclui os nervos: obturador,
femoral, citico (ramos popliteu interno e externo) e tibial
anterior. Coccgeo S4, S5 e Cx Inerva os msculos do
pavimento plvico e a pele que reveste o cccix.
Ramos
Simpticos
Formam nervos autnomos.
Localizados na regio dorsal e lombar superior.
Sistema Nervoso Autnomo
O SNA um componente do SNP, composto exclusivamente por fibras
nervosas eferentes perifricas distribudas aos rgos viscerais, glndulas e vasos
sanguneos.
(2)(42)
Todas as funes do SNA so controladas de forma inconsciente pelo
hipotlamo, embora possam ser influenciadas por funes mentais conscientes.
Relacionam-se com a manuteno da homeostase, podendo ter nos rgos
alvo efeitos excitatrios ou inibitrios, atravs da aco dos neurotransmissores
que libertam.
(42)(78)
No SNA existem dois neurnios que se estendem entre o SNC e os rgos
inervados, servindo o gnglio autonmico como centro sinptico entre:
CADERNOS OE
205
Um neurnio pr-ganglionar, com o seu corpo celular no SNC, no tronco
cerebral ou na medula espinhal, e o axnio, estendendo-se ao gnglio
autonmico, fora do SNC;
Um neurnio ps-ganglionar, com o seu corpo celular num gnglio
autonmico, e o axnio, estendendo-se aos rgos efectores, msculo
ou glndula.
(42)(78)
O SNA formado pelo SNS e SNPS, consoante a localizao dos corpos
pr-ganglionares, caractersticas funcionais e estruturais especficas.
(78)
A maior parte dos rgos so inervados por ambos os sistemas, produzindo
geralmente efeitos opostos no mesmo rgo.
Cada sistema por si ou ambos funcionando em conjunto podem coordenar
as actividades de diferentes estruturas.
O SNS produz efeitos mais generalizados do que o SNPS, preparando geral-
mente o corpo para a actividade fsica. O SNPS mais importante para as
funes vegetativas.
SNS Diviso Toracolombar do SNA
(42)(78)
Corpos celulares pr-ganglionares localizados de T1 a L2, nos cornos laterais da substncia
cinzenta da medula espinhal.
Axnios dos neurnios pr-ganglionares tm pequeno dimetro, so mielinizados e
passam pelas razes ventrais dos nervos raquidianos de T1 a L2.
Os gnglios autonmicos, ligados uns aos outros, formam uma cadeia ao longo de cada
lado da coluna vertebral (cadeia ganglionar simptica), recebendo axnios pr-
-ganglionares provenientes da medula espinhal de T1 a L2.
Axnios simpticos saem da cadeia ganglionar simptica, por quatro vias possveis: nervos
raquidianos, nervos simpticos, nervos esplncnicos, inervao da glndula supra-renal.
A noradrenalina o neurotransmissor libertado nas terminaes dos neurnios ps-
-gangl i onares , excepto nos que i ner vam as gl ndul as sudor paras , em que o
neurotransmissor a acetilcolina.
SNPS Diviso Craniossagrada do SNA
(42)(78)
Corpos celulares pr-ganglionares localizados de S2 a S4, no tronco cerebral e cornos
laterais da substncia cinzenta da medula espinhal.
Axnios dos neurnios pr-ganglionares so geralmente longos, seguem pelos nervos
cranianos III, VII, IX e X, e pelos nervos plvicos, para os respectivos gnglios que ficam
perto ou includos na parede dos rgos.
Axnios dos neurnios ps-ganglionares estendem-se a distncias curtas, para os rgos
alvo cranianos, ou j esto dentro da parede dos rgos viscerais.
A acetilcolina o neurotransmissor libertado em todas as terminaes pr e ps-
-ganglionares.
CADERNOS OE
206
Fig. 17 Inervao dos rgos pelo SNA.
Modificado de
(119)
.
Numa LM poder ocorrer leso das vias nervosas, com interrupo do
controlo dos neurnios autonmicos pr-ganglionares pelos centros cerebrais
do SNA.
(78)
Ao nvel do funcionamento da diviso parassimptica, a maioria dos rgos
efectores conserva o funcionamento normal porque so inervados pelo vago.
A excepo surge ao nvel dos rgos efectores inervados pela regio sagrada
da medula espinhal.
Ao nvel da diviso simptica, ocorrer perda do controlo dos neurnios
pr-ganglionares, abaixo do local da leso.
CADERNOS OE
207
Principais
Efeitos
rgo
(78)(120)
Estimulao
Simptica
Estimulao
Parassimptica
Corao Aumenta a frequncia Diminui a frequncia
Vasos sanguneos sistmicos Contrai vasos Nenhum
Pulmes Dilata os brnquios
Contrai os
brnquios
Fgado Libertao de glicose no sangue Nenhum
Msculos esquelticos Decomposio do glicognio Nenhum
Glndula supra-renal Libertao de (nor)adrenalina Nenhum
Glndulas lacrimais e salivares Pequena secreo Secreo abundante
Glndulas gstricas Inibio Estimulao
Glndulas sudorparas Aumento de secreo Nenhum
Pncreas Diminuio de insulina Aumento de insulina
Intestino
Diminui o peristaltismo
Contrai esfncter anal
Aumenta o
peristaltismo
Relaxa esfncter anal
Bexiga
Relaxa bexiga
Contrai esfncter
Contrai bexiga
Relaxa esfncter
Olho Midrase Miose
Msculo erector do plo Contraco Nenhum
Sangue Coagulao aumentada Nenhum
rgo sexual masculino Ejaculao Ereco

Anexo 2
MECANISMO DE LESO
211
Anexo 2 Mecanismo de Leso
A causa mais comum de LM o trauma, ocorrendo mais frequentemente
como resultado de foras de impacto em alta velocidade.
(5)
Com excepo dos ferimentos com arma de fogo e armas penetrantes, a
maioria das leses na medula resulta de foras indirectas combinadas, geradas
pelo movimento da cabea e tronco. Raramente essas leses so resultado de
foras directas aplicadas sobre uma vrtebra.
(10)(121)
Mecanismo Caractersticas Potenciais Leses Associadas
Hiperflexo
Acontece a maior parte das vezes na
rea cervical ao nvel de C5 / C6, a
poro com maior mobilidade da
coluna vertebral.
Causada a maior parte das vezes pela
desacelerao sbita do movimento,
como nas colises com a cabea em
flexo sbita.
Fractura em fragmentos dos
corpos vertebrais;
Luxao dos corpos verte-
brais;
Lacer ao dos mscul os
posteriores;
Rotura do ligamento pos-
terior;
Protuso do disco para trs;
Luxao e subluxao das
apfises articulares;
Compr es s o medul ar e
vascular.
Hiperextenso
Dependem do movimento da cabea
em extenso que ocorre muitas vezes
na coliso pela retaguarda ou nos
acidentes de mergulho. Leso tipo
chicotada.
A prpria medula esticada e tor-
cida.
Os dfices neurolgicos associados a
esta leso so muitas vezes causados
por contuso e isqumia da medula,
sem envol vi mento sseo si gni f i -
cativo.
Rotura do disco interver-
tebral;
Compresso ou fractura dos
el ementos posteriores da
coluna vertebral;
Arrancamento do ligamento
comum anterior;
Deslizamento do segmento
vertebral acima ou abaixo;
Rotura dos pedculos.
(Continua)
CADERNOS OE
212
(Continuao)
Mecanismo Caractersticas Potenciais Leses Associadas
Rotao
Movimentos de rotao acentuada,
da cabea ou do corpo, ocorrem
muitas vezes em conjuno com os
de flexo e extenso.
Rotura dos ligamentos poste-
riores;
Deslocao em rotao da
coluna vertebral;
Rotura do disco interver-
tebral.
Sobrecarga
Axial
ou
Compresso
Resulta da aco de uma fora vertical
ao longo da coluna.
Encontra-se com mais f requncia
numa queda em altura, em que se faz
o embate com os ps ou ndegas.
Fracturas por rebentamento
do corpo vertebral;
Luxao do corpo vertebral
e do disco intervertebral;
Proj eco de f ragmentos
sseos no canal espinhal ou
di rectamente na medul a
espinhal.
Traumatismo
Penetrante
Causado por projctil de arma de
fogo, arma branca ou qualquer outro
objecto que penetra na medula.
Seco anatmica da medula
espinhal com leses perma-
nentes.
CADERNOS OE
Anexo 3
FISIOPATOLOGIA
215
Anexo 3 Fisiopatologia
A leso da medula espinhal resulta de concusso, contuso, lacerao,
seco transversal, hemorragia e / ou compromisso do aporte sanguneo
medula espinhal.
(7)
A transferncia de energia cintica medula espinhal, com rompimento
do tecido neurolgico, leso das clulas nervosas e rotura de vasos sanguneos,
causa a leso primria da medula espinhal.
(7)(28)
A LM agravada pelas alteraes da microvascularizao, na substncia
cinzenta e nas bainhas mielnicas da substncia branca.
Na fase aguda da leso, at 8 horas aps o trauma, podero formar-se
petquias hemorrgicas na substncia cinzenta que aglutinando-se resultam
em necrose central hemorrgica. Podem estender-se para a substncia branca,
como consequncia de reduo significativa da perfuso na rea danificada,
diminuindo a oxigenao, desencadeando isqumia, necrose e edema da
medula espinhal.
(7)(28)
As alteraes na estrutura da substncia cinzenta e branca, por si s, e
conjugadas com a abertura da juno vascular endotelial, produzem alteraes
na conduo electrofisiolgica neuronal.
(7)(28)
As reaces bioqumicas ao trauma levam a vasoconstrio e desarranjo
parcial do metabolismo, com libertao de vasoactivos (noradrenalina, seroto-
nina e histaminas). Estes mediadores geram radicais livres que rompem as
membranas neuronais e levam a hipxia, isqumia e rpida destruio dos
tecidos, deixando de poder dar-se a conduo neuronal.
(3)(7)(28)
No perodo de 0 a 4 semanas ocorre migrao de clulas inflamatrias para
o local da leso, acompanhadas de proliferao de clulas da glia, ocorrendo a
formao de tecido cicatricial e quistos no interior da medula.
(7)(28)
Todo este processo, por si s, compromete a sobrevivncia e funciona-
mento das clulas neuronais. Poder ser agravado pela reduo do fluxo san-
guneo no segmento lesado da medula espinhal, por alterao do canal
vertebral, hemorragia, edema, reduo da presso sistmica, conduzindo a leso
adicional, denominada de leso secundria.
(3)(7)(28)
Anexo 4
CLASSIFICAO
219
Anexo 4 Classificao
A avali ao da l eso vrtebro-medul ar pode compreender dois
nveis
(4)(118)(122)
Nvel
Neurolgico
Avalia-se atravs do exame neurolgico.
Considerado como sendo o segmento mais caudal da medula espinhal
que apresenta as funes sensitivas (Nvel Sensitivo) e funes motoras
(Nvel Motor) normais de ambos os lados.
Nvel
Esqueltico
Avalia-se pelo exame radiolgico.
Usualmente refere a vrtebra ou segmento com leso.
Aps um TVM, a LM pode ser classificada atendendo ao grau de quebra
de funcionamento normal da espinal medula.
(121)
Tetraplegia
Diminuio ou perda da funo motora e / ou sensitiva dos segmentos
cervicais, devido a leso dos elementos neuronais dentro do canal vertebral.
Resulta em diminuio da funo nos membros superiores, tronco,
membros inferiores e rgos plvicos.
No inclui leses do plexo braquial ou dos nervos perifricos.
Paraplegia
Diminuio ou perda da funo motora e / ou sensitiva dos segmentos
dorsais, lombares ou sacrais, devido a leso dos elementos neuronais
dentro do canal vertebral.
A funo dos membros superiores preservada.
Dependendo do nvel da leso, o tronco, os membros inferiores e os rgos
plvicos podem ficar comprometidos. Inclui leses da cauda equina e do
cone medular.
No inclui leses do plexo lombossacral ou leses dos nervos perif-
ricos.
Atendendo ao nvel funcional, as leses da medula espinhal podem ser
referidas como completas ou incompletas.
(4)(122)
Completas
No h preservao de funo motora e sensitiva abaixo do nvel
neurolgico da leso.
Seja qual for o mecanismo de leso, o resultado uma disseco da
medula espinhal e das suas vias neuroqumicas.
Incompletas
H preservao parcial da funo motora e/ou sensitiva abaixo do nvel
neurolgico da leso.
CADERNOS OE
220
Uma leso incompleta pode originar uma variedade de sndromes que se
classificam atendendo ao grau de perda motora e sensorial abaixo da
leso.
(4)(122)(123)
Sndrome Centromedular ou do Cordo Central
Modificado de
(123).
Leso que ocorre quase exclusi vamente na regi o cer vi cal , com
preservao da sensibilidade sacra e maior debilidade nos membros
superiores do que nos membros inferiores. Pode resultar de contuso,
compresso ou hemorragia na substncia cinzenta da espinhal medula.
Sndrome de Brown-Sequard
Modificado de
(123).
Leso que produz maior perda motora e proprioceptiva homolateral, e
perda da sensibilidade contralateral dor e temperatura.
Causado por uma hemisseco transversal da medula.
Sndrome Posterior da Medula Espinhal ou do Cordo Posterior
Modificado de
(123).
Leso que produz perda da propri ocepo e sensibili dade tctil
discriminativa, preservando a sensibilidade dor e temperatura, assim
como a funo motora (muito raro).
Sndrome Anterior da Medula Espinhal ou do Cordo Anterior
Modificado de
(123).
Leso que produz perda varivel da funo motora e da sensibilidade
dor e temperatura, preservando a propriocepo. Causado por
traumatismo das clulas cinzentas (motoras) do corno anterior da
medula, dos feixes espinotalmicos (dor e temperatura) e dos feixes
corticoespinhais.
Sndrome do Cone Medular
Modificado de
(123).
Leso da medula sacra (cone) e das razes lombares dentro do canal
espinhal que usualmente resulta numa arreflexia da bexiga, intestino e
membros inferiores (leso ao nvel de B).
Os segmentos sacros poderiam ocasionalmente mostrar reflexos pre-
servados, como o bulbocavernoso e os ficcionais (leso ao nvel de A).
Sndrome da Cauda Equina
Leso das razes nervosas l ombossacrais dentro do canal neural ,
resultando em arreflexia da bexiga, intestino e membros inferiores (leso
ao nvel de C).
CADERNOS OE
221
A ASIA (American Spinal Injury Association) desenvolveu padres de obser-
vao, critrios para a avaliao e classificao neurolgica nas pessoas com
trauma raquimedular. Baseando-se na escala de Frankel, criou uma escala de
classificao do grau de leso medular
(3)(118)(122)
A Completa No h funo sensitiva ou motora nos segmentos sagrados S4-S5.
B Incompleta H funo sensitiva mas no motora preservada abaixo do nvel
neurolgico, estendendo-se aos segmentos sagrados S4 S5.
C Incompleta H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria
dos msculos-chave, abaixo do nvel neurolgico, tm fora muscular
inferior a 3.
D Incompleta H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo
menos metade dos msculos-chave, abaixo do nvel neurolgico, tm
fora muscular igual ou superior a 3.
E Normal As funes sensitivas e motoras so normais.
Anexo 5
AVALIAO NEUROLGICA
225
Anexo 5 Avaliao Neurolgica
O exame neurolgico realizado para deteco de leses de estruturas
nervosas, para diferenciao de leses completas e incompletas da medula
espinhal, para deteco de choque medular.
(7)(122)
Deve ser eficiente e seguro, para avaliar a integridade ou leso de um seg-
mento, devendo incluir avaliao da sensibilidade, da mutilidade e de reflexos.
Os pontos-chave a desenvolver no exame neurolgico, na avaliao da
sensibilidade e da funo motora, so referidos na avaliao da ASIA
(118)(124)

A avaliao da sensibilidade efectuada no sentido crnio caudal, por meio
de avaliao da sensibilidade dolorosa e sensibilidade tctil, em reas-chave para
cada dermtomo nos dois hemicorpos (avalia funes mediadas pelo feixe
espinotalmico lateral e anterior).
No decorrer da avaliao podero surgir dados que nos indiquem altera-
es de sensibilidade.
Disestesia Qualquer perturbao da sensibilidade
Anestesia Ausncia de sensibilidade tctil.
Hipoestesia Diminuio de sensibilidade tctil.
Hiperestesia Aumento de sensibilidade.
Analgesia Ausncia de sensibilidade dolorosa.
Hipoalgesia Diminuio de sensibilidade dolorosa.
Parestesia Anomalia sensitiva tctil, sensao de formigueiro, picadas, ardor.
O esfncter anal externo deve tambm ser examinado por meio da intro-
duo do dedo enluvado do examinador, com a finalidade de determinar se
existe sensibilidade ou se est ausente, permitindo avaliar se a leso completa
ou incompleta.
CADERNOS OE
226
Fig. 18 Distribuio dos dermtomos e reas chave sensitivas () a avaliar.
Modificado de
(123)
.
Fig. 19 Alteraes de sensibilidade resultantes de leso medular,
com preservao dos respectivos nveis medulares.
Modificado de
(54)
.
CADERNOS OE
227
A avaliao da funo motora tem como objectivo a determinao do grau
de movimento que a pessoa com TVM possui (avalia a funo dos feixes corti-
coespinhais). insuficiente a constatao de presena ou ausncia de movi-
mento nas extremidades. O movimento deve ser quantificado em relao ao
grau de fora muscular, determinado por meio de uma escala que varia de 0 a 5.
Dever ser realizada por meio de avaliao, nos dois hemicorpos, de msculos
chave, em 10 pares de mitomos. Adicionalmente, deve tambm ser examinado
o esfncter anal externo, para avaliar se existe ou no capacidade de contraco
voluntria, o que auxilia na diferenciao de leso completa ou incompleta.
Escala da Fora Muscular
(118)(124)
0 Paralisia total.
1 Contraco palpvel ou visvel.
2 Movimento activo, arco de movimento completo com a gravidade eliminada.
3 Movimento activo, arco de movimento completo contra a gravidade.
4 Movimento activo, arco de movimento completo contra uma moderada resistncia.
5
Normal , movimento activo, arco de movimento completo contra resistncia
completa.
CADERNOS OE
228
Nvel Neurolgico Avaliao Muscular
C5 Flexores do cotovelo
Modificado de
(125)
.
C6 Extensores do punho
Modificado de
(125)
.
C7 Extensores do cotovelo

Modificado de
(125)
.
C8 Flexor profundo do 3. dedo
Modificado de
(125)
.
T1 Abdutores do 5. dedo
Modificado de
(125)
.
(Continua)
CADERNOS OE
229
(Continuao)
Nvel Neurolgico Avaliao Muscular
L2 Flexores da anca
Modificado de
(125)
.
L3 Extensores do joelho
Modificado de
(125)
.
L4 Dorsiflexores da tbio-trsica
Modificado de
(125)
.
L5 Extensores do hlux
Modificado de
(125)
.
S1 Flexores plantares da tbio-trsica
Modificado de
(125)
.
CADERNOS OE
230
A avaliao da actividade reflexa autonmica tem como objectivo avaliar
a actividade reflexa abaixo do nvel da leso, tendo presente que os reflexos
tendinosos profundos so mediados pelas clulas do corno anterior da medula
espinhal, e o crtex cerebral exerce uma aco inibidora para evitar a sua res-
posta exacerbada aos estmulos recebidos.
(120)
A ausncia de reflexos abaixo de um dado nvel de LM indica a presena
de choque medular.
Avaliao dos Reflexos Tendinosos
Bicipital (C5)
Modificado de
(125)
.
Radial (C6)
Modificado de
(125)
.
Tricipital (C7)

Modificado de
(125)
.
Rotuliano (L4)

Modificado de
(125)
.
Aquiliano (S1)

Modificado de
(125)
.
A avaliao do reflexo bulbocavernoso tambm de grande importncia
na determinao da presena de choque medular, em que est abolido.
CADERNOS OE
231
Independentemente da LM, este reflexo encontra-se presente ao terminar
o choque medular. Pode ser obtido por estimulao do pnis ou cltoris, pro-
vocando contraco do esfncter anal.
(120)
Fig. 20 Avaliao do reflexo bulbocavernoso no Homem.
Modificado de
(78)
.
A presena de reflexos patolgicos sempre sinal de leso da via piramidal.
Avaliao de Reflexos Patolgicos
(125)
Sinal de Babinsky
Modificado de
(125)
.
A reaco positiva (sinal de Babinsky) consiste na extenso do 1.
dedo, acompanhada de abertura em leque dos demais. Este sinal
indica leso do feixe corticoespinhal.
Para determinar o nvel da leso, o examinador procura relacionar
este sinal com outras alteraes neurolgicas.
Sinal de Oppenheim

Modificado de
(125)
.
Em circunstncias anormais, a reaco idntica que se observa
em resposta estimulao plantar.
No to seguro como o de Babinsky, devendo ser usado apenas
como confirmao deste ltimo.
Anexo 6
CLASSIFICAO NEUROLGICA STANDARD
DE LESES MEDULARES DA ASIA
235
Anexo 6 Classificao Neurolgica Standard
de Leses Medulares da ASIA
Adaptado de
(126)
.
CADERNOS OE
236
Adaptado de
(126)
.
CADERNOS OE
Anexo 7
COMPLICAES DOS TVM
239
Anexo 7 Complicaes dos TVM
Choque medular
Imediatamente aps um traumatismo em que ocorra LM aguda, a medula
espinhal entra em choque.
O choque medular manifesta-se pela abolio da actividade reflexa abaixo
do local da leso, incluindo a perda de funo reflexa autonmica, motora e
sensorial, dependendo a sua intensidade do nvel da leso.
(125)
Pode durar dias ou semanas, desaparecendo em mais de 90% dos casos
em 24 horas.
(121)
Sendo desconhecidas as causas, alguns autores apontam para factores
qumicos.
(121)
O resultado imediato do choque medular consiste em paralisia flcida de
todos os msculos inervados pela regio traumatizada da medula, bem como
pelos segmentos situados abaixo da leso, devido ao arco reflexo no se reali-
zar.
(121)(125)
Surge paralisia flcida de todos os msculos esquelticos, ausncia dos
reflexos tendinosos, reflexo peniano, sensibilidade cutnea, propriocepo,
sensibilidade visceral e somtica e, ainda, reteno urinria, reteno de fezes e
anidrose.
(123)
Nas leses cervicais importante no esquecer que nas primeiras horas, o
edema pode ascender, podendo inclusive surgir paragem respiratria.
(121)
De uma forma geral, quanto mais rapidamente a pessoa com LM assinalar
o retorno da funo, melhor o prognstico.
(123)
Quando a medula se recupera do choque, o arco reflexo, destinado ao
msculo que permaneceu anatomicamente ntegro, volta a funcionar, porm
sem impulsos inibidores e reguladores procedentes do crebro. Podem surgir
espasmos flexores ou extensores, esvaziamento reflexo do intestino e bexiga,
rigidez em flexo ou em extenso, hiper-reflexia, priapismo ou ejaculao
reflexa no homem.
(123)(125)
O choque medular termina quando surgem o reflexo anal ou bulbocaver-
noso.
CADERNOS OE
240
Choque Neurognico
O choque neurognico um segundo choque que pode ocorrer no caso
de um TVM acima de T6. As leses acima deste nvel provocam perda da
inervao do simptico, tornando-se as vias parassimpticas predominan-
tes.
(121)(123)
Surge, assim, vasodilatao, acumulao venosa nas extremidades e nos
vasos esplncnicos, diminuio da presso sangunea devido diminuio do
retorno venoso ao corao, dbito cardaco baixo e baixa presso de perfuso
dos tecidos.
(121)(123)
Resultam destes acontecimentos sinais clssicos de choque neurognico:
hipotenso, bradicardia e hipotermia.
(121)
Cardiovasculares
Embora possam ocorrer alteraes cardiovasculares na maioria das leses
acima de T6, o risco de instabilidade especial entre os nveis C3 e C5.
(121)
Poder ocorrer um choque medular profundo, em leses acima de T5, em
consequncia da interrupo do sistema nervoso simptico e perda de resposta
vasoconstritora abaixo do nvel da leso.
(121)
A pessoa com TVM est em alto risco de desenvolver alteraes do dbito
cardaco e da perfuso dos tecidos, em consequncia do sistema cardiovascu-
lar ser potencialmente sujeito a graves alteraes como disritmia (resultante da
actividade reflexa do vago, mediada pelo sistema nervoso parassimptico
dominante), paragem cardaca, hipotenso ortosttica, embolia, trombose
venosa profunda.
(121)
Respiratrias
Dependendo do nvel do TVM, o padro respiratrio pode ser ineficaz.
(121)
CADERNOS OE
241
Nvel de Leso
Completa
Funo Respiratria
Acima de C3 Paralisia do diafragma, com incapacidade de manter a ventilao.
C3 a C5 Variveis graus de disfuno do diafragma, podendo apresentar
incapacidade na manuteno da ventilao.
C6 a T11 Perda ou compromisso dos msculos intercostais e dos msculos
abdominais.
Reduzida capacidade inspiratria, padres de respirao paroxstica,
diminuta mobilidade torcica, tosse ineficaz.
Abaixo de T12 Ventilao no afectada.
O compromisso das trocas gasosas pode ocorrer nos TVM em consequn-
cia de: hipoventilao (paralisia dos msculos respiratrios); aumento das
secrees brnquicas (limpeza ineficaz das vias respiratrias por depresso do
reflexo da tosse); inadequada difuso dos gases; shunt secundrio a atelectasia;
leses pulmonares.
(121)
A limpeza ineficaz das vias respiratrias um problema particular dos TVM
em consequncia do aumento das secrees brnquicas, de atelectasias secun-
drias a depresso da tosse.
(121)
A pessoa com leses de T6 ou acima est em alto risco de aspirao das
secrees gstricas ou resduos do tubo alimentar, pois a diminuio da moti-
lidade gstrica pode resultar em reteno e refluxo. Por sua vez a depresso do
reflexo da tosse inibe a expulso do material aspirado.
(121)
Gastrointestinais
O funcionamento dos segmentos do aparelho digestivo est alterado: o
esvaziamento gstrico lentificado e a secreo cida alterada; a dilatao
gstrica aguda e o leos paraltico podero levar insuficincia respiratria, ao
limitar a excurso diafragmtica, bem como causar vmitos e consequente
aspirao; a esofagite de refluxo pode surgir por atonia do crdia; hemorragias
do aparelho digestivo surgem muitas vezes devido a lceras de stress.
(2)
Na fase inicial da LM, o choque medular implica uma paralisia da funo
anorrectal, a reteno, e poder desenvolver-se meteorismo nas primeiras
horas. Esta situao, se negligenciada, pode dar origem a fecalomas, ou mesmo
ocluso intestinal.
(33)(106)
CADERNOS OE
242
Leses no SNC interrompem as vias nervosas entre o crebro, a medula
espinhal e o aparelho digestivo, podendo provocar o denominado intestino
neurognico.
(33)
Nas pessoas com leso completa da medula espinhal e em muitas com
leso incompleta, aps o choque medular, no h controlo voluntrio da defe-
cao ou do esfncter anal, apresentando essencialmente dois tipos de intestino
neurognico: reflexo e autnomo.
Intestino Neurognico Reflexo
Ocorre em leses da medula espinhal acima de T12-L1, estando associadas
a esta disfuno a tetraplegia, a paraplegia torcica alta.
(33)

Na maioria dos casos, a sensibilidade intestinal e nadegueira est diminuda
ou ausente e os reflexos bulbocavernoso e anal esto aumentados.
Os segmentos S2-S4 esto intactos, a incontinncia fecal ocorre subita-
mente como parte de um reflexo de massa, provocado pelo acumular de fezes
no recto e consequente distenso.
(33)
A inervao parassimptica mantm a tonicidade do esfncter anal, no
existindo incontinncia fecal no intervalo dos movimentos de massa.
(33)
Fig. 21 Intestino Neurognico Reflexo:
1) Impulsos nervosos descendentes;
2) Vias nervosas entre crebro
e medula interrompidas com
leses acima de T12-L1;
3) Preservao do reflexo espinhal
dos segmentos S2-S4;
4) Fibras nervosas aferentes;
5) Fibras nervosas eferentes;
6) Fibras parassimpticas.
Modificado de
(33)
.
Intestino Neurognico Autnomo
Ocorre em leses da medula espinhal a nvel de T12 ou L1 ou abaixo,
estando normalmente associadas a paraplegia.
(33)
CADERNOS OE
243
A sensibilidade fica diminuda ou ausente assim como o reflexo bulboca-
vernoso e anal.
(33)
Os segmentos S2-S4 encontram-se envolvidos na leso, a actividade do arco
reflexo espinhal fica comprometida ou inacessvel, no ocorrendo nenhum
reflexo de esvaziamento do intestino.
(33)
Os esfncteres interno e externo perdem a tonicidade, a resistncia s fezes
no recto pouca ou nenhuma, sendo frequente a incontinncia fecal.
Fig. 22 Intestino Neurognico Autnomo:
2) Vias nervosas entre crebro e medula
interrompidas com leses ao nvel de
T12-L1 ou abaixo. Compromisso do
reflexo espinhal dos segmentos S2-S4;
3) Fibras nervosas aferentes;
4) Fibras nervosas eferentes;
5) Fibras parassimpticas.
Modificado de
(33)
.
Urinrias
Inicialmente, durante o choque medular, a bexiga arreflexa, surge parali-
sia flcida abaixo do nvel de leso, independentemente da sua localizao (com
sinais semelhantes bexiga neurognica autnoma). H ausncia de percepo
de bexiga cheia, ocorre reteno urinria, pelo que necessrio proceder a
cateterismo vesical.
(54)(106)(121)
O cateterismo vesical permanente pode constituir um mecanismo de
entrada de bactrias do meio externo para a bexiga. Pode desenvolver-se infec-
o urinria, alastramento da infeco a nvel renal, por refluxo vesicureteral,
podendo surgir leso renal irreversvel e insuficincia renal.
(2)(54)
A estase urinria e a hipercaliria (resultante da reabsoro do clcio sseo
provavelmente devido imobilidade) favorecem a precipitao de sais, resul-
tando na formao de clculos que favorecem todo o processo infec-
cioso.
(2)(54)
CADERNOS OE
244
A bexiga neurognica, com grandes volumes de urina residual, proporciona
tambm um meio para a multiplicao bacteriana intravesical.
(2)(54)
Os sinais de resoluo do choque medular variam segundo o nvel de LM,
apresentando essencialmente dois tipos de bexiga neurognica: reflexa e aut-
noma.
(33)
Bexiga Neurognica Reflexa
Este tipo de disfuno vesical surge quando os feixes sensoriais e motores
da medula espinhal acima do cone medular, que enviam impulsos entre a
bexiga e o centro supra-espinhal, esto interrompidos. No existe sensao de
bexiga cheia nem mico voluntria. O reflexo bulbocavernoso hiperac-
tivo.
(54)
O arco reflexo permanece intacto, a mico involuntria e pode ser
incompleta devido s contraces descoordenadas da bexiga. H diminuio
da capacidade vesical e, com frequncia, o detrusor hipertrofia, podendo ori-
ginar refluxo vesicureteral, hidronefrose e leso renal permanente.
(54)
Se as contraces do detrusor e do esfncter urinrio forem coordenadas,
ocorre mico espontnea quando o arco reflexo estimulado.
Se as contraces forem descoordenadas, a presso nas paredes da bexiga
aumenta. medida que o detrusor tenta contrair-se de encontro ao esfncter
urinrio externo j contrado (dissinergia detrusor-esfncter), provoca aumento
da resistncia ao fluxo de sada, grandes presses intravesicais, elevados volu-
mes residuais e fraco esvaziamento vesical.
(54)
CADERNOS OE
245
Fig. 23 Bexiga Neurognica Reflexa:
2) Leso da medula espinhal acima
do nvel sagrado com interrupo
dos impulsos entre a bexiga e
o centro supra-espinhal;
3) Nveis sagrados S2-S4 com
arco reflexo ntegro;
4) Fibras aferentes sensoriais,
nos nervos plvicos;
5) Fibras parassimpticas eferentes,
nos nervos plvicos.
Modificado de
(33)
.
Bexiga Neurognica Autnoma
Nesta disfuno difcil determinar quando termina a fase de choque
medular pois as caractersticas da bexiga so semelhantes.
(54)
A sensibilidade e o controlo motor esto ausentes, o reflexo bulbocaver-
noso est ausente ou hipoactivo.
(54)
A leso desenvolve-se na cauda equina, envolvendo o arco reflexo. H
interrupo das vias que transportam os impulsos sensoriais da bexiga para a
medula espinhal, assim como dos impulsos motores da medula espinhal para
o detrusor e esfncter esterno.
(54)
A mico involuntria, ocorrendo quando a urina excede a capacidade
da bexiga que superior ao normal (600 a 1000 ml). No h contraces desi-
nibidas, h diminuio da presso intravesical e presena de urina residual.
possvel esvaziar parcialmente a bexiga fazendo esforo ou exercendo
presso manual sobre ela.
(54)
O volume de urina residual depende do tnus dos msculos lisos, da elas-
ticidade da parede vesical e da resistncia muscular oferecida pelos esfncteres
interno e externo.
(54)

CADERNOS OE
246
Fig. 24 Bexiga Neurognica Autnoma:
1) Nveis espinhais S2-S4;
2) Interrupo dos nervos perifricos;
3) Receptor de estiramento;
4) Impulsos nervosos aferentes
provenientes dos receptores
de estiramento;
5) Impulsos nervosos eferentes
para activar parede da bexiga.
Modificado de
(33)
.
Dor
A dor, descrita como associada a uma leso tecidular concreta ou potencial,
uma experincia multidimensional desagradvel, envolvendo as componentes
sensorial e emocional da pessoa que a experimenta, apresentando uma grande
variabilidade na sua percepo e expresso para uma mesma estimulao. Induz
sofrimento, reflectindo-se negativamente na qualidade de vida.
(127)
Pessoas em situao de LM completa ou incompleta experimentam fre-
quentemente sensaes algognicas com evoluo tendencial para a cronici-
dade, podendo estas ocorrer acima, abaixo ou ao nvel da leso.
(93)(128)
A dor aguda, como a dor ps-traumtica ou a dor ps-operatria, habi-
tualmente limitada no tempo. A dor crnica muitas vezes rebelde, permane-
cendo e conduzindo a sequelas incapacitantes.
(127)
A variabilidade dos padres dolorosos, quanto localizao, tipo, durao,
severidade, tem dificultado a elaborao de um sistema classificativo padroni-
zado dos tipos de dor ps-TVM.
(93)(129)
CADERNOS OE
247
Dor Msculo-Esqueltica
(129)(130)
Decorre de problemas musculares e esquelticos produzidos no momento do TVM, ou
aps o TVM por sobrecarga, tenso excessiva, desgaste e leso das articulaes
(frequentemente originadas pela utilizao de cadeira de rodas manual), por alteraes
artrticas decorrentes do envelhecimento.
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Ombro Doloroso
O paciente com LM sobrecarrega excessivamente os membros superiores,
especialmente o ombro. Esses segmentos so utilizados para realizar transferncias,
propulso de cadeira de rodas, locomoo com auxiliares de marcha e actividades
desportivas. A necessidade da posio sentada tambm obriga a que muitas
actividades de vida diria sejam realizadas com o brao elevado acima da cabea,
resultando em desequilbrio muscular e sobrecarga.
Cervicalgias / Lombalgias / Dorsalgias
As lombalgias so um problema comum em pessoas com paraplegia. Se no
tratamento cirrgico foi realizada fuso espinal, a coluna encontra-se mais rgida ao
nvel da fuso ssea, sendo realizado um acrscimo de esforo acima e abaixo da
leso, provocando desequilbrios musculares, sobrecarga e lombalgia.
Nas pessoas com tetraplegia podem surgir dorsalgias e tambm cervicalgias,
principalmente desencadeadas por fraqueza muscular.
Dor Msculo-Esqueltica Localizada
Est normal mente conf i nada a uma rea espec f i ca ao n vel da l eso ou
imediatamente abaixo. Normalmente piora com o esforo.
Dor Visceral
(129)(130)
Encontra-se localizada ao nvel do abdmen e pode ser causada por complicaes
gastrointestinais (lceras, obstipao, apendicite), vesicais e genitais.
Se este tipo de dor surgir sem que existam subjacentes estas condies, poder tratar-se
de uma dor neuroptica sentida a nvel abdominal.
CADERNOS OE
248
Dor Neuroptica
(93)(128)(129)
A mais comum da dor crnica nas LM.
normalmente sentida ao nvel da LM ou abaixo desta.
Causada por um processamento anmalo de estmulos sensitivos pelos nervos
danif icados na leso da espinal medula, sendo dif cil de identif icar o estmulo
desencadeador especfico.
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Dor Segmentar ou Mecnica
Usualmente sentida em banda ao nvel da leso, em torno do tronco ou podendo
envolver os braos.
Dor Radicular
Pode ser sentida a qualquer nvel. causada por leses nervosas perifricas, por
inflamao do nervo, por leso deste por fragmentos sseos ou disco herniado.
Normalmente referida como sendo unilateral, irradiando num padro dermatomal,
aliviando com o descanso e exacerbando com a actividade.
Pode surgir dias ou semanas aps a leso e pode ser difcil de distinguir da dor
originada pelo prprio traumatismo.
Dor Central, Difusa, Disestsica
Ocorre abaixo do nvel da leso.
Sensao difusa de ardor ou picada, abaixo do nvel lesional.
Pode agravar com a fadiga, stress, consumo de tabaco, problemas intestinais e / ou
vesicais, espasticidade.
Pode surgir semanas ou meses aps a leso. Se se iniciar anos aps a leso ou se se
agravar, pode ser provocada por seringomielia ou por patologia vertebral.
UP (lceras de Presso)
Segundo a EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), UP uma
leso localizada na pele e tecidos subjacentes, causada por presso, toro ou
deslizamento, frico e / ou uma combinao destes.
(131)
O risco de desenvolvimento de UP constante nas pessoas com dfices
sensoriais e motores resultantes de leso vrtebro-medular. Para ele contribuem
a imobilidade, as alteraes vesicais e intestinais, a perda de sensibilidade, alte-
raes do turgor e elasticidade da pele, alteraes circulatrias.
Pode desenvolver-se UP por:
Alterao da aco normal dos msculos, originando alterao da cir-
culao venosa e arterial dos tecidos moles;
CADERNOS OE
249
Presso prolongada sobre uma superfcie, causando alteraes nos
impulsos nervosos que chegam e partem deste local, diminuindo o fluxo
sanguneo e a nutrio desta zona;
Presso constante sobre as proeminncias sseas que comprime e obs-
trui a corrente sangunea, causando anemia local do tecido, isqumia,
necrose e ulcerao.
(80)
Classificao das UP segundo a EPUAP
(131)
Grau 1 Eritema no branquevel da pele.
Factores como descolorao da pele, calor, edema ou dureza podem tambm
ser considerados indicadores, especialmente em pessoas com pele mais
escura.
Grau 2 Perda parcial da pele que envolve e epiderme, a derme ou ambas. A lcera
superficial e apresenta-se clinicamente como um abraso ou flictena.
Grau 3 Perda da espessura total da pele, podendo incluir leses ou mesmo necrose
do tecido subcutneo, com extenso at fscia subjacente mas sem a atingir
totalmente.
Grau 4 Destruio extensa, necrose dos tecidos, ou leso muscular, ssea ou de
estruturas de apoio com ou sem perda da espessura total da pele.
Msculo-esquelticas
Contracturas
Os tecidos conectivos e musculares, quando no so sujeitos regularmente
a alongamento, mostram propriedade de encurtamento.
(5)
Na pessoa com TVM, quer se verifique uma paralisia flcida ou espastici-
dade, ameaada a possibilidade de manter a amplitude normal de movimen-
tos. Os efeitos da gravidade sobre as articulaes flcidas e a falta de foras
opositoras sobre uma articulao podem rapidamente contribuir para o desen-
volvimento de uma contractura.
(5)
Espasticidade
uma alterao motora caracterizada por hipertonia e hiper-reflexia, com
clnus. Duas, trs ou muitas mais contraces so observadas em resposta a
um nico estmulo. Resultam de um aumento da resposta do reflexo de esti-
CADERNOS OE
250
ramento muscular, directamente proporcional velocidade do mesmo, por
inibio do sistema de modulao inibidor supra-espinhal.
(5)(54)(132)
Em qualquer ponto do processo de recuperao, a espasticidade pode ter
dominncia flexora ou extensora, sendo contudo de predomnio nos msculos
antigravitacionais. Esta postura caracterstica recebe a denominao de atitude
de Wernicke-Mann: nos membros superiores tem predomnio nos msculos
flexores, com postura em aduo e rotao interna do ombro, flexo do coto-
velo, pronao do punho e flexo dos dedos; nos membros inferiores, predo-
mnio nos msculos extensores, com extenso e rotao interna da
coxofemoral, extenso do joelho, flexo plantar e inverso do p.
(5)(133)
Ao exame fsico os membros espsticos demonstram aumento de resistn-
cia maior no incio do movimento passivo, mais acentuado com o aumento da
amplitude e da velocidade imposta.
(133)
A espasticidade pode ser avaliada atravs de escalas como a de Ashworth
e a de espasmos musculares.
(134)
Escala de Ashworth
(134)
Score Grau de Tnus Muscular
1 Sem aumento de tnus.
2 Leve aumento de tnus.
3 Moderado aumento de tnus.
4 Aumento de tnus acentuado.
5 Rigidez em flexo ou extenso.
Escala de Espasmos Musculares
(134)
Score Frequncia dos espasmos
0 Sem espasmos.
1 Espasmos induzidos por estmulos vigorosos.
2 Espasmos espontneos: <1/hora.
3 Espasmos espontneos: 1-10/hora.
4 Espasmos espontneos: >10/hora.
CADERNOS OE
251
A espasticidade pode ter um nvel que no interfira ou tenha um efeito
benfico nas actividades de vida diria, porque proporciona estabilidade reflexa
do joelho na marcha, e tem uma fora de torque sobre os ossos mantendo a
densidade ssea.
(5)(54)
Pode interferir de forma negativa nas actividades de vida diria, impedindo
a pessoa de se sentar, dificultando as transferncias, impedindo a bexiga de se
tornar um reservatrio til de urina.
(54)
um fenmeno neuromuscular que se exacerba em resposta a estmulos
nociceptivos: internos (infeces do sistema urinrio, clculos vesicais ou renais,
UP, impactao intestinal, contracturas, trombose venosa profunda e stress
mental); externos (temperatura ambiental, estmulos cutneos, bloqueio ou
toro de cateteres, posicionamento inadequado).
(5)
Paraosteoartropatia
a formao de tecido sseo entre as camadas de tecido conjuntivo,
ocorrendo com frequncia volta das grandes articulaes de segmentos
paralisados.
(133)
Na pessoa com LM, as articulaes mais acometidas, de forma bilateral,
so as trocantricas, joelhos, ombros e cotovelos, sendo raro afectar tornozelos,
ps e mos.
(133)
Inicialmente surge edema dos tecidos moles, calor local, eritema periarti-
cular. Aps alguns dias, no local do edema periarticular, palpa-se uma massa e
ocorre perda gradual da amplitude de movimento.
(5)(133)
No desenvolvimento do processo de paraosteoartropatia encontram-se
envolvidos: mecanismos centrais podendo ser genticos, hormonais e metab-
licos; mecanismos locais como microtraumatismos, imobilizao, infeces,
lceras de presso e distrbios vasomotores.
(133)
Dependendo da extenso da ossificao, surgem graus variados de limita-
o de amplitude de movimentos e at anquilose, que originam adopo de
posturas inadequadas e incapacidade de adopo da posio de sentado e
ortosttica.
(133)
Osteoporose
Logo aps a LM, inicia-se a perda progressiva de massa ssea, envolvendo
inicialmente os ossos abaixo do nvel da leso.
(5)
CADERNOS OE
252
A causa da osteoporose no conhecida, mas sabe-se que o desuso devido
imobilidade exerce um papel importante na perda de massa ssea.
(5)
As complicaes primrias da osteoporose so a formao de clculos na
bexiga e rins (secundrias a hipercaliria) e fracturas (normalmente resultantes
de um movimento de intensidade relativamente baixa sobre o osso enfraque-
cido).
(5)
Sexuais
Os rgos sexuais do homem e da mulher so inervados pelo SNA e
SNP.
(33)(93)
A capacidade erctil no homem est dependente da integridade do sistema
nervoso, das sinergias estabelecidas com os centros cerebrais superiores como
o crtex e o sistema lmbico, impregnao hormonal satisfatria, integridade
do tecido erctil e dos sistemas arterial e venoso.
(93)
Do ponto de vista funcional, quando o sistema nervoso se encontra ntegro,
as ereces do homem podem iniciar-se pelas vias reflexognica (dependente
das fibras parassimpticas, produzida por estmulos sensoriais com provenincia
directa dos rgos genitais, podendo ocorrer independentemente da conscin-
cia e sem estimulao cerebral) e psicognica (dependente da resposta das fibras
simpticas aos estmulos que viajam atravs da medula de T10 a L2, quando
desencadeada por estmulos olfactivos, visuais, auditivos ou cognitivos).
(33)
A ejaculao determinada pelo SNA (centro somtico e fibras eferentes
parassimpticas entre S2 e S4), pela actividade do nervo pudendo e pela con-
traco dos msculos do pavimento plvico.
(33)(93)
CADERNOS OE
253
Inervao dos rgos Sexuais
(33)
H
o
m
e
m
Inervao pelo SNA
Fibras simpticas, com origem nos centros simpticos da medula de T10 a L2, e
gnglio mesentrico inferior formam o plexo hipogstrico que realiza a inervao
eferente e aferente dos testculos, prstata, vesculas seminais e canais deferentes.
Fibras parassimpticas eferentes, pr-ganglionares, com origem no corpo celular do
corno lateral da substncia cinzenta central da medula espinhal entre S2 e S4, via
nervos plvicos, inervam o pnis, prstata, vesculas seminais e canais deferentes. As
fibras parassimpticas aferentes penetram na medula espinhal nas razes posteriores
de S2 a S4.
Inervao pelo SNP
O nervo pudendo efectua a inervao motora do pavimento plvico de S2 a S4 e
inervao sensitiva de S2 a S5.
M
u
l
h
e
r
Inervao pelo SNA
Fibras simpticas dos nervos pr-ganglionares esplncnicos e ps-ganglionares, via
plexo ovrico, inervam tero, ovrios, vagina, cltoris e trompas de falpio.
Fibras parassimpticas dos nervos plvicos, via plexo hipogstrico e uterino, em
conjunto com as fibras simpticas, inervam vagina, cltoris e trompas de falpio.
Inervao pelo SNP
O nervo pudendo efectua a inervao motora do pavimento plvico de S2 a S4 e
inervao sensitiva de S2 a S5.
A pessoa com perturbao dos circuitos nervosos entre os rgos genitais
e os centros nervosos superiores apresenta a sua funo sexual alterada ao nvel
fisiolgico, dependente primariamente do nvel e extenso da leso medular e
integridade ou no do centro sacral S2-S4.
(93)
CADERNOS OE
254
Nvel de Leses Completas e Resposta Genital
(33)(93)
T11 e
Acima
Funo erctil reflexa preservada, no existe ereco psicognica,
ejaculao rara.
Intumescncia e lubrificao vaginal preservada, orgasmo raro,
funo reprodutora no afectada.
A
u
s
n
c
i
a

d
e

S
e
n
s
i
b
i
l
i
d
a
d
e
T12 a S1 Ereces psicognicas e reflexas pequenas e de curta durao,
podendo ocorrer descargas de esperma sem sensao de ejaculao
e de orgasmo.
Sem sensao de orgasmo, funo reprodutora no afectada.
Leses
sagradas
Tumescncia peniana, por estimulao psicognica, ereces
inadequadas a penetrao, ejaculao pode ocorrer.
Vulva ou vagina no afectada por estimulao psicognica, funo
reprodutora no afectada.
Nota:
A infertilidade comum, resultando da incapacidade ejaculatria e da pobre quantidade
e qualidade do esperma, podendo os espermatozides apresentar uma morfologia
anormal e uma baixa mobilidade.
Pode ocorrer ovulao antes do retomar dos ciclos menstruais, cerca de 6 meses aps
o traumatismo, retomando-se o padro de fertilidade.
Existem outros factores que secundariamente podero criar obstculos,
afectar a qualidade das relaes sexuais e a resposta sexual nos homens e
mulheres com LM.
Factores Relacionais
(33)
Amor, comunicao, intimidade baseada na confiana, afeio, romance, timing, estimulao
sensorial / fantasia.
Factores Fisiolgicos
(33)
Compromisso da mobilidade, aumento ou diminuio da sensibilidade, dor, incontinncia
intestinal e / ou vesical, fadiga, alteraes da libido, fertilidade, disfunes endcrinas,
efeitos de medicamentos.
Factores Psicossociais
(33)
Isolamento social, auto-conceito, problemas do casal, dfice de conhecimentos.
Disreflexia Autnoma
uma resposta exagerada do sistema nervoso simptico a um estmulo
nociceptivo abaixo do nvel de LM, criando uma crise aguda, potencialmente
CADERNOS OE
255
fatal, surgindo particularmente em pessoas com leso completa a nvel cervical
ou dorsal alto, at ao nvel de T6.
(33)(123)
Fig. 25 Fisiopatologia da Disreflexia Autnoma
1) Impulso sensorial nocivo, abaixo do
nvel da leso, transmitido por nervos
perifricos sensoriais medula espinhal,
2) ascendendo na medula espinhal e
sendo bloqueados ao nvel da leso.
Os impulsos no chegam ao crebro,
estimulando reflexos simpticos.
3) Os nervos simpticos provocam
vasoconstrio,
4) com consequente elevao da TA.
5) Barorreceptores carotdeos enviam a
informao, atravs dos IX e X pares
cranianos, ao tronco cerebral,
6) que por sua vez, tenta diminuir a frequncia
cardaca atravs de estimulao vagal e envio
de impulsos simpticos inibidores pelos
feixes descendentes da medula espinhal.
7) O impulso inibidor no eficaz devido
leso medular se localizar a um nvel superior
em relao ao incio dos maiores feixes
simpticos. Enquanto o estmulo nocivo se
mantiver a TA manter-se- elevada ou a subir.
Modificado de
(33)
.
Pode ocorrer a qualquer momento, aps o perodo de choque medular,
medida que os movimentos espsticos substituem a flacidez, quando retornam
os reflexos vasomotores mediados pelo sistema nervoso simptico. Uma pri-
meira ocorrncia pode suceder entre trs semanas e seis anos aps o trauma-
tismo.
(33)(121)
Os sinais de disreflexia autnoma so de instalao aguda e podem no
estar todos presentes, excepo da hipertenso e bradicardia. de referir que
num tetraplgico a tenso sistlica varia entre 90 e 110 mmHg.
(3)(121)(123)
CADERNOS OE
256
Sinais e Sintomas de Disreflexia Autnoma
(3)(33)(91)(92)(121)(123)
Hipertenso podendo atingir 260 mmHg de sistlica e 220 mmHg de diastlica.
Bradicardia por resposta vagal elevao da TA.
Cefaleia intensa de tenso.
Apreenso e ansiedade.
Congesto nasal por excessiva vasodilatao em resposta elevao da TA.
Sabor metlico na boca.
Broncospasmo.
Viso turva.
Tonturas.
Nuseas.
Arrepios sem hipertermia.
Diaforse, sensao de calor, ereco pilomotora e sudorse acima da leso.
Palidez abaixo da leso.
C
a
u
s
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s

d
e

D
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s
r
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f
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x
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A
u
t
n
o
m
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(
3
)
(
1
2
1
)
(
1
2
3
)
Urinrias
Distenso vesical.
Manipulao / traco de cateter vesical.
Infeco urinria.
Clculos renais e vesicais.
Realizao de cistoscopia, ecografia vesical, exames urodinmicos.
Intestinais
Distenso intestinal.
Impactao de fecalomas.
Realizao de toque rectal.
Introduo de supositrios.
Cutneas
lceras de presso.
Suturas operatrias infectadas.
Unhas encravadas.
Temperaturas extremas.
Roupas apertadas.
Genitais
Estimulao genital durante a actividade sexual.
Orquites.
Clicas menstruais.
Parto.
Realizao de exame ginecolgico.
(Continua)
CADERNOS OE
257
C
a
u
s
a
s

d
e

D
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s
r
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)
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1
2
1
)
(
1
2
3
)

(
C
o
n
t
i
n
u
a
o
)
Msculo-esquelticas
Fracturas.
Paraosteortropatia.
Cardiovasculares / Cardiorespiratrias
Trombose venosa profunda.
Embolia Pulmonar.
Angina / Enfarte do miocrdio.
Pneumonia.
Outras
lcera gstrica.
Refluxo esofgico.
Clicas biliares.
Abdmen agudo.
Medicao (Digoxina, Noroepinefrina IV).
Realizao de exames radiolgicos.
Se no for rapidamente diagnosticada, tratada e revertida, tem como con-
sequncias potenciais convulses, edema pulmonar agudo, hemorragia sub-
aracnoideia, acidente crebrovascular, enfarte do miocrdio, paragem
cardaca.
(33)(121)(123)
Anexo 8
TRATAMENTO MDICO E CIRRGICO
261
Anexo 8 Tratamento Mdico e Cirrgico
Realizados o diagnstico e a avaliao do tipo de leso vrtebro-medular,
surge o momento de deciso em relao ao tratamento a efectuar.
O tratamento tem como objectivos principais preservar a funo neuro-
lgica remanescente, recuperar dfice neurolgico, restaurar anatomia e con-
dies fisiolgicas do segmento vertebral lesado, restabelecer funo mxima
da pessoa, prevenir incapacidades futuras, iniciar precocemente o processo de
reabilitao.
(7)(121)
Os procedimentos teraputicos sofrem influncia directa de factores como
existncia ou no de leso neurolgica, localizao da fractura vertebral, esta-
bilidade ou instabilidade das leses, presena de leses associadas, experincia
e filosofia de tratamento e recursos disponveis.
O tratamento poder ser realizado em trs vertentes: farmacolgica, no
cirrgica e cirrgica.
Tratamento Farmacolgico
A prescrio de Metilprednisolona no tratamento farmacolgico da LM
em fase aguda amplamente difundida nos EUA. No nosso pas no unifor-
memente aceite e prescrita, sendo objecto de crticas relativamente ao seu
efeito protector e s suas complicaes.
O terceiro estudo realizado pela National Acute Spinal Cord Injury Study
(NASCIS III), em 1997, concluiu que a Metilprednisolona melhora a recuperao
neurolgica aps a leso aguda da medula espinhal.
(135)
O uso de esquema de administrao do agente farmacolgico Metilpred-
nisolona em altas doses para intervir na progresso da deteriorao neurolgica,
tem por objectivos: facilitar gerao do impulso da medula espinhal; reforar
o fluxo sanguneo na medula espinhal; diminuir a aco dos radicais livres na
membrana neuronal.
(135)
Alguns dos efeitos adversos da terapia com esterides podero incluir hemor-
ragia gstrica, infeco de feridas, embolia pulmonar, pneumonia, sepsis.
CADERNOS OE
262
Administrao de Metilprednisolona IV na LM
(135)
At 3. Hora Aps a Leso
Um blus de 30 mg / kg / peso (valor mdio: 2 g de Metilprednisolona diludo em 100 cc
de Soro Fisiolgico) durante 15 minutos.
Intervalo de 45 minutos.
Iniciar perfuso contnua de 5,4 mg / kg / hora de Metilprednisolona (valor mdio de
8 g), diluda num frasco de 1000 cc de Soro Fisiolgico e administrar a 44 ml / hora at
perfazer as 24 horas.
Entre a 3. e a 8. Hora Aps a Leso
Um blus de 30 mg / kg / peso (valor mdio: 2 g de Metilprednisolona diludo em 100 cc
de Soro Fisiolgico) durante 15 minutos.
Intervalo de 45 minutos.
Iniciar perfuso contnua de 5,4 mg / kg / hora de Metilprednisolona (valor mdio de
16 g), diluda em dois frascos de 1000 cc de Soro Fisiolgico e administrar a 44 ml / hora
at perfazer as 48 horas.
Tratamento No Cirrgico
Em fracturas isoladas estveis sem outras leses associadas, ou na impos-
sibilidade de tratamento definitivo, o tratamento a aplicar poder abranger
mtodos no cirrgicos por meio de repouso no leito, aplicao de ortteses
ou mesmo mobilizao precoce.
(121)
As ortteses podem ser usadas na fase aguda e de reabilitao com o
objectivo de gerar estabilizao externa da coluna
(50)
Na Leso Cervical
O tratamento no cirrgico da leso ssea cervical, com ou sem leso
neurolgica, compreende a imobilizao do local da fractura e realinhamento
do canal vertebral se necessrio por meio de traco.
(12)
A imobilizao cervical inicialmente realizada com a colocao de colar
Filadlfia, podendo posteriori existir indicao de outro tipo de orttese.
Nos casos em que exista indicao de realizao de realinhamento do canal
vertebral por traco esqueltica, a pessoa normalmente colocada em cama
tipo Stryker.
(59)
A traco, permitindo um determinado grau de estiramento da coluna
cervical, obtida atravs de colocao de compasso craniano firmemente
fixado, que recebe uma traco efectuada com pesos no sentido axial em
CADERNOS OE
263
relao ao eixo normal da coluna. O peso aplicado na traco de aproxima-
damente 10% do peso corporal, variando de acordo com a gravidade da leso,
a existncia ou no de luxao, do nvel da leso e do critrio clnico.
Fig. 26 Compasso craniano utilizado para aplicao de traco
cervical na reduo de fracturas e luxaes cervicais.
Modificado de
(136)
.
Aps um adequado realinhamento da coluna vertebral por meio de traco
esqueltica, a pessoa poder ser sujeita a interveno cirrgica, para estabiliza-
o e fixao, ou poder ser aplicado um dispositivo de traco em halo.
(121)
Fig. 27 O Halo-Veste uma orttese que promove a imobilizao da coluna
cervical, permitindo pessoa deambular e participar no autocuidado.
Modificado de
(97)
.
Na Leso Dorsolombar
Na sua maioria, as leses estveis da coluna dorsolombar no causam
desalinhamento do canal vertebral.
(121)
A consolidao das fracturas por mtodo conservador consegue-se pelo
repouso em cama plana, obrigando a pessoa a um longo perodo de imobili-
dade (aproximadamente trs semanas) e posterior utilizao de uma imobili-
zao orttica externa.
(121)(135)
CADERNOS OE
264
A colocao de ortteses da coluna tem como objectivos proteger de uma
leso mais grave, prevenir ou ajudar a corrigir uma deformidade, assistir ms-
culos fracos e diminuir a dor. Estes objectivos so conseguidos atravs de
efeitos biomecnicos de apoio do tronco, controlo do movimento e realinha-
mento espinhal. Ao lidar com a coluna cervical, um efeito biomecnico adicio-
nal a transferncia parcial de peso da cabea para o tronco quando o paciente
est em p.
(54)
A utilizao de ortteses tem efeitos negativos como atrofia e fraqueza
muscular (devido reduo da actividade muscular necessria para a susten-
tao do tronco), contractura na rea imobilizada, dependncia psicolgica,
aumento do gasto de energia ao deambular, aumento de movimento nos seg-
mentos no restringidos.
(54)
Existem diversos tipos de design e de materiais de ortteses para propor-
cionar graus diferentes de fixao da coluna vertebral. Geralmente as ortteses
restringem, mas no impedem completamente, os movimentos na regio cer-
vical, torcica ou lombar.
(137)
Tratamento Cirrgico
As indicaes para realizao de tratamento cirrgico, desde que as con-
dies gerais da pessoa o permitam, compreendem: leses abertas com expo-
sio de medula espinhal; dfice neurolgico aps intervalo de tempo sem
sintomas; dfice neurolgico progressivo; fracturas irredutveis por meios con-
servadores; existncia de leses associadas que impeam a realizao do trata-
mento conservador; risco de leso neurolgica devido a instabilidade por
ruptura de ligamentos e tendes, incapacidade de manter o normal alinha-
mento da coluna e compresso do canal vertebral.
(7)
Os objectivos do tratamento cirrgico so: preservao da anatomia e
funo da medula espinhal, evitando leses adicionais e favorecendo a sua
recuperao; reduo de fractura, com restaurao do alinhamento do seg-
mento vertebral lesado; estabilizao do segmento vertebral lesado, de modo
a prevenir complicaes gerais e locais.
(7)
CADERNOS OE
265
A realizao do tratamento cirrgico permite: mobilizao precoce, sem
utilizao de imobilizao externa; incio precoce da reabilitao; alcance mais
rpido da recuperao mxima; restabelecimento precoce de actividades e
reintegrao social; diminuio do perodo de hospitalizao.
(7)(121)

Vrios protocolos cirrgicos podem ser executados tendo por objectivos
conseguir descompresso meningoneuronal e estabilizao.
(1)(121)
Laminectomia
Resseco de partes de uma ou mais lminas vertebrais, permitindo
a descompresso e remoo de fragmentos sseos ou material discal
do canal vertebral.
(1)(121)

Discectomia Extraco total ou parcial de um disco intervertebral herniado.
(1)(121)
Artrodese
Fixao de duas ou mais vrtebras de modo a conseguir estabilidade
e evitar os movimentos. A fuso espinhal promovida pela insero
de enxerto sseo e / ou implantes tipo cage.
(1)(121)
Osteossntese
A reduo, realinhamento e estabilizao vertebral efectua-se atravs
de instrumentao e fixao vertebral com materiais sintticos
rgidos (diversos tipos de ganchos, parafusos, barras ou hastes)
aplicados nos elementos posteriores da coluna vertebral.
(1)(121)
Anexo 9
FUNO RESPIRATRIA
269
Anexo 9 Funo Respiratria
A respirao, processo cclico e automtico, consiste nos duplos processos
de absoro de oxignio e eliminao de dixido de carbono entre o corpo e
o meio que o rodeia, exigindo diversos elementos fisiolgicos interactivos:
1. Ventilao Consiste no movimento de entrada e sada do ar nos pul-
mes. Este processo envolve o SNC, o SNP, a caixa torcica e os ms-
culos respiratrios.
2. Perfuso Fluxo de sangue desoxigenado transportado aos pulmes
atravs da artria pulmonar e por vasos que se vo sucessivamente
ramificando at s unidades respiratrias, seguindo os brnquios.
3. Difuso Rpida e eficiente permuta de oxignio e dixido de carbono
na rede de capilares dos alvolos.
4. Transporte O oxignio fixa-se na hemoglobina funcional que anterior-
mente transportou o dixido de carbono, deslocando-se atravs das
veias pulmonares at aurcula esquerda onde inicia a circulao atravs
do corpo.
(25)(33)(138)
CADERNOS OE
270
Capacidades e Volumes Pulmonares
(33)(74)
Volume Minuto V
M
Volume de ar respirado em cada minuto no adulto em repouso
de 6 a 8 l / minuto, considerando um volume corrente de 500
ml e uma f requncia de 12 a 16 ciclos respiratrios por
minuto.
Volume Minuto = Volume do Espao Morto + Volume Alvolar
V
M
= V
EM
+ V
A

Volume Corrente V
C
Volume de ar inspirado ou expirado por cada ciclo respiratrio.
Volume de Reserva
Inspiratrio V
RI
Volume de ar que pode ser inspirado alm de uma inspirao
normal.
Volume de Reserva
Expiratrio V
RE
Volume mximo de ar que pode ser expirado alm de uma
expirao normal.
Volume Espao Morto
V
EM
Volume de ar que permanece nos pulmes aps uma expirao
forada, no faz trocas gasosas, permanecendo constante, em
cada ciclo respiratrio. O Espao Morto anatmico compe-se
sobretudo das vias areas, correspondendo num homem
adulto a aproximadamente 150 ml.
Volume Alveolar V
A
Contribui para as trocas gasosas e varia na proporo directa
do volume corrente. Se o volume corrente for de 500 ml, o
volume alveolar ser de 350 ml. Se o volume corrente baixar
de 500 ml para 300 ml, o Volume Espao Morto continuar a
ser de 150 ml / ciclo respiratrio, levando assim a concluir que
a respirao rpida e superficial ineficaz
Capacidade
Inspiratria C
I
Volume mximo que pode ser inspirado aps uma expirao
normal.
Capacidade Residual
Funcional C
RF
Volume de ar que permanece nos pulmes no f inal da
expirao normal (cerca de 3 l no adulto saudvel).
Capacidade Vital C
V
Soma do volume corrente, volume de reserva inspiratrio e
volume de reserva expiratrio. a quantidade mxima de ar
expirado aps uma inspirao mxima.
Capacidade Pulmonar
Total C
PT
Capacidade de ar contida nos pulmes aps uma inspirao
mxima.
Soma do volume corrente, volume de reserva inspiratria,
volume de reserva expiratria e volume espao morto.
Volume Expiratrio
Mximo por Segundo
V
EMS
Volume de ar expirado durante o 1. segundo de uma expirao
forada, depois de uma inspirao mxima.
CADERNOS OE
271
Fig. 28 Capacidades e volumes pulmonares.
Modificado de
(139)
.
Mecnica Ventilatria
A inspirao um fenmeno activo no qual intervm foras desenvolvidas
pelos msculos respiratrios.
(33)
O diafragma o principal msculo da inspirao responsvel por cerca de
2 / 3 da ventilao de repouso, inervado pelo nervo frnico com origem nas
razes espinhais ao nvel de C3, C4, e C5.
(33)(47)
A contraco dos msculos responsveis pela inspirao promovem uma
elevao das costelas e consequentemente a expanso do trax, produzindo
o aumento do volume da cavidade torcica.
(33)(78)
A expirao consiste na retraco elstica toracopulmonar, um fenmeno
passivo, no exigindo contraco muscular. O relaxamento dos msculos abdo-
minais permite uma subida passiva do diafragma e uma diminuio passiva do
volume torcico.
(33)(78)
A principal funo destes msculos a de bombear o ar para dentro e para
fora dos pulmes para objectivamente manter os gases arteriais dentro dos
limites aceitveis.
CADERNOS OE
272
Quando h dificuldade respiratria a expirao pode tornar-se em fen-
meno activo, com utilizao dos msculos expiratrios acessrios.
I
n
s
p
i
r
a
o
Msculos Principais
(139)
Aco
Diafragma
Intercostais externos
Baixa a base do trax
Elevam as costelas
Msculos Acessrios Aco
Escalenos
Dentados Posteriores Superiores
Quadrados dos Lombos
Esternocleidomastoideu
Elevam as duas primeiras costelas
Elevam as costelas superiores
Elevam as doze costelas
Eleva o externo
E
x
p
i
r
a
o
Msculos Acessrios Aco
Intercostais Internos
Transversos do Trax
Dentados Posteriores Inferiores
Rectos Abdominais
Baixam as costelas
Baixam as costelas inferiores
Baixam as costelas
Baixam o trax e comprimem o abdmen
A coluna posicionada em extenso favorece a inspirao; se posicionada
em flexo favorece a expirao. Deformaes da coluna provocam alteraes
na dinmica costal.
Designa-se por compliance pulmonar ou distensibilidade as propriedades
elsticas dos pulmes.
A compliance pulmonar esttica corresponde s variaes de presso
necessrias para insuflar os pulmes de forma a atingirem um determinado
volume.
(33)(74)
As caractersticas e o volume da presso dos pulmes so em condies
normais influenciados pelo surfactante. Este reduz a tenso da superfcie
alveolar, aumentando e estabilizando a compliance, evitando a tendncia que
os alvolos menores tm para colapsar quando o volume pulmonar diminui
na expirao.
(33)(74)
A presso necessria para gerar um determinado fluxo areo denomina-se
resistncia das vias areas. Nas vias areas a resistncia ao fluxo inversamente
proporcional ao dimetro. O dimetro pode diminuir se h obstruo das vias
areas, inflamao ou hipertonia no msculo liso das vias areas.
(33)(74)
Quanto maior for a resistncia das vias areas, tanto maior ser o esforo
respiratrio.
CADERNOS OE
273
A respirao pode ser influenciada por controlo voluntrio e involuntrio.
Controlo da Respirao
(33)
Involuntria
Centros respiratrios do tronco cerebral responsveis pelo ritmo espontneo bsico da
respirao.
Quimiorreceptores perifricos localizam-se na bifurcao da artria cartida comum
(corpos carotdeos) e ao longo da crossa da aorta (corpos articos). Respondem a quebras
de presso parcial do PaO
2
para valores inferiores a 60 mmHg e estimulam os centros
respiratrios a aumentar a ventilao.
Quimiorreceptores centrais so agregados celulares situados no bulbo bilateralmente,
contudo so independentes dos neurnios respiratrios centrais. So muito sensveis a
pequenas variaes da PaCO
2
e o principal mecanismo que controla a resposta
ventilatria s variaes de CO
2
.
Mecanorreceptores pulmonares so receptores sensoriais localizados nas vias areas e
pulmes que transmitem sinais ao SNC via nervo vago, distribuindo-se por trs grupos:
Receptores de estiramento situados no msculo liso das vias areas, sensveis presso
transmural / distenso.
Receptores irritantes situados no epitlio das vias areas, respondem a estmulos
qumicos ou mecnicos, insuflao rpida dos pulmes. Tm aco importante na
defesa dos pulmes quando desencadeiam a tosse e o espirro, regulam o tnus
muscular e o calibre das vias areas.
Receptores justacapilares (receptores J) situados nas paredes alveolares anexos rede
capilar, constitudos por ramos terminais de fibras nervosas aferentes no mielinizadas
e sem funo activa na respirao normal. A activao destes receptores pode
desencadear dispneia, respirao rpida e superficial em pessoas com congesto
pulmonar ou doena pulmonar intersticial.
Voluntria
Crtex cerebral regula o controlo voluntrio da respirao. Os padres respiratrios
esto dependentes do estado de viglia e so modificados atravs de controlo consciente
ao falar, rir, gritar e deglutir.
Nos traumatismos cervicais altos, pode haver compromisso do controlo
voluntrio para manobras respiratrias controladas, no existindo compro-
misso da funo involuntria a estmulos qumicos e reflexos.
CADERNOS OE
274
Circulao Pulmonar
O sistema vascular caracteriza-se por ser muito elstico, de alto volume e
baixa presso. Sendo de baixa resistncia, influenciado de forma passiva pela
postura e pelo exerccio.
(33)(139)
As paredes da artria pulmonar so pouco espessas por conterem pouco
msculo liso. A resistncia na circulao pulmonar est principalmente nas
arterolas e capilares.
(33)(139)
O sistema vascular pulmonar contm mais ou menos 1 litro de sangue dos
quais 100 ml no leito pulmonar formando densa rede de curtos segmentos de
capilares envolvendo os alvolos.
(33)
Os capilares pulmonares tm dimetro aproximado de 10 mm, permitindo
a passagem dos eritrcitos em fila nica e a difuso.
Em repouso, a perfuso do leito capilar pulmonar maior nas zonas de
declive dos pulmes. Assim, na posio erecta a perfuso maior nas bases e
no decbito lateral maior na poro inferior do pulmo que est
apoiado.
(33)
As diferenas da presso hidrosttica no sistema vascular pulmonar pro-
movem a distribuio desigual do fluxo pulmonar, sendo maior nas regies
pendentes por distenso dos vasos e aumento do fluxo.
Com exerccio moderado o dbito cardaco e o fluxo pulmonar aumentam,
igualam a presso hidrosttica e a distribuio do fluxo no leito vascular pul-
monar.
(33)(139)
Transporte de gases
Para que o aporte de oxignio aos tecidos seja eficaz necessrio coexis-
tirem adequados dbito cardaco e perfuso dos tecidos.
Grande parte do O
2
dirigido at aos tecidos perifricos associado Hb
(Hemoglobina) e apenas uma mnima parte transportada como O
2

diludo.
O gradiente necessrio para a difuso de O
2

atravs da membrana alvolo-
capilar estabelecido pela diferena entre a PO
2
alveolar e a PO
2

capilar pul-
monar.
(33)(139)
CADERNOS OE
275
Valores Normais
PO
2

arterial 100 mm Hg.
Saturao da oxiemoglobina 97,4%.
Hb saturada com O
2

numa PO
2

de 60 mm Hg
A PaO
2
estimula a ligao do O
2

Hb. Se o valor da PO
2
se elevar acima
de 60 mmHg, no aumenta consideravelmente a capacidade de transporte de
O
2
.
Se a PO
2

atingir valores abaixo de 60 mmHg, a saturao de oxiemoglobina
sofre uma abrupta diminuio, levando tambm diminuio do aporte de O
2
aos tecidos.
Da actividade metablica e do teor energtico da alimentao depende
um produto final do metabolismo produzido continuamente pelas clulas, o
CO
2
. removido dos tecidos dissolvido no plasma, como bicarbonato e com-
postos carbaminados. A sua eliminao faz-se atravs dos pulmes, sendo
condicionada pelos valores adequados da ventilao alveolar.
(33)(139)
Alteraes da ventilao
A ventilao segue as vias de menor resistncia.
O volume alveolar distribui-se de forma desigual pelos pulmes, dirigindo-
-se a maior parte do fluxo para as bases.
As variaes regionais devem-se ao gradiente vertical da presso da pleura
e aos efeitos da gravidade sobre o parnquima pulmonar, levando a que na
posio vertical haja maior nmero de alvolos abertos no vrtice do que nas
bases.
A PaCO
2
desce quando h hiperventilao e sobe quando h hipoventila-
o alveolar, razo pela qual utilizada como indicador clnico.
(33)
A hiperventilao desce os valores da PaCO
2
abaixo de 40 mmHg.
A hipoventilao alveolar sobe a PaCO
2

acima de 45 mmHg, podendo
resultar de um V
M
inadequado e / ou de um V
EM

excessivo.
(33)
Um V
M
inadequado pode ser provocado por alteraes na mecnica res-
piratria, por inadequao do estmulo ventilatrio e ainda por fraqueza dos
msculos respiratrios.
(33)
CADERNOS OE
276
Um V
EM

excessivo pode resultar de desequilbrio entre a ventilao e a
perfuso ou de respirao artificial.
Na pessoa com LM, dependendo do nvel e etiologia do traumatismo,
assim se apresenta a extenso do envolvimento dos msculos respiratrios.
Se a LM cervical for acima de C4, regra geral necessita de ventilao mec-
nica; se for entre C4 e C8, apresenta fraqueza severa ou mesmo paralisia dos
msculos expiratrios e enfraquecimento dos msculos inspiratrios.
Na pessoa com LM que apresente paralisia ou diminuio da funo dos
msculos respiratrios pode existir um aumento de secrees, dificuldade em
efectuar limpeza eficaz das vias areas, aumentando o risco de infeco bacte-
riana e de insuficincia respiratria.
Exames Auxiliares de Diagnstico
Os exames auxiliares de diagnstico clnico mais utilizados para obter um
diagnstico rigoroso so a Gasimetria e as Provas de Funo Respiratria.
A Gasimetria
Este exame serve para avaliar a oxigenao, a ventilao e o equilbrio cido-
base.
Realiza-se este exame pessoa com LM para se obter a avaliao de PaO
2
,
de

PaCO
2
,

pH e HCO
3
.
O exame feito atravs de puno arterial para doseamento dos gases no
sangue, situao que provoca alguma ansiedade, podendo causar quadro de
hiperventilao.
Valores Normais na Gasimetria
(33)
PaO
2
PaO
2
pH
HCO
3
80 95mm Hg
35 45 mm Hg
7,35 7,45
21 28 mEq / L
Prova de Funo Respiratria / Espirometria
Constitui um meio de diagnstico no invasivo, de resultados objectivos
que avaliam a entrada e sada de ar dos pulmes, detectando a existncia de
compromissos da funo respiratria.
(47)
CADERNOS OE
277
A espirometria determina, atravs de pletismografia ou de diluio de hlio,
a extenso da obstruo ao fluxo areo e os volumes pulmonares, estabelecendo-
-se assim a extenso da hiperinsuflao ou da existncia de doena pulmo-
nar.
(33)(139)
Objectivos Principais da Espirometria
(74)
Avaliar o risco cirrgico.
Detectar precocemente as disfunes pulmonares obstrutivas.
Detectar ou confirmar as disfunes pulmonares restritivas.
Diferenciar uma doena obstrutiva funcional de uma outra obstrutiva orgnica.
Avaliar a evoluo clnica de uma pneumopatia.
Parametri zar recursos teraputi cos por mei o de testes pr e ps inter veno
teraputica.
As medies que se obtm nas provas, de maior interesse para as interven-
es de Enfermagem, so a C
V
, V
EMS
, C
RF
, V
EM
, C
PT
.
A interpretao dos resultados obtidos depende da realizao correcta das
provas de funo respiratria, da capacidade fsica e psicolgica da pessoa com
TVM para compreender e se submeter realizao das mesmas, da qualidade
e estado de conservao do equipamento e do uso de medies padronizadas
que contemplam as variaes referentes ao sexo, idade peso e altura. Por estes
factos devem: ser feitas no mnimo trs expiraes foradas em cada prova,
dado que existe uma grande variao de valores normais; ser interpretados os
resultados conjuntamente com outras informaes clnicas j existentes; repetir-
-se periodicamente as provas para avaliar a evoluo e comparar com os
objectivos que se pretendem atingir ao nvel pulmonar.
Todos os exames clnicos levam ansiedade e por vezes ao medo, quer
sejam ou no invasivos. Medo da incapacidade para o realizar quando associado
j existe uma deficincia, medo da dor, do resultado e da descoberta de novos
problemas.
O papel do enfermeiro, recorrendo a uma abordagem individualizada, ser
o de explicar como so efectuados os exames, os objectivos que correspondem
necessidade da sua realizao, de que forma a pessoa pode colaborar durante
a realizao do mesmo, e preparar para o grau de dor que poder sentir, mini-
mizando os seus efeitos atravs de discurso seguro, humano e compreensivo.
CADERNOS OE
278
Deve ainda o enfermeiro certificar-se de que todos os dados importantes
necessrios realizao dos exames constam no processo clnico, sendo impor-
tante o peso da pessoa.
Depois de efectuadas as provas de funo respiratria e conhecidos os
resultados, pode haver indicao clnica para a utilizao de incentivadores
respiratrios e / ou faixa abdominal.
CADERNOS OE
Anexo 10
PADRES RESPIRATRIOS
281
Anexo 10 Padres Respiratrios
Caractersticas dos Padres Respiratrios
(77)
Respirao
normal
FR de 10 a 20 p / m.
Taquipneia FR acima de 20 p / m. Pode surgir por dor, ansiedade, febre,
anemia, anomalia nos gases sangu-
neos.
Bradipneia FR abaixo de 10 p / m ou abaixo
do ritmo habitual individual.
Pode surgir por perturbaes ence-
flicas, narcticos, alcoolmia, per-
turbaes metablicas e dos gases
no sangue, fadiga.
Apneia Cessao de fluxo areo. Normal no sono por 15 segundos.
Paragem respiratria superior a 2
minutos que pode surgir por obstruo
das vias areas, leso ou depresso dos
centros respiratrios.
Ortopneia Incapacidade de respirar facil-
mente numa posi o hori -
zontal.
Pode surgir por depresso do SNC,
overdose, anestesia, dor, patologia
cardaca e respiratria.
Hiperpneia FR aumentada assim como a
profundidade.
Normal em exerccio violento.
Hiperventilao Padro rpido de movimentos
respiratrios superficiais.
Pode surgir por febre, baixa da PaO
2
.
Hipoventilao Padro lento ou irregular com
movi mentos respi r atr i os
superficiais.
Pode surgir por depresso do SNC,
overdose, anestesia, dor, podendo
levar a insuficincia respiratria.
Respirao
com suspiros
Padro respiratri o normal
com suspiros frequentes.
Associada a ansi edade, dispneia,
opresso torcica, sensao de formi-
gueiro nas extremidades.
Respirao de
Cheyne Stockes
Padro cclico de movimentos
respiratrios progressivamente
mais profundos, seguidos por
outros progressivamente mais
superficiais e perodo de apneia.
Pode surgir associada a insuficincia
cardaca congestiva, perturbaes
enceflicas, aumento da presso de
lquido cefalorra-qudeo, insuficincia
renal, overdose.
(Continua)
CADERNOS OE
282
Caractersticas dos Padres Respiratrios
(77)
(Continuao)
Respirao de
Kussmaul
Respirao profunda e regular
com FR superior a 20 p / m.
Pode surgir na cetoacidose diabtica,
insuficincia renal, outros estados
metablicos acidticos.
Respirao de
Biot
Movimentos respiratrios ir-
regulares com profundidade
vari ada, interrompi dos por
perodos de apneia.
Pode surgir na meningite espinhal e
noutras perturbaes neurolgicas.
Respirao
Arquejante
Respirao profunda com es-
foro inspiratrio espasm-
dico.
Sinal de dificuldade respiratria que
pode surgir em pessoas com dor
intensa, pnico, obstruo aguda das
vias areas, embolia pulmonar aguda.
Padro
Respiratrio
Obstrutivo
Aumento gradual no nvel do
fim da expirao, durante uma
respirao forada e rpida.
Surge quando a reteno de secre-
es, broncospasmo, outros processos
obstrutivos impedem a sada do ar
dos pulmes.
CADERNOS OE
Anexo 11
CARACTERSTICAS DA TOSSE E EXPECTORAO
285
Anexo 11 Caractersticas da Tosse e Expectorao
Caractersticas da Tosse
(43)(74)(140)
Perodo Aguda.
Crnica.
Paroxstica (episdios peridicos e enrgicos que so dif ceis de
controlar).
Qualidade No produtiva (sem produo / eliminao de secrees).
Produtiva (com produo / eliminao de secrees).
Efectiva (repentina, profunda e eficaz na expulso de secrees).
Irritativa (nociva, ineficaz, fatigante, lgica, predisponente hipertenso
torcica, prejudicando a circulao de retorno e hiperpresso do ven-
trculo direito).
Bitonal (causada pela paralisia de uma das cordas vocais).
Canina (causada por laringites, faringites).
Rouca.
Cava (causada pela compresso da traqueia e brnquios).
Caractersticas da Expectorao
(43)(74)(140)
Quantidade Escassa.
Abundante.
Consistncia Espessa.
Viscosa (gelatinosa).
Tenaz (pegajosa).
Espumosa.
Cor Mucoide (translcida, clara de ovo).
Mucopurulenta (viscosa opalescente, amarela, parda ou esverdeada).
Purulenta (espessa opalescente, amarelada, acastanhada ou esver-
deada).
Hemoptoica (vermelha viva).
Hemtica (com filamentos vermelhos).
Odor Inodora.
Adocicada (aponta para uma infeco respiratria).
Ftida (denuncia decomposio dos tecidos).
Anexo 12
AMPLITUDE ARTICULAR NORMAL
SEGUNDO DIVERSOS AUTORES
289
Anexo 12 Amplitude Articular Normal Segundo Diversos
Autores
Adaptado de
(85)
CADERNOS OE
290
.
Adaptado de
(85)
.
CADERNOS OE
Anexo 13
FUNO VESICAL
293
Anexo 13 Funo Vesical
O aparelho urinrio compreende os rins, ureteres, bexiga e uretra.
Os rins so altamente vascularizados e produzem continuamente uma
soluo concentrada de produtos metablicos para excreo, a urina. Durante
24 horas, 180 litros de urina primria so filtrados atravs dos glomrulos, pro-
duzindo um volume mdio urinrio de aproximadamente 1 litro. Assim, uma
ingesto hdrica de cerca de 1800 ml / dia resulta num volume urinrio de cerca
de 1400 ml, com concentrao urinria razoavelmente baixa e sem que haja
trabalho metablico indevido.
(33)(50)
Os ureteres, tubos musculares bilaterais de aproximadamente 25 a 30 cm
de comprimento, conduzem a urina desde os rins at bexiga onde penetram
obliquamente na parede posterolateral, constituindo um mecanismo valvu-
lar de sentido nico que impede o refluxo de urina. A juno vesicureteral s
pode permanecer eficaz se for mantido este percurso oblquo. Quando existe
hipertrofia vesical, o urter distal posicionado progressivamente de forma
perpendicular em relao superfcie interna da bexiga.
(33)(50)
Se ocorrer refluxo ureteral, o urter dilata-se e ocorre hidronefrose,
podendo complicar-se se existir infeco urinria baixa. Neste caso poder
desenvolver-se pielonefrite aguda ou crnica e progressiva insuficincia renal
com necessidade de hemodilise.
Assim, a manuteno do bom funcionamento da juno vesicureteral deve
constituir o objectivo basilar no tratamento da disfuno neurognica da
bexiga. A questo chave a manuteno das presses normais do detrusor
durante a mico.
A bexiga, reservatrio muscular oco, armazena a urina em baixas presses
e esvazia-a a altas presses. Protege os rins de refluxo e mantm o trato urin-
rio isento de infeces quando efectua um esvaziamento completo. A capaci-
dade normal da bexiga de 400 a 500 ml.
(50)(78)
Anatomicamente dividida em detrusor (feixes de msculo liso entrelaa-
dos localizados no colo da bexiga que agem como esfncteres funcionais) e
trgono (rea triangular da parede vesical, delimitada posteriormente pela
insero dos ureteres e anteriormente pela uretra, no se expandindo quando
a bexiga enche).
(78)
CADERNOS OE
294
Durante o enchimento progressivo, mantida a baixa presso transmural
da bexiga at chegar perto da sua capacidade de armazenamento, os feixes
musculares do detrusor estendendo-se para a parede da uretra proximal, for-
mando o mecanismo de esfncter uretral interno situado na sua base.
No esvaziamento, o detrusor contrai-se, encurtando e empurrando o colo
da bexiga, que assume o formato de um funil.
(50)(78)
A uretra um tubo oco que transporta a urina da bexiga para o exterior,
atravessando uma rea de msculos perineais profundos. Sai da bexiga pela
poro postero-inferior, e tem dois esfncteres, o interno involuntrio (do colo
vesical) e o externo voluntrio (permite evitar a mico mesmo quando os
mecanismos involuntrios tendem a esvaziar a bexiga).
(50)
A uretra masculina mais longa, podendo ir at 18 cm, a feminina at
4,5 cm. O trajecto da uretra masculina apresenta-se em forma de S, sendo a
poro posterior da uretra proximal circundada pela prstata. Os canais de
transporte do smen estendem-se atravs da prstata e entram na uretra junto
do esfncter uretral externo, no veramontanum (colculo seminal).
(50)(78)
No homem, quando se est na presena de urina infectada, esta pode ser
pressionada para as vias seminais, sobretudo se h disfuno miccional
associada cocontrao do esfncter uretral externo e mices em altas pres-
ses. Esta situao pode provocar prostatite e / ou epidimite.
(50)
O trajecto da uretra feminina recto e curto, ajudando desta forma ao
aparecimento da incontinncia e de bactrias do perneo na bexiga, principal-
mente se a mico irregular e incompleta.
As outras estruturas que contribuem para a continncia so os msculos
do pavimento plvico e, nos homens, a glndula prosttica.
(33)
A mico consiste numa fase de relaxamento muscular / enchimento /
armazenamento e de uma fase de contraco / esvaziamento.
(33)
Os centros nervosos que controlam a actividade do aparelho urinrio baixo
distribuem-se ao longo do neuro eixo.
O reflexo da mico mediado por um arco reflexo completo, durante o
qual so enviados impulsos sensoriais desde a bexiga at medula sagrada,
protuberncia e crtex frontal. Este ltimo coordena voluntariamente o rela-
xamento do esfncter uretral externo com a contraco sinrgica do detrusor.
A continncia envolve a inibio activa do arco reflexo sagrado e contraco
do esfncter uretral externo.
(33)(50)(78)
CADERNOS OE
295
Inervao do Aparelho Urinrio
(33)
Efeito Fisiolgico
Modificado de
(141).
F
i
b
r
a
s
S
i
m
p
t
i
c
a
s
Actuam por meio do neurotrans-
missor noradrenalina.
Levam o msculo detrusor a re-
laxar e esfncter interno a con-
trair.
Neurorreceptores na base e colo
da bexiga e uretra proximal; no
corpo da bexiga.
F
i
b
r
a
s
P
a
r
a
s
s
i
m
p
t
i
c
a
s Actuam por meio de libertao
do neurotransmissor acetilcolina.
Provocam contraco do detrusor
e podem levar o esfncter interno
a abrir ligeiramente.
Neurorreceptores na base e corpo
da bexiga.
F
i
b
r
a
s
S
o
m
t
i
c
a
s
Actuam por meio do neurotrans-
missor acetilcolina, actuando ao
nvel do relaxamento do esfncter
externo, e permitem o controlo
voluntrio da mico.
Neurorreceptores no esf ncter
externo.
Aps ocorrer uma LM ocorrem disfunes neurognicas da bexiga, sur-
gindo inicialmente, na fase de choque medular, arreflexia ou paralisia flcida.
Posteriormente, dependendo do nvel de leso, a bexiga neurognica reflexa
ou autnoma (Consultar Anexo 7).
Para determinar qual o tipo de disfuno da bexiga, a estrutura, a funo
do sistema urinrio e a existncia de patologias associadas, existem vrios exa-
mes complementares de diagnstico que se realizam para avaliar a estrutura e
a funo do sistema urinrio.
(33)
CADERNOS OE
296
Exames Complementares de Diagnstico
(33)(50)
Urografia
Intravenosa
Observa o tamanho, forma e funcionamento dos rins, ureteres e
bexiga.
Realiza-se pela administrao IV de iodo que depois ser excretado
pelos rins, permitindo a visualizao do aparelho urinrio em Rx.
Cintigrafia
Renal
Avalia a funo e o suprimento sanguneo dos rins.
Obtm-se injectando IV, uma pequena quantidade de substncia
radioactiva. Em seguida so realizados Rx para visualizao dos
rins.
Ecografia
Renal
As alteraes existentes so observadas atravs de variaes na cor
da imagem, mostrando detalhes anatmicos ou estruturas.
Ondas sonoras vo de encontro superfcie dos tecidos e so
traduzidas numa figura electrnica produzida numa tela.
Uretrocistografia
Mostra a forma e o tamanho da bexiga, detecta existncia de
refluxo.
Injecta-se contraste atravs de um cateter introduzido na bexiga,
depois procede-se visualizao em Rx.
Estudo
Urodinmico
O estudo urodi nmi co deve ser el aborado em l aboratri o
urodinmico, preferencialmente antes da pessoa iniciar o treino
vesical.
Os resultados obtidos permitem avaliar o tipo de bexiga. Esta
avaliao consiste numa srie de estudos que informam sobre: os
mecanismos de enchimento e esvaziamento da bexiga e a sua
resposta a medicamentos; a actividade do esfncter e das presses
uretrais quando esta est vazia e cheia; as relaes volume / presso
no interior da bexiga e da actividade do detrusor durante o
enchimento / esvaziamento gradual.
O trato urinrio dever estar livre de factores irritantes tais como
infeco, clculos ou cateteres fixos.
introduzido um cateter na bexiga, injectando gua ou gs
carbnico, imitando assim a reaco da bexiga quando est cheia de
urina, avaliada a contractilidade do detrusor (normal, hiperactivo ou
arreflexo), medida a presso abdominal e rectal.
A electromiografia simultnea do esfncter externo d informaes
a respeito da actividade coordenada e incoordenada (dissinrgica)
entre o detrusor e o esfncter uretral externo.
O estudo urodinmico engloba a cistometria de enchimento /
cistometria miccional, e o estudo das presses uretrais. Serve de
ponto de partida para o planeamento do programa de treino
vesical.
Uretrocitoscopia
Detecta problemas ao nvel da uretra e bexiga, utilizando um cateter
com luz halognea previamente introduzido na bexiga atravs da
uretra.
CADERNOS OE
297
Alm dos exames j descritos, temos ainda como auxiliares de diagnstico
os exames laboratoriais realizados urina.
Exames Laboratoriais
(33)(50)
Clearence da
Creatinina
Indicador da f uno renal . Para a realizao deste exame
necessrio fazer a colheita da urina nas 24 horas.
Urocultura
Observa a presena de bactrias nocivas na urina e permite
realizao de antibiograma para determinar a sua sensibilidade aos
antibiticos.
Anlise Sumria
de Urina
Analisa a urina, determinando a presena e a quantidade de
produtos eliminados pelo aparelho urinrio.
Depois de efectuados os exames complementares de diagnstico, indica-
dos para cada situao, e conhecido o nvel de leso, necessrio determinar
clinicamente o programa de esvaziamento da bexiga.
Nesta fase, o enfermeiro de Reabilitao tem um papel muito importante,
fazendo parte de equipas de trabalho, actuando no ensino e orientao directa
da pessoa doente e da famlia / cuidador, bem como na formao de novos
enfermeiros.
Anexo 14
FUNO INTESTINAL
301
Anexo 14 Funo Intestinal
O aparelho digestivo responsvel pela transformao, separao e absor-
o dos alimentos no organismo, sendo a eliminao intestinal o processo pelo
qual o organismo excreta os produtos de degradao.
(33)(50)
O alimento ingerido leva aproximadamente 4 horas a atingir o cego, a
flexura heptica em 8 horas e o clon sigmide em 12 horas.
O trato gastro intestinal inferior transporta o contedo intestinal do lio
para o recto, armazena material fecal e evacua-o completamente em momento
apropriado.
(50)
O clon uma estrutura muscular tubular composto pelas pores cego,
clons ascendente, transverso e descendente, sigmide, recto e nus. Tem
como principais funes a absoro de gua, electrlitos (converte 1000 a 1200
ml de quimo que diariamente entram no lio em cerca de 150 gr) e armazena-
mento de contedo fecal at poder ser eliminado.
(33)(50)
A mobilidade clnica lenta e inclui movimentos de: mistura para a frente
e para trs que favorecem a absoro de gua; contraces segmentares que
impulsionam o contedo fecal; ondas peristlticas que por aco de massa
transportam o contedo at ao nus para expulso.
(33)(50)
O recto tem 10 a 15 cm de comprimento, localiza-se na extremidade do
intestino grosso, regio onde as fezes se acumulam. angulado distalmente
acima do nus cerca de 90, segue a concavidade do sacro e termina na prega
transversa proximal nos limites com a sigmide.
(50)
O recto inervado pelos segmentos medulares sacrais S2-S4, via nervos
plvicos.
O nus um canal circundado proximalmente pelo esfncter anal interno
(msculo liso), inervado pelo SNS ao nvel medular T11-L2, e pelo esfncter anal
externo (msculo esqueltico), inervado pelo SNPS, ao nvel medular S2-S4, via
nervos pudendos.
(78)
A inervao dos esfncteres semelhante do mecanismo do esfncter
uretral interno e externo e, geralmente, os esfncteres encontram-se em estado
de contraco tnica permitindo a continncia intestinal.
A defecao influenciada pelos reflexos de armazenamento e esvazia-
mento no recto e nus e pelo controlo voluntrio, encontrando-se integrados
CADERNOS OE
302
no SNC de modo semelhante ao urinrio. Quando o reflexo da evacuao est
presente, a pessoa pode estimular esse reflexo, o crtex facilita o centro pontino
da defecao quando esta for socialmente aceitvel.
(50)(78)
Na LM esto interrompidas as vias nervosas entre o crebro, a medula
espinhal e o aparelho digestivo, encontrando-se alterado o processo da evacua-
o / defecao. Tal como na bexiga, numa fase inicial de choque surge para-
lisia f lcida e posteriormente podemos estar na presena de intestino
neurognico reflexo ou autnomo atendendo ao nvel da LM completa
(50)

CADERNOS OE
Anexo 15
ORTTESES ESPINHAIS
305
Anexo 15 Ortteses Espinhais
Orttese um dispositivo ortopdico usado para suportar, alinhar, prevenir ou
corrigir deformidades ou para melhorar a funo de partes mveis do corpo.
(50)
Funes Especficas das Ortteses Espinhais
(50)
Corrigir deformidades.
Estabilizar a coluna.
Limitar o movimento espinhal.
Tirar carga mecnica.
Aliviar a dor.
Promover benefcios psicolgicos.
Para finalidade de ortteses a coluna pode ser dividida em seis subgru-
pos.
(50)(54)
C1 C2 Cervical superior
C3 T1 Cervical mdia
T2 T10 Torcica
T11 L1 Toracolombar
L1 L4 Lombar
L4 S1 Lombossacral
As reas mais ceflica e caudal da coluna so as mais difceis de imobilizar.
As ortteses esto indicadas para tratar muitos transtornos e leses, desde
o pequeno espasmo muscular at instabilidade.
Classificao das Ortteses Espinhais
(50)(54)
OC Ortteses Cervicais
OCC Ortteses Cefalocervicais
OCT Ortteses Cervicotorcicas
OCTLS Ortteses Cervicotoralombossacras
OTL Ortteses Toracolombossacras
OLS Ortteses Lombossacras
CADERNOS OE
306
Inconvenientes da Ortteses Espinhais
(50)(54)
Dificuldade em colocar e retirar.
Risco de leses cutneas.
Risco de compresso de nervos.
Atrofia muscular das reas imobilizadas.
Restrio da cavidade torcica ou abdominal.
Dificuldade de deglutio nas ortteses com apoio do mento.
Desconforto.
Aspecto fsico.
Colares
(50)(54)
Espuma O material de que composto pode variar na espessura e
firmeza, restringindo o movimento mais atravs de um feedback
sensorial, no relembrar do evitar movimentos do pescoo do que pela
efectiva restrio mecnica do movimento.
Fornece calor e conforto fsico.
Tipo OC.
Modificado de
(54)
.
Filadlfia Apresenta suportes firmes ao nvel do mento e regio
occipital, estendendo-se distalmente sobre o trax.
Limita o movimento cervical anterior e posterior, sendo mais eficaz
para restringir o movimento da coluna cervical posterior.
Tem vrios tamanhos de acordo com a circunferncia e altura do
pescoo, podendo ter uma abertura para traqueostomia.
Tipo OCC.
Modificado de
(54)
.
Suporte Mandibular e Occipital Apresenta suportes firmes, com
uma parte mandibular e occipital, com apoio sobre as clavculas,
limitando o movimento cervical anterior e posterior.
Tipo OCC.
Modificado de
(54)
.
CADERNOS OE
307
Orttese Rgidas
(50)(54)(96)
Thomas Consiste numa parte com apoio mandibular e outra
occipital, conectadas com quatro hastes verticais ajustveis, uma
placa de fixao torcica esternal e outra placa posterior.
Tipo OCC.
Modificado de
(54)
.
Duas Astes Consiste numa parte com apoio mandibular e outra
occipital, cada uma conectada a sua haste vertical ajustvel, uma
placa de fixao torcica esternal e outra placa posterior.
Tipo OCC.
Modificado de
(54)
.
Minerva de total contacto, com suportes mandibulares e
occipitais. Orttese torcica-esternal-occipital de queixo.
Tipo OCC.
Modificado de
(54)
.
Somi ou Miocer Tem, no plano anterior, um apoio para o mento e,
no plano posterior, duas hastes de metal para apoiar a regio occipital,
que se encontram fixadas num apoio ao nvel do esterno e fixao
ao nvel do trax.
Pode ser usada uma faixa ou banda de cabea que circunda a testa,
se a pea do mento tiver de ser removida (Ex. para comer)
Orttese imobilizadora esterno-occipital-mandibular.
Tipo OCT.
Modificado de
(54)
.
(Continua)
CADERNOS OE
308
Orttese Rgidas
(50)(54)(96)
(Continuao)
Duas Astes com Extenso Torcica Consiste numa parte com apoio
mandibular e outra occipital, cada uma conectada a sua faixa de
metal rgido ajustvel que se estende at banda torcica inferior,
onde se fixam numa placa torcica esternal.
Tipo OCT.
Modificado de
(54)
.
Peterson semelhante ao anterior com suportes mandibulares e
occipitais alargados e uma tira de fixao ao nvel da testa.
Tipo OCT.

Modificado de
(54)
.
Halo-veste O halo um anel fixado ao crnio com quatro pinos.
Este anel fixado por duas ou quatro hastes verticais a uma veste,
composta por duas componentes, anterior e posterior, revestidas na
face interna a pele de carneiro.
A coluna cervical situada entre o anel e o colete imobilizada.
a mais restritiva de todas as ortteses cervicais e a nica a estar
indicada em leses espinhais instveis, sendo a mais frequentemente
usada para tratar fracturas e luxaes cervicais agudas.
Indicado principalmente nas espondilodiscites e nas seguintes
fracturas: cervicais mltiplas; atlas; condilo occipital; C2; pedculos.
Tipo OCT.

Modificado de
(54)
.
CADERNOS OE
309
Coletes
(50)(54)
Reduzem o movimento espinhal e actuam mais atravs de um feedback sensorial, no
relembrar do evitar movimentos. Suportam o abdmen, reduzem a carga sobre a coluna
lombossacral, reduzindo a lordose lombar excessiva, sendo eficazes para diminuir a dor.
Lombossacro Feitos de lona, algodo, nylon ou rayon, com barbatanas de metal, plstico
rgido ou semi-rgido (perpendiculares coluna vertebral), fechando com velcro, ganchos
ou cordes.
Rodeiam ao mesmo tempo o tronco, os quadris e limitam-se com o processo xifide ou
costelas inferiores, snfise pbica, ngulo inferior da escpula e prega gltea.
Tipo OLS.
Toracolombar Semelhante ao lombossacro com uma extenso torcica, estende-se pela
escpula, sendo acrescentadas correias de ombros para manter a extenso torcica.
Estabiliza o tronco, diminui a carga sobre as vrtebras e lembra a restrio de movimento.
Quando a estabilidade da coluna uma preocupao, dever ser utilizada uma orttese
mais rgida.
Tipo OTLS.
Ortteses Rgidas
(50)(54)(136)
Os sistemas de controlo da maioria destas ortteses incluem presso em trs pontos e
compresso abdominal anterior, que tende a rectificar a lordose lombar, diminuindo o
movimento nas articulaes intervertebrais e elevando a presso intracavitria para
diminuir a carga sobre as vrtebras e discos.
Milwuakee Usada na preveno da progresso da escoliose.
Tipo OCTLS.
Modificado de
(136)
.
(Continua)
CADERNOS OE
310
Ortteses Rgidas
(50)(54)(136)
(Continuao)
Taylor Restringe a flexo e a extenso, limitando o movimento
l ombar e torci co, se as ti ras axi l ares se encontrarem bem
ajustadas.
Possui uma faixa plvica larga que se fixa a dois montantes, sobre o
ombro e abaixo da axila, fixando-se de novo na barra transversa. As
alas axilares, se bem apertadas, reduzem a cifose dorsal.
usada principalmente para cifose devida a fracturas patolgicas
estveis.
Tipo OTL.
Modificado de
(54)
.
Aparelho de Espaldar com Apoio Esternal Transmite presso
directamente coluna atravs do esterno e costelas; permite uma
imobilizao torcica e lombossacral.
Tipo OTL.
Modificado de
(54)
.
Jewett Orttese de hiperextenso que no d apoio abdominal.
Aplica presso em trs pontos, a nvel anterior sobre o esterno e
hipogstrio, a nvel posterior sobre a coluna lombar superior.
Permite a posio vertical especialmente depois de uma fractura com
compresso de um corpo vertebral.
No controla a rotao, no podendo ser usada em instabilidade
espinhal.
Tipo OTL.
Modificado de
(54)
.
(Continua)
CADERNOS OE
311
Ortteses Rgidas
(50)(54)(136)
(Continuao)
Cash Orttese cruciforme de hiperextenso espinhal anterior.
configurada como uma cruz, com almofadas anteriores (esternal
e pbica) e uma correia posterior com apoio toracolombar.
usada em fracturas agudas dos corpos vertebrais torcicos
inferiores e lombares superiores.
Tipo OTL.
Modificado de
(136)
.
Aparelho Tipo Espaldar Constitudo por duas barras verticais
para-espinhais e duas barras verticais na linha mdio-axilar,
podendo ter um colete anterior ou avental.
Pode ser feito de metal e coberto de tecido ou plstico.
Controla a flexo / extenso e movimento lateral.
Tipo OLS.
Modificado de
(54)
.
Aparelho Lombar de William Orttese especializada que permite
a livre flexo, limita a extenso e movimento lateral. dinmica,
usando uma aco de alavancas e suporte abdominal para reduzir
a lordose lombar.
No recomendada para uso em pacientes com fracturas por
compresso.
Tipo OLS.
Modificado de
(54)
.
Anexo 16
LEGISLAO
315
Anexo 16 Legislao
Legislao que se encontra em vigor e que poder ser um ponto de partida
para consulta mais direccionada e pormenorizada nas diferentes vertentes.
Sade
Decreto-Lei
n. 141/89, de 28
de Abril
Define as condies de exerccio e o regime de proteco social da
actividade que, no mbito da aco social realizada pela Segurana
Social ou por outras entidades, desenvolvida por ajudantes
familiares.
Lei n. 48/90, de 24
de Agosto
Lei de Bases da Sade, alteraes introduzidas pela Lei n. 27/2002,
de 8 de Novembro.
Decreto-Lei
n. 177/92, de 13
de Agosto
Regulamenta a assistncia mdica no estrangeiro aos beneficirios
do Servio Nacional de Sade.
Decreto-Lei
n. 341/93, de 30
de Setembro
Aprova a Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de
Trabalho e Doenas Profissionais, designada por Tabela, anexa ao
diploma.
Decreto-Lei
n. 202/96, de 23
de Outubro
Estabelece o regime de avaliao de incapacidade das pessoas com
deficincia, entidades competentes para essa avaliao, princpios a
que deve obedecer, procedimentos a adoptar no requerimento e na
passagem dos atestados mdicos necessrios atribuio dos
benefcios.
Decreto-Lei
n. 174/97, de 19
de Julho
Altera os n. 1 e 3 do artigo 3, o n. 4 do artigo 4 e aditado um novo
nmero ao artigo 4, do Decreto-Lei n. 202/96, de 23 de Outubro.
Lei n. 36/98, de 24
de Julho
Estabelece os princpios gerais da poltica de Sade Mental e regula
o internamento compulsivo dos portadores de anomalia psquica,
designadamente das pessoas com doena mental.
Lei n. 109/97, de 16
de Setembro
Decreta o direito da pessoa deficiente internada em hospital ou
unidade de sade em ter acompanhamento familiar, de ascendente,
de descendente, do cnjuge ou equiparado, e as condies do seu
exerccio.
Decreto-Lei
n. 60/2003, de 1
de Abril
Decreta alteraes legislativas de organizao na rede de prestao
de Cuidados de Sade Primrios.
(Continua)
CADERNOS OE
316
Sade (Continuao)
Decreto-Lei
n. 173/2003, de 1
de Agosto
Define o pagamento de taxas moderadoras no acesso s prestaes
de sade no mbito do Servio Nacional de Sade, def inindo
situaes de iseno.
Portaria
n. 219/2006, de 7
de Maro
Aprova tabela de taxas moderadoras.
Decreto-Lei
n.101/2006, de 6
de Junho
Cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, no
mbito dos Ministrios da Sade e do Trabalho e da Solidariedade
Social.
Proteco Social
Decreto-Lei
n. 142/73, de 31
de Maro
Aprova o Estatuto das Penses de Sobrevivncia.
Decreto-Lei
n. 191-B/79, de 25
de Junho
Rev o Decreto-Lei n. 142/73, de 31 de Maro, Estatuto das Penses
de Sobrevivncia, nos artigos 4, 5, 40, 41, 42, 43, 44, 46 e 47.
Decreto-Lei
n. 160/80, de 27
de Maio
Estabelece um esquema de prestaes de segurana social a no bene-
ficirios do sistema contributivo e revoga o Decreto-Lei n. 513-L/79,
de 26 de Dezembro.
Decreto-Lei
n. 464/80, de 13
de Outubro
Estabelece em novos moldes as condies de acesso e de atribuio
da penso social.
Decreto-Lei
n. 322/90,
de 18 de Outubro
Define e regulamenta a proteco na eventualidade da morte dos
beneficirios do regime geral de Segurana Social.
Decreto-Lei
n. 343/91, de 17
de Setembro
Harmoniza os regimes estabelecidos pelos Decretos-Lei n 24046, de
21 de Junho de 1934, e 142/73, de 31 de Maro, relativos a penses
de sobrevivncia. Altera a redaco dos artigos 6, 42, 44, 61, 62,
63, 64, 65, 66, 67 do e 68 do Decreto-Lei n. 142/73, de 31 de
Maro, com as alteraes introduzidas pelo Decreto-Lei n. 191-B/79,
de 25 de Junho.
Decreto-Lei
n. 329/93, de 25
de Setembro
Estabelece o regime de proteco na velhice e na invalidez dos
beneficirios do regime geral de Segurana Social.
Decreto-Lei
n. 71/97, de 3
de Abril
Altera a redaco do Estatuto das Penses de Sobrevivncia, no n 2
do artigo 44 do Decreto-Lei n. 142/73, de 31 de Maro.
(Continua)
CADERNOS OE
317
Proteco Social (Continuao)
Decreto-Lei
n. 133-B/97, de 30
de Maio
Def i ne a proteco real i zada pel a concesso de prestaes
pecunirias, na eventualidade de encargos familiares do regime geral
e do regime de proteco social da Funo Pblica.
Decreto
Regulamentar
n. 24-A/97, de 30
de Maio
Regulamenta o regime jurdico das prestaes familiares constantes
do Decreto-Lei n. 133-B/97, de 30 de Maio.
Decreto-Lei
n. 133-C/97, de 30
de Maio
Altera a redaco dos artigos 2, 6, 7, 8, 11 e 13 do Decreto-Lei
n. 160/80, de 27 de Maio, harmonizando o regime jurdico das
prestaes familiares do regime no contributivo com as alteraes
introduzidas nas prestaes da mesma natureza no mbito do
regime geral de Segurana Social.
Decreto-Lei
n. 265/99, de 14
de Julho
Revoga os artigos 4, 3, e 52 do Decreto-Lei n. 322/90, de 18 de
Outubro, subseco III da seco II do captulo II, a seco II do
captulo III e a seco II do captulo IV do mesmo diploma, e
respectiva legislao complementar.
Revoga os artigos 5, 2, 52, 84 e 88 do Decreto-Lei n. 329/93, de
25 de Setembro, bem como a seco IV do captulo II, a seco II do
captulo III e a seco III do captulo V do mesmo diploma, e
respectiva legislao complementar.
Procede criao de uma nova prestao destinada a complementar
a proteco concedida aos pensionistas de invalidez, velhice e
sobrevivncia dos regimes de segurana social em situao de
dependncia.
Decreto
Regulamentar
n. 15/99, de 17
de Agosto
Altera os artigos 3. e 9. do Decreto Regulamentar n. 24-A/97, de
30 de Maio, que define os rendimentos a declarar para efeitos de
determinao do escalo de que depende o montante do subsdio
familiar a crianas e jovens e alguns princpios a que deve obedecer
a actuao das entidades gestoras das prestaes familiares.
Decreto-Lei
n. 341/99, de 25
de Agosto
Altera os artigos 15., 19., 37., 41. e 64. do Decreto-Lei n. 133-B/97,
de 30 de Maio, que regula as prestaes por encargos familiares.
Decreto-Lei
n. 437/99, de 29
de Outubro
Altera a redaco dos artigos 23, 38-B, 43, 44 e 106 do Decreto-
-Lei n. 329/93, de 25 de Setembro, que estabelece o regime de
proteco na velhice e na invalidez dos beneficirios do regime geral
de Segurana Social, com as alteraes que lhe foram introduzidas
pelo Decreto-Lei n. 9/99, de 8 de Janeiro.
Decreto-Lei
n. 208/ 2001,
de 27 de Julho
Def i ne as regras a obser var na atri bui o do compl emento
extraordinrio de solidariedade.
(Continua)
CADERNOS OE
318
Proteco Social (Continuao)
Decreto-Lei
n.18/2002, de 29
de Janeiro
Altera o Decreto-Lei n. 464/80, de 13 de Outubro, que estabelece
novos moldes s condies de acesso e de atribuio da penso
social, e o Decreto-Lei n. 8/98, de 15 de Janeiro, que define a situao
dos formandos, ainda que portadores de deficincia, de aces de
formao profissional e dos trabalhadores deficientes em regime de
emprego protegido perante os regimes de Segurana Social.
Decreto-Lei
n. 18/ 2002,
de 29 de Janeiro
Altera o Decreto-Lei n. 464/80, de 13 de Outubro, que estabelece
novos moldes s condies de acesso e de atribuio da penso
social, e o Decreto-Lei n. 8/98, de 15 de Janeiro, que define a situao
dos formandos, ainda que portadores de deficincia, de aces de
formao profissional e dos trabalhadores deficientes em regime de
emprego protegido perante os regimes de Segurana Social.
Decreto-Lei
n. 176/ 2003,
de 2 de Agosto
Revoga os Decretos-Lei n. 160/80, de 27 de Maio, e n. 133-B/97, de
30 de Maio, instituindo o abono de famlia para crianas e jovens e
definindo a proteco na eventualidade de encargos familiares no
mbito do subsistema de proteco familiar.
Portaria
n. 132/2006,
de 16 de Fevereiro
Fixa os montantes das prestaes por encargos familiares, bem como
das prestaes que visam a proteco de crianas e jovens com
deficincia e/ou em situao de dependncia. Revoga a Portaria n.
183/2005, de 15 de Fevereiro.
Portaria
n. 1357-A/2006,
de 30 de Novembro
Actualiza as penses de invalidez, velhice e sobrevivncia, bem como
as penses por doena profissional dos subsistemas previdencial e de
solidariedade. Revoga a Portaria n. 1316/2005, de 22 de Dezembro.
Emprego
Decreto-Lei n. 40/83, de
25 de Janeiro
Estabelece o regime de emprego protegido a pessoas com
deficincia que possuam capacidade mdia de trabalho igual ou
superior a 1/3 da capacidade normal exigida a um outro
trabalhador sem deficincia, no mesmo posto de trabalho.
Decreto-Lei n. 194/85,
de 24 de Junho
Introduz alteraes ao Decreto Lei n. 40/83, de 25 de
Janeiro.
Decreto Regulamentar
n. 37/85, de 24 Junho
Regulamenta a aplicao do Decreto Lei n. 40/83, de 25 de
Janeiro, relativo ao regime de emprego protegido.
de 19 de Setembro
Estabel ece i ncenti vos s enti dades patronai s , medi ante
desagravamento contributivo, para facilitar a integrao dos
deficientes no mundo do trabalho.
Lei n. 9/89, de 2 Maio Lei de Bases da Preveno e da Reabilitao e Integrao das
pessoas com deficincia.
(Continua)
CADERNOS OE
319
Emprego (Continuao)
de 11 de Janeiro
Disciplina as actividades de apoio ocupacional aos deficientes
graves.
de 5 de Agosto
Aprova o regime de apoio tcnico e financeiro a programas de
reabilitao profissional de pessoas deficientes. Para alm dos
programas de carcter temporrio ajustados s necessidades das
pessoas deficientes e s exigncias de novos perfis profissionais,
benef i ci am do apoi o previ sto os segui ntes programas:
preparao pr-profissional; orientao profissional; formao
profissional; readaptao ao trabalho; emprego no mercado
normal de trabalho; emprego protegido; instalao por conta
prpria. igualmente regulada a atribuio de prmios de
mrito e de integrao profissional s entidades empregadoras
de pessoas deficientes.
Despacho Normativo
n. 99/90, de 6 de
Setembro
Estabelece normas sobre a regulamentao da concesso dos
subsdios de compensao, de adaptao de postos de trabalho
e eliminao das barreiras arquitectnicas, de acolhimento
personalizado, subsdios e emprstimos para instalao por
conta prpria e da atribuio de prmios de integrao.
de 21 de Maro
Introduz alteraes ao artigo 1 do Decreto-Lei n. 299/8, 6 de
19 de Setembro.
Lei n. 100/97, de 13
de Setembro
Aprova o regime jurdico dos acidentes de trabalho e das
doenas profissionais.
de 17 de Dezembro
Procede def i ni o do SVI (Si stema de Veri f i cao de
Incapacidades), no mbito da segurana social.
de 15 de Janeiro.
Define perante os regimes de Segurana Social, a situao dos
formandos, ainda que portadores de deficincia, de aces de
formao profissional e dos trabalhadores deficientes em regime
de emprego protegido.
de 8 de Junho
Define as taxas contributivas aplicveis no mbito do regime de
Segurana Social dos trabalhadores por conta de outrm, regime
geral.
Despacho n. 12008/99,
de 23 Junho
Regulamenta o prmio de mrito de entidades que cada ano se
distingam na celebrao de contratos de trabalho sem termo
com pessoas com deficincia e as pessoas com deficincia que
se destaquem na criao do seu prprio emprego.
de 2 de Julho
Regulamenta a Lei n. 100/97, de 13 de Setembro, relativamente
proteco da eventualidade de doenas profissionais.
(Continua)
CADERNOS OE
320
Emprego (Continuao)
de 3 de Fevereiro
Estabelece sistema de quotas de emprego para pessoas com
deficincia, com um grau de incapacidade igual ou superior a
60%, na Administrao Pblica.
Decreto Legislativo
Regional n. 25/2001/M,
de 24 de Agosto
Aplicao aos servios e organismos da Administrao da Regio
Autnoma da Madei ra do Decreto-Lei n29/2001, com
adaptaes de carcter orgnico.
Decreto Legislativo
Regional n4/2002/A,
de 1 de Maro
Aplicao aos servios e organismos da Administrao da Regio
Autnoma dos Aores do Decreto-Lei n. 29/2001, com
adaptaes de quotas e de carcter orgnico.
Portaria n. 432/2006,
de 3 de Maio
Regulamenta as actividades desenvolvidas nos CAO (Centros de
Actividades Ocupacionais).
Ajudas Tcnicas / Tecnologias de Apoio
Ajudas tcnicas / tecnologias de apoio so consideradas produtos, dispo-
sitivos, equipamentos, sistemas tcnicos de produo especializada ou dispo-
nveis no mercado, destinados a prevenir, compensar, atenuar ou neutralizar
limitaes na actividade ou restries na participao das pessoas com defici-
ncia. Permitindo o exerccio das actividades quotidianas e a participao na
vida escolar, profissional e social, so meios indispensveis autonomia e inte-
grao das pessoas com deficincia permanente ou temporria.
(104)(142)
As ajudas tcnicas / tecnologias de apoio so prescritas, atribudas e finan-
ciadas no mbito da reabilitao mdico-funcional, atravs do Sistema Nacio-
nal de Sade ou de outros subsistemas de Sade.
(104)
A partir de 1990, foi criado o Sistema Supletivo de Prescrio e Financia-
mento de Ajudas Tcnicas, cuja filosofia principal assenta na dotao financeira
de entidades prestadoras de servios de sade, reabilitao, formao profis-
sional e emprego e de solidariedade social. Abrange as reas da Sade, da Aco
Social, da Formao Profissional e do Emprego. As responsabilidades concer-
nentes aos alunos com necessidades educativas especiais so assumidas pelo
Ministrio da Educao e pelo Ministrio da Cincia, Tecnologia e Ensino Supe-
rior.
(142)
CADERNOS OE
321
Ajudas Tcnicas / Tecnologias de Apoio
Despacho Conjunto
n. 288/2006, de 24 de
Maro (II Srie)
Despacho em vi gor dos Mi ni stri os do Tr abal ho e da
Solidariedade Social e da Sade que determina anualmente as
verbas afectas a ttulo supletivo para f inanciar as ajudas
tcnicas / tecnologias de apoio, a aplicar somente quando se
encontrarem esgotadas as verbas especificamente oramentadas
pelos sistemas acima referidos.
Despacho n. 18891/
2006, de 18 de Setembro
(II Srie)
Despacho em vigor do SNRIPD o qual designa anualmente as
normas regul amentador as da prescri o, atri bui o e
financiamento de ajudas tcnicas, as entidades prescritoras e
financiadoras, a forma como o montante global do financiamento
distribudo por cada tipo de entidade, e, por ltimo, os
mecanismos de acompanhamento e avaliao da execuo dos
montantes atribudos.
Despacho n. 26026/
2006, de 22 de Dezembro
(II Srie)
Despacho em vi gor dos Mi ni stri os das Fi nanas e da
Administrao Pblica, do Trabalho e da Solidariedade Social e
da Sade que aprova a lista de bens para efeitos de aplicao
da taxa reduzida do IVA, correspondente a 5% no continente e
a 4% nas Regies Autnomas, aprovado pelo Decreto-Lei n.
394-B/84, de 26 de Dezembro, com a redaco que lhe foi dada
pel o n. 3 do arti go 34. da Lei n. 127-B/97, de 20 de
Dezembro.
de 18 de Janeiro (II Srie)
Despacho em vigor do SNRIPD que homologa a lista de ajudas
tcnicas / tecnologias de apoio para pessoas com deficincia
de acordo com a classificao ISO 9999-2002.
Triciclo Motorizado, Carro de Baixa Velocidade e Veculo Automvel
de 20 de Janeiro
Reconhece o direito reparao material e moral que assiste
aos deficientes das foras armadas e institui medidas e meios
que concorram para a sua plena integrao na sociedade.
Decreto-Lei n. 394-B/84,
de 26 de Dezembro
Aprova o Cdigo do Imposto sobre o Valor Acrescentado
(IVA).
Decreto-Lei n. 103-A/90,
de 22 de Maro
Reformula o regime de benefcios fiscais aplicvel na aquisio
de veculos automveis e cadeiras de rodas por deficientes.
Revoga o Decreto-Lei n. 235-D/83, de 1 de Junho.
de 22 de Julho
Altera o Decreto-Lei n. 103-A/90, de 22 de Maro, nos artigos
1, 2, 3, 4, 5 e 8, reformulando o regime de benefcios fiscais
aplicvel na aquisio de veculos automveis e cadeiras de
rodas por deficientes. Revoga o Decreto-Lei n. 43/76, de 20 de
Janeiro, no artigo 15, ponto 2.
(Continua)
CADERNOS OE
322
Triciclo Motorizado, Carro de Baixa Velocidade e Veculo Automvel (Continuao)
de 3 de Maio
Aprova o Cdigo da Estrada.
Lei n. 10-B/96, de 26
de Outubro
Oramento do Estado para 1996, altera a redaco do Decreto-
-Lei n. 394-B/84, de 26 de Dezembro, na Seco II Isenes na
importao, no artigo 13, ponto 1, alnea j) referente a iseno
de imposto de triciclos, cadeiras de rodas e automveis por
deficientes.
de 26 de Outubro
Altera a redaco do Decreto-Lei n. 394-B/84, de 26 de
Dezembro, na Seco IV Outras isenes, no artigo 15, ponto
8 e 9 referentes a outras isenes de imposto de triciclos,
cadeiras de rodas e automveis por deficientes.
Lei n. 87-B/98, de 31
de Dezembro
Oramento do Estado para 1999, altera a redaco do Decreto-
-Lei n. 394-B/84, de 26 de Dezembro, na Lista I Bens e Servios
sujeitos a taxa reduzida no ponto 2.5.
de 16 de Junho
Altera o Decreto-Lei n. 43/76, de 20 de Janeiro, no artigo 1
introduzindo na definio de deficiente das Foras Armadas o
portador de perturbao psicolgica crnica resultante de
stress ps-traumtico de guerra.
Lei n. 3-B/2000 de 4,
de Abril
Oramento do Estado para 2000, altera o Decreto-Lei n.
103-A/90, de 22 de Maro, nos artigos 1, 4, 5.
de 23 de Fevereiro
Altera e republica o Cdigo da Estrada, aprovado pelo Decreto-
-Lei n. 114/94, de 3 de Maio, em vrios artigos e epgrafes de
captulos.
de 23 de Fevereiro
Tr anspe par a a ordem j ur di ca i nterna os contedos
programticos das provas de exame e cdigos comunitrios
harmoni zados e procede reestruturao dos vectores
essenciais de def ini o comunitria relati vos carta de
conduo.
Portaria n. 502/96, de 25
de Setembro
Determina que as adaptaes do veculo e as restries especiais
conduo a que o seu titular esteja sujeito devem constar
averbadas na respectiva carta de conduo.
Portaria n. 311-A/2005,
de 24 de Maro
Aprova o Regul amento de Uti l i zao de Acessri os de
Segurana, previsto no artigo 82. do Cdigo da Estrada.
CADERNOS OE
323
Habitao
de 20 de Janeiro
Reconhece o direito reparao material e moral que assiste
aos deficientes das Foras Armadas e institui medidas e meios
que concorram para a sua plena integrao na sociedade.
Decreto Regulamentar
n. 50/77, de 1 de Agosto
Aprovado o Regulamento dos Concursos para Atribuio de
Habitaes Sociais.
de 16 de Julho
Atribui o direito aquisio ou construo de habitao prpria
aos deficientes civis e das foras armadas no compreendidos no
artigo 1. do Decreto-Lei n. 43/76, de 20 de Janeiro, uns e outros
com grau de incapacidade igual ou superior a 60%, nas condies
previstas no n. 8 do artigo 14 do referido diploma.
de 10 de Novembro
Decreta que o disposto no artigo nico do Decreto-Lei n. 230/80,
de 16 de Julho, retroage os seus efeitos data da entrada em vigor
do Decreto-Lei n. 43/76, de 20 de Janeiro.
de 27 de Maro
Cria o subsdio a que tm acesso os inquilinos.
Decreto-Lei n. 321-B/90,
de 15 de Outubro
Aprova o Regime de Arrendamento Urbano.
de 10 de Setembro
Estabelece um regime fiscal privilegiado para as rendas de
contratos celebrados ao abrigo do Regime de Arrendamento
Urbano.
Decreto-Lei
n. 329-B/2000, de 15
de Outubro
Alterao de disposies Regime de Arrendamento Urbano
aprovado pelo Decreto-Lei n. 321-B/90, de 15 de Outubro.
Lei n. 6/2006, de 27
de Fevereiro
Aprova o Novo Regime do Arrendamento Urbano (NRAU), que
estabelece um regime especial de actualizao das rendas
antigas, e altera o Cdigo Civil, o Cdigo de Processo Civil, o
Decreto-Lei n. 287/2003, de 12 de Novembro, o Cdigo do
Imposto Municipal sobre Imveis e o Cdigo do Registo
Predial.
de 8 de Agosto
Aprova os regimes de determinao do rendimento anual bruto
corrigido e a atribuio do subsdio de renda.
Decreto-Lei n163/2006,
de 8 de Agosto
Define as condies de acessibilidade a satisfazer no projecto e
na construo de espaos pblicos, equipamentos colectivos,
edifcios pblicos e edifcios habitacionais, sendo aprovadas as
normas tcnicas a que devem obedecer os edifcios, equipa-
mentos e infra-estruturas abrangidos.
(Continua)
CADERNOS OE
324
Habitao (Continuao)
Declarao de
Rectificao n. 67/2006,
de 3 de Outubro
Rectificado o Decreto-Lei n. 158/2006, da Presidncia do
Conselho de Ministros, que aprova os regimes de determinao
do rendimento anual bruto corrigido e a atribuio do subsdio
de renda, publicado no Dirio da Repblica, 1. srie, n. 152, de
8 de Agosto de 2006.
Educao
Lei n. 46/86, de 14 de
Outubro
Lei de Bases do Sistema Educativo que estabelece o quadro
geral do Sistema Educativo.
3 de Setembro
Estabelece o novo regime de acesso ao Ensino Superior, com
meno a vagas para contingentes especiais, entre os quais se
incluem candidatos portadores de deficincia fsica ou sensorial.
Lei n. 115/97, de 19 de
Setembro
Alterao Lei de Bases do Sistema Educativo nos artigos 12,
13, 31 e 33.
Decreto-Lei n. 269-A/98,
de 25 de Setembro
Regula o regime de acesso e ingresso no Ensino Superior em
estabelecimentos de Ensino Superior Pblico e Particular para
a frequncia de cursos de bacharelato e de licenciatura.
30 de Maro
Rectificao do artigo 22 do Decreto-Lei n. 269-A/98, de 25
de Setembro, referente aos pr-requisitos.
de 7 de Fevereiro
Segunda alterao ao regime jurdico de acesso e ingresso no
Ensino Superior, regulado pelo Decreto-Lei n. 269-A/98, de 25
de Setembro.
de 27 de Maro
Terceira alterao ao regime jurdico do acesso e ingresso no
de Setembro.
de 30 de Junho
Quarta alterao ao regime jurdico do acesso e ingresso no
de Setembro.
Lei n. 49/2005, de 30 de
Agosto
Segunda alterao Lei de Bases do Sistema Educativo, alterada
pela Lei n. 115/97, de 19 de Setembro, nos artigos 11, 12, 13,
31 e 59, e primeira alterao Lei n. 37/2003, de 22 de
Agosto, Lei de Bases do Financiamento do Ensino Superior, no
artigo 16.
de 21 de Maro
Regulamenta as provas especialmente adequadas destinadas a
avaliar a capacidade para a frequncia do Ensino Superior dos
maiores de 23 anos, com excepo dos estabelecimentos de
Ensino Superior Pblico Militar e Policial.
(Continua)
CADERNOS OE
325
Educao (Continuao)
Decreto-Lei
n. 147-A/2006,
de 31 de Julho
Quinta alterao ao regime jurdico de acesso e ingresso no
de Setembro.
de 20 de Fevereiro
Institui e regula um concurso especial para acesso ao curso de
Medicina por titulares do grau de licenciado e procede sexta
alterao ao Decreto-Lei n. 296-A/98, de 25 de Setembro,
fixando as reas que devem integrar obrigatoriamente as provas
de ingresso no curso de Medicina.
de 21 de Fevereiro
de 2007
Procede modificao do regulamento em vigor das bolsas de
estudo, tendo em considerao as medidas tomadas no mbito
da implementao do Processo de Bolonha.
de 23 de Fevereiro
Stima alterao ao regime jurdico de acesso e ingresso no
de Setembro.
A Resoluo do Conselho de Ministros n. 120/2006, de 21 de Setembro,
aprova o I Plano de Aco para a Integrao das Pessoas com Deficincias ou
Incapacidade para os anos de 2006 a 2009. Define um conjunto de medidas e
aces que visam promover a reabilitao, integrao e a participao das
pessoas com deficincia e ou incapacidade na sociedade.
As propostas de medidas tm em conta cinco planos estratgicos do actual
Governo Portugus que se encontram em desenvolvimento:
O Plano Nacional de Emprego (PNE) de 2005 a 2008;
O I PNPA (Plano Nacional de Promoo de Acessibilidades), Resoluo
do Conselho de Ministros n. 9/2007, de 17 de Janeiro;
O PNSI (Programa Nacional para a Sociedade de Informao Ligar
Portugal);
PNACE (Plano Nacional de Aco para o Crescimento do Emprego) de
2005 a 2008;
Programa Novas Oportunidades.
Anexo 17
CONTACTOS DE INSTITUIES DE REABILITAO
329
Anexo 17 Contactos de Instituies de Reabilitao
Portugal
Associao de Beneficincia
Popular de Gouveia
Rua da Associao de
Beneficincia Popular de Gouveia,
Apartado 52
6290 322 Gouveia
Tel.: 238490000
Fax: 238490009
E-mail: abpggouveia@abpg.org.pt
Web: www. abpg.pt
Centro de Medicina Fsica e de
Reabilitao do Sul
Stio das Almargens
8150-022 S. Brs de Alportel
Tel.: 289840700
Fax.: 289840790
E-mail: info.cmrsul@gpsaude.pt
Web: cmrsul.gpsaude.pt/gpscmr
Centro de Medicina de
Reabilitao de Alcoito
Rua Conde Baro
Alcoito
2649 506 Alcabideche
Tel.: 214608300
Fax: 214691185
E-mail: cmra@santacasa.pt
Web: www. s cml . pt e www. s cml . pt/def aul t .
asp?site=cmra
Centro de Medicina e
Reabilitao da Regio Centro
Rovisco Pais
Quinta da Fonte Quente
3060 908 Tocha
Tel.: 231440900
Fax: 231442209
E-mail: CMRRC@roviacopais.min-saude.pt
Web: www.roviscopais.min-saude.pt/
Hospital da Prelada
Rua Sarmento Beires, 153
4250 449 Porto
Tel.: 228330600
Fax: 228325465
E-mail: consger@hospitaldaprelada.pt
Web: www. scmp. pt/pagegen. asp?SYS_PAGE_
ID=884309
CADERNOS OE
330
Estrangeiro
CTR Centre de Traumatologie et de
Radaptation
Place Van Gehuchten 4
1020 Bruxelles
Belgique
Tel.: +32 2 4751211
Fax: +32 2 4751212
E-mail: info@ctrbxl.be
Web: www.medianetconcept.com/heberge
ment/ctr/
CIREN Centro Internacional de
Restauracin Neurolgica
Ave. 25 N15805
Entre 158 y 160
Playa
Ciudad de Habana
Cuba
CP 11300
Tel.: 53-7-271 6999
Fax: 53-7-273 6028
E-mail: cineuro@neuro.ciren.cu
Web: www.ciren.cu/
Casa di Cura Privata Villa Margherita
Viale di Villa Massimo 48
00161 Roma
Italia
Tel.: 06. 862751
E-mail: villamargherita@vmargherita.it
Web: www.vmargherita.com/
Hospital Nacional de Parapljicos
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Finca La Peraleda s/n
45071 Toledo
Espaa
Tel.: (+34) 925 247700
Fax: (+ 34) 925 247745
Web: www.infomedula.org/index.jsp
Institut Guttman Hospital de
Neurorrehabilitacin
Cam de Can Ruti, s/n
08916 Badalona
Espaa
Tel.: (+34) 93 4977700
Fax: (+34) 93 4977707
E-mail: institut@guttmann.com
Web: www.guttmann.com/
NSIC National Spinal Injuries Centre
Stoke Mandeville Hospital
Mandeville Road,
Aylesbury,
HP21 8AL
England
Tel.: 01296 315000
Fax: 01296 315268
Web: www.spinal.org.uk/
(Continua)
CADERNOS OE
331
Estrangeiro (Continuao)
CRM Centre de Radaptation de
Mulhouse
57, Rue Albert Camus
68093 Mulhouse Cedex
France
Tel.: 0389324646
Fax: 0389435576
E-mail: info@arfp. asso.fr
Web: www. arfp. asso.fr/php/
Swiss Paraplegic Centre
Postfach
CH-6207 Nottwil
Swiss
Tel.: +41 41 9395454
Fax: + 41 41 9395440
E-mail: spz@paranet.ch
Web: www.paranet.ch/sw12575. asp
Anexo 18
DADOS ANTROPOMTRICOS
335
Anexo 18 Dados Antropomtricos

Fig. 29 Medidas Padro da Cadeira de Rodas Universal.
(89)
Modificado de
(143)
.
Fig. 30 Zonas de manobras com dimenses que permitam mudanas
de direco sem deslocamento. Adaptado de
(144)
.
CADERNOS OE
336
Fig. 31 Dimenses de zonas de manobra nas mudanas de direco.
Adaptado de
(144)
.
CADERNOS OE
337
Fig. 32 Dimenses de zonas de manobra desobstrudas e de nvel das portas.
Adaptado de
(144)
.
Fig. 33 Dimenses da zona livre para o acesso e permanncia
de pessoa em cadeira de rodas. Adaptado de
(144)
.
CADERNOS OE
338
Fig. 34 Dimenso da zona livre para o acesso e permanncia de pessoa em cadeira
de rodas se esta estiver situada num recanto que confina trs lados ou a totalidade.
Adaptado de
(144)
.
Fig. 35 Condio para percursos pedonais com uma largura livre inferior a 1,2 m.
Adaptado de
(144)
.
CADERNOS OE
339
Fig. 36 Alcance de uma pessoa em cadeira de rodas se a zona
livre permitir a aproximao frontal. Adaptado de
(144)
.
CADERNOS OE
340
Fig. 37 Alcance de uma pessoa em cadeira de rodas se a zona
livre permitir a aproximao lateral. Adaptado de
(144)
.
CADERNOS OE
Anexo 19
PROPOSTAS DE ALTERAO DOMICILIRIA
343
Anexo 19 Propostas de Alterao Domiciliria
As sugestes apresentadas pormenorizadamente em anexo pretendem
realizar uma conjugao de elementos relativos a dados antropomtricos e
legislao em vigor, Decreto-Lei n. 163/2006, de 8 de Agosto, visando essen-
cialmente a pessoa com mobilidade condicionada que utiliza cadeira de rodas
universal.
Acessos Habitao
Os acessos habitao so variados conforme o tipo de habitao,
podendo efectuar-se atravs de soleiras de portas, rampas, ascensores ou pla-
taformas elevatrias quando uma mudana de nvel for inevitvel.
Se existirem mudanas de nvel como ressalto de soleira, batente de porta,
desnvel no piso, alterao do material de revestimento, degrau, tampa de caixa,
devem ter um tratamento adequado sua altura:
1) No superior a 0,005 m, podem ser verticais e sem tratamento do
bordo;
2) No superior a 0,02 m, podem ser verticais com o bordo boleado ou
chanfrado com uma inclinao no superior a 50%;
3) Com uma altura superior a 0,02 m, devem ser vencidas por uma rampa
ou por um dispositivo mecnico de elevao.

Fig. 38 Critrios para as mudanas de nvel.
Modificado de
(145)
.
As rampas devem ter a menor inclinao possvel e satisfazer uma das
seguintes situaes ou valores interpolados aos indicados:
1) Ter uma inclinao no superior a 6%, vencer um desnvel no superior
a 0,6 m e ter uma projeco horizontal no superior a 10 m;
CADERNOS OE
344
2) Ter uma inclinao no superior a 8%, vencer um desnvel no superior
a 0,4 m e ter uma projeco horizontal no superior a 5 m.
Devem possuir uma largura no inferior a 1,2 m, excepto se tiverem uma
projeco horizontal no superior a 5 m. Se existirem duas rampas para o
mesmo percurso ou se forem rampas do percurso de acesso a compartimentos
habitveis, podero ter uma largura no inferior a 0,9 m.
Devem possuir plataformas horizontais de descanso na base e no topo de
cada lano, com uma largura no inferior da rampa e um comprimento no
inferior a 1,5 m, se tiverem uma projeco horizontal superior ao especificado
para cada inclinao, e nos locais em que exista uma mudana de direco com
um ngulo igual ou inferior a 90.
Se existirem rampas em curva, o raio de curvatura no deve ser inferior a
3m.
Fig. 39 Clculo da inclinao de rampa: para 6% por cada metro linear
sobe-se 6 cm; para 8% sobe-se por cada metro linear 8 cm.
Modificado de
(145)
.
Fig. 40 Inclinao, projeco horizontal, desnvel das rampas, largura e plataformas.
Modificado de
(145)
.
CADERNOS OE
345
Os patamares diante das portas dos ascensores devem estar desobstrudos
de degraus ou outros obstculos, terem dimenses que permitam inscrever
zonas de manobra para rotao de 360 e possuir uma inclinao no superior
a 2% em qualquer direco.
O espao entre os patamares e o piso das cabinas no deve ser superior a
0,035 m.
Os ascensores devem possuir cabinas com dimenses interiores no infe-
riores a 1,1 m de largura por 1,4 m de profundidade e uma preciso de paragem,
relativamente ao nvel do piso dos patamares, no superior a 0,02 m.
As portas dos ascensores devem possuir uma largura til no inferior a
0, 8 m, medida entre a face da folha da porta quando aberta e o batente ou
guarnio do lado oposto, correrem horizontalmente com movimento auto-
mtico e ter uma cortina de luz standard (com feixe plano) que imobilize as
portas e o andamento da cabina.
Os dispositivos de comando dos ascensores devem ser instalados a uma
altura, medida entre o piso e o eixo do boto, compreendida entre 0,9 m e 1,2
m quando localizados nos patamares, e entre 0,9 m e 1,3 m quando localizados
no interior das cabinas, com sinais visuais que indicam quando o comando foi
registado, possuindo um boto de alarme e outro de paragem de emergncia
localizados no interior das cabinas.

Fig. 41 Dimenses interiores de cabines dos ascensores e largura de portas.
Modificado de
(146)
.
CADERNOS OE
346
Fig. 42 Colocao dos dispositivos de comando dos ascensores.
Modificado de
(146)
.
As plataformas elevatrias devem possuir dimenses nunca inferiores a
0,75 m por 1 m com preciso de paragem no superior a 0,02 m.
Devem existir zonas livres para entrada / sada das plataformas elevatrias
com uma profundidade no inferior a 1,2 m e uma largura no inferior da
plataforma.
Se o desnvel entre a plataforma elevatria e o piso for superior a 0,75 m,
devem existir portas ou barras de proteco no acesso plataforma que devem
poder ser accionadas manualmente pelo utente.
Todos os lados da plataforma elevatria, com excepo dos que permitem
o acesso, devem possuir anteparos com uma altura no inferior a 0,1 m.
Se instaladas sobre escadas, devem ser rebatveis de modo a permitir o uso
de toda a largura da escada quando a plataforma no est em uso.
O controlo do movimento da plataforma elevatria deve estar colocado
de modo a ser visvel e poder ser utilizado por um utente sentado na plataforma
sem a assistncia de terceiros.
CADERNOS OE
347
Fig. 43 Plataforma elevatria para adulto em cadeira de rodas.
Modificado de
(147)
.
Fig. 44 Modelos de controlos de plataforma elevatria.
Modificado de
(147)
.
Os patamares que do acesso s portas dos fogos devem permitir inscrever
uma zona de manobra para rotao de 180.
Nos espaos de entrada das habitaes deve ser possvel inscrever uma
zona de manobra para rotao de 360.
Os corredores e outros espaos de circulao horizontal das habitaes
devem ter uma largura no inferior a 1,1 m, podendo existir troos dos cor-
redores e de outros espaos de circulao horizontal das habitaes com uma
largura no inferior a 0,9 m, se tiverem uma extenso no superior a 1,5 m e se
no derem acesso lateral a portas de compartimentos.
Os vos de porta devem possuir uma largura til no inferior a 0,77 m,
entre a face da folha da porta quando aberta a 90 e o batente ou guarnio
do lado oposto, e uma altura til de passagem no inferior a 2 m.
CADERNOS OE
348
Os vos de porta cujas ombreiras ou paredes adjacentes tenham uma
profundidade superior a 0,6 m devem ter um canal de circulao com uma
largura no inferior a 0,90 m.
Se existirem portas com duas folhas operadas independentemente, pelo
menos uma delas deve satisfazer o especificado anteriormente.
Podem existir portas giratrias, molinetes ou torniquetes se existir uma
porta ou passagem acessvel, alternativa, contgua e em uso.
As portas devem possuir zonas de manobra desobstrudas e de nvel com
puxadores, fechaduras, trincos e outros dispositivos oferecendo resistncia
mnima e forma fcil de agarrar com uma mo, no requerendo uma preenso
firme ou o rodar do pulso, a uma altura do piso compreendida entre 0, 8 m e
1,1 m, a uma distncia do bordo exterior da porta no inferior a 0,05 m.
Em portas de batente deve ser prevista a possibilidade de montar uma
barra horizontal fixa a uma altura do piso compreendida entre 0, 8 m e 1,1 m
e com uma extenso no inferior a 0,25 m.
Se as portas forem de correr, o sistema de operao deve estar exposto e
ser utilizvel de ambos os lados, mesmo quando esto totalmente abertas.
A fora necessria para operar as portas interiores, puxando ou empur-
rando, no deve ser superior a 22 N (Newton), excepto no caso de portas de
segurana contra incndio, em que pode ser necessria uma fora superior.
As portas e as paredes com grandes superfcies envidraadas devem ter
marcas de segurana que as tornem bem visveis, situadas a uma altura do piso
entre 1,2 m e 1,5 m.
As portas de movimento automtico podem ser utilizadas, activadas por
detectores de movimento ou por dispositivos de operao (tapete ou inter-
ruptores) e tendo dispositivos de fecho automtico, desde que estes permitam
controlar a velocidade de fecho.
As portas de movimento automtico devem ter corrimos de proteco,
possuir sensores horizontais ou verticais e estar programadas para permanecer
totalmente abertas at a zona de passagem estar totalmente desimpedida.
CADERNOS OE
349
Fig. 45 Utilizao de portas de batente e portas de correr.
Modificado de
(145)
.
Fig. 46 Medidas de colocao dos dispositivos nas portas.
Modificado de
(146)
.
Os pisos e os seus revestimentos devem ter uma superfcie estvel (no se
deslocar quando sujeita s aces mecnicas), durvel (no de desgastar), firme
(no se deformar quando sujeito s aces mecnicas) e contnua (no possuir
juntas com uma profundidade superior a 0,005 m).
Tapetes, passadeiras ou alcatifas de revestimento devem ser fixos ao piso
e possuir uma calha ou outro tipo de fixao em todo o seu comprimento.
Devem possuir um avesso firme e uma espessura no superior a 0,015 m des-
CADERNOS OE
350
contando a parte rgida do suporte, podendo ser embutidos no piso para que
o desnvel para o piso adjacente no seja superior a 0,005 m.
Nos pisos com grelhas, buracos ou frestas, os espaos no devem permitir
a passagem de uma esfera rgida com um dimetro superior a 0,02 m. Se os
espaos tiverem uma forma alongada, devem ser dispostos de modo que a sua
dimenso mais longa seja perpendicular direco dominante da circulao.
A inclinao dos pisos e dos seus revestimentos deve ser inferior a 5% na
direco do percurso (com excepo das rampas) e no superior a 2% na direc-
o transversal ao percurso.
Os revestimentos de piso de espaos no encerrados ou de espaos em
que exista o uso de gua (instalaes sanitrias, cozinhas, lavandarias) devem:
1) Garantir boa aderncia mesmo na presena de humidade ou gua;
2) Ter boas qualidades de drenagem superficial e de secagem;
3) Ter uma inclinao compreendida entre 0,5% e 2% no sentido de escoa-
mento das guas.
Casa de Banho
A porta de acesso a instalaes sanitrias ou a cabinas onde sejam instala-
dos aparelhos sanitrios acessveis dever ser de correr ou de batente abrindo
para fora.
O espao que permanece livre aps a instalao dos aparelhos sanitrios
acessveis nas instalaes sanitrias dever permitir uma zona de manobra, no
afectada pelo movimento de abertura da porta de acesso, que permita rotao
de 360.
Sanitas e bids que tiverem rebordos elevados com uma altura ao piso no
inferior a 0,25 m podem sobrepor-se s zonas livres de manobra e de aproxi-
mao numa margem no superior a 0,1 m.
Os lavatrios que tenham uma zona livre com uma altura ao piso no
inferior a 0,65 m podem sobrepor-se s zonas livres de manobra e de aproxi-
mao numa margem no superior a 0,2 m.
A zona de manobra do espao de higiene pessoal pode sobrepor-se base
de duche se no existir uma diferena de nvel do pavimento superior a
0,02 m.
CADERNOS OE
351
As sanitas acessveis devem ter uma altura do piso ao bordo superior do
assento da sanita de 0,45 m, tendo zonas livres pelo menos de um dos lados
com 1,20 m e na parte frontal da sanita com 0,75 m.
O assento da sanita deve ser aberto frente e ser de um material facilmente
lavvel.
(89)
Junto sanita devem existir barras de apoio que se forem laterais devero
ser rebatveis na vertical e adjacentes zona livre.
Quando se optar por acoplar um tanque de mochila sanita, a instalao
e o uso das barras de apoio no deve ficar comprometido e o ngulo entre o
assento da sanita e o tanque de gua acoplado deve ser superior a 90.
Fig. 47 Localizao e dimenses de barras de apoio junto sanita acessvel.
Adaptado de
(144)
.
CADERNOS OE
352
Os lavatrios acessveis devero ter a altura do piso ao bordo superior do
lavatrio de 0, 8 m, devendo existir sob o lavatrio uma zona livre com uma
largura no inferior a 0,7 m, uma altura no inferior a 0,65 m e uma profundi-
dade medida a partir do bordo frontal no inferior a 0,5 m.
Sob o lavatrio no devem existir elementos ou superfcies cortantes ou
abrasivas.
Os espelhos colocados sobre lavatrios acessveis, se forem fixos na posio
vertical, devem estar colocados com a base inferior da superfcie reflectora a
uma altura do piso no superior a 0,9 m; se tiverem inclinao regulvel, devem
estar colocados com a base inferior da superfcie reflectora a uma altura do
piso no superior a 1,1 m.
O bordo superior da superfcie reflectora do espelho deve estar a uma
altura do piso no inferior a 1, 8 m.
Fig. 48 Dimenses de lavatrio acessvel e espelho sem inclinao.
Modificado de
(145)
.
A banheira acessvel dever ter uma altura do piso ao bordo superior de
0,45 m, devendo existir uma zona livre localizada ao lado da base da banheira
de 1,20 m por 0,75 m e com um recuo de 0,3 m relativamente ao assento, de
modo a permitir a transferncia de uma pessoa em cadeira de rodas.
CADERNOS OE
353
Deve ser possvel instalar um assento na banheira, localizado no seu interior,
ou uma plataforma de nvel no topo posterior que sirva de assento, com uma
dimenso no inferior a 0,4 m.
Se o assento estiver localizado no interior da banheira, dever ter uma
superfcie impermevel, antiderrapante, no abrasiva e mvel, permitindo,
contudo, fixao segura de modo a no deslizar.
Junto banheira devem existir barras de apoio atendendo s posies do
assento.
Fig. 49 Localizao e dimenses de barras de apoio junto banheira acessvel.
Adaptado de
(144)
.
As bases de duche acessveis devero permitir a entrada para o interior da
base de duche da pessoa na sua cadeira de rodas ou a transferncia da pessoa
em cadeira de rodas para um assento existente no interior da base de duche.
CADERNOS OE
354
Se a base de duche acessvel permitir a entrada de uma pessoa em cadeira
de rodas ao seu interior, no deve ter uma largura inferior a 0, 8 m se o acesso
for efectuado de frente e 1,50 m se o acesso for lateral.
O piso da base de duche deve ser inclinado na direco do ponto de escoa-
mento, no devendo ser superior a 2% e o ressalto entre a base de duche e o
piso adjacente no superior a 0,02 m.
Junto base de duche devem ser instaladas barras de apoio.
Fig. 50 Dimenses da base de duche acessvel com entrada de cadeira de rodas.
Adaptado de
(144)
.
Fig. 51 Localizao e dimenses de barras de apoio da base de duche
acessvel com entrada de cadeira de rodas.
Adaptado de
(144)
.
CADERNOS OE
355
Se as bases de duche acessveis no permitirem a entrada de uma pessoa
em cadeira de rodas ao seu interior deve existir uma zona livre de 1,20 m por
0,75 m ao lado da base de duche e com um recuo de 0,3 m relativamente ao
assento, de modo a permitir a transferncia de uma pessoa em cadeira de
rodas.
O vo de passagem entre a zona livre e o assento da base de duche deve
ter uma largura no inferior a 0, 8 m.
Junto base de duche devem ser instaladas barras de apoio.
Fig. 52 Dimenses da base de duche acessvel sem entrada de cadeira de rodas.
Adaptado de
(144)
.
CADERNOS OE
356
Fig. 53 Localizao e dimenses de barras de apoio da base de duche
acessvel sem entrada de cadeira de rodas. Adaptado de
(144)
.
O assento da base de duche acessvel dever possuir uma profundidade
no inferior a 0,4 m e um comprimento no inferior a 0,7 m com cantos
arredondados.
O assento dever ter uma altura do piso ao seu bordo superior de 0,45 m,
ser rebatvel, articulado com movimento para cima, ter elementos que assegu-
rem ficar fixo quando estiver em uso.
A superfcie do assento deve ser impermevel e antiderrapante, mas no
excessivamente abrasiva.
As barras de apoio instaladas junto dos aparelhos sanitrios acessveis
podem ter formas, dimenses, modos de fixao e localizaes diferentes das
definidas, se possurem as superfcies de preenso nas localizaes definidas ou
se for comprovado que melhor se adequam s necessidades dos utentes.
Devero ter capacidade de suportar uma carga no inferior a 1,5 kN apli-
cada em qualquer sentido, possuir uma resistncia mecnica adequada s
solicitaes, serem fixos a superfcies rgidas e estveis, ter um dimetro ou
largura das superfcies de preenso compreendido entre 0,035 m e 0,05 m, ou
ter uma forma que proporcione uma superfcie de preenso equivalente, no
CADERNOS OE
357
possuindo superfcies abrasivas, extremidades projectadas perigosas ou arestas
vivas.
Se as barras de apoio estiverem colocadas junto de uma parede ou de
suportes, o espao entre o elemento e qualquer superfcie adjacente no dever
ser inferior a 0,035 m, e se estiverem colocados em planos recuados relativa-
mente face das paredes, a profundidade do recuo no deve ser superior a
0,08 m e o espao livre acima do topo superior no deve ser inferior a 0,3 m.
Os elementos prenseis dos corrimos e das barras de apoio no devem
rodar dentro dos suportes, ser interrompidos pelos suportes ou outras obstru-
es ou ter um traado ou materiais que dificultem ou impeam o desliza-
mento da mo.
Os controlos e mecanismos operveis (controlos da torneira, controlos do
escoamento, vlvulas de descarga da sanita) e os acessrios (suportes de toa-
lhas, saboneteiras, suportes de papel higinico) dos aparelhos sanitrios aces-
sveis devem estar dentro das zonas de alcance definidas, considerando uma
pessoa em cadeira de rodas a utilizar o aparelho e uma pessoa em cadeira de
rodas estacionada numa zona livre.
Devero poder ser operados por uma mo fechada, oferecer uma resistn-
cia mnima e no requerer uma preenso firme nem rodar o pulso, no devendo
ser necessria uma fora superior a 22 N para os operar.
O chuveiro deve ser do tipo telefone, deve ter um tubo com um compri-
mento no inferior a 1,5 m, e deve poder ser utilizado como chuveiro de cabea
fixo e como chuveiro de mo livre.
As torneiras devem ser do tipo monocomando e accionadas por ala-
vanca.
Os controlos do escoamento devem ser do tipo de alavanca.
Proteces de banheira ou de bases de duche acessveis no devero obstruir
controlos ou zona de transferncia das pessoas em cadeira de rodas, no deve-
ro ter calhas no piso ou nas zonas de transferncias e se tiverem portas estas
devero ter as caractersticas j mencionadas.
CADERNOS OE
358
Quarto
Preferencialmente a sua localizao dever assegurar um acesso facilitado
casa de banho.
(89)
A sua rea deve permitir que pelo menos de um dos lados da cama seja
possvel realizar as manobras com cadeira de rodas a 360, cerca de 1,5 m.
Nas restantes reas a largura livre dever ser igual ou superior a 0,90m.
O mobilirio dever ter caractersticas que permitam o alcance frontal e
lateral, no contendo arestas vivas ou adornos que possam ocasionar
leses.
(89)
A cama dever ter dimenses adequadas pessoa, tendo uma altura que
permita e facilite as transferncias para cadeira de rodas ou de higiene e vice-
-versa. O conjunto com o colcho dever ter uma altura de aproximadamente
0,45 m.
(89)
O colcho dever ser suficientemente firme e consistente de modo a
assegurar uma postura correcta na realizao de posicionamentos, uma base
de sustentao na realizao de transferncias de modo a permitir serem exe-
cutadas com menor esforo fsico e correndo menores riscos. Poder por si s
ter caractersticas de superfcie redutora de presso ou permitir a utilizao
deste tipo de superfcies.
(89)
Fig. 54 Dimenses de espaos livres no quarto de dormir.
Modificado de
(148)
.
CADERNOS OE
359
Cozinha
As cozinhas das habitaes devero ter um espao livre que permita ins-
crever uma zona de manobra para a rotao de 360 aps a instalao das
bancadas.
Os planos de trabalho devem estar a uma altura de 0, 80 a 0, 85 m e uma
profundidade de 0,60 m.
(89)
A distncia entre bancadas ou entre as bancadas e as paredes no deve ser
inferior a 1,2 m.
Se as bancadas tiverem um soco de altura ao piso no inferior a 0,3 m podem
projectar-se sobre a zona de manobra at 0,1 m de cada um dos lados.
Os armrios e prateleiras devem estar colocados entre 0,30 e 1,40 m do
solo para uma profundidade da prateleira de 0,30 cm.
As portas preferencialmente devem ser deslizantes e as gavetas colocadas
entre 0,30 m e 1,10 m de altura.
Fig. 55 Localizao e dimenses de bancadas e prateleiras na cozinha.
Modificado de
(145)
.
CADERNOS OE
360
O lava-loia deve preferencialmente ser colocado perto do fogo, tendo
um balco contnuo entre as duas reas que permita deslizar os utenslios, ter
torneiras misturadoras, um espao inferior livre de 0,65 m, com sifo embutido
ou com isolamento trmico.
(89)
Fig. 56 Localizao do lava-loia.
Modificado de
(149)
.
Preferencialmente utilizar uma placa de fogo integrada numa banca regu-
lada entre os 0,75 e os 0, 85 m de altura, de modo a permitir a visualizao da
confeco dos alimentos, e 0,60 de largura, de modo a permitir a manipulao
dos recipientes sem risco de acidentes. Poder cortar-se o fundo de um fogo
normal de modo a este poder ser colocado altura desejvel.
(89)
Fig. 57 Localizao do fogo com forno rebatvel.
Modificado de
(149)
.
CADERNOS OE
361
O forno preferencialmente deve ser separado do fogo, podendo ser colo-
cado sobre uma base com um soco de 0,30 m de altura e um vo de 0,20 m,
de forma a que a primeira placa se encontre ao nvel do plano de trabalho e a
sua parte mdia permita visualizar os recipientes, cerca de 1,10 m.
Fig. 58 Localizao do forno separado.
Modificado de
(149)
.
O frigorfico dever tambm estar assente sobre um soco de 0,30 m e vo de
0,20 m de modo a que o conjunto no exceda uma altura mxima de 1,40 m.
(89)
Fig. 59 Localizao do frigorifico.
Modificado de
(149)
.
Salas de Estar e de Jantar
O ideal remover todo o mobilirio suprfluo, mantendo uma rea livre
que permita manobrar a cadeira de rodas 360.
(89)
CADERNOS OE
362
A moblia dever ter altura que permita o acesso frontal ou lateral da pes-
soa em cadeira de rodas, seguindo as mesmas referncias de adaptao da
cozinha.
(89)
A mesa preferencialmente deve ser redonda com p central que facilita a
passagem e aproximao da cadeira de rodas, com o tampo a uma altura de
0,75 m a 0, 80 m.
(89)
Sofs e cadeiras devero ser resistentes e confortveis de forma a permiti-
rem posturas correctas, tendo altura que permita realizar transferncias entre
superfcies de forma segura e com economia de energia.
(89)
CADERNOS OE
363
SIGLAS E ABREVIATURAS
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVD Actividade de Vida Diria
ASIA American Spinal Injury Association
C Centgrados
CAO Centros de Actividades Ocupacionais
cc Centmetros Cbicos
C
I
Capacidade Inspiratria
cm Centmetro
CMRA Centro de Medicina de Reabilitao de Alcoito
CO
2
Dixido de Carbono
C
PT
Capacidade Pulmonar Total
C
RF
Capacidade Residual Funcional
C
V
Capacidade Vital
EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Painel
EUA Estados Unidos da Amrica
EcoG Escala de Coma de Glasgow
Fc Frequncia Cardaca
FiO
2

Fraco de Oxignio no Ar Inspirado
FR Frequncia Respiratria
Hb Hemoglobina
HCO
3

Bicarbonato Srico
HDL High Density Lipoproteins Lipoproteinas de Alta Densidade
ICCP International Campaign for Cures of Spinal Cord Injury Paralisis
INEM Instituto Nacional de Emergncia Mdica
IV Intravenoso
L Ligamentos
LM Leso Medular
mmHg Milmetros de Mercrio
m Metros
MOF Falncia Multi-Orgnica
NASCIS National Acute Spinal Cord Injury Study
NSCISC National Spinal Cord Injury Statistical Center
PaO
2
Presso Parcial em Oxignio no Sangue Arterial
CADERNOS OE
364
O
2
Oxignio
PaCO
2
Presso Parcial em Dixido de Carbono no Sangue Arterial
PCO
2
Presso Parcial de Dixido de Carbono
pH Potencial (em ies) Hidrognio
PIC Presso Intracraniana
PNE Plano Nacional de Emprego
PNACE Plano Nacional de Aco para o Crescimento do Emprego
PNPA Plano Nacional de Promoo de Acessibilidades
PNSI Programa Nacional para a Sociedade de Informao
PO
2
Presso Parcial de Oxignio
PPC Presso de Perfuso Cerebral
PVC Presso Venosa Central
RFR Reeducao Funcional Respiratria
RM Ressonncia Magntica
SaO
2
Saturao de Oxignio no Sangue Arterial
SCI Spinal Cord Injury
SDRA Sndrome de Dificuldade Respiratria Aguda
SNA Sistema Nervoso Autnomo
SNC Sistema Nervoso Central
SNP Sistema Nervoso Perifrico
SNG Sonda Nasogstrica
SNS Sistema Nervoso Simptico
SNPS Sistema Nervoso Parassimptico
SNRIPD Secretariado Nacional para a Reabilitao e Integrao das Pessoas
com Deficincia
SOS Save Our Souls
SVI Sistema de Verificao de Incapacidades
TA Tenso Arterial
TAC Tomografia Axial Computorizada
TVM Traumatismo Vrtebro-Medular
TCE Traumatismo Crnio-enceflico
UP lcera de Presso
UCI Unidade de Cuidados Intensivos
UVM Unidade Vrtebro-Medular
V
A
Volume Alvolar
CADERNOS OE
365
V
M

Volume Minuto
V
C

Volume Corrente
V
EM
Volume Espao Morto
V
EMS
Volume Expiratrio Mximo por Segundo
VMER Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao
V
RE

Volume de Reserva Expiratrio
V
RI

Volume de Reserva Inspiratrio
GUIA DE BOA PRTICA
VRTEBROMEDULAR
G U I A O R I E N T A D O R D E B O A P R T I C A
C A D E R N O S O E | S R I E I | N M E R O 2
C
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V
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B
R
O
M
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D
U
L
A
R
Edio
Ordem dos Enfermeiros
OBRAS J EDITADAS
SRIE I NMERO 1
D O R G U I A O R I E N T A D O R D E B O A P R T I C A

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