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SERVICIO DE PSICOLOGA
_____________
Ocupacin:
______________
Religin:
____________
Direccin:_____________________________________________ Telfono:___________________________
Fecha de Evaluacin: _______________ N H.C: _____________ Evaluadora: _______________
I.
a. Qu le pasa?
..
b. Desde cuando est enfermo? .
..
c. Estaba usted bien, completamente bien, antes de esa fecha?
..
d. Recuerda ud. Cuando sinti el primer sntoma?
..
e. Donde estaba ud. Cuando lo sinti? Qu estaba haciendo? Qu haba hecho ese da? el
anterior?
..
f.
Qu hizo entonces?
..
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..
..
h. Qu es lo que piensa ud. Ahora?
..
II.
HISTORIA FAMILIAR
a. De donde es ud?
b. Vive con su padre? (si la respuesta es afirmativa preguntar lo siguiente) Cuntos aos?
.
es
sano?
............
qu
enfermedades
..
en
ha
tenido?
que
trabaja?
qu
carcter
tiene?
.. bebe mucho? ...
Era
bebedor?
.
c. Vive con su madre? (si la respuesta es afirmativa preguntar lo siguiente) Cuntos aos?
.
es
sana?
............
qu
enfermedades
..
en
ha
tenido?
que
trabaja?
qu
carcter
tiene?
.. bebe mucho? ...
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..
Era
bebedora?
.
d. Tiene ud hermanos?
* Cuntos aos tiene? . es sano (a)? ............ qu enfermedades ha tenido?
..
en
que
qu
trabaja?
carcter
tiene?
.. esta casado (a) .. tiene hijos? bebe mucho?
...
otros
..
*Cuntos aos tiene? . es sano (a)? ............ qu enfermedades ha tenido?
..
en
que
qu
trabaja?
carcter
tiene?
.. esta casado (a) .. tiene hijos? bebe mucho?
...
otros
..
*Cuntos aos tiene? . es sano (a)? ............ qu enfermedades ha tenido?
..
en
qu
que
trabaja?
carcter
tiene?
.. esta casado (a) .. tiene hijos? bebe mucho?
... otros : .
e. Ha conocido a sus abuelos?
..
f.
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h. Cmo ha sido ud. Criado? Engredo o educado severamente? ha sido castigado? por quien?
mucho? cmo reaccionaba a los castigos? Quin le engrea ms? a quien quera ms a su
padre o a su madre?
i.
j.
III.
NIEZ
a. Qu clase de nio era ud?
c. Datos del desarrollo psicosomtico: a que edad camin? a que edad habl? fue un
nio enfermizo?
IV.
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EDUCACIN
a. A que edad fue a la escuela y al colegio?
c. tenia muchos amigos? a que jugaban? tenia tendencia a se el lder o a seguir a los
dems?
V.
TRABAJO
a.
VI.
CAMBIOS DE RESIDENCIA
VII.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
VIII.
VIDA SEXUAL:
IX.
HABITOS E INTERESES
X.
XI.
XII.
SUEOS
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