HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIN

SERVICIO DE PSICOLOGA

ANAMNESIS PSICOLGICA- ADULTOS

DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos: ___________________________________________ Edad: _____ Sexo: __________ Estado
Civil: ____________ Fecha de Nacimiento: ________ Lugar de Nacimiento: __________ Grado De
Instruccin:

_____________

Ocupacin:

______________

Religin:

____________

Direccin:_____________________________________________ Telfono:___________________________
Fecha de Evaluacin: _______________ N H.C: _____________ Evaluadora: _______________

I.

ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL

a. Qu le pasa?

..
b. Desde cuando est enfermo? .

..
c. Estaba usted bien, completamente bien, antes de esa fecha?

..
d. Recuerda ud. Cuando sinti el primer sntoma?

..
e. Donde estaba ud. Cuando lo sinti? Qu estaba haciendo? Qu haba hecho ese da? el
anterior?

..
f.

Qu hizo entonces?

..

g. Cmo sigui? Averiguar sntomas en otras partes de su cuerpo.

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..

..
h. Qu es lo que piensa ud. Ahora?

..
II.

HISTORIA FAMILIAR
a. De donde es ud?

b. Vive con su padre? (si la respuesta es afirmativa preguntar lo siguiente) Cuntos aos?
.

es

sano?

............

qu

enfermedades

..

en

ha

tenido?

que

trabaja?

qu

carcter

tiene?
.. bebe mucho? ...

(Si la respuesta es negativa preguntar lo siguiente) A que edad muri? ..

de qu? .. Cuntos aos tenia ud. Entonces?
Estuvo ud cuando muri?
qu carcter tena? ..
..

Era

bebedor?

.
c. Vive con su madre? (si la respuesta es afirmativa preguntar lo siguiente) Cuntos aos?
.

es

sana?

............

qu

enfermedades

..

en

ha

tenido?

que

trabaja?

qu

carcter

tiene?
.. bebe mucho? ...

(Si la respuesta es negativa preguntar lo siguiente) A que edad muri? ..

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de qu? .. Cuntos aos tenia ud. Entonces?

Estuvo ud cuando muri?
qu carcter tena? ..

..

Era

bebedora?

.
d. Tiene ud hermanos?
* Cuntos aos tiene? . es sano (a)? ............ qu enfermedades ha tenido?
..

en

que

qu

trabaja?
carcter

tiene?
.. esta casado (a) .. tiene hijos? bebe mucho?
...

otros

..
*Cuntos aos tiene? . es sano (a)? ............ qu enfermedades ha tenido?
..

en

que

qu

trabaja?
carcter

tiene?
.. esta casado (a) .. tiene hijos? bebe mucho?
...

otros

..
*Cuntos aos tiene? . es sano (a)? ............ qu enfermedades ha tenido?
..

en

qu

que

trabaja?
carcter

tiene?
.. esta casado (a) .. tiene hijos? bebe mucho?
... otros : .
e. Ha conocido a sus abuelos?

..
f.

Ha habido enfermedades nerviosas en su familia?

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g. Ha vivido siempre con sus padres? Por qu?

h. Cmo ha sido ud. Criado? Engredo o educado severamente? ha sido castigado? por quien?
mucho? cmo reaccionaba a los castigos? Quin le engrea ms? a quien quera ms a su
padre o a su madre?

i.

Cmo se lleva ud. Con sus hermano? a cual prefiere ms y porque?

j.

se senta ud. Contento en su casa? por qu?

k. Cmo se llevan sus padres? por qu?

III.

NIEZ
a. Qu clase de nio era ud?

b. Datos de evolucin: Cmo fue el embarazo de tu madre? el parto fue normal? la

alimentacin fue de pecho o con leche artificial? Por qu?

c. Datos del desarrollo psicosomtico: a que edad camin? a que edad habl? fue un
nio enfermizo?

d. Sntomas neurticos: hasta que edad se orin en la cama? ha tenido pesadilla?

hasta que edad se chup el dedo? se coma las uas??ha tenido pataletas? Por qu
motivo? masturbaciones infantiles? fantasas sexuales?

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IV.

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EDUCACIN
a. A que edad fue a la escuela y al colegio?

b. le gustaba ir a la escuela y colegio? por qu?

c. tenia muchos amigos? a que jugaban? tenia tendencia a se el lder o a seguir a los
dems?

d. Termin la instruccin primaria? Qu curso prefera? por qu? qu hubiera querido

ser cuando era un nio? por qu? (seguir paso a paso historia educativa?

e. ha seguido estudios despus de abandonar el colegio Cules? Dnde?

V.

TRABAJO
a.

VI.

CAMBIOS DE RESIDENCIA

VII.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

VIII.

VIDA SEXUAL:

IX.

HABITOS E INTERESES

X.

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

XI.

ACTITUDES FRENTE A LA ENFERMEDAD

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XII.

SUEOS

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