J04.

ANTITUBERCULOSOS
TABLA I. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
MEDICAMENTO COMENTARIO
Estreptomicina
Kanamicina
Amikacina
(Ver grupo J01K)
La estreptomicina fue el primer medicamento que tuvo impacto significativo en el
tratamiento de la tuberculosis. Las dosis en caso de funcin renal normal son de 1
g/da para adultos y 2040 mg/kg en nios durante la fase inicial que se espacian a
23 veces por semana en la fase de mantenimiento.
Los inconvenientes de va inyectable, ototoxicidad y nefrotoxicidad le han hecho
perder la importancia que tuvo en tiempos, pero la difusin de cepas resistentes al
tratamiento convencional han reactivado no slo a la estreptomicina, sino a otros
antibiticos aminoglucsidos.
La kanamicina es ms oto y refrotxica que la estreptomicina y slo est justificada
en casos de resistencia a otros tratamientos. En Espaa est restringida a uso
hospitalario. La toxicidad de la amikacina es menor (pero sigue siendo significativa).
Es muy activa in vitro frente a M. tuberculosis y se est usando en cuadros resistentes
a dosis de 15 mg/kg IV cinco veces a la semana. No hay estudios controlados de
eficacia
Rifampicina
Rifabutina
(Ver grupo J01M)
La rifampicina se ha convertido en uno de los puntales del tratamiento
antituberculoso. Gracias a ella ha podido reducirse la duracin de los tratamientos. La
dosis usual en adultos de 600 mg/da (450 mg/da en pacientes de menos de 50 kg) y
1020 mg/kg/da en nios.
La administracin intermitente a dosis mayores de 10 mg/kg puede producir una serie
de efectos secundarios (sintomatologa del tipo gripal, disnea, etc.), que se cree son de
naturaleza inmunolgica. En las dosis y pautas recomendadas continuos suele ser
bastante segura, siendo su principal efecto adverso provocar disfunciones hepticas
que rara vez llegan a tener significacin clnica. Vigilar a los pacientes con afeccin
heptica previa.
La rifabutina tiene mayor actividad in vitro pero alcanza concentraciones plasmticas
menores que la rifampicina. La eficacia teraputica debe ser muy parecida.
La actividad en cepas resistentes a rifampicina es muy variable, debe haber un grado
importante de resistencia cruzada. Puede considerarse una alternativa a la rifampicina.
Isoniazida Considerada casi unnimemente como el mejor antituberculoso disponible en
trminos de eficacia, inocuidad y aceptacin por el paciente. Ampliamente usada en
quimioprofilaxis y tratamiento de tuberculosis pulmonar y diseminada (especialmente
til en meningitis tuberculosa).
Dosis en adultos 5 mg/kg/da, o hasta 300 mg/da, que puede aumentarse en
infecciones graves o meningitis.
Nios: 10 mg/kg/da que puede tambin aumentarse. El efecto secundario ms
frecuente es la neuritis perifrica que se puede prevenir administrando
simultneamente piridoxina (ej.: 10 mg por cada 100 mg de isoniazida, puede bastar
con menos). Esta medida es innecesaria en nios, donde la neuritis es muy rara.
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Excepcionalmente puede producir hepatitis.
Etambutol
Otro agente eficaz, relativamente poco txico y con buena aceptacin por el paciente.
Su principal problema es la produccin de alteraciones visuales (disminucin de
agudeza visual, ceguera de colores, restriccin del campo visual) que es dependiente
de dosis y muy raramente se producen con las pautas posolgicas que se recomiendan
actualmente, pero obliga a extremar precauciones en caso de insuficiencia renal. Dosis
usuales de 15 a 25 mg/kg/da. Los niveles de dosificacin de 25 mg/da no deberan
mantenerse ms de tres meses seguidos.
El paciente debe ser instruido de que informe al mdico de cualquier alteracin en la
percepcin visual. Los efectos visuales son por lo general reversibles con la
suspensin del tratamiento.
Acido
aminosaliclico
(PAS)
Fue en otros tiempos un componente clsico de los regmenes antituberculosos, pero
ha sido sustituido por otros agentes. Su principal punto flaco es la mala tolerancia
gstrica, como casi todos los derivados del saliclico. Las reacciones de
hipersensibilidad son tambin relativamente frecuentes.
Dosis usuales en adultos 812 g/da. Nios 200300 mg/kg/da. No se comercializa
ya en Espaa
Pirazinamida
Considerado inicialmente como un antituberculoso de segunda lnea por tener un
grado elevado de hepatotoxicidad, es un medicamento muy efectivo, sobre todo sobre
bacilos intracelulares y en meningitis tuberculosa.
Su introduccin en regmenes antituberculosos permite la reduccin del tiempo total
de tratamiento a seis meses.
La hepatotoxicidad parece dependiente de la dosis, y la clave de un tratamiento
razonablemente seguro est en no superar la dosis de 30 mg/kg/da y no prolongarlo
ms all de dos meses. Se usa por tanto slo en la fase inicial del tratamiento. Es
conveniente un examen previo del funcionamiento heptico y comprobar transaminas
peridicamente (cada dos o cuatro semanas). En cualquier caso los cuadros
hepatotxicos son benignos, salvo raras excepciones. No se recomienda en nios de
momento.
Capreomicina
El riesgo de oto y nefrotoxicidd hace que este medicamento no se incluya en los
regimenes antituberculosos de eleccin. Se usa slo en casos resistentes a la terapia
convencional.
Fluoroquinolonas
La ciprofloxacina y la ofloxacina son activas frente a M. Tuberculosis. La ofloxacina
es la mejor estudiada de las dos, pero an no se han evaluado debidamente el papel de
las fluoroquinolonas en los regimenes antituberculosos.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Los medicamentos de la tabla anterior, de muy distintas caractersticas y mecanismos de accin, tienen un
factor comn: si se usan aisladamente provocan rpidamente la aparicin de resistencias. Por lo tanto, la clave
del tratamiento antituberculoso es la terapia combinada con dos o ms frmacos a los que sea sensible el
germen.
Los tratamientos constan de dos fases: una fase inicial que persigue la reduccin de la poblacin de
Mycobacterium infectante, y una fase de seguimiento que se propone su erradicacin definitiva. Puesto que en
esta fase de seguimiento no aparecen ya grmenes en el esputo, no hay criterio objetivo que marque el punto
final de la terapia. La duracin de los tratamientos se establece en funcin de la experiencia clnica.
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Lgicamente se persigue el tiempo ms corto posible compatible con una seguridad razonable de que el
paciente no va a recaer.
La duracin total depende del rgimen medicamentoso elegido. Los tratamientos de 1824 meses, comunes
hace algn tiempo, ha sido reducidos a 9 meses con la introduccin de la rifampicina y a seis meses
aadiendo pirazinamida al rgimen.
Los puntales del tratamiento actual de la tuberculosis son la isoniazida y la rifampicina. Idealmente el
tratamiento ms beneficioso, conjugando economa, eficacia y seguridad, consiste en usar nicamente los dos
frmacos mencionados, pero slo es aplicable si existe la seguridad de que el germen infectante es susceptible
a ambos. La creciente difusin de cepas resistentes de Mycobacterium ha convertido en usuales los regmenes
de 6 meses. Estos regmenes tienen menor riesgo de fracaso (porque se usan tres o cuatro medicamentos) y de
inducir la aparicin de resistencias (porque mejora el cumplimiento al ser ms cortos).
Los tratamientos recomendados incluidos en la Tabla 1 se refieren a tuberculosis en adultos. Ajustar
convenientemente la dosis en nios y pacientes con circunstancias especiales:
Embarazo: Evitar la estreptomicina por el riesgo de ototoxicidad fetal. La pirazinamida no ha sido
asociada a efectos teratgenos pero la experiencia es limitada y muchos clnicos prefieren evitar su
uso. Esto significa que los tratamientos en el embarazo son regmenes de 9 meses con isoniazida y
rifampicina, ms etambutol en caso de resistencia.

Insuficiencia renal: Evitar la estreptomicina y el etambutol. Si son imprescindible administrar bajo
estrecha supervisin.

SITUACIN DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO
En 1994 el Programa Mundial de la OMS contra la tuberculosis y la Unin Internacional contra la
Tuberculosis y la Enfermedad Pulmonar iniciaron de forma conjunta un Proyecto de Vigilancia de la
resistencia a frmacos antituberculosos a nivel mundial. Las directrices establecidas en este Proyecto han
aportado por primera vez, un marco comn en que valorar la prevalencia de las resistencias en distintos
pases, de forma estandarizada. De ah el inters de los resultados de los primeros cuatro aos de seguimiento
de este proyecto.
Se incluyeron en el estudio 35 pases de los 5 continentes, con diferente categora de control sobre la
enfermedad, aunque el criterio de seleccin de los mismos fue ms funcional que de seleccin de una muestra
equilibrada, pues no se incluyen pases como China o tan solo alguna regin de algunos como la India, en que
la prevalencia de la enfermedad es muy alta. Se observaron resistencias en todas las zonas estudiadas
existiendo una clara relacin entre la efectividad y firmeza de los programas sanitarios de control de la
enfermedad y una menor incidencia de resistencias. Tras estudiar una media de 555 casos en cada pas los
investigadores concluyen que entre aquellos pacientes que no haban sido tratados previamente, una media
aproximada del 9.9% de las cepas de Mycobacterium tuberculosis eran resistentes al menos a un frmaco. Por
otra parte, la resistencia a isoniazida o estreptomicina era ms frecuente que a rifampicina o etambutol.
La prevalencia de resistencia primaria a varios frmacos es del 1.4%. En pacientes que haban sido sometidos
ya a tratamiento durante un mes o menos, la prevalencia de resistencia a cualquiera de los cuatro frmacos
ascenda al 36% y la resistencia a varios frmacos alcanzaba entonces el 13%.
En Amrica, la mayor prevalencia de resistencias en la Repblica Dominicana o Argentina, se relaciona con la
debilidad de su programa de control o el incremento de pacientes con VIH en los hospitales.
Sorprendentemente las resistencias en Africa son bajas, a pesar de la tasa de coinfeccin por VIH. Este hecho
puede estar relacionado con la introduccin tarda de la rifampicina en estas zonas y la imposibilidad de
conseguir frmacos fuera de los programas nacionales de salud.
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En Europa, la mayor prevalencia se sita en los pases del Este en que se ha observado un retroceso en la
evolucin positiva del control observada en los ltimos aos debido a problemas de provisin de frmacos y
el uso de regmenes no estandarizados. La prevalencia de cepas resistentes a varios frmacos amenaza con
dispararse, a menos que se instauren polticas de control ms severas.
La tuberculosis constituye an hoy una enfermedad endmica en muchas zonas del continente asitico.
Vietnam, Tailandia y la zona de Delhi en la India muestran una alta prevalencia de tuberculosis resistente
frmacos de forma similar a lo que se observa en los Pases Blticos
Si no se ponen los medios adecuados, esta situacin puede conducir a un autntico desastre sanitario a nivel
mundial.
TABLA 2. REGIMENES ANTITUBERCULOSOS
REGIMEN COMENTARIO
REGIMEN
DE
6 MESES
Inicial: 300 mg de isoniazida + 600 mg de
rifampicina + 2 g de pirazinamida.
Diariamente durante dos meses.
Seguimiento: 300 mg de isoniazida + 600
mg de rifampicina durante 4 meses. En
enfermos de SIDA el tratamiento seguir
hasta completar 9 meses o bien 6 meses
desde la negativizacin del esputo.
Aadir etambutol o estreptomicina en caso de
dudas sobre la sensibilidad.
Un rgimen alternativo, que tiene tambin alto
grado de eficacia, se base en administrar
isoniazida + rifampicina + pirazinamida +
etambutol 3 veces a la semana durante 6 meses.
REGIMEN
DE
9 MESES
Continuo:
300 mg de isoniazida + 600 mg de
rifampicina diario durante 9 meses.
Mantener en cualquier caso un mnimo de 6
meses desde la negativizacin del esputo.
Intermitente:
Inicial: 300 mg de isoniazida + 600 mg de
rifampicina (y con etambutol en caso
necesario), durante un mes.
Seguimiento: 900 mg de isoniazida + 600
mg de rifampicina 2 veces a la semana
durante 8 meses (o un mnimo de 6 meses
desde negativizacin del esputo).
Este es el rgimen de 9 meses ms usual.
Aadir etambutol en caso de dudas en cuanto a
susceptibilidad. Algunos autores recomiendan
aadir sistemticamente etambutol (25
mg/kg/da) durante los dos primeros meses.
Este rgimen intermitente es til especialmente
en pacientes que puedan cumplir el tratamiento
sin supervisin, pero es eficaz en otros casos
tambin.
REGIMEN
DE
12 MESES
Inicial: 300 mg de isoniazida + 600 mg de
rifampicina diarios durante 5 meses.
Seguimiento: 300 mg de isoniazida + 15
mg/kg/da de etambutol hasta los 12 meses
contados desde la negativizacin del esputo.
Aadir etambutol a la terapia inicial si existen
dudas sobre susceptibilidad (ver ms arriba).
Este rgimen de 12 meses puede ser til en
pacientes inmunodeprimidos y en ciertos casos
de tuberculosis complicada.
REGIMEN
PARA
300 mg de isoniazida al da (con piridoxina)
durante 612 meses.
El rgimen de 6 meses es casi tan eficaz como
el de 12 meses y suficiente en la mayora de los
casos, pero los pacientes inmunodeprimidos
deben recibir un mnimo de 12 meses de
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PROFILAXIS tratamiento. En nios se recomiendan 12
meses. En pacientes que precisen supervisin
pueden usarse 900 mg de isoniazida 2 veces a la
semana.
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