Bioquímica Clínica: Introdução ao Controle de Qualidade

AN02FREV001/REV 4.
0

1
PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA A DISTNCIA
Portal Educao

CURSO DE
BIOQUMICA CLNICA

Al uno:

EaD - Educao a Distncia Portal Educao

AN02FREV001/REV 4.0

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CURSO DE
BIOQUMICA CLNICA

MDULO I

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para este
Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao ou distribuio
do mesmo sem a autorizao expressa do Portal Educao. Os crditos do contedo aqui contido
so dados aos seus respectivos autores descritos nas Referncias Bibliogrficas.

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SUMRIO

MDULO I
1 INTRODUO BIOQUMICA - CONTROLE DE QUALIDADE
1.1 PADRONIZAO NO LABORATRIO
1.1.1 Padronizao dos Processos Pr-Analticos
1.1.2 Padronizao dos Processos Ps-Analticos
1.2 SISTEMA DE CONTROLE DA QUALIDADE NO LABORATRIO
1.3 IMPLEMENTAO DE UM SISTEMA DE CONTROLE DA QUALIDADE
1.4 CONTROLE DA QUALIDADE
1.4.1 Controle Interno da Qualidade
1.4.1.1 Grfico De Levey-Jennigs
1.4.1.2 Sistema de Multirregras de Westgard
1.4.2. Controle Externo da Qualidade
2 METABOLISMO DOS LIPDIOS
2.1 DEFINIO
2.2 FUNES
2.3 LIPDEOS PLASMTICOS DE IMPORTNCIA FISIOLGICAS
2.4 METABOLISMO DOS LIPDIOS
2.5 TESTES DE ROTINA
2.5.1 Triglicerdeos
2.5.2 Colesterol Total
2.5.3 Colesterol HDL
2.5.4 Colesterol LDL
2.5.5 Relao Colesterol Total/HDL
2.5.6 Relao LDL/HDL
3 METABOLISMO DE CARBOIDRATOS
3.1 INSULINA
3.2 GLUCAGON
3.3 HIPOGLICEMIA

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4
3.4 HIPERGLICEMIA
3.5 CONSEQUNCIAS METABLICAS DO DIABETES
3.6 TESTES DE INVESTIGAO E MONITORAMENTO LABORATORIAL
3.7 EXERCCIOS DE FIXAO

MDULO II
4 FUNO HEPTICA
4.1 ANATOMIA DO FGADO
4.2 METABOLISMO HEPTICO NORMAL
4.3 AVALIAO BIOQUMICA DA FUNO HEPTICA
4.4 MARCADORES LABORATORIAIS:
4.5 TESTES BIOQUMICOS DE ROTINA
4.5.1 Bilirrubina
4.5.1.1 Ictercia Hemoltica
4.5.1.2 Ictercia Obstrutiva
4.5.1.3 Ictercia Hepatocelular
4.5.1.4 Ictercia em Recm-nascidos
4.5.2 Fosfatase Alcalina
4.5.3. Gama-Glutamiltranspertidase (GT)
4.5.4 Aminotransferases ou Transaminases
4.5.4.1
4.5.4.2
. Alanina transaminase (ALT)
4.5.5
Aspartato transaminase (AST)
5 FUNO PANCRETICA
5.1 AMILASE
5.2 AMILASE URINRIA
5.3 LIPASE
5.4 TRIPSINA SRICA IMUNORREATIVA
6 FUNO CARDACA
6.1 ENZIMAS
6.2 TIPOS DE ENZIMAS
Albumina

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6.3 QUADRO DISTRIBUIO DE ALGUMAS ENZIMAS E IMPORTNCIA
DIAGNSTICA
6.4 INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO (IAM)
6.5 INDICAO DA DOSAGEM DE MARCADORES CARDACOS
6.6 IMPORTNCIA
6.7 MARCADORES BIOQUMICOS DE LESO MIOCRDICA
6.7.1 Creatinoquinase (CK)
6.7.2 Lactato Desidrogenase(LDH)
6.7.3 Aminotransferases ou Transaminases
6.7.3.1
6.7.3.2
Alanina transaminase (ALT)
Aspartato transaminase (AST)
6.7.4 Mioglobina
6.7.5 Troponina

MDULO III

7 FISIOLOGIA RENAL
7.1 OS RINS
7.2 NFRONS
8 FUNO DOS NFRONS
9 FUNES DOS RINS
10 FLUXO SANGUNEO RENAL
11 ETAPAS DA FORMAO DA URINA
12 SEGUNDA ETAPA DA FORMAO DA URINA: REABSORO RENAL
13 MECANISMOS DE REABSORO
14 CONCENTRAO TUBULAR
15 CONCENTRAO NO DUCTO COLETOR
16 TERCEIRA ETAPA DA FORMAO DA URINA: SECREO TUBULAR
17 AVALIAO RENAL
17.1 TESTES DE FILTRAO GLOMERULAR
17.2 CLEARENCE DE CREATININA (ou Depurao)
18 UREIA

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19 CREATININA
20 CIDO RICO

MDULO IV

21 FERRO
21.1 METABOLISMO DO FERRO
22 METABOLISMO MINERAL E SSEO
22.1 CLCIO (Ca
2+
)
22.2 HORMNIO PARATIREOIDEO(PTH)
22.3 VITAMINA D
3

22.4 CALCITONINA
22.5 HIPOCALEMIA
22.6 HIPERCALCEMIA
22.7 FSFORO
22.7.1 Hipofosfatemia
22.7.2 Hiperfosfatemia
22.8 MAGNSIO (Mg)
22.8.1Hipermagnesemia
22.8.2 Hipermagnesemia
22.9. PATOLOGIAS
22.9.1 Osteoporose
22.9.2 Osteomalacia
22.9.3 Raquitismo
22.9.4 Doena de Paget
23 AVALIAO DO EQUILBRIO CIDO-BASE
23.1 pH
23.2 PCO
2

23.3 BICARBONATO (HCO
-
)
23.4 DIFERENA DE BASES (dficit ou excesso)
23.5 GASOMETRIA ARTERIAL
23.5.1 Acidose respiratria:
23.5.2 Alcalose Respiratria

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23.5.3 Acidose metablica:
23.5.4 Alcalose metablica
23.6 SDIO
23.7 REGULAO DO SDIO PLASMTICO
23.8 PEPTDEO NATRIURTICO ATRIAL (NAP)
23.9 DOPAMINA
23.10 HIPERNATREMIA
23.10.1 Causas
23.10.2 Sintomas
23.10.3 Tratamento
23.11 HIPONATREMIA
23.11.1 Hiponatremia Hipovolmica
23.11.2 Hiponatremia Normovolmica ou Euvolmica
23.11.3Hiponatremia Hipervolmica
23.11.4 Hiponatremia Redistributiva
23.11.5 Tratamento
23.11.6 Avaliao Laboratorial da Hiponatremia
23.12 NATRRIA
23.12.1 Hipernatriria
23.12.2 Hiponatriria
24 POTSSIO
24.1 FUNES
24.2 CONTROLE
24.3 HIPOPOTASSEMIA OU HIPOCALEMIA
24.3.1 Sinais e Sintomas
24.3.2 Causas
24.3.3 Diagnstico Laboratorial da Hipopotassemia
24.3.4 Tratamento Hipopotassemia
24.4 HIPERPOTASSEMIA HIPERCALEMIA
24.4.1 Sinais e sintomas
24.4.2 Causas
24.4.3 Diagnstico Laboratorial Na Hiperpotassemia
24.4.4 Tratamento Na Hiperpotassemia

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25 CLORETOS
25.1 HIPOCLOREMIA
25.1.1 Causas
25.2 HIPERCLOREMIA
25.2.1 Causas
25.3 CLORETOS URINRIOS
25.4 CLORETOS NO SUOR
25.5 FIBROSE CSTICA

MDULO V

26 NATUREZA QUMICA DOS HORMNIOS
27 RGO-ALVO E CONTROLE HORMONAL
28 TIPOS DE SINALIZAO HORMONAL
29 SINALIZAO PARCRINA
30 SINALIZAO ENDCRINA
31 PRINCIPAIS GLNDULAS ENDCRINAS
31.1 GLNDULA PINEAL
31.2 HIPOTLAMO
31.3 HIPFISE
31.3.1 Adeno-hipfise
31.3.1.1 Prolactina (PRL)
31.3.1.2 Hormnio de Crescimento (GH)
31.3.1.3 Hormnio Adrenocorticotrfico (ACTH)
31.3.1.4 Hormnio Estimulador da Tireoide (TSH)
31.3.1.5 Hormnio Luteinizante (LH)
31.3.1.6 Hormnio Folculo-Estimulante (FSH)
31.3.2. Hipfise Posterior
31.3.2.1 Ocitocina
31.3.2.2. Hormnio Antidiurtico (ADH, ou Vasopressina)
32 TIREOIDE
33 REGULAO DA GLNDULA
34 PARATIREOIDES
35 TIMO

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36 SUPRARRENAIS
36.1 CRTEX DA ADRENAL
36.1.1 Cortisol (glicocorticoide)
36.1.2 Aldosterona (mineralocorticoide)
36.1.3 Andrgenos adrenais
36.2 MEDULA ADRENAL
37 PNCREAS
38 OVRIOS
39 TESTCULOS
40 PLACENTA
41 ESTMAGO E INTESTINO DELGADO
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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MDULO I

1 INTRODUO BIOQUMICA - CONTROLE DE QUALIDADE

possvel considerar nosso sculo como sendo o sculo da Qualidade,
perodo em que os conceitos de qualidade estosofrendo uma evoluo
considervel em funo das caractersticas do tipo de servio prestado pelas
empresas.
Devemos incluir o custo envolvido na realizao dos mesmos ao referirmos
qualidade dos exames. Se qualidade significa a conformidade s necessidades do
cliente, ento os custos de qualidade englobam os custos de conformidade e custos
de no conformidade.
Os custos de conformidade podem ser divididos em: custos de preveno e
custos de avaliao. Exemplo: custo com calibrao e com controle de qualidade.
Os custos de no conformidade so custos de falha interna e externa.
Exemplo: custo com repetio de exame (falha interna), pedidos repetidos de
exames (falha externa).
Melhorias na qualidade podem levar reduo de custos por evitar a
repetio de exames, que resulta em desperdcio de tempo e dinheiro.
Com qualidade melhorada, os desperdcios podem ser eliminados com
consequente reduo de custos.

1.1 PADRONIZAO NO LABORATRIO

Padronizar significa tornar um processo uniforme, seguido da mesma forma
por todos os envolvidos na prtica. Na realizao do exame preciso observar e
padronizar, alm da etapa da realizao do mesmo, chamada de Etapa Analtica
precisa-se padronizar a etapa que antecede a realizao do exame chamadade

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Etapa Pr-Analtica e a etapa aps a realizao do exame chamada de Etapa
Ps-Analtica.
A qualidade nos exames obtida por meio da padronizao dos processos
envolvidos, ocorrendo desde a solicitao mdica dos exames at a liberao do
laudo.
A padronizao laboratorial possui a finalidade de prevenir, detectar,
identificar e corrigir erros e alteraes significativas que possam ocorrer em todas as
fases da realizao do teste.
Padronizar eleger a melhor forma de realizar um determinado processo,
seja por qualquer motivo de relevncia seja de confiabilidade, economia ou
segurana e que deve ser seguido da mesma forma por todos, dessa forma
possvel identificar com mais facilidade os erros de processos e assim prevenir e
corrigir com maior facilidade.

1.1.1 Padronizao dos Processos Pr-Analticos

Muitos erros e influncias pr-analticas podem ocorrer fora do laboratrio,
tornando os fatores pr-analticos difceis de monitorar e controlar.
O laboratrio deve fornecer instrues escritas aos clientes para evitar
provveis erros na fase pr-analtica. Considerando os diversos fatores que podem
afetar, de certa maneira, os seus resultados,
Principais fatores pr-analticos que devem provocar erros ou variaes nos
resultados dos exames:

1- Identificao da amostra: Toda amostra que chega ao laboratrio deveser
devidamente identificada comdados como nome legvel e completo, idade do
paciente, hora da coleta, tipo de amostra se sangue total, soro, plasma, urina,
escarro, lquido, liquor, essas informaes da etapa pr-analtica so importantes e
podem influenciar na etapa analtica.

2- Preparao e conhecimento do paciente:

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O paciente deve ser informado antes da coleta sobre os cuidados e preparo
que deve ter para que seu exame tenha um resultado fidedigno. Interferncias
comuns so o nmero de horas de jejum inadequado e o devido acompanhamento
da dieta, quando especial, nos dias que antecedem a realizao do exame. O
laboratrio deve investigar se o paciente faz uso de tabaco, medicamentos ou lcool.
Tambm so necessrias informaes sobre a prtica de exerccio fsico intenso e o
ndice de estresse. A troca de informaes entre paciente e laboratrio pode
contribuir na melhoria da qualidade do resultado.

3 Coleta de Amostra
O coletador deve conhecer todos os possveis erros na hora da coleta como,
por exemplo, o tempo de garroteamento, a ordem da coleta dos tubos caso tenha
mais de um tipo de exame, o tempo a velocidade da homogeneizao por inverso
dos tubos, para aqueles com anticoagulante, se devem ser armazenados com abrigo
da luz como, por exemplo, dosagem de metais.

Os processos Ps-Analticos que consistem nas etapas executadas aps a
realizao dos exames incluem:
1- Clculo dos resultados;
2- Anlise de Consistncia dos Resultados;
3- Liberao dos Laudos;
4- Armazenamento de Material ou Amostra do Paciente;
5- Transmisso e Arquivamento de Resultados;
6- Consultoria Tcnica.

1.1.2 Padronizao dos Processos Ps-Analticos

Aps a realizao do exame existe o processo Ps-Analtico que abrange:
1- Clculo dos resultados, por exemplo, uma creatinria, uma protenria,
um Colesterol LDL;

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2- Anlise da Consistncia dos Resultados significa avaliar se est
compatvel com os resultados anterior, ou com a clnica ou com as informaes
fornecidas pelo paciente (na fase pr-analtica);
3- Liberao de laudo. Aps os devidos cuidados de segurana na fase
pr-analtica e analtica, bioqumico ou biomdico assina, libera ou aprova o
resultado do exame para a avaliao do mdico;
4- Armazenamento da amostra do paciente: Dependendo do material ou
exame deve-se ficar guardado no laboratrio por um determinado nmero de dias,
semanas, meses ou anos;
5- Transmisso e Arquivamento dos resultados: Todos os resultados de
exames devem ser arquivados e rastreados por um determinado nmero de anos;
6- Consultoria Tcnica: Quando h necessidade de manuteno ou
correes de possveis alteraes do equipamento.

1.2 SISTEMA DE CONTROLE DA QUALIDADE NO LABORATRIO

So sistemas que fornecem critrios para avaliar a performance do
laboratrio reconhecendo e minimizando os erros analticos no laboratrio.
Tem por finalidade a obteno de resultados confiveis e seguros.
Para atingir esse objetivo, deve-se implantar um Sistema de Controle da
Qualidade que permita:
1- Garantir a qualidade de todos os resultados obtidos na rotina diria.
2- Tomar providncias imediatas para eliminar as causas das no
conformidades encontradas por meio de aes corretivas.
3- Tomar medidas preventivas para evitar uma nova ocorrncia das no
conformidades encontradas.

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1.3 IMPLEMENTAO DE UM SISTEMA DE CONTROLE DA QUALIDADE

A implementao do Sistema de Controle da Qualidade deve considerar os
seguintes fatores:
1- Participao e colaborao efetiva de todos os colaboradores;
2- Preparao e/ou aquisio de amostra controles;
3- Estabelecimento dos Limites Aceitveis de Erro (LAE) para cada
analito da amostra controle;
4- Confeco de planilhas de controle com base nas mdias e LAE para
cada mtodo analtico, para que os dados e correes estejam documentados;
5- Correo das causas de resultados fora de controle, quando
ocorrerem;
6- Exame semanal e mensal das planilhas de controle para detectar
tendncias, desvios, perda de preciso, perda de exatido e, quando detectados
proceder s correes indicadas e tomar providncias para evitar nova ocorrncia.

1.4 CONTROLE DA QUALIDADE

Em 1950, Levey e J ennings aprimoraram o controle interno, j praticado na
poca, por meio da representao grfica dos valores/dia de cada exame.
Estas atividades foram descritas como Programa de Controle de Qualidade
e hoje so chamadas de Controle Externo e Interno de Qualidade.
No laboratrio podem ser empregados dois mtodos: Controle interno e/ou
externo da qualidade.

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1.4.1 Controle Interno da Qualidade

Consiste na anlise diria de amostra controle com valores dos analitos
conhecidos para avaliar a preciso dos ensaios. Aps, ocorre a plotagem dos
resultados em um grfico controle, que so comparados com os Limites Aceitveis
de Erro (LAE) para aquele analito.
possvel avaliar o funcionamento confivel e eficiente dos procedimentos
laboratoriais por meio do controle interno para fornecer resultados vlidos, que
possam contribuir eficazmente no estabelecimento do diagnstico pelo clnico.

Os LAE correspondem mdia mais ou menos, dois desvios padro.
1- Para os valores encontrados para cada analito, dentro de mais ou
menos dois desvios padro com base no LAE, conclumos a eficcia do mtodo.
2- Para valores encontrados na amostra controle cujo valor encontrado
ultrapassa a mdia mais ou menos, dois desvios padro, o analista alertado para
possibilidade de problemas no processo, indicando que o mtodo analtico no est
funcionando adequadamente.

Os sistemas de controle interno da qualidade mais empregados so:
Sistema de Controle de Levey-J ennigs;
Sistema de controle por meio das Regras de Westgard.

1.4.1.1 Grfico De Levey-Jennigs

um grfico onde o eixo x representa as anlises realizadas diariamente, e
o eixo y ilustra os valores da mdia e desvios padro do material de controle
utilizado. Desse modo, so demarcadas linhas no grfico para os valores da mdia e

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tambm de mais ou menos 1, 2 e 3 desvios padres, representando os limites de
controle.

FIGURA 1

FONTE:Disponvel em: <www.labconsult.com.br>. Acesso em: 25 abr. 2011.

1.4.1.2 Sistema de Multirregras de Westgard

O uso das multirregras de Westgard proporciona uma interpretao mais
estruturada, o que possibilita uma maior deteco de erros nos ensaios, apesar de
ser muito semelhante com o grfico de Levey-J ennigs.
Por convenincia, apresentaremos de forma abreviada oscritrios de
deciso ou regras de controle. Exemplo: 1
2s
para indicar uma medio de controle
excedendo os limites de controle de 2 desvios padro(DP). Outros trabalhos, porm,
podem utilizar abreviaes diferentes (1:2s, ao invs de 1
2s
).
As combinaes de regras de controle so geralmente indicadas utilizando
uma barra entre as regras de controle (exemplo: 1
3s
/2
2s
).
Abaixo sero observadas as regras violadas de acordo com o resultado
obtido dos controles.
1
3s
Utilizando o grfico de Levey-J ennings observa-sequando o resultado do
controle x 3DP. A corrida deve ser rejeitada quando uma nica medio de
controle exceder um dos limites.

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FIGURA 2

FONTE: Disponvel em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011

1
2s


2
Utilizando o grfico de Levey-J ennings observa-se quando o resultado do
controle x 2DP. Esta regra utilizada como uma regra de alerta. Uma inspeo
cuidadosa dos dados de controle deve ser realizada.

FIGURA 3

2s

Quando duas medies de controle consecutivo exceder o mesmo limite
de controle, ou seja, resultado do controle x +2DP ou x - 2DP, a corrida analtica
deve ser rejeitada.

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18

FIGURA 4


R
4s

FONTE: Disponvel em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011.

4
Quando uma medio de controle forx +2DP e a outra x - 2DP, em uma
mesma corrida, a corrida analtica deve ser rejeitada. Esse caso demonstra a
utilizao de dois controles de nveis diferentes.

FIGURA 5

1s
Quando quatro medies de controle exceder o mesmo limite x 1DP em
dias consecutivos, a corrida analtica deve ser rejeitada.

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19

FIGURA 6

FONTE: Disponvel em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun.
2011.

10
x

2011.

8
Quando 10 medies de controle consecutivas estiverem no mesmo lado
em relao mdia, indica-se que a corrida deva ser rejeitada.

FIGURA 7
x
Quando oito medies de controle consecutivas estiverem no mesmo lado
em relao mdia, esta corrida analtica deve ser rejeitada.

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20

FIGURA 8

2011.

12
x


As regras de controle demonstradas acima so usualmente utilizadas
quando dois materiais de controle so medidos uma ou duas vezes por material.

Outras regras
Algumas outras regras de controle so mais apropriadas e mais fceis de
aplicar em situaes onde trs materiais de controle diferentes so analisados.
Quando 12 medies de controle consecutivas estiverem no mesmo lado
em relao mdia, a corrida deve ser rejeitada.

FIGURA 9
(2 de 3)
2s
Quando 2 de 3 medies de controle excederem o mesmo limite x
2DP, os resultados no devem ser aceito.

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21

FIGURA 10


3
1s


6
Quando trs medies de controle consecutivo exceder o mesmo limite x
1DP, os resultados no devem ser aceitos.

FIGURA 11
x
Rejeita-se quando seis medies de controle consecutivas estiverem no
mesmo lado em relao mdia.

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22

FIGURA 12


Algumas vezes voc observar modificaes desta ltima regra para incluir
um nmero maior de medies de controle que ainda comportem trs nveis:
9
x


7
Quando nove medies de controle em dias consecutivos estiverem no
mesmo lado em relao mdia, os resultados no devem ser aceitos.
Com o auxlio destes grficos possvel identificar tendncias nas quais
vrias medies consecutivas de controle apresentam-se aumentadas ou
diminudas.

FIGURA 13
T
Quando se observa uma tendncia de sete medies de controle, no
mesmo sentido, de forma progressiva, aumentando ou diminuindo, esses resultados
no devem ser aceitos.

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23

FIGURA 14


1.4.2. Controle Externo da Qualidade

o controle entre laboratrios. Trata-se de um sistema de controle em que a
mdia de cada teste do laboratrio participante do programa, comparada com a
mdia de consenso do seu grupo. Cada analito tem seu valor mdio calculado pelo
patrocinador do programa, utilizando os resultados enviados pelos laboratrios,
acordando com as metodologias de ensaios empregadas.
Consiste na comparao da exatido dos exames de um laboratrio com a
de outros participantes.
feita uma avaliao dos resultados de cada laboratrio e emitido ao
participante um conceito nas seguintes categorias: BOM, ACEITVEL e
INACEITVEL de acordo com suas conformidades.

EXERCCIOS DE FIXAO

Complete corretamente as lacunas:
1- A padronizao no Laboratrio tem a ............ de prevenir, detectar,
identificar e corrigir ............... que possam ocorrer em todas ................ da realizao
do teste.
(A) finalidade erros e variaes os resultados
(B) obrigatoriedade erros ou acertos as fases
(C) finalidade erros ou acertos os resultados

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(D) finalidade erros ou variaes as fases
(E) obrigatoriedade- erros e variaes- as fases

2- Por meio do controle interno de um Laboratrio pode-se avaliar o
funcionamento confivel e eficiente .................. laboratoriais para fornecer resultados
vlidos, que possam .................. eficazmente no estabelecimento do .............. pelo
clnico.
(A) dos equipamentos contribuir diagnstico
(B) dos procedimentos contribuir diagnstico
(C) dos equipamentos avaliar prognstico da doena
(D) dos equipamentos avaliar diagnstico
(E) dos procedimentos contribuir prognstico da doena

3- O Controle Externo da Qualidade um sistema em que ..................... de
cada teste do laboratrio participante do programa ....................... com a mdia de
...................... do seu grupo.
(A) o resultado do dia 15 de cada ms comparado consenso
(B) o resultado do dia 15 de cada ms analisado consenso
(C) a mdia comparado acertos
(D) o resultado do dia 15 de cada ms comparado- acertos
(E) a mdia comparado consenso

Respostas:
1) D
2) B
3) E

O tpico a seguir rev o papel dos lipdios dentro do metabolismo, sua
classificao e funo, bem como testes laboratoriais de rotina.

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2 METABOLISMO DOS LIPDIOS

2.1 DEFINIO

Os lipdios so um grupo de hidrocarbonetos quimicamente muito diversos,
tendo em comum insolubilidade em gua, porm solveis em solventes apolares
ou orgnicos tais como: lcool, ter, clorofrmio e acetona.
Esto presentes em todos os tecidos e apresentam grande importncia em
vrios aspectos da vida.
Como os lipdios apresentam uma grande variedade estrutural, comum
subdividi-los em duas classes, de acordo com a complexidade de suas molculas.
De acordo com essa classificao temos:
LIPDIOS SIMPLES: So aqueles que, quando sofrem quebra pela
molcula de gua (hidrlise), produzem cidos graxos e lcoois. So os
monoglicerdios, diglicerdios e triglicerdios.
LIPDIOS COMPLEXOS: Os lipdios complexos so aqueles que
apresentam outros grupamentos, diferentes de cidos graxos, em sua estrutura. Mas
nem por isso eles deixam de ser insolveis em gua. So os Fosfolipdios,
Esfingolipdios e Esteroides.

2.2 FUNES

Os lipdios tm um papel importante servindo de hormnio ou precursores de
hormnios, auxiliando na digesto, servindo de armazenamento e de fonte de
energia metablica, agindo como componentes estruturais das biomembranas, e
formado isolamento para permitir a conduo nervosa e evitar perda de calor.

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2.3 LIPDEOS PLASMTICOS DE IMPORTNCIA FISIOLGICAS

cidos graxos, triacilgliceris (triglicerdeos), fosfoglicerdeos, colesterol livre
e esterificado. Geralmente esto compartimentalizados (lipdeos associados a
membranas ou no interior dos adipcitos), ou no plasma sanguneo onde os lipdeos
so transportados em associao s protenas (lipoprotenas).
As lipoprotenas so partculas que transportam lipdeos apolares em seu
ncleo. So constitudas por contedo varivel de colesterol e seus steres,
triglicerdeos, fosfolipdeos e apolipoprotenas. So solveis no plasma devido a sua
natureza hidroflica da parte proteica.
A classificao das lipoprotenas baseada nas propriedades fsico-
qumicas de cada grupo, que diferem entre si na composio lipdica e proteica.
Quilomcrons
VLDL
LDL
HDL

Os cidos graxos livres tambm podem ser transportados no sangue em
associao com a albumina srica at que sejam captados pelas clulas.
Quilomicrons: a principal forma de transporte de triglicerdios da dieta
(exgeno) para os tecidos.
VLDL: lipoprotenas de densidade muito baixa: transportam TG de
origem endgena desde o fgado e, em menor quantidade, do intestino delgado para
os tecidos
LDL: lipoprotenas de baixa densidade: ricas em colesterol que so
transportadas at as clulas.
HDL: lipoprotenas de alta densidade: atuam na captao do colesterol
ao nvel celular conduzindo-o at o fgado onde catabolizado e eliminado.
Outras lipoprotenas de interesse clnico: lipoprotenas de densidade
intermediria (IDL) e a lipoprotena a (Lpa) que uma variante gentica da LDL
plasmtica.

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27
Ncleo hidrofbico de steres de colesterol e triglicerdios. (exceo das
VLDL). So compostas de um centro de lipdio neutro (contendo triglicerdios,
steres de colesterol ou ambos), circundado por uma concha de apoprotenas,
fosfolipdiose colesterol no esterificado, todos orientados de modo que suas
pores polares estejam expostas na superfcie da lipoprotena, tornando assim a
partcula solvel em soluo aquosa.
Principais lipdeos transportados: colesterol e triglicerdios.

APOPROTENAS
So polipeptdeos envolvidos na determinao do destino metablico dos
lipdeos no plasma e na sua captao pelos tecidos. Estes polipeptdeos atuam
tambm no metabolismo das lipoprotenas inibindo ou ativando enzimas envolvidas
neste processo. So divididas em quatro grupos: ApoA, ApoB, ApoC, ApoE

2.4 METABOLISMO DOS LIPDIOS:

O metabolismo dos lipdios ocorre no fgado, esses so provenientes de
duas fontes: dos alimentos ingeridos e da reserva orgnica que o tecido adiposo.
Diariamente, ingerimos cerca de 25g 105g de lipdios. Estes lipdios
geralmente esto sob a forma de triglicerdeos. O armazenamento de cidos graxos
na forma de triglicerdeos o mais eficiente e quantitativamente o mais importante
do que o de carboidratos na forma de glicogneo. Quando hormnios sinalizam a
necessidade de energia metablica, promove-se a liberao desses triglicerdios
com o objetivo de convert-los em cidos graxos livres, os quais sero oxidados a
produzirem energia. No entanto, outras formas de lipdios fazem parte da dieta
diria, como os fosfolipdios, o colesterol e as vitaminas lipossolveis.

No estudo das desordens lipoproteicas so empregados os seguintes testes
de rotina:

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28

2.5 TESTES DE ROTINA:

Triglicerdeos;
Colesterol total;
Colesterol-HDL;
Colesterol-LDL (por clculo);
Relao: colesterol total/colesterol-HDL;
Relao: colesterol-LDL/colesterol HDL.

2.5.1 Triglicerdeos

Os cidos graxos apresentam-se principalmente como steres de glicerol ou
acilglicerol. Essa classe depende do nmero de cidos graxos presente na molcula,
monoglicerdeo (um cido graxo), diglicerdeo (dois cidos graxos) e triglicerdeo
(trs cidos graxos).
o principal constituinte das fraes dos quilomcrons, VLDL e pequena
parte das LDL. A grande parte das gorduras ingeridas da dieta,cerca de 90%, so
triacilgliceris. Estes glicerdeos so armazenados nos tecidos.

FONTE: Disponvel em:
<http://www.fcfar.unesp.br/alimentos/bioquimica/introducao_lipidios/classes_lipidios.
htm>. Acesso em: 22 abr. 2011.

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A lipase lipoproteica age rapidamente sobre os triglicerdeos dos
quilomcrons e das VLDL, tendo esses uma meia vida de 10 minutos e 9h
respectivamente. Durante o catabolismo ocorre a hidrlise dos triglicerdeos,
liberaodos cidos graxos livres para o plasma e a transferncia do colesteroldas
HDL para as VLDL. Diante de distrbios que aumentam a sntese dos quilomcrons
ou das VLDL, ou contrariamente promovem reduo do catabolismo dessas
partculas, podem ocorrer alteraesnos nveis de triglicerdeos plasmticos. Os
triglicerdeos so sintetizados no fgado e tambm no intestino, sendo esta a forma
mais importante de armazenamento e transporte de cidos graxos.

2.5.2 Colesterol Total

derivado do ciclo pentanoperidrofenantreno e contm 27 tomos de
carbono, uma ligao dupla entre os carbonos 5 e 6, hidroxila no carbono 3 e cadeia
aliftica de 8 carbonos no carbono 17.

<http://www.vivatranquilo.com.br/saude/colaboradores/ufsc/colesterol/mat3.htm>.
Acesso em: 15 abr. 2011.

A dieta ocidental contm cerca de 400-700 mg/dia de colesterol, enquanto a
absoro em torno de 70% desse valor.
Somente 25% desse colesterol proveniente da dieta, o restante
sintetizado (1g/dia), fundamentalmente pelo fgado a partir de acetil-CoA.

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30
Parte do colesterol heptico transformada em cidos biliares e excretada
pela bile.
Os sais e os cidos biliares formam complexos com o colesterol,
promovendo maior excreo desse composto. Ocorre tanto na forma livre quanto na
forma esterificada.
O colesterol plasmtico afetado tanto por fatores intraindividuais como
interindividuais. As medidas de colesterolemia so influenciadas por:
DIETA: a quantidade e a composio de gordura da dieta interferem nos
nveis de lipdeos plasmticos.
EXERCCIOS FSICOS: quando executados de forma regular aumentam o
HDL e reduzem o LDL.
IDADE: o colesterol plasmtico se eleva com a idade. Encontram-se valores
diferenciados nas populaes peditricas, adolescentes, adultas e geritricas.
SEXO: entre 15 e 55 anos h aumento progressivo de colesterol total e LDL,
com nveis menores em mulheres pr-menopausa, talvez pelo efeito protetor do
estrognio, quando comparada a homens da mesma idade.
RAA: existem diferenas. Europeus do norte apresentam colesterol
plasmtico elevado.

ORIGEM DO COLESTEROL
Embora uma parte do colesterol do organismo seja derivada da ingesto
alimentar, a maior parte sintetizada pelo fgado e outros tecidos a partir de
molculas mais simples, particularmente o acetato. Quase 90% da sntese
ocorremno fgado.

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31

LOCAL DA SNTESE DE COLESTEROL

FIGURA 15

No retculo endoplasmtico
e no citosol de todos os tecidos,
principalmente o fgado, intestino,
alm de adrenal e gnadas.
Durante o estado
alimentado, quando h uma
ingesto insuficiente de colesterol
para suprir a demanda.

<http://www.tudodicas.com/colesterol>. Acesso em:
15 abr. 2011.

MOMENTO METABLICO DA SNTESE DE COLESTEROL

Durante o estado alimentado, quando h uma ingesto insuficiente de
colesterol para suprir a demanda.
Valores de referncia para o colesterol
em adultos (mg/dL)
timo <200
Limtrofe 200-239
Alto >240

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2.5.3 Colesterol HDL

Lipoprotenas discoides que tm papel no transporte de colesterol dos
tecidos perifricos para o fgado em processo denominado transporte reverso de
colesterol.
A prevalncia de doenas cardiovasculares muito maior em indivduos com
nveis reduzidos de HDL.
Os nveis de colesterol HDL so dependentes do sexo e da idade.

Valores de referncia para o HDL em
adultos (mg/dL)
timo >65
Limtrofe 45-65
Alto <45

2.5.4 Colesterol LDL

Formadas principalmente ou quase na sua totalidade a partir das VLDL pela
perda de triglicerdios e de apoprotenas, exceto apo-B 100.
A remoo dos triglicerdios reduz o tamanho das partculas e aumenta a
sua densidade.
So as partculas lipdicas mais aterognicas do sangue. Constitui 2/3 do
colesterol plasmtico. Em nveis elevados esto associados diretamente ao risco de
doenas vasculares.
determinado pelo emprego de antissoro policlonal enzimtico em
partculas de ltex removendo assim os VLDL e HDL da amostra. Tambm so
obtidos pelo clculo pela frmula de Friedewald.

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Obtm-se bons resultados com o uso dessa frmula quando os TG so
menores que 400 mg/dL. A determinao direta no apresenta vantagens sobre os
valores de clculo.

Valores de referncia para o LDL
em adultos (mg/dL)
timo <100
Desejvel 100-
139
Limtrofe 130-
159
Alto 160-
189
Muito Alto >190

2.5.5 Relao Colesterol Total/HDL

Modo de visualizar a influncia combinada de fatores de risco de doena
coronariana.
Diviso do COLESTEROL TOTAL pelo HDL-ndice de risco coronariano.
Para aplicao da frmula o paciente no pode estar padecendo de doenas
que alteram os nveis de lipoprotenas sricas

Colesterol LDL=cotesterol total - (colesterol HDL +triglicerdios / 5)
VLDL=triglicerdios / 5
Colestrol LDL =colesterol total (HDL+VLDL)

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2.5.6 Relao LDL/HDL

Associa o COLESTEROL TOTAL, HDL e TRIGLICERDIOS (clculo do
LDL).

EXERCCIO DE FIXAO

Completa a 2 (segunda) coluna de acordo com a 1 (primeira)

1-Coloque V para verdadeiro e F para falso:
(...) As lipoprotenas so partculas que transportam lipdeos apolares em
seu ncleo.
(...) O metabolismo dos lipdios ocorre no fgado, estes so provenientes de
duas fontes: dos alimentos ingeridos e da reserva orgnica que o tecido adiposo.
(...) Os lipdios simples so aqueles que apresentam outros grupamentos,
diferentes de cidos graxos, em sua estrutura.
(...) A prevalncia de doenas cardiovasculares muito maior em indivduos
com nveis reduzidos de LDL.
(...) Os lipdios so um grupo de hidrocarbonetos quimicamente muito
diversos, tendo em comum insolubilidade em gua, porm solveis em solventes
apolares ou orgnicos tais como: lcool, ter, clorofrmio e acetona.

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2- Marque a resposta certa:
Embora uma parte do colesterol do organismo seja derivada
.............................., a maior parte sintetizada pelo.......................... e outros tecidos
a partir de molculas mais simples, particularmente ..........................

(A) do metabolismo pncreas o acetato
(B) da ingesto alimentar fgado o acetato
(C) do metabolismo fgado os cidos biliares
(D) da ingesto alimentar pncreas os cidos biliares
(E) do metabolismo pncreas os cidos biliares

Respostas:
1- (V ) - (V) - (F) - (F) - ( V)
2- (B)

O prximo tpico ir rever o metabolismo dos carboidratos. Relaciona o
papel dos hormnios insulina e glucagon, desordens metablicas e testes para
avaliao.

3 METABOLISMO DE CARBOIDRATOS

A aquisio energtica para manuteno das funes corporais realizada
atravs das fontes exgenas ou endgenas e so classificados em trs categorias
qumicas principais: carboidratos, gordura e protena.
A insulina e o glucagon so reguladores do metabolismo. A secreo destes
hormnios regulada principalmente pelos nveis de glicose plasmtica.
A produo destes hormnios tem origem nas ilhotas de Langerhans no
pncreas. As ilhotas por sua vez so constitudas de 60%de clulas , a fonte de
insulina, e 25% de clulas , a fonte do glucagon. O restante secreta vrios

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peptdeos com funes gastrointestinais. Os hormnios das ilhotas so secretados
na veia porta onde se juntam na circulao esplnica ao influxo dos nutrientes
oriundos das refeies. O fgado, rgo central da passagem de nutrientes,
encontra-se desta forma exposto a concentraes maiores dos hormnios das
ilhotas quando comparados as concentraes recebidas pelos tecidos perifricos.
Isso tambm permite que o fgado module a disponibilidade de insulina e glucagon
nos tecidos perifricos pela extrao de grande quantidade desses hormnios
durante a primeira passagem por meio deste rgo. A secreo da insulina e do
glucagon coordenada com a secreo de enzimas pancreticas excrinas. Ambas
so estimuladas pela entrada de nutrientes no trato gastrointestinal e por hormnios
gastrointestinais.
Dentro do fgado esses hormnios controlam o armazenamento ou a
oxidao dos substratos ingeridos.
A insulina e o glucagon so frequentemente secretados e agem de forma
recproca, quando um necessrio, o outro normalmente no .
As consequncias da deficincia isolada de insulina a doena conhecida
por Diabetes tipo I. J a deficincia de glucagon desconhecida na medicina, alm
disso, ela pode ser compensada por outros mecanismos.

3.1 INSULINA

A produo da insulina, responsvel pela incorporao celular e
armazenamento dos combustveis metablico, ocorre com a sntese de um pr e
pr-hormnio. Em continuidade, o peptdeo-sinal clivado para produzir a pr-
insulina de cadeia nica. O estabelecimento de pontes dissulfdicas seguido por
uma exciso de um peptdeo conector, conhecido como Peptdeo C. O complexo de
Golgi envolve ento, a insulina e o peptdeo C em grnulos secretores, que contm
tambm zinco e unem seis molculas de insulina em um hexmero. Dessa forma, os
hexmeros de insulina e o peptdeo C so liberados via exocitose. Aps a liberao
ocorre a dissociao em monmeros biologicamente ativos.

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O principal substrato estimulador da liberao de insulina a glicose.
Havendo a presena de nutrientes advindos da dieta, o organismo os utilizar
inibindo simultaneamente os substratos endgenos. A exposio das clulas
glicose induz a uma liberao rpida, mas transitria de insulina. Em caso de
exposio contnua essa resposta enfraquece gradativamente, apenas para dar
lugar a uma segunda fase mais prolongada. Ao concluir-se a digesto e absoro
dos nutrientes da dieta, os nveis de glicose retornam aos nveis basais e a secreo
de insulina reduz a uma taxa que mantida estvel durante os perodos entre as
refeies e o jejum noturno. Se o jejum for prolongado por dias, a secreo da
insulina declina abaixo da taxa basal e em seguida retorna em um nvel mais baixo.
Nessa condio a secreo de insulina mantida por nveis plasmticos inferiores,
mas levemente estimulatrios de glicose. No intuito de manter os nveis de glicose
no plasma sanguneo dentro da faixa de normalidade, ocorrem as contribuies
advindas dos nveis acentuadamente elevados de cetocidos e cidos graxos livres.
A secreo da insulina tambm modulada por influncias estimulatrias
colinrgicas e adrenrgicas, bem como inibitrias adrenrgicas. A exposio
crnica aos altos nveis de glicose ou de lipdeos txica as clulas das ilhotas do
pncreas.
A concentrao de insulina na veia porta de 2 a 10 vezes maior que na
circulao perifrica. Sendo assim, taxas secretrias reais das clulas so
estimadas de maneira mais fidedigna pela mensurao dos nveis plasmticos ou
at mesmo urinrios de peptdeo C. Este peptdeo possui uma meia vida plasmtica
maior que a da insulina,alm de no ser removida pelo fgado. At o momento,
porm o peptdeo C e a pequena quantidade de pr-insulina secretada pelas clulas
no apresentam quaisquer aes fisiolgicas comprovadas.
A ao da insulina facilitar a armazenagem de substrato e inibir a liberao
dos mesmos. Sendo assim, a insulina secretada ou administrada, diminui a
concentrao plasmtica de glicose, dos cidos graxos livres e cetocidos e
predominantemente dos aminocidos essenciais de cadeia ramificada (leucina,
isoleucina, valina). Os principais locais de ao da insulina so, o fgado a
musculatura e o tecido adiposo. A insulina estimula a captao de glicose pelas
clulas e a armazenagem como glicognio no msculo e tecido adiposo. Estimula
tambm o transporte de glicose do plasma para citoplasma, onde rapidamente

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fosforilada. No msculo e fgado estimula ainda a formao do glicognio. No tecido
adiposo o papel mais importante da insulina sobre os carboidratos estimular a
esterificao de cidos graxos livres para armazenagem como triglicerdeos. Outras
funes da insulina se referem ao estmulo converso de glicose em glicognio e a
inibio da reao inversa. Alm disso, este hormnio desvia o equilbrio entre
gliclise e a gliconeognese em direo ao primeiro processo e distante do segundo.
No tecido adiposo a insulina facilita a transferncia de gordura circulante
para a clula adiposa.
Quando os nveis plasmticos de glicose declinam abaixo do normal, esses
efeitos sero atenuados por fenmenos autorregulatrios intra-hepticos, bem como
pela secreo de hormnios com ao antagonista ao da insulina como, por
exemplo, o glucagon. A adrenalina, os glicocorticoides e hormnio do crescimento
tambm so hormnios contrarregulatrios.

3.2 GLUCAGON

O glucagon sintetizado e secretado em resposta a uma reduo dos nveis
plasmticos de glicose, sendo um importante regulador do metabolismo intra-
heptico da glicose e cidos graxos livres. O gene do glucagon conduz a sntese de
um pr e pr-glucagon nas clulas do pncreas, que por sua vez processado em
um pr-hormnio que subsequente gera o glucagon e outros peptdeos de funo
desconhecido at o momento.
Em certas clulas do trato intestinal, o processamento do pr e pr-glucagon
produzem peptdeos semelhantes ao glucagon, mas com funes distintas. Ao
contrrio da insulina, o glucagon inibido por altos nveis de glicose e estimulado
por baixos nveis deste substrato. A secreo do glucagon est relacionada via de
feedback principal funo do hormnio, ao estmulo a produo de glicose pelo
fgado e manuteno deste substrato.
Assim, a hipoglicemia evoca rapidamente um aumento de duas a quatro
vezes a concentrao plasmtica de glucagon, enquanto a hiperglicemia suprime a

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secreo deste hormnio em mais de 50%. Outro substrato energtico importante,
os cidos graxos livres, tambm suprime a liberao deste hormnio, enquanto um
declnio acentuado nos nveis destes cidos estimulatrio. As protenas e os
aminocidos advindos de uma refeio so substratos para a produo de glicose e
estimula a secreo de glucagon, mas essa ao deprimida pela ao
concomitante da glicose ou da insulina. O glucagon extrado pelo fgado na
primeira passagem, e apresenta uma meia vida plasmtica curta, alm de sofrer
degradao nos rins e no prprio fgado.
O glucagon promove a mobilizao e no o armazenamento de
combustveis.
Este hormnio exerce um efeito gliconeoltico imediato e intenso por meio da
ativao enzima glicognio fosforilase heptica. Dessa forma, a glicognio sintase
inibida e a produo de glicognio evitada e a gliconeognese estimulada pelo
glucagon. Ocorre um aumento das enzimas gliconegnicas-chave (ex.
piruvatocarboxilase) e uma reduo das enzimas glicolticas (ex. fosfofrutoquinase).
Quando ocorre um aumento nas concentraes de glucagon observa-se
rapidamente a elevao dos nveis plasmticos de glicose, mesmo na presena de
concentraes de insulina ligeiramente elevadas. Uma ao intra-heptica
importante do glucagon consiste em direcionar os cidos graxos livres provenientes
da dieta ao processo de oxidao e distanci-los da sntese de triglicerdeos. A
enzima Malonil-COA, responsvel por inibir a transferncia de cidos graxos livres
mitocndria, tem sua concentrao reduzida na presena de glucagon e,dessa
forma, ocorre uma maior transferncia dos cidos graxos s mitocndrias para
converso em cetocidos.
Na cetoacidose diabtica o aumento dos nveis de glucagon colabora para a
produo excessiva de cetocidos. A diminuio do glucagon pela administrao de
insulina ajuda a restabelecer os nveis de cetocidos e do Ph. As aes deste
hormnio sobre os tecidos adiposo e muscular so mais insignificantes, a menos
que a insulina esteja ausente, no sendo a utilizao perifrica de glicose
influenciada pelo glucagon. Contudo, este hormnio capaz de ativar a enzima
lpase hormnio-sensvel do tecido adiposo, aumentando assim, a liplise, a
distribuio dos cidos graxos livres ao fgado e a cetognese, bem como a
distribuio de glicerol ao fgado e a gliconeognese.

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40
O peptdeo 1 (GLP1) o produto do gene pr e pr-glucagon que
expresso predominantemente nas clulas L intestinais, principalmente leo e clon.
O GLP1 secretado em resposta ingesto de nutrientes, glicose, galactose orais,
porm no intravenosos, aminocidos, estmulos colinrgicos e adrenrgicos. Este
peptdeo aumenta suas concentraes em 100 vezes aps as refeies e
rapidamente clivado pela enzima depeptil peptidase, gerando assim uma meia vida
plasmtica menor que dois minutos a este peptdeo. A GLP1 estimula a liberao de
insulina aumentando a resposta das clulas do pncreas glicose e estimula a
neognese de clulas . Logo , o GLP1 tambm reduz a secreo de glucagon e o
esvaziamento gstrico, tendendo assim a diminuir as concentraes de glicose no
plasma.
As concentraes plasmticas de glicose em indivduos normais sob jejum
varia de 70 mg/dl a 99 mg/dl no sangue venoso e no sangue arterial a glicose sofre
um aumento de 15 a 30 mg/dl.

FIGURA 16

FONTE: Berne &Levy.Fundamentos de Fisiologia, 2006, pg.618.

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FIGURA 17

FONTE:Berne & Levy. Fundamentos de Fisiologia, 2006, pg.622.

FIGURA 18

FONTE:Berne & Levy. Fundamentos de Fisiologia, 2006, pg.626.

3.3 HIPOGLICEMIA

A hipoglicemia caracterizada pelos nveis de glicose abaixo dos limites
encontrados no jejum, onde os valores inferiores a 50 mg/dl para adultos e 40 mg/dl
para recm-nascidos, conduzem a este quadro. Algumas das causas que
desencadeiam na hipoglicemia so a ingesta de lcool, doenas hepticas (tumores,
cirrose portal severa), doenas endcrinas (hipotireiodismo, hormnio do
crescimento), tumores pancreticos (produtores de insulina, insulinoma), tumores

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42
no pancreticos (sarcomas, hepatomas, neoplasmas gastrointestinais, septicemia
(por bactrias gram-positivas), insuficincia renal crnica (reduo da inativao
renal pela insulina, diminuio da glicognese renal pela insulina, perda de protenas
resultando no baixo suprimento de alanina (precursor glicognico) e defeito na
reabsoro de glicose, hipoglicemia reativa causada pela liberao excessiva de
insulina aps as refeies, prematuros, diabetes melito materna, idioptica, entre
outras.
Alguns sintomas clnicos da hipoglicemia so: fraqueza, suor, calafrios,
fome, tonturas, nusea, desconforto epigstrico. Como o crebro totalmente
dependente de glicose, nveis muito baixos podem provocar disfunes severas no
SNC. A restaurao da concentrao de glicose sangunea provoca pronta
recuperao, apesar da provvel leso irreversvel. Os principais sintomas dos
baixos nveis de glicose sob o SNC so enxaqueca, confuso, letargia e at perda
de conscincia.

3.4 HIPERGLICEMIA

caracterizado pela elevao dos nveis da glicemia em jejum, onde os
valores ultrapassam as 126 mg/dl. A patologia que segue em consequncia aos
altos nveis de glicose sangunea o Diabetes Melito. De acordo com World Health
Organization (WHO) estima-se que mais de 220 milhes de pessoas em todo o
mundo so portadores dessa enfermidade. Esta desordem se origina de uma
anormalidade na produo ou na utilizao da insulina. A anormalidade na produo
pode ser de dois tipos. A produo deficiente de insulina pelas clulas ou sntese
relativamente normal, porm com liberao anormal de hormnio. Alm das
disfunes em nvel de produo, o diabetes pode ser desencadeado por fatores
extrapancreticos, como disfuno nos receptores celulares nos tecidos perifricos,
com consequente resistncia a ao celular da insulina, ou por anormalidades de
hormnios no pancreticos que afetam a insulina ou o metabolismo da glicose no
sangue.

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O Diabetes Melito (DM) possui duas categorias importantes. A primeira
categoria a do Tipo I ou insulino dependente. causada por um ataque autoimune
s clulas do pncreas. Normalmente , os portadores do DM tipo I iniciam a
patologia em uma fase de vida mais precoce e exibe maior gravidade. Estes
pacientes necessitam de injees de insulina para o seu tratamento por
apresentarem grande deficincia na produo de insulina.
O segundo tipo de Diabetes Melito o tipo II ou insulinono dependente, a
categoria mais comum, pois afeta cerca de 90% dos diabticos. Em geral, o DM tipo
II inicia na meia idade ou depois e est frequentemente associada obesidade e
anormalidades menos graves de glicemia. Ocorre primeiramente um distrbio sutil e
precoce no padro de secreo da insulina. H ento um atraso na resposta aos
nveis ascendentes de insulina e por fim a glicose passa a no ser mais reconhecida
como um estmulo. A causa primria da disfuno das clulas permanece
desconhecida. O diabtico tipo II apresenta uma produo normal de insulina, porm
exibe uma reduo na utilizao da insulina pelo fgado e tecidos perifricos
(resistncia a insulina). H ainda os pacientes que apresentam graus variveis na
produo de insulina. Embora existam definies observam-se pacientes jovens,
cuja doena se assemelha ao DM tipo II e indivduos adultos com caractersticas
semelhantes ao DM tipo I. O National Diabetes Data Group reconhece duas outras
categorias de diabetes. O primeiro est associado a vrias condies e sndromes
idiopticas (diabetes secundrio). Esta categoria est relacionada destruio do
tecido pancretico (pancreatite) causada por drogas, por exemplo, e que produzem
anormalidades na tolerncia glicose. As anormalidades nos receptores de insulina,
tambm se enquadram nesta categoria. A segunda categoria o diabetes
gestacional, que surge durante a gravidez e pode ou no persistir aps o parto. O
tratamento do DM tipo II feito por meio de dieta, medicao oral ou com pequenas
doses de insulina.
Os sintomas clnicos do diabetes so poliria (mico frequente),polidipsia
(sede excessiva), polifagia (fome excessiva), alm de fadiga, perda de peso e
fraqueza.
As consequncias dessa patologia so danos e disfunes em vrios
rgos, especialmente nos rins, olhos, corao, e vasos sanguneos.

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3.5 CONSEQUNCIAS METABLICAS DO DIABETES

Hiperglicemia: pelo aumento da produo heptica e reduo da captao
celular da glicose. A elevao da glicose urinria com diurese osmtica e
consequente perda de gua, sdio, potssio e fosfato, leva a depleo dessas
substncias.
O aumento da tonicidade do lquido extracelular que extrai gua das clulas
produzindo desidratao celular e se houver a ingesto de gua, a diluio dos
constituintes celulares levar a hiponatremia (nveis de sdio baixos).
Distrbios do metabolismo proteico: Estado catablico associado perda
proteica, principalmente por elevao da gliconeognese.
Distrbios do metabolismo lipdico: a deficincia de insulina e a ao oposta
do glucagon e da adrenalina estimulam a liplise e a liberao de cidos graxos para
a circulao e a produo de energia. A deficincia de insulina inibe a lpase
lipoproteica e eleva os nveis de triglicerdeos.
Hiperpotassemia/Hipopotassemia: A insulina permite a captao de ons K
+
pela clula. Na reduo de insulina o potssio deixa as clulas provocando
hipertassemia. Parte deste potssio perdida na urina, causando um deficit no
organismo. Quando a insulina administrada o potssio retorna as clulas e pode
resultar em hipopotassemia.
Hiperfosfatemia/Hipofosfatemia: A insulina ao estimular a gliclise, utiliza
fosfato inorgnico (produo de ATP), o que eleva a captao celular de fosfato. Na
ausncia de insulina o fosfato liberado das clulas, promovendo hiperfosfatemia.
Uma parte perdida na urina. Quando a insulina administrada o fsforo retorna as
clulas e pode resultar em hipofosfatemia.
Distrbio cido-base: associado cetoacidose.
Distrbio de sdio e gua: A hiponatremia pode ocorrer como consequncia
hiperglicemia extracelular. Ocorre grande perda de gua nos pacientes diabticos,
que compensada pela ingesto oral, porm pacientes graves podem desidratar-se
e dependendo do grau de desidratao, o sdio plasmtico aumenta levando a
hipernatremia (aumento do sdio).

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3.6 TESTES DE INVESTIGAO E MONITORAMENTO LABORATORIAL

Glicose plasmtica de jejum: O paciente deve estar em jejum de 12-14
horas. Os resultados normais no devem excluir o diagnstico de distrbios
metablicos de carboidratos.

Valores de referncia:
70-99 mg/dl- normal
100-126mg/dl tolerncia a glicose
diminuda
>126 mg/dl diabtico

Glicose plasmtica ps-prandial de 2horas: Glicemia 2 horas aps a
ingesto de 75g de glicose em soluo aquosa 25% ou refeio contendo 75g de
carboidratos. um teste til na avaliao do diabetes. Normalmente aps uma
ingesto de carboidratos a glicose sangunea tende a retornar aos valores normais
aps 2 horas. Este teste, porm, requer ateno ao uso de certos frmacos, agentes
qumicos, desordens hormonais e dieta ao avaliar o resultado. Uma concentrao de
glicose maior que 140mg/dl e menor que 200mg/dl aps 2 horas ingesto indica
tolerncia a glicose diminuda.
Teste oral de tolerncia glicose (TTOG): Este teste til para pacientes
com nveis glicmicos limtrofes de jejum e em gestantes para testar o diabetes
gestacional. um teste mais sensvel que a glicemia em jejum. O TTOG requer
alguns cuidados importantes como, por exemplo, jejum de 12-14 horas, sem uso de
tabaco, medicaes ou exerccio fsico (permanecer sentado). No deve ser
realizado durante recuperao de doena aguda, estresse emocional, cirurgia e
traumatismo. Determinadas drogas devem ser suspensas semanas antes do teste
(como diurticos, contraceptivos orais e fenitona). A dose inicial para adultos de
75g e de 1,75g/Kg para crianas at a dosagem mxima de 75g, consumida em
cinco minutos. Colher sangue em jejum, 30, 60, 90,120 minutos aps a ingesto da

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sobrecarga. Nas gestantes a dosagem de glicose de 50 g nas semanas de 24-28
de gestao, se este for anormal, deve ser realizado TTOG aps a gestao.
Hemoglobina glicosilada:Esta hemoglobina conhecida tambm como
hemoglobinaglicada ou hemoblobina A
1C
(HbA
1C
Frutosamina: Mede a concentrao de protenas sricas glicosiladas no
lbeis, proporcionando uma estimativa fidedigna dos nveis mdios de glicemia
durante 1-3 semanas anteriores. Esse teste possui correlao com a hemoglobina
glicosilada, mas no afetada por hemoglobinas anormais, Hemoglobina fetal,
turnoveraumentado de hemcias e demonstra nveis alterados de glicemia mais
precocemente. A albumina a principal mais abundante no plasma, portanto a
albumina glicada a principal contribuinte para a dosagem de frutosamina no
).Este teste baseia-sena ligao da
glicose, a hemoglobina contnua e estritamente de modo irreversvel durante a meia-
vida das hemcias (120 dias), assim a hemoglobina glicosilada ser proporcional ao
nvel mdio de glicose nas ltimas 6-12 semanas anteriores. Este teste laboratorial
permite o monitoramento dos pacientes diabticos com regime teraputico e o
controle do nvel de glicose sangunea em longo prazo. A glico-hemoglobina pode
ser preditiva do risco de progresso das complicaes do diabetes. No requer
preparao diettica ou jejum. O nvel aumentado quase certamente significa
diabetes melito se outros fatores que sero citados posteriormente estiverem
ausentes, mas nveis normais no excluem comprometimento da tolerncia a
glicose.
Na prtica, os valores normais de referncia vo de 4% a 6%. Nveis de A1C
acima de 7% esto associados a um risco progressivamente maior de complicaes
crnicas. Por essa razo, o conceito de tratamento por objetivos define 7% como o
limite superior do valor aceitvel para um paciente com DM bem controlado. Alm
disso, recentemente, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) estabeleceu a meta
mais rgida de A1C menor que 6,5% para caracterizao do bom controle glicmico.
Interferentes: Aumentam os nveis de hemoglobina glicosilada as concentraes de
hemoglobina fetal maior que o normal ou 0,5%, insuficincia renal crnica,
esplenectomia, triglicerdeos sricos aumentados, lcool, intoxicao por chumbo e
tratamento com salicilato. Diminuem em presena de HbS, HbC, HbD, nas anemias
hemolticas, perda de sangue aguda ou crnica, aps transfuso, gestao, ingesto
de vitamina C ou E superior a 1mg/dia.

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sangue. menos dispendiosa, mais rpida e menos subjetiva que a hemoglobina
glicosilada. Interferentes: Alteraes de albumina ou protenas sricas interferem
nos valores de frutosamina. Disproteinemias, bilirrubina srica elevada, assim como
uremia, lipemia, hemlise e escorbuto podem interferir.
Valores de referncia: 1,8-2,8 mmol/L
Microalbuminria: Pequenas quantidades de albumina so secretadas na
urina. A dosagem da microalbuminria realizada em urina de 12 a 24 horas com
paciente em repouso. Esse teste til para detectar a excreo urinria aumentada
de albumina no detectada pelas tiras reagentes. Avalia a taxa de excreo
intermediria entre a normalidade e macroalbuminria. Sua determinao permite a
deteco de complicaes renais, frequentes em diabticos.

Insulina Plasmtica: No clinicamente til para o diagnstico de diabetes.
um teste que auxilia o diagnstico de insulinoma. Valores aumentados de insulina
com nveis superiores a 50g/U/mL na presena de nveis de glicemia diminudos ou
normal pode indicar insulinoma. Os valores de insulina podem estar aumentados
ainda em diabticos levemente obesos no tratados, na sndrome de Cushing,
insuficincia renal crnica, superpopulao de hormnio do crescimento,
estrogenioterapia; ausentes em diabticos muito graves com cetose e
emagrecimento, e normais na hipoglicemia associada a tumores no pancreticos e
na hipoglicemia idioptica na infncia. Alguns pesquisadores consideram a relao
entre a insulina imunorreativa e glicose (relao IRI/G) mais sensvel e confivel do
que os nveis sanguneos de glicose e de insulina isoladamente para o diagnstico
de insulinoma. No intuito de aumentar a especificidade e sensibilidade da prova para
o insulinoma alguns pesquisadores propuseram. A variao mais comumente
utilizada a relao corrigida de Turner, cuja frmula :
Nvel srico de insulina (g/U/mL)X100 / glicose srica (mg)/100 ml.
Excreo de albumina
Normal Microalbuminria Al buminria
clnica
mg/24 horas <30 30-300 >300

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A obteno de uma relao maior que 50 sugerem evidncia contra o
insulinoma.
Peptdeo C: O peptdeo C formado durante a converso de pr-insulina
em insulina. Os nveis sricos de peptdeo C se correlacionam com os nveis de
insulina no sangue, exceto em tumores das ilhotas e possivelmente em pacientes
obesos. Esse teste utilizado, portanto, para estimar nveis de insulina na presena
de anticorpos insulina endgena. til tambm na hipoglicemia artificial devido
administrao repetida de insulina, onde altos nveis de insulina ocorrero com
nveis reduzidos de peptdeo C. Esse marcador apresentar nveis elevados no
insulinoma, diabetes melito tipo II e entre outras pode estar elevada tambm na
doena renal. Os nveis de peptdeo C esto diminudos na administrao exgena
de insulina e no diabetes melito tipo I.
No teste de tolerncia insulina administra-se 0,1U de insulina /Kg de peso
corpreo EV. Sempre manter dose de glicose EV disponvel para caso de reao
grave. Pacientes normais apresentaro reduo da glicemia de jejum em 50 % em
20-30 minutos; retorno ao nvel de jejum em 90-120 minutos.
Tolerncia aumentada em hipotireoidismo, acromegalia, sndrome de
Cushing e em alguns pacientes diabticos como idosos e obesos.
Tolerncia diminuda, ou seja, sensibilidade aumentada insulina
(diminuio excessiva da glicemia e falta de resposta por glicogenlise). Tumor das
ilhotas pancreticas, insuficincia adrenocortical, desnutrio, insuficincia
adrenocortical secundria a hipopituitarismo.


1) Marque V para verdadeiro e F para falso:

( ) A aquisio energtica para manuteno das funes corporais
realizada atravs das fontes exgenas e/ou so classificados em trs categorias
qumicas principais: carboidratos, gordura e protena.
( ) A insulina e o glucagon so frequentemente secretados de forma que um
age somente em conjunto com o outro.
( .) O principal substrato estimulador da liberao de insulina a glicose.

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(. ) A adrenalina, os glicocorticoides e hormnio do crescimento tambm so
hormnios contrarregulatrios.
(...) A exposio das clulas insulina induz a uma liberao rpida, mas
transitria de glicose.

2) Marque a 2 (segunda) coluna de acordo com a 1 ( primeira)

(1) O glucagon
(2) A hipoglicemia
(3) A hiperglicemia
(4) Diabetes tipo I ou insulino dependente
(5) Diabetes Melito tipo II ou insulino no dependente

(...) um importante hormnio regulador do metabolismo intra-heptico da
glicose e cidos graxos livres.
(...) inicia na meia idade ou depois e est frequentemente associada
obesidade e anormalidades menos graves de glicemia.
(...) caracterizada pelos nveis de glicose abaixo dos limites encontrados
no jejum, onde os valores inferiores a 50 mg/dl para adultos e 40 mg/dl para recm-
nascidos.
(...) causada por um ataque autoimune s clulas do pncreas.
(...) caracterizado pela elevao dos nveis da glicemia em jejum, onde o
valores ultrapassam as 126 mg/dl.

3- Faa uma relao da coluna 1 com a coluna 2:
So testes de investigao e monitoramento laboratorial:
(1) Glicose plasmtica de jejum.
(2) Glicose plasmtica ps-prandial de 2 horas.
(3) Teste oral de tolerncia a glicose (TTOG):
(4) Hemoglobina glicosilada.
(5) Frutosamina.
(6) Microalbuminria.
(7) Insulina Plasmtica.

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(8) Peptdeo C.

(...) Este teste utilizado para estimar nveis de insulina na presena de
anticorpos insulina endgena.
(...) O paciente deve estar em jejum de 12-14 horas.
(...) Mede a concentrao de protenas sricas glicosiladas no lbeis,
proporcionando uma estimativa fidedigna dos nveis mdios de glicemia durante 1-3
semanas anteriores.
(...) Glicemia 2 horas aps a ingesto de 75g de glicose em soluo aquosa
25% ou refeio contendo 75g de carboidratos.
(...) um teste que auxilia o diagnstico de insulinoma.
(...) Este teste til para pacientes com nveis glicmicos limtrofes de jejum
e em gestantes para testar o diabetes gestacional.
(...) Este teste til para detectar a excreo urinria aumentada de
albumina no detectada pelas tiras reagentes.
(...) Este teste baseia-sena ligao da glicose a hemoglobina contnua e
estritamente de modo irreversvel durante a meia vida das hemcias (120 dias),
assim a hemoglobina glicosilada ser proporcional ao nvel mdio de glicose nas
ltimas 6-12 semanas anteriores.

1) (V) - (F) - (V) - ( V) - (F)
2) (1) - (5) - (2) - (4) - (3)
3) (8) - (1) - (5) - (2) - (7) - (3) - (6) - (4)

FIM DO MDULO I

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