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Caso 31-2010 - A 29-Year-Old Mujer con fiebre despus de una

mordedura de gato
PRESENTACIN DEL CASO
Dr. Allyson K. Bloom (Enfermedades Infecciosas): Una mujer de 29 aos de edad fue admitido en el hospital a causa
de la fiebre despus de una mordedura de gato.
El paciente haba estado bien hasta 5 das antes de la admisin, cuando, mientras trabajaba como asistente de un
veterinario en un hospital de animales, fue mordido en el derecho de la eminencia tenar de un gato domstico, el
mantenimiento de una nica herida de puncin. El gato, que haba recibido vacunas contra la rabia en el pasado, haba
desaparecido de su casa durante varios das y haba regresado febril, ictericia y anemia. Despus de haber sido
picado, el paciente se lava la herida y tom una dosis de amoxicilina, segn el protocolo de trabajo. Ella continu
trabajando ese da y maneja gatos, conejos, cobayas y perros (incluyendo un perro con resultados elevados de las
pruebas de funcin heptica y antecedentes de leptospirosis). Durante los prximos 4 das, el paciente limpiar jaulas,
animales manipulados, y los caballos estn acariciados, ovejas, y no vacunados "gatos granero" de afuera. Ella no
inform que un animal le lami la herida.
El da antes de la admisin, hinchazn, eritema, y dolor desarrollado sobre la superficie radial volar de la mano del
paciente. El mismo da, el gato fue sacrificado debido a una enfermedad progresiva, y una muestra del cerebro fue
enviado para la prueba de la rabia. A la maana siguiente, el dolor palpitante desarrollado en la mano del paciente. Ella
se fue a otro hospital, donde calific el dolor a las 8 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor ms severo. En el
examen, los signos vitales eran normales. La eminencia tenar era rojo, caliente e hinchada, con la evidencia de una
pequea herida de puncin, el rango de movimiento de las articulaciones estaba lleno, sin dolor, y no haba ninguna
fluctuacin. La ampicilina-sulbactam se administra por va intravenosa, y las vacunas contra la difteria, el ttanos y la
tos ferina se administra por va intramuscular. Amoxicilina-cido clavulnico y la oxicodona se prescribieron, y el
paciente fue dado de alta 2 horas despus de la presentacin, con instrucciones a seguir hasta el da siguiente, o antes
si el estado de salud empeor. Aproximadamente 9 horas ms tarde, regres al otro hospital debido a dolor en
aumento (nominal a 10 de 10) y la hinchazn de la mano, dificultad para mover su mueca, malestar general,
escalofros, dolor de cuello, ganglios linfticos inflamados y fiebre subjetiva. En el examen, la temperatura era de 37,7
C; otros signos vitales eran normales. Hubo 1 + sin fvea edema en el brazo derecho; edema y eritema estaban
presentes sobre la eminencia tenar, con rayar proximal y una mayor calidez. El rango de movimiento en la mueca era
normal. Linfadenopata axilar derecha estaba presente. El resto del examen era normal. Los resultados de laboratorio
se muestran en laTabla 1 TABLA 1 Hematolgicas y Suero de datos del laboratorio qumico.. El sulfato
de morfina y otra dosis de ampicilina-sulbactam se administraron por va intravenosa, y ondansetron y la oxicodona se
administran por va oral. Aproximadamente 2 horas despus de la presentacin, el paciente fue dado de alta y llevado
al hospital para evaluacin adicional.
El paciente era por lo dems bien. Ella haba tenido una cesrea 6 meses antes y viva con su pareja y su hijo, quienes
estaban sanos, ella era mongama con su pareja. Bebi alcohol socialmente, haban fumado 10 cigarrillos al da
durante 8 aos, y no usar drogas ilcitas. Ella no quera correr otros medicamentos y no tena alergias. Era duea de
gatos, un perro, tortugas y una rana. Ella viva en una zona rural de la costa sureste de Massachusetts. Su nico viaje
al extranjero haba sido la de los aos del Caribe antes. Ella haba estado en el sur de California hace un ao. Ella no
era consciente de haber recibido picaduras de garrapatas.
En el examen, ella apareci ansiosa e incmoda. La temperatura era de 37,1 C, la presin arterial 117/61 mm Hg, el
pulso de 102 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, y la saturacin de oxgeno al
100% mientras respiraba aire ambiente. La mano derecha, la mueca y la axila eran licitacin, y la mano estaba
hinchada. Una herida punzante era visible a la derecha eminencia tenar, con eritema circundante y seguimiento lineal
de color rojo en la cara ventral de la mueca. Hubo linfadenopata axilar derecha. Sensacin y pulsos perifricos eran
normales, y no hubo fluctuacin que era sugestivo de un absceso. El resto del examen era normal.Una radiografa de la
mano mostr los espacios articulares normales y sin cuerpos extraos. El nivel de glucosa y pruebas de la funcin
renal eran normales; otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . El paciente fue ingresado en la unidad de
observacin. El sulfato de morfina, ketorolac trometamina, y ampicilina-sulbactam (tercera dosis) se administraron por
va intravenosa; paracetamol se administr por va oral, y la mano fue elevada. Dolor en la mano se redujo, y 12 horas
despus de su llegada, el paciente fue dado de alta con instrucciones para tomar la amoxicilina-cido clavulnico dos
veces al da durante 10 das, para elevar su mano derecha en todo momento, y que buscan un seguimiento mdico en
3 das, o antes si el estado de salud empeor.
Esa tarde, 6,5 horas despus del alta de este hospital, la paciente volvi al primer hospital a causa de escalofros, una
temperatura de 40 C, dolor de cabeza, y dolor generalizado y artralgias. En el examen, la temperatura era de 38,5
C. Segn los informes Adicional a la ampicilina-sulbactam, morfina, hidromorfona, difenhidramina y ondansetron fueron
administrados, y una frula se aplic.Por la maana, fue trasladada en ambulancia a este hospital, que llega 31 horas
despus de su presentacin inicial en este hospital. Inform de que el dolor en la mano y la mueca haba mejorado,
dolor en el brazo derecho, la axila y el cuello se haba incrementado, y dolor de cabeza, dolores difusos en el cuerpo,
dolor plvico abdominal y baja leve y transitoria entumecimiento y hormigueo en la espalda y las piernas haba
desarrollado. Inform sntomas urinarios.
La temperatura era de 39,0 C; otros signos vitales eran estables. El eritema se redujo, los ganglios linfticos
cervicales y axilares y la mano derecha estaban inflamados y sensibles, y la mano derecha estaba edematosa (2 +),
con una disminucin de la amplitud de movimiento de la mueca y los dedos. Los niveles de glucosa y bilirrubina
fueron normales, al igual que la tasa de sedimentacin de eritrocitos y los resultados de las pruebas de funcin renal. El
anlisis de orina revel 1 + cetonas y trazas de urobilingeno y era por lo dems normal. Las pruebas de anticuerpos a
la hepatitis A y virus C fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1 y la Tabla 2 TABLA 2
Resultados de pruebas serolgicas.. El examen de frotis teidos con Wright de sangre entera
(preparaciones gruesas y delgadas) no mostr evidencia de organismos intracelulares o extracelulares o mrulas. Las
radiografas de trax mostraron mnimas opacidades aire espaciales irregulares en el lbulo medio del pulmn derecho,
sin consolidacin focal, y la ecografa abdominal fue normal. Se cultivaron muestras de sangre. La vancomicina,
levofloxacino, sulfato de morfina, ketorolac trometamina, y solucin salina normal se administra por va
intravenosa. Especialistas en enfermedades infecciosas fueron consultados, y se inici la administracin de ampicilina-
sulbactam y azitromicina. Sus sntomas mejoraron.
En el segundo da de internacin, se detuvo la administracin de azitromicina, y se inici la doxiciclina. La hinchazn,
dolor y eritema marcadamente disminuidos, y la temperatura era normal.En el cuarto da, el paciente fue dado de alta
con instrucciones para tomar la amoxicilina-cido clavulnico, la doxiciclina y la levofloxacina durante 2 semanas.
En el seguimiento, 7 semanas ms tarde, ella se senta bien, y la exploracin fsica fue normal. Se realiz una prueba
de diagnstico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dr. Arnold N. Weinberg: soy consciente del diagnstico. El titular introducir este caso poda leer, "El gato enfermo
muerde Auxilios Veterinaria saludable en el sureste de Massachusetts." Despus de una aventura al aire libre rurales,
un gato domstico haba regresado a casa enfermo con fiebre, ictericia y anemia. Una mujer joven y sana en contacto
con varias mascotas saludables en el hogar y una variedad de animales en el trabajo fue mordido por el gato.
Varios das despus, un, celulitis dolorosa aguda desarrollado en la zona de eminencia tenar de la mano del paciente
en el sitio de la herida de puncin inicial. Aunque no hay fiebre estaba presente, fue tratada con ampicilina-sulbactam y
amoxicilina-cido clavulnico. En respuesta a la medicacin, la celulitis local y el dolor se reducen considerablemente,
sin evidencia de complicaciones locales, pero sin embargo, escalofros y fiebre alta, dolor en el brazo entero y linfticos
axilares, dolor de cabeza, y sntomas constitucionales generalizadas desarrollados.
En la revisin de este caso, he llegado a la conclusin de que el paciente muy probablemente tena una doble infeccin
provocada por la mordedura de gato. Despus de una herida por puncin, una celulitis aguda desarrollado que
respondi a las penicilinas de amplio espectro. Esto fue seguido por una infeccin subaguda que fue tratado con xito
con una combinacin de levofloxacino y doxiciclina.
Celulitis
La celulitis dolorosa aguda inicial podra haber sido polimicrobiana y causadas por organismos que viven sobre la piel
del paciente o en la boca del gato ( Tabla 3 TABLA 3 bacterial flora comnmente asociados con los
humanos.y Tabla 4 TABLA 4 Oral y Adquirida Fauna que pueden estar asociados con los gatos .). La flora
normal de la cavidad oral del gato domstico incluye Pasteurella multocida y otras bacterias, as como los agentes
patgenos que pueden ser adquiridos por el medio ambiente o de mamferos y aves que el gato pueda haber estado en
contacto con ( Tabla 4 ). 1
Aunque el proceso inicial en este caso es consistente con una celulitis estreptoccica, yo habra esperado un inicio ms
agudo, ms fiebre, y una resolucin rpida con la terapia con penicilina. Los cultivos de sangre no estaban disponibles,
y el exudado inicial celulitis no se tomaron muestras.La eleccin lgica para el proceso inicial
permanece P. multocida . Este organismo reside en la cavidad oral anterior del gato y es la causa ms frecuente de
infeccin, incluyendo celulitis dolorosa, de las picaduras de gato. Por esta razn, el protocolo de rutina despus de una
mordedura de gato en prcticas veterinarias consta de, como mnimo, un solo dosis de amoxicilina. Las poderosas
mandbulas y dientes caninos agudos del gato pueden penetrar fcilmente en la piel e inyectar organismos en los
tejidos blandos, vainas de los tendones, los espacios comunes, o incluso hueso subperistico. Ninguna de estas
complicaciones se produjo. En trminos clnicos y estadsticos, el patgeno P. multocida es la causa ms probable de
la fiebre inicial suave y el dolor local grave posterior y la hinchazn que eran consistentes con la celulitis, sin cambio de
la progresin de la herida de puncin local. 2,3
La infeccin sistmica
Asumo que el gato estaba sano, activo y curioso cuando vagaba de casa. Durante este periodo de libertad,
probablemente bebi agua siempre que estn disponibles, persigui aves y pequeos mamferos (algunos de los
cuales fueron quizs retras por la enfermedad), y se ingiere tejido de una presa fresca o en canal. La lista de posibles
patgenos adquiridos durante esta aventura al aire libre incluye varios que podran haber dado lugar a una enfermedad
aguda del gato y enfermedades subagudas del paciente que se desarrollaron mientras ella estaba en las penicilinas de
amplio espectro ( Tabla 4 ). 1,4
El diagnstico diferencial debe incluir los patgenos del medio ambiente y de vivir o de mamferos o aves muertas. El
gato podra haber convertido expuestos a especies de leptospiras por la ingestin de agua contaminada. La
enfermedad aguda en el gato es consistente con este diagnstico, pero una mordedura de gato no es un modo
caracterstico de la transmisin a los seres humanos, y la enfermedad no es tpicamente subaguda. El mismo
argumento se puede hacer para Listeria monocytogenes , que casi siempre sigue a la ingestin y de vez en cuando la
inhalacin de organismos y no caractersticamente causan celulitis o linfadenitis, especialmente en huspedes
inmunocompetentes. Nocardia, que contaminan el suelo, pueden causar una celulitis local, a menudo con linfangitis
nodular. Las caractersticas clnicas de la celulitis y la enfermedad sistmica subaguda hacen de este un diagnstico
improbable. Entre los patgenos que estn asociados con los mamferos y las aves, Erysipelothrix rhusiopathiae , la
causa de erisipeloide ymoniliformis Streptobacillus , el agente de la fiebre por mordedura de rata, se deben
mencionar. En raras ocasiones, estos organismos se han asociado con la enfermedad en los gatos, y que podra ser
transmitido de la naturaleza a un paciente por un bocado. Sin embargo, erisipeloide se caracteriza por una celulitis
superficial con compensacin central, y la fiebre por mordedura de rata por una erupcin macular y papular
generalizada.
La enfermedad y la transmisin del agente causal en el paciente a travs de una picadura aguda del gato es ms
compatible, en esta regin geogrfica, con Francisella tularensis . enfermedad subaguda de la paciente, con fiebre alta,
dolor de cabeza, linfadenopata dolorosa regional, artralgias generalizadas, y leves de hgado -funcin de las
anomalas, es caracterstica de la infeccin con F. tularensis , como era la respuesta al tratamiento con levofloxacino y
doxiciclina.Este patgeno altamente exitoso puede persistir durante meses en la naturaleza en el barro, el agua, y de
mamferos o aves cadveres. Se puede transmitir a los humanos por la ingestin, inhalacin, garrapatas y las
picaduras de tbano, el contacto con tejidos infectados, o mordedura de un animal. En los Estados Unidos entre 2000 y
2008, un promedio de 125 casos por ao se inform a los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC), la prevalencia ms alta fue en Missouri, Arkansas, Oklahoma y Massachusetts ( www.cdc.gov/ tularemia ). De
la media de 10 casos por ao en Massachusetts, la mayora se han producido en las regiones costeras del sudeste,
especialmente en la isla de viedo de Martha. 5 Aproximadamente el 75% de los casos de tularemia en los Estados
Unidos se manifiesta por un ganglio linftico regional tierna y un ppula local que evoluciona a una lesin chancriforme;
estos casos se refieren a la tularemia como ulceroglandular. En un pequeo nmero de casos, hay una lesin local sin
la ampliacin de un nodo regional de 6 (especialmente en la enfermedad de artrpodos-transmitida) o linfadenopata
regional sin una lesin cutnea local. Una, la celulitis dolorosa aguda no es caracterstica de la tularemia y fue la pista
que sugiere el diagnstico de dos infecciones diferentes provocadas por la mordedura de gato. Tifoidea y tularemia
neumnica son manifestaciones menos comunes y representan la mayora de las vctimas mortales. 5
En tularemia gato asociada, 7,8 el gato puede estar bien o puede tener una enfermedad aguda, y puede transmitir el
microorganismo a los seres humanos a travs de una mordedura o araazo. La transmisin es muy eficaz - un
pequeo nmero de organismos (de 10 a 50 unidades formadoras de colonias) es suficiente para causar enfermedad
en los seres humanos - de modo F. tularensisse considera un posible agente de bioterrorismo. 9 estudios genticos
moleculares recientes han mejorado nuestra comprensin de la incidencia, distribucin geogrfica, y la virulencia
de F.tularensis 8 ( Figura 1 FIGURA 1 La transmisin deFrancisella tularensis .). De las dos
subespecies de F. tularensis , tipo A (F. tularensis tularensis ) es ms comnmente asociado con las infecciones en
conejos y gatos, y el tipo B ( F. tularensis holarctica ) es ms frecuente en los roedores. El genotipo A1 predomina en el
este de Estados Unidos, y el genotipo A1b se asocia con la mayora de los casos mortales de tularemia en
humanos. 8 En resumen, creo que un diagnstico dual en este caso se trataba de una celulitis inicial debido
a P. multocida y una enfermedad local y sistmica subsiguiente causada por F. tularensisdespus de una mordedura
de un gato enfermo.
Dr. Eric S. Rosenberg (Patologa): Dr. Bloom, puede decirnos lo que el equipo de atencin estaba pensando en ese
momento, y cul fue la prueba de diagnstico?
Dr. Bloom: Pensamos que el paciente podra haber adquirido una superinfeccin durante su manejo de otros animales
en los das posteriores a la mordedura de gato. Tambin sospechamos una infeccin sistmica por
leptospirosis, F. tularensis , toxoplasmosis, bartonelosis o Ehrlichia.Enviamos el suero de la fase convaleciente para la
prueba de anticuerpos contra estos organismos, 7 semanas despus del alta.
DIAGNSTICO CLNICO
La infeccin sistmica debido a una mordedura de gato, posiblemente, la leptospirosis, F.tularensis , toxoplasmosis,
bartonelosis o Ehrlichia.
DIAGNSTICO DEL DR. ARNOLD WEINBERG
Celulitis aguda por P. multocida , seguido por la infeccin glandular y sistmica con F. tularensis(tularemia), tanto
despus de una mordedura de gato.
DISCUSIN PATOLGICA
Dr. John A. Branda: Al ingresar a este hospital, se inocularon dos grupos de cultivos de sangre de rutina. Adems, un
cultivo de sangre se somete a una tcnica de lisis-centrifugacin se recogi el da siguiente. Todos los cultivos de
sangre se incubaron durante 21 das, a peticin del mdico solicitante, para detectar bacterias de crecimiento lento
exigentes, especialmente las especies Francisella. A pesar de la incubacin prolongada, todos los cultivos fueron
negativos.Notablemente, Pasteurella no fue aislado, sin embargo, los cultivos se recogieron despus de la iniciacin de
la terapia antimicrobiana efectiva.
El espcimen de diagnstico en este caso fue de suero recogidas para la deteccin de anticuerpos dirigidos
contra F. tularensis . Aglutinacin en tubo y microaglutinacin son los mtodos estndar para el diagnstico
serolgico 10 ; suero de este paciente fue probado en el Instituto Laboratorio Estatal del Departamento de Salud
Pblica de Massachusetts por el mtodo de microaglutinacin.Mtodos de aglutinacin no determinan por separado los
anticuerpos especficos de la clase, ya que puede formatos de evaluacin ms actuales, tales como los ensayos
inmunoenzimticos, pero esto es irrelevante en las pruebas de serodiagnstico de la tularemia. Una de las
particularidades de la respuesta de anticuerpos en la tularemia es que isotipos IgM, IgA e IgG aparecen
simultneamente, por lo general durante la segunda o tercera semana despus de la infeccin.10,11 Adems, los tres
isotipos se puede ver bien en la convalecencia, a menudo persiste durante aos despus de un tratamiento
exitoso. 12,13 Por lo tanto, la presencia de anticuerpos IgM no revela si la exposicin fue reciente o remoto. 10 Adems,
los ttulos de anticuerpos son similares para las diferentes formas clnicas de la tularemia y para los casos de diferente
gravedad. 11
El suero del paciente, se recogi el da despus de la admisin durante la fase aguda, fue negativo para la tularemia a
un ttulo microaglutinacin de 1:04 (ttulo de diagnstico para este mtodo de ensayo, 1:128). Su suero recolectado
aproximadamente 7 semanas despus, durante la fase de convalecencia, fue positivo a un ttulo de 1:1024
microaglutinacin. Estos resultados establecieron el diagnstico patolgico de la tularemia en este paciente, ya que un
aumento en el ttulo de anticuerpos en suero por un factor de cuatro o ms es de diagnstico. 10,14,15 Esta prueba
detecta anticuerpos para todos los subtipos de F. tularensis y no discrimina entre los genotipos.
El paciente tambin tena anticuerpos contra Bartonella henselae , un sugerente caracterstica de una infeccin
anterior, probablemente a travs de la exposicin ocupacional. Desde hemocultivos fueron negativos y el sitio de la
infeccin no se cultiv, la sugerencia de una infeccin mixta incluyendo celulitis debido a P. multocida sigue siendo un
diagnstico clnico en este caso.
ADMINISTRACIN
Dr. Rosenberg: Dr. Weinberg, cmo habra manejado la enfermedad de este paciente?
Weinberg: En el reconocimiento de que P. multocida es la infeccin ms comn que se produce despus de una
mordedura de gato, el tratamiento con una penicilina de amplio espectro, tales como amoxicilina-cido clavulnico, es
apropiada. Adems de ser el medicamento de eleccin paraP. multocida , su espectro de tratamiento incluye muchos
de los organismos de la piel de la persona mordida y la flora de la boca del gato. La doxiciclina se puede dar a las
personas que son alrgicas a la penicilina. 16
Tratamiento de F. tularensis ha implicado tradicionalmente la estreptomicina o, ms recientemente, la gentamicina. La
terapia oral con doxiciclina y ciprofloxacina, que se extiende durante un mnimo de 3 semanas para evitar el fracaso del
tratamiento, ha sido un xito, como lo fue en este paciente.6,17
Dr. Rosenberg: Dr. Bloom, podra decirnos qu pas con este paciente?
Dr. Bloom: Cuando inicialmente la vimos, el paciente pareca estar respondiendo a la levofloxacina.Ya que no
estbamos del todo seguros de que la tularemia era el nico diagnstico, sino que tambin la trat con doxiciclina
durante 2 semanas. En el seguimiento, 7 semanas despus del alta, ella estaba bien. Su mano haba sanado por
completo, y no tena ni adenopatas. En esa consulta, le enviamos el suero de la fase convaleciente para la prueba,
que confirm el diagnstico de la tularemia.
Dr. Weinberg: Este caso nos recuerda que las enfermedades zoonticas aparecen despus de las interacciones con
los animales salvajes y domsticos. Los gatos son un importante vector de la infeccin humana por la cepa ms
virulenta de F. tularensis (tipo A1b). Los veterinarios y los mdicos que trabajan en reas donde esta cepa se
encuentra la necesidad de ser conscientes de su patogenicidad. 8 Este caso pone de relieve la importancia de la toma
de la historia ambiental y ocupacional cuidado de pacientes con enfermedades infecciosas sospechosos, y tambin
hace hincapi en la necesidad de una mejor comunicacin entre veterinarios y mdicos.
Dr. Thomas R. Spitzer (Hematologa): Cul es la evolucin esperada de la tularemia si el diagnstico no se realiza
correctamente o si no se le da el tratamiento adecuado?
Weinberg: La gravedad de la enfermedad est influenciada por el tipo y la cepa del organismo y por la va de
transmisin. Tipo A1 es invasivo y virulenta, especialmente genotipo A1b. 8Ulceroglandular enfermedad puede persistir
durante semanas o meses, con sntomas constitucionales leves. En el oeste de Estados Unidos, donde es ms comn
que la tipo A1 tipos A2 y B, la mortalidad puede ser muy baja, incluso sin un diagnstico y tratamiento tempranos. Sin
embargo, en la costa este, donde el tipo A1b es prevalente, la probabilidad de enfermedad sistmica fatal si el
diagnstico no se hiciera inmediatamente es probablemente mayor. Un estudio reciente mostr que el tipo de
infecciones A1b se asociaron con una tasa de mortalidad del 24%, pero los detalles de un diagnstico y tratamiento
precoz hacen que el porcentaje incierto. 8
DIAGNSTICO ANATMICO
La infeccin por Francisella tularensis (tularemia).
Este caso fue presentado en la Conferencia de Casos Mdicos, 1 de mayo de 2009.
Dr. Branda declara haber recibido subvenciones de Tecnologas de la TBS y DiaSorin.
Formas de revelacin previstas por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org.
Se inform de ningn otro posible conflicto de intereses pertinentes a este artculo.
En este artculo (10.1056/NEJMcpc1007103) fue actualizado el 24 de noviembre de 2010, a NEJM.org.
FUENTE DE INFORMACIN
Desde la Divisin de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Medicina (ANW), y el Departamento de Patologa (JAB), Hospital
General de Massachusetts, y los Departamentos de Medicina (ANW) y Patologa (JAB), la Escuela de Medicina de Harvard - ambos en
Boston.



















Caso 2-2009 - Un hombre de 25 aos con dolor e inflamacin de la
mano derecha y la hipotensin
PRESENTACIN DEL CASO
Dr. William D. Carpeta (Servicios de Emergencia): Un hombre de 25 aos de edad, fue trasladado al servicio de
urgencias de este hospital debido a dolor e inflamacin de la mano derecha y la hipotensin.
El paciente haba estado bien hasta 2 das antes, cuando se dio cuenta de una lesin en el dorso de su mano derecha,
que l crea que era una picadura de insecto. Al da siguiente, la mano se convirti en hinchada y dolorosa, y se sinti
enfermo. Por la noche, tena dificultad para usar su mano mientras se trabaja en un ordenador. A la maana siguiente,
tena escalofros, y su temperatura se elev a 38,6 C. A las 5 de la tarde, la madre de la paciente regres a su casa y
lo encontr obtunded, vmitos, e incontinente de las heces y la orina. Su temperatura era de 38,6 C.Fue trasladado
por los servicios mdicos de emergencia al servicio de urgencias de otro hospital.
El paciente estaba gravemente enfermo y confuso. La presin arterial era de 73/25 mm Hg, la temperatura de 37,9 C,
el pulso de 145 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto, y la saturacin de oxgeno
al 100% mientras el paciente respiraba 6 litros de oxgeno por cnula nasal. La piel pareca ciantica y fue genial. La
mano derecha estaba manchada e hinchada, con una escara negro, 1 cm de dimetro, en el dorso, la hinchazn
extenderse hasta el antebrazo proximal. El relleno capilar se produjo en 4 segundos. El paciente fue capaz de mover
los dedos, pero la amplitud de movimiento era limitado. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 TABLA
1 Hematolgicas y Sangre Qumica Datos de Laboratorio.. El brazo derecho se inmoviliz sobre almohadas. Las
muestras de sangre fueron enviadas para cultivo.Electrocardiografa mostr taquicardia sinusal y del segmento ST y de
la onda T cambios inespecficos. Se insertaron dos lneas perifricas intravenosas, una va yugular interna con triple
lumen, y un catter uretral.Hubo poca produccin de orina y la materia fecal era hemo-positivo.
Durante 3,6 horas en el servicio de urgencias, 10 litros de solucin de cristaloides fueron infundidas por va
intravenosa, al igual que la ceftriaxona, metilprednisolona, difenhidramina, piperacilina y tazobactam sdico,
pantoprazol, naloxona, cloruro de potasio y sulfato de magnesio. Una dosis cada uno de acetaminofeno y el ttanos
toxoide fue dada, y la norepinefrina se administr, con la dosis ajustada para mantener una presin arterial media de
ms de 65 mm de Hg. La piel se volvi menos ciantico, y un color enrojecido, de color rojo oscuro desarrollado;
decoloracin azul persisti en los dedos de la mano derecha en direccin distal. La produccin de orina mejorado. La
tomografa computarizada (CT) de la mano derecha, lleva a cabo sin material de contraste, mostr-inflamacin del
tejido blando a lo largo del dorso de la mano, con extensin a nivel de los tendones extensores. No haba aire
subcutnea, coleccin loculado fluido, absceso intramuscular, o la destruccin de hueso. El paciente fue trasladado al
servicio de urgencias de este hospital, llegando 1,4 horas ms tarde. Los medicamentos administrados durante la
transferencia incluyen la norepinefrina (para la presin arterial) y morfina (segn sea necesario, para el dolor).
El paciente tena alergias estacionales. Como un nio, que se haba sometido miringotomas y una herniorrafia inguinal,
y sus muelas del juicio haba sido extrado. Era alrgico al sulfametoxazol, que haba causado la descamacin. Viva
con su familia en una granja en Nueva Inglaterra, haba trabajado en la industria de la construccin, y se expuso a los
caballos, perros y gatos. Busc, ms recientemente, 7 meses antes, y no haba viajado recientemente. Su madre
inform que el paciente haba tenido recientemente abscesos en la barbilla izquierda y las nalgas, que l haba tratado
con compresas calientes. Tambin haba tomado recientemente un curso de prednisona por una tos persistente y tom
la cetirizina, segn sea necesario, para las alergias. Fumaba cigarrillos y beba alcohol socialmente, sino que no hizo
uso de drogas intravenosas. Sus padres estaban bien, otros miembros de la familia tenan diabetes, la hipertensin y la
enfermedad de la tiroides.
En el examen en el servicio de urgencias, el paciente pareca enfermo y letrgico, pero se despert con facilidad y
optaron por un estilo. La temperatura era de 37,3 C y se elev a 37,9 C en 20 minutos. La presin arterial era de
92/50 mm Hg, el pulso de 129 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto, y la saturacin
de oxgeno era de 96% mientras respiraba oxgeno al 100% a travs de una mscara de reinhalacin. Distensin
venosa yugular era de 10 cm, medidos en un ngulo de 45 grados. Las crepitaciones estaban presentes en ambos
pulmones.Haba una zona circular de color marrn de piel necrtica, 2 cm de dimetro, en la mitad de dorso de la mano
derecha, con dos marcas centrales en forma de puntos ( Figura 1A FIGURA 1 Fotografas clnicas de la
mano en la presentacin.). El tejido blando de la mano y la mueca era eritematosa e inflamada sobre el palmar y
superficies dorsales en el antebrazo proximal ( Figura 1B ), y fue exquisitamente dolorosa a la palpacin. Los dedos de
la mano derecha se celebraron en flexin; sensacin de tacto ligero estaba intacto en la distribucin de la radial, cubital
y nervios mediano, y los pulsos radial y cubital eran 2 + a la palpacin. El paciente era incapaz de mover los dedos de
la mano derecha ms de 2 a 3 mm, y el movimiento pasivo de los dedos inducidas dolor severo. No haba
crepitacin. Petequias estuvieron presentes en ambas piernas. El resto del examen era normal. Los resultados de
laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Una radiografa de la mano revel prominente hinchazn de los tejidos blandos,
principalmente a lo largo del dorso de la mano, no se identific ningn cuerpo extrao radiopaco o aire
subcutneo. Una radiografa de trax mostr opacidades perihiliares y difuminacin de la vasculatura pulmonar,
resultados que fueron consistentes con edema intersticial. Un catter venoso yugular interna terminado en la vena cava
superior.
La vancomicina y clindamicina se administraron por va intravenosa, y se continu la norepinefrina.Se realiz un
procedimiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dr. Michael R. Filbin: soy consciente del diagnstico en este caso. Este joven previamente sano presenta al servicio de
urgencias con shock, presumiblemente debido a una infeccin rpidamente progresiva que implica su mano derecha y
el antebrazo. Podemos ver las imgenes radiogrficas?
Dr. Laura L. Avery: Una imagen axial computarizada de la mano derecha obtenida en los otros espectculos de hospital
difusa de los tejidos blandos inflamacin superficial de los tendones extensores largo del dorso de la mano ( Figura
2A FIGURA 2 imgenes radiogrficas de la Mano.). No hay evidencia de recoleccin o formacin de
abscesos fluido tabicado en la musculatura profunda. Las radiografas simples de la mano muestran-inflamacin del
tejido blando a lo largo de la dorsal y palmar superficies sin evidencia de destruccin sea ( Figura 2B y 2C ). La Rx de
trax obtenida al ingreso en este hospital mostr opacidades perihiliares desdibujando la vasculatura pulmonar, un
hallazgo consistente con edema pulmonar.
Dr. Filbin: Este paciente tiene sepsis grave, un diagnstico basado en una temperatura superior a 38,0 C, una
frecuencia cardaca de ms de 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de ms de 20 respiraciones por minuto, un
recuento de glbulos blancos de ms de 12.000 por milmetro cbico, y pruebas de disfuncin orgnica;. la disfuncin
orgnica lo coloca en mayor riesgo de muerte 1 El paciente tambin tiene un shock sptico, tal como se define por la
presencia de hipotensin persistente (presin arterial sistlica <90 mm Hg) a pesar de un volumen adecuado
reanimacin. En este caso, el diagnstico de trabajo fue un shock sptico debido a una fascitis necrotizante que implica
la mano derecha y el antebrazo.
DISCUSIN DE LA GESTIN
Temprana dirigida por metas Terapia de Shock Sptico
El shock sptico se asocia con una tasa de mortalidad de 30 a 50%. Por lo tanto, la condicin de este paciente requiri
urgente, el manejo agresivo de su ingreso en el servicio de urgencias de otro hospital. Las claves para el tratamiento de
su shock sptico fueron restaurando la perfusin del tejido, proporcionando una administracin rpida de la terapia
antimicrobiana, y la eliminacin de la fuente de infeccin. La terapia temprana dirigida por metas, un algoritmo de tres
partes para el manejo del shock sptico, se asocia con una disminucin significativa en el riesgo de muerte cuando se
inicia poco despus del ingreso de un paciente a un servicio de urgencias. 2
El primer objetivo en la terapia temprana dirigida por metas es proporcionar adecuado volumen de resucitacin, que se
logra generalmente a travs de la rpida administracin intravenosa de fluido cristaloide (un 500 - 1000 ml en bolo de
solucin salina normal cada 30 minutos). Este paciente recibi reanimacin con lquidos agresivos a travs de un
catter venoso central hasta que no hubo evidencia de sobrecarga de volumen. Su presin venosa central se mantuvo
en 7 mm de Hg, justo por debajo del valor normal (de 8 a 12 mm de Hg), lo que indica la presencia de vasodilatacin
perifrica en curso.
Si la reanimacin con lquidos inicial no puede restaurar una adecuada perfusin tisular, como lo hizo en este caso, el
segundo paso en la terapia temprana dirigida por metas es utilizar vasopresores para mantener la presin arterial
sistmica media por encima de 65 mm Hg. La norepinefrina se utiliz en este caso, es el vasopresor de eleccin, ya
que da lugar a la vasoconstriccin perifrica sin causar taquicardia clnicamente significativos. En el momento en que el
paciente lleg al hospital, tena hipotensin, a pesar de haber recibido la reanimacin con cristaloides agresivo y
soporte vasopresor. Tambin hubo evidencia de disfuncin capilar pulmonar, incluyendo taquipnea, crepitantes en la
auscultacin del trax, y la deteccin de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax - todos los signos de la
evolucin del sndrome de dificultad respiratoria y el volumen de sobrecarga aguda. En tal caso, la intubacin
endotraqueal debe considerarse fuertemente para evitar el colapso respiratoria repentina. Sin embargo, la condicin de
este paciente se mantuvo estable, y hemos sido capaces de evitar la intubacin.
El tercer objetivo es lograr una adecuada perfusin tisular, tal como se mide por la saturacin venosa central de
oxgeno. Este paciente estaba despierto y alerta, con un esfuerzo respiratorio adecuado, y no requiri ventilacin
mecnica. Otras estrategias utilizadas para lograr una perfusin tisular adecuada, que no result necesario en este
caso, incluyen el aumento de la concentracin de hemoglobina que transporta el oxgeno o el aumento del gasto
cardaco con un agente inotrpico, tales como dobutamina.
Adems de la terapia temprana dirigida por metas, la administracin de antibiticos oportuna y adecuada se ha
demostrado que reduce la tasa de mortalidad de manera significativa. 3 cobertura inicial debe ser amplio, con
tratamiento para las especies gram positivas, gram negativas y anaerobias. La vancomicina se usa en este paciente
debido a la posibilidad de resistente a la meticilina adquirida en la comunidad de Staphylococcus aureus . La
clindamicina se utiliza por su accin superior contra estreptococos del grupo A, un organismo encuentra a menudo en
la fascitis necrotizante.
El mantenimiento de la perfusin tisular, la presin arterial, y la oxigenacin y la administracin de la terapia
antimicrobiana se Contemporizadora medidas que se utilizan hasta que se llevan a cabo la exploracin y la eliminacin
de la fuente de infeccin quirrgica. El paciente fue llevado a la sala de operaciones 4,25 horas despus de su llegada
a nuestro servicio de urgencias.
Tratamiento quirrgico de la fascitis necrotizante
Dr. David C. Anillo: En la evaluacin de brazo infectado de este paciente en preparacin para la ciruga, que primero
busc un objetivo apropiado operativo, como un absceso, una infeccin en el espacio cerrado, la artritis sptica u
osteomielitis. La ausencia de un objetivo tan general sugiere una celulitis simple, que por lo general no es una
indicacin para la ciruga. Indicios de una infeccin ms grave se crepitacin a la palpacin de la piel o de gas visible,
ya sea en la piel o en los estudios de imagen - ambos estaban ausentes en este paciente. La pista que apuntaba a una
infeccin ms grave que la celulitis simple fue la combinacin de dolor extremo en el movimiento de los dedos o la
palpacin y el shock sptico severo. En vista de estos resultados, que considera que la infeccin sea potencialmente
mortal y de inmediato tuvo el paciente trasladado a la sala de operaciones para la biopsia y el tratamiento definitivo.
En incisin, pistas, tales como necrosis grasa (a menudo referida como el pus de fregar) y trombosis de venas
subcutneas (a veces llamadas venas de araa en la web) sugeriran fascitis necrotizante. Los primeros ( Figura
3A FIGURA 3 intraoperatoria y seguimiento clnicos Imgenes de la Mano y brazo.), pero no el ltimo,
estuvo presente en este paciente. El cirujano debe quitar implicado la fascia y la piel suprayacente y, en casos graves,
msculo subyacente, hasta que todo el tejido infectado y desvitalizado se ha eliminado. Es esencial trabajar en
estrecha colaboracin con un patlogo, que proporciona informacin crtica, determinar cundo todo el tejido
histolgicamente anormal se ha eliminado.Cuando el paciente est en estado crtico, la amputacin de miembros
puede ser necesaria para la supervivencia.
En este paciente, la piel de la palma y los dedos no estaba involucrado, y la infeccin se extendi hasta el
codo. Desbridamiento completo de la piel y la fascia se llev a cabo ( Figura 3B y 3C ). Los tendones extensores se
cubrieron con un colgajo lateral de brazo libre microvascular, y el msculo, expuesta hasta el codo, estaba cubierto con
injertos de piel de espesor parcial ( Figura 3D ).
DIAGNSTICO DEL DR. MICHAEL R. FILBIN
La fascitis necrotizante con shock sptico resultante.
DISCUSIN PATOLGICA
Dr. Richard L. Kradin: El tejido extirpado de la mano derecha y el brazo muestra el aspecto abigarrado de la fascitis
necrotizante. A bajo aumento, la formacin de vesculas focal epidrmica se puede ver en la piel. La dermis superficial
es edematosa, pero hay poca inflamacin. Sin embargo, la dermis profunda tiene un aspecto sucio, lo cual es debido a
la extensa paucicellular necrosis, licuefaccin participacin de los planos de las fascias y la grasa superficial de la
hipodermis ( Figura 4A FIGURA 4 muestras de la piel y del tejido blando eliminado en el momento de la
exploracin quirrgica.) . Los pequeos vasos sanguneos contienen trombos intraluminales irregular ( Figura 4A ,
insercin). La inflamacin se extiende en reas de leve a marcada, con un infiltrado mixto de clulas mononucleares y
neutrfilos polimorfonucleares. Formacin de un absceso focal est presente ( Figura 4B ). Cocos grampositivos
abundante, sobre todo en las cadenas - un hallazgo que es consistente con la presencia de especies de estreptococos
- se observan en reas de necrosis ( Figura 4B , recuadro). Cultura de tejido obtenido durante el procedimiento
quirrgico, posteriormente creci estreptococos del grupo A. Los resultados histopatolgicos y microbiolgicos son
diagnsticos de la fascitis necrotizante, debido a la infeccin por estreptococos del grupo A.
Fascitis necrotizante se define patolgicamente por la necrosis de los tejidos blandos profunda, incluyendo la fascia,
con preservacin relativa de msculo esqueltico. Es el resultado de una extensa necrosis que suele ahorrar a gran
parte de la piel que lo recubre. Este caso es tpico de la fascitis necrotizante, que ocurre despus de una herida en la
piel de menor importancia en una persona sana, con el grupo monomicrobial Una infeccin estreptoccica.
Estreptococos del grupo A
Dr. Michael R. Wessels: Este caso ilustra la impresionante virulencia potencial de estreptococo del grupo A en una
persona previamente sana. Este paciente tuvo una infeccin localizada en el sitio de trauma menor, que progres
rpidamente a la fascitis necrotizante, que afecta a todo el antebrazo, y manifestaciones sistmicas graves de
hipotensin, coagulopata, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria.
Fascitis Necrotizante
En este paciente, la puerta de entrada de la infeccin que caus la fascitis necrotizante fue su mano derecha. Sin
embargo, las presentaciones ms comunes de la fascitis necrotizante implican la pared abdominal o perineal, a
menudo con una infeccin polimicrobiana debido a la interrupcin espontnea, traumtica o quirrgica de la integridad
intestinal, particularmente en pacientes con diabetes o inmunosupresin. En un paciente como este, que estaba sano y
que no haban sido objeto recientemente de una ciruga, infeccin monomicrobial es la regla, con estreptococos
o S.aureus , incluyendo resistente a la meticilina S. aureus , ms frecuentemente implicado. La fascitis necrotizante
como complicacin del uso de drogas inyectables es a menudo causada por especies de Clostridium, en
particular Clostridium sordellii en asociacin con la herona de alquitrn negro.4,5
La fascitis necrotizante es a menudo precedida por una lesin menor que implica una ruptura en la piel, como lo fue en
este paciente. La piel humana intacta es altamente resistente a la infeccin estreptoccica. Cambios en la piel son a
menudo sutiles o ausente durante las primeras etapas de la infeccin, como lo fueron en este paciente. Sin embargo, el
dolor y la ternura de la zona afectada severa son tpicos, y en este caso present una clave importante para el
diagnstico. Dos hallazgos interesantes en este caso fueron la ausencia de pus franco asociado con el tejido infectado
y una relativa escasez de neutrfilos en la evaluacin histolgica. Este ltimo hallazgo es considerado como un signo
de pronstico desfavorable en la fascitis necrotizante y puede reflejar la capacidad de los estreptococos del grupo A
para producir hemolisinas y proteasas que destruyen los neutrfilos e inhibir su reclutamiento para el sitio de la
infeccin. 6-12
Sndrome de Shock Txico estreptoccica
Enfermedad de este paciente tambin involucrado manifestaciones sistmicas graves de shock, coagulopata, y la
insuficiencia de rganos, una constelacin de hallazgos que es consistente con el diagnstico de sndrome de choque
txico estreptoccico, 13,14 que se asocia con una tasa de mortalidad 36% - mayor que la con cualquier otro sndrome
de infeccin estreptoccica, incluyendo la fascitis necrotizante, endocarditis y meningitis. 15 La mayora de los
pacientes infectados con una cepa invasiva de estreptococo del grupo A tienen una infeccin asintomtica o faringitis
autolimitada. 12,13 Por qu una infeccin potencialmente mortal desarrollan ocasionalmente en una sola persona,
como este joven, de la misma cepa que causa la enfermedad mnima en los dems? Para las personas sanas, el
riesgo de sndrome de shock txico por estreptococo es mayor entre aquellos con bajos niveles de anticuerpos
especficos contra la cepa infectante y contra superantgenos estreptoccicos producidos por esta cepa. 16,17 Adems,
especfica-principal de histocompatibilidad (MHC) clase II alelos pueden haber aumentado la afinidad para la unin
estreptococo del grupo A toxinas, lo que resulta en un aumento de la liberacin de citoquinas, que se cree que son al
menos en parte responsable de las manifestaciones del sndrome de choque txico. Las personas en quienes estos
alelos se expresan parecen estar en mayor riesgo para el desarrollo del sndrome de shock txico por estreptococos
que hacer los que no tienen la expresin de tales alelos. 18
Terapia antibitica
En un caso como ste, cuando estreptococo del grupo A es identificado como el nico agente patgeno, la penicilina u
otro antibitico beta-lactmicos se puede utilizar. Sin embargo, la respuesta clnica al tratamiento con penicilina puede
ser lento. La penicilina, que inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana, es relativamente inactivo contra las
bacterias que se estn dividiendo rpidamente ya no, como puede ocurrir despus de estreptococos del grupo A
alcanzar una alta densidad en el tejido. La clindamicina, que funciona independientemente de la fase de crecimiento
bacteriano, puede tener el beneficio aadido de inhibir directamente la sntesis del grupo A toxinas estreptoccicas. Por
lo tanto yo recomendara clindamicina como parte del rgimen de antibiticos para este paciente. Aunque la resistencia
es rara, clindamicina no debe ser utilizado solo en pacientes con infeccin que amenaza la vida hasta que se haya
confirmado la susceptibilidad de la cepa aislada.
Inmunoglobulina intravenosa ha sido sugerido como terapia adyuvante en pacientes con el sndrome de choque txico,
con el fin de proporcionar la neutralizacin directa de toxinas estreptoccicas y para ejercer efectos
inmunomoduladores sobre las clulas T. Sin embargo, ningn poder estadstico adecuado, aleatorizado y controlado ha
concluido para establecer si la inmunoglobulina intravenosa es beneficiosa. 19
Dr. Ring: El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, y su condicin se estabiliz en 24 horas. El
paciente fue tratado con penicilina G, clindamicina, vancomicina y cefepime en el postoperatorio inmediato, sino que
tambin recibi inmunoglobulina intravenosa en los primeros 3 das en la recomendacin de los consultores de la
enfermedad infecciosa. Fue dado de alta en el hospital de da 16a. Un mes despus de la ciruga reconstructiva final,
sus injertos fueron sanados, y algunos motilidad haban vuelto en sus dedos. Cuatro meses despus del procedimiento,
que haba vuelto a trabajar como soldador y se haba recuperado gama casi completa de movimiento en la mano y el
brazo ( Figura 3D ).
Dr. Carpeta: Aproximadamente 3 semanas despus del alta del paciente del hospital, el dolor de garganta desarrollado,
y un cultivo de garganta obtenida en un hospital fuera era positivo para estreptococo del grupo A. El paciente fue
tratado con penicilina benzatina. Aproximadamente 6 semanas despus del alta, la celulitis de la pierna derecha
desarrollado, que mejor rpidamente con la administracin de vancomicina, clindamicina y penicilina. En este tiempo,
la cultura de la garganta del paciente fue de nuevo positivo para el estreptococo del grupo A. El plan inicial era
administrar la profilaxis con penicilina benzatina mensual. Despus de recibir varias inyecciones intramusculares, el
paciente se neg nuevas inyecciones y posteriormente ha sido tratado con penicilina oral, dos veces al da. Desde el
inicio de la profilaxis con penicilina, que no ha tenido ninguna infeccin ms.
Debido a estas infecciones recurrentes, el paciente fue evaluado para una posible inmunodeficiencia. Sueros y
inmunoglobulinas niveles totales de complemento fueron normales, a excepcin de un nivel de IgE de 1.180 UI por
mililitro (rango de referencia, de 0 a 100). Se consider El diagnstico del sndrome hiperinmunoglobulinemia E, pero
se crea que ni la historia del paciente ni los hallazgos de laboratorio apoyan claramente el diagnstico de la
inmunodeficiencia.
Un clnico: Si viviramos en una zona habitada por serpientes de cascabel, esta lesin sera muy difcil de distinguir de
una mordedura de serpiente, con las dos heridas punzantes en la mano.Cmo diferenciar estas dos entidades?
Dr. Filbin: Sera difcil distinguir la fascitis necrotizante de una mordedura de serpiente de cascabel.Una mordedura
podra causar la necrosis localizada, eritema, y dolor. Aunque las serpientes de cascabel no son endmicas de esta
zona, los animales domsticos son una fuente importante de las mordeduras de serpientes. La respuesta sistmica a
una serpiente de cascabel resultados de mordeduras en coagulopata con coagulopata intravascular diseminada, a
diferencia de la sepsis y el shock distributivo. Sin embargo, una herida de la picadura puede provocar fascitis
necrotizante con shock sptico resultante.
DIAGNSTICO ANATMICO
La fascitis necrotizante y el sndrome de choque txico, causado por la infeccin estreptoccica del grupo.
Dr. Filbin declara haber recibido el apoyo de subvencin de Biosite para un estudio de biomarcadores de sepsis y servir como testigo
experto por litigios relacionados con la sepsis. Informes Dr. anillo que reciben becas de investigacin sin restricciones de Small Bone
Innovations, Smith and Nephew Richards, Wright Medical Technology, Joint Active Systems, Biomet, Modelando Mdico, Tornier y
Acumed, recibir honorarios de consultora de Smith and Nephew, Richards, Wright Medical, Tornier, y Acumed, recibir regalas de
Innovaciones de mano, y que tiene opciones sobre acciones en Illuminos, MiMedx y simplicidad Orthopedic Solutions. Se inform de
ningn otro posible conflicto de intereses pertinentes a este artculo.
FUENTE DE INFORMACIN
Desde los Departamentos de Servicios de Emergencia (MRF), Ortopedia (DCR), Radiologa (LLA), Patologa (RLK) y Medicina (RLK),
del Hospital General de Massachusetts, la Divisin de Enfermedades Infecciosas, Hospital de Nios (MRW), y los Departamentos de
Ciruga (MRF), Ciruga Ortopdica (DCR), Pediatra (MRW), Radiologa (LLA), Patologa (RLK) y Medicina (RLK), la Escuela de
Medicina de Harvard - todo en Boston.


















Caso 19 a 2007 - A 19 aos de edad, estudiante universitario con la
fiebre y el dolor de las articulaciones

PRESENTACIN DEL CASO
Dr. Maxwell T. Vergo (Departamento de Medicina): Una mujer de 19 aos de edad, fue trasladado a este hospital
debido a dolor en las articulaciones, fiebre e hipotensin.
El paciente, un estudiante de primer ao en una universidad local, haba gozado de buena salud hasta el final de la
primavera, aproximadamente 11 das antes del ingreso, cuando el dolor de garganta y fatiga desarrollados. Ella fue
evaluada en el servicio de salud de la universidad. Una prueba de anticuerpos heterfilos fue positiva, y una prueba de
deteccin rpida para estreptococo del grupo A fue negativo; se hizo un diagnstico de la mononucleosis
infecciosa. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 TABLA 1
Resultados de las pruebas de laboratorio.. Una semana antes de la admisin, la congestin nasal y lceras orales
desarrollados, y ella volvi a los servicios de salud; aftas y ampliada, tierno, anterior bilateral ganglios linfticos
cervicales estaban presentes en el examen. Xilocana viscosa y pseudoefedrina fueron prescritos. Cuatro das antes de
la internacin, volvi al servicio de salud a medida que aumenta el dolor en la garganta y el odo y dificultad para
tragar. Las amgdalas se agrandan y rojo. La mucosa nasal se congestiona, y, tierno, linfadenopata cervical bilateral
estaba presente.Se inici un curso de 5 das de prednisona a una dosis de 60 mg por da en dosis divididas, y al da
siguiente, sus sntomas haban mejorado.
Durante las prximas 24 horas, nuseas, vmitos, escalofros, y dolor abdominal bajo desarrollado, y ella vomit los
medicamentos. Regres al servicio de salud. En el examen, ella apareci enfermo.La temperatura era de 37,6 C,
mientras que el paciente estaba en posicin supina, el pulso fue de 129 latidos por minuto y la presin de la sangre
86/64 mm de Hg. Cuando ella estaba de pie, el pulso fue de 144 latidos por minuto y la presin arterial 100/72 mm
Hg. El examen revel grandes amgdalas sin exudado; las amgdalas eran menos roja que haban estado el da
anterior. Los resultados de la resto de la exploracin se mantuvieron sin cambios de los de la das antes. Los
resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Tres litros de solucin salina normal fueron
infundidos y se les administr paracetamol y el ondansetron. Los sntomas mejoraron, y fue enviado a casa con
instrucciones de volver al da siguiente. En ese momento, sus sntomas haban mejorado, y el examen mostr una
disminucin de la hinchazn de la faringe y linfadenopata cervical.
En el da de la admisin, el paciente se despert temprano en la maana con dolor en el codo derecho y tobillo
izquierdo. Regres al servicio de salud. En el examen, la temperatura era de 37,4 C y los impulsos 92 latidos por
minuto; la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la presin arterial era de 104/64 mm Hg. El codo derecho y tobillo
izquierdo eran de curso a la palpacin, y haba dolor a la palpacin profunda en la parte media y el cuadrante inferior
derecho del abdomen.No aparicin de erupcin cutnea. Una prueba de deteccin rpida para estreptococo del grupo
A fue negativo, y los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Fue transferida a otro hospital
en ambulancia.
A su llegada, ella describi los sntomas como dolor de cabeza, tos, malestar general, dolor de garganta que haba
mejorado desde el da anterior, mialgias difusas, y dolor en el codo derecho y la pierna izquierda que se extiende desde
la pierna hasta el tobillo. Ella calific este dolor como 10 en una escala de 1 a 10, siendo 10 el dolor ms severo. No
haba antecedentes de trauma. En el examen, la paciente estaba alerta e incmodo, la temperatura era de 38,3 C, y
el pulso de 108 latidos por minuto; la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la presin arterial fue de 109/71 mm
Hg. La saturacin de oxgeno fue del 100% mientras respiraba aire ambiente. El cuello era flexible, con linfadenopata
sensible en el lado derecho. El codo derecho estaba hinchado y doloroso, y no haba sensibilidad en el tendn de
Aquiles izquierdo. El resto del examen era normal. Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla
1 . Puncin lumbar revel clara, lquido cefalorraqudeo incoloro, con protena de 17 mg por decilitro (rango de
referencia, del 15 al 45) y glucosa 79 mg por decilitro (rango de referencia, del 50 al 80). La tincin del fluido no mostr
organismos o clulas blancas. Las muestras de la sangre y el lquido cefalorraqudeo fueron enviados a la cultura. Los
resultados de la radiografa del pecho y el codo eran normales.
Dentro de 2 horas de su llegada, la temperatura era de 38,6 C, el pulso de 108 latidos por minuto y la presin arterial
76/38 mm Hg. La solucin salina normal se infundi. El anlisis de orina fue normal, a excepcin de la protena rastro;
un espcimen fue enviado para la cultura. Ceftriaxona a una dosis de 1 g se administra por va intravenosa. Diez
minutos despus de la infusin de antibiticos, prurito desarrollado, y la urticaria se observ en el cuello y el abdomen;
no hubo sntomas respiratorios. Difenhidramina, a una dosis de 25 mg, y la metilprednisolona, a una dosis de 125 mg,
se administra por va intravenosa. Electrocardiografa mostr taquicardia sinusal. La presin sangunea disminuy a
61/39 mm de Hg a pesar de la infusin de 3 litros de solucin salina, y una infusin continua de clorhidrato de
dopamina se inici a travs de una lnea intravenosa perifrica. La vancomicina a una dosis de 1 g y oxgeno por
cnula nasal se les dio. El paciente fue trasladado en ambulancia al servicio de urgencias de este hospital despus del
inicio de la infusin de un cuarto litro de solucin salina normal.
El paciente haba estado en buena salud, excepto para la rinitis alrgica y el acn. Ella viva en un dormitorio y era
sexualmente activa con un solo socio, siempre con el uso de condones. Ella haba recibido la vacuna meningoccica a
la edad de 18 aos antes de entrar a la universidad, su nica medicacin era un anticonceptivo oral. Azitromicina haba
provocado nuseas y vmitos, y meclizina llevado a problemas respiratorios y los cambios en el estado mental. Bebi
alcohol socialmente y no fumaba tabaco o consumen drogas por va intravenosa. Ella era fsicamente activo, y 2 meses
antes haba estado en una zona de desierto de Maryland. Ella haba viajado a travs de los Estados Unidos, Cuba, y
en los aos mediterrneos antes. No haba antecedentes familiares de inmunodeficiencia.
En el examen, la paciente estaba alerta y ella pareca estar cmodo. La temperatura era de 37,1 C, el pulso fue de
105 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 14 por minuto, y la presin arterial fue de 84/48 mm Hg, mientras
ella estaba recibiendo clorhidrato de dopamina a dosis de 5 microgramos por kilogramo por minuto por va
intravenosa. La saturacin de oxgeno era de 98% mientras respiraba 2 litros de oxgeno por minuto por cnula
nasal. El examen revel lesiones ulceradas en la mucosa oral de izquierda, petequias en la orofaringe posterior y
mucosa bucal, licitar linfadenopata cervical, rigidez en el cuello suave y sin meningismo, y la ternura en el cuadrante
abdominal superior derecho con un borde heptico palpable en el reborde costal. El codo derecho fue doloroso con
movimiento pasivo, hinchazn y un derrame estuviera presente. No haba eritema sobre la articulacin. Una urticaria
estuvo presente en los brazos, el pecho y las piernas. El resto del examen fsico, incluyendo un examen ginecolgico,
era normal. Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Una radiografa de trax fue normal, y
una prueba de orina para detectar el embarazo fue negativo.
Un catter venoso central yugular interna se coloc, y bolos de solucin salina normal con cloruro de potasio se
infundieron. La infusin de dopamina se suspendi, y los signos vitales se mantuvieron estables. Artrocentesis de la
articulacin del codo derecho se llev a cabo en el servicio de urgencias, el aspirado era naranja teido, con 17,250
glbulos blancos por milmetro cbico (94% leucocitos, 2% de linfocitos y 4% monocitos). Tincin de Gram revel
abundantes leucocitos polimorfonucleares, pocas clulas mononucleares y clulas rojas; no se observaron
organismos. La articulacin fue inmovilizada con una frula. Las muestras de sangre fueron enviadas para las pruebas
serolgicas para el virus de Epstein-Barr (EBV) y anticuerpos de Lyme; muestras de lquido sinovial, la sangre y las
secreciones de las fosas nasales, cuello del tero, el recto y la uretra se enviaron a las culturas. El paciente fue
ingresado en la unidad de cuidados intensivos mdicos.
El da siguiente, la temperatura era de 37,3 C, y el pulso y la presin arterial fueron normales. La erupcin se haba
resuelto, el movimiento en el codo derecho fue menos doloroso, el hgado era palpable 3 cm por debajo del reborde
costal, la punta del bazo era palpable, y los resultados del resto del examen se mantuvieron sin cambios de las del da
anterior. Las pruebas de adenovirus, influenza A e influenza B, parainfluenza tipos 1, 2 y 3, y (anticuerpo fluorescente
directo) antgenos del virus respiratorio sincitial fueron negativos. Se inform que el resultado de una prueba
diagnstica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dr. Benjamin T. Davis: Esta joven present inicialmente con una constelacin de sntomas que sern reconocidos
fcilmente por cualquier mdico de atencin primaria. En un estudio en universidad con dolor de garganta,
linfadenopata cervical, y la fatiga, la mononucleosis infecciosa causada por el VEB se puede diagnosticar con
seguridad por una prueba de anticuerpos heterfilos, sobre todo si los sntomas han durado ms de 1 semana. Sin
embargo, la mononucleosis puede tener un curso lleno de baches, y con frecuencia los pacientes regresar para la
atencin a causa de empeoramiento o cambio de sntomas. El truco en este caso es determinar cul de problemas
posteriores del paciente se deben a EBV y que son suficientemente poco probable que sea debido a EBV que una
nueva evaluacin de diagnstico se indica.
lceras orales
Cuatro das despus del diagnstico, el paciente regres a la congestin nasal y las lceras orales.El diagnstico
diferencial de ulceraciones orales incluye causas infecciosas como el virus del herpes simple (VHS), el virus Coxsackie,
y aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y las causas no infecciosas tales como lceras
neutropnicos, la deficiencia de hierro, y la enfermedad de Behet. Las ulceraciones causadas por HSV son anteriores,
alrededor de las encas y los labios, mientras que las debidas a virus Coxsackie son tpicamente ms posterior y se
asocian con lesiones cutneas sobre las palmas y plantas. Estomatitis aftosa clsico, lceras dolorosas poco profundas
en la faringe posterior con un borde fino, agudo, de color amarillento, puede ser provocada por otras infecciones, tales
como VIH y HSV, o puede ser idioptica. La estomatitis aftosa, sin embargo, no est comnmente asociada con la
infeccin por VEB.
Dolor en el odo
El paciente regres 3 das ms tarde con el aumento de garganta y dolor de odo, dificultad para tragar y
agrandamiento de las amgdalas y los ganglios linfticos cervicales. Estos sntomas son consistentes con la
mononucleosis, el dolor de odo es probablemente causado por la inflamacin de la faringe y el bloqueo de Eustaquio
tubo. Los mdicos de atencin primaria a menudo se enfrentan con el dilema de si se debe prescribir corticosteroides
para el dolor de garganta intenso, como se da en este caso. En ensayos clnicos controlados, el beneficio de los
corticosteroides en la mononucleosis no se ha demostrado. 1 No obstante, la obstruccin de las vas respiratorias
aguda causada por el agrandamiento de las amgdalas es una complicacin conocida de la mononucleosis, y
obstruccin inminente puede ser una causa razonable para la administracin de corticosteroides.
Los sntomas gastrointestinales
Un da despus de que el paciente recibi prednisona, regres de nuevo, esta vez con nuseas, vmitos, escalofros,
dolor abdominal bajo, y la deshidratacin. La hepatitis es una complicacin de la mononucleosis que podran haber
explicado estos sntomas, pero sus niveles de aminotransferasas fueron slo ligeramente elevada, y sus sntomas se
resolvieron rpidamente.
Artralgias, fiebre, hipotensin y
Hasta este punto, la progresin de los sntomas del paciente ha sido caracterstico de la mononucleosis, aunque con
algunas caractersticas atpicas, como las aftas. En el da de la admisin, sin embargo, su condicin ha cambiado de
manera espectacular, con la aparicin repentina de fiebre, hipotensin, mialgias, artralgias y dolor abdominal.
Estos sntomas podran estar relacionados con una complicacin poco comn de la mononucleosis? Monoartritis
aguda por VEB raramente se ha reportado en la literatura, 2 y slo en un caso se ha aislado el ADN EBV de la
membrana sinovial. 3 pacientes con mononucleosis pueden llegar a ser hemodinmicamente inestable, con mayor
frecuencia despus de la rotura del bazo, pero los hallazgos abdominales de este paciente no eran caracterstica de
ruptura esplnica.El sndrome hemofagoctico o desarrollo de linfoma de clulas B pueden ocurrir en raros casos de
mononucleosis. Estas complicaciones, sin embargo, es poco probable en un paciente que no est inmunolgicamente,
por lo tanto, nos vemos obligados a considerar las enfermedades distintas de la infeccin por VEB.
Diagnstico diferencial de la inflamacin articular aguda
Dolor en las articulaciones, como la experimentada por la paciente, puede ser causada por una infeccin real o
inflamacin de la cpsula articular (artritis), infeccin o inflamacin de las estructuras periarticulares (tenosinovitis), o
inflamacin en la insercin tendinosa de un hueso (entesitis). Varios de estos compartimentos anatmicos pueden estar
involucrados en una enfermedad dada, por ejemplo, la artritis sptica puede comenzar con una infeccin de la vaina del
tendn y el progreso a travs del tiempo para involucrar al espacio de la articulacin real. Este paciente tiene un
derrame articular del codo y la ternura de su tendn de Aquiles izquierdo, lo que indica inflamacin pauciarticular con la
artritis del codo y probablemente entesitis del tobillo.
El diagnstico diferencial de monoarticular de aparicin aguda o artritis pauciarticular incluye infecciones bacterianas,
como Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae , Streptococcus pneumoniae, la artritis reactiva, la sarcoidosis, la
fractura, la hemartrosis, gota, seudogota, y la artritis reumatoide monoarticular. El diagnstico diferencial de la artritis
poliarticular aguda - la participacin de ms que slo unas pocas articulaciones - incluye endocarditis, enfermedad del
suero, la infeccin por VHB aguda, la infeccin por el VIH, la infeccin por parvovirus, fiebre reumtica, la artritis
reumatoide, y el lupus eritematoso sistmico. Artritis de Lyme puede ser pauciarticular o poliarticular, pero por lo
general hay dolor menos severo, ms rigidez, y derrames ms grandes que se observaron en este paciente. En una
persona joven como este paciente con artritis pauciarticular sin condiciones coexistentes, el diagnstico diferencial
puede reducirse rpidamente a la artritis sptica y la artritis reactiva.
Artritis Reactiva
La artritis reactiva es una artritis aguda, asimtrica que normalmente sigue la uretritis por clamidia o gastroenteritis
infecciosa dentro de 6 semanas. Afecta principalmente a las articulaciones de las piernas, con mayor frecuencia las
rodillas, los tobillos y los pies. Entesitis, particularmente en el tendn de Aquiles, como se ha visto en este paciente, es
caracterstico. Aunque este paciente haba tenido recientemente nuseas y vmitos, ella no tiene diarrea, lo que habra
sugerido gastroenteritis infecciosa, aunque ella no tena sntomas de uretritis, no es raro que la uretritis por clamidia en
las mujeres para ser asintomtica. Sndrome de Reiter se asocia con uretritis y conjuntivitis, y por lo que no es probable
en este caso. Aunque la presentacin de este paciente es consistente con la artritis reactiva, la participacin de su
codo, la ausencia de cualquier gastrointestinal o sntomas uretrales, y, ms importante, su inestabilidad hemodinmica
hacer artritis sptica ms probable. Finalmente, un diagnstico de la artritis reactiva no se puede hacer sin excluir
primera artritis sptica.
La artritis sptica
Las dos causas ms probables de la artritis sptica en los jvenes son N. gonorrhoeae y S. aureus. Otras causas como
el neumococo, bacilos gramnegativos y Candida ocurren mucho menos comnmente, a menudo se asocian con la
enfermedad articular antecedente como la artritis reumatoide, y son ms frecuentes en las personas mayores. Artritis
gonoccica y estafilococos Distincin se puede hacer de forma fiable slo por aspiracin y cultura
conjunta. S. aureusnormalmente se ve en la tincin de Gram y se asocia a menudo con una reaccin neutroflica
exuberante en el lquido articular (ms de 100.000 neutrfilos por milmetro cbico). Cultura conjunta es positivo en el
90% de los casos, y la bacteriemia es comn. Los resultados del anlisis del lquido articular de este paciente, con slo
17.000 neutrfilos y tincin de Gram negativa, sera inusual para S. aureus infeccin.
La artritis gonoccica
Infeccin gonoccica diseminada debido a N. gonorrhoeae puede causar dos sndromes musculoesquelticos distintas:
la artritis sptica localizada y un sndrome de artralgias, lesiones en la piel, y la tenosinovitis se llama sndrome de
artritis-dermatitis. El ltimo sndrome se asocia con cultivos de sangre positivos y lesiones de la piel caractersticos, que
pueden incluir mculas, petequias, y vesculas purulentas. 4,5 artritis sptica rara vez se encuentra en el mismo tiempo
como la bacteriemia, una caracterstica que distingue a esta infeccin de la de S . aureus .
Las cepas de N. gonorrhoeae que causan infeccin diseminada difieren bioqumicamente a partir de cepas ms
comunes que causan sntomas uretrales 6-8 ; que son estimuladores menos potentes de las respuestas inflamatorias y
son menos propensos a causar infeccin uretral sintomtico. 9-13Las deficiencias de los componentes terminales de la
cascada del complemento son que se encuentra en el 10% de los pacientes con infeccin gonoccica
diseminada. 14 diseminada infeccin gonoccica se ha identificado cada vez ms en las mujeres. La menstruacin
parece ser un factor de riesgo importante en la difusin, ya que la mayora de los casos de esta infeccin se producen
dentro de 1 semana despus de la aparicin de la menstruacin, por lo tanto, los detalles de la historia menstrual de
este paciente habra sido pertinente.
El diagnstico de la infeccin gonoccica diseminada se establece mediante el cultivo de la sangre, el cuello uterino, la
uretra, el recto, la faringe y el lquido sinovial. Al igual que con todas las infecciones de transmisin sexual, los
pacientes de prueba y sus parejas sexuales, tanto para la gonorrea y la clamidia es fundamental.
El tratamiento para la infeccin gonoccica diseminada es rpidamente efectiva, y el pronstico tanto para la
articulacin y el paciente es excelente. Ceftriaxona intravenosa es la base del tratamiento. El tratamiento en este caso
sera un reto, debido a que el paciente tuvo una reaccin grave a la ceftriaxona en la sala de emergencias. Una
alternativa para los pacientes con alergia a las cefalosporinas haba sido quinolona por va intravenosa, por lo general
la ciprofloxacina, pero los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades ha recomendado recientemente en
contra del uso de la terapia fluoroquinolona debido a la aparicin de una resistencia generalizada en los Estados
Unidos. 15
En resumen, el diagnstico ms probable en este caso es la artritis sptica debido a la infeccin gonoccica
diseminada en un paciente con una coincidencia mononucleosis infecciosa asociada con el EBV.
Dr. Nancy Lee Harris (Patologa): Dr. Davis, la historia del caso menciona en lugar visible que este paciente es un
estudiante de primer ao de universidad cuya enfermedad se produjo en la primavera. Estos hechos le llevan a
considerar diagnsticos adicionales?
Dr. Davis: El nfasis en estas pistas sugieren que la consideracin de un diagnstico poco frecuente puede estar
justificada. Infecciones meningoccicas invasivas son comunes en los adolescentes y los adultos jvenes no inmunes
que estn expuestos al organismo en entornos tales como dormitorios universitarios. Estudiantes universitarios estn
particularmente en riesgo, por lo que este paciente recibi vacunacin. Las infecciones invasivas se cree que estn
facilitado por la presencia de irritacin de las vas respiratorias superiores y pueden seguir a infecciones respiratorias
superiores o la gripe. La infeccin se adquiere en muchos casos en los meses de invierno, por lo que el hecho de que
su presentacin fue en la primavera puede ser relevante. Este paciente no tena un sndrome tpico de la infeccin
meningoccica invasiva como la meningitis, sepsis fulminante y lesiones cutneas purpricas. Meningococcemia
crnica es una complicacin poco frecuente asociada a lesiones cutneas caractersticas, sino que se puede convertir
en una forma ms aguda por los corticosteroides, que este paciente s recibi poco antes de la presentacin.
La artritis sptica es una complicacin poco frecuente de la infeccin meningoccica, pero se ha informado. 16,17 Este
paciente pudo haber adquirido una infeccin con una cepa de meningococo que no est cubierta por la vacuna usual,
su irritacin de las vas respiratorias superiores, debido a la infeccin con EBV puede han dado lugar a la infeccin
meningoccica invasiva, y el tratamiento con corticosteroides para los sntomas de la mononucleosis puede haber
convertido lo que podra haber sido transitoria, bacteriemia asintomtica en la artritis sptica sintomtico. La nica
caracterstica clnica de su presentacin a su admisin en el otro hospital que podran haber sugerido el diagnstico de
sepsis meningoccica es la presencia de hipotensin profunda, que fue slo parcialmente aliviado por los fluidos y
compresores.
Dr. Harris: Dr. Vergo, se nos puedes decir sobre el pensamiento clnico en el momento de su ingreso y el resultado de
la prueba de diagnstico?
El Dr. Vergo: Nuestro pensamiento fue similar a la del Dr. Davis. Creamos que el paciente tena artritis sptica, y
favorecido fuertemente el diagnstico de la infeccin gonoccica diseminada.
Dr. Harris: Alguien determinar la fecha de su ltimo perodo menstrual?
Dr. Vergo: No.
DIAGNSTICO CLNICO
La infeccin gonoccica diseminada con artritis sptica.
DIAGNSTICO DEL DR. BENJAMIN T. DAVIS
La infeccin gonoccica diseminada con artritis sptica.
DISCUSIN PATOLGICA
Dr. Vergo: En el segundo da de internacin, el primer hospital nos notific que cuatro de cuatro muestras obtenidas por
cultivo de sangre haban crecido diplococos gramnegativos. Entonces Asumimos que nuestro diagnstico clnico de la
infeccin gonoccica diseminada era correcta.Empezamos el tratamiento con ciprofloxacino en una dosis de 400 mg
dos veces al da por va intravenosa debido a su alergia a la ceftriaxona. El da siguiente, el cocos gram-negativos
fueron identificados como N. meningitidis . El espcimen fue enviado al Instituto Laboratorio Estatal de Massachusetts,
que identifica al organismo como grupo B N. meningitidis .
No hubo crecimiento bacteriano a partir de cultivos de la sangre, el lquido sinovial, la garganta, el cuello uterino y la
uretra realizada en este hospital. Las pruebas de anticuerpos especficos para el VEB confirm el diagnstico
concurrente de la mononucleosis aguda. El paciente fue insensible a la ceftriaxona y complet un curso de 2 semanas
de ceftriaxona en una dosis de 1 g por va intravenosa cada da. Todos sus contactos cercanos fueron tratados con una
sola dosis de ciprofloxacina por va oral para la profilaxis.
Dr. Harris: Dr. Pasternack, este paciente haba recibido la vacunacin meningoccica antes de comenzar la
universidad, sin embargo, cay enfermo con sepsis meningoccica. Puedes hablar sobre la razn de su aparente falta
de eficacia?
Dr. Mark S. Pasternack: Aunque la infeccin meningoccica invasiva es causada por un patgeno con la diversidad
antignica limitado, las vacunas actualmente disponibles no previenen todas las infecciones meningoccicas. Hay 13
grupos serolgicamente distintas de meningococos, pero la gran mayora de la enfermedad clnica se asocia con slo
5:. A, B, C, Y y W-135 18Desafortunadamente, la estructura del cido polisilico del polisacrido del grupo B es
homloga a superficie glucolpido neuronal humano antgenos 19 , por lo tanto, las vacunas contra el grupo B pueden
carecer de inmunogenicidad o provocar reacciones inmunolgicas contra antgenos propios y el dao inmunolgico
potencial. Por lo tanto, las vacunas actualmente disponibles no incluyen antgenos del grupo B. 20 No es sorprendente
que este paciente estaba infectado con un grupo cepa del meningococo B, que no est cubierta por ninguna vacuna
disponible actualmente.
LOS DIAGNSTICOS ANATMICOS
Artritis meningoccica.
La mononucleosis infecciosa.
Dr. Davis declara haber recibido honorarios por asesoramiento de Gilead Farmacutica y tener participacin en el capital de Merck. Dr.
Pasternack declara haber recibido honorarios por asesoramiento de Indevus Farmacuticos y tener participacin en el capital de
Merck. Se inform de ningn otro posible conflicto de intereses pertinentes a este artculo.
FUENTE DE INFORMACIN
Desde la Divisin de Enfermedades Infecciosas (BTD, MSP), y el Departamento de Pediatra (MSP), del Hospital General de
Massachusetts, y los departamentos de medicina (BTD) y Pediatra (MSP), la Escuela de Medicina de Harvard.


Artritis meningoccica primaria de la articulacin sacroilaca: Reporte de un caso
raro

S Sahu
1
, Mohanty I
1
, MV Narasimham
1
, S Pasupalak
2
, B Parida
1

1
Departamento de Microbiologa, MKC T Medical College, Brahmapur sishubhaban, Odisha, India
2
Departamento de
Pediatra , Sishubhaban, Berhampur, Odisha, India
Fecha de presentacin 12-Jun-2012
Fecha de aceptacin 04-Aug-2012
Fecha de publicacin Web 15-Mar-2013
Direccin de correspondencia :

CASO CLNICO
Ao : 2013 | Volumen : 31 | Issue : 1 | Pgina : 87-89

Artritis meningoccica primaria de la articulacin sacroilaca: Reporte de un caso
raro

S Sahu
1
, Mohanty I
1
, MV Narasimham
1
, S Pasupalak
2
, B Parida
1

1
Departamento de Microbiologa, MKC T Medical College, Brahmapur sishubhaban, Odisha, India
2
Departamento de
Pediatra , Sishubhaban, Berhampur, Odisha, India

Fecha de presentacin 12-Jun-2012
Fecha de aceptacin 04-Aug-2012
Fecha de publicacin Web 15-Mar-2013
Direccin de correspondencia :
S Sahu
Departamento de Microbiologa, MKC T Colegio Mdico, Brahmapur sishubhaban, Odisha
India


DOI : 10.4103/0255-0857.108743
PMID: 23508440

~ Abstracto

Infeccin de la articulacin sacroilaca es una entidad rara. Signos y sntomas clnicos suelen ser inespecficos y dan
lugar a retraso en el diagnstico. Se presenta un caso raro de artritis meningoccica primaria de la articulacin
sacroilaca derecha en un nio varn de 11 aos de edad. El lquido sinovial aspirado del espacio articular mostr
diplococos Gram-negativos, que fueron confirmadas como Neisseria meningitidis mediante cultivo y pruebas
bioqumicas necesarias seguidos por serogrupos utilizando antisueros polivalentes. El paciente fue tratado con xito
con antibiticos.


Palabras clave: Neisseria meningitidis, la infeccin primaria, artritis sptica

Cmo citar este artculo:
Sahu S, Mohanty I, Narasimham MV, Pasupalak S, artritis meningoccica Parida B. Primaria de articulacin sacroilaca:
Reporte de un caso raro. Indian J Med Microbiol 2013; 31:87-9

Como citar este URL:
Sahu S, Mohanty I, Narasimham MV, Pasupalak S, artritis meningoccica Parida B. primaria de la articulacin sacroilaca:
Reporte de un caso raro. Indian J Med Microbiol [serie en lnea] 2013 [citado el 2013 Dic 13]; 31:87-9. Disponible
en: http://www.ijmm.org/text.asp?2013/31/1/87/108743



~ Introduccin



Artritis sptica aguda se refiere a la inflamacin pigeno de un espacio de la articulacin como resultado de una
infeccin bacteriana. Las bacterias se propagan a la articulacin con mayor frecuencia a travs de una va
hematgena. La invasin directa, por ejemplo, durante el trauma, o contiguos de propagacin a partir de tejido
periarticular albergar la infeccin est tambin bien descrito. La artritis debido a la enfermedad meningoccica es
comn. El espectro clnico de la infeccin meningoccica vara de portador asintomtico hasta la sepsis fulminante
como meningitis y septicemia.
[1]
artritis meningoccica es una complicacin de Neisseria
Ms
detalles
meningitidis infeccin y se produce en aproximadamente 2 a 10% de los casos.
[2]
Sin embargo, meningoccica
primaria La artritis es una enfermedad poco frecuente, incluso en nios.
[1]
La infeccin de la articulacin sacroilaca es
poco frecuente, que comprende slo el 1 al 2% de todos los casos de artritis sptica.
[3]
Se presenta un caso muy raro
de artritis sptica primaria de la articulacin sacroilaca debido a N. meningitidis sin meningococcemia.


~ Reporte de un caso



Un nio de 11 aos de edad se present con dolor agudo de la articulacin de la cadera derecha y la nalga durante 2
das. El nio tena dolor severo y fue incapaz de estar de pie o caminar. No haba antecedentes de diarrea, vmitos,
dolor de cabeza, escalofros y rigidez. l no tiene ningn convulsiones, alteracin del sensorio, y cualquier antecedente
de traumatismo o infeccin de las vas respiratorias superiores antes de esto. En el examen fsico, estaba febril (100
F), la piel era normal, sin ningn sarpullido o erupciones, palidez leve, la frecuencia del pulso de 86/min, presin arterial
110/70 mm, orofaringe fue normal, el pecho era claro y sin organomegalia. El examen neurolgico no revel ninguna
anormalidad y signos menngeos estaban ausentes. El examen local, la articulacin de la cadera derecha mostr dolor
y sensibilidad con el movimiento restringido grave. Haba dolor extremo en la deambulacin. Las otras articulaciones
fueron normales. Las investigaciones de laboratorio presentaba hemoglobina, 10,2 g / dl; total de leucocitos, 11200/l;
recuento diferencial - leucocitos polimorfonucleares (neutrfilos): 72% y Linfocitos: 28%; recuento de plaquetas
2,25,000 / l; planteado eritrosedimentacin - 102 mm en 1 hora y la protena C-reactiva elevada. Las pruebas de
funcin renal y la funcin heptica estaban dentro de lmites normales. Otras pruebas de laboratorio incluyendo
hemocultivos, cultivo de la garganta, la prueba de antiestreptolisina O, factor reumatoide y los niveles de complemento
fueron normales. Radiografa de trax fue normal. Radiografa de la pelvis con ambas articulaciones de la cadera
mostr irregularidades en la margen derecha conjunta y difuminacin de planos grasos fueron vistos al lado derecho
sugestiva articulacin de la cadera de la fase inicial de proceso inflamatorio [Figura 1] . El lquido articular aspirado era
ligeramente turbia en la naturaleza. El examen microscpico mediante tincin de Gram mostr abundantes leucocitos
polimorfonucleares y la presencia de extracelular diplococos gramnegativos[Figura 2] . La muestra se inocul en agar de
sangre de oveja, agar chocolate y agar de MacConkey y se incub en 5 a 7% de CO
2
a 35 C durante 48 horas en un
tarro de vela. Las colonias se catalasa positivo y oxidasa positiva. Pruebas de la utilizacin de carbohidratos se
realizaron y el organismo fue identificado como N. meningitidis .Serogrupos se realiz mediante el uso
de N. meningitidis antisueros poli (grupos AD) (Difco) en bacterias aisladas y mostr resultado positivo. La paciente fue
diagnosticada con base en los hallazgos positivos anteriores como un caso de artritis sptica primaria debido
a N. meningitidis . El organismo se puso a prueba para las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en Agar Mueller-
Hinton con 5% de agar sangre de oveja incubado en vela-jar a 35 C, usando de Kirby-Bauer mtodo de difusin en
disco segn las directrices CSLI. El organismo era sensible a la ceftriaxona, cefuroxima, y resistente a la penicilina,
ampicilina, cloranfenicol, gentamicina y ciprofloxacino. El paciente fue tratado con ceftriaxona intravenosa 1 g dos
veces al da durante 14 das, seguido de oral de cefuroxima 250 mg BD por otra semana. Para aliviar el dolor y los
espasmos de los msculos, el paciente fue dado de traccin de la piel durante 2 semanas. El paciente respondi bien
al tratamiento anterior.

Figura 1: Radiografa de la pelvis que muestra las primeras etapas de infl amacin en
sacroilaca derecha conjunta

Haga clic aqu para ver la

Figura 2: tincin de Gram de fl uido sinovial que muestra diplococos gramnegativos

Haga clic aqu para ver la



~ Discusin



Las infecciones meningoccicas se transmiten por nebulizacin o por contacto con secreciones respiratorias, lo que
lleva a cualquiera de la infeccin del tracto respiratorio superior o la colonizacin. La prevalencia de la condicin de
portador vara de 3 a 5% en los nios sanos.
[4]
La difusin del microorganismo a travs de torrente sanguneo conduce
a la enfermedad meningoccica. La artritis es una complicacin reconocida de la sepsis meningoccica aguda con o
sin la meningitis. causa ms comn de artritis bacteriana es Staphylococcus aureus (44%), seguido por Streptococcus
pyogenes , Escherichia
Ms detalles
coli y Pseudomonas spp.
[5]
Sin embargo, la artritis meningoccica primaria sin otras
manifestaciones o afectacin de otros rganos es un fenmeno poco comn. infeccin meningoccica artritis asociada
se puede dividir en 3 tipos. La presentacin ms comn es la artritis como una complicacin de la meningitis aguda o
meningococemia y se manifiesta ya sea como sptico o asptico cuando est asociado con la deposicin de complejos
inmunes. La segunda presentacin que es menos comn puede ser debido a meningococemia crnica que conduce a
la artritis migratoria o artralgias. En tercer tipo es la artritis sptica meningoccica primaria. Se trata de una artritis
sptica aguda causada por N. meningitidis sin evidencia de meningitis o meningococcemia.
[6]
En nuestro caso, el
paciente presentaba artritis sptica aislada de la articulacin sacroilaca que no se asocia con cualquier tipo de
sarpullido, infeccin del tracto respiratorio superior o cualquier otra afeccin de rganos. Una revisin del Ingls
literatura mdica demostr que desde 1980-2002, se han reportado 34 casos de artritis sptica por meningococo
primario.
[7]
Esta es una presentacin poco frecuente, sobre todo en la edad peditrica y pocos casos han sido
reportados hasta ahora.
[4]
El paciente, en caso de artritis sptica, por lo general se presenta con fiebre, rigor y clido
articulacin dolorosa hinchada. La rodilla es la articulacin ms comn en cuestin.
[8]
Sin embargo, en nuestro caso, la
articulacin sacroilaca estaba involucrado, que es muy rara, con pocos informes en la literatura.Invasin bacteriana
directa de la membrana sinovial a travs de la infeccin transmitida por la sangre es la patognesis propuesta de la
artritis meningoccica primaria.Antecedentes de infeccin del tracto respiratorio superior por lo general precede a la
artritis meningoccica primaria hasta en el 50% de los casos.
[9]
Nuestro caso es diferente de los otros debido a la
ausencia de enfermedad extra-articular. artritis meningoccica primaria es una manifestacin muy rara, especialmente
en el peditrico poblacin que se puede perder. Hasta la fecha, no existen informes sobre la participacin de la artritis
meningoccica aislada de la articulacin sacroilaca en esta rea, a lo mejor de mi conocimiento. Es importante que el
mdico tenga conocimiento acerca de N. meningitidis como un patgeno potencial en casos de artritis spticas
primarios. Identificacin deN. meningitidis es necesaria para un tratamiento adecuado y precoz. Microscopa ayuda en
la rpida identificacin preliminar de organismo seguido por la cultura. Los antibiticos utilizados para el tratamiento de
la artritis meningoccica son la penicilina, la ampicilina ceftriaxona, cefuroxima, ciprofloxacina, cloranfenicol y
cotrimoxazol. En este caso, se prefiere ceftriaxona como el organismo era sensible a la misma y que podra ser dada
parenteralmente seguido de cefuroxima por va oral. El pronstico es excelente y complicaciones articulares son raros
una vez que se le da el diagnstico y tratamiento rpido.










~ Conclusin



Es una condicin de emergencia que requiere un diagnstico y tratamiento temprano como el pronstico es bueno en
estos casos. Artritis meningoccica primaria debe ser considerada en el diagnstico diferencial de cualquier artritis
sptica aguda. Se requiere identificacin precisa e inmediata para el tratamiento adecuado para evitar la destruccin de
la articulacin.


~ Reconocimiento



Dr Premraj Satapathy MD; Radiologa; para reportar hallazgos en una radiografa.


~ Referencias


1. Apfalter P, Horler R, Nehrer S. Neisseria meningitidis serogrupo W-135 monoartritis primaria de la cadera en un
nio inmunocompetente. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:475-6.

2. Joyce M, Laing A, salmonete H, Gilmore MF, Cormican M. Aisladas artritis sptica: infeccin meningoccica. JR
Soc Med 2003;. 96:237-8 [ PUBMED ]
3. Attarian DE. La artritis sptica: El diagnstico por alto. J Sur Orthop Assoc 2001; 10:57-60. [ PUBMED ]
4. Efrati O, Barak A, Yahav J, L Leibowitz, Keller N, Y. Bujanover meningoccica primaria artritis. Isr Med Assoc J
2002; 4:386-7. [ PUBMED ]
5. Harwood MI, J Womack, artritis meningoccica Kapur R. Primaria. J Am Board Fam Med 2008;. 21:66-
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6. Schaad UB. Artritis en la enfermedad por Neisseria meningitidis. Rev Infect Dis 1980:2:880-8.

7. Giamarellos-Bourboulis EJ, Grecka P, Petrikkos GL, Toskas A, artritis meningoccica Katsilambros N. primario:
Reporte de un caso y revisin. Clin Exp Rheumatol 2002;. 20:553-4 [ PUBMED ]
8. Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Incidencia y fuentes de infeccin
de la articulacin nativa y protsica: Un estudio prospectivo basado en la comunidad. Ann Rheum Dis 1997;.
56:470-5 [ PUBMED ]
9. Verma N, Verma R, S Sood, Das BK, Singh P, Kumar A, et al . Poliartritis meningoccica primaria en un hombre
joven. Natl Med J 2011 India;. 24:278-9 [ PUBMED]


J Clin Microbiol. 2013 de junio; 51 (6) : 1987-1989.
doi: 10.1128/JCM.03139-12
PMCID: PMC3716043
Dustin D. Flannery ,
a, b
Ibukunoluwa Akinboyo ,
b
Jennifer M. Ty ,
un
Lauren W. Averill ,
a, b
y Abigail Freedman
a, b

Informacin Autor notas Artculo Informacin de copyright y licencia
ABSTRACTO
Ir a:
CASO CLNICO
Un varn de 22 meses de edad se present en el verano de 2011 al servicio de urgencias del Hospital de I.
duPont de Nios Alfred con 2 das de sntomas de las vas respiratorias superiores, seguido de los 5 das de
fiebre, malestar general y una erupcin empeoramiento gradual en su extremidades superiores e inferiores,
incluyendo las palmas y las plantas. La erupcin comenz a ampolla, y el nio se volvi irritable, lo que
provoc la evaluacin. Dada su prdromo y erupcin cutnea, el paciente fue pensado inicialmente para
tener un sndrome viral, como el virus Coxsackie. Fue ingresado para la hidratacin intravenosa y el
control del dolor. Signos vitales iniciales incluan hipertensin leve, taquicardia y fiebre de 38,0 C.
El examen fsico revel un nio en peligro moderado, con una oferta, eritematosa, erupcin pustulosa
dispersos en sus pies ( . Fig. 1 ), los tobillos y las manos. No hinchazn de las articulaciones o dolor se
observ inicialmente, sin embargo, debido a la ansiedad del paciente, el examen fue difcil. Los resultados
iniciales de laboratorio fueron normales, incluyendo una de glbulos blancos (WBC) de 10 200 / l, una
concentracin de hemoglobina de 10,9 g / dl, y un recuento de plaquetas de 217.000 / l, con valores
normales diferenciales, electrolitos, y los resultados del anlisis de orina. La sangre y el lquido pstula
zurda fueron enviados a las culturas. En los prximos das, sus fiebres persistieron en el establecimiento de
una erupcin empeora y el dolor. El paciente informa, haba estado caminando menos antes de la
admisin, que se atribuy a las lesiones dolorosas en los pies, pero en el da 5, se neg a soportar cualquier
peso y en el examen se observ a tener dolor cuando era su gama derecho de movimiento de cadera
examinado. Anlisis de sangre Repita revel un recuento de leucocitos de 18.100 / l, una concentracin de
hemoglobina de 10,0 g / dl, un recuento de plaquetas de 523.000 / l, y un predominio de neutrfilos. Los
marcadores inflamatorios revelaron una concentracin de protena C reactiva de 5,4 mg / dl y una
velocidad de sedimentacin globular de 94 mm / h. Una cultura de repeticin se extrajo sangre, se realiz
una puncin lumbar, y un especialista en enfermedades infecciosas fue consultado para la evaluacin
adicional. Se realiz una ecografa de la cadera derecha, que encontr un derrame articular, y el nio se
inici en vancomicina y ceftriaxona para la cobertura bacteriana emprica. Los cuidadores rereviewed
historia inicial del paciente, y una discusin fsica y an ms de manifiesto que la familia tena dos ratas
como mascotas. Fiebre por mordedura de rata (RBF) rpidamente entr en el diferencial.

Fig. 1
Un tierno, eritematosa, erupcin pustulosa se observ en las superficies plantares de los pies del paciente.
El paciente fue llevado de forma urgente a la sala de operaciones debido a la preocupacin por la
articulacin sptica, donde la aspiracin articular de la cadera derecha revel un lquido verde y nubes, que
fue enviado por un recuento de clulas y la cultura. Dado el escenario clnico y la apariencia del fluido,
formal se realizaron abierto de riego y el desbridamiento de la articulacin. Despus de 6 litros de riego, se
utiliz una aguja de Jamshidi estril para aspirar la metfisis proximal del fmur derecho, y la muestra de
hueso se envi para el cultivo. La tincin de Gram de la muestra de lquido sinovial revel bacilos Gram-
negativos, y los recuentos de clulas del lquido sinovial fueron preocupante para la infeccin aguda. En
este momento, el tratamiento antimicrobiano fue cambiado a la penicilina intravenosa a 250.000 unidades
/ kg de peso corporal / da dividido cada 4 h, con base en nuestra revisin de la literatura sobre el
tratamiento por presuntas complicaciones de la RBF.
Un estudio de imgenes por resonancia magntica (IRM) de las caderas ( . Fig. 2 ) se realiz para
caracterizar mejor la infeccin de 4 das despus de la intervencin quirrgica, lo que demuestra edema de
mdula sea en la epfisis femoral proximal. Nos quedamos preocupados por osteomielitis, aunque
reconoci que los resultados podran haber sido debido a la isquemia inicial de la cabeza femoral en
relacin con la artritis sptica, con la lesin de reperfusin despus del procedimiento. Cambios
postoperatorias fueron poco probable, dado que la biopsia de mdula se realiz en la metfisis, no la
epfisis.

La figura 2
Resonancia magntica de la cadera (con y sin contraste) se realiz despus de la aspiracin articular
derecha de la cadera y la biopsia sea metafisaria. (A) Una imagen coronal potenciada en T2, en grasas
saturadas muestra edema en la epfisis femoral derecha, con edema en los msculos que rodean y ...
Con el tiempo, las culturas de pstulas, fluido sinovial y huesos crecieron moniliformis Streptobacillus , lo
que confirma nuestro diagnstico de RBF con artritis sptica. Aunque los resultados de la RM no eran
especficos para la osteomielitis y la cultura de hueso puede haber sido contaminada por el lquido sinovial
infectada, todava optamos por tratar por presunta osteomielitis, dado el escenario. En retrospectiva, su
falta de rodamiento con fiebre persistente de peso puede haber representado una cadera sptico temprano,
y la infeccin del hueso puede haber ocurrido desde la siembra directa debido a una infeccin prolongada
sin tratamiento.
Moniliformis Streptobacillus , un bacilo Gram-negativo, es una causa poco comn de infecciones
bacterianas, excepto en los casos conocidos de exposiciones en ratas. S. moniliformis coloniza la
nasofaringe de numerosos roedores, especialmente ratas, y tambin puede ser excretado en la orina. Se
describe como un no-cido-alcohol resistentes, inmviles, anaerobio pleomrfico, facultativos con los
requisitos exigentes para el crecimiento de laboratorio ( 1 ). Para condiciones ptimas de crecimiento de
laboratorio, medio estndar necesita ser complementado con 20% de suero de conejo estril y se incubaron
con 5 a 10% de CO
2
a 35,0 C ( 1 - 3 ). El crecimiento inicial todava puede retrasarse durante un mximo
de 5 das, a pesar de unas condiciones ptimas. Los informes anteriores han puesto de manifiesto que
polyanethol sulfonato de sodio (SPS) en concentraciones de 0,0125% o ms, generalmente se encuentra
como anticoagulante en viales automatizados de hemocultivos, pueden limitar el crecimiento
de S. moniliformis ( 2 ). En nuestro caso, los fluidos de la articulacin sptica, hueso, y la lesin del pie se
sembraron en agar sangre de oveja estndar (SBA; agar Columbia CNA con 5% de sangre de carnero,
chocolate y agar MacConkey) se presentaron, y los cultivos de sangre Bactec.Las placas se incubaron a 37
C en 5% de CO
2
. Sin crecimiento fue visible a las 24 h. A las 48 h, una pelcula desarrollada en el agar de
Columbia CNA que contiene 5% de sangre de oveja con el fluido sinovial, hueso, y muestras de fluido
pstula exclusivamente. Las dems placas revelaron ningn crecimiento. La tincin de Gram del aislado
mostr un bacilo Gram negativo pleomrfico, filamentosa con algunos extremos bulbosos. El aislamiento
fue oxidasa, indol, y catalasa negativo. A las 72 h, el caldo de enriquecimiento tioglicolato empez a
demostrar formas caractersticas "bola del soplo" ( 2 ).Los hemocultivos fueron negativos Bactec a los 5
das. El aislamiento se enva a un laboratorio de referencia para la secuenciacin del 16S ARN y el mapeo
de ADN. Basndose en estos resultados, la identificacin de S. moniliformis fue confirmado.
Nuestro paciente fue tratado para un total de 8 semanas con antibiticos, con 4 semanas de penicilina por
va intravenosa y de 4 semanas de amoxicilina oral. En 1 mes de seguimiento despus del tratamiento, el
paciente permaneci afebril, con marcadores inflamatorios normalizados, y un estudio simple de trax de
las caderas y la pelvis era normal. Estuvo involucrado en la terapia fsica y haba mejorado la carga de
peso. En la actualidad es atraso para el seguimiento y no se ha visto hasta ahora este ao debido al
incumplimiento.
RBF es una infeccin bacteriana causada por cualquiera de moniliformis Streptobacillus o menos
Spirillum . El primero es ms comn en Amrica del Norte, y el segundo (que causa una forma de RBF
tambin conocido como sodoku ) es visto en Asia ( 2 ). La enfermedad ya ha sido limitado sobre todo a
aquellos con las exposiciones a las ratas silvestres o ratas de laboratorio. En los ltimos aos, sin embargo,
la incidencia de esta enfermedad ha aumentado con la creciente popularidad de las ratas del animal
domstico. Presenta clsicamente RBF como una enfermedad sistmica que afecta fiebre, malestar general,
erupcin cutnea y poliartralgias migratorias y est asociada con numerosas complicaciones. Cuando no se
trata, conlleva un riesgo sustancial de la mortalidad. Debido a la naturaleza inespecfica de los sntomas
que se presentan, la enfermedad tiene un alto potencial de diagnstico errneo, sobre todo cuando la
exposicin a los roedores no es obvia o conocida ( 2 , 4 ).Nuestro paciente present con dos de los tres
signos y sntomas clsicos de RBF: fiebre y erupcin cutnea. La afectacin articular, el tercer hallazgo
clsico, no era evidente en la evaluacin inicial, pero pudo haber sido atrapado antes si RBF se haba
considerado. Informes de casos anteriores y revisiones de RBF que involucran a nios y adultos han
informado de diversas complicaciones graves, incluyendo sepsis fulminante, meningitis, hepatitis, nefritis,
amnionitis, neumona, miocarditis y pericarditis. Los informes de casos han descrito derrame pericrdico,
artritis sptica, poliartritis supurativa y vasculitis sistmica. Endocarditis estreptobacilar menudo se ha
descrito como una complicacin y conlleva una tasa de mortalidad del 53% ( 2 , 3 ). En nuestro
paciente, moniliformis Streptobacillus fue finalmente aislados del lquido sinovial de la cadera derecha, lo
que es consistente con informes anteriores de la artritis sptica ( 2 , 3 ). Su estudio del lquido
cefalorraqudeo normales, ecocardiograma y electrocardiograma hicieron sistema nervioso central o
afeccin cardiovascular improbable. Otro trabajo de laboratorio descart afectacin renal o heptica
tambin.
Para nuestro conocimiento, la osteomielitis no se ha informado previamente como una secuela de RBF.En
nuestro caso, el cultivo de mdula eventualmente creci microorganismo causante y de la resonancia
magntica fue preocupante para una posible osteomielitis. Aunque hemos decidido tratar de infeccin sea
presunto, reconocemos que la cultura puede haber sido contaminada. Adems, la formacin de imgenes
se llev a cabo despus de la operacin y por lo tanto es difcil de interpretar.
RBF es una infeccin potencialmente mortal, con una mortalidad del 13% si se deja sin
tratamiento.Aunque el diagnstico diferencial de un paciente con sntomas inespecficos es amplio, la
historia social y otros factores deben tenerse en cuenta a la hora de llegar a un diagnstico de trabajo. Los
mdicos deben tener RBF en su diagnstico diferencial cuando un paciente se presenta con sntomas
clsicos de fiebre, erupcin cutnea y afectacin de las articulaciones, sobre todo si hay antecedentes de
exposicin a ratas ( 2 ).
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NOTAS AL PIE
Publicado antes de impresin 03 de abril 2013
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REFERENCIAS
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Artculos de Diario de Microbiologa Clnica se ofrecen a continuacin por cortesa de la Sociedad Americana de
Microbiologa (ASM)
La artritis sptica de la Articulacin Esternoclavicular
1. Jason Womack , MD
+Afiliaciones de los autores
1. Desde el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de Medicina y Odontologa de
Nueva Jersey-Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ.
1. Direccin del autor: Jason P. Womack, MD, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, 1 Robert Wood Johnson Pl, MEB
segundo piso, New Brunswick, NJ 08903 (E-mail: womackja@umdnj.edu ).

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Abstracto
La artritis sptica es una emergencia mdica que requiere una accin inmediata para prevenir la morbilidad y mortalidad
significativas. La articulacin esternoclavicular puede tener un inicio ms insidioso que la artritis sptica en otros sitios. Un alto
ndice de sospecha y el uso juicioso de laboratorio y evaluacin radiolgica puede ayudar a consolidar este diagnstico. La
articulacin esternoclavicular es probable que se infecten en el paciente inmunodeprimido o el paciente que usa drogas intravenosas,
pero artritis de la articulacin esternoclavicular en el primer caso es poco comn.Esta serie de casos describe el curso de 2 pacientes
inmunocompetentes que fueron tratados de forma conservadora para la artritis sptica de la articulacin esternoclavicular.
Los informes de casos

La artritis sptica
Articulacin Esternoclavicular
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Caso 1
Un hombre de 50 aos de edad, present a su mdico de atencin primaria con una historia de 1 semana de nuseas, vmitos y
diarrea. Su historial mdico fue significativa para 1 episodio de pseudo-gota. No tena enfermedades mdicas crnicas. Lo observ a
tener una frecuencia cardaca de 60 latidos por minuto y una presin arterial de 94/58 mm Hg. Su frecuencia cardaca se increment
a 72 latidos por minuto mientras est sentado. Haba presunta gastroenteritis. Se le dio 2 L intravenosa 0,9% de solucin salina
normal en el entorno ambulatorio, con un aumento en la presin arterial a 100/68 mm Hg.l fue visto 2 das ms tarde y empezaba a
sentirse mejor, pero tena una nueva queja de dolor en el esternn izquierdo. El paciente inici un curso de 5 das de prednisona. Se
recogi sangre en este momento. Al da siguiente, el anlisis de sangre revel un valor de laboratorio crtico para el nivel de creatina
fosfoquinasa de 9005 U / L y una velocidad de sedimentacin globular de 120 mm / hora. Se pide al paciente que ir al hospital para
recibir una evaluacin adicional. En el momento de la admisin, l continu quejndose de dolor clavicular izquierda, y el curso de
prednisona no proporcion alivio del dolor. El paciente neg cualquier fiebre o escalofros actuales. Estaba afebril, y el examen
revel un (SC) de articulaciones inflamadas y sensibles izquierda esternoclavicular. La prstata fue normal en tamao y textura, y
no era licitacin durante la palpacin. Los anlisis de laboratorio mostraron un recuento de glbulos blancos de 19.300 / microlitro,
con 92% de neutrfilos segmentados y no hay bandas ( Tabla 1 ). El anlisis de orina fue significativa para la sangre y leucocitos
esterasa. Se obtuvieron cultivos de sangre y orina. Una radiografa de la clavcula era normal. El paciente comenz a lquidos por
va intravenosa para el nivel de creatina fosfoquinasa elevada. La ceftriaxona (1 g al da por va intravenosa), se dirigi a la
leucocitosis, piuria, y la historia de la fiebre. El hospital de da 1, los cultivos de sangre y de orina dieron bacilos Gram-negativos
que ms tarde fueron identificados como Escherichia coli . Se crea que la E. coli bacteriemia sembr la articulacin SC, lo que lleva
a la artritis sptica. Una tomografa computarizada (TC) computarizada del esternn se realiz para ayudar con el diagnstico y no
mostr ningn lquido en la articulacin SC y no hay seales de erosin sea o la esclerosis en el manubrio o extremo medial de la
clavcula. El antibitico se cambi a la ciprofloxacina intravenosa para una mejor penetracin en los tejidos del tracto urinario
debido a la prstata era una relativa a la fuente de la infeccin y para proporcionar una cobertura adecuada de hueso por presunta
artritis sptica de la articulacin SC.
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Tabla 1. Anlisis de sangre para el paciente en el caso 1
El paciente fue dado de alta en buenas condiciones en el hospital de da 4, y el seguimiento fue arreglada con su mdico de atencin
primaria. Fue dado de alta con un curso de 4 semanas adicionales de tratamiento con ciprofloxacino oral. Regres a su mdico de
atencin primaria 2 semanas despus del alta con continuas quejas de dolor SC izquierda. La resonancia magntica (RM) mostr
edema de mdula sea y de los signos de subaguda artritis sptica y osteomielitis ( Figuras 1 y 2 ). Un cirujano ortopdico fue
consultado. El tratamiento conservador con medicacin antiinflamatoria se recomienda porque el tratamiento antibitico adecuado
se haba dado tanto para la artritis sptica y osteomielitis. El paciente comenz gradualmente a notar mejora del dolor. Ocho
semanas despus del alta hospitalaria, el paciente estaba libre de dolor y sin el uso de medicamentos anti-inflamatorios.

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Figura 1.
Imagen de resonancia magntica de la articulacin esternoclavicular para el paciente en el caso 1 muestra un edema en el manubrio
y la clavcula distal.

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Figura 2.
Imagen de resonancia magntica de la articulacin esternoclavicular para el paciente en el caso 1 muestra un derrame articular
esternoclavicular y la erosin del manubrio y la clavcula distal.
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Caso 2
Un hombre de 69 aos de edad, con antecedentes de cncer de prstata tratados con la terapia de grano radiactivo tuvo problemas
con episodios recurrentes de retencin urinaria, que en definitiva requiere un catter suprapbico. Fue quitado 6 semanas antes de la
admisin. l present al servicio de urgencias con 5 das de fiebre en 101.4 F. Fue visto por su mdico, quien le recet
ciprofloxacina, adems de sntomas de disuria, poliuria, y la urgencia urinaria. Los sntomas continuaron a pesar de los 4 das de la
terapia, lo que provoc su visita al servicio de urgencias. Adems de los sntomas urinarios, el paciente tena un fuerte dolor en su
hombro derecho y anterior del pecho. El examen fue significativa para una temperatura de 102.5 F, una frecuencia cardaca de 139
latidos por minuto y una presin arterial de 126/66 mm Hg. El paciente tena dolor suprapbico y dolor en el ngulo costo vertebral
bilateral. Su historial mdico fue significativa para el tipo 2 de la diabetes mellitus, y l haba estado tomando glipizida, la
sitagliptina y enalapril. El nivel de hemoglobina glicosilada reciente fue del 6,8%. El anlisis de orina fue significativa para los
nitratos, 3 + esterasa de leucocitos, y 3 + en la sangre. Niveles de nitrgeno de urea en sangre y creatinina fueron de 42 mg / dl y 2,1
mg / dl, respectivamente. Su recuento de glbulos blancos era 24.300 / microlitro. La exploracin fsica fue significativa para la
hinchazn de la articulacin SC derecha, con la ternura a la palpacin. Haba dolor en el pecho derecho con el movimiento del
hombro derecho. El paciente fue ingresado y dado ceftriaxona para tratar la sepsis por una infeccin del tracto urinario. El hospital
de da 1, el paciente continu con fiebre. Los hemocultivos y cultivos de orina dieron G+ cocos en grupos que finalmente fueron
identificados como resistentes a la meticilina Staphylococcus aureus .La vancomicina se inici y la ceftriaxona se suspendi. Debido
a la hinchazn de la articulacin SC, se llevaron a cabo estudios para evaluar esa zona. CT y las radiografas fueron negativas para
SC patologa articular. La RM muestra una articulacin SC derecha sptica y osteomielitis del manubrio. Una gammagrafa sea
trifsica mostr aumento de la captacin en la articulacin SC derecha ( Figura 3 ).

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Figura 3.
Retraso en las imgenes de la gammagrafa sea de tres fases en el paciente en el caso 2.
Un catter central de insercin perifrica fue colocado, y el paciente fue dado de alta para completar un curso de 8 semanas de
antibiticos intravenosos para la artritis sptica de la articulacin de la SC y osteomielitis del manubrio y la clavcula. El paciente
continu los antibiticos durante 4 semanas, pero se suspendi debido a los niveles sricos elevados de la vancomicina y la
preocupacin acerca de la toxicidad renal. El dolor en el pecho nunca del todo se calm, y el paciente regres al hospital 1 mes ms
tarde con la inflamacin continua y eritema de la articulacin SC. Repita MRI en ese momento mostraron continuo osteomielitis de
la clavcula derecha distal y manubrio con la artritis sptica de la articulacin de la SC. El paciente comenz a vancomicina
intravenosa durante otras 8 semanas de tratamiento ambulatorio.Los niveles de frmaco y la dosis fueron monitoreados de cerca
para evitar que las concentraciones sricas potencialmente dainos de la vancomicina que causaron la interrupcin prematura de la
primera ronda de la terapia antibitica.
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Discusin
La artritis sptica es una emergencia mdica, con una tasa de mortalidad del 10%. 1 Incluso en presencia de tratamiento existe el
riesgo de un 32% de la morbilidad substancial, incluyendo osteomielitis y un peor pronstico funcional. 2 Las grandes articulaciones
de la cadera y la rodilla son ms comnmente afectada en ms de la mitad de los casos, pero cualquier articulacin puede estar
involucrado. 3 La mayora de los casos de artritis sptica se producen en el contexto de un conjunto con la patologa estructural
subyacente como la osteoartritis, la artritis reumatoide, o artropata cristalina.3 La articulacin SC es menos comnmente asociado
con la artritis sptica, pero presenta su propio conjunto nico de factores de riesgo y complicaciones.
La artritis sptica de la articulacin SC representa el 1% del total de infecciones seas y articulares, pero es poco comn en los
adultos sanos, que representa menos del 0,5% de las infecciones seas y articulares. 4 , 5 A menudo se pasa por alto y tiene un inicio
insidioso. 5 - 7 de la diabetes, la artritis reumatoide, el uso de drogas por va intravenosa, la colocacin del catter subclavia vena,
y otras enfermedades son factores de riesgo para la infeccin de la articulacin SC, pero su presencia en un individuo sano rara vez
se denuncia.Puede ocurrir por diseminacin hematgena de una fuente lejana o desde contigua propagacin de una infeccin
cercana. Cualquier paciente que se queja de dolor en las articulaciones SC unilateral debe considerarse que tiene una infeccin hasta
que se demuestre lo contrario.
La articulacin de la SC es una empresa diartrodial y se sienta en una posicin superficial en la pared anterior del trax. Es esta
ubicacin que predispone a la articulacin SC a una serie de lesiones traumticas y el reconocimiento precoz de la patologa debido
a la hinchazn obvia. Inmediatamente posterior a la SC mentira conjunta los grandes vasos, la trquea, el esfago, vago y frnico
nervios. Esta proximidad puede causar complicaciones importantes durante el trauma o ciruga en la articulacin de la SC y
desempear un papel en la propensin de la articulacin de la SC para la infeccin cuando no se asocia bacteriemia. Cuando se
sospecha de patologa de la articulacin SC, se deben realizar estudios de imagen y de laboratorio para confirmar la presencia de la
enfermedad.
La presentacin clnica y los anlisis de laboratorio pueden proporcionar pistas sobre la infeccin subyacente de la articulacin
SC. La fiebre est presente en el 65% de los casos, y el paciente es probable que se quejan de dolor en el pecho o en el
hombro. 4 Aproximadamente el 56% de los pacientes con una infeccin de la articulacin SC se encontr que tena una leucocitosis
en hemograma completo, y el 62% lo har tienen hemocultivos positivos. 5Esta informacin ayuda a confirmar un diagnstico
presuntivo de la artritis sptica de la articulacin SC y puede dar lugar a nuevos exmenes de diagnstico.
Los estudios radiolgicos de la ayuda conjunta SC definir con mayor precisin la patologa subyacente. Las radiografas simples
pueden mostrar esclerosis al final mdica de la clavcula. Esta seal no especfica puede sugerir sobre la osteoartritis subyacente, SC
artritis sptica, o proceso inflamatorio sistmico.8 Debido a la limitada informacin que proporcionan las radiografas simples,
resonancia magntica, tomografa computarizada y ecografa pueden jugar un papel en la especificacin del
diagnstico. Computarizada puede ser preferible por su mayor disponibilidad y tiempo ms corto para realizar la prueba. Los
primeros hallazgos observados en la TC o la RM son derrame, ensanchamiento del espacio articular, o irregularidad cortical leve. La
osteomielitis de la clavcula distal, el manubrio, o ambos puede estar presente hasta en el 55% de los casos. 5 , 8 ultrasonido ha
aumentando utilidad en el diagnstico de los trastornos musculoesquelticos, cuando es usado por un mdico con experiencia. En la
articulacin SC, hallazgos tales como derrame y la irregularidad de los mrgenes seos pueden apoyar una nocin clnica de la
infeccin y ayudar en la aspiracin de la articulacin. 9
Una vez que los estudios radiolgicos compatibles con el diagnstico de artritis sptica de la articulacin SC, un intento de aspirar
lquido de la articulacin se debe intentar establecer la etiologa microbiana. Esto puede ser difcil debido a la escasez de lquido que
se encuentra en el pequeo conjunto SC y la presencia de un disco intraarticular. 6 En una revisin de 180 casos de SC pyoarthritis
conjunta, se obtuvieron slo 65 aspirados. 5 hemocultivos perifricos pueden aislar un microbio en particular que puede ser asumido
a ser el agente causal de la articulacin SC. El aislamiento ms comn que se encuentra en la artritis sptica SC
es S. aureus . 5 Neisseria gonorrea debe ser considerada en personas en riesgo de contraer esta infeccin de transmisin
sexual. Bacterias Gram-negativas, tales como Pseudomonas spp. y E. coli son menos comunes, pero debe ser considerada en
pacientes con inmunosupresin o infecciones perifrico concurrente.
El tratamiento antibitico inicial debe ser la terapia emprica de los padres.Puede ser guiada por la tincin de Gram de lquido
sinovial aspirado, pero se debe tener precaucin ya que este identifica el organismo causante en el 50% de los casos. 2 La terapia
puede ser refinado vez que los cultivos de lquido sinovial o sangre perifrica estn disponibles. Una penicilina antiestafiloccica,
como oxacilina, es una primera opcin adecuada en un paciente por lo dems sanos. Cualquier historia que poner al paciente en
riesgo de infeccin por Gram-negativos debe impulsar el uso de antibiticos de amplio espectro hasta que los resultados del cultivo
estn disponibles. La terapia con antibiticos debe adaptarse y continu durante 4 semanas para la artritis sptica. Si hay
osteomielitis concomitante, que ocurre comnmente en el marco de la artritis sptica SC, el tratamiento debe continuarse durante 6
semanas. 5
El manejo de la artritis sptica despus de la iniciacin de los antibiticos parenterales involucra drenaje quirrgico o aspiracin
repetida de la articulacin infectada. 10 Este enfoque es difcil con la articulacin de la SC.No es a menudo muy poco lquido para
aspirar, y la incisin y el drenaje a menudo tiene resultados pobres. 11 Cuando no existen complicaciones, el tratamiento inicial para
SC pyoarthrosis es con antibiticos parenterales a largo plazo. En presencia de inmunosupresin, extensa osteomielitis o
complicacin de los tejidos blandos, como absceso o mediastinitis, el manejo quirrgico con desbridamiento extenso y la reseccin
de la clavcula medial se indica. 12 Se puede considerar las opciones quirrgicas si el paciente no responde a medidas conservadoras
dentro 48 horas. 13 La ciruga debe ser realizada por un cirujano torcico con experiencia. La proximidad de la articulacin de la SC
para muchas estructuras vitales aumenta el riesgo de la morbilidad asociada a la ciruga.
Las complicaciones locales de la artritis en la articulacin de la SC puede conducir a una enfermedad ms complicada. Esta
infeccin puede conducir a la formacin de un absceso local mediastinitis y sndrome de la vena cava superior. 14 Los abscesos
pueden migrar e infectar los tejidos blandos circundantes. 15 , 16 mediastinitis es la complicacin ms grave, pero ocurre en menos
del 15% de los casos. La osteomielitis del esternn o de la clavcula es una de las complicaciones ms comunes de la artritis de la
articulacin SC, que ocurre en ms del 50% de los casos. 5 , 6
Artritis de la articulacin SC en adultos sanos es una enfermedad rara. Los consumidores de drogas intravenosas tienen el mayor
riesgo de infeccin en las articulaciones SC. 5 Otros factores de riesgo incluyen la diabetes mellitus y las enfermedades
inmunosupresoras o el uso de frmacos inmunosupresores.5 La colocacin de un catter venoso central subclavio puede conducir a
una infeccin en la articulacin de la SC. Esto puede ser de bacteriemia de un catter permanente infectada o al inoculaciones
directas de los reiterados intentos de canulacin percutnea. 7
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Conclusiones
La artritis sptica de la articulacin SC en pacientes inmunocompetentes que no usan drogas intravenosas es un acontecimiento
comunicado raramente.Ocurre con ms frecuencia en el mbito del consumo de drogas por va intravenosa o en una persona con un
estado inmunodeprimido subyacente. 5E. coli y S. aureus bacteremia de una fuente urinaria pareca ser las causas de la artritis
sptica de las articulaciones SC en nuestra casustica. Cuando un paciente se queja de dolor de CS unilateral, ms evaluacin debe
comenzar a descartar un proceso infeccioso. Las pequeas caractersticas de la articulacin SC hacen ms difcil el diagnstico de la
artritis sptica de una empresa ms grande. Los estudios radiolgicos y anlisis de laboratorio perifrico pueden apoyar el anlisis,
pero puede ser difcil obtener un diagnstico definitivo bacteriana. Slo un pequeo porcentaje de los casos fueron capaces de
proporcionar el lquido sinovial para su anlisis. El tratamiento conservador con antibiticos parenterales a largo plazo es el
tratamiento de eleccin. Algunos pacientes pueden requerir una intervencin quirrgica si fracasan las medidas conservadoras.
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Notas
Este artculo fue revisado externamente pares.
Financiacin: ninguno.
Conflicto de intereses: ninguno declarado.
Recibido para su publicacin el 14 de junio 2011.
Revisin recibida 27 de noviembre 2011.
Aceptado para su publicacin el 05 de diciembre 2011.
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J Clin Microbiol. 2013 de junio; 51 (6) : 1970-1972.
doi: 10.1128/JCM.03377-12
PMCID: PMC3716039
Sandra Le Quellec ,
un
Olivier Gaillot ,
d
Franck Chotel ,
c
Anne-Marie Freydire ,
una
Frdric Laurent ,
e, f
Franois
Vandenesch ,
a, f, g
y Anne Dolans-Jordheim
a, b

Informacin Autor notas Artculo Informacin de copyright y licencia
ABSTRACTO
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RELATO DE LOS CASOS
Paciente 1.
Una nia de 1 ao de edad, fue ingresado en el Hospital Peditrico en Lyon, Francia, en noviembre de 2011
con fiebre y signos inflamatorios en el codo izquierdo. Ella naci prematuramente a las 31 semanas de
amenorrea y haba recibido inyecciones de 3-clulas enteras difteria-ttanos-tos ferinaHaemophilus
influenzae tipo b vacuna (DTPw / Hib) durante su primer ao de vida. Una semana antes de su ingreso, se
le presenta una conjuntivitis bilateral asociada con una erupcin cutnea progresiva. El diagnstico de una
infeccin viral fue entretenido, y fue tratada con paracetamol (denominacin comn internacional,
paracetamol). Un da antes de su ingreso, tena una, codo izquierdo eritematosa hinchada con un rango de
movimiento limitado. Se inici tratamiento oral amoxicilina.
Al ingreso, el paciente estaba febril (38,5 C) y astnico. El codo izquierdo se flexiona, hinchada, caliente,
ligeramente eritematosa y dolorosa a la movilizacin. El recuento de glbulos blancos era 22.00 10
9
/ l,
con un 70% de neutrfilos (15,42 10
9
/ litro), 20% linfocitos y 10% de monocitos, y la protena C-reactiva
(CRP) la concentracin fue 235,3 mg / litro . Una radiografa de su codo izquierdo era normal, y una
ecografa mostr un derrame intra-articular moderada y una metfisis radial absceso subperiostal
superior. Aspirar de la articulacin era purulenta. Artrotoma se realiz con prontitud para drenar la
articulacin del codo, y se inici tratamiento antibitico emprico con cefamandol intravenosa (150 mg / kg
de peso corporal / da).
Haemophilus influenzae fue identificado a partir del aspirado de codo y de cultivos de sangre mediante el
uso de desorcin lser asistida por matriz de ionizacin-tiempo de la tecnologa de vuelo (MALDI-TOF)
(Vitek espectrometra de masas [MS]; bioMrieux, Francia) en cepas recogidas en placas de agar de
chocolate ( bioMrieux, Francia). El H. influenzae tipo b antisuero fue negativo, y la prueba de nitrocefina
fue positiva. De acuerdo con el antibiograma realizado con un BAT Haemo de la UE (08) panel
(bioMrieux, Francia), la cepa fue resistente a la ampicilina, pero sensibles a la amoxicilina-clavulnico,
cefotaxima, moxifloxacina, tetraciclina, rifampicina, cotrimoxazol y cloranfenicol. Tras la recepcin del
antibiograma, el tratamiento antibitico se modifica inmediatamente a la ceftriaxona intravenosa (50 mg /
kg / da) durante 14 das. La temperatura del paciente resuelta dentro de una semana, y la concentracin
de PCR disminuy lentamente. El paciente fue dado de alta con un tratamiento antibitico oral con
amoxicilina-cido clavulnico (80 mg / kg / da) durante 5 semanas ms.
El Centro de Referencia Nacional de Haemophilus influenzae (Lille, Francia) identific una no capsulado
biotipo III Haemophilus influenzae cepa. Las caractersticas no capsulado fueron confirmados por PCR
(negativo para el Bexa gen). Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana se llev a cabo utilizando el mtodo
de difusin en agar. La cepa aislada tena un penicilinasa y una mutacin de la protena de unin a
penicilina-3 gen (PBP3), que confiere resistencia a la ampicilina y la amoxicilina-clavulanato (MIC = 2 g /
ml). La resistencia no enzimtica a la -lactama, debido a una mutacin del gen PBP3 se basa en el
aumento de la MIC y se confirm mediante amplificacin por PCR de la FTSIgen, PBP3 codificacin. De
acuerdo con la nueva antibiograma, el tratamiento con antibiticos por va oral se modific para el
cotrimoxazol (30 mg kg
-1
da
-1
sulfametoxazol y 6 mg kg
-1
da
-1
trimetoprim) durante 2 semanas. Al final
del tratamiento, es decir, 2 meses despus de la admisin, el codo del paciente haba mejorado de manera
significativa, con un rango de movimiento de vuelta a la normalidad. El recuento de leucocitos disminuy a
11,5 10
9
/ litro, y la concentracin de PCR fue menor que 0,3 mg / litro. Una ecografa de control inform
de una disminucin del derrame intraarticular.
Paciente 2.
Una mujer de 66 aos de edad, con fiebre y dolor de cadera derecha busc atencin mdica en el servicio
de urgencias del Hospital Edouard Herriot de Lyon (Francia) en noviembre de 2011. El paciente tena un
historial mdico de largo, con poliartritis reumatoide diagnosticada a la edad de 17 aos, y que haba sido
tratado con corticosteroides. Su historia clnica tambin fue notable por la diabetes inducida por
corticoides, la dislipidemia, la hipertensin y las prtesis de cadera y de rodilla totales bilaterales. La
poliartritis reumatoide se asoci con la vasculitis reumatoide, lo que result en el sndrome respiratorio
restrictiva y las lceras de las extremidades inferiores. Las lceras se sabe que estn infectados por
el Staphylococcus aureus y haban sido tratados con cuidados locales de la herida.En el transcurso de su
tratamiento, se produjeron mltiples eventos iatrognicos inducida por antibiticos, incluyendo la citolisis,
el edema de Quincke, neutropenia febril, y tendinitis.
Al ingreso, el paciente present fiebre, dolor de cadera derecha, y los sntomas de la depresin. La
radiografa de la pelvis sin complicaciones. El recuento de leucocitos fue de 11,6 10
9
/ litro (sin recuento
diferencial de leucocitos estaba disponible), y la concentracin de PCR fue 257 mg / litro. El aspirado desde
la cadera era purulenta, que contiene cocobacilos gram-negativas. La bacteria causante y el antibiograma
se identificaron como se ha descrito anteriormente y mostraron un H. influenzaeresistentes a ampicilina
cepa debido a una penicilinasa (prueba de nitrocefina positivo) y sensibles a la amoxicilina-clavulnico,
cefotaxima, moxifloxacina, tetraciclina, rifampicina, cotrimoxazol y cloranfenicol. Los hemocultivos fueron
estriles. Un tratamiento antibitico emprico teniendo en cuenta la historia de alergia del paciente se
inici y se incluy imipenem intravenosa (500 mg 4 veces / da) asociado con las inyecciones de
gentamicina (15 mg / kg / da). A artrotoma cadera derecha se realiz 3 das despus. La articulacin se
dren y la prtesis de cadera derecha reemplaz al mismo tiempo.Cultivos de tejidos materiales sangre,
huesos y prtesis fueron todos negativos, pero H. influenzae fue aislado a partir del fluido de la cadera. El
tratamiento antibitico fue de ese modo termin asociando ofloxacina intravenosa (200 mg 2 veces / da)
para las inyecciones intravenosas imipenem. Marcadores inflamatorios clnicos y biolgicos mejoran en 2
semanas. El paciente fue dado de alta con su medicacin habitual, que se asoci con un tratamiento
antibitico que comprende ertapenem subcutnea (1 g 2 veces / da) y la ofloxacina oral (200 mg 2 veces /
da) durante 3 meses. Un diente mortificado se considera que es la fuente de la H. influenzae infeccin y se
extrajo.
El H. influenzae cepa fue identificada por el Centro de Referencia Nacional de H. influenzae no capsulado
como biotipo II H. influenzae cepa. Era sensible a la ceftriaxona (CIM = 0,015 g / ml), moxifloxacina,
tetraciclina, y el cotrimoxazol y resistente a la ampicilina (debido a una penicilinasa) y a la amoxicilina-
clavulanato (MIC = 2 g / ml) (debido a una mutacin del gen PBP3 similar a la de la cepa de paciente 1).
No tipo b, y, ms concretamente, no capsulado H. influenzae cepas son causas poco comunes de
enfermedades invasivas en nios y adultos. Sin embargo, desde la introduccin de H. influenzae tipo b
vacuna, la incidencia relativa de tales infecciones se ha incrementado ( 1 - 4 ). No
capsulado H.influenzae sobre todo ha sido reportado en asociacin con la septicemia ( 1 - 3 , 5 ), meningitis
( 1 , 3 , 4), y la neumona ( 1 , 2 ). Sin embargo, pocos casos de artritis sptica tambin se han descrito
tambin (6 - 9 ).
La incidencia de H. influenzae artritis sptica en nios ha disminuido de manera significativa desde la
introduccin de la inmunizacin basada en la vacuna. En un estudio retrospectivo realizado en el Reino
Unido de 16 casos de H. influenzae artritis sptica en nios, 14 casos ocurrieron antes de la inmunizacin y
2 se produjeron despus de la inmunizacin ( 5 ). Otro estudio inform que no hubo nuevos casos
de H. influenzae tipo b artritis sptica tras la introduccin de H. influenzae tipo b vacuna, mientras
que H. influenzae tipo b fue responsable de 41% de los casos de artritis sptica antes de los programas de
vacunacin ( 10 ). Slo 4 casos de artritis sptica debido al tipo no b H. influenzae se ha informado, 2 en
nios con H. influenzae tipo b vacuna (en la fecha prevista para la edad de los nios) y 2 en adultos en los
cuales H. influenzae cepas fueron sensibles a los antibiticos ( Tabla 1 ). En el presente informe, se
ofrecieron dos nuevos casos de artritis sptica, una de las cuales ocurrieron en un nio inmunizado, y
ambos H. influenzae cepas presentaron los mismos dos mecanismos de resistencia a los antibiticos.

Tabla 1
Caractersticas de la artritis sptica debido a no de tipo b de H.influenzae casos reportados en la literatura
El tratamiento emprico para la artritis sptica se dirige a las causas ms comunes, es decir,Staphylococcus
aureus , no aureus estreptococos y Kingella kingae entre los nios. Tales regmenes son con frecuencia
ineficaces contra productores de penicilinasa H. influenzae , como se muestra en los dos pacientes
descritos en este artculo. La produccin de beta-lactamasa se determin con un disco de nitrocefina por el
mtodo de cefalosporina cromognica. La modificacin de unin a penicilina protena de tipo 3 (PBP3) es
un mecanismo de resistencia emergente presentada por H. influenzae . PBP3 es uno de los ocho PBP
en H. influenzae , y est codificada por la FTSI gen ( 11 ). Varias mutaciones de la FTSIgen son
responsables de sustituciones de aminocidos dentro de los motivos altamente conservados en el dominio
transpeptidasa (S379-SN, K513-TG) que alteran la actividad de transpeptidasa de PBP3 ( 11 - 13). Estas
mutaciones son por lo tanto responsables de la resistencia a la amoxicilina-cido clavulnico ( 11-
13 ). H. influenzae cepas con tanto la produccin de -lactamasa y alteracin en PBP3 se informan como
-lactamasa cido positivo y amoxicilina-clavulnico resistente (BLPACR) ( 11 ). Si bien la prevalencia de
cepas BLPACR sigue siendo baja, es probable que est subestimada debido a la falta de un punto de
ruptura del consenso la definicin y prestaciones tcnicas consistentes ( 11 ). La incidencia de cepas
BLPACR es muy variado entre los pases (Japn, 1,3% a 11%; Francia, 14%; Estados Unidos, 0,15%)
( 11 , 13 ). Dabernat y Delmas describen la prevalencia BLPACR entre todos los aislamientos de no
capsulado H. influenzae en nios de 5 aos de edad o menos, y la prevalencia fue igual al 6,4% en el
perodo de 2001 a 2008 y al 2,4% entre las cepas invasivas ( 14 ). Por ltimo, como se inform en 2011,
entre 141 H. influenzae cepas con mutaciones en el dominio de la transpeptidasa FTSI gen, 47 (58,8%)
eran BLPACR ( 15 ). La descripcin fenotpica de nuestras variedades como BLPACR no se encontr con el
ATB Haemo mtodo (08) (bioMrieux, Francia), y nuestro actual H. influenzae , por tanto, el mtodo
antibiograma debe ser reevaluada con el fin de detectar la modificacin del mecanismo de resistencia
PBP3.
Los casos descritos en este informe muestran que un no capsulado H. influenzae cepa fue capaz de emerger
como un patgeno que causa la artritis sptica en un nio vacunado con H. influenzae tipo b vacuna
conjugada y en un adulto inmunosuprimido. Teniendo en cuenta los mecanismos de resistencia que se
producen en el no capsulado H. influenzae cepa, la terapia antibitica emprica para la artritis sptica debe
incluir la cobertura de la cepa resistente a la descrita en el presente documento para evitar un mayor
deterioro articular y sistmica.
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AGRADECIMIENTOS
Reconocemos Pascal Rhaume y Lars Petter Jordheim para asistencia en la preparacin del manuscrito.
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NOTAS AL PIE
Publicado por delante de impresin 20 de marzo 2013
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Hawaii Med. J. 2010 marzo; 69 (3) : 65-67.
PMCID: PMC3104616
Jonathan Dworkin , MD, Matthew J Bankowski , PhD, Stella M Wenceslao , MD, y Royden joven , MD
Informacin Autor Informacin de copyright y licencia
Abstracto
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Fondo
Enfermedad despus de una mordedura de rata se conoce desde hace por lo menos dos mil aos.
1
El
trmino fiebre por mordedura de rata abarca dos sndromes diferentes, que se corresponden con los dos
organismos causantes se encuentran en la flora orofarngea de los roedores.
2
En los Estados Unidos
Wilcox inform el primer caso de fiebre por mordedura de rata en 1829,
3
, pero no fue hasta 1914 que
Schottmuller describi el patgeno especfico que se convirti ms tarde conocido como moniliformis
Streptobacillus .
4
Este organismo es responsable de la mayora de los casos de fiebre por mordedura de
rata en los Estados Unidos, y puede causar una variedad de presentaciones clnicas y complicaciones
endorgan.
1

Adems de moniliformis Streptobacillus , un segundo organismo conocido como Spirillum menos es
responsable de la mayora de los casos de fiebre por mordedura de rata en Asia. Este organismo es tambin
un colonizador crnica de roedores, pero produce un sndrome clnico diferente conocido como
sodoku. Esta se caracteriza por la erupcin y la fiebre recurrente, pero a diferencia de S. moniliformisexiste
comnmente ulceracin en el sitio de la mordedura, y hay mucho menos artritis que es comn en las
infecciones estreptobacilar.
1 , 2
Sodoku no es el objeto de este caso, pero debe ser considerada en el
diagnstico diferencial de las enfermedades febriles despus de un roedor morder, particularmente si
ulceracin est presente en el sitio de la herida.
Ir a:
Reporte de un caso
A 59 aos de edad, hombre hawaiano con antecedentes de hipertensin arterial, la esquizofrenia, la
depresin y el abuso de alcohol moderada a pesada presentado a la sala de emergencia con un mes a un
progresivo deterioro de dolor en las articulaciones. El paciente not por primera vez el dolor y la rigidez en
la rodilla derecha, pero el dolor y la hinchazn posteriormente progres a involucrar a los tobillos, rodillas
y muecas bilateral, as como el codo derecho. Los sntomas empeoran lentamente durante semanas, y al
principio el paciente no buscaron atencin mdica. En un nuevo interrogatorio, inform fiebres subjetivas
para varias semanas, as como falta de apetito, diarrea, malestar general y prdida de peso subjetiva. l
tambin dijo haber visto ratas alrededor de su apartamento, pero neg cualquier contacto directo con
ellos. Neg erupciones cutneas, ulceraciones mucocutneas, nuseas, vmitos, dolor de pecho, tos y falta
de aliento. Tambin neg dolor de cabeza, rigidez en el cuello, y las alteraciones en la conciencia.
A su ingreso el paciente tena una fiebre de 39,1 C. Su presin arterial era de 138/96, la frecuencia cardaca
fue de 88, y estaba saturando 95% en aire ambiente, con una frecuencia respiratoria de 16. En el examen el
paciente era frgil de apariencia y postrado en cama, pero no se ve angustiado. Amplitud de movimiento
articular fue severamente limitado por el dolor y la rigidez. La rodilla izquierda, mueca derecha y el codo
derecho eran clidos y tiernos a lo largo de las lneas de unin, con derrames de tamao moderado. No
hubo cambios en la piel erupciones o ms de las articulaciones. El examen abdominal fue tambin notable
en defensa voluntaria y dolor leve a la palpacin sin rebote en el cuadrante superior derecho. El resto del
examen fsico era normal.
El recuento de glbulos blancos era de 12.400 con 79% de neutrfilos, sin bandas, 5% de linfocitos, 16%
monocitos y eosinfilos o basfilos no. La hemoglobina fue de 14,9, hematocrito fue 42,9, y las plaquetas
fueron 144. Qumica fue significativa para un sodio de 129, potasio 3,5, cloruro 93, bicarbonato 27, 24
BUN, creatinina 1,1, y glucosa 128. ESR fue del 34, el cido rico fue de 3,5, AST 229, ALT fue de 166, y la
fosfatasa alcalina fue de 154. La bilirrubina total fue de 5,7, y la bilirrubina directa fue de 2,1. La albmina
fue de 3,2 y la lipasa era 31. Una ecografa del CSD no demostr piedras, engrosamiento de la pared o del
conducto biliar comn anormalidad. Hubo una lesin del lbulo heptico 0,71 cm a la derecha que fue
ecognica y consistente con un hemangioma. La deteccin de anticuerpos de la hepatitis C fue positiva,
pero la carga viral y crioglobulinas ARN del VHC fueron indetectables. El paciente ingresado en moderado
a fuerte consumo de alcohol en el hogar. Durante los das siguientes a su LFTs normalizaron.
Como resultado de los hallazgos iniciales, el equipo clnico realiz un diagnstico preliminar de poliartritis,
y empezaron un tratamiento ulterior para determinar si la etiologa infecciosa o vascular del colgeno en la
naturaleza. Cultivos de sangre perifrica se recogieron en el da de hospital 1, 3, 8, y 12, as como los
aspirados de lquido sinovial de la rodilla izquierda el da 3 y da 11. Se orden estudios serolgicos
mltiples, adems de las culturas. Anticuerpo antinuclear fue elevado a 1:160. El factor reumatoide, los
niveles de complemento, y los ttulos de ANCA fueron rango normal. Marcadores serolgicos para el
dengue, el tifus, la leptospira, la sfilis y el VIH eran toda la gama normal. Una prueba inicial de los AINE y
los esteroides orales no tuvo xito en el alivio de los sntomas del paciente y su estado funcional sigui
deteriorndose durante la primera semana de su hospitalizacin.
Imgenes adicional consisti en una ecocardiografa transesofgica para descartar endocarditis con cultivo
negativo. Este estudio mostr una "whispy" anormalidad de la vlvula mitral en consonancia con las
cuerdas tendinosas, pero vegetaciones no poda excluirse. Como resultado de este hallazgo, as como el
estado clnico del paciente tenue, ms elaboracin se inici para excluir la endocarditis de cultivo
negativo. Esto incluy Bartonella y serologas Rickettsia, as como una biopsia duodenal para la
enfermedad de Whipple. Durante esta fase inicial de la elaboracin, el paciente no recibi tratamiento
antibitico.
Varios das despus de la primera cultivo de lquido sinovial, un bacilo Gram negativo fastidioso se
identific en el caldo de tioglicolato ( Figura 2 y y3).3 ). Una tincin de gram del crecimiento en el caldo de
tioglicolato mostr "pleomrfico" bacilos gram negativos, de acuerdo con moniliformis Streptobacillus .El
crecimiento se produjo slo en el caldo de tioglicolato, no en las placas de medio de cultivo, y se intent la
identificacin de cultivo utilizando mtodos fenotpicos (es decir, las caractersticas de crecimiento de
cultivo y pruebas bioqumicas). Fenotipificacin no tuvo xito debido a la naturaleza exigente del
microorganismo. Por lo tanto, un enfoque de determinacin del genotipo se intent mediante el uso de la
secuencia bacteriana de la regin del ARNr 16S. Esta prueba se refiere a un laboratorio externo, donde la
secuencia se desempeasen con la interpretacin y la identificacin por nuestro laboratorio. Secuenciacin
consisti de extraccin de cidos nucleicos seguido de la amplificacin por PCR y secuenciacin de la
regin del ARNr 16S (aproximadamente 1400 pb). La secuenciacin se realiz usando dos conjuntos de
cebadores con un kit de secuenciacin de ciclo BigDye Terminator (versin 3.1) en un analizador de ADN
ABI 3730XL (Applied Biosystems, Foster City, CA).Los 16S rRNA secuencias de genes completos fueron
luego se ensamblan mediante el uso del programa Seqman (DNAStar). Se realiz un anlisis de secuencia
usando el programa ChromasPro (versin 1.33; Technelysium Pty. Ltd.). Una bsqueda final con el
programa BLAST ( www.ncbi.nlm.nih.gov / BLAST) identific la bacteria como moniliformis
Streptobacillus .

Figura 2
Caldo de tioglicolato del aspirado sinovial que muestra la tpica caracterstica de crecimiento "pedo de
lobo" de moniliformis Streptobacillus .

Figura 3
La tincin de Gram del caldo tioglicolato muestra la morfologa microscpica tpica de los bacilos gram
negativos con filamentos, bulbos y bandas caractersticas de Streptobacillus moniliformis cultivadas a
partir del aspirado sinovial.
Secuenciacin bacteriana revel un partido de pares de bases de 1408/1410 (99%)
para S. moniliformiscomparacin con Sneathia sp. (1119/1198) y Leptotrichia sp. (1126/1210), y los dos de
estos ltimos se encuentran en una mayor distancia an ms en la escala filogentica. La misma cepa
tambin se encontr en el segundo cultivo del lquido aspirado conjunta. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que todos los cultivos de sangre fueron negativos. Este resultado no fue inesperado debido a la
inhibicin conocida de moniliformis Streptobacillus por el anticoagulante, sodio polyanethol sulfonato
(SPS), incluido como un componente esencial de los medios de cultivo de sangre (Bactec, BD).
Antes de la identificacin del microorganismo, los ttulos de IgG del paciente mostr un alto ttulo positivo
para Bartonella henselae , el microorganismo causante de la enfermedad por araazo de gato y una causa
conocida de endocarditis con hemocultivos negativos. A pesar de que la Bartonella henselaettulo de IgM
fue negativa, el paciente comenz a ceftriaxona, doxiciclina y gentanicin. Despusmoniliformis
Streptobacillus fue identificado por secuenciacin de genes, la Bartonella ttulo fue tratado como una
exposicin previa y la infeccin no est activa. Antibiticos de la paciente fueron luego cambiados a la
penicilina, la doxiciclina y gentanicin por presunta endocarditis estreptobacilar. Aunque el paciente no
cumpla con los criterios formales modificados de Duke para Endocarditis, los hallazgos ecocardiogrficos,
junto con la alta mortalidad en los informes de casos conocidos de endocarditis estreptobacilar, se le
solicita al equipo para el tratamiento de un completo curso de 6 semanas. Adems el paciente requiere la
consulta al especialista, con artroscopia y sinovectoma de la rodilla izquierda.
La respuesta del paciente a la terapia antibitica fue dramtico e inmediato. Dentro de las 24 horas, el
paciente inform de una mejora subjetiva de los sntomas de dolor y fue capaz de demostrar un mayor
rango de movimiento en todas las articulaciones. Dentro de una semana el paciente estaba haciendo
progresos notables en la terapia fsica. Antes de la descarga del hospital el paciente estaba ambulatoria con
un dispositivo de asistencia mnima.
Ir a:
Discusin
Moniliformis Streptobacillus es un bacilo gram negativo que causa un sndrome que se caracteriza por
fiebre, rash, artralgias y, a menudo despus de un breve periodo de incubacin de diez das.
1
Las
complicaciones incluyen endocarditis,
5
artritis sptica,
6
meningitis,
7
sepsis abrumadora,
8
amnionitis,
9
y
abscesos en prcticamente cualquier rgano.
10 - 12
A menudo, los sntomas se resuelven espontneamente
en dos semanas. En los pacientes con rganos terminales complicaciones que la enfermedad puede
persistir durante ms tiempo, y algunos pacientes desarrollan una recada y remisin de la fiebre de origen
desconocido.
1
Los pacientes no tratados tienen una tasa de mortalidad de hasta el 13%, y en los casos de la
era pre-antibitica de la endocarditis eran a menudo fatal.
1

Adems de los casos espordicos de mordeduras de roedores, Streptobacillus moniliformis se ha asociado
a brotes epidmicos de fiebre por mordedura de rata. El primer brote bien descrita ocurri en Haverhill,
MA en 1926.
13
Un segundo brote ocurri en un internado Ingls en 1987.
14
Clnicamente la forma
epidmica de la enfermedad se parece mucho a la forma espordica, pero en la epidemia forman las
bacterias presuntamente invade a travs de la mucosa gastrointestinal tras la ingestin generalizada de
productos alimenticios contaminados.
15
En el brote Ingls McEvoy y sus colegas informaron de una
asociacin independiente entre la ingestin de agua y de leche, y el desarrollo de la enfermedad posterior.
14

En una revisin reciente de los casos de artritis sptica causada por moniliformis Streptobacillus , Wang y
Wong propusieron que la artritis sptica estreptobacilar es una entidad clnica distinta de la fiebre por
mordedura de rata.
16
Su afirmacin se basa en una revisin de 12 casos, de los cuales 10 tenan
poliarticular participacin. Los 12 pacientes tenan moniliformis Streptobacillus aisladas de lquido
sinovial, pero slo cuatro tenan hallazgos dermatolgicos, y slo uno tena un hemocultivo positivo.Esta
limitada experiencia llev a los autores a sugerir que la artritis sptica de moniliformis
Streptobacillus puede ser el resultado directo de la invasin conjunta de los organismos infecciosos. Esto
estara en contraste con la fiebre por mordedura de rata, donde los pacientes experimentan sntomas ms
cutneas, ms bacteriemia y una artritis autoinmune.
Dada la multitud de sitios de participacin que se han reportado en las infecciones estreptobacilar, puede
no ser necesario categorizar artritis sptica como un estado de enfermedad separada de la fiebre por
mordedura de rata. Una solucin ms simple es pensar en la enfermedad como una enfermedad sistmica,
con el patrn de afectacin orgnica que refleja los factores de riesgo subyacentes de acogida.Wang y Wong
es probable razn al sugerir que "anomalas en las articulaciones subyacentes, tales como la enfermedad de
Paget y la osteoartritis, aumentan el riesgo de desarrollar artritis sptica estreptobacilar localizada",
aunque en este caso clnico no haba tales factores de riesgo identificados de acogida. Si aceptamos esta
hiptesis atractiva, a continuacin, un primer paso en el reconocimiento de la enfermedad ser la
identificacin de los factores de riesgo del husped que pueden predisponer al paciente a endocarditis,
abscesos de tejidos blandos, artritis sptica, o cualquiera de los otros patrones conocidos de fiebre por
mordedura de rata. Se requiere ms investigacin para establecer firmemente los mecanismos de acogida y
de virulencia que determinan qu tipo de enfermedad que experimenta un paciente despus de la
exposicin a esta antigua patgeno.
La aplicacin clnica de tcnicas de secuenciacin de ADN de bacterias, como la que se describe en el
presente documento, tambin puede ayudar en el diagnstico precoz y el tratamiento de la fiebre por
mordedura de rata. 16S ARNr es un componente de la subunidad ribosmica 30S encontrado en
procariotas. Es til en el diagnstico molecular de infecciones bacterianas, ya que contiene cebador de
sitios que se conservan a travs de la mayora de las especies bacterianas de unin, mientras que en adicin
que contiene regiones hipervariables que se pueden identificar como la firma de una especie en
particular. Una limitacin de esta tecnologa incluye la necesidad de bases de datos precisas que contienen
secuencias de nucletidos completas, que se pueden utilizar como referencias para identificar
correctamente el organismo de inters. Adems algunas especies bacterianas contienen> 99% de similitud
el uno al otro, lo que limita la capacidad de la tecnologa de secuenciacin de genes para identificar un
aislamiento particular. Estos problemas con la secuenciacin del ADN deben mejorar como bibliotecas de
genes se vuelven ms completa y precisa, y como la experiencia con la tecnologa de secuenciacin en la
prctica clnica habitual sigue creciendo.


Figura 1
Aspecto de la rodilla izquierda de la paciente en el da 5 de hospitalizacin.
Ir a:
Agradecimientos
Nos gustara dar las gracias a Terrie Koyamatsu, Gerente Clnico de Microbiologa y el personal
Microbiologa Departamental de Servicios de Diagnstico de Laboratorio (Centro Mdico de la Reina) por
su microbiolgica y la experiencia molecular. Tambin nos gustara dar las gracias a la Dra. Shaobin Hou,
de la Universidad de Hawai en Manoa por su experiencia secuenciacin molecular.
Ir a:
Notas al pie
Organizacin de apoyo: Servicios de Diagnstico de laboratorio - Servicios prestados diagnstico que ayudaron en la
identificacin del patgeno.
Ir a:
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. Publicado en Internet el 11 de junio 2007 doi: 10.1186/1471-2334-7-56
PMCID: PMC1903360
Teresa KF Wang
1
y Samson SY Wong
1

Informacin Autor notas Artculo Informacin de copyright y licencia
Este artculo ha sido citado por otros artculos en PMC.
Abstracto
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Fondo
Mordeduras de rata se saben para causar enfermedades humanas
desde hace ms de 2000 aos. El agente causal de la fiebre por
mordedura de rata llamado Streptomyces muris Ratti fue aislado
por primera vez en 1914 por Schottuller [ 1 ]. Era un bacilo Gram-
negativo pleomrfico que coloniza la nasofaringe de ratas y otros
roedores [ 2 ]. Varios nombres han sido asociados con este
organismo [ 3 ], y su nomenclatura fue finalmente cambiado
a moniliformis Streptobacillus , que es el nombre que se utiliza hoy
en da, cuando la bacteria fue aislada de un trabajador de laboratorio
por Levaditi en 1925 [ 4]. La fiebre por mordedura de rata
estreptobacilar es una enfermedad sistmica por lo general se
presenta con fiebre, erupciones en la piel, y artralgia, con reaccin
inflamatoria mnima sobre el sitio mordido [ 5 ]. La ingestin oral
del organismo causante de la enfermedad Haverhill fiebre (tambin
conocida como eritema arthriticum epidemicum), que es
clnicamente similar a la fiebre por mordedura de rata y se asoci
con tres brotes a gran escala reportados [ 6 - 8 ]. Las complicaciones
de la infeccin incluyen endocarditis, neumona y abscesos
metastsicos [ 5 ]. Con el aumento de la urbanizacin, la enfermedad
se ha vuelto menos comn. Sin embargo, un informe de los Centros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades en 2005 describen
dos casos rpidamente fatales de fiebre por mordedura de rata en
adultos previamente sanos ilustra que la fiebre por mordedura de
rata es todava una importante zoonosis despus de la exposicin
ocupacional y recreativa a las ratas, y S . moniliformisinfecciones
relacionadas pueden ser re-emergentes [ 9 ].
Mientras artralgia es una presentacin comn y tpico de la fiebre
por mordedura de rata, creemos artritis sptica estreptobacilar debe
ser gestionada como una entidad separada de la enfermedad
causada por S. moniliformis debido a las diferencias en las
manifestaciones clnicas, a pesar de que las presentaciones clnicas
de las dos entidades de la enfermedad se superponen y no pueden
distinguirse fcilmente de uno al otro. Hay varias opiniones sobre
estreptobacilar fiebre por mordedura de rata en pacientes
peditricos y adultos y un comentario
para S. moniliformis endocarditis [ 10 - 14 ], pero ninguno sobre la
artritis sptica estreptobacilar. Por la presente, describe un paciente
con artritis sptica estreptobacilar despus de la mordedura de rata,
y se revisa la literatura sobre los casos notificados de artritis sptica
estreptobacilar, lo que ilustra las diferencias entre la fiebre por
mordedura de rata estreptobacilar y artritis sptica. El
caractersticas, tratamiento y pronstico de S. moniliformis tambin
se discuten artritis sptica.
Ir a:
Presentacin del caso
Reporte de un caso
Un ama de casa de 58 aos de edad se present a nuestro hospital
con la historia de cinco das de fiebre y poliartralgia involucran
muecas bilaterales, los codos, los tobillos y la rodilla derecha. Tena
antecedentes de artrosis de las rodillas durante 10 aos que no
requieren ningn tipo de tratamiento regular. A su ingreso, tena
una presin arterial de 128/68 mm Hg, una frecuencia de pulso de
94 latidos por minuto, y una temperatura de 37,8 oC. Ella apareci
cmodo y no en peligro, pero todas las articulaciones afectadas
fueron sensibles, inflamadas, con un rango limitado de movimiento,
sobre todo en la mueca izquierda y la rodilla derecha. No se
detectaron soplos cardacos. Los resultados iniciales de laboratorio
revelaron un recuento normal de leucocitos perifricos de 7 500
clulas / ly (77% neutrfilos), nivel de hemoglobina de 11,9 g / dl y el
recuento de plaquetas de 191 000/L. Las funciones hepticas y
renales fueron normales, y el nivel de urato fue de 180 mol / L. La
protena C reactiva fue elevado a 38,3 mg / dl. Radiografa de la
mueca izquierda y la rodilla derecha no mostr ninguna erosin
yuxta-articular o prdida de cartlagos.
El paciente fue tratado empricamente como artritis gotosa con
colchicina durante cuatro das sin mejora clnica, y el recuento de
leucocitos aumenta an ms a 13 700 clulas / ly (91%
neutrfilos).Artrocentesis de la rodilla derecha se realiz con 20 ml
de lquido sinovial turbia se aspir. El recuento total de clulas del
lquido articular fue de 14 850 clulas / ml, predominantemente
polimorfos; no se observaron cristales. La tincin de Gram del
lquido articular se observ Gram regulares bacilos negativos
(Figura (Figure1A)1A ) y se hizo con cultivo positivo despus de 48
horas de incubacin a 37 C en 5% de CO 2 . El organismo slo
creci el 5% de agar sangre de caballo, pero no en el chocolate o
MacConkey agar, de caracterstica pleomrfico filamentosa
morfologa tincin de Gram y hinchazones bulbosas centrales
pueden organizar en bobinas sobre subcultura
(Figura (Figure1B).1B ). Se identific como Streptobacillus
moniliformis con reacciones bioqumicas compatibles (negativas en
el oxidasa y catalasa pruebas, incapaces de reducir el nitrato a
nitrito, y no pudo producir indol a partir de triptfano). Luego de
mayores preguntas, el paciente recuerda haber sido mordido por una
rata marrn cinco das antes de la aparicin de dolor en las
articulaciones cuando viaj a una aldea en el sur de China. Una
herida cicatrizada con hiperpigmentacin se observ sobre la base
del pulgar derecho, lo que indica el sitio de la mordedura de rata
(Figura (Figure1C).1C ). El paciente fue tratado con ampicilina
intravenosa 1,5 g cada seis horas. Su cultivo de sangre tomada antes
de los antibiticos a partir permaneci estril despus de siete das
de incubacin. Debido a la hinchazn y la sensibilidad persistente, se
llev a cabo una artrotoma abierta de la mueca izquierda dos das
despus de comenzar los antibiticos, que mostr sinovitis aguda
pigeno. El paciente fue dado de 21 das de antibiticos. Tras la
descarga, estaba afebril, y la artritis se resolvi por completo sin
ningn tipo de secuelas a largo plazo.

Figura 1
La tincin de Gram morfologa de moniliformis
Streptobacillus y lesin de la piel del paciente . (A) Gram
aparicin de manchas de lquido sinovial que muestra bacilos Gram
negativos y numerosas polimorfos (1000 magnificacin). (B)
Aspecto tincin de Gram de Streptobacillus ...
Revisin de los casos publicados
Se realizaron bsquedas en PubMed (enero 1970-marzo 2006) para
los artculos en idioma Ingls que abordaron la artritis sptica
estreptobacilar. Se utilizaron las palabras clave "Streptobacillus" y
"artritis sptica". Casos adicionales pertinentes se incluirn a partir
de las referencias secundarias. Nuestro caso reportado tambin se
incluy en la revisin. Datos demogrficos del paciente,
enfermedades subyacentes, se registraron tipos de exposicin de
ratas (si los hay), la presentacin clnica de la artritis sptica
estreptobacilar, sitio (s) de cultivos positivos, intervenciones
teraputicas y resultados del tratamiento para todos los casos.
Doce casos de S. moniliformis artritis sptica son revisados
incluyendo el presente informe y 11 casos publicados anteriormente
[ 15 - 25 ]. Los datos clnicos de estos casos se resumen en la
tabla tabla11 .

Tabla 1
Resumen de los casos denunciados de Streptobacillus
moniliformisartritis.
La edad media de los pacientes fue de 72,0 aos (mediana 72; rango
12 a 79 aos), y slo en dos casos (16,7%) eran menores de 16 aos,
la relacin hombre-mujer fue de 3:1. Cinco pacientes (41,7%) haban
enfermedades subyacentes, con tres de ellos inform de que la
osteoartritis. Otras enfermedades subyacentes incluyen el carcinoma
de la mama y el alcoholismo crnico. Ocho pacientes (66,7%)
desarrollaron artritis sptica estreptobacilar despus de ser mordido
por las ratas, un paciente adquiri la enfermedad despus de un
rasguo de la rata, y tres pacientes no recordaba ninguna exposicin
o el contacto con las ratas o roedores. Sin embargo, estos tres casos
todava pueden tener contacto potencial con ratas como dos de ellos
trabajaban en las zonas rurales (uno como criador de cerdos y uno
como operador de ascensor tenedor almacn). La otra paciente era
un alcohlico crnico, que podra haber expuesto a las mordeduras
de ratas y rasguos cuando estaba borracho. La causa ms comn
para la posible exposicin de ratas fue la ocupacin (5 casos, 41,7%),
seguido manteniendo de ratas como mascotas (3 casos, 25,0%), un
paciente sostenida por mordedura de rata cuando el paciente intent
coger una rata cerca de basureros bare- ayuda de nadie. Nuestro
paciente fue mordido por ratas cuando viaj a la aldea en China.
Dolor en las articulaciones es la presentacin clnica ms comn de
artritis sptica estreptobacilar en nuestra serie (100%). Le sigue la
fiebre en siete casos (58,3%). Dos pacientes tambin inform de que
erupciones en la piel, y otros dos pacientes tenan pstulas en la piel
(16,7%). Diez de los doce pacientes (83,3%) tenan afectacin
poliarticular. Las articulaciones ms comunes asociados con la
artritis sptica estreptobacilar eran las rodillas en siete pacientes
(58,3%), los tobillos en seis (50%), las muecas de cada cinco
(41,7%), las pequeas articulaciones de las manos de cada cuatro
(33,3%), los codos en tres (25,0%), los hombros de cada tres
(25,0%), las caderas en dos (16,7%), y la articulacin
esternoclavicular en uno (8,3%). Todos los pacientes tenan la
bacteria aislada de aspirado de lquido de la articulacin o tejido
sinovial, pero slo uno de los siete pacientes con cultivos de sangre
tomadas tenido simultnea S. moniliformis bacteriemia. Tres
pacientes recibieron artrotoma junto con el tratamiento
antibitico. Detalles del rgimen antibitico era deficiente en
uno. Siete pacientes recibieron penicilina G intravenosa
(58,3%). Para los cuatro pacientes restantes, uno recibi ampicilina
(nuestro paciente), uno fue tratado con nafcilina ms gentamicina,
ceftriaxona se ha dado uno, y uno fue tratado con flucloxacilina y
luego vancomicina. El resultado de la enfermedad era bueno: todos
los pacientes se curaron sin ninguna mortalidad o complicaciones a
largo plazo.
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Discusin
S. moniliformis es una bacteria Gram-negativa pleomrfico
anaerobio facultativo que aparece como coccobacilli cuando primero
aislado de muestras clnicas, pero se alarga para formar entrelazar
filamentos ondulados con el centro de la inflamacin en la
subcultura. La condicin ptima para el aislamiento
de S. moniliformis est cultivando la sangre y el cuerpo de fluido en
la sangre o agar de triptosa soja enriquecida con 10-20% de suero de
conejo y se incubaron en un ambiente microaeroflico con CO
adicional 2 y humidificacin [ 26 ]. Puede convertirse en clulas L-
form-pared deficiente con tpicas colonias "huevo frito" en las
culturas antiguas, que se ven cuando la subcultura en un medio claro
[ms fcilmente 27 ]. Cuando se cultiva en caldos (cerebro y corazn
de caldo de infusin con cistena 0,05% y 2,5%) Panmede
blanquecinas "puff-balls" y floculada sedimento se puede ver en la
parte inferior [ 28 ]. Crecimiento de S. moniliformis puede ser
inhibida por polyanethol sulfonato de sodio presente en muchos
medios de cultivo de sangre comercial. Los informes mostraron que
el organismo todava se puede aislar en medio de cultivo que
contiene hasta 0,02% de sodio polyanethol sulfonato de [ 13 , 34 ],
pero una concentracin de 0,035 a 0,05% se encuentra a menudo en
los sistemas tales como BACTEC (BD, Sparks, MD) y BacT / Alert
(Biomrieux, Durham, NC). Por lo tanto, las muestras de lquido
sinovial de pacientes con artritis sptica, especialmente en aquellos
con un historial de exposicin de ratas, no deben ser sometidos a la
cultura exclusivamente en medios de cultivo de sangre
comercial. Los nuevos mtodos se han desarrollado para ayudar a la
identificacin de S.moniliformis . Estos mtodos incluyen la
cromatografa de gas-lquido analizar el perfil de cido graso celular
de la cepa aislada [ 18 , 29 , 30 ], y mtodos moleculares como la
secuenciacin de ARNr 16S y reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) [ 23 , 31 , 32 ]. Estos mtodos moleculares tambin se pueden
utilizar en la tipificacin de los aislamientos de S. moniliformis de
seres humanos y roedores, y por lo tanto la identificacin de la
fuente de infeccin incluso en ausencia de una picadura de rata
[ 33 ].
La presentacin clsica de la fiebre por mordedura de rata
estreptobacilar y fiebre de Haverhill es la fiebre, erupcin cutnea,
artralgia, mialgia, y S. moniliformis bacteriemia [ 35 ]. Se cree que
los sntomas de las articulaciones pueden ser reactivos y autoinmune
mediada, que puede persistir durante meses o aos. Por otro lado,
como se muestra en nuestra serie de artritis infecciosa debido
a S.moniliformis , fiebre y malestar sistmico fue slo est presente
en la mitad de los pacientes; erupcin era raro, y la bacteriemia
concomitante se observ en un nico paciente. La diferenciacin
clnica de reactivo de artritis infecciosa estreptobacilar no siempre es
sencillo. Un cultivo bacteriano positivo es esencial para confirmar la
naturaleza infecciosa de la enfermedad. Los factores subyacentes
que conducen a estos diferentes tipos de manifestaciones no son
conocidos. Tenemos la sospecha de que las anormalidades
articulares subyacentes, tales como la enfermedad de Paget y la
osteoartritis, aumentan el riesgo de desarrollar artritis sptica
estreptobacilar localizada. Se necesitan ms estudios para dar a
conocer los mecanismos de invasin articular por S. moniliformis .
Como se observa en otras formas de artritis sptica, el lquido
sinovial de S. moniliformis articulaciones infectadas habran
aumentado el nmero de polimorfos, y Gram de frotis pueden
revelar la presencia de microorganismos. Sin embargo, en lugar de
ser una monoartritis, artritis sptica estreptobacilar involucra ms
comnmente mltiples articulaciones y es generalmente
asimtrica. Articulaciones perifricas son ms propensas a ser
afectadas que las articulaciones axiales con la articulacin de la
rodilla es el sitio ms comn de participacin. Este hallazgo es
compatible con otro examen recientemente publicado por Dendle et
al. [ 36 ]. Sin embargo, las pequeas articulaciones de las manos,
que rara vez estn involucrados en la artritis sptica distintos de los
resultado de las mordeduras de animales con penetracin, tambin
pueden estar implicados. En los nios, la articulacin de la cadera es
ms comnmente infecta a la articulacin de la rodilla. El
diagnstico diferencial de la artritis sptica estreptobacilar
incluyen Spirillum menos infeccin, que es otro organismo asociado
a fiebre por mordedura de rata, enfermedad articular cristalina,
gonococemia, leptospirosis, brucelosis, las artritis virales, la
infeccin por hantavirus, fiebre manchada de las Montaas Rocosas
y otras infecciones por rickettsias. La diferenciacin de la artritis
sptica estreptobacilar de artritis reactiva asociada con fiebre por
mordedura de rata o de otras enfermedades es importante, ya que
esto puede afectar la eleccin y la duracin del tratamiento
antibitico. Por ltimo, pero no menos importante, autoinmune
mediada y las artritis reactivas, tales como artritis reumatoide y
sndrome de Reiter son tambin importantes diagnsticos
diferenciales a tener en cuenta en pacientes que se presentan con
poliartritis. Si los corticosteroides sistmicos y locales estn mal
prescritos en pacientes con artritis sptica, esto puede llevar a la
sepsis fatal. Un aspirado lquido articular enviado para conteo de
clulas, la microscopa, la cultura y otras pruebas microbiolgicas
sera ms til en la diferenciacin de las condiciones arriba
mencionadas y proporcionar una gua para el tratamiento adecuado.
Los nios y adolescentes son reportados a ser ms susceptibles a
tener fiebre por mordedura de rata, debido a sus crecientes
contactos con roedores mascota (ratones, cobayos y jerbos)
[ 10 , 11 , 14 , 35 ].Sin embargo, slo hay dos casos menores de 16
aos en nuestra serie, presumiblemente debido a anomalas en las
articulaciones crnicas subyacentes son menos comunes en este
grupo de edad. Se cree que hay evidencia de reaparicin de la fiebre
por mordedura de rata o de otro tipo S. moniliformisenfermedades
asociadas-debido al aumento en el mantenimiento de las ratas y
roedores como mascotas, no slo por los nios sino tambin los
adultos jvenes, como se ilustra en el caso de fiebre por mordedura
de rata fatal en Washington [ 9 ]. Adems, la exposicin ocupacional
representa un riesgo en pacientes adultos. Como se revela en nuestra
serie, que trabajan en granjas, graneros, almacenes y tiendas de
animales estn todos asociados con la posible exposicin de ratas,
aunque las vctimas no puede recuperar cualquier mordedura de
rata o araazo. La exposicin ocupacional a las ratas tambin explica
el predominio relativo de la infeccin en los pacientes masculinos. El
comportamiento social como el alcoholismo crnico puede estar
asociado con la exposicin de ratas cuando uno se emborracha. Por
otro lado, nuestro paciente ilustra la posibilidad de exposicin de
ratas durante las actividades recreativas, tales como viajar a las
aldeas y al paisaje. Por lo tanto, la historia ocupacional, social y
recreativo debe buscarse en los casos sospechosos de infecciones
estreptobacilar para posibles contactos de rata. Adems
de S. moniliformis , otras infecciones tambin se pueden asociar con
mordeduras de ratas y contactos. Estos incluyen infecciones por
hantavirus, leptospirosis, yersiniosis, Spirillum menosinfecciones, e
infecciones de heridas. Por lo tanto, las personas deben buscar
atencin mdica inmediatamente y reportar la historia de la
exposicin despus de las mordeduras de ratas.
S. moniliformis es susceptible a mltiples antibiticos, incluyendo
penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, eritromicina,
clindamicina, tetraciclina, teicoplanina y vancomicina, y de
sensibilidad intermedia a los aminoglucsidos y fluoroquinolonas
[ 35 , 37 ]. El tratamiento recomendado para la fiebre por mordedura
de rata estreptobacilar es la penicilina G intravenosa de 1,2 millones
de unidades por da durante cinco a siete das seguidos de penicilina
oral o ampicilina 500 mg cuatro veces al da durante siete
das. Regmenes alterativa para los pacientes con alergia a la
penicilina y la infeccin debido a la forma L S. moniliformis incluyen
tetraciclina oral 500 mg cuatro veces al da o intramuscular
estreptomicina 7,5 mg / kg dos veces al da [ 4 , 38 ]. No obstante, en
caso de artritis sptica estreptobacilar, la eleccin de los antibiticos
se rige tambin por la capacidad de los frmacos para penetrar en la
inflamacin sinovial y para conseguir una concentracin inhibitoria
mnima deseable en el lquido sinovial. Los aminoglucsidos pueden
no ser tiles en el tratamiento de la artritis infecciosa estreptobacilar
sin bacteriemia debido a que su difusin en el lquido synoival es
subptima.Como se muestra en los casos reportados, los pacientes
tambin respondieron a la nafcilina, flucloxacilina, vancomicina,
clindamicina y rifampicina, y todos ellos tienen una buena
recuperacin. Se necesitan ms estudios para determinar el mejor
medicamento para el tratamiento de S. moniliformisartritis sptica
asociada. Otras modalidades de tratamiento como la artroscopia,
artrotoma y lavado articular son importantes en el control de la
enfermedad localizada en el interior de la articulacin, y se
recomienda para todos los pacientes con artritis sptica de
articulaciones grandes [ 39 ]. La artroscopia es particularmente
esencial para los pacientes peditricos ya que es menos invasiva que
la artrotoma, y sin embargo permite la visualizacin directa de la
estructura de las articulaciones y evala el grado de destruccin, que
puede afectar el crecimiento futuro en los nios [ 39 - 41 ]. La
presentacin poliarticular de la artritis sptica estreptobacilar puede
retrasar artrotoma, pero si la respuesta clnica a los antibiticos
solos no es ptima, la intervencin quirrgica es importante para el
drenaje local para eliminar cualquier inoculaciones y reducir la carga
bacteriana en la articulacin.
En comparacin con endocarditis estreptobacilar que tiene una tasa
de mortalidad del 53% [ 14 ], el pronstico de la artritis sptica
estreptobacilar es bueno. Todos los pacientes se curaron sin
complicaciones a largo plazo. En los pacientes con endocarditis
estreptobacilar, pueden presentarse con poliartralgia y el aumento
de los polimorfos en el lquido de la articulacin,
pero S. moniliformis se aislaron de sangre en lugar de el lquido
comn [ 14 ]. Por otra parte, en nuestra serie de artritis sptica
estreptobacilar con buen pronstico, S. moniliformis est aislado del
lquido sinovial en lugar de la sangre.
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Conclusin
Artritis sptica estreptobacilar es una infeccin causada
por S. moniliformis que difieren de la fiebre por mordedura de rata
tradicional y la fiebre de Haverhill despus de la exposicin a ratas u
otros roedores.Afectacin poliarticular asimtrica de las
articulaciones perifricas es tpico para la artritis estreptobacilar. Al
contrario que la fiebre por mordedura de rata estreptobacilar,
erupciones en la piel y la bacteriemia es infrecuente. Aspiracin de la
articulacin es importante para hacer el diagnstico.Examen
repetido del cultivo bacteriano, ms el reconocimiento de la
morfologa microscpica caracterstica es esencial para la
identificacin de esta bacteria. El diagnstico precoz requiere un alto
ndice de sospecha y la obtencin de las historias ocupacionales,
recreativas y de exposicin de los animales del animal domstico
pertinentes. La penicilina es el tratamiento actual recomendado,
pero el mejor rgimen es todava por determinar. La intervencin
quirrgica es esencial en pacientes peditricos y los que no
respondieron al tratamiento antibitico solo, y se asocia con un buen
resultado.
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Conflicto de intereses
El autor (s) declaran que no tienen intereses en conflicto.
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Autores de las contribuciones
TKFW llev a cabo la revisin de la literatura y elabor el
manuscrito. SSYW concibi la revisin de la literatura y ayud a
redactar el manuscrito. Ambos autores ledo y aprobado el
manuscrito final.
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Historia previa a la publicacin
La historia previa a la publicacin de este documento puede
accederse en:
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/7/56/prepub
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Caso 6-2004 - A 35-Year-Old Woman with Amplio, profundo
Quemaduras de un fuego nocturno
Robert L. Sheridan, MD, John T. Schulz, MD, Ph.D., Colleen M. Ryan, MD, y Paul J. McGinnis, MD
N Engl J Med 2004; 350:810-821 19, Febrero 2004 DOI: 10.1056/NEJMcpc049001
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Artculo
Referencias
Citando los artculos (2)
Cartas
PRESENTACIN DEL CASO
Una mujer de 35 aos de edad, sufri quemaduras extensas y posiblemente fue pisoteada en una discoteca
despus de un juego de exhibicin de pirotecnia fuego al edificio. En la escena, que era sensible, pero
confusa y agitada.
Hour 2
Noventa minutos despus del inicio del incendio, el paciente lleg al servicio de urgencias de otro
hospital. Estaba desorientada y en peligro moderado, y ella estaba tosiendo holln y tiene problemas para
respirar. Haba quemaduras en la cara, el pecho, la espalda y los brazos y las piernas. El pelo nasal fue
firmado. Estaba sedado, y la trquea fue intubada. El nivel de carboxihemoglobina era del 28 por ciento. Los
resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1 TABLA 1 Los gases
en sangre e Informacin ventilatorio., Tabla 2 TABLA 2 hematolgicos y de coagulacin datos
de laboratorio., y Tabla 3 TABLA 3 Valores de sangre qumicas.. Una sonda nasogstrica, catter de
Foley, y el catter de triple lumen femoral izquierda se colocaron, y se administraron 2 litros de solucin
salina normal, a partir de entonces recibi reanimacin fluido continuo. Un refuerzo de la vacuna contra la
difteria-ttanos se administr. Una radiografa de trax y tomografa axial computarizada del cuello, la
cabeza, el abdomen y la pelvis no mostraron alteraciones.
Horas del 3 al 6
El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos. La presin arterial era de 154/84 mm Hg, el
pulso de 92 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, mientras que
estaba recibiendo asistencia respiratoria mecnica. Las quemaduras de segundo y tercer grado en la piel
haban sido estimadas por varios observadores de involucrar a 30 a 60 por ciento de la superficie
corporal. Los brazos y las piernas estaban fras pero no edematosa. Un catter arterial femoral derecha se
coloc.
Los dedos se desbridaron, las manos y la espalda se limpiaron con solucin salina, y se aplicaron crema
sulfadiazene plata y apsitos. Los compartimentos de las manos y los antebrazos eran inicialmente suave, y
se aplicaron frulas. Broncoscopia realiza en la cabecera 4 horas y 30 minutos despus de que el fuego
revel material carbonoso en las vas respiratorias que conducen a todos los lbulos de los pulmones. La
mucosa traqueobronquial estaba inflamado y friable.
Hora 11
Debido a que la unidad de quemados del Hospital General de Massachusetts haba llegado a su capacidad,
mientras que se trataron otras vctimas del mismo fuego, el paciente fue trasladado al Hospital Shriners
adyacente para los Nios en Boston (un centro de quemados afiliado a este hospital) adonde lleg 11 horas
despus de haba sufrido heridas por quemaduras. Segn un miembro de la familia, no tena problemas
mdicos a excepcin de una alergia a la amoxicilina. No fumaba y beba alcohol de vez en cuando.Ella
estaba divorciada y tena dos hijos. Los medicamentos y la administracin de lquidos durante el traslado
eran la solucin de Ringer lactato, morfina intravenosa (10 mg por hora), y el propofol intravenoso (valorada
para la comodidad). La ingesta de lquidos y la produccin se listan en la Tabla 4 TABLA 4
la ingesta de lquidos y de salida..
En el examen, el paciente fue sedado y tena un tubo endotraqueal en su lugar, ella respondi a las
preguntas asintiendo con la cabeza. Movi los brazos y las piernas en respuesta al dolor. La presin arterial
era de 152/98 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, con asistencia respiratoria
mecnica, y los impulsos 98 latidos por minuto, y la temperatura vari de 34,1 C a 35,6 C. El pecho y el
corazn eran normales en la auscultacin. El abdomen era normal. Haba quemaduras de tercer y cuarto
grado (que se extienden en el tejido subcutneo, fascia, msculo o hueso) ms del 40 por ciento de su
cuerpo, incluyendo la cabeza, el cuello, los hombros, parte superior del torso, los brazos, las manos y la
rodilla derecha (Figura 1A FIGURA 1 Las fotografas de las heridas y los injertos de
quemaduras del paciente.y Figura 1B ). La ecografa Doppler mostr que los pulsos en las cifras eran mnimas o
inexistentes. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 , Tabla 2 y la Tabla
3 . Una radiografa de trax mostr, opacidades pulmonares predominantemente centrales bilaterales, un
hallazgo compatible con la presencia de edema o inhalacin lesin pulmonar temprana ( Figura 2A FIGURA 2
radiografas de trax.). Los opiceos, las benzodiazepinas, ranitidina, y los lquidos
calentados se administraron por va intravenosa.Ella fue colocado en una, unidad de enfermera bacterias
controlado caliente.
El examen de los ojos por un oftalmlogo revel 3 + edema en ambos prpados inferiores, con pestaas
chamuscadas, quemosis conjuntival bilateral, y un pequeo defecto epitelial en la crnea derecha, indicando
la queratitis trmica. No hubo ruptura de los globos y sin sndrome compartimental. Se administr eritromicina
y lubricantes ungentos.
Hora 15
Quince horas despus del incendio, los brazos y las manos se haban convertido en firme, y el paciente fue
llevado a la sala de operaciones. La piel de los brazos y las manos estaba carbonizado y coriceas, con
vasos trombosados en la grasa subcutnea. Escarotomas y fasciotomas se realizaron en la mueca
izquierda y la mano, y escarectomas y el injerto de piel de cadver se realizaron en ambos hombros, la parte
superior del brazo izquierdo, y el brazo derecho y la mano ( Figura 1A y Figura 1B ). El flujo de sangre se
detect por ecografa Doppler en el arco palmar y la pulpa digital despus de la ciruga.
Solucin de lactato de Ringer y la albmina se administraron por va intravenosa; sulfadiazene plata se aplica
a la cara, acetato mafenida a los odos, y nitrato de plata al tronco, brazos y piernas. La norepinefrina se
administr en dosis tituladas que comienza en 5 microgramos por minuto. La temperatura vari de 36,9 C a
37,7 C, y abundante material negro fue succionada por el tubo endotraqueal. Las muestras de las heridas,
la orina y los catteres fueron enviados a la cultura.
Durante la noche y todo el da siguiente, se necesitan mayores presiones en el circuito del ventilador como
se hicieron ajustes para mantener la saturacin de oxgeno arterial en un 96 por ciento con la fraccin de
oxgeno inspirado en 0.50 0.70 ( Tabla 1 ). La temperatura era de 38,3 C.Hipotensin desarrollado, lo que
exige un mayor apoyo vasopresor. Se inici tratamiento con dalteparina (5000 U por da).
Das 2 y 3
En el segundo da despus de las lesiones por quemaduras se haban sostenido, la temperatura mxima fue
de 38,3 C, la presin arterial sistlica vari desde 94 hasta 127 mm de Hg, la presin arterial diastlica
variaba entre 48 y 69 mm de Hg, la tasa de corazn vari de 112 a 134 latidos por minuto, con contracciones
auriculares prematuras, y la frecuencia respiratoria se fij en 20 respiraciones por minuto, sin respiracin
espontnea. La presin venosa central era de 5 a 10 mm de Hg.
En el tercer da, la escisin y el aloinjerto de la piel del dorso de la mano izquierda ( Figura 1C yFigura 1D se
llevaron a cabo), el brazo izquierdo, y la parte posterior superior. Una quemadura profunda en la espalda que
estaba carbonizado y de madera en la consistencia fue extirpada, la escisin incluida la fascia. La costra que
queda en el brazo izquierdo y la mano se cort. Los dgitos profundamente quemadas no se desbridaron.
La saturacin de oxgeno se redujo de 98 por ciento mientras que la fraccin de oxgeno inspirado fue 0,80 a
0,90 y de 93 por ciento mientras que la fraccin de oxgeno inspirado fue de 1,00, con una presin
inspiratoria mxima de 44 cm de agua y una presin espiratoria final de pico de 18 cm de agua ( Tabla 1 ). La
temperatura mxima fue de 38,9 C, y la presin venosa central aument a 15 a 20 mm de Hg. Material
negro copiosa fue succionada por el tubo endotraqueal. Cuatro horas despus de la intervencin, la tensin
arterial de oxgeno fue de 61 mm Hg y la saturacin de oxgeno del 90 por ciento ( cuadro 1 ), mientras el
paciente respiraba oxgeno 100 por ciento. Una radiografa de trax mostr infiltrados intersticiales difusos
bilaterales, un hallazgo consistente con el desarrollo del sndrome de dificultad respiratoria aguda ( Figura
2B ). Se inici terapia con xido ntrico se administra por inhalacin (20 ppm), y una rpida mejora en la
oxigenacin seguido ( Tabla 1 ).
Das 4 y 5
En el cuarto da despus del incendio, un cultivo de una herida en la piel fue positivo para sensible a la
meticilina Staphylococcus aureus, y los antibiticos fueron administrados como parte de la cobertura
perioperatoria. En el quinto da, coagulacin intravascular diseminada desarrollado ( Tabla 2 ), con una
hemorragia en las vas respiratorias, que se control con una transfusin de plaquetas.Muestras adicionales
fueron enviadas para cultivo, y la cobertura se ampli a los antibiticos para tratar la posible sepsis gram-
negativa.
Semanas 2, 3, y 4
Durante la segunda semana despus del incendio, el estado respiratorio del paciente mejor, con la
compensacin de los infiltrados en la radiografa de trax ( Figura 2 C ), el xido ntrico se suspendi. La
coagulopata resuelto. En el octavo da, present fiebre y el recuento de glbulos blancos fue elevado;
cultivos de la herida y de esputo fueron positivos para sensible a la meticilinaS. aureus . Los catteres,
incluyendo el catter Foley, fueron reemplazados, y el paciente complet un curso de 12 das de
antibiticos. Durante la misma semana, se llev a cabo la primera de las siete procedimientos herida cierre
definitivo (descritas a continuacin).
Durante la tercera y la cuarta semana despus del incendio, la temperatura del paciente lleg a 39,1 C, y
un cultivo de esputo creci Pseudomonas aeruginosa, a pesar del claro continuado de los infiltrados
pulmonares observados en radiografas de trax. La vancomicina y ceftazidima fueron administrados, y la
fiebre resueltas. El da 27, la trquea fue extubado, pero fue reintubated ms tarde ese da a causa de la
fatiga y la acumulacin de secreciones.
Mes 1
En el da 30 despus de que el paciente haba sufrido heridas por quemaduras, fue transferida a este
hospital, y se realiz una traqueotoma. Durante las prximas cinco semanas, se someti a varios
procedimientos de escisin y el injerto, as como terapia fsica, ocupacional y del habla.Cierre de la herida se
complic por la extrema profundidad de las quemaduras, la mayora de los cuales se extendieron al tejido
subcutneo, msculo y hueso. Los narcticos administrados por va intravenosa para controlar el dolor fueron
descontinuados y reemplazados con metadona administrada por va oral de forma gradual. Ella requiere un
tratamiento prolongado con antibiticos para la neumona por P. aeruginosa y de infecciones de la herida con
especies de estafilococos (incluyendo la meticilina-sensibles y resistentes a la meticilina S. aureus ).
En el da 62, decanulacin de la traqueotoma fue seguido por un buen retorno de la voz. Un examen
oftalmolgico seguimiento documentado una cicatriz corneal izquierda y lagoftalmos leves en el ojo izquierdo
debido a la retraccin del prpado. Fue dada de alta en un hospital de rehabilitacin en el da 70 despus del
incendio.
DISCUSIN DE LA GESTIN
Dr. Robert L. Sheridan: Los avances en el tratamiento de quemaduras ha sido fuertemente influenciado por
los desastres. El incendio de la fbrica Triangle Shirtwaist 1911 puso de relieve los peligros de edificios llenos
de gente con salidas inadecuadas. El Rialto Concert Hall fuego de 1930 dio lugar a una mejor comprensin
de la quemadura de reanimacin. 1 El fuego Hartford Circus de 1944 hizo hincapi en la necesidad de una
planificacin regional para distribuir mltiples vctimas de quemaduras. 2 La discoteca fuego Cocoanut Grove
de 1942 dio lugar a una legislacin para mejorar la seguridad pblica , con las medidas que abren hacia el
exterior las puertas de salida para los lugares pblicos. 3 La experiencia durante la guerra de Vietnam mostr
que la evacuacin inmediata de equipos de reanimacin capaces mejor los resultados clnicos. La
experiencia durante la primera Guerra del Golfo demostr que la planificacin exitosa de aumentos
repentinos de la necesidad de cuidado de quemaduras de alto nivel es posible.
En la era del fuego Cocoanut Grove, la supervivencia con quemaduras en el 30 por ciento del cuerpo no fue
posible en general. 4 Hasta sorprendentemente poco, los pacientes con quemaduras graves, como el
paciente bajo discusin, fueron tratados con medidas de comodidad nica, ya que incluso si que podran
salvarse, se supuso que su calidad de vida sera tan pobre que el tratamiento no sera tico. 5 Sin embargo,
tanto la tasa y la calidad de la supervivencia despus de quemaduras graves se han incrementado
dramticamente en los ltimos 20 aos. 6,7 Burn cuidado se pueden organizar a grandes rasgos en cuatro
fases clnicas: en primer lugar, la evaluacin inicial y la reanimacin, en segundo lugar, la escisin
quemadura inicial y de cierre biolgico, en tercer lugar, el cierre definitivo de la herida, y cuarto, rehabilitacin
y reconstruccin.
Reanimacin y Cuidados Intensivos de pacientes con quemaduras
Dr. John T. Schulz: atencin inicial de esta paciente fue dirigida a la estabilizacin de la va area, la
respiracin y la circulacin. 8 La historia y el examen fsico sugiri un diagnstico de lesin por inhalacin de
humo, que puede ir acompaada de la hipofaringe severa y edema larngeo y que es por lo tanto una
indicacin para la proteccin de las vas respiratorias. Indicaciones adicionales para la intubacin incluyen las
extensas, quemaduras profundas en la parte superior del cuerpo y su estado mental nublado. La fuga capilar
local y sistmica que acompaa estas quemaduras pronto habra causado suficiente edema farngeo para
cerrar sus vas respiratorias. 9 Los sedantes y analgsicos necesarios para gestionar su dolor y angustia
pronto reprimir su impulso respiratorio y eliminar los reflejos de las vas respiratorias de
proteccin. Intubacin temprana fue salvar la vida.
Una vez que la trquea del paciente fuese intubado, su respiracin fue apoyado por la ventilacin
mecnica. Anlisis de gases en sangre arterial temprana mostr el intercambio gaseoso excelente pero
acidosis metablica clnicamente significativa. La acidosis metablica sugiere la presencia de isquemia, que
puede ser causada por hipoperfusin debido a la deplecin de volumen o fallo de la bomba. Sin embargo, el
nivel de carboxihemoglobina inicial de 28 por ciento sugiri la isquemia a nivel molecular, ya que el monxido
de carbono impide que el oxgeno de la unin a hemoglobina.El paciente recibi el 100 por ciento de oxgeno
inspirado para tratar la intoxicacin por monxido de carbono. Aunque consideramos que la terapia
hiperbrica para los niveles de carboxihemoglobina superiores al 25 por ciento, el estado de los pacientes
con quemaduras graves suele ser demasiado inestable para que reciban dicho tratamiento. 10,11
La hipovolemia, sin duda, contribuy a la acidosis inicial del paciente. Las grandes quemaduras evocan una
extravasacin capilar sistmica: plasma y protenas de las inundaciones en el intersticio, creando un edema
masivo y el vaciado de la vasculatura. Dado que no se conoce ninguna manera de revertir este proceso, el
tratamiento implica el fluido colada que contienen cristaloides o coloides en la circulacin lo ms rpido que
se escapa. 12 La necesidad inicial de fluido vara directamente con el tamao de la quemadura (de ah la
importancia de la estimacin de la porcentaje de superficie corporal quemada) y el tamao del paciente. Una
vasta experiencia clnica ha validado el uso de la frmula de Brooke modificado para la estimacin inicial de
las necesidades de reanimacin (de 2 a 4 ml multiplicado por el rea total quemado de la superficie del
cuerpo [como un porcentaje], multiplicado por el peso corporal [en kilogramos], . con la mitad de esta
cantidad dada en las primeras 8 horas despus de la presentacin y la otra mitad en las prximas 16
horas) 8 Cualquier frmula es slo un punto de partida, sin embargo, un seguimiento continuo es esencial
para asegurar que la reanimacin es suficiente para apoyar la produccin de orina adecuada (0,5 a 1,0 ml
por kilogramo de peso corporal por hora) y la estabilidad hemodinmica. Lesiones se permite fumar en la
inhalacin aumenta los requisitos de volumen de hasta un 50 por ciento. 13,14
Teniendo en cuenta el peso de la paciente, el tamao de sus quemaduras, y la lesin por inhalacin, una
estimacin inicial de su requerimiento hdrico mxima caera en el rango de 18 litros en las primeras 24 horas
despus de la presentacin. El da 1, cuando ella lleg al primer hospital, ella probablemente tena un dficit
de lquido de al menos 1 litro ( Tabla 4 ). Reanimacin inicial adecuada y la eliminacin de la
carboxihemoglobina (es decir, la correccin de la intoxicacin por monxido de carbono) se reflejaron en la
resolucin temprana de su acidosis metablica. El lquido de reanimacin fue entregado por catteres
venosos centrales, los cuales fueron colocados preferentemente a travs de la piel sin quemar.
Una vez que la permeabilidad de la va area y la estabilidad de la respiracin y la circulacin se haba
asegurado, la paciente fue sometida a otras intervenciones estndar para el tratamiento de quemaduras: La
administracin de una dosis de refuerzo de la vacuna contra el ttanos y la difteria (sin inmunoglobulina, que
se aade, si no hay historia de la inmunizacin ), un estudio diagnstico radiolgico para el trauma debido a
la posibilidad de que ella haba sido pisoteado en el club nocturno, 15 aderezo de sus heridas con un agente
antimicrobiano tpico, 16 y la broncoscopia para confirmar la lesin de humo inhalacin. 17
A su llegada a Boston 11 horas despus de su lesin, el paciente presentaba hipotermia leve. La hipotermia
es un problema comn en pacientes quemados. Los lquidos deben calentarse y apsitos hmedos nunca se
deben aplicar antes de su transporte. Ella respondi a las medidas de recalentamiento pasivas. Se iniciaron
medidas profilcticas contra la trombosis venosa profunda y lceras gstricas.
En el da 3 despus de que el fuego, el intercambio gaseoso pulmonar del paciente comenz a deteriorarse
rpidamente debido intrapulmonar desajuste ventilacin-perfusin, lo que result en un shunt fisiolgico
potencialmente letal. El xido ntrico, un potente vasodilatador de accin corta, se administra a travs de la
va area y dio lugar a una rpida mejora. 18
Incluso con la alimentacin calrica adecuada, los pacientes con quemaduras pueden perder masa muscular
durante su enfermedad, porque los resultados hipercatabolismo en el consumo de protenas
musculares. 19 En este caso, como es nuestra prctica, comenzamos hiperalimentacin con altos niveles de
nitrgeno de inmediato, con la transicin a la alimentacin a travs de un tubo de pospilrica tan pronto como
fue tolerada por el paciente. Nutricin se mantuvo durante el perodo perioperatorio de la nutricin parenteral
total.
Dr. McGinnis, puedes mostrarnos los estudios de imagen torcica?
Dr. Paul J. McGinnis: Una radiografa obtenida el da 1 muestra, opacidades pulmonares (bilaterales,
predominantemente centrales Figura 2A ) - hallazgos compatibles con edema pulmonar temprana y que son
caractersticas de las lesiones de humo inhalacin. El da 3, las opacidades pulmonares han empeorado y
son ms difusos, lo que indica el desarrollo del sndrome de dificultad respiratoria aguda ( Figura 2B ). Para
el da 7, despus de cinco das de tratamiento con xido ntrico, el desmonte progresivo de las opacidades
pulmonares es evidente ( Figura 2C ).
Durante el da 18, a pesar de un cultivo de esputo que result positiva para P. aeruginosa, una radiografa de
trax mostr una mejora de las opacidades pulmonares, sin evidencia de desarrollar enfermedad del espacio
areo. Manifestaciones radiolgicas de pelcula no son especficos para la infeccin nosocomial por
Pseudomonas en pacientes con el sndrome de dificultad respiratoria aguda que reciben ventilacin
mecnica. 20
Tratamiento quirrgico de las Quemaduras
Dr. Sheridan: Hay cinco clases generales de las operaciones de quemaduras: procedimientos de
descompresin, las operaciones de escisin y de cierre biolgico, procedimientos de cierre definitivo, quemar
procedimientos reconstructivos y procedimientos generales de soporte. Este paciente requiri operaciones en
cada una de estas categoras. El tratamiento quirrgico de las heridas por quemaduras antes de la
colonizacin de la escara por bacterias y licuefaccin sptico, que de otro modo son inevitables, que est en
el corazn de los mejores resultados observados en las ltimas dcadas en los pacientes con
quemaduras. 21
El reconocimiento precoz de la isquemia inminente en los miembros o constriccin en el pecho y la pared
abdominal es esencial para evitar la necrosis isqumica de las extremidades y dificultad con la ventilacin,
como consecuencia de la hipertensin de los tejidos blandos. 22 escarotomas y fasciotomas se llevan a
cabo para liberar la compresin causada por tejido y el tejido no quemado edematosa debajo de ella la rgida
quemados. Estas operaciones se realizan en las extremidades, el pecho y el abdomen. En ocasiones, es
necesaria una laparotoma para la descompresin abdominal. En este paciente, escarotomas se realizaron
en el torso, los brazos y las piernas y en los brazos fasciotomas el fin de restaurar el pulso en sus dgitos y
para facilitar la ventilacin. Las quemaduras en la cara, los brazos, las manos y el torso fueron extirpados
plazo de cinco das despus de la lesin y se cubren con aloinjerto humano ( Figura 1A , Figura 1B , Figura
1C yFigura 1D ). Cierre de la herida crneo de eliminacin requerida de porciones de la tabla externa
quemado del crneo.
Estas operaciones tienen una reputacin de ser sangrienta y fisiolgicamente estresante. Sin embargo, con
atencin a los detalles de la atencin intraoperatoria crtico, el calentamiento de la sala de operaciones para
evitar la hipotermia y la coagulopata asociada, y el uso de tcnicas para minimizar la prdida de sangre
durante la ciruga, estas operaciones son bien tolerados y en gran medida a mejorar el pronstico. Lo ideal
sera que las heridas generadas durante estos procedimientos se cubren inmediatamente con
autoinjertos. Sin embargo, cuando las heridas son muy grandes o cuando un paciente est en condicin
inestable, a menudo es ms prudente utilizar membranas temporales, tales como el aloinjerto utilizado en
este caso. 23
Operaciones de la herida cierre definitivo se realizan ms tarde y suponen la sustitucin de membranas
temporales con injertos permanentes, por lo general los autoinjertos de grosor dividido, y la ciruga definitiva
para las heridas de los pequeos pero complejos mbitos, como los dgitos, la cara y los genitales. Estas
reas son tan pequeas que no son susceptibles de causar sepsis abrumadora si se deja a desprenderse de
forma espontnea, y requieren una cantidad desproporcionada de tiempo y la cantidad de injerto de piel en la
sala de operaciones, por lo que normalmente se difieren hasta que la condicin del paciente es estable y
heridas ms grandes se han cerrado. En el caso actual, los dgitos profundamente quemadas del paciente se
cerraron definitivamente con autoinjertos de hoja en las semanas despus de su tratamiento inicial, y el
rango de movimiento se mantuvo con un programa de terapia de la mano y el entablillado. Cables de
Kirshner para la fijacin interna de los dgitos se utilizan selectivamente.
Operaciones reconstructivas comienzan tan pronto como el progreso funcional se ve obstaculizada por las
contracturas. Las contracturas que limitan la funcin fsica tienen prioridad, pero los problemas estticos que
limitan la reintegracin social tambin son considerados como prioridades quirrgicas tempranas. El tejido
contrado es reemplazada por una fraccin de espesor o de piel de espesor total o colgajos. En el paciente
en discusin, la reconstruccin comenz con la correccin de las contracturas de la mano dorsales ( Figura
3A FIGURA 3 fotografas tomadas despus de que el rendimiento de la escisin definitiva y
procedimientos de injerto.) y la liberacin de una contractura apretado de la superficie posterior del cuello
( Figura 3B ). La paciente tambin tena una deformidad de flexin de la articulacin interfalngica proximal
de la destruccin de los extensores dorsales y la migracin palmar de las bandas laterales, conocidos como
una deformidad boutonnire. Este problema se abordar en una fecha posterior, y puede requerir la fusin de
la articulacin. 24
Por ltimo, los pacientes con quemaduras requieren un conjunto predecible de las operaciones de ciruga
general de apoyo que incluyen el acceso vascular, traqueostoma, gastrostoma, colecistectoma y ciruga de
abdomen. 25 Un alto ndice de sospecha de complicaciones abdominales clnicamente significativos es una
parte importante de los cuidados intensivos relacionadas con quemaduras . 26Este paciente requiere
mltiples procedimientos de acceso vascular y broncoscopias para irrigar y secreciones espesas de
aspiracin, as como una traqueotoma.
Rehabilitacin de pacientes con quemaduras
Dr. Colleen M. Ryan: Los objetivos del tratamiento de quemaduras en un centro de quemados integral se
extiende ms all de la supervivencia para abarcar la rehabilitacin y la recuperacin. La tasa de
supervivencia entre los pacientes con quemaduras masivas mejor durante los aos 1970 y 1980. 27 Ahora
que los pacientes con quemaduras masivas sobreviven, la nueva poblacin de pacientes que sobreviven
grandes quemaduras se est expandiendo.
Este paciente fue dado de alta del hospital 10 semanas despus del incendio. Mientras que su supervivencia
fue predicho por las estimaciones de probabilidad objetiva, su ingreso fue mucho ms largo que el previsto
de acuerdo a quemar tamao por s solo. 27 La estancia hospitalaria prolongada era indicativo de la
gravedad de su lesin en la inhalacin y la profundidad extrema de sus quemaduras. Ella fue dada de alta del
centro de rehabilitacin de 16 semanas despus del incendio.
Nueve meses despus del incendio, este paciente tiene muchos de los sntomas y las alteraciones que se
pueden ver despus de quemaduras graves ( Tabla 5 TABLA 5 discapacidades a largo plazo ms
comunes en pacientes con quemaduras.). Ella tiene una pequea herida abierta en la cabeza que se contraer y
cerrar el paso del tiempo. Adems, ella ha perdido la mayor parte de la oreja externa izquierda ( Figura
3B ). Ella necesita para proteger a su canal auditivo mientras se ducha y usar correas para retener las
gafas. Opciones para futura reconstruccin de la oreja incluyen injertos compuestos 28 o una prtesis.Ella
tiene alopecia casi total, que ella oculta con pauelos y pelucas (Figura 4A FIGURA 4
Las fotografas de los pacientes 10 meses despus del incendio.y Figura 4B ).
Un problema importante para este paciente ha sido cicatrizacin hipertrfica, que ha resultado en la piel seca
y las zonas susceptibles a lesiones por trauma menor, el fro y la exposicin al sol. Las cicatrices han dado
lugar a contracturas de cuello, el prpado izquierdo, las manos y los brazos y fueron inicialmente pruriginosa
y dolorosa. Las cicatrices hipertrficas despus de quemaduras causan sntomas que son ms graves que la
deformidad esttica obvia, sin embargo, estos sntomas generalmente desaparecen en un perodo de varios
meses. La picazn puede interferir con el sueo. Algunos pacientes reportan molestias persistentes del
grosor y nonpliability de cicatrices. Nuestro paciente inform ardor, lancinante, o "alfileres y agujas" el dolor,
que no es poco comn.
Cicatrices pruriginosas menudo responden a clorhidrato de doxepina tpica, as como clorhidrato de
difenhidramina, agua fresca, o los baos de leche y harina de avena. Sntomas de dolor relacionados
responden mal a los narcticos. Gabapentina y acetnido de triamcinolona inyecciones son a veces
tiles. Almohadillas de silicona tpicos pueden ayudar a aplanar las cicatrices y reducir el enrojecimiento. Las
prendas de presin usados durante 23 horas al da tienen una historia anecdtica de largo en el tratamiento
de cicatrices de quemaduras, pero existe poca informacin en cuanto a si el aplanamiento y la reduccin del
eritema resultante de las cicatrices se traduce en un efecto permanente que es superior a la involucin
espontnea parcial de la cicatrices con el tiempo. Estas prendas protegen las cicatrices frgiles de un trauma
menor, y muchos pacientes, como ste, los encuentran cmodos y confan en ellos. Con estos tratamientos,
en combinacin con el curso previsto de resolucin espontnea, los sntomas de la cicatriz del paciente han
mejorado en los ltimos meses.
Las cicatrices hipertrficas colocados a travs de una articulacin puede interferir con el rango de
movimiento. Este paciente tena una contractura de la superficie posterior del cuello; liberacin quirrgica,
realiz dos meses despus del alta, se ha traducido en una mejora sustancial. El ectropin o retraccin del
prpado resultando en una incapacidad para cerrar el prpado y posibles ulceraciones corneales debido a la
exposicin, adems desarrollamos. Ella ha tenido dos versiones de su prpado superior izquierdo. Bueno
aposicin del prpado se mantiene con el uso de este procedimiento, sin interrupcin del margen tarsal. 29
Quemaduras Excepcionalmente graves de las manos y la cabeza eran caractersticas de los pacientes
lesionados en este fuego. Algunos pacientes no tenan tejido viable que queda en los brazos y las
amputaciones requeridas. Este paciente, afortunadamente, no requiri la amputacin, pero las quemaduras
se extendi a algunos de sus tendones y articulaciones de los dedos. Las cicatrices y contracturas han
limitado la funcin de sus manos. La gestin de la mano se quema 24en este caso se refiere escarotoma
temprano para preservar el flujo sanguneo a los dgitos, entablillar en la posicin de la funcin, ejercicios
pasivos de amplitud de movimiento, y la escisin y la colocacin de injertos de piel de espesor parcial, tan
pronto como sea posible. Los ejercicios activos de amplitud de movimiento se iniciaron tan pronto como su
condicin permitida. A pesar de todas estas medidas, la articulacin interfalngica proximal del dedo ndice
izquierdo asumi rpidamente una deformidad en flexin de 90 grados ( Figura 3A ). Funcin de la mano del
paciente mejor con la liberacin quirrgica de los tejidos blandos contratados y el injerto del dorso de ambas
manos un mes antes de su descarga desde el centro de rehabilitacin, pero ella claramente se enfrentar a
una serie de procedimientos reconstructivos en sus manos en el futuro. A pesar de las deformidades, ella
est empezando a adaptarse y compensar. Ella reporta ser capaz de usar un teclado de computadora, y es
capaz de escribir con la mano izquierda ( Figura 4C ). La fuerza de la mano derecha es an limitada, pero
que ahora puede llevar un bolso de mano. Ella puede abrir un frasco con la mano izquierda, pero no con su
mano derecha.
La osificacin heterotpica es una complicacin menos frecuente pero debilitante de las lesiones por
quemaduras. En este caso, posterior osificacin heterotpica medial provoc anquilosis severa del codo
derecho del paciente, que se convirti en fija en flexin de 40 grados. Dr. Jesse Jupiter reseca el hueso
heterotpico y realizado la transposicin del nervio cubital-. Hasta ahora, el paciente ha ganado la flexin de
hasta 70 grados, y actualmente est sometido a terapia fsica.Podemos ver las radiografas del codo?
Dr. McGinnis: Una radiografa del codo derecho ( Figura 5A FIGURA 5 . Las radiografas del codo
derecho) obtenidos durante el segundo mes despus de que el fuego muestra una gran rea de hueso
heterotpico posterior al hmero distal. Una radiografa tomada despus de la ciruga ( Figura 5 B ) muestra
que el hueso heterotpico ha desaparecido.
Dr. Ryan: Un psiquiatra evala todos los pacientes con quemaduras graves y las pantallas de ellos por
trastornos del sueo, trastornos de adaptacin, y el trastorno de estrs post-traumtico. Este paciente tiene
excelentes habilidades de afrontamiento y el apoyo familiar excelente y atiende a largo plazo de seguimiento
en nuestro programa integral de quemadura de paciente externo. Todas estas caractersticas han
demostrado que se correlaciona con una buena recuperacin. 7,30 Ella espera volver a trabajar como
secretaria mdica una vez que la recuperacin de la funcin de la mano ha progresado. Ella es interactivo,
mantiene una actitud valiente y positiva, y ha alcanzado varios hitos en la recuperacin de su calidad de
vida. Ella participa plenamente como uno de los padres de sus hijos y se ocupa de la prdida de amigos en el
fuego.
Dr. Nancy Lee Harris (Patologa): Me gustara preguntar al paciente a comentar sobre su experiencia.
El paciente: Hay tanto que recuerdo de aquella noche horrible y tantas cosas que nunca lo sabremos. Yo no
s quin me sac del edificio en llamas y no recuerda haber sido llevado al hospital. Me despert semanas
ms tarde, y nada pareca real. Yo no poda creer que haba vivido a travs del fuego y slo comenz muy
lentamente a recordar todo lo que haba sucedido. Me gust la compasin y el cuidado de las enfermeras en
el cambio de mis vendajes dos veces al da y simplemente estar all cuando yo estaba deprimido. Nunca he
visto tanta dedicacin y trabajo en equipo.
Ser una vctima de quemaduras ha quitado muchas de las cosas que me gustaba en la vida.Todava lucho
con muchas cosas, como el hecho de que nunca voy a tener mi propio pelo otra vez y que he perdido a mi
odo. Quiero ser yo otra vez, as que con la ayuda de mis doctores, enfermeras, y terapeutas que estoy en el
camino de la recuperacin. La primera vez que tuve la oportunidad de ducharse por m mismo o atarme los
zapatos fue un gran logro. Cada da me aseguro de lograr algo nuevo y luego ir a la cama por la noche en
paz. He decidido no perder otra vivienda minuto sobre lo que pas y quin tuvo la culpa y para disfrutar de la
segunda oportunidad que me han dado.
Estamos en deuda con el paciente y su familia y hemos tenido el privilegio de ser testigo de su valenta en su recuperacin.
FUENTE DE INFORMACIN
Desde el Burn y Servicios de Trauma (RLS, JTS, CMR) y el Departamento de Radiologa (PJM), Hospital General de
Massachusetts, el Hospital Shriners para Nios (RLS, JTS, CMR), y los Departamentos de Ciruga (RLS, JTS, CMR ) y
radiologa (PJM), la Escuela de Medicina de Harvard - todo en Boston.