Recuperação pós-LCA precoce vs tardia

Curso de Licenciatura Bietpica em Fisioterapia
Ano Lectivo 2007/08

4 Ano

Monografia Final de Curso Seminrio de Monografia I e II

Recuperao Ps-Cirrgica do
Ligamento Cruzado Anterior
-
Abordagem Precoce ou Tardia?

Autor: Pedro Miguel Sequeira de Almeida Roque
N de Aluno: 200290354

Orientador: Professor Tiago Neto

Barcarena, 10 de Novembro de 2008

Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II
ndice Geral

Introduo 1
Avaliao 2
Intervenes a Considerar numa Ligamentoplastia do LCA 4
Interveno Cirrgica 4
Interveno do Fisioterapeuta 5
Protocolos de Reabilitao para o J oelho aps Ligamentoplastia do LCA 6
Programa de Reabilitao Tradicional 8
Programa de Reabilitao Acelerada 9
Programa de Reabilitao Acelerada Noronha 2000 9
Exerccios em Cadeias Cinticas Aberta e Fechada 14
Metodologia 17
Resultados 21
Discusso 43
Concluses 52
Referncias Bibliogrficas 54

ndice de Quadros

Quadro 1 Protocolo Tradicional. CPM (continuous passive motion) ROM (range
of motion), PROM (passive range of motion), AROM (active range of motion)
8
Quadro 2 Protocolo Acelerado. CPM (continuous passive motion), ROM (range
of motion)
9
Tabela 1 Itens de Classificao da Escala de PEDro Verso Traduzida 19
Tabela 2 RCTs Seleccionados 20
Quadro 3 - Quadro Sumrio n 1 22

Agradecimentos

A concretizao deste projecto no seria possvel sem o apoio incondicional dos
meus pais que me deram o privilgio de estudar nas melhores escolas do pas, incluindo a
Universidade Atlntica prestando-me todo o suporte necessrio. minha me exemplo de
calma e sabedoria e ao meu pai exemplo de liderana e firmeza! Amo-vos!
Aos meus amigos e primos que estiveram sempre no meu pensamento pois no os
poderia desiludir ao no alcanar os meus objectivos.
Um agradecimento especial minha namorada que tanto me apoiou e ajudou nos
momentos mais difceis deste ano quase findado.
Um muito obrigado ao meu tutor, o Professor Tiago Neto pela disponibilidade,
pacincia e ajuda prestada.
Deixo uma palavra especial ao meu Anjo-da-Guarda a quem recorri nos momentos
mais difceis.
Sempre na minha mente e corao carrego com amor a memria de algum muito
querido e que jamais esquecerei Estejas onde estiveres Tudo isto para ti M!
Obrigado a todos!


Resumo
Na ltima dcada verificou-se uma grande mudana nas intervenes a considerar
aps uma ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior (LCA), pelo que a prtica do
fisioterapeuta tem estado em constante mudana. Muitos atletas, aps uma leso a este
nvel, solicitam um programa de reabilitao acelerada para rapidamente retornarem
actividade desportiva, e dos programas de exerccios mais utilizados pelo fisioterapeuta
constam exerccios em cadeia cintica fechada e aberta. Contudo, existe pouca evidncia
cientfica que sustente estes factores. Objectivos: Verificar se existe uma diferena
significativa entre as abordagens precoce e tardia em pacientes que realizaram cirurgia de
reconstruo do LCA e constatar quais os tipos de exerccios (em cadeia cintica aberta ou
fechada) mais aconselhados para a reabilitao destes pacientes. Metodologia: Nesta
Reviso de Sistemtica de Literatura o tipo de estudos seleccionados foi RCTs, recolhidos
a partir da PEDro, B-On, Medline, Science Direct e Ebscohost, e classificados segundo a
Escala de PEDro. Resultados: No foi possvel afirmar que a abordagem precoce
prevalece sobre a tardia ou que os exerccios em cadeia cintica fechada so melhores que
os em cadeia cintica aberta. Aparentemente, os exerccios em cadeia cintica fechada so
mais utilizados numa fase ps-operatria e o protocolo de reabilitao acelerada o mais
adequado para desportistas. Concluses: Actualmente, existe pouco entendimento no que
respeita a um programa de reabilitao ptimo que possa guiar a prtica do fisioterapeuta
nestes casos clnicos e a falta de evidncia e de estudos nesta rea de interveno
condiciona fortemente a construo desse programa seja ele acelerado ou conservador,
com exerccios de cadeias cinticas aberta e/ou fechada.

Palavras-chave: Fisioterapia, ligamento cruzado anterior, exerccios em cadeias cinticas
aberta e fechada, interveno precoce e tardia

Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 1
Introduo
O presente estudo consiste numa Reviso Sistemtica de Literatura, cujo principal
objectivo verificar se existe uma diferena relevante entre as abordagens precoce e tardia
em pacientes que realizaram cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior
(ligamentoplastia osso-tendo-osso), assim como constatar quais os tipos de exerccios (em
cadeia cintica aberta ou fechada) mais aconselhados para a reabilitao destes pacientes.
A reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA), pretendeu criar uma rplica do
ligamento original ou, pelo menos, recuper-lo totalmente se se tratar de uma ruptura
parcial e no total. A reabilitao do joelho aps a reconstruo do LCA constitui uma
importncia vital para se obterem ptimos resultados (Engstrm, Sperber & Wredmark,
1995).
A ruptura do LCA uma das leses mais comuns e debilitantes ao nvel do joelho, e
pode resultar numa disfuno funcional significativa em indivduos fisicamente activos
(Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000; Shaw, Williams & Chipchase, 2005). O ndice de
rupturas do LCA foi documentado como sendo de 60 por cada 100 000 casos, e as
intervenes cirrgicas tornaram-se no tratamento standard ao longo dos ltimos 30 anos
(Smith & Davies, 2008). Em Portugal, o ndice de rupturas do LCA no foi registado.
As leses no LCA levam a um maior perodo de incapacidade, a uma maior
percentagem de incapacidade permanente no desporto e a maiores gastos econmicos para
a sociedade (Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000).
A reeducao funcional aps a ligamentoplastia do LCA continua a ser um assunto
controverso, tanto para ortopedistas como para fisioterapeutas, como comprovam os
numerosos estudos publicados. Nos dias de hoje, ainda no existem critrios de
interveno ou modelos teraputicos universalmente adoptados. A reconstruo de uma
ruptura do LCA comum, e importante que hajam programas de reabilitao eficazes
para pessoas com problemas ao nvel do LCA e que necessitem da reconstruo do mesmo.
Actualmente, existe pouco entendimento no que respeita a um programa de reabilitao
ptimo para estes casos clnicos. Os programas de reabilitao so desenhados para
restaurar a fora muscular, a mobilidade articular, o controlo neuromuscular, o controlo da
dor, a reduo do edema, preservar a mobilidade da rtula, a marcha precoce e o retorno ao

nvel de actividade prvio leso. Estes objectivos so a base do conhecimento actual para
incapacidades funcionais do membro inferior em indivduos com deficincia do LCA e
para pacientes que se submeteram reconstruo do mesmo (Risberg, Lewek & Snyder-
Mackler, 2004; Shaw, Williams & Chipchase, 2005; Almeida, 2005; Galvin & Harrison,
2008).
A prtica do fisioterapeuta, baseada na experincia clnica e na teoria, mudou
consideravelmente nos ltimos 10-15 anos e tende a melhorar, com base em pesquisas
clnicas de cada vez maior qualidade. Contudo, reconhecido que seja qual for a
abordagem escolhida pelo fisioterapeuta, existe um protocolo de interveno acelerado e
um tradicional, tendo em vista a reabilitao desta disfuno, pelo que a interveno do
fisioterapeuta se mantm em constante mudana (Shaw, 2002). O papel do fisioterapeuta
consiste sobretudo na avaliao dos mecanismos intrnsecos que provocam padres
anormais de movimento e, consequentemente, disfuno, para que este possa intervir de
forma mais eficiente e dirigida sobre a causa (Almeida, 2005).
No que respeita ao processo de recuperao aps a cirurgia, este tem por objectivo
dar ao utente as mesmas capacidades funcionais comparativamente ao membro no
operado, ou seja, integr-lo no mais curto espao de tempo til, no s nas suas actividades
da vida diria, mas tambm na vida desportiva, se for o caso. Para tal, so fundamentais
conhecimentos de Fisiopatologia e Biomecnica para que se verifique uma recuperao
eficaz deste complexo (Almeida, 2005).
Avaliao
Existe uma grande variedade de medidas de recuperao funcional utilizadas na
prtica clnica para determinar o sucesso relativo do tratamento aps uma leso do LCA.
Estas incluem medidas de instabilidade articular, testes musculares, informaes
reportadas pelos pacientes e testes proprioceptivos, mediante a teoria do investigador
acerca da estabilidade do joelho (Phillips, Benjamin, Everett & Deursen, 2000).
Existe evidncia contraditria acerca de quais os testes a realizar individualmente ou
em conjunto, mais utilizados nas taxas de recuperao ou para constatar qual o nvel de
actividade funcional (Phillips, Benjamin, Everett & Deursen, 2000).

O desempenho adequado de salto, corrida ou sprint envolve vrios componentes de
estabilidade funcional do joelho, como a fora concntrica para a propulso, a fora
excntrica para absoro de foras e a capacidade proprioceptiva para assistir o controlo
neuromuscular. Apesar dos testes de fora e propriocepo avaliarem estes componentes
individualmente, a sua relao com a funo, quando testados isoladamente, questionada
(Phillips, Benjamin, Everett & Deursen, 2000).
Um sistema de avaliao que se destacou, e que referido em alguns dos estudos
apresentados, foi o Sistema Avaliativo de Cincinnati para o J oelho. Este sistema avaliativo
consiste na anlise dos resultados quantitativos obtidos pela aplicao de vrias escalas, de
onde contam a: Escala Avaliativa dos Sintomas, Escala de Percepo do Utente, Escala de
Actividade Desportiva, Escalas de Actividades da Vida Diria (AVDs), Escalas de
Funes Desportivas, Escala Avaliativa Ocupacional, Esquema Avaliativo Geral, entre
outras (Barber-Weslin, McCloskey & Noyes, 1999).

A Escala Avaliativa de Sintomas avalia a dor, o edema, a instabilidade parcial ou
total do joelho; a Escala de Percepo do Utente avalia a percepo que o utente tem sobre
a condio geral do seu joelho; a Escala da Actividade Desportiva avalia a frequncia e a
intensidade com que o utente realiza actividade desportiva semanalmente; a Escala das
AVDs, avalia a capacidade que o utente tem em caminhar, subir/descer escadas e baixar-
se; a Escala das Funes Desportivas avalia a capacidade de correr, saltar e conseguir fazer
mudanas de direco brusca aquando da corrida; Escala Avaliativa Ocupacional avalia as
actividades que o utente realiza durante o seu dia-a-dia e o tempo dispendido a realiz-las;
e, por fim, o Esquema Avaliativo Geral consiste, como o nome indica, na avaliao geral
do estado do utente, resumindo a sua condio, incapacidade e instabilidade (Barber-
Weslin, McCloskey & Noyes, 1999).

Este sistema avaliativo, sendo bastante completo e complexo, fornece ao clnico um
conjunto de informaes preciosas no que diz respeito avaliao da condio do utente,
visando a capacidade que este tem de realizar actividades do seu dia-a-dia bem como
actividades desportivas, passando pela percepo pessoal do utente em relao sua
condio e instabilidade do seu joelho (Barber-Weslin, McCloskey & Noyes, 1999).
um sistema avaliativo que tem em vista o utente e a sua percepo e auto-
avaliao, no incidindo apenas no aspecto biomdico do quadro clnico. Este tipo de
abordagem avaliativa torna-se muito mais rica e mais vantajosa devido percepo pessoal

do utente, permitindo ao fisioterapeuta percepcionar mais facilmente a sua condio fsica
e psicolgica (Barber-Weslin, McCloskey & Noyes, 1999).
Em suma, a avaliao do utente tende a ser global. No entanto, este tipo de avaliao
no permite muitas vezes salientar qual/quais o(s) componente(s) em falha ou em falta
(nomeadamente na componente fsica) na recuperao. O que , de facto, importante
realar que uma combinao de instrumentos de medida fundamental para se fazer uma
avaliao completa das capacidades funcionais dos pacientes aps uma leso no LCA
(Phillips, Benjamin, Everett & Deursen, 2000).
Intervenes a Considerar numa Ligamentoplastia do LCA
Interveno Cirrgica
Durante os ltimos 20 a 30 anos, uma extensa evoluo de procedimentos cirrgicos
para reconstruir o LCA tem acontecido. Em termos de estudos desenvolvidos neste mbito,
os enxertos tm recebido uma grande ateno por parte da comunidade mdica (Heijne &
Werner, 2007; Smith & Davies, 2008).
A reconstruo cirrgica do LCA defendida como o tratamento de escolha,
particularmente para indivduos que tencionem retornar a actividades competitivas (Shaw,
Williams & Chipchase, 2005).
Segundo Noronha (2000), o tratamento cirrgico da ruptura do LCA
Ligamentoplastia osso-tendo-osso (O.T.O.) , ainda hoje, uma interveno imprecisa.
impossvel conseguir-se, com os enxertos disponveis, a reconstituio idntica ao LCA
original com feixes em duplicado, com a complexa orientao tridimensional das fibras de
colagnio e com amplas zonas de insero femoral e tibial, orientadas nos vrios planos do
espao. O grande nmero de tcnicas cirrgicas at hoje propostas espelha a insatisfao
ainda existente (Almeida, 2005).
A tcnica cirrgica que mais se aproxima da reconstruo ideal, utiliza como enxerto
o tendo rotuliano homolateral por via artroscpica (Noronha, 2000 citado por Almeida,
2005). Esta uma tcnica que evita a artrotomia, preservando a cpsula articular, diminui a
incidncia dos distrbios da propriocepo, minimiza a atrofia muscular permanente,
diminui a dor e edema ps-operatrio e a consequente inibio muscular. Esta abordagem

cirrgica provoca uma pequena leso no aparelho extensor, permite a mobilizao imediata
e um perodo de recuperao relativamente curto (Almeida, 2005).
Esta tcnica, designada osso-tendo-osso (O.T.O.), foi de todas as descritas at
data, a que melhores resultados apresentou, e tem sido realizada com consenso nos
principais Servios de Cirurgia do joelho no mundo como primeira opo para a
reconstruo do LCA (Almeida, 2005).
Como em qualquer outra cirurgia, complicaes podem surgir, sendo a mais comum
nestes casos a incapacidade em realizar extenso completa do joelho, comprometendo em
parte a interveno do fisioterapeuta. Isto pode dever-se artrofibrose, cicatrizao do
corte inter-condilar ou imobilizao do joelho em flexo (Smith & Davies, 2008).
Interveno do Fisioterapeuta
H cerca de uma dcada, aos pacientes submetidos reconstruo do LCA era
sugerida a imobilizao do membro inferior durante mltiplas semanas. Recentemente, os
programas de Fisioterapia e a imobilizao mnima parecem ser os tratamentos preferidos
(Smith & Davies, 2008). No entanto, nos dias de hoje, ainda no existe consenso quanto
interveno no ps-operatrio (Smith & Davies, 2008; Flanagan, Galvin & Harrison,
2008).
Os exerccios dirigidos para o quadricpete so frequentemente utilizados durante o
perodo ps-operatrio, justificveis para o fortalecimento muscular, para a preveno da
atrofia muscular ou para a fisiologia da regenerao tecidular, apesar de ter sido expressada
alguma preocupao relativamente segurana na prtica deste tipo de exerccios nesta
fase inicial, quando se pensa que o enxerto ainda est fraco e susceptvel a leses (Shaw,
Williams & Chipchase, 2005). Alguns autores expressaram a sua preocupao no que
respeita ao fortalecimento activo do quadricpete durante os ltimos 30 de extenso do
joelho, dado que podero ser nocivos na medida em que provocam um estiramento
substancial no enxerto do LCA (Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000). A reabilitao do
torque do quadricpete importante pois desempenha um papel fundamental no retorno
actividade desportiva (citados por Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000).
Existem vrios estudos levados a cabo por Shelbourne & Nitz (1992), Shelbourne et
al. (1992) e Pssler et al. (1995) (citados por Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000), que

sugerem que os pacientes que forem submetidos a uma reconstruo do LCA deveriam ser
reabilitados com exerccios em cadeia cintica fechada ao invs de exerccios em cadeia
cintica aberta, no sentido de proteger o enxerto do LCA. Bynum et al. (1995) (citado por
Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000), defende que apenas este tipo de exerccios (em
cadeia cintica fechada) deveriam ser realizados aps a reconstruo do LCA. Na ltima
dcada, o treino com exerccios em cadeia cintica fechada tem-se tornado o meio standard
para reabilitar estes pacientes (citados por Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000).
A importncia do fortalecimento dos isquio-tibiais durante a primeira semana de ps-
operatrio aps a reconstruo do LCA tambm tem sido defendida (Mikkelsen, Werner &
Eriksson, 2000).
Como possvel de constatar, ainda no existe nenhum padro estabelecido para a
recuperao da reconstruo do LCA (Shaw, Williams & Chipchase, 2005) e verificasse
nos dias de hoje uma procura constante para encontrar um programa de reabilitao ptimo
a realizar aps uma reconstruo do LCA (Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000).
Protocolos de Reabilitao para o Joelho aps Ligamentoplastia do LCA
Quando se fala em protocolos de reabilitao, distinguem-se dois grandes tipos de
protocolos: o protocolo acelerado e o protocolo tradicional. A grande diferena entre estas
duas abordagens que a primeira incide numa reabilitao mais rpida e dinmica, com
vista a um regresso mais precoce actividade fsica enquanto que, a segunda, tende a
demorar mais tempo em cada fase da reabilitao, dando assim mais segurana ao clnico e
ao utente de que a reabilitao e a condio do novo ligamento so as ideais.
Os programas tradicionais de reabilitao aps a reconstruo do LCA tm por
objectivo que o atleta retorne prtica desportiva no perodo de 9 a 12 meses do ps-
operatrio. Alguns atletas, no entanto, so entusisticos com o seu retorno competio
antes do perodo proposto pelos programas tradicionais, preferindo ento programas de
reabilitao acelerada (Shaw, 2002).
No entanto, independentemente de ser num programa de reabilitao acelerado ou
tradicional, o principal objectivo partilhado por estes programas na reabilitao do LCA
o restauro da ROM funcional (Shaw, 2002).

Segundo Shaw (2002), a vantagem bvia dos programas de reabilitao acelerada o
retorno s actividades funcionais mais rapidamente do que atravs de programas de
reabilitao tradicionais (isto , dentro de 4 a 6 meses do ps-operatrio, ao invs de 9 a 12
semanas). Mesmo entre protocolos, os tempos de recuperao variam (Barber-Westin,
Noyes, Heckmann & Shaffer, 1999).
Isto alcanado pelo incentivo da marcha precoce com carga total, pela nfase dada
ao restauro precoce da ROM e por um programa agressivo de fortalecimento muscular
(onde dada nfase aos exerccios em cadeia cintica fechada para proteger o enxerto).
Outras vantagens encontradas na reabilitao acelerada incluem a vascularizao da
cartilagem (atravs da compresso e do movimento), a facilitao da reorganizao do
colagnio durante o perodo de recuperao e o facto de permitirem ao tecido sseo e aos
tecidos moles do joelho responderem a cargas fisiolgicas normais (Shaw, 2002). No
entanto, estes dados no so consensuais, como se pode verificar pelo trabalho de Barber-
Westin, Noyes, Heckmann & Shaffer (1999), onde estes autores apresentam a sua
preocupao com as reabilitaes aceleradas dado que falta informao que explicite as
consequncias ao nvel da cartilagem articular no regresso precoce a actividades
extenuantes.
Aparentemente, os programas de reabilitao acelerada proporcionam um restauro
mais rpido da ROM e da fora muscular, comparativamente com os programas de
reabilitao tradicional, aps reconstruo do LCA. A recuperao precoce tambm
influencia positivamente os nveis de satisfao dos atletas, aumentando o seu empenho na
recuperao para o retorno rpido actividade desportiva (Shaw, 2002).
Uma preocupao comum respeitante aos programas de reabilitao acelerada a
viabilidade do enxerto durante os primeiros 6 meses do ps-operatrio. Sabe-se que a
implantao de um enxerto passa por muitas fases (necrose avascular, revascularizao,
proliferao celular e remodelao) que devem ser consideradas. A maioria dos estudos
que referem programas de reabilitao acelerada envolvem indivduos que receberam um
enxerto de osso-tendo rotuliano (Shaw, 2002). Segundo Fu & Schulte (1996), citados por
Shaw (2002), este tipo de enxerto considerado como sendo o mais forte durante todas as
fases de recuperao do enxerto. Neste sentido, os programas de reabilitao acelerada so
desaconselhados para pacientes que se submetam reconstruo do LCA com enxerto
considerados mais fracos (Shaw, 2002).

O facto de existirem duas abordagens paralelas para o mesmo problema, no quer
dizer que uma se sobreponha outra, no sentido de ser melhor ou pior. Simplesmente, a
abordagem escolhida para a recuperao do LCA deve ter em conta as necessidades e
capacidades biopsicossociais de cada utente e o seu objectivo estabelecido pelo utente com
o seu fisioterapeuta na recuperao.
Programa de Reabilitao Tradicional

(Shaw, 2002)

Dia 2-3 Cargas proibidas
Dia 5-6 Incio do apoio do membro
3 Semanas
CPM (0-90)
AROM (60-90)
6 Semanas
Carga tolerada
PROM (0-100)
8-10 Semanas
Carga total tolerada
Incio da natao e da bicicleta ergomtrica
12-14 Semanas
ROM (0-120)
Carga total
4 Meses ROM (0-130)
6 Meses Treino isocintico
7-8 Meses
Jogging
Incio de treino de agilidade
9-12 Meses Reabilitao total

Quadro 1 Protocolo Tradicional. CPM (continuous passive motion) ROM (range of motion), PROM (passive
range of motion), AROM (active range of motion).

Programa de Reabilitao Acelerada

(Shaw, 2002)
Dia 1 Cargas toleradas (sem ajuda)
Dia 2-4
CPM (0-90)
Alta hospitalar
Dia 7-8 Carga total
2-3 Semanas
Natao
Bicicleta ergomtrica
5-6 Semanas
Corrida leve
Treino de agilidade
ROM (0-130)
Treino isocintico
10 Semanas
ROM total
Treino isocintico
Aumento da agilidade
Actividades desportivas especficas
4 Meses
Treino isocintico
Aumento da agilidade
4-6 Meses Regresso competio desportiva

Quadro 2 Protocolo Acelerado. CPM (continuous passive motion), ROM (range of motion).

Programa de Reabilitao Acelerado Noronha 2000

(Almeida, 2005)
Outro exemplo de um protocolo de reabilitao acelerado o protocolo proposto por
Noronha em 2000. Segundo este protocolo, pensa-se que desde a cirurgia at retoma do
nvel pr-lesional, a plastia vai passando sucessivamente por diversas fases at adquirir
organizao histolgica e resistncias prximas das do ligamento original. Durante todo
este percurso, qualquer falha na reabilitao poder comprometer o resultado final. O novo
ligamento at pode estar anatomicamente ntegro, mas ser funcionalmente ineficaz. Cabe
ao fisioterapeuta devolver essa mesma funcionalidade ao novo LCA (Almeida, 2005).

Este um dos protocolos existentes aplicados em Portugal, e surge da necessidade de
se possuir um instrumento especialmente adaptado realidade da prtica clnica, apoiando-
se na experincia da mesma ao longo dos anos e aps uma reviso de literatura
especializada. A sua relevncia prtica resulta de se centrar na medio de resultados

funcionais, possibilitando ao fisioterapeuta avaliar os seus procedimentos e modelos de
interveno, com uma base cientfica, numa patologia frequente na articulao do joelho.
Permite tambm ao fisioterapeuta estar atento aos indicadores de pior prognstico e
fundamentar a sua prtica com base na evidncia dos resultados, num protocolo de
interveno que lhe permita uma excelente base de reflexo da sua prtica clnica
(Almeida, 2005).
Neste contexto foi elaborado um protocolo de reeducao funcional, que foi adaptado
de vrios autores e cuja aplicao foi condicionada pela reaco inflamatria, pelo derrame
intra-articular e pela possvel sinovite reaccional ou ainda pela dor, que podem surgir na
sequncia da interveno cirrgica. O referido protocolo ilustra de forma mais completa e
exaustiva o conjunto de cuidados e princpios que presidem reeducao funcional ps-
operatria. Este protocolo tem como objectivo promover, durante todas as fases do
processo, o melhor ambiente intra-articular favorecedor cicatrizao do enxerto
(Almeida, 2005).

Do protocolo de Noronha consta:

1 Fase
Corresponde 1 semana do ps-operatrio, e tem como objectivos controlar a dor e o
edema, obter uma boa mobilidade da articulao patelo-femoral, atingir uma flexo do
joelho entre 75a 90 e obter controlo neuro-motor do quadricpete. Nesta fase, a prioridade
conseguir a extenso completa do joelho.
No que respeita aos procedimentos efectuados para atingir os objectivos propostos,
resumidamente, teremos:
Ao 5dia Posicionamento a 0 de extenso, no 1 dia (alongamento possvel dentro da
amplitude disponvel sem dor)
Criocast ou ligadura compressiva feita no bloco operatrio
Controle da dor atravs de cateter epidural
Repouso com elevao do membro, alternando com crioterapia e tala de
mobilizao passiva contnua ou Continuous Passive Motion (CPM) dos 0-90 at
alta hospitalar.
5- 8 dia J aps a alta hospitalar:
Mobilizao da articulao patelo-femoral
Exerccios de flexo/extenso da tbio-trsica com o membro elevado

Mobilizao passiva em cadeia cintica aberta (CCA)
Marcha sem carga, mas com apoio treino com 2 auxiliares de marcha
Treino de propriocepo em cadeia cintica fechada (CCF) com bola e na
parede
Co-contraces do quadricpete e squio-tibiais, na posio de sentado, com a
perna suportada
Treino de controlo neuromotor (Bio-feedback e electro-estimulao)
Nesta primeira fase fundamental a mobilizao passiva contnua. A mobilizao no
um dispositivo que serve unicamente para aumentar as amplitudes articulares, servindo
tambm para melhorar a nutrio articular, favorecer a cicatrizao, reduzir a dor e o
edema (Almeida, 2005).

2 Fase
Corresponde ao perodo entre a 2 e 3 semanas, e tem como objectivos obter o controle do
edema, das amplitudes articulares passivas de extenso/flexo 0/100-115 e activas de 0/
90, marcha com carga parcial maior que 50% do peso corporal, com o auxlio de uma
canadiana a retirar no final da fase, fora muscular que no ultrapasse um dfice de 60%
no quadricpete e 35% nos squio-tibiais, quando comparados com o membro so; assim
como um aumento na propriocepo.
No que respeita aos procedimentos efectuados, do 8 ao 21 dia, teremos:
Tcnicas especficas para aumento de amplitude articular
Treino com plataformas de fora para verificar a percentagem de carga feita
Fortalecimento manual e com pesos em CCF
Electroestimulao do quadricpete
Fortalecimento e alongamentos dos isquio-tibias
Treino de propriocepo com tbuas de balano
Treino de marcha at no necessitar de auxiliares
O fortalecimento muscular feito inicialmente atravs de contraces isomtricas
do quadricpete e dos squio-tibiais a 0, 30, 60 e 90 e seguidamente atravs de
resistncia manual, insistindo nas co-contraces do quadricpete/squio-tibiais
(Qt/IsqT) tendo ateno ao arco de movimento activo de flexo para extenso dos
100 aos 45 para no causar demasiada tenso na plastia (Almeida, 2005).

3 Fase
Corresponde ao perodo entre a 4 e a 6 semanas, e tem como objectivos manter o edema
controlado, obter as amplitudes articulares passivas de extenso/flexo de 0/120-135 e
activas de 0/120, aumentar a fora muscular at obter apenas um dfice que no ultrapasse
os 40% no quadricpete e os 20% nos squio-tibiais, quando comparados com o membro
so, e aumentar a propriocepo e estabilidade dinmica, bem como evitar stress na plastia;
no decorrer desta fase deve ser conseguida uma marcha normal com 100% de carga e sem
substituies.
No final da 3 fase, o neo-ligamento encontra-se no final do perodo de necrose, fazendo a
sua transio para o perodo de sinovializao, razo pela qual todos os esforos adicionais
devem ser introduzidos mediante a resposta inflamatria.
No que respeita aos procedimentos efectuadas, do 21dia ao ms e meio, teremos:
Repetio dos procedimentos anteriores, necessrios
Treino de estabilizao bipodal, equilbrio e marcha
Subir/descer degraus, agachamentos e bicicleta com incio ao ms
Exerccios em CCF em carga total
Trabalho de estabilizao da musculatura da cintura plvica
Nesta fase importante conseguir umas amplitudes articulares quase totais E/F=
0/135 e uma carga total do membro. Especial importncia dada aos exerccios
em CCF, como sistema de potencializao do quadricpete e dos squio-tibiais
(Almeida, 2005).

4 Fase
Corresponde ao perodo entre a 7 e a 12 semanas, e tem como objectivos obter as
amplitudes articulares extenso/flexo 0/130-135, com reserva passiva e end-feel
prximos do membro contra lateral; aumentar a fora muscular para que o deficit no
quadricpete seja inferior ou igual a 35% e nos squio-tibiais a 15%, quando comparados
com o membro so e obter uma boa estabilidade articular e propriocepo.
No que respeita aos procedimentos efectuados, do ms e meio aos 3 meses, teremos:
Repetio dos procedimentos que forem necessrios
Fortalecimento muscular / flexibilidade/ alongamentos
Corrida em tapete com incio na 10 semana
Treino de estabilizao unipodal
Exerccios pliomtricos

Nesta fase o trabalho deve ser dirigido fundamentalmente para o fortalecimento muscular,
introduzindo os exerccios isocinticos, caso haja meios para tal. O treino proprioceptivo
muito importante. Em relao ao papel atribudo ao ligamento no controlo do joelho
existem alguns dados recentes. Ao contrrio do ento pensado - LCA igual a rgo efector,
hoje o LCA considerado um rgo de comando neuromuscular. Com o auxlio da
electromiografia demonstrou-se que o ligamento funciona, na realidade, como rgo
integrador do arco reflexo Qt/IsqT. tentativa experimental da translao anterior da tbia
corresponde a imediata activao de vrias unidades motoras dos msculos squio-tibiais,
reflexa da actividade do quadricpete (Almeida, 2005).

5 Fase
Corresponde ao perodo entre a 13 e a 14 semanas, e tem como objectivos o aumento da
fora muscular para que o dfice no quadricpete no seja superior aos 30% e nos squio-
tibiais a 10%, quando comparados com o membro so, e obter uma propriocepo normal
ou prximo do normal. No final desta fase possvel dar incio actividade desportiva sem
contacto, se todos estes objectivos tiverem sido atingidos.
No que respeita aos procedimentos efectuados, dos 2 aos 3 meses e meio, teremos:
Repetio dos procedimentos anteriores necessrios
Readaptao ao gesto desportivo especfico
Actividade desportiva
Neste momento conclui-se o programa de interveno, desde que o indivduo consiga uma
funo do membro operado igual do membro so. Pode assim iniciar programas de
exerccio em ginsio e igualmente iniciar actividade desportiva. Dever ser acompanhado
mensalmente at completar os seis meses de operado. Um programa de exerccios no deve
ser visto como um protocolo, mas sim como linhas orientadoras onde o processo de
reabilitao se deve basear.
A interveno do fisioterapeuta no processo da reeducao funcional aps ligamentoplastia
do LCA tem no nosso entender como objectivos:
Controlar o ambiente nociceptivo (dor, inflamao e derrame articular)
Retomar as amplitudes articulares Extenso/Flexo da articulao do joelho
Retomar a estabilidade proprioceptiva (representao cortical, sentido de posio
e coordenao cinestsica)
Readaptar ao esforo e ao gesto desportivo (Almeida, 2005).

Em suma, a 1, 2 e 3 fases do protocolo vo corresponder ao perodo de necrose por
se encontrarem nas primeiras 6 semanas (Almeida, 2005).
A 4 fase vai corresponder ao perodo de sinovializao e a 5 fase ao de
revascularizao, sendo que a remodelao histolgica apenas se completa s 24 semanas
ou seja 6 meses aps a cirurgia (Almeida, 2005)
Em relao frequncia dos tratamentos, a situao ideal seria diria nas primeiras 3
semanas; passando a 3 vezes por semana, nas semanas seguintes. No entanto tambm
possvel que nas duas ltimas semanas, este passe para 2 ou 1 vez. A frequncia ser
sempre condicionada pela disponibilidade do doente (Almeida, 2005) e pela sua condio
funcional (Almeida, 2005).
Exerccios em Cadeias Cinticas Aberta e Fechada
Alguns cirurgies ortopdicos e fisioterapeutas defendem o uso exclusivo de
exerccios em cadeia cintica fechada aps a cirurgia de reconstruo do LCA e
abandonaram o uso de exerccios em cadeia cintica aberta (Fitzgerald, 1997).
Tambm em termos de nomenclatura, tem-se verificado um grande debate no que
respeita s definies apropriadas para exerccios em cadeia cintica aberta e fechada e se
estes termos descrevem adequadamente os procedimentos de exerccios teraputicos
(Fitzgerald, 1997; Blackburn & Morrissey, 1998; Stensdotter, Hodges, Mellor, Sundelin &
Hger-Ross, 2003).
Os exerccios em cadeia cintica aberta tm o movimento a ser realizado em apenas
uma articulao. O segmento distal encontra-se livre para se mover e a resistncia
normalmente aplicada no segmento distal. Nos exerccios em cadeia cintica fechada
normalmente requerido movimento em vrias articulaes para completar o movimento,
o segmento distal normalmente encontra-se fixo numa superfcie de apoio e a resistncia
pode ser aplicada tanto proximalmente como distalmente (Fitzgerald, 1997; Stensdotter,
Hodges, Mellor, Sundelin & Hger-Ross, 2003).
Algumas assumpes ainda prevalentes levaram grande popularidade dos
exerccios em cadeia cintica fechada face aos exerccios em cadeia cintica aberta: (1)
pensa-se que os exerccios em cadeia cintica fechada so mais seguros que os em cadeia
cintica aberta porque provocam menos estiramento no enxerto do LCA e so estes os que

apresentam menor probabilidade de produzir dor patelo-femural; (2) acredita-se que os
exerccios em cadeia cintica fechada so mais funcionais que os em cadeia cintica aberta,
podendo assemelhar-se a actividades funcionais; (3) os exerccios em cadeia cintica
fechada so igualmente eficazes quando comparados com os exerccios em cadeia cintica
aberta para melhorar a produo de fora do quadricpete; (4) pensa-se que o feedback
proprioceptivo difere entre exerccios em cadeia cintica fechada e aberta, talvez devido
compresso da massa corporal nos exerccios em cadeia cintica fechada e presso por
baixo do p (Fitzgerald, 1997; Stensdotter, Hodges, Mellor, Sundelin & Hger-Ross,
2003). Alguns autores tambm acreditam que os exerccios em cadeia cintica aberta
causam um stress excessivo no enxerto do tendo do LCA (Fitzgerald, 1997). Como os
exerccios em cadeia cintica fechada so assumidos como sendo os mais seguros e a
levarem a um maior ganho de funcionalidade, presume-se que eles deveriam substituir os
exerccios em cadeia cintica aberta (Fitzgerald, 1997; Stensdotter, Hodges, Mellor,
Sundelin & Hger-Ross, 2003).
Apesar destas ideias serem populares, a evidncia para as suportar limitada e, em
alguns aspectos, estas ideologias parecem basear-se mais em opinies pessoais que em
dados (Fitzgerald, 1997). Apesar dos clnicos preferirem utilizar exerccios em cadeia
cintica fechada, existe pouca evidncia que sugira que estes exerccios manifestem
melhores resultados na obteno de um desempenho funcional ptimo em indivduos
saudveis ou que apresentem leses (Blackburn & Morrissey, 1998).
Os estudos analisados no trabalho de Fitzgerald (1997) no apoiam a assumpo que
os exerccios em cadeia cintica fechada so mais seguros que os exerccios em cadeia
cintica aberta aps a reconstruo do LCA. Em teoria, ambos os exerccios podem ser
realizados de forma a no provocarem estiramento excessivo no ligamento intacto, sendo
por isso necessrias investigaes para determinar se isto tambm acontece num enxerto do
LCA. Tambm seriam essenciais investigaes para determinar o nvel de stress benfico
ou prejudicial no enxerto. Quanto ao stress excessivo na articulao patelo-femural, este
pode ser evitado atravs da prescrio dos exerccios (restringindo a ROM em que o
exerccio realizado). Para assegurar a segurana durante o exerccio, fundamental que o
fisioterapeuta considere o movimento do joelho atravs do qual os exerccios em cadeia
cintica aberta ou fechada para o quadricpete so realizados (Fitzgerald, 1997).

A literatura disponvel no que respeita aplicao de exerccios em cadeia cintica
aberta e fechada levanta mltiplas questes relativas segurana e ao tratamento. Em
muitas pticas, existe espao para a utilizao de ambos os tipos de exerccios nos
programas de reabilitao do joelho. No que respeita segurana, aparentemente tanto os
exerccios em cadeia cintica aberta como os exerccios em cadeia cintica fechada podem
ser aplicados de forma a minimizar os riscos de estiramento excessivo do enxerto e a
compresso patelo-femural (Fitzgerald, 1997).

Metodologia
A presente Monografia foi elaborada no sentido de verificar se aps a realizao de
uma cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior (ligamentoplastia osso-tendo-
osso), o fisioterapeuta dever optar por uma abordagem precoce (ps-cirurgica) ou por
uma abordagem tardia (alguns dias aps a cirurgia) e constatar quais os tipos de exerccios
(em cadeia cintica aberta ou fechada) mais aconselhados para a reabilitao destes
pacientes.
Principais Objectivos do Estudo
Verificar se existe uma diferena relevante entre as abordagens precoce e tardia em
pacientes que realizaram cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior
(ligamentoplastia osso-tendo-osso) e constatar quais os tipos de exerccios (em cadeia
cintica aberta ou fechada) mais aconselhados para a reabilitao destes pacientes. Neste
sentido, este estudo propem estudar trs variveis (ROM, instabilidade articular e edema),
para verificar a eficcia das tcnicas.
Tipo de Estudo
O estudo realizado uma Reviso Sistemtica de Literatura, onde o tipo de estudos
seleccionados foi Ensaios Clnicos Aleatrios (Randomized Clinical Trials RCT),
classificados metodologicamente segundo a Escala de PEDro.
Bases de Dados Consultadas
Para obter os artigos cientficos considerados relevantes para dar resposta ao
objectivo do presente estudo, foi realizada uma pesquisa em bases de dados como a PEDro,
B-On, Medline, Science Direct e Ebscohost.
Palavras-chave
Na pesquisa foram utilizadas as seguintes palavras-chave: knee rehabilitation,
physiotherapy, anterior cruciate ligament, reconstruction, pain, range of motion, knee
stability, early rehabilitation eexercise.

Critrios de Seleco dos Artigos Cientficos
Aps ter sido realizada uma pesquisa nas bases de dados acima mencionadas,
combinando as diferentes palavras-chave apresentadas, foram eliminadas todas as
publicaes consideradas irrelevantes para a realizao deste trabalho. Aps esta seleco
de informao, foram aplicados todos os critrios de incluso e de excluso para
seleccionar os artigos a serem utilizados neste estudo.
Critrios de Incluso
Como critrios de incluso, sero seleccionados os estudos:
Publicados entre 1995 e 2008;
Escritos em portugus e ingls;
Que revelem efectividade de uma abordagem precoce ou tardia da recuperao do
ligamento cruzado anterior em utentes que tenham sido submetidos a uma
reconstruo cirrgica do mesmo (com enxertos do tendo rotuliano ou dos
squio-tibiais) e/ou estudos que relatem quais os exerccios contemplados (em
cadeia cintica aberta ou fechada);
Com participantes seleccionados de uma forma aleatria, que incluam indivduos
de ambos os sexos e de qualquer faixa etria;
RCTs com score igual ou superior a 4 na Escala de PEDro;
Que contemplem, pelo menos, uma das seguintes trs variveis amplitude de
movimento (ROM), perimetria e instabilidade articular.
Critrios de Excluso
Como critrios de excluso, foram rejeitados:
Todos os estudos que tenham sido realizados em animais;
Abstracts e artigos no publicados.
Qualidade Metodolgica dos Estudos
A qualidade metodolgica dos estudos seleccionados foi avaliada mediante a Escala
de PEDro. Deste instrumento de medida, desenvolvido pelo Center of Evidence-Based
Physiotherapy at the University of Sydney para avaliar a qualidade metodolgica de
RCTs, constam 11 itens com uma classificao de yes (1 ponto) ou no (0 pontos), que

somados no final permitem quantificar a qualidade metodolgica dos RCTs. Dos 11
critrios, o primeiro no tem conotao (servindo apenas para verificar a generalizao ou
aplicabilidade do estudo), os critrios desde o segundo ao nono destinam-se para avaliar a
validade interna dos estudos e o dcimo e dcimo primeiro critrios avaliam a validade
externa dos RCTs (Tabela 1) (Maher, Sherrington, Herbert, Mosely & Elkins, 2003).

1. Os critrios de seleco da amostra esto bem especificados.
Sem
Conotao
2. Sujeitos foram seleccionados aleatoriamente. Sim/No
3. Distribuio dos sujeitos pelos grupos cega. Sim/No
4.
Todos os participantes em estudo renem caractersticas de base
semelhantes.
Sim/No
5. Os sujeitos so cegos. Sim/No
6. Os fisioterapeutas so cegos. Sim/No
7. Os avaliadores so cegos. Sim/No
8.
As medies que deram origem aos resultados foram obtidas por mais
de 85% dos sujeitos seleccionados inicialmente.
Sim/No
9. Existe a inteno de tratar. Sim/No
10. Os resultados entre grupos foram comparados estatisticamente (p value) Sim/No
11. Existem medies de variabilidade (desvio padro, etc.) Sim/No
Tabela 1 Itens de Classificao da Escala de PEDro Verso Traduzida
Aps a anlise da classificao de todos os estudos seleccionados, foram apenas
contemplados neste estudo aqueles cujo score era igual ou superior a 4 pontos.
Resultados da Pesquisa
Para a seleco dos RCTs, a pesquisa foi principalmente efectuada na base de dados
da PEDro. Das mltiplas combinaes utilizadas (ACL + reconstruction; ACL +
physiotherapy; ACL +rehabilitation; ACL reconstruction +physiotherapy), obtiveram-se
26 RCTs. Destes, apenas foram retirados 6 RCTs que se encontravam disponveis, em
conformidade com os critrios de seleco e passveis de serem enquadrados neste estudo
(Tabela 2).


N do
RCT
Autores e Ano de
Publicao
Ttulo
Score na
PEDro
1.
Engstrm, B., Sperber, A. &
Wredmark, T. (1995)
Continuous passive motion in
rehabilitation after anterior cruciate
ligament reconstruction
4/10
2.
Heijne, A. & Werner, S.
(2007)
Early versus late start of open kinetic
chain quadriceps exercises after ACL
reconstruction with patellar tendon or
hamstring grafts: a prospective
randomized outcome study
6/10
3.
Shaw, T., Williams, M. T. &
Chipchase, L. S. (2005)
Do early quadriceps exercises affect the
outcome of ACL reconstruction? A
randomised controlled trial
7/10
4.
Morrissey, M. C., Hudson, Z.
L., Drechsler, W. I., Coutts,
F. J ., Knight, P. R. & King,
J . B. (2000)
Effects of open versus closed kinetic
chain training on knee laxity in the early
period after anterior cruciate ligament
reconstruction
4/10
5.
Perry, M. C., Morrissey, M.
C., King, J . B., Morrissey, D.
& Earnshaw, P. (2005)
Effects of closed versus open kinetic
chain knee extensor resistance training
on knee laxity and leg function in
patients during the 8- to 14-week post-
operative period after anterior cruciate
ligament reconstruction
5/10
6.
Mikkelsen, C., Werner, S. &
Eriksson, E. (2000)
Closed kinetic chain alone compared to
combined open and closed kinetic chain
exercises for quadriceps strengthening
after anterior cruciate ligament
reconstruction with respect to return to
sports: a prospective matched follow-up
study
5/10
Tabela 2 RCTs Seleccionados

Resultados
Para esta reviso sistemtica foram includos 6 RCTs, seleccionados de acordo com
os critrios de incluso e excluso e com a sua qualidade metodolgica. Na Escala de
PEDro, estes estudos apresentaram um score total entre 4 e 7 valores.
Foi possvel verificar que estes estudos contemplavam, pelo menos, uma de trs
variveis amplitude de movimento (ROM), perimetria e instabilidade articular.
Relativamente aos objectivos deste trabalho e s temticas dos estudos utilizados, o
RCT n 1 direcciona-se para a efectividade de uma abordagem precoce ou tardia da
recuperao do ligamento cruzado anterior em utentes que tivessem sido submetidos a uma
reconstruo cirrgica do mesmo, os RCTs n 3, 4, 5 e 6 abordam o tipo de reabilitao
acompanhada por um fisioterapeuta e o RCT n 2 o nico que contempla ambas as
temticas em estudo.
De ressaltar que em todos os estudos seleccionados, os participantes tiveram um
acompanhamento por parte de mdicos e de fisioterapeutas.
Os estudos seleccionados iro ser apresentados em Quadros Sumrios, caracterizando
nestes os seus principais aspectos, e ser feita uma descrio mais pormenorizada dos seus
resultados, de modo a complementar a informao descrita nos Quadros.

Quadros Sumrios
Quadro 3 Quadro Sumrio n 1

Ttulo do
Artigo
Continuous passive motion in rehabilitation after anterior cruciate ligament
reconstruction
Autores/Ano Engstrm, B., Sperber, A. & Wredmark, T. (1995)
Tipo de Estudo Ensaio Clnico Aleatrio (RCT)
Objectivo(s) do
Estudo
Investigar o efeito do movimento passivo contnuo (CPM) na amplitude de movimentos
articulares e no edema articular na reabilitao precoce ps-operatria aps a
reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA).
Amostra 34 participantes (25 homens e 9 mulheres)
Critrios de
Seleco
Critrios de Incluso: Rupturas unilaterais do LCA
Critrios de Excluso: No especificados
Grupos
Os 34 pacientes foram distribudos aleatoriamente em 2 grupos: um iniciou treino de
movimento activo precoce (AM; n=17) e o outro iniciou treino de movimentos activos
em combinao com amplitudes de movimentos articulares passivos (CPM; n=17).
Variveis
Medidas
ROM, edema (perimetria) e atrofia muscular
Instrumentos
de Medida
Gonimetro e fita mtrica
Resultados
No follow-up 6 semana do ps-operatrio, 82% (28 de 34) apresentavam um dfice na
extenso do joelho (cerca de 5) e 94% (32 de 34) tinham mais de 90 de flexo. No se
verificaram diferenas na ROM entre os 2 grupos. O edema articular foi mais
pronunciado no grupo AM quer no pr-operatrio como 6 semana do ps-operatrio.
Em ambos os grupos, verificava-se atrofia muscular no membro lesado no pr-operatrio
e 6 semana. A atrofia foi mais pronunciada nos 15cm acima da rtula.
Concluses
A ROM no foi melhorada pelo CPM. A diferena no edema articular verificada nos 2
grupos pode ser explicada pela varincia pr-operatria persistente no derrame da
articulao devido a uma distribuio desequilibrada dos casos agudos e crnicos. No
foram encontrados benefcios do CPM.
Score na
PEDro
4/10


Ttulo do
Artigo
Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL
reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomized
outcome study
Autores/Ano Heijne, A. & Werner, S. (2007)
Objectivo(s) do
Estudo
Avaliar os resultados fsicos aps reconstruo do LCA com uma abordagem precoce
versus tardia de exerccios de cadeia cintica aberta para o quadricpete, em utentes
operados com enxertos do tendo rotuliano ou do tendo dos squio-tibiais.
Critrios de
Seleco
Critrios de Incluso: pessoas com idades compreendidas entre os 16 e 50 anos e sem
quaisquer sintomas no joelho contralateral, pacientes com ruptura do menisco interno ou
externo (ruptura mediana ou lateral do menisco) e/ou uma leso do ligamento lateral
interno de grau I, onde a interveno cirrgica no foi indicada.
Critrios de Excluso: Quaisquer leses para alm das acima mencionadas, problemas
visuais, leso do ligamento lateral interno de grau II ou grau III, leses meniscais
indicadas para fixao e pacientes operados com enxerto de tendo rotuliano ou squio-
tibial recolhidos na perna contralateral.
Grupos
No ps-operatrio, os pacientes foram distribudos em 4 grupos diferentes:
P4: reconstruo com enxerto do tendo rotuliano, com incio precoce de exerccios em
cadeia cintica aberta do quadricpete;
P12: reconstruo com enxerto do tendo rotuliano, com incio tardio de exerccios em
cadeia cintica aberta do quadricpete;
Grupo H4: reconstruo com enxerto do tendo dos squio-tibiais, com incio precoce de
exerccios em cadeia cintica aberta do quadricpete;
Grupo H12: reconstruo com enxerto do tendo dos squio-tibiais, com incio tardio de
exerccios em cadeia cintica aberta do quadricpete.
Variveis
Medidas
ROM, instabilidade anterior do joelho, mudanas de pivot, alteraes posturais, torque
dos msculos da coxa e dor anterior do joelho
Instrumentos
de Medida
Gonimetro, dispositivo de medida da instabilidade anterior/posterior do joelho
(Arthrometer) KT-1000, International Knee Documentation Committee (IKDC),
Kinesthetic Ability Trainer 2000, dinammetro Kin-Com e escala de score da dor do
joelho modificada (no especificada)
Resultados
ROM: no foram encontradas diferenas significativas entre os grupos nos seguintes 3, 5
e 7 meses do ps-operatrio.
Instabilidade anterior do joelho: no existem diferenas estatisticamente significativas na
instabilidade anterior do joelho na avaliao pr-operatria (p =0.87). Os follow-ups
mostraram uma diferena estatisticamente significativa (p =0.02) entre os 4 grupos.
Quando comparados o grupo P4 com o H4, o H4 mostrou uma mdia de diferena mais

significativa ao longo do tempo de 1.0mm (p =0.04). No H4 versus no H12, a diferena
mdia ao longo do tempo foi de 1.2mm, sendo maior no H4 (p =0.02).
Mudanas de pivot: no pr-operatrio no se verificaram, os testes de mudana de
pivot no mostraram alteraes significativas em termos de instabilidade rotacional (p =
0.27). Verificou-se uma instabilidade rotacional significativa no grupo H4
comparativamente com o P4 aos 3 meses (p =0.04) e aos 7 meses (p =0.04) do follow-
up.
Alteraes posturais: No se verificaram alteraes posturais significativas entre grupos
(p =0.23). No follow-up tambm no foram identificadas alteraes significativas em
qualquer um dos grupos (p =0.84).
Fora dos msculos da coxa: no foram observadas diferenas significativas em termos
do tipo de aco muscular (excentricamente ou concentricamente), tanto no grupo dos
quadricipetes (p =0.62) ou dos squio-tibiais (p =0.13) numa velocidade angular de
90/s. Foram encontradas alteraes significativas quando comparados estes dois grupos.
Torque do quadricpete: foram observados os efeitos do tratamento geral (p =0.0004) na
fora muscular do quadricpete.
Torque dos squio-tibiais: foram observados efeitos gerais do tratamento (p <0.0001) no
torque muscular dos squio-tibiais.
Dor anterior do joelho: no se verificaram diferenas significativas entre os grupos nas
diferentes fases de teste, tanto no pr-operatrio (p =0.62), como nos 3 (p =0.49), 5 (p =
0.39) ou 7 meses (p =0.53) do ps-operatrio.
Concluses
O incio precoce de exerccios em cadeia cintica aberta para o quadricpete aps
reconstruo do LCA com o tendo dos squio-tibiais resultou num aumento significativo
da instabilidade anterior do joelho em comparao tanto com o incio precoce como com
o incio precoce e tardio aps a reconstruo osso-tendo-osso do LCA. A introduo de
exerccios em cadeia cintica aberta para o quadricpete no influenciou o torque
muscular nos pacientes operados com excertos do tendo rotuliano ou dos squio-tibiais.
Score na
PEDro
6/10


Ttulo do
Artigo
Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction? A
randomised controlled trial
Autores/Ano Shaw, T., Williams, M. T. & Chipchase, L. S. (2005)
Tipo de Estudo Ensaio Clnico Aleatrio (RCT), cego e de desenho longitudinal
Objectivo(s) do
Estudo
Investigar a efectividade dos exerccios do quadricpete a seguir reconstruo do LCA
Amostra 91 participantes
Critrios de
Seleco
Critrios de Incluso: idade superior a 18 anos; indivduos submetidos a uma artroscopia
reconstrutiva unilateral do LCA; indivduos que receberam ou um enxerto de osso-
tendo rotuliano-osso ou do semi-tendinoso; e indivduos que deram um consentimento
informado
Critrios de Excluso: indivduos submetidos a cirurgia prvia ao joelho operado,
exceptuando artroscopia, reconstruo prvia do LCA em qualquer um dos joelhos,
indivduos que receberam concomitantemente uma reparao ligamentar no joelho
contralateral e residentes na Austrlia rural, noutros estados e fora do pas,
impossibilitando a realizao dos follow-ups.
Grupos
Os participantes foram distribudos em 2 grupos aleatoriamente: grupo com exerccios
para o quadricpete (n =47) e grupo sem exerccios para o quadricpete (n =44)
Variveis
Medidas
ROM, perimetria, dor e satisfao, Cincinnati Knee Rating System (CKRS),
instabilidade articular, teste de salto funcional e fora isocintica.
Instrumentos
de Medida
Escala Visual Analgica, questionrios da Cincinnati Knee Rating System (CKRS),
Arthrometer KT-1000 (os restantes instrumentos de medida no foram especificados)
Resultados
ROM: Os exerccios para o quadricpete melhoraram significativamente as medidas da
ROM da flexo e extenso do joelho (p =0.01 para 0.04)
Perimetria: No foram demonstradas diferenas significativas entre os grupos (p =0.22
para 0.86)
Dor e satisfao: no foram verificadas alteraes significativas entre os 2 grupos na
maioria dos scores analgicos numricos (p = 0.1 para 0.94); os indivduos que
realizaram exerccios para o quadricpete apresentaram scores de dor elevados nos
exerccios do 1 dia do ps-operatrio (p =0.02)
CKRS: no foram verificadas alteraes significativas entre os scores dos 2 grupos (p =
0.10 para 0.84); aos seis meses do ps-operatrio, o grupo de interveno apresentou
scores mais favorveis de Cincinnati para os sintomas (p =0.005) e problemas com
desportos (p =0.05)
Instabilidade articular: apesar da mdia da instabilidade do joelho no ser
significativamente diferente entre os 2 grupos de tratamento ao longo do tempo (p =0.27
para 0.94), o grupo de interveno foi associado a uma menor incidncia de instabilidade
articular anormal

Teste de salto funcional: no foram verificadas alteraes significativas entre os 2 grupos
(p =0.49 para 0.51)
Fora isocintica do quadricpete: no foram verificadas alteraes significativas entre os
2 grupos (p =0.70 para 0.72)
Concluses
Os exerccios isomtricos do quadricpete e straight leg raises podem ser prescritos com
segurana durante as duas primeiras semanas do ps-operatrio, e a incluso de um
regime deste gnero resulta em pequenas (mas estatisticamente significativas) melhorias
na recuperao da ROM e da frequncia da estabilidade do joelho.
Score na
PEDro
7/10


Ttulo do
Artigo
Effects of open versus closed kinetic chain training on knee laxity in the early
period after anterior cruciate ligament reconstruction
Autores/Ano
Morrissey, M. C., Hudson, Z. L., Drechsler, W. I., Coutts, F. J ., Knight, P. R. & King, J .
B. (2000)
Objectivo(s) do
Estudo
Comparar dois programas de tratamento na instabilidade articular do joelho numa fase
precoce aps a cirurgia
Amostra 36 participantes (29 homens e 7mulheres)
Critrios de
Seleco
Critrios de Incluso: pacientes com ROM do joelho lesado perto dos 90 e pacientes
que no necessitassem de auxiliares de marcha
Critrios de Incluso: No especificados
Grupos
Os participantes foram distribudos em 2 grupos de tratamento: grupo C (treino em
cadeia cintica fechada) e o grupo O (treino em cadeia cintica aberta). Estes grupos
diferiram no tipo de treino de resistncia isotnica utilizado para os extensores do joelho
e da anca.
Variveis
Medidas
Instabilidade articular, permetro, ROM, fora muscular e anlise biomecnica das
funes do joelho durante a marcha e o uso de degraus
Instrumentos
de Medida
Arthrometer Knee Signature System, fita mtrica, gonimetro, teste de fora muscular e
sistema de anlise tridimensional do movimento e carga
Resultados
No existe evidncia de que o efeito relativo dos dois programas de exerccios difiram
entre os locais de tratamento de Fisioterapia (t =0.41, p =0.68). O grupo O foi estimado
para ter 9% a mais de instabilidade que o grupo C no ps-treino, mas os 95% de
intervalo de confiana (0.92, 1.29; t =1.01, p =0.32) indicam que os dados so
consistentes tanto com uma maior ou menor instabilidade no grupo O. Deste modo, os
dados indicam que os dois programas de exerccios no diferiram nos seus efeitos na
instabilidade do joelho.
Concluses
Estes resultados manifestam a grande preocupao acerca da pouca fundamentao no
que respeita segurana dos exerccios em cadeia cintica aberta para os extensores do
joelho, aps uma cirurgia de reconstruo do LCA.
Score na
PEDro
4/10


Ttulo do
Artigo
Effects of closed versus open kinetic chain knee extensor resistance training on knee
laxity and leg function in patients during the 8- to 14-week post-operative period
after anterior cruciate ligament reconstruction
Autores/Ano Perry, M. C., Morrissey, M. C., King, J. B., Morrissey, D. & Earnshaw, P. (2005)
Objectivo(s) do
Estudo
Comparar os efeitos de dois programas de tratamento na funo e na instabilidade
articular do joelho da 8 14 semana aps a reconstruo do LCA
Critrios de
Seleco
Critrios de Incluso: nos ltimos 6 meses no terem sido registadas patologias na
extremidade do membro inferior contralateral que requeressem interveno mdica, que
no houvesse uma leso no ligamento cruzado posterior no joelho a ser operado, que
tivessem idades compreendidas entre 18 e 60 anos e que o seu cirurgio tivesse
autorizado esta abordagem.
Critrios de Excluso: No especificados
Grupos
Foram diferenciados 2 grupos de tratamento, o grupo que realizou exerccios em cadeia
cintica aberta (n =24) e o grupo que realizou exerccios em cadeia cintica fechada (n =
25).
Variveis
Medidas
Funcionalidade do joelho (subjectiva e objectiva), ROM, permetro e instabilidade
articular
Instrumentos
de Medida
Hughston Clinic Questionnaire, gonimetro, fita mtrica e Knee Signature System
(arthrometric)
Resultados
Nenhumas diferenas significativas (p >0.05) foram encontradas entre os grupos para as
variveis medidas. Para a anlise dos dados da instabilidade foram identificadas
alteraes significativas entre os dados do pr e do ps-teste lassido por leso (p <
0.001) e os grupos de tratamento foram comparados enquanto se tinha em conta este
factor.
Concluses
O efeito dos treinos em cadeia cintica aberta e em cadeia cintica fechada no diferiram
no que respeita aos efeitos da instabilidade ou da funo do joelho da 8 14 semana
aps a cirurgia de reconstruo do LCA.
Score na
PEDro
5/10


Ttulo do
Artigo
Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain
exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament
reconstruction with respect to return to sports: a prospective matched follow-up
study
Autores/Ano Mikkelsen, C., Werner, S. & Eriksson, E.
Ano de
Publicao
2000
Objectivo(s) do
Estudo
Avaliar o efeito da cadeia cintica fechada na reabilitao do quadricpete versus o
mesmo programa com a adio de exerccios de cadeia cintica fechada aps a
reconstruo do LCA, na instabilidade anterior do joelho e no torque muscular
isocintico.
Determinar quais as diferenas verificadas em termos de funo do joelho e da
capacidade em voltar a realizar actividades desportivas.
Critrios de
Seleco
Critrios de Incluso: participantes com idades compreendidas entre 18 e 40 anos, que
tiveram a sua primeira leso unilateral no LCA e em que a perna contralateral no
apresentasse leses.
Critrios de Excluso: pacientes com uma leso prvia sria no joelho ou outra leso
concomitante que pudesse influenciar a reabilitao, e leses agudas no LCA.
Grupos
Os pacientes foram distribudos por 2 grupos, cada um com 22 indivduos. Os do grupo 1
treinaram apenas exerccios em cadeia cintica fechada para o quadricpete; os
indivduos do grupo 2 foram tratados com o mesmo tipo de exerccios, mas a partir da 6
semana aps a cirurgia foram includos exerccios em cadeia cintica aberta para o
quadricpete.
Variveis
Medidas
Instabilidade anterior do joelho, dinammetro Kin-Com e satisfao
Instrumentos
de Medida
Arthrometer KT-1000, torque e questionrio de satisfao (no especificado)
Resultados
As diferenas entre grupos no foram consideradas estatisticamente significativas. No
que respeita ao torque muscular isocintico, o grupo 2 aumentou o seu torque do
quadricpete de um modo bastante mais significativo que o grupo 1 seis meses aps a
cirurgia. Aps seis meses no foram encontradas diferenas significativas no torque
concntrico ou excntrico dos squio-tibiais entre os dois grupos. Constata-se ento mais
os pacientes do grupo 2 regressaram actividade desportiva aps a leso do LCA
comparativamente com o grupo 1 (p < 0.05) e que os participantes do grupo 2
regressaram actividade 2 meses antes dos indivduos do grupo 1 sem sofrerem
alteraes aos nveis da estabilidade do joelho. Quanto ao rcio de satisfao e de funo

do joelho, no foram verificadas diferenas significativas entre grupos.
Concluses
Uma combinao de exerccios em cadeia cintica fechada com aqueles em cadeia
cintica aberta para o quadricpete so melhores que um fortalecimento feito apenas com
exerccios em cadeia cintica fechada aps a reconstruo do LCA. Esta combinao
conduz a um melhor torque muscular do quadricpete e a um retorno precoce aos
desportos que praticavam previamente (assim como ao mesmo nvel), sem comprometer
a estabilidade do joelho.
Score na
PEDro
5/10

1. Continuous passive motion in rehabilitation after anterior cruciate ligament
reconstruction (1995)
Este primeiro estudo foi realizado por Engstrm, Sperber & Wredmark, em 1995, e
tinha como principal objectivo investigar o efeito do movimento passivo contnuo (CPM)
na amplitude de movimentos articulares e no edema articular na reabilitao precoce ps-
operatria aps a reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA).
O grupo AM submeteu-se ao programa de movimento activo, iniciado no primeiro
dia do ps-operatrio e supervisionado por um fisioterapeuta. A nfase do treino foi dada
s flexes activas dinmicas do joelho, e a extenso passiva total foi permitida apenas na
posio de decbito ventral. Os treinos tinham uma frequncia de 3 vezes dirias. O grupo
CPM, por seu lado, disps de 6 horas de treino passivo dirio, utilizando um dispositivo de
movimento passivo contnuo no hospital durante os primeiros 6 dias do ps-operatrio.
Para alm deste treino, este grupo tambm usufruiu de sesses dirias com treino de
amplitude de movimentos articulares activas.
No follow-up 6 semana do ps-operatrio, 82% dos pacientes (28 de 34)
apresentavam um dfice na extenso do joelho (cerca de 5) e 94% (32 de 34 pacientes)
tinham mais de 90 de flexo do joelho. No se verificaram diferenas na ROM entre os 2
grupos. O edema articular foi mais pronunciado no grupo AM quer no pr-operatrio como
6 semana do ps-operatrio. Contudo, apesar de terem sido registado um maior dfice de
extenso do joelho no perodo pr-operatrio e um maior edema no grupo AM, os autores
do estudo consideraram que os resultados da ROM 6 semana do ps-operatrio em
ambos os grupos foram semelhantes. Em ambos os grupos, tambm se verificou atrofia
muscular no membro lesado no pr-operatrio e 6 semana no follow-up, e esta atrofia era
mais pronunciada nos 15cm acima da rtula.
Deste modo, as concluses do estudo referem que a ROM no foi melhorada pelo
CPM, que a diferena no edema articular verificada nos 2 grupos pode ser explicada pela
varincia pr-operatria persistente no derrame da articulao devido a uma distribuio
desequilibrada dos casos agudos e crnicos, e que no foram encontrados benefcios do
CPM.

2. Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL
reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomized
outcome study (2007)
Neste estudo, realizado por Heijne & Werner, o principal objectivo foi avaliar os
resultados fsicos aps reconstruo do LCA com uma abordagem precoce versus tardia de
exerccios em cadeia cintica aberta para o quadricpete, em utentes operados com enxertos
do tendo rotuliano ou do tendo dos squio-tibiais.
Todos os utentes iniciaram um programa de reabilitao estandardizado (exerccios
de cadeia cintica aberta e fechada) no ps-operatrio, uma semana aps a cirurgia. Foi
realizada Fisioterapia com superviso 2 a 3 vezes por semana, enquanto o fisioterapeuta e
o paciente considerassem ser necessrio. O nmero mdio de sesses de treino foi de: 41
para o grupo P4, 45 para o grupo P12, 40 para o grupo H4 e 37 para o grupo H12. O
protocolo de reabilitao consistiu em exerccios articulares e de flexibilidade muscular,
equilbrio e treino de coordenao e treino de fora, focando principalmente os
msculos da coxa. Os pacientes dos grupos H4 e P4 comearam, na 4 semana de ps-
operatrio, a realizar exerccios de cadeia cintica aberta do quadricpete, que consistiam
na extenso do joelho (posio de sentado) com amplitudes de movimento de 90 a 40,
sem resistncia externa na 5 semana do ps-operatrio e dentro dos 90 a 0 de extenso
do joelho na 6 semana. Foi tambm permitida uma resistncia externa sem limites, tendo
em conta os sintomas e tolerncia de cada paciente. Os utentes do grupo H12 e P12
comearam os exerccios de cadeia cintica aberta do quadricpete (posio de sentado) na
12 semana de ps-operatrio. Foi-lhes imediatamente permitido comear o seu treino em
cadeia cintica aberta na 12 semana, dentro dos 90 a 0 de amplitude de movimento, mas
sem resistncia externa durante a 1 semana. A bicicleta foi autorizada a todos os pacientes
dos quatro grupos assim que a flexo do joelho reconstrudo atingisse amplitudes iguais ou
superiores a 110. Nenhum aparelho foi utilizado durante este perodo da reabilitao. Um
acordo imediato de levantamento de pesos foi permitido aps a cirurgia. Com base na fora
muscular, equilbrio/coordenao e desempenho funcional, foi permitido aos pacientes
retornarem actividade, aos desportos competitivos 6 meses aps a operao (ou mais
tarde), dependendo da sua capacidade funcional.
Por forma a serem controlados os tipos de exerccios, sries, repeties e carga
externa (kg), o volume de treino foi registado para cada sesso de treino entre a 4 e a 12

semana do ps-operatrio. Trs pacientes no realizaram dois follow-ups ps-operatrios e
16 falharam a uma das trs ocasies.
Em termos de resultados, na ROM no foram encontradas diferenas significativas
entre os grupos nos seguintes 3, 5 e 7 meses do ps-operatrio; na instabilidade anterior do
joelho no existiram diferenas estatisticamente significativas na avaliao pr-operatria
(p =0.87); os follow-ups mostraram uma diferena estatisticamente significativa (p =0.02)
entre os 4 grupos; quando comparados, o grupo P4 com o H4, o H4 mostrou uma mdia de
diferena mais significativa ao longo do tempo de 1.0mm (p =0.04); comparando o H4
com o H12, a diferena mdia ao longo do tempo foi de 1.2mm, sendo maior no H4 (p =
0.02); nas mudanas de pivot/base de apoio, no pr-operatrio, no foram verificadas
alteraes e os testes de mudana de pivot no mostraram alteraes significativas em
termos de instabilidade rotacional (p =0.27); verificou-se uma instabilidade rotacional
significativa no grupo H4 comparativamente com o P4 aos 3 meses (p =0.04) e aos 7
meses (p =0.04) do follow-up; nas alteraes posturais no se verificaram variaes
significativas entre grupos (p =0.23) e no follow-up tambm no foram identificadas
alteraes significativas em qualquer um dos grupos (p =0.84); quanto fora dos
msculos da coxa, no foram observadas diferenas significativas no tipo de aco
muscular (excentricamente ou concentricamente), tanto no grupo dos quadricipetes (p =
0.62) como dos squio-tibiais (p =0.13) numa velocidade angular de 90/s, no tendo sido
igualmente encontradas alteraes significativas quando comparados estes dois grupos; no
torque do quadricpete foram observados os efeitos do tratamento geral (p =0.0004) na
fora muscular do quadricpete e no dos squio-tibiais, foram observados efeitos gerais do
tratamento (p <0.0001) no torque muscular dos squio-tibiais; por fim, quanto dor
anterior do joelho, no se verificaram diferenas significativas entre os grupos nas
diferentes fases de teste, tanto no pr-operatrio (p =0.62), como nos 3 (p =0.49), 5 (p =
0.39) ou 7 meses (p =0.53) do ps-operatrio.
Os autores concluram que o incio precoce de exerccios em cadeia cintica aberta
para o quadricpete aps reconstruo do LCA com o tendo dos squio-tibiais resultou
num aumento significativo da instabilidade anterior do joelho em comparao tanto com o
incio precoce como com o incio precoce e tardio aps a reconstruo osso-tendo-osso do
LCA. A introduo de exerccios de cadeia cintica aberta para o quadricpete no
influenciou o torque muscular nos pacientes operados com excertos do tendo rotuliano ou
dos squio-tibiais. Este estudo no permitiu determinar o tempo apropriado para iniciar os

exerccios em cadeia cintica aberta para o quadricpete para pacientes que realizaram
reconstruo do LCA com enxertos do tendo dos squio-tibiais. So necessrios futuros
estudos de resultados a longo prazo acerca da instabilidade anterior do joelho e dos
resultados a nveis funcionais.
3. Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction? A randomised
controlled trial (2005)
O presente estudo de Shaw, Williams & Chipchase, realizado em 2005, teve como
principal objectivo investigar a efectividade dos exerccios do quadricpete a seguir
reconstruo do LCA.
Em termos de interveno, a principal diferena entre os grupos foi que o grupo com
exerccios para o quadricpete foi instrudo para realizar exerccios especficos para o
quadricpete (contraco esttica do quadricpete e straight leg raises SLRs) diariamente,
durante as duas semanas do ps-operatrio (10 repeties, 3 vezes ao dia). Os indivduos
foram avisados pelo seu fisioterapeuta para realizarem os exerccios at sua primeira
consulta em regime de ambulatrio, aproximadamente 1 ou 2 semana do ps-operatrio.
Durante este perodo todos os pacientes iniciaram um programa de reabilitao
estandardizado. Programas de exerccios individualizados foram inicialmente ensinados
pelo fisioterapeuta.
Os resultados apresentados neste estudo mostram que: em termos de ROM, os
exerccios para o quadricpete melhoraram significativamente as medidas da ROM da
flexo e extenso do joelho (p =0.01 para 0.04); na perimetria, no foram demonstradas
diferenas significativas entre os grupos (p =0.22 para 0.86); quanto dor e satisfao, no
foram verificadas alteraes significativas entre os 2 grupos na maioria dos scores
analgicos numricos (p =0.1 para 0.94) e que os indivduos que realizaram exerccios
para o quadricpete apresentaram scores de dor elevados nos exerccios do 1 dia do ps-
operatrio (p =0.02); na Cincinnati Knee Rating System (CKRS) no foram verificadas
alteraes significativas entre os scores dos 2 grupos (p =0.10 para 0.84) e aos seis meses
do ps-operatrio, o grupo de interveno apresentou scores mais favorveis de Cincinnati
para os sintomas (p =0.005) e problemas com desportos (p =0.05); na instabilidade
articular, apesar da mdia da instabilidade do joelho no ser significativamente diferente
entre os 2 grupos de tratamento ao longo do tempo (p =0.27 para 0.94), o grupo de
interveno foi associado a uma menor incidncia de instabilidade articular anormal; no

teste de salto funcional no foram verificadas alteraes significativas entre os 2 grupos (p
=0.49 para 0.51); e, no que respeita fora isocintica do quadricpete, no foram
verificadas alteraes significativas entre os 2 grupos (p =0.70 para 0.72).
Em suma, os indivduos que realizaram exerccios no ps-operatrio tiveram uma
recuperao mais rpida no ganho de ROM e em alguns scores da CKRS. Para uma
pequena proporo de pacientes que realizaram reconstruo do LCA, exerccios do
quadricpete resultaram numa baixa incidncia de instabilidade articular anormal. Deste
modo, este RCT confirmou que exerccios isomtricos do quadricpete e SLRs podem ser
prescritos com segurana durante as duas primeiras semanas do ps-operatrio, e a
incluso de um regime deste gnero resulta em pequenas (mas estatisticamente
significativas) melhorias na recuperao da ROM e da frequncia da estabilidade do
joelho. Permanece por comprovar se a magnitude das diferenas entre os grupos em estudo
clinicamente significativa.
4. Effects of open versus closed kinetic chain training on knee laxity in the early
period after anterior cruciate ligament reconstruction (2000)
O presente estudo de Morrissey, Hudson, Drechsler, Coutts, Knight & King,
publicado no ano 2000, teve como principal objectivo comparar dois programas de
tratamento na instabilidade articular do joelho numa fase precoce aps a cirurgia.
O teste de instabilidade articular do joelho foi seguido por medies do permetro do
joelho com uma fita mtrica e a flexo e extenso do joelho PROM atravs do uso de um
gonimetro. Tambm foi realizado um exame de fora muscular : 1) contraco dos
extensores da anca em cadeia cintica aberta em contraces concntricas isocinticas; 2)
extensores da anca e do joelho durante contraces isotnicas em cadeia cintica fechada;
3) flexores e extensores do joelho utilizando testes isomtricos e isocinticos concntricos.
A dinmica dos testes de fora muscular foi realizada com um movimento do joelho dos 0
aos 90 de flexo enquanto que o teste isomtrico dos flexores e extensores do joelho foi
realizado com o joelho flectido a 60. A anlise biomecnica das funes do joelho durante
a marcha e o uso de degraus tambm foi realizada atravs da utilizao de um sistema de
anlise tridimensional do movimento e carga.

Aps a avaliao inicial, os indivduos foram destacados aleatoriamente para um dos
dois grupos de tratamento e foi-lhes pedido que realizassem Fisioterapia 3 vezes por
semana durante as 4 semanas em que decorria o estudo.
Os dois grupos de tratamento, grupo C (treino em cadeia cintica fechada) e o grupo
O (treino em cadeia cintica aberta), diferiram no tipo de treino de resistncia isotnica
utilizado para os extensores do joelho e da anca. Os indivduos do grupo C realizaram
treino de resistncia em cadeia cintica fechada (unilateralmente) dos extensores da anca e
do joelho numa leg press machine, com todos os indivduos a utilizarem o mesmo
dispositivo para o exerccio independentemente do local de tratamento. Os indivduos do
grupo O exercitaram os mesmos grupos musculares em cadeia cintica aberta, utilizando
pesos na anca ou mquinas construdas para isolar estes grupos musculares, com vrios
tipos de equipamento utilizados durante o estudo.
Para os exerccios de resistncia dos extensores do joelho e da anca,
independentemente do tipo de cadeia cintica, foram realizadas em cada sesso 3 sries de
20 repeties mximas (RM). Nenhum outro exerccio de treino de resistncia deste tipo
foi permitido. Foram feitas tentativas para igualar a ROM treinada e a velocidade nos
grupos em teste. O treino da ROM tanto para os extensores da anca como para os do
joelho, em ambos os grupos, foi dos 90 aos 0. Para controlar a velocidade, os
participantes utilizaram aparelhos de feedback de tempo Right Weigh. Estes aparelhos
davam aos participantes um feedback imediato acerca da velocidade do seu peso levantado
enquanto eles tentam alcanar a velocidade pretendida. A velocidade pretendida foi de 1.5s
na fase concntrica e 3.0s para a fase excntrica do treino de repetio com um intervalo de
1.0s entre ambas as fases. Isto representa a velocidade mdia angular de 60/s para a fase
concntrica e 30/s para a fase excntrica.
Os exerccios de treino de resistncia seguintes foram excludos no grupo C:
exerccios em cadeia cintica aberta dos extensores da anca e do joelho, subir/descer
degraus e agachamentos. Aos indivduos do grupo O no foi permitida a realizao de
subir/descer degraus, agachamentos e exerccios de prensa. O treino de resistncia de
outros msculos do membro inferior no foi controlado, excepo da excluso do
exerccio dos flexores plantares. Para a grande maioria, estes exerccios adicionais foram
dos adutores e abdutores da anca e dos flexores do joelho. O treino de endurance dos
msculos do membro inferior foi permitido em ambos os grupos, atravs do uso de uma

bicicleta ergomtrica. A deciso de se utilizar uma bicicleta e a intensidade, frequncia e
durao deste exerccio foi deixada discrio do fisioterapeuta. A estimulao elctrica
neuromuscular e o EMG-biofeedback dos extensores da anca, flexores extensores do
joelho e flexores plantares do tornozelo no foram permitidos durante o perodo de treino.
Os indivduos foram includos na anlise de dados se todos estes requisitos
estivessem presentes: 1) nmero de dias entre a cirurgia e o pr-teste fossem inferiores a
20; 2) nmero de dias entre pr e ps-teste inferiores a 35; e 3) nmero de sesses de
tratamento entre 9 e 13.
Os resultados indicam que no existe evidncia de que o efeito relativo dos dois
programas de exerccios difiram entre os locais de tratamento de Fisioterapia (t =0.41, p =
0.68). Com esta investigao constata-se que o grupo O foi estimado para ter 9% a mais de
instabilidade que o grupo C na avaliao do ps-treino, mas os 95% de intervalo de
confiana (0.92, 1.29; t =1.01, p =0.32) indicam que os dados so consistentes tanto com
a maior ou menor instabilidade no grupo O. Deste modo, os dados indicam que os dois
programas de exerccios no diferiram nos seus efeitos na instabilidade do joelho.
Considerando todos estes resultados sugerido que, at que exista evidncia de que o
treino para os extensores do joelho em cadeia cintica aberta oferea uma vantagem perto
do treino em cadeia cintica fechada, os exerccios em cadeia cintica fechada devero ser
os escolhidos.
5. Effects of closed versus open kinetic chain knee extensor resistance training on
knee laxity and leg function in patients during the 8- to 14-week post-operative period
after anterior cruciate ligament reconstruction (2005)
Este estudo foi realizado por Perry, Morrissey, King, Morrissey & Earnshaw (2005),
e teve como objectivo comparar os efeitos de dois programas de tratamento na funo e na
instabilidade articular do joelho da 8 14 semana aps a reconstruo do LCA.
Dentro das primeiras 8 semanas a seguir cirurgia, os participantes foram abordados
e foi-lhes dada uma explicao escrita e verbal acerca do estudo, tendo sido convidados a
voluntariarem-se para participarem no estudo. A data estipulada para o incio do teste foi
8 semana depois da cirurgia reconstrutiva.

Foi pedido aos pacientes que realizassem sesses de Fisioterapia 3 vezes por semana,
durante as 6 semanas do estudo, e que estas fossem iniciadas o mais cedo possvel aps o
pr-teste. Os dois grupos diferiram no tipo de exerccios de resistncia isotnica utilizados
nos extensores do joelho e da anca. Os indivduos do grupo que realizou exerccios em
cadeia cintica fechada praticaram exerccios de resistncia unilaterais (em cadeia cintica
fechada) para extensores da anca e joelho numa leg press machine, com todos estes
indivduos a utilizarem o mesmo aparelho para este exerccio independentemente do local
de tratamento. Os indivduos do grupo que realizou exerccios em cadeia cintica aberta,
efectuaram exerccios de resistncia para os extensores do joelho (unilateralmente)
utilizando pesos no tornozelo ou a mquina de extenso/flexo do joelho. Para alm disto,
os extensores da anca tambm foram exercitados no sentido de se atingir a paridade com o
grupo que realizou exerccios em cadeia cintica fechada (para os quais os exerccios dos
extensores da anca foram realizados durante o exerccio de prensa). Os pesos no tornozelo
foram utilizados apenas para este exerccio.
Para os exerccios de resistncia dos extensores da anca e do joelho,
independentemente do tipo de cadeia cintica, foram realizadas em cada sesso 3 sries de
20 repeties mximas (RM) at ao incio das 4 das 6 semanas do perodo de interveno,
a partir das quais comearam a ser realizadas 3 sries de 6 RM. Para todos os exerccios de
resistncia, um programa de resistncia progressiva foi utilizado, com a carga usada
dependente da dor no joelho e na capacidade do grupo muscular alvo deslocar a carga. A
carga era aumentada cada vez que o nvel de dor fosse inferior a 5 (numa escala de 0 a 10,
com o 10 a ser considerado como a pior dor que alguma vez sentiu e o 0 como ausncia de
dor) e quando o grupo muscular conseguia eficazmente levantar a carga atravs da ROM
permitida para o nmero alvo ou para as repeties.
Nenhum outro exerccio de treino de resistncia deste tipo foi permitido para os
extensores do joelho dentro ou fora das sesses de treino. Foram feitas tentativas para
igualar a velocidade de treino entre grupos em teste para os extensores da anca e do joelho.
Para controlar a velocidade, os participantes utilizaram metrnomos programados para
uma velocidade especfica. A velocidade pretendida foi de 2s para a fase concntrica e 2s
para a fase excntrica do treino de repetio, com 1s de intervalo entre ambas as fases. Isto
representa a velocidade mdia angular de 45/s para as fases concntrica e excntrica.
Ambos os grupos seguiram uma base comum de outros exerccios e tratamentos.

Quanto s variveis e s medidas utilizadas, o Hughston Clinic Questionnaire foi
usado para que o utente pudesse auto-avaliar a condio do seu joelho. Os limites do
movimento activo do joelho (flexo e extenso) foram medidos com o indivduo deitado
em decbito dorsal e com a ajuda de um gonimetro. O permetro do joelho tambm foi
medido com o paciente em decbito ventral. As medidas foram tiradas no ponto mdio da
rtula e no bordo superior da rtula atravs do uso de uma fita mtrica. Um de trs
fisioterapeutas realizaram o teste de instabilidade do joelho. O mesmo examinador foi
utilizado no pr e no ps-teste de cada paciente por forma a serem evitados erros devido
variabilidade inter-observador. A instabilidade passiva dos joelhos foi testada no Knee
Signature System. O teste com Arthrometer foi considerado vlido aquando do uso
simultneo de radiografias. Todas as medidas foram retiradas bilateralmente.
Foram includos na anlise de dados os indivduos em que o nmero de dias entre a
cirurgia e o pr-teste fossem entre 50 e 70 e o nmero de dias entre o pr e o ps-teste
fossem entre 35 e 55.
Nenhum dos pacientes no estudo referiu problemas que indicassem uma falha no
enxerto no perodo que correspondeu ao pr e ao ps-teste. Nenhuma diferena
significativas (p >0.05) foram encontradas entre os grupos para as variveis medidas. Para
a anlise dos dados da instabilidade foram identificadas alteraes significativas entre os
dados do pr e do ps-teste lassido por leso (p <0.001) e os grupos de tratamento foram
comparados enquanto se tinha em conta este factor. Houve tambm uma interaco
significativa entre os scores de Hughston no pr e no ps-teste (p <0.001).
O grupo de tratamento no sofreu um efeito significativo (p >0.696) no rcio
lesionado/no lesionado do salto horizontal. No salto vertical houve uma interaco
significativa (p =0.044) entre grupos e locais e este ofereceu uma descrio mais detalhada
dos achados do salto vertical classificados pelo grupo de tratamento e pelo local de treino.
Para o salto triplo cruzado no foram verificadas alteraes significativas (p >0.05) e o
efeito do grupo tambm no foi significativo (p =0.851).
Os resultados deste estudo indicam que os programas de tratamento com exerccios
em cadeia cintica aberta e fechada descritos no diferiram significativamente no seu efeito
na instabilidade do joelho da 8 14 semana aps a cirurgia de reconstruo do LCA. Este
estudo tambm demonstrou que os programas de exerccios em cadeia cintica fechada e
aberta no diferiram nos seus efeitos tanto na funo subjectiva (medido pelo Hughston

Clinic Questionnaire) ou objectiva (medida pela performance de salto) do joelho, durante o
perodo da 8 14 semana aps a cirurgia de reconstruo do LCA.
Em suma, os autores concluram que os treinos em cadeia cintica aberta e em cadeia
cintica fechada no diferiram no que respeita aos efeitos da instabilidade ou da funo do
joelho da 8 14 semana aps a cirurgia de reconstruo do LCA. Contudo, eles no
podem assumir que um aumento da intensidade dos treinos possa levar aos mesmos
resultados. Futuros estudos deveriam ser dirigidos para responder a esta questo. Tendo em
conta que os exerccios de cadeia cintica aberta ainda no apresentam vantagens face aos
exerccios em cadeia cintica fechada e que a segurana na realizao dos mesmos esteja
assegurada, os autores aconselham que devem ser utilizados os exerccios em cadeia
cintica fechada aps uma cirurgia de reconstruo do LCA.
6. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain
exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction
with respect to return to sports: a prospective matched follow-up study (2000)
Neste estudo de Mikkelsen, Werner & Eriksson, publicado em 2000, o principal
objectivo foi avaliar o efeito da cadeia cintica fechada na reabilitao do quadricpete
versus o mesmo programa com a adio de exerccios de cadeia cintica fechada aps a
reconstruo do LCA, na instabilidade anterior do joelho e no torque muscular isocintico.
Um objectivo secundrio foi determinar quais as diferenas verificadas em termos de
funcionalidade do joelho e da capacidade em voltar a realizar actividades desportivas.
A reabilitao comeou no primeiro dia aps a reconstruo do LCA. O protocolo de
reabilitao consistiu em itens tradicionais como a ROM e o treino de flexibilidade, treino
proprioceptivo e de equilbrio, exerccios em cadeia cintica fechada e treino dos squio-
tibiais. Os dois grupos seguiram o mesmo protocolo de reabilitao durante 5 semanas. A
partir da 6 semana, o grupo 2 tambm recebeu exerccios isocinticos concntricos e
excntricos para o quadricpete, inicialmente dentro dos 90-40 de flexo do joelho, que
aps as 6 semanas foi gradualmente aumentada dos 90-10 de flexo do joelho. O grupo 2
continuou com este estes exerccios em cadeia cintica aberta durante todo o perodo de
reabilitao. Os dois grupos continuaram o mesmo programa de reabilitao durante 6
meses aps a operao. Ambos os grupos realizaram a reabilitao num hospital sob a
superviso do mesmo fisioterapeuta durante todo o tempo de reabilitao.

A instabilidade anterior do joelho foi determinada pelo arthrometer KT-1000 em
todos os pacientes entre a cirurgia e os 6 meses do ps-operatrio. Um dinammetro Kin-
Com foi utilizado para medir o torque do quadricpete e dos squio-tibiais dentro dos 10-
90 de flexo do joelho. As aces concntricas e excntricas foram medidas velocidade
angular de 30, 120 e 240/s. Foi aplicado um questionrio acerca das funes do joelho e
da satisfao, da actividade fsica e/ou da participao em desportos a todos os pacientes
vrios meses aps a cirurgia.
Como resultados, no grupo 2, a instabilidade anterior do joelho diferia 7.8mm no pr-
operatrio e 1.2mm no ps-operatrio entre a reconstruo do LCA e o membro
contralateral saudvel. Os valores correspondentes no grupo 1 foram de 7.8mm no pr-
operatrio e de 1.7mm no ps-operatrio. Estas diferenas entre grupos no foram
consideradas estatisticamente significativas. No que respeita ao torque muscular
isocintico, o grupo 2 aumentou o torque do quadricpete de um modo bastante mais
significativo que o grupo 1 seis meses aps a cirurgia. Aps seis meses no foram
encontradas diferenas significativas no torque concntrico ou excntrico dos squio-tibiais
entre os dois grupos. No retorno actividade (desporto), no grupo 2, 12 participantes
voltaram a praticar desporto ao mesmo nvel que praticavam no pr-operatrio e oito
pacientes reduziram o seu nvel de actividade e/ou alteraram a sua actividade para
desportos com menor risco para o seu joelho. Um paciente no retornou actividade
desportiva devido a um nova leso no joelho contralateral e a paciente que no realizava
qualquer actividade desportiva permaneceu sem realizar qualquer actividade. No grupo 1,
5 participantes voltaram a praticar desporto ao mesmo nvel que praticavam no pr-
operatrio, 15 pacientes reduziram o seu nvel de actividade e/ou alteraram a sua
actividade para desportos com menor risco para o seu joelho e 2 pacientes no retornaram
a qualquer tipo de actividade fsica aps a cirurgia. Constata-se ento que mais pacientes
do grupo 2 regressaram actividade desportiva aps a leso do LCA comparativamente
com o grupo 1 (p <0.05) e que os participantes do grupo 2 regressaram actividade 2
meses antes dos indivduos do grupo 1 sem sofrerem alteraes aos nveis da estabilidade
do joelho. Quanto ao rcio de satisfao e de funo do joelho, no foram verificadas
diferenas significativas entre grupos.
Os autores deste estudo tambm defenderam que, face aos resultados obtidos o treino
isocintico com exerccios em cadeia cintica fechada para quadricpete, a comear s 6
semana aps a cirurgia, com uma ROM que vai dos 90 aos 40 de flexo do joelho, estes

no causam danos na reconstruo do LCA, e que os exerccios em cadeia cintica aberta
sem restries podem provocar um grande estiramento no enxerto utilizado, pelo que
recomendam que os exerccios em cadeia cintica aberta sejam realizados sob superviso e
que comecem apenas 6 semanas aps a cirurgia.
Por fim, os autores concluem que uma combinao de exerccios em cadeia cintica
fechada com aqueles em cadeia cintica aberta para o quadricpete so melhores que um
fortalecimento feito apenas com exerccios em cadeia cintica fechada aps a reconstruo
do LCA. Esta combinao conduz a um melhor torque muscular do quadricpete e a um
retorno precoce aos desportos que praticavam previamente (assim como ao mesmo nvel),
sem comprometer a estabilidade do joelho.

Discusso
Aps a anlise dos mltiplos estudos utilizados para a realizao deste trabalho, dar-
se- ento incio interpretao dos resultados obtidos, relacionando-os com os quadros
terico-conceptuais e com outros estudos utilizados no enquadramento terico deste
trabalho.
Objectivos dos RCTs
Os 6 RCTs apresentados no foram congruentes no que respeita aos seus objectivos.
No entanto, todos eles revelaram a efectividade de uma abordagem precoce ou tardia da
recuperao do LCA em utentes que submetidos a uma reconstruo cirrgica do mesmo
(com enxertos do tendo rotuliano ou dos squio-tibiais) e/ou relatavam quais os exerccios
contemplados no plano de reabilitao. Mais especificamente, o RCT n 1 direcciona-se
para a efectividade de uma abordagem precoce ou tardia da recuperao do ligamento
cruzado anterior em utentes que tivessem sido submetidos a uma reconstruo cirrgica do
mesmo, os RCTs n 3, 4, 5 e 6 abordavam um tipo especfico de reabilitao
acompanhada por um fisioterapeuta (no que respeitava aos exerccios realizados) e o RCT
n 2 foi o nico que contemplava ambas as temticas em estudo. No entanto, nos RCTs n
3, 4, 5, e 6 foi possvel constatar se as abordagens utilizadas foram tradicionais ou
aceleradas (partindo das definies de Shaw em 2002, anteriormente descritas neste
trabalho), apesar deste no ter sido, partida, uma preocupao dos autores dos respectivos
estudos.
Amostra
Relativamente amostra utilizada nos diferentes estudos, esta tambm no foi
uniforme quer quanto ao nmero de participantes, quer quanto ao seu gnero. Todos os
RCTs dispem de uma amostra considervel, com o nmero de participantes a ser
superior a 30. As duas amostras mais representativas pertencem aos RCTs n 2 (com 68
participantes) e ao n 3 (com 91 participantes). Quanto ao gnero, na maioria dos RCTs
apresentados, os participantes eram maioritariamente homens, exceptuando-se o RCT n 3
em que o gnero dos participantes no foi explicitado. importante referir que, tendo em
conta as diferenas biolgicas e morfolgicas entre homens e mulheres, seria importante

analisar se em termos de recuperao aps uma cirurgia de reconstruo do LCA o
processo e o tempo de reabilitao seria o mesmo.
Apesar da dimenso da amostra ser um aspecto preponderante em qualquer
investigao cientfica, a forma como ela distribuda essencial e deve ser tida em
considerao.
Critrios de Seleco
Quanto aos critrios de seleco (incluso e excluso), estes no foram os mesmos
em todos os artigos. Os RCTs n 2 e n 3 foram os nicos em que foram especificados os
critrios de excluso. Todos os outros estudos contemplavam apenas os critrios de
incluso, facto que limitou as caractersticas da amostra.
Grupos
excepo do RCT n 2 (em que os participantes foram subdivididos em quatro
grupos), todos os outros RCTs foram subdivididos em dois grupos. Em todos os estudos
apresentados, nunca foi referida a existncia de um grupo de controlo e de um grupo
experimental: apenas grupos que realizaram determinados exerccios/actividades versus
grupos que realizaram outro tipo de exerccios/actividades.
Quanto distribuio dos participantes pelos grupos, sabe-se que esta foi aleatria.
No RCT n2, onde os participantes foram distribudos pelos quatro grupos, foi feita a
distino dos mesmos pelo tipo de cirurgia (isto , cirurgia de reconstruo com enxerto do
tendo rotuliano ou do tendo dos squio-tibiais). Esta distino foi importante dado que a
viabilidade do enxerto uma preocupao comum durante os primeiros 6 meses do ps-
operatrio. A maioria dos estudos que referem programas de reabilitao acelerada
envolvem indivduos que receberam um excerto de tendo rotuliano, e este tipo de enxerto
considerado como sendo o mais forte durante todas as fases de recuperao do enxerto
(Fu & Schulte, 1996, citados por Shaw, 2002), podendo assim influenciar os resultados. No
entanto, os critrios de distribuio aps esta distino (cirrgica) no foram definidos e/ou
especificados.
O RCT n 6 foi o nico em que se verificou a preocupao por parte dos seus autores
em especificar a distribuio da amostra tendo em conta as caractersticas e/ou actividades
dos indivduos.

Variveis Medidas
Segundo os critrios de incluso estabelecidos para este estudo, os RCTs
seleccionados teriam de contemplar, pelo menos, uma das seguintes trs variveis
amplitude de movimento (ROM), perimetria e instabilidade articular.
No obstante de que o ideal seria haver uma varivel comum partilhada por todos os
estudos, tal no foi possvel dado que, para o tema em questo, no havia literatura
disponvel. No entanto, todos estes estudos cumpriram os critrios de incluso e excluso e
apresentavam pelo menos uma destas variveis.
Nos RCTs n 1, n 2, n 3, n 4 e n 5 foi avaliada a varivel ROM, nos RCTs n 2,
n 3, n 4, n 5 e n 6 foi avaliada a varivel instabilidade articular e nos RCTs n 1, n 3,
n 4 e n 5 foi avaliada a varivel edema.
Apesar destas variveis terem sido presumivelmente estudadas pelos autores destes
ensaios clnicos, na apresentao dos resultados, algumas delas no foram contempladas,
nomeadamente nos RCTs n 3, 4 e 5.
Instrumentos de Medida
Nos diversos estudos apresentados, os instrumentos de avaliao tambm no foram
todos iguais ao longo dos diversos artigos, embora os mtodos de avaliao da maioria das
variveis fossem semelhantes. Os instrumentos de avaliao que apresentaram maior
similaridade entre estudos foram o gonimetro, a fita mtrica e o arthrometer.
Outros instrumentos de medida tambm foram utilizados, nomeadamente escalas e
questionrios, como foi o caso da Escala Visual Analgica e dos questionrios da
Cincinnati Knee Rating System no RCTs n 3 e do Hughston Clinic Questionnaire no
RCT n 5.
Programas de Interveno
Os programas de interveno foram diferentes em todos os RCTs, tendo sido
direccionados para os objectivos dos estudos em questo e para os diferentes grupos em
teste.

Todos os programas tiveram uma durao igual ou superior a quatro semanas e
procuraram optimizar a capacidade funcional do joelho onde foi realizada a reconstruo
do LCA, fosse atravs do movimento activo ou passivo, fosse atravs de exerccios
destinados para melhorar a fora muscular e o torque do quadricpete.
Enquanto protocolo de interveno, os autores de todos os RCTs tiveram o cuidado
de fornecer uma explicao atravs da qual se pudesse constatar quais os
exerccios/actividades pretendidos, excepo do RCT n 3 em que as explicaes
relativas interveno foram escassas e insuficientes.
Tambm importante referir que em alguns RCTs, foi aconselhado aos utentes que
realizassem alguns exerccios em casa, exerccios estes aconselhados pelo(s)
fisioterapeuta(s) que acompanhavam estes participantes por forma a optimizarem o
tratamento no hospital onde estavam a ser acompanhados.
Em todos os estudos, os utentes foram acompanhados de perto (e por vezes de um
modo individualizado) por fisioterapeutas.
Follow-ups
Relativamente aos follow-ups, verificou-se que em todos os estudos, excepo do
RCT n 4, tinham sido realizados um ou mais momentos de avaliao. No RCT n 1 foi
realizado um follow-up 6 semana; no n 2 aos 3, 5 e 7 meses (tendo alguns utentes
falhado a alguns destes momentos de avaliao); no n 3 aos 6 meses do ps-operatrio; no
n 5 8 e 14 semana; e no n 6 aos 6 meses aps a cirurgia.
importante que estes follow-ups sejam realizados para que possamos constatar se a
interveno no ps-operatrio se mostrou eficaz e adequada para estes pacientes ou se
acabou por ser ineficaz, deficiente e/ou prejudicial. Os follow-ups so igualmente
importantes para que se possam desenvolver recomendaes na reabilitao baseadas na
evidncia.
Futuros estudos deveriam ser considerados, descrevendo os procedimentos
experimentais e de medio detalhadamente e conduzindo para a fiabilidade intra-avaliador
e inter-avaliador. Muitos estudos no referem efeitos de aderncias ou os efeitos a nvel
fisiolgico (Shaw, 2002).

Anlise dos Resultados e Concluses dos Estudos
No que respeita aos resultados e s concluses dos vrios estudos aqui apresentados,
eles cruzavam-se entre si embora os seus objectivos no fossem directamente partilhados.
Em termos de resultados, todos os estudos procuravam melhorar a condio fsica
dos seus pacientes, enfatizando o retorno actividade.
Quanto aos resultados das variveis, pde-se constatar que em termos de ROM, os
RCTs n 1 e 2 no mostraram quaisquer benefcios, ao contrrio do que se verificou no
RCT n 3, em que os exerccios para o quadricpete mostraram ser benficos para esta
varivel. Contrapondo com a literatura, segundo Shaw (2002), o restauro da ROM
funcional constitui um dos principais objectivos partilhados pelos programas na
reabilitao do LCA e nos programas de reabilitao acelerada o restauro da ROM
acontece ao mesmo tempo que o ganho da fora muscular. Fica por comprovar se existe
uma causa-efeito entre o ganho de fora muscular e o ganho de amplitude articular. Apesar
dos RCTs n 4 e n 5 referirem considerar esta varivel no seu estudo, estes no
apresentam resultados relativos mesma.
Quanto ao edema (perimetria), nos estudos n 1 e n 3, no se verificaram alteraes
entre os diferentes grupos em estudo. Novamente, nos RCTs n 4 e 5, esta varivel foi
referida como tendo sido estuda, mas no foram apresentados resultados relativos
mesma. Tambm foi constatada a ausncia de alteraes em termos de atrofia muscular no
RCT n 1, de mudanas de pivot, alteraes posturais e fora muscular dos squio-tibiais
versus quadricpete no RCT n 2, no teste de salto e na fora isocintica no RCT n 3. Na
reviso de literatura, facilmente se percebe que os factores acima mencionados no so
referidos e que provavelmente estes foram includos nos estudos por uma questo
meramente lgica e no cientfica. Deste modo, estes resultados no so conclusivos e no
podem ser assumidos como seguros.
No que respeita instabilidade no joelho, no RCT n 2 foi registada uma maior
instabilidade rotacional no grupo que realizou enxerto do tendo rotuliano e que iniciou o
tratamento s 4 semanas do ps-operatrio; no RCT n 3 verificou-se que no follow-up (aos
6 meses do ps-operatrio) do grupo que realizou os exerccios para o quadricpete a
instabilidade articular melhorou; e nos RCTs n 4 e n 5, no foram verificadas quaisquer
melhorias entre os grupos em estudo (que realizaram exerccios em cadeia cintica aberta e

fechada); e, no RCT n 6, verificou-se uma menor instabilidade no grupo 2. Mais uma vez,
so necessrios estudos com resultados a longo prazo que estudem a instabilidade anterior
do joelho e os seus resultados funcionais (Heijne & Werner, 2007).
Quanto ao tipo de exerccios escolhidos, no RCT n 2 foram executados exerccios
em cadeia cintica aberta para o quadricpete, no RCT n 3 foram realizados exerccios
(no especificados) para o quadricpete, nos RCTs n 4 e n 5 foram realizados exerccios
em cadeia cintica aberta e fechada e no RCT n 6 foram realizados exerccios em cadeia
cintica fechada versus a combinao entre exerccios em cadeia cintica aberta e fechada.
Na maioria dos estudos, os exerccios em cadeia cintica fechada so escolhidos em
detrimento daqueles em cadeia cintica aberta, no por uma questo de melhor evidncia
clnica (apesar de haverem poucos estudos que o afirmem, como o caso do estudo de
Fitzgerald em 1997 e de Blackburn & Morrissey em 1998), mas por uma questo de
segurana (devido ao estiramento excessivo que poder ser provocado no enxerto) e de
funcionalidade (Fitzgerald, 1997). O mesmo acontece com a literatura disponvel, facto j
demonstrado na reviso de literatura por Shelbourne & Nitz (1992), Shelbourne et al.
(1992), Pssler et al. (1995) e Bynum et al. (1995) (citados por Mikkelsen, Werner &
Eriksson, 2000), Fitzgerald (1997) e Stensdotter, Hodges, Mellor, Sundelin & Hger-Ross
(2003).
No entanto, os clnicos no deveriam abandonar completamente os exerccios em
cadeia cintica aberta e substitu-los por exerccios em cadeia cintica fechada nos
programas de reabilitao ps-operatrios. Os dois tipos de exerccio aparentemente
podem ser modificados para minimizar o risco de aplicar estiramento excessivo no enxerto
do LCA e o risco de stress excessivo da articulao patelo-femural. Consoante os
objectivos funcionais do paciente, tanto os exerccios em cadeia cintica aberta como os
em fechada podero ser apropriados para simular actividades funcionais. Quando a
melhoria da funo muscular do quadricpete um objectivo essencial do tratamento, os
fisioterapeutas podero necessitar de combinar os exerccios em cadeia cintica fechada
com exerccios em cadeia cintica aberta no sentido de promover uma estimulao de
treino ptima (Fitzgerald, 1997; Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000).
Alis, no RCT n 6 defendido que devero ser realizadas combinaes entre os dois
tipos de exerccios dado que estes melhoram o torque muscular e o retorno mais rpido s
actividades desportivas. No entanto, tambm defendido que, face aos resultados obtidos

no treino isocintico com exerccios em cadeia cintica fechada para o quadricpete, a
comear s 6 semana aps a cirurgia, com uma ROM que vai dos 90 aos 40 de flexo do
joelho, estes no causam danos na reconstruo do LCA, e que os exerccios em cadeia
cintica aberta sem restries podem provocar um grande estiramento no enxerto utilizado,
pelo que recomendam que os exerccios em cadeia cintica aberta sejam realizados sob
superviso e que comecem apenas 6 semanas aps a cirurgia.
Como possvel constatar, so necessrias investigaes que determinem como que
os exerccios em cadeia cintica fechada e aberta podem ser combinados num programa
nico para maximizar a funcionalidade (Fitzgerald, 1997).
Outros factores a considerar aquando da implementao de exerccios neste tipo de
estudos (RCTs) deveriam ser a definio do nmero de sries e repeties (apenas
presentes nos RCTs n 4 e 5), o tempo de durao dos mesmos, a sua frequncia e a sua
intensidade. A explicao dos exerccios executados tambm deveria ser minuciosamente
descrita (facto demonstrado em 5 dos 6 RCTs), por forma a que se possa fazer uma
anlise mais criteriosa dos mesmos.
Quanto abordagem tradicional (tardia) versus a abordagem acelerada (precoce),
segundo a definio apresentada no incio deste trabalho, pde-se constatar que excepo
do primeiro RCT que apresentava uma abordagem precoce, todos os outros apresentavam
uma abordagem considerada tardia. Uma crtica a este trabalho, prende-se com o facto dos
estudos no terem sido direccionados especificamente para este factor, no sendo assim
possvel afirmar que se obtiveram melhores resultados atravs de uma ou de outra
abordagem. Esta representa uma falha nesta Reviso Sistemtica e nos estudos at hoje
realizados.
A informao disponvel advm da literatura que defende que nos dias de hoje existe
muito pouca bibliografia que evidencie que os programas de reabilitao acelerados so
pouco seguros (no que respeita estabilidade ou comprometimento do enxerto). Contudo,
apesar destes achados serem promissores, so necessrias investigaes para determinar o
impacto que estes programas tm na fixao e falha do enxerto, para diminuir as
preocupaes que respeitam a efeitos potencialmente prejudiciais. igualmente defendido
que a implementao de programas de reabilitao acelerados a seguir reconstruo do
LCA tem um mrito considervel. Isto especialmente verdade para atletas motivados que
tm o desejo de retornar actividade desportiva/competio (Shaw, 2002).

A reabilitao acelerada pode capacitar os atletas a regressarem mais rapidamente,
reduzindo o tempo de ausncia de competio. Deste modo, os fisioterapeutas podero
utilizar programas de reabilitao acelerados como uma ferramenta motivacional. Para
alm disso, o tempo reduzido de reabilitao implica custos econmicos mais baixos. No
entanto, os fisioterapeutas devero estar alerta para eventuais malefcios da reabilitao
acelerada e para o tipo de enxertos colocados por causa da escassa evidncia cientfica
neste mbito. Tambm importante que sejam realizados estudos no sentido de se perceber
o processo de cicatrizao do enxerto do LCA em humanos para que se possam fazer
interpretaes acerca dos efeitos (benficos ou prejudiciais) que a reabilitao acelerada
possa ter na integridade do enxerto (Shaw, 2002).
Seria igualmente fundamental que existissem mais definies, definies essas mais
consistentes e fundamentadas acerca do que consiste um protocolo acelerado e um
protocolo tradicional para orientar o fisioterapeuta na sua prtica; explicaes mais
concisas acerca dos benefcios da reabilitao acelerada (se os seus benefcios compensam
relativamente aos seus potenciais riscos); e que fossem estabelecidos protocolos de
recuperao para a fase ps-cirurgica da reconstruo do LCA.
Quanto metodologia dos vrios estudos presentes neste trabalho, pde verificar-se
que muitos autores negligenciam reportar quais os testes de fidedignidade inter-/intra-
observador que foram utilizados nas tcnicas de medio/avaliao, que a equipa e a
interveno cirrgica deveria ter sido a mesma dentro de cada estudo e tal no foi
garantido (podendo assim comprometer os resultados), que no foi feito um clculo
relativo ao tamanho ideal da amostra, que foi omitida a forma como a amostra foi
distribuda, que no foram realizados follow-ups ou foram realizados follow-ups aps
pequenos perodos de tempo e que em alguns estudos no foram apresentados os valores
estatsticos de p.
O Papel do Fisioterapeuta na Recuperao do LCA aps Ligamentoplastia
O fisioterapeuta um profissional de sade com competncias para intervir na
recuperao do LCA aps uma ligamentoplastia. Em termos de avaliao, o fisioterapeuta
tem ao seu dispor uma combinao de instrumentos de medida e de skills fundamentais
para ser feita uma avaliao completa das capacidades funcionais dos pacientes aps uma
leso no LCA.

No ps-operatrio imediato, o processo de reeducao funcional fornecido pelo
fisioterapeuta, tem grande importncia na fase de formao de novas fibras de colagnio. A
mobilizao precoce e a tenso sobre o enxerto so fundamentais para a reorganizao e a
disposio ordenada das fibras de colagnio (Rodineau, 1998 citado por Almeida, 2005),
cabendo ao fisioterapeuta intervir adequadamente no sentido de prescrever o tipo de
exerccios que considere mais correctos, com intensidade, frequncia e nmero de
repeties adequados a cada paciente.
Tal como possvel constatar pela literatura, nos dias de hoje, verifica-se ainda a
necessidade de ser desenvolvido um suporte terico e prtico baseado na evidncia
cientfica, com o intuito de auxiliar o fisioterapeuta na sua prtica clnica, permitindo que
este tenha uma prtica segura e fundamentada.
No entanto, a prtica do fisioterapeuta no se circunscreve apenas prtica clnica, e
este tambm pode desempenhar um papel fundamental ao nvel da investigao. Isto
representa no s um aumento do conhecimento na rea especfica da Fisioterapia na
recuperao do LCA, como tambm um enorme crescimento e evoluo da nossa
profisso.
Tal como defendido por Mikkelsen, Werner & Eriksson (2000), durante o programa
de reabilitao, cabe fisioterapeuta monitorizar, avaliar, educar, instruir e ajustar estes
programas de acordo com a progresso e a condio clnica dos seus pacientes.
O fisioterapeuta dever tambm procurar estar constantemente actualizado e dever
ter sempre em vista a funcionalidade do seu paciente, tendo em conta os seus objectivos,
motivaes, actividades e o meio (fsico e social) em que este se encontra.

Concluses
A reconstruo cirrgica do LCA defendida como o tratamento de escolha,
particularmente para indivduos que tencionem retornar a actividades competitivas. No
entanto, nos dias de hoje, o tratamento cirrgico da ruptura do LCA ainda uma
interveno imprecisa e necessrio ter em conta muitas variveis aquando da reabilitao
destes pacientes numa fase ps-operatria.
O presente estudo teve como principal objectivo verificar se existia uma diferena
relevante entre as abordagens precoce e tardia em pacientes que realizaram cirurgia de
reconstruo do ligamento cruzado anterior (ligamentoplastia osso-tendo-osso), assim
como constatar quais os tipos de exerccios (em cadeia cintica aberta ou fechada) mais
aconselhados para a reabilitao destes pacientes.
Para nenhuma destas questes foi encontrada uma resposta neste estudo.
Condicionado pela escassa informao, pela informao disponvel de pouca qualidade e
pela ambiguidade de pareceres relativos s variveis em estudo, no foi possvel afirmar
que a abordagem precoce prevalece sobre a tardia ou que os exerccios em cadeia cintica
fechada so melhores ou piores que os exerccios em cadeia cintica aberta. O que se pde
constatar foi que aparentemente os exerccios em cadeia cintica fechada so os mais
utilizados numa fase ps-operatria, e que o protocolo de reabilitao acelerada mais
adequado para desportistas dado que permite um retorno muito mais rpido actividade.
Quanto ao papel do fisioterapeuta neste processo, importante que este seja
cauteloso no planeamento do seu programa teraputico. Os melhores exerccios so
aqueles que maximizam a capacidade dos pacientes em alcanarem os seus objectivos
enquanto minimizam o risco de futuras leses, ao mesmo tempo que tm em considerao
as necessidades e capacidades biopsicossociais de cada utente e o objectivo estabelecido
pelo mesmo com o seu fisioterapeuta durante a sua recuperao. Compete ento ao
fisioterapeuta integrar o utente, no mais curto espao de tempo til, nas suas actividades da
vida diria e, se for o caso, na vida desportiva. Tudo isto aplicvel a qualquer disfuno e
a qualquer reabilitao proporcionado pelo fisioterapeuta a um atleta.
Actualmente, existe pouco entendimento no que respeita a um programa de
reabilitao ptimo que possa guiar a prtica do fisioterapeuta nestes casos clnicos e a

falta de evidncia e de estudos nesta rea de interveno condiciona fortemente a
construo desse mesmo programa.

Referncias Bibliogrficas

Almeida, I. B. (2005). Protocolo de recuperao aps ligamentoplastia O.T.O do LCA.
EssFisiOnline, 1(2), 26-39.

Barber-Weslin, S., McCloskey, J . & Noyes F. (1999). Rigorous statistical Reliability,
Validity, and Responsiveness Testing of the Cincinnati Knee Rating System in the
350 Subjects with Uninjured, injured, or Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed
Knees. The American Journal of Sports Medicine, 27(4).

Barber-Westin, S. D., Noyes, F. R., Heckmann, T. P. & Shaffer, B. L. (1999). The Effect
of Exercise and Rehabilitation on Anterior-Posterior Knee Displacements After
Anterior Cruciate Ligament Autograft Reconstruction. American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, 27(1), 84-93.

Beard, D. J . & Dodd, C. A. (1998). Home or supervised rehabilitation following anterior
cruciate ligament reconstruction: a Randomized controlled trial. The Journal of
Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 27(2), 134-143.

Blackburn, J . R. & Morrissey, M. C. (1998). The Relationship Between Open and Closed
Kinetic Chain strength of the Lower Limb and J umping performance. Journal of
Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 27(6), 430-435.

Blanpied, P., Carroll, R., Douglas, T., Lyons, M., Mecalisang, R. & Pires, L. (2000).
Effectiveness of lateral slide exercise in an anterior cruciate ligament reconstruction
rehabilitation home exercise program. The Journal of Orthopaedic and Sports
Physical Therapy, 30(10), 602-608.

Bowditch, M. (2001). Anterior cruciate ligament rupture and management. Trauma, 3,
249-261.

Brennan, B. D., J ohnson, R. J ., Abat, J . A., Nichols, C. E., Lemming, B. C., Poole, A. R. &
Roos, H. (2005). Rehabilitation after anter cruciate ligament reconstruction: a
prospective, randomized, double-blind comparison of programs administered over 2
different time intervals. The American Journal of Sports Medicine, 33(3), 347-359.

Bynum, E. B., Barrack, R. L. & Alexandre, A. H. (1995). Open versus closed kinetic
exercises after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized
study. The American Journal of Sports Medicine, 23(4), 401-406.

Cooper, R. L., Taylor, N. F. & Feller, J . A. (2005). A randomized controlled trial of
proprioceptive and balance training ofter surgical reconstruction of the anterior
cruciate ligament. Sports Medicine, 13(3), 217-230.

Cupal, D. D. & Brewer, B. W. (2001). Effects of relaxation and guided umagery in knee
strength, reinjury anxiety, and pain following anterior cruciate ligament
reconstruction. Rehabilitation Psycology, 46(1), 28-43.

Decker, M. J ., Torry, M. R., Noonan, T. J ., Starett, W. I. & Steadman, J . (2004). Gait
training after anterior cruciate ligament reconstruction. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 85(5), 848-856.

Donatelli, R., Cole, S. P., Greenfield, B. & Wooden, M. (1996). Open and closed kinetic
chain strength training versus funcional exercises improve performance in patients
with ACL reconstructed knee: a prospective study. Isokineics and Exercise Science,
6(1), 7-13.

Engstrom, B., Sperber, A. & Wredmark
,
T. (1995). Continuous passive motion in
rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee surgery, sports
traumatology, arthroscopy, 3(1), 18-20.

Fitzgerald, G. K. (1997). Open Versus Closed Kinetic Chain Exercise: Issues in
Rehabilitation After Anterior Cruciate Ligament Reconstructive Surgery. Physical
Therapy, 77(12), 1747-1754.

Flanagan, E. P., Galvin, L. & Harrison, A. J . (2008). Force production and reactive
strength capabilities after anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of
Athletic Training, 43(3), 249257.

Gerber, J . P., Marcus, R. L., Dibble, L. E., Greis, P. E., Burks, R. T. & Lastayo, P. C.
(2007). Effects of early progressive eccentric exercise on muscle structure after
anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Bone and Joint Surgery
American Volume; 89(3), 559-570.

Grant, J . A., Mahtadi, N. G., Maitland, M. E. & Zernicke, R. F. (2005). Comparison of
home versus physical therapy supervised rehbilitatio programs after anterior cruciate
ligament reconstuctio: randomized controlled trial. The American Journal of Sports
Medicine, 33(9), 1288-1297.

Heijne, A. & Werner, S. (2007). Early versus late start of open kinetic chain quadriceps
exercises after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon or
hamstring grafts: a prospective randomized outcome study. Knee surgery, Sport
Thaumatology, Arthroscopy, 15(4), 402-141.

Henriksson, M., Rockborn, P. & Good, L. (2002). Rang of motion training in brace versus
plaster immobilization after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective
randomized comparison with a 2-year follow-up. Scandinavian Journal of Medicine
& Science in Sports, 12(2), 73-80.

Liu- Ambrose, T., Taunton, J . E., Macintyre, D., McConkey, P. & Khank, M. (1998).

Home based rehabilitation for ACL reconstruction. Clinical Orthopaedics and
Related Research, 347, 194-199.

Liu-ambrose, T., Taunton J . E, Macintyre, D., McConkey, P. & Khan, K. M. (2003). The
effects of proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the
ACL reconstructed knee: a randomized controlled trial. Scandinavian Journal of
Medicine & Science in Sports, 13(2), 115-123.

Maher, C. G., Sherrington, C., Herbert, R. D., Mosely, A. M. & Elkins, M. (2003).
Reliability of the PEDro scale for rating quality od randomized controlled trials.
Physical Therapy, 83, 713-721.

McDevitt, E. R., Taylor, D. C., Miller, M. D., Gerber, J . P. Ziemke, G., Hinkin, G.,
Uhorchak, J . M., Arciero, R. A. & Pierre, P. (2004). Functional bracing after anterior
cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, multicenter study. The
American Journal of Sports Medicine, 32(8), 1887-1892.

Mikkelsen, C., Werner, S. & Eriksson, E. (2000). Closed kinetic chain alone compared to
combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after
anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports: a
prospective matched follow-up study. Knee Surgery, Sports Thaumatology,
Arthroscopy, 8(6), 337-342.

Morrissey, M. C., Drechsler, W. I., Morrissey, D., Knight, P. R., Armstrong, P. W. &
McAuliffe, T. B. (2002). Effects of distally versus nondistally fixated leg extensor
resistance training on the knee pain in the early period after anterior cruciate ligament
reconstruction. Physical Therapy, 82(1), 35-43.

Morrissey, M. C., Hudson, Z. L., Drechsler, W. I., Coutts, F. J ., Knight, P. R. & King, J . B.
(2000). Effetcs of open versus closed kinetic chain training on knee laxity in the early
period after qanterior cruciate ligament reconstruction. Knee surgery, Sports
traumatology, arthroscopy, 8(6), 343-348.

Perry, M. C., Morrissey, M. C., King, J . B., Morrissey, D. & Earnshaw, P. (2005). Effect
of closed versus open kinetic chain knee extensor resistance training on knee laxity
and leg function in patients during the 8- to 14- week post-operative period after
anterior cruciate ligament reconstructive. Knee Surgery, Sports Thaumatology,
Arthroscopy, 13(5), 357-369.

Phillips, N., Benjamin, M., Everett, T. & Deursen, R. (2000). Outcome and progression
measures in rehabilitation following anterior cruciate ligament injury. Physical
Therapy in Sport, 1, 106-118.

Richmond, J .C., Gladstone, J . & MacGillivray, J . (1991). Continuos passive motion after
arthroscopy assisted anterior cruciate ligament reconstruction: comparison of short-
versus long- term use. Arthroscopy, 7(1), 39-44.

Risberg, M. A., Helm, I., Sleen, H., Eriksson, J . & Ekeland, I. (1999). The effect of knee
bracing after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized
study with two years follow-up. The American Journal of Sports Medicine, 27(1), 76-
83.

Risberg, M. A., Lewek, M. & Snyder-Mackler, L. (2004). A systematic review of evidence
for anterior cruciate ligament rehabilitation: how much and what type?. Physical
Therapy in Sport, 5, 125145.

Schenck, R., Blaschak, M., Lance E., Turturro, T. & Holmes, C. (1997). A prospective
outcome study of rehabilitation programs and ACL reconstruction. Arthroscopy,
13(3), 285-290.

Shaw, T. (2002). Accelerated rehabilitation following anterior cruciate ligament
reconstruction. Physical Therapy in Sport, 3, 1926.

Shaw, T., Williams, M. T. & Chipchase, L. S. (2005) Do early quadriceps exercises affect
the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction? A randomized controlled
trial. Australian Journal of Physiotherapy, 5(1), 9-17.

Smith, T. O. & Davies, L. (2008). A systematic review of bracing following reconstruction
of the anterior cruciate ligament. Physiotherapy, 94, 110.

Stensdotter, A., Hodges, P. W., Mellor, R., Sundelin, G. & Hger-Ross, C. (2003).
Quadriceps Activation in Closed and in Open Kinetic Chain Exercise. American
College of Sports Medicine, 2043-2047.

Tyler, T. F., McHugh, M. P., Gleim, G. W. & Nicholas, S. J . (1998). The effect of
immediate weightbearing after anterior cruciate ligament reconstruction. Clinical
Orthopaedics and Related Research, 35(7), 141-148.

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