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Marqueurs biologiques des syndromes coronariens aigus


Pr. Asma Omezzine
IDM
Ncrose myocardique dorigine ischmique secondaire locclusion aigue , souvent complte, dune
artre coronaire par thrombus
Complication majeure de lathrosclrose coronaire
Syndromes coronariens aigus
SCA avec sus-
dcalage de ST
STEMI
correspondant une occlusion coronaire complte par un thrombus et ncessitant une
reperfusion la plus rapide possible cest un IDM avec ou sans onde Q
(Douleur +, ECG + et marqueurs +)
SCA Sans sus-
dcalage de ST
NSTEMI
correspondant une occlusion coronaire partielle ou transitoire.
Angor
instable
syndrome de menace suivre sur 24h
(Douleur +, ECG - et marqueurs -)
IDM sans
onde
(Douleur +, ECG - mais marqueurs +)
N.B. La dcision thrapeutique est base sur cette diffrenciation (ESC ,ACC)
Diagnostic de lIDM :
critres de lOMS, (1980)
2 des 3 critres suivants :
Douleurs thoraciques
Altration de lECG
lvation des enzymes dorigine myocardique
Problmes diagnostiques
cliniques et
lectrocardiographiques
Douleur thoracique : dans ~35% des cas : absente , discrte ou atypique (intensit, sige) (diabtiques,
sujets ags, )
ECG : dans ~50% des cas : non concluant ou non interprtable :
Sous dcalage persistant de ST
Modifications pralables gnant linterprtation

Marqueurs biochimiques : Place dans le diagnostic des syndromes coronaires aigus !!!!!
Marqueur cardiaque
?
Composant des cellules myocardiques souvent protique libr dans la circulation sanguine suite des lsions de ces
cellules
La cintique srique est dtermine par sa localisation intra-cellulaire, son poids molculaire, sa demi vie et le dbit
sanguin coronaire
Caractristiques
dun marqueur
cardiaque idal
Sensibilit
leve
Concentration leve dans le myocarde aprs la lsion
Libration rapide
Longue demi-vie sanguine
Spcificit
leve

Absent dans les cellules autres que myocardiques
Non dtectable dans le sang du sujet sain
Caractristiques
analytiques
Mesurable par mthodes:
facile, rapide
non coteuses
Prcise et exacte
Caractristiques
cliniques
Capacit servir de critre thrapeutique
Capacit amliorer le pronostic
Les anciens
marqueurs :
enzymes cardiaques
: inconvnients
LDH CK Total
Non cardiospcifique (rein, erythrocytes)
Augmente 24 heures aprs locclusion
Pic 3 jours, reste leve 8 9 jours
Non spcifique de lsion cardiaque
Concentration plus leve dans le muscle squelettique
Anciens marqueurs biologiques : LDH, ASAT, CKt, CK MB
Nouveaux marqueurs biologiques : Myoglobine, CKMBm, Troponine

Redfinition de lIDM (ESC/ACC, 2000) Nouvelles recommandations
Une augmentation typique et une chute graduelle des
marqueurs biochimiques de la ncrose du myocarde
telle que la troponine
et au moins un des critres suivants :
- Symptmes ischmiques
- Modification de lECG montrant une ischmie
Determinations rptes: admission, 6-9 h, 12-24 h
Diagnostic par un marqueur prcoce (myoglobin) et un marqueur spcifique
(Troponine si non disponible: CK-MB )
Cutoff le 99
th
percentile des valeurs dun groupe contrle (cutoff : valeur qui
spare les malades des sains)
Mthode de dosage : CV 10 % au 99
e
percentile (IFCC 2001)
CK, AST et LDH ne doivent plus tre utiliss
Les Recommendations de NACB
La troponine (Ic ou Tc) est le biomarqueur de rfrence pour la dtection datteinte myocardique, la stratification du risque en cas de SCA
et le diagnostic dIDM.
Le dosage de CKMB (massique de prfrence) est un biomarqueur acceptable pour les laboratoires ne pouvant pas doser la troponine
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Un patient atteint de SCA et prsentant TnIc ou TnTc suprieure aux limites de rfrence doit tre considr comme ayant une atteinte
myocardique et un profil de haut risque.
Dans un contexte clinique dischmie llvation de TnIc,ou de TnTc, ou de CKMB au del des limites de rfrence indique un IDM tel quil a t
dfini par ACC/ESC et AHA

Les nouveaux marqueurs
LesTroponines
Caractristiques
La Troponine C se lie au ca
2+
2 isoformes 2 squeltiques et 1 exprim dans le cur non
cardiospcifique
Troponine T : ++ isoformes (2 squeltiques et ++ cardiaques)
Troponine I : 3 isoformes 2 squltiques et 1 cardiaque
troponines T et I rgulent la contraction
Libration des troponines
cardiaque au cours de
lIDM
6% de troponine T et 3 % de troponine I sont dans le cytoplasme
Le reste est li lappareil contractile et est libr de manire continue dans la circulation par protolyse
Les troponines restent leves 10 14 jours
Troponine Ic ou Tc
La plus spcifique de lsion cardiaque
Trs sensible : augmente lors de langor instable ou lIDM sans onde Q (stades encore rversibles)
Prsente un intrt pronostique
Libre dans les 4 6 heures aprs linfarctus
Pic 12 heures, reste leve 3 10 jours
La myoglobine
Caractristiques
Non cardiospcifque (muscle squltique)
libration rapide aprs lsion myocardique Faible PM
Augmente dans les 2h, pic 4 9 h
Disparait rapidement doser dans les 20 h qui suivent la douleur
Marqueur prcoce mais non cardiospcifique
Intrt supplmentaire de la myoglobine: dtection du Reinfarctus : la clearance rapide permet la
dtection dun second (contrairement aux troponines)
Critre du diagnostic
En faveur dIDM
Double au bout de 2h
Augmente de 40 ng/mL au bout de 2 h
Pas dIDM
Normal 6 h
Ne double pas dans les 2h
CK-MB
Caractristiques
Isoenzyme cardiaque de la CK
pas de spcificit absolue (20-25 % coeur, 1-5% muscle squeltique
Libre dans les 4 6 h aprs infartcus
Reste leve pendant plus de 72 h
Permet destimer la taille de lIDM
CKMB/CKt augmente la spcificit
Confirme la reperfusion
Permet la stratification du risque : CKMB peut tre dtecte en cas dischmie prolonge lors de langor
CK-MB
massique
Dosage de la protine spcifique par des mthodes immunologiques
Spcificit +++

Quel marqueur ?
Aucun marqueur ne remplit lui seul les conditions pour tre un marqueur idal
Le marqueur le plus prcoce : la Myoglobine mais non cardiospcifique
Le marqueur hautement sensibles et spcifiques : troponines ( TNIc ou TNTc)
Association de la myoglobine + TN Ic ou TNTc
Proposition darbre de dcision : Suspicion dIDM

la Troponine cardiaque peut Traumatismes : cardioversion, electrostimulation Sepsis
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augmenter en absence dischmie
cardiaque
Hypertension et hypotension
Toxicit mdicamenteuse : chimiothrapie
Embolie pulmonaire
Myocardite
AVC
Chirugie non cardiaque


Autres intrts des marqueurs cardiaques
1.Dtection de lsions
myocardiques
minimes
TnIc ou TnTC ont une sensibilit suffisante pour dtecter des microinfarctus, langor instable et les IDM sans
onde Q

2.Diagnostic de la
reperfusion la phase
aigue de lIDM
A ct des critres cliniques et lectrocardiographiques,Un moyen simple et rapide est apport par les
marqueurs biologiques :Si succs de reperfusion : libration brutale des marqueurs wash out
Sans attendre le pic on utilise le rapport entre les concentrations t0 et t90 ou t120 aprs la mise en
uvre du traitement
3.Aide la dcision thrapeutique
4.Pronostic
Il a t bien tabli que la mortalit 30 jours est proportionnelle laugmentation de la troponin
La CRP-us donne des informations pronostiques indpendantes des signes cliniques et des marqueurs
traditionels de la ncrose
B-type Natriuretic Peptide (BNP), associ linsuffisance cardiaque est galement un indicateur
pronostique de lIDM
Le risque de dcs ou dun nouveau vnement cardiaque grave est 4.5 fois plus lev si les 3 marqueurs
(TNIc, CRP-us, BNP) sont levs
5.Stratification du
risque
inflammation Hs-CRP, CD40L
Ncrose Troponine
Stress hmodynamique BNP, NT-proBNP
Athrosclrose acclre HbA1c, glycmie
Atteinte vasculaire Cystatine C, microalbuminurie, clairance crat
RQ : diabte non quilibr = quivalent dun ATCD dIDM

Pronostic : apport du BNP
Hormone natriurtique
Extraite la 1
re
fois du cerveau du porc
Produit surtout au niveau du myocarde ventriculaire
Indicateur sensible et spcifique de lsions ventriculaires
Intrt
- Diagnotic de linsuffisance cardiaque
- Estimation du pronostic de linsuffisance cardiaque
- Stratification du risque aprs IDM
- Surveillance du traitement et de lvolution de linsuffisance cardiaque
- BNP est un prdicteur de mort subite en cas de MCV

Quest-ce que la Myloproxydase ? (MPO)
Hmoprotine ttramrique (140kDa)
2 chanes lgres + 2 chanes lourdes
Stocke dans les granules azurophiles des polynuclaires
neutrophiles et macrophages
Retrouve dans la circulation en cas dactivation des
polynuclaires neutrophiles
Rle de la Myloproxydase (MPO)
Physiologie/ Physio-pathologie
La MPO reflte lactivation des polynuclaires neutrophiles lors de processus
inflammatoires et agit sur lendothlium vasculaire par lintermdiaire de
plusieurs mcanismes:
Intervient dans loxydation des LDL via la production dacide hypochloreux
(cytotoxique) partir dH
2
O
2
et de CL-:
Diminue la concentration de NO (proprits vasodilatatrices et anti-
inflammatoires)

Proteines liant les acides gras (h-FABP)
Groupe de protines prsent dans les cellules
qui sont impliques dans le transport des acides gras
longue chaine (Protine 12 kD, 132 aa)
limination urinaire
Etat basal : concentration nulle dans le srum ou le plasma.
lvation : dans les 20 mn post lsion
Pic : 5
ime
heure
Normalise : 24
ime
heure
Inconvnients Il existe des molcules de FABP dans de nombreux tissus
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Influenc par linsuffisance rnale
Le hFABP est un marqueur qui na pas trouv sa place:
problme dautomatisation
ncessite de nouvelles tudes