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Clase 49: Infertilidad y Aborto Recurrente

Dra. Denisse Anrique Choloux

La Doctora dice que hay q tener nociones bsicas, saber cundo derivar, exmenes bsicos y
cules son las principales causas.

Infertilidad

1. GENERALIDADES

Es una condicin comn es como el 10-15% de las parejas, por ende no es raro.
Tiene implicancias mdicas, psicolgicas, demogrficas y econmicas. Porque en el caso
de las psicolgicas, hay un estrs asociado por el hecho de que muchas consultan ya
despus de un largo tiempo intentndolo, entonces hay un factor de ansiedad
importante. Adems en el mbito demogrfico se relaciona con tener al hijo cada vez a
mayor edad, y como sabemos a mayor edad disminuye la fertilidad y tambin aumenta el
riesgo de aborto.
La demanda de tratamientos de infertilidad ha aumentado, sin embargo las tasas se han
mantenido estables.
Es la nica entidad mdica que envuelve a una pareja ms que al individuo como tal.
Porque para que haya un embarazo, tiene que hacerse de a dos, ya que en un tercio de los
casos la causa es el factor masculino. Ocurre, en ocasiones, que la mujer sea frtil con una
pareja y con otra no tanto, por ende se debe incluir a la pareja en el estudio y tratamiento.

2. DEFINICIN

Se define como la Incapacidad de la pareja de concebir despus de 12 meses de actividad
sexual regular (cada dos das) y ausencia de mtodos anticonceptivos. >35 aos correspondera
a 6 meses.
Es importante obtener esta informacin con una buena anamnesis, ya que no es lo mismo si la
pareja se ve una o dos veces al mes por razones laborales.
La ausencia de mtodos de anticonceptivos se explica por razones obvias. El hecho de porque
es un ao, es porque en este tiempo el 80-90% de las parejas quedan embarazadas si desean
hacerlo. Y despus de eso la tasa de embarazos se aplana. Ojo que en mayores de 35 aos es de 6
meses.
o Fecundabilidad: probabilidad de concebir durante un ciclo menstrual

3. PREVALENCIA

Alrededor de 10%. La Doctora dice que estudios en Chile dice que es un 15 %. En estos
estudios se basaron para que se incluya como enfermedad y este codificado en el Sistema
de Salud, por lo menos en FONASA. Aun as no alcanza para cubrir todas las necesidades.
2 a 3% requerira tcnicas de alta complejidad (fertilizacin in vitro (FIV) o ICSI). Valdivia
tiene 2 cupos al ao, deben ir a Santiago, y muchas pacientes deben quedar en lista de


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espera 1,2 3 aos, lo cual es un tiempo valioso para estas enfermedades. Sin embargo,
solo un 2-3% de las parejas requiere de estas tcnicas, lo que significa que la gran mayora
la podemos tratar con tcnicas de baja complejidad (Induccin de ovulacin e
inseminacin intrauterina) las cuales se realizan ac en Valdivia.

4. TIPOS

Infertilidad primaria: Nunca ha presentado embarazo.
Infertilidad secundaria: Embarazo (parto o aborto). Ya ha tenido entonces un embarazo
antes, por ejemplo una mujer que tuvo su primer hijo a las 20 aos, y 15 aos despus se
desea volver a embarazar y prcticamente es otra mujer, y pesan como 30 kilos ms, con
insulino-resistencia, no ovula, oligomenorreica, etc.

5. RESERVA OVRICA

Un concepto importante a entender es el de reserva ovrica. Y que esto va de la mano con
la probabilidad de embarazo, y si esto se relaciona tambin con mayor riesgo de aborto, y
aun ms con la edad. Adems que con los aos, se pierden los ovocitos, en cada ciclo, y es
un proceso que no se puede detener, siendo progresivo. Existen dos grande quiebres en la
deplecin de ovocitos, esto es a los 35 aos y el segundo quiebre es a los 40 aos. Esta
mujer sigue menstruando, su funcin endocrina estar bien, pero no la funcin
reproductiva. Por ende recomindeles a sus pacientes que se embaracen jvenes,
sobretodo si tiene entre 35-40 aos y que no las postergue demasiado. Y si la posterga
que sea a lo menos, una decisin informada.



6. FERTILIDAD NORMAL

85% (al 95% mujeres conciben durante 12 meses (n:5574). Lo que ya les mencione
anteriormente.
Fecundabilidad: 25% dentro de los 3 primeros meses y desciende a 15% durante los 9
meses siguientes. O sea en general, una pareja con actividad sexual regular, al mes incluso
un 25% se embaraza. Esta cifra, va disminuyendo con el tiempo.
50% de las que no se embarazan en 6 meses son subfrtiles o infrtiles. Es decir algo
hay, porque la gran mayora se embaraza los primeros 6 meses.


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Entonces ya sabemos que la fertilidad disminuye con el tiempo en intertar embarazarse la
mujer, y tambin disminuye con la edad de la mujer porque disminuye su reserva ovrica.

Conclusin:
o 80-90% de parejas aparentemente sanas debieran concebir durante el primer
ao
o Fecundabilidad vara entre 25 y 30% por ciclo
o Fecundabilidad disminuye con el tiempo y con la edad de la mujer





(Con respecto al grafico concluye). Adems para
poder embarazarse antes la mujer debe tener
relaciones durante el periodo de mayor fertilidad,
y esas probabilidades son mayores, 3-4 das antes
de la ovulacin, despus de un da de la
ovulacin. Despus de eso disminuye bastante la
probabilidad.







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7. CAUSAS

Con respecto a las causas de infertilidad, son
mltiples y muchas veces no se identifica. En
general un tercio tiene causa femenina, un
tercio masculina y un tercio desconocida.

Causas algunas son:

Algunas fcilmente identificables:
o Azoospermia
Muchas veces es fcil y muchas veces es difcil. Por ejemplo ante un
espermiograma y el hombre no tiene espermios o son muy bajos, hay es
fcil saber la causa de la infertilidad en el sentido que sabemos quin es el
responsable. Ahora determinar la causa, si es una azoespermia
obstructiva o no obstructiva, que tienen distintos tratamientos; si fuera
obstructiva hay que pedirle de inmediato estudios de FIBROSIS QUISTICA,
porque se asocia en un porcentaje muy amplio. Si no es obstructiva,
habr que hacerle un cariograma y ver si tiene un patologa gentica que
el altere la funcin espermtica, pero esto lo ve el Urlogo. Es decir ya
sabemos como mnimo que se requiere para el estudio de un
Espermiograma
o Amenorrea de larga data
Otra cosa importante, es por ejemplo una mujer que est en amenorrea
de larga data, ya lleva 6 meses sin menstruar y ese mismo tiempo
intentando embarazarse, no le podemos decir que vuelva en 6 meses ms
para iniciar el tratamiento, o sea si se identifica una causa antes del ao,
hay q tratarla. Otro ejemplo es un paciente varn que tuvo un cncer
testicular, y estuvo con Radioterapia o le hicieron una orquiectoma
unilateral, hay que evaluar cmo est la funcin testicular del restante, y


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ver si es normal o no, porque requerira otro tratamiento. En el fondo si se
identifica una causa tratable antes del ao, se trata, no se espera el ao
para iniciar tratamiento, eso es solo definicin.
o Obstruccin tubaria bilateral
En el caso de la obstruccin tubaria bilateral, obviamente no se va a
embarazar nunca, porque no se juntan los espermios con el ovocito.

La mayora son entre medio:
o Bajo recuento espermtico
o Oligomenorrea con algunos ciclos ovulatorios
o Obstruccin tubaria parcialuna trompa permeable

Esto se evala entonces con los 3 pilares, y se van a las distintas alternativas de tratamiento.

Porcentajes aproximados, de las causas:
o Factor masculino (hipogonadismo, defectos post-testicular, disfuncin tbulos
seminferos) 26%. Pueden ser pre o post testiculares.
o Disfuncin ovulatoria 21% la anovulacin es un problema enorme, uno de los
principales. Lamentablemente se relaciona por la obesidad, y generalmente se ve
en el nivel socioeconmico bajo. Entonces son anovulatorias y tienes trastornos
metablicos. O sea desde ya tienen que hacer consejera preconcepcional para
bajar las consecuencias de la obesidad y sus comorbilidades en el embarazo. Esta
visto que la obesidad influye no solo el proceso de desarrollo fetal, sino que a todo
nivel, y por ende tambin la fertilidad: influye en la calidad del ovocito, en la
calidad de la ovulacin, en la probabilidad del embarazo, en la calidad del
endometrio.
o Dao tubario 14%
o Endometriosis 6 %
o Problemas coitales 6 % no hay q asumir que todas las parejas tienen una
funcin sexual normal, hay que investigar, puede ser que haya eyaculacin precoz
o impotencia y lo ms probable es que no se embarace.
o Factor cervical 3%
o Inexplicable 28% igual se trata, aunque no sepamos la causa.

Estas causas no varan independientemente si se trata de infertilidad primaria o
secundaria

Este grafico es para redundar y resaltar, la importancia de la edad en la probabilidad de
embarazo y como esta disminuye con la edad. Tambin el grafico muestra como disminuye
la probabilidad de embarazo an asociado al tratamiento, y esto es por la edad de la
paciente. Porque ahora la fertilidad se evala con la capacidad de tener un RN sano y vivo, no
despus del aborto como se hacia antes. Se transfiere un solo embrin para el tratamiento y
el resto se congela, estas clulas no se daan.


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8. ESTUDIO

MUJERES: El estudio se debe iniciar antes si (ANTES DEL AO)
o Historia de menopausia precoz: es decir que la reserva ovrica disminuyo antes
de tiempo, es una menopausia antes de los 40 aos, esta puede ser por factores
autoinmune, falla tiroidea, diabetes tipo I y II. Entonces ac no hay mucha
alternativa teraputica, y es uno de los pocos casos donde se le debe ofrecer
OVODONACIN, donde se hace el in vitro con un ovocito de una mujer donante.
Tambin se hace la ovodonacin para mujeres mayores de 40 aos, porque como
tienen tasas de aborto cercana al 50%, se le ofrece esto, y tambin porque con el
tratamiento con sus clulas es poco el xito para estas pacientes, solo un 15%. La
Ovodonacin en Chile se hace en un centro en Santiago. Donde est prohibida la
Ovodonacin, se congelan los proncleos tras la fecundacin y no los ovocitos. La
indicacin fundamental es para la Menopausia Precoz, tambin entonces se puede
utilizar en mujeres mayores de 40 aos, en pacientes con Turner (X0). En este
ltimo caso se hace porque el ovocito para que sea viable y se mantenga requiere
de los dos cromosomas XX, ya que si no en el caso del Turner nunca menstran o
hacen una Menopausia a Precoz.
o Exposicin a quimioterpicos o RDT pelviana: cada vez se ven ms mujeres y
hombres adultos que se han sometido a QMT y RDT porque los cnceres ahora
tienen mejores pronsticos y tratamientos, en el caso de los nios tratados por
Leucemias, algn sarcoma, tienen buen pronostico, y estos tratamientos influyen
sobre las gnadas. Por ende debemos evaluarle la reserva ovrica a las mujeres y
no esperar un ao, y a los hombres evaluar la funcin testicular.
o Ciruga ovrica: si le sacaron un ovario, por una ciruga de un endometrioma por
ejemplo.
o Enfermedades autoinmune : asociada a menopausia precoz
o EIPA: OJO si tuvo un Absceso Tuboovrico, estuvo Hospitalizada, hay que evaluarle
las trompas, asumirlas como daadas
o Fumadora: se adelantan dos aos la menopausia. La prdida ovocitaria se
acelera.
o Endometriosis?: si tiene endometriosis, sin alteraciones anatmicas severa, van
directamente a in vitro.

HOMBRES: El estudio se debe iniciar antes si:


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o Historia de trauma testicular que requiri tratamiento, o pacientes que tienen
atrofia testicular, o pacientes que lo trataron por un quiste epiddimo, y tienen por
ejemplo 15 mil espermios, entonces a estos pacientes solo se les puede ofrecer un
ICSI.
o Antecedente de parotiditis se asocia a orquiditis.
o Impotencia: es raro que un hombre joven tenga impotencia, hay q descartar algo
hormonal.
o Quimioterpicos, RDT: principalmente por cncer testicular.
o Infertilidad con otra pareja: pacientes que nunca han usado mtodos
anticonceptivos y no se embarazan, eso es de riesgo.
Al evaluar en una mujer:
o Anamnesis, debe ser completa:
Duracin de la infertilidad, evaluacin previa y terapia.
Lo que ms marca el pronstico: El tiempo de infertilidad, porque
si tiene ms de 5 aos la probabilidades de embarazarse con
tcnicas de baja complejidad DISMINUYE notablemente y ya
partimos con desventaja en la terapia. Y la EDAD.
Si estuvo con terapia previa, o sea si le hicieron Inseminaciones y
no resulto, no le vamos a seguir haciendo lo mismo.
Historia menstrual (ovulacin , endometriosis)
para ver si ovula, o ver si encontramos algo que nos sugiera
endomietrosis, porque la historia menstrual revelar si esta
ovulando o no (recordar que el ciclo ovulatorio regular es ms
doloroso que el anovulatorio), basndose que los ciclos
anovulatorios regulares son raros.
Patologa ginecolgica
Miomas u otro antecedente importante
Historia obsttrica
Si ha estado embaraza antes y si ha tenido hijos. Porque si ha
tenido 4 embarazos y no ha tenido hijos, eso no es infertilidad eso
es aborto recurrente (tema de ms adelante en la clase).
Patologas mdicas
Ejemplo: Diabetes
Antecedentes quirrgicos
Operada de algo: por ejemplo a los 6 aos hizo una Peritonitis, por
ende eso va a impactar las trompas.
Sntomas de patologa tiroidea
Si desea embarazarse, aunque sea subclnico hay q tratarla. El
Valor de THS que se desea es < 2,5.
Entonces estar alerta ante la presencia de:
o Dismenorrea: sugiere endometriosis
o Dispareunia
o Hirsutismo: Se asocia a Sd. De Ovario Poliqustico.
o Examen ginecolgico: con esto se termina.





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9. SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO
Debemos conocer el sndrome, e identificarlo, cual es su base. El Diagnostico no es Ecogrfico. Es
distinto a tener ovarios polifoliculares. El SINDROME se caracteriza por manifestaciones clnicas de
hiperandrogenismo. El Ovario del SOP adems de tener mltiples folculos en la periferia, tiene
el Estroma HIPERECOGENICO.
Cuadro caracterizado por anovulacin crnica e hiperandrogenismo en mujeres en las
cuales las causas secundarias han sido excluidas. Los pilares del diagnstico son la
anovulacin crnica y el hiperandrogenismo ya sea clnico o con exmenes de laboratorio,
donde se excluyeron las otras causas de este: por ejemplo la Hiperplasia Suprarrenal de
instauracin tarda, que tienen un dficit enzimtico suprarrenal, por ende se acumula
andrgenos. Por ende aqu tendramos un hiperandrogenismo de origen suprarrenal y no
Ovarico como ocurre en el SOP. El diagnstico diferencial se realiza con la 17-
hidroxiprogesterona, que es el precursor enzimtico, entonces si se acumula es de origen
suprarrenal. Tambin patologa tiroidea hace a las mujeres oligomenorreica.
Trastorno endocrino ms frecuente en mujeres en edad reproductiva (6 a 8%)
Manifestaciones clnicas:
o Hirsutismo: NO CONFUNDIRLO CON
HIPERTRICOSIS, el hirsutismo aumenta el
vello de distribucin sexual masculino
(cara, mentn, cuello, pecho, nivel del
ombligo). En la hipertricosis es aumento
en zonas comunes, como piernas, brazo.
o Acn, seborrea
o Alopecia andrognica
o Oligo-amenorrea: no ovula.
o Obesidad central
o Acantosis nigricans: Indicador de
insulino resistencia. El androgenismo es
mucho ms potente en pacientes que
tienen resistencia a la insulina. Entonces hay que tratarlas igual.
Es importante saber que este Sndrome tiene muchas formas de presentacin, va desde una
mujer flaca que solo tiene alteraciones menstruales, hasta el cuadro clsico, que es obesa, con
hiperinsulinemia, resistencia insulnica, acn, hirsutismo, etc.

Tambin es importante diferenciar el nivel del hiperandrogenismo, si llega una paciente ya con
cambios en la tonalidad de la voz, es porque el nivel es muy grande, y podra ser un tumor ovrico
productor de andrgenos. La paciente con SOP no tiene cambios en la voz. Si tiene hipertrofia del
cltoris, tambin es algo mayor. Entonces ante cambios de tono de voz (grave, masculina) como
hipertrofia del cltoris sospechar (y descartar) una Patologa Suprarrenal y un Tumor ovrico.

Estas pacientes hay que tratarlas igual, considerando las variables multifactoriales relacionadas, ya
que es una enfermedad que marca para toda la vida, tienen mayor riesgo de Cncer de
Endometrio, de Enfermedad Cardiovascular, HTA, DM 2, si se embaraza mayor riesgo de aborto.
Entonces el tratamiento tiene un ENFOQUE MULTIFACTORIAL:
o si consulta una paciente con SOP y se desea embarazar y esta anovulatoria, habr que
inducirle la ovulacin.
o Si consulta porque tiene: acn, oligomenorreica, 21 aos y aun no desea tener hijos, en
este caso dar ACO para frenar la produccin ovrica de andrgenos.


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Entonces una paciente con SOP es Infrtil principalmente por la Anovulacin.

10. RECOMENDAR:

Peso ideal
Dejar de fumar
Evitar alcohol
Evitar cafena

Ambos se evalan concomitantemente
No olvidar que es una situacin muy estresante para la pareja
Realizar examen fsico

11. ESTUDIO

Bsico: el estudio bsico que debemos hacerle, adems de recomendarle que baje de
peso, que no fume, que comience a tomar acido flico, evite txicos, hay que examinar a
la pareja, entonces:
o Espermiograma: porque hay que evaluar al hombre, no sacamos nada con inducir
la ovulacin si el hombre no tiene la cantidad de espermios suficientes. Entonces
ojala evaluar a los dos juntos.
o Historia menstrual: para saber si ovula o no.
o Progesterona en fase ltea (da 22-23): el da 22 es cuando se encuentran los
niveles de progesterona ms elevado, o sea, sirve para determinar si ovulo o no.
Valor sobre 3 es el indicador de ovulacin. Pero si es menor 10 no se ha
demostrado que se asocie a embarazo viable (entonces si es menor a 10 no es
viable). Idealmente el valor es sobre 10.
o Histerosalpingografa: para evaluar las trompas, si hay patologa tubaria.
o FSH da 3 y estradiol: evaluacin de la reserva ovrica. La menos efectiva es la
FSH, porque es muy variable dentro del ciclo y variable mes a mes. Y cuando
sirve es cuando est muy elevada. Si piden tiene que ser el da 3, porque si la pide
y es el da 14, va a estar muy elevada por fisiologa normal del ciclo. Y la relacin
con el estradiol, se comparan: lo ideal es que la FSH este menor a 10 y el
estradiol < a 60.
Si tengo la FSH normal y el Estradiol un poco alto, quiere decir que la
RESERVA ya est un poco disminuida.
Otras formas de evaluar la reserva ovrica, es la medicin de la Hormona Antimulleriana
(explicada un poco ms adelante). Si no se puede medir, tambin se puede hacer RECUENTO DE
FOLICULOS ANTRALES, mediante ecograga se buscan en ambos ovarios, y debiera dar una suma
MAYOR A 100. SI ES MENOR, LA RESERVA OVARICA EST DISMINUIDA.
Otros exmenes adicionales
o Dependiendo de la paciente y de la historia clnica
Ectomografa ginecolgica(quistes ovricos, miomas)
Laparoscopa para identificar endometriosis, adherencia u otras
patologa plvicas
Medicin de la reserva vrica (>35 aos) Test clomifeno, RCF, Inhibina
da 3, AMH.


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Otro mtodo para evaluar la reserva ovrica es la Hormona
Antimlleriana (AMH), es bastante fidedigno, que es la hormona
que se producen los folculos antrales, o sea es independiente de
si ovulo o no, el da del ciclo, si toma o no anticonceptivos.
Entonces tomamos el nivel y tenemos un estimacin de la reserva.
Si es muy baja o disminuye estn agotndose la reserva. Se hace
solo en Santiago y cuesta como $ 40.000. Su principal ventaja es
que se puede hacer en cualquier da del ciclo.
Funcin tiroidea

1.- Pilares del estudio:
1. Evaluacin de la ovulacin
2. Evaluacin de la permeabilidad tubaria
3. Espermiograma

1.- EVALUACION DE LA OVULACIN (nota: aqu las diapos vuelven a explicar lo que la profe ya haba dicho)
Reserva ovrica:
o OJO: Sd X frgil, Sd. Turner
o Edad (>35 aos)

FSH da 3: alta, no es capaz la reserva de frenar el eje
fase folicular inicial
o FSH + Clomifeno
o > 20miu/ml no ser capaz de embarazarse
con sus propios ovocitos
o < 10 mu/ml reserva ovrica normal
o Estradiol >80pg/ml reserva disminuida

Recuento Folculos Antrales:
o 4 a 10 da 2 a 4 (2 a 10mm)
Se ven en el ovario, y se cuentan, se ven recorriendo el ovario y se
encuentra. Foliculo Antral, es decir tiene liquido, y se contrasta a la
ecografa.
AMH (H. antimlleriana) da igual en que momento del ciclo se tome.
o Producida por folculos pre y antrales
o > 0.5 ng/ml
o Estable, precoz, fidedigno

Diagnstico de ovulacin: se puede hacer de varias
maneras:
o Progesterona da 21-23 > 3 ng/ml, el valor de corte
es 3, pero no se ha visto embarazo viables con esas
cifras tan bajas, recuerden que es sobre 10 para que
sea viable.
o Seguimiento folicular: en donde se ve el folculo
preovulatorio, se sigue hasta que ovule y se ve
liquido libre en el Douglas.



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Otros:
o Biopsia endometrio: se correlaciona claramente con el da del ciclo. Este
procedimiento es medianamente antiguo, en donde se sacaba una muestra de
endometrio y se poda saber en qu da del ciclo estaba. Prcticamente ya no se
hace, a perdido veracidad.
o Peack LH: existen test de orina (como los de beta-HCG) para medir LH.
o Curva T: no es muy efectivo y ya no se usa. Sirve para evaluar la fertilidad,


2.- ESTUDIO DE PERMEABILIDAD TUBARICA: Histerosalpingografa

El procedimiento es tan sencillo: en posicin ginecolgica se instila un medio de contraste a la
cavidad uterina y se toman radiografas.
o A todas las pacientes a menos que se
planifique laparoscopa
o Otorga informacin:
Permeabilidad tubaria
Forma cavidad uterina
o No sirve para adhesiones peritubarias o
endometriosis, y por ende no nos dice
tampoco si estas trompas son funcionales.
o Falsos (+)
o Si est alterada se indica laparoscopa



En estas imgenes se ven como el medio contraste avanza en la cavidad uterina, se puede
observar tambin si la anatoma es normal o hay presencia de alguna malformacin, si tiene una
sola trompa, si tiene un tero bicorne, tero septado, o uno bidelfo, o si tiene una trompa ocluida,
o un hidrosalphinx.

Una vez que sale alterada la Histerosalpingografa, se realiza una laparoscopa para evaluar
directamente la trompa para ver si la patologa es tratable o no. Dentro de la patologa tubaria y la
paciente tiene que ir a una fertilizacin in vitro el nico caso en que habra que sacarle la trompa
sera ante un HIDROSALPHINX, porque esto significa que tiene un obstruccin distal, entonces esa
trompa acumula liquido. Y si se hace el in vitro, este lquido refluye por la trompa y es txico para
el embrin.


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Distinto es el caso de una obstruccin cornual, hay no va a tener ningn problema y puede ir a un
vitro.
Entonces muchas veces devuelven a los pacientes de Santiago, para que ac le hagan una
salpingectoma bilateral o un bloqueo tubario, como para proteger al futuro embrin de este
lquido.
En resumen la Histerosalpingografa es un examen radiolgico que otorga informacin de la
cavidad uterina y si las trompas son permeables. Si tiene adherencias peritubarias u otras
patologas no.
Ojo hay que realizar bien el examen, si no hicieron preparacin de colon, las burbujas van a
quedar ah y esas burbujas tambin pueden dar falsos positivos.


3.- Espermiograma:


Para evaluarlo tienen que tener entre 2 y 7 das de abstinencia
Llevarlo en 1 hora al laboratorio y a temperatura corporal porque si no se mueren los
espermios. La otra opcin y la de preferencia es que se tomen la muestra en el mismo
laboratorio, y no que la tengan que estar llevando desde la casa.


En la tabla, vemos los valores y se mide el
volumen, la cantidad, pero lo ms importante es
la concentracin, que es el cantidad de
espermios por ml, y con respecto a eso cada vez
son menos exigentes la OMS y para evaluar la
infertilidad deben estar la concentracin entre:
15 millones/ml, porcentaje de espermios
mviles 40% (hay distintos tipos de motilidad,
hay motilidad A y B, que son respectivamente los
que tienen movimiento progresivo o son lentos;
pero si se mueven y quedan en el mismo lugar o simplemente no se mueven hay hablamos de
inmovilidad). El movimiento progresivo es de un 32%, si el porcentaje de espermios vitales es de
un 58% o el porcentaje de morfologa normal es de un 4%, con respecto a esto ltimo lo ms
normal es que sean ms anormales que normales (xD).

Ahora bien ante una muestra semen para una inseminacin, del valor total de espermios, se
obtendr solamente un 10% de espermios mviles, porque cuando se hace la Inseminacin
intrauterina es que se sacan a los espermios de mejor calidad. Estos se obtienen mediante un
centrifugado del semen, donde los espermios ms mviles y vitales migran hacia la parte ms
superficial del centrifugado, y esto son los que se inseminan. Y la probabilidad de xito debieran
ser con sobre 3 millones, y si se sacan menos de un milln la probabilidad de xito son bajas. Lo
ideal es que tenga sobre 5 millones, de esta manera uno puede estimar antes de eso si puede ir a
una inseminacin o se puede realizar la separacin espermtica (el centrifugado). En las guas del
ministerio dicen con un milln, pero la verdad es que la probabilidad de xito con ese nmero es
muy baja y adems se debe considerar que por ciclo la probabilidad de xito de una inseminacin
es de un 10-15 % de xito, lo que no es alto, porque si uno lo compara con un in vitro que tiene un
50% con tasas acumuladas porque uno en el in vitro puede transferir embriones congelados.


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12. TRATAMIENTO

Segn reversibilidad de la causa: si es que fuera posible. Por ejemplo ante un
espermiograma alterado, los espermios alterados en s, ante una oligo o azoespermia no
obstructiva, prcticamente, no hay tratamiento. Se ha tratado con mltiples terapias
(clomifeno, vitaminas) y no ha resultado nada. Ahora tampoco es reversible si hay un dao
en la trompa sobretodo si es a nivel distal. Tampoco ser reversible si hay una patologa
gentica, como un Turner; o tampoco si hay una Menopausia Precoz (si es que se asocia a
patologa gentica, o autoinmune).
Reducir los costos: lo ideal es lo ms costo-efectivo para la paciente. O sea por ejemplo si
la mujer tiene 39 aos donde la reserva ovrica est al lmite, y adems el marido tiene
una oligoespermia, no vamos a estar perdiendo el tiempo hacindole inseminacin
artificial, lo mejor es que vaya directamente a un in vitro.
Riesgo de embarazo mltiple: porque cuando se hacen las inseminaciones uno busca que
crecimiento folicular de uno o dos folculos, cuando son in vitro ojalas crezcan muchos ms
para rescatar hartos ovocitos, pero uno no insemina si crecen ms de dos folculos.
Riesgo Sndrome hiperestimulacin ovrica: prcticamente ya no existe por la drogas que
se utilizan, pero que es una patologa mortal, se produce por los niveles elevados de B-
HCG o por utilizar niveles elevados de B-HCG en las inducciones se produce este sndrome
que produce ascitis, colecciones pulmonares (derrame pleural), dificultad respiratoria,
riesgo de trombosis. Esto casi no se ve, pero exista y con alta mortalidad.

Ante estas distintas situaciones se evaluar si el tratamiento a realizar corresponde a:
Drogas
Ciruga: si es que se puede.
IUI: inseminacin intrauterina
FIV: fertilizacin in vitro
ICSI: inyeccin intracitoplasmstica de espermios

1. Tcnicas de baja complejidad:
Son mltiples, tienen una tasa de xito de un 15%, lo que tiene en s un 15% es la
induccin de ovulacin y la inseminacin intrauterina, las otras dos tcnicas no.
o Induccin de ovulacin ( 1o 2 folculos maduros): Hay dos tcnicas:
Citrato de clomifeno:
Antiestrgeno utilizado para induccin de ovulacin. Al ser un
antiestrgeno, eso hace que disminuyan a nivel central el
estrgeno y en consecuencia aumenta la FSH. Pero el efecto
antiestrgeno a nivel perifrico hace que el endometrio sea de
mala calidad, esa es una desventaja.
Idealmente en mujeres anovulatorias. Es la principal indicacin
del Clomifeno: inducir la ovulacin en pacientes anovulatorias, es
de primera lnea.
Primera lnea en SOP
Gonadotrofinas: estas es utilizan para inducir la ovulacin en pacientes
que vayan a inseminacin y que ovulen, o sea no se indican en pacientes
anovulatorias.


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HMG (FSH:LH)
FSH recombinante (ideal): se indican y las pacientes se lo
administran solas, en su casa. La idea es que crezca uno o dos
folculos, si crecen ms no se pueden inseminar, se cancela el
procedimiento.
Riesgo de hiperestimulacin ovrica.

o Coito dirigido: se estudia el folculo, y cuando ovula, le dicen que tenga relaciones,
o das previos a ovular le indican que tenga relaciones.
o Inseminacin intrauterina
La idea es no realizar ms de 4 inseminaciones, porque uno llega a un
plateau y no aumenta el xito del procedimiento.

o Su objetivo es aumentar las tasas de fecundabilidad por ciclos, con estas
tcnicas.

2.- IIU
Entonces en la inseminacin intrauterina lo primero que se hace es
inducir la ovulacin, ojal que crezca un folculo. Cuando el folculo est
maduro mide 18 mm en promedio, midindose el dimetro mayor y el
perpendicular a este sacndose el promedio. Y este folculo debe ir
acompaado de un endometrio adecuado, que debe medir 6-10
mm. Cuando alcanz este tamao, se le dice a la paciente que
inyecte una dosis alta de B-HCG (asimilando como el pick de LH) y de
esa manera se desencadena la ovulacin. Tras 36 horas despus se
ponen dentro del tero, mediante una especuloscopa, los espermios
que se separaron de la centrifugacin. Es bastante sencillo como
pueden ver.

El procedimiento se puede realizar mximo 4 veces. Requiere de un
nmero mnimo de espermios y mviles (10 %) y que las trompas
sean permeables (importancia de realizar una histerosalpingografa).


3.- ICSI

La inyeccin espermtica intracitoplasmtica es una tcnica de alta
complejidad q es un vitro donde se inyecta un espermio dentro de un ovocito,
esto se hace cuando los recuentos de espermios son muy bajos. Ac se elige el ovocito y se inyecta
un espermio que se eligi. Ac hay seleccin del espermio, en la FIV no se elige el espermio. Al
espermio hay que quebrarle la colita, porque si se mueve se sale del ovocito. Entonces este
espermio ya inmovilizado se deja en el citoplasma celular.
Por ejemplo: se extrajeron 10 ovocitos, de los cuales se inyectaron los 10. Solamente se
fecundaron 4. De esos 4 solo dos van a implantarse en la cavidad uterina y los otros dos van a
congelacin. Si no hubo embarazo, se prepara el endometrio y se implanta un embrin de los que
qued.
Tambin se hace ICSI ante un numero escaso de Ovocitos, por ejemplo si se cultivan 5, no
van a correr el riesgo de de que si se cultivan con los espermios (como lo es en FIV) estos vulos


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no se fecunden y se pierdan. Adems porque son procedimientos caros, entonces hay que saber
guiar a las pacientes.

4.- FIV
En el in vitro normal, se aspiran los ovocitos desde un ovario grande lleno de folculos,
mediante una visin ecogrfica transvaginal se punciona el lquido folicular, se absorbe y la
tecnloga los busca e identifica en el lquido, y los asla. Despus esos se cultivan con los
espermios y se ven cuales se fecundan o no.




Aborto Recurrente

1. DEFINICIN

Prdida consecutiva de tres o ms gestaciones diagnosticadas antes de las 20 semanas.
Se excluyen de esta definicin el embarazo ectpico, molar y bioqumico. Estos tres no se
consideran aborto recurrente.
0.4 a 1% Como ven no tiene una frecuencia muy alta pero si tiene una gran implicancia
para la paciente, sobre todo psicolgico.

2. TIPOS

Primaria: cuando nunca se ha obtenido un RN vivo. Esto es dramtico, hay pacientes que
han tenido 9 abortos y ningn hijo vivo.
Secundaria: cuando en algn momento se ha obtenido un RN vivo. En este caso el
pronstico es mejor.

3. GENERALIDADES

Puede ser una experiencia emocionalmente traumtica


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La evaluacin de este cuadro puede ser difcil porque no siempre se identifica una causa
Existe evidencia suficiente de que las mujeres sanas no deben ir a estudio luego del primer
aborto:
Probabilidad de aborto:
o Primero 10 a 15%
o Segundo 17 a 31%
o Tercero o ms 25 a 46%
Se comienza a estudiar desde el tercer aborto en adelante, desde all se
sospecha patologa. Porque con un solo aborto comenzar a estudiar, es
poco probable encontrar algo, porque est dentro de los mrgenes de
cualquier mujer en edad frtil, un 10% aproximadamente tendr aborto,
por las causas que ya vimos en la clase de aborto espontneo. Entonces
desde el 3er aborto se estudia.
Frecuencia aumenta con la edad y disminuye a mayor edad Gestacional. Entonces A
mayor edad gestacional tiene menor probabilidad de aborto. Recordar que como vimos
en aborto espontaneo la probabilidad de aborto aumenta con la edad, llegando por
ejemplo sobre los 40 aos a un 51%. Es decir tienen mayor tasa de aborto espontaneo y
por ende de aborto recurrente.
La mayor parte de los casos tiene buen pronstico
Tasa de RN vivos post evaluacin diagnstica:
o Normal 77%
o Anormal 71%
Estos resultados quieren decir, que a pesar de tener estudios anormales
las pacientes, tienen casi el mismo porcentaje de RN vivos que las
pacientes con estudio normal.

Todo va a Depender de:
o La causa: traslocacin 22:22 siempre, traslocacin 13:14 25%
la traslocacin 22:22 siempre se va a heredar, y no se modifica, esa
paciente siempre va abortar. Aunque esto es raro, porque la mayora de
las patologas que hacen aborto son al azar. Se les puede pedir un
Cariotipo.
o Edad materna: a mayor edad ms mala calidad ovocitaria
o Resultado de embarazo previo, con RN vivo tiene mejor pronstico.
o Edad gestacional al momento del aborto: generalmente a similares edades
gestacionales, mayor riesgo a mayor edad Gestacional.
En general a mayor edad gestacional menor riesgo de aborto. Pero si ocurre un
aborto de mayor edad gestacional, de segundo trimestre por ejemplo, es de
psimo pronstico y mayor riesgo.

4. CAUSAS
Importante para la paciente:
o Etiologa: si encontramos la etiologa podremos saber si, el aborto tiene mayor
probabilidad de recurrencia.
Una causa puede ser determinada slo en el 50% de los casos

Las distintas causas pueden ser:


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Inmunolgicas
Genticas
Anatmicas: estas son las ms fcilmente tratables.
Endocrinas
Infecciosas
Factores ambientales




En total, las causas ms frecuentes son las inmunolgicas, anatmicas y endocrinas.

1.-CAUSAS ANATMICAS

1.1.- Factores uterinos

10 a 50% causas
Pueden ser:
o Adquirida: ej: un Mioma Submucoso
o Congnita: ej: malformacin uterina: un tero
septado, bicorne o bidelfo.
Los Mecanismos por el que acta el factor uterino son:
o El tero posee una menor distensibilidad
uterina.
o Implantacin anormal (como por ejemplo en el caso de la menor vascularizacin
tero septado).
o Aumento de la inflamacin local
o Tambin tienen una menor sensibilidad a hormonas esteroideas

a.- Anomalas congnitas:

o 7% mujeres en general, son raras en general, pero en
mujeres con aborto recurrente se presenta en un 10
a 15%. A considerar en mujeres sin hijos y con abortos
recurrentes entonces, se debe y estamos en la
obligacin de descartar la malformacin.
o tero septado es el que se asocia a peor pronstico


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(60% aborto) y es la malformacin asociada ms frecuentemente, debido que la
implantacin es el septo es muy difcil por la escasa vascularizacin.
A mayor longitud del septo peor pronstico. El septo es muy fcil de
tratar, lo explica ms adelante.

Las malformaciones uterinas son mltiples (no tiene sentido que aprendamos todas), pero
hay desde agenesia vaginal hasta tero bicorne, bidelfo, etc.


(2) tero septado
o Se reseca mediante
histeroscopa. Entonces
uno lo sospecha por la
histerosalpingografa (se
ve el sacabocado que es el
septo), como tambin en
la ecografa transvaginal
en el corte transversal (se
ven dos lneas
endometriales). Estos son
signos de sospecha del
septo. Se identifica el
septo, se corta con un asa y casi no sangra. Es un procedimiento sper sencillo
de realizar, se realiza con un medio lquido, utiliza una va anatmica como es
la vagina y utiliza anestesia raqudea. Uno corta hasta donde empieza a
sangrar, ya que eso indica que ese tejido uterino es normal (recordar que el
septo es poco vascularizado y por eso no sangra su reseccin).
Sin embargo hay otras malformaciones que no se pueden operar, pero esta s y tiene buen
pronstico.


B.- ADQUIRIDAS

1.- Plipos endometriales:

o Pudieran causar aborto por lo que se recomienda su extraccin. Tambin se
resecan por histeroscopa.


Imgenes de plipos endometriales, donde en la imagen se ven hiperecogenico, donde requiere de un
llenado con agua para contrastar. En la imagen de la izquierda la doctoria dice que es un plipo
porque en general son ms rosaditos.


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2.- Adherencias intrauterinas (sinequias): ocurren sobretodo en pacientes que se han sometido a
mltiples legrados.
o No hay endometrio suficiente para sustentar el desarrollo feto-placentario
o Principalmente asociado a legrados uterinos (Sd. Ashermann: cavidad uterina
se oblitera y prcticamente no hay endometrio, por lo que ya no menstrua)
o Puede obliterar la cavidad uterina, causar alteraciones menstruales (oligo-
amenorrea)

Imgenes de Sinequias. En la ecografa tambin requiere de medio liquido para contrastar
y se haga ms visible la sinequia. A la derecha es la imagen mediante histeroscopa.
3.- Leiomiomas:
o Miomas submucosos
o Deforman la cavidad endometrial
o Alteran la decidua y su irrigacin en relacin a ste
o Aumento produccin de citoquina
o Intramurales y subserosos no est tan claro el mecanismo y relacin directa.


Imagen de la reseccin con el asa de un mioma.

4.- Defectos endometriales: se da sobretodo en pacientes Obesas y pacientes con SOP, estas
tienen Receptores de mala calidad y por ende una falla en la implantacin.


5.- Incompetencia cervical:
Este es de los casos ms dramticos y son difciles de tratar,
ya que son de Abortos grandes, tienen ms pronostico, ideal
un diagnostico precoz, una buena anamnesis.
o Se asocia con prdidas recurrentes del segundo
trimestre, parto prematuro
o Debilidad del tejido cervical que no permite
retener un embarazo sano
o Ausencia de contracciones, sin dolor


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o Cerclaje se considera un tratamiento efectivo. El cerclaje tiene que ser un
cerclaje electivo, donde se realiza con un cuello largo, generalmente a las 14
semanas. El de urgencia no es tan efectivo.
o No se conoce bien la causa, se dice que ha un factor traumtico previo.



2.- FACTORES INMUNOLGICOS

Injerto semialognico, todo embarazo acta como un injerto, y que tiene todos los
antgenos del padre y que si no est funcionando todo el sistema bien para proteger el
feto, se puede generar la respuesta antgeno-anticuerpo.
Si el blastocisto es irregular y no rodea completamente al embrin
Madre reacciona frente a los anticuerpos parternos

a.-Sndrome antifosfolpidos: otra forma inmunolgica es tambin mediante enfermedad
autoinmunes, en este caso se identifican los anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante
lpico y se generan procesos microemblicos y trombosis en estas placentas pequeas
que pueden llevar a aborto, pueden tener prdida de 1er trimestre como tambin bitos
fetales.
o 5 a 15% AR (10 0 ms semanas)
o Se generan Trombosis arterial o venosa
o Evidencia de anticuerpos anti protenas unidas a fosfolpidos anionicos


3.- FACTORES ENDROCRINOS

(1) Patologa tiroidea: patologa frecuente, que es tratable, importante pedir TSH para
descartar la presencia de estas patologas.
o Mayor tasa de aborto ante presencia de anticuerpos antitiroideos
o Incluidas la eutiroideas

(2) Falla implantacional?

(3) Sndrome ovario poliqustico: Aqu se asocia porque como son oligomenorreicas, el
endometrio es de mala calidad y adems existe un ambiente de hiperandrogenismo.
o 20 a 40%
o Nivel elevado LH, andrgenos
o Mala receptividad endometrial
o Especialmente si el ciclo > 34 das

(4) Fase ltea alterada: no se ha podido demostrar claramente, pero se puede dar
tratamiento emprico dando Progesterona despus de la ovulacin.
o Progesterona es esencial para la implantacin y mantencin del embarazo
o Disfuncin del cuerpo lteo
o Difcil demostrar causalidad

(5) Diabetes Mellitus: sobretodo en este caso, con mal Control SE ASOCIA A:


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o Nivel aumentado HB A1C >8 se asocia a abortos y prdida fetal tarda
o Hiperglicemia, alteraciones inmunes, alteraciones vasculares
o Prolactinemia



4.- Factores genticos: es muy raro de ver un componente hereditario, pero hay que descartarlo.

Anomala en nmero y estructura de los cromosomas (50% aborto espordico)
Tiene algn comportamiento hereditario
Aneuploida: aumenta con el nmero de abortos
Traslocaciones balanceadas, deleciones e inversiones cromosmicas (3 a 5%)



5.- Trombofilia y factores fibrinolticos: este tipo de pacientes, la probabilidad de que el aborto
recurrente sea por una de estas causas es rara, pero una vez demostrada hay que tratarla.

Trombosis de arterias espiraladas y espacios intervellosos en la cara materna
Altera la perfusin placentaria
Deficiencia de factor XII
La hipercoagulabilidad tambin puede altera la implantacin y desarrollo embrionario

6.- Factores ambientales: estos son muy difciles de demostrar que esta sea la causa. Recuerden
que ms de la mitad de los casos no conocemos la razn.

Oxido nitroso
Arsnico
Anilinas
Oxido de etileno
Fromaldehido
Pesticidas
Plomo
Mercurio
Cadmio

5. MANEJO

Existe poca evidencia al respecto
Recomendaciones teraputicas basadas en experiencia clnica y estudios
observacionales
El enfrentamiento teraputico se basa en la causa subyacente. Si la identificamos la
tratamos.

a) Anamnesis:
o Edad gestacional al momento del aborto: nos orienta a cierto tipo de patologas.
Ejemplo: de segundo trimestre con la Incompetencia Cervical.


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o Edad: a mayor edad materna mayor riesgo de aborto
o Huevo anembrionado, embrin vivo: si antecedentes. Si es huevo anembrionado,
el 90 % es por alteracin cromosmica y nada que hacer. Distinto es si hubo
embrin vivo (con LCF por ejemplo) y despus se perdi, es otro contexto.
o Legrados: descartar sinequias uterinas
o Ciclo menstrual: por ejemplo para enterar si es oligomenorreica y sospechamos
de un SOP.
o Galactorrea: nos puede hacer sospechar de patologa tiroidea. Generalmente es
por Hiperprolactinemia, y esta puede darse por un Hipotiroidismo, porque la TSH
alta puede inducir una elevacin de la Prolactina, y esto debemos tenerlo claro, ya
que no necesariamente ser un tumor hipofisiario.
o Antecedente de trombosis: por ejemplo, llega una paciente con antocoagulantes
orales, con antecedentes de dos Trombosis, debemos estudiarlas para
trombofilias.

b) Examen fsico general y segmentario: realizamos un examen fsico completo.

c) Exmenes de mayor utilidad:
o Cariotipo: detectar traslocaciones o mosaicismos que puedan pasar al feto de
forma desbalanceada: PORQUE ESTAS SE HEREDAN.
o Histeroscopa, histerosalpingografa: Aqu la idea es que si sospechamos por
clnica un mioma submucoso, un plipo, una sinequia, un septado; podemos partir
de manera inmediata con la histeroscopia y de esa manera hacer el procedimiento
diagnstico confirmatorio y el tratamiento resectivo al mismo tiempo.
o Anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lpico ( 2 veces cada 6 sem): se
hace con un espacio de tiempo y es para detectar un Sndrome Antifosfolpido.
o Funcin tiroidea anticuerpos antitiroideos
o Glicemia: hay veces que la nica alteracin es la glicemia.

ENTONCES LO QUE TENEMOS QUE SABER: LAS CAUSAS, QUE LA PRODUCEN, CUALES SON
TRATABLES Y SABER QUE ESTUDIO BSICO PEDIR (PARA AMBOS TEMAS).