MDULO I I

2 ADMI NI STRACI N EN
SALUD PBLI CA

TEMA 5
LA EVALUACI N
PROFESORA:
DRA. ELBA DE MAKAREM
DRA. SOF A VERA DE VI LLASMI L
UNI VERSI DAD DEL ZULI A
FACULTAD DE MEDI CI NA
DI VI SI N DE ESTUDI OS PARA GRADUADOS
DEPARTAMENTO DE SALUD PBLI CA I NTEGRAL
CURSO DE SALUD PBLI CA NI VEL MEDI O
Tema 5 La Evaluacin
Mdulo II-2 Administracin en Salud Pblica
2

5 LA EVALUACIN

CONTENIDO
Evaluacin de Servicios de Salud, pgina 2.
El Control Los Principios del Control, pgina 12.
Analizando los Servicios de Salud por Medio de Indicadores, pgina 22.

EVALUACIN DE SERVICIOS DE SALUD

Introduccin
La evaluacin es un instrumento que permite una eleccin de cursos de accin, a
partir de la comparacin sistemtica de los resultados obtenidos en un proceso frente a los
objetivos planteados. Implica:

1. Medir un fenmeno.
2. Comparar el resultado.
3. Hacer los juicios de valor correspondientes.

Como se observa, se trata de un proceso que implica tener claridad sobre el objeto de
estudio, para el caso que nos interesa, el objeto de la evaluacin son los servicios de salud,
entendidos estos como el conjunto de recursos, procesos y relaciones que buscan satisfacer
las necesidades de atencin en salud de una comunidad cumpliendo con unas condiciones
mnimas:

1. Cobertura adecuada: Esta es la condicin bsica que debe cumplir cualquier sistema
de servicios de salud. Consiste en lograr garantizar que toda la poblacin objeto
pueda acceder a los servicios; la cobertura debe ser: integral, es decir, debe dar
respuesta a todas las necesidades de servicios de la comunidad y oportuna, debe
darse en el momento en que la necesidad se expresa y se demanda.
2. Calidad: Es una condicin compleja, resultante de la conjugacin de las condiciones
tcnicas y humanas en que se prestan los servicios de salud.
3. Eficiencia: Conjuncin de resultados y costos que se da cuando los recursos son
utilizados de la mejor manera posible para el logro de los objetivos esperados, esto es,
produciendo los mayores beneficios al menor costo.
4. Eficacia y efectividad: Los servicios de salud deben resolver los problemas de cada
uno de los individuos atendidos y de la comunidad en su conjunto (impacto).

En otras palabras, la evaluacin de los servicios de salud debe orientarse a visualizar
el cumplimiento de las condiciones descritas, para ello utiliza indicadores cuantitativos y
cualitativos de cuyo anlisis se derivan las conclusiones que permitirn, a quien dirija el
sistema, tomar las decisiones pertinentes. La evaluacin es un proceso sistemtico y
cientfico, dado que utiliza metodologas y herramientas que tratan de garantizar la
confiabilidad del proceso. Debe cumplir con los siguientes criterios:
Continuidad: La evaluacin debe tener una permanencia en el tiempo, que permita
establecer secuencias y tendencias.
Validez: Debe fundarse en datos ciertos y confiables.
Participacin: Es conveniente que en ella participen todos los actores comprometidos
en el proceso evaluado, incluida obviamente la comunidad.
Tema 5 La Evaluacin
Mdulo II-2 Administracin en Salud Pblica
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Integralidad: Deben ser objeto de la evaluacin el sistema como un todo y cada una
de las partes.
Planeacin: La evaluacin debe planificarse, definiendo: el objeto de la misma, los
responsables, la metodologa, los indicadores a utilizar, el momento de hacerla y los
mecanismos de evaluacin del proceso mismo.

Algunas preguntas y respuestas acerca de la Evaluacin de servicios de salud

Por qu se hace?
La evaluacin de los servicios de salud pretende analizar la respuesta que los
servicios le estn dando a la problemtica de la poblacin. Para ello debe evidenciar el grado
de cumplimiento que se da a los estndares previamente establecidos en cuanto a las
condiciones de disponibilidad y eficiencia, en el uso de los recursos, acceso a la poblacin,
calidad en la atencin y finalmente el impacto que las acciones producen en la poblacin.
Podra decirse que el objetivo final de la evaluacin es la optimizacin de los recursos.

De qu se vale?
Las herramientas bsicas de la evaluacin son las estadsticas, los estndares y los
indicadores que deben surgir de los objetivos previamente definidos en la planeacin. Sin un
proceso de planeacin que permita definir a dnde se quiere llegar, es imposible conocer el
estado actual de las cosas al momento de la evaluacin. Se debe recordar que la evaluacin
es un proceso de comparacin entre una situacin esperada y una alcanzada, sin la primera
no puede darse la segunda.

Qu se evala?
La evaluacin de servicios de salud, debe ser integral, es por ello que
metodolgicamente se acude al anlisis sistmico como el abordaje ms adecuado para
lograr dicha integralidad.
El logro de los resultados finales de un sistema de servicios de salud est
condicionado por muchas circunstancias, que pueden ser inherentes o externas al sistema
mismo, por ello es necesario conocer el comportamiento de cada uno de sus componentes y
del entorno o medio ambiente que lo rodea.
Dicho de otra manera, se deben evaluar los recursos con que se cuenta, las formas de
organizacin de dichos recursos, los resultados que son fruto de esa organizacin y las
situaciones del entorno que favorecen o desfavorecen el logro de sus resultados.

Cmo se hace la evaluacin?
La teora de sistemas ha aportado no slo a la biologa, sino tambin a las ciencias
sociales un mecanismo vlido para explicar y entender diferentes realidades, este es el caso
de su aplicacin al anlisis organizacional.
Un sistema es: Un conjunto de elementos interrelacionados entre s, en la bsqueda
de un objetivo comn y est conformado por:

1. El conjunto de elementos que van a ser transformados (Entradas).
2. Unos mecanismos que permiten la transformacin (Procesos).
3. Los productos resultantes de esa transformacin (Salidas).

Tema 5 La Evaluacin
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Adems, el sistema existe en un entorno o medio ambiente que, dependiendo de las
caractersticas del sistema, influye ms o menos en el desenvolvimiento del mismo.
La descripcin y anlisis del entorno, de los objetivos, de los elementos constitutivos y
de sus relaciones constituye lo que se denomina el anlisis sistmico, que tiene como fin
permitir, adems de la comprensin del funcionamiento del sistema, detectar sus posibles
fallas y su redefinicin (rediseo), parte de la base de que el estudio de las partes que
conforman el todo pueden explicar y determinar su funcionamiento.
Diferentes autores han utilizado el anlisis sistmico para analizar la red de servicios
de salud, es importante anotar que el mtodo puede aplicarse al estudio de todo el sistema
(red de servicios de salud), o de los diferentes subsistemas, procesos o componentes del
mismo (por ejemplo, un hospital, un servicio, el proceso de atencin de urgencias, etc.).

Cundo se hace la evaluacin?
La evaluacin es un proceso permanente que se realiza en distintos momentos de la
gestin:

1. Puede realizarse como fase inicial de la planeacin estratgica, hace parte del
diagnstico organizacional, por medio del cual se conoce cmo viene afrontando el
sector salud la problemtica de morbimortalidad poblacional.
En el diagnstico de la situacin de salud de una comunidad, el anlisis de la
red es, apenas uno de los elementos constitutivos, brinda informacin acerca de la
forma en que los servicios de salud estn respondiendo a las condiciones de
morbilidad y mortalidad de la poblacin objeto. Las condiciones de efectividad del
diseo y funcionamiento de la red pueden convertirse en factor de riesgo o factor
protector. Es por ello que el anlisis siempre debe realizarse en funcin de la
poblacin que ella sirve.
2. Se debe realizar durante la ejecucin de las actividades con el fin de conocer las
desviaciones que se puedan estar dando en el proceso y hacer las correcciones
necesarias para alcanzar los objetivos previstos.
3. Debe hacerse al culminar un perodo de actividades para conocerlos resultados
alcanzados en la gestin y tomar decisiones pertinentes en el planteamiento de
futuras acciones.

Quin hace la evaluacin?

a. Quien est comprometido con el proceso. La autoevaluacin presupone una
responsabilidad individual y organizacional sobre el propio quehacer. Se usan
diferentes estrategias: comits institucionales, grupos ad hoc, crculos de calidad,
grupos primarios, auditoras internas.
b. Autoridades superiores. Puede darse como un proceso de intervencin o ejercicio
de la autoridad, cumple funciones de vigilancia y control. Por ejemplo:
Superintendencias, entes gubernamentales, etc.
c. Como parte de un proceso de contratacin entre entidades. En el cual es usual
realizar anlisis previos de orden estructural para fijar las condiciones, que deben
cumplir los prestadores de servicios de salud; en los procesos de auditora externa,
bien sea realizados por entidades contratadas para tal efecto o como resultado de
obligaciones legales o de orden contractual.

Tema 5 La Evaluacin
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Qu respuestas se derivan de la evaluacin?
Todo proceso evaluador debe generar respuestas, que caben en cualquiera de las
siguientes categoras:

a. Divulgacin o publicacin de resultados.
b. Correccin de problemas.
c. Establecimiento de normas.
d. Rediseo organizacional.

Qu criterios se usan?
El punto de referencia para la comparacin son los objetivos, normas e indicadores
(cuantitativos); sin la previa definicin de ellos la evaluacin no puede llevarse a cabo.

Esquema Metodolgico para la Evaluacin de Servicios de Salud
La metodologa para hacer el anlisis consta de tres etapas:

1. Descripcin de la situacin de la red.
2. Anlisis de los resultados.
3. Rediseo de la red.

Como podr observarse, no es ms que la aplicacin de los conceptos bsicos de la
evaluacin: observacin, comparacin y toma de decisiones.

1. Descripcin de la Situacin de la Red
Es la etapa inicial del proceso, consiste en presentar de una forma detallada el
comportamiento de cada uno de los elementos que conforman el sistema: Entradas,
Procesos y Resultados. Esta presentacin debe hacerse no solamente de una forma
estacionaria (qu pasa hoy?), sino a travs de tendencias (cmo ha sido antes, y cmo se
avizora que sea en el futuro?).
Es posible hablar de tres etapas o momentos para la descripcin, uno para cada
elemento y cada momento tiene dos dimensiones de anlisis: Primero, la red en su conjunto,
y Segundo, cada institucin de servicios que haga parte de la red (Cuadro 1).

Momento 1
Las entradas al sistema. Para el caso de los servicios de salud se puede hablar de
dos tipos de entradas:

La poblacin con sus necesidades o problemas (colectiva o individualmente), que en
ltimas van a ser las entradas que van a ser transformadas, positiva o negativamente
por la red de servicios y que determinan los objetivos que debe cumplir la misma, en
trminos de la modificacin individual y colectiva de la situacin de salud. Su anlisis
se hace a travs del perfil de morbimortalidad y de los factores de riesgo que se
derivan de los determinantes sociales, econmicos, geogrficos, culturales, polticos y
demogrficos que conllevan a unas condiciones de vida dadas y a unos estilos de vida
especficos.
La organizacin de servicios de salud, constituida por los recursos (humanos,
tecnolgicos, financieros, materiales, etc.). Para algunos autores a este grupo de
elementos se les denomina la estructura. Se espera que los recursos sean suficientes
para la comunidad tanto desde el punto de vista cuantitativo (cantidad de recurso
Tema 5 La Evaluacin
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necesario para satisfacer las necesidades), por ejemplo, nmero de mdicos por
habitante, recursos financieros por habitante, nmero de enfermeras por mdico, etc.,
como desde el punto de vista cualitativo (calidad y caractersticas del recurso). La
disponibilidad de los recursos debe revertirse en una condicin que es la
Accesibilidad, situacin variable determinada por factores inherentes a los servicios de
salud, o por condiciones de los usuarios mismos, es por ello que se habla de
diferentes tipos de accesibilidad:

Culturales. Se refiere a la compatibilidad entre el diseo de los servicios de
salud y las condiciones antropolgicas y culturales de la poblacin a servir.

Cuadro 1
Esquema para la Descripcin de la Red de Servicios de Salud

Alcance del
anlisis
Momento 1
Anlisis Estructural
Momento 2
Anlisis del Proceso
Momento 3
Anlisis de Resultados

Anlisis del
conjunto de IPS
(red)
Caractersticas de la
poblacin a atender:
determinantes, condi-
ciones y estilos de
vida, morbimortalidad.
Alcance de la red:
pblica, privada, espa-
cial, poblacional.
Organizacin de la red:
direccin y coordi-
nacin; sistemas de
apoyo (informacin,
comunicacin, trans-
porte); sistema de
referencia y contra-
rreferencia, norma-
tizacin (funciones de
cada unidad).
Relacin entre recur-
sos y poblacin objeto.
Funcionamiento del
sistema de referencia
y contrarreferencia.
Comunicaciones.
Transporte.
Informacin.
Recursos.
Pacientes.

Cumplimiento de
normatividad
Cobertura de la red.
Impacto de la red.
Eficiencia de la red.

Alcance del
anlisis
Momento 1
Anlisis Estructural
Momento 2
Anlisis del Proceso
Momento 3
Anlisis de Resultados

Anlisis de cada
componente de
la red (ips)
Componentes de la red:
(denominacin, ubica-
cin espacial, servicios
que presta).
Recursos por unidad o
IPS: humanos, fsicos,
tecnolgicos y finan-
cieros (calidad y
cantidad).
Poblacin asignada o
afiliada por unidad.
Condiciones de acce-
sibilidad por unidad.
Relacin usuarios IPS:
uso y calidad de los
servicios (por servicio,
programa y entidad).
Relacin entre los
recursos al interior de la
IPS: utilizacin, produc-
tividad y rendimiento
(por servicio, programa,
tipo de recurso y
entidad).
Coberturas por pro-
grama y entidad.
Eficacia por programa y
actividad.
Eficiencia de los
servicios, programas y
actividades.

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Econmica. El acceso a los servicios de salud se favorece o dificulta
dependiendo de aspectos como las tarifas de atencin, el costo de los medicamentos
y de los procedimientos diagnsticos, los costos adicionales a la atencin: transporte,
alimentacin, acompaantes, lucro cesante, etc.
Geogrfica. La ubicacin de las instituciones prestado ras de servicios de salud
en relacin con la ubicacin de la vivienda o el trabajo de la poblacin, as como los
medios de comunicacin y transporte, son factores a analizar en una red de servicios.
(Medio de transporte, tiempo, distancia, condiciones de las vas, vas de
comunicacin, etc.).
Funcional. Los horarios, normas de funcionamiento, trmites, etc. Estimulan o
desestimulan el uso de los servicios de salud.

Momento 2
El Proceso. Se trata de la forma en que se relacionan los elementos de entrada: la
organizacin y la comunidad.
Tradicionalmente los servicios de salud se prestan a travs de distintas modalidades
de unidades funcionales (IPS, hospitales, servicios, departamentos, procesos, etc.).
El diseo que se hace de las unidades funcionales responde a la intencionalidad de la
red, es decir, a los objetivos que se pretenden alcanzar; es por esto que la descripcin debe
llevar a conocer:

Cmo se interrelacionan los usuarios con las unidades funcionales (es decir, qu tanto
usan los servicios y bajo qu condiciones de calidad se brindan). Se usan indicadores
como concentracin, extensin de uso, oportunidad, demanda insatisfecha.
Cmo se disponen los recursos entre s al interior de cada unidad (se utilizan
adecuadamente los recursos disponibles y qu tanto producen esos recursos),
finalmente cules son los mecanismos para mantener dichas relaciones. Los
indicadores ms usados son: rendimiento, productividad, porcentajes de ocupacin,
etc.

Momento 3
Las Salidas del Sistema. Denominadas red de servicios se espera que sean los
elementos de entrada despus de sufrir una transformacin, a esto podramos denominarlo
tambin Los Resultados, que pueden observarse tanto individual como colectivamente, los
primeros se refieren a la modificacin de las condiciones iniciales en cada persona que
demand servicios de la red (se espera que se resuelvan eficazmente los problema
especficos) y la segunda a la modificacin de la situacin de salud de la comunidad objeto
de los servicios, por accin combinada de acciones de carcter individual y colectivo, esto es,
alcanzar a producir un impacto sobre dicha situacin (ser efectivos).
Una condicin que debe ser deseable como resultado de la red es la eficiencia, que se
refiere a la relacin entre un resultado obtenido y los recursos utilizados, por lo tanto deber
ser un elemento a medir indefectiblemente en un anlisis de resultados (Grafico 1).

2. Anlisis de los Resultados
Es la etapa en la que se correlacionan los hallazgos de la descripcin con lo esperado.
Para lograr esto lo ms adecuado es hacer un resumen de los problemas y aciertos de la
red, para ello es conveniente tratar de establecer:

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Las fortalezas que tiene el ente evaluado, por ejemplo: la alta calidad del recurso
humano con que se cuenta, las condiciones de accesibilidad geogrfica, los costos de
produccin de los servicios, etc.
Las debilidades, son aquellos aspectos que no estn completamente desarrollados y
que limitan el accionar de la red. Por ejemplo: el retraso tecnolgico, la baja calidad
tcnica, la baja utilizacin de los recursos, etc. Estas debilidades deben considerarse
como reas potenciales de mejoramiento.

Grfico 1
Esquema de un Sistema de Servicio de Salud


ENTRADA


PROCESO

SALIDA






Poblacin y Sus
Problemas




Curacin
Muerte
Individuos
Relacin paciente-
red
Unidad funcional


Organizacin y
Sus Recursos


Unidad funcional

Red

Hospital

Comunidad
Relacin recursos-
organizacin

Modificacin
Morbi-mortalidad


El anlisis debe hacerse siempre teniendo como punto de referencia la satisfaccin de
las necesidades de la poblacin.
No se debe dejar de lado en esta etapa lo que sucede con el entorno, bien es sabido,
que el medio en el cual se desenvuelve el sistema le brinda posibilidades de desarrollo
(oportunidades) o le genera obstculos (amenazas); la conjugacin del anlisis interno del
sistema con el anlisis de su entorno, nos permitir aproximamos de una mejor forma a la
ltima etapa de rediseo de la red o de la unidad funcional que se est analizando.

Intervencin
A partir de las conclusiones derivadas del anlisis anterior, se deben disear y poner
en ejecucin estrategias que permitan mejorar la prestacin de servicios de salud para una
comunidad dada. Las estrategias en el contexto actual deben considerar elementos bsicos
como: garantizar el acceso de la poblacin, fundamentarse en los conceptos de servicio,
calidad y eficiencia, enmarcarse dentro de los esquemas del marco legal que rige al sistema,
a las exigencias del mercado, a las polticas de salud, a los condicionantes de ndole
econmico, entre otros. El anlisis puede tener las distorsiones propias de los sesgos de
quien lo hace, lo que puede llevar a sacar conclusiones controvertibles, desde la mirada de
otro actor.

Indicadores
Los indicadores son instrumentos cuantitativos que nos permiten medir un fenmeno.
Para la evaluacin de los servicios de salud es necesario definir y utilizar una serie de
indicadores que nos faciliten la visualizacin del comportamiento que tienen las
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caractersticas o atributos que se espera que cumplan los diferentes elementos que
componen el sistema. Debe buscarse que los indicadores utilizados sean los ms adecuados
para medir el fenmeno que pretendemos analizar; no es, pues, la cantidad de indicadores
que utilicemos la que nos garantiza la eficacia del anlisis, sino la calidad de los mismos que
depende en gran medida de la calidad del sistema de informacin con que se cuente.
El anlisis de los indicadores que se utilizan para la evaluacin de los servicios de
salud debe hacerse considerando las siguientes situaciones:

Cmo se ha comportado el fenmeno a travs del tiempo?
Cmo se comporta en otras regiones o instituciones similares?
Cules son las cifras consideradas como adecuadas, bien sea por el uso o por
normatizacin previa en el proceso de planeacin?
Cul es el comportamiento en el mundo, en el pas y en otras regiones?

Tambin es importante tener definido el mbito o alcance del anlisis que se est
haciendo:

Se est analizando toda la red?
Se est analizando solamente una unidad funcional?
Cul es esa unidad funcional: un hospital, un departamento, un servicio o slo es un
proceso especfico?

Obviamente la definicin del alcance del anlisis conlleva una mayor o menor
complejidad del mismo, tambin determina los indicadores a ser utilizados. Ser ms
complejo, por supuesto, analizar la red de servicios en conjunto, pues adems de requerir la
evaluacin global por medio de indicadores de carcter general, requiere tambin la
evaluacin de cada una de las unidades funcionales que la conforman, con indicadores ms
especficos.
A continuacin se presentarn algunos ejemplos de indicadores utilizados
frecuentemente en la evaluacin de servicios de salud (Cuadro 2).
El indicador no tiene ningn valor si no es adecuadamente interpretado, para ello es
necesario comprender su interpretacin.
A continuacin se presentan algunos de los ms comunes:

Cobertura: Se refieren a la relacin existente entre el nmero de personas atendidas
en un servicio o institucin y el total de la poblacin objeto; debe diferenciarse del
concepto de extensin de uso, en el cual la relacin se hace con poblaciones totales o
diferentes a la poblacin objeto. La cobertura debe diferenciarse por tipo de servicio,
programa o actividad y por grupos poblacionales especficos, por ejemplo: cobertura
mdica, cobertura odontolgica, cobertura del programa materno infantil, cobertura de
consulta mdica en menores de 15 aos, cobertura de vacunacin, etc.
Rendimiento: Miden el nmero de actividades que realiza un recurso, en el perodo
dedicado a esa labor. Por ejemplo: el giro cama mide el nmero de egresos que
produce una cama hospitalaria en un ao; el rendimiento mdico en consulta, debe
diferenciarse de la productividad que mide el nmero de actividades realizadas en el
total del tiempo contratado por un determinado recurso, no en el dedicado a la labor
especfica.
Porcentajes de utilizacin: Miden la proporcin de tiempo o capacidad disponible
que ha sido efectivamente utilizado, por ejemplo: el porcentaje ocupacional mide qu
tanto de la capacidad instalada en un hospital o servicio est siendo utilizado; el
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porcentaje de utilizacin de quirfanos mide cunto del tiempo disponible de
quirfanos est siendo utilizado.
Concentracin: Miden la frecuencia con que un individuo hace uso de un mismo
servicio o recurso en un perodo dado, por ejemplo: la concentracin de consulta
mdica, es el nmero de veces que una persona consult en un perodo determinado.

Cuadro 2
Ejemplo de Indicadores ms Usados en la Evaluacin de Servicios de Salud


INDICADOR

ATRIBUTO

N horas mdico/poblacin objeto Disponibilidad de recurso mdico
N camas/poblacin objeto Disponibilidad de camas
$ Asignacin poblacin objeto Disponibilidad de recursos financieros
Costo por servicio Accesibilidad econmica
% Demanda insatisfecha Accesibilidad funcional
Distancia promedio a la unidad de salud Accesibilidad geogrfica
Total de consultas/total de consultantes Concentracin en consulta
N consultantes/poblacin total Extensin de uso
N consultantes de la poblacin objeto/poblacin objeto Cobertura por consulta
Giro cama Intensidad de uso hospitalario
N das cama utilizado/N das cama disponible Utilizacin cama hospitalaria
N h consultorio utilizado/N h consultorio disponible Utilizacin consultorio
N consultas odontolgicas/N odontlogos contratados Productividad odontlogo
N consultas odontolgicas/N odontlogos en consulta Rendimiento odontlogo
Tiempo de espera promedio por consulta Oportunidad del servicio
% de pacientes hospitalizados con Dx definido Calidad diagnstica
N pacientes curados/N pacientes tratados Eficacia de un tratamiento
N personas inmunizadas/N pacientes vacunados Eficacia en vacunacin
Modificacin de la tasa de mortalidad Efectividad de un programa
N pacientes curados/recursos utilizados Eficiencia de un tratamiento

Evaluacin del Acto Medico (Auditoria Medica)
Un tipo especial de evaluacin es la evaluacin del acto mdico, ms comnmente
conocido como auditoria mdica, se entiende como el proceso que busca estimar y valorar la
calidad de la atencin mdica, para ello hace uso de un mecanismo de comparacin entre la
realidad (acto mdico) y unos criterios preestablecidos.
El propsito de la auditoria mdica es mejorar la calidad y por esto no puede centrarse
solamente en el acto mdico, pues el xito o fracaso de l dependen de factores intrnsecos
y extrnsecos que deben ser tenidos en cuenta al momento de la evaluacin. Bajo este
contexto los conceptos de auditoria de los servicios de salud o auditoria en salud tienden a
confundirse con el de auditoria mdica, buscando evitar equvocos; restringiremos este
ltimo concepto al de la auditoria o evaluacin del acto mdico propiamente dicho.
La evaluacin del acto mdico requiere atencin sobre dos aspectos fundamentales: el
tcnico y el humano. El primero se refiere al conjunto de aplicaciones del conocimiento
mdico hechas o ejercidas sobre el paciente. El segundo al conjunto de interacciones
resultantes de la relacin entre dos individuos, mdico y paciente.
A continuacin se enumeran, entre otros, algunos elementos que deben ser
analizados en la evaluacin del acto mdico:

Tema 5 La Evaluacin
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Aspectos Tcnicos

1. Cantidad y calidad de la informacin recolectada.
2. Actividades para llegar al diagnstico.
3. Relacin entre la informacin y el diagnstico.
4. Relacin entre el diagnstico y el tratamiento establecido.
5. Seguimiento y duracin del tratamiento.
6. Indicaciones del egreso o alta de la consulta externa.
7. Indicaciones de la remisin o interconsulta.
8. Resultados del tratamiento.
9. Complicaciones.

Aspectos Humanos

1. Trato.
2. Ambiente para la atencin.
3. Inters.
4. Seguimiento.
5. Privacidad.

Para llevar a cabo este tipo de auditoria las instituciones de salud se valen de los
comits de auditoria mdica, que son organismos ad hoc, reunidos con fines especficos,
conformados, ojala por profesionales especializados en el rea evaluada, deben tener para el
anlisis claramente definidos los criterios que debe cumplir el acto mdico, para ello los
protocolos de manejo o guas son de mxima utilidad, pues son en ltima instancia el
instrumento que valida o descalifica el concepto de la auditoria.
La elaboracin de protocolos de manejo o guas de atencin es una funcin del control
preventivo, ya que busca prever conflictos posteriores, gracias a una previa evaluacin de los
mecanismos y procedimientos ms adecuados para resolver cada eventualidad clnica,
evitando los problemas generados en la disparidad de criterios mdicos.
Tambin son de gran utilidad los formatos de calificacin que renan la totalidad de los
criterios evaluados y que permiten cuantificar el anlisis y trazar metas de mejoramiento.
Otro elemento fundamental es la comunicacin o retroalimentacin que se debe hacer
a cada persona evaluada, sobre los resultados del proceso, esto se debe hacer bajo las
mejores condiciones de profesionalismo y discrecionalidad, evitando excesos de autoridad
que se traducen finalmente en resultados contrarios al fin propuesto.

A que responde?

Por qu se hace?:
Para mejorar la calidad de la atencin mdica y sus resultados.
Para definir necesidades de educacin mdica.

Con qu se hace?:
Anlisis de historias clnicas.
Anlisis de protocolos, procedimientos y modelos de atencin.

Qu se evala?:
El proceso de la atencin mdica.

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EL CONTROL LOS PRINCIPIOS DEL CONTROL

Los Fundamentos del Control
Al mismo ritmo que las empresas se vuelven ms complejas y ms modernas, el
problema control aumenta. Por tanto, los futuros gerentes deben tener un conocimiento
laboral sobre puntos fundamentales de la funcin de control. Con este objetivo en mente, la
siguiente seccin define control, el proceso de control y ofrece una discusin sobre los
diversos tipos de control que pueden utilizarse en las empresas.

Definicin de Controlar
En forma simple, controlar implica hacer que las cosas sucedan como se planearon.
Esta definicin conlleva que la planeacin y el control son funciones virtualmente
inseparables. De hecho, estas dos funciones han sido denominadas por Robert L. Dewelt, los
gemelos siameses de la administracin:

La importancia del proceso de planeacin es evidente. A menos que poseamos un
proceso de accin bien establecido, nunca sabremos las acciones que
necesariamente nos conducen a nuestros objetivos. Es necesario disponer de un
mapa para identificar el tiempo y los alcances de todas las acciones pretendidas. Este
mapa surge del proceso de planeacin.
Sin embargo, disear un mapa no es suficiente. Si no se siguen los pasos o tomamos
una va diferente, las oportunidades nunca lograrn los resultados esperados. Nuestro
plan slo llega a ser bueno en la medida en que nosotros lo pongamos en prctica. Es
necesario desarrollar mtodos de medida y control para calcular cundo se presentan
alteraciones al plan y as tomar la correspondiente accin correctiva.

La Ley de Murphy son mximas graciosas que establecen de manera seria que los
gerentes deben controlar continuamente, es decir, verificar que las actividades y los procesos
organizacionales se estn llevando a cabo de la forma planeada. La ley de Murphy establece
que lo que est susceptible de fallar, fallar. Esta ley les recuerda a los gerentes que deben
estar alerta posibles problemas, puesto que, aunque un sistema administrativo parezca
funcionar bien, p dra estarse erosionando bajo la superficie. Los gerentes siempre deben
buscar retroalimentacin acerca de la forma en que el sistema est funcionando y hacer los
cambios correctivos siempre que se requiera.

Definicin de Control
Control es el proceso que los gerentes siguen para ejercer control. Segn Robert
Mockler, control es:

Un esfuerzo sistemtico de la administracin de negocios de comparar el desempeo
con los estndares, planes u objetivos predeterminados, con el fin de identificar si el
rendimiento cumple esos estndares y aplicar la accin correctiva que se requiera
para garantizar que los recursos humanos y otros recursos corporativos se utilicen de
la forma ms efectiva y eficaz posible para alcanzar los objetivos corporativos.

Por ejemplo, es frecuente que los trabajadores de produccin tengan metas diarias. Al
final de cada da laborado, se registra el nmero de unidades que cada trabajador produce,
de la forma que se pueden determinar los niveles de produccin semanales. En caso de que
Tema 5 La Evaluacin
Mdulo II-2 Administracin en Salud Pblica
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estos ti tales semanales se encuentren muy por debajo de las metas totales, el supervisor
debe tomar respectiva accin correctiva, con el fin de asegurar que los niveles de produccin
real sean equivalentes a los planeados. Si, por el contrario, las metas de produccin se
cumplen, el supervisor tiene que hacer que el trabajo se contine desarrollando de la misma
forma.
En los siguientes apartes se analiza el subsistema de control y se presenta el proceso
de control en ms detalle.

El Subsistema de Control
Al igual que las funciones de planeacin, organizacin e influencia, descritas
anteriormente, controlar puede definirse como un sistema administrativo general. El propsito
de este subsistema es contribuir a que los gerentes incrementen el xito del sistema
administrativo general por medio de un control efectivo.

Proceso de Control
Los tres pasos principales del proceso de control son los siguientes:

1. Medir el rendimiento.
2. Comparar el rendimiento calculado con los estndares.
3. Llevar a cabo la accin correctiva necesaria.

1. Medicin del rendimiento
Antes de que los gerentes puedan determinar qu accin tomar para que una
organizacin sea ms efectiva y eficaz, tienen que calcular el rendimiento real de la
compaa. Y antes de que ellos puedan llevar a cabo estas medidas, deben establecer
algunas unidades de medida que calculen el rendimiento y determinen la cantidad de esta
unidad generada por el artculo cuyo rendimiento est midindose.

De qu forma se debe medir. El gerente que quiere medir el rendimiento de cinco
conserjes, por ejemplo, en primera instancia debe establecer las unidades de medida
que representan el rendimiento de los conserjes, como el nmero de pisos barridos, el
nmero de unidades lavadas o el nmero de bombillos cambiados. Despus de
determinar estas unidades de medida, el gerente debe calcular el nmero de cada una
de estas unidades que cada conserje he realizado. Este proceso de determinar tanto
las unidades de medida como el nmero d unidades ejecutadas por cada conserje, le
proporciona al gerente una magnitud del rendimiento de los conserjes.
Qu se debe medir. Es importante que los gerentes tengan en mente que existe un
amplio rango de actividades organizacionales que pueden medirse como parte del
proceso de control. Por ejemplo, para controlar el inventario, con frecuencia se
calculan las cantidades y los tipos de inventarios tangibles; por el contrario, la calidad
de las mercancas y servicios que se producen se miden para controlar la calidad del
producto. De la misma forma, las medidas de rendimiento pueden relacionarse con los
diferentes efectos de produccin, como el grado hasta el que un proceso de
fabricacin especfico contamina la atmsfera.
El grado de dificultad para medir los diversos tipos de rendimiento
organizacional, desde luego, est determinado, en primera instancia, por la actividad
que est midindose. Por ejemplo, es ms difcil medir el rendimiento del trabajador
que hace el mantenimiento de una autopista, que medir el rendimiento de u estudiante
inscrito en un curso de administracin en la diversidad.
Tema 5 La Evaluacin
Mdulo II-2 Administracin en Salud Pblica
14
2. Comparacin entre el rendimiento medido y los estndares
Despus de que los gerentes han tomado una medida de rendimiento organizacional,
el siguiente paso es comparar esta medida con algn estndar de rendimiento. Un estndar
de rendimiento consiste en el nivel de actividad que sirve como parmetro de evaluacin del
rendimiento organizacional. Para la organizacin o para algunos individuos que trabajan en
ella, el rendimiento evaluado puede ser como un todo. En esencia, los estndares son los
criterios que determinan si el rendimiento de la organizacin es adecuado o inadecuado.
Al estudiar las operaciones en General Electric, podremos comprender las diferentes
clases de estndares de rendimiento que los gerentes pueden establecer. General Electric
ha establecido los siguientes estndares de rendimiento:

Estndares de utilidad. En general, estos estndares indican que una de las metas
de General Electric es hacer mucho dinero como parte de su rendimiento durante un
periodo determinado, es decir, su retorno a la inversin. General Electric utiliza cada
vez ms mantenimiento preventivo computarizado, con el fin de contribuir a mantener
los estndares de utilidad. Estos programas de mantenimiento han reducido los costos
de mano de obra y de equipos y, en consecuencia, han contribuido a incrementar las
utilidades de la compaa.
Estndares de posicin en el mercado. stos indican la participacin de ventas
totales en un mercado especfico que a General Electric le gustara tener en relacin
con sus competidores. Los estndares de posicionamiento en el mercado de General
Electric fueron establecidos por el presidente de la junta directiva, John F. Welch Jr.,
en 1988, cuando anunci que, en lo sucesivo, cualquier producto que su compaa
ofreciera debera lograr la participacin ms alta o la segunda comparada con
productos similares que sus competidores ofrecen o, de lo contrario, este producto se
eliminara o se vendera a otra compaa.
Estndares de productividad. Qu tanto debern producir los diferentes segmentos
de la organizacin, es el foco de este estndar. La administracin de General Electric
ha encontrado que una de las mejores formas de convencer a los miembros de la
compaa a comprometerse ellos mismos a incrementar la productividad de la
empresa es simplemente tratarlos con dignidad y hacerlos sentir como parte del
equipo de General Electric.
Estndares de liderazgo del producto. General Electric trata de alcanzar un
posicionamiento lder en la innovacin del producto en su campo. Los estndares de
liderazgo del producto indican qu se debe hacer para lograr esa posicin. Como
muestra de su inters en la innovacin, General Electric ha sido el precursor del
desarrollo de diamantes sintticos para uso industrial. De hecho, General Electric se
considera el lder en esta rea, con su descubrimiento reciente: un mtodo de
fabricacin de diamantes sintticos con una pureza de 99,9%. Es muy probable que,
con el tiempo, esos diamantes se utilicen como un componente de las computadoras
de alta velocidad.
Estndares de desarrollo del personal. Los estndares en esta rea indican el tipo
de programas de entrenamiento que el personal de General Electric debe adoptar con
el fin de que sus empleados puedan desempearse de manera adecuada. Por lo
general, las sesiones de entrenamiento de la empresa vienen acompaadas de
tecnologa sofisticada como sistemas de proyeccin en pantalla gigante, ayudas
Tema 5 La Evaluacin
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15
visuales generadas por computador, presentaciones en las que se combina el uso del
computador con video y videolser.
Estndares de las actitudes del personal. Estos estndares indican los tipos de
actitudes que los gerentes de General Electric deben tratar de inculcar en los
empleados de la compaa. Al igual que en muchas otras empresas, General Electric
trata de forjar en sus trabajadores actitudes positivas hacia la calidad del producto.
Estndares de responsabilidad social. General Electric reconoce que tiene la
responsabilidad de hacer una contribucin a la sociedad. Los estndares en esta rea
resumen el nivel y los tipos de contribuciones que la administracin cree que G.E.
debe realizar. Una actividad reciente que refleja los estndares de responsabilidad
social de General Electric es la renovacin del centro para la gente sin hogar, Vincent
de Paul Joan Krock, de San Diego, el cual desarrolla equipos de trabajo
conformados por trabajadores de General Electric. Estos equipos pintaron, limpiaron y
remodelaron un edificio para crear mejores instalaciones para muchos ciudadanos
desfavorecidos de San Diego.
Estndares que reflejan un balance comparativo entre las metas de corto y largo
alcance. Esto estndares expresan el nfasis relativo que se debe tener para lograr
varias metas de corto y largo alcance. General Electric reconoce que deben existir
metas de corto alcance para mejorar la probabilidad de que se cumplan las metas de
largo alcance.

De forma exitosa, los gerentes precisan todas las reas importantes del rendimiento
organizacional y establecen los estndares de calidad correspondientes para cada rea. Por
ejemplo, American Airlines ha definido dos estndares muy especficos para el desempeo
apropiado de sus oficinas de tiquetes areos:

a. Por lo menos 95% del tiempo programado para la llegada de los vuelos debe ser
exacto, lo que significa que el tiempo real de llegada no debe alterarse ms de 15
minutos del tiempo programado.
b. Por lo menos 85% de clientes que llegan al contador de tiquetes en el aeropuerto se
deben atender en cinco minutos mximo.

3. Desarrollo de la accin correctiva
Despus de medir el rendimiento real y comparado con los estndares de rendimiento
establecidos, el siguiente paso del proceso de control consiste en tomar una accin
correctiva si es necesario. Una accin correctiva es la actividad gerencial cuyo objetivo es
elevar el rendimiento organizacional al nivel de los estndares de rendimiento. En otras
palabras, la accin correctiva se concentra en corregir los errores organizacionales que
entorpecen el rendimiento de la compaa. Sin embargo, antes de tomar cualquier accin
correctiva, los gerentes deben estar seguros de que los estndares de rendimiento que estn
utilizando hayan sido apropiadamente definidos y que sus medidas del rendimiento de la
organizacin sean vlidas y confiables.

Identificacin de los problemas. A primera vista, parece una proposicin muy simple
que los gerentes lleven a cabo una accin correctiva necesaria para eliminar los
problemas que obstaculizan el logro de las metas organizacionales. Sin embargo, en
la prctica, por lo general, esto prueba la dificultad de identificar el problema que
ocasiona algn efecto organizacional no esperado. Supongamos que una medida de
rendimiento indica que cierto trabajador transmite de manera inadecuada la
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informacin ms importante a los compaeros de trabajo. Si el gerente debe
asegurarse de que los estndares de comunicacin sean apropiados y de que la
informacin de la medida de rendimiento es vlida y confiable, debe tomar la accin
correctiva necesaria para eliminar el problema que ocasiona el rendimiento por debajo
de los estndares de calidad.
Identificacin de los sntomas. Exactamente, cul es el problema que ocasiona
una comunicacin por debajo de los estndares de rendimiento en esta situacin?
Ser el hecho de que el trabajador no se comunica de manera adecuada
simplemente porque l o ella no quiere informarlo? Es posible que el trabajo haga
que la comunicacin sea difcil? O que el trabajador no tenga el entrenamiento
necesario para comunicarse de una forma adecuada?. Antes de intentar tomar
cualquier accin correctiva, el gerente debe determinar si la falla del trabajador para
comunicarse es un problema en s mismo o un sntoma, es decir, la seal de que
existe un problema. Por ejemplo, la dificultad del trabajador en comunicarse
adecuadamente podra ser un sntoma de un diseo laboral inapropiado o una
estructura organizacional torpe.

Despus de que se ha identificado el problema, la accin correctiva debe concentrarse
en una o ms de las tres funciones principales de la administracin: planeacin, organizacin
e influencia. Es decir, la accin correctiva puede incluir actividades como modificacin de
planes pasados para adecuados a los futuros esfuerzos de la compaa, haciendo que la
estructura organizacional actual se ajuste ms a los planes y objetivos existentes, o
reestructurando un programa de incentivos para asegurarse de que se recompense a los
mayores productores, ms que a los menores. Se debe tener en cuenta que, debido a que la
planeacin, la organizacin y la influencia estn ntimamente relacionadas, existe una gran
probabilidad de que una accin correctiva que se tome en un rea determinada requiera
alguna accin correspondiente en una o ambas de las reas restantes.
En esta seccin se analiz la accin correctiva y se escribi su funcin en el proceso
de control. La siguiente, Enfoque sobre la gente, se centra en Toyota Motor Corporation y
establece que la accin correctiva puede involucrar el reemplazo de los miembros de la
organizacin, de tal forma que los estndares de rendimiento de la organizacin se
mantengan con mayor efectividad.

Tipos de Control
Existen tres tipos de control:

1. Control previsivo.
2. Control simultneo.
3. Control de retroalimentacin.

1. Control Previsivo
El control que se ejerce antes de que el trabajo se lleve a cabo, se denomina control
previsivo. Los gerentes que utilizan este tipo de control crean polticas, procedimientos y
reglas para eliminar conductas que causan resultados laborables no deseados. Por ejemplo,
el gerente de una pequea tienda de discos puede encontrar que un factor importante para
motivar a los clientes que vuelvan es hacer que los vendedores conversen sobre sus discos
con ellos. Este gerente podra utilizar el control previsivo determinando como regla que los
vendedores no hablen entre ellos, mientras un cliente se encuentre dentro de la tienda. Esta
regla es un control previsivo porque busca eliminar, de manera anticipada, el problema de
Tema 5 La Evaluacin
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que los vendedores que se enfrasquen en conversaciones y se nieguen a charlas con los
clientes sobre los discos. En resumen, el control previsivo se enfoca en eliminar problemas
ya pronosticados.

2. Control Simultneo
El control que se lleva a la par con la realizacin del trabajo se denomina control
simultneo. Se relaciona no solamente con el desempeo del empleado sino tambin con
reas no humanas, como el rendimiento de la maquinaria y la apariencia del departamento.
Por ejemplo, la mayora de los supermercados tienen reglas muy estrictas sobre la cantidad
de existencias que deben permanecer en el lugar de ventas. La idea general es situar
suficiente cantidad de todos los productos en los estantes y que no hayan mostradores
vacos. Un control simultneo, cuyo objetivo es que los estantes estn surtidos, podra
consistir en que el gerente de inventario haga revisiones visuales peridicas durante un ciclo
de trabajo, con el fin de evaluar el estado de los estantes de ventas y, a su vez, el
desempeo del equipo de abastecimiento.

3. Control de Retroalimentacin
El control que se concentra en el rendimiento organizacional pasado se denomina
control de retroalimentacin. Los gerentes que ejecutan este tipo de control buscan tomar
las acciones correctivas analizando la historia de la organizacin durante un periodo
especfico. Esta historia puede incluir slo un factor, como los niveles de inventario, o pueden
incluir las relaciones entre muchos factores, como los ingresos netos antes de impuestos,
volumen de ventas y costos de fabricacin.

El Auditor y el Control
Es muy comn encontrar en los organigramas desarrollados por las grandes y
medianas empresas, el cargo de auditor. En las siguientes secciones se explicar el trabajo
del auditor y se analizar su relacin con la funcin de controlar y que tanto control se
requiere en una empresa.

El trabajo del auditor
El auditor, tambin denominado interventor, es la persona que forma parte del equipo
administrativo y que recoge la informacin que les permite a los gerentes ejercer control. En
la seccin anterior se anot que los gerentes son los responsables de comparar el
rendimiento planeado con el real y de ejecutar la accin correctiva necesaria. En las
empresas ms pequeas, los gerentes tambin pueden estar encargados de la recoleccin
de informacin sobre los aspectos de la compaa y de elaborar los informes respectivos con
base en esta informacin. Sin embargo, en las grandes y medianas empresas, el auditor
realiza gran parte de ese trabajo. La responsabilidad fundamental del auditor es generar los
informes que reflejan esta informacin y de esta forma ayudar a los gerentes de lnea en su
funcin de controlar.
Por lo general, el auditor trabaja con la informacin de las siguientes dimensiones
financieras de la empresa:

Utilidades.
Ingresos.
Costos.
Inversiones.
Tema 5 La Evaluacin
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Gastos discrecionales.

El auditor es el encargado de generar la informacin que los gerentes utilizan para
realizar la funcin de controlar. Puesto que no es frecuente que el auditor se encargue
directamente de las acciones correctivas dentro de la organizacin, sino que por el contrario
les sugiere a los gerentes sobre la clase de accin que pueden tomar, la posicin del auditor
se considera un cargo de staff.

Poder y Control
Con el fin de realizar un control exitoso, los gerentes deben comprender tanto el
proceso de control como la forma en que los miembros de la empresa estn relacionados
con sta. Hasta este punto, el captulo se ha centrado en las variables no humanas de
control. Esta seccin se enfoca en el poder, quizs la variable ms importante que atae a
los humanos en el proceso de control, en los siguientes apartes:

1. Definicin de poder.
2. El poder total de los gerentes.
3. Los pasos que los gerentes deben seguir para incrementar su poder sobre los otros
miembros de la organizacin.

1. Definicin de poder
Quizs los dos trminos ms confusos en la administracin son poder y autoridad. El
punto hasta el que un individuo puede influir en otros, de tal forma que obedezcan sus
rdenes, se denomina poder. A medida que esta habilidad sea superior, el individuo tiene
ms poder.
Es evidente que el poder y el control estn ntimamente relacionados. Para ilustrar
esto, despus de comparar el rendimiento real con el planeado y determinar la accin
correctiva necesaria, por lo general, el gerente da las rdenes para implementar esta accin.
Aunque estas rdenes se emiten en virtud de la autoridad del gerente en la organizacin, su
ejecucin depende del poder que el gerente tenga sobre los individuos a quienes estn
dirigidas.

2. El poder total de un gerente
El poder total que un gerente posee est constituido por dos clases diferentes: poder
de cargo y poder personal. El poder de cargo se deriva de la posicin que el gerente ocupa
en la organizacin. En general, un gerente que asciende de un nivel administrativo bajo hacia
uno alto, tiene ms poder en su cargo. El poder personal se deriva de la relacin del gerente
con otras personas.

3. Pasos para aumentar el poder total
Los gerentes pueden aumentar su poder total intensificando su poder de cargo o su
poder personal o ambos a la vez. Por lo general, el poder de cargo se intensifica por el
ascenso a un cargo superior en la organizacin. Sin embargo, la mayora de los gerentes
tienen poco control sobre el personal cuando ascienden en la compaa. Adquieren control
significativo de la cantidad de poder personal que poseen sobre los miembros de otra
organizacin. J ohn P. Kotter destaca la importancia de desarrollar el poder personal:

Con el fin de tener la capacidad de planear, organizar, administrar el presupuesto,
proveer el personal, controlar y evaluar, es necesario que los gerentes ejerzan algn
Tema 5 La Evaluacin
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control sobre la cantidad de personas de quien dependen. Tratar de ejercer control
sobre otros con el simple hecho de dirigirlos y sobre la base de que el poder se
relaciona con el cargo de cada uno, no funciona, en primera instancia, porque los
gerentes siempre dependen de algunas personas sobre las cuales no tienen autoridad
formal y segundo porque virtualmente ninguna persona en las organizaciones actuales
aceptar de forma pasiva y obedecer en su totalidad una cantidad de rdenes
constantes de alguien, slo porque el o ella es el jefe.

Para aumentar el poder personal, un gerente debe tratar de desarrollar las siguientes
actitudes y creencias en los otros miembros de la organizacin:

Un sentido de obligacin hacia el gerente. Si el gerente logra desarrollar este
sentido de obligacin, los otros miembros que forman parte de sta permitirn que
influya en ellos hasta ciertos lmites. La estrategia principal que se sugiere para crear
este sentido de obligacin es hacerle favores personales a la gente.
La creencia de que el gerente posee un alto nivel de experiencia dentro de la
organizacin. En general, el poder personal de un gerente se incrementa cuando los
miembros de la organizacin perciben que el nivel de experiencia del gerente
aumenta. Para crear percepciones de su experiencia, los gerentes deben, de una
forma moderada, hacer que los otros perciban sus logros significativos y construir un
registro exitoso de su nivel acadmico y una reputacin profesional slida.
Un sentido de identificacin con el gerente. El gerente puede hacer esfuerzos para
desarrollar esta identificacin, comportndose de una forma que los otros miembros
de la organizacin respeten y apoyen las metas, valores e ideales que stos
sustentan. La siguiente descripcin ilustra la forma en que un gerente de ventas llev
a cabo, algunos pasos para incrementar el grado hasta el cual sus subordinados se
identificaban con l:

Un vicepresidente de ventas de una compaa manufacturera de mediano tamao
tena la fama de ejercer mucho control sobre su fuerza de ventas, de tal forma que
logr que sta respondiera a nuevos y variados programas de mercadeo en la tercera
parte del tiempo en que lo hacia los mejores competidores de la compaa. El poder
sobre sus empleados consista principalmente en su fuerte identificacin con el
gerente y lo que l representaba. Al emigrar hacia los Estados Unidos, a la edad de 17
aos, esta persona empez a trabajar de la nada. Cuando se convirti en gerente de
ventas en 1965, comenz a contratar otros inmigrantes jvenes e hijos de inmigrantes
provenientes de su pas natal. Al convertirse en vicepresidente de ventas en 1970,
sigui el mismo proceso. En 1975, 85% de la fuerza de ventas estaba constituida por
personas que l personalmente haba contratado o vinculadas por personas que
anteriormente l haba empleado.

La percepcin de que los empleados dependen del gerente. La principal estrategia
es comunicar de manera apropiada la cantidad de autoridad que el gerente posee
sobre los recursos de la organizacin, no slo aquellos necesarios para que los
miembros de sta ejecuten su trabajo sino tambin para que stos los reciban de
manera personal de varias formas, como en el salario y las bonificaciones. Esta
estrategia se refleja de manera acertada en la versin gerencial de la regla de oro: El
que tiene el dinero, tiene el poder.
Tema 5 La Evaluacin
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El Ejercicio del Control
El control puede constituirse en una funcin detallada y complicada, en especial a
medida que el tamao de la organizacin aumenta. En las siguientes dos secciones se
presentarn lineamientos valiosos para realizar esta difcil funcin de manera exitosa. Se
analizan las posibles barreras al control exitoso y cmo lograr el control.

Posibles barreras al control exitoso
Con el fin de evitar las posibles barreras al control exitoso, los gerentes deben ejercer
acciones en las siguientes reas:

1. Produccin a largo plazo versus produccin a corto plazo. En los esfuerzos de un
gerente para lograr las cuotas de produccin semanal planeadas, puede estar tentado
a forzar las mquinas en un rea particular, de tal forma que stas no funcionen
apropiadamente. Esta clase de conducta administrativa asegurara que el rendimiento
planeado y el real sean equivalentes a corto plazo. Sin embargo, podra ocasionar el
deterioro de las mquinas hasta tal punto que sea imposible cumplir las cuotas de
produccin a largo plazo.
2. Frustracin y estima del empleado. La estima del trabajador tiende a ser baja
cuando la administracin ejerce demasiado control. Los empleados pueden frustrarse
cuando perciben que la administracin tiene un pensamiento muy rgido y que no les
ofrecer la libertad necesaria para realizar un buen trabajo. Un control en exceso
contribuye a que los empleados sospechen que las actividades de control constituyen
tan slo una tctica para presionarlos a trabajar ms duro cada vez e incrementar la
produccin.
3. Presentacin de informes. Los empleados pueden percibir que la administracin
realiza la accin correctiva slo con base en los registros del departamento, sin tener
en cuenta las circunstancias atenuantes. Si ese es el caso, pueden sentirse
presionados a falsificar los informes, de tal forma que la accin correctiva relacionada
con su departamento en la organizacin no sea muy drstica. Por ejemplo, es posible
que exageren las estadsticas de la produccin real, con el fin de hacer que su
departamento salga bien frente a la administracin; o tambin cabe la posibilidad de
que minimicen las cifras para crear la impresin de que la produccin planeada es
demasiado alta, de tal forma que engaar a la parte administrativa se justifica si se
piensa en una carga laboral ms liviana.
Un ejemplo muy publicado de la falsificacin de informes de control involucr a
la Administracin Federal de Aviacin (FAA) y a Eastern Airlines. La FAA es una
organizacin gubernamental encargada de controlar la seguridad de las aerolneas.
Como parte del proceso de control de la FAA, las compaas de aerolneas deban
llenar informes de servicio y entregarlos a la FAA para que fueran revisados y
evaluados. Antes de que Eastern Airlines cerrara, un gran jurado federal acus a la
compaa y a sus altos ejecutivos de conspiracin, al falsificar los registros del
mantenimiento de las aeronaves y volar las aeronaves sin un correcto mantenimiento.
La acusacin present 52 casos diferentes en las que los gerentes de la
empresa daban por terminado o coaccionaban a los mecnicos de las aeronaves y a
los supervisores de mecnica a dar por terminado el mantenimiento que an no
estaba completo. Pareciera que la administracin se haba encargado de la
falsificacin de los informes de mantenimiento, como una manera de reducir los costos
y de esa manera estimular el bajo rendimiento de las utilidades en la Eastern. En
Tema 5 La Evaluacin
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21
esencia, la presin que ejercan unas utilidades bajas en Eastern Airlines ocasion
que algunos gerentes de la empresa falsificaran los informes de servicios, haciendo
imposible que la FAA controlara de forma adecuada la aerolnea.
4. Perspectiva de los miembros de la organizacin. Aunque los controles pueden
disearse de tal forma que se enfoquen en aspectos relativamente limitados de una
organizacin, los gerentes deben tener en cuenta la posibilidad de considerar
cualquier accin correctiva posible, no slo en relacin con la actividad especfica que
est controlndose, sino tambin en relacin con todos los departamentos de la
organizacin.
Por ejemplo, es posible que el gerente determine que la produccin real y la
planeada no son equivalentes en un departamento organizacional especfico, porque
durante varios periodos un inventario bajo de las partes requeridas ocasiona que
algunos trabajadores de produccin desarrollen otras actividades y no elaboren un
producto. La accin correctiva apropiada en esta situacin podra ser, simplemente,
elevar el nivel de inventario; sin embargo, llevar a cabo esta accin sera desarrollar
una perspectiva limitada de un problema.
El gerente podra desarrollar una perspectiva ms amplia haciendo las
siguientes preguntas, antes de iniciar cualquier accin correctiva: Existe el dinero
suficiente para elevar los niveles de inventario actuales? Existe el personal suficiente,
en la actualidad, en el departamento de comercializacin para realizar el incremento
necesario? Quin se encargar del trabajo que los empleados de produccin realizan
cuando se requieran ms partes?
5. 8.1.5. Los medios versus los fines. Las actividades de control no constituyen las
metas del proceso de control; son tan slo los medios para eliminar los problemas.
Durante todo el proceso de control, los gerentes deben tener en cuenta que la
recoleccin de informacin y la generacin de informes que se realizan para facilitar el
proceso correctivo constituyen actividades justificables slo si stas producen algunos
beneficios para la organizacin que superen el costo de su ejecucin.

Cmo Lograr el Control?
Adicionalmente al proceso de evitar las barreras posibles al control exitoso
mencionadas en la seccin anterior, los gerentes pueden desarrollar algunas actividades
para hacer del control un proceso ms efectivo. Para incrementar la calidad del subsistema
de control, los gerentes deben estar seguros de que las actividades de este proceso tienen
en cuenta todos los siguientes factores:

Enfoque en actividades especficas de la organizacin. Los gerentes deben tener
la completa seguridad de que las fases del proceso de control son apropiadas para la
actividad de control que est desarrollndose. Por ejemplo, los estndares y medidas
relacionadas con la productividad de un trabajador de lnea son muy diferentes de los
estndares y medidas de la productividad de un vicepresidente. Por tanto, los
ingredientes de control relacionados con la productividad de estos individuos deben
ser diferentes si se quiere aplicar de forma exitosa el proceso de control.
Diferentes clases de metas organizacionales. Jerome establece que el control
puede utilizarse para diferentes propsitos: Definir estndares de rendimiento,
proteger los activos de la organizacin de robo y desperdicio y estandarizar la calidad
del producto. Los gerentes deben tener en cuenta que el proceso de control puede
aplicarse a muchas y diferentes facetas de la vida organizacional y que si se requiere
Tema 5 La Evaluacin
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que la organizacin reciba el mayor beneficio del control, debe tomarse en cuenta
cada una de estas facetas.
Accin correctiva oportuna. Es inevitable que el tiempo transcurra cuando los
gerentes recolectan la informacin relativa al control, realicen los informes necesarios
con base en esta informacin y decidan qu accin correctiva debera emprenderse
para eliminar un problema. Sin embargo, es necesario que los gerentes ejecuten la
accin correctiva tan rpido como sea posible, con el objetivo de asegurarse de que la
situacin descrita en la recoleccin de informacin no sea diferente. Si las acciones
correctivas no son oportunas, no puede aprovecharse la oportunidad organizacional
de llevadas a cabo.
Ensear la mecnica del proceso de control. Los gerentes deben realizar varios
pasos para asegurarse de que las personas conocen con exactitud qu informacin se
requiere en un proceso de control especifico, al igual que la forma en que va a
recolectarse esa informacin y como se va a utilizar para recopilar los diversos
informes, cules son los propsitos reales de stos v qu acciones correctivas son
apropiadas de acuerdo con esos informes. La leccin es simple: con el fin de realizar
un control exitoso, todos los individuos involucrados en l deben tener un
conocimiento laboral sobre la forma en que funciona el proceso de control.

ANALIZANDO LOS SERVICIOS DE SALUD POR
MEDIO DE INDICADORES

Qu es un Indicador?
Un indicador es una medida que se puede usar para ayudar a describir una situacin
existente o para medir cambios o tendencias a lo largo de un perodo de tiempo. La mayora
de los indicadores de salud en su naturaleza son cuantitativos aunque algunos son ms
cualitativos
El equipo de administracin de los SILOS necesita usar indicadores de salud para
analizar las obligaciones de SILOS a las polticas de desarrollo socioeconmico y de la
atencin primaria, para manejar el progreso al implementar programas de salud, y para
evaluar su impacto en el estado de salud de la poblacin. Los indicadores de salud son
necesarios para poder:

a. Analizar la situacin actual.
b. Hacer comparaciones.
c. Medir cambios en el tiempo. (Vaughan, Morrow 1989:17).

Por lo tanto, un indicador es una caracterstica o variable que se puede medir.
Si hay variables complejas (por ejemplo, clase social, accesibilidad de los servicios,
desnutricin, comportamientos hacia los servicios de salud) se tiene que analizar las
diferentes dimensiones de la variable y, buscar indicadores que sean capaces de medirlas. Al
elegir los indicadores hay que tener en cuenta hasta qu punto son vlidos, objetivos,
sensibles y especficos.
El indicador es vlido si revela efectivamente los cambios que se pretenden indicar. Es
objetivo, si arroja los mismos resultados cuando lo utilizan diferentes personas en distintos
momentos y en circunstancias no idnticas. Es sensible si registra los cambios de la
situacin o el fenmeno de que se trate. Sin embargo, algunos indicadores pueden ser
sensibles a ms de una situacin; o un fenmeno. El indicador es especfico si refleja los
cambios exclusivamente en la situacin o el fenmeno de que se trate.
Tema 5 La Evaluacin
Mdulo II-2 Administracin en Salud Pblica
23

No importa cun til es un indicador, siempre hay problemas tcnicos y financieros al
recoger los datos necesarios. Pero, cun precisos y vlidos deben ser los datos para
ser un indicador til? Esto vara con el indicador y la forma en que va a ser usado.
Para analizar la presente situacin y la vez hacer comparaciones, los indicadores
usados para regularizar (normatizar) y administrar el programa de salud no necesitan
ser demasiado precisos. Por ejemplo, normalmente es suficiente saber que la
mortalidad infantil est entre 40 y 60, o 60 y 100 o 100 y 120 por 1.000, o sobre 150
por 1.000.
Sin embargo, cuando se miden cambios en situacin de salud en tiempos
relativamente cortos, digamos 5 aos, se necesita una mayor precisin. Por ejemplo,
la tasa de mortalidad infantil debe ser cuidadosamente calculada si es que va a ser
usada como medida del mejoramiento de la situacin de salud del SILOS. En estos
casos, una tendencia sobre cierto tiempo es la mejor indicacin que la situacin ha ido
mejorando, deteriorndose o por el contrario se ha mantenido igual. (Vaughan,
Morrow 1989).

Si bien es deseable usar indicadores, hay que tomar en cuenta que stos slo
describen determinados aspectos de la realidad, en particular aquellas caractersticas
asimilables a una determinada escala de medicin, sea cualitativa o cuantitativa. Es por esta
razn que en algunos casos se deben usar otras formas de descripcin cualitativa que capta
la realidad con mayor riqueza.
As por ejemplo una descripcin detallada acerca de los niveles de comunicacin entre
el equipo de salud y la poblacin sera ms til que una exposicin fra de indicadores sobre
el impacto de los medios de comunicacin.

Cuadro 3
Indicadores para Sistemas de Salud de SILOS
Marco Conceptual para Evaluar los Servicios de Salud

Accesibilidad
A. Estructura
Disponibilidad

Actividades*
Productividad*
Uso
Utilizacin
B. Proceso
Calidad*

Cobertura
Eficiencia C. Resultados directos
Eficacia


D. Resultados indirectos
(Impacto en la poblacin)

Efectividad
* Estos indicadores son llamados tambin Indicadores de Esfuerzo

Tema 5 La Evaluacin
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A. Indicadores de Estructura
1. Accesibilidad
Extensin a la cual la poblacin puede utilizar los servicios de salud que necesita.
Ejemplos:

reas de
problema
Indicadores
Accesibilidad
Geogrfica
Distancia
Duracin de viaje (de acuerdo al medio de transporte)
Accesibilidad
Econmica
Pagos por atencin, drogas, y gastos de transpone (comparados
con los salarios)
Accesibilidad
Cultural
Aceptabilidad de los servicios de salud de parte de grupos tnicos
diferentes (cualitativo); nmero de rechazos de personas de grupo
tnico diferente
Accesibilidad
debido a la
Organizacin
Tiempo de espera; N de rechazos

2. Disponibilidad
Es la relacin entre los recursos existentes y la poblacin a la cual estn destinados.
Indicadores: Cociente entre un determinado recurso y la poblacin correspondiente.
Ejemplos:

N de trabajadores de salud
Poblacin de referencia

Es preferible usar el nmero de horas de trabajo mensual o anual de los trabajadores
bsicos de salud.

N de mdicos
Poblacin de referencia

Es preferible usar el nmero de horas por mdico contratadas.

N de centros de salud
Poblacin de referencia


B. Indicadores de Proceso

3. Actividades
Para cumplir los objetivos de una institucin, los recursos tanto humanos como fsicos,
deben desempear determinadas funciones que se miden en trminos de actividades.
Ejemplos:

Tema 5 La Evaluacin
Mdulo II-2 Administracin en Salud Pblica
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Recursos

Indicadores (Segn el tiempo)

Equipo de vacunacin N de dosis aplicadas (segn la vacuna: 1a, 2a, 3adosis)
Atencin prenatal N de gestantes que reciben atencin prenatal
Consulta externa N de atenciones (de acuerdo al tipo, especialidad, etc.)

4. Productividad y Rendimiento
Productividad: Es el nmero de actividades realizadas por unidad de recursos
disponibles por unidad de tiempo.
Rendimiento: Es el nmero de actividades realizadas por unidad de recurso utilizado.
El rendimiento es semejante a la productividad, pero mientras en la productividad se
compara con el recurso disponible en el rendimiento se compara con el recurso utilizado. Por
ello mismo, cuando la utilizacin de un recurso es 100% el rendimiento coincide con la
productividad.
Ejemplos:

N de controles prenatales
N de horas de trabajo de TBS

N de controles de crecimiento
N de horas de trabajo de TBS

TBS: Trabajador Bsico de Salud.
Horas de Trabajo =Horas Contratadas.

Si uno determina para cada actividad especfica un tiempo promedio, es posible
calcular la productividad de cualquier trabajador de salud, dividiendo el tiempo usado en
actividades especficas por el nmero de horas contratadas para ella.
Ejemplo:

(N de controles prenatales por ao x 15) +(N de consultas x 15) +.......
Total N minutos contratados por ao

5. Uso

La Intensidad de Uso (o Concentracin): Es el nmero promedio de los servicios
recibidos en un periodo de tiempo. Se calcula dividiendo el nmero de unidades de servicios
(o actividades) por el nmero de usuarios de los mismos.
Ejemplos:

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Servicio Prestado

Indicador (perodo de tiempo, un ao)

N de consultas
Consulta Externa
N de consultantes*

N de controles prenatales
Control prenatal
N de mujeres gestantes atendidas

N de consultas de casos de TBC
Control de Tuberculosis
N de pacientes con TBC
* Pacientes que son atendidos por primera vez en el perodo considerado


Extensin de Uso: Es la proporcin de la poblacin que usa un servicio determinando
en un perodo de tiempo.
Ejemplos:



Servicio Prestado

Indicador (perodo de tiempo, un ao)

N de personas atendidas (usuarios)
Centro de Salud
Poblacin de referencia

Es de notar que el indicador para los servicios ambulatorios no es el nmero de
consultas, sino el nmero de personas que consultan dividido entre la poblacin.
Frecuentemente no es posible obtener datos sobre los que consultan por primera vez.
Por lo tanto, se usa el nmero de consultas hechas por persona por ao que es realmente
una combinacin de intensidad y extensin de uso del servicio.


6. Utilizacin
Utilizacin es la relacin entre el recurso utilizado y el recurso disponible para una
actividad o por un servicio por unidad de tiempo.
Ejemplos de Indicadores Cuantitativos de Utilizacin:



Recurso

Indicador

N de horas trabajadas reales
Consulta Externa
N de horas predeterminadas

N de horas quirfano ocupado
Ciruga
N de horas quirfano disponible

Tema 5 La Evaluacin
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27
La Utilizacin del Hospital puede ser medida mediante tres indicadores:

a. % Ocupacin:

N de das/cama ocupadas
N de das/cama disponible
x 100

b. Promedio de Estancia:

N de das/cama ocupadas
N de egresos

c. Productividad:

N de egresos
N de camas
x 100

7. Calidad
Calidad es una combinacin de caractersticas humanas y tecnolgicas que los
servicios de salud deben poseer para poder cumplir sus objetivos.
La calidad tcnica se define en trminos de cuatro variables:

a. La Integridad: Es decir, satisfacer todas las necesidades de los pacientes.
b. Los Contenidos: Es decir, hacer todo lo que se debe hacer en cada caso.
c. La Destreza: Es decir, hacer bien lo que se debe hacer.
d. La Oportunidad: Es decir, hacer a tiempo y en la secuencia adecuada.

En el proceso de atencin se tienen dos tipos de elementos cuya calidad es posible de
evaluar unos de carcter tcnico y otros de carcter humano y ambiental. Los elementos de
carcter tcnico se refieren preferencial, pero no exclusivamente, a la eficacia clnica de los
servicios. Lo propio puede decirse de los elementos humanos y ambientales que determinan
preferencialmente la satisfaccin del usuario pero que pueden afectar de manera notable los
resultados clnicos esperados.
Otra manera de medir calidad es a travs de la Auditora Mdica. La satisfaccin de
los pacientes respecto al servicio puede ser medida con cuestionarios.


C. Indicadores de Resultados Directos

8. Cobertura
Cobertura es la proporcin de personas con necesidades de servicios de salud que
recibe atencin para tales necesidades.
Se determina la tasa de cobertura dividiendo el nmero de personas que hacen uso de
un determinado servicio, por el nmero de personas que tienen esas necesidades.
La cobertura indica si el servicio de salud est llegando a la poblacin que realmente
lo necesita.

Tema 5 La Evaluacin
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28



Servicio

Indicador

N de nios vacunados
Vacunacin
N de nios susceptibles
x 100

N de gestantes en control
Atencin prenatal
N total de gestantes
x 100

N total de partos atendidos
Atencin de partos
N total de partos esperados
x 100

N de consultas
Consulta externa
N de personas que necesitan atencin
x 100

N de viviendas con servicio de agua
Saneamiento ambiental
N total de viviendas
x 100

Nota: Una vez cuantificada la medida de cobertura, su interpretacin es fcil porque
su mxima es un objetivo universalmente aceptado. Se debe tener en cuenta, sin embargo,
que lograr altas coberturas slo representa la mitad de la lucha, la otra mitad es la alta
calidad que debe lograrse simultneamente.
Es falsa la nocin de primero cobertura y despus calidad.


9. Eficacia
Se define la eficacia como el logro del objetivo del servicio sobre los usuarios del
mismo.



Servicio

Indicador

N de nios realmente protegidos*
Programa de Vacunacin
N de nios vacunados
x 100

N de pacientes curados
Control de Tuberculosis
N total de pacientes tratados
x 100

N total de pacientes curados
Consulta Externa
N total de pacientes tratados
x 100
* De acuerdo al nivel de anticuerpos

Tema 5 La Evaluacin
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10. Eficiencia
La eficiencia muestra la relacin entre los efectos de un programa o servicio de salud y
los gastos correspondientes de recursos e insumos.


Servicio

Indicador

Costo del programa
Programa de Vacunacin
N de nios vacunados

Costo del programa
Control de Tuberculosis
N de pacientes curados

Costo del programa
Trabajador Bsico de Salud
N de actividades del TBS

D. Indicadores de Resultados Indirectos (Impacto en la Poblacin)

11. Efectividad
La efectividad se define como el resultado de las acciones de salud sobre la poblacin
objeto de los mismos. Frecuentemente es imposible distinguir si hay alguna mejora en salud
por el desarrollo socioeconmico o porque surge directamente por la intervencin de los
servicios).


Actividades y Resultados

Indicadores

Estrategias Multisectoriales
Tasas de nacimientos
Tasas de fecundidad
Tasa de mortalidad global
Tasa de mortalidad infantil
Esperanza de vida
Programas Materno-
Infantiles
Tasa de mortalidad materna
Porcentaje de nios nacidos con bajo peso
Prenatal
Neonatal
Tasa de mortalidad infantil
Incidencia de enfermedades del programa extendido
de vacunacin
Control de Malaria Incidencia de malaria
Control de Tuberculosis Prevalencia de tuberculosis

La efectividad a veces se calcula por la diferencia de tasas de aos diferentes
(llamado efecto de intervenciones de salud) o como el porcentaje reducido por los aos.

Tema 5 La Evaluacin
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E. Indicadores Adicionales (GTZ/ITHG 1990, modificado)
Son particularmente tiles para el primer nivel de atencin
Existen numerosos indicadores que se pueden utilizar para la medicin de diferentes
aspectos del desempeo de los servicios de salud.
A continuacin presentarnos slo algunos ejemplos.

1. Estructura

Disponibilidad de un equipo estndar:

N de unidades con ms x % de equipo estndar
N total de unidades
x 100

Primero se debe elaborar una lista de equipo estndar, por ejemplo, para centros de
salud y/o puestos sanitarios.
El indicador es una medida para la capacidad administrativa del SILOS.
Se puede aplicar el indicador tambin a medicamentos y vacunas.

2. Proceso

Tasa de Abandono:

N de pacientes que no completan su tratamiento
N de pacientes que iniciaron el tratamiento
x 100

Es un indicador para el cumplimiento de un tratamiento (por ejemplo, tuberculosis) o
de un esquema de vacunacin (por ejemplo, Pentavalente).

Funcionamiento del sistema de informacin:

N de informes disponibles en un momento dado
N esperado de informes
x 100

El indicador no mide la calidad de la informacin (salvo que se incluya solamente
informes completos) sino slo la cantidad.
Es importante medir tambin la retroalimentacin de la informacin a los trabajadores
bsicos de salud.

Participacin del personal:

N trabajadores de salud que particip en un ao en
cursos de capacitacin

N total de trabajadores de salud

x 100

Tema 5 La Evaluacin
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El indicador no mide el xito de los cursos ni la intensidad de la participacin del
personal (tal indicador es fcil de construir).

Regularidad de supervisin:

N unidades supervisadas durante los x meses pasados
N total de unidades
x 100

Hay que definir previamente qu tipo de unidad debe ser supervisado y con qu
frecuencia. Cuando se utiliza un formulario estndar se puede estimar en forma indirecta la
calidad de la supervisin.
Otro indicador para esto sera: Nmero de formularios llenados correctamente /
Nmero total de formularios llenados.

Desempeo de los comits de salud:

N de reuniones de los comits
N total de reuniones planificadas
x 100

El indicador describe slo la cantidad de reuniones, no mide el contenido tratado o la
efectividad de los esfuerzos.

Nivel de conocimientos:

N de personas con x % de conocimientos (destrezas)
N total de personal
x 100

Hay que definir los diferentes niveles de conocimientos (destreza) para cada categora
de personal con anticipacin y desarrollar pruebas estandarizadas.


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Blanco R.J . Administracin General. Colombia. 1997.
Certo, S. Administracin Moderna. Cap. 19. Prentice Hall. Bogot. 2001.
Perrone, N., Moreno, E y Nirenberg, O. Programacin en los Sistemas Locales de
Salud. Buenos Aires. Octubre de 1994.

.-.