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Jofr MJ, Sierralta P. Jofr MJ, Sierralta P. Jofr MJ, Sierralta P. Jofr MJ, Sierralta P. Jofr MJ, Sierralta P. Medicina nuclear en el tracto
nefrourinario. Rev Chil Radiol 2002; 8:59-62.
Correspondencia: Correspondencia: Correspondencia: Correspondencia: Correspondencia: Dra. M. Josefina Jofr M. Servicio de
Medicina Nuclear-Hospital Militar. Holanda 050, Providen-
cia-Santiago. E-mail: mjjofre@elsitio.com
Abstract: Abstract: Abstract: Abstract: Abstract: Nuclear medicine images play an important
role in the evaluation of urinary tract pathologies.
Radionuclide imaging studies (DMSA scan, DTPA/
MAG3 renography, radionuclide cistography) are
reviewed, analyzing their indications.
Key words: Key words: Key words: Key words: Key words: Ki dney, Bl adder, Renal corti cal
scintigraphy
Resumen: Resumen: Resumen: Resumen: Resumen: En el diagnstico por imgenes de las
enfermedades del sistema nefrourolgico, la Medi-
cina Nuclear juega un rol importante en determina-
das patologas. Se revisan los diferentes exmenes
empleados en la actualidad: cintigrafa renal DMSA,
renograma isotpico DTPA/MAG3, cistografa
isotpica y se analizan sus principales indicaciones.
Palabras claves: Palabras claves: Palabras claves: Palabras claves: Palabras claves: Rin, Vejiga, Cintigrama renal,
Renograma isotpico, Cistografa isotpica.
Introduccin Introduccin Introduccin Introduccin Introduccin
La ultrasonografa y la tomografa axial compu-
tada abdominal entregan una informacin anatmi-
ca del sistema nefrourinario con gran resolucin es-
tructural, la que se ve complementada con la eva-
luacin fisiolgica de los estudios isotpicos.
La evaluacin radioisotpica permite estudiar
las anormalidades estructurales y su impacto fun-
cional, realizar estimaciones semicuantitativas de la
perfusin y funcin renal, de la dinmica vesical y la
presencia de reflujo vesicoureteral. Se han usado
istopos especficos para evaluar la funcin renal se-
gn su mecanismo de excrecin, utilizando diferen-
tes protocolos de estudio.
Tcnicas de imgenes renales Tcnicas de imgenes renales Tcnicas de imgenes renales Tcnicas de imgenes renales Tcnicas de imgenes renales
Las imgenes funcionales permiten la evalua-
cin del flujo sanguneo, el parnquima y la excre-
cin renales. A continuacin se revisarn los agen-
tes utilizados en la actualidad y sus indicaciones.
A. Evaluacin del parnquima renal: A. Evaluacin del parnquima renal: A. Evaluacin del parnquima renal: A. Evaluacin del parnquima renal: A. Evaluacin del parnquima renal: Tc-99m-
DMSA (Acido dimercaptosuccnico)
A travs de imgenes estticas permite la eva-
luacin de la corteza renal y obtener un valor relativo
de la funcin renal por separado.
Indicaciones: Indicaciones: Indicaciones: Indicaciones: Indicaciones: Evaluacin de la forma, tamao y po-
sicin renal, determinacin de la funcin renal relati-
va (Figura 1), evaluacin de pielonefritis aguda (Fi-
gura 2) y crnica, lesiones expansivas (tumor, quiste
versus columna de Bertin), infarto renal, secuelas de
nefropata por reflujo y trauma renal en ausencia de
compromiso de otros rganos abdominales (Figura
3).
Pielonefritis aguda: Pielonefritis aguda: Pielonefritis aguda: Pielonefritis aguda: Pielonefritis aguda: La pielonefritis aguda es la
mayor causa de morbilidad en nios con infecciones
urinarias y puede conducir a cicatrices renales irre-
versibles, cuyas secuelas pueden ser hipertensin
arterial e insuficiencia renal crnica. En ocasiones los
parmetros clnicos y de laboratorio, as como la
ultrasonografa, no permiten establecer su diagnsti-
co. La cintigrafa renal es una herramienta altamente
sensible y puede ser considerada el estndar de re-
ferencia para la certificacin de su diagnstico.
La presencia de reas focales en las cuales hay
disminucin de la captacin del DMSA (Figura 2), con
o sin aumento de tamao, o disminucin difusa de la
captacin en riones, asociado a aumento de tama-
o, son interpretadas como pielonefritis aguda.
MEDICINA NUCLEAR EN EL TRACTO NEFROURINARIO
Dras. M. Josefina Jofr M, Paulina Sierralta C. Dras. M. Josefina Jofr M, Paulina Sierralta C. Dras. M. Josefina Jofr M, Paulina Sierralta C. Dras. M. Josefina Jofr M, Paulina Sierralta C. Dras. M. Josefina Jofr M, Paulina Sierralta C.
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Militar de Santiago.
Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Cintigrama renal con Tc-99m-DMSA normal (pro-
yeccin posterior: rin derecho a la derecha del lector).
Se observa captacin uniforme del trazador, discretamen-
te menor hacia los polos.
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Dras. M. Josefina Jofr M, Paulina Sierralta C.
La cintigrafa es de gran importancia en el se-
guimiento de las alteraciones y en el control de
pielonefritis aguda. Los cambios parenquimatosos
inflamatorios agudos son reversibles y no dejan ci-
catrices en la mayora de los casos adecuadamente
tratados. Se recomienda controlar a los pacientes a
los 6-12 meses despus del cuadro agudo.
La presencia y localizacin de cicatrices ocurre
en las reas de pielonefritis aguda previa.
B. Evaluacin de la excrecin renal: B. Evaluacin de la excrecin renal: B. Evaluacin de la excrecin renal: B. Evaluacin de la excrecin renal: B. Evaluacin de la excrecin renal: Tc-99m-MAG3
(Mercaptoacetilglicina) y Tc-99m-DTPA (cido
Dietilentriaminopentactico)
Ambos agentes permiten realizar un estudio di-
nmico en dos fases: 1) Fase Angiogrfica que per-
mite la evaluacin del flujo sanguneo renal relativo.
2) Fase Nefrogrfica que evala la funcin y excre-
cin renal.
Debido a las diferencias en los mecanismos de
excrecin de ambos agentes, el MAG3 est espe-
cialmente indicado en nios, pacientes con insuficien-
cia renal, transplantados renales y en la evaluacin
de hipertensin renovascular. El MAG3 se excreta
por filtracin glomerular y secrecin tubular, a dife-
rencia del DTPA que slo presenta filtracin
glomerular.
Indicaciones: Indicaciones: Indicaciones: Indicaciones: Indicaciones: Alteraciones de la posicin, forma o
tamao renal. Evaluacin de la funcin renal por se-
parado. En casos de uropata obstructiva, su uso es
asociado a furosemida endovenosa y en la evalua-
cin de Hipertensin Renovascular se asocia a
captopril oral. Tambin esta indicado en evaluacin
del transplante renal.
Uropata Obstructiva: Uropata Obstructiva: Uropata Obstructiva: Uropata Obstructiva: Uropata Obstructiva: La hidronefrosis o dilatacin
de la pelvis renal y/o del sistema colector puede ser
el resultado de una obstruccin. La pielografa
endovenosa, la ultrasonografa o la tomografa axial
computada sugieren la presencia de obstruccin,
basados en la dilatacin pilica, ureteral o en la de-
mostracin directa de la causa obstructiva.
Demostrada una obstruccin, el paciente debe
ser tratado quirrgicamente. Sin embargo, en algu-
nos pacientes la pelvis renal y urteres se dilatan sin
que exista obstruccin al flujo de orina, como ocurre
en anomalas congnitas, obstruccin previa o ciru-
ga del tracto urinario previa. El cintigrama renal di-
nmico o renograma es una excelente herramienta
para diferenciar la dilatacin obstructiva de la no-
obstructiva. Se complementa el estudio con la admi-
nistracin de diurtico endovenoso (furosemida en
dosis de 1mg/Kg peso) para evaluar la excrecin uri-
naria. La eliminacin del trazador despus de la ad-
ministracin del diurtico es una respuesta normal
(Figuras 4, 5). En cambio, si existe retencin de la
actividad en la pelvis renal, se demuestra la obs-
truccin.
Hipertensin renovascular: Hipertensin renovascular: Hipertensin renovascular: Hipertensin renovascular: Hipertensin renovascular: El protocolo contempla
dos estudios, uno realizado en condiciones basales,
previa suspensin de terapia antihipertensiva, y el
otro bajo accin de Captopril oral (mg/kg peso, con
un mximo de 75 mg).
El captopril es un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) que bloquea la
formacin de angiotensina II.
Normalmente, en presencia de estenosis de la
arteria renal, el flujo sanguneo renal se reduce lo
que estimula la liberacin de renina que permite la
conversin de angiotensina I en angiotensina II. Esta
ltima es un potente vasoconstrictor de la arteriola
glomerular eferente, lo que permite mantener el flujo
sanguneo glomerular as como el gradiente de pre-
sin.
En las imgenes realizadas post-captopril, el
mecanismo de compensacin no est presente, por
lo que se observa una disminucin del flujo sangu-
neo, que se expresa en una menor captacin y ex-
crecin del trazador en el rin afectado.
Frente a una estenosis de ambas arterias rena-
Fi gura 2. Fi gura 2. Fi gura 2. Fi gura 2. Fi gura 2. Ci nti grama renal con Tc-99m-DMSA en
pielonefritis aguda (proyeccin posterior). Se observa un
defecto de captacin en el polo superior del rin izquier-
do compatible con dao parenquimatoso focal.
Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Cintigrama renal con Tc-99m-DMSA en un pa-
ciente con un trauma renal (proyeccin posterior). Se apre-
cia ausencia de captacin en la mitad superior del rin
derecho que corresponde a infarto post-traumtico.
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les, la interpretacin del estudio es ms complicada,
debido a que disminuye el grado de asimetra de la
respuesta en la funcin renal observada en el caso
de estenosis unilateral. Adems, se produce en este
caso la coexistencia de insuficiencia renal.
Existen parmetros semicuantitativos que apo-
yan la interpretacin cualitativa de las imgenes, ta-
les como la funcin renal, el tiempo al peak de capta-
cin, el comportamiento de la curva tiempo-actividad
asociado a la retencin a los 20 minutos, etc.
Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Renograma con Tc-99m-DTPA. con furosemida
en paciente con dilatacin pielocaliciaria izquierda segn
ul trasonografa. Las curvas ti empo-acti vi dad,
descendentes, muestran adecuada excrecin espontnea
y postdiurtico del trazador en ambos riones, descartan-
do un proceso obstructivo.
Fi gura 5 a,b. Fi gura 5 a,b. Fi gura 5 a,b. Fi gura 5 a,b. Fi gura 5 a,b. Renograma con Tc-99m-MAG3 con
furosemida en paciente es un monorreno quirrgico. a. a. a. a. a. El
rin izquierdo presenta buena funcin renal, con una cur-
va tiempo-actividad ascendente al comienzo, debido a re-
tencin pielocalicial, la cual cede despus del estmulo diu-
rtico, descartando obstruccin. b. b. b. b. b. Las imgenes demues-
tran la retencin y posterior eliminacin del radiotrazador a
nivel renal. Sin embargo, existe reflujo al urter distal re-
manente a derecha(flechas).
Cabe sealar que este examen no es de
tamizaje y que est indicado en pacientes con alta
sospecha clnica, en quienes se ha descartado otras
posibles etiologas de su cuadro hipertensivo.
Trasplante renal: Trasplante renal: Trasplante renal: Trasplante renal: Trasplante renal: Las complicaciones del trasplan-
te renal incluyen falla parenquimatosa debido a re-
chazo, necrosis tubular aguda (NTA), toxicidad por
ciclosporinas, falla mecnica secundaria a dao de
la arteria o vena renal, obstruccin parcial o total del
urter, extravasacin de orina por fstula, hematoma,
linfocele, etc.
En general, una pobre perfusin asociada a una
pobre funcin excretora se debe a rechazo del tras-
plante, mientras que una buena perfusin asociada
con una pobre funcin excretora se debe a una NTA,
la que se observa en la mayora de los trasplantes
con donante cadver.
Lo ideal en la evaluacin de los riones tras-
plantados es contar con un estudio precoz basal
post-ciruga y luego controlarlos en su evolucin
clnica.
Tcnicas de imgenes para urteres y vejiga Tcnicas de imgenes para urteres y vejiga Tcnicas de imgenes para urteres y vejiga Tcnicas de imgenes para urteres y vejiga Tcnicas de imgenes para urteres y vejiga
Estas tcnicas en nios con infecciones urina-
rias permiten evaluar la presencia de reflujo
5 a.
5 b.
vesicoureteral (RVU), con una menor resolucin ana-
tmica que la cistouretrografa radiolgica, pero con
mejor sensibilidad debido a un seguimiento continuo
durante el estudio. Adems, la dosis de radiacin es
mucho menor, especialmente a gnadas.
Cistografa isotpica: Cistografa isotpica: Cistografa isotpica: Cistografa isotpica: Cistografa isotpica: Para la cistografa isotpica,
existen dos mtodos.
1. Mtodo directo: Se cateteriza al nio en condicio-
nes aspticas y se introduce el trazador (Tc-99m-
pertecneciato) junto a suero fisiolgico hasta alcan-
zar la capacidad vesical. Se realizan imgenes din-
micas durante la fase de llene vesical, miccin y
postmiccin (Figura 6).
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Dras. M. Josefina Jofr M, Paulina Sierralta C.
Este mtodo permite realizar varios llenes
vesicales y requiere de menor cooperacin por parte
del paciente. Detecta RVU menores a 1 ml.
2. Mtodo indirecto: Tcnicamente ms fcil para el
paciente y no-invasiva, se realiza a continuacin de
un estudio con DTPA o MAG3, cuando la actividad
pasa desde los riones a la vejiga. Se obtienen im-
genes dinmicas de la miccin y postmiccin.
Su utilidad se ve limitada en el caso de pacien-
tes con hidronefrosis y sin control de esfnteres.
Figura 6 a,b. Figura 6 a,b. Figura 6 a,b. Figura 6 a,b. Figura 6 a,b. Cistografa isotpica directa con Tc-99m-pertecneciato en paciente con reflujo vesicoureteral bilateral. a. a. a. a. a.
Fase de llene vesical: se aprecia reflujo a sistema pielocaliciario doble a izquierda. b. b. b. b. b. Fase miccional: presencia de reflujo
a derecha tambin (D: Derecha).
Volumen residual (ml)=
Ambos mtodos permiten la evaluacin de la
dinmica vesical a travs del clculo del volumen
residual urinario, el que se obtiene por el volumen
orinado en ml y las cuentas obtenidas de la capaci-
dad vesical total y la actividad residual.
Es posible, adems, evaluar a que volumen de
orina ocurre el reflujo vesicoureteral, existiendo un
pronstico favorable si ste se presenta con vol-
menes cada vez mayores en estudios sucesivos.
Conclusin Conclusin Conclusin Conclusin Conclusin
Las tcnicas de imgenes isotpicas consti-
tuyen una importante herramienta en el estudio
de algunas patologas del rin y vas urinarias.
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
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pp.579-616.
actividad postmiccin (ctas) x volumen orina (ml)
activ. premiccin (ctas) - activ. postmiccin (ctas)
6 a 6 a 6 a 6 a 6 a 6 b 6 b 6 b 6 b 6 b