Therapie von

Rheuma – Gicht –
Arthrose
Klinische Pharmakologie
Dieter Rosskopf
Fallkomplex 1
Fallbeispiel A
Patientin Martina C.
Eine 40jährige Patientin berichtet in ihrer
Sprechstunde von rezidivierenden
Schmerzen und Schwellungen, die seit 2
Monaten abwechselnd beide Kniegelenke
betreffen würden. Zunächst habe sie an
eine Arthrose gedacht, jetzt seien die
Beschwerden jedoch sehr stark und sie
benötige ärztlichen Rat.
Fallbeispiel A
Patientin Martina C.
Sie untersuchen die Patientin, können aber mit
Ausnahme einer zervikalen und axillären
Lymphknotenschwellung keine auffälligen
Befunde erheben. Labordiagnostisch finden Sie
BSG 50/75 mm
Leukozytenzahl 7600/µl
Rheumaserologie negativ
Fallbeispiel A
Patientin Martina C.
Auf Ihre Fragen berichtet die Patientin, dass sie
ungefähr vor 6 Monaten zuvor bei einer
Wanderung von einer Zecke gebissen wurde.
Sie könne sich erinnern, dass damals ein sich
stetig vergrößerndes Erythem nach ca. 1 Woche
aufgetreten sei. Da die Hautveränderung 2 Tage
später wieder verschwand habe die Patientin ihr
keine Beachtung geschenkt.
Fallbeispiel A
Patientin Martina C.
Borrelia burgdorferi Antikörper IgM und
IgG stark positiv
Borreliose
Zecken als Überträger
Ixodes
Ixodesricinus
ricinus
Borreliose
Zecken als Überträger
Ixodes ricinus
Biologie
Lyme Borreliose
Borrelia burgdorferi
Mikrobiologie
Erythema chronicum migrans
Beispiele
Lyme Borreliose
Verläufe
Lyme Disease
Lyme Disease
Verläufe

Lymphadenosis
Lymphadenosiscutis
cutisbenigna
benigna

Erythema
Erythemachronicum
chronicum

Acrodermatitis
Acrodermatitis
Lyme Disease
Verläufe

Arthritis
Arthritis
Lyme Disease
Verläufe

Facialisparese
Facialisparese
 Lyme Borreliose
Verläufe
II ca.
ca.11––33Wochen
Wochen Erythema
Erythemachronicum
chronicummigrans
migrans
Kopf-, Gliederschmerzen
Kopf-, Gliederschmerzen
allgemeine
allgemeineSchwäche
Schwäche

IIII ab
ab44Wochen
Wochen Meningopolyneuritis,
Meningopolyneuritis,Myokarditis
Myokarditis
Lymphadenosis
Lymphadenosiscutis
cutisbenigna
benigna(z.B.
(z.B.
Ohrläppchen,
Ohrläppchen,Mamillen,
Mamillen,Skrotum)
Skrotum)

III
III Monate
Monatebis
bisJahre
Jahre Mono-
Mono-Oligoarthritis
Oligoarthritisder
dergroßen
großenGelenke
Gelenke
Hautatrophie
Hautatrophie

Postborreliose-Syndrom
Postborreliose-Syndrom
 Lyme Borreliose
Therapie-Algorithmen
Hautbeteiligung:
Hautbeteiligung: Gelenkbefall
Gelenkbefall Herzbeteiligung
Herzbeteiligung Neuromanifestation:
Neuromanifestation:
(Erythema
(Erythemamigrans,
migrans, (AV-Block
(AV-BlockI°I°/ /II°)
II°) (periphere
(periphereFacialisparese)
Facialisparese)
Acrodermatitis)
Acrodermatitis)

Orale
OraleTherapie:
Therapie:
1.1. Wahl:
Wahl:Doxycycline
Doxycycline(2 (2xx100
100mg/Tag)
mg/Tag) Ausnahme
AusnahmeSchwangerschaft,
Schwangerschaft,<<99Jahre
Jahre
2.2. Wahl:
Wahl:Amoxicillin
Amoxicillin(3
(3xx500
500mg mg/Tag)
/Tag) auch
auchSchwangere
Schwangere&&Kinder
Kinder
3.3. Wahl:
Wahl:Cefuroxim
Cefuroximaxetil
axetil(2
(2xx500
500mg/Tag)
mg/Tag) auch
auchSchwangere
Schwangere&&Kinder
Kinder
4.4. Wahl: Erythromycin (4 x 250 mg/Tag)
Wahl: Erythromycin (4 x 250 mg/Tag) auch Schwangere & Kinder
auch Schwangere & Kinder

Dauer:
Dauer:
Lokale
LokaleHautinfektionen:
Hautinfektionen: 14
14Tage
Tage
Frühe
Frühesystemische
systemischeInfektion:
Infektion: 21
21Tage
Tage
Acrodermatitis:
Acrodermatitis: 60 Tage
60 Tage
Arthritis:
Arthritis: 30
30––60
60Tage
Tage

Harrison
Harrison––Principles
PrinciplesofofInternal
InternalMedicine,
Medicine,2005
2005
 Lyme Borreliose
Therapie-Algorithmen
Hautbeteiligung:
Hautbeteiligung: Gelenkbefall
Gelenkbefall Herzbeteiligung
Herzbeteiligung Neuromanifestation:
Neuromanifestation:
(Erythema
(Erythemamigrans,
migrans, (AV-Block
(AV-BlockI°I°/ /II°)
II°) (periphere
(periphereFacialisparese)
Facialisparese)
Acrodermatitis)
Acrodermatitis)

Orale
OraleTherapie:
Therapie:
1.1. Wahl:
Wahl:Doxycyclin
Doxycyclin(2(2xx100
100mg/Tag)
mg/Tag) Ausnahme
AusnahmeSchwangerschaft,
Schwangerschaft,<<99Jahre
Jahre
2.2. Wahl:
Wahl:Amoxicillin
Amoxicillin(3
(3xx500
500mg mg/Tag)
/Tag) auch
auchSchwangere
Schwangere&&Kinder
Kinder
3.3. Wahl:
Wahl:Cefuroxim
Cefuroximaxetil
axetil(2
(2xx500
500mg/Tag)
mg/Tag) auch
auchSchwangere
Schwangere&&Kinder
Kinder
4.4. Wahl: Erythromycin (4 x 250 mg/Tag)
Wahl: Erythromycin (4 x 250 mg/Tag) auch Schwangere & Kinder
auch Schwangere & Kinder

Dauer:
Dauer:
Lokale
LokaleHautinfektionen:
Hautinfektionen: 14
14Tage
Tage - -auch
auchwirksam
wirksamgegen
gegenmitübertragene
Frühe
Frühesystemische
systemischeInfektion:
Infektion: 21
21Tage
Tage mitübertragene
Anaplasma
Anaplasma (Ehrlichia)phagocytophila
(Ehrlichia) phagocytophila(Befall
(Befallvon
von
Acrodermatitis:
Acrodermatitis: 60 Tage
60 Tage Zecken in Deutschland ~2%; Pathogenität?)
Arthritis: 30 Zecken in Deutschland ~2%; Pathogenität?)
Arthritis: 30––60
60Tage
Tage

Harrison
Harrison––Principles
PrinciplesofofInternal
InternalMedicine,
Medicine,2005
2005
Ehrlichosen
Kurzinfo
Mikrobiologie:
Mikrobiologie:
- -Aerobe,
Aerobe,gramnegative,
gramnegative,kokkoide
kokkoideStäbchen
Stäbchen
––Wachstum
WachstumundundVermehrung
Vermehrungnur
nurininlebenden
lebendenWirtszellen
Wirtszellen

Krankheitsbild:
Krankheitsbild:
Granulozytäre
Granulozytäreund
undmonozytäre
monozytäreEhrlichiose
Ehrlichiose

Symptome:
Symptome:
Mononukleose-ähnliche
Mononukleose-ähnlicheMultisystem-Erkrankungen
Multisystem-ErkrankungenmitmitFieber,
Fieber,Myalgien,
Myalgien,
Leukopenie,
Leukopenie,Thrombopenie,
Thrombopenie,Anämie,
Anämie,verschiedenen
verschiedenenSymptomen
Symptomendesdes
Gastrointestinal-Traktes
Gastrointestinal-Traktes und/oder des Respirations-Traktes und/oderdes
und/oder des Respirations-Traktes und/oder desZNS
ZNS
 Lyme Borreliose
Therapie-Algorithmen
Hautbeteiligung:
Hautbeteiligung: Gelenkbefall
Gelenkbefall Herzbeteiligung
Herzbeteiligung Neuromanifestation:
Neuromanifestation:
(Erythema
(Erythemamigrans,
migrans, (AV-Block
(AV-BlockI°I°/ /II°)
II°) (periphere
(periphereFacialisparese)
Facialisparese)
Acrodermatitis)
Acrodermatitis)

Orale
OraleTherapie:
Therapie:
1.1. Wahl:
Wahl:Doxycyclin
Doxycyclin(2(2xx100
100mg/Tag)
mg/Tag) Ausnahme
AusnahmeSchwangerschaft,
Schwangerschaft,<<99Jahre
Jahre
2.2. Wahl:
Wahl:Amoxicillin
Amoxicillin(3
(3xx500
500mg mg/Tag)
/Tag) auch
auchSchwangere
Schwangere&&Kinder
Kinder
3.3. Wahl:
Wahl:Cefuroxim
Cefuroximaxetil
axetil(2
(2xx500
500mg/Tag)
mg/Tag) auch
auchSchwangere
Schwangere&&Kinder
Kinder
4.4. Wahl: Erythromycin (4 x 250 mg/Tag)
Wahl: Erythromycin (4 x 250 mg/Tag) auch Schwangere & Kinder
auch Schwangere & Kinder

Dauer:
Dauer:
Lokale - -iv-Therapie
iv-Therapiemit
mitCeftriaxon
Ceftriaxonüber
über1414––28
28Tage
LokaleHautinfektionen:
Hautinfektionen: 14
14Tage
Tage ☺ ebenfalls effektiv mit schnellerem
Tage
Wirkbeginn
Frühe
Frühesystemische
systemischeInfektion:
Infektion: 21
21Tage
Tage ☺ ebenfalls effektiv mit schnellerem Wirkbeginn
Acrodermatitis: 60 Administration,
Administration,Preis,
Preis,UAW
Acrodermatitis: 60Tage
Tage UAW
Arthritis:
Arthritis: 30
30––60
60Tage
Tage

Harrison
Harrison––Principles
PrinciplesofofInternal
InternalMedicine,
Medicine,2005
2005
 Lyme Borreliose
Therapie-Algorithmen
Hautbeteiligung:
Hautbeteiligung: Gelenkbefall
Gelenkbefall Herzbeteiligung
Herzbeteiligung Neuromanifestation:
Neuromanifestation:
(Erythema
(Erythemamigrans,
migrans, (AV-Block
(AV-BlockI°I°/ /II°)
II°) (periphere
(periphereFacialisparese)
Facialisparese)
Acrodermatitis)
Acrodermatitis)

Orale
OraleTherapie:
Therapie:
1.1. Wahl:
Wahl:Doxycyclin
Doxycyclin(2(2xx100
100mg/Tag)
mg/Tag) Ausnahme
AusnahmeSchwangerschaft,
Schwangerschaft,<<99Jahre
Jahre
2.2. Wahl:
Wahl:Amoxicillin
Amoxicillin(3
(3xx500
500mg mg/Tag)
/Tag) auch
auchSchwangere
Schwangere&&Kinder
Kinder
3.3. Wahl:
Wahl:Cefuroxim
Cefuroximaxetil
axetil(2
(2xx500
500mg/Tag)
mg/Tag) auch
auchSchwangere
Schwangere&&Kinder
Kinder
4.4. Wahl: Erythromycin (4 x 250 mg/Tag)
Wahl: Erythromycin (4 x 250 mg/Tag) auch Schwangere & Kinder
auch Schwangere & Kinder

Dauer:
Dauer:
Lokale Häufig
Häufigauch
auchhier
hierbereits
bereitsparenterale
parenteraleTherapie
LokaleHautinfektionen:
Hautinfektionen: 14
14Tage
Tage (Ceftriaxon) Therapie
Frühe
Frühesystemische
systemischeInfektion:
Infektion: 21
21Tage
Tage (Ceftriaxon)
Acrodermatitis:
Acrodermatitis: 60
60Tage
Tage
Arthritis:
Arthritis: 30
30 –60
– 60Tage
Tage

Harrison
Harrison––Principles
PrinciplesofofInternal
InternalMedicine,
Medicine,2005
2005
 Lyme Borreliose
Therapie-Algorithmen
Hautbeteiligung:
Hautbeteiligung: Gelenkbefall
Gelenkbefall Herzbeteiligung
Herzbeteiligung Neuromanifestation:
Neuromanifestation:
(Erythema
(Erythemamigrans,
migrans, (AV-Block
(AV-BlockI°I°/ /II°)
II°) (periphere
(periphereFacialisparese)
Facialisparese)
Acrodermatitis)
Acrodermatitis)

Orale
OraleTherapie:
Therapie:
1.1. Wahl:
Wahl:Doxycycline
Doxycycline(2 (2xx100
100mg/Tag)
mg/Tag) Ausnahme
AusnahmeSchwangerschaft,
Schwangerschaft,<<99Jahre
Jahre
2.2. Wahl:
Wahl:Amoxicillin
Amoxicillin(3
(3xx500
500mg mg/Tag)
/Tag) auch
auchSchwangere
Schwangere&&Kinder
Kinder
3.3. Wahl:
Wahl:Cefuroxim
Cefuroximaxetil
axetil(2
(2xx500
500mg/Tag)
mg/Tag) auch
auchSchwangere
Schwangere&&Kinder
Kinder
4.4. Wahl: Erythromycin (4 x 250 mg/Tag)
Wahl: Erythromycin (4 x 250 mg/Tag) auch Schwangere & Kinder
auch Schwangere & Kinder

Dauer:
Dauer:
Lokale
LokaleHautinfektionen:
Hautinfektionen: 14
14Tage
Tage
Frühe
Frühesystemische
systemischeInfektion:
Infektion: 21
21Tage
Tage Erfolgsrate:
Erfolgsrate:~~90%
90%
Acrodermatitis:
Acrodermatitis: 60 Tage
60 Tage
Arthritis:
Arthritis: 30
30––60
60Tage
Tage

Harrison
Harrison––Principles
PrinciplesofofInternal
InternalMedicine,
Medicine,2005
2005
 Lyme Borreliose
Therapie-Algorithmen
Gelenkbefall
Gelenkbefall Herzbeteiligung
Herzbeteiligung Neuromanifestation:
Neuromanifestation:
(schwere
(schwereSymptomatik)
Symptomatik) (AV-BlockIII°)
(AV-BlockIII°) -Meningitis
-Meningitis
-Radiculoneuritis
-Radiculoneuritis
-Encephalopathie
-Encephalopathie
-Polyneuropathie
-Polyneuropathie
Orale
OraleTherapie:
Therapie:
1.1. Wahl:
Wahl:Ceftriaxon
Ceftriaxon22gg( (11xxtäglich)
täglich)
2.2. Wahl:
Wahl:Cefotaxim
Cefotaxim(2 (2ggalle
alle88h)
h)
3.3. Wahl:
Wahl: Penicillin G (5 Mio IE alle6h)
Penicillin G (5 Mio IE alle 6h)

Dauer:
Dauer:
Neurologische
NeurologischeBeteiligung
Beteiligung 14
14––28
28Tage
Tage
Kardiale
KardialeBeteiligung
Beteiligung 28
28Tage
Tageggf.
ggf.umstellen
umstellenaufauforale
oraleTherapie
Therapie
wenn
wennkein
keinAV-Block
AV-BlockIII°
III°

Harrison
Harrison––Principles
PrinciplesofofInternal
InternalMedicine,
Medicine,2005
2005
 Lyme Borreliose
Therapie-Algorithmen
Gelenkbefall
Gelenkbefall Herzbeteiligung
Herzbeteiligung Neuromanifestation:
Neuromanifestation:
(schwere
(schwereSymptomatik)
Symptomatik) (AV-BlockIII°)
(AV-BlockIII°) -Meningitis
-Meningitis
-Radiculoneuritis
-Radiculoneuritis
-Encephalopathie
-Encephalopathie
-Polyneuropathie
-Polyneuropathie
Orale
OraleTherapie:
Therapie:
1.1. Wahl:
Wahl:Ceftriaxon
Ceftriaxon22gg( (11xxtäglich)
täglich)
2.2. Wahl:
Wahl:Cefotaxim
Cefotaxim(2 (2ggalle
alle88h) Teilweise
h) Teilweisesymptomatische
symptomatischeTherapie
Therapiemit
mit
3.3. Wahl:
Wahl: Penicillin G (5 Mio IE alle6h)
Penicillin G (5 Mio IE alle Glucocorticoiden
6h) Glucocorticoiden(Prednisolon)
(Prednisolon)empfohlen
empfohlen

Dauer:
Dauer:
Neurologische
NeurologischeBeteiligung
Beteiligung 14
14––28
28Tage
Tage
Kardiale
KardialeBeteiligung
Beteiligung 28
28Tage
Tageggf.
ggf.umstellen
umstellenaufauforale
oraleTherapie
Therapie
wenn
wennkein
keinAV-Block
AV-BlockIII°
III°

Harrison
Harrison––Principles
PrinciplesofofInternal
InternalMedicine,
Medicine,2005
2005
Fallkomplex 2
Fallbeispiel A:
Patientin U.R.
Anamnese
weiblich, 54 Jahre alt
Beschwerdebild seit 3 Monaten
Muskel- und Gelenkschmerzen am ganzen Körper
„mir tut alles weh“
Finger sind insbesondere am Morgen steif
Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme ca. 2 kg
Leistungsknick, häufige Müdigkeit
Schwellung der Finger
Fallbeispiel A:
Patientin U.R.
Körperliche Untersuchung
an beiden Händen sind die MCP und PIP
schmerzhaft geschwollen
es finden sich unter der Haut ein
schmerzhafter Knoten am rechten Unterarm
Fallbeispiel A:
Patientin U.R.
Labor:
BSG 64 mm/h
Hb 9.8 g/dl
Eisen 40 mg/dl
Ferritin 200 mg/L
Rheumafaktor 1:320 positiv
Fallbeispiel A:
Patientin U.R.
Röntgen beider Hände
Weichteilschwellung, sonst unauffällig
Fallbeispiel A:
Patientin U.R.
Arbeitshypothese: rheumatoide Arthritis
Fallbeispiel B
Patientin K.L.
Anamnese
51 Jahre alt; kaufmännische Angestellte
Diagnose einer rheumatoiden Arthritis vor 3 Monaten
bisherige Therapie: Krankengymnastik und
1 x 150 mg Diclofenac retard
bekannte chronische Niereninsuffizienz
bekannte arterielle Hypertonie (Therapie mit
Amlodipin retard)
Fallbeispiel B
Patientin K.L.
Jetzige Beschwerden
Progredienz der Erkrankung
Beteiligung weiterer Gelenke (ursprünglich Hände
betont, jetzt Schulter & Kniegelenk schmerzhaft);
Morgensteifigkeit
Leistungsmangel, Müdigkeit
Gewichtszunahme 4 kg in 3 Monaten
Oedeme beide Unterschenkel & Verschlechterung
des Blutdrucks
Unter Diclofenac Magenbeschwerden Einnahme
von Pantoprazol
Fallbeispiel B
Patientin K.L.
Körperliche Untersuchung
Weichteilschwellung beider Hände
Röntgen
lokalisierte gelenknahe Osteopenie der MCP
und PIP Gelenke
Gelenkspaltverschmälerung
Fallbeispiel B
Patientin K.L.
Labor
BSG 67 mm/h
Hb 9.5 g/dl
Thrombozyten 450.000/µl
Rheumafaktor 1: 720
Kreatinin 3.2 mg/dl
Harnstoff 59 mg/dl
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Anamnese
Frau T.E., 31 Jahre alt, Sparkassenangestellte
seit Monaten abgeschlagen, vermehrtes Schwitzen,
leicht erhöhte Temperaturen, aber kein Fieber
(zwischen 37°C und 38°C)
Morgens sind die Hände fast vollkommen
bewegungsunfähig, körperliche Verrichtungen
erschwert; kann Computer erst ab 11.00 Uhr normal
bedienen
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Was untersuchen Sie?
Welche Diagnostik betreiben Sie?
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Körperliche Untersuchung
Symmetrische Schwellung der Hand- und
Fingergrundgelenke
Druckschmerzhaftigkeit der
Fingergrundgelenke beim Händedruck
Schwellungen der Gelenkkapseln und
Sehnenscheiden tastbar an den
Handgelenken, an den Extensor carpi ulnaris
Sehnen und den Kniegelenken
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Röntgen
„Weichteilzeichen“ der betroffenen Gelenke
Gelenknahe Entkalkung aller Metacarpo-
Phalangealgelenke
Erosionen an den Metatarso-Phalangeal Gelenken
Szintigraphie
Mehrspeicherung an den genannten Gelenken, sowie
an den Schulter- und Sprunggelenken
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Labor
Hb 12.5 g/dl; leicht mikrozytär
Rheumafaktoren hochtitrig positiv
Antinukleäre Faktoren 1:40
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Wie lautet ihre Arbeitsdiagnose?
Mit welcher Therapie beginnen Sie?
Führen Sie eine Dauertherapie durch?
Welche therapie- und krankheitsabhängige
Komplikationen können auftreten?
Wie ist die Prognose der Patientin?
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Arbeitsdiagnose:
aktive rheumatoide Arthritis (= chronische
Polyarthritis)
starke Aktivitätszeichen mit eingesetzter
Schädigung gelenknaher Knochenabschnitte
Rheumatoide Arthritis
Rheumatoide Arthritis
Charakteristika
rheumatoide Arthritis = chronische Polyarthritis
⇒ chronisch entzündliche Erkrankung
⇒ überwiegend Gelenke
⇒ seltener, innere Organe wie Augen oder Haut
Befallsmuster
Fingergrund- und Handwurzelgelenke, Gelenke der
Füße,
sowie Knie und Schultern
30% die obere Halswirbelsäule
Rheumatoide Arthritis
Epidemiologie
häufigste entzündlich rheumatischen
Erkrankungen
in Deutschland etwa 1 % der Bevölkerung
Erkrankungshäufigkeit von Frauen > Männer 3:1
RA kann in jedem Lebensalter, ja sogar bereits
im Kleinkindalter auftreten
Am häufigsten beginnt die Erkrankung jedoch
zwischen dem 35. und 45. und über dem 60.
Lebensjahr
Rheumatoide Arthritis
Pathogenese
Rheumatoide Arthritis
Therapieziele
Schmerzlinderung
Schmerzlinderung /-beseitigung
/-beseitigung
Kontrolle
Kontrolle /Reduktion
/Reduktion der
der Entzündung
Entzündung
Protektion
Protektion der
der Gelenkstrukturen
Gelenkstrukturen
Beweglichkeit
Beweglichkeit // Eigenversorgung
Eigenversorgung
Erhaltung
Erhaltung der
der Funktion
Funktion
Kontrolle
Kontrolle systemischer
systemischer Beteiligungen
Beteiligungen
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Wie lautet ihre Arbeitsdiagnose?
Mit welcher Therapie beginnen Sie?
Führen Sie eine Dauertherapie durch?
Welche therapie- und krankheitsabhängige
Komplikationen können auftreten?
Wie ist die Prognose der Patientin?
Rheumatoide Arthritis
Management
Ergotherapie
Ergotherapie
Physiotherapie
Physiotherapie Psychologische
Psychologische
Führung
Führung/ /Begleitung
Begleitung

Rheumatoide
RheumatoideArthritis
Arthritis

Chirurgische
Chirurgische Pharmakotherapie
Pharmakotherapie
Therapie
Therapie

Rheuma-
Rheuma-
orthopädie
orthopädie
Rheumatoide Arthritis
Akuttherapie
(A) Nichtsteroidale Antirheumatika
(Diclofenac, Ibuprofen,….)

(B) Glukokortikoide
Niedrigdosierte orale Therapie
ggf. intraartikuläre Therapie
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Akuttherapie:
mittel- bis hochdosierte Glukokortikoide
50 mg Prednison 3 – 5 Tage
dann z.B. mit 7.5 – 10 mg/die weiter behandeln
(klinische Effektivität beachten und Dosis
anpassen)
Akuttherapie RA
Glukokortikoide
Wirkmechanismus:
Breite antiphlogistischeWirkung,
krankheitsprogressionsverzögernd
Indikationen
Therapiebeginn ausschl.(?)
akute Exazerbatio
lebensbedrohliche Komplikationen
Standardpräparat
Prednison (50 ---5 mg)A
Applikationsweise
früh morgendlich o. alternierend,
ausschleichend,
ggf. intraartikulär
Akuttherapie RA
Glukokortikoide
UAW
Cushing-Syndrom
Hypertonie
Osteoporose
Infektanfälligkeit
Diabetes
Hautatrophie
Ulzera
Glaukom
psych. Veränderungen
Glukokortikoide
Vergleiche
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Wie lautet ihre Arbeitsdiagnose?
Mit welcher Therapie beginnen Sie?
Führen Sie eine Dauertherapie durch?
Welche therapie- und krankheitsabhängige
Komplikationen können auftreten?
Wie ist die Prognose der Patientin?
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Akuttherapie:
mittel- bis hochdosierte Glukokortikoide
50 mg Prednison 3 – 5 Tage
dann z.B. mit 7.5 – 10 mg/die weiter behandeln (klinische
Effektivität beachten und Dosis anpassen)
NSAID
Physiotherapie und lokale Maßnahmen (Kühlen der
Gelenke)
Indikation für ein Basistherapeutikum
Wirkbeginn erst nach mehreren Wochen
Basistherapeutika
Grundsätze
Einsatz bei chronisch entzündlichen Erkrankungen, nicht
bei degenerativen
Keine analgetische, in der Regel auch keine
antiphlogistische Wirkung,
deshalb Kombination mit NSAID’s
Frühzeitiger Einsatz nach Diagnosestellung und bei
Progression
Latenz bis zum Wirkungseintritt Wochen bis Monate
Erhebliche Nebenwirkungsraten
Ziel: Retardierung des Krankheitsprozesses
Basistherapie
Einteilung
Längerfristig
Längerfristig wirksame
wirksame Substanzen
Substanzen

Disease-modifying
Disease-modifying
antirheumatic
antirheumaticdrugs
drugs Immunsuppressiva
Immunsuppressiva
DMARD
DMARD

Antizytokine
Antizytokine
Rheumatoide Arthritis
Chronische Therapie
(C) Disease-modifying antirheumatic drugs
(DMARD) = slow-acting antirheumatic drugs =
langfristig wirksame Antirheumatika (LWAR)
Methotrexat
Sulfasalazin
Antimalaria-Mittel = Chloroquin
(Goldpräparate)
Wirksamkeit
Wirksamkeitin
inca.
ca.2/3
2/3der
derPatienten
(D-Penicillamin) Verbesserung
Patienten
Verbesserungder
derSymptomatik
Symptomatik
evtl. in Kombination weniger
wenigerSchübe
Schübe
Verlangsamung
Verlangsamungder
derProgression
Progression
meist
meistkeine
keineKomplettremissionen
Komplettremissionen
Rheumatoide Arthritis
Chronische Therapie
li chh!!
ö gglic
(C) Disease-modifying antirheumatic w idrugs
t , m
rirkkt, anzz m ö
hht w ubbssttan
t
(DMARD) = slow-acting: antirheumatic nz nnic e SSudrugs =
i c
ttaan nddeerre
z
n g
g : s
langfristig wirksame h ttuAntirheumatika
un e SSuubsauffaan (LWAR)
b
AAcchn eeininecheenn au
Methotrexat W eennn sprreech
W Annsp
Sulfasalazin isistt A
Antimalaria-Mittel = Chloroquin
(Goldpräparate)
(D-Penicillamin)
evtl. in Kombination
Heute:
Heute:
frühzeitiger
frühzeitigerBeginn
Beginnnach
nachDiagnose
DiagnoseRA
RAempfohlen
empfohlen
DMARD
Wirkungsmechanismen
Chronische Anreicherung in entzündeten Geweben
Bei Sulfasalazin möglicherweise Hemmung der
Lipoxygenase
Proliferationshemmung von Fibroblasten und T-
Lymphozyten
Konsequenz: geringe Entzündungshemmung, starke
Hemmung der Narbenbildung
Wirkungseintritt 1,5 –6 Monate!
Relativ hohe Abbruchrate bei cP
Rheumatoide Arthritis
Dauertherapie
Immunsuppressiva
Methotrexat (low dose)
Pharmakodynamik:
Zytostatikum mit immunsuppressiver Wirkung schon in niedriger
Dosierung
Wirkmechanismus
Dihydrofolsäure-ReduktaseHemmung
Purin- und TMP-Biosynthese gehemmt
Klinische Wirkungen
Immunsuppressiv
Pharmakokinetik
Dosis z.B. 10 mg/m2 1x/Woche
(Hochdosis 100-500 mg/m2)
Cave Interaktion mit NSAID
Kumulationbei Niereninsuffizienz
Immunsuppressiva
Methotrexat (low dose)
UAW
Stomatitis
Pneumonitis
Durchfall
Thrombozyto- und Leukozytopenie
Leberenzymanstieg
Teratogen
WW vielfältig! NSAIDs(s.o.),verstärkte Wirkung bei
Sulfonamiden, erhöhte Tox. mit Alkohol!
Methotrexat
Wechselwirkungen
Methotrexat
Gegenanzeigen, Kontraindikationen
DMARD
Methotrexat
☺ Recht
☺ Recht gute
gute Verträglichkeit
Verträglichkeit am
am wenigsten
wenigsten
Therapieabbrecher
Therapieabbrecher
☺ relativ
☺ relativ schneller
schneller Wirkbeginn
Wirkbeginn
☺ gut
☺ gut kombinierbar
kombinierbar
gastrointestinale
gastrointestinale Beschwerden
Beschwerden
Geschwüre
Geschwüre im im Mundbereich
Mundbereich
Leberfunktionsstörungen
Leberfunktionsstörungen (dosisabhängig)
(dosisabhängig)
Leberfibrose
Leberfibrose
Pneumonitis
Pneumonitis
Immunsuppressiva
Methotrexat

Anwendung bei Kindern

Basistherapie
Standardarzneimittel

Sulfasalazin
Sulfasalazin Methotrexat
Methotrexat Leflunomid
Leflunomid

Therapiebeginn
Therapiebeginninin Heute
Heuteoft
oftMittel
Mittel
leichteren
leichterenFällen
Fällen der ersten Wahl
der ersten Wahl
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Wie lautet ihre Arbeitsdiagnose?
Mit welcher Therapie beginnen Sie?
Führen Sie eine Dauertherapie durch?
Welche therapie- und krankheitsabhängige
Komplikationen können auftreten?
Wie ist die Prognose der Patientin?
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Initiierung einer Basistherapie mit low
dose Methotrexat (MTX)
Dosis 7.5 – 20 mg /Woche (!!!!!!!!!!!!)
Patient ausdrücklich auf wöchentliche Gabe
hinweisen!
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Wie lautet ihre Arbeitsdiagnose?
Mit welcher Therapie beginnen Sie?
Führen Sie eine Dauertherapie durch?
Welche therapie- und krankheitsabhängige
Komplikationen können auftreten?
Wie ist die Prognose der Patientin?
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Fortführung der Basistherapie (niedrig
dosiertes MTX)
je nach Bedarf niedrig dosiertes
Glukokortikoid (< 7.5 mg
Prednisonäquivalent pro Tag)
NSAID bei Schmerzsymptomatik
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Interdisziplinäres Vorgehen
Physiotherapie (Krankengymnastik &
physikalische Therapie)
Ergotherapie
Radiosynovektomie bei schweren
Gelenkdestruktionen
Chirurgische Verfahren
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Wie lautet ihre Arbeitsdiagnose?
Mit welcher Therapie beginnen Sie?
Führen Sie eine Dauertherapie durch?
Welche therapie- und krankheitsabhängige
Komplikationen können auftreten?
Wie ist die Prognose der Patientin?
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Verlaufsformen
schubförmig
chronsich progredient
Prognose
Stillstand
schnelle Progression mit schweren
Destruktionen von Knochen und Gelenken
(z.B. Destruktion der Halswirbelsäule)
Fallbeispiel C
Patientin T.E.
Wie lautet ihre Arbeitsdiagnose?
Mit welcher Therapie beginnen Sie?
Führen Sie eine Dauertherapie durch?
Welche therapie- und krankheitsabhängige
Komplikationen können auftreten?
Wie ist die Prognose der Patientin?
Was tun bei schwerem Verlauf?
Kombinationstherapien
Erwiesene Wirksamkeit:
Methotrexat plus Ciclosporin A
Methotrexat plus Leflunomid
Methotrexat plus Hydroxychloroquin
(Methotrexat plus Gold)
(Methotrexat plus Sulfasalazin)
Methotrexat plus Sulfasalazin plus
Hydoxychloroquin
Rheumatoide Arthritis
Chronische Therapie
(D) Anticytokine
TNF-Neutralisierung mit löslichem Rezeptor
(Etanercept) oder monoklonalen Antikörpern
(Infliximab = Mensch/Maus-Chimäre;
Adalimumab = komplett humanisiert)
(E) Immunsuppressiva
 Rheumatoide Arthritis
Anti-TNF-Therapie: Beurteilung
☺ kontrolliert effektiv Symptome der rheumatoiden Arthritis
☺ Wirksam in Patienten bei denen DMARD-Therapie versagt hat (auch
in Patienten ohne vorherige DMARD-Therapie)
☺ Können wiederholt gegeben werden
☺ Verlangsamen die Progressionsrate und verbessern die Behinderung

Erhöhte Infektionsgefahr insbesondere Reaktivierung einer Tuberkulose

Entstehung von Anti-DNA Antikörpern
Reaktionen an der Injektionsstelle
Demyelinierende neurologische Erkrankungen
steigendes Tumorrisiko?
Biologicals
Etanercept / Infliximab
Rheumatoide Arthritis
Anakinra
Pharmakodynamik:
rekombinanter IL-1 Rezeptor Antagonist blockiert
Bindung von IL-1α & IL-1β an IL-1 Rezeptor
verbessert Symptome und Veränderungen bei der
rheumatoiden Arthritis
hemmt Progression der Erkrankung
als Monotherapie oder mit MTX
Reaktionen an Injektionsstelle
Rheumatoide Arthritis
Immunsuppressiva
Substanzen
Azathioprin
Leflunomid
Cyclosporin
Cyclophosphamid
Beurteilung
meist nicht stärker wirksam als DMARD
Patienten bei denen DMARD und Antizytokin-
Therapie versagt hat
Patienten z.B. mit Begleitvaskulitis
Rheumatoide Arthritis
Immunsuppressiva
Substanzen
Azathioprin
Leflunomid Mittel der ersten Wahl aus dieser Gruppe
Cyclosporin
Cyclophosphamid
Beurteilung
meist nicht stärker wirksam als DMARD
Patienten bei denen DMARD und Antizytokin-
Therapie versagt hat
Patienten z.B. mit Begleitvaskulitis
Rheumatoide Arthritis
Leflunomid
Pharmakodynamik
Prodrug
Metabolit hemmt Dihydroorotat Dehydrogenase
besonders in Lymphozyten Hemmung der
Pyrimidinsynthese T-Lymphozyten Proliferation ↓
verbessert Symptome der rheumatoiden Arthritis /
verlangsamt Progression
alleine oder in Kombination mit MTX applizierbar
Anstieg der Leberenzyme (~5% aller Patienten, in
Kombination mit MTX bei ~50% aller Patienten)
Immunsuppressiva
Leflunomid
Beurteilung:
Neues Immunsuppressivum T-Zellen
bei RA vergleichbar mit MTX
Wirkmechanismus (?)
Dihydroorotat-Dehydrogenase Hemmung
Pyrimidin-Biosynthese gehemmt
Klinische Wirkungen
Antientzündlich
immunsuppressiv
analgetisch
antipyretisch
antihistaminerg
Immunsuppressiva
Leflunomid
Pharmakokinetik
Prodrug aktiver Metabolit A77 1726
HWZ 4-28 (!) Tage
Standarddosis 20 mg/Tag bei RA
UAW
Durchfall
Übelkeit
Haarausfall
Hautausschlag
Hochdruck (10%)
Leberenzymanstieg
Immunsuppressiva
Leflunomid
Kontraindikationen
schweren Defekte des Immunsystems (AIDS etc.)
schweren Infektionen
eingeschränkte Funktion des Knochenmarks
Niereninsuffizienz, Nierenerkrankungen mit Proteinurie
Leberinsuffizienz (Alkohol vermeiden)
Schwangerschaft (teratogen); Wartezeit von etwa 2 Jahren nach
Ende der Behandlung; auch Männer zuverlässigen
Empfängnisschutz
Stillzeit geht in die Muttermilch über
< 18 Jahre -> mangelnde Erfahrungen
Immunsuppressiva
Leflunomid
Beurteilung
Behandlung der aktiven RA bei Erwachsenen
Eintritt der Wirkung nach vier bis sechs
Wochen,
steigert sich vier bis sechs Monate weiter
Wirksamkeit vergleichbar mit der von
Methotrexat oder Sulfasalazin
Immunsuppressiva
Ciclosporin
Immunsuppressiva
Ciclosporin
Immunsuppressiva
Azathioprin
Immunsuppressiva
Cyclophosphamid
Immunsuppressiva
Cyclophosphamid
UAW
GIT Übelkeit & Erbrechen
Haarausfall
Myelosuppression (Granulo- und
Lymphopoese)
urotoxisch Cystitis & Hämaturie
Selten verwendete
Basistherapeutika
Basistherapeutika
Goldverbindungen
mit wirksamste Basistherapeutika
einwertige Goldverbindungen
parenteral Natriumaurothiomalat
(Tauredon®)
oral Auranofin (Ridaura®)
Goldverbindungen
Wirkmechanismus
genaue Wirkungsmechanismus noch unbekannt
Einwandern von Leukozyten in die Gelenkinnenhaut
verhindert Entzündungsmediatoren ⇓
Entzündung ⇓
Gold hohe Affinität zu Cystein-Resten
pro-inflammatorische Transkriptionsfaktoren (AP1,
NF-κB) essentielle Cysteinreste Gold bindet an
TF
DNA-Bindung ⇓ Genexpression
pro inflammatorischer Gene ⇓ z.B. Interleukin-1 ⇓
Goldverbindungen
Natriumaurothiomalat
Goldverbindungen
Auranofin
Fallbereich 3
Fallbeispiel C
Erwin H.
Herr
HerrH.
H.45
45Jahre,
Jahre,Geschäftsmann,
Geschäftsmann,kommt
kommtwegen
wegenstärkster
stärksterSchmerzen
Schmerzenininder
der
Großzehe
Großzeheinindie
dieAmbulanz.
Ambulanz.
Die
DieGroßzehe
Großzeheististim
imBereich
Bereichdes
desGrundgelenks
Grundgelenksstark
starkgerötet
gerötetund
undüberwärmt
überwärmt
sowie
sowiedruckschmerzhaft.
druckschmerzhaft.
Fallbeispiel C
Erwin H.
Laboruntersuchungen:
Laboruntersuchungen:
-Harnsäure
-Harnsäure10.5
10.5mg/dl
mg/dl
-Leukozyten
-Leukozyten11.000/µl
11.000/µl
Akuter Gichtanfall
Therapiemöglichkeiten
Lokaltherapie:
Ruhigstellung, kühlende Umschläge
Colchicin
initial 0.5 – 1 mg p.o., dann 0.5 mg/h p.o. bis Schmerzen
nachlassen bzw. bis UAW (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall)
auftreten (Maximaldosis: 6 – 8 mg/die; Therapiedauer 3 – 5
Tage)
NSAID
Diclofenac oder Indometacin p.o. oder supp.
Glukokortikoide adjuvant evtl.
Prednisolon 40 mg am Tag 1, 30 mg am Tag 2, 20 mg am Tag 3,
10 mg am Tag 4
Hyperurikämie
Therapiemöglichkeiten
Purinarme Kost
Alkoholkarenz
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Urikostatika
Allopurinol initial 100 mg/d bis auf 300 mg/die
Cave: nicht im Gichtanfall!!!
Cave: Therapie mit Thiopurinen
Urikosurika
Benzbromaron
Fallbereich 4
Arthrosetherapie
Arthrosetherapie
Arthrosetherapie
Arthrosetherapie
Anhang
Basistherapeutika
DMARD
Salazosulfapyridin = Sulfasalazin = 5-
Aminosalicylsäure+Sulfapyridin
Gold
Chloroquin
D-Penicillamin
Basistherapeutika
Immunsuppressiva
Methotrexat (niedrig dosiert)

Leflunomid
Ciclosporin
Azathioprin
Etanercept / Infliximab
Biologicals
Etanercept / Infliximab
Beurteilung
Neue und sehr teure Reserve Antirheumatika
Wirkmechanismus
Löslicher TNFαReceptor (Etanercept)
MAK gegen TNFα (Infliximab)
Klinische Wirkungen
Antientzündlich, besonders bei Gelenkdestruktion
wirksam bei MTX-Resistenz
Biologicals
Etanercept / Infliximab
Biologicals
Etanercept / Infliximab
Pharmakokinetik
Als Proteine nur parenteral (s.c.) wirksam
UAW
Bauchschmerzen
lokale Irritationen
Infektionsneigung inkl. TBC und Meningitis
antinukleäre Antikörper
Kontraindikationen
Herzinsuffizienz
latente TBC
Tumoren
Multiple Sklerose (I)
Biologicals
Etanercept / Infliximab
Indikation
Therapieresistente rheumatoide Arthritis
(mind. 2 versch. DMARDs erfolglos)
Biologicals
Anakinra
Interleukin-1-Rezeptorantagonist (IL1-Ra)
bindet an IL-1-Rezeptors und blockiert
diesen
IL-1 kann nicht mehr an Rezeptor binden -
Wirkungen von IL-1 verhindert
Biologicals
Anakinra
mit Methotrexat kombiniert wenn MTX
allein nicht ausreicht
Anwendung subkutanen Injektion
Biologicals
Anakinra
UAW
Kopfschmerzen (relativ oft)
häufig (70-90%) lokale Reaktionen an der Einstichstelle nach
einigen Wochen rückläufig
Leukozyten ⇓
leicht erhöhtes Risiko für das Auftreten von schweren
Infektionen
Patienten mit Asthma -> Risiko für das Auftreten von Infektionen
zusätzlich erhöht
Patienten, die an Infektionen erkranken-> Anakinra sofort
absetzen
seltene allergische Reaktionen