RCOE, 2004, Vol 9, N3, 327-332 327 Par ej a- Pan, Ger mn Resumen: se presenta en este artculo una revisin de los aspectos fundamen- tales de la tuberculosis y sus implicaciones en odontologa. La tuberculosis, un importante problema de salud pblica en la primera mitad del siglo pasado, dis- minuy progresivamente su incidencia desde entonces a consecuencia de la mej ora en las condiciones de vida, las medidas de prevencin y los progresos en el tratamiento. Sin embargo, la aparicin de nuevas cepas de M ycobacterium tuberculosis resistentes a varios frmacos utilizados en el tratamiento y el aumento de su incidencia en inmunodeprimidos y otros grupos de poblacin, agrava este problema. La tuberculosis se transmite, principalmente, por va area. Cabe pues la posibilidad de que sea transmitida en el ej ercicio de la pro- fesin y aunque parece que el riesgo de transmisin es baj o, est indicado la introduccin de medidas preventivas que reduzcan el riesgo. Palabras clave: Tuberculosis, M ycobacterium tuberculosi, Odontologa. Abstract: In this paper, we present a review of the basic aspects of tuberculo- sis and its implications for dentistry. Tuberculosis, an important public health problem during the first half of the last century, has progressively decreased as a consequence of the improvement in the living conditions, preventive measu- res taken and better treatments. Nevertheless, the introduction of new multi- drug-resistant strains of M ycobacterium tuberculosis and its increasing inciden- ce among immunodeficient persons and other risk groups of the population have aggravated this problem. Tuberculosis is mainly transmitted by aerosols. Hence, it can be transmitted in dental settings, and, even though the risk of transmission is low, appropriate infection control strategies are needed. Key words: Tuberculosis, M ycobacterium tuberculosis, Dentistry. Profesor asociado. Unidad de Odon- tolog a Preventi va y Comuni tari a. Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona. Correspondencia Germn Parej a Pan Odontologa Preventiva y Comunitaria Facultad de Odontologa C/. Feixa Llarga, s/n 08907 L Hospitalet de Llobregat ( Barcelona) Pareja-Pan, Germn Parej a-Pan G. Tuberculosis y odontologa. RCOE 2004;9( 3) :327-332. BIBLID [ 1138-123X ( 2004) 9: 3; mayo-j unio 257-360] Fecha recepcin Fecha ltima revisin Fecha aceptacin 05-05-2003 22-12-2003 12-01-2004 Int r oduc c i n La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que afecta principalmente a los pulmones y en menor medida a otros rganos como riones, huesos, meninges y ganglios linfticos entre otros. El microorganismo causante de la enfermedad es una micobacteria, M ycobacterium tuberculosis cono- cido tambin como bacilo tuberculo- so o bacilo de Koch, en honor a su descubridor 1* * . La tuberculosis, enfermedad cono- cida desde la antigedad, constituy a principios del siglo XX un importan- te problema de salud pblica. En aos posteri ores, a consecuenci a de la mej ora en las condiciones de vida, la puesta en marcha de medidas de pre- vencin y a importantes progresos en su tratamiento, la incidencia de la enfermedad fue disminuyendo pro- gresi vamente llegndose a pensar que podra ser definitivamente erradi- cada. Sin embargo, el aumento de la incidencia de esta enfermedad en las ltimas dcadas muestra que la situa- cin actual no es la que se esperaba 2, 3 . Este problema se ha visto ltimamen- te agravado por la aparicin de cepas bacterianas resistentes a varios frma- cos empleados en su tratamiento. En la actuali dad, la tuberculosi s, si n alcanzar los niveles de principios del siglo anterior, constituye un problema sanitario mundial de primer orden. La va de transmisin de la tuber- culosis es area, por inhalacin de partculas procedentes de secreciones respiratorias que contienen bacilos tuberculosos. Estas partculas proce- den de enfermos que eliminan bacilos en sus secreciones respiratorias y que al toser, hablar o estornudar generan aerosoles, diminutas gotas que per- manecen en suspensin en el aire y que son susceptibles de ser inhaladas por otros individuos, alcanzar los alv- olos pulmonares y transmitir la enfer- medad. La vulnerabilidad del bacilo a la radiacin ultravioleta hace difcil la transmisin en espacios abiertos o en locales iluminados por luz natural y bien ventilados. De hecho, los porcen- taj es ms elevados de transmisin se encuentran entre los contactos prxi- mos al enfermo que comparten su dormitorio ( f amiliares, instituciones cerradas como crceles, residencias de ancianos, hospitales para enfermos mentales, etc. ) . El estudio de contac- tos en el lugar de trabaj o y en contac- tos ocasionales ha demostrado niveles muy baj os de transmisin 1* * . La infeccin por M ycobacterium tuberculosis se produce cuando una persona susceptible inhala estas part- culas en suspensin y los bacilos se introducen en el organismo a travs de los alvolos pulmonares. Gracias a la capacidad de la respuesta inmuno- lgica del organismo humano, esta transmisin no tendr consecuencias graves para el 90% de los afectados, que, a pesar de infectarse, no desa- rrollarn la enfermedad. Desgraciada- mente, el 10% restante enfermar de tuberculosis en algn momento de su vida. En otras palabras, la transmisin e infeccin por el bacilo tuberculoso determina nicamente un riesgo de padecer la enfermedad pero no impli- ca necesariamente su aparicin. La probabilidad de que una perso- na se infecte depende de la concen- tracin de partculas en suspensin en el aire que contienen el bacilo y a su vez de factores ambientales y de las caractersticas del individuo fuente y su proceso patolgico. Entre las cau- sas ambientales cabe destacar el con- tacto entre individuos susceptibles y enfermos de tuberculosis en espacios pequeos y cerrados, una ventilacin inadecuada que causa una menor dilucin en el aire de estas partculas y una menor eliminacin, y la recircula- cin del aire que las contiene. La mayor infectividad de un enfermo est relacionada con el nmero de microorganismos que expele al exte- rior y esto a su vez de la localizacin anatmica de la enfermedad, la pre- sencia de tos o de otras maniobras que fuerzan al enfermo a lanzar al exterior secreciones con material con- taminado, la capacidad del enfermo de taparse la boca cuando tose, la exi stenci a de lesi ones pulmonares cavitadas, la duracin del tratamiento antituberculoso, etc. Los enfermos ms i nf ecci osos son aquellos que padecen tuberculosi s pulmonar o laringea. Las localizaciones extrapul- monares comportan una menor infectividad excepto aquellas que se localizan en la cavidad oral o en el tracto respiratorio. Aunque no dispo- nemos todava de suficientes datos, parece que los enfermos de tubercu- losis con sndrome de inmunodefi- ciencia adquirida tienen una infectivi- dad similar a aquellos enfermos con tuberculosis que no padecen este sn- drome. La infectividad es tambin mayor en aquellos enfermos con tos productiva y ms si padecen lesiones pulmonares cavitadas. Es mayor la capacidad infectiva de un enfermo que no ha recibido tratamiento que la de quien ha recibido un tratamiento adecuado y en general cuanto mayor es el tiempo de tratamiento menor es la infectividad. 328 Parej a-Pan G. Tuberculosis y odontologa RCOE, 2004, Vol 9, N3, 327-332 Epi demi ol oga La morbilidad y mortalidad de la enfermedad no son despreciables y, a pesar de la eficacia del tratamiento antituberculoso, la tuberculosis tiene consecuencias, en algunos casos gra- ves, para quienes la padecen ( tabla 1) . En Espaa, segn datos del Centro Nacional de Epidemiologa 4 , se notifi- caron en el ao 2000 un total de 7. 753 casos de tuberculosis pulmo- nar, lo que viene a representar una tasa de notificaciones de 19, 64 casos por 100. 000 habitantes ( 22, 67 en 1998) . Se observan diferencias impor- tantes entre las diferentes comunida- des autnomas, siendo Galicia ( 49, 88 notificaciones por 100. 000 habitantes en 1998, 40, 13 notificaciones por 100. 000 habitantes en el ao 2000) , Ceuta ( 53, 79 noti f i caci ones por 100. 000 habitantes en 1998, 52, 99 notificaciones por 100. 000 habitantes en el ao 2000) y M elilla ( 69, 14 notifi- caciones por 100. 000 habitantes en 1998, 56, 56 noti f i caci ones por 100. 000 habitantes en el ao 2000) las ms afectadas ( tabla 2) . La transmisin de la tuberculosis en las i nstalaci ones sani tari as es un hecho conocido 5, 6 . La magnitud de este riesgo depende del tipo de insta- lacin sanitaria, de la poblacin aten- dida, del tipo de intervencin sanitaria que se lleva a cabo y de la categora del personal sanitario. La transmisin nosocomial de la tuberculosis se aso- ci a con el contacto prxi mo con pacientes tuberculosos y en procedi- mientos como la broncoscopia, la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, la irrigacin de abcesos abiertos y las autopsias. Los procedi- mientos que estimulan la tos y el tra- tamiento con aerosoles comportan tambin un mayor riesgo. Ciertos procedimientos dentales como las preparaciones cavitarias con instrumental rotatorio especialmente a alta velocidad generan aerosoles detectables en el ai re ambi ental 7 . Cuando estos procedimientos se reali- zan en enfermos de tuberculosis cabe la posibilidad de que estas partculas en suspensi n contengan baci los tuberculosos que pueden infectar al personal sanitario. Parece, sin embar- go, que el riesgo de transmisin al personal que trabaj a en clnicas den- tales es baj o, parecido al de la pobla- cin general 8-11 . A pesar de ello es potencialmente posible y por este motivo est indicada la introduccin de medidas preventivas que reduzcan el riesgo 12* * , 13 . Pr evenc i n La introduccin de medidas pre- ventivas en la clnica dental depende del nivel de riesgo de transmisin de la tuberculosis. En funcin de este nivel de riesgo se aplicarn las medidas pre- ventivas ms adecuadas. Es til clasifi- car este riesgo en categoras ( tabla 3) basndonos en diferentes factores. El pri mer f actor es la i nci denci a de tuberculosis activa en el lugar geogr- fico en el que se desarrolla la actividad 329 Parej a-Pan G. Tuberculosis y odontologa RCOE, 2004, Vol 9, N2, 327-332 Ao Defunciones (N) 1980 1469 1981 1558 1982 1306 1983 1228 1984 1040 1985 1059 1986 965 1987 939 1988 896 1989 804 1990 861 1991 791 1992 765 1993 720 1994 634 1995 603 1996 601 1997 523 1998 476 Fuente: Instituto N acional de Estadstica 3 Tabl a 1. Def unc i ones por t uber c u- l osi s en Espaa ( 1980- 1998) Comunidad Autnoma 1998 2000 Andaluca 18, 81 15, 72 Aragn 17, 78 20, 00 Asturias 34, 80 32, 40 Baleares 19, 13 20, 56 Canarias 12, 45 11, 26 Cantabria 28, 88 21, 67 Castilla-La M ancha 10, 07 9, 13 Castilla-Len 26, 60 20, 95 Catalua 22, 51 19, 85 Com. Valenciana 21, 49 17, 07 Extremadura 20, 64 12, 16 Galicia 49, 88 40, 13 M adrid 16, 69 16, 81 M urcia 13, 94 16, 93 Navarra 14, 56 15, 06 Pas Vasco 33, 21 29, 39 La Rioj a 18, 88 11, 61 Ceuta 53, 79 52, 99 M elilla 69, 14 56, 56 T ot al Espaa 22, 67 19, 64 Fuente: Centro N acional de Epidem iolo- ga. Instituto de Salud Carlos III 4 Tabl a 2. Tasas not i f i c adas de t uber c ul osi s por 100.000 habi t an- t es por Comuni dades Aut nomas en Espaa. Ao 1998 y 2000 odontolgica. La incidencia de tuber- culosis activa en cada comunidad pue- de obtenerse de los datos epidemiol- gicos publicados por los diferentes organismos oficiales ( en Espaa en el Centro Nacional de Epidemiologa 3 , organismo dependiente del M inisterio de Sanidad y Consumo) . El segundo factor es el nmero de pacientes con tuberculosis activa que han sido visita- dos en la clnica dental en el ltimo ao. El tercer factor es la existencia o no de una posible transmisin ante- rior en la clnica dental ( transmisin documentada entre pacientes o entre pacientes y profesional o entre profe- sional y paciente) 12* * . La mayora de cl- nicas dentales pueden clasificarse en la categora de mnimo riesgo o muy bajo riesgo. Las medidas preventivas se clasifican para su comprensin en tres apartados: A) Prevenir la generacin de micro- partculas en suspensin con mate- rial infeccioso. 1. Identificacin y tratamiento de los individuos con infeccin tubercu- losa y con tuberculosis activa. La iden- tificacin de los individuos con infec- ci n tuberculosa, en ausenci a de tuberculosis activa, se lleva a cabo con el test de M antoux o de la tuberculina, que consiste en la inyeccin intradr- mica de un derivado proteico purifica- do ( PPD) y la observacin de la pre- sencia/ausencia de una reaccin en el lugar de la inoculacin. Un resultado positivo confirma la existencia de una i nf ecci n presente o pasada por M ycobacterium tuberculosis. Este mtodo diagnstico no tiene una gran sensibilidad y especificidad y un resultado negativo no excluye la posi- bilidad de una infeccin tuberculosa o de una tuberculosis activa. Los falsos negativos se presentan con mayor frecuencia en las personas con infec- cin por el virus de la inmunodefi- ciencia humana ( VIH) . El diagnstico de tuberculosis acti- va se lleva a cabo mediante radiogra- fas de trax, examen microscpico del esputo en busca de bacilos y culti- vo e identificacin bacteriolgica que es la prueba confirmatoria por exce- lencia 1* * . El personal que trabaj a en una cl- nica dental no es responsable del diagnstico y tratamiento de la tuber- culosis; sin embargo, debe conocer los aspectos bsicos de la enfermedad que le permi tan reconocer a los pacientes sospechosos de padecerla y referirlos al mdico. 2. Determinacin de la infectividad de los pacientes con tuberculosis. La capacidad infectiva de una persona con tuberculosis est en funcin del nme- ro de microorganismos que expulsa al exterior, lo cual a su vez depende, como se ha dicho anteriormente, de la localizacin anatmica de la enfer- medad, la presencia de tos o de otras maniobras que fuerzan al enfermo a lanzar al exteri or secreci ones con material contaminado, la capacidad del enfermo de taparse la boca cuan- do tose, la existencia de lesiones pul- monares cavitadas y de la duracin del tratamiento antituberculoso. La admi ni straci n de un tratami ento antituberculoso adecuado reduce en gran manera la tos, la cantidad de esputo y el nmero de microorganis- mos, y en consecuencia la capacidad de transmi ti r la enf ermedad. Si n embargo, el tiempo de tratamiento para que un paciente dej e de ser baci- lfero es variable y por ello el aisla- miento preventivo del enfermo y la decisin de realizar ciertas interven- ciones sanitarias como las dentales deben hacerse de un modo individua- lizado para cada paciente. En general, los pacientes con tuberculosis activa 330 Parej a-Pan G. Tuberculosis y odontologa RCOE, 2004, Vol 9, N3, 327-332 Riesgo mnimo En la clnica dental no se ha atendido en el ltimo ao ningn paciente con tuberculosis activa y la incidencia de tuberculosis activa en la comunidad es baj a. Riesgo muy baj o En la clnica dental no se ha atendido en el ltimo ao ningn paciente con tuberculosis activa y la incidencia de tuberculosis activa en la comunidad es media o alta. Riesgo baj o En la clnica dental se ha atendido a < 6 pacientes con tuberculosis activa aunque en ningn caso est documentada la transmisin del bacilo tuberculoso. Riesgo medio En la clnica dental se ha atendido a > 5 pacientes con tuberculosis activa aunque en ningn caso est documentada la transmisin del bacilo tuberculoso. Riesgo alto Est documentada la transmisin del bacilo tuberculoso en la clnica dental ( PPD* positivo en trabaj ador sanitario que anteriormente era negativo, evidencia de transmisin entre pacientes o entre pacientes y profesional o entre profesional y pacientes) *derivado proteico purificado. Tabl a 3. Cat egor as de r i esgo confirmada o sospechosos de pade- cerla deben ser considerados infec- ciosos cuando la tos es persistente o presentan una tincin o un cultivo positivos para M ycobacterium tuber- culosis. Una persona en tratamiento durante unas 23 semanas que pre- senta una respuesta clnica y bacterio- lgica a este tratamiento ( reduccin de la tos, ausencia de fiebre y una dis- minucin progresiva de la cantidad de bacilos en el esputo) puede ser consi- derada como no infecciosa 1* * . 3. Educacin de los trabaj adores sanitarios en: Los conceptos bsicos de pato- gnesis y transmisin de M ycobacte- rium tuberculosis. La di f erenci a entre i nf ecci n tuberculosa y tuberculosis activa. La sintomatologa de la enfermedad. Las medidas de prevencin. B) Prevenir la diseminacin de las micropartculas en suspensin con material infeccioso y reducir la con- taminacin microbiana en el aire. 1. Un mtodo simple y efectivo de reduci r la di semi naci n de estas micropartculas es el uso de mascari- llas por los enfermos o la utilizacin de pauelos que cubran la boca cuan- do tosen o estornudan. 2. Una adecuada ventilacin de las reas de tratamiento de estos pacien- tes diluye y elimina la cantidad de micropartculas en suspensin en el aire. Con ella aseguramos que el aire del local se renueve expulsndolo al exterior e introduciendo aire nuevo. Es importante que haya cierta presin negativa en el interior del local que impida que el aire acumulado salga a reas vecinas. Adicionalmente y cuan- do no podemos renovar totalmente el aire es til la utilizacin en los apara- tos de ventilacin de filtros que impi- dan el paso de partculas de pequeo tamao. Con ello aseguramos que el aire recirculante no contenga o con- tenga una concentracin menor de estas micropartculas en suspensin. 3. Utilizacin de lmparas ultravio- letas. La radiacin ultravioleta tiene capacidad germicida y por ello se ha propuesto la utilizacin de estas lm- paras en el techo de los locales en los que se realizan intervenciones sanita- rias o en los conductos por los que circula el aire para la ventilacin. Su eficacia, sin embargo, no ha sido demostrada totalmente y hay que considerar que tienen efectos adver- sos: la sobreexposicin a los rayos ultravioletas puede producir querato- conj untivitis y eritema cutneo. C) Proteccin del personal sanitario 1. Utilizacin de mascarillas y otros protectores respiratorios. La utiliza- cin de mascarillas evita la inhalacin de micropartculas en suspensin. Sin embargo, no protegen totalmente debido a su insuficiente sellado facial y a la posibilidad de que filtren part- culas de un tamao similar al de las micropartculas en suspensin. Esto ltimo se agrava cuando la mascarilla est humedecida 12* * . 2. M anejo de los pacientes con tuberculosisactiva. En general, debe evi- tarse tratar a losenfermoscon tubercu- losis activa, a excepcin de los trata- mientos de urgencia, hasta que hayan recibido tratamiento efectivo de su enfermedad y se reduzca o desparezca su capacidad de transmitir el bacilo. Conc l usi ones No parece que la tuberculosis se transmita con ms frecuencia en las consultas dentales. El riesgo de infec- tarse del personal sanitario no es mayor que el de la poblacin general 8-11 . No hay, sin embargo, demasiados estudios que confirmen o rebatan estos hechos y probablemente se necesita ms investigacin. Se impone la cautela y puesto que algunas intervenciones dentales son propicias a generar aero- soles que podran contener material contaminado y por tanto existe posibi- lidad de transmisin, es necesaria la aplicacin de medidas preventivas que la reduzcan o eliminen. En general, se recomienda aplicar las medidas preventivas anteriormen- te mencionadas en todos los casos, con independencia de la categora de riesgo en que se clasifiquen ( tabla 3) . En las categoras de riesgo media y alta se aconsej a extremarlas y estable- cer protocolos para el examen peri- dico de los trabaj adores sanitarios. 331 Parej a-Pan G. Tuberculosis y odontologa RCOE, 2004, Vol 9, N2, 327-332 1**. Dooley SW, Castro KG, Hutton MD, Mullan RJ, Polder JA, Snider DE Jr. Guidelines for preventing de transmission of tuberculosis in health-care settings, with special focus on HIV-related issues. MMWR Recomm Rep 1990;39(RR-17):1-29. Excelente gua clnica respecto al riesgo de transmisin de la tuberculosis en el medio sani- tario y su prevencin, que refleja la opinin de los Centres for Control Disease and Prevention de los EEUU. 2. Tuberculosis rates and notification rates, 1996- 1999 WHO European Region. (fecha de acce- so 10 de junio de 2003). URL disponible en http://www.eurotb.org/eurotb.htm 3. Estadsticas de enfermedades de declaracin obligatoria. Centro Nacional de Epidemiolo- ga. Instituto de Salud Carlos III. (fecha de acce- so 10 de junio de 2003). URL disponible en http://193.146.50.130/ 4. Mortalidad por tuberculosis en Espaa por Comunidades Autnomas. Instituto Nacional de Estadstica. (fecha de acceso 10 de junio de 2003(. URL disponible en http://www.ine.es 5. Barrett-Connor E. The epidemiology of tubercu- losis in physicians. JAMA1979;241(1):33-8. 6. Hutton MD, Stead WW, Cauthen GM, Bloch AB, Ewing WM. Nosocomial transmission of tuberculosis associated with a draining tuber- culous abcess. 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