You are on page 1of 31

Aspecte clinice i terapeutice

ale traumatismelor
dentoparodontale
Aspecte clinice i terapeutice
ale traumatismelor
dentoparodontale
Ghid de chirurgie
.L. Dr. Lucian CHIRIL
UNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
I PROTEC IEI SOCIALE
AMPOSDRU

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURE

TI ILFOV
Fondul Social European
POSDRU 2007-2013
Instrumente Structurale
2007-2013
Proiect cofnanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N OAMENI!
1 ghid chirurgie 2012
CUPRINS
INTRODUCERE 3
GENERALITI 3
1. Fracturi 4
2. Luxatii 5
3. Leziuni ale gingiei i mucoasei orale 7

EXAMENUL CLINIC N TRAUMATIS-
MELE DENTO-PARODONTALE 8
EVALUAREA MEDICAL 8
ANAMNEZA 9
SIMPTOMATOLOGIE SUBIECTIV 10
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV 10
EXAMENUL RADIOLOGIC 13
PRINCIPII TERAPEUTICE 19
TRATAMENTUL FRACTURILOR DEN-
TARE 22
1. Fisurile smalului 22
2. Fracturile smalului 22
3. Fracturile coronare necomplicate 22
4. Fracturile coronare complicate 23
5. Coafaj direct 24
6. Pulpotomia parial - tehnica CVEK 25
7. Pulpotomia profund 26
8. Apexicarea 27
9. Tehnica apexicrii cu hidroxid de
calciu 27
10. Tehnica apexicrii cu MTA 28
11. Revascularizarea canalului radicular 29
12. Fracturile corono-radiculare 31
13. Fracturile radiculare 33
14. Fractura alveolar 36
15. Contuzia i subluxaia 36
16. Luxaia extruziv 36
17. Luxaia lateral 37
18. Luxaia intruziv 38
19. Avulsia dentar 40
REPLANNTAREA IMEDIAT 42
REPLANTAREA TARDIV 44
SECHELE ALE TRAUMATISMELOR
DENTO-PARODONTALE 47
BIBLIOGRAFIE 52
2 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 3 ghid chirurgie 2012
INTRODUCERE
Traumatismele dento-parodontale sunt evenimente care afecteaz anual conform datelor
statistice, milioane de oameni din ntrega lume. Consecinele unui astfel de eveniment sunt
adeseori dramatice pentru cel implicat, att din perspectiva impactului zic, psihic dar i
social.
Medicului dentist i revine misiunea de a acorda ngrijirile de urgen i de a trata
forme variate de leziuni ce afectez structurile complexului dento-maxilar. Polimorsmul i
varietatea de forme clinice sub care se manifest traumatismele dento-parodontale, confer
unicitate ecrui pacient. Atitudinea terapeutic trebuie s ia n considerare acest aspect i
s recurg la arsenalul mai multor discipline ale medicinei dentare cum ar : chirurgia orala
i maxilo-facial, pedodonia, endodonia, ortodonia, parodontologia i protetica.
Ceea ce este esenial n cazul traumatismelor dento-parodontale, care sunt cel mai adesea
evidente din punct de vedere clinic, este apartenena lor la un traumatism dento-cranio-
facial, cu toate implicaiile sale. Asistena de urgen n cazul accidentelor grave soldate
cu traumatisme dento-parodontale este acordat de regul n mediu spitalicesc, n timp
ce traumatismele dento-parodontale aparent minore sau de gravitate medie se adreseaz
medicului dentist generalist. Aceste ngrijiri primare inueneaz decisiv evoluia ulterioar
a structurilor afectate i congureaz deciziile /terapeutice viitoare.
Dincolo de caracterul acut, dou aspecte importante confer specicitate traumatismelor
dento-parodontale: vrsta pacienilor i multidisciplinaritatea abordrii terapeutice.
Prezentul material pregureaz atitudinea medicului dentist generalist confruntat cu
un traumatism dento-parodontal pornind de la prezentarea i sistematizarea exhaustiv a
leziunilor esuturilor implicate.
GENERALITI
Evenimentele traumatice cu interesare dento- maxilar determin o afectare simultan
i variat a esuturilor regiunii implicate. Sistematizarea aspectelor diagnostice, terapeutice
i prognostice a reprezentat o preocupare continu a comunitii medicale. Clasicrile
traumatismelor dento-parodontale realizate de Ellis, Holand, Garci-Godoy sau Andreasen
sunt cele mai cunoscute i utilizate.
4 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 5 ghid chirurgie 2012
Sunt complicaii ale unor traumatisme extinse.
Fractura intereseaz coroana i o parte din rdcin.
Segmentul radicular poate f interesat printr-o singur linie de fractur sau prin linii
multiple care pot genera mici fragmente.
Adesea fractura corono-radicular poate f de tip dalt n care segmentul corono-
radicular rmne ataat prin ligamentele periodontale mobilitatea lui ind identic cu cea
a dintelui.
Acest tip de fractur intereseaz frecvent i pulpa dentar.
Structuri interesate - smalul dentar, dentina, cementul, ligamentele periodontale,
pulpa dentar.
Interesarea pulpei dentare, determin clasifcarea fracturilor corono-radiculare n
necomplicate i complicate.
Fracturile radiculare
Fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puin frecvente.
Deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordarea
terapeutic a fracturilor radiculare este complex i pune sub semnul ntrebrii tratamentul
endodontic, realizat adeseori inutil.
Liniile de fractur pot f unice sau multiple, orizontale sau oblice.
n raport cu suportul osos fracturile radiculare pot f:
- profunde cnd linia sau liniile de fractur sunt nconjurate de suport osos
- superciale cnd sunt situate aproape de osul crestal.
Structuri interesate dentina, cementul, ligamentul periodontal.
Fractura alveolar
Fractur a procesului alveolar care poate sau nu s implice alveola dentar
Dinii asociai fracturii alveolare se caracterizeaz prin mobilizarea mpreun cu procesul
alveolar.
Structuri interesate osul alveolar +/- dini.
2. Luxaiile
Contuzia
Traumatism care afecteaz ligamentele periodontale manifestat prin hemoragie i
edem.
Organizaia Mondial a Sntii clasic traumatismele dento-parodontale astfel:
1. Leziuni dentare: fsura smalului, fractura smalului, fractura coronar necomplicat,
fractura coronar complicat, fractura radicular.
2. Leziuni parodontale: contuzia, subluxaia, luxaia cu intruzie, luxaia cu extruzie, luxaia
lateral, avulsia.
3. Leziuni ale suportului osos: fractura cominutiv de alveol, fractura peretelui alveolar,
fractura de proces alveolar, fractur de maxilar sau mandibul.
4. Leziuni ale gingiei i mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, lipsa de substan.
Clasicarea International Association of Dental Traumatology (IADT ) [31]
1. Fracturi: fsura smalului (infracia), fractura smalului, fractura coronar necomplicat,
fractura coronar complicat, fractura radicular, fractura alveolar.
2. Luxaii: contuzia, subluxaia, extruzie, luxaia lateral, intruzia, avulsia
3. Leziuni ale gingiei i mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea
1. Fracturi
Fisurile smalului
Se prezint ca o fractur incomplet pe suprafaa smalului care nu traverseaz
jonciunea amelo-dentinar. Sunt frecvent trecute cu vederea.
Structuri interesate - smalul dentar.
Fracturile smalului
Intereseaz smalul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.
Structuri interesate - smalul dentar.
Fracturile coronare necomplicate (fr interesare pulpar)
Se prezint ca o lips de structur dentar la nivelul coroanei dentare fr interesarea
pulpei.
Structuri interesate- smalul i dentina.
Fracturile coronare complicate ( cu interesare pulpar)
Se prezint ca o lips de structur dentar la nivelul coroanei dentare cu expunerea
pulpei dentare.
Structuri interesate- smalul, dentina i pulpa dentar.
Fracturile corono-radiculare
6 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 7 ghid chirurgie 2012
Structuri interesate
Pachetul vasculo-nervos apical este rupt.
Ruperea ligamentelor periodontale.
Contuzia ligamentelor periodontale.
Contuzia osului alveolar.
Plag la nivelul marginii gingivale.
Avulsia dentar
Traumatism n urma cruia dintele interesat este complet separat de structurile de
suport i este deplasat n afara alveolei.
Structuri interesate
Ruptura pachetului vasculo-nervos pulpar.
Separarea ligamentelor periodontale.
Expunerea total a dintelui n afara alveolei.
3. Leziuni ale gingiei i mucoasei orale
Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale
Reprezint o leziune superfcial sau profund nsoit de pierderea continuitii, cel
mai adesea produs de un obiect ascuit.
Contuzia gingiei sau a mucoasei orale
Apare de obicei n urma unui impact cu un obiect contondent
Nu este nsoit de discontinuiti la nivelul mucoasei, rezultnd n general o hemoragie
submucoas care se poate asocia cu fractura osului subiacent.
Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale
Reprezint o leziune superfcial produs prin frecarea sau rzuirea mucoasei, rezultnd
o suprafa anfractoas, sngernd.
Traumatismele dento-parodontale rezult prin lovirea, adesea sever a dinilor i
esuturilor moi. De cele mai multe ori evenimente produse accidental n activiti cotidiene
pot determina afectri importante ale dinilor, structurilor de suport i esuturilor moi
nvecinate. O analiz minuioas a epidemiologiei traumatismelor dento-parodontale
[20,21,22], relev o multitudine de factori etiologici ce pot sistematizai astfel:
Subluxaia
Traumatism dentar care afecteaz ligamentele periodontale, evideniat prin creterea
mobilitii dintelui, nensoit de deplasarea lui.
Cteva ligamente periodontale sunt rupte, determinnd uoar sngerare n anul
gingival.
Luxaia extruziv
Traumatism dentar caracterizat prin deteriorarea total sau parial a ligamentelor
periodontale rezultnd slbirea ancorrii i deplasarea axial a dintelui din alveol.
Alveola osoas este intact, iar deplasarea axial genereaz aspectul de protruzie
mai mult sau mai puin accentuat a dintelui interesat.
Structurile afectate
pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt,
ligamentele periodontale: o parte sunt rupte i restul sunt elongate,
rdcina dentar este expus pe o anumit suprafa.
Luxaia lateral
Traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui n alt ax dect cel de
erupie.
Este nsoit de o fractur a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori
afecteaz un singur dinte.
n cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forat n peretele osos deplasat,
dintele devenind imobil.
Structuri interesate
Pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt.
Ligamentele periodontale sunt parial sau total rupte.
Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.
Apexul dintelui este blocat.
Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.
Luxaia intruziv
Repezint traumatismul prin care dintele este dislocat axial n osul alveolar. Este nsoit
de fractura cominutiv a osului alveolar.
De regul este un traumatism extensiv implicnd mai muli dini.
8 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 9 ghid chirurgie 2012
n plmni. De asemenea o radiograe abdominal trebuie indicat pacienilor crora le
lipsesc dini sau proteze[18].
3. Leziunile cerebrale pot f apreciate cu ajutorul scorului Glasgow (Glasgow Coma Scale).
Scala asigur valori numerice pentru deschiderea ochilor la diferite rspunsuri motorii i
verbale care indic nivelul de contien i extinderea disfunciilor. Scorurile variaz de la 3
la 15 i un nivel mic al scorului indic leziuni cerebrale extinse [29].
Brahicardia nsoit de hipotensiune arterial pot indica o cretere a presiunii intracraniene.
O pierdere a cunotinei, ameeli, dureri de cap, grea, vrsturi n perioada postraumatic
poate indica o eventuala leziune intracranian care necesit atenie medical imediat, ntr-
un serviciu specializat de neurochirurgie.
4. Fractura cranio-facial este o alt situaie grav care necesit ngrijire medical
imediat. Rinoreea sau othoreea de lichid cefalorahidian pot consecina unei fracturi de
baz de craniu anterioare sau de perete posterior de sinus frontal [30].
5. Leziuni ale vertrebelor cervicale necesit imobilizarea imediat de urgen cu colier
cervical.

Caracterul acut i tensiunea psihologic generat de un traumatism nu trebuie
s destabilizeze practicianul care consult pacientul. Examinarea contiincioas prin
parcurgerea ordonat a etapelor i nregistrarea corect a tuturor datelor vor permite
stabilirea unui diagnostic i a unui tratament corect, concomitent cu o monitorizare ecient
a pacientului.
Dup nregistrarea datelor personale: nume, prenume, vrst, sex, adres, nr. telefon se
identic antecedentele personale ziologice i patologice ale pacientului.
Anamneza
A existat o perioad de pierdere a cunotinei? Ct a durat?
Are dureri de cap? Are amnezie? Greuri, vom?
Un rspuns pozitiv la oricare dintre aceste ntrebri reprezint semne ale unor leziuni
cerebrale care necesit direcionarea rapid a pacientului ctre un serviciu de specialitate.
Un rspuns negativ permite continuarea anamnezei cu urmtoarele ntrebri:
Cum s-a produs accidentul?
Unde s-a produs accidentul?
Cnd s-a produs accidentul?
coliziuni accidentale cu obiecte sau persoane,
agresiuni,
activiti sportive,
accidente rutiere,
intubaia endotraheal.
Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi genereaz: durere, suferine psihologice
importante, deteriorarea brusc a fonaiei, dar mai ales a zionomiei, care poate merge chiar
pn la desgurare.
Examenul clinic n traumatismele dento-parodontale
Traumatismele dento-parodontale sunt leziuni care necesit o examinare atent n
vederea stabilirii unui diagnostic corect i instituirea rapid a tratamentului adecvat.
Reprezint o urgen medical care impune o intervenie imediat.
Evaluarea medical
O evaluare medical complet a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesar
naintea stabilirii oricrui tratament dentar. Pacienii cu traumatisme pot prezenta leziuni
extinse dintre care unele pot s le pun viaa n pericol. De asemenea, patologia preexistent
a pacienilor traumatizai poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate
confrunta cu situaia de a evalua probleme medicale generale, care ar putea inuena
tratamentul dentar de urgen care urmeaz a se institui.
Un traumatism n regiunea oro-maxilo-facial necesit o evaluare rapid a sistemului
respirator i circulator [20,21]. Trebuiesc nregistrate semnele vitale i un istoric medical
detaliat ct mai rapid posibil.
1. ocul, o complicaie important adeseori asociat leziunilor traumatice este indicat
de paloarea tegumentelor, extremiti reci, transpiraie n exces, tahicardie, hipotensiune
arterial i o stare de confuzie. Cel mai comun tip de oc este cel hipovolemic, datorat
hemoragiei provocate de fracturile oaselor faciale i care poate pune viaa pacienilor n
pericol.
2. Obstrucia parial sau complet a cilor aeriene poate generat de aspiraia unui
dinte avulsionat, a unui fragment de dinte sau a unei proteze mobile. Semnele i simptomele
comune includ tusea, cianoza, dispneea. Orice suspiciune de obstrucie a cilor respiratorii
prin aspiraie de corpi straini trebuie evaluat radiologic pentru a exclude existena acestora
10 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 11 ghid chirurgie 2012
Traumatismele regiunii oro-maxilo-faciale necesit ntotdeauna un examen clinic al
dinilor. Evenimentele nefaste includ deplasri, fracturi sau avulsionri ale dinilor. Gradul
de deteriorare a dintelui sau dinilor trebuie evaluat clinic i radiologic. n funcie de
gradul de afectare, tratamentul trebuie instituit de urgen, imediat sau ulterior conform
recomandrilor IADT [16,17,31].
Examinarea esuturilor dure dentare
Inspecia trebuie s se fac sub o bun iluminare i eventual cu magnifcaie. Se urmresc
urmtoarele elemente:
Prezena fsurilor smalului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare.
Absena dintelui n cazul avulsiei.
Modifcarea poziiei dintelui traumatizat fa de dinii adiaceni i vicierea rapoartelor
de ocluzie.
Expunerea pulpar sub aspectul mrimii deschiderii i a aspectului: hemoragic, ischemic,
cianotic.
Mobilitatea dintelui este vericat prin deplasarea dintelui ntre dou instrumente i este
notat cu : 0 nici o mobilitate, 1 mai mic de 1mm n micarea pe orizontal, 2 mai mult de
1mm n micarea pe orizontal, 3 mai mult de 1mm n micarea pe orizontal i vertical.
Dinii care au suferit subluxaii, luxaii sau leziuni extruzive au tendina de a prezenta
o cretere a mobilitii, n timp ce dinii intruzai nu prezint mobilitate. Prezena unei
mobiliti moderate spre severe necesit imobilizarea dinilor afectai de dinii adiaceni
pentru a preveni o deteriorare suplimentar a esutului parodontal [8].
Percuia axial i transversal genereaz grade diferite de disconfort n funcie de
inamarea brelor ligamentelor periodontale de pe suprafaa radicular. Pentru reducerea
disconfortului, percuia ar trebui realizat manual, iar n cazul absenei rspunsului, cu
mnerul unei oglinzi. Dac un dinte este intruzat sau anchilozat, percuia sa, va genera un
sunet mat, n comparaie cu sunetul obinut la percuia unui dinte sntos [16].
Vitalitatea pulpar depinde de aportul sanguin la nivelul pulpei dentare prin meninerea
integritii vasculare. Cu toate acestea, cele mai multe teste de vitalitate depind de
rspunsurile neuronale.Traumatismele dento-parodontale perturb integritatea morfologic
sau ziologic a pachetului neurovascular pulpar sau dinii interesai au rdcina incomplet
Au existat leziuni traumatice anterioare ale dinilor interesai?
A fost examinat i tratat ntr-o alt clinic?
Se identic starea general de sntate a pacientului privind diferite alergii, boli
hematologice, diabet, afeciuni cardiace, afeciuni psihice.
Simptomatologie subiectiv
Dureri spontane n zona traumatizat- leziuni pulpare, leziuni ligamentare.
Dureri la stimuli termici- direct proporionale cu gradul de expunere dentinar sau
pulpar.
Dureri n masticaie sau ocluzie- fractur corono-radicular, fracturi de maxilar sau
alveolar, luxaie intruziv sau lateral.
Examenul clinic obiectiv
Examinarea extraoral
Examinarea leziunilor prilor moi externe i palparea contururilor osoase faciale.
Prezena de asimetrii faciale, tumefacii, hematoame sau crepitaii la palparea contururilor
osoase pot semnala fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei. Examenul radiologic poate
preciza prezena unor astfel de fracturi.
Examinarea intraoral
Cltirea atent i aspiraia cavitii orale trebuie s precead evaluarea esuturilor.
Laceraiile i plgile penetrante trebuie atent examinate pentru c n interiorul esuturilor
moi este posibil s existe fragmente de dini sau resturi de alt natur. O radiograe cu
doz redus i o plasare adecvat a senzorilor, eventual un CBCT favorizeaz localizarea
eventualilor corpi strini ptruni n esuturile moi.
Prezena unei tumefacii la palparea esuturilor moi poate indica prezena corpilor strini.
Atunci cnd exist o sngerare excesiv a esuturilor moi o presiune ferm prin intermediul
unei comprese sterile poate opri sngerarea, sau dac tamponamentul este inecient se
practic sutura plgii.
Examenul esutului parodontal poate releva sngerri la nivelul anului gingival
determinate de: o subluxaie, de o fractur corono-radicular sau o fractur alveolar.
12 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 13 ghid chirurgie 2012
Examenul radiologic
Examenul radiologic este un instrument esenial pentru stabilirea diagnosticului
diferenial n traumatismele dento-parodontale. Examenul intraoral este destul de relevant
n majoritatea traumatismelor dento-alveolare indiferent de localizare, tipul i severitatea
leziunii. n plus radiografa ne ajut la identifcarea:
stadiului de dezvoltare radicular al dinilor permaneni tineri,
patologiei periapicale,
relaiei dintre un dinte temporar deplasat i dezvoltarea succesorului,
aprecierea proximitii esutului pulpar fa de linia de fractur,
posibile fracturi radiculare,
anormaliti la nivelul spaiului pulpar, cum ar f calcifcri pulpare sau resorbia
intern,
posibila fractur a procesului alveolar,
gradul de dislocare a unui dinte luxat n alveol,
semne ale resorbiei radiculare.
Avnd n vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale examenul radiologic
n traumatisme este limitat de suprapunerile de structuri i geometrii proiectate.
Radiograa panoramic OPG este utilizat pe scar larg ind comod pentru pacieni,
dar oferind o imagine nedetaliat a dinilor. Ofer informaii utile n fracturile de mandibul.
Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea ind mai puin detaliat fa de radiograa
intraoral.
CT-ul spiral i CBCT-ul au o precizie mare n diagnosticarea leziunilor traumatice dentare
i maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienii cu fracturi cominutive i cu
deplasare ale etajului mijlociu al feei [13].
CT-ul spiral sau RMN-ul sunt indicate n situaia n care este necesar evaluarea esuturilor
moi din zona traumatizat. CBCT-ul are o mai mare rezoluie spaial oferind imagini ale
unor mici detalii, cu o iradiere mai mic a pacientului comparativ cu CT-ul. Este o investigaie
recomandat atunci cnd considerm c nu deinem suciente informaii cu privire la un
traumatism n baza radiograilor convenionale i cnd examenul clinic indic nevoia unui
plus de informaii pentru a putea institui un tratament corect.
Radiograile intraorale se realizeaz din patru incidene diferite. Un lm ocluzal poate
nregistra o arie mai larg i folosete angulaii verticale care pot vizualiza fracturile
radiculare.
format, testele de vitalitate devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate i
nregistrate servind ca baz de comparaie pe parcursul monitorizrii.
Vitalitatea pulpar este testat termic i electric. Cele mai utilizate teste la rece sunt
EndoIce, clorura de etil, bee de ghea.
Gradele de rspuns la testele termice pot 1- nici un rspuns, 2- uoar durere pn
la moderat cu caracter tranzitoriu, 3- rspuns puternic dureros care dispare rapid dup
ndeprtarea stimulului, 4- rspuns puternic dureros care persist dup ndeprtarea
stimulului. Testele de vitalitate trebuiesc efectuate i pe dinii adiaceni i contralaterali
pentru stabilirea pragului de sensibilitate.
Testarea electric stimuleaz elementele neuronale din pulp determinnd un rspuns
care nu ofer informaii privind integritatea pulpei sau gradul de inamare, ci dac este
necrozat sau vital [16].
Traumatismul induce adesea o anestezie tranzitorie sau o parestezie a brelor nervoase
pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalitii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici
sau electrici, este subiectiv.
n plus, adesea se obine un rezultat fals negativ pentru dinii traumatizai datorit
paresteziei tranzitorii a brelor nervoase. Dar se poate obine un rspuns fals pozitiv i n
situaia n care s-a produs necroza esutului vascular pulpar rmnnd vitale brele nervoase,
care sunt mai rezistente.
Doppler fowmetria (LDF) este o metod neinvaziv, obiectiv i nedureroas. Este o metod
semicantitativ care utilizeaz o und laser care este transmis pulpei prin intermediul unei
sonde cu fbr optic. Lumina difuzat de hematiile din sngele pulpar este refectat de
ctre brele aferente care produc un semnal care ajut la diferenierea pulpei vitale de cea
necrotic [24,25].
Puls-oximetria msoar nivelul saturaiei de oxigen sanguin sau circulaia de la nivelul
pulpei. Puls-oximetrul este format din diode emitoare de lumin pe dou lungimi de
und: lumina roie- 640nm i lumina infraroie- 940nm i un receptor pentru nregistrarea
spectrului de absorbie a hemoglobinei oxigenate i reduse de la nivelul pulpei dentare. Un
computer calculeaz n procente nivelul saturaiei de oxigen care este de aproximativ 75%
pn la 80% n cazul dinilor vitali, comparativ cu valorile de la nivelul degetului sau lobului
urechii de 98%. Nivelul saturaiei oxigenului la nivelul dintelui este mai mic dect cel de la
nivelul esuturilor moi datorit dentinei i smalului care reect lumina emis [11].
14 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 15 ghid chirurgie 2012
Traumatism Incidena
recomandat
Vizualizare Incidene
suplimentare
Vizualizare
Fracturile
radiculare
expunerea
ocluzal sub un-
ghiuri variabile
in plan orizontal
tehnica bisec-
toarei sub un
unghi de 90
fa de dinte
-evideniaz numrul, lo-
calizarea i direcia liniilor
de fractur
-localizarea liniilor de
fractur oblice, situate n
treimea medie sau apical
-identicarea fracturilor
radiculare n plan orizon-
tal, localizate n treimea
cervical a rdcinii
CBCT
incidene
excentrice
extinderea
fracturii
pentru identi-
carea traseului
mezio-distal i
vestibulo-oral
al liniilor de
fractur
Contuzia retroalveolar nu exist modicri
Subluxatia retroalveolar nu exist modicri
Luxaia
extruziv
retroalveolar,
ocluzal,
excentric me-
zial, excentric
distal
modicarea spaiului
periapical prin mrirea lui
n treimea apical i medie
datorar extruziei dintelui
CBCT
Luxaia
lateral
excentric me-
zial, excentric
distal,
ocluzal
modicarea
spaiului
periapical
CBCT
Luxaia
intruziv
retroalveolar
ocluzal
excentric
mezial,
excentric
distal
Dispariia spaiului
periodontal pe toat
suprafaa radicular
CBCT
Dezvoltarea recent a radiograei digitale permite obinerea unor imagini comparabile
cu cele obinute prin metoda convenional cu avantajul utilizrii unor doze mai mici de
radiaii.
Examenul radiologic n traumatismele dento-parodontale
Traumatism Incidena
recomandat
Vizualizare Incidene
suplimentare
Vizualizare
Fisurile
smalului
inciden
retroalveolar
-nu se observ nimic
anormal
Fracturile
smalului
inciden
retroalveolar
-pierderea de structur
dentar
-ocluzal
-excentrice
meziale
-excentrice
distale
diagnosti-
carea leziunilor
asociate, luxaii
sau fracturi
radiculare
Fracturile
coronare
necomplicate
inciden
retroalveolar
-raportul liniei de fractur
cu camera pulpar
-mrimea camerei pulpare
-gradul de dezvoltare al
rdcinii
-ocluzal,
-excentrice
meziale
-excentrice
distale
diagnosti-
carea leziunilor
asociate, luxaii
sau fracturi
radiculare
Fracturile
coronare
complicate
inciden
retroalveolar
-mrimea camerei pulpare
-gradul de dezvoltare
al rdcinii dintelui
i alegerea tipului de
tratament care trebuie
ntreprins.
-baz de evaluare a suc-
cesului tratamentului, n
special pentru evaluarea
maturrii rdcinii i for-
marea unui strat de esut
dur care acoper zona
expus
-ocluzal,
-excentrice
meziale
-excentrice
distale
diagnosti-
carea leziunilor
asociate, luxaii
sau fracturi
radiculare
Fracturile
corono-radic-
ulare
periapical,
ocluzal, lateral
mezial, lateral
distal
-traseul liniei de fractur
la nivel radicular
-nu se poate vizualiza ex-
tinderea apical a fracturii
CBCT extinderea
fracturii
16 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 17 ghid chirurgie 2012
Diagnosticul traumatismelor dento-parodontale
Traumatism Semne clinice Teste vitalitate
Fisurile
Smalului
Lipsa de continuitate a smalului pe
suprafaa coroanei
Mobilitate- normal
Percuia-negativ
Pozitive
Tranzitoriu negative n aso-
ciere cu leziuni ale esuturilor
de sprijin cum ar o luxaie
sau o fractur radicular.
Fracturile
Smalului
Pierderea smalului dentar incizal sau la
nivelul unghiurilor proximale
Mobilitate normal
Percuie - negativ
Pozitive
Tranzitoriu negative n aso-
ciere cu leziuni ale esuturilor
de sprijin cum ar o luxaie
sau o fractur radicular.
Fracturile
coronare
Necompli-
cate
Dinte sensibil la variaiile de temperatur,
presiune i deshidratare datorit expunerii
tubulilor dentinari.
Pozitive
Tranzitoriu negative n aso-
ciere cu leziuni ale esuturilor
de sprijin cum ar o luxaie
sau o fractur radicular.
Fracturile
Coronare
Complicate
Uoar hemoragie la nivelul expunerii
pulpare.
Proliferarea esutului pulpar n cazul n
care sunt interesai dini tineri.
n funcie de prezena sau absena unei
luxaii concomitente pulpa poate avea un
aspect rou aprins, cianotic sau ischemic.
Dinte sensibil la variaiile de temperatur.
Deshidratare datorit expunerii tubulilor
dentinari i a pulpei dentare.
Mobilitate normal sau modicat n
funcie de traumele asociate.
Percuia n ax normal sau modicat n
funcie de traumele asociate
Traume asociate: subluxaie, luxatie extru-
ziva, luxaie lateral, fractur radicular
Pozitive,
Tranzitoriu negative n aso-
ciere cu o luxaie
Examenul clinic n traumatismele dentare
Examinare generala
Cefalee___x__ Constien__x___Grea ___x__Amnezie__x___ Antecedente medicale
relevante _______x________
Examinare orala
Dinii implicai: Temporari/ Permaneni: _________________
Durere spontan ___ Durere la rece_____ Durere la percuie______
Expunere pulpara______ Discolorarea coroanei ______
Teste pulpare : electrice +/-/ termice : rece +/-/ cald +/-/ foraj explorator +/-/
Mobilitate dentara: 0/1/2/3
Malocluzie dentar ______________
Traume asociate: mucosa orala _____ dilacerri ale buzei ______altele _________
Examen radiograc
Rx retroalveolare n incidena : ocluzal /periapical /excentric mezial /excentric distal
Alte rx : panoramic/semiaxial Waters/cefalograe lateral
CT spiral/CBCT
Analiza radiograca
Dezvoltarea rdcinii: complet /incomplet ( foramenul apical____mm.)
Fractur radicular ______ Leziuni apicale_____Camera pulpar nchis/deschis
______Resorbie radicular prezent/absent ________ Luxaie prezent/absent
______ Fractura procesului alveolar prezent/absent______
18 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 19 ghid chirurgie 2012
Traumatism Semne clinice Teste vitalitate
Subluxaia Discret sngerare n anul gingival,
dinte dureros la atingere.
Mobilitatea- pozitiv
Percuia pozitiv
n aproximativ 50% din cazuri
sunt negative la testarea
iniial, indicnd o suferin
tranzitorie pulpar
Luxaia
Extruziv
Deplasarea axial a dintelui
Mobilitatea aceentuat pozitiv
Percuia intens pozitiv
Negative
Pozitive n deplasrile minore
Luxaia
lateral
Deplasarea coroanei dintelui vestibular
sau palatinal
Dintele este imobil
La percui auzim un sunet nalt caracte-
ristic anchilozei
Negative
Luxaia
intruziv
Deplasarea axial a dintelui
Coroana dentar se a n infrapoziie.
Dinte imobil
La percuie auzim un sunet nalt caracte-
ristic anchilozei
Pozitive n deplasri minore
Avulsia Lipsa dintelui din alveol
PRINCIPII TERAPEUTICE
Tratamentul traumatismelor dento-alveolare poate : primar, secundar, teriar[1].
Tratamentul primar trebuie s implice atitudinea de urgen imediat dup un traumatism.
Va include replantarea dinilor avulsionai, stabilizarea dinilor luxai sau reataarea
fragmentelor dentare fracturate. n general aceste servicii sunt oferite de medici dentiti
generaliti, pedodoni, chirurgi oro-maxilo-faciali n camera de gard a spitalelor, n cabinete
sau n clinici.
Prioritatea acut include avulsia, fractura alveolar, luxaia extruziv i lateral i fracturile
radiculare. Tratate n primele ore, prognosticul acestor traumatisme poate mbuntit
considerabil.
Prioritatea subacut include intruzia, contuzia, subluxaia i fractura coronar cu expunere
pulpar. ntrzierea tratamentului cteva ore nu pare s afecteze evoluia acestora.
Traumatism Semne clinice Teste vitalitate
Fracturile
Corono-
radiculare
Se observ linia de fractur la nivel
coronar, iar fragmentul nu se detaeaz
n ciuda evidentei deplasri fa de dinte
deoarece o parte din fragmentul fracturat
rmne conectat la osul alveolar sau la
nivelul gingiei prin intermediul ligamen-
telor periodontale.
Apariia sngerrii la nivelul anului
gingival dar mai ales la nivelul pulpei
Mobilitatea pozitiv i extrem de
dureroas
Percuia este pozitiv i extrem de
dureroas
De regul sunt pozitive pen-
tru fragmentul radicular.
Fracturile
Radiculare
Malpoziia coronar.
n unele cazuri modifcarea de culoare a
dintelui n rou sau gri.
Fragmentul coronar este mobil
Sunt iniial negative indicnd
distrucii tranzitorii sau per-
manente ale pulpei.
n fracturile radiculare fr
deplasare sau cu deplasri
minore testele de vitalitate
sunt pozitive reducnd
semnicativ riscul unor
complicaii pulpare ulterioare.
Negative consecutiv unei
ntreruperi tranzitorii a
transmiterii inuxului nervos
la nivel apical, datorat unei
subluxri asociat fracturii
radiculare.
Contuzia Hemoragie i
Edem n anul periodontal
Mobilitatea negativ
Percuia pozitiv
Pozitive
20 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 21 ghid chirurgie 2012
Strategia de tratament secvenial pentru traumatismele dentare acute este restabilirea
sntii oro-dentare, urmat de stabilirea funciilor i n cele din urm, obinerea unor
rezultate estetice acceptabile. Compozitele dentare contemporane i tehnicile adezive
directe permit refacerea morfologiei dintelui precum i a proprietilor optice de culoare,
transluciditate, opalescen, uorescen i a celor mecanice. Avantajele unei abordri
directe este c aceasta este minim invaziv i nu necesit ndeprtarea suplimentar a
substratului dentar. Cu toate acestea tehnica este foarte sensibil, necesitnd rbdare i o
execuie meticuloas.
nainte de stabilirea tratamentului defnitiv, trebuie acordat atenie statusului parodontal
i endodontic. Evaluarea situaiei endodontice ce urmeaz traumatismului acut este
esenial pentru planifcarea tratamentului. Nu trebuie ignorat nici starea post-traumatic
a pacientului, care este suferind, anxios i traumatizat psihic.
Traumatism 2 spt 4 spt 6-8spt 4 luni 6 luni 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani
Fractura
smalului
--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---
Fractura
coronar
nepenetrant
--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---
Fractura
coronar
penetrant
--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---
Fractura coro-
noradicular
--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---
Fractura
radicular
--- .imb
Ccrx
Ccrx .imb
Ccrx
Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
Contuzia --- Ccrx Ccrx --- Ccrx --- --- --- ---
Subluxaia .imb
Ccrx
Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx --- --- --- ---
Luxaia
extruziv
.imb
Ccrx
Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
Luxaia
Lateral
.imb
Ccrx
Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
Luxaia
Intruziv
.imb
Ccrx
Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
Avulsie .imb
Ccrx
Ccrx
O.C.
--- Ccrx* Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
Prioritatea tardiv este reprezentat de fracturile coronare nepenetrante care rspund
bine chiar la un tratament ntrziat mai mult de 24 de ore.
Scopul tratamentului de urgen acut, subacut sau tardiv, este de a permite vindecarea
esuturilor afectate. n traumatismele minore cum ar f contuzia dentar, tratamentul primar
de a reduce contactele premature pe dintele interesat este de multe ori singura intervenie
necesar.
Dup nalizarea tratamentului primar pacienii vor rugai s respecte urmtoarele
indicaii post-terapeutice:
Alimentaie semisolid timp de o sptmn.
Igien oral bun prin periaj cu o periu de dini moale.
Cltire cu clorhexidin 0,12%.
Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include:
Monitorizarea i evaluarea clinica i radiologic a condiiei pulpare i a esuturilor de
suport.
Tratamentul endodontic n situaiile n care pulpa nu are ansa s supravieuiasc (dini
avulsionai i replantai cu rdcina complet format) i n situaiile n care bolile pulpare se
dezvolt ulterior procedurilor de tratament primar.
Tratamentul chirurgical al plgilor prilor moi care se vindec nesatisfctor.
Restaurarea defnitiv a fracturilor coronare cnd prin tratamentul primar s-a vizat
conservarea pulpei.
Decoronarea unui dinte la un pacient tnr pentru a menine integritatea esutului
alveolar pn la inserarea unui implant dentar sau a unei lucrri protetice xe. Decoronarea
este procedura prin care rdcina unui dinte anchilozat este secionat chiar la nivelul osului
alveolar i rdcina este lsat n alveol pentru meninerea nlimii conturului alveolar.
Tratamentul tardiv
Se poate practica de la cteva luni la civa ani fa de nivelul primar sau secundar de
tratament. O varietate larg de proceduri pot constitui tratamentul teriar al traumatismelor
dento- alveolare: implanturile dentare, protezele conjuncte, tratamentul ortodontic sau
autotransplantarea.
Este evident c nu toi pacienii cu traumatisme dento-alveolare vor benecia de toate
cele trei nivele de tratament. Unii se vindec complet dup ngrijirile primare sau secundare,
dar muli vor trece prin ani de proceduri de tratament. Scopul specialitilor implicai n
tratarea pacienilor cu traume dentare este acela de a-i ajuta s benecieze de cele mai bune
soluii de tratament posibile, pe termen lung i scurt.
22 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 23 ghid chirurgie 2012
Izolarea dintelui cu dig.
Gravarea acid 30s pentru smal i 10s pentru dentin.
Condiionarea dentinei pe dinte i fotopolimerizarea.
Condiionarea dentinei fragmentului i aplicarea unei rini compozite pe fragment.
Aplicarea pe dinte a fragmentului astfel ncrcat, urmat de ndeprtarea excesului de
material.
Fotopolimerizarea 40s vestibular i lingual.
Finisarea i lustruirea convenional cu freze diamantate, discuri, benzi abrazive,
gume.
2. Restaurarea cu rin compozit
Vizeaz restaurarea estetic i funcional a dintelui traumatizat concomitent cu
meninerea vitalitii pulpare. Pentru a restaura forma i dimensiunea dintelui este necesar
s coroborm mai muli factori: culoarea, opacitatea, transluciditatea, uorescena i
opalescena. Rinile compozite disponibile n momentul actual n conjuncie cu o tehnic
de adeziune riguroas, pot permite obinerea unor rezultate excelente funcionale i estetice.
n prezent tehnica ce ofer cele mai previzibile rezultate, utilizeaz un ghid de referin
din silicon care permite medicului aprecierea mrimii i grosimii straturilor de rin
compozit ce urmeaz a aplicate. De asemenea permite alegerea gradului de opacitate sau
transluciditate n funcie de structura restaurat, dentin sau smal. Forma fnal i textura
pot realizate prin proceduri corespunztoare de nisare a rinilor compozite.
Timpii restaurrii cu rin
Toaleta zonei interesate cu spray de ap, ser fziologic sau clorhexidin
Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau ap oxigenat.
Izolarea dintelui cu diga.
n cazul unui tratament de urgen se aplic ciment ionomer de sticl pe suprafaa
fracturat.
n edina dedicat restaurrii se vor parcurge etapele specifce: gravare acid,
condiionarea i restaurarea, indicate de productorul rinii compozite alese.
Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpar)
Scopul tratamentului este pstrarea vitalitii prin conservarea unei pulpe neinamate
protejat de o barier de esut dur format prin aplicarea unui material biocompatibil pe aria
Ccrx - control clinic i radiologic
Ccrx* control clinic i radiologic la 3 luni
.imb- ndeprtarea imobilizrii
O.C.- obturaie de canal
Tratamentul fracturilor dentare
Fisurile smalului
Ca regul general nu necesit tratament. n cazuri severe de fsuri multiple se sigileaz
suprafaa coronar cu un adeziv pentru a preveni apariia petelor produse de tutun, vin,
ceai, cola sau clorhexidin din compoziia apelor de gur. Se poate folosi orice sistem adeziv
dup o curare adecvat i o gravare acid. Pentru simplicarea procedurilor se pot folosi
adezivi autogravani.
Fracturile smalului
Tratamentul depinde de cantitatea de esut pierdut. n cazurile minore o simpl conturare
este sufcient. n cazul n care exist fragmentul dentar fracturat, se face reataarea.
n situaia n care fragmentul fracturat lipsete se face restaurarea imediat cu rin
compozit.
Fracturile coronare necomplicate (fr interesare pulpar)
1. Reataarea fragmentului fracturat
Este o alternativ de tratament condiionat de recuperarea fragmentului fracturat.
Aceast tehnic poate preferat restaurrii cu rin compozit, atunci cnd fragmentul
este disponibil i de dimensiuni rezonabile, iar adaptarea la dinte este corect. Prezint o serie
de avantaje: acceptarea psihologic de ctre pacient, timp redus de tratament, restaurarea
corect a morfologiei i texturii dintelui, o abraziune similar dinilor naturali. Mai multe
studii in vitro au fost realizate pentru a determina tipul de preparare adiional ce ar mri
suprafaa de adeziune [14,16]. Au fost testate suprafee marginale bizotate sub diverse
unghiuri, anuri i caviti de retenie, care ns nu au demonstrat benecii majore privind
mbuntirea adeziunii.
Timpii reatarii:
Toaleta zonei interesate cu spray de ap, ser fziologic sau clorhexidin.
Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau ap oxigenat.
24 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 25 ghid chirurgie 2012
este folosit cu rezultate foarte bune [9,36]. Exist un singur inconvenient legat de culoare,
deci n coafajul direct este indicat MTA-ul alb. Procedura terapeutic are dou puncte
sensibile: dezinfectarea suprafeei fracturate i elimiarea unui eventual cheag sanguin
prezent pe suprafaa pulpei, urmat de hemostaz.
Anestezie local.
Izolarea dintelui, cu diga dac este posibil.
Toaleta cu spray de ap, ser, clorhexidin.
Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5%.
ndeprtarea cheagului sanguin i hemostaz cu o bulet steril umectat n ser
ziologic. Dac hemostaza este inecient, se renun la coafajul direct i se opteaz pentru
o pulpotomie.
Se aplic materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.
Urmeaz acoperirea cu un ciment ionomer de sticl pentru o mai bun etanare, urmat
de o restaurare cu o rin compozit.
Pulpotomia parial - tehnica Cvek
Este indicat n expuneri pulpare mai mari sau atunci cnd tratamentul este instituit dup
o perioad mai lung de timp. Pulpotomia parial implic ndeprtarea esutului deteriorat
i inamat pn la un nivel pulpar clinic sntos, urmat de pansament pulpar cu hidroxid
de calciu sau MTA. n funcie de mrimea expunerii i de timpul scurs de la prejudiciu, au fost
recomandate diferite niveluri de amputare pulpar.
Pulpotomia parial este indicat atunci cnd pulpa este vital, iar prin oriciul de
deschidere este observat pulpa hiperplaziat a dinilor maturi sau imaturi. Intervenia
const n excizarea unui strat supercial pulpar.
Cvek a demonstrat c expunerea pulpar consecutiv leziunilor traumatice este nsoit
de o reacie infamatorie ce nu depete 2mm n profunzime [1]. n pulpotomia parial
tehnica Cvek este ndeprtat doar esutul considerat inamat, de obicei nu mai mult de
1-2mm de la suprafaa expus.
Anestezie local.
Izolarea dintelui cu diga, dac este posibil.
Secionarea pulpei cu o frez diamantat sau de oel la turbin sub rcire cu ap.
Preparaia este splat cu ser fziologic.
Hemostaza cu bulete sterile umectate n ser fziologic, timp de cteva minute.
Dac hemoragia continu, este verifcat suprafaa amputat pentru eliminarea
de expunere pulpar. n majoritatea cazurilor acest lucru poate f realizat prin coafaj direct,
pulpotomie parial sau pulpotomie profund.
Stadiul dezvoltrii radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs pn la instituirea
tratamentului de urgen sunt cei mai importani factori pentru a determina tipul de
tratament care trebuie ntreprins.
Muli ali factori cum ar starea de sntate a pulpei nainte de traumatism, vrsta
pacientului, prezena i concomitena luxaiei, efectul procedurilor chirurgicale i tipul
materialului de coafaj direct utilizat pot inuena selecia celui mai indicat tratament.
Stadiul dezvoltrii radiculare este cel mai important factor care trebuie luat n
considerare. La dinii cu apex deschis pulpa trebuie meninut vital n timp ce la dinii
cu apex nchis acest aspect nu este obligatoriu. Cvek [1] recomand meninerea vitalitii
pulpare la dinii cu apex nchis n cazul copiilor i adolescenilor, deoarece ndeprtarea
pulpei priveaz dintele de apoziia ziologic de dentin, lsndu-l cu perei dentinari subiri
predispui la fractur.
Mrimea expunerii de pn n 1,5 mm reprezint limita maxim pentru o rat de
succes rezonabil, dei nu exist date n literatur care s conrme acest lucru. Cvek [1]
a artat c dimensiunea expunerii i timpul scurs de la traumatism va determina nivelul
amputaiei pulpare i a concluzionat c aceti factori nu sunt critici pentru vindecare dac
stratul supercial al pulpei este ndeprtat .
Luxaia concomitent compromite temporar nutriia pulpei, acest afectare putnd
merge pn la necroz, contraindicnd n principiu tratamentele de conservare pulpar. Cu
toate acestea, dinii imaturi i luxai au un potenial considerabil de vindecare care poate
permite dezvoltarea n continuare a rdcinii [16].
Sntatea pulpar anterioar traumatismului. La dinii cu leziuni carioase mari
potenialul de vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare
trebuie estimat cu circumspecie.
Vrsta dintelui care poate benefcia de tratament conservator pulpar este controversat.
Convenional este recunoscut c din motive diverse degenerarea pulpei crete cu vrsta.
Astfel, dei nu exist limit de vrst pentru tratamentul conservator, coafajul direct sau
pulpotomiile ar trebui evitate n cazul n care se anticipeaz modicri degenerative sau
inamatorii cum ar metamorfoza calcic a pulpei sau implicri parodontale ale dinilor
aduli.
Coafajul direct
Procedurile de coafaj direct trebuiesc instituite n primele 24 de ore de la producerea
fracturii. n mod tradiional este utilizat hidroxidul de calciu dar n ultimul deceniu MTA-ul
26 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 27 ghid chirurgie 2012
Factorul principal pentru supravieuirea pulpar consecutiv unei fracturi coronare penetrante,
este prezena unei circulaii pulpare necompromis secundar de o luxaie. Asocierea unei
fracturi penetrante cu o luxaie determin o rat mic de supravieuire pulpar pentru dinii
maturi i un potenial mai mare de supravieuire pulpar n cazul dinilor imaturi.
Ptrunderea bacteriilor n esutul pulpar se poate realiza n cazul leziunilor dento-
parodontale prin intermediul surilor smalului, prin tubulii dentinari, direct prin expunerea
pulpei, prin invazie cervical consecutiv ruperii ligamentelor parodontale sau prin fenomenul
de anacorez. Primele trei posibiliti sunt specice traumatismelor dentare, celelate dou
leziunilor parodontale. Asocierea fracturilor dentare coronare cu oricare dintre leziunile
parodontale sau cu o fractur radicular, dublez practic potenialul de infectare microbian
la nivel pulpar.
Apexicarea
Apexicarea este o metod de tratament pentru dinii permaneni imaturi la care creterea
i dezvoltarea radicular a ncetat datorit necrozei pulpare.
Scopul apexicrii este acela de a permite formarea unei bariere apicale.
Apexul dinilor imaturi poate prezenta dou variante: foramen apical divergent sau
foramen apical paralel spre convergent. n ambele forme tratamentul endodontic este
dicil i este aproape imposibil de realizat o sigilare apical prin obturaie convenional.
Apexifcarea este o procedur predictibil i n 74% pn la 100% din cazuri se formeaz o
barier apical [1,9,11,16].
Tehnica apexicrii cu hidroxid de calciu
Prima edin dezinfecia canalului
Accesul coronar trebuie s fe sufcient de larg.
Se utilizeaz freze Gates-Glidden pentru a facilita accesul n poriunea cervico-
lingual.
Se instrumenteaz canalul radicular sub irigaie abundent cu hipoclorit de sodiu 0,5%
- 2,5% sau soluie de clorhexidin 0,2% urmat de ser fziologic, fr presiune.
Este recomandat o instrumentare minim a pereilor dentinari, deoarece grosimea
pereilor radiculari este redus datorit dezvoltrii incomplete a rdcinii.
Se aplic pasta de hidroxid de calciu n canal i este compactat cu ajutorul unui
plagger.
nchiderea etan a dintelui cu ciment ionomer de sticl.
resturilor dentinare. NU se usuc cu spray de aer aplicat pe bontul pulpar pentru a nu
provoca leziuni n profunzimea esutului prin desicare.
Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5% plasat cu o bulet pe bontul pulpar, timp de
20s -50s.
Dac hemoragia persist, amputaia trebuie repetet la un nivel inferior sub irigare
continu cu soluie steril de ser ziologic pentru a preveni formarea cheagurilor.
Se aplic materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.
Dac se optez pentru hidroxidul de calciu, acesta trebuie aplicat fr presiune pentru
a nu provoca inamaia esutului pulpar i implicit scderea ratei de succes. De asemenea,
hidroxidul de calciu poate induce o tendin de proliferare calcic la nivel pulpar. Este permis
plasarea de ciment eugenat de zinc peste hidroxidul de calciu. Dintele este monitorizat clinic
i radiologic timp de 3 luni. Numeroase studii susin c dup 3 luni bariera dentinar este
format i se poare restaura dintele prin plasarea de ciment ionomer de sticl i compozit
[1,10,16].
Dac MTA-ul a fost selectat ca material de nchidere pulpar, acesta este plasat cu
ajutorul unui carrier n strat de 1mm grosime pe suprafaa bontului pulpar. Un strat subire
de ciment ionomer de sticl sau compozit uid este plasat deasupra i dintele restaurat cu
rin compozit. Au fost raportate succese ale acestei metode de tratament n diferite
studii i comunicri [1,11,28].
Urmez acoperirea cu un ciment ionomer de sticl pentru o mai bun etanare, urmat
de o restaurare cu o rin compozit.
Pulpotomia profund
Acest tratament trebuie luat n considerare la dinii imaturi, cu apex deschis la care
tratamentul expunerii pulpare a fost amnat i ca urmare a devenit necesar extinderea
pulpotomiei n treimea coronar a spaiului radicular pentru a ajunge n esut sntos.
Datorit nivelului profund la care este practicat intervenia, materialul de elecie pentru
acoperirea bontului pulpar este hidroxidul de calciu. n cazul unui eec, hidroxidul de calciu
este mult mai uor penetrabil comparativ cu MTA-ul pentru realizarea procedurilor de
apexifere [9,11,27,36].
Deoarece este dicil de apreciat statusul pulpar la un nivel att de profund, rezultatele
pot imprevizibile, iar apexicarea reprezint soluia n cazul unui eec.
Studiile pe termen lung au artat rate foarte mari de succes dup coafajul pulpar i
pulpotomia parial. Dup aproximativ 3 luni se evideniaz radiologic puntea de dentin.
28 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 29 ghid chirurgie 2012
Se aplic MTA de consisten ct mai dens cu ajutorul unui carrier i este condensat
uor cu ajutorul unui con de hrtie inversat i premsurat la 1-2 mm de lungimea de lucru.
Aplicrile ulterioare de MTA sunt compactate apical pn se realizeaz o grosime de
4-5mm. Pe msur ce materialul este tasat conul de hrtie este uor scurtat, prin aceast
tehnic prevenindu-se extrudarea apical. Cu aceleai rezultate se poate utiliza i un
plugger.
Pereii dentinari sunt curai cu conuri de hrtie umede.
O bulet umed este introdus n canal, dar nu n contact cu MTA-ul, deasupra este
plasat o bulet uscat i dintele este nchis cu un material de obturaie provizorie.
edina urmtoare cel puin 6 ore mai trziu, buletele sunt ndeprtate, se verifc
duritatea stratului de MTA cu o sond sau un ac endodontic i se face obturaia de canal
utiliznd ca sigilant o rin compozit.
Revascularizarea canalului radicular
Izolarea cu diga
Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.
Aplicarea de antibiotic n spaiul endodontic pentru 4 sptmni.
Cu un ac endodontic sunt stimulate resturile pulpare pentru a genera sngerare n
canal.
Se aplic un strat subire de MTA n poriunea coronar a canalului. Deasupra este
plasat o bulet de vat umed, dar care s nu e n contact cu MTA-ul i dintele este
obturat temporar.
Dup o sptmn este ndeprtat buleta i accesul n canal este nchis cu ciment
ionomer de sticl.
Cteva recomandri privind procedura de revascularizare [19,23,33]
Dintele traumatizat trebuie s aib pulpa dentar necrozat.
Dinte permanent foarte tnr, cu apex larg.
Pacient n vrst de 7-16 ani.
Pacientul i prinii trebuie informai asupra caracterului experimental al tratamentului
i s semneze consimmntul.
Este indicat s se realizeze o anestezie local pentru confortul pacientului n timpul
manevrei de revascularizare.
Pacientul i prinii trebuiesc avertitai asupra modifcrilor de culoare coronar care
pot surveni datorita utilizrii antibioticului (vezi tratamentul avulsiei) i ulterior.
Regenerarea pulpar
edina a 2-a stimularea formrii barierei apicale.
Este programat la un interval de 2 sptmni- 1 lun fa de prima edin.
Scopul acestei etape const n fnalizarea debridrii canalului radicular i ndeprtarea
resturilor de esut denaturat de ctre hidroxidul de calciu i restant dup instrumentarea
canalului din prima edin de tratament.
Se determin lungimea de lucru i se verifc prin radiografe cu acul pe canal, deoarece
performanele apex locatoarelor sunt nc controversate n cazul dinilor cu apexul larg
deschis.
Se aplic o past consistent de hidroxid de calciu care va f compactat cu un plugger
n spaiul endodontic, urmat de nchiderea etan a dintelui cu ciment ionomer de sticl.
Dintele este monitorizat clinic i radiologic la 3 luni.
edina a 3-a - cnd bariera calcicat poate observat radiologic.
Dintele este redeschis, curat biomecanic prin irigare cu hipoclorit de sodiu.
Bariera apical este examinat cu ajutorul unui ac cu vrf inactiv pe lungimea de lucru
i de dimensiunea ultimului ac folosit n prepararea canalului.
Dac bariera dentinar este incomplet, sunt repetate procedurile de apexifcare, pn
la formarea unei bariere dentinare complete.
Numeroase studii [10,36] au demonstrat c hidroxidul de calciu folosit pe termen lung
(12-18 luni) n apexifcare sporete riscul de fractur radicular.
Utilizarea MTA-lui n apexicare reduce acest risc, ind preferat datorit biocompatibilitii,
capacitii de etanare i activitii dentinogenetice. MTA-ul are un efect antibactericid minim
asupra multor specii bacteriene. n plus proprietile lui sunt afectate negativ de mediul acid
prezent n infecii i ca urmare materialul este plasat dup tratarea acestora [36].
Tehnica apexicrii cu MTA
Izolarea dintelui cu diga.
Tratamentul mecanic de canal convenional sau cu dispozitive sonice sau ultrasonice n
cazul dinilor cu apex divergent.
Irigaii frecvente cu hipoclorit de sodiu 2,5%.
Uscarea canalului.
Medicaie cu suspensie de hidroxid de calciu ca sigilant temporar pentru dezinfecia
canalului.
Dup ce dintele nu mai prezint semne i simptome de infecie, sub izolare cu diga este
nlturat hidroxidul de calciu prin lavaje abundente i uscarea canalului.
30 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 31 ghid chirurgie 2012
Izolarea cu dig.
Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.
ndeprtarea pulpei necrotice i dezinfectarea canalului radicular.
Cu un ac endodontic se depete constricia apical pentru a stimula sngerare n
canal.
Se plaseas un material de regenerare intracanalar.
Se aplic un strat subire de MTA n poriunea coronar a canalului. Se nchide cu
ciment ionomer de sticl.
Se restaureaz dintele cu compozit.
Procedurile regenerative endodontice, pot denite ca proceduri biologice concepute
pentru a nlocui n mod predictibil esuturi bolnave sau structuri care lipsesc, inclusiv dentina,
celulele complexului pulpo-dentinar, structuri radiculare, cu esuturi viabile de preferin de
aceeai origine care s restaureze funciile normale ziologice [19,23,28,33].
n 2010 ADA (American Dental Association) a aprobat primul cod pentru procedurile
regenerative endodontice D 3351-D3354.

Fracturile corono-radiculare
Tratamentul de urgen
Dac fragmentul coronar exist, se stabilizeaz temporar segmentul mobilizat pentru
confortul pacientului pn la stabilirea planului de tratament.
Implicarea pulpar necesit tratament conservator de urgen n cazul pacienilor tineri
cu apexul radicular deschis. Se menine vitalitatea dentar prin coafaj direct sau pulpotomie
parial. n celelalte situaii este indicat tratamentul endodontic.
Anestezie local.
Proba fragmentului dentar.
Irigarea suprafeelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu i peroxid de hidrogen 3%
pentru irigarea suprafeelor fracturate i hemostaza esuturilor moi.
Aplicarea adezivului dentinar i eventual rin compozit.
Repoziionarea fragmentului i meninerea lui n poziie corect prin intermediul unei
matrici de celuloid.
Polimerizarea i eventual fnisarea urmat de lustruire.
Tratamentul fracturilor corono-radiculare
1. ndeprtarea fragmentului fracturat
32 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 33 ghid chirurgie 2012
Dac linia de fractur este orizontal sau oblic, extins extrem de puin radicular.
Splarea suprafeei cu ap, dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau clorhexidin.
Sutura plgii gingivale dac exist; va permite reataarea gingiei la dentina expus.
Dezinfecia dintelui cu hipoclorit de sodiu sau peroxid de hidrogen 3%.
Aplicarea pe dentina expus a unui ciment ionomer de sticl sau rin compozit, n
aceeai edin sau dup cteva zile.
Restaurarea cu rin compozit.
2. ndeprtarea fragmentului fracturat i gingivectomie (osteotomie cu osteoplastie)
Indicat n fracturile cu extensie subgingival palatinal.
ndeprtarea fragmentului corono-radicular.
Tratament endodontic.
Gingivectomie sau osteotomie cu osteoplastie.
Restaurarea cu un dispozitiv corono-radicular i o coroan.
3. Extruzia ortodontic a fragmentului radicular apical.
Indicat n cazurile n care lungimea radicular restant are o lungime sufcient pentru
o restaurare printr-un dispozitiv corono-radicular i o coroan.
ndeprtarea fragmentului corono-radicular fracturat.
Tratament endodontic.
Extruzie ortodontic.
Restaurare cu dispozitiv corono-radicular i coroan.
4. Extruzia chirurgical (transplantare intra- alveolar)
Este indicat n cazul rdcinilor rotunde sau conice.
Eliminarea fragmentului corono-radicular fracturat.
Repoziionarea radicular care poate include i o rotare a rdcinii cu 90 sau 180
cu o perspectiv mai bun de vindecare a ligamentelor periodontale. Aceast manevr este
posibil cnd marginea dentar fracturat mai profund este situat vestibular, ntruct
marginea osoas labial a osului alveolar este situat mai jos pe partea palatinal.
Imobilizare.
Mecanismul reparator are la baz reataarea care se realizeaz n cteva zile n cazul
esutului gingival i superfcial la nivelul esutului periodontal. n 2 sptmni pn la 2 luni,
reataarea va avea loc i n alveol. Predictibilitatea este relativ mare, dar eecurile sunt mai
frecvente dect la extruzia ortodontic.
Restaurare cu dispozitiv corono-radicular i coroan.
5. Decoronarea
Fragmentul radicular este lsat pe loc n scopul de a evita resorbia osului alveolar i a
menine volumul procesului alveolar n vederea inserrii ulterioare a unui implant dentar.
6. Extracia
Indicat n fracturile profunde. Poate f imediat sau ntrziat.
Este urmat de o restaurare prin implant dentar sau printr-o protez conjunct.

Restabilirea limii biologice
Limea biologic este de aproximativ 2mm. Aceasta include 1mm de esut conjunctiv
ataat coronar la marginea osoas i 1mm de esut epitelial. Alternativ poate avea o nlime
de 3mm, incluznd 1mm de esut conjunctiv ataat coronar la marginea osoas, 1mm de
esut epitelial, 1mm de sulcus gingival. Existena limii biologice de 2mm sau 3mm este
necesar pentru a proteja esutul periodontal. Aceast lime biologic nu trebuie distrus
sau invadat prin proceduri restaurative, iar dac a fost pierdut trebuie refcut nainte de
procedurile restaurative.
Pentru o lime biologic este necesar ca cel puin 3mm de structur dentar s se situeze
coronar fa de marginea osoas.
n cazul extruziei ortodontice limea biologic nu poate f restabilit pentru c gingia i
osul alveolar se deplaseaz coronar urmnd dintele. Este necesar o intervenie de chirurgie
parodontal pentru remodelarea osului i liniei gingivale. Evitarea recidivei se realizeaz prin
secionarea ligamentului angular. Tratamentul protetic ncepe la 2-3 luni dup intervenia
chirurgical.
Fracturile radiculare
Tratamentul variaz n funcie de implicarea pulpar, de poziia i direcia liniei de
fractur.
Dac structurile dentare restante pot s suporte o restaurare protetic, rdcina este
34 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 35 ghid chirurgie 2012
extruzat chirurgical sau ortodontic.
O rdcin scurt poate dicta extracia dintelui, situaie n care se vor evalua posibilitile
de restaurare din punct de vedere funcional i estetic prin: autotransplantare, implant
dentar, protezare conjunct sau nchiderea ortodontic a spaiului.
n cazul n care fragmentul coronar este dislocat, el ar trebui ndeprtat. Extrudarea
ortodontic a rdcinii se face dup tratament endodontic, urmat de protezare. Se poate
opta i pentru extracie dar se poate produce resorbia accentuat a procesului alveolar,
fenomen ce poate contracarat prin pstrarea fragmentului radicular vital.
Fracturile radiculare necesit reducerea fracturii prin repoziionare i fxare de dinii
adiaceni pe o perioad de 4 sptmni. Dac fractura radicular este situat n treimea
cervical sau dac la ndeprtarea imobilizrii dintele este mobil, imobilizarea este meninut
o perioad mai lung de pn la 4 luni. Dac n aceast perioad apar semne de necroz
pulpar se face tratamentul endodontic.
Manevre terapeutice
Anestezia nu este neaprat necesar.
Splarea suprafeei cu spray de ap, ser fziologic sau clorhexidin.
Splarea suprafeei radiculare cu ser fziologic.
Repoziionarea fragmentului coronar i reducerea fracturii, prin presiune manual.
Verifcarea poziiei corecte prin examen radiografc.
Imobilizarea fexibil prin fxarea fa de dinii adiaceni prin atel de srm i compozit
sau numai cu compozit, timp de 4 sptmni.
Monitorizarea statusului pulpar cel puin un an. Dac se produce necroz pulpar,
se face tratamentul endodontic pe toat lungimea fragmentului coronar, pn la linia de
fractur.
Tratamentul endodontic al segmentului coronar este o decizie care este luat dup 3 luni
de monitorizare a statusului pulpar, timp n care dintele nu rspunde la teste de vitalitate
termice i electrice, iar radiografc este vizibil osteoliza n vecintatea liniei de fractur. n
aceast situaie necroza pulpar este atribuit deplasrii fragmentelor.
Se face tratamentul endodontic al segmentului coronar pn la nivelul fracturii i se
obtureaz cu hidroxid de calciu, pentru a stimula apexicarea. Hidroxidul de calciu va stimula
formarea de esut dur, nchiznd deschiderea canalului radicular din segmentul coronar n
spaiul fracturat. Pulpa segmentului apical va realiza depoziia de esut dur cu reducerea
dimensiunii canalului. Dup conrmarea nchiderii canalului se realizeaz obturaia de canal
[15].
n cazurile n care ntraga pulp a devenit necrotic la un dinte cu fractur radicular,
tratamentul endodontic trebuie s intereseze ambele segmente, coronar i apical.
Dup instrumentarea canalului se aplic hidroxid de calciu pe toat lungimea canalului,
iar dup apariia semnelor de vindecare se realizeaz obturaia de canal denitiv.
Dac tratamentul endodontic eueaz n segmentul apical, acesta este extras prin
apicectomie (rezecie apical) sau prin replantare intenional (extracia ambelor fragmente
i se replantez doar fragmentul coronar).
Vindecarea fracturilor radiculare
Vindecarea cu esut calcicat const n apoziia de dentin n cavitatea pulpar i apoziia
de cement periradicular. Gradat esutul pulpar n special n regiunea apical se va calcica,
iar prin apoziia de dentin canalul radicular va obliterat.
Vindecarea prin interpoziie de esut conjunctiv
Dac fractura nu poate redus corect apare interpoziia cheagului sanguin ntre
segmentul coronar i cel radicular. Prin proliferarea esutului pulpar sau a esutului
periodontal n cheagul sanguin se formeaz esutul de granulaie.Acest esut de granulaie
determin zone de resorbie radicular mpiedicnd unirea suprafeelor fracturate prin esut
dur, dar realiznd-o prin esut fbros. Fenomenul este evideniat radiologic prin aspectul
rotunjit al liniei de fractur.
Vindecarea prin interpoziie de os i esut conjunctiv
Dac fractura se produce n perioada de dezvoltare n special n timpul erupiei, iar ntre
fragmente se interpune esut conjunctiv, numai fragmentul coronar va continua s erup.
Consecutiv esutul osos va invada spaiul dintre cele dou fragmente.
Interpoziia de esut de granulaie fr vindecare
Interpoziia de esut de granulaie este rezultatul necrozei pulpare. n lipsa tratamentului
endodontic datorit persistenei necrozei, apare tumefacia, durerea i radiotransparen n
zona fracturat. Dac se instaureaz tratamentul endodontic se produce o vindecare prin
interpoziie de esut conjunctiv provenit din esutul periodontal.
36 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 37 ghid chirurgie 2012
Fractura alveolar
Tratament
Anestezie local.
Repoziionarea fragmentului prin presiune manual vestibulo-oral.
Toaleta cu spray de ap, ser fziologic, clorhexidin.
Sutura plgii gingivale dac exist.
Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4sptmni.
Tratamentul luxaiilor
Contuzia i subluxaia
Tratamentul contuziei i subluxaiei
Toaleta zonei afectate cu spray de ap, ser fziologic, clorhexidin.
Sutura plgii gingivale
Scoaterea dintelui din ocluzie, dac exist durere n intercuspidere.
Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2
sptmni.
Luxaia extruziv
Suprafaa radicular expus n urma deplasrii dintelui este curat cu spray de ap,
ser ziologic sau clorhexidin.
Repoziionarea dintelui sub presiune digital (anestezia local nu este necesar).
Curarea cu spray de ap, ser fziologic sau clorhexidin.
Sutura plgii gingivale n cazul existenei ei.
Aplicarea unei imobilizri cu atel de srm fexibil i compozit sau numai compozit
pentru o perioad de 2 sptmni.
Statusul pulpar este esenial pentru prevenirea rezorbiei radiculare.
Dinii imaturi cu apexul dechis se poate benecia de revascularizare, evideniat prin
continuarea formrii rdcinii i nchiderea canalului radicular, conrmat prin examen
radiologic i obinerea de rspunsuri pozitive la testele de vitalitate. Semnele clinice i
radiologice de necroz pulpar apar dup aproximativ 4 sptmni.
Prognostic
Complicaiile luxaiei extruzive sunt necroza pulpar, obliterarea canalului radicular i
resorbia radicular.
Evoluia posterapeutic este inuenat decisiv de concomitena luxaiei extruzive cu alte
forme de leziuni traumatice. Asocierea cu fracturi coronare complicate sau necomplicate,
dubleaz probabilitatea instalrii necrozei pulpare, att n cazul dinilor maturi ct i n cazul
dinilor imaturi [1,2,3,16,31]. Aceeai autori estimeaz o njumtire a ratei de apariie
a obliterrii canalului radicular n cazul asocierii cu fracturi coronare complicate sau
necomplicate n cazul dinilor permaneni tineri.
Resorbia radicular apare doar n cazul dinilor permaneni maturi i nu este inuenat
de traumele asociate [31].
Luxaia lateral
Suprafaa radicular expus n urma deplasrii dintelui este curat cu spray de ap,
ser ziologic sau clorhexidin.
Anestezie local.
Repoziionarea dintelui manual sau cu cletele.
Repoziionarea peretelui osos manual prin presiune vestibular i lingual.
Curarea cu spray de ap, ser fziologic sau clorhexidin.
Sutura plgii gingivale n cazul existenei ei.
Aplicarea unei imobilizri fexibile (cu srm i compozit) pentru 4 sptmni.
Unii autori [34] recomand meninerea imobilizrii pn la 2-3 luni, argumentnd
prelungirea perioadei de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii osului alveolar
care adeseori poate complicat.
Statusul pulpar trebuie monitorizat i este esenial pentru prevenirea resorbiei
radiculare.
Dinii imaturi cu rdcina incomplet format apexul dechis ( > 5mm ) pot benefcia
de revascularizare, evideniat prin continuarea formrii rdcinii i obliterarea canalului
radicular, conrmat prin examen radiologic i obinerea de rspunsuri pozitive la testele
de vitalitate.
Dinii imaturi cu pulpa necrozat au ca prim soluie de tratament, apexicarea cu
hidroxid de Ca.
Studiile recente ale lui Bakland i Andreasen [5]au demonstrat c utilizarea hidroxidului
de Ca pe termen mai lung de o lun predispune la fractura dentinei radiculare. n prezent
38 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 39 ghid chirurgie 2012
se recomand meninerea hidroxidului de Ca un interval mai mic de o lun, urmat de
plasarea de MTA n segmentul apical al canalului radicular, rdcina devenind mai rezistent
i condiiile de vindecare apical mai sigure printr-o sigilare ecient. Tramentul endodontic
este denitivat dup nalizarea rdcinii i nchiderea apexului.
Dinii cu rdcina complet format i cu necroz pulpar, beneciaz de tratament
endodontic, iniiat la 2 sptmni de la repoziionare.
Prognostic
Complicaiile luxaiei laterale sunt similare cu cele ale luxaiei extruzive i variabile din
punct de vedere statistic de asocierea cu fracturile coronare, n cazul dinilor permaneni
tineri.
Asocierea unei luxaii laterale la un dinte cu rdcina complet format i apexul nchis cu
o fractur coronar penetrant sau nepenetrant, este extrem de rar [31].
Luxaia intruziv
Tratamentul
Include repoziionarea chirurgical, extruzia ortodontic sau combinaii ntre ele, iar n
cazul dinilor imaturi expectativ n ateptarea erupiei spontane. Intruzia dentar prezint
un risc crescut de pierdere a dintelui prin resorbie radicular sau anchiloz. Atitudinea
terapeutic este dictat de gradul de dezvoltare al rdcinii i nchiderea regiunii apicale,
vrsta pacientului i severitatea intruziei.
Repoziionarea activ (erupia spontan):
Este o soluie de tratament n cazul dentiiei temporare sau a dinilor permaneni cu
rdcina incomplet format la pacienii de 6-11ani.
Dac n 4 sptmni dintele nu este mobilizat prin erupie spontan se practic
repoziionarea ortodontic.
Repoziionarea ortodontic (extruzia ortodontic):
Este indicat pacienilor care se prezint mai trziu la tratament, n vrst de peste 17
ani, dar i pacienilor cu vrste cuprinse ntre 12 ani i 17 ani cu intruzii mai mari de 7mm.
Este o manevr terapeutic ce poate debuta chiar i la o lun dup traumatism. Presupune
realizarea unui lambou i plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Aceast metod
permite vindecarea marginilor osoase ale alveolei n timpul repoziionrii lente a dintelui.
Repoziionarea chirurgical
Este indicat imediat dup traumatism i n intruziile cu dislocri majore ale dintelui (mai
40 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 41 ghid chirurgie 2012
mult de jumtate din lungimea coroanei).
Tratamentul endodontic
Este obligatoriu, excepie fcnd dinii imaturi la care se anticipeaz o erupie spontan.
Necroza pulpar poate iniia resorbia radicular infamatorie sau anchiloza. Iniierea
tratamentului endodontic este recomandat la 3-4 sptmni dup traumatism. Presupune
etapele cunoscute de tratament cu aplicarea de hidroxid de calciu i se va denitiva dup
repoziionarea dintelui.
Tsukiboshi [34] pornete de la premiza c intruziile dentare sunt traumatisme extensive
implicnd mai muli dini i fractura osului alveolar. Ca urmare sugerez ca i alternativ
terapeutic pentru un dinte intruzat, transplantarea n alveola unui alt dinte avulsionat n
acelai incident traumatic. Acelai autor consider c extruzia ortodontic sau chirurgical
nu sunt dezirabile datorit daunelor severe ale osului alveolar din jurul unui dinte intruzat.
Avulsia dentar
Tratamentul unui dinte avulsionat reprezint o situaie de urgen n medicina dentar.
Replantarea este posibil, iar prognosticul depinde de intervalul de timp n care dintele
avulsionat s-a situat extraalveolar, de condiiile avulsiei, vrsta pacientului i gradul de
dezvoltare radicular. n avulsie ligamentele periodontale sunt separate, jumtate rmn
ataate de dinte i cealalt jumtate de alveol. Vitalitatea ligamentelor periodontale
ataate de rdcin sunt de o mare importan n prognosticul replantrii. Expuse mediului
extrabucal se deshidrateaz i devin necrotice.
Primul ajutor - replantarea trebuie realizat oriunde este posibil. Campaniile de informare
public n coli joac un rol important n transmiterea informaiilor privind importana
manevrelor corecte de manipulare i a mediilor ziologice de stocare a dintelui pn la cel
mai apropiat cabinet, dac replantarea nu se poate realiza la locul accidentului.
Aceleai informaii se pot solicita i telefonic medicului dentist.
Pentru nceput trebuie s ne asigurm c este vorba de un dinte permanent.
Dinii temporari nu se replanteaz. Indicaiile trebuie s fe clare i concise:
Dintele se manipuleaz dinspre coronar evitnd atingerea rdcinii.
Dac este murdar se spal 10 secunde cu ap rece i se repoziioneaz.
Dac repoziionarea nu este posibil din cauze diverse, dintele este plasat ntr-un mediu
de conservare: n lapte, n saliv (prin plasarea n vestibul ctre posterior), ser fziologic, sol.
Hanks.
Nu se stocheaz n ap!
Factorii care afecteaz supravieuirea unui dinte avulsionat i replantat
Timpul extraalveolar.
Mediul de stocare.
Tipul de imobilizare i durata imobilizrii.
Statusul pulpar i parodontal.
Stadiul dezvoltrii radiculare.
Dup o avulsie pulpa dentar se necrozeaz. La dinii cu apexul imatur, cu un orifciu
apical mai mare de 1,1mm revascularizarea pulpar se poate produce. n cazul dinilor maturi
cu apexul nchis nu exist nici o posibilitate pentru revascularizarea pulpei necrozate i ca
urmare ea trebuie ndeprtat nainte de a genera complicaii.
Supravieuirea unui dinte avulsionat i replantat depinde de intervalul de timp i de
condiiile de stocare extraorale.
Mediile de stocare
Medii de cultur plasate n containere special concepute pentru transportul dinilor
avulsionai, cum ar f Save-a- Tooth Kit (Phonix- Lazarus, Inc.Pottstown,Pa) i cutia DentoSave
(Dentosafe BmbH,Iserlohn, Germany).
Lapte
Solutia Hanks
Ser fziologic
Dac niciunul din aceste mijloace nu este disponibil este bine ca dintele s e inut n
saliv. Apa nu este recomandat ca mediu de transport pentru c este hipoton i are o
osmolaritate incompatibil cu supravieuirea celulelor de pe suprafaa radicular.
n saliv vitalitatea celulelor parodontale este pstrat pn la maxim 2 ore, osmolaritatea
i pH-ul ind nepotrivite pentru vitalitatea celulelor, iar n plus bacteriile existente n saliv
constituind o provocare pentru supravieuirea ligamentelor parodontale.
Laptele ofer o osmolaritate i un pH bun pentru meninerea vitalitii celulare pentru
aproximativ 3 ore. Refrigerarea nu aduce benecii suplimentare[32].
Soluia Hanks permite pstrarea vitalitii parodontale timp de 12-24ore n situaii
ideale.
Celulele parodontale ncep s moar la scurt timp dup expunerea n mediu uscat.
Moartea celulelor atinge nivelul critic la aproximativ 30 de minute i crete exponenial
dup 45-60 de minute.
42 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 43 ghid chirurgie 2012
Replantarea imediat
A. Replantarea a fost realizat de ctre pacient sau alt persoan prezent la locul
accidentului.
Se face toaleta zonei cu spray de ap, ser fziologic, clorhexidin.
Se sutureaz eventualele plgile existente.
Se verifc clinic i radiologic poziia dintelui replantat.
Se imobilizeaz fexibil timp de 2 sptmni.
Administrarea de antibiotice sistemice Tetraciclin, Doxiciclin de 2 ori pe zi timp de 7
zile, doz n funcie de vrst i greutate. Deoarece Tetraciclina nu se administrez sub vrsta
de 12 ani datorit potenialului de discolorare [4] ea poate nlocuit cu Penicilina V.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Tratament endodontic la 7-10 zile dup replantare i nainte de ndeprtarea
imobilizrii.
B. Replantarea unui dinte matur care a stat pn la 60 de minute n mediu uscat
urmat de imersia ntr-un mediu de stocare considerat ziologic: saliv, lapte, ser
ziologic sau soluii comerciale.
Toaleta dintelui avulsionat cu ser fziologic. Particulele care contamineaz ligamentele
periodontale pot ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser ziologic timp de 3
minute, dintele ind nvelit ntr-o compres. Pentru dinii sever contaminai se poate utiliza
o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser ziologic, timp de 30 de secunde.
Curarea alveolei prin splare cu ser fziologic.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz cu un
instrument.
Replantarea dintelui prin presiune uoar.
Sutura eventualelor plgi gingivale.
Verifcarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic.
Imobilizare fexibil cu atel i rin compozit timp de 2 sptmni. Se evit o
imobilizare prea rigid care prin presiunea persistent i constant poate genera o evoluie
nefavorabil [12].
Administrarea de antibiotice sistemice. Doxiciclina de 2 ori pe zi, timp de7 zile n funcie
de greutatea i vrsta pacientului.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Iniierea tratamentului endodontic dup 7-10 zile, nainte de ndeprtarea imobilizrii.
Monitorizare
7-10 zile Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu
intracanalar
2 sptmni Control clinic i radiologic, ndeprtarea imobilizrii
3 i 4 sptmni Obturaia denitiv de canal, control clinic i radiologic
3 luni, 6 luni Control clinic i radiologic
1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, 5 ani Control clinic i radiologic
C. Replantarea unui dinte imatur cu apex deschis care a stat pn la 60 de minute
n mediu uscat urmat de imersia ntr-un mediu de stocare considerat ziologic: saliv,
lapte, ser ziologic sau soluii comerciale.
Splarea dintelui cu ser fziologic.
Dac este posibil este bine s acoperim rdcina cu microsfere de clorhidrat de
minociclin sau doxiciclin (1mg doxiciclin/ 10ml ser fziologic).
Curarea alveolei prin splare cu ser fziologic.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz cu un
instrument.
Replantarea dintelui prin presiune uoar urmat de imobilizare fexibil pentru 2
sptmni
Verifcarea poziiei dintelui replantat clinic i radiografc.
Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doz n
funcie de vrst i greutate.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Dac nu se produce revascularizarea, tratament endodontic la 7-10 zile dup replantare
i nainte de ndeprtarea imobilizrii.
Chiar dac termenul de ,,revascularizare pulpar este folosit pentru acest tratament, n
multe cazuri spaiul pulpar este ocupat la periferie de un esut nespecic care formeaz un
tip de dentin reactiv, iar n centru este parial sau total umplut cu esut osos. Acest esut
a fost numit osteodentin i n multe cazuri ocup complet spaiul pulpar. n consecin
tratamentul endodontic ulterior este dicil din cauza dispariiei canalului radicular care este
substituit de un esut dur amorf [3,5] .
44 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 45 ghid chirurgie 2012
Replantarea tardiv
Const n replantarea unui dinte cu ligamentele periodontale necrozate. Cu ct este mai
avansat vindecarea alveolei cu att este mai dicil replantarea i prognosticul mai incert.
Scopul replantrii tardive este de a promova creterea alveolar osoas i integrarea dintelui
replantat.
A. Replantarea unui dinte matur care a sta mai mult de 60 de minute n mediu
uscat sau ntr-un mediu considerat neziologic:
Toaleta dintelui avulsionat cu ser fziologic. Particulele care contamineaz ligamentele
periodontale pot ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser ziologic timp de 3
minute, dintele ind nvelit ntr-o compres. Pentru dinii sever contaminai se poate utiliza
o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser ziologic, timp de 30 de secunde, fr
a ndeprta ligamentele periodontale de pe suprafaa radicular [34]. ndeprtarea fbrelor
de colagen prin curaarea rdcinii poate favoriza formarea de pungi parodontale, retracie
gingival i diminu logevitatea pe arcad a dintelui replantat.
Tratament endodontic extraoral cu prepararea convenional a canalului i obturarea
lui cu hidroxid de calciu. Tratamentul endodontic se poate realiza i dup replantare, dar nu
mai trziu de 7-10 zile.
Imersia dintelui n forur de sodiu 2% timp de 20 de minute.
Chiuretajul i toaleta alveolei cu ser fziologic. Se ndeprteaz esutul de granulaie i
cheagul sanguin din alveol.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz.
Replantarea dintelui prin presiune uoar urmat de imobilizare fexibil. Se evit o
imobilizare prea rigid care poate afecta nefavorabil evoluia ulterioar.
Verifcarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic.
Dac adaptarea la nivel gingival este precar se practic sutura gingival.
Datorit intevalului de timp extraoral mare, de peste o or i a lipsei de imersie a dintelui
ntr-un mediu ziologic, foarte puine ligamente parodontale mai sunt viabile. Recomandarea
IADT de imersie n fuorur de sodiu 2% are drept scop ncetinirea resorbiei radiculare.
Unii autori [34] nici nu recomand replantarea, prognosticul ind foarte rezervat. Semnale
ncurajatoare au aprut n rezultatele unor studii clinice pe termen scurt, care utilizeaz
o matrice derivat din smal (Emdogain, Biora -Straumann, Elveia) cu care este nvelit
suprafaa radicular n astfel de cazuri [32].
Monitorizare
7-10 zile Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu
n canal.
2 sptmni Control clinic i radiologic, ndeprtarea imobilizrii
3 sptmni Control clinic
4 sptmni Obturaia denitiv de canal, control clinic i radiologic
3 luni, 6 luni Control clinic i radiologic
1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, 5 ani Control clinic i radiologic
B. Replantarea unui dinte imatur care a stat mai mult de 60 de minute n mediu
uscat sau ntr-un mediu considerat neziologic
Splm dintele cu ser fziologic
ndeprtarea esutului necrotic cu o compres
Imersia dintelui n forur de sodiu 2% timp de 20 de minute.
Curarea alveolei prin splare cu ser fziologic.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se practic reducerea
acestora.
Replantarea dintelui prin presiune uoar.
Verifcarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic.
Toaleta cu spray, ser fziologic, clorhexidin.
Tratamentul endodontic este recomandabil s se realizeze nainte de replantare.
Imobilizare fexibil pentru 4 sptmni.
Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V, de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doz n
funcie de vrst i greutate.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Aceast situaie are cel mai rezervat prognostic, deoarece nici pulpa, nici cementul i
nici ligamentele parodontale nu au anse de revascularizare sau regenerare. Tratamentul
endodontic este preferabil s se realizeze nainte de replantare, datorit dicultilor de
obturare a regiuni apicale, apexul ind deschis.
Datorit pereilor radiculari subiri, aceti dini se pierd rapid prin resorbie radicular
rapid (anchiloz). Pstrarea dintelui conserv creasta alveolar i din acest motiv este
indicat decoronarea pn cnd pacientul ajunge la maturitate, cnd va benecia de o
lucrare protetic conjunct sau un implant dentar [26].
46 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 47 ghid chirurgie 2012
Tratamentul endodontic
Iniierea tratamentului endodontic nu este recomandat n momentul primei edine de
tratament, deoarece cu aceast ocazie trebuie s minimalizm pentru dintele avulsionat
perioada extraoral. Un tratament endodontic ar prelungi acest interval, critic de altfel
pentru evoluia ulterioar.
Dup replantare cu toate c este imobilizat, trepanarea i prepararea cavitii de
acces suprasolicit ligamentele parodontale restante. Tergiversarea iniierii tratamentului
endodontic pentru o perioad de 2 sptmni ofer ligamentelor parodontale timpul necesar
reatarii.
Studii recente pe animale [32] au indicat o potenare a reaciilor de vindecare prin plasarea
la nivelul canalului radicular a Ledermix Paste (Lederle Pharmaceuticals, Wolfrathausen,
Germany) comparativ cu hidroxidul de calciu. Ledermix-ul conine triamcinolon care este
un steroid activ oferind o aciune antiinamatoare puternic i demeclocycline care
este un antibiotic cu spectru larg pe bacterii gram-pozitive i gram- negative. Se pare c
triamcinolonul, este capabil s difuzeze prin dentin n concentraie sucient pentru a
menine efectul antiinamator, ncetinind astfel procesele de resorbie radicular.
Prognosticul
n urma unei replantri tardive este de ateptat s se produc anchiloza. Resorbia
datorat anchilozei difer n funcie de vrst. La pacienii prepuberali rdcina se va resorbi
n aproximativ 2 ani. La pacienii postpuberali, resorbia radicular poate s apar la mai
mult de 10 ani. Dac anchiloza apare n perioada de pubertate cnd creterea i dezvoltarea
se reduc treptat sunt de ateptat rezultate nesatisfctoare dar i inestetice datorate
infraocluziei.
Pierderea unui dinte replantat consecutiv resorbie radicular se poate trata, pentru
recuperarea estetic i funcional a pacientului prin: aplicarea unui implant dentar, reducere
ortodontic sau autotransplantarea altui dinte dac este disponibil.
Vindecarea n replantare
Vindecarea ligamentelor periodontale dup traumatisme se realizeaz prin reataare.
Reataarea ideal se produce prin reorganizarea esutului conjunctiv de la nivelul
ligamentelor periodontale ataate pe suprafaa radicular sau de pe peretele alveolar
i a esutului conjunctiv gingival. De regul reataarea esutului conjunctiv gingival i a
ligamentelor periodontale de la nivelul rdcinii este iniiat n 2-7 zile iar la nivel alveolar
n aproximativ 14 zile. n lipsa parial a ligamentelor periodontale vitale regenerarea se
realizeaz prin depunere de cement. O afectare extensiv a ligamentelor periodontale prin
necroz i distrucie genereaz resorbia radicular a dintelui replantat.
La un dinte imatur vindecarea pulpar i creterea radicular sunt previzibile cosecutiv
manevrelor de replantare.
Dup replantare, n cazul dinilor cu apex larg (>1mm), vasele sanguine prolifereaz n
cavitatea pulpar. Vasele pulpare i celulele pulpare din apropierea apexului n interiorul
tecii Herdwig prolifereaz coronar cu 0,5mm pe zi astfel spaiul pulpar se va umple cu
esut vital la cteva luni dup replantare. Acest esut pulpar regenerat, arareori funcioneaz
normal. Ca rezultat al tulburrilor funcionale pulpare se poate produce apoziia de esut dur
(osteodentin) cu obliterarea canalului radicular. Dintele poate genera rspunsuri pozitive la
testele de vitalitate electrice n perioada inial a acestui proces.
n cazurile n care teaca epitelial Herdwig este vital, creterea i dezvoltarea normal
a rdcinii este predictibil. Cnd teaca epitelial Herwig este separat de apexul dintelui
traumatizat se poate dezvolta un nou germene dentar , aspectul ind de rdcin fantom.
Un alt scenariu posibil este invadarea spaiului pulpar de ctre ligamentele periodontale
rezultnd un esut periodontal intern [2,17,32].

Sechele ale traumatismelor dento-parodontale
n general sunt procese resorbtive prin aciunea osteoclastelor care particip la
remodelarea radicular i osoas.
Resorbia de suprafa este tranzitorie, limitat la cement i apare n timpul proceselor
de reataare. Sub aciunea macrofagelor i a osteoclastelor se creaz o cavitate pe suprafaa
radicular. Cavitatea resorbit va ulterior parial sau total reparat cu un nou cement prin
inseria de noi fbre Sharpey. n cazul n care cavitatea iniial este sufcient de adnc pentru
a veni n contact cu tubulii dentinari care comunic cu o pulp infectat, se poate dezvolta
o resorbie inamatorie. Dei acest tip de resorbie poate s apar dup toate tipurile de
luxaii, este mai frecvent ntlnit dup luxaiile laterale. Poate afecta rdcina la orice nivel,
find vizibil radiologic dup aproximativ dou luni de la traumatism. n fracturile radiculare
resorbia de suprafa se manifest n apropierea liniei de fractur.
Resorbia imamatorie apare la dinii cu necroz pulpar iar n urma resorbiei
cementului de ctre osteoclaste ntr-o zon cu ligamentele periodontale necrozate sau
48 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 49 ghid chirurgie 2012
absente, tubulii dentinati sunt expui. Materialul necrotic i bacteriile din pulp ajung prin
tubulii dentinari pe suprafaa radicular i apare rspunsul inamator. Procesul osteoclastic
este ntreinut de ctre toxinele bacteriene. Viteza resorbiei este inuenat de gradul
infeciei i mai puin de vrsta pacientului. Procesul poate progresa pn la eliminarea
cauzei i instituirea tratamentului endodontic.Vindecarea este similar celei din resorbia de
suprafa prin ataarea unor noi ligamente periodontale. n cazul unei arii extise de afectare,
cel mai probabil se produce o apoziie de esut osos caracteristic resorbiei de nlocuire.
Resorbia de nlocuire - Anchiloza
Const n remodelarea cu esut osos. Cu alte cuvinte se produc simultan resorbie
osteoclastic i apoziie osteoblastic.Viteza resorbiei de nlocuire este corelat cu vrsta
pacientului find accelerat n cazul pacienilor tineri. Aproximativ 50% din remodelrile
osoase au loc ntr-un an n cazul pacienilor tineri, comparativ cu 2% la aduli n acelai
interval [17,31].
Un dinte anchilozat este un dinte parial sau total ancorat la alveola osoas printr-o
punte sau prin puni de os extinse de la dentina radicular la peretele alveolar. Apare n
traumatisme care au generat daune importante n stratul cel mai intim al ligamentului
periodontal i uneori i n cement. Evenimente competitive de vindecare au loc ntre apoziia
de os i formarea unui nou esut periodontal. Din peretele osos se va forma un nou os
din celule derivate din mduva osoas n timp ce din ligamentele periodontale intacte se
formeaz un nou cement i noi bre Scharpey. Acest echilibru fragil exist n cazul unor
defecte de 1-4mm pe suprafaa radicular i este infuenat de tipul imobilizrii. Dac
defectele sunt mai mari de 4 mm, vindecarea cu esut periodontal nou este puin probabil.
Se produce o resorbie progresiv a dentinei radiculare i nlocuirea ei cu esut osos, rdcina
dintelui devenind o parte integrant a procesului de remodelare osoas. Anchiloza este o
complicaie care duce n mod inevitabil la pierderea dinilor. La copii i adolesceni pierderea
dinilor este iniiat rapid i este de ateptat n termen de 1-5 ani. La aduli dintele poate
rmne funcional timp de mai muli ani.
Anchiloza tranzitorie. n cazurile de anchiloz minor (<4 mm) produs n urma unui
traumatism, dup cteva luni poate s apar resorbia podurilor osoase. Din punct de vedere
clinic, acest lucru este reprezentat de o revenire la o mobilitate normal. Procesul de resorbie
a zonei anchilozate pare s fe infuenat de tipul i durata imobilizarii. Imobilizrile rigide
menin anchiloza, n timp ce imobilizarea exibil permite mici micri ale dinilor care par
s induc procesul de resorbie.
Obliterarea canalului radicular const n depunerea de esut dur dentar de-a lungul
canalului radicular. Apare n cazul revascularizrii cu succes a dinilor traumatizai. Depunerea
accelerat de esut dur poate oblitera total sau parial canalul radicular, iar dup o perioad
mai lung de timp coninutul este necrozat i neinfectat. Discolorarea coroanei dentare
n galben este deseori ntlnit. Obliterare canalului radicular reprezint o complicaie des
ntlnit n luxaiile cu deplasare.
Resorbie inamatorie intern este un eveniment care are loc atunci cnd frontul de
revascularizare ntlnete o zon de esut infectat situat coronar, cum ar pulpa sau tubuli
dentinari infectai.
Suprafaa intern de resorbie este un eveniment care are loc atunci cnd un front de
revascularizare ntlnete o zon de esut pulpar ischemic. Poate vizualizat apical sau pe
suprafaa unei rdcini fracturate.
Resorbia cervical radicular este un proces resorbtiv cu debut cervical i evoluie
apical sau coronar datorat imposibilitii cementoblastelor de a proteja rdcina de
activitatea osteoclastelor. Reprezint o reacie ntrziat fa de un eveniment traumatic
localizat la nivelul jonciunii smal-cement sub inseria epitelial. Apariia ei nu este corelat
cu statusul pulpar, afectnd att dini vitali ct i devitali. Poate apare dup luxaii, tratamente
ortodontice, proceduri de albire, intervenii chirurgicale parodontale sau ortodontice. Se
observ o zon de radiotransparen n zona cervical a dintelui, adiacent osului crestal.
Prezena bacteriilor la nivelul sulcusului ntreine i dezvolt leziunea care are tendina de
a se limita la dentin. Evoluia este n direcie apical i incizal de-a lungul predentinei i
precementului, dar fr a depi aceste straturi de protecie i fr a penetra spaiul pulpar
sau parodontal.
Nu exist un tratament ideal pentru resorbia cervical radicular. Apare ca o reacie
ntrziat fa de o traum iniial care se manifest uneori, la distan de ani fa de
evenimentul cauzal. Chirurgia parodontal poate oferi o soluie dac leziunea este expus,
eliminat i restaurat cu compozit.
50 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 51 ghid chirurgie 2012
Evoluia post-terapeutic n traumatismele dento-parodontale
Traumatism Evoluie favorabil Evoluie nefavorabil
Fracturi
coronare,
Corono-radicu-
lare,
radiculare
Dinte asimptomatic
Rspuns pozitiv la teste de vitalitate
Continuarea dezvoltrii rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Dinte simptomatic
Rspuns negativ la teste de vitalitate
Semne de parodontit apical
Absena continurii dezvoltrii radicu-
lare la dinii permaneni tineri.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
Contuzia Dinte asimptomatic
Rspuns pozitiv la teste de vitalitate.
Teste de vitalitate fals negative mai
mult de 3 luni.
Continuarea dezvoltrii rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Lamina dura intact.
Dinte simptomatic
Rspuns negativ la teste de vitalitate
Semne de parodontit apical
Absena continurii dezvoltrii radicu-
lare la dinii permaneni tineri.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
Subluxaia Dinte asimptomatic
Rspuns pozitiv la teste de vitalitate.
Teste de vitalitate fals negative mai
mult de 3 luni.
Continuarea dezvoltrii rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Lamina dura intact.
Dinte simptomatic
Rspuns negativ la teste de vitalitate
Semne de parodontit apical
Absena continurii dezvoltrii radicu-
lare la dinii permaneni tineri.
Resorbie extern inamatorie.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
Luxaia
extruziv
Dinte asimptomatic.
Semne clinice i radiologice de vinde-
care ale esutului parodontal.
Rspuns pozitiv la teste de vitalitate.
Teste de vitalitate fals negative mai
mult de 3 luni.
Continuarea dezvoltrii rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Lamina dura intact.
Dinte simptomatic
Rspuns negativ la teste de vitalitate
Semne clinice i radiologice de
parodontit apical
Absena continurii dezvoltrii radicu-
lare la dinii permaneni tineri.
Resorbie extern inamatorie.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
Dac este asociat cu fractura marginii
osoasa, este meninut imobilizarea
pentru nc 3-4 spt.
Traumatism Evoluie favorabil Evoluie nefavorabil
Luxaia
lateral
Dinte asimptomatic.
Semne clinice i radiologice de vinde-
care ale esutului parodontal.
Rspuns pozitiv la teste de vitalitate.
Teste de vitalitate fals negative mai
mult de 3 luni.
Repoziionarea marginii osoase
vizibil radiologic.
Continuarea dezvoltrii rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Lamina dura intact.
Dinte simptomatic
Rspuns negativ la teste de vitalitate
Semne clinice i radiologice de
parodontit apical
Absena continurii dezvoltrii radicu-
lare la dinii permaneni tineri.
Resorbie extern inamatorie sau
resorbie de nlocuire.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
Dac este asociat cu fractura marginii
osoasa, este meninut imobilizarea
pentru nc 3-4 spt.
Luxaia
intruziv
Dintele este corect poziionat sau
erupe.
Lamina dura este intact.
Nu exist semne de resorbie
Continu dezvoltarea rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Dintele este blocat. La percuie se
percepe un sunet specic anchilozei.
Resorbie extern inamatorie sau
resorbie de nlocuire.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
52 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
BIBLIOGRAFIE
1. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4th edition. Oxford: Blackwell
Munksgaard; 2007.
2. Andreasen JO, Vinding TR, Christensen SSA. Predictors for healing complicationsin the permanent dentition after trauma. Endod Top
2006;14:2027.
3. Andreasen J.O. Pulp and periodontal tissue repair - regeneration or tissue metaplasia after dental trauma. A review. Dental Traumatol.
2012;28:19-24.
4. Andreasen J.O, Jensen S.S, Sae-LimV. The role of antibiotics in preventing healing complications after traumatic dental injuries: a literature
review. Endod Top 2006;14:8092.
5. Andreasen J.O, Bakland L.K. Pulp regeneration after non-infected and infected necrosis, what type of tissue do we want? A review. Dental
Traumatol 2012;28:13-18.
6. Andreasen FM,Noren JB,Andreasen VO. Long-term survival of fragment bonding in the treatment of fractured crowns: a multi-center
clinical study, Quintessence Int1995; 26:660.
7. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture, Dent
Traumatol 2002; 18:134.
8. Berthold C, Holst S, Schmitt J, Goellner M,Petschelt A. An evaluation of the Periotest method as a tool for monitoring tooth mobility in
dental traumatology. Dent Traumatol 2010;26:120-128.
9. Bakland L.K. Revisiting traumatic pulpal exposure: materials, management principles and techniques. Dent Clin N Am.2009;53:661673.
10. Bakland LK, Andreasen JO: Dental traumatology: essential diagnosis and treatment planning. Endodontic Topics, 2004;7:14-34.
11. Berman L, Blanco L, Cohen S. A clinical guide to dental traumatology. Elsevier Inc;2007.
12. Berthold C, Auer F.J, Potapov S , Petschelt A. Rigidity evaluation of quartz-fber splints compared with wire-composite splints. Dental
Traumatol.2012;28:65-74.
13. Bornstein M.M, Wlner-Hanssen A.B, Sendi P, Von Arx T. Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed
tomography for the assessment of root-fractured permanent teeth Dent Traumatol 2009:26:19-24.
14. Chazine M, Sedda M, Ounsi H.F, Paragliola R, Ferrari M, Grandini S. Evaluation of the fracture resistance of reattached incisal fragments
using different materials and techniques.Dent Traumatol.2011;27:15-18.
15. Cvek M, Mejare I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dent
Traumatol 2004;20: 261269.
16. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi
A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of
traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatol. 2012;28:2-12.
17. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi
A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M.International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of
traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012;28:88-96.
18. Ellis E III, Scott K: Assessment of patients with facial fractures,Emerg Med Clin North Am 2000;18:411-448.
19. Garcia-Godoy F, Murray P.E. Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized
teeth. Dental Traumatol.2012;28:33-41.
20. Gassner R, Bsch R, Tuli T, et al. Prevalence of dental trauma in 6000 patients
with facial injuries: implications for prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87.
21. Gassner R, Tuli T, Hachl O. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries, J Craniomaxillofac Surg
.2003;31:51-61.
22. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries a12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603611.
23. Huang G.T-J. Dental pulp and dentin tissue engineering and regeneration: advancement and challenge. Frontiers in Bioscience
2011;1:788-800.
24. Jafarzadeh H. Laser Doppler fowmetry in endodontics: a review. International Endodontic Journal. 2009;42:476-490.
25. Lee JY, Yanpiset K, Sigurdsson A. Laser Doppler fowmetry for monitoring traumatized teeth, Dent Traumatol. 2001;17:231-235.
26. Malmgren B. Alveolar bone development after decoronation of ankylosed teeth. Endod Top 2006;14:3540.
27. Mohammadi Z , Dummer P.M.H. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. International
Endodontic Journal.2011; 44: 697730.
28. Murray P.E, Garcia-Godoy F, Hargreaves K.M. Regenerative Endodontics: A Review of Current Status and a Call for Action .J Endod
2007;33:377390.
29. Stone CK, Humphries RL: Current emergency diagnosis and treatment, ed7, New York, 2011, McGraw-Hill Medical.
30. Subramanian K, Chogle S.M.A. Medical and Orofacial Considerations in Traumatic Dental Injuries. Dent Clin N Am .2009;53:617626.
31. Traumatology . Available at: http://www.iadt-dentaltrauma.org. Accessed February 14, 2007.
32. Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Dental Traumatol. 2011;27:281-294.
33. Turkistani.J, Hanno.A. Recent trends in the management of dentoalveolar traumatic injuries to primary and young permanent teeth.
Dental Traumatol.2011;27:46-54.
34. Tsukiboshi M. Treatment planning for traumatized teeth. Quintessence Publishing Co,Inc;2000.
35. Vincent JL, Berre J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med.2005; 33:1392-1399.
36. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ. Mineral trioxide aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment. J Am Dent Assoc
2006;137:610618.
Titlul programului: Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Efcien i
Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: iulie 2012
Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia ofcial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei