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Puberdade Precoce Central
termo de Esclarecimento e responsabilidade
gosserrelina, leuprorrelina e triptorrelina
Eu, _____________________________________________________ (nome do (a)paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos
adversos relacionados ao uso de gosserrelina, leuprorrelina e triptorrelina, indicadas para o
tratamento de puberdade precoce.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo
mdico ________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer as seguintes melhoras:
regresso do amadurecimento sexual (caracteres sexuais secundrios);
diminuio da velocidade de crescimento;
regresso dos nveis de hormnios (gonadotrofnas).
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento:
contraindicao em gestantes ou em mulheres planejando engravidar;
contraindicao para mulheres amamentando;
efeitos adversos da gosserrelina calores, distrbios menstruais, viso borrada, diminuio
da libido, cansao, dor de cabea, nuseas, vmitos, difculdade para dormir, ganho de
peso, vaginite. Os mais raros incluem angina ou infarto do miocrdio, trombofebites;
efeitos adversos da leuprorrelina calores, diarreia, distrbios menstruais, arritmias
cardacas, palpitaes, boca seca, sede, alteraes do apetite, ansiedade, nuseas, vmitos,
desordens de personalidade, desordens da memria, diminuio da libido, ganho de peso,
difculdades para dormir, delrios, dor no corpo, queda de cabelo e distrbios oftalmolgicos;
efeitos adversos da triptorrelina calores, dores nos ossos, impotncia, dor no local da
injeo, hipertenso, dor de cabea, dores nas pernas, fadiga, vmitos, insnia, tonturas,
diarreia, reteno urinria, infeco do trato urinrio, anemia, prurido;
contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos;
o risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-
me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm
que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes
relativas ao meu trata mento, desde que assegurado o anonimato.
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
o gosserrelina
o leuprorrelina
o triptorrelina
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identifcao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
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