FICHE D'INTERVENTION sur les systmes et installations de rfrigration, de

limatisation, y om!ris !om!es " #aleur, ontenant des fluides frigorignes$

R$ %&'()*, R$ %&+(&% du ode de l'en,ironnement
Fiche n :
BSD n :
Rf. n :
[1] COORDONNES OPRATEUR
(Prciser le nom, ladresse, le SIRET et le tl de ltablissement) N Attestation de capacit :
Catgorie : I II III IV
Date de validit :
[2] IDENTIFICATION DE LEQUIPEMENT ET DE SON DETENTEUR
(Prciser le nom, le SIRET et le tl du dtenteur ainsi que ladresse et le lieu dimplantation de lquipement)
Identification !ipe"ent # circ!it : Nat!re d! fl!ide (ex R13a) :
Charge totale d! circ!it : $g
[3] NATURE DE LINTERVENTION
%ise en service Contr&le d'tanchit priodi!e
%odification de l'!ipe"ent Contr&le d'tanchit
%aintenance de l'!ipe"ent D"ant(le"ent
A!tre : (Prciser) Date dintervention :
[4] CONTROLE DETANCHEITE
Frquence du contrle :
)* "ois + * $g , charge , -. $g
1
!a "rquence du contr#le dtanc$it est multiplie par deux
lorsque quun contr#leur dambiance multisondes reli % une alarme
est install&
/ "ois + -. $g 0 charge , -.. $g
)
- "ois + charge 1 -.. $g
)
Prsence dun contrleur dambiance multisondes : 2!i
*
Non
%ar!e :
'
(ans le cas o) le contr#le dtanc$it se "ait % laide
dun contr#leur dambiance, seule la sensibilit de ce
matriel est *ri"ie (dix parties par million + 1,-)&
%od(le :
Identification d! contr&le!r :
Date de derni(re vrification :
Dtecteur de fuites (conforme la norme NF EN 14624) :
%ar!e : Identification d! dtecte!r :
%od(le : Date de derni(re vrification :
Rsultat du contrle :
A!c!ne f!ite constate lors d! contr&le d'tanchit
F
u
i
t
e
s

c
o
n
s
t
a
t

e
s
N 3ocalisation de la f!ite F!ite rpare 24servations
) 2!i Non
* 2!i Non
- 2!i Non
!es "uites en attente de rparations sont identi"ies par un marqua.e amo*ible&
[5] BILAN DES MANIPULATIONS DE FLUIDES
Quantit rcupre totale : $g Quantit charge totale : $g
Dont fl!ide rc!pr devant 5tre trait : $g Dont fl!ide rec6cl : $g
Dont fl!ide rc!pr et conserv : $g Dont fl!ide vierge : $g
Identifiant d! contenant : Dont fl!ide rgnr : $g
Intervention sans rcupration de fluide frigorigne (ne pas remplir les cases / et 0)
!ode dchet : "# $% $"& ' chlorofluorocarbones( )!F!( )F! ' Fluides frigorignes*
[6] INSTALLATION DE DESTINATION SUIVANTE [7] TRANSPORTEUR (si di""rent de loprateur)
No" : N tel. : No" :
SIR78 : SIR78 :
Adresse : Adresse :
Destination et opration ralises +code R,D- : 9ersonne : contacter :
Distri4!te!r + tri#transit#regro!pe"ent ;R)-< I""atric!lation :
Distri4!te!r + re"ise en v!e de destr!ction ;D)-< Rcpiss n:
Destr!ction so!s la responsa4ilit de l'oprate!r ;D).< [] REALISATION DE LOPERATION

Rgnration so!s la responsa4ilit de l'oprate!r
;R*<
Code R#D :
Description :
1e soussi.n certi"ie que lopration ci2dessus a t
e""ectue.
No" :
Date :
Signat!re et cachet :
[!] OBSERVATION
V"#$ %& '()*+$,&-+ N(. &, V"#$ %- %*,&/,&-+ N(. &, V"#$ %- ,+$/#)(+,&-+
(si di""rent de loprateur)
(ate du *isa, nom de linter*enant (ate du *isa (ate du *isa
N(,"0& E1)'"0$,"2& %& '$ 3"04& %"/,&+2&/,"(/ 3$"#$/, '(56&, %- 3(+.-'$"+& C&+3$ /7
3ette "ic$e dinter*ention doit 4tre conser*e durant 5 ans par le dtenteur de l6quipement ainsi que
l6oprateur&
7ne copie de cette "ic$e dinter*ention est % retourner au producteur du dc$et apr8s traitement
[1] C((+%(//*&# ()*+$,&-+
[2] I%&/,"3"0$,"(/ %& '*8-")&.&/, &, %& #(/
%*,&/,&-+
Identifiation -ui!ement . iruit / 0ar-ue
ommeriale de l1-ui!ement, ty!e du onstruteur,
re!rage donne " l1-ui!ement et au iruit$
C#arge totale du iruit / 2riser la #arge de
fluide frigorigne insrite sur la !la-ue signalti-ue
de l1-ui!ement !r,ue " l1artile R$ %&'(33 du
ode de l1en,ironnement$
[3] N$,-+& %& '"/,&+2&/,"(/
4i l1ta5lissement effetuant la mise en ser,ie est
diffrent de elui ayant effetu l1assem5lage de
l1-ui!ement, le nom de l1entre!rise ayant
assem5l l1-ui!ement ainsi -ue son n6 4IRET, son
n6 de tl!#one, son numro d1attestation de
a!ait ou de ertifiat doi,ent 7tre re!orts dans
la ase 8)9 O5ser,ations$
:es items 3ontr#le dtanc$it priodique et
3ontr#le dtanc$it se ra!!ortent " des situations
diffrentes$ :e !remier est le ontr;le !riodi-ue de
tout -ui!ement dont la #arge en fluide frigorigne
est su!rieure " * <g$ Il est notamment enadr !ar
l1arr7t du 3 mai *==3 relatif au ontr;le
d1tan#it des lments assurant le onfinement
des fluides frigorignes utiliss dans les
-ui!ements frigorifi-ues et limati-ues$ :e seond
orres!ond au ontr;le d1tan#it effetu a!rs
toute inter,ention sur le iruit frigorifi-ue$
:es inter,entions de ty!es rcupration de la
c$ar.e en "luide "ri.ori.8ne, "ormation>, ou toutes
autres non identifies dans le formulaire, doi,ent
7tre !rises dans le #am! ? @utre A$
[4] C(/,+9'& %*,$/04*",*
Co#er la ase orres!ondant " la #arge du iruit
B' ases !ossi5lesC$
[5] B"'$/ %&# .$/")-'$,"(/# %& 3'-"%&#
Duantit ru!re totale / Duantit totale de fluide
frigorigne ollet d1un -ui!ement !endant une
inter,ention$
Fluide ru!r de,ant 7tre trait / Fluide ru!r
d1un -ui!ement lors d1une inter,ention et n1ayant
!as t re#arg dans l1-ui!ement dans le adre
de l1inter,ention$ Ce fluide doit alors faire l1o5Eet
d1un traitement / la rgnration ou la destrution$
Fluide ru!r et onser, / Fluide ru!r d1un
-ui!ement lors d1une inter,ention et onser, en
attendant la fin de l1inter,ention et la remise en
ser,ie de l1-ui!ement$
Duantit #arge totale / Duantit totale de fluide
frigorigne #arg dans un -ui!ement au ours
d1une inter,ention$
Fluide reyl / Fluide ru!r d1un -ui!ement
lors d1une inter,ention et ayant t re#arg dans le
m7me -ui!ement dans le adre de la m7me
inter,ention$
Fluide rgnr / Fluide ayant t antrieurement
ru!r !uis trait afin de !rsenter des
!erformanes -ui,alentes " elles d1une
su5stane ,ierge B!ar eFem!le le R**TC$
Identifiant du ontenant / identifiation de la
5outeille de ru!ration ou du ontainer$
[6] I/#,$''$,"(/ %& %&#,"/$,"(/
:1installation de destination orres!ond " la
l1installation ree,ant le fluide une fois le retrait
ralis$
En as d1inter,ention sans ru!ration de fluide
frigorigne, les ases G et 3 ne sont !as " rem!lir$
[7] T+$/#)(+,&-+
Cette ase est " renseigner !ar le trans!orteur
dans le as oH le trans!orteur est diffrent de
l1o!rateur ralisant le retrait du fluide$
[] R*$'"#$,"(/ %& '()*+$,"(/
Cette ase est " rem!lir !ar l1o!rateur, une fois le
traitement ralis$ Ine o!ie du 5ordereau est
ensuite retourne au !roduteur attestant du
traitement$
:es odes R.D orres!ondent auF odes de
,alorisation et d1limination mentionns auF
anneFes I et II de la direti,e adre *==).J).CE
relati,e auF d#ets$
[!] O5#&+2$,"(/#