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Manual
de procedimientos
en ginecologa
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Ciudad de La Habana, 2006
d
Manual
de procedimientos
en ginecologa
Eduar do Cuti Len
Stalina Santisteban Alba
Evelio Cabezas Cruz
4
Edicin: Lic. Tania Snchez Ferrn
Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Realizacin de cubierta: Yisleidy Real Llufro
Fotografa y realizacin: Hctor Sanabria Horta
Emplane: Dunia M. Herrera Arozarena
Eduardo Cuti Len, Evelio L. Cabezas Cruz,
Stalina Santisteban Alba y otros, 2006
Sobre la presente edicin
Editorial Ciencias Mdicas, 2006
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esquina Lnea, Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 55 3375 y 832 5338
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas
Cabezas Cruz Evelio
Manual de procedimientos en ginecologa/Eduardo
Cuti Len Gmez, Evelio Cabezas Cruz, Stalina
Santisteban Alba. La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas; 2006.
228 p. Figs Cuadros
Incluye ndice general. Incluye 35 captulos.
ISBN 959-212-212-1
1.GINECOLOGIA/mtodos 2.SERVICIO DE
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA EN HOSPITAL 3.EN-
FERMEDADES DE LOS GENITALES FEMENINOS
I.Cabezas Cruz Evelio II.Santisteban Alba Stalina
WY156.7
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Comisin cientfica editorial.
Autores principales
Dr. Evelio L. Cabezas Cruz
Profesor Titular y Consultante de la Facultad Carlos J. Finlay
del ISCMH. Especialista de II Grado de Ginecologa y Obste-
tricia. Maestro de la Ginecologa Latinoamericana (FLASOG).
Ex Director de los Hospitales Docente de Ginecologa y Obste-
tricia Amrica Arias. Vicepresidente del Ejecutivo de la So-
ciedad de Ginecologa y Obstetricia.
Dr. Eduardo Cuti Len
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito de la Universi-
dad de la Habana. Profesor Titular y Consultante de la Facultad
Carlos J. Finlay del Instituto de Ciencias Mdicas de Ciudad
Habana (ISCMH). Especialista de II Grado de Ginecologa y
Obstetricia. Maestro de la Ginecologa Latinoamericana. Fede-
racin Latinoamericana de Ginecologa y Obstetricia (FLASOG).
Ex Director de los Hospitales Docente de Ginecologa y Obste-
tricia Amrica Arias y General Calixto Garca.
Dra. Stalina Santisteban Alba
Profesora Titular y Consultante Facultad Dr. Salvador Allende
del ISCMH. Especialista de II Grado de Ginecologa y Obstetri-
cia. Experta Latinoamericana de Climaterio y Menopausia
(FLASCYM). Ex Decana de la Facultad de Ciencias Mdicas
Dr. Salvador Allende. Presidente del Consejo Asesor del Rec-
tor del ISCMH. Vice Secretaria del Ejecutivo de la Sociedad
Cubana de Ginecologa y Obstetricia. Presidenta del Comit
Acadmico de la maestra para Atencin Primaria de Salud
Atencin Integral a la Mujer.
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Autores
Dr. Juan Castell Moreno
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titu-
lar y Consultante Facultad Calixto Garca del ISCMH. Espe-
cialista de II Grado de Ginecologa y Obstetricia. Maestro de la
Ginecologa Latinoamericana (FLASOG). Miembro de la So-
ciedad Cubana de Ginecologa y Obstetricia.
Dr. Orlando Daz Mitjans
Profesor Titular y Consultante de la Facultad de Ciencias Mdi-
cas Dr. Manuel Fajardo del ISCMH. Especialista de II Grado
de Ginecologa y Obstetricia. Miembro Titular de la Sociedad
Cubana de Ginecologa y Obstetricia. Miembro fundador de la
Seccin de Climaterio y Menopausia. Miembro de la FLASOG.
Miembro de los Intercambios de Expertos del Hospital G.
Maraon, Madrid Espaa 1972-1998-2000 y 2002.
Dra. Violeta Herrera Alczar
Asistente de la Escuela Nacional de Salud Pblica. Especia-
lista de II Grado de Ginecologa y Obstetricia. Vicepresidente
de la Ctedra de Salud Reproductiva de la ENSAP.
Dra. Blanca Rosa Manzano Ovies
Profesora Titular de la Facultad Dr. Manuel Fajardo del ISCMH.
Especialista de II Grado de Ginecologa y Obstetricia. Presi-
denta de la Sociedad Cubana de Ginecologa y Obstetricia.
Experta Latinoamericana de Climaterio y Menopausia
(FLASCYM). Vicepresidenta de la Regin A de Mxico y Cari-
be de la FLASOG.
Dr. Jos A. Oliva Rodrguez
Profesor Titular y Consultante de la Facultad de Ciencias Mdi-
cas Dr. Manuel Fajardo del ISCMH. Miembro de la Sociedad
Cubana de Ginecologa y Obstetricia. Presidente de la Sec-
cin de Ultrasonografa de la Sociedad Cubana de Gine-cologa
y Obstetricia. Miembro de la Sociedad Cubana de Imagenologa.
Maestro de la Ginecologa Latinoamericana (FLASOG).
Dra. Mirna Ortega Blanco
Asistente del Policlnico Docente Plaza del ISCMH. Especia-
lista de II Grado de Ginecologa y Obstetricia. Presidente de la
Comisin de Maternidad y Paternidad Responsables. Miembro
del Ejecutivo de la Sociedad Cubana de Obstetricia y
Ginecologa.
Dr. Jorge Pelez Mendoza
Auxiliar de la Facultad Dr. Manuel Fajardo del ISCMH. Espe-
cialista de II Grado de Ginecologa y Obstetricia. Presidente de
7
la Seccin Infanto-Juvenil de la Sociedad de Ginecologa y
Obstetricia. Miembro del Ejecutivo de la Sociedad Cubana de
Ginecologa y Obstetricia. Miembro de la Asociacin Latinoa-
mericana de Ginecologa y de la infancia i adolescencia
(ALOGIA).
Dr. Orlando Rigol Ricardo
Profesor Titular y Consultante de la Facultad Carlos J. Finlay
del ISCMH. Especialista de II Grado de Ginecologa y Obste-
tricia. Maestro de la Ginecologa Latinoamericana (FLASOG).
Miembro del Ejecutivo de la Sociedad de Ginecologa y Obste-
tricia. Miembro de los Intercambios de Expertos de Medicina
Naturista y Tradicional, Valencia y Barcelona, Espaa.
Dr. Miguel Sosa Marn
Especialista de II Grado de Ginecologa y Obstetricia. Presi-
dente de la Sociedad Cubana de Desarrollo de la Familia. Miem-
bro del Consejo Regional de la IPPF, adscripta a la OPS. Experto
Latinoamericano en Planificacin Familiar.
Dr. Ral Vasallo Prieto
Especialista de I Grado de Ginecologia y Obstetricia del CIMEQ.
Dr. Alejandro Jess Velasco Boza
Auxiliar de la Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca
del ISCMH. Especialista de II Grado de Ginecologa y Obstetri-
cia. Director del Hospital Docente de Ginecologa y Obstetricia
Amrica Arias. Miembro del Ejecutivo de la Sociedad Cubana
de Ginecologa y Obstetricia.
Dr. Manuel Veranes Arias
Profesor Titular y Consultante Facultad Calixto Garca del
ISCMH. Especialista de II Grado del Hospital Docente Naval
Lus Daz Soto. Ex Presidente de la Sociedad Cubana de
Ginecologa y Obstetricia. Maestro Latinoamericano de la
Ginecologa (FLASOG). Experto en Infertilidad.
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A la Sociedad Cientfica Cubana para el Desarrollo de la Familia
(SOCUDEF) por el apoyo de su colectivo de trabajadores, y a la
compaera Acela Estvez Ponciano, tcnica en secretariado, por
su asistencia en la digitacin de las mltiples correcciones y modi-
ficaciones que fueron necesarias para realizar este manual.
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Prefacio
La atencin a la salud reproductiva es tarea que compete a mu-
chas disciplinas; pero no cabe dudas de que el cuidado de la salud
reproductiva femenina est vinculado, de manera muy concreta, a la
ginecologa. Esta disciplina de las ciencias mdicas se ocupa de la
fisiologa y las afecciones de los rganos reproductores femeninos en
el estado de no embarazo.
En anlisis sobre el desarrollo actual de la ginecoobstetricia, rea-
lizado por el Grupo Nacional de la Especialidad, se lleg a la conclu-
sin, de que ha sido la ginecologa la rama de la especialidad ms
afectada por las dificultades econmicas que sufre el pas. Se acord
recuperar y desarrollar varios aspectos que, sin grandes inversiones,
retomaran funcionabilidad operativa, y as mejorar la eficiencia de nues-
tra atencin.
Entre otras acciones se consider como prioridad, la actualiza-
cin y publicacin del Manual de procedimientos en ginecologa, cuya
ltima edicin data de la dcada de los 80. En esta edicin, adems
de actualizar temas clsicos de la especialidad, se aaden captulos
en pleno desarrollo, como son la atencin ginecolgica en el Nivel
Primario, la atencin diferenciada a la nia y la adolescente, al clima-
terio y la menopausia, los diferentes estudios de endoscopia y ultraso-
nografa, entre otros.
Las necesidades actuales y perspectivas de la atencin a la mujer
en materia de salud reproductiva exigen un desarrollo acelerado de la
ginecologa. As como que esta sea capaz de enfrentar el incremento
de algunos factores de riesgo como por ejemplo, el inicio de la activi-
dad sexual en edades cada vez ms precoces, el aumento de las
infecciones de transmisin sexual, la incidencia del cncer en el apa-
rato reproductor femenino y la elevacin de la esperanza de vida.
Este libro tiene el propsito de ofrecer informacin actualizada y
necesaria que permita al mdico actuar adecuadamente frente a las
afecciones ginecolgicas ms frecuentes, sin que los procederes que
aqu se recomiendan constituyan un dogma, ni mucho menos una
imposicin inviolable en la prctica diaria siempre que la exigencia,
la lgica, la tica y las circunstancias, e incluso las limitaciones ma-
teriales, indiquen la necesidad de apartarse de estas, con el objetivo
de obtener los mejores resultados posibles en un momento y lugar
dados.
Los Autores
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ndice
Captulo 1. Organizacin de la atencin ginecolgica en el nivel primario 1
Participacin del gineclogo en la Atencin Primaria de Salud 2
Interconsultas 3
Objetivo 3
Participantes 3
Periodicidad 3
Caractersticas o requerimientos 4
Documentos 4
Metodologa 5
Del criterio de remisin 5
Captulo 2. Organizacin de los Servicios de Planificacin Familiar 6
Niveles de atencin 6
Organizacin de la atencin 6
Documentacin 8
Actividades de servicios por niveles 8
Educacin sexual 10
Control 10
Consultas especializadas de planificacin familiar y riesgo reproductivo 10
Organizacin 10
Funciones 11
Actividades 13
Control 14
Grupos de trabajo encargados de la planificacin familiar y riesgo reproductivo
a nivel de provincia, municipio y policlnico 15
Captulo 3. Aspectos organizativos de la atencin ginecolgica de la nia y la
adolescente 16
Acciones principales para el desarrollo de la atencin ginecolgica a la nia
y la adolescente 16
Captulo 4. Organizacin del Servicio de Ginecologa 18
Distribucin de las salas, salones y camas del Servicio de Ginecologa 18
Salas 18
Camas 18
Salones 19
Personal mdico y de enfermera 19
Consultas del Servicio de Ginecologa 20
Consulta de Ginecologa Clnica 20
14
Captulo 5. Trastornos menstruales 24
Trastornos menstruales por defecto 24
Amenorrea 24
Amenorrea primaria 24
Diagnstico y anamnesis 24
Tratamiento 26
Amenorrea secundaria 27
Anamnesis 27
Examen fsico 27
Diagnstico 27
Opsomenorrea 29
Anamnesis 29
Diagnstico 29
Tratamiento 29
Hipomenorrea 30
Anamnesis y diagnstico 30
Tratamiento 30
Trastornos menstruales por exceso 30
Proiomenorrea 30
Diagnstico 30
Tratamiento 31
Hipermenorrea 31
Anamnesis y diagnstico 31
Tratamiento 32
Otros trastornos 33
Captulo 6. Atencin perioperatoria en ciruga mayor electiva 34
Atencin preoperatoria mediata 34
Atencin preoperatoria inmediata 35
Cuidados en el Saln de Operaciones 36
Cuidados posoperatorios inmediatos 37
Atencin posoperatoria tarda 38
Atencin transoperatoria 39
Captulo 7. Esterilizacin voluntaria de la mujer 40
Concepto 40
Criterios 40
Condiciones 40
Tcnicas quirrgicas 40
Tiempo ptimo para la esterilizacin 40
Mtodo de control 41
Consulta de Preoperatorio 21
Consulta de Posoperatorio 21
Consulta de Patologa de Cuello 21
Otras consultas 22
Mtodos diagnsticos empleados 22
Comit cientfico 23
15
Captulo 8. Efectos secundarios y contraindicaciones de los diferentes
mtodos anticonceptivos 43
Orales combinados 43
Contraindicaciones absolutas o permanentes 43
Contraindicaciones temporales o relativas 43
Efectos secundarios 43
Orales de progestgeno solo 44
Contraindicaciones 44
Efectos secundarios 44
Inyectables combinados 44
Contraindicaciones 44
Efectos secundarios 44
Inyectables de progestgeno solo 44
Contraindicaciones 44
Efectos secundarios 45
Implantes subdrmicos de progestgeno solo 45
Contraindicaciones 45
Efectos secundarios 45
Dispositivos intrauterinos 45
Contraindicaciones 45
Efectos secundarios 45
Mtodos de barrera 45
Condn 45
Contraindicaciones 45
Efectos secundarios 45
Diafragma 46
Contraindicaciones 46
Efectos secundarios 46
Espermicidas 46
Contraindicaciones 46
Efectos secundarios 46
Mtodos naturales 46
Contraindicaciones 46
Efectos secundarios 46
Lactancia materna 46
Captulo 9. Tcnicas de la interrupcin del embarazo 47
Concepto 47
Tcnicas del aborto 47
Seleccin del mtodo 47
Aborto durante el primer trimestre 47
Aborto durante el segundo trimestre 48
Diferentes mtodos 48
Aspiracin al vaco 48
Aspiracin endometrial 49
16
Dilatacin y raspado o curetaje 49
Tcnicas no quirrgicas 49
Prostaglandinas 49
Antiprogestinas 50
Captulo 10. Diagnstico y tratamiento de las complicaciones del aborto 52
Complicaciones inmediatas en el aborto quirrgico 52
Complicaciones derivadas de la anestesia 52
Perforacin uterina 52
Hemorragia 53
Reaccin psicolgica 53
Consecuencias psicolgicas del aborto 54
Complicaciones tardas del aborto quirrgico 54
Restos ovulares 54
Endometritis 54
Enfermedad inflamatoria plvica 55
Continuacin del embarazo 55
Complicaciones a largo plazo 55
Lesiones cervicales 55
Sndrome de Ashermann 55
Otras complicaciones 55
Complicaciones del aborto medicamentoso 56
Captulo 11. Estudio y tratamiento de la pareja infrtil 57
Conceptos 57
Requerimientos para el estudio de la pareja infrtil 57
Metodologa para la investigacin 57
Anlisis de laboratorio 58
A la mujer 58
Al hombre 58
Investigacin del factor cervical 59
Evaluacin del moco cervical 59
Factor uterino 59
Factor ovrico (tcnicas para predecir y detectar ovulacin) 59
Exmenes complementarios en el diagnstico de ovario
polimicroqustico 59
Evaluacin del factor tuboperitoneal 60
Estudio del factor masculino 60
Procederes diagnsticos en el factor masculino. Anlisis del semen 60
Otros complementarios 60
Medicin de prolactina 60
Tratamiento de la infertilidad 62
Tratamiento del factor cervical 62
Tratamiento del factor uterino 63
Tratamiento de la infertilidad por anovulacin 63
17
Tratamiento quirrgico 63
Teraputica con Gonadotropinas Humana Obtenida de Orina de
Mujeres Menopusicas (hMG) 63
Tratamiento del factor tuboperitoneal 66
Tratamiento del factor masculino 66
Captulo 12. Dolor pelviano crnico 67
Sntomas y signos 67
Diagnstico 67
Tratamiento 70
Captulo 13. Dismenorrea o enfermedad menstrual 71
Sinonimia 71
Cuadro clnico 71
Diagnstico 71
Tratamiento 72
Captulo 14. Endometriosis 74
Diagnstico 74
Tratamiento 75
Captulo 15. Hemorragia uterina disfuncional 79
Hemorragia uterina disfuncional en la adolescente 79
Diagnstico 79
Conducta 80
Sangramiento uterino disfuncional ovulatorio 82
Diagnstico 82
Tratamiento 82
Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria en la mujer en edad
reproductiva 83
Diagnstico 83
Tratamiento 84
Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria en la mujer premenopusica 84
Diagnstico 85
Tratamiento 85
Hemorragia uterina disfuncional en la mujer posmenopusica 86
Diagnstico 86
Tratamiento 87
Captulo 16. Leiomioma uterino 88
Cuadro clnico y diagnstico 88
Tratamiento 89
Captulo 17. Infecciones de transmisin sexual 90
Clasificacin 90
Sfilis 91
Diagnstico 91
Tratamiento 92
Neisseria gonorrhoeae 93
18
Diagnstico 93
Tratamiento 94
Chlamydia trachomatis 94
Diagnstico 94
Tratamiento 95
Vaginosis bacteriana 95
Diagnstico 95
Tratamiento 95
Trichomona vaginalis 96
Diagnstico 96
Tratamiento 96
Candidiasis vulvovaginal 96
Diagnstico 97
Tratamiento 97
Candidiasis recurrente 97
Tratamiento 97
Infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) 97
Diagnstico 98
Tratamiento 98
Herpes simple 98
Diagnstico 99
Tratamiento 99
Virus de la inmunodeficiencia humana 100
Eleccin de la va del parto 100
Manejo sindrmico de las ITS 100
Evaluacin del riesgo 102
Conducta que se debe seguir 102
Opciones de tratamientos 102
Captulo 18. Bartholinitis 104
Frecuencia 104
Causas 104
Tratamiento quirrgico de la bartholinitis 104
Incisin y drenaje del absceso 105
Marsupializacin de la glndula de Bartholino 105
Tcnica para realizar marsupializacin 105
Reseccin de la glndula de Bartholino 106
Tcnica para la reseccin 106
Desventajas 107
Captulo 19. Enfermedad plvica inflamatoria 108
Etiologa 108
Cuadro clnico 108
Formas clnicas 109
Diagnstico 110
19
Factores de riesgo 110
EPI y dispositivos intrauterinos (DIU) 111
Secuelas 111
Tratamiento 111
Seguimiento 113
Captulo 20. Alteraciones anatmicas de los genitales en la nia 114
Genitales ambiguos 114
Desrdenes de la diferenciacin sexual 114
Formas clnicas 115
Diagnstico 115
Conducta ante genitales ambiguos 115
Aglutinacin de labios o vulva 116
Etiologa 116
Tratamiento 116
Malformaciones genitales 117
Himen imperforado 117
Cuadro clnico del hematocolpos 118
Diagnstico 118
Tratamiento 118
Agenesia vaginal 118
Cuadro clnico 118
Diagnstico 18
Tratamiento 119
Tabiques o membranas vaginales transversos 119
Cuadro clnico y diagnstico 119
Tratamiento 119
Captulo 21. Vulvovaginitis e infecciones genitales en la nia 120
Infecciones genitales en la infancia y premenarquia 120
Factores predisponentes 120
Diagnstico 120
Clasificacin etiolgica 122
Tratamiento 122
Captulo 22. Hemorragias genitales en la infancia y premenarquia 126
Hemorragia genital de la recin nacida 126
Cuerpo extrao 126
Diagnstico 126
Conducta que se debe seguir 126
Infecciones e infestaciones 127
Traumatismos y heridas 127
Diagnstico y atencin 127
Otras causas 128
Captulo 23. Afecciones mamarias en nias 129
Anomalas congnitas 129
20
Formas clnicas 129
Diagnstico y atencin 129
Trastornos mamarios en nia y prepber 130
Hipertrofia neonatal 130
Telarquia prematura 131
Etiologa y diagnstico 131
Tratamiento 131
Telarquia precoz 132
Linfangiomas, hemangiomas o linfohemangiomas 132
Captulo 24. Tumores ginecolgicos en la infancia 133
Tumores de vulva 133
Formas clnicas 133
Diagnstico 133
Tratamiento 134
Tumores de vagina 134
Benignos 134
Malignos 135
Diagnstico 135
Tumores de tero 135
Tumores de ovario 135
Clasificacin de los tumores de ovario 136
Quistes ovricos funcionales 136
Captulo 25. Climaterio y menopausia 137
Definiciones 137
Diagnstico 138
Tratamiento 139
Tratamiento hormonal de reemplazo (THR) 140
Captulo 26. Ginecologa de la edad geritrica 144
Sangramiento posmenopusico 144
Diagnstico y conducta 144
Relajacin del suelo pelviano y prolapsos 145
Afecciones genitourinarias 146
Diagnstico y examen fsico 147
Captulo 27. Diagnstico y tratamiento del cncer de vulva 148
Diagnstico 148
Estadiamiento 149
Captulo 28. Diagnstico y conducta en las lesiones intraepiteliales (NIC) del
cuello uterino 153
Conducta frente a la NIC 154
Fundamentos del tratamiento conservador de la NIC 155
Requisitos para el tratamiento conservador de la NIC 155
Captulo 29. Consulta de Patologa de Cuello Uterino 156
Metodologa 156
Conductas recomendadas segn el diagnstico citocolpohistolgico 157
21
Conductas recomendadas para la mujer embarazada con citologa
anormal 160
Captulo 30. Diagnstico y conducta en el cncer de cuello uterino 162
Citologa crvico vaginal 162
Tcnica para la toma de muestras citolgicas 163
Cuadro clnico 165
Signos clnicos 166
Tratamiento del cncer crvico-uterino 166
Captulo 31. Diagnstico y tratamiento del adenocarcinoma de endometrio 169
Tratamiento 171
Etapa I. Estndar 171
Etapa II 171
Etapa II
a
171
Etapa II
b
. Estndar 172
Etapa III. Estndar 172
Etapa IV. Estndar 172
Tratamiento del cncer de endometrio recurrente 173
Captulo 32. Diagnstico y tratamiento del cncer de ovario 174
Diagnstico 174
Tratamiento 177
Tratamiento segn estadio clnico 177
Captulo 33. Diagnstico y tratamiento de los tumores benignos y malignos
de la mama 182
Tumores benignos 182
Diagnstico 183
Displasia 183
Tratamiento 183
Tumores malignos de la mama 184
Diagnstico 184
Factores de riesgo 185
Caractersticas del tumor maligno de la mama 186
Medios diagnsticos 186
Estadiamiento del cncer de mama 187
Tratamiento 187
Principios generales para el tratamiento del carcinoma de mama 187
Tratamiento segn estadio 189
Carcinoma lobulillar in situ (clis) 189
Carcinoma invasor 190
Cncer y embarazo 191
Clasificacin histolgica del cncer de mama 192
Principales esquemas de quimioterapia para cncer de mama (INOR) 192
Captulo 34. Endoscopia en ginecologa 194
Indicaciones 194
Contraindicaciones 195
22
Ventajas 195
Desventajas 196
Complicaciones 196
Consejos tiles para realizar una laparoscopia 196
Embarazo ectpico 197
Diagnstico 197
Mtodos de deteccin del embarazo ectpico 197
Tratamiento 198
Tumores benignos de ovario 199
Diagnstico 199
Clasificacin 199
Valoracin diagnstica de una masa anexial 200
Tratamiento quirrgico 200
Evaluacin de los tumores benignos de ovario 200
Histeroscopia 201
Indicaciones potenciales para la histeroscopia diagnstica 201
Histeroscopias operatorias 202
Complicaciones potenciales de la histeroscopias 202
Captulo 35. Ultrasonografa en ginecologa 203
Caractersticas del examen ultrasonografa transvaginal 203
Ventajas 204
Desventajas 204
Indicaciones 204
Indicaciones en pacientes posmenopusicas 204
Ultrasonografa intervencionista 205
Diagnstico de un tumor plvico 205
Criterios de posible malignidad de un tumor ovrico 206
Hallazgos de enfermedad inflamatoria plvica 206
Consideraciones generales de la ultrasonografa en ginecologa 206
1
Organizacin de la atencin
ginecolgica en el nivel primario
Como parte de la prctica mdica integral y dispensarizada que el
mdico y la enfermera de la familia brindan, como Equipo Bsico de
Salud (EBS), a la mujer en cada una de las etapas de su ciclo, la Gine-
cologa en la Atencin Primaria de Salud ha permitido desarrollar as-
pectos mdicos de tipo epidemiolgico y preventivo relacionados con
la salud ginecolgica, conjuntamente con la presencia tutoreal e
interactiva del especialista de ginecologa del Grupo Bsico de Traba-
jo (GBT).
La especialidad se implementa en la Atencin Primaria de Salud
con un enfoque integral, en el que relacionan sus actividades con la
calidad de vida de la mujer, su pareja y familia. En este sentido se
tienen en cuenta los factores psicolgicos y sociales y el enfoque de
gnero, adems de la sostenibilidad del medio ambiente, que pueden
influir sobre su salud general y, en especial, sobre la salud sexual y
reproductiva.
Desde el surgimiento de la Medicina Familiar, las afecciones y ne-
cesidades ginecolgicas son evaluadas y tratadas a nivel del consul-
torio mdico de la familia en interconsultas con especialistas de
ginecologa y obstetricia del GBT. Entre las enfermedades ms fre-
cuentes se encuentran: leucorreas, dolor plvico, infecciones e
inflamaciones del tracto genitourinario, trastornos menstruales,
sangramientos, afecciones ginecolgicas durante las dos edades
extremas de la vida reproductiva, como son la ginecologa infanto-
juvenil y el climaterio y la menopausia, entre otras. Adems, tambin
se ocupa el GBT del riesgo reproductivo preconcepcional y la planifi-
cacin de la familia.
Por otra parte han surgido en el quehacer de la ginecologa comu-
nitaria nuevas modalidades sanitarias, tales como la ciruga am-
bulatoria y la hospitalizacin en el domicilio. Dentro de la especialidad
se hace cada vez mayor nfasis en el tratamiento del dolor y los cui-
dados paliativos relacionados con algunas afecciones ginecolgicas,
incluido el uso de la medicina natural.
Captulo 1
2
Asimismo el desarrollo de la informtica y las actualizaciones m-
dicas con datos objetivos permiten generar el debatido movimiento de
la medicina ginecolgica basada en la evidencia en la Atencin Prima-
ria de Salud.
Participacin del gineclogo en la Atencin
Primaria de Salud
El gineclogo controlar que la evaluacin integral que se le realice
a cada paciente en el consultorio se desarrolle con una rigurosa
aplicacin del mtodo clnico y como parte de esta, el examen
ginecolgico.
El mdico de la familia, a travs de la dispensarizacin, identificar
las enfermedades ginecolgicas que afectan la salud de la pobla-
cin femenina de su comunidad en cada una de las etapas de su
vida.
En el caso de la demanda sentida, se priorizar en el consultorio la
atencin de aquellas mujeres con dolores abdominales agudos,
sospecha de embarazo ectpico, hemorragia uterina anormal, en-
tre otras enfermedades, y de ser necesaria alguna asesora mdica
especializada, se localizar al gineclogo del GBT o se transferir
inmediatamente la paciente al segundo nivel de atencin.
Al realizarse el anlisis de la situacin de salud, se identificarn los
factores de riesgo y afecciones ginecolgicas diagnosticados como
problemas de salud en la comunidad. Se elaborar al respecto un
plan de accin que permita mejorar la situacin de salud comunita-
ria.
Durante las interconsultas del equipo bsico de salud con el espe-
cialista de ginecologa del GBT, se establecer un intercambio cien-
tfico- tcnico que permita corroborar o realizar un diagnstico, definir
un pronstico y establecer una conducta. Esta actividad tiene como
objetivo desarrollar la asistencia y la docencia.
El especialista de ginecologa del GBT, durante las evaluaciones
concurrentes, medir la calidad de la atencin mdica, a travs de
la competencia y el desempeo desarrollado por el mdico de la
familia en el cumplimiento de los procederes ginecolgicos y de las
evaluaciones retrospectivas mediante la revisin de las historias cl-
nicas individuales e historia de salud familiar.
El especialista de ginecologa en la APS ser el responsable de la
consulta de Riesgo Reproductivo y Planificacin Familiar del poli-
clnico.
Los especialistas de ginecologa de la APS, acorde con su compe-
tencia y dedicacin, podrn ser asignados para participar en las
3
consultas de referencia: de Climaterio y Menopausia, Ginecologa
Infanto-J uvenil, Patologa Benigna de Cuello, Clasificacin de Pa-
tologa de Mama o Diagnstico y Tratamiento Hospitalario, entre
otras consultas inherentes a la propia especialidad.
El gineclogo de la APS participar en el desarrollo del Programa de
Diagnstico Precoz del Cncer Crvico Uterino y del Diagnstico
Precoz del Cncer de Mama.
Conocer el manejo que desde la atencin primaria se le brinda a
una mujer sometida a una violencia sexual, as como el uso de la
anticoncepcin de emergencia.
Es necesario que el especialista de ginecologa de forma sostenida
perfeccione los conocimientos y las habilidades a travs de su su-
peracin profesional y de la asistencia a la guardia mdica hospita-
laria y el turno quirrgico.
Mantendr la referencia y contrarreferencia con el hospital gine-
coobsttrico de su territorio, y participar en las discusiones cient-
ficas, as como en el control del seguimiento de las pacientes
remitidas a ese nivel de atencin.
Se desarrollar la ginecologa del Nivel Secundario con proyeccin
comunitaria.
El especialista de ginecologa como afiliado a la Sociedad Cubana
de Obstetricia y Ginecologa en cada una de sus provincias, deber
asistir a las actividades cientficas programadas.
Participar en investigaciones relacionadas con la salud sexual y
reproductiva en la APS, as como en eventos cientficos.
Interconsul tas
OBJETIVO
Garantizar a las mujeres que lo necesiten, una atencin especiali-
zada a nivel comunitario.
PARTICIPANTES
Mdico del consultorio (familiarizacin, residente o especialista de
MGI).
Enfermera del consultorio
Pirmide docente (alumnos de pregrado e internos).
Especialista de ginecologa y obstetricia.
PERIODICIDAD
Esta estar establecida de acuerdo con los conocimientos del
mdico del consultorio (familiarizacin, residente o especialista) y con
una frecuencia no mayor que 15 das.
4
En todo caso, esta frecuencia ser determinada puntualmente por
el especialista de ginecologa y obstetricia y el jefe del GBT.
CARACTER STICAS O REQUERIMIENTOS
Para que esta interconsulta se desarrolle con la calidad necesaria,
se requiere que se cumpla lo siguiente:
Metodologa establecida para la realizacin de una interconsulta.
Debe cumplir con los componentes de los derechos sexuales y
reproductivos (informacin, escuchar al paciente, decisiones y
consentimientos informados, privacidad, confort, trato digno, opcio-
nes, confidencialidad y buen grado de satisfaccin).
Que los locales y consultorios cumplan con los requisitos mnimos
para su funcionamiento (privacidad, iluminacin, ventilacin, sumi-
nistro de agua potable, mesa multipropsito, instrumental gine-
colgico, incluidos el material gastable, prueba de Schiller y otros
insumos).
Mobiliario, instrumental y equipos indispensables:
Mesa multipropsito o similar.
Iluminacin adecuada con lmpara flexible o similar.
Espculos.
Guantes.
Pinzas de cuello, de anillo y portagasas.
Histermetro y extractor de dispositivos.
Aplicadores y esptulas de Ayre.
Torundas de gasa y algodn, o una de ellas.
Solucin de Schiller.
Solucin antisptica.
Dispositivos intrauterinos.
Condn o preservativo.
Papel o paos estriles de uso individual.
Importante. Todos los instrumentos y materiales anteriores
deben estar esterilizados y cumplir las normas vigentes.
DOCUMENTOS
Historia clnica individual: donde se plasmar todo lo relativo a la
interconsulta, incluida la conducta posterior en cada caso. Previa-
mente debe estar escrito lo referente a la causa que motiv la
interconsulta.
Tarjeta de citologa orgnica: ubicada en tarjetero existente en el
consultorio y disponible para su consulta en cada caso.
Historia clnica familiar: disponible para consultar en caso necesario.
6
Organizacin de los Servicios
de Planificacin Familiar
Niveles de atencin
Nivel Primario: que se brinda tanto en las reas urbanas como
rurales a travs de:
Consultorios del mdico de la familia como actividad integrada.
Consultas de Planificacin Familiar y Riesgo Reproductivo a nivel
de policlnicos y hospitales rurales acreditados.
Anticoncepcin de emergencia.
Regulacin menstrual.
Vasectoma (servicios autorizados).
Nivel Secundario: consultas que se brindan en hospitales gine-
coobsttricos o con servicios de ginecoobstetricia (municipales o pro-
vinciales) con el nombre de Consulta de Planificacin Familiar.
Servicios de Planificacin Familiar de hospitalizacin para
salpingoclasia, estudios biomdicos o vasectoma.
Servicio de abortos.
Servicios de infertilidad.
Nivel Terciario: institutos y hospitales designados para determina-
dos servicios, estudios y tambin una estrategia definida.
Organizacin de la atencin
Puesto mdico rural y consultorios del mdico de la familia: a partir
del censo (dispensarizacin) de mujeres en edad frtil, teniendo en
cuenta los grupos siguientes:
Mujeres con riesgo preconcepcional (dispensarizadas y trata-
das por este concepto, segn metodologa).
Mujeres o parejas con inters en planificacin familiar.
Mujeres menores de 20 aos, con actividad sexual conocida e
inters en planificacin familiar.
Dispensarizacin de mujeres en edad frtil (MEF) mayores de
20 aos, con actividad sexual conocida e inters en planifica-
Captulo 2
7
cin familiar, o susceptibles de embarazos con riesgo repro-
ductivo.
La periodicidad de control es semestral para el riesgo y anual
para el resto.
Hospital rural: ofrece una Consulta de Planificacin Familiar con
frecuencia mnima quincenal a:
Mujeres con riesgo preconcepcional (controladas por este con-
cepto, segn metodologa).
Mujeres o parejas con inters en planificacin familiar.
Mujeres menores de 20 aos con actividad sexual conocida e
inters en planificacin familiar, o susceptibles de riesgo de em-
barazos no deseados, o con posible riesgo reproductivo.
La periodicidad de control es semestral para el riesgo y anual
para el resto.
Policlnicos: todos los policlnicos cubiertos por el mdico de la fa-
milia ofrecern una consulta del primer nivel de atencin, de refe-
rencia y apoyo a los consultorios de la familia, con frecuencia
semanal o quincenal, segn necesidad, ofertada por un especialis-
ta de ginecoobstetricia (interconsulta). Esta consulta debe ser iden-
tificada como de Planificacin Familiar y Riesgo Reproductivo, que
incluye el preconcepcional:
Consulta especializada de Planificacin Familiar y Riesgo
Reproductivo (policlnicos acreditados).
Atender a mujeres o parejas con riesgo preconcepcional (con-
troladas y tratadas por este concepto, segn metodologa es-
pecfica) y brindar atencin a las gestantes referidas por
interconsultas con afecciones no resueltas, relacionadas con
las infecciones crvico-vaginales, nutricin y gentica.
Mujeres o parejas con inters en planificacin familiar tributarias
de medios de regulacin de la fecundidad propios del policlnico.
Atencin a parejas infrtiles.
Consultas de Planificacin Familiar en hospitales ginecoobsttricos
o con servicios de ginecoobstetricia: ofertar una Consulta del se-
gundo nivel de Planificacin Familiar (en hospitales con personal
adiestrado y acreditado):
Recibir remisiones del primer nivel de atencin de planificacin
familiar propias del segundo nivel.
Atender determinadas pacientes que espontneamente solici-
ten el servicio, propios del nivel primario de atencin, y se infor-
mar al nivel de procedencia.
Ofrecer interconsultas para el primer nivel de atencin.
8
Ofertar servicios a pacientes con riesgo preconcepcional, tan-
to para su modificacin como para anticonceptivos especficos.
Ofrecer servicios de hospitalizacin en planificacin familiar
(salpingoclasia, vasectoma, estudios biomdicos y otros).
Consejo Contraceptivo: grupo multidisciplinario y acreditado por la
Comisin Nacional:
Se ofrecer una vez por semana o quincenal con carcter pro-
vincial, y atender remisiones de todos los niveles de atencin
para este fin.
Tercer Nivel de Atencin: se ofrecern servicios altamente califica-
dos en unidades hospitalarias designadas y en institutos (investiga-
ciones y estudios biomdicos en planificacin familiar e infertilidad).
DOCUMENTACIN
La documentacin ser la normada para cada instancia y nivel de
atencin como documento oficial del Ministerio de Salud Pblica.
En el caso de investigaciones, pueden incluirse determinados con-
troles no oficiales llevados por el propio investigador.
ACTIVIDADES DE SERVICIOS POR NIVELES
Puesto mdico y consultorio del mdico de la familia:
Dispensariza y controla los casos de riesgo preconcepcional de
acuerdo con las metodologas establecidas.
Dispensariza y controla a toda mujer en edad frtil con inters
en planificacin familiar.
Orienta sobre la utilizacin de diferentes mtodos anticonceptivos
(mtodos de barrera, DIU, orales, mtodos definitivos y otros).
Realiza la colocacin de DIU o lo retira.
Refiere al nivel establecido a las pacientes con complicaciones
derivadas de la utilizacin de cualquier mtodo contraceptivo.
Atiende o refiere al nivel correspondiente a las parejas que con-
sulten por infertilidad.
Hospital rural: realiza todas las actividades del nivel anterior y
adems:
Realiza interconsultas al mdico de la familia.
Cuando el hospital disponga de servicios de aborto, realiza inte-
rrupciones de embarazo de hasta 8 semanas.
Realiza regulacin menstrual (los autorizados y acreditados).
Policlnicos:
Dispensariza, controla, estudia y trata a las pacientes con ries-
go preconcepcional de acuerdo con las instrucciones
9
metodolgicas establecidas para las Consultas de Planificacin
Familiar y Riesgo Preconcepcional.
Dispensariza y controla a toda mujer en edad frtil con inters
en anticoncepcin, por referencia del mdico de la familia.
Orienta sobre la utilizacin de diferentes mtodos anticonceptivos
(mtodo de barrera, DIU, hormonal, mtodos definitivos, entre
otros).
Realiza la colocacin de DIU o lo retira. Utiliza tcnicas comple-
jas de anticoncepcin (orales, liberadores hormonales, implan-
tes, inmunolgicos y otras).
Resuelve algunas de las complicaciones derivadas del uso de
anticonceptivos y refiere al nivel establecido aquellos que no
estn a su nivel de solucin.
Ofrece interconsultas con el mdico de la familia.
Realiza regulacin menstrual.
Refiere casos a niveles superiores de atencin.
Puede realizar estudio y tratamiento de parejas infrtiles de acuer-
do con su nivel.
Realiza vasectomas (servicios acreditados).
Hospitales ginecoobsttricos y generales con servicios de gine-
coobstetricia: realiza las acciones de cualquiera de los niveles an-
teriores y adems:
Ofrece todos los servicios de planificacin familiar que disponga.
Realiza salpingoclasia por todos los mtodos a su alcance.
Realiza vasectoma donde exista el servicio y el personal entre-
nado y autorizado para esta tcnica.
Hace regulacin menstrual.
Realiza interrupciones de embarazo por diferentes causas, uti-
lizando todo tipo de tcnicas.
Utiliza tcnicas complejas de anticoncepcin (orales, liberadores
hormonales, implantes, inmunolgicos y otras).
Ofrece diagnstico y tratamiento a la pareja infrtil.
Remite al nivel establecido los casos que no estn a su alcance
resolver.
Consejo Contraceptivo: tendr carcter provincial y ser ofrecido
por un equipo multidisciplinario debidamente acreditado.
Atiende a parejas o individuos que acuden espontneamente o
sean referidos por otros niveles, y que soliciten orientacin
anticonceptiva especfica. Se interrelaciona fundamentalmente
con el Consejo Gentico Provincial.
Su carcter es fundamentalmente de educacin y orientacin.
10
Institutos:
Realiza investigaciones fundamentales y aplicadas en planifica-
cin familiar y reproduccin humana.
Educaci n sexual
En todos los niveles de atencin se ofrecer educacin sexual a la
poblacin sobre los aspectos sexuales y la planificacin familiar.
Todos los niveles participan en actividades de educacin sexual,
en relacin con la Comisin de Educacin, Orientacin y Terapia Sexual
Provincial.
CONTROL
Importante. El control se efectuar segn metodologa
evaluativa del Programa Nacional de Salud Materno Infantil y
Planificacin Familiar.
Consultas especializadas de planificacin familiar y
riesgo reproductivo
ORGANIZACIN
El programa ser desarrollado en todos los policlnicos donde se
haya capacitado el grupo de trabajo y que cuenten con los recursos
materiales necesarios para su ejecucin.
El grupo de trabajo de las Consultas de Planificacin Familiar y Ries-
go Reproductivo en el nivel primario, estar integrado por un espe-
cialista en ginecoobstetricia, un especialista de medicina general
integral, una enfermera, un psiclogo, una trabajadora social, un
clnico y otros profesionales afines.
Se considera como personal permanente en la atencin a las pa-
cientes, los tres primeros relacionados en el inciso anterior, mien-
tras los restantes sern solicitados segn las necesidades
individuales de asistencia.
La consulta ser ofrecida solo por el personal adiestrado en la acti-
vidad, como grupo completo o por el personal permanente.
La frecuencia de oferta de las consultas estar en dependencia de
las necesidades reales del municipio, y la demanda que se esta-
blezca sobre la continuidad del trabajo.
La consulta especializada tendr como referencia bsica de su tra-
bajo el consultorio del mdico de la familia, que identifica y selec-
ciona los casos de riesgo reproductivo relevantes, a travs de la
11
valoracin conjunta entre mdico de la familia y el especialista de
los grupos bsicos de trabajo.
Los riesgos identificados sern interconsultados por el mdico de
la familia o el GBT, siempre que el caso sea tributario de una aseso-
ra especializada.
Se desarrollarn acciones mdicas con las parejas que consulten
por infertilidad, y se establecern las relaciones con el segundo y
tercer nivel en los casos que por su complejidad lo requieran. Asi-
mismo, cuando el mtodo seleccionado se tratara de anticoncepcin
permanente, tanto femenina como masculina, es necesaria la
interrelacin con el segundo nivel para solucin quirrgica.
Se prestar especial atencin al control del riesgo preconcepcional
del rea del policlnico, para lo que se mantendr una evaluacin de
la calidad de la clasificacin, programa de modificacin del riesgo y
periodo negociado. Se llevar un tarjetero de control a nivel del
policlnico (segn metodologa).
FUNCIONES
Del especialista de ginecoobstetricia:
El especialista de ginecoobstetricia puede ser (como un espe-
cialista de medicina general integral acreditado) el mximo res-
ponsable de la ejecucin de la actividad, y jerarquizar su registro
y control.
Decidir, una vez evaluada la paciente, el mtodo anticoncepti-
vo ideal que deber utilizar y ser el responsable de su segui-
miento en cada caso en particular.
Ser el mximo responsable de garantizar la integridad de los
recursos materiales puestos en funcin de dicha consulta y de
la utilizacin para la cual fueron concebidos.
Mantendr la actualizacin sobre la temtica de la actividad que
desarrolla y contribuir a mejorar la actualizacin del GBT.
Desarrollar actividades de investigacin con el equipo
multidisciplinario e impartir docencia de pre y posgrado duran-
te el horario de consulta.
El especialista de ginecoobstetricia ser el responsable de eva-
luar los resultados peridicamente y de la interpretacin de es-
tos.
Realizar visitas de terreno a las pacientes que lo requieran, as
como desarrollar acciones de salud en el seno familiar e influi-
r en la comunidad.
Del especialista de MGI:
Puede ser el mximo responsable de la ejecucin de la activi-
dad, junto con el ginecoobstetra, o participar en el acto mdico
12
de atencin a la paciente realizando examen fsico general en
casos que lo requieran, as como en la interpretacin de los
exmenes complementarios.
Mantendr la actualizacin sobre la temtica.
Participar en la evaluacin de los resultados.
Participar en la docencia y las investigaciones.
Realizar visitas de terreno personal o con el equipo mul-
tidisciplinario, y desarrollar acciones de salud en el seno fami-
liar e influir en la comunidad.
De la enfermera:
Preparar el local de consulta adecuadamente.
Brindar atencin de enfermera atendiendo a las caractersti-
cas de cada caso en particular.
Reforzar las orientaciones mdicas.
Controlar los resultados de pruebas diagnsticas.
Realizar desinfeccin concurrente en cada proceder y desin-
feccin terminal al finalizar la jornada laboral.
Orientar sobre la temtica de forma individual o grupal a travs
de charlas, dinmicas de grupo, etc.
Realizar visitas de terreno.
Anotar en los registros establecidos.
Orientar actividades a las brigadistas sanitarias de acuerdo
con el equipo de trabajo de la consulta.
Utilizar, conservar y controlar los materiales y equipos a su
cargo.
Participar en las reuniones y actividades que se programen.
Participar en las actividades de docencia e investigaciones que
se desarrollen al respecto y en la evaluacin de los resultados.
Del psiclogo:
Desarrollar actividades de orientacin o consejera individual o
grupal con las usuarias del servicio.
Desarrollar tcnicas de comunicacin adecuadas y adiestrar
al grupo de trabajo en este sentido.
Mantendr la actualizacin sobre la temtica.
Participar en las investigaciones y la docencia, as como en la
evaluacin de los resultados.
Realizar visitas de terreno e influir sobre el seno familiar y la
comunidad.
De la trabajadora social:
Identificar el caso de riesgo social y tendr participacin directa
en las gestiones, con vistas a modificar esta condicin.
13
Realizar actividades educativas en salas de espera y en la co-
munidad.
Realizar visitas de terreno.
Participar en las investigaciones que se desarrollen.
Otros profesionales: el resto del equipo multidisciplinario, como son
endocrinlogos, urlogos, genetistas, inmunlogos, etc., se incor-
porarn a la asistencia y la investigacin en la medida que las ca-
ractersticas de las pacientes as lo requieran.
ACTIVIDADES
Para facilitar la integracin y complementacin de las actividades
de los sectores involucrados en las esferas relacionadas con la plani-
ficacin familiar y la promocin de la igualdad del hombre y la mujer
se plantea:
Participar en las Comisiones de Educacin Sexual a todos los nive-
les como integrantes de estas, para proporcionar servicios y edu-
cacin que sean necesarios al propsito de la planificacin familiar
y propiciar el aprovechamiento del esfuerzo de cada uno de los
sectores participantes.
Participar en el desarrollo de las Casas de la Mujer de la Federa-
cin de Mujeres Cubanas, como institucin que proporciona logros
significativos en la planificacin familiar.
Contribuir a que el personal del equipo, involucrado en las activida-
des de planificacin familiar y salud reproductiva, adquiera los co-
nocimientos y tcnicas de comunicacin que le permitan mejorar
su actuacin en esta esfera.
Que el personal vinculado a la planificacin familiar y salud repro-
ductiva, participe en los Programas de Educacin Sexual y Educa-
cin para la Salud, dirigidos a individuos, familias, instituciones y a
la comunidad.
Elaborar y utilizar materiales didcticos en temticas de planifica-
cin familiar y salud reproductiva.
Estimular la participacin de los medios de comunicacin masiva
en la difusin de conocimientos sobre los aspectos relacionados
con la planificacin familiar y la salud reproductiva.
Contribuir al desarrollo de los crculos de adolescentes que organi-
zan los mdicos y enfermeras de la familia, y estimular la participa-
cin de la comunidad en el cumplimiento de los objetivos propuestos.
Participar a nivel de policlnicos en la atencin a jvenes y adoles-
centes, mediante los servicios integrados multidisciplinarios rela-
cionados con la salud reproductiva. Estos servicios deben permitir
actividades de interconsulta, docencia e investigacin, para el m-
dico, la enfermera de la familia y otros profesionales y tcnicos.
Continuar propiciando el desarrollo de centros o servicios relaciona-
dos con la salud reproductiva de orientacin a jvenes y adolescen-
14
tes. Este enfoque debe contribuir a disminuir las enfermedades de
transmisin sexual y particularmente el sida.
Para mejorar el desempeo del personal que se relaciona con la
planificacin familiar y la salud reproductiva, en particular, el mdico,
la enfermera de la familia y la brigadista sanitaria:
Proporcionar cursos de educacin continuada a nivel provincial y
nacional para especialistas, enfermeras de la familia y otros profe-
sionales y tcnicos.
Ofrecer cursos nacionales e internacionales para especialistas en
el manejo de tecnologas y tcnicas avanzadas en planificacin fa-
miliar, en servicios y en comunicacin.
Ofertar cursos de capacitacin y perfeccionamiento a las brigadistas
sanitarias de la FMC en planificacin familiar y salud reproductiva.
Desarrollar actividades de educacin permanente mediante la iden-
tificacin de necesidades de aprendizaje (INA) a todo el personal
relacionado con la planificacin familiar y la salud reproductiva.
Lograr la ampliacin de servicios bibliogrficos y documentales con
materiales especficos sobre la temtica.
CONTROL
Las consultas especializadas contarn con el Registro de Consul-
ta del Sistema Nacional de Estadstica (hoja de cargo) donde se
consignarn los elementos requeridos en cada paciente atendida y
durante toda la jornada de trabajo.
Se habilitar un registro para datos bsicos de utilizacin en el pro-
pio servicio y que permita la consolidacin de informacin para el
desarrollo de investigaciones, tales como son: edad, paridad, en-
fermedad que padece, mtodo seleccionado, etc.
En el caso de la anticoncepcin hormonal por inyectables o por
implantes se confeccionar historia clnica desde el inicio del uso
del mtodo y se consignar en cada control de seguimiento la ten-
sin arterial y el peso de la usuaria, as como la evolucin y evalua-
cin de la eficacia del anticonceptivo.
Peridicamente se evaluar el registro de mtodos anticonceptivos
utilizados y su adecuada seleccin (semestral).
La eficacia de las acciones de salud desarrolladas y de los mto-
dos de anticoncepcin utilizados es medible a ms largo plazo por
la modificacin de los indicadores siguientes que deben evaluarse:
Embarazos en menores de 20 aos.
Nmero de regulaciones menstruales realizadas.
Nmero de interrupciones de embarazo.
ndice de bajo peso perinatal.
Tasa de mortalidad infantil.
15
Tasa de mortalidad materna.
Espacio intergensico.
Se contar con un tarjetero de control del riesgo preconcepcional
real del rea del policlnico, donde no solo se controle el medio an-
ticoncepcional, sino la existencia y ejecucin de un programa con-
creto para modificar, atenuar y eliminar el riesgo preconcepcional
en el plazo negociado con la paciente.
Importante. El control del tarjetero de riesgo preconcepcional
es responsabilidad del personal de la consulta y ser realizada
por este, no por los mdicos o enfermeras del consultorio.
Grupos de trabajo encargados de la planificacin
familiar y riesgo reproductivo a nivel de provincia,
municipio y policlnico
Estos grupos se crean a tenor de la Resolucin No. 6/96 del Ministro
de Salud y deben estar constituidos a nivel provincial y municipal.
Se constituye el Grupo Provincial con activistas municipales y de
policlnicos, y con especialistas o expertos designados que se rela-
cionan con la actividad.
Se constituyen los Grupos Municipales con los activistas por
policlnicos y personal experto designado.
Las funciones de los Grupos Provinciales y Municipales son similares
a las de la Comisin Nacional, y se adaptan a las caractersticas pro-
pias de cada provincia. Las funciones de los Grupos Municipales son
similares a las de las provincias y adaptadas a cada territorio.
El grupo a nivel de policlnico es ms operativo. El responsable es
un mdico activo a este nivel, generalmente un ginecoobstetra o es-
pecialista en MGI de un Grupo Bsico de Trabajo. En los policlnicos
con consultas especializadas de Planificacin Familiar, casi siempre,
es el jefe de este servicio a nivel del policlnico, y, adems de las fun-
ciones inherentes compatibles con las del grupo de municipio y de la
provincia tiene a su cargo:
Llevar el control de la poblacin con riesgo preconcepcional de toda
el rea de salud, y controlar que se realicen las atenciones mdi-
cas y psicosociales necesarias para modificar el riesgo en el tiem-
po que qued convenido con la pareja o la mujer por parte del mdico
o equipo de asistencia.
Dar interconsultas a mdicos y enfermeras de familia sobre planifi-
cacin familiar, riesgo reproductivo, anticoncepcin, infertilidad y otros.
Participar en la docencia, investigacin y capacitacin del mdico y
la enfermera de la familia inherente a su policlnico.
5
Otro modelo para indicacin de investigaciones, remisiones a otras
consultas o especialidades, hoja de solicitud de biopsia e image-
nologa.
METODOLOG A
El interconsultante acudir al consultorio en horario acordado con el
mdico de la familia.
La paciente o la pareja que requiere la interconsulta sern citadas
teniendo en cuenta el tiempo requerido, que debe oscilar entre 15 y
30 das en cada caso, en dependencia de la complejidad de la con-
sulta.
De la funcin del interconsultante:
Revisar documento Historia Clnica referente al planteamiento
que motiv la interconsulta.
Evaluar integralmente.
Realizar interrogatorio, examen fsico y revisar anlisis comple-
mentarios indicados para llegar a un diagnstico.
Efectuar examen ginecolgico completo (mamas, observacin
con espculo y tacto vaginal) que puede incluir toma de mues-
tra para exudados o citologa orgnica en caso que correspon-
da.
Indicar los anlisis complementarios que considere necesario,
incluidos los que se realicen fuera del rea de salud.
Establecer explcitamente posible diagnstico y pronstico.
Trazar las alternativas que deber seguir el mdico de la familia
de acuerdo con las investigaciones y sus resultados. Incluye
una nueva reevaluacin en interconsulta si fuera necesario.
Decidir, si la enfermedad lo permite, un ingreso en el hogar (ver
Metodologa del Ingreso en el Hogar).
DEL CRITERIO DE REMISIN
Podr realizarse remisin a:
Consulta especializada de ginecoobstetricia en el Nivel Primario o
en el Nivel Secundario.
Cuerpo de guardia para valoracin e ingreso hospitalario.
Otras especialidades.
Esta remisin debe ser avalada por: especialista de MGI o especia-
lista de ginecologa y obstetricia, si no es una urgencia. En ella se
esclarecern los fundamentos que originaron el criterio de remisin
de la paciente.
Ante una urgencia (Ej.: folculo hemorrgico, embarazo ectpico,
etc.) la paciente deber ser transferida al Nivel Secundario corres-
pondiente acompaada por su mdico de la familia.
16
Captulo 3
Aspectos organizativos de la atencin
ginecolgica de la nia
y la adolescente
El desarrollo de la atencin ginecolgica y las caractersticas parti-
culares en los diferentes grupos de edad han llevado a la especializa-
cin en la atencin de la nia y la adolescente. En este, el enfoque
multisectorial y el trabajo multidisciplinario son los principios funda-
mentales de la estrategia para garantizar el mximo de calidad en la
atencin de este grupo poblacional.
El desarrollo, la organizacin, direccin y el control de la atencin a
este grupo es responsabilidad de la Direccin Nacional Materno Infantil,
Planificacin Familiar y Adolescencia del MINSAP. Esta lleva a cabo
sus funciones a travs de los Grupos de Trabajo Infanto-J uvenil y Ado-
lescencia creados al efecto. Estos grupos de trabajo deben crearse a
nivel de cada provincia y en los municipios con condiciones para ello.
Acciones principales para el desarrollo de la
atencin ginecolgica a la nia y la adolescente
Brindar atencin diferenciada a este grupo de edad.
Creacin de equipos multidisciplinarios para la atencin de la salud
sexual y reproductiva de nias y adolescentes en los distintos nive-
les del Sistema de Salud.
Vincular al mdico de la familia como factor fundamental de la aten-
cin a este sector de la poblacin.
Desarrollar consultas especiales para referir a la paciente cuando
sea necesario, ya sea en el propio Nivel Primario o a los Niveles
Secundario o Terciario.
Garantizar atencin diferenciada a las adolescentes que deban en-
frentar momentos claves de su vida reproductiva, como son la
anticoncepcin, la regulacin menstrual, el aborto, el embarazo, el
parto y el puerperio.
La apertura de Consultas Especializadas de Ginecologa de la Nia
y/o Adolescente debe estar avalada por el nivel ejecutivo corres-
17
pondiente del Sistema de Salud, quien contar con el asesoramiento
del grupo de trabajo de esta rama en su jerarqua.
Los locales de consulta deben contar con las condiciones estructu-
rales que garanticen la privacidad, el confort y los recursos mate-
riales necesarios para brindar la calidad de atencin que este grupo
necesita.
Las instituciones hospitalarias tendrn, siempre que sea posible,
salas especficas para el internamiento que pudiera necesitar este
tipo de paciente.
El personal que atienda, de forma diferenciada, a la nia y/o adoles-
cente, debe recibir capacitacin en los cursos nacionales de Gine-
cologa Infanto-J uvenil, o al menos recibir entrenamiento o curso de
nivel provincial. Sin embargo, finalmente debern recibir el curso
nacional.
18
Captulo 4
Organizacin del Servicio
de Ginecologa
El Servicio de Ginecologa de una institucin hospitalaria est su-
bordinado a la Vicedireccin de Asistencia Mdica y/o Quirrgica. Su
organizacin depender de varios factores, teniendo en cuenta las
caractersticas del hospital donde est enclavado.
En este servicio se tendrn en cuenta los elementos siguientes:
Si se trata de un hospital ginecoobsttrico o de un hospital general.
El nmero de camas, as como los recursos humanos necesarios
para brindar estos servicios.
Aseguramiento de medios de diagnstico, as como la incorpora-
cin de tcnicas adecuadas.
Incorporacin de la ciruga de mnimo acceso a la actividad quirr-
gica, en los servicios en los que el volumen de casos lo justifique.
Distribucin de las salas, salones y camas
del Servicio de Ginecologa
Salas
Este servicio debe contar con una:
Sala de Ginecologa Clnica.
Sala de Ciruga Pre y Posoperatoria.
Sala de Legrado.
Sala de Sepsis Ginecolgica: esta no es necesaria segn las ten-
dencias actuales; se aislar a la paciente sptica y se extremarn
las medidas de asepsia en esta sala.
Camas
El nmero de camas que se va a utilizar en cada sala debe ser de
acuerdo con el servicio que se brinda, teniendo en cuenta los elementos
siguientes:
Corta estada preoperatoria en la ciruga electiva, menos de 2 das.
Alta precoz en la mayora de los casos.
Ciruga de mnimo acceso.
19
La Sala de Legrado (interrupcin de embarazo) debe contar con un
nmero de camas suficientes que permitan brindar y garantizar la
recuperacin completa y adecuada de las pacientes.
Salones
Deben existir como mnimo dos salones de ciruga ginecolgica,
uno para la ciruga de mnimo acceso y otro saln de legrado (inte-
rrupcin de embarazo), en total cuatro salones; estos deben estar
equipados con los recursos mnimos indispensables para brindar con
calidad la atencin mdica quirrgica a las pacientes (mesas quirr-
gicas, lmparas, mquinas de anestesia, monitores cardiacos,
desfibrilador, aspiradoras, electrocoaguladores, entre otros).
Cuando se opera un caso sptico se tratar el saln con limpieza
y propileno-glicol por 24 horas.
Personal mdico y de enfermera
El jefe de servicio de ginecologa tendr bajo su mando toda la ac-
tividad de las salas y salones de operaciones; este debe ser un
especialista en ginecoobstetricia con categora docente.
El jefe de servicio trabajar a tiempo completo, lo que le permita
revisar a diario todas las actividades que se van a desarrollar.
Cada sala debe contar con un especialista jefe de sala que, siempre
que sea posible, debe tener categora docente, y en dependencia
del nmero de camas, habr un mdico especialista y residente en
esa sala.
Los equipos quirrgicos se organizarn de acuerdo con el plan de
actividades, acorde con cada institucin hospitalaria. Habr diaria-
mente en el Saln de Operaciones un jefe de cada grupo, el cual
jerarquizar la actividad quirrgica y afrontar, durante ese da quirr-
gico, toda la actividad, as como tomar las medidas pertinentes ante
los accidentes y las complicaciones.
El jefe de servicio discutir en colectivo con los jefes de sala, jefes
de equipos quirrgicos y dems mdicos del servicio, los casos
quirrgicos, diagnsticos, operaciones propuestas y la programa-
cin de las operaciones con cirujano y ayudantes, as como tambin
cualquier otro caso de inters clnico, docente o cientfico.
Es responsabilidad del jefe de servicio de ciruga evaluar a la pa-
ciente con el personal mdico de la actividad quirrgica, as como
coordinar con el anestesista toda la actividad del da siguiente.
Importante. Es obligatorio que el cirujano propuesto para la
operacin examine previamente la paciente.
20
El personal de enfermera estar en dependencia del nmero de
camas, pero debe existir una jefa de enfermera por sala, una enfer-
mera circulante por saln y una jefa de la unidad quirrgica.
El Saln de Endoscopia debe tener un personal de enfermera fijo
entrenado para estos fines de ser posible dos personas, aunque
esta tcnica debe ser de dominio general de todas las enfermeras
que trabajan en la unidad quirrgica. El Saln de Endoscopia debe
contar como mnimo con un especialista, un tcnico de anestesia y
dos cirujanos en cada ciruga de mnimo acceso, entrenados se-
gn la complejidad.
El Servicio de Legrado debe ser jerarquizado por un especialista
jefe del servicio, que, adems, contar con un nmero de mdicos
para la consulta de diagnstico y para el proceder, as como de
residentes que, como parte de su formacin, tienen que rotar por
ese servicio.
En el caso de los legrados, se dar a las adolescentes cobertura
diferenciada de acuerdo con el nmero de pacientes. El proceder
debe ser realizado por el personal mdico de mayor calificacin y
destreza.
Dentro del Saln de Legrado habr una enfermera para cumplir
con las actividades propias de enfermera y la recuperacin com-
pleta de las pacientes; en la sala estar una enfermera para la aten-
cin de la paciente durante su estancia. El alta de la paciente es
responsabilidad del mdico.
Cada sala y saln de operaciones deben tener protocolos de traba-
jo, tanto para el diagnstico como la conducta en las diferentes en-
tidades, de modo que exista uniformidad, as como una poltica para
administrar antibiticos.
Importante. La poltica de administracin de antibiticos es
de estricto cumplimiento, de acuerdo con el mapa microbiano
y segn las entidades presentes.
Consultas del Servicio de Ginecologa
Consulta de Ginecologa Clnica
Esta consulta es funcin de un especialista. En ella se atendern
aquellas pacientes que sean remitidas del rea de salud y de difcil
manejo en la atencin primaria.
De acuerdo con las posibilidades reales de cada lugar, esta con-
sulta puede ser trasladada a la atencin primaria y jerarquizada por
el mdico especialista.
21
Consulta de Preoperatorio
Esta consulta debe desarrollarse una vez a la semana.
Ser atendida por el J efe de Servicio de Ginecologa o por personal
con categora docente.
Se evaluarn a las pacientes remitidas para tratamiento quirrgico,
para lo cual se verificar el diagnstico y se har la propuesta de
tcnica quirrgica.
Se comprobar que la Historia Clnica contenga el chequeo preo-
peratorio completo, incluidos ECG, rayos X de trax en los casos que
lo requieran, as como la valoracin del clnico y anestesilogo, lo
cual acortar la estada preoperatoria y dar mayor uso al recurso
cama, y ms calidad en la atencin a la paciente.
El especialista fijar la fecha de ingreso y orientar a la paciente en
todos los requisitos preoperatorios necesarios.
Asimismo, crear las condiciones para que exista un estado de
confianza entre el mdico y la paciente durante el ingreso.
Consulta de Posoperatorio
Esta consulta ser atendida por un mdico especialista en
ginecoobstetricia.
En ella se evaluar a la paciente desde el punto de vista clnico y
posoperatorio.
Se informar a la paciente o al familiar acompaante del resultado
de la intervencin quirrgica, as como del resultado de la anatoma
patolgica.
Se orientar en los casos necesarios un seguimiento ms prolon-
gado de la paciente.
Esta consulta funcionar de forma gil y si es necesario se darn
reconsultas.
Se informar al mdico de la familia de los resultados de la paciente
y la conducta en el seguimiento de ella.
Consulta de Patologa de Cuello
Esta consulta debe ofrecerla un colectivo de mdicos especialistas,
enfermeras y citotcnicas, con el objetivo de cumplir la metodologa
establecida en el Programa de Cncer Crvico Uterino.
La frecuencia estar determinada por la demanda, pero se citarn
entre 15 y 20 pacientes por consulta, lo que permitir realizar un
excelente examen fsico y una correcta interrelacin mdi-
co-paciente.
22
Otras consultas
Teniendo en cuenta el desarrollo de la especialidad, se ofertarn
otras consultas como: Climaterio-Menopausia, Infanto-J uvenil, Afec-
ciones Benignas del Cuello Uterino, Infertilidad y Planificacin Fami-
liar, entre otras, que serviran como centro de referencia del nivel
primario si esto fuera necesario.
La Consulta de Endoscopia ser ofrecida por un especialista o
docente que labore en el Servicio de Endoscopia de la institucin. A
ella llegarn las pacientes remitidas de la Consulta de Infertilidad, as
como de la Consulta de Ginecologa Clnica. Las pacientes debern
tener listo el chequeo preoperatorio y se evaluarn las propuestas de
intervencin, y posteriormente se fijar la fecha de ingreso.
Esta consulta debe tener incluida la laparoscopia diagnstica, as
como la ciruga de mnimo acceso en las instituciones que tengan
creadas las condiciones para dichos procederes.
Las Consultas de Mastologa, Infertilidad, Enfermedad Plvica
Inflamatoria y Evaluacin de Legrados Diagnsticos sern ofrecidas
por especialistas de reconocida capacidad en estas ramas.
La Consulta de Anestesia es una consulta de preanestesia de ca-
rcter obligatorio en todas las unidades de salud que tengan un Servi-
cio de Ginecologa Quirrgica. Ser atendida por un especialista o
docente en anestesia, el cual, despus de evaluada la paciente, ten-
dr la responsabilidad de orientar la anestesia que se va a emplear
para todos los casos de actividad quirrgica (Saln de Operaciones,
Saln de Laparoscopia y Saln de Aborto).
Mtodos di agnsti cos empl eados
En la institucin hospitalaria que cuente con Servicio de Ginecologa
es imprescindible disponer de un mnimo importante de medios de
diagnstico de apoyo, que no necesariamente tienen que estar ubicados
en la misma unidad:
Laboratorio Clnico que incluye dosificacin hormonal y pruebas de
infertilidad.
Un servicio de rayos X, ultrasonografa y estudio Doppler si fuera
necesario.
Un Laboratorio de Citologa Orgnica y Funcional.
Laboratorio de Anatoma Patolgica que permite estudio de biopsia
en los casos indicados.
Asa diatrmica.
23
Todos estos servicios deben estar estrechamente interrelacionados
con el jefe de servicio, para que sea fluida y correcta la utilizacin de
estos.
Comit cientfico
El Servicio de Ginecologa debe ser evaluado mensualmente y para
ello se apoyar en el trabajo de los diferentes comits cientficos que
laboran en la institucin:
Comit de Evaluacin de la Actividad Quirrgica.
Comit de Evaluacin de Historias Clnicas.
Comit Frmaco Epidemiolgico.
Comit de Infecciones.
Al hacer el anlisis mensual de estos comits, se podrn proyec-
tar estrategias de trabajo que se correspondan con las caractersti-
cas de cada uno de los servicios.
24
Captulo 5
Trastornos menstruales
Trastornos menstrual es por defecto
Amenorrea
Es la ausencia de la menstruacin y se clasifica en primaria y se-
cundaria.
Amenorrea primaria
Es la ausencia de la menarquia llegados los 18 aos.
DIAGNSTICO Y ANAMNESIS
Antecedentes: familiares con casos similares, medio ambiente,
hbitos, etc.
Prenatales (CIUR).
Natales (bajo peso, sufrimiento fetal).
Peditricos (crecimiento y desarrollo).
Presencia de sntomas tiroideos.
Alteraciones psquicas o emocionales.
Prctica de ejercicios.
Examen fsico.
Examen somtico.
Datos antropomtricos: talla, envergadura, distancia puboceflica
y pubopdica.
Caracteres sexuales secundarios.
Distribucin pilosa (normal, hirsutismo o ausencia de vello sexual,
acn, calvicie, hipertrofia del cltoris, voz grave).
Distribucin de la grasa corporal: normal, acumulacin en la cintura
pelviana y raz de los muslos y abdomen inferior (sndrome
hipotlamo-hipofisiario corticosuprarrenales, ovricos).
Adelgazamiento o emaciacin: hipertiroidismo, sndrome de
Simmons, anorexia nerviosa, dieta de adelgazamiento.
Examen de mamas: estadio de Tanner, presencia de galactorrea.
Examen plvico.
25
Caracterstica del himen (imperforado).
Caractersticas de la vagina (ausencia u oclusin).
Presencia del cuello uterino y presencia del tero.
MTODOS AUXILIARES. DIAGNSTICO PARA VALORAR EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Radiografa de la silla turca.
Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica.
Pruebas funcionales.
Prueba de progesterona: se administrar va oral acetato de
medroxiprogesterona a 10 mg/da durante 5 das, o va parenteral
progesterona oleosa de 50 a 100 mg i.m. en una dosis nica. La
prueba es positiva si hay metrorragia en el trmino de 1 a 10 das, la
paciente est normoestrognica con amenorrea leve o de primer
grado. La prueba ser negativa si hay amenorrea grave de segundo
grado. La amenorrea grave depende de las causas siguientes:
Gravidez no diagnosticada.
Amenorrea grave de origen ovrico, hipotlamo-hipofisiario o
lesin uterina.
Prueba funcional de estrgenos: se indicar si la prueba de
progesterona es negativa. Se emplea a continuacin de la prueba
de progesterona despus de 10 a 15 das, como sigue:
Va oral: estrgenos conjugados 0,625 mg/da durante 21 das.
Va parenteral: benzoato de estradiol 5 mg/da, cada 3 das en
5 dosis (dosis total: 25 mg).
La prueba es positiva, si hay metrorragia a los 8 o 9 das. Si no
aparece metrorragia, la amenorrea es grave, pero con efecto uteri-
no favorable, entonces se investigar el origen ovrico, hipotlamo-
hipofisiario y los niveles plasmticos de TSH, prolactina, FSH y LH.
Si la TSH est elevada se descarta hipotiroidismo. Si la TSH se
halla en el lmite superior de la normalidad, se indica prueba de TRH-
TSH para poner de manifiesto el hipotiroidismo subclnico.
Si la prolactina est elevada (superior a 100 ng/ml) hay presencia
de adenoma hipofisiario.
Si la FSH y LH estn elevadas, debemos suponer insuficiencia
ovrica, tanto en amenorrea primaria como secundaria. En este
caso, a nivel del ovario puede haber trastornos genticos, disgenesia
gonadal o sndrome de Turner (establecer cariotipo).
Pero, si la FSH/LH estn invertidas cuando LH es tres veces mayor
que FSH, ello sugiere sndrome de ovarios poliqusticos.
Si FSH y LH estuviesen disminuidos, se puede establecer el origen
hipotlamo hipofisiario (prueba de Gn-Rh). En este caso se administra
26
por va endovenosa 100 mg de Gn-Rh y se obtiene muestra a los 30;
60 y 90 minutos posteriores a la administracin.
Resultados:
Respuesta normal: cuando FSH duplica su valor basal y la LH
los triplica.
Falta de respuesta: en los casos de patologa hipofisiaria.
Si hay respuesta: entonces el fallo es de nivel hipotalmico.
Otras pruebas:
Ultrasonografa ginecolgica.
Laparoscopia ginecolgica.
Edad sea.
Pielografa descendente.
TRATAMIENTO
Teraputica inductora: 0,625 mg de estrgenos conjugados o dosis
0,03 mg de etinilestradiol, para inducir el desarrollo de las mamas y
el tero. Una vez lograda la etapa 3 de Tanner en mamas, y el tero
aumenta de 5 a 6 cm de tamao y el endometrio de 8 a 10 mm de
espesor lo que se logra en 6 a 12 meses, se agrega acetato de
medroxiprogesterona para provocar la menarquia.
Teraputica sustitutiva: estrgenos a igual dosis que en la terapu-
tica inductora (durante toda la vida). Esta teraputica est indicada
ante sndrome de ovarios resistentes, hiperprolactinemia, sndro-
me de ovarios poliqusticos, sndrome de Kallman (si la paciente
busca descendencia, el tratamiento de eleccin es la administra-
cin de Gn-Rh mediante bomba de infusin pulstil por va subcut-
nea).
Teraputica inhibitoria: bromocriptina y lisuride en la hiperpro-
lactinemia. Ciproterona, espironolactona, flutamida, quetoconasol
y cimetidina en el sndrome de ovarios poliqusticos.
Teraputica quirrgica: indicada en amenorreas de causa anatmi-
ca y en las de causa gentica si se requiere extirpar gnadas por
peligro de su degeneracin neoplsica. Se requiere extirpacin
gonadal si existiera sndrome de insensibilidad a los andrgenos y
disgenesia gonadal mixta.
Otras teraputicas: el tratamiento depender de la localizacin y el
estadio del tumor. Las amenorreas de causa tumoral pueden nece-
sitar:
Tratamiento quirrgico.
Tratamiento radiante.
Quimioteraputica.
Tratamiento hormonal.
27
Amenorrea secundaria
Mujer con ciclos menstruales regulares con 3 meses sin mens-
truacin o ms.
ANAMNESIS
Uso de medicamentos y drogas previamente.
Antecedentes de abortos y curetaje.
Presencia de secrecin por las mamas.
Antecedentes de parto con hemorragia.
Desarrollo anormal piloso.
Frmula menstrual previa.
Antecedentes de tratamiento quirrgico, quimioterapia o radiotera-
pia.
Lactancia mantenida durante un tiempo extenso.
Dieta, ganancia o prdida de peso.
Sobreentrenamiento fsico (atletas que compiten, bailarinas de ballet).
Estrs.
EXAMEN F SICO
Aspecto somtico de la paciente como obesidad o adelgazamiento
excesivo, este ltimo hace sospechar una anorexia nerviosa.
Presencia de estras o no y acn.
Incremento piloso, sospecha de sndrome de ovarios poliqusticos
o hiperplasia virilizante de la glndula suprarrenal.
Escaso desarrollo piloso, sospecha de sndrome de Sheehan o de
hipotiroidismo.
Signos de virilidad, sospecha de tumores de ovarios o de la glndu-
la suprarrenal.
Examen ginecolgico:
Presencia de secrecin en las mamas.
Observar el aspecto trfico de la vulva y vagina, y el tamao del
tero.
Determinar el volumen de los ovarios.
DIAGNSTICO
Se usarn medios auxiliares como se indica en la figura 5.1. Si la
prolactina se halla elevada, se investigar:
Hipotiroidismo.
Uso de medicamentos.
Fallo renal.
Se realizar tomografa axial computarizada de hipfisis-hipotlamo.
Respuesta al tratamiento con bromocriptina.
28
Si la FSH est elevada:
Repetir FSH mensual por 3 meses.
Si se mantiene FSH elevada: entonces hay fallo ovrico. Se indica
tratamiento de reemplazo hormonal estrgenos-progesterona.
Si la testosterona se encuentra elevada (hiperandrogenismo):
Se indicar 17 OH-progesterona. Si la respuesta es normal, hay
hiperandrogenismo ovrico, por lo tanto se hace una supresin de
andrgenos. Si la causa es ovrica, con tabletas anticonceptivas, y
si es por hiperplasia adrenal, se indica tratamiento con gluco-
corticoides.
Si existe una historia de curetaje uterino que precede la amenorrea:
Indicar dosificacin de prolactina y FSH.
Tratar con estrgenos y progesterona para estimular el sangramiento
uterino.
Fig. 5.1. Medios diagnsticos para determinar la causa de la amenorrea secundaria.
29
Si no se produce sangramiento: realizar histeroscopia e histero-
salpingografa.
Determinar la presencia del sndrome de Asherman.
Opsomenorrea
Es una alteracin del ciclo bifsico que se prolonga ms de lo ha-
bitual, cuyo intervalo de frecuencia es mayor que 40 das. Las mens-
truaciones se suceden con intervalos de 36 a 90 das. Lo ms
importante radica en la existencia de un ciclo bifsico (que debe ser
diagnosticado) en la oligomenorrea y su ausencia en la amenorrea.
ANAMNESIS
Edad en que aparece: fisiolgicas durante la adolescencia y en la
premenopausia.
Investigar trastornos nutricionales, obesidad o prdida de peso.
Existencia de actividad fsica extrema.
Presencia de trastornos psquicos.
DIAGNSTICO
Investigar causas:
Hiperprolactinemia.
Hipotiroidismo primario.
Hiperandrogenismo.
La causa en este trastorno se debe fundamentalmente a alteracio-
nes de la foliculognesis. Los mtodos ms tiles de diagnstico para
evaluar dicho defecto son:
Progesterona basal: muestra un ascenso tardo con fase ltea nor-
mal.
Progesterona plasmtica: suele encontrarse disminuida con nive-
les similares a la fase folicular. La determinacin seriada mostrar
un incremento tardo (ovulacin tarda) y ser til para el diagnsti-
co diferencial con los ciclos anovulatorios.
Biopsia de endometrio: puede mostrar un endometrio proliferativo o
secretorio retardado en su maduracin folicular.
TRATAMIENTO
Debe ser etiolgico, destinado a corregir la causa productora del
trastorno.
Cuando se desea corregir el ciclo sin bsqueda de embarazo, po-
drn utilizarse: combinacin estroprogestnicas y anticonceptivos
orales.
Progestgenos: acetato de medroxiprogesterona: 10 mg/da, del
15 al 25 del ciclo.
30
Cuando se busca embarazo, se indica acetato de norestisterona:
10 mg/da del 15 al 25 del ciclo, ya que el tratamiento estar desti-
nado a estimular la foliculognesis.
Citrato de clomifeno +hMG +hCG.
FSH purificado +hCG.
FSH recombinante +hCG.
Anlogos de la LH-RH +hCG.
En los casos en que la causa sea hiperprolactinemia, ser de utili-
dad el uso de bromocriptina.
Hipomenorrea
Es aquel sangramiento menstrual escaso de menos de 50 ml.
ANAMNESIS Y DIAGNSTICO
El interrogatorio informar sobre los antecedentes:
Ciruga ginecolgica.
Raspados.
Ingestin de medicamentos.
Se realizarn estudios complementarios:
Ecografa: aportar datos sobre el tamao del tero (hipoplasia) y
otros.
Histeroscopia: presencia de sinequias cervicales y adherencias
intrauterinas.
TRATAMIENTO
La hipomenorrea es de todas las alteraciones menstruales la que
menos responde al tratamiento. La teraputica debe ser etiolgica
para corregir la causa que produzca el trastorno:
Adherencias: se proceder a la liberacin de estas.
Hipoplasia uterina: uso de estrgenos conjugados 2,5 mg/da du-
rante 20 das seguidos de gestgenos, 5 das durante varios ciclos.
Trastornos menstrual es por exceso
Proiomenorrea
Es una alteracin del ciclo sexual bifsico. Una alteracin del ritmo
en la que el sangramiento ocurre a un intervalo menor que 21 das.
DIAGNSTICO
Se investigarn las alteraciones de la fase ltea: temperatura basal
y progesterona basal. Se harn determinaciones seriadas de pro-
gesterona (das 5; 7 y 9 posovulatorias).
31
Biopsia de endometrio: endometrio estimulado en forma insuficiente.
Deficiente transformacin secretora o maduracin irregular.
Otras causas de polimenorrea pueden ser:
Hiperprolactinemia: determinacin de prolactina.
Hipotiroidismo: determinacin de T3, T4 y TSH, prueba de TRH-
TSH.
Endometriosis: mediante ultrasonografa y laparoscopia.
Hiperandrogenismo: T =0-T0 =libre.
Alteraciones foliculognesis: monitoreo ecogrfico-estradiol
plasmtico-determinacin de LH.
TRATAMIENTO
Corregir las posibles causas (hipotiroidismo, hiperandrogenismo o
endometriosis).
Si la paciente no busca descendencia, se impondr tratamiento
sustitutivo.
Progesterona natural: 50 a 100 mg al da a partir del da 15 del ciclo.
Progesterona micronizada: 100 mg, 3 veces/da, del da 15 al 25 del
ciclo.
Gestgenos sintticos.
Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg diarios del da 15 al 25 del
ciclo.
Acetato de norestisterona: 10 mg/da del 15 al 25 del ciclo.
En pacientes con deseos de fertilidad: tratamiento estimulante,
estimulacin de la foliculognesis con citrato de clomifeno.
Tratamientos combinados: hMG +hCG.
FSH pura +hCG.
FSH recombinante +hCG.
Hipermenorrea
Es una alteracin de la cantidad (ms de 120 ml/da). Si es un ex-
ceso o prolongacin del sangramiento uterino por ms de 7 das que
ocurre a trminos regulares, entonces es una polimenorrea.
La valoracin por parte de la paciente es muy relativa, ya que la
cantidad de paos que se cambia diariamente depende de factores
subjetivos y personales.
ANAMNESIS Y DIAGNSTICO
En el interrogatorio es importante evaluar el ritmo menstrual previo,
los antecedentes obsttricos (paridad, abortos, etc.).
Intervenciones quirrgicas ginecolgicas.
32
Infecciones ginecolgicas.
Dispositivos intrauterinos (DIU).
Trastornos hematolgicos.
La presencia de dismenorrea orientar hacia la endometriosis
(adenomiosis).
EXAMEN F SICO
El estado fsico general de la paciente orientar sobre la cantidad
de sangre perdida, coloracin de la piel y las mucosas, el pulso y la
tensin arterial.
En el examen ginecolgico, mediante el tacto vaginal se eva-
luar el tamao del tero, que estar aumentado en caso de
miomas. Si hubiera adenomiosis, la forma sera irregular, lo mis-
mo que ante miomas subserosos o miomas intramurales. Asimis-
mo se determinar el estado de los anexos: sensibilidad aumentada en
anexitis (EIP), etc.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma.
Hepatograma.
Estudio hematolgico completo.
Ecografa transvaginal que permitir evaluar:
Tamao del tero y su forma.
Presencia de ncleos miomatosos.
Evaluacin de las masas anexiales.
Evaluacin interlnea endometrial (permite inferir sobre su grosor).
Plipos.
Histeroscopia o microhisteroscopia: se pueden apreciar formaciones
endocavitarias, plipos de endometrio, miomas submucosos y pro-
cesos adherenciales.
Raspado bipsico fraccionado permitir:
Detectar lesiones premalignas o malignas.
Evaluar ciclos monofsicos.
Cultivo cervical: nos orientar hacia el germen causal de una afec-
cin inflamatoria (Chlamydia, gonococo, etc.).
TRATAMIENTO
El tratamiento ser hormonal:
Anticonceptivos orales monofsicos o trifsicos.
Acetato de noretisterona. Dosis: 10 mg/da del da 15 al 25 del ciclo.
Agonistas de la Gn-Rh.
33
Otros trastornos
Los trastornos que acabamos de referir pueden presentarse aunados
de la forma siguiente:
Hiperpolimenorrea.
Polihipermenorrea.
Oligohipomenorrea.
Hipoligomenorrea.
Existen tambin otros trastornos tales como:
Metrorragia: sangramiento uterino irregular independiente del ritmo
menstrual.
Criptomenorrea: ausencia de la salida al exterior de la sangre
menstrual. Se debe a la presencia de un obstculo al nivel del himen,
la vagina o el cuello del tero.
Sangramiento intermenstrual: sangramiento en cantidad variable
que ocurre entre un periodo menstrual regular casi siempre no ex-
cesivo.
Sangramiento premenstrual (spoting): escaso sangramiento que
ocurre semanas antes de la menstruacin.
34
Captulo 6
Atencin perioperatoria en ciruga
mayor electiva
El objetivo ltimo de la atencin perioperatoria es una recuperacin
sin complicaciones despus de la intervencin quirrgica. Con ese
fin, los cirujanos adoptan las medidas apropiadas para reducir el riesgo
de que ocurra una complicacin. Pero, por otra parte, est claro que
no existe intervencin exenta de riesgo, y que muchas complicaciones
operatorias y posoperatorias no son susceptibles de prevencin, lo
que debe ser amplia y claramente informado a la paciente y sus fami-
liares.
Atencin preoperatoria mediata
Los cuidados preoperatorios comienzan con la confeccin de una
buena historia clnica. El 70 % de la informacin til recogida para el
diagnstico en la preparacin de un paciente quirrgico depende de
esta, 20 % del examen fsico y, probablemente, solo 10 % de las pruebas
de laboratorio que son indicadas. Es importante la relacin mdico-
paciente, y, por tanto, la HC debe ser confeccionada por el propio
mdico, el cual debe tomarse el tiempo necesario para su confeccin
y que esta no resulte muy breve.
Es incumbencia del gineclogo realizar el examen ginecolgico
general de la paciente, que comprende todo el aparato reproductivo,
examen de las mamas, toma de la presin arterial, peso corporal,
examen de tiroides, auscultar corazn y pulmones, y examen de ab-
domen y pelvis. Como consulta mdica adicional se requiere un
anestesista general que valore los riesgos quirrgicos y decida la anes-
tesia que se va a utilizar.
De lo comentado en el prrafo anterior, se desprende que el mdico,
basado en la HC que confeccion, ha establecido una relacin mdi-
co-paciente adecuada y elaborado un posible diagnstico segn su
impresin clnica y los sntomas de la paciente; pero, adems, como
se trata de una paciente ginecolgica deber recoger:
Historia menstrual.
Historia maternal (uso del dietiletilbestrol).
Historia reproductiva (gestaciones, partos, abortos).
35
Anomalas congnitas.
Historia marital (dispareunia, insatisfaccin sexual).
Sntomas mamarios: dolor, secrecin por el pezn, presencia de
bulto, retraccin del pezn, etc.
Examen fsico ginecolgico: adems de lo dicho, debe observarse
la distribucin del vello pubiano, as como la pelvis, vulva y uretra.
Se realizar examen con espculo, tacto bimanual y tacto rectal, o
uno de ellos.
Indicaciones preoperatorias mediatas: examen de hemoglobina y
hematcrito con diferencial, serologa, orina, glicemia, protenas to-
tales, cido rico y creatinina si sospecha disturbios renales, pro-
trombina, VIH y eritrosedimentacin.
Examen de Papanicolaou si hace ms de 3 aos del ltimo realiza-
do y exudado vaginal.
ECG y telecardiograma si la paciente es mayor de 40 aos o tiene
alguna enfermedad cardiovascular.
Pueden indicarse dosificaciones hormonales si se sospecha tu-
mor funcionante.
Hay determinadas enfermedades, como los tumores ovricos, que
requieren estudios especiales para confirmar un diagnstico: lapa-
roscopia, urograma descendente para descartar infiltracin del apa-
rato renal o descartar un tumor de colon mediante enema o
colonoscopia; tambin nos puede ayudar la ecografa con Doppler
para descartar cualquier tipo de tumor pelviano o ante los carcinomas
endometriales.
En resumen, con la HC, el examen fsico y las indicaciones en la
atencin preoperatoria mediata, el mdico se har un criterio diag-
nstico, una confirmacin de este diagnstico y una evaluacin de la
posibilidad de un tratamiento quirrgico exitoso, teniendo en cuenta
cuatro aspectos importantes:
La severidad y reversibilidad de la enfermedad orgnica.
La presencia de un proceso quirrgicamente resecable.
El conocimiento quirrgico del proceso que se desea solucionar.
La habilidad y el conocimiento del cirujano.
Atencin preoperatoria inmediata
Para el mdico es esencial trabajar segn la enfermedad y las ca-
ractersticas de cada paciente: no es lo mismo operar una mama que
realizar una histerectoma total, operar un tumor ovrico que realizar una
conizacin. Cada paciente y cada enfermedad tendrn diferencias en
36
su preparacin quirrgica. Sin embargo, hay requisitos comunes para
todas las pacientes, como tener ms de 10 g de Hg (salvo en urgen-
cias que no permiten esto y es necesario la reposicin de sangre
como en el embarazo ectpico complicado):
Clasificacin por el anestesista y decisin de la tcnica anestsica.
Realizar embrocaciones vaginales con betadine u otro antisptico
en cada turno de enfermera.
La paciente tomar una comida ligera el da anterior a la operacin
y no ingerir alimento despus de las 10 p.m.
Colocacin de enemas evacuantes y rasurar a la paciente. Los
enemas deben ser a las 8 y 11 p.m., nunca en la maana.
Administrar sedantes para conseguir un buen sueo, si fuera ne-
cesario.
Administrar antibiticos 2 horas antes de la ciruga y continuar des-
pus de esta con la frecuencia permisible para cada uno de ellos,
si fuera necesario.
Ante tumores ovricos malignos, deber prepararse el colon debi-
do a la posibilidad de infiltracin maligna.
Adecuada hidratacin y flujo intersticial y vascular.
Evitar problemas pulmonares infecciosos.
Evitar tromboembolismo.
Cuidados en el Saln de Operaciones
Colocar sonda vesical.
Realizar limpieza y embrocacin vaginal.
Aseo y limpieza de abdomen con clorexidine.
Tomar medidas preventivas del personal ante la serologa positiva
y el sida.
Las causas ms comunes de la mortalidad operatoria se deben a:
Infarto del miocardio.
Embolismo pulmonar.
Infecciones.
Fallo cardiaco.
Sangramiento.
Hipertensin arterial durante la operacin.
Los factores de riesgo ms importantes que pueden ocasionar un
embolismo pulmonar en las pacientes son:
Hipercoagulabilidad.
Estasis venosa.
Procesos malignos.
Obesidad.
37
Diabetes.
Tiempo operatorio excesivo.
Prdida de sangre.
Radiaciones.
Edad.
La profilaxis del embolismo se har con:
Administrar dextrn de bajo peso molecular (durante la operacin y
despus de esta).
Administrar heparina a baja dosis.
Uso de medias elsticas.
Cui dados posoperatori os i nmedi atos
El periodo ms crtico son las primeras 72 horas, durante el cual la
paciente precisa de:
Evaluacin cardiovascular-respiratoria-renal.
Control del dolor con analgsico por va endovenosa o morfina, si
fuera necesario.
Continuar con antibiticos endovenosos, a criterio del cirujano se-
gn la operacin realizada.
Vigilancia del abdomen: el leo posoperatorio se presenta por mag-
nitud de la operacin, diseccin retroperitoneal y manipulacin del
intestino.
Reposicin de sangre si fuera necesario (periodo posoperatorio
inmediato).
Control del pulso, la tensin arterial y temperatura con la frecuen-
cia que se requiera. Si la presin arterial diastlica est por encima
de 90 mmHg, se utilizarn antihipertensivos y betabloqueadores.
Si la paciente es diabtica, se controlar la glicemia. Si usa insulina
simple, se administrar 72 horas antes de la operacin y durante el
posoperatorio inmediato.
Si la paciente usaba esteroides, se indicar hidrocortisona a 100 mg
e.v. al inicio de la intervencin y despus cada 8 horas.
Hidratacin de la paciente segn las necesidades calculadas.
La sonda vesical se retirar lo antes posible para evitar la infeccin
de las vas urinarias y se vigilar la diuresis.
Si tiene sonda nasogstrica, se indicar aspiracin cada 3 horas y
se dejar abierta. Esto se anotar en la hoja de balance.
La paciente se colocar en decbito supino las primeras 8 horas,
sin almohada y la cabeza en posicin lateral.
Se llevar hoja de balance hidromineral para anotar las prdidas,
as como los aportes suministrados.
38
Atencin posoperatoria tarda
Pasadas las 24 horas de la operacin deber indicarse:
Dieta oral lquida y la deambulacin precoz. Estas sern las mejores
indicaciones profilcticas de las complicaciones cardiovasculares,
respiratorias y digestivas.
Si hay una buena diuresis en 24 horas, se retirar la sonda vesical
lo antes posible.
Si existe sonda nasogstrica y no se aspira nada, esta debe reti-
rarse, previo lavado gstrico con agua bicarbonatada.
Se llevar hoja de balance si fuera necesario mantener la hidratacin
de lquidos, coloides y electrlitos.
Se retirar el apsito de la herida en las primeras 24 o 48 horas y
se curar la herida segn criterio del cirujano.
Se mantendrn el resto de las indicaciones de antibiticos,
analgsicos y sedantes, segn criterios del cirujano.
Para la profilaxis de complicaciones, se tendrn en cuenta en el exa-
men de la paciente lo siguiente:
Diuresis: si es pobre (menos de 50 ml/h) la paciente debe ser
reevaluada. Es posible que se requiera aumentar los lquidos.
Examen de pulmones: si se mantienen limpios y no existen posi-
bles neumonas.
Evaluar las venas del cuello para valorar el estado del volumen y
ritmo cardiaco.
Revisar el abdomen: si hay retorno de la funcin abdominal sin
evidencias de distensin.
Cuando exista oliguria, cada del hematcrito, taquicardia,
hipotensin y distensin abdominal, la reintervencin operatoria es
casi inmediata.
Si hay distensin abdominal sin ruidos ni dolor abdominal, puede
ocurrir un leo paraltico. Esto puede ser tratado con aspiracin por
sonda nasogstrica. Sin embargo, si adems de la distensin ab-
dominal, hay dolor, nuseas o vmitos, es posible una obstruccin
intestinal, la cual se comprobar con estudio radiolgico de abdo-
men con la paciente acostada y de pie para observar los niveles
hidroareos. Si la obstruccin es incompleta, puede resolverse con
sonda de Miller-Abbott o Cantor; si es completa, lo que es raro, se
resolver con ciruga.
La existencia de fiebre de ms de 38 grados durante las primeras
24 horas, es casi siempre secundaria a atelectasia pulmonar. Si la
fiebre se mantiene por ms de 48 horas despus de la ciruga, se
sospechar sepsis quirrgica. La causa ms comn es la dehis-
cencia y evisceracin que ocurre entre el quinto y octavo das
posoperatorios, es ms frecuente en obesas, diabticas, pacien-
tes con enfermedad pulmonar crnica, con terapia esteroidea, as
39
como si hubiera peritonitis, enfermedad maligna intraabdominal y
terapia radiante anterior en abdomen y pelvis.
La paciente debe recibir en el periodo posoperatorio una informa-
cin detallada del proceder y los hallazgos quirrgicos, as como los
resultados de su estudio patolgico. Es importante que el cirujano
dedique tiempo a la paciente y su familia, y entregar por escrito los
cuidados posteriores que se tendrn en el hogar.
Atenci n transoperatori a
Este acpite se deja para el final, porque cada operacin tiene sus
diferencias especiales, adems de los criterios de cada cirujano.
En general, se deben utilizar paos con bordes en las operaciones
abdominales.
En los casos de tumores malignos, sobre todo de crvix, tero y
ovarios, las incisiones deben ser longitudinales, ya sean media o
paramedia. El objetivo es obtener un mayor campo quirrgico, ya
que en el cncer endometrial, por ejemplo, es necesario extraer los
ganglios prearticos para establecer una conducta correcta. Lo
mismo ocurre en el cncer ovrico en el que es preciso extraer el
epipln. Adems es imprescindible una revisin amplia del abdo-
men antes de cerrar la herida de la paciente.
Uso de puntos subtotales en pacientes de edad avanzada, obe-
sas, hipoproteinmicas, ante procesos malignos, etc., y segn cri-
terio del cirujano.
Cambiar guantes cuando termine el tiempo sucio * de la operacin.
Tratar de hacer una hemostasia correcta para evitar sangramientos
posoperatorios.
Hay cirujanos que prefieren administrar los antibiticos profilcticos
durante la operacin.
En los tumores ovricos, posiblemente malignos, debe realizarse
biopsia por congelacin para tomar una conducta correcta, as como
en la operacin de mama. El tumor ovrico debe extraerse sin rom-
perse, sobre todo si es maligno.
Importante. Aunque se tenga casi la seguridad de que un tumor
no es maligno, esto se confirmar mediante la biopsia.
En los teratomas benignos (dermoides), debe revisarse el ovario
contralateral, ya que puede existir otro dermoide.
La operacin de histerectoma total con doble anexectoma por
cncer de endometrio debe realizarse a vaso cerrado para evitar
diseminacin de clulas malignas.
*
Tiempo sucio : tiempo de la operacin en que se trabaja con pus y sangre.
40
Captulo 7
Esterilizacin voluntaria de la mujer
CONCEPTO
Es la interrupcin de la fertilidad de la mujer con el fin de suprimir
permanentemente su capacidad reproductiva. Este proceder puede
realizarse por oclusin tubaria, ligadura y reseccin, y tambin por
medio de anillos o clips.
CRITERIOS
Edad mnima entre 28 y 30 aos, mxima 40 aos.
Dos hijos o ms.
Solicitud personal (o por parte del esposo, padres o tutor en caso
de incapacidad).
Por indicacin mdica.
CONDICIONES
Antes de realizar alguno de los procederes de la esterilizacin
femenina, la paciente debe ser sometida a examen clnico y gine-
colgico completo que determine si se aconseja o no esta operacin.
No se aconseja la ligadura de trompas en los casos siguientes:
Prolapsos genitales.
Tumoraciones uterinas.
Antecedentes de trastornos menstruales no controlados con trata-
miento anterior.
TCNICAS QUIRRGICAS
El proceder quirrgico puede variar de acuerdo con la va y el
momento en que se realice, es decir; va abdominal o vaginal (cuadro
8.1), y posparto, posaborto, o si la mujer no est embarazada.
TIEMPO PTIMO PARA LA ESTERILIZACIN
En relacin con el posparto y posaborto, se recomienda realizar el
proceder durante las primeras 24 horas que siguen al evento, y en
todo caso, no ms all de las 48 horas.
41
Esterilizacin y cesrea. La solicitud de esterilizacin en la segunda
cesrea ser valorada despus de los 25 aos de edad, y solo por
motivos excepcionales se har antes de esta edad.
Esterilizacin y ciruga abdominal. En ocasin de realizarse una
ciruga abdominal por otras causas, se podr practicar la esterilizacin
quirrgica si se cumplen los requisitos establecidos.
MTODO DE CONTROL
La mujer que solicite ser esterilizada lo har explcitamente por
escrito al director del hospital donde le corresponda ser atendida.
La solicitante debe, adems, otorgar su consentimiento por escrito
para realizar la operacin. Igualmente, afirmar que conoce las
caractersticas de la operacin y que ha sido advertida de las posi-
bles complicaciones.
Deber confeccionarse una historia clnica completa con los ex-
menes complementarios que estn establecidos para toda inter-
vencin quirrgica ginecolgica.
El director del hospital o el jefe del servicio de obstetricia (o la per-
sona designada por el director), ser el encargado de aprobar o
rechazar la solicitud, lo que se consignar en la historia clnica.
El director debe establecer un control administrativo completo en
el que se incluya desde la presentacin de la solicitud de la paciente
hasta el alta de esta.
Los fragmentos de tejido obtenidos de la operacin, sern enviados
al Departamento de Anatoma Patolgica. La informacin ser re-
cogida segn el registro estadstico establecido.
Cuadro 7.1. Vas para la esterilizacin femenina permanente.
Va abdominal
Laparotoma La tcnica de Pomeroy es la ms simple y la
Minilaparotoma que se recomienda
Laparoscopia Electrocoagulacin y aplicacin de anillos de silastic o
clips (estos ltimos menos recomendados por ser un cuer-
po extrao metlico permanente)
Va vaginal
Colpotoma
Culdoscopia
Histeroscopia
42
Importante. El anlisis del cumplimiento de las disposiciones
establecidas para este tipo de intervencin corresponde al
Comit de Tejidos, independientemente de cualquier otro control
especial que se establezca.
43
Captulo 8
Efectos secundarios
y contraindicaciones de los diferentes
mtodos anticonceptivos
A continuacin se relacionarn las contraindicaciones y los efec-
tos secundarios ms frecuentes de acuerdo con el mtodo anticon-
ceptivo empleado.
Orales combinados
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS O PERMANENTES
Trastornos tromboemblicos venosos.
Enfermedades cerebrovasculares o de las arterias coronarias.
Hipertensin arterial severa o moderada: valores mayores que 160-
100 mmHg).
Enfermedades mamarias malignas.
Migraas.
Tumoraciones hepticas.
Cirrosis heptica.
Diabetes con vasculopatas.
CONTRAINDICACIONES TEMPORALES O RELATIVAS
Sospecha de embarazo.
Fumadoras de ms de 15 cigarrillos diarios mayores de 35 aos.
Sangramiento genital de causa no precisada.
Sospecha de enfermedad maligna de la mama.
Hepatopata aguda.
Periodo de lactancia.
EFECTOS SECUNDARIOS
Amenorrea.
Manchado intermenstrual.
Cefalea.
Aumento de la sensibilidad mamaria.
Mareos y nuseas.
44
Aumento de peso.
Depresin.
Orales de progestgeno solo
CONTRAINDICACIONES
Enfermedad maligna de mama.
Sangramiento genital de causa no precisada.
Embarazo.
EFECTOS SECUNDARIOS
Sangramiento intermenstrual.
Amenorrea.
Cefalea.
Tensin mamaria.
Inyectables combinados
CONTRAINDICACIONES
Trastornos tromboemblicos.
Valvulopata cardiaca.
Hipertensin arterial severa.
Diabetes mellitus con complicaciones vasculares.
Migraa focal.
Sangramiento genital de causa no precisada.
Enfermedad mamaria maligna.
Hepatitis viral activa.
Embarazo.
EFECTOS SECUNDARIOS
Sangramiento irregular en los primeros 3 meses.
Cambios en el patrn menstrual.
Amenorrea.
Cefalea.
Mareos.
Aumento de peso.
Depresin.
Inyectables de progestgeno solo
CONTRAINDICACIONES
dem a las tabletas de progestgeno solo.
45
EFECTOS SECUNDARIOS
dem a las tabletas de progestgeno solo.
Ganancia de peso.
Implantes subdrmicos de progestgeno solo
CONTRAINDICACIONES
dem a los inyectables de progestgeno solo.
EFECTOS SECUNDARIOS
dem a los inyectables de progestgeno solo.
Nerviosismo.
Acn.
Dispositivos intrauterinos
CONTRAINDICACIONES
Enfermedad inflamatoria plvica crnica o alto riesgo de ITS.
Cncer de tero, cuello u ovarios.
Anomalas congnitas o tumores que deformen la cavidad uterina.
Embarazo o sospecha de embarazo.
Sangramiento genital de causa no precisada.
Portadora de HIV/sida.
Enfermedad trofoblstica maligna.
Importante. Si el DIU tiene algn componente hormonal,
remitirse a las contraindicaciones de este.
EFECTOS SECUNDARIOS
Dolor.
Flujo vaginal.
Sangramiento menstrual aumentado.
Mtodos de barrera
Condn
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Irritacin local por alergia al ltex, espermicida o lubricante.
46
Diafragma
CONTRAINDICACIONES
Anormalidades anatmicas de vagina o tero.
Infeccin del tracto urinario a repeticin (relativa).
EFECTOS SECUNDARIOS
Irritacin local por aumento de la sensibilidad o alergia.
Lesin vaginal traumtica (revisar la tcnica de colocacin y ex-
traccin).
Espermicidas
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Irritacin local por alergia.
Mtodos naturales
Para el uso de estos mtodos (temperatura basal, abstinencia
peridica, Billins o del moco cervical, ritmo o calendario o mtodo de
Ogino-Knaus, y el sintotrmico) se requieren ciertas condiciones:
Ciclo menstrual regular.
Entrenamiento.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Ninguno.
Lactancia materna
Solo la podemos considerar cuando es exclusiva y la madre se
mantiene en amenorrea (MELA). Es efectiva en los primeros 3 o 4 me-
ses despus del parto.
47
Captulo 9
Tcnicas de la interrupcin
del embarazo
Probablemente, ningn otro problema en el campo de la salud ha
suscitado ms controversia que el del aborto.
Hoy en da existe una gran diversidad de actitudes sobre el aborto
y su prctica. En un extremo, se encuentran los pases donde el em-
barazo puede interrumpirse por la simple solicitud de la mujer; en el
otro los que no lo permiten bajo ningn concepto. Entre esos dos
extremos existen mltiples probabilidades intermedias.
CONCEPTO
El trmino aborto se considera cuando el embarazo se interrumpe
antes de las 22 semanas de gestacin y el peso del feto es inferior a
500 g.
TCNICAS DEL ABORTO
El aborto se ha practicado por miles de aos. La tradicin y las
leyendas populares cuentan de mtodos para que la mujer se
autoinduzca el aborto, como el uso de hierbas, baos calientes o
ejercicios forzados. Hoy en da, se sabe que esos mtodos no son
eficaces, aunque puede haber algunos extractos de hierbas que pro-
duzcan efectos positivos.
Durante muchos aos, el procedimiento aceptado en la primera
etapa del embarazo ha sido la dilatacin del crvix, seguido del raspa-
do o curetaje. Recientemente, los mtodos han sido mejorados y se
han introducido nuevas tcnicas, y hoy se desarrollan procedimientos no
quirrgicos. La seleccin de la tcnica depende sobre todo de la eta-
pa de embarazo.
En conclusin, la interrupcin del embarazo del primer trimestre
se puede desarrollar por diferentes tcnicas. Algunas de ellas por aborto
quirrgico y otra por el aborto no quirrgico.
SELECCIN DEL MTODO
ABORTO DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE
Es el que ocurre con menos de 6 semanas de embarazo y hasta
42 das. El embarazo incipiente, definido como las primeras 2 semanas
48
despus de la primera falta menstrual, ofrece al mdico clnico dos
opciones: primero, esperar hasta las 6 u 8 semanas de embarazo y
entonces realizar el procedimiento, y la otra opcin, realizar aspirado
endometrial, que se practica sin anestesia ni dilatacin cervical.
Mtodos farmacolgicos. Los ms usados son diferentes com-
binaciones de mifepristone (RU-486), con diferentes tipos de
prostaglandina, y el misoprostol solo.
De 6 a 8 semanas de embarazo. En esta etapa se prefiere la tcni-
ca de aspiracin al vaco. Es probable que no se requiera la dilatacin
del crvix, pero en caso de que sea necesaria, se puede usar la anes-
tesia general. El procedimiento se realiza en rgimen hospitalario.
De 9 a 12 semanas de embarazo. La dilatacin del crvix y la aspi-
racin al vaco es el mtodo preferido durante esta etapa; sin embar-
go, algunos utilizan todava la tcnica de dilatacin y curetaje. Para
obtener mayor dilatacin cervical de la que se logra con los dilatadores
estndares, se puede utilizar el tallo de laminaria o anlogos de
prostaglandina, cuando esto procede. Durante la aspiracin al vaco y
el curetaje se puede usar la anestesia general; la operacin en esta
etapa se puede hacer en rgimen ambulatorio.
ABORTO DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE
El aborto durante el segundo trimestre debe ser realizado sola-
mente por personal mdico debidamente adiestrado, y en servicios
hospitalarios, previa autorizacin de la comisin hospitalaria creada
al efecto.
Durante las 13 y 20 semanas de gestacin se recomienda el m-
todo de dilatacin y evacuacin, especialmente con el uso del tallo de
laminaria o anlogos de prostaglandina. Los mdicos con experiencia
pueden utilizar ese procedimiento hasta las 20 semanas de embarazo.
El mtodo ms comn para la interrupcin del embarazo en el
pas, es el llamado mtodo de Rivanol, que consiste en la utilizacin
de lactato de etacridina, un procedimiento intrauterino extraovular y
se espera de 18 a 24 horas, algunos lo modifican con la utilizacin de
oxitocina en venoclisis, y otros emplean solamente las prostaglandinas
por va vaginal.
DIFERENTES MTODOS
ASPIRACIN AL VACO
Un avance importante en las tcnicas que se utilizan durante el
embarazo incipiente es el curetaje o raspado de succin.
49
La cureta de succin es bsicamente una cnula cncava plstica
o de metal, con una abertura ovalada cerca del extremo distal cerra-
do. Se usa con una bomba que ejerce presin negativa. Dentro del
sistema presurizado se encuentran dispositivos interpuestos para
recoger el lquido amnitico, la sangre, el embrin y los fragmentos
placentarios. Con frecuencia se utiliza la bomba elctrica; sin embar-
go, la bomba de succin hidrulica o activada por el mdico mediante
un pedal ha probado ser bastante eficaz.
ASPIRACIN ENDOMETRIAL
Se ha introducido un procedimiento, como modificacin de la aspi-
racin al vaco, que se puede realizar en el consultorio mdico duran-
te las primeras 2 semanas de falta menstrual, cuando se sospecha
embarazo no diagnosticado. En ese proceder, se inserta un tubo pls-
tico especial de 4 a 6 mm de dimetro, suficientemente pequeo para
insertarlo a travs del canal crvico no dilatado. A este procedimiento
se le llama regulacin menstrual.
DILATACIN Y RASPADO O CURETAJE
Como su nombre lo indica, la dilatacin y el curetaje involucran
dos pasos: la dilatacin del canal cervical para obtener acceso al
interior, y el raspado sistemtico de la cavidad uterina para remover
el feto y la placenta incipiente. La operacin debe llevarse cabo bajo
estrictas condiciones de asepsia, y el tejido placentario debe remo-
verse completamente, de otra manera puede ocurrir hemorragia o
infeccin. El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general.
TCNICAS NO QUIRRGICAS
Prostaglandinas
Las prostaglandinas ofrecen posibilidades abortivas ms seguras
y confiables. Esos compuestos se aislaron originalmente del semen
humano, y recibieron su nombre porque se pens que se originaban
en la prstata. Ahora se sabe que estn presentes en la mayor parte
de los tejidos de los mamferos y los fluidos corporales, incluidos el
endometrio, la decidua, el lquido amnitico y la sangre menstrual.
Las prostaglandinas no son verdaderas hormonas, pero afectan la
actividad hormonal. Los diversos subtipos tienen efectos fisiolgicos
diferentes, pero las prostaglandinas PGE
2
y PGF
2
estimulan de ma-
nera invariable la contraccin del tero grvido. Estos compuestos
son poderosos fisiolgicamente y eficaces en concentraciones muy
bajas. De los dos compuestos, el PGE
2
, es casi 10 veces ms fuerte
que el PGF
2
.
50
El uso de los anlogos de prostaglandina ofrece ventajas especiales.
La ms importante es la posibilidad de usar diferentes vas de admi-
nistracin. En la terminacin del embarazo incipiente, con algunos
nuevos anlogos en forma de supositorio o inyeccin se han obtenido
resultados tan eficaces como los de la aspiracin al vaco, aunque los
efectos secundarios, sobre todo la nusea, son severos.
Otra rea donde las prostaglandinas han probado ser eficaces es
en la dilatacin del crvix antes de otros procedimientos. Se acepta,
por lo general, que la frecuencia de complicaciones como dao cervi-
cal y perforacin uterina por la dilatacin, la aspiracin al vaco o el
curetaje, se incrementan con el avance del tiempo de gestacin, debi-
do al grado de dilatacin cervical necesaria para realizar el procedi-
miento. Por lo tanto, el empleo de la prostaglandina en este caso es
muy importante, ya que evita estos tipos de lesiones.
El procedimiento para administrar la prostaglandina en el aborto se
realiza de la manera siguiente (aunque existen otros modelos tera-
puticos):
Se colocan 4 tabletas de 200 g de misoprostol para una dosis
total de 800 g, por va vaginal bien profunda, dos en cada fondo de
saco lateral. Previamente se humedecen las tabletas con 2 gotas de
agua a cada una. Se repite la dosis entre 8 y 12 horas, luego, hasta
una dosis mxima de 2 400 g. Luego la paciente debe ser valorada
alrededor de los 14 das de ser aplicado el mtodo.
Con esta tcnica se logra un porcentaje de eficacia superior a 90 %,
y se eleva an ms si est asociado a una antiprogestina (RU-486).
Existen y estn descritas otras tcnicas de interrupcin del emba-
razo, pero las descritas son las ms aplicadas y con las que se han
obtenido mejores resultados.
Para la interrupcin del embarazo del segundo trimestre han que-
dado atrs las inyecciones intraamniticas y extraamniticas, que han
sido reemplazadas por la utilizacin de prostaglandina y el tallo de
laminaria.
Antiprogestinas
El establecimiento y mantenimiento del embarazo depende crti-
camente de la progesterona; por tanto, la implantacin se puede pre-
venir o interrumpir interfiriendo con la adhesin de esta hormona
esteroide con su receptor celular mediante el uso de antiprogestinas.
Se ha estudiado un nmero de antiprogestinas, pero solo una de ellas,
el mifepristone, conocido tambin como RU-486, ha sido probada en
gran escala. Desde el punto de vista qumico, el compuesto es un
derivado de la nortestosterona-19, eficaz en forma de tabletas orales.
51
La tasa de eficacia del RU-486 decrece a medida que la amenorrea
se prolonga. En mujeres con amenorrea de hasta 8 semanas de
duracin, la tasa promedio de aborto completo es de 63 %. Cuando
se limita al tratamiento a mujeres con solo 10 das de retraso menstrual,
se logra una tasa de eficacia de 85 %.
La eficacia del medicamento cuando se administra solo es menor
que la de las opciones actuales: la aspiracin al vaco y la terapia de
prostaglandina. Sin embargo, se pueden obtener tasas de eficacia
aceptables cuando se complementa el tratamiento de antiprogestina
con una dosis baja de un anlogo de prostaglandina. Este tratamiento
de combinacin secuencial no causa relativamente efectos secundarios
y tiene la ventaja de que se puede autoadministrar bajo supervisin
mdica.
Se necesitan nuevos estudios para mejorar este enfoque mdico
de regulacin menstrual y terminacin del embarazo incipiente. A me-
dida que se desarrollan nuevos esteroides progestacionales se logran,
sin dudas, mayores avances en este campo.
52
Captulo 10
Diagnstico y tratamiento
de las complicaciones del aborto
Los procedimientos para el aborto se han ido desarrollando con el
objetivo de reducir sus complicaciones. La utilizacin de nuevas tc-
nicas ha permitido que, en la medida que estas se desarrollen hacia
mtodos no quirrgicos, se reduzcan ostensiblemente las complica-
ciones.
Complicaciones inmediatas en el aborto
quirrgico
Durante el aborto quirrgico en cualesquiera de las tcnicas em-
pleadas, las complicaciones que se pueden presentar durante el pro-
ceder son las que siguen.
Complicaciones derivadas de la anestesia
La complicacin anestsica durante la induccin del agente anes-
tsico que conlleva a:
Edema de la glotis.
Schok anafilctico al medicamento.
Paro cardiorrespiratorio.
El diagnstico de dichas complicaciones se realiza en la misma
mesa donde se efecta el proceder, y el tratamiento est basado en el
uso de corticoides, entubar a la paciente y conectarla a un equipo de
ventilacin. Luego, se efectan maniobras de resucitacin que permitan
la recuperacin en un breve lapso.
La complicacin anestsica, leve o grave, puede ocurrir en 0,2 %
del total de pacientes.
Perforacin uterina
Se reduce cuando el procedimiento se realiza por parte de un per-
sonal experimentado.
La perforacin puede ocurrir a nivel del cuerpo uterino, bien sea
fndica lateral o tambin a nivel del cuello uterino que funciona como
53
una falsa va. Esta complicacin se diagnostica en ms de 90 % du-
rante el proceder.
Cuando la perforacin es fndica, y ocurre durante el primer tri-
mestre de la gestacin y estamos seguros que la cavidad est lim-
pia, lo nico que se necesita es la observacin de la paciente (signos
vitales, leucograma y valorar el abdomen) por 24 a 48 horas en un
medio hospitalario. Ante la menor desviacin de la normalidad, se
reevaluar a la paciente.
Si se desconoce la naturaleza y extensin de la perforacin, o si la
tcnica empleada fue la aspiracin durante la perforacin, es necesario,
de inmediato, una operacin laparoscpica.
En los abortos al principio del primer trimestre, un personal experto
puede terminar el procedimiento bajo gua ecogrfica. Si la perfora-
cin se realiza por tcnica de dilatacin y curetaje y se considera que
el tero no est evacuado, se debe realizar de inmediato una
laparotoma debido a la magnitud de la hemorragia que se puede pre-
sentar como consecuencia.
Cuando se realice la laparotoma, se deben revisar de forma minu-
ciosa los rganos vecinos porque, en ocasiones, no solamente est
afectado el tero, sino tambin el intestino y la vejiga.
Hemorragia
La hemorragia se presenta en 5 % del total de los casos, y la nece-
sidad de transfundir es rara. Se considera hemorragia durante el pro-
ceder o posaborto cuando las prdidas sean mayores que 500 ml de
sangre. El tratamiento se basa en el uso de maleato de metil ergonovina
(0,2 mg), lo cual ayudara a una contraccin del tero y al cese del
sangramiento.
Otra complicacin es la falta de dilatacin del crvix, lo que es
frecuente en mujeres adolescentes o mujeres que no hayan tenido partos
anteriores.
Se presenta en 0,1 % del total de pacientes, y el tratamiento en la
actualidad consiste en el uso de prostaglandina como un mtodo
coadyuvante. Se emplean 4 tabletas de misoprostol (800 g) por va
vaginal antes de la realizacin del aborto quirrgico.
Reaccin psicolgica
En ocasiones hay mujeres que se someten a la interrupcin del
embarazo y, sin embargo, deseaban continuarlo, lo que trae como
consecuencia que al finalizar el proceder se presenten reacciones
psicolgicas (llanto, gritos). Esto es expresin de alteraciones psico-
lgicas que deben ser tratadas por psiclogos, y en el caso de las
54
adolescentes, la presencia del psiclogo, antes del proceder y durante
este, evita en gran medida esta complicacin.
Consecuencias psicolgicas del aborto
La mejora de la salud emocional despus del aborto es la res-
puesta documentada ms constante en estadsticas. Es probable que
los sntomas depresivos sean una continuacin de los sentimientos
previos. Es ms frecuente que las pacientes estn deprimidas antes
del aborto que despus de este; adems, pese a que cerca de la
tercera parte del total de las mujeres tienen sentimientos de culpa
despus del aborto, estos casi siempre son mnimos. Cuando la mu-
jer se niega al aborto, pocas veces los nios son dados en adopcin.
Complicaciones tardas del aborto quirrgico
Restos ovulares
Existe la posibilidad despus de la interrupcin del embarazo, que
la paciente acuda por presentar dolor bajo vientre y sangramiento, y al
examen fsico, encontramos un cuello entreabierto, el tero aumenta-
do de tamao, blando, que nos hace pensar en la presencia de restos
ovulares posaborto.
Se puede llegar al diagnstico definitivo mediante la ultrasonografa
ginecolgica donde nos informarn la presencia de restos ovulares.
El tratamiento de esta complicacin es el ingreso de la paciente y
la evacuacin de la cavidad uterina, lo que ser realizado por el perso-
nal de ms alto nivel de calificacin para obtener una evacuacin com-
pleta del tero.
Endometritis
El diagnstico de esta entidad se realiza cuando despus de reali-
zada la interrupcin del embarazo, la paciente acude de nuevo al fa-
cultativo por presentar dolor, sangramiento, fiebre, taquifigmia, y al
examen fsico se halla el cuello permeable y el tero aumentado de
tamao y blando, superficie lisa, movible y doloroso al tacto.
Este diagnstico se confirma mediante ecografa transvaginal que
permita ver el grosor del endometrio y descartar la presencia de tejido
trofoblstico.
El tratamiento est basado en la utilizacin de antibitico por va
endovenosa y la realizacin de un segundo legrado que, si es posible,
se efectuar por el mtodo de aspiracin al vaco.
55
Enfermedad inflamatoria plvica
El cuadro clnico est basado en dolor, fiebre y taquifigmia. Al examen
fsico, aparece el cuello cerrado, tero de tamao, forma y consistencia
normal, doloroso a la movilizacin y anejos engrosados y dolorosos.
Para el tratamiento se puede ver captulo 19.
Continuacin del embarazo
Otra complicacin es la continuacin del embarazo que se detecta
tardamente. Como es un fallo de proceder, el mdico est en la obli-
gacin de practicar otro mtodo para finalizar el embarazo, si la mujer
persiste en su deseo de interrumpir la gestacin.
Complicaciones a largo plazo
Lesiones cervicales
La incompetencia cervical que representa de 1 a 2 % del total de
casos, como resultado de la utilizacin de la dilatacin y evacuacin
del tero, trae como consecuencia el aborto espontneo en el primer
trimestre del embarazo.
Este diagnstico se confirma cuando se permeabiliza el canal
endocervical con una buja de Hegar No. 8, lo cual obliga a tomar pos-
teriormente la conducta de la realizacin de cerclaje.
Sndrome de Ashermann
Esta complicacin puede ser completa o parcial. Ocurre en 1 a 2 %
del total de casos, y se presenta como consecuencia del raspado exce-
sivo de la cavidad endometrial. Esto provoca que se elimine la capa basal
del endometrio y como resultado se adhieren las paredes anterior y pos-
terior de la cavidad endometrial, lo que a su vez origina una amenorrea
secundaria. El diagnstico se basa en la amenorrea despus de este
proceder.
A pesar de que es una complicacin rara, se puede solucionar
mediante la prevencin de la endometritis, y evitar el legrado en esa
etapa. El tratamiento consiste en la colocacin de un dispositivo in-
trauterino y la utilizacin de estrgenos para lograr un crecimiento
rpido del endometrio.
Otras complicaciones
Una de las complicaciones ms frecuentes es el dolor plvico cr-
nico (ver captulo 12) y la infertilidad (ver captulo 11).
56
Complicaciones del aborto medicamentoso
Con el aborto medicamentoso, bien sea con la utilizacin del
misoprostol (citotec) o la utilizacin del RU-486, se reducen conside-
rablemente las complicaciones del aborto quirrgico.
La complicacin ms frecuente es el sangramiento, pero no llega
a disminuir 1 g de la hemoglobina. Tambin se ha manifestado dolor
durante la realizacin de este mtodo, y rara vez se encuentran otras
complicaciones, como la evacuacin incompleta o el fallo del mtodo
propiamente dicho que obligue a realizar otra tcnica del aborto.
57
Captulo 11
Estudio y tratamiento
de la pareja infrtil
El estudio y tratamiento de la pareja infrtil contina siendo un cap-
tulo importante en el campo de la ginecologa. La gran variedad de
posibles factores causales de este fenmeno trae como consecuen-
cia la necesidad de utilizar muchos recursos para la investigacin de
estos casos y para su tratamiento posterior. Es necesario, por lo tan-
to, que el procedimiento investigativo vaya de lo ms simple a lo ms
complejo, en forma consecuente y escalonada, y de acuerdo con las
posibilidades del nivel de atencin y con el lugar donde se realiza la
investigacin.
CONCEPTOS
Infertilidad: es la incapacidad de una pareja para la reproduccin.
Infertilidad primaria: es la incapacidad de una pareja para la repro-
duccin, y que se prolonga ms all de 1 ao de vida sexual estable,
sin que exista el antecedente de algn embarazo previo.
Infertilidad secundaria: cuando despus de un embarazo ha trans-
currido 1 ao de vida sexual estable o ms, sin haber logrado otro.
Aborto habitual: se denomina as a la aparicin de tres abortos es-
pontneos consecutivos o ms en la misma mujer.
Infertilidad sin causa aparente: comprende el grupo de pacientes
en las que sin lograr identificar la causa, el embarazo no se logra.
REQUERIMIENTOS PARA EL ESTUDIO DE LA PAREJA INFRTIL
Mujer de ms de 20 aos de edad y menos de 35. La aparicin de la
fertilizacin asistida puede establecer mayor flexibilidad al conside-
rar la edad superior.
Estar ambos cnyuges de acuerdo con someterse al estudio.
No existir contraindicaciones para el embarazo.
METODOLOGA PARA LA INVESTIGACIN
La investigacin puede durar hasta 1 ao o ms.
Evaluacin de la pareja infrtil.
58
Identificacin de la pareja.
Razn de la visita: infertilidad, aborto repetido, determinar impactos
de tratamientos mdicos o quirrgicos previos y hbitos de vida.
Historia mdica general.
Historia ginecolgica: menarquia, frmula menstrual (duracin, fre-
cuencia, intensidad, dolor, sndrome premenstrual) intentos por con-
cebir, estudios previos de infertilidad, resultados y tratamientos, hijos
con parejas anteriores y mtodos de anticoncepcin usados.
Historia quirrgica: antecedentes de ciruga plvica, dilatacin y
legrado, conizacin y embarazo ectpico.
Historia sexual: frecuencia, uso de lubricantes y eyaculacin.
Tipo de vida: ocupacin, exposicin a radiaciones, consumo de ta-
baco, alcohol y drogas, prctica de ejercicios, frecuencia y dura-
cin, hbitos dietticos, exposicin al calor y a sustancias txicas.
Exploracin general.
Exploracin genital.
Tacto rectovaginal.
Cuando el gineclogo no pueda realizar el examen al esposo, lo
remitir al urlogo o al andrlogo, en caso de no existir una consulta
con ambos especialistas.
ANLISIS DE LABORATORIO
A LA MUJER
Hemograma completo.
Eritrosedimentacin.
Glicemia.
Orina.
Heces fecales.
Serologa.
Exudado vaginal.
Estudio microbiolgico de cuello.
Citologa orgnica si no la tiene hecha por el programa de DPCCU.
Grupo sanguneo y factor Rh.
VIH.
AL HOMBRE
Hemograma completo.
Orina.
Heces fecales.
Serologa.
59
Espermatograma.
Grupo y factor Rh.
VIH.
INVESTIGACIN DEL FACTOR CERVICAL
La evaluacin de la interaccin espermatozoide-moco cervical debe
ser incluida en la investigacin de la infertilidad. El anlisis seminal y
el examen del moco cervical deben preceder a las pruebas poscoitales
y a los estudios in vitro ms especficos.
EVALUACIN DEL MOCO CERVICAL
Anlisis seriados del semen.
Prueba poscoital (prueba de Sim-Huhner, temprana 2-10 H y tarda
8 a 24 horas).
Prueba del portaobjeto.
Prueba del tubo capilar.
Prueba de inseminacin cruzada.
Clasificacin etiolgica de la interaccin espermatozoide.
Moco cervical anormal.
FACTOR UTERINO
Histerosalpingografa.
Histeroscopia.
Ultrasonografa transvaginal.
FACTOR OVRICO (TCNICAS PARA PREDECIR Y DETECTAR
OVULACIN)
Curva de temperatura basal. Secrecin en suero de progesterona
en la mitad de la fase ltea. Deben ser preferiblemente mayores
que 10 ng/ml.
Biopsia endometrial.
Examen diagnstico para predecir el momento de la ovulacin:
-Curva trmica.
-Estudio seriado de secrecin de LH en suero u orina.
-Monitoreo mediante ultrasonografa transvaginal.
EXMENES COMPLEMENTARIOS EN EL DIAGNSTICO DE OVARIO
POLIMICROQUSTICO
Dosificacin LH-FSH > 2,5 a 3.
Dosificacin PRL y TSH.
Dosificacin de sulfato de hidroepiandrosterona.
60
Medida basal del andrgeno circulante en suero con rango 70 a
120 mg/dl.
Diagnstico diferencial de hiperplasia adrenal y sndrome de Cushing
se confirmar con examen de estimulacin con ACTH.
Prueba de supresin con dexametasona: si aparecen signos de
hiperandrogenismo y acantosis negrican, se indicar curva de
hiperglicemia y estudio de resistencia insulnica en sangre.
Ultrasonografa transvaginal.
EVALUACIN DEL FACTOR TUBOPERITONEAL
Histerosalpingografa.
Laparoscopia contrastada.
Ultrasonografa.
ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINO
PROCEDERES DIAGNSTICOS EN EL FACTOR MASCULINO. ANLISIS
DEL SEMEN
No existe ningn examen de laboratorio que pueda predecir el po-
tencial de fertilidad en el hombre. El examen del semen constituye la
investigacin primaria. Este examen bsico del semen mide:
Volumen.
pH.
Fructosa.
Licuefaccin.
Clulas redondas.
Densidad espermtica.
Motilidad.
Morfologa.
Excluyendo la azoospermia, no existe un lmite inferior definido en
cuanto a concentracin espermtica por debajo del cual todos los
hombres son infrtiles (Fig. 11.1 y 11.2).
OTROS COMPLEMENTARIOS
Medicin de prolactina
Medicin de testosteronas en pacientes con historia o signos de
desarrollo deficiente de caracteres sexuales secundarios.
Pruebas de penetracin con vulos Hamster.
Estudio de varicocele con ultrasonografa Doppler.
61
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62
Fig. 11.2. Diagnstico de infertilidad en hombres oligosprmicos. Diagnstico diferencial entre
infeccin de glndulas accesorias masculinas, obstruccin parcial, infertilidad testicular primaria,
idioptica e infertilidad inmunolgica.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
Se establece de acuerdo con los distintos factores.
TRATAMIENTO DEL FACTOR CERVICAL
El tratamiento de opcin actual para el factor cervical por conizacin
cervical o amputacin alta, o infertilidad inmunolgica en la mujer, es
la inseminacin intrauterina. Debe limitarse a parejas en las que el
hombre presente normoespermia en trminos de la concentracin y
motilidad de los espermatozoides.
63
TRATAMIENTO DEL FACTOR UTERINO
Solo los miomas submucosos de ms de 3 cm o mayores que
puedan obstruir el ostium en infertilidad sin causa determinada, debe
ser considerada la miomectoma por histeroscopia, el mtodo de op-
cin en la mujer infrtil.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD POR ANOVULACIN
Citrato de clomifeno (CC):
- Dosis: de 50 a 150 mg/da, por un mximo de 5 das, desde el
5to. da del ciclo. Debe controlarse con curva trmica, sobre todo
con ultrasonografa transvaginal, para no solo detectar ovulacin,
sino tambin la concordancia endometrial de acuerdo con los
das del ciclo.
- La dosis puede incrementarse 50 mg/da por ciclo hasta que la
ovulacin ocurra. La dosis efectiva mnima debe mantenerse de
4 a 6 ciclos.
Bromocriptina: es un agonista dopaminrgico que inhibe directamen-
te la secrecin de prolactina:
- Dosis: para minimizar los efectos colaterales (nuseas, diarrea,
mareos, cefalea y fatiga) la dosis de bromocriptina debe ser
incrementada gradualmente.
- Si la dosis de inicio (1,25 mg) es tolerada durante 1 semana, se
incrementa a la dosis usual de 2,5 mg diarios. Si los efectos son
persistentes puede utilizarse por va vaginal.
Existen nuevas preparaciones desarrolladas en los ltimos aos
con mayor eficacia, accin prolongada y con menos efectos colate-
rales.
- Pergolide.
- Cabergolina.
- Parlodelsro.
- Parlodel inyectable en preparacin lenta de efecto prolongado y
administracin mensual por va i.m. profunda.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se reserva para los casos que no responden al tratamiento clnico
de los adenomas.
TERAPUTICA CON GONADOTROPINAS HUMANA OBTENIDA DE
ORINA DE MUJERES MENOPUSICAS (HMG)
Las candidatas ms apropiadas son aquellas del Grupo 1 de la
OMS con fallo hipofisario:
Pacientes con amenorrea hipotalmica.
64
Pacientes en que ha fracasado la teraputica con clomifeno.
Tcnicas de reproduccin asistida.
El preparado comercial posee 75 U de FSH y 75 U de LH en mpulas
para uso intramuscular.
Los esquemas teraputicos recientes ofrecen resultados alenta-
dores:
Step-up: comienza el da 4 o 5 del ciclo con dosis muy bajas de hMG,
por ejemplo 37,5 U (media ampolla diariamente durante 5 a 7 das).
Si en ese tiempo se duplica como mnimo el estradiol, respecto a la
determinacin basal, y el crecimiento folicular es mayor que 9 mm,
se considera alcanzado el umbral de respuesta, y se mantiene igual
dosis hasta la administracin de hCG. Pero si no hay respuesta, se
incrementa la dosis a 75 U diarias por otro de 5 a 7 das y se repiten
los controles.
Si se alcanza el umbral de respuesta, se prosigue con la misma po-
sologa hasta que el folculo mayor supere los 16 mm de dimetro.
Entonces se suspende hMG, y 24 horas despus se aplican 10 000 U
de hCG. El procedimiento se cancela si se comprueba la existencia de
tres folculos o ms mayores que 16 mm.
Step-down: este esquema tiene un enfoque ms fisiolgico. Se ini-
cia el estmulo el da 5to. del ciclo con 2 mpulas de hMG/da, y se
comprueba si hay crecimiento folicular: si se observan folculos ma-
yores que 9 mm o iguales, se reduce la dosis a la mitad (siempre
debe realizarse ecografa antes del tratamiento). Segn el control
de estradiol y la ecografa, se mantiene o reduce la dosificacin, y
se contina hasta la aplicacin de la hCG.
Las complicaciones de esta teraputica pueden ser: incremento
de abortos y embarazos mltiples. Actualmente es factible para la
paciente reducir la gestacin mltiple, sndrome de hiperestimulacin
ovrico.
Importante. Por lo costoso de la teraputica con gonadotropina,
el control que exige por ciclo y sus complicaciones, debe
imponerse por mdicos experimentados y en servicios dotados
con las tcnicas y medicamentos requeridos para tratamiento
de sus complicaciones.
FSH purificada
Se obtiene por proceso de purificacin, para lo que se utilizan
anticuerpos monoclonales que fijan la FSH de los extractos urinarios,
65
donde se elimina casi por completo la presencia de LH y se reduce la
cantidad de protenas no gonadotrficas, aumenta la bioactividad de
esta preparacin altamente purificada 60 veces sobre el preparado
anterior. Es 10 veces ms potente que las preparaciones de hMG.
FSH pura
La FSH es la accin para:
La enfermedad del grupo de ovarios poliqusticos.
Programas de reproduccin asistida.
Su nica excepcin es el hipogonadismo hipogonadotrfico tan se-
vero que requiera la administracin de FSH y LH.
Presentacin: en mpulas de 75 U con posibilidad de administra-
cin intramuscular y subcutnea.
Esquema teraputico:
Simular la hMG con el estricto control sealado.
El desarrollo monofolicular es ms frecuente.
Menor incidencia de hiperestimulacin y de embarazo mltiple.
FSH recombinante
Se obtiene por tcnicas de ingeniera gentica mediante la integra-
cin estable del gen que modifica para la hormona en cuestin en el
genoma de la clula del husped.
Las principales ventajas potenciales de la aplicacin de FSH
recombinante son:
Mayor pureza.
Menor efecto secundario.
Mayor disponibilidad y homogeneidad lote a lote.
Uniformidad de respuesta ciclo a ciclo.
Bioactividad altamente especfica.
Mejora de los resultados clnicos.
Existen preparados en el mercado Gonalf y Puregon en mpulas.
Las aplicaciones clnicas de la FSH recombinante son las siguientes:
Similar a la FSH pura.
Esquema teraputico similar.
Similar a la hMG.
SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA
Como consecuencia del uso comn de medicamentos inductores
de ovulacin, ya sean solos o combinados, las mujeres infrtiles estn
66
expuestas a varios riesgos, entre ellos el sndrome de hiperes-
timulacin ovrica, el embarazo mltiple y disturbios psicolgicos. El
sndrome de hiperestimulacin ovrico puede poner en riesgo la vida
de la mujer.
Casos leves: incluye ovarios agrandados y distensin abdominal. El
tratamiento consiste en atencin ambulatoria, reposo y observacin.
Casos moderados: hospitalizacin, corregir la hemocentracin y el
desequilibrio hidroelctrico con soluciones cristaloides o expansores
del plasma. Sin embargo, la observacin ser permanente, ya que
pueden progresar rpidamente a una presentacin severa.
Casos severos: se suma ascitis, derrame pleural, desbalance hi-
droelctrico e hipovolemia, hipotensin, oliguria, trastornos trom-
boemblicos y sndrome de distrs respiratorio. Deben atenderse
en unidades de cuidados intensivos. Se mantendr un control cui-
dadoso de la funcin renal y de la coagulacin sangunea.
TRATAMIENTO DEL FACTOR TUBOPERITONEAL
Tratamiento quirrgico con tcnicas endoscpicas.
Fertilizacin in vitro con transferencia de embrin.
TRATAMIENTO DEL FACTOR MASCULINO
Varicocelectoma: indicado en las condiciones siguientes:
-La pareja no ha sido estudiada.
-El factor femenino es potencialmente frtil, pero el factor mascu-
lino tiene parmetros anormales del semen.
-El varicocele est presente en el estudio realizado.
Factor hormonal: en pacientes oligoazoosprmicos con insuficien-
cia gonadotrfica. Se tratarn con hMG y hCG.
Hiperprolactinemia: se recomienda tratamiento con bromoergo-
criptina.
Tcnicas de reproduccin asistida: se emplean mediante la aplica-
cin de tcnicas de mejoramiento del semen, seguida de fertiliza-
cin in vitro con transferencia de embrin. Constituye un avance
para tratar este factor, aunque en muchas parejas los resultados no
son satisfactorios.
Inyeccin introcistoplasmtica de espermatozoides (ICSI): es la tc-
nica de microfertilizacin asistida, usada con exclusividad. Median-
te ICSI, resulta posible obtener fertilizacin si hay azoospermia
obstructiva, para lo cual se obtienen espermatozoides por puncin
percutante del epiddimo o testculo.
67
Captulo 12
Dolor pelviano crnico
El dolor pelviano crnico (DPC) se ha asumido como una entidad
reconocida internacionalmente, lo que obliga a separarlo de la dis-
menorrea o enfermedad menstrual.
SNTOMAS Y SIGNOS
Duracin de 6 meses o ms.
Alivio incompleto con tratamiento anterior.
Dolor sin proporcin con el dao hstico.
Prdida de la actividad laboral o domstica.
Signos de depresin de origen vegetativo.
Alteracin de la dinmica familiar.
De hecho, no todas las pacientes presentan de entrada el cuadro
completo o las manifestaciones tan floridas, sino que evolucionan lenta
y progresivamente. El valor de alguno de estos sntomas depende
tambin de la actitud de enfrentamiento al dolor y de las caractersti-
cas de la personalidad individual y de la existencia de un sistema de
apoyo familiar positivo o negativo. Si el dolor aparece en una etapa
temprana y la mujer no busca o no encuentra a tiempo el apoyo profe-
sional necesario, el cuadro clnico evoluciona de forma ms rpida y
completa hacia la cronicidad.
DIAGNSTICO
Es imprescindible la relacin mdico paciente, y propiciar un clima
de privacidad, confianza y paciencia para escuchar atentamente, as
como precisar de forma ordenada y cronolgica, la aparicin de los
sntomas, las medidas tomadas y la respuesta de la paciente, tanto
en el aspecto fsico como psquico con un enfoque integral que tenga
en cuenta las posibles causas orgnicas, as como los aspectos
emocionales, conductuales y neurovegetativos:
Precisar en detalle el inicio del dolor, su ubicacin, intensidad, ca-
ractersticas, irradiacin, duracin, relacin con la menstruacin,
68
el coito, orgasmo, la actividad laboral o domstica, prctica de ejer-
cicios o deportes.
Antecedentes de constipacin desde la niez, abuso sexual tanto
en la niez, adolescencia, como en la adultez. Afeccin o muerte
de familiares hembras que dejaran impresin fuerte (sobre todo
por afecciones del aparato genital).
Trastornos nerviosos: ansiedad, inestabilidad psquica, excitabili-
dad, depresin, insomnio, cefalea, estrs, etc.
Trastornos digestivos: nuseas, vmitos, constipacin y diarrea.
Trastornos vasculares: presencia de varices o pesadez en las piernas
que se alivia con el reposo.
Trastornos msculo-esquelticos, sobre todo de la columna ver-
tebral y caderas.
Trastornos urinarios con sntomas de vejiga y uretra.
EXAMEN FSICO Y CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
Este permite establecer el diagnstico de algunas entidades que
frecuentemente se asocian con una dismenorrea secundaria o
sintomtica como las que siguen:
Hipoplasia uterina. Se confirma la existencia de un tero pequeo,
desproporcionado con el cuello de una paciente que padece una
dismenorrea de inicio temprano, desde o cerca de la menarquia. Su
tratamiento puede ser sintomtico u hormonal con estrgenos y
progesteronas de altas dosis.
Endometriosis plvica. De aparicin ms tarda, asociada a inferti-
lidad, de localizacin variable, y cuyo tratamiento puede ser mdico o
quirrgico (ver captulo 14). Las dilataciones cervicales son muy tiles
en los casos tempranos.
Secuelas de inflamacin plvica.
Fibromas uterinos o plipos. Sobre todo ubicados al nivel del cuello
uterino, son de gran tamao o dificultan la salida de la menstruacin
(ver captulo 16).
Retroflexin y retroversin extremas. En el caso de un tero mvil,
los ejercicios perineales en posicin genupectoral o de plegaria ma-
hometana, durante 20 a 30 minutos, producen el alivio necesario.
Estrechez cervical. Con antecedentes de traqueloplastia, cauteri-
zacin, crioterapia y conizacin. El diagnstico se hace mediante exa-
men ginecolgico con espculo y bujas de Hegar, y no se resuelve
por dilataciones cervicales.
69
Dismenorrea membrancea. Es rara y puede ser tratada por dila-
taciones cervicales o tratamiento hormonal o sintomtico.
Congestin plvica. Esta es la causa ms frecuente que se obser-
va en la prctica mdica, y est dada por dolor circunmenstrual, debi-
do a la estancia prolongada de pie o esfuerzos fsicos. En una primera
etapa este dolor es alternante y se alivia con reposo en cama, es ms
comn despus del medioda o la tarde, con incremento progresivo y
distensin abdominal, que aumentan paulatinamente. Pueden conco-
mitar las varices y trastornos circulatorios en miembros inferiores, as
como las varices pelvianas confirmadas por flebografa o Doppler.
El examen fsico con frecuencia es negativo, salvo el dolor a la
exploracin en fase de crisis y la laparoscopia puede ser negativa
tambin, o evidenciar, a veces, la existencia de vrices pelvianas.
Problemas msculo-esquelticos. Existen otras causas no gine-
colgicas que pueden producir dolor pelviano crnico y, en ocasio-
nes, concomitar con problemas ginecolgicos o simularlos, como los
msculo-esquelticos.
La inervacin segmentaria o somtica del aparato urogenital se
comparte con estructuras msculo-esquelticas de la columna ver-
tebral y la pelvis, por lo que es necesario tener en cuenta estas es-
tructuras al realizar el examen fsico, sobre todo la regin lumbosacra
y las articulaciones sacroilacas. Est descrita la postura tpica del
dolor pelviano de origen msculo-esqueltico con un patrn comn
compatible con la lordosis y la cifosis-lordosis, que en algunos casos
se observa en el embarazo y puede comenzar en esta etapa. Otros
cuadros pueden ser el sndrome toracolumbar, bursitis iliopectnea, la
enfermedad articular degenerativa de la cadera, los desgarros,
distensiones y desplazamientos sacroilacos, la sacroilitis, la dehis-
cencia y la distensin del pubis, la diastasis de los rectos anteriores
del abdomen, neuropatas por atrapamiento perifrico, cosigodinia,
protrusin o hernia discal lumbar, y recientemente se ha agregado el
sndrome mioaponeurtico y la fibromialgia, los cuales pueden ser
dilucidados con la colaboracin del ortopdico, neurlogo o fisiatra.
Otras afecciones. Entre los cuadros gastrointestinales que cau-
san dolor abdominal, el sndrome del colon irritable es el que ms a
menudo se confunde con problemas ginecolgicos, aunque pueden
sospecharse otros cuadros disfuncionales crnicos digestivos de
acuerdo con los sntomas.
En otras ocasiones tambin pueden concomitar algunos sndromes
de vejiga y uretra que requieren atencin simultnea de acuerdo con
el enfoque integral del tratamiento a estas pacientes.
70
TRATAMIENTO
Reposo intercalado con el trabajo. Evitar estancia prolongada de
pie y ejercicios que agraven el cuadro, como el ciclismo en gran-
des distancias.
Ejercicios perineales en posicin de plegaria mahometana.
Descongestionantes pelvianos que pueden ser tiles en los casos
ms leves. Los mejores resultados se obtienen con el tratamiento
por medicina tradicional ante el diagnstico habitual de estasis de
sangre y energa en la pelvis con el tratamiento por acupuntura,
electroacupuntura, electroimn y ms duraderos con la siembra o
implante de Catgut cromado o vicryl. En casos extremos puede
ser til la reseccin del paquete varicoso pelviano y la neurectoma.
En otros pases tambin se realiza histerectoma total.
71
Captulo 13
Dismenorrea o enfermedad menstrual
Se denomina dismenorrea o enfermedad menstrual al dolor que
acompaa a la menstruacin de forma habitual, bien sea premenstrual,
menstrual o posmenstrual, asociado a otros sntomas, lo que consti-
tuye un sndrome definido.
Alrededor de 60 % de las mujeres presentan enfermedad menstrual
lo suficientemente intensa como para referirla en la anamnesis. Su
incidencia es elevada y de gran repercusin en la medicina laboral.
SINONIMIA
Dismenorrea esencial, idioptica, primaria o funcional. Se denomi-
na as a la dismenorrea puramente funcional, sin hallazgo orgnico
alguno.
CUADRO CLNICO
El sndrome predominante es un dolor de intensidad variable, de
tipo clico, localizado en el hipogastrio y las fosas ilacas, con
irradiaciones a la regin lumbosacra o al epigastrio.
Trastornos digestivos: nuseas y vmitos.
Tensin premenstrual: mastalgia, plenitud abdominal, edema y
aumento de peso.
Trastornos nerviosos: cefaleas, vrtigo, hiperexcitabilidad e ines-
tabilidad psquica, y, a veces, depresin o ataques histricos.
Trastornos vasculares: espasmos vasculares y en algunos casos
roturas vasculares con produccin de hemorragias: la ms fre-
cuente es la epistaxis. Estos sntomas obligan a la paciente a guardar
cama por tiempo variable, horas o das, lo que dificulta o impide
realizar sus labores habituales.
DIAGNSTICO
Este cuadro clnico aparece poco tiempo despus de la menarquia
hasta 1 o 2 aos despus.
El examen fsico no revela alteraciones orgnicas genitales.
Los exmenes complementarios habituales son normales.
El ciclograma, la curva de temperatura basal, la filancia y cristali-
zacin del moco cervical revelan un ciclo bifsico.
72
El legrado premenstrual revelar un endometrio secretor.
El comienzo de las relaciones sexuales y, fundamentalmente el
parto, provocan mejora en las pacientes y llega a desaparecer el
cuadro.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO
Cuando los sntomas no son intensos, para el tratamiento sinto-
mtico se pueden seleccionar los medicamentos siguientes:
Analgsicos:
Dipirona: 0,5 a 1 g, 2 a 3 veces/da.
Aspirina: 0,3 g, 1 a 2 tabletas cada 4; 6 u 8 horas.
Antiespasmdicos:
Papaverina: 100 mg cada 6 u 8 horas.
Atropn: 0,3 mg cada 6 u 8 horas.
Sedantes:
Meprobamato: 400 mg cada 6 u 8 horas.
Fenobarbital: 100 mg cada 6 u 8 horas.
Diazepan: 5 a 10 mg cada 6; 8 o 12 horas u otro similar.
Diurticos (si hay tensin premenstrual asociada, antes de la
fecha de la menstruacin):
Clorotiazida: 500 mg del da 5 al 19 del ciclo.
Diurotizida tabletas: 50 a 100 mg diarios del da 5 al 10 del ciclo.
Descongestionantes:
Venatn: 20 a 30 gotas 3 veces/da o grageas 3 veces/da.
Puede ser til la acupuntura premenstrual con agujas alternas
corporales o auriculares o agujas semipermanentes. Tambin son
recomendables las medidas siguientes:
Educacin sexual y psicoterapia.
Dieta ligera baja de carbohidratos y de sodio.
Laxante, si es necesario, durante la crisis.
Vida higinica y ejercicios.
Cuando los sntomas son intensos se indicarn hormonas para
suprimir la ovulacin:
Estrgenos:
Dietilestilbestrol: 1 a 3 mg/da a partir del 5to. da del ciclo, durante
20 das.
Etinilestradiol: 0,05 mg/da durante 20 das.
Premarn: 1,25 mg/da durante 20 das.
73
Combinacin hormonal:
Estrgenos-gestgenos de los utilizados para la anticoncepcin
oral o sistmica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Dilataciones cervicales sucesivas: pueden ser curativas o produ-
cir mejoras, lo que augura entonces un buen pronstico para la
reseccin del presacro.
Reseccin del plexo presacro en los casos extremos en los que
se hayan agotado todas las medidas de tratamiento.
74
Captulo 14
Endometriosis
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial
(glndulas y estroma) fuera del tero. Los sitios ms frecuentes de
implantacin son vsceras plvicas y peritoneo, pero pueden obser-
varse implantes endometrisicos en casi cualquier parte del cuerpo.
La endometriosis es un problema ginecolgico en mujeres de edad
reproductiva, quienes presentan dolor plvico, dispareunia o infecun-
didad.
DIAGNSTICO
La endometriosis habitualmente aparece en los decenios tercero y
cuarto de la vida. No se observa en mujeres antes de la pubertad y es
raro diagnosticarla en posmenopusicas. El sntoma fundamental es
el dolor pelviano, por lo que se debe interrogar a la paciente sobre:
Si el dolor aparece unos das antes de la menstruacin y persiste
en el curso de ella.
Si aumenta progresivamente y llega a su mximo el da antes de la
menstruacin y persiste en el curso de esta para luego decrecer.
Si se manifiesta en el abdomen inferior y la regin sacra.
Si el dolor se extiende a los muslos.
Otros sntomas que se deben descartar estn en dependencia del
rgano donde se haya ubicado, por lo que tambin se harn inte-
rrogantes al respecto:
Hipermenorrea: adenomiosis.
Dispareunia.
Endometriosis ovrica: ovario adherido a la hoja posterior del liga-
mento ancho o al saco de Douglas.
Endometriosis del frnix posterior propagada al tabique rectovaginal.
Endometriosis propagada al perineo y la vagina.
Tenesmo rectal, proctalgia y sntomas de oclusin intestinal. Pro-
ceso estenosante ubicado en las paredes intestinales o el tabique
rectovaginal.
Cistalgia, tenesmo vesical y polaquiuria.
Sntomas de reaccin peritoneal se unen al dolor, como nuseas,
vmitos y tenesmo rectal y vesical en la endometriosis peritoneal.
75
Esterilidad.
Fstulas menstruales: endometriosis de cicatrices laparotmicas
vaginoperineales o del ombligo.
Hemoptisis iterativa en los periodos menstruales: endometriosis
pulmonar.
EXAMEN GINECOLGICO
Efectuar exmenes ginecolgicos en momentos oportunos (pre-
menstruo y posmenstruo). Esto permite reconocer: aumento de volu-
men y sensibilidad del foco endometrisico durante la menstruacin
y disminucin en el intermenstruo (signos de Halban).
Mediante el tacto vaginal y rectal es posible detectar:
Ligamentos tero-sacros gruesos y nodulares.
Septum rectovaginal grueso.
Fondo de saco indurado.
Masas anexiales fijas.
El diagnstico de endometriosis puede sugerirlo la anamnesis y el
examen fsico, pero solo puede ser definitivo por laparoscopia o
laparotoma.
MTODOS AUXILIARES DIAGNSTICOS
Laparoscopia o laparotoma con posterior confirmacin histopa-
tolgica.
La ultrasonografa tiene poco valor para el diagnstico de endo-
metriosis peritoneal, implantes y adherencias.
La ultrasonografa transvaginal permite identificar endometriomas
con una sensibilidad de 84 % y especificidad de 90 %.
Resonancia magntica: alta sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de endometriosis.
Dosaje (marcador biolgico CA-125): sensibilidad de 93 % y espe-
cificidad de 53 %. Pero aumenta tambin en embarazo, menstrua-
cin y EIP, por lo que se necesita mayor experiencia para ser
tomado en cuenta como indicador diagnstico y pronstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la endometriosis depender de:
La gravedad de los sntomas.
Extensin de la enfermedad.
Localizacin de la enfermedad.
Deseo de la paciente de embarazar.
Edad de la paciente.
La coincidencia con otros procesos ginecolgicos.
76
Importante. Se debe evitar una teraputica especfica cuando
la paciente presenta sntomas mnimos o nulos y con
endometriosis mnima o leve.
TRATAMIENTO MDICO
Seudoembarazo:
Acetato de medroxiprogesterona: 30 a 50 mg diarios (de 6 a 12 me-
ses). Se puede usar tambin como administracin parenteral de
depsito 150 mg/cada 3 meses a 150 mg/mes. Aunque esta droga
no se recomienda porque provoca amenorreas prolongadas des-
pus de la teraputica.
Anticonceptivo oral en forma progresiva creciente durante el primer
mes hasta alcanzar la dosis de 20 mg de gestgeno para conti-
nuar el tiempo deseado.
Importante. Los tratamientos para inducir seudoembarazos
se utilizan poco debido a sus efectos secundarios y por el
desarrollo de nuevas drogas.
Seudomenopausia: se administra danazol (17-etinilestosterona):
La dosis necesaria para producir amenorrea es de 400 mg diarios
durante 6 meses y puede prolongarse hasta 9 meses. Debe ini-
ciarse despus de terminar una menstruacin normal.
En pacientes con endometriosis severa, se debe utilizar 200 mg,
4 veces al da.
En dosis de 400 a 800 mg/da, es un efectivo agente anticoncepti-
vo; pero en las mujeres que lo toman de manera intermitente pue-
de producirse el embarazo.
Importante. El danazol no debe administrarse en mujeres
embarazadas, ya que provoca seudohermafroditismo en fetos
hembras de madres tratadas con este medicamento.
Los efectos adversos son: acn, piel grasa, cambio de voz, au-
mento de peso, oleadas de calor, alteraciones de la libido, calambres
musculares, fenmenos alrgicos, vaginitis atrfica y cuadros depre-
sivos que son reversibles al suspender el tratamiento.
Las contraindicaciones son:
Durante el embarazo y lactancia: contraindicacin absoluta.
Disfuncin heptica.
Hipertensin severa.
77
Insuficiencia renal.
Fallo congestivo cardiaco.
El danazol se emplea en combinacin con la ciruga, ya sea antes
de ella o bien con posterioridad al acto operatorio.
Se administra gestinona (19-noresteroide insaturado): en dosis de
2,5 a 5 mg, 2 veces/semana o bien en cpsulas subdrmicas que
contienen 30 a 40 mg durante 6 meses.
Otra droga usada son los anlogos agonistas de la LH-RH. Las
formas de administracin que se utilizan en la prctica son:
Intranasal: uso de aerosoles que deben aplicarse 3 veces/da, en
dosis no inferiores a los 800 a 900 mg/da (cada disparo libera
150 mg).
Subcutnea: se administra 2 veces/da, en una dosis no inferior a
400 mg.
Intramuscular: son generalmente de depsito y el fundamento de su
accin es prolongar la vida media e incrementar la afinidad de los
receptores hipofisiarios. Estas preparaciones deben comenzar con
la menstruacin. El tratamiento dura 6 meses.
Contraindicacin: en embarazo y lactancia, y si hay sangramiento
vaginal sin diagnstico.
Efectos colaterales: oleadas de calor, disminucin de la libido,
resequedad vaginal, incremento de la excrecin urinaria de calcio
con riesgo de prdida de la porcin travecular, o sea columna y ca-
dera, similar a las mujeres menopusicas. Muchos estudios han
demostrado aproximadamente una prdida de 2 a 7 % de densidad
sea en 6 meses de uso de Gn-Rh.
Una estrategia para reducir los efectos de hipoestronismo del trata-
miento Gn-Rh es aadir pequeas dosis de estrgenos, lo que ali-
via el problema mientras que se conservan los efectos beneficiosos
del Gn-Rh.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La primera opcin de tratamiento quirrgico es por va laparoscpica
(ciruga de mnimo acceso). Esta va ofrece un alto ndice de embarazo
en estadio I-II por laparoscopia, electrocoagulacin o vaporizacin con
lser. En los estadios avanzados III-IV, la primera alternativa puede ser
quirrgico-translaparoscpica.
Una indicacin de tratamiento quirrgico es la extirpacin de un
quiste endometrisico de ovario (endometrioma ovrico). Este tiene
recurrencia a los 5 aos, por lo que en las mujeres jvenes, la tera-
78
putica hormonal puede ser necesaria para prevenir recidivas, dado
que la reseccin repetitiva puede conducir a menopausia prematura.
Tratamiento quirrgico con extirpacin de ovarios. Ciruga radical.
Es el tratamiento de eleccin en pacientes con endometriosis avan-
zadas que no desean embarazo. Se presentan grandes quistes
endometriales, con extensa endometriosis peritoneal, numerosas
adherencias plvicas y marcada invasin del rectosigmoide o espacio
rectovaginal. Constituye la indicacin urgente de ciruga radical ms
comn sin tener en cuenta la edad de la paciente.
Tcnicas de fertilizacin asistida
En las pacientes cuya estrategia teraputica ha fracasado (mdica
o quirrgica) y que desean descendencia, pueden utilizarse tcnicas
de reproduccin asistida. La fertilizacin in vitro es la tcnica indicada
para las mujeres con obstruccin tubrica bilateral. A las pacientes
con trompas idemnes, puede indicrseles transferencia de gametos.
79
Captulo 15
Hemorragia uterina disfuncional
Se define como un sangramiento excesivo, prolongado e irregular
que proviene del tero (despus de descartar las complicaciones del
embarazo, lesiones orgnicas, enfermedades constitucionales y la
ingestin de medicamentos que contengan estrgenos) y no se rela-
ciona con lesiones anatmicas del tero.
Implica ms a menudo un mecanismo de anovulacin, aunque no
todas las hemorragias que estn fuera de los lmites normales son
anovulatorias.
Para una mejor comprensin del diagnstico y la conducta que se
ha de seguir en esta situacin, se clasifica segn las diferentes etapas
de la vida de la mujer.
Hemorragia uterina disfuncional en la adolescente
DIAGNSTICO
En este periodo lo ms frecuente es la hemorragia uterina disfun-
cional anovulatoria que se debe a un eje inmaduro que da lugar al
sangramiento con variedad de secrecin hormonal.
Durante el interrogatorio ser necesario obtener los datos siguientes:
Desarrollo pondoestatural.
Desarrollo psicosocial.
Estado nutricional.
Menarquia.
Caracteres menstruales.
Antecedentes de anemia.
Indagar sobre la actividad sexual (riesgo de embarazo e ITS), lo
que se realizar en forma confidencial.
Interrogar sobre la pubertad, ya que se pueden descartar otros tras-
tornos hormonales.
Uso de tabletas anticonceptivas.
Evidencias de posibles trastornos de la coagulacin.
Examen fsico general.
80
Examen plvico vaginal si la paciente ha tenido relaciones sexuales,
de lo contrario tacto rectal, para lo cual es conveniente colocar un
enema evacuante previo.
EXMENES DE LABORATORIO
Hemograma completo.
Plaquetas.
Coagulacin y sangramiento (incluye tiempo de protombina-tiempo
parcial tromboplastina y tiempo de sangramiento).
Grupo y factor sanguneo.
Funcin tiroidea.
Prueba de embarazo hCG.
Cultivo endocervical de N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Si el sangramiento persiste con signos andrognicos, se realizarn
estudios hormonales (LH, FSH-prolactina-andrgenos y proges-
terona).
La ultrasonografa puede ser til y debe emplearse como comple-
mento ms que como reemplazo del examen plvico y vaginal.
CONDUCTA
Depender, fundamentalmente, de la cifra de hemoglobina y del
grado de sangramiento.
OBJETIVOS
Establecer el diagnstico causal.
Restaurar un volumen intravascular adecuado.
Suprimir el episodio hemorrgico.
Tratar la anemia.
Evitar las recidivas.
Brindar apoyo psicolgico.
TRATAMIENTO SEGN LA MAGNITUD HEMORRGICA DISFUNCIONAL
Si la hemoglobina es de 12 g o mayor:
Educacin.
Calendario menstrual.
Suplemento de hierro.
Reevaluacin peridica.
Informacin a la familia.
Si la hemoglobina es entre 10 y 12 g y el Hto. de 30:
Educacin.
Calendario menstrual.
81
Suplemento de hierro.
Ciclos de progestinas o anticonceptivos orales.
Reevaluacin en 6 meses.
Si la hemoglobina es menor que 10 g/l y el Hto. menor que 30:
Educacin.
Suplemento de Fe, y se valorar la necesidad de transfusin o no.
Ciclos de progestnicos o anticonceptivos orales.
Reevaluacin en 3 meses, y determinar si hay presencia de hemo-
rragia. Si persiste la hemorragia, se ingresar a la paciente.
Reposicin sangunea si la Hb. es menor que 8 g/l.
Reemplazo de glbulos.
Tratamiento hormonal: puede considerarse apropiado el uso de
anticonceptivos orales (ACO) si el sangramiento es excesivo, si
existe anemia o como contraceptivo. Los anticonceptivos para elec-
cin se pueden ver en el cuadro 16.1.
La dosis recomendada es de 1 tableta cada 4 horas durante 2 o
3 das, disminuir la dosis cada 2 o 3 das a cada 6; 8; 12 y 24 horas,
hasta completar 20 o 21 das. El tratamiento se mantendr a 1 tableta
diaria por 20 a 21 das durante 3 a 6 meses.
Si la hemorragia fuera severa, se pueden administrar estrgenos
conjugados 20 a 40 mg e.v. cada 4 horas, con un mximo de 6 dosis
ms progesterona (10 mg diarios de medroxiprogesterona los lti-
mos 10 das). Si hay recidivas, se indicarn los anticonceptivos ora-
les por 3 a 6 meses como profilaxis.
Importante. Si el sangramiento no se detiene despus de 36 ho-
ras con anticonceptivos orales, deben reevaluarse otras
causas, as como se realizar legrado uterino.
Cuadro 16.1. Anticonceptivos de eleccin en el tratamiento de la
hemorragia uterina disfuncional.
Estrgenos Gestgenos
Etinilestradiol 0,05 mg + norgestrel 0,5 mg
Etinilestradiol 0,03 mg + gestodeno 0,075 mg
Etinilestradiol 0,05 mg + levonorgestrel 0,25 mg
82
Sangramiento uterino disfuncional ovulatorio
Los mecanismos fisiopatolgicos que explican el sangramiento
uterino disfuncional ovulatorio (menarquia) incluyen:
Factores endometriales.
Exceso de vasodilatacin por prostaglandina.
Excesiva fibrinolisis en la cavidad uterina.
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
El diagnstico usualmente se establece por la descripcin de la
paciente sobre cantidad, frecuencia y duracin.
Se preguntar a la paciente si el sangramiento es cclico, su fre-
cuencia, cantidad del flujo menstrual, uso de almohadillas sanita-
rias (relativo) y si hay presencia de cogulos.
El sangramiento cclico excede de 80 ml.
Deben excluirse otras causas de sangramiento cclico:
Anovulacin.
Hipotiroidismo.
Mioma.
Trastornos de la coagulacin.
MEDIOS DIAGNSTICOS
Examen cuidadoso de la pelvis y biopsia endometrial en el ciclo
secretor tardo.
Realizar histeroscopia para evidenciar enfermedad intrauterina.
Laparoscopia y ultrasonografa.
Estudios de conteo de glbulos y plaquetas.
TRATAMIENTO
Un sangramiento de tal intensidad que ponga en peligro la vida de
la paciente es raro en mujeres con hemorragia disfuncional ovulatoria,
y puede ser controlado con rapidez con dilatacin y legrado de la ca-
vidad uterina. El tratamiento de la hemorragia disfuncional ovulatoria a
largo plazo puede ser difcil. La teraputica mdica ha incluido:
Estrgenos.
Progestnicos.
Anticonceptivos orales durante 6 meses.
83
Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria
en la mujer en edad reproductiva
Aunque algunas mujeres en edad reproductiva pueden presentar
hemorragia uterina disfuncional transitoria durante la evolucin de un
fallo ovrico o una amenorrea hipotalmica, casi todas las pacientes ten-
drn anovulacin crnica asociada a hiperandrogenismo y enferme-
dad de ovarios poliqusticos (EOP).
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
Historia de su frmula menstrual: descartar los caracteres de la
frmula menstrual habitual de la paciente, as como su calendario
menstrual. Investigar las caractersticas del sangramiento anormal:
desde cundo, cunto, si hubo amenorrea anterior, si ha ocurrido
anteriormente y si tuvo tratamiento hormonal previo.
Menarquia.
Ciclos de amenorrea.
Sangramientos irregulares.
Infertilidad.
Otros sntomas acompaantes.
Seguidamente se debe realizar un examen fsico completo.Es di-
fcil determinar reglas precisas que puedan identificar las pacientes
con EOP. Sin embargo, se deben evaluar los factores siguientes, entre
los que se encuentran datos clnicos, y resultado de exmenes com-
plementarios y medios diagnsticos:
Caractersticas de las pacientes:
Anormalidades del ciclo.
Hirsutismo.
Obesidad.
Obtencin de muestra de endometrio, que es esencial en mujeres
sobre 35 aos, ya que puede haber riesgo de cncer del endometrio
en mujeres con anovulacin crnica.
En la mujer joven ser necesario realizar curetaje, cuando falla el
tratamiento mdico o el sangramiento es muy abundante.
Evaluar hallazgos endocrinos:
Relacin alta LH/FSH (mayor que 3:1).
Incremento de la testosterona libre.
84
Realizar ultrasonografa para determinar la presencia de ovarios
poliqusticos.
TRATAMIENTO
Los objetivos son los siguientes:
Eliminacin de los episodios agudos de sangramiento.
Prevencin de sangramientos recurrentes y la hiperplasia endo-
metrial.
Tratamiento de la anemia concurrente con hierro oral.
Si el sangramiento es severo y la Hb. est por debajo de 8 g/l o hay
evidencias de hipovolemia, se indicar transfusin de glbulos.
TRATAMIENTO HORMONAL
Depende del resultado de la biopsia: si esta muestra insuficiente
actividad estrognica, el uso de estrgenos es un tratamiento ade-
cuado. Los gestgenos se utilizan si se encuentra un endometrio bien
estrogenizado (hiperplasia).
Los estrgenos conjugados se administran a 2,5 mg 4 veces en
24 horas, u otro estrgeno equivalente por 3 semanas, al que se aa-
de medroxiprogesterona en los ltimos 10 das.
Una alternativa es usar anticonceptivo oral 4 veces en 24 horas
hasta que se detenga el sangramiento; entonces se reduce la do-
sis de forma gradual. Tericamente es preferible una tableta con
predominio de estrgenos, pero puede utilizarse otra combinacin.
Se debe advertir a la paciente que el sangramiento posterior al tra-
tamiento puede ser intenso.
Tambin se debe advertir acerca de los efectos secundarios del
tratamiento hormonal: nuseas, vmitos, molestias en las mamas,
distensin abdominal y cefaleas.
La induccin de la ovulacin es el tratamiento de eleccin en las
pacientes que desean el embarazo. Pero si la paciente desea pos-
tergar el embarazo, se prescribirn anticonceptivos cclicos.
Los DIU con progestnicos han resultado efectivos como tratamiento
contra la hemorragia.
Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria
en la mujer premenopusica
En las mujeres que se encuentran en la etapa de transicin a la
menopausia, se producen cambios de una foliculognesis a un ago-
tamiento folicular, por lo que la dinmica de la secrecin de estrgenos
y su control est desequilibrada.
85
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
Establecer el patrn de sangramiento.
Presencia de sntomas menopusicos (sudores nocturnos y calo-
res).
Presencia de factores de riesgo de cncer endometrial.
Diabetes mellitus, larga historia de sangramiento uterino o infertili-
dad.
Historia de cncer endometrial en la familia.
Realizar el examen fsico general: se impone un cuidadoso examen
plvico para descartar anormalidades estructurales.
La hemorragia aguda en las mujeres premenopusicas es mejor
tratarla e investigarla primero mediante una ultrasonografa para me-
dir el espesor del endometrio. Luego se tratar con dilatacin y legrado
de la cavidad uterina. Para ello se indica citologa cervical, si ya no
est incluida en el Programa de Diagnstico Precoz del Cncer Crvico
Uterino.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:
Detener el crecimiento endometrial.
Inducir cambios secretorios en el endometrio.
El legrado detiene el sangramiento agudo, pero no tiene efecto a
largo plazo, subsecuente al sangramiento disfuncional que puede
tratarse con medroxiprogesterona a 10 mg diarios por 14 das de 4 a
6 semanas para inducir el desprendimiento endometrial.
Las mujeres mayores de 40 aos, que tienen reducida la produc-
cin de estrgenos, oligomenorrea, sudoresis y oleadas de calor, pue-
den tener alivio mediante la teraputica de reemplazo hormonal con
estrgenos y progesterona.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Est indicado para mujeres con sangramiento anovulatorio exce-
sivo en las que la terapia mdica ha fallado. Las opciones quirrgicas
incluyen la ablacin del endometrio que es una alternativa de la
histerectoma.
En la ablacin del endometrio se utilizan distintos mtodos des-
pus de administrar tratamiento con Gn-Rh o anlogos durante
2 meses.
86
Histeroscopia asistida con resectoscopio; el endometrio es removido
y resecado con un asa de electrocauterio.
La ablacin endometrial puede ser realizada con el lser y con ba-
ln trmico.
La histerectoma estar indicada cuando la paciente no responde
al tratamiento mdico.
Hemorragia uterina disfuncional en la mujer
posmenopusica
El sangramiento uterino constituye la manifestacin clnica ms
importante y la que casi siempre conduce al diagnstico de cncer de
endometrio, y esta probabilidad es mayor mientras ms aos tenga la
mujer. En los primeros aos son frecuentes la hiperplasia endometrial
y el cncer de cuello uterino.
DIAGNSTICO
Cuando aparece sangramiento durante la menopausia es comn
sospechar la presencia de cncer de endometrio. Se precisa el trmi-
no sospechar, porque en esta poca de la vida las hemorragias genita-
les se deben a procesos benignos en ms de 40 a 60 % de los casos.
ANAMNESIS
Se precisar la fecha del inicio de la menopausia y si fue precedida
por trastornos menstruales.
Valorar la presencia de factores epidemiolgicos asociados al car-
cinoma endometrial:
Obesidad, hipertensin arterial y diabetes.
Mujeres que han sido infrtiles por falta de ovulacin.
Sndrome de ovarios poliqusticos.
Menopausia tarda.
Administracin prolongada de estrgenos.
Uso de tamoxifn en mujeres operadas de cncer de mama.
Se interrogar sobre otros sntomas: dolor, prdida de peso,
colporrea y sangramiento al coito.
EXAMEN FSICO Y DE LABORATORIO
Debe ser exhaustivo: general, examen vaginal con espculo y
citologa vaginal.
Colposcopia y biopsia de cuello si existen lesiones sospechosas
de cncer de cuello o vagina.
87
Tacto vaginal y rectal.
Valoracin de parametrios.
Para obtener un diagnstico de certeza en toda mujer con sangra-
miento posmenopusico, se debe acudir al estudio histolgico del
material extrado por el raspado fraccionado del canal endocervical y
de la cavidad uterina, depositados en distintos frascos debidamente
rotulados; sin embargo, en primer lugar debe hecerse el legrado del
canal endocervical.
TRATAMIENTO
Ver en el captulo 31 Diagnstico y tratamiento del adenocarcinoma
de endometrio.
88
Captulo 16
Leiomioma uterino
Los leiomiomas, tambin denominados miomas o fibromas, son
tumores benignos que aparecen frecuentemente en el tero, y aun-
que a veces pueden ser asintomticos, en muchas mujeres son la
razn ms comn de las intervenciones ginecolgicas. Por lo tanto,
constituyen un problema ginecolgico de importancia.
Los factores de riesgo para la aparicin del fibroma uterino son:
Raza negra.
Obesidad.
Perimenopausia.
Concentracin alta de estrgenos y progestgenos.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
Cuando el leiomioma es sintomtico tiene al inicio tres manifesta-
ciones principales:
Hemorragia uterina anormal.
Masa plvica al tacto.
Sensacin de opresin en la pelvis.
Los miomas raras veces causan dolor. La hemorragia es un sntoma
frecuente provocado por miomas submucosos que deforman la cavidad
endometrial. El patrn hemorrgico es casi siempre de menstruacin
intensa y prolongada.
Cuando se aprecia masa plvica, esta es firme, indolora, irregular,
fijada al tero y se ubica por lo general sobre la lnea media. Segn el
tamao que alcance la tumoracin puede llegar a causar signos de
compresin: aumento de la frecuencia urinaria por compresin de la
vejiga, hidronefrosis por obstruccin del urter y sntomas gastroin-
testinales por presin sobre el colon.
Si un mioma pediculado se tuerce, puede ocurrir una necrosis agu-
da que provoca dolor plvico agudo con hiperestesia localizada sobre
el mioma. En el caso de un mioma submucoso con pedculo largo,
este puede salir a travs del cuello, impulsado por contracciones
uterinas. Esto provoca un dolor similar al calambre, secrecin vaginal
y puede apreciarse una masa tumoral saliendo a la vagina.
89
El clnico puede, casi siempre, diagnosticar los fibromas con facili-
dad mediante el examen plvico y abdominal. De ser necesario, pueden
usarse medios complementarios para el diagnstico, los que sern
ms o menos tiles de acuerdo con la ubicacin del fibromioma:
Rayos X.
Histerosalpingografa.
Histeroscopia.
Ultrasonografa.
Resonancia magntica nuclear (donde sea posible).
TRATAMIENTO
Los fibromas asintomticos no requieren tratamiento; deben
observarse y recibir seguimiento a intervalos de 6 meses.
Cuando es necesario el tratamiento, en nuestro medio el ms utili-
zado es el quirrgico. A las mujeres que desean tener hijos, siempre
que sea posible, se les puede aplicar tratamiento quirrgico conser-
vador mediante miomectoma.
El proceder quirrgico definitivo, para la mayora de las pacientes
con tero fibromatoso asintomtico y por debajo de 50 aos de edad,
es la histerectoma. Se deben conservar las trompas y los ovarios. En
los casos en que la masa tumoral ha alcanzado el tamao de un
embarazo de 12 semanas, aunque no tenga sntomas, es aconsejable
la extirpacin del tumor. Tambin en determinados casos puede utili-
zarse tratamiento mdico. Lo ms frecuente es administrar agonistas
de la hormona liberadora de gonadotropina (Gn-Rh). Esta forma de
tratamiento mdico provoca una castracin transitoria reversible y
causa en la mujer una situacin similar a la menopausia.
Muchos estudios demuestran que despus de 3 meses de trata-
miento el tamao del mioma puede disminuir hasta en 50 %. Pero
despus de la suspensin del tratamiento el tumor vuelve a su tamao
anterior en 2 a 3 meses.
90
Captulo 17
Infecciones de transmisin sexual
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) incluyen una serie de
enfermedades de naturaleza infecciosa en las que la transmisin
sexual es de inters epidemiolgico.
CLASIFICACIN
Bacterias:
Treponema pallidum (sfilis).
Neisseria gonorrhoeae (gonorrea).
Chlamydia trachomatis (uretritis, cervicitis, linfogranuloma).
Mycoplasma hominis (salpingitis).
Gardnerella vaginalis (Ureaplasma urealyticum, uretritis,
salpingitis).
Haemophilus ducreyi (chancro blando).
Calymmabacterium granulomatis (granuloma inguinal).
Hongos: Candida albicans.
Protozoos: Trichomona vaginalis (vaginitis).
Virus:
Virus del herpes simple 1 y 2 (herpes genital y labial).
Papiloma viral humano.
Virus de la hepatitis B.
Citomegalovirus.
Virus del molluscum contagiosum.
VIH I y II (sida y complejo asociado).
Ectoparsitos (artrpodos):
Sarcoptes scabiei (sarna).
Pediculus pubis (ladilla)
Otras (relacionadas con prcticas sexuales anovaginales):
Salmonella.
Shigella.
Entamoeba histolytica.
Giardia lamblia.
Virus de la hepatitis A.
91
Sfilis
El agente causal es el Treponema pallidum, un patgeno natural
solo para los humanos, que responden con la formacin de anticuerpos
que no confieren inmunidad.
Desde el punto de vista de la epidemiologa y la teraputica es im-
portante la clasificacin que divide la infeccin en precoz, que es la
fase infecciosa de la enfermedad (incubacin e infeccin de menos
de 1 ao) y tarda (infeccin de ms de 1 ao). Es frecuente que las
mujeres con sfilis tarda paran un nio con sfilis congnita. La inci-
dencia de mortinatos en dichas mujeres es comparable a la de la
poblacin general.
DIAGNSTICO
El chancro es la lcera superficial, indolora, que se forma en el
lugar de inoculacin despus de un periodo de 3 semanas (mnimo
10 das, mximo 90 das) y asociado a linfoadenopata regional firme,
indolora, mltiple y no supurante. La vulva es su localizacin ms
frecuente, pero puede aparecer en: crvix, uretra, perineo, boca,
orofaringe, pecho y regin anorrectal. Cura espontneamente en
4 a 6 se manas sin dejar cicatriz.
Despus de un periodo de 6 semanas a 6 meses de iniciada la
infeccin, hay una respuesta sistmica (malestar, cefalea, dolor de
garganta, artralgia) con linfoadenopata generalizada, seguida de una
erupcin mucocutnea (simtrica, maculopapulosa y papuloes-
camosa) que afecta el tronco y las extremidades, incluidas palmas de
las manos y plantas de los pies.
Las lesiones papulosas o erosivas que aparecen en las zonas
mucosas del cuerpo se llaman condilomas planos. Estas lesiones
contienen gran cantidad de espiroquetas y se resuelven en un lapso
de 3 a 6 semanas; pero si el paciente no recibe tratamiento puede
tener exacerbaciones. Luego, hay una fase sin sntomas ni signos,
solo hay pruebas serolgicas de la enfermedad.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Identificacin microscpica por campo oscuro del Treponema
pallidum en lesiones sospechosas.
Pruebas no treponmicas: VDRL (venereal desease research
laboratory) es una prueba serolgica que determina reaginas y RPR
(rapid plasma reagin).
Pruebas treponmicas: se utilizan para confirmar la existencia de
infeccin despus de una VDRL reactiva, y miden los anticuerpos
contra los antgenos de superficie de T. pallidum.
92
Pruebas inmunoenzimticas para detectar anticuerpos contra T.
pallidum (ELISA).
Absorcin de anticuerpos fluorescentes (FTA-Abs).
Inmovilizacin del T. pallidum.
TRATAMIENTO
Seguir lo orientado en el Programa de Prevencin y Control de ITS.
Reporte y control epidemiolgicos.
Tratar la(s) pareja(s) sexual(es).
El tratamiento depende de la etapa en que se halle la enfermedad:
Sfilis precoz (esquema de tratamientos propuestos):
Penicilina G benzatnica 2,4 000 000 U i.m. (dosis nica).
Penicilina G procanica 1 000 000 U/da, i.m. por 10 das.
Sfilis tarda o duracin desconocida (esquemas de tratamientos
propuestos):
Penicilina G benzatnica 7,2 000 000 U i.m. administradas en
dosis de 2,4 000 000, semanal durante 3 semanas.
Penicilina G procanica 1 000 000 U/da, i.m. por 15 das.
Importante. Si hay alergia a la penicilina, el tratamiento ideal
es la desensibilizacin de la paciente segn normas inter-
nacionales.
El esquema de tratamiento propuesto si hay alergia es el siguiente:
Sfilis precoz:
Para pacientes no gestantes: doxiciclina 100 mg oral 2 veces al
da por 14 das o tetraciclina 500 mg oral 4 veces/da por 14 das.
Para pacientes gestantes: eritromicina 500 mg oral 4 veces/da
por 14 das.
Por lo prolongado que resulta el tratamiento y por la frecuente apa-
ricin de intolerancia digestiva, este ser controlado mediante el
ingreso domiciliario en el hogar materno o el hospital, segn las
caractersticas de cada paciente.
Sfilis tarda: se utilizarn los mismos medicamentos a igual dosis
diaria durante 28 das.
Gestantes con serologa reactiva: toda gestante con serologa
reactiva, incluso dbil reactiva, debe recibir tratamiento por parte del
mdico que primero conozca dicho resultado. Posteriormente debe
asistir a interconsulta con el dermatlogo para concluir el estudio
del caso. La penicilina G es el medicamento de mayor eficacia du-
rante el embarazo:
93
Penicilina G benzatnica 2,4 000 000 U/da, i.m. y repetir a la
semana siguiente; algunos recomiendan hasta 3 dosis.
Los CDC recomiendan ceftriaxona 250 mg i.m. diario por 10 das
o 500 mg i.m. en das alternos hasta 5 dosis. El Programa de
Prevencin y Control de las ITS utiliza ceftriaxona 1 g i.m. diario
durante 10 das.
Importante. Durante el embarazo y la lactancia estn contrain-
dicadas la doxiciclina y la tetraciclina. La eritromicina no es un
medicamento fiable durante el embarazo y en caso de alergia
referida a la penicilina deben realizarse todos los esfuerzos
para saber si la paciente realmente es alrgica.
Reaccin de Jarish-Herxheimer: es una respuesta sistmica (fiebre,
malestar, mialgia y exacerbacin de lesiones cutneas) que pue-
de ocurrir a las pocas horas de iniciado el tratamiento, sobre todo,
durante la segunda mitad del embarazo. En la mayora de los ca-
sos, la paciente no requiere ingresar en el hospital y solo necesita
reposo y antipirticos.
Tratamiento profilctico a las parejas sexuales: penicilina G benza-
tnica 2,4 000 000 U/da, i.m., en dosis nica.
Neisseria gonorrhoeae
Es un coco gramnegativo que se dispone en parejas e intracelular,
ya que habitualmente es ingerido por leucocitos polimorfonucleares.
Afecta los epitelios cilndricos, pues los epitelios estratificados de la
vulva y vagina son resistentes a su invasin. Puede permanecer en el
lugar primario (endocrvix), lo que significa que 75 % de las cervicitis
pueden ser asintomticas. Tambin afecta la uretra, las glndulas de
Bartholino y de Skene, as como provoca infeccin rectal por propa-
gacin directa o exposicin genitorrectal. El sexo oral es causa de
infeccin farngea. Puede ascender a las trompas y provocar en-
fermedad plvica inflamatoria. En ocasiones, existen formas dise-
minadas de la infeccin gonoccica (artritis, lesiones cutneas,
endomiocarditis y meningitis).
DIAGNSTICO
Se deben realizar cultivos endocervicales en medios selectivos,
tambin del recto, la uretra y, en ocasiones, la orofaringe. Al obtener
el material para cultivo, no deben usarse lubricantes. Previa limpieza
del mucus cervical, se introduce el aplicador, preferentemente plstico,
con algodn tratado con alginato de calcio o torunda de fibra sinttica,
94
y se gira durante 10 segundos. La muestra as obtenida se siembra
en medio de transporte adecuado (frasco de transgrox que contiene
medio de Thayer-Martn con atmsfera enriquecida de dixido de car-
bono.
El diagnstico se establece por la presencia de diplococos
gramnegativos oxidasa positiva y que fermentan la glucosa. La tincin
de Gram es menos eficaz en la mujer que en el hombre, pero puede
ser til para obtener un diagnstico presuntivo, ya que el cultivo re-
quiere unas 48 horas. Sin embargo, existen otros cocos indistinguibles
morfolgicamente de la N. gonorrhoeae. La ausencia de diplococos
no excluye la infeccin gonoccica. El cultivo es esencial para el diag-
nstico definitivo.
TRATAMIENTO
Se establece segn el esquema de tratamientos propuestos:
Ceftriaxona 250 mg i.m., en dosis nica.
Ciprofloxacina 500 mg oral, en dosis nica.
*
Ofloxacina 400 mg oral, en dosis nica.
*
Cefixime 400 mg i.m., en dosis nica.
Espectinomicina 2 g i.m., en dosis nica.
Tambin se agregar tratamiento contra Chlamydia trachomatis.
Se tratar la(s) pareja(s) sexual(es).
Se cumplir con lo orientado en las pautas para el tratamiento de
las ITS.
Chlamydia trachomatis
Las clamydias son organismos intracelulares obligados que preci-
san clulas columnares o pseudoestratificadas para sobrevivir. El pe-
riodo de incubacin vara de 1 a 3 semanas y su expresin clnica
fundamental es la cervicitis. Se caracteriza por su evolucin indolente
con pacientes asintomticas en 70 % del total de afectadas, o con
sntomas subclnicos. La infeccin no tratada puede conducir a la en-
fermedad plvica inflamatoria.
DIAGNSTICO
El diagnstico de laboratorio requiere pruebas no disponibles uni-
versalmente. El cultivo es una lnea celular como las clulas McCoy,
que se caracteriza por ser largo, tedioso y costoso. Hoy se utilizan
pruebas de tincin de anticuerpo monoclonal fluorescente y la reaccin
en cadena por el ADN polimerasa.
(
*
) Contraindicadas durante el embarazo y la lactancia.
95
TRATAMIENTO
Segn el esquema de tratamientos propuestos:
Azitromicina 1 g oral, en dosis nica.
Doxiciclina 100 mg oral, 2 veces/da por 7 das.
*
Tetraciclina 500 mg oral, 4 veces/da por 7 das.
*
Ofloxacina 200 mg oral, 2 veces/da por 7 das.
*
Eritromicina 500 mg oral, 4 veces/da por 7 das.
Se agregar tratamiento contra N. gonorrhoeae.
Se tratar la(s) pareja(s) sexual(es).
Se cumplir con lo orientado en las pautas para el tratamiento de
las ITS.
Vaginosis bacteriana
Es un complejo infeccioso en el que es constante la presencia de
Gardnerella vaginalis (ms de 20 %), bacterias anaerobias (funda-
mentalmente bacteroides y Mobiluncus) y Mycoplasma hominis, junto
con una disminucin de lactobacilos. La G. vaginalis se convierte en
el principal marcador diagnstico. Existe un efecto simbitico entre G.
vaginalis, productora de aminocidos y los grmenes anaerobios que
liberan las aminas, al elevar el pH y provocar el olor caracterstico a
pescado. Las pacientes refieren un aumento de la cantidad de
secreciones vaginales. En la mitad del total de afectadas, los sntomas
son mnimos o estn ausentes.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico se basa en la existencia de tres de las carac-
tersticas siguientes:
Secrecin vaginal acuosa y homognea.
pH superior a 4,5.
Olor a pescado tras alcalinizar las secreciones con hidrxido de
potasio (KOH a 10 %).
Clulas guas (10 %) en el frotis (clulas del epitelio vaginal recu-
biertas de bacterias).
La tincin de Gram es ms til que el mtodo clnico, y tiene una
sensibilidad de 93 % y especificidad de 70 %.
TRATAMIENTO
Segn esquemas de tratamientos propuestos:
Metronidazol 500 mg, va oral 2 veces al da por 7 a 10 das.
*
Metronidazol 2 g, va oral en dosis nica (menos efectivo).
*
(
*
) Contraindicados durante el embarazo y la lactancia.
96
Clindamicina 400 mg, va oral 2 veces/da por 7 das.
El tratamiento de la pareja sexual no previene las recurrencias.
Importante. Debe advertirse que no se consuma alcohol
mientras se toma el metronidazol.
Trichomona vaginalis
La infeccin por T. vaginalis es la causa de 25 % de las vaginitis.
Muchos de los hallazgos clnicos son similares a los encontrados en
pacientes con vaginosis bacteriana. Es asintomtico en 10 % del total
de pacientes, aunque se asocia frecuentemente a otras ITS, en especial
N. gonorrhoeae, ya que puede favorecer el crecimiento y la transmi-
sin de la Trichomona. Las secreciones vaginales son amarillentas,
el pH es superior a 4,5, y se observa eritema de la vagina y colpitis
macular.
DIAGNSTICO
El frotis en fresco identifica la Trichomona solo si existen altas con-
centraciones. Alrededor de 50 % de los cultivos muestran concentra-
ciones bajas de Trichomonas, por lo que tienen frotis negativos.
TRATAMIENTO
Metronidazol 2 g oral, en dosis nica (95 % de curacin).
Metronidazol 500 mg oral, 2 veces/da durante 7 a 10 das cuando
fracasa el tratamiento con la dosis nica.
El tratamiento de la(s) pareja(s) sexual(es) aumenta el ndice de
curacin femenina de 10 a 25 %.
Importante. El metronidazol no debe administrarse durante
el primer trimestre del embarazo.
Candidiasis vulvovaginal
La Candida albicans es causa de 80 a 90 % de las infecciones por
hongos. La infeccin sintomtica suele aparecer cuando estos orga-
nismos proliferan en grandes cantidades. Pueden aislarse en pequeas
cantidades en 5 a 20 % del total de las mujeres asintomticas. Las
pacientes suelen experimentar prurito vulvar y vaginal, o uno de ellos,
eritema vaginal y secrecin blanquecina, grumosa, espesa y adhe-
rente, con pH inferior a 4,5. Las pacientes embarazadas, con diabetes
(
*
) No utilizar en embarazadas durante el primer trimestre.
97
mellitus, tratadas con antibiticos o inmunodeprimidas, presentan n-
dices elevados de candidiasis.
DIAGNSTICO
Las hifas se identifican en frotis con KOH a 10 %, mediante un
objetivo de 100 aumentos. Se puede usar el cultivo en medio de
Sabureau en aquellas pacientes cuyo diagnstico es de candidiasis y
no se identifican hifas en el frotis.
TRATAMIENTO
Segn el esquema de tratamientos propuestos:
Clotrimazol 100 mg, 1 tableta vaginal diaria por 7 das.
Clotrimazol 200 mg, 2 tabletas vaginales diarias por 3 das.
Nistatina 100 000 U, 1 tableta vaginal diaria por 14 das.
Miconazol 2 %, 5 g, aplicacin vaginal por 7 das.
Fluconazol 150 mg oral (dosis nica).
*
Ketoconazol 200 a 400 mg, va oral, diario por 5 das.
*
Candidiasis recurrente
Un nmero pequeo de mujeres desarrollarn candidiasis crnica
recurrente. La sensacin de ardor es el sntoma predominante.
TRATAMIENTO
Clotrimazol 100 mg, 1 tableta vaginal diaria durante 14 das, seguido
de ketoconazol 400 mg, oral, diario, o fluconazol 200 mg, oral, diario
hasta eliminar los sntomas.
Luego se mantendrn dosis profilcticas:
Ketoconazol 100 mg, oral, diario por 6 meses.
Fluconazol 150 mg, oral, dosis nica semanal durante 6 meses.
Infeccin por el virus del papiloma humano
(VPH)
Es una enfermedad infecciosa de transmisin frecuentemente
sexual. Se conocen en la actualidad ms de 100 serotipos del Papiloma
humano, de los cuales ms de 20 pueden infectar el tractus genital.
Algunos de estos virus se consideran relacionados con la aparicin
del cncer crvico uterino.
(
*
) No indicarlos durante el embarazo y la lactancia. En el embarazo son ms
eficaces los regmenes prolongados.
98
La mayora de las infecciones son asintomticas y adoptan formas
subclnicas que solamente son visibles con tcnicas de amplificacin
como la colposcopia, despus de aplicar sustancias qumicas como
el cido actico.
DIAGNSTICO
Este es bsicamente clnico.
TRATAMIENTO
El uso del condn como medida de prevencin constituye la nica
medida efectiva.
El tratamiento no elimina eficazmente ni modifica la historia natural
de la infeccin.
Entre los esquemas de tratamiento recomendados se encuentran:
Podofilina 10 a 25 %, en solucin alcohlica o en tintura de Benju
(contraindicado en gestantes). Se recomienda no utilizar ms
de 0,5 ml en cada aplicacin y limitar el rea tratada a 10 cm
2
por sesin. Se debe lavar el rea tratada con agua y jabn, 1 a
4 horas despus de aplicado, para reducir la irritacin local. El tra-
tamiento se repetir semanalmente mientras se considere ne-
cesario.
cido tricloroactico o bicloroactico 80 a 90 % en solucin al-
cohlica: aplicar solo una pequea cantidad sobre la lesin, con
cuidado de no afectar las zonas vecinas, y dejar secar hasta
que adquieran color blanco.
Electrofulguracin: indicado en lesiones asiladas y realizado por
personal entrenado en la tcnica.
Otros:
. Crioterapia.
. Exresis quirrgica.
. Manejo de las parejas sexuales: deben ser evaluadas y reci-
bir consejera. Aquellas que tambin tengan sntomas recibi-
rn tratamiento similar.
Herpes simple
El VHS pertenece al grupo de Herpes virus, que es un virus ADN.
Se identifican dos serotipos, VHS 1 y VHS 2; el primero es responsa-
ble de gingivoestomatitis y faringitis, y el segundo se asocia al herpes
genital. El VHS 1 se ha identificado en 15 a 30 % de los casos de
herpes genital. Es un virus neurotrpico, que infecta los ganglios ner-
viosos donde se mantiene latente y puede reactivarse.
99
La infeccin primaria tiene un periodo de incubacin de 3 a 7 das,
se presenta en forma de lesiones vesiculares mltiples, y se inicia
como ppulas que se pueden ulcerar y hacerse muy dolorosas, acom-
paadas de adenopata inguinal dolorosa, firme y sin fluctuaciones.
La ulceracin tiene una base indurada, eritematosa y desaparece en
4 a 6 semanas sin dejar cicatriz, solo una mancha hipocrmica que
se elimina con el tiempo. Puede acompaarse de sntomas genera-
les como malestar y fiebre, sobre todo en la primoinfeccin, y lesio-
nes extragenitales por autoinoculacin.
Las recurrencias suelen presentarse con sntomas prodrmicos
que el paciente puede identificar. Las lesiones son similares a la in-
feccin primaria con una duracin menor de la eliminacin vrica y de
los sntomas, por lo general no existen sntomas generales. Las
recurrencias se relacionan con el estrs fsico y psicolgico, el coito,
la menstruacin y el calor.
DIAGNSTICO
Se realiza por el cuadro clnico caracterstico. El frotis de las ves-
culas recin ulceradas no es patognmico; pero s sugerente cuando
muestra clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranu-
cleares.
Se pueden emplear tcnicas de fluorescencia indirecta o de hibri-
dacin. El cultivo del virus es el mtodo ms preciso.
TRATAMIENTO
Segn esquemas de tratamientos propuestos:
Administrar analgsicos y evitar la infeccin secundaria.
Aciclovir 400 mg, va oral, 3 veces/da por 7 a 10 das.
Aciclovir 5 a 10 mg/kg, e.v., cada 8 horas por 5 a 7 das (en caso de
infeccin severa).
Si hay recurrencias, el tratamiento debe ser iniciado cuando apa-
recen los primeros prdromos.
Aciclovir 400 mg, oral, 3 veces/da por 5 das.
Cuando las recurrencias son en nmero de 6 por ao o ms:
aciclovir 400 mg, oral, 3 veces/da hasta 6 meses.
En la embarazada solo se utilizar el aciclovir en casos de infec-
cin grave. Se informar a la paciente que padece una ITS, que
debe evitar todo contacto con las lesiones, desde los sntomas
prodrmicos hasta la curacin. Se explicar que es posible ate-
nuar los sntomas y disminuir las recurrencias, pero que no existe
cura definitiva.
En el caso de las gestantes, el parto deber ser por operacin
cesrea cuando existan sntomas sugerentes de reactivacin o
lesiones activas.
100
Manejo de las parejas sexuales: deben ser evaluadas y recibir
consejera. Aquellas que tengan sntomas deben recibir igual trata-
miento.
Virus de la inmunodeficiencia humana
El VIH es un retrovirus ARN a partir del cual se puede transcribir
inversamente el ADN.
La mayor responsabilidad del gineclogo-obstetra es la de reducir
el riesgo de transmisin vertical del VIH. Se recomienda el aborto en
los estadios iniciales y finales de la enfermedad por el bajo conteo de
CD
4
y la alta carga viral. No obstante, se tendr en consideracin la
aceptacin o no de este proceder por la pareja.
Actualmente se demostr la posibilidad de disminuir el riesgo de
transmisin vertical mediante la administracin de un rgimen tera-
putico basado en la administracin de zidovudina segn el esquema
siguiente:
Zidovudina (ZDV) oral desde las 14 semanas de gestacin hasta
el final del embarazo.
ZDV endovenosa durante el trabajo de parto y el transoperatorio.
ZDV oral al recin nacido durante las primeras 6 semanas de vida.
Eleccin de la va del parto
El American College of Obstetrics and Gynecology toma en cuen-
ta la carga vrica, y ha elegido el valor de 1 000 copias/ml como el
umbral por encima del cual recomienda la operacin cesrea para pre-
venir la transmisin vertical. Si se toma la decisin de realizar una
cesrea programada, se sugiere sea a las 38 semanas de gesta-
cin. El tratamiento con ZDV e.v. debe comenzar 3 horas antes de la
operacin. Se puede administrar profilaxis antimicrobiana perio-
peratoria. La experiencia nuestra es practicar la cesrea electiva a
las 39 semanas.
En los sitios donde sea posible realizar la carga viral, si a las 36 se-
manas esta es menor que 1 000 copias/ml o es indetectable, la mujer
debe ser informada de que su riesgo de transmisin perinatal es proba-
blemente igual a 2 % o menor. Se desaconseja la lactancia natural.
Manejo sindrmico de las ITS
Para ms informacin se recomienda consultar la publicacin In-
fecciones de transmisin sexual. Pautas para su tratamiento, MINSAP,
2004 (fig. 17.1).
101
Algunas ITS en la mujer requieren diagnosticarse por medio de
pruebas de laboratorio complejas, costosas en tiempo y dinero, que
no son posibles tener en la prctica en todas las unidades del Sistema
Nacional de Salud, lo que repercute en demoras en el inicio del trata-
miento de la infeccin. Esto ha motivado la aplicacin del Manejo
Sindrmico de las ITS, el cual se basa en la identificacin de grupos
de sntomas y signos: flujo vaginal, flujo uretral, lcera genital y dolor
Fig. 17.1. Manejo sindrmico de las ITS. Para las opciones de tratamiento (1;2 y 3) ver pgina
siguiente.
102
abdominal bajo. Se emplean flujogramas que guan el diagnstico pro-
bable y su tratamiento.
EVALUACIN DEL RIESGO
Se realiza mediante preguntas y a cada una de ellas se le otorga
una puntuacin:
1. Su pareja sexual tiene sntomas (secrecin, lesiones) 2
2. Soltera 1
3. Edad menor de 21 aos 1
4. Ha tenido sexo con ms de una persona
en los 3 meses ltimos 1
5. Tiene una nueva pareja en los 3 meses precedentes 1
Si los puntos obtenidos son iguales a 2 o mayor, el riesgo es valo-
rado como positivo. Adems, se debe realizar el examen fsico y con
espculo vaginal para observar las caractersticas del crvix uterino y
la vagina.
Cuello friable.
Secrecin mucopurulenta endocervical.
Caracteres de las paredes vaginales.
Dolor a la movilizacin del cuello.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
El mdico debe transmitir mensajes de consejera:
No practicar relaciones sexuales hasta la curacin.
Importancia del uso del condn.
Importancia de cumplir con el tratamiento.
Importancia del tratamiento de la(s) pareja(s) sexual(es).
La seleccin de medicamentos antimicrobianos se har de la ma-
nera siguiente:
Aquel que sea eficaz en dosis nica.
Bajo costo.
Uso oral.
Elevada eficacia.
Si no existe resistencia microbiana.
OPCIONES DE TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO 1 (SELECCIONE UNO SOLO)
Clotrimazol 100 mg, 1 tableta vaginal diaria por 7 das.
Clotrimazol 200 mg, 2 tabletas vaginales diarias por 3 das.
103
Nistatina 100 000 U, 1 tableta vaginal diaria por 14 das.
Fluconazol 150 mg, oral, en dosis nica.
*
TRATAMIENTO 2 (SELECCIONE UNO SOLO)
Metronidazol 500 mg, va oral 2 veces/da por 7 a 10 das.
Metronidazol 2 g, va oral en dosis nica.
El tratamiento de dosis nica es efectivo para T. vaginalis, pero no
para vaginosis bacteriana.
No debe administrarse durante el primer trimestre del embarazo.
Es recomendable el tratamiento de la(s) pareja(s) sexual(es) contra
Trichomonas.
TRATAMIENTO 3 (SELECCIONE UNO PARA GONORREA Y OTRO PARA
CLAMIDIA)
Gonorrea:
Ciprofloxacina 500 mg, oral en dosis nica.
*
Ceftriaxona 250 mg, i.m. en dosis nica.
Cefixime 400 mg, oral en dosis nica.
Espectinomicina 2 g, i.m. en dosis nica.
Clamidia:
Azitromicina 1 g, oral en dosis nica.
Doxiciclina 100 mg, oral 2 veces/da por 7 das.
*
Tetraciclina 500 mg, oral 4 veces/da por 7 das.
*
Eritromicina 500 mg, oral 4 veces/da por 7 das.
Tratar a la(s) pareja(s) sexual(es) con iguales pautas de tratamiento.
(
*
) No utilizar durante el embarazo y la lactancia.
104
Captulo 18
Bartholinitis
La glndula de Bartholin es una glndula vulvovaginal bilateral, si-
tuada en el introito al nivel del labio mayor.
FRECUENCIA
De 14 a 20 % de todas las infecciones del aparato genital son
bartholinitis, casi siempre, unilaterales.
CAUSAS
Tradicionalmente se consideraba la bartholinitis solo como mani-
festacin de la gonococia; pero hoy en da se sabe que es causada
por otros grmenes y que puede tener distintas formas de presenta-
cin. Algunos consideran que el gonococo se encuentra en los proce-
sos agudos, y ms adelante ocurren otras infecciones secundarias.
Esta enfermedad es excepcional antes de la pubertad y en las an-
cianas, por lo que casi siempre se desarrolla en la etapa de actividad
sexual, como manifestacin de la contaminacin sexual por el go-
nococo.
Los epitelios de revestimiento glandulares, de manera similar a los
de la uretra y el endocrvix, son los ms vulnerables a la accin del
gonococo, aunque otros grmenes como estafilococos, estrep-
tococos, colibacilos y proteus, pueden provocarla, incluso T. vaginalis
y, raramente, el bacilo de Koch.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA BARTHOLINITIS
CONDUCTA PREOPERATORIA
Consiste en el tratamiento mdico de los estados iniciales de una
bartholinitis aguda, y comprende las indicaciones de reposo, fomentos
locales y antibioticoterapia. De acuerdo con los sntomas presentes se
podrn utilizar (si hay fiebre y dolor) analgsicos, antiinflamatorios y
sedantes.
Se realizarn los exmenes complementarios preoperatorios si-
guientes:
Hemograma, grupo sanguneo y factor Rh.
Tiempo de coagulacin y sangramiento.
105
Glicemia, serologa para sfilis y VIH.
Examen de orina.
Cultivo en medio de Thayer-Martin.
Tincin de Gram con asa de platino: la toma de la muestra se har
1 cm intracervical con el asa de platino, previa limpieza del exo-
crvix, y se efecta el extendido en una lmina portaobjeto.
El personal de laboratorio, adiestrado especialmente, debe precisar
la localizacin intracelular del diplococo que es el signo
patognomnico.
INCISIN Y DRENAJE DEL ABSCESO
En la forma terminal de la bartholinitis aguda, o sea, el absceso,
donde el pus ya se ha coleccionado, el procedimiento quirrgico indi-
cado ser la incisin y el drenaje de este.
El signo caracterstico del absceso es la fluctuacin, que consiste
en el rechazo de un dedo situado sobre uno de los lados del absceso,
cada vez que se provoca una depresin en el polo opuesto con el otro
dedo.
El drenaje del absceso se realiza de la forma siguiente:
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica.
Se limpia la regin con agua iodada, y se coloca una torunda en el
introito vaginal.
Colocados los paos para aislar el campo quirrgico, se administra
anestesia local por cloruro o anestesia general.
Con el bistur, se realiza una incisin lo suficientemente amplia en la
unin mucocutnea ms declive.
MARSUPIALIZACIN DE LA GLNDULA DE BARTHOLINO
Est tcnica se lleva a cabo casi siempre en los quistes de la gln-
dula no infectada, as como despus del drenaje de un absceso ya
tratado.
El objetivo de la tcnica de la marsupializacin es construir una
nueva unin mucocutnea entre la pared del quiste y la piel del labio,
lo que mantendr la secrecin normal de la glndula. Por esta razn
se realizara la misma operacin con variaciones apropiadas, a pesar
de que el quiste est infectado, o sea recurrente, ya que su fcil eje-
cucin evitara sangramientos molestos.
Tcnica para realizar marsupializacin
Se aplicarn embrocaciones vaginales con antispticos de uso lo-
cal en los das previos a la operacin.
Se indicar un enema evacuante el da antes de la operacin.
106
Se utilizar anestesia caudal, aunque la intervencin puede prac-
ticarse tambin con anestesia local.
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica.
Se practica una incisin vertical paralela a la base del himen en toda
la longitud del quiste. El dedo del operador palpa la glndula por su
cara posterior en toda su extensin como punto de referencia.
Con las tijeras, se diseca al nivel del tejido areolar que separa la
pared del quiste de la piel y de la mucosa del labio, a una profundi-
dad de 1 cm hasta exponer aquel en su totalidad.
Se toma la piel del labio con pinzas Allys, y se procede a incidir la
pared del quiste tambin en su totalidad, de tal forma que la apertura
permita la entrada del pulpejo del dedo.
Se lava la cavidad con solucin salina, en especial, si hay infeccio-
nes secundarias.
Luego, se sutura rpidamente, mediante puntos separados y mate-
rial reabsorbible, la pared del quiste a la piel del labio, con una aguja
atraumtica.
Dejar un drenaje en el conducto formado favorece la formacin de
la fstula. Puede mantenerse el mismo drenaje por varios das o ser
cambiado.
A las 4 semanas de la intervencin, la neoboca est definitivamen-
te establecida y a los 6 meses su dimetro es de alrededor de 0,5 cm,
con lo que queda una glndula totalmente funcional.
RESECCIN DE LA GLNDULA DE BARTHOLINO
Cuando ocurren abscesos a repeticin, se debe aprovechar un
intervalo no agudo para la extirpacin de la glndula.
El tratamiento de la bartholinitis crnica y de los quistes de
Bartholino consiste en la extirpacin completa de la glndula, bajo
anestesia espinal, general o local con novocana a 1 %.
Tcnica para la reseccin
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica. Se realiza la lim-
pieza de la regin con agua y jabn y se utiliza un lquido antispti-
co como el agua iodada.
Se colocan los paos para aislar el campo quirrgico.
El quiste de la glndula de Bartholino se sujeta con los dedos de la
mano izquierda introduciendo algunos dedos en el interior de la
vagina y el pulgar en la parte externa del labio.
Con un bistur se practicar una incisin lo suficientemente amplia
en toda la longitud del quiste, sobre el borde mucocutneo.
107
Si el quiste es muy grande, se puede realizar una incisin en losange
(tajada de meln), se fijan los bordes de la herida con pinzas de
Allys, y se diseca la piel y la mucosa separndolas de la aponeurosis
subyacente, a travs del intersticio que forma la pared con el tejido
celular de los labios grandes.
Al abrir las ramas de la tijera o por la presin del dedo cubierto de
una compresa, se va realizando la diseccin roma con sumo cuida-
do para evitar la rotura del quiste, lo que de ocurrir dificultara la
diseccin.
Estas maniobras se facilitarn si se emplea la anestesia local, ya
que el lquido infiltrado ir favoreciendo la separacin de estas es-
tructuras.
Ser imprescindible una diseccin cruenta sobre el conducto ex-
cretor y sobre los pedculos vasculares, que llegan por encima con
ramas de la arteria perineal superficial y por detrs con ramas de la
perineal profunda o bulbosa, colaterales ambas de la pudenda inter-
na. Por fuera llegan con ramas de la pudenda externa inferior, que
proviene de la femoral. Estas arterias sangran profusamente, por lo
que hay que ligarlas, previo pinzamiento, para evitar su retraccin y
la produccin de sangramiento en los planos perineales que pue-
den originar grandes hematomas.
Ya extrado completamente el quiste con la glndula de Bartholin,
previa ligadura de su pedculo para evitar que se derrame su conte-
nido, se colocan algunos puntos separados de Catgut cromado 00
en la aponeurosis, con el fin de reunir los planos profundos y ocluir
el espacio muerto y, al mismo tiempo, completar la hemostasia.
Si es necesario, se dispone otra hilera de puntos sobre la anterior.
Despus, se cierra la unin mucocutnea con igual material y pun-
tos separados.
Puede dejarse un drenaje con una lmina de caucho o Penrose que
se extraer a las 24 horas.
Por ltimo se remite la pieza para su estudio histopatolgico.
DESVENTAJAS
A la extirpacin de la glndula de Bartholino se le han imputado
algunas desventajas, como son:
La privacin de la secrecin que elaboran las glndulas de Bartholino.
La dificultad para realizar la operacin cuando el quiste se ha roto.
Las complicaciones ocasionadas por las hemorragias, hematomas
o daos causados a las estructuras vecinas.
108
Captulo 19
Enfermedad plvica inflamatoria
La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es un sndrome agudo
debido al ascenso de microorganismos de la vagina y el cuello uterino
al endometrio, las trompas uterinas y, en ocasiones, a las estructuras
vecinas (ovarios, peritoneo pelviano y cavidad pelviana). Puede abarcar
un amplio espectro clnico, desde la infeccin asintomtica o silente
hasta la enfermedad aguda. La Clasificacin Internacional de Enfer-
medades (CIE) en su dcima revisin y los Centros de Control de
Enfermedades (CDC) excluyen las infecciones posoperatorias o que
complican el embarazo, aborto, parto y puerperio.
Segn los CDC la diferencia entre la enfermedad aguda y crnica
no ha lugar, pues por definicin es un episodio agudo. Sin embargo,
muchos clnicos continan usando el trmino EPI crnica al referirse
al dolor plvico crnico, las adherencias pelvianas y la obstruccin
tubaria.
ETIOLOGA
La EPI es de naturaleza polimicrobiana, y la mayora de las veces
se debe a microorganismos transmitidos sexualmente: N. gono-
rrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma, y bacterias aerobias y ana-
erobias tales como: Bacteroides, Peptoestreptococo, G. vaginalis,
E. coli, Estreptococos del grupo B, etc.
CUADRO CLNICO
Puede presentarse con escaso o ningn sntoma o signo:
Dolor abdominal: es el sntoma ms frecuente, de intensidad varia-
ble segn la extensin y gravedad del proceso, se exacerba con los
cambios de posicin y ambulacin, e intolerable cuando se extiende
al peritoneo y obliga a la paciente a mantenerse acostada.
Fiebre: puede ser elevada (39 a 40C) acompaada de escalofros
en ocasiones y fuertemente asociada al aislamiento de N. gono-
rrhoeae.
Colporrea: es un sntoma frecuente que precede en 10 a 20 das el
inicio del dolor pelviano. El 75 % de las pacientes refiere aumento
del fluido transvaginal.
109
Otros sntomas:
Disuria.
Nuseas y vmitos.
Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, debido a
perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) en infecciones por
N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Los sntomas gastrointestinales son poco frecuentes en la EPI
leve o moderada; pero en las formas severas con participacin
peritoneal, las nuseas y los vmitos estn presentes, y los sn-
tomas de proctitis (tenesmo, deposiciones gleromucosas) ha-
cen sospechar la existencia de absceso del fondo de saco de
Douglas o proctitis gonoccica.
En las infecciones por N. gonorrhoeae y C. trachomatis, los sn-
tomas generalmente se inician durante la menstruacin o du-
rante la fase proliferativa del ciclo menstrual.
FORMAS CLNICAS
Las diferentes formas clnicas tienen un cuadro muy parecido con
variaciones dependientes del segmento del tracto genital afectado:
Endometritis: inflamacin del endometrio invadido por los microor-
ganismos, predomina el dolor en bajo vientre y a la movilizacin del
tero. En ocasiones, hay sangramiento intermenstrual.
Salpingitis: inflamacin de la mucosa tubaria, por lo general bilate-
ral, puede evolucionar desfavorablemente con el cierre del extremo
distal de la trompa donde se acumula el pus (pioslpinx). El conteni-
do tubario puede escapar por su extremo fimbriado y provocar una
peritonitis plvica o acumularse en el fondo del saco de Douglas
(absceso del saco de Douglas).
Absceso tuboovrico: es un proceso de etapa terminal de la EPI. Se
manifiesta por aglutinacin de los rganos plvicos (trompa y ovario
con intestino). A veces ocurre por la penetracin de grmenes a
travs del sitio de ovulacin.
El absceso tuboovrico o el pioslpinx pueden fisurarse o romper-
se y provocar una peritonitis de extrema gravedad. El pioslpinx pue-
de evolucionar hacia la resolucin con modificacin del pus que toma
aspecto claro, transparente (hidroslpinx).
Las pacientes con un episodio de EPI tienen el riesgo de nuevos
episodios (EPI recurrente) y deben ser tratadas igual que durante el
episodio inicial.
110
DIAGNSTICO
Evaluacin del cuadro clnico.
Examen fsico general.
Inspeccin de los genitales externos:
Enrojecimientos.
Fisuras.
Ulceraciones.
Verrugas.
Hematomas.
Hinchazn.
Inspeccin del cuello uterino (espculo sin lubricar):
Endocervicitis mucopurulenta.
Eritema.
Edema.
Examen plvico bimanual: el dolor a la movilizacin del cuello uteri-
no y de los anejos uterinos es la piedra angular en el diagnstico
clnico de EPI. Su valor predictivo es de 70 %. Muestra la existencia
de masas plvicas inflamatorias uni o bilaterales y el fondo del saco
de Douglas indurado o abombado y fluctuante. Se debe reevaluar a
la paciente cada 3 a 5 das preferentemente por el mismo mdico.
Examen rectovaginal: si el tero es retroverso, su tamao, forma y
consistencia son mejor apreciados, as como la sensibilidad y el
grosor de los parametrios y ligamentos uterosacros.
FACTORES DE RIESGO
Pareja sexual con sntomas.
Paciente menor de 21 aos de edad.
Soltera.
Ha tenido sexo con ms de una persona en los 3 meses ltimos.
Ha tenido una nueva pareja sexual en los 3 meses precedentes.
Ha padecido infecciones ginecolgicas anteriores.
EXMENES DE LABORATORIO
Conteo de leucocitos: leucocitosis con desviacin a la izquierda.
Eritrosedimentacin: acelerada en 75 % de los casos, se debe indi-
car cada 5 a 7 das.
Protena C reactiva (PCR): aumentada segn el grado de severidad
de la EPI.
Exudado vaginal y endocervical para examen en fresco, cultivos y
tincin de Gram.
Sedimento urinario: para descartar la posibilidad de infeccin urina-
ria.
111
Gonadotropina corinica humana (hCG): cuando exista sospecha
de embarazo extrauterino.
Otros exmenes:
Ultrasonografa: permite demostrar abscesos tuboovricos, trompas
dilatadas y presencia de lquido o colecciones en el fondo del
saco de Douglas.
Laparoscopia: inicialmente fue utilizada para confirmar el diag-
nstico clnico de EPI. Est indicada cuando existen dudas
diagnsticas o ante la sospecha de embarazo extrauterino,
apendicitis, endometriosis, quiste de ovario, sangramiento
intraabdominal por ovulacin y enteritis regional. Puede ser til
para la toma de muestras para estudio microbiolgico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El ms importante de los errores diagnsticos es omitir el embara-
zo extrauterino, y la apendicitis aguda. Las caractersticas del dolor
(lugar de inicio, duracin e irradiacin), as como las caractersticas
de las secreciones vaginales o el sangramiento genital y retraso
menstrual, pueden ayudar a establecer el diagnstico.
EPI y dispositivos intrauterinos (DIU)
La nica infeccin plvica que se relaciona con los DIU es la
actinomicosis. La tasa de colonizacin se incrementa con el tiempo
de uso de los dispositivos plsticos, pero son menores con los que
liberan cobre. Debe ser retirado de inmediato, se realizarn los cultivos
apropiados y se iniciar tratamiento antimicrobiano.
SECUELAS
Infertilidad.
Embarazo extrauterino: las probabilidades aumentan de 6 a 10 ve-
ces.
Dolor plvico crnico (6 meses o ms): frecuentemente relaciona-
do con el ciclo menstrual y con el nmero de episodios de EPI.
TRATAMIENTO
Depende del diagnstico precoz.
Tratar a las parejas sexuales.
La mayora de las pacientes pueden ser tratadas de forma ambula-
toria cuando renen criterios mnimos para el diagnstico de EPI:
Temperatura < 38,3 C.
Leucocitos < 15 000 x mm
3
.
No existe masa plvica.
112
No hay reaccin peritoneal.
Tolerancia de la va oral.
Reevaluar a las 72 horas y hospitalizar si no hay mejora.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Dudas en el cumplimiento del tratamiento ambulatorio.
Paciente adolescente.
Intolerancia de la va oral (nuseas y vmitos).
Temperatura 38,3 C.
Leucocitosis 15 000 mm
3
.
Reaccin peritoneal.
Masa plvica palpable.
Schok sptico.
Antecedentes de manipulaciones intrauterinas.
Sospecha de embarazo extrauterino.
Sospecha de apendicitis.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Tratamiento mdico:
Ceftriaxona o cefalosporina equivalente a 1 a 4 g/da en depen-
dencia de la severidad de la EPI, ms
Gentamicina 3 mg/kg/da i.m. cada 8 horas o 180 a 240 mg e.v.
(dosis nica) diluidos en 50 a 200 ml de solucin salina fisiolgi-
ca o dextrosa a 5 % para administrar en media a 2 horas, ms
Metronidazol 500 mg e.v. cada 6 a 8 horas o clindamicina 600 a
900 mg cada 8 horas.
Este tratamiento debe mantenerse por lo menos 48 horas despus
que la paciente mejore desde el punto de vista clnico.
Reposo en cama en posicin semisentada.
Control de la hidratacin y el balance electroltico.
Reevaluar clnicamente cada 2 a 4 das.
Despus del egreso hospitalario continuar con doxiciclina 100 mg
oral 2 veces al da por 10 das.
El 75% de las pacientes con absceso tuboovrico reaccionarn al
tratamiento antimicrobiano sin necesidad de otras medidas. El fra-
caso del tratamiento sugiere la necesidad de exploracin quirr-
gica.
Actinomicosis pelviana: se administra penicilina cristalina 10 000 000
a 20 000 000 U e.v., por 4 a 6 semanas, seguida de ampicillina 25 mg/
kg/da oral durante 6 meses.
113
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Colpotoma posterior en absceso del fondo del saco de Douglas.
Laparotoma:
Pacientes en schok sptico.
Sospecha de ruptura de absceso tuboovrico.
Pacientes severamente enfermas.
No se puede descartar una urgencia quirrgica.
Pacientes que no mejoran o empeoran, a pesar del tratamiento
antimicrobiano adecuado.
EPI recurrente (tres episodios o ms que requieran hospitaliza-
cin).
Tratamiento de las secuelas.
En caso de proceso bilateral severo, est indicada la histerectoma
con salpingoovariectoma bilateral. Si la paciente desea conservar su
fertilidad y el proceso inflamatorio predomina en un solo lado, es posi-
ble la ciruga conservadora, previo consentimiento informado. En la
actualidad se conserva el tero para preservar la capacidad repro-
ductora con la ayuda de la fertilizacin in vitro con donacin de vulos.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Prevencin de las infecciones del tracto genital inferior.
Diagnstico precoz y oportuno, as como tratamiento eficaz de es-
tas infecciones.
SEGUIMIENTO
Al egreso hospitalario se citar a la paciente a las 2 semanas, cuan-
do haya terminado el tratamiento que se le indic al ser dada de alta.
Esta ser una consulta especializada atendida por un mdico espe-
cialista, un residente de tercer o cuarto aos y una enfermera. El ob-
jetivo es el seguimiento de la paciente mediante examen fsico,
eritrosedimentacin, protena C reactiva y estudios microbiolgicos.
Se darn reconsultas en 3 a 4 semanas hasta el alta definitiva. Se
indicarn estudios especiales (ultrasonografa y laparoscopia) y trata-
miento si as se requiere. Asimismo se propondr tratamiento quirr-
gico cuando sea necesario.
El gineclogo del grupo bsico de trabajo podr remitir a esta con-
sulta a las pacientes atendidas en el rea de salud, cuya evolucin no
haya sido satisfactoria, y que, por lo tanto, necesiten interconsulta
para su seguimiento.
114
Captulo 20
Alteraciones anatmicas
de los genitales en la nia
La gran mayora de los trastornos ginecolgicos prepuberales se
pueden incluir en tres grandes grupos: los que causan prurito y secre-
cin, como las vulvovaginitis, el grupo de los que sangran con todas
sus posibles causas, y un tercer gran grupo que est constituido por
aquellas entidades clnicas que se caracterizan por el aspecto anor-
mal de los genitales, entre las que mencionamos:
Genitales ambiguos.
Aglutinacin de labios y vulva.
Malformaciones genitales.
Este captulo est dedicado al estudio de este tercer grupo, o sea,
las alteraciones anatmicas de los genitales en la nia.
Genitales ambiguos
Existen momentos relevantes durante la embriognesis, a saber:
Sexo gentico: se establece en la fecundacin. El hallazgo de
genitales ambiguos constituye un serio problema para el mdico
que enfrenta esta situacin, porque en dependencia de la asigna-
cin sexual en el nacimiento as ser la evolucin, el desarrollo psi-
colgico y sexual del individuo. La asignacin del sexo a un recin
nacido con genitales ambiguos es un dilema para mdicos y pa-
dres, y deber ser considerado como una emergencia mdica, de-
bido a los serios problemas psicolgicos que puede causar al nio y
a sus familiares.
Sexo gonadal: se define con la diferenciacin de la gnada.
Sexo anatmico: diferenciacin de los genitales externos o el fenotipo
sexual.
Sexo de crianza: es el asignado al recin nacido de acuerdo con la
apariencia de sus genitales externos.
Desrdenes de la diferenciacin sexual
Disgenesias gonadales.
Seudohermafroditismo (masculino y femenino).
Hermafroditismo verdadero.
115
FORMAS CLNICAS
Disgenesias gonadales:
Disgenesias puras: puede presentarse con regresin gonadal
completa o incompleta, y deberse a anomalas en el nmero de
cromosomas sexuales. La forma clnica ms comn es la aso-
ciada al sndrome de Turner (45 X).
Disgenesias mixtas: regresin gonadal incompleta, con existen-
cia de gnada que es mezcla de tejido fibroso y tejido con dife-
renciacin folicular.
Seudohermafroditismo: la variedad ms frecuente de seudoher-
mafroditismo femenino es la hiperplasia suprarrenal congnita no
perdedora de sal, le siguen en frecuencia los tumores virilizantes. El
tipo femenino tiene las caractersticas anatmicas siguientes:
Tubrculo genital hipertrfico: es el que sobrepasa las dimensio-
nes normales (cltoris de menos de 2 cm de longitud y 0,6 cm
de dimetro), tiene piel redundante y una brida ventral que ter-
mina en la uretra.
Ausencia de gnadas en labio y canal inguinal.
Puede haber independencia urogenital o seno urogenital.
Cariotipo 46, XX: genitales externos ambiguos e internos con
vagina, tero, trompas y ovarios.
Por ltimo, se ha descrito tambin como causa de seudoherma-
froditismo femenino la provocada por el uso de medicacin antiabortiva
en el primer trimestre de la gestacin (19-noretisterona).
DIAGNSTICO
La endoscopia es el mtodo habitual para orientar el diagnstico:
Vaginoscopia: constata la existencia de vagina y cuello.
Laparoscopia: comprueba la presencia de ovotestis (gnada con
estrechez central).
CONDUCTA ANTE GENITALES AMBIGUOS
Realizar historia clnica completa.
Segn los hallazgos anatmicos, se ubicar la edad embriolgica
donde actu la noxa.
Estudios genticos: cromatina de Bar y cariotipo.
Interconsulta con equipo multidisciplinario constituido por el ginec-
logo dedicado a la atencin infanto-juvenil, endocrinlogo, urlogo,
psiquiatra y trabajador social.
116
Exmenes de laboratorio preoperatorios para posibles intervencio-
nes quirrgicas (exresis de ovotestis, clitoroplastias, vulvo-
vaginoplastias, entre otras).
Aglutinacin de labios o vulva
Las nias con aglutinacin labial o vulvar suelen ser llevadas al
mdico por la distorsin anatmica notoria que la alteracin provoca.
En ocasiones, la aglutinacin es tan completa que parece que no hay
abertura a travs de la cual pueda orinar la paciente.
Los casos avanzados de aglutinacin pueden confundirse con un
himen imperforado o genitales ambiguos. En el primer caso, siempre
se debe encontrar un orificio uretral normal en el piso del vestbulo,
apenas por delante del himen imperforado; este ltimo se observar
en el mismo plano que el orificio uretral en el piso del vestbulo.
Los tipos ms frecuentes de genitales ambiguos estn presentes
desde el nacimiento, en tanto que la aglutinacin es una lesin adqui-
rida. Los genitales ambiguos resultantes de exceso de andrgenos
en el periodo embrionario temprano, como la hiperplasia suprarrenal
congnita, hacen que los labios menores se incorporen a la vaina
anterior del cltoris. En la aglutinacin labial y vulvar avanzada siem-
pre es posible encontrar una lnea de demarcacin entre el capuchn
clitordeo (prepucio) y los labios menores, los cuales se localizan en
la lnea media bajo el cltoris.
ETIOLOGA
La causa de la aglutinacin labial y vulvar parece ser una combina-
cin de vulvitis leve y estado de hipoestrogenismo; tambin se plan-
tea una tendencia constitucional a padecer la afeccin, lo cual no est
basado en datos comprobados. Muchas nias con aglutinacin evo-
lucionan totalmente asintomticas y ms de 80 % del total de los ca-
sos se resuelven de manera espontnea en 1 ao.
TRATAMIENTO
Si la paciente no tiene sntomas, el tratamiento se limitar a eliminar
la causa que provoc la vulvitis (un jabn o champ custico,
tricocfalos, oxiuros, cndida o abuso sexual), y cumplir con celo
las medidas de higiene de los genitales.
Para las nias con sntomas, la aplicacin tpica de crema de
estrgenos durante un periodo breve (mximo 2 semanas) resolve-
r la aglutinacin, sobre todo aquellos sntomas relacionados con
117
uretritis o si se ha dificultado su entrenamiento para el uso del servi-
cio sanitario (porque se acumula orina arriba del tejido aglutinado, lo
cual mantiene la vulva constantemente hmeda). Tambin debe tra-
tarse a la nia con aglutinacin casi completa.
Si hay infecciones genitales bajas resulta necesario el tratamiento
de estas (ver captulo 21).
Es importante tener paciencia en el tratamiento de esta afeccin,
por lo que los familiares requieren mucho apoyo.
No se debe forzar manualmente la separacin de los tejidos aglu-
tinados, ya que ello produce dolor indebido a la nia; adems, las
superficies cruentas que se obtienen tienden en mayor medida a
reaglutinarse. Raras veces se requiere ciruga, y esta debe reser-
varse para la aglutinacin prolongada, cuando la nia ha desarrolla-
do el equivalente de un puente cutneo sobre la vulva.
Malformaciones genitales
Las malformaciones, tanto de los genitales internos como exter-
nos, pasan inadvertidas en la gran mayora de los casos en el mo-
mento del nacimiento, y solo pueden detectarse si se practica un
acucioso y detallado examen fsico del neonato. Se recomienda
pesquisarlas siempre que se diagnostique una malformacin cong-
nita urolgica o anorrectal, dada la cercana de estas estructuras con
el aparato genital durante el desarrollo embriolgico, y a que estas
malformaciones, por lo general, aparecen en varios rganos.
Himen imperforado
Es una embriopata frecuente del aparato genital femenino, que
debe diagnosticarse siempre en el momento del nacimiento. Estas
recin nacidas deben vigilarse durante sus primeros 15 das de naci-
da, ya que, en ocasiones, si se presenta una crisis genital de la recin
nacida, puede originarse un hematocolpos, que de no evacuarse pue-
de tener consecuencias desfavorables.
Si no es diagnosticado ni hay crisis genital de la recin nacida, por
lo general sigue un periodo asintomtico hasta la pubertad. Cuando
se produce la menarquia y las sucesivas menstruaciones, esta san-
gre se acumula en la cavidad vaginal, debido a la existencia de un
impedimento mecnico a su salida al exterior. A esto se le conoce con
el nombre de criptomenorrea, y al cuadro dado por la acumulacin de
sangre en vagina y tero se le conoce como hematocolpos o
colpohematometra. Si este cuadro demora en ser diagnosticado pue-
de producirse menstruacin retrgrada a travs de las trompas de
Falopio, a lo cual se le atribuye un papel en la causa de endometriosis.
118
CUADRO CLNICO DEL HEMATOCOLPOS
Criptomenorrea.
Molimen catamenial.
Distensin abdominal y tumor hipogstrico.
Abombamiento del himen, aumento de su red capilar y coloracin
violcea.
Separacin de los labios menores.
Al tacto rectal, se comprueba la vagina ocupada.
DIAGNSTICO
El diagnstico en la mayora de los casos se realiza nicamente
con un exhaustivo examen fsico. Si existieran dudas se indicara una
ecografa pelviana para su confirmacin.
TRATAMIENTO
El tratamiento del himen imperforado siempre es quirrgico, y con-
siste en la incisin en cruz de la porcin central de la membrana
himeneal. Cuando esta entidad se diagnostica desde el nacimiento o
durante la infancia, se recomienda mantener controlada a la paciente;
y, al iniciar su desarrollo puberal, planificar el tratamiento quirrgico en
fecha anterior a la menarquia, con el fin de evitar el hematocolpo y sus
posibles secuelas.
Agenesia vaginal
La agenesia vaginal tiene una incidencia estimada que vara de
1 en 4 000 a 1 en 20 000 recin nacidas, y con frecuencia se acompa-
a de hipoplasias o aplasias uterinas.
CUADRO CLNICO
Es tpico y podemos diagnosticarla en cualquier momento que prac-
tiquemos un correcto examen fsico, desde la recin nacida hasta la
adolescente. La vulva presenta un aspecto normal en relacin con
labios mayores y menores, cltoris y uretra, y llama la atencin la au-
sencia de la membrana himeneal, cuyo sitio es ocupado por un rafe
medio ostensible que se extiende en direccin vertical. El espacio de
separacin entre las paredes de la vulva es estrecho.
DIAGNSTICO
Si la agenesia vaginal pura (no se acompaa de malformacin
uterina) no fue diagnosticada al nacimiento o durante la infancia, evo-
luciona de forma asintomtica hasta la pubertad. Pero al producirse la
119
menarquia, se presenta el cuadro tpico de dolor pelviano peridico,
distensin abdominal y tumoracin en hipogastrio, dado en este caso
por una hematometra. Ante este cuadro, un simple examen fsico nos
permite establecer el diagnstico presuntivo que ser confirmado
mediante la realizacin de una ecografa.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la agenesia vaginal estar en dependencia de si
se acompaa de un hematocolpos o hematometra o no. Si el diag-
nstico se ha realizado antes de la pubertad, la conducta recomenda-
da es similar a la del himen imperforado: control de la paciente y
planificacin de una vaginoplastia.
Tabiques o membranas vaginales transversos
Son variantes de la agenesia o hipoplasias parciales transversas
del primer tercio superior de la vagina. Se presentan bajo dos formas:
la completa, que es obstructiva, y la incompleta, perforada o parcial,
que permite la permeabilidad del conducto vaginal.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
El cuadro clnico del tabique completo es muy similar al del himen
imperforado y la agenesia vaginal pura. Su diagnstico diferencial se
realiza mediante el ecosonograma con transductor rectal o abdomi-
nal, el cual dar la ubicacin anatmica de la obstruccin.
El tabique parcial provocar en la adolescente un cuadro clnico
caracterizado por prolongacin del periodo menstrual, acompaado
de dismenorrea. El diagnstico se confirmar mediante una sencilla
exploracin vaginal con espculo, o vaginoscopia, en el caso de pa-
cientes vrgenes.
TRATAMIENTO
El tratamiento en ambas formas es quirrgico y consiste en la re-
seccin del tabique o membrana.
120
Captulo 21
Vulvovaginitis e infecciones genitales
en la nia
Infecciones genitales en la infancia
y premenarquia
Este captulo se refiere nicamente a las vulvovaginitis de la nia y
la adolescente premenrquica, debido a que las vulvovaginitis
posmenstruales presentan, por lo general, causa, as como diagns-
tico y manejo teraputico similares a los que padece la mujer adulta
(ver captulo 17).
Las infecciones genitales en la infancia y premenarquia constitu-
yen la causa ms frecuente de consulta ginecolgica en este grupo
de edad, y vara entre 60 y 80 % segn diferentes autores.
FACTORES PREDISPONENTES
Los factores predisponentes principales de las infecciones genitales
en nias son:
Dficit de los mecanismos fisiolgicos de defensa.
Uso frecuente de antibiticos.
Parasitosis (oxiuros).
Incontinencia urinaria y fecal, o una de ellas.
Enuresis.
Obesidad.
Deficiente higiene genitoanal.
Rascado con uas sucias.
Hacinamiento y compartir artculos de higiene personal con adultos.
Masturbacin.
Alergenos e irritantes locales.
Abuso y agresiones sexuales.
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
Es importante conocer si existen infecciones genitales en cualquier
otro miembro del ncleo familiar, as como personas que estn a
cargo del cuidado de la nia.
121
Indagar si existen antecedentes de infecciones anteriores, ya sean
estas urinarias, respiratorias u otras.
Determinar el antecedente de uso reciente de antibiticos, as como
de parasitosis personal y familiar.
Deben descartarse las alergias y traumatismos genitales.
Siempre debe realizarse un exhaustivo interrogatorio encaminado a
determinar posible abuso sexual, masturbacin, baos en tina y
otros. Esta informacin se toma por lo general de la madre, pero si
la edad y cooperacin de la nia lo permiten, debemos tratar de
hablar directamente con ella.
SNTOMAS Y SIGNOS
El sntoma ms frecuente y que refiere ms de 95 % de las pacien-
tes en consultas es el flujo genital. Este puede tener diversas caracte-
rsticas y acompaarse de sangramiento; le sigue el prurito genital, el
cual en ocasiones puede ser intenso. Con menos frecuencia se re-
portan eritema vulvar o anal, irritacin e inflamacin vulvar, erosiones,
edema y signos de infeccin secundaria.
Resulta alta la asociacin con parasitosis, sobre todo el oxiuro, por
lo que el prurito nocturno y la presencia de larvas en la regin perianal
son comunes en estas pacientes. Por ltimo, aunque menos frecuente,
se refiere que en algunas ocasiones las infecciones genitales produ-
cen deslustramiento e irritacin del revestimiento epitelial de los la-
bios menores, por lo que pueden aparecer distintos grados de
adherencias de estos en la lnea media, a las que se denominan
sinequias, aglutinacin o coalescencia de los labios menores o
ninfas.
EXAMEN FSICO
En este se siguen las pautas recomendadas en la exploracin
ginecolgica de la nia. Sin embargo, es importante la visualizacin
correcta de los genitales con una buena fuente de luz, as como bus-
car lesiones de rascado y revisar siempre la regin anal y sus mrge-
nes, ya que es muy comn encontrar huevecillos, e incluso larvas, de
oxiuro en las nias que consultan por vulvovaginitis.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Existen variadas tcnicas para la toma de muestras para examen
microbiolgico. Dadas nuestras condiciones actuales en consultas,
122
se recomienda la toma de una muestra para exudado vaginal y cultivo
mediante el paso de un pequeo hisopo de algodn previamente hu-
medecido a travs del orificio himeneal. Cuando existe una buena re-
lacin mdico-paciente y la madre coopera, esto es factible en un alto
porcentaje de casos.
Tambin es til el raspado anal para el diagnstico de parasitosis
en casos en que esta se sospeche. En aquellas pacientes rebeldes al
tratamiento, con frecuentes recidivas o que presenten sangramiento
genital o mal olor, es recomendable la realizacin de una ecografa la
cual puede detectar la presencia de cuerpo extrao en la vagina. La
vaginoscopia solo se indicar excepcionalmente y, siempre que se
hayan agotado todos los procederes y maniobras diagnsticas, o ante
la extraccin de cuerpos extraos vaginales.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Leucorreas fisiolgicas:
Recin nacida.
Premenarquia.
Infecciones bacterianas inespecficas:
Higiene y aseo deficiente.
Agentes irritantes locales.
Cuerpos extraos.
Infecciones bacterianas especficas:
Secundarias a infecciones gastrointestinales.
Secundarias a infecciones respiratorias.
Secundarias a infecciones de la piel.
Secundarias a sepsis urinaria.
Secundarias a infecciones exantemticas.
Infecciones virales.
Infecciones por protozoos.
Infecciones micticas.
Infecciones de transmisin sexual (en nias siempre hay que des-
cartar abuso sexual).
Otras causas.
TRATAMIENTO
Descartadas las leucorreas fisiolgicas de la recin nacida y la
nia premenrquica, podemos afirmar que ms de 60 % de las
vulvovaginitis peditricas se van a asociar a causas inespecficas como
123
son la mala higiene genital, el uso de tejidos y sustancias irritantes y la
presencia de cuerpos extraos intravaginales. Por lo tanto, ante toda
nia que consulte refiriendo estos sntomas se debe indicar lo siguiente:
Orientar y educar a la madre respecto a la correcta higiene y aseo
de los genitales, especialmente despus de defecar.
Suprimir el uso de posibles irritantes y alergenos (ropas, lociones,
talcos, otros).
Cuando la leucorrea sea sanguinolenta, hematopurulenta, o con gran
fetidez, adems de las medidas antes descritas, deber descartar-
se la presencia de un cuerpo extrao en la vagina, sobre todo si la
paciente se encuentra entre los 2 y 4 aos de edad.
Se considera que ms de 60 % de las vulvovaginitis peditricas res-
ponden favorablemente a esta teraputica. En caso de persistir o
incrementarse los sntomas, deber procederse al estudio micro-
biolgico de la paciente. Se reportan buenos resultados con el uso
de teraputica local con crema de estrgenos conjugados contra
las vulvovaginitis inespecficas rebeldes al tratamiento habitual, en
las cuales no se ha comprobado infeccin especfica. Tambin se
recomiendan el aseo vulvar con soluciones de cido actico, 1 ml
de solucin en 250 ml de agua hervida (tibia), o en su defecto vina-
gre, 2 cucharadas diluidas en 1 l de agua hervida (tibia). Este aseo
debe efectuarse 2 veces al da.
Tratamiento de las vulvovaginitis especficas ms comunes en nues-
tro medio:
Vulvovaginitis secundaria a oxiuros:
. Medidas higinico sanitarias (ver Normas de pediatra).
*
. Tratar al grupo familiar.
. Mebendazol oral: nias menores de 3 aos tableta cada
12 horas por 3 das. Repetir ciclo a los 7 y 21 das. Nias mayo-
res de 3 aos 1 tableta cada 12 horas por 3 das. Repetir ciclo a
los 7 y 21 das.
. Si se administra mebendazol en solucin: 10 mg/kg/da por 3 das.
Repetir ciclo a los 7 y 21 das.
Infecciones bacterianas: las infecciones bacterianas (E.coli,
Shigella, Proteus y otras) se asocian con frecuencia en estas
pacientes. Se recomienda aadir antimicrobianos a la terapia
*
Colectivo de autores. Normas de pediatra. Ciudad de La Habana: Editorial Cien-
tfico-tcnica,1975.
124
antes descrita, que se administrarn en dependencia de los
sntomas.
Primera lnea: Sulfaprn oral 50 mg/kg/da (repartido en dosis cada
8 a 12 horas) por 5 a 7 das. Gentamicina crema, aplicar 2 veces/
da en vulva e introito por 5 a 7 das. Esta teraputica logra la cura-
cin en aproximadamente 80 % de los casos. Si persisten los
sntomas o se presenta intolerancia al medicamento, se puede
utilizar el ampicilln en dosis de 50 mg/kg/da (repartido en dosis
cada 8 horas) por 5 a 7 das y asociarlo a la aplicacin tpica de
crema de estrgenos conjugados, 2 veces/da por 10 a 15 das. Si
se mantuviesen los sntomas (lo cual es muy raro) se aplicar enton-
ces antibioticoterapia segn resultados del antibiograma.
Vulvovaginitis micticas (Candida albicans): son poco frecuen-
tes en edades peditricas. Cuando aparecen casi siempre es-
tn asociadas a factores predisponentes como uso previo y
prolongado de antibiticos, diabetes, dietas excesivas en
hidratos de carbono o productos lcteos, dficit inmunolgico,
as como presencia de familiares cercanos infectados.
TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA DE VULVOVAGINITIS
Medidas generales: educacin a los padres en el correcto aseo e
higiene de los genitales.
Suspender teraputica antibitica si existiese, y descartar posible
diabetes si no hay signos perifricos de inicio del desarrollo puberal.
Clotrimazol crema: aplicar ungento en vulva, perineo y raz de am-
bos muslos 2 veces/da por 2 semanas.
Aseo vulvar con agua hervida bicarbonatada, 1 cucharada rasa de
bicarbonato de sodio por 1 l de agua hervida (preferiblemente fres-
ca). Se realizar el aseo al menos 2 veces/da por 10 a 15 das.
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA DE VULVOVAGINITIS
Fluconazol crema: aplicar en vulva, perineo y raz de ambos muslos
2 veces/da por 2 semanas.
Se recomiendan tambin antimicticos por va oral como tratamien-
to de segunda lnea en las nias, ya que se plantea que en la mayo-
ra de estos casos coexiste una infestacin gas-trointestinal que de
no tratarse sera causa de continuas recidivas al no eliminarse el
reservorio de hongos. Por lo tanto, se emplea fluconazol oral 3 a
125
6 mg/kg/da repartida en 2 dosis (cada 12 horas) por 1 da, con lo
que se logra una efectividad en la curacin de ms de 90 %.
Si se precisa terapia por va oral, lo ideal es el fluconazol, ya que es
el nico en que se han evidenciado resultados favorables. Se discu-
ten los posibles beneficios del uso de las cremas de estrgenos
conjugados en estas pacientes, y aunque existen defensores y de-
tractores, no hay elementos que fundamenten su uso contra esta
afeccin.
126
Captulo 22
Hemorragias genitales en la infancia
y premenarquia
El sangrami ento geni tal en l as ni as y adol escentes
premenrquicas provoca una gran conmocin familiar, y, en ocasiones,
es un problema difcil de resolver por parte del mdico, por lo que se
describen de forma resumida las principales causas de sangramiento
genital en estas edades y su manejo.
Hemorragia genital de la recin nacida
Se comporta como una seudomenstruacin, y se debe a la prolife-
racin del endometrio por la accin de los estrgenos que la madre le
ha transferido a la nia a travs de la placenta. Es la llamada crisis
genital de la recin nacida, pero exceptuando este, cualquier otro
sangramiento durante la infancia debe ser motivo de preocupacin y,
por lo tanto, se debe remitir a la nia a un especialista para valoracin
y estudio.
Cuerpo extrao
La causa del sangramiento por cuerpo extrao es la introduccin
en la vagina de cualquier objeto cuya dimensin lo permita, y pueden
ser papel higinico, monedas pequeas, piedrecitas, fragmentos de
juguetes y otros, que son introducidos por las nias pequeas como
consecuencia de maniobras exploratorias por curiosidad o por mas-
turbacin.
DIAGNSTICO
Por lo general, en estos casos el interrogatorio es infructuoso y no
ayuda al diagnstico. Puede presentarse genitorragia que con frecuen-
cia es escasa, oscura y acompaada de flujo con fetidez, muy rela-
cionado con la constitucin del cuerpo extrao y el tiempo de evolucin
de este dentro de la vagina.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
Ante la sospecha de cuerpo extrao, se debe realizar una radio-
grafa simple de la pelvis. Muchas veces el objeto introducido es radio
127
opaco y se puede observar sus caractersticas y situacin. De no
confirmarse el diagnstico quedan otras opciones: ecografa plvica y
vaginoscopia que puede resultar teraputica y diagnstica. Tambin
es til, como diagnstica y teraputica, el uso de la ducha vaginal, que
en la mayora de los casos arrastra al exterior el objeto extrao intro-
ducido, sobre todo cuando estos son muy pequeos (fragmentos de
papel higinico, hisopos de algodn retenidos, arena, etc.).
Se recomienda remitir a la paciente al gineclogo, ya que despus
de confirmado el diagnstico, las maniobras de extraccin deben ser
muy cuidadosas para evitar lesiones en las paredes vaginales, espe-
cialmente cuando el objeto es puntiagudo o tiene bordes cortantes,
por lo que en estos casos la extraccin se har bajo sedacin y anes-
tesia.
Infecciones e infestaciones
Como se vi en el captulo sobre vulvovaginitis (ver captulo 21)
tanto las infecciones de larga duracin no tratadas, as como aquellas
secundarias a infestacin por oxiuros, pueden acompaarse de flujo
sanguinolento. El diagnstico de la infeccin causal y su tratamiento
en estas pacientes casi siempre resolver el sangramiento. Debe rea-
lizarse un exhaustivo examen fsico y diagnstico diferencial con las
otras causas que pueden concomitar.
Traumatismos y heridas
Son excepcionales en el primer ao de vida, y por lo general aparecen
cuando la nia comienza a jugar, correr o hacer deportes. Se describe
clsicamente la cada a horcajadas como causa de la lesin, aunque
puede ocurrir tambin en accidentes de trnsito en autos, motos y bici-
cletas; estas ltimas de mayor gravedad.
DIAGNSTICO Y ATENCIN
Cuando una menor consulte por sangramiento secundario a trau-
ma genital, se debe realizar un exhaustivo examen fsico y un correc-
to interrogatorio. Debe limpiarse bien la zona traumatizada, retirar los
tejidos esfacelados y realizar una cuidadosa hemostasia. Estas pa-
cientes sern remitidas siempre a una consulta de especialista o ser-
vicio de urgencias en dependencia de las caractersticas y la gravedad
de las lesiones.
Todo trauma genital en nias implica sospechar y descarta el abu-
so sexual, lo que en pocas ocasiones es referido por la nia o sus
acompaantes, ya que generalmente esta informacin es retenida
128
o desconocida por los familiares. No deben dejarse de buscar signos
de violencia en reas extragenitales como mordaza, rasguos, equi-
mosis, etc. En determinadas situaciones es necesaria la presencia
del psiclogo para la atencin de estas pacientes.
Otras causas
Se describen como otras causas de sangramiento genital en nias
y adolescentes premenrquicas, el prolapso de la mucosa uretral,
discrasias sanguneas, pubertad precoz y neoplasias. Estas entidades
son poco frecuentes pero deben descartarse en una nia con
sangramiento genital, al igual que otras como el sarcoma botrioides,
el ms frecuente de los tumores malignos de vagina, cuello y tero en
las nias. Estas pacientes debern remitirse siempre a consulta de
Ginecologa Infanto-Juvenil donde sern estudiadas para su mejor diag-
nstico y tratamiento.
129
Captulo 23
Afecciones mamarias en nias
Las enfermedades de las mamas en edades infanto-juveniles tie-
nen una frecuencia, segn se reporta en la bibliografa, que oscila
alrededor de 6 % en las menores de 10 aos y entre 9 y 10 % en las
adolescentes (11 y 19 aos). Este es el motivo principal de consulta
en alrededor de 3 % del total de nias y 5 % en las adolescentes.
Estas afecciones tambin varan de acuerdo con las edades, por lo
que la morbilidad en las nias ser diferente que en las adolescentes.
Para facilitar el diagnstico y atencin se abordarn las entidades de
acuerdo con estos grupos.
Anomalas congnitas
FORMAS CLNICAS
Atelia: agenesia del pezn.
Alteraciones del desarrollo del pezn (plano, umbilicado, fisurado).
Politelia: pezones supernumerarios.
Amastia: ausencia del botn mamario (se asocia a sndrome de
Poland).
Polimastia: mamas supernumerarias.
DIAGNSTICO Y ATENCIN
La atelia es una malformacin muy rara. No produce sntomas, aun-
que puede afectar severamente la psiquis de las pacientes, sobre
todo al arribar a la adolescencia por conflictos de imagen corporal.
No existe tratamiento efectivo para esta entidad.
Las alteraciones en el desarrollo del pezn se ven con relativa fre-
cuencia en la consulta. De estas, el ms comn es el pezn um-
bilicado y, a pesar de que causa pocos sntomas, si no se trata
oportunamente en edades infanto-juveniles puede ser motivo de tras-
tornos en especial durante la lactancia. El tratamiento resulta relati-
vamente sencillo, a travs de ejercicios que facilitan su eversin,
sumado a la dieta y ejercicios para evitar el exceso de peso.
De todas las anomalas congnitas, la politelia es la ms frecuente.
Al examen fsico apreciamos pezones accesorios acompaados
de areola o no, y pueden estar localizados en cualquier sitio del cuer-
130
po siguiendo la trayectoria de las lneas mamarias. Lo ms comn
es el hallazgo de un pezn y areola incompletos que aparece algu-
nos centmetros por debajo de la mama normal, ya sea bilateral o
unilateral. Esta anomala no produce sntomas, por lo que no es
necesario tratarla, solo se recomienda la exresis quirrgica duran-
te la vida adulta por razones estticas.
La amastia, que es muy rara, en algunas ocasiones es confundida
con alteraciones del crecimiento mamario, sobre todo cuando exis-
te un pobre desarrollo del pezn y la areola, y ms an si se acom-
paa de hipopigmentacin. En estos casos se debe tranquilizar a la
paciente y en especial a la familia, ya que generalmente durante la
pubertad se produce el desarrollo mamario. En las verdaderas
amastias, casi siempre asociadas al sndrome de Poland, la nica
opcin teraputica consiste en la ciruga esttica reconstructiva, y
en todos los casos se debe esperar la culminacin del desarrollo
puberal.
La polimastia, tambin llamada mamas supernumerarias, aparece
con menos frecuencia; pero a diferencia de la politelia que transcu-
rre asintomtica, esta puede convertirse en un problema de salud
durante el desarrollo puberal, el embarazo y la lactancia. Se clasifi-
ca en completa, cuando posee todos los tejidos y la paciente es
capaz de lactar, e incompleta cuando no existen los ductos princi-
pales para la eyeccin lctea en el conjunto areolopapilar. Se consi-
deran ectpicas si el tejido mamario normal se sita al nivel de las
lneas mamarias, y aberrantes cuando aparecen distantes de las
lneas mamarias.
El tratamiento teraputico ser independiente de la clasificacin
antes descrita, y depender de la severidad de los sntomas. Si las
molestias que acarrea durante el embarazo y la lactancia son impor-
tantes, se recomienda la exresis quirrgica del tejido mamario
ectpico o aberrante.
Trastornos mamarios en nia y prepber
Hipertrofia neonatal
La origina la estimulacin hormonal pasiva de la vida fetal. Es inde-
pendiente del sexo y puede acompaarse de secrecin calostral; por
lo general, regresa varias semanas despus del nacimiento, aunque
puede persistir mientras se reciba lactancia materna. La nica con-
ducta recomendable es la observacin. Si se mantiene ms all
de 6 meses despus del nacimiento debe tratarse como una telarquia
prematura.
131
Telarquia prematura
Es el desarrollo mamario aislado, transitorio, uni o bilateral, que
ocurre en nias menores de 8 aos, sin que aparezca otro signo de
actividad hormonal a distancia. Es ms frecuente en nias menores
de 4 aos, en prematuras y de bajo peso al nacer, pero se puede
presentar a cualquier edad por debajo de los 8 aos. Tambin se con-
sidera como tal a la persistencia por ms de 6 meses, de la hipertrofia
mamaria neonatal asociada a la crisis genital del recin nacido.
ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
Esta entidad es benigna, se invocan en su gnesis un posible
aumento en la produccin de estrgenos, un incremento de la sensibili-
dad de los receptores estrognicos de la glndula mamaria y una pre-
matura activacin del eje hipotlamo-hipfisis-ovrico de causa
desconocida. Entre las causas que se deben tener en cuenta, est la
administracin de estrgenos exgenos, ya sea en alimentos, cremas,
etc., en ocasiones se ha descubierto que la menor tomaba a escondi-
das los anticonceptivos orales de la mam. Otro elemento que se
debe considerar es la existencia en algunas nias de una susceptibi-
lidad exagerada a los alimentos que contienen hormonas y que, de
alguna manera, puedan ejercer este efecto.
Los estrgenos endgenos aumentados pueden relacionarse con
la presencia de microquistes ovricos o de precursores provenientes
de la secrecin de las glndulas suprarrenales. Se ha reportado, en
cambio, que la presencia de microquistes ovricos no guarda rela-
cin con los niveles sricos de gonadotropinas y estradiol, as como
existen evidencias de microquistes ovricos en nias sin ningn tipo
de precocidad sexual. No obstante, se recomienda realizar siempre
en estos casos una ecografa pelviana, ya que nos permite investigar
las dimensiones, forma y ecogenicidad del endometrio, as como otras
estructuras del aparato genital.
TRATAMIENTO
La conducta es tratar de encontrar el factor causal y eliminarlo.
Con esta simple medida, en la gran mayora de los casos la mama
regresa a su apariencia normal en breve plazo. Se recomienda la ob-
servacin evolutiva, pues la entidad tiene una alta tendencia a la reci-
diva dada por la susceptibilidad elevada a los estrgenos que se invoca
en su gnesis.
132
Telarquia precoz
Es cuando aparece en la nia menor de 8 aos un crecimiento
mamario que concomita con otros signos de actividad hormonal
a distancia. Este crecimiento puede resultar uni o bilateral, este ltimo
es el que se ve con ms frecuencia. Ante estos sntomas, se debe
descartar la pubertad precoz, mediante estudios hormonales, edad
sea, ecografa plvica y otros exmenes.
Linfangiomas, hemangiomas o linfohemangiomas
Se presentan en la primera infancia como una tumoracin blanda,
incolora, a veces renitente, con coloracin rojiza cuando hay compo-
nente vascular. Estas nias deben ser valoradas por especialistas, y
su tratamiento es quirrgico.
133
Captulo 24
Tumores ginecolgicos en la infancia
Los tumores ginecolgicos tienen una baja incidencia durante la
infancia y las menos frecuentes son las neoplasias malignas. No obs-
tante, se han reportado a estas edades todas las variantes tumorales
presentes en la mujer adulta, por lo cual es importante tener presente
esta posibilidad. Por otra parte, en ocasiones el diagnstico se torna
difcil y muchas veces es tardo, por lo que no es raro que se cometan
errores que conlleven la toma de conductas excesivas o innecesarias.
Tumores de vulva
Son poco frecuentes durante la infancia, pero cuando aparecen
revisten importancia, ya que algunos son de naturaleza maligna. Por
lo general, los tumores de vulva por encontrarse en los genitales ex-
ternos son detectados ms precozmente que los tumores de vagina.
FORMAS CLNICAS
Quistes de retencin: obedecen a la obstruccin del orificio de sali-
da de las glndulas anexas de la vulva (sebceas, vestibulares
mayores o de Bartholino y vestibulares menores) o parauretrales
(de Skene); pero son de escasa frecuencia en estas edades.
Hidrocele o quiste de Nuck: se origina por la dilatacin del prolonga-
miento del peritoneo, que acompaa al ligamento redondo hasta su
insercin terminal en los labios mayores. Su contenido es un lquido
incoloro.
Fibromas y lipomas: son tumores constituidos por tejido conjuntivo
y graso, respectivamente.
Hemangioma: es un tumor originado por el crecimiento anmalo de
vasos sanguneos situados en el tegumento cutneo mucoso de la
vulva. Tienen coloracin rojo-violcea y se clasifican en hemangioma
plano (de extensin variada) y hemangioma cavernoso (de forma
nodular).
DIAGNSTICO
Siendo la vulva parte de los genitales externos, cualquier tumor se
puede detectar fcilmente. Los quistes de retencin se presentan de
forma abombada y consistencia blanda. En los quistes de la glndula
de Bartholino existe el antecedente de procesos inflamatorios.
134
Los quistes de Nuck, de consistencia qustica, se manifiestan como
aumento de volumen de alguno de los labios menores. Los fibromas y
lipomas son tumores generalmente pediculados, redondeados y de
consistencia firme. El hemangioma plano se presenta como una man-
cha de color rojo violceo de extensin variable; el cavernoso o nodular
casi siempre es pequeo, pero puede, en ocasiones, ser grande con
implantacin profunda y tener tendencia al sangramiento cuando su-
fre traumatismos.
El carcinoma de vulva aparece como un abombamiento en la vul-
va, de consistencia dura. A veces puede ulcerarse, y se confunde
mucho con el sarcoma que tiene caracteres similares.
Todos los tumores de la vulva, con excepcin de los quistes de
retencin, quiste de Nuck y hemangiomas, deben ser diagnosticados
mediante biopsia y estudio anatomopatolgico.
TRATAMIENTO
Ante toda paciente menor que acuda a consulta por presentar un
tumor vulvar, se debe proceder a la realizacin de un examen fsico
completo para establecer un diagnstico presuntivo. Luego debe re-
mitirse a consulta de Ginecologa-Infanto Juvenil para confirmacin
diagnstica y tratamiento.
En los quistes de retencin, fibromas y lipomas se recomienda la
exresis quirrgica de las masas tumorales siempre que sea posible.
Los hidroceles o quistes de Nuck se tratan mediante punciones en
las que se debe confirmar el contenido lquido e incoloro.
En los hemangiomas se recomienda conducta expectante: solo se
realiza reseccin cuando hay crecimiento exoftico o sangran al con-
tacto.
En el caso de carcinomas, sarcomas y otros tumores malignos, la
teraputica debe realizarse por equipo multidisciplinario, con la par-
ticipacin imprescindible de un radioterapeuta y quimioterapeuta.
Tumores de vagina
Benignos
Quistes mesonfricos (Gartner): como indica su nombre tienen ori-
gen en los restos embrionarios de los conductos mesonfricos, si-
tuados a la altura de los fondos de saco vaginales y a lo largo de las
paredes anterior y posterior de la vagina.
Adenosis: es consecuencia de la proliferacin del tejido glandular.
Aparecen pequeas formaciones qusticas en la submucosa vaginal,
y se admite que el tejido neoplsico es de origen paramesonfrico
con clulas similares a las del epitelio endocervical.
135
*
Se remite a Ginecologa de Novak.12va. ed. Mxico DF: Ed. Interamericana, 1997.
Malignos
Rabdomiosarcoma o sarcoma botrioide: es ms frecuente en las
nias, y excepcionales durante la adolescencia. Se considera un
tumor mesodrmico mixto, derivado de tejido semejante al estroma
endometrial. Se manifiesta como masa rojo vinosa que recuerda un
racimo de uvas y, en ocasiones, protruye por el introito vaginal.
Adenocarcinoma de clulas claras: es un tumor muy raro en nias.
Por lo comn, se observa en la vagina durante la adolescencia tar-
da (18 a 20 aos), y se relaciona al antecedente de ingestin de
estilbestrol durante la gestacin de la madre. Su frecuencia ha dis-
minuido notoriamente al proscribirse la administracin de este medi-
camento a las embarazadas.
DIAGNSTICO
Los quistes de Gartner producen un abombamiento en las paredes
vaginales, de consistencia qustica. Cuando tienen grandes dimen-
siones pueden protruir por el vestbulo vaginal.
La adenosis se presenta como lesiones en las paredes vaginales,
de crecimiento infiltrativo o exoftico y se manifiesta como ulcera-
ciones o plipos.
El sarcoma botrioide, como se ha mencionado, es propio de la in-
fancia y excepcionalmente aparece durante la adolescencia. Se
caracteriza por una masa polipoide con origen en el exocrvix o
fondos de sacos vaginales. Es exoftico y sangra con facilidad, por
lo que debe sospecharse y descartarse este diagnostico ante toda
nia con sangramiento genital. Puede protruir por el introito y es de
color rojo vinoso en forma de un racimo de uvas.
El carcinoma de clulas claras tiene una morfologa similar a la
adenosis.
Tumores de tero
Los tumores de tero durante la infancia, tanto benignos como
malignos, constituyen una rareza, por lo que no se abordarn en este
texto.
*
Tumores de ovario
Se consideran las neoplasias del aparato genital ms frecuentes
durante la infancia, aunque representan solo 1 % de todos los tumores
136
de ovarios diagnosticados en todas las edades. Se desarrollan a partir
de quistes funcionales o neoplasias benignas o malignas. Tradicio-
nalmente se pensaba que toda neoplasia ovrica diagnosticada du-
rante la niez deba extirparse siempre; pero hoy en da, gracias a la
identificacin de marcadores tumorales sricos y a los avances en
tcnicas de imagenologa, ha surgido un enfoque mucho ms racional
y conservador en la atencin de estas tumoraciones.
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES DE OVARIO
A diferencia del comportamiento en la mujer adulta, la mayor parte
de los tumores en las nias tienen su origen en las clulas
germinativas. Si bien estas tumoraciones son casi siempre benignas
en edades infanto-juveniles, es importante que el mdico realice el
diagnstico a la mayor brevedad. De esta forma reduce la posibilidad
de que se originen complicaciones (torsin, ruptura, etc.), las que son
relativamente frecuentes a estas edades, y pueden causar la prdida
de los anexos. Asimismo, un diagnstico temprano mejora el prons-
tico de las lesiones malignas.
Quistes ovricos funcionales
Constituyen de 20 a 50 % del total de los tumores ovricos. No son
verdaderas neoplasias, sino que se consideran como variantes de un
proceso fisiolgico normal. Es comn encontrar toda una amplia gama
de quistes no neoplsicos originados en los ovarios o en los tejidos
adyacentes. Esto se refiere a los quistes foliculares, lutenicos o sim-
ples, que se han considerado como la segunda causa de tumores
ovricos a estas edades. Pero con el advenimiento y desarrollo pau-
latino de la ecografa y el incremento del uso de este proceder, se ha
incrementado significativamente el diagnstico de esta variedad de
tumores. Estas neoplasias no constituyen un grave peligro para las
pacientes y con frecuencia son asintomticas, adems por lo general
regresan de manera espontnea.
137
Captulo 25
Climaterio y menopausia
DEFINICIONES
Climaterio. Periodo de transicin entre la etapa reproductiva y no
reproductiva de la vida femenina. Se divide en dos etapas:
Perimenopausia: desde el inicio de los sntomas climatricos hasta
la menopausia.
Posmenopausia: etapa que se extiende desde la menopausia hasta
la tercera edad (59 aos) y que a su vez se subdivide en:
Etapa temprana: que se refiere a los 5 primeros aos de
posmenopausia.
Etapa tarda: desde 5 aos despus de la menopausia hasta los
59 aos.
Menopausia natural. Cese definitivo de la menstruacin como ex-
presin de la prdida de la capacidad reproductiva del ovario. Su diag-
nstico es retrospectivo y se har despus de un periodo de amenorrea
de 12 meses o ms.
Menopausia precoz. Aquella menopausia natural que ocurre antes
de los 40 aos de edad.
Menopausia temprana. Aquella que ocurre entre los 40 a 45 aos
de edad.
Menopausia artificial. Dao gonadal irreversible inducido por radio
o quimioterapia o exresis quirrgica. A veces la denominan meno-
pausia quirrgica.
Edad mediana. La que se corresponde con mujeres entre 45 a
59 aos de edad. Es el grupo humano al que va dirigida la atencin
del Grupo de Climaterio.
Importante. La atencin del climaterio debe comenzar con el
mdico y la enfermera de la familia. De acuerdo con los
sntomas y otras enfermedades crnicas asociadas y propias
del envejecimiento humano, se realizarn las interconsultas
con otras especialidades y, fundamentalmente, con el
gineclogo.
138
DIAGNSTICO
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Realizar una historia clnica completa. En esta el interrogatorio es
fundamental. Se precisar la forma en que comenz la menopausia:
si fue progresiva o brusca, si se correlacion con un algn tipo de
ciruga, o si lo que predomina an son los trastornos menstruales,
que en muchas ocasiones consisten en opsooligomenorrea. Si pre-
domina la hiperpolimenorrea o metrorragias, se deben descartar los
problemas orgnicos ginecolgicos, incluidas las entidades malignas
del cuello, cuerpo uterino y los ovarios.
Es importante precisar los antecedentes patolgicos personales,
y en los familiares enfermedades crnicas (diabetes mellitus,
hipertensin, dislipidemias) y cncer en familiares de primera lnea.
Adems se deben determinar todos aquellos factores socioe-
conmicos y conductuales que puedan estar influyendo en los snto-
mas que la mujer refiere y que le producen gran tensin.
Los sntomas a corto plazo son: oleadas de calor, sofocos, ansie-
dad, insomnio, irritabilidad de carcter, palpitaciones, depresin e irre-
gularidades menstruales. Todos estos sntomas pueden fluir en la
entrevista con la mujer pero, a mediano plazo, algunos se deben pre-
cisar con un trato digno, como son las alteraciones urinarias y los
problemas sexuales, en que casi siempre las mujeres plantean la
resequedad vaginal, la coitalgia y la disminucin de la libido. A largo
plazo los sntomas son: dolores articulares, hipertensin y existe un
incremento en las cifras del infarto del miocardio en las mujeres de
esta edad.
El examen fsico comprende:
Medicin de talla, peso en kg, ndice de masa corporal y tensin ar-
terial.
Auscultacin del aparato cardiovascular y respiratorio.
Examen de los genitales externos e internos y realizar la prueba de
Papanicolau (citologa orgnica) si no la tuviera realizada o exista
necesidad de actualizarlo.
Examen de mamas y ensear a realizar el autoexamen de mamas
mensualmente.
Valorar la aparicin de hirsutismo.
Las pruebas de laboratorio que se deben indicar son las siguientes:
Hemograma completo y eritrosedimentacin.
VDRL y HIV.
Glicemia y creatinina.
139
Colesterol.
*
Orina.
Exudado vaginal y endocervical.
ECG.
*
Mamografa (Mx).
*
Ultrasonografa transvaginal.
*
Ultrasonografa de mama en mujeres menores de 45 aos.
Legrado diagnstico si el cuadro clnico o el ultrasonido transvaginal
lo sugieren.
ATENCIN SECUNDARIA
En estas consultas se atendern aquellas pacientes que, por lo
crtico de su etapa climatrica, necesitan de una atencin especiali-
zada y son tributarias de tratamiento hormonal, as como aquellas en
que es preciso diferenciar una menopausia precoz de una temprana.
Las pruebas de laboratorioque se indicarn son:
Dosificacin de FSH, LH y estradiol en aquellas mujeres en que
aparezcan sntomas de climaterio, ausencia de menstruacin ma-
yor que 3 meses y sea menor de 40 aos de edad.
La FSH se eleva por encima de 100 mU/ml, y el estradiol se en-
cuentra por debajo de 29 pG/ml.
Variacin en el estudio de las clulas vaginales (citologa funcional):
un ndice de maduracin de clulas parabasales, intermedias y su-
perficiales expresado en porcentaje (10;85;5 %), permite inferir que
la paciente se halla en la perimenopausia.
TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo. Nuestro Sistema Nacional de Salud est
diseado para promover salud. Por tanto, nuestras nias y adoles-
centes deben ser incorporadas a la prctica sistemtica de ejercicio y
deporte para que sean capaces de adquirir el pico de masa sea p-
tima antes de los 25 aos de edad, y evitar as la temible osteoporosis
de la edad mediana de la mujer. Se debe orientar una dieta balancea-
da que le permita incorporar los nutrientes necesarios y mantener el
peso ideal con el objetivo de disminuir las cifras de hipertensin en la
poblacin femenina y de las complicaciones cardiovasculares. Asi-
mismo, se debe promover la ingestin diaria de productos lcteos y
complementos vitamnicos en la dieta desde la infancia.
Tratamiento de sostn inicial (TSI). Se denomina as al apoyo psi-
colgico y educativo que se debe brindar a la mujer climatrica, a su
(
*
) Estos complementarios se realizaran si la paciente va a ser tributaria de un
tratamiento hormonal de reemplazo, o si su examen fsico plantea la necesidad de
realizar algn diagnstico de enfermedad cardiovascular.
140
pareja y a la familia por todo el personal de salud para mejorar la
autoestima de estas mujeres. Se debe lograr que la familia compren-
da esta etapa por la que pasa la mujer, y que ella debe integrarse a
actividades sociales, ya que no puede ser el trabajo la nica forma de
disfrute. Se indicar la dieta adecuada, vitaminas, sobre todo
antioxidantes (vitamina E 50 U), cido flico (1 mg), selenio, zinc y
manganeso, vitamina C (500 mg) y D (400 U) y el calcio en dosis
entre 1 y 1,5 g/da. Se orientar ejercicio sistemtico de acuerdo con
la edad y el estado fsico de la mujer, as como tomar baos de sol
diariamente por espacio de 10 a 15 minutos.
Tratamiento de medicina natural o tradicional (MNT). Se utilizarn
tanto la acupuntura como la terapia floral de Bach y la homeopata en
el tratamiento de los sntomas vasomotores, el insomnio, la depre-
sin o la ansiedad. Se emplear de forma concomitante o en aquellas
mujeres que no pueden o no desean usar la THR; se remitir a estas
mujeres con una valoracin psquica de su personalidad para un me-
jor tratamiento.
TRATAMIENTO HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Por su importancia se trata aparte. Se indicar a aquellas mujeres
que el mdico considere que lo necesita por la severidad de los snto-
mas y la paciente d su consentimiento informado de que acepta cum-
plirlo. En este caso, se chequear a la paciente cada 6 meses o 1 ao
como corresponde para descartar una complicacin durante el uso
de estas hormonas.
Contraindicaciones absolutas
Mujeres sin disposicin ni conocimiento para su uso, aquellas con
temor a las hormonas.
Mujeres con hepatopatas activas.
Mujeres con hipertensin arterial de moderada a severa.
Diabetes mellitus con dao vascular.
Litiasis vesicular.
Epilepsia grave.
Enfermedad tromboemblica.
Pancreatitis.
Cnceres hormono-dependientes.
Mujeres con riesgo gentico de cncer de mama.
Pautas generales de la THR
El tiempo de uso de la THR debe ser controlada individualmente,
pero se estima que su uso debe oscilar entre 5 a 8 aos; excepto en
141
la menopausia precoz quirrgica en que se aboga por un tratamiento
ms prolongado, aunque no se recomienda la THR despus de los
60 aos de edad.
Cada da los compuestos orales, parches, gel y cremas se em-
plean con dosis mnima de estrgenos-progestgenos. Y cada da un
mayor nmero de mujeres lo prefieren, en forma de los fitoestrgenos
y fitoprogestgenos como medicina natural, adems del uso actual
de los moduladores selectivos de los receptores de estrgenos
(SERMs). Como se ve, son mltiples las combinaciones en el mercado
mundial.
Importante. Se proscribe el uso del dietilestilbestrol para
mujeres perimenopusicas.
Actualmente en Cuba se dispone de los estrgenos conjugados
de 0,625 mg para utilizar todo el mes, y se le asocia medroxi-
progesterona de 5 mg/da durante 7 a 14 das en la segunda fase del
ciclo o del mes. Se suspende 1 semana si se desea que ocurra el
sangramiento en la perimenopausia. Adems se cuenta con la crema
de estrgenos conjugados que se utiliza por va vaginal, diario, para
los sntomas genitourinarios. A continuacin aparecen en la tabla 25.1
los mltiples frmacos que se encuentran en el mercado mundial en
combinaciones de estrgenos-progestgenos.
Importante. Todos estos regmenes de THR implican una
responsabilidad tico-legal que el mdico no debe soslayar, y
la mujer debe firmar el documento de consentimiento informado
y que conoce las ventajas y desventajas del mtodo y los
riesgos y beneficios de esta terapia.
Otro medicamento usado es el raloxifeno, un SMREs que tiene
diversas ventajas como son:
Su efecto beneficioso sobre los lpidos.
Previene la prdida sea y protege de la osteoporosis y las fractu-
ras.
Poco o ningn efecto estimulante sobre la glndula mamaria.
Induce la atrofia del endometrio, por lo cual no produce sangra-
mientos desagradables ni cncer de endometrio.
Es el ideal para las mujeres posmenopusicas con alto riesgo de
cncer de mama.
Debe de ser el utilizado en aquellas mujeres posmenopusicas que
utilizaron THR en periodo anterior.
La dosis es de 60 mg diarios.
Los inconvenientes son:
142
No resuelve los sntomas vasomotores.
Existe leve riesgo de trombosis.
Los fitoestrgenos son compuestos que se encuentran en las plantas
y tienen una actividad biolgica semejante a los estrgenos. La inges-
tin de estas sustancias puede disminuir en 25 % los valores de LH y
FSH, e incrementar en 30 % las concentraciones de prolactina (PRL),
lo cual refleja un efecto estrognico. Existen varios tipos de fito-
estrgenos: flavona, flavonoles, flavononas, isoflavonoides y lignanos.
Las isoflavonas son fenoles heterocclicos entre los que se en-
cuentran genistena, ortodemetilangolesina, daidzena, cumestros y
glicitena; las fuentes comunes son la mayora de las frutas rojas y
amarillas, vegetales, ctricos y legumbres. Los lignanos se hallan en
los cereales, frutas y vegetales. Las legumbres que ms isoflavonas
contienen son: frijol de soya, lentejas, habichuelas, lima y garbanzo.
La ipriflavona (una isoflavona sinttica) a dosis de 600 mg/da man-
tiene la masa sea, tanto en las mujeres en la posmenopausia tem-
prana como en aquellas con tratamiento con anlogos de la hormona
liberadora de gonadotropina.
Los fitoprogestgenos son la progesterona natural que el organis-
mo produce, y se conoce que la progesterona comercial se sintetiza
de la soya y del ame o batata, o ambos (Dioscorea villosa). Existen
en el mercado cremas a base de ame que se absorben por la piel y
pueden tener efecto sobre los sntomas menopusicos.
Seguimiento de las pacientes
La periodicidad debe ser trimestral el primer ao y luego semestral
hasta que se logre estabilizar la THR; pero si esta no fue utilizada
puede continuar con el TSI o el tratamiento de MNT con el mdico de
la familia. Se orientar a la paciente si debe continuar con un chequeo
anual de mamografa de acuerdo con los antecedentes y primeros
hallazgos en estas consultas.
Una vez que la paciente ya se encuentra con su tratamiento esta-
blecido y con mejora franca de su estado de crisis, se debe consultar
anualmente. Si es usuaria del THR se le debe actualizar todo el estu-
dio que se realiz en la primera consulta de Atencin Diferenciada a la
Mujer Climatrica.
Importante. Todo el personal de salud pblica debe abogar
por no realizar ooforectoma bilateral innecesaria en las mujeres
menores de 50 aos de edad, as como velar porque estas
disposiciones se cumplan.
143
Tabla 25.1. Mltiples frmacos que se encuentran en el mercado mun-
dial en combinaciones de estrgenos-progestgenos
Tipo de combinacin Presentacin Dosis
Estrgenos conjugados- Grageas Estrgenos 0,625 mg/21
medrogestona das y medr ogest ona
5 mg/10 das
Estrgenos conjugados- Grageas Estrgenos 0,625 mg/14
Medroxiprogesterona das y estrgenos 0,625
mg + medroxiprogestero-
na 5 mg del 15 al 28 das
del ciclo
Valerianato de estradiol- Grageas Valerianato 2mg/10 das
acetato de ciproterona y valerianato 1 mg con ace-
tato de ciproterona 1 mg/
10 das
Valerianato de estradiol- Tabletas Valerianato 2 mg/10 das
y valerianato 2 mg + me-
droxiprogesterona 10 mg/
10 das
Estradiol-acetato de Parches Estradiol 10 mg + acetato
noretisterona de noretisterona 30 mg,
2 o 3 veces/semana
Estradiol-acetato de Parches Estradiol 0,05 mg + aceta-
noretisterona to de noretisterona 0,14 mg
Estradiol-acetato de Parches o grageas Estradiol 0,05 mg + nore-
noretisterona tisterona 1 mg/12 das y
parches 2 o 3 veces/se-
mana
Estradiol-acetato de Grageas Estradiol micronizado 2 mg
noretisterona + acetato de noretistero-
na 1 mg todo el ciclo
Estradiol-acetato de Parches Estradiol 0,05 mg + aceta-
noretisterona to de noretisterona 0,25mg,
2 o 3 veces/semana
144
Captulo 26
Ginecologa de la edad geritrica
En este captulo se analizan las afecciones ginecolgicas de la
mujer en esta edad de la vida, y se evala el manejo y las posibles
soluciones teraputicas. Los motivos de consulta ms frecuentes en
esta etapa son:
Sangramiento posmenopusico.
Relajacin del suelo pelviano y presencia de prolapsos genitales.
Afecciones genitourinarias por atrofia.
Sangramiento posmenopusico
La presencia de este sntoma en la mujer anciana siempre se con-
siderar como anormal hasta que no se demuestre lo contrario, y es
mandatario el diagnstico de la causa posible.
Dentro de las posibles causas hay que descartar las de origen
genital (vulva, vagina, tero, ovario y traumatismo por coito), de origen
extragenital como seran la carncula uretral y los causados por las
afecciones del recto (hemorroides, plipos o neoplasias) y las gene-
rales como la hipertensin arterial y los trastornos de la coagulacin
de la sangre.
DIAGNSTICO Y CONDUCTA
ANAMNESIS
Mediante el interrogatorio de una paciente con sangramiento es
fundamental determinar las caractersticas de este, ya que en ocasiones
el sangramiento no proviene de los genitales.
Adems, se indagarn los factores de riesgo de afecciones malig-
nas de los genitales y se evaluarn las enfermedades asociadas que
pudieran tener alguna relacin con el sntoma.
EXAMEN FSICO
Inspeccin. Se pudiera observar la posible causa del sangramiento,
porque a veces se aprecia el prolapso de la mucosa de la uretra (ca-
rncula), o la presencia de desgarros o fisuras de la vagina provoca-
dos por la atrofia o traumatismo.
145
Examen con espculo: se descartan las afecciones benignas
(plipos) o malignas (cncer cervical) como causas, as como posi-
bles tumor en la vagina y que son poco frecuentes, pero pudieran ser
el origen de un sangramiento a esa edad de la vida.
Tacto bimanual: se determinar el tamao del tero que debe ser
pequeo (atrfico), y se descartar la presencia de masas anexiales
(tumores de ovarios).
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Anlisis de laboratorio: hemograma y eritrosedimentacin.
Exudados vaginal y uretral.
Citologa orgnica (si no ha cumplido la metodologa del Programa
de DPCCU).
Ultrasonografa: abdominal-transvaginal.
Histeroscopia.
Legrado uterino.
Cada vez ms se utiliza la ecografa para la pesquisa de afeccio-
nes en el endometrio. La ultrasonografa transvaginal es un mtodo
de diagnstico de enfermedad plvica poco invasor, y se caracteriza
por una buena sensibilidad y correcta especificidad, sobre todo si se
asocia al Doppler color y a la sonohisterografa.
En la atencin de las pacientes geritricas con sangramiento cuyo
examen fsico haya sido negativo, es fundamental la evaluacin con el
resultado de la ultrasonografa para la medicin del grosor endometrial.
Si este sobrepasa los 4 mm, se indica legrado diagnstico o histe-
roscopia de poder contar con ella.
Pero si el grosor del endometrio es menor que 4 mm, se mantendr
el seguimiento. No obstante, si la paciente contina con el san-
gramiento, se indicar legrado independientemente de la medicin.
Muchas veces mediante la ultrasonografa se observa la imagen
caracterstica de plipo endometrial, lo que sugiere la histeroscopia
como proceder teraputico, ideal en estos casos para la extirpacin
de este.
Relajacin del suelo pelviano y prolapsos
Otro de los motivos de consulta de la mujer anciana son las afec-
ciones que se presentan por la relajacin del suelo pelviano por dife-
rentes causas, y la aparicin de prolapsos de los rganos plvicos.
146
EXAMEN FSICO
Mediante el examen fsico de simple inspeccin es posible evaluar:
Pared anterior de la vagina (cistocele).
Pared posterior de la vagina (enterocele, rectocele).
Prolapso del tero.
Desgarro perineal.
Para la atencin de estas pacientes y la decisin quirrgica existen
elementos que se deben considerar:
Caractersticas y tipo de prolapso.
Intensidad de los sntomas.
Posibilidades teraputicas.
A pesar de ser pacientes de edad avanzada si el prolapso es sinto-
mtico y no existen contraindicaciones para la ciruga, se propone la
intervencin quirrgica y, si esto no fuera posible, se evaluara la utili-
zacin del pesario vaginal.
Afecciones genitourinarias
Estas afecciones son consecuencia de la atrofia genitourinaria pre-
sente en la posmenopausia, debido a un dficit estrognico, tanto en
la esfera genital como en las vas urinarias, ya que ambos epitelios
son estrgeno-dependientes.
Los sntomas de atrofia estn muy relacionados con la sexualidad
y pueden causar disfunciones por prdida del deseo u orgsmicas.
Atrofia vaginal. Se produce por prdida de la elasticidad de la tnica
media vaginal que provoca estrechez en el rgano. La atrofia del epi-
telio ocasiona dolor, ardor, prurito e irritacin con la penetracin du-
rante el coito.
Sequedad vaginal. disminucin o ausencia de la secrecin del moco
cervical y de las glndulas de Bartholino.
Dispareunia: El dolor en las relaciones sexuales es causado por la
atrofia y la falta de lubricacin. Esto hace que exista rechazo y, por
consecuencia, inactividad sexual.
Sndrome uretral. Sntomas de polaquiuria, ardor al orinar, dolor y
miccin imperiosa pueden ser originados por atrofia del epitelio de la
uretra y del trgono vesical.
Incontinencia urinaria. Se produce por prdida de la inervacin, con
cierre defectuoso del esfnter estriado y prdida del ngulo ure-
trovesical.
147
Las quejas ms frecuentes de las mujeres posmenopusicas
incluyen sequedad vaginal, sangramiento durante el coito, ardor, prurito
vulvar y vaginal, dispareunia y trastornos de la miccin con urgencia
urinaria, as como incontinencia de la orina ante los esfuerzos.
DIAGNSTICO Y EXAMEN FSICO
Los signos de atrofia urogenital incluyen palidez del epitelio vaginal,
petequias y prdida de las rugosidades de la vagina. Se debe realizar
diagnstico diferencial de causas infecciosas sobreaadidas: traumas,
cuerpos extraos y tumores de vulva y vagina.
Ser necesaria la indicacin de un exudado vaginal con cultivo para
descartar posibles infecciones que son frecuentes en esta etapa. En
el caso de sntomas urinarios se indicar un exudado de la uretra y
cultivos de la orina que descartaran una infeccin sobreaadida.
Despus del diagnstico y tratamiento de la infeccin vaginal o uri-
naria, se valorar el tratamiento local con cremas estrognicas y vulos
de estriol, que son seguros y eficaces contra la atrofia urogenital, por-
que la crema tiene la capacidad de dar alivio sintomtico rpido y de
disminuir la sequedad e irritacin de las paredes vaginales. Asimismo,
se han propuesto pesarios vaginales que contienen estradiol y que se
colocan en el vrtice de la vagina durante 3 meses. Tambin existen
supositorios de estradiol y, recientemente, se ha diseado una tableta
vaginal que contiene estradiol con una absorcin sistmica mnima
como dosis de mantenimiento de 2 veces a la semana.
En las pacientes con incontinencia urinaria al esfuerzo, se evaluar
la indicacin quirrgica, y se decidir la tcnica y va, ya que muchas
veces esto coincide con la presencia de prolapsos y cistocele.
Importante. En la evaluacin de la paciente geritrica lo ms
importante es el sangramiento posmenopusico, por la relacin
que pudiera tener con las afecciones malignas del aparato
genital, principalmente las del cuerpo uterino. Por lo tanto, el
diagnstico precoz, as como el enfoque de facilitar el
tratamiento quirrgico a pesar de la edad en las pacientes que
lo necesitan, conducen a mejorar la calidad de vida de estas.
148
Captulo 27
Diagnstico y tratamiento del cncer
de vulva
El carcinoma de la vulva representa menos de 1 % de todos los
tumores malignos de la mujer y entre 3 y 5 % de los cnceres genitales.
Existe una serie de lesiones precancerosas de la vulva, entidades
clnico-patolgicas, como son la craurosis de la vulva, leucoplasia,
enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, cncer in situ simple,
distrofia vulvar con atipia y papulosis bowenoide.
Hay una relacin entre las enfermedades de transmisin sexual y
el carcinoma vulvar, y recientemente se ha prestado mayor atencin
a la asociacin de HPV y el desarrollo de carcinomas vulvares y cer-
vicales, en especial los tipos 16 y 18 y el carcinoma epidermoide ge-
nital (escamoso). Este ltimo es el ms frecuente (82,3 %) de los
tumores primitivos de la vulva, y afecta a mujeres ancianas a partir de
65 aos, por lo que aumenta de forma espectacular con la edad. En
el carcinoma escamoso la propagacin linftica es habitual, y el drenaje
se dirige hacia el monte pbico y desde all, en sentido lateral, hacia
los ganglios inguinales. Existen otros tipos de cnceres de la vulva
como son: melanoma, sarcoma y carcinoma secundario, as como
metstasis de hipernefromas, corioepiteliomas y cncer de cuerpo y
cuello uterinos, e incluso hasta del aparato gastrointestinal.
DIAGNSTICO
El diagnstico del cncer de la vulva depende del conocimiento
clnico y su presentacin o manifestacin: como un ndulo elevado
rojizo o blanquecino, con una superficie carnosa, verrugosa o ulcerada;
alrededor de 50 % del total de las pacientes tienen prurito crnico y
una masa que crece en los genitales externos, dolor vulvar, sensa-
cin de quemadura, hemorragia, secrecin y disuria.
El otro mtodo diagnstico es la biopsia en sacabocados en la
zona de la lesin. Los ganglios sospechosos deben someterse a biop-
sia o examen citolgico por puncin-aspiracin. Se ha confirmado
que la positividad en los ganglios es un factor de prediccin de la pro-
fundidad de la infiltracin y las metstasis inguinales. Otros factores
149
que influyen en la prediccin de metstasis inguinales son el estadio
de la enfermedad, el tamao del tumor primario, la afectacin del cl-
toris, la infiltracin del espacio vascular y la diferenciacin del tumor.
ESTADIAMIENTO
Se expone la teraputica sobre la base de los estadios de la clasi-
ficacin de la FIGO (1989) para el carcinoma de la vulva, adoptada
por el Servicio de Ginecologa del INOR (cuadro 27.1). No se expone,
por tanto, la clasificacin TNM (UICC, 1989) para vulva.
OPCIONES DE CIRUGA
Vulva: tanto para decidir el tratamiento quirrgico, como durante la
realizacin de este, deben tenerse en cuenta algunas o todas de las
recomendaciones siguientes:
La edad cronolgica, considerada como nico factor de riesgo
quirrgico, no contraindica la ciruga.
El vaciamiento inguinal bilateral debe iniciarse unilateralmente,
con respecto a la localizacin del tumor primario vulvar.
No debe llevarse a cabo el vaciamiento plvico si los ganglios
superficiales (Cloquet) no estn comprometidos. Esto es vli-
do, adems, para las lesiones del cltoris y el melanoma de la
vulva.
Deben hacerse incisiones separadas para el vaciamiento inguinal.
No utilizar electrobistur para la piel, aunque s para el resto de la
operacin.
La distancia mnima del tumor al BSQ debe ser como sigue:
. Carcinoma epidermoide: 1 cm.
. Melanoma: 2 cm.
. Enfermedad de Paget: 2,5 cm.
Deben utilizarse drenajes por aspiracin.
OPCIONES DE RADIOTERAPIA
Campos centrales: teleterapia (dosis total tumor 60 Gy y dosis total
diaria 1,5-2 Gy).
Campos inguinales directos y campos plvicos contrapuestos: do-
sis total tumor, 50 Gy y dosis total diaria, 1,5-2 Gy.
En caso de recidiva central: braquiterapia intersticial. Dosis: 60 Gy.
150
Cuadro 27.1. Clasificacin de la FIGO (1989) para el carcinoma de la
vulva, adoptada por el Servicio de Ginecologa del INOR.
Estadio Tipo de cncer Terapia
0 Carcinoma in situ, carcinoma La decisin teraputica debe ser
intraepitelial tomada en colectivo, de ser po-
I
a
Tumor confinado a vulva o pe- sible, con la aprobacin del co-
rineo, de 2 cmo menos en su mit de tumores del centro co-
mayor dimensin, con una pro- rrespondiente (si existe)
fundidad de 1 mm o menos de
infiltracin estromal
No ganglios metastticos
I
b
Tumor confinado a vulva o pe-
rineo de 2 cm o menos en su
mayor dimensin, con una pro-
fundidad de 1 mm o ms de
invasin estromal
No ganglios metastsicos
II Tumor confinado a vulva o pe-
rineo de ms de 2 cm en su
mayor dimensin
No ganglios metastticos
III Tumor de cualquier tamao
con infiltracin de uretra infe-
rior, vagina o ano o ganglios
metastsicos unilaterales (in-
guinales)
IV
a
Tumor que invade uretra supe-
rior, mucosa rectal o vesical,
huesos de la pelvis o ganglios
metastticos bilaterales
IV
b
Cualquier metstasis incluyen-
do ganglios pelvianos
0 (VIN III) Carcinoma in situ Opciones:
. Si vida sexual activa: ciruga
(vulvectoma parcial con margen
oncolgico)
. Si vida sexual no activa: ciru-
ga (vulvectoma simple)
I
a
Opciones:
. Si vida sexual activa: ciruga
(exresis amplia con margen
oncolgico [vulvectoma parcial
ampliada]).
151
Cuadro 27.1. Clasificacin de la FIGO (1989)... (continuacin)
Estadio Tipo de cncer Terapia
.Si vida sexual no activa: ciru-
ga (vulvectoma simple)
I
b
Ciruga: vulvectoma radical con
vaciamiento inguinal radical bila-
teral (VIRB) mediante incisiones
nes separadas y biopsia del gan-
glio de Cloquet, si puede ser iden-
tificado y est aumentado de ta
mao
. Si el estudio deesa estructura
es positivo, radioterapia posope-
ratoria. Teleterapia (Co60 o ace
lerador lineal). Campos inguina-
les directos. Dosis total: 50 Gy.
Dosis diaria: 1,5-2 Gy
II El tratamiento es igual al des
crito para el estadio Ib
III Ciruga:
Vulvectoma parcial con VIRB.
Biopsia del ganglio de Cloquet.
Si este es positivo, debe hacer
se tratamiento posoperatorio con
radioterapia
Si existe infiltracin de la ure-
tra inferior puede extirparse has-
ta 1 cm, y dejar sonda vesical
durante 14 das
Si existe infiltracin vaginal, pue-
de realizarse colpectomahas-
ta obtener margen oncolgico
(si resulta tcnicamente posible)
Si hay infiltracin de la regin
anal se llevar a cabo colosto-
ma previa y protectoma
Radioterapia posoperatoria:
Si el estudio del ganglio de Clo-
quet es positivo, Teleterapia (Co60
o acelerador lineal). Campos in-
guinales directos. Dosis total:
50 Gy. Dosis diaria: 1,5-2 Gy
152
Cuadro 27.1. Clasificacin de la FIGO (1989)... (continuacin)
Estadio Tipo de cncer Terapia
IV
ab
Radioterapia:
Teleterapia (Co60 o acelerador
lineal) sobre vulva (dosis total:
40 a 60 Gy) y ambas regiones
inguinales (dosis total en cada
regin inguinal: 50 Gy). Esta mo-
dalidad de tratamiento se reser-
va para aquellas que rechacen
la ciruga mutilante o presenten
condiciones generales que im-
pidan llevar a cabo un tratamien-
to quirrgico exitoso
IV
b
En el estadio IVb el tratamien-
to con radioterapia se realizar
sobre regin(es) sintomtica(s)
con intencin paliativa ser iden-
tificado y est aumentado de ta-
mao
153
Captulo 28
Diagnstico y conducta
en las lesiones intraepiteliales (NIC)
del cuello uterino
Los mtodos para el diagnstico y tratamiento de los distintos gra-
dos de NIC aparecen claramente definidos en el captulo 29 dedicado
a la Consulta de Patologa de Cuello Uterino.
Existen una serie de conceptos generales en relacin con la NIC
que deben ser conocidos y que permitirn una mejor comprensin del
manejo de estas lesiones. Hasta no hace mucho tiempo, los siste-
mas de clasificacin para evaluar las lesiones cervicales se basaban
en el concepto de continuum creciente de atipia citolgica, que se
iniciaba en las capas parabasales y se extendan a las clulas superfi-
ciales. Este ordenado continuum se vio de alguna manera complicado
por la identificacin del papiloma viral humano (HPV) en asociacin
con la mayora de estas lesiones.
En la actualidad, las evidencias demuestran que la mayora de las
NIC tempranas regresan de forma espontnea, aunque no se traten;
sin embargo, no puede desconocerse que algunas de las lesiones
pueden progresar hasta el carcinoma invasor.
La probabilidad aproximada de regresin espontnea en las lesio-
nes NIC segn Oster es la siguiente:
En la NIC I la regresin espontnea es de 60 %, la persistencia en
el mismo grado es de 30 %, la progresin a NIC II de alrededor de
10 % y la progresin a carcinoma invasor de 1 %.
Alrededor de la tercera parte de las lesiones de alto grado (NIC II y
III) sufre regresin espontnea, mientras que la mayora de ellas
persiste igual o progresa.
El riesgo de que una lesin NIC III progrese a cncer invasor es de
12 %, por lo menos.
El periodo promedio de trnsito hasta carcinoma in situ a partir de
una displasia leve (NIC I) es de alrededor de 58 meses; de la
displasia moderada (NIC II), de unos 38 meses, y el de una displasia
grave (NIC III) es solo de 12 meses. Est claro que esto ser en
los casos que siguen un proceso de progresin continua.
154
CONDUCTA FRENTE A LA NIC
En los ltimos aos, el tratamiento de las lesiones preinvasoras
(NIC) se ha centrado en el uso de mtodos conservadores ambu-
latorios. Esto se ha debido a varios factores: el desarrollo de la colpos-
copia; un mayor conocimiento de la historia natural de la NIC; y la
disponibilidad de tecnologas teraputicas ambulatorias eficaces y de
bajo costo, como la criociruga y el procedimiento de escisin
electroquirrgica con electrodos cerrados (LEEP).
A juzgar por los conocimientos actuales sobre la historia natural de
la NIC, incluso el papel etiolgico de los virus del papiloma humano
(HPV), el tratamiento debe limitarse a las mujeres con displasia mo-
derada y grave (NIC II y NIC III) y al carcinoma in situ (CIS), puesto que
la mayora de los casos de displasia leve no avanzan o se normalizan
espontneamente sin tratamiento. Queda bien claro, que segn esta
estrategia, es preciso vigilar a intervalos apropiados a las mujeres
con lesiones leves, por lo que el seguimiento debe estar garantizado.
De todos los mtodos que existen para el tratamiento ambulatorio
de la NIC, la crioterapia y el LEEP son los ms prometedores para
pases en desarrollo, debido a su eficacia, a la casi ausencia de efec-
tos secundarios y a su sencillez y bajo costo. Las tasas de curacin
varan de 80 a 95 %, segn el mtodo usado y la gravedad de las
lesiones. El tamao de las lesiones ejerce ms influencia en los re-
sultados que su gravedad. La mayora de los investigadores conside-
ra que la crioterapia es apropiada para tratar la NIC II, siempre y cuando
las pacientes se cian a un plan de seguimiento riguroso.
La valoracin individual de cada paciente, en la que se toma en
cuenta la edad, paridad, deseos o no de ms descendencia y otros
factores, ser determinante frente al carcinoma in situ, para decidir
otro tipo de conducta teraputica. Estas otras opciones teraputicas
son la conizacin, la amputacin baja de cuello o la histerectoma
total respetando los ovarios.
El tratamiento ideal de la NIC es aquel mtodo que sea de muy
fcil ejecucin, nula mortalidad, muy baja morbilidad, preservacin de
la capacidad reproductiva, no mutilante, de bajo costo y excelentes
resultados a largo plazo. No se debe olvidar que para el tratamiento
conservador de la NIC son necesarios el conocimiento de ciertos fun-
damentos y requisitos. Al aplicar estos requisitos es importante la
edad, la paridad, y el tipo y la localizacin de la lesin.
Debe orientarse adecuadamente a la paciente en relacin con su
enfermedad y el control que debe seguir despus.
155
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA NIC
La mayor difusin de la colposcopia ha permitido el incremento en
la terapia destructiva local de la neoplasia intraepitelial cervical.
El aumento de la NIC en nulparas jvenes ha obligado a implementar
el tratamiento conservador.
La histerectoma y el cono constituyen tratamientos excesivos en la
mayora de los casos.
El mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad per-
mite la teraputica actual.
REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA NIC
Colposcopista experto.
Colposcopia satisfactoria.
Correlacin entre citologa, colposcopia y biopsia dirigida.
Legrado endocervical (LEC) negativo.
Seguimiento con citologa cada 3 meses el primer ao, y posterior-
mente cada ao.
Finalmente la conducta o tratamiento de estas lesiones depende
de varios factores, que, a su vez, determinan el tratamiento.
Factores que se tienen Tratamiento de acuerdo
en cuenta ante la NIC con estos factores
Grado de lesin que vamos Expectante
a tratar Criociruga
Tamao y localizacin
Medicamentos citoqumicos Asa diatrmica
al alcance en el pas Lser
Equipos disponibles donde Conizacin
se est laborando Amputacin baja de cuello
Histerectoma total, respetando
ovarios
156
Captulo 29
Consulta de Patologa de Cuello
Uterino
Un elemento fundamental en el Programa de Diagnstico Precoz
del Cncer de Cuello Uterino, lo constituye la Consulta de Patologa
de Cuello Uterino. Esta representa el eje central en el control de las
actividades realizadas para la confirmacin del diagnstico, la con-
ducta que se debe seguir en cuanto a la teraputica y el seguimiento
de la paciente despus del tratamiento.
METODOLOGA
Estas consultas se realizarn en hospitales ginecoobsttricos y en
hospitales generales con servicio de ginecologa que dispongan de
colposcopio. Frente a determinadas condiciones, esta consulta pu-
diera darse en policlnicos seleccionados.
El responsable debe ser un especialista en ginecoobstetricia, quien
trabajar en estrecha coordinacin con el patlogo y el citopatlogo.
Este responsable debe estar verticalizado en atencin de esta con-
sulta.
Pacientes que asisten a la consulta:
Pacientes con citologa anormal de acuerdo con la clasificacin
establecida. El laboratorio de citodiagnstico las citar inmedia-
tamente a dichas consultas a travs de las reas de salud.
Pacientes a las cuales les fue diagnosticado NIC o cncer inva-
sor en las etapas I
a
-

I
b
.
Pacientes tratadas, independientemente de la conducta o mto-
do teraputico utilizado, para el seguimiento correspondiente.
En todo tipo de unidad hospitalaria donde se atiendan pacientes
incluidas en el Programa de Diagnstico Precoz del Cncer Cr-
vico Uterino se debe cumplir la metodologa establecida por el Pro-
grama.
Desde la primera consulta y durante todo el tiempo que permanez-
ca en esta, se le brindar a la paciente informacin, confianza y
apoyo emocional. Estos y otros elementos bsicos favorecern la
permanencia en consulta.
En el proceso de diagnstico se debe tener en cuenta:
157
El estudio colposcpico ser definitorio en los pasos que se
deben seguir con las pacientes.
Se utilizar la clasificacin de la Federacin Internacional de Pa-
tologa cervical y Colposcopia (1996) (cuadro 29.1).
Realizar biopsia dirigida por ponchamiento: siempre que exista
un patrn colposcpico anormal, se debe realizar ms de un
ponche en la zona de mayor significacin.
Se realizar estudio del endocrvix siempre que la lesin pene-
tre en canal, se sospeche cncer invasor en el resultado
citolgico o se indique un tratamiento destructivo local (TDL).
Las tcnicas para proceder dependen de la disponibilidad: cepi-
llado, aplicador o legrado endocervical.
Si la biopsia por ponchamiento informa carcinoma infiltrante, se
proceder al estadiamiento y seleccin del tratamiento.
Se indicar cono diagnstico en las condiciones siguientes:
Citologa persistentemente anormal (3 tomas) con colposcopia nor-
mal o insatisfactoria.
Lesin colposcpica que penetra en canal (NIC II-III).
Resultado anormal del estudio del canal endocervical.
No correlacin citocolpohistolgica.
Biopsia dirigida con resultado de microinvasin.
Citologa con atipia del epitelio columnar.
Si concomita una enfermedad cervical que requiere este proceder.
El cono diagnstico podr realizarse por radiociruga o bistur fro.
Antes de realizar conizacin del cuello uterino, se realizar examen
ginecolgico exhaustivo y tacto rectal.
En las pacientes con patrn colposcpico de atrofia y citologa
persistentemente anormal, podr realizarse prueba diagnstica con
estrgenos vaginales en crema u vulo, durante 30 das. Se repetir
la citologa 7 a 14 das despus de terminado el tratamiento.
CONDUCTAS RECOMENDADAS SEGN EL DIAGNSTICO
CITOCOLPOHISTOLGICO
Citologa de deteccin NIC I, con colposcopia y estudio del canal
endocervical normales.
Conducta: repetir citologa y colposcopia cada 6 meses en tres oca-
siones. Si son negativas, se dar a la paciente baja de la consulta y
regresar al rea de salud.
Citologa de deteccin NIC I, con colposcopia normal y estudio del
canal cervical con NIC I.
Conducta: repetir citologa, colposcopia y estudio del canal cervical
cada 6 meses en tres ocasiones. Si la citologa es negativa, se dar
158
a la paciente baja de la consulta y regresar al rea de salud; pero si
la citologa del canal aumentara en grado, se har biopsia por
conizacin.
Citologa de deteccin NIC I, colposcopia anormal, estudio del canal
endocervical normal y resultado de biopsia dirigida con NIC I.
Conducta: seguimiento citocolposcpico cada 6 meses durante 2 aos.
Si la lesin regresa espontneamente (citologa y colposcopia nor-
mal) a los 2 aos, se dar baja a la paciente de la consulta y se en-
viar al rea de salud. Durante el periodo de observacin, si la
citologa, el estudio endocervical o la colposcopia aumentan en gra-
do, entonces se debe realizar la biopsia y la conducta estar de
acuerdo con el resultado.
Si a los 2 aos persiste la lesin citocolpohistolgica NIC I, se indi-
car tratamiento conservador: electrofulguracin o criociruga, o elec-
trociruga (LEEP). En las pacientes con imposibilidad de seguimiento
o con factores de riesgo elevados, como enfermedad ginecolgica
asociada, se har una valoracin individual y de acuerdo con esto
se impondr el tratamiento indicado. Despus del tratamiento, se
har seguimiento citocolposcpico cada 6 meses, durante 2 aos.
Si todo es negativo, se dar el alta y la paciente regresar al rea de
salud.
Cuadro 29.1. Clasificacin de los hallazgos colposcpicos. Congre-
so Mundial de Patologa del Cuello Uterino y Colposcopia. Australia,
1996.
I. Hallazgos colposcpicos normales
Epitelio escamoso original
Ectopia (epitelio columnar)
Zona de transformacin tpica
II. Hallazgos colposcpicos anormales
Keratosis (leucoplasia)
Zona acetoblanca
Puntilleo
Mosaico
Irregularidades vasculares (vasos atpicos)
III. Carcinoma invasor
IV Otros
Cambios inflamatorios
Plipos
Erosin
Cambios atrficos
159
Citologa de deteccin NIC II-III, colposcopia y estudio del canal nor-
males.
Conducta: repetir citologa y colposcopia a los 3; 6 y 12 meses; si
persisten negativas, se dar baja a la paciente de la consulta y re-
gresar al rea de salud.
Citologa de deteccin NIC II-III, colposcopia anormal, estudio del
canal normal, biopsia dirigida NIC II-III.
Conducta: tratamiento destructivo local (TDL): electrofulguracin,
criociruga, lser escisional, cono con asa diatrmica, con bistur
fro o lser.
Citologa de deteccin NIC II-III, colposcopia y estudio del canal anor-
males y biopsia dirigida NIC II-III.
Conducta: cono por radiociruga, bistur fro o lser. La histerectoma
simple, sin ovariectoma, estar indicada en mujeres con paridad
satisfecha, ante la imposibilidad de seguimiento o la existencia de
otras afecciones ginecolgicas asociadas que la requieran.
El seguimiento de las pacientes tratadas con NIC II-III ser cito-
colposcpico a los 3; 6 y 12 meses del tratamiento. Se hace nece-
sario confirmar la lesin por biopsia. Si la lesin histolgica es menor
en grado o se mantiene igual, puede repetirse el tratamiento con-
servador y se valorar cada paciente de forma individual.
Si la lesin aument en grado citolgico o histolgico, se realizar
tratamiento escisional, y se valorar la histerectoma simple debido
al NIC III. En los conos con borde de seccin positivos, la histe-
rectoma simple es el tratamiento de eleccin. Podr mantenerse
conducta expectante si hay seguridad del seguimiento citocol-
poscpico de las pacientes con paridad insatisfecha o con riesgo
quirrgico elevado.
Citologa de deteccin carcinoma epidermoide, colposcopia y estu-
dio del canal normales.
Conducta: repetir citologa de inmediato. Si persiste el diagnstico
citolgico, se realizar cono diagnstico.
Citologa de deteccin carcinoma epidermoide, colposcopia normal
y estudio del canal no conclusiva o NIC.
Conducta: cono diagnstico.
Citologa de deteccin, carcinoma epidermoide, colposcopia anor-
mal, biopsia dirigida con carcinoma epidermoide y adenocarcinoma.
Conducta: estadiar el carcinoma y seleccionar el tratamiento.
Citologa de deteccin carcinoma epidermoide, colposcopia anormal
y biopsia endocervical que informa carcinoma microinfiltrante I
a
1.
Conducta: histerectoma de eleccin con manguito vaginal sin ane-
xectoma. Conizacin o amputacin de cuello uterino en casos indi-
vidualizados por deseo reproductivo con aprobacin de la paciente,
despus de explicar claramente los riesgos.
160
Carcinoma microinfiltrante I
a
2.
Conducta: histerectoma radical con linfoadenectoma plvica. El se-
guimiento citocolposcpico de la etapa I se realizar cada 3 meses
en el primer ao; cada 6 meses en el segundo ao y despus anual
con criterio de alta a los 10 aos. Si existe contraindicacin para ciru-
ga, entonces se har tratamiento con radiaciones ionizantes.
Hasta aqu las etapas consideradas como precoces en este tipo de
cncer. Pero por su importancia, se analiza el tratamiento de eta-
pas ms avanzadas.
Estadio Ib con lesin no mayor que 4 cm.
Conducta:
Histerectoma radical ms linfadenectoma plvica.
Las pacientes con pobres condiciones de salud, con compro-
miso linftico y las mayores de 60 aos, deben ser tratadas con
radiaciones ionizantes.
En las pacientes sometidas a tratamiento quirrgico, debe rea-
lizarse biopsia transoperatoria de los ganglios pararticos. De
resultar positiva, no se continuar la operacin, y se indicar
tratamiento con radiaciones ionizantes sobre campos parar-
ticos. Si el estudio posoperatorio de alguno de los ganglios fue-
ra positivo, se indicar tratamiento con radiaciones ionizantes.
Etapa Ib con lesin mayor que 4 cm.
Conducta:
Tratamiento con radiaciones. Si hay buena respuesta, segui-
miento clnico; si la respuesta es pobre o nula, evaluar posibili-
dad de ciruga o solo seguir tratamiento paliativo.
En las etapas ms avanzadas del cncer de cuello uterino se
har tratamiento con radiaciones ionizantes.
Siempre que sea necesario aplicar tratamiento con radiaciones
ionizantes, se seguirn las normas teraputicas establecidas
por el Instituto Nacional de Oncologa.
CONDUCTAS RECOMENDADAS PARA LA MUJER EMBARAZADA
CON CITOLOGA ANORMAL
Citologa de deteccin con NIC I-II-III y colposcopia normal.
Conducta: tratamiento de la infeccin crvico-vaginal, repetir citologa
y colposcopia a los 30 das; si los resultados son normales, valorar
a la paciente en cada trimestre y reevaluar 3 meses despus del
parto.
Citologa de deteccin con NIC I-II-III, colposcopia normal y biopsia
dirigida negativa.
Conducta: seguimiento citocolposcpico cada trimestre y revalorar
3 meses despus del parto.
161
Citologa de deteccin con NIC I-II-III (incluye el cncer in situ),
colposcopia anormal y biopsia dirigida que confirme el NIC.
Conducta: seguimiento citocolposcpico en cada trimestre, se per-
mitir el parto transpelviano. Se reevaluar a la paciente a los 3 meses
despus del parto, y se seleccionar el tratamiento de acuerdo con
el resultado.
Citologa de deteccin con NIC I-II-III, colposcopia anormal y biopsia
dirigida con resultado de microinvasin.
Conducta: realizar conizacin con fines diagnsticos entre las 18 y
24 semanas de embarazo. Confirmar el diagnstico de cncer o no
es ms importante que la posible prdida del embarazo.
Si no se puede realizar la conizacin que aclare ms el diagnstico,
entonces se realizar cesrea con feto viable, y, posteriormente, a
los 3 meses se har conizacin.
Importante. La posible interrupcin del embarazo debe ser
discutida con la paciente y su consentimiento es mandatario.
Citologa de deteccin con NIC I-II-III, colposcopia anormal y biopsia
con resultado de carcinoma infiltrante.
Conducta:
Feto no viable:
. I
a
1: histerectoma simple con manguito vaginal, con feto in
situ.
. I
a
2: histerectoma radical con linfoadenectoma plvica, con
feto in situ.
Feto viable:
. I
a
1: cesrea con histerectoma simple y manguito vaginal.
. I
a
2: cesrea, seguida de histerectoma radical y linfoade-
nectoma plvica.
Etapa I
b
2 con lesin mayor que 4 cm, y etapas II, III, IV:
Conducta:
Feto no viable: radiaciones con el feto in situ, y esperar la expul-
sin.
Feto viable: cesrea y radiaciones despus de pasadas las pri-
meras 6 semanas del puerperio.
Importante. Todo tipo de intervencin quirrgica en
embarazadas ser realizada por especialistas de reconocida
habilidad quirrgica. El seguimiento de la paciente tratada por
un cncer invasor se realizar de por vida.
162
Captulo 30
Diagnstico y conducta en el cncer
de cuello uterino
Lo realmente eficaz ante el diagnstico del cncer crvico uterino
es establecerlo en una etapa precoz.
Poco o nada podr ayudar la clnica en las etapas precoces de
este cncer; pero hay varios mtodos que son de ayuda efectiva en el
diagnstico temprano.
Citologa crvico vaginal
El estudio de la citologa crvico vaginal, siguiendo la tcnica des-
crita por Papanicolaou, es an el mtodo ms eficaz para la pesquisa
de grandes masas de poblacin en busca del diagnstico precoz del
cncer crvico uterino.
La sencillez en la realizacin y alta eficacia diagnstica de este
mtodo han estimulado la implantacin de Programas de Diagnstico
Precoz para el Cncer Crvico Uterino en numerosos pases. En Cuba
existe un programa de este tipo desde 1968.
Conociendo la historia natural de esta enfermedad y basados en
evidencias que muestran la mayor eficiencia del programa, en este
momento se observan los criterios siguientes en cuanto a inicio de la
toma de la muestra y periodicidad de su repeticin:
Inicio de la toma de la citologa crvico vaginal a los 25 aos de edad
en mujeres que ya hayan tenido relaciones sexuales.
Periodicidad para la repeticin: cada 3 aos en las mujeres entre 25
a 59 aos de edad.
Si una mujer tiene tres estudios citolgicos consecutivos, con re-
sultados negativos entre los 50 y 59 aos de edad, ya no ser nece-
sario continuar hacindolos despus de los 60 aos.
A la mujer de 60 aos en adelante que se realice la citologa por
primera vez, si el resultado es negativo, se le repetir la citologa al
ao. Si esta da negativa, se le repetir a los 5 aos, y si todas son
negativas, ya no ser necesario continuar este tipo de estudio.
Frente al diagnstico de una citologa anormal, la paciente ser
remitida, para su seguimiento, a la Consulta de Patologa de Cuello
163
donde se definir el diagnstico y se decidir la teraputica indicada si
fuera necesario (ver conductas recomendadas, segn el diagnstico
citocolpohistolgico, en el captulo 29, Consulta de Patologa de Cuello).
TCNICA PARA LA TOMA DE MUESTRAS CITOLGICAS
Las muestras citolgicas debern ser tomadas por personal adies-
trado, por lo que deben establecerse programas de adiestramiento y
su metodologa debe seguirse en forma estricta y escalonada.
Debe interrogarse a la paciente sobre:
Si ha sido sometida a exploracin bimanual, ha mantenido rela-
ciones sexuales o ha utilizado ducha vaginal las 24 horas an-
tes, lo que invalida la toma de muestra.
Si ha utilizado medicamentos por va vaginal durante la semana
anterior, tampoco debe recogerse la muestra.
Si ha sido sometida a manipulacin sobre el cuello uterino
(legrado, colocacin o retiro de DIU, etc.) debe esperarse al
menos 2 semanas. Cuando se han utilizado tratamientos
destructivos, se debe esperar no menos de 4 meses.
Recoleccin de muestra:
Tener preparado previamente el material necesario para la toma
y fijacin de la muestra, con las lminas bien identificadas. Todo
el material que se va a usar debe estar limpio, seco y estril.
Colocar a la paciente en posicin ginecolgica y exponer co-
rrectamente el cuello mediante el espculo. Cuando coloque el
espculo no se debe utilizar lubricante. Luego, retirar el exceso
de secrecin o mucus, si fuera necesario, sin tocar la superfi-
cie del cuello.
Deben tomarse dos muestras citolgicas.
El raspado se debe realizar en la lnea de la unin escamoco-
lumnar donde se unen los dos epitelios. Cuando esta lnea coin-
cide con el orificio externo del cuello, se introduce el extremo
saliente de la esptula de Ayre en l, y se hace girar 360 en el
sentido de las manecillas del reloj, con cierta presin.
Cuando la unin escamocolumnar se encuentra fuera del orifi-
cio del cuello (ectopia) la toma de la muestra se har en este
sitio.
Cuando no se ve la unin escamocolumnar debido a que se
halla dentro del canal endocervical, la toma de la muestra se
har con la esptula de Ayre de la forma antes descrita. Si fuera
necesario, se puede auxiliar con el aplicador sin montar o
citobrush, que se introduce en el canal, y se hace un giro de
360.
164
Existen condiciones del cuello que modifican la tcnica de la
toma de la muestra, como son:
. En caso de prolapso uterino, se debe humedecer la esptula
con suero fisiolgico antes de tomar la muestra.
. Si el orificio cervical es estrecho y no penetra la esptula, debe
tomarse la muestra del canal endocervical con un aplicador sin
montar, o citobrush.
. Si hay sangramiento del cuello uterino por lesin exoftica, el
raspado se har sobre esta, y se tomarn tantas muestras
como sean necesarias. La extensin de este material se har
dando golpecitos de la esptula sobre la lmina con el fin de
que se desprendan las clulas obtenidas.
. A las pacientes con histerectoma total por procesos malignos,
se les toma la muestra de la cpula con la esptula con el ex-
tremo redondeado.
. Cuando en el cuello hay mucus cervical, este debe extraerse
delicadamente antes de tomar las muestras.
. Extensin del material: el material debe ser extendido de mane-
ra rpida en un solo sentido, para evitar que se sequen y daen
las clulas. La muestra tomada en cada una de las superficies
de la esptula se extender sobre las caras de la lmina
portaobjetos respectivamente de forma independiente. El ex-
tendido no debe quedar ni muy grueso ni muy fino. La extensin
no se hace en zigzag ni en espiral ni en remolino.
Fijacin de las lminas: es muy importante que el tiempo
transcurrido entre la recogida de la muestra y su fijacin sea el
mnimo posible, a fin de evitar que se seque el material objeto
de estudio.
La fijacin se hace utilizando citospray. Tambin puede hacerse
con una mezcla de alcohol-ter a partes iguales, o alcohol a 95 %.
La sustancia fijadora debe cubrir toda la preparacin.
Si utiliza citospray, debe colocarse el frasco a 15 cm de distan-
cia de la lmina y mover la mano en ambos sentidos.
Para evitar que las lminas se peguen, si se utiliza el citospray
debe esperarse 10 minutos antes de juntarlas. Si se usa el frasco
con alcohol-ter, debe colocarse una presilla a una de las lminas;
y si es alcohol a 95 % se debe esperar a que est totalmente
seca antes de proceder a envolverlas para su envo.
El tiempo que medie entre la fijacin de las lminas y su colora-
cin no debe ser superior a los 10 das, por lo que el envo de
165
estas desde los sititos donde son tomadas a los laboratorios,
debe tener una periodicidad semanal.
Considerando que la metodologa para el diagnstico precoz del
cncer crvico-uterino est bien definida en el captulo 29, Consulta
de Patologa de Cuello Uterino, en este captulo se ofrecen datos que
permiten el diagnstico clnico de las etapas ms avanzadas.
CUADRO CLNICO
Lo primero que debe tener presente el mdico en esta entidad es
que el cncer en la etapa 0 (carcinoma in situ) es asintomtico, inclu-
so, la mayora de los casos en la etapa I
a
tampoco presenta sntomas.
O sea, este cncer en sus etapas precoces no ofrece sntomas que
permitan su diagnstico. En etapas ms avanzadas los sntomas prin-
cipales son:
Metrorragia.
Leucorrea.
Dolor.
Al principio la metrorragia se manifiesta en forma de manchas, lo
que por lo general la paciente relaciona con el coito, con esfuerzos
fsicos, e, incluso, con una defecacin dificultosa. El sangramiento se
va incrementando en etapas avanzadas y, en ocasiones, puede ser
profuso en los estadios finales y ser la hemorragia incoercible la causa
directa de la muerte de la paciente.
Al inicio puede aparecer un flujo anormal, por lo general oscuro,
an antes de que aparezca la hemorragia, sobre todo, en el caso del
adenocarcinoma. Sin embargo, en un periodo ms o menos prolon-
gado el flujo aparece teido de sangre, y da al contenido vaginal un
aspecto de agua de lavado de carne. Pero esta caracterstica tam-
bin es tarda y en los carcinomas pequeos solo aparece una
leucorrea discreta. En los cnceres avanzados el foco tumoral casi
siempre se encuentra colonizado por grmenes spticos, que unido
a la necrosis del tumor comunican al exudado un olor ftido insoportable.
El dolor aparece muy tardamente. Cuando una paciente consulte
por dolor y la causa sea un cncer del tero, este se encuentra ya por
lo menos en etapa III.
En etapas avanzadas aparecen otros sntomas que estn en de-
pendencia del rgano que ha sido alcanzado por el proceso: as cuan-
do ha sido tomada la vejiga aparecer polaquiuria, disuria, tenesmo
vesical y hematuria; si se afectan los urteres, ya sea por compren-
sin o por infiltracin tumoral, puede haber una obstruccin al flujo
166
renal con hidronefrosis y pielonefritis. Puede aparecer uremia que
puede ser la causa de la muerte. Cuando ha sido tomado el recto,
casi siempre hay dificultad al efectuar la defecacin, se presenta
rectorragia y obstruccin intestinal.
Asimismo se manifiestan sntomas y signos localizados en otros
rganos lejanos que han sido metastatizados por este tumor, por ejem-
plo: la columna vertebral, que puede producir trastornos graves de
compresin medular o sntomas al nivel del hgado, el pulmn o el
cerebro. Se presentarn, adems, sntomas generales como son:
anemia, anorexia, prdida de peso y astenia.
SIGNOS CLNICOS
Deliberadamente se han dejado estos para el final, no porque no
tengan una gran importancia, sino porque lo verdaderamente eficaz
en este tipo de cncer es su diagnstico precoz, y en esas etapas el
cncer no ofrece manifestaciones clnicas.
Cuando aparezcan hallazgos al examen fsico, el cncer se en-
contrar, por lo menos, en la etapa clnica I
b
. Es posible que al tacto
se palpe un pequeo ndulo indurado, a veces con pequea ulceracin;
pero esto tambin puede corresponder a irregularidades o erosiones
del cuello, de otra causa.
En los casos en que exista un crecimiento exoftico del cncer, se
apreciar la clsica tumoracin vegetante en forma de coliflor. En eta-
pas ms avanzadas se observa la infiltracin tumoral de la vagina, los
parametrios, o ambos, en mayor o menor grado hasta llegar, en la
etapa III, a la denominada pelvis congelada. Si el tumor se ha extendido
al recto, a la vejiga, o a ambos, se distinguir la infiltracin de estos.
En el examen con el espculo en la etapa Ib, se puede observar un
pequeo ndulo que puede estar ulcerado o no, con signos de infec-
cin secundaria; si hay mayor crecimiento, se puede ver la tumoracin
en forma de coliflor, que a veces alcanza un tamao considerable,
con esfacelos y signos de necrosis, recubierta de una leucorrea
sanguinolenta con una fetidez caracterstica.
TRATAMIENTO DEL CNCER CRVICO-UTERINO
El tratamiento se basar en la etapa clnica al establecer el diag-
nstico. Se han propuesto varias clasificaciones clnicas, pero la ms
utilizada, internacionalmente, es la adoptada por la Federacin Inter-
nacional de Ginecologa y Obstetricia (cuadro 30.1).
167
Cuadro 30.1. Estadios clnicos del cncer de cuello uterino segn
nomenclatura de la FIGO.
Estadio 0 Carcinoma in situ
Estadio I El carcinoma est estrictamente confinado al cue-
llo
Estadio I
a
Carcinoma invasor que solo puede ser diagnosti-
cado por el microscopio
La invasin es limitada al estroma con un mximo
de profundidad de 5 mm, y una extensin horizon-
tal no mayor que 7 mm
La toma de espacios vasculares (venosos o linf-
ticos) no debe cambiar el estadio
Estadio I
a
1 La medida del estroma invadido no es mayor que
3 mm en profundidad y 7 mm en extensin
Estadio I
a
2 La medida del estroma invadido es mayor que
3 mm y no mayor que 5 mm en profundidad, con
una extensin horizontal no mayor que 7 mm
Estadio I
b
Lesin clnicamente visible limitada al cuello, o un
cncer preclnico mayor que el del estadio I
a
Estadio I
b
1 Lesin clnicamente visible no mayor que 4 cm
Estadio I
b
2 Lesin clnicamente visible mayor que 4 cm
Estadio II El carcinoma invade ms all del tero, pero
no alcanza la pared plvica ni tampoco el tercio
medio inferior de la vagina
Estadio II
a
No est invadido el parametrio
Estadio II
b
Est invadido el parametrio
Estadio III El carcinoma se extiende hasta la pared plvica.
El tumor invade el tercio inferior de la vagina
Todos los casos con hidronefrosis o rin no
funcionante deben ser incluidos en este estadio, a
menos que se conozca que tiene otra causa
Estadio III
a
El tumor invade el tercio inferior de la vagina,
pero no se extiende a la pared plvica
Estadio III
b
El tumor se extiende a la pared plvica y/o presen-
ta hidronefrosis o rin no funcionante
Estadio IV El carcinoma se ha extendido ms all de la pel-
vis verdadera, o tiene invadida (probado por biop-
sia) la mucosa de la vejiga o del recto
La existencia de un edema buloso, como tal, no
permite clasificar a una paciente en este estadio
Estadio IV
a
Invasin de los rganos adyacentes
Estadio IV
b
Metstasis a rganos distantes (pulmones, esque-
leto, etc.)
168
Aunque la clasificacin ms aceptada internacionalmente es la pro-
puesta por la FIGO, a modo de conocimiento, en la figura se presen-
tan los estadios que propone la Unin Internacional contra el Cncer
(UICC) conocidos como TNM (cuadro 30.2):
Cuadro 30.2. Cuadro comparativo de las clasificaciones FIGO y UICC.
FIGO UICC
T N M
0 Tis N0 M0
I
a
1 T1a1 N0 M0
I
a
2 T1a2 N0 M0
I
b
1 T1b1 N0 M0
I
b
2 T1b2 N0 M0
II
a
T2a N0 M0
UICC
FIGO T N M
II
b
T2b N0 M0
III
a
T3b N0 M0
III
b
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3a N1 M0
T3
b
Cualquier N M0
IV
a
T4 Cualquier N M0
IV
b
Cualquier T Cualquier N M1
La conducta teraputica para las distintas etapas, incluyendo el
cncer durante el embarazo, aparece en conductas recomendadas,
segn el diagnstico citocolpohistolgico en el captulo 29, Consulta
de Patologa de Cuello Uterino.
169
Captulo 31
Diagnstico y tratamiento
del adenocarcinoma de endometrio
El carcinoma endometrial afecta, sobre todo, a mujeres posmeno-
pusicas y su sntoma cardinal es el sangramiento uterino. La obesi-
dad, la hipertensin, la diabetes y la nuliparidad son situaciones
frecuentemente unidas al cncer de endometrio. Otros factores de
riesgo son una historia de anovulacin crnica, ciclos irregulares, con-
sumo de estrgenos exgenos, radiacin pelviana y menopausia tar-
da.
En los Estados Unidos se produjo un aumento que se puede expli-
car a partir de los tratamientos de reemplazo hormonal con estrgenos.
Desde entonces se adicion progestgenos para proteger a las mu-
jeres de la hiperplasia endometrial y el desarrollo del cncer. Tambin
determinados oncogenes intervienen en la gnesis y progresin natu-
ral de esta neoplasia. Los ms frecuentes son: HER-2neu, e-myc y
ras. La infiltracin linftica de las zonas pelvianas y articas parece
ser la clave evolutiva del carcinoma endometrial.
El conocimiento de la clasificacin clnica es fundamental para la
eleccin del tratamiento en este tipo de cncer. En el cuadro 31.1 se
puede ver la clasificacin clnica establecida por la Federacin Inter-
nacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) en el mes de noviembre
de 2003. Se acompaa, adems, de su correspondencia con la clasi-
ficacin TNM.
Cuando el tumor invade el miometrio aparecen comprometidos los
vasos sanguneos y linfticos en gran medida, y esto hace el prons-
tico menos favorable. Tambin la aparicin de clulas malignas en el
lavado peritoneal antes de movilizar el tero es de peor pronstico. En
el estadio I los ndulos linfticos estn presentes en 10 % del total de
pacientes, as como en el estadio II las metstasis de ndulos linfticos
se presentan en 35 %. En 10 % de los casos en estadio I puede ocu-
rrir metstasis oculta microscpica en los anejos. Por lo tanto, hay
que tener en cuenta estos factores para iniciar un tratamiento ade-
cuado.
170
Cuadro 31.1. Clasificacin clnica de la FIGO del adenocarcinoma
de endometrio y su correspondencia con la TNM.
FIGO TNM
Estudios Categora
El tumor no puede determinarse Tx
No evidencia de tumor primario To
O Carcinoma in situ (preinvasor)
no claramente definido desde
el punto de vista histolgico Tis
I Tumor confinado al cuerpo del tero T
1
I
a
Tumor limitado al endometrio T
1
a
I
b
Tumor invade hasta menos de
l
a
mitad del miometrio T
1
b
I
c
Tumor invade ms de la mitad
del miometrio T
1
c
II Tumor invade el cuello, pero no
se extiende fuera del tero T
2
II
a
Tumor toma solo las glndulas
endocervicales T
2
a
II
b
Invade el estroma cervical T
2
b
III Metstasis local y/o regional T
3
y/o N
1
III
a
Tumor que envuelve la capa serosa
y/o el anexo (por extensin
directa o por metstasis) y/o clulas
cancerosas en ascitis o lavado
peritoneal T
3
a
III
b
Tumor envuelve vagina
(por extensin directa o metstasis) T
3
b
III
c
Metstasis a la pelvis y/o a los
ganglios paraarticos T
3
b N
1
IV
a
Tumor invade la masa de la vejiga
y/o el intestino T
4
IVb Metstasis a distancia (excluye
metstasis a la vagina, a la serosa plvica
o anexos, pero incluye metstasis a ganglios
linfticos intraabdominales, adems de los
ganglios paraarticos y/o los inguinales M
1
171
TRATAMIENTO
ETAPA I. ESTNDAR
Debe realizarse una histerectoma abdominal total y una salpingoo-
forectoma bilateral si el tumor est bien o moderadamente diferen-
ciado, complica a las dos terceras partes superiores del cuerpo uterino,
tiene citologa peritoneal negativa, ha invadido menos de 50 % del
miometrio y no ha invadido los espacios vasculares. Se pueden ex-
traer algunos ganglios linfticos plvicos seleccionados. Si son nega-
tivos, no se indica tratamiento posoperatorio. Algunos profesionales
recomiendan tratamiento posoperatorio en la cpula vaginal.
Para todos los otros casos y tipos de clulas, deben combinarse el
muestreo de ganglios plvicos seleccionados y periarticos con la
histerectoma abdominal total y la salpingooforectoma bilateral, si no
hay contraindicaciones mdicas o tcnicas.
Aunque la irradiacin reduce la incidencia de recidiva local y regio-
nal, no se ha comprobado que mejore la supervivencia, y los efectos
txicos son peores. Si los ganglios plvicos son positivos y los ganglios
periarticos son negativos, debe administrarse irradiacin plvica to-
tal, incluso a los ganglios ilacos comunes. La incidencia de complica-
ciones intestinales es aproximadamente de 4 %, y puede ser an ms
alta si la radiacin se administra despus de una linfadenectoma
plvica.
Cuando la ciruga se practica usando un enfoque retroperitoneal,
disminuye la toxicidad. Si los ganglios periarticos son positivos, se
puede decir que la paciente es apta para participar en ensayos clni-
cos que incluyan radioterapia o quimioterapia, o ambas a la vez. Cuan-
do hay contraindicacin mdica a la ciruga, debe tratarse a la paciente
con radioterapia sola, aunque pueden resultar tasas de curacin infe-
riores a las que se logran con la ciruga.
ETAPA II
Se usan muchas combinaciones de radioterapia intracavitaria en
el preoperatorio y de haz externo seguido de histerectoma y salpin-
gooforectoma bilateral. Se efecta biopsia de los ganglios paraarticos
en el momento de la ciruga. Cuando se encuentra complicacin mi-
croscpica del estroma cervical, se debe usar irradiacin poso-
peratoria (irradiacin de haz externo e irradiacin vaginal).
ETAPA II
a
La enfermedad en esta etapa (solo complicacin glandular endo-
cervical) se debe tratar de igual forma que en la etapa I.
172
ETAPA II
b
. ESTNDAR
Histerectoma, salpingooforectoma bilateral y muestreo de ganglios,
seguidos de irradiacin posoperatoria.
Radioterapia intracavitaria y radioterapia de haz externo preo-
peratorias, seguidas de histerectoma y salpingooforectoma bila-
teral. En el momento de la ciruga se debe hacer la biopsia de los
ganglios paraarticos.
En ciertos casos, histerectoma radical y linfadenectoma plvica.
ETAPA III. ESTNDAR
En general, estas pacientes se tratan con ciruga y radioterapia.
Pueden ser inoperables si el tumor se extiende a la pared plvica y,
en ese caso, deben tratarse con radioterapia. El abordaje usual es
usar una combinacin de radioterapia de haz externo y radioterapia
intracavitaria. Las pacientes que no son candidatas para ciruga o irra-
diacin se pueden tratar con agentes progestacionales.
La radioterapia posoperatoria se emplea en aquellas pacientes que
se crea que tenan la enfermedad ms localizada (etapa clnica I o II),
pero durante la histerectoma se encuentran ganglios linfticos o
anexos positivos.
Algunos estudios de los modelos de fracaso han observado una
alta tasa de metstasis distantes a sititos abdominales superiores y
extraabdominales. Por este motivo, las pacientes en etapa III pueden
ser aptas para participar en ensayos clnicos innovadores.
ETAPA IV. ESTNDAR
El tratamiento se determina segn el sitio de la enfermedad
metastsica y los sntomas relacionados con este sitio. En la enfer-
medad plvica voluminosa, se usa la radioterapia que consiste en
una combinacin de irradiacin de haz externo e irradiacin intra-
cavitaria. Cuando hay metstasis distantes, especialmente pulmonar,
se indica, y es til, la terapia hormonal.
El tratamiento hormonal ms comn ha sido el de agentes pro-
gestacionales que originan respuestas antitumorales favorables has-
ta en 15 a 30 % del total de pacientes. Estas respuestas se asocian
con una mejora significativa de la supervivencia. Se han identificado
receptores hormonales de progesterona y estrgeno en los tejidos
del carcinoma endometrial. La respuesta a las hormonas est
correlacionada con la presencia de receptores hormonales y su nivel,
y con el grado de diferenciacin tumoral. Los agentes progestacionales
estndares son hidroxiprogesterona (Delalutin), medroxipro-
gesterona (Depoprovera) y megestrol (Megace).
173
En evaluacin clnica: no existe un programa quimioteraputico
estndar para las pacientes con cncer uterino metastsico. Algunos
estudios han mostrado actividad en las combinaciones que contienen
doxorrubicina, aunque ninguna comparacin prospectiva de la quimio-
terapia con un solo agente frente a la quimioterapia combinada ha
mostrado la superioridad de las combinaciones. El paclitaxel ha mos-
trado actividad y est en evaluacin.
Importante. Debe considerarse que todas las pacientes con
enfermedad avanzada son aptas para participar en ensayos
clnicos que evalan la terapia con un solo agente o la terapia
de combinacin para esta enfermedad.
TRATAMIENTO DEL CNCER DE ENDOMETRIO RECURRENTE
Si existen recidivas localizadas (ganglios linfticos plvicos y
periarticos) o metstasis distales en sitios determinados, la irradia-
cin puede ser una terapia paliativa eficaz. En casos aislados, la irra-
diacin plvica puede ser curativa en la recurrencia puramente vaginal,
cuando no se ha usado radiacin antes.
Las pacientes que presentan receptores de estrgeno y pro-
gesterona positivos son las que mejor responden a la terapia de
progestinas. El estado tumoral pobre en receptores puede predecir
tanto la respuesta desfavorable a las progestinas como mejor res-
puesta a la quimioterapia citotxica. La evidencia indica que el tamo-
xifeno (20 mg, 2 veces al da) produce una tasa de respuesta de 20 %
en quienes no responden a la terapia estndar de progesterona.
Se recomienda la participacin en ensayos clnicos para las pa-
cientes que presentan recurrencia con metstasis distantes y que no
responden a la terapia hormonal. La doxorrubicina es el agente anti-
canceroso ms activo que se usa: hasta un tercio de las pacientes
con enfermedad metastsica responden bien, pero temporalmente,
a este frmaco. El paclitaxel tambin manifiesta actividad signifi-
cativa.
174
Captulo 32
Diagnstico y tratamiento
del cncer de ovario
Los tumores malignos del ovario son ms frecuentes en los pa-
ses industrializados, excepto Japn, lo que hace pensar que los fac-
tores ambientales y la alimentacin tienen una gran influencia en la
aparicin de esta enfermedad. La alimentacin en los pases indus-
trializados est basada en carne y grasa animal (esta ltima podra
contener contaminantes carcinognicos de la grasa o causar la en-
fermedad por va indirecta a travs de la produccin de estrgenos
por las bacterias intestinales).
La edad ms frecuente de aparicin est entre los 50 y 59 aos,
aunque siempre aumentando esta con la edad. Los tres tipos ms
comunes de tumores ovricos son los epiteliales, de clulas ger-
minales y de los cordones sexuales estromales, que tienen diferen-
tes patrones de incidencia en la pospubertad temprana.
Como dato interesante se ha comprobado por mltiples trabajos
que las pldoras anticonceptivas protegen contra el cncer de ovario,
y un factor de riesgo recurrente es la exposicin al talco. No se cono-
cen con exactitud las causas del cncer de ovario, pero las hormo-
nas, la dieta, la predisposicin gentica y los oncogenes podran ser
todos factores que contribuyen a su desarrollo. Tambin Lynch* ha
encontrado tres sndromes familiares de cncer de ovario: el de loca-
lizacin especfica, los cnceres familiares de mama y ovario, y el
sndrome de Lynch tipo II de cncer familiar, en el que existe predispo-
sicin familiar general a sufrir cnceres colorrectales, endometriales
y ovricos. Se debe recordar que el carcinoma ovrico puede
propagarse por extensin local, por infiltracin linftica, mediante im-
plantes peritoneales, por va hemtica o por paso transdiafragmtico.
DIAGNSTICO
Ante una paciente en la peri o posmenopausia con molestias ab-
dominales, el mdico debe sospechar cncer de ovario, y comenzar las
* Lynch HT, Cavalieri RJ, Lynch JF et al. Gynecologic cance clues to Lynch syndrome
diagnosis: a family report. Gynecol Oncol. 1992; 44:198.
175
investigaciones para su diagnstico. Deca William Osler, el famoso
clnico, que se haban consumido mares de bicarbonato antes de ha-
cer el diagnstico de un cncer ovrico. Los sntomas ms frecuen-
tes son dolor abdominal, distensin del abdomen, flatulencia o
dispepsia y presin en la pelvis. Alrededor de 50 % del total de pacien-
tes presentan ascitis y masas pelviano-abdominales en el momento
del diagnstico. La enfermedad avanzada se asocia con anorexia,
dolor intenso, prdida de peso, nuseas y vmitos.
Los estudios diagnsticos deben adaptarse a la edad, los snto-
mas y los hallazgos fsicos de cada paciente; en los casos con dolor
pelviano sin causa aparente debe realizarse una laparoscopia.
Sin embargo, es muy importante el examen fsico por tacto bima-
nual, como mtodo de seleccin en el diagnstico del cncer de ova-
rio, en toda paciente, sobre todo por encima de los 40 aos, as como
confeccionar la historia clnica (anamnesis especial de los sntomas
abdominales). En el cuadro 32.1, aparece la clasificacin de la FIGO
y la TNM para el cncer de ovario.
EXPLORACIN FSICA GENERAL
Citologa de lquido asctico o de fondo de saco de Douglas.
Anlisis sistemtico de sangre, orina, heptico y renal.
Marcadores tumorales (CA-125) y anticuerpos monoclonales.
Citologa de derrame pleural si existe y si es positivo a clulas
neoplsicas indica que est en un estadio IV.
Alfafeto protena en caso de sospecha de tumor de clulas
germinales y hCG humana.
Ecografa plvica y abdominal, hoy da muy recomendada para diag-
nstico de tumor de ovario, sobre todo por el uso del flujo Doppler
color.
Rayos X de trax, en particular para determinar si hay derrame
pleural y rayos X simple de abdomen: si existen calcificaciones
respalda la benignidad del tumor.
Pielografa descendente: proporciona informacin si hay obstruc-
cin ureteral o toma de vejiga.
Colon por enema por si hay alteraciones intestinales, sobre todo
en colon.
La tomografa axial computarizada es lo mejor para los ganglios
retroperitoneales y la resonancia magntica nuclear como prueba
opcional.
Se indicar rectoscopia y colonoscopia y, si es necesario, trnsito
gastrointestinal.
176
Cuadro 32.1. Estadios del carcinoma de ovario de acuerdo con la
clasificacin propuesta por la FIGO, noviembre de 2003. Se comple-
menta con la clasificacin TNM.
FIGO TNM
O No evidencia de tumor primario To
I Tumor confinado a los ovarios T
1
I
a
Tumor limitado a un ovario, cpsula intacta T
1
a
No tumor en la superficie ovrica
No clulas malignas en lquido asctico o
en lavado peritoneal
I
b
Tumor limitado a ambos ovarios T
1
b
Cpsula intacta, no tumor en la superficie
ovrica, no clulas malignas en lquido
asctico ni en el lavado peritoneal
I
c
Tumor limitado a uno o ambos ovarios con T
1
c
cualquiera de las condiciones: ruptura de
la cpsula, tumor sobre la superficie
ovrica, clulas malignas en el lquido
asctico o el lavado peritoneal
II Tumor envuelve uno o ambos ovarios T
2
con extensin plvica
II
a
Extensin y/o implantacin en tero y/o T
2
a
las trompas
No hay clulas malignas en lquido asctico o
en el lavado peritoneal
II
b
Extensin a otros rganos plvicos T
2
b
No hay clulas malignas en lquido asctico o
en el lavado peritoneal.
II
c
Caractersticas igual a II
a
y II
b
, pero adems T
2
c
se aprecian clulas malignas en el lquido
asctico o en el lavado peritoneal
III Tumor envuelve uno o ambos ovarios con T
3
y/o N
1
metstasis microscpicas confirmadas
fuera de la pelvis y/o en ganglios linfticos
regionales
III
a
Metstasis peritoneal microscpica ms T
3
a
all de la pelvis
III
b
Metstasis peritoneal macroscpica, T
3
b
ms all de la pelvis, con una dimensin
de 2 cm o menos
III
c
Metstasis peritoneal ms all de la pelvis T
3
y/o N
1
y ms de 2 cm de extensin y/o metstasis
en los ganglios regionales
IV Metstasis a distancia ms all de la M
1
cavidad peritoneal
177
Importante. Estadiamiento quirrgico. El estadiamiento del
cncer ovrico se basa en los hallazgos quirrgicos y anato-
mopatolgicos. Esto decidir la conducta que se va a seguir
en relacin con los tratamientos adyuvantes, tanto radiantes
como quimioteraputicos.
TRATAMIENTO
El procedimiento habitual en el cncer ovrico es la ciruga: lo indi-
cado es una histerectoma total abdominal con doble anexectoma y
omentectoma; en ocasiones, es preciso recurrir a tcnicas adiciona-
les como la coloctoma sigmoide o extirpacin del intestino delgado
para lograr una extraccin ptima.
Desde 1870 existen una serie de normas, todava vigentes, para la
ciruga de los tumores ovricos, tanto benignos como malignos:
Operar siempre por va alta: el tumor puede estar rodeado por un
asa intestinal ntimamente o englobar un urter. En estos casos se
realizarn incisiones longitudinales, medias o paramedias.
Mantener la vagina limpia por si hay que practicar histerectoma.
Aislar cuidadosamente el tumor para evitar que se contamine la ca-
vidad.
Procurar extraer el tumor entero.
Extraer los tumores que sufren torsin sin deshacer esta para pre-
venir el peligro de embolia.
Reconocer el otro ovario antes de cerrar el abdomen.
En caso de tumor maligno, realizar histerectoma con doble
anexectoma y omentectoma.
Si el tumor es francamente benigno, se conservar el otro ovario.
Preparar el colon en caso de sospecha de malignidad (se adminis-
trar antibiticos por va oral durante 5 das), as como realizar co-
lon por enema y urograma descendente.
Antibioticoterapia, sobre todo despus de operaciones laboriosas.
Si el tumor es francamente benigno, se conservar el otro ovario.
TRATAMIENTO SEGN ESTADIO CLNICO
Estadio I
a
:
- Ciruga (ooforectoma) ms biopsia en cua del ovario contralateral:
en pacientes menores de 30 aos, nulparas, con tumores
borderline y bien diferenciados, de cualquier estirpe histolgica.
- Ciruga (panhisterectoma con omentectoma [PHT + O]): pa-
cientes de cualquier edad, con tumor indiferenciado, cualquiera
que sea la variedad histolgica. Para estas mismas pacientes,
178
as como para aquellas menores de 60 aos, con tumor de cual-
quier variedad histolgica, excepto teratomas y tumor de los se-
nos endodrmicos (TSE), se recomienda complementar el
tratamiento quirrgico con radioterapia posoperatoria, y teleterapia
(Co 60 o acelerador lineal) sobre pelvis y abdomen. Dosis total:
30 Gy. Dosis diaria: 1,8 a 2 Gy.
- En pacientes mayores de 60 aos o con diagnstico de teratoma
o TSE, debe complementarse el tratamiento quirrgico con qui-
mioterapia. Esquema: ciclofosfamida/cis-platino, 10 ciclos (ver
cuadro 32.1).
Estadios I
b,
I
c
y II
a,
II
b
y II
c
:
- Ciruga (PHT + O):
. En pacientes de cualquier edad con diagnstico de disger-
minoma. Debe complementarse el tratamiento quirrgico con
radioterapia posoperatoria y teleterapia (Co 60 o acelerador li-
neal) sobre pelvis y abdomen. Dosis total: 30 Gy. Dosis diaria:
1,8 a 2 Gy.
. En pacientes menores de 60 aos de edad. Si existiera tumor
de cualquier variedad histolgica, excepto TSE, teratomas o
tumores epiteliales en estadio I
b
, debe complementarse el tra-
tamiento quirrgico con radioterapia posoperatoria y teleterapia
(Co 60 o acelerador lineal) sobre pelvis y abdomen. Dosis total:
30 Gy. Dosis diaria: 1,8 a 2 Gy. Tambin se administrar cis-
platino (CDDP) conjuntamente con las radioterapias (radio-
sensibilizador) hasta completar 5 ciclos.
. En pacientes mayores de 60 aos y adems, quimioterapia con
cis-platino (CDDP) hasta completar 10 ciclos.
. En las pacientes de cualquier edad, portadoras de TSE o tera-
toma, se complementar con quimioterapia, cuyo esquema
BPC es de 6 ciclos. Se continuar con el esquema ciclofos-
famida/cis-platino, hasta concluir 4 ciclos ms.
Estadios III
a
y III
b
:
-Ciruga (PHT + O):
. En pacientes con diagnstico de disgerminoma. Debe comple-
mentarse el tratamiento con radioterapia posoperatoria y tele-
terapia (Co 60 o acelerador lineal) sobre pelvis y abdomen. Dosis
total: 30 Gy. Dosis diaria: 1,8 a 2 Gy.
. Pacientes con tumor de cualquier estirpe histolgica, excepto
disgerminoma, adems quimioterapia con esquema BPC, 6 ci-
clos. A continuacin ciruga second-look, pero si se constata
presencia de tumor (macro o microscpico): en pacientes me-
nores de 60 aos de edad, se aplicar quimioterapia con esque-
179
ma VACE, 5 ciclos; en pacientes mayores de 60 aos de edad,
se aplicar quimioterapia con esquema VEC, 5 ciclos. Si el
second look fue negativo, se administrar quimioterapia, es-
quema ciclofosfamida/cis-platino, 4 ciclos.
Estadios III
c
y IV:
- Se practicar laparotoma exploradora para lograr la reduccin
del mayor volumen tumoral posible (ciruga citorreductora). Se
tratar, por todos los medios, de no incrementar la morbilidad
quirrgica.
- Se administrar quimioterapia posoperatoria complementaria (es-
quema BPC, 3 ciclos).
- Se realizar un nuevo second-look. Si se constata estabilizacin
o progresin tumoral, se recomienda proceder de la manera si-
guiente:
. En pacientes menores de 60 aos de edad: quimioterapia,
esquema VACE, 10 ciclos.
. En pacientes mayores de 60 aos de edad: quimioterapia,
esquema VEC, 10 ciclos.
Si en el second-look se constata respuesta parcial o com-
pleta, debe continuarse el tratamiento con quimioterapia (es-
quema BPC, 3 ciclos) y realizarse, a continuacin, un estudio
laparoscpico. Si la laparoscopia resulta positiva, hay presen-
cia de actividad tumoral, y se indicar quimioterapia:
. En pacientes menores de 60 aos de edad: quimioterapia, es-
quema VACE, 5 ciclos.
. En pacientes mayores de 60 aos de edad: quimioterapia, es-
quema VEC, 5 ciclos.
Si la laparoscopia resulta negativa (ausencia de actividad
tumoral), se aplicar quimioterapia, esquema ciclofosfamida/
cis-platino, 4 ciclos. En las pacientes que hayan recibido trata-
miento con los esquemas de quimioterapia de segunda lnea
(VACE o VEC) y que presentan estabilizacin, progresin o
recidiva tumoral, cuyo estado general y funcionamiento org-
nico (renal, heptico y hematolgico) lo permitan, y el tumor
est confinado al abdomen, puede realizarse quimioterapia
regional intraarterial, a travs de los vasos mesentricos (su-
perior e inferior) con CDDP, 5-FU y MTX (esquema PFM), has-
ta completar 3 ciclos.
Hoy da se est utilizando, en casos seleccionados, los taxanes
(taxol y taxotere) si fracasan los esquemas anteriores, unido a las
antraciclinas o los cis-platinos o carbo-platino. Adems, se emplea el
180
xeloda (cpsulas de 50 mg) que mantiene un nivel de 5- fluorouracilo
en sangre.
Cuadro 32.1. Esquemas de quimioterapia para el tratamiento del cn-
cer de ovario.
Esquema CDDP (cis-platino):
- 100 mg/m
2
superficie corporal e.v., a pasar en 2 horas con pre y
poshidratacin. Se administrar cada 4 semanas, con estudio
previo de la funcin renal (aclaracin de creatinina)
Esquema CFM/CDDP (ciclofosfamida/cis-platino):
- CFM 500 mg/m
2
de superficie corporal e.v. da 1
- CDDP 50 mg/m
2
de superficie corporal a pasar en 45 minutos por
1 da
- CFM 70 mg/m
2
de superficie corporal e.v. das 2 al 10
- Un ciclo cada 4 semanas
Esquema BPC (bleomicin/cis-platino/ciclofosfamida):
- BLEO 20 mg/m
2
en venoclisis de dextrosa a 5 % diariamente
por 3 das. En los dos primeros ciclos y resto de los ciclos se
realizar con igual solucin y especificaciones, pero solamente
15 mg de bleomicin
- CDDP 50 mg/m
2
superficie corporal e.v. a pasar en 45 minutos
(una dosis el 4to. da)
- CFM 500 mg/m
2
superficie corporal e.v. (una dosis) da 4
- CFM 70 mg/m
2
superficie corporal e.v. das 5 al 10
- Un ciclo con intervalo de 4 semanas
Esquema VACE (vincristina/actinomicina-D/ciclofosfamida/
epirrubicina):
- VCR 1 mg/m
2
superficie corporal e.v. das 1 y 7
- ACT-D 500 mg e.v. das 1; 2; 3 y 4
- CFM 500 mg/m
2
superficie corporal e.v. da 1; 4 y 7
- EPI 70 mg/m
2
superficie corporal e.v. da 8
- Un ciclo cada 4 semanas previo estudio electrocardiogrfico. Si
hay alteraciones, no debe administrarse epirrubicina
Esquema VEC (vincristina/epirrubicina/ciclofosfamida):
- VCR 1,5 mg/m
2
superficie corporal e.v. (una dosis)
- EPI 70 mg/m
2
superficie corporal e.v. (una dosis)
- CFM 500 mg/m
2
superficie corporal e.v. (una dosis)
181
- Un ciclo cada 4 semanas. No debe administrarse ms de 2,5 mg
de vincristina como dosis total
Esquema PFM (cis-platino/5-fluorouracilo/methotrexate) va
intraarterial:
- CDDP 50 mg/m
2
superficie corporal en 500 cc de solucin
dextroringer para pasar en 12 horas (una dosis)
- 5-fluorouracilo 600 mg/m
2
superficie corporal en 500 cc de solu-
cin D-5 % para pasar en 18 horas (tres dosis)
- Methotrexate 100 mg/ m
2
superficie corporal en 500 cc de solu-
cin D-5 % para pasar en 6 horas (una dosis)
- Prehidratacin de 3 horas de duracin con D-5 % (400 cc) en
24 horas. Disolver en la venoclisis metoclopramida (20 mg) en
cada frasco de 1 000 cc cuando se est administrando el CDDP
Cuadro 32.1. (continuacin). Esquemas de quimioterapia para el tra-
tamiento del cncer de ovario.
182
Captulo 33
Diagnstico y tratamiento
de los tumores benignos y malignos
de la mama
Tumores benignos
Estos tumores tienen una gran incidencia en la mujer joven de en-
tre 25 y 28 aos, aunque son ms frecuentes en las adolescentes
entre 15 y 18 aos. Se dice que el diagnstico se puede hacer por la
inspeccin, pero esto es cierto solo cuando es un tumor gigante. No
obstante, s resulta fcil mediante la palpacin. Las caractersticas prin-
cipales son:
Ndulo nico o mltiple.
Uni o bilateral.
No doloroso.
Mvil.
Consistencia qustica o slida.
De 1 a 10 cm de dimetro.
Bordes bien definidos.
Por lo general no se acompaan de adenopatas axilares.
Aparecen fundamentalmente en los cuadrantes superoexternos
(CSE) de las mamas.
En ocasiones estn acompaados de fibrosis qusticas.
A veces los tumores benignos tienen una evolucin lenta, lo que
permite una observacin de meses, sobre todo en las adolescentes,
lo cual no quiere decir que su tratamiento no sea quirrgico.
Entre los tumores benignos podemos sealar:
Fibroadenoma (el ms frecuente).
Lipomas (no frecuentes).
Osteosarcomas (raros).
Necrosis grasa (no es excepcional).
Filodes (no frecuente).
Otras afecciones no tumorales.
183
DIAGNSTICO
Los medios diagnsticos fundamentales son:
Mamografa.
Ultrasonografa.
Biopsia por aspiracin de aguja fina (BAAF).
Biopsia quirrgica por exresis del tumor y estudio de los cortes de
congelacin por el patlogo.
El autoexamen de mama es un medio o mtodo que realiza la pro-
pia mujer y que tiene un extraordinario valor en el diagnstico pre-
coz de afecciones de mama, sean tumorales o no (ver medios
diagnsticos en tumoraciones malignas).
DISPLASIA
Esta es una afeccin no tumoral, pero frecuente e importante, ya
que a veces termina en cncer de mama. Tambin recibe el nombre
de:
Displasia fibroqustica.
Displasia esclerosante.
Mastopata hormonal.
Adenosis esclerosante.
Aunque su causa es muy discutida, hay autores que afirman que
se debe a un desbalance hormonal entre los estrgenos y la pro-
gesterona, con predominio de los estrgenos que provocan un desa-
rrollo hiperplsico en el epitelio ductal. Otros dicen que procede de la
metilxantina presente en algunos alimentos como grasa, caf, t, etc.
De ah que el tratamiento sea variado.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE DISPLASIA
Se pueden administrar 500 g de vitamina A asociada a la vitamina E
200 mg diariamente por 3 meses.
Supresin de metilxantina (grasa, caf, t, etc.).
Indicar progesterona en la segunda mitad del ciclo.
Administrar progestgeno como la medroxiprogesterona o la
acetoxiprogesterona, cuya frecuencia y tiempo los determina el m-
dico.
Cuando el cuadro clnico no mejora se puede usar danazol 100 o
200 mg diarios durante 30 o 45 das, y, adems, se puede adminis-
trar diurtico de acuerdo con el criterio mdico.
184
Importante. Ninguno de estos tratamientos debe ser prolongado
sin una visita peridica, ya que algunas de estas afecciones,
como la adenosis, puede terminar en maligna hasta en 4 %.
ah que el tratamiento sea variado.
TRATAMIENTO DE TUMORES BENIGNOS
Es quirrgico y, por lo tanto, debe realizarse a todas las pacientes
un chequeo mdico previo, adems de los exmenes complementa-
rios habituales que puedan dar informacin para determinar la inter-
vencin. Ante las afecciones siguientes, se aplicar exresis:
Fibroadenoma.
Lipoma.
Necrosis grasa.
Osteosarcoma.
Adenosis.
Filodes.
Toda exresis de un tumor benigno de la mama debe comprobar-
se con una biopsia por congelacin, aunque se piense que es benig-
no, ya que algunos de ellos resultan malignos, como la adenosis y el
tumor filodes en su segunda variedad.
Hoy casi todos los autores coinciden en realizar el tratamiento qui-
rrgico de estas afecciones de forma semiambulatoria: se ingresa
temporalmente a la paciente, y se retira a su casa en horas de la
tarde. Por lo tanto, esta actividad es diagnstico-teraputica.
Tumores malignos de la mama
DIAGNSTICO
Esta afeccin constituye la neoplasia maligna ms frecuente en la
mujer, y alcanza cerca de 30 % del total de todas las localizaciones
femeninas. En Cuba, cada ao se detecta de 1 500 a 2 000 nuevos
casos de cncer de mama, pero la mayor parte de ellos es diagnosti-
cado tardamente por tres situaciones:
Educacin insuficiente a la poblacin, principalmente a la mujer.
No practicar el autoexamen de la mama por la mujer.
Por no concurrir oportunamente al mdico.
La incidencia y mortalidad por este flagelo es de 13,2 y 23,5 por
cada 100 000 mujeres, respectivamente.
En los ltimos 20 aos la atencin de la mama ha experimentado
un cambio considerable por parte del ginecoobstetra, a partir de que
185
la atencin primaria es la piedra angular del diagnstico precoz del
cncer de mama. El mdico de la familia ha desempeado una im-
portante funcin, adems de los medios de comunicacin como son
la radio, la televisin, la prensa escrita y los organismos de masas.
Independientemente de que la atencin al cncer de mama es mul-
tidisciplinaria, el ginecoobstetra tiene una funcin de lder.
El cncer de mama es ms frecuente a medida que avanza la
edad de la mujer. Por lo tanto, el diagnstico precoz permite una ma-
yor supervivencia: de 5 aos, 96 % y de 10 aos, 80 %.
FACTORES DE RIESGO
No se puede escribir sobre el cncer de mama sin dedicar un
espacio a los factores de riesgo que cada da desempean una ma-
yor funcin en su desarrollo:
Edad mayor de 40 aos.
Nulpara aosa.
Ausencia de lactancia materna.
Menopausia temprana (menor de 30 aos).
Menopausia tarda (mayor de 55 aos).
Obesidad posmenopusica.
Antecedentes de cncer de mama, endometrio y de ovario.
Antecedentes de hiperplasia atpica (cuanto ms severa, mayores
riesgos).
Antecedentes familiares de cncer de mama (en la madre, herma-
na o ta).
Antecedentes de haber utilizado anticonceptivos orales durante mu-
cho tiempo, con ms de 35 aos y con dosis de estrgenos altas.
Son varios los elementos que contribuyen al diagnstico precoz
del cncer de mama:
La existencia de un programa masivo con ese fin, apoyado por los
medios de comunicacin, la televisin, radio, prensa escrita y los
organismos de masas.
La inclusin del estudio de las afecciones mamarias en los progra-
mas docentes.
El examen clnico detallado realizado por el ginecoobstetra en to-
das las mujeres que acudan a la consulta de atencin primaria y
que consiste en:
- Historia clnica detallada.
- Exploracin fsica de la mama compuesta por la inspeccin por
palpacin, as como explicarle a la mujer la importancia del
autoexamen de la mama, que es el ms sencillo y econmico de
186
todos los exmenes que debe practicarse la mujer al finalizar la
menstruacin.
CARACTERSTICAS DEL TUMOR MALIGNO DE LA MAMA
Ndulo de variado tamao.
Unilateral.
Poco mvil.
Bordes irregulares.
No doloroso.
Por lo general, aparece en cuadrante superior izquierdo.
Puede tener piel de naranja (discreta retraccin de la piel).
Las adenopatas axilares pueden estar fijas o no.
Presente en mujeres que rebasan los 40 aos de edad.
Desviaciones o retracciones del pezn, as como deformaciones y
ulceraciones avanzadas que en oportunidades van acompaadas
de metstasis a distancia.
MEDIOS DIAGNSTICOS
Mamografa. Recientemente publicaciones de los Estados Unidos
informan que si se realiza sistemticamente la mamografa, se redu-
ce la mortalidad del cncer por mama en 30 % en pacientes mayores
de 50 aos y en 16 % en pacientes entre 40 y 49 aos. La misma
publicacin dice que gracias a la deteccin precoz por mamografa
se ha logrado 96 % de supervivencia de 20 aos en tumores de me-
nos de 1 cm y hasta la curacin completa en el tumor microscpico.
Y es a esto a lo que aspira el programa cubano con el diagnstico
preclnico del cncer de mama (asintomtico).
Termografa y xeroradiografa. No se realiza en nuestro medio.
Ultrasonografa. Es til para precisar la presencia del ndulo, y si
es slido o qustico. Sin embargo, con este medio deben tenerse en
cuenta los elementossiguientes:
No precisa las caractersticas del tumor maligno.
Es muy til para realizar el BAAF, ya que orienta la puncin y, por lo
tanto, no se realiza innecesariamente.
Es muy conveniente ante descargas hemticas por el pezn acom-
paadas de tumor.
Permite orientarse para evacuar quistes y hacer estudio citolgico
del lquido extrado, as como para extraer pequeos fragmentos de
tejidos que pueden ser analizados por el patlogo y decidir su natu-
raleza.
La negatividad del resultado por ultrasonografa no excluye el cn-
cer de mama (recordemos lo multicntrico de este).
187
La positividad indica la orientacin quirrgica que debe ser realizada
por el especialista.
Como medio diagnstico tiene la ventaja de ser ambulatorio y muy
rpido.
Tiene de 1 a 20 % de falsos negativos y 2 % de falsos positivos.
Hay autores que no la realizan sistemticamente, solo en estadios I
y II.
Biopsia quirrgica por exresis de la tumoracin y estudio por el
patlogo de cortes por congelacin. Hay autores que denominan esta
actividad quirrgica como biopsia escisional a cielo abierto, y la divi-
den en dos tiempos: exresis del tumor cuando no es muy grande, y
biopsia por congelacin que se remite al patlogo desde el mismo
saln de operaciones. Este mtodo es ms confiable en cuanto a
positividad, por lo que en este caso el mdico continuar la operacin.
La negatividad no falla en un alto porcentaje de los casos. Pero si hay
alguna duda en el momento de la congelacin, esta se deja para un
estudio ms detallado por parafina donde se confirme el diagnstico
definitivo.
Citologa orgnica. Se utiliza para determinar la naturaleza de las
descargas del pezn, fundamentalmente cuando es hemtica y no
existe tumor. Tambin sirve para orientar la teraputica de acuerdo
con los resultados.
ESTADIAMIENTO DEL CNCER DE MAMA
Para ello se emplea el sistema TNM (cuadro 33.1) por las razones
siguientes:
El sistema TNM es internacional y sirve para comparar resultados.
Permite establecer y planificar tratamientos y hacer pronsticos.
TRATAMIENTO
El tratamiento requiere el concurso de un equipo multidisciplinario
primario. Ninguna paciente ser sometida a tratamiento sin un ade-
cuado diagnstico histolgico y sin haberse hecho un estadiamiento
correcto, tanto clnico como posoperatorio.
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA
DE MAMA
El tiempo transcurrido entre la primera consulta, la asistencia al cen-
tro que realizar el tratamiento oncoespecfico (niveles de atencin
secundarios o terciarios) y el inicio del tratamiento no debe exceder
las 3 semanas.
188
Cuadro 33.1. Estadiamiento del cncer de mama.
T Tumor primario
Tx Tumor primario no puede ser precisado
To No evidencia del tumor primario
Tis Carcinoma in situ (Cis) ductal lobular o enfermedad de Paget
Sin tumor, la enfermedad de Paget asociada al tumor se clasifica
de acuerdo con el dimetro mayor del tumor
T
1
Tumor hasta 2 cm en su mayor dimetro
T
1
mic Micro invasor hasta 0,1 cm en su mayor dimetro
T
1
a Hasta 0,5 cm
T
1
b Hasta 0,5-1 cm
T
1
c Entre 1-2 cm
T
2
Tumor entre 2-5 cm en su mayor dimetro
T
3
Tumor de ms de 5 cm en su mayor dimetro
T
4
Tumor de cualquier tamao con extensin directa a pared costal
T
4
a Extensin a pared costal (costilla, msculos internos, costales,
msculos serrato mayor)
T
4
b Extensin a piel (edema, piel de naranja, ulceracin de la piel)
T
4
c Ambos (a + b)
T
4
d = Carcinoma inflamatorio
T
1
mic = Microinvasor atraviesa la membrana basal, carcinoma inflamato-
rio, induracin de la piel de la mama, con aspecto erisipeloide,
casi siempre sin tumoracin francamente palpable
CATEGORA N
N Glanglios linfticos regionales
Nx Metstasis ganglionar regional no puede ser precisada
Nx No evidencia de metstasis
N
1
Metstasis ganglionar (nica o mltiple) (axilar ipsilateral al
mvil)
N
2
Metstasis ganglionar (nica o mltiple) (axilar ipsilateral al
mvil)
N
3
Metstasis (nica o mltiple) (en ganglios de mamaria interna
bilateral)
CATEGORA M
M = Metstasis a distancia
Mx = Metstasis a distancia no puede ser precisada
Md = No evidencia de metstasis a distancia
M
1
= Metstasis a distancia (incluyendo metstasis en ganglios
supraclaviculares)
189
Cuadro 33.1. Estadiamiento del cncer de mama. (Continuacin).
ESTADIOS
0 T
1
sn
0
m
0
I T
1
n
0
m
0
II
a
T
0
n
1
m
0
T
1
n
1
m
0
T
2
n
0
m
0
II
b
T
2
n
1
m
0
T
3
n
0
m
0
III
a
T
0
n
2
m
0
T
2
n
2
m
0
T
3
n
1
m
0
III
b
T
4
cualquier nm
0
Cualquier Tn
3
m
0
IV Cualquier T, N, M
1
No debe iniciarse el tratamiento oncoespecfico hasta que exista la
confirmacin histolgica, o al menos citolgica, del carcinoma y has-
ta que no se haya estadiado el tumor.
Los grupos de trabajo deben ser multidisciplinarios (mastlogos,
quimioterapeuta, radioterapeuta y patlogo).
La institucin donde se atienden estas pacientes debe contar con
experiencia en el manejo de este tipo de enfermedad.
No se dar el alta antes de las 24 horas como mnimo a ninguna
paciente sometida a mastectoma y diseccin axilar.
La paciente debe poder concurrir a la consulta cuando lo necesite,
con independencia del turno que tenga.
Se debe indicar mamografa anualmente a toda paciente a la que se
le haya realizado una ciruga conservadora.
Se realizar examen plvico y ecografa ginecolgica anualmente a
toda paciente que est tomando tamoxifeno.
Se orientar reconsulta cada 3 meses los 2 primeros aos y cada
6 meses hasta los 5 aos.
Se indicar rayos X de trax, GG y ultrasonografa de acuerdo con la
evolucin de la paciente.
TRATAMIENTO SEGN ESTADIO
Carcinoma lobulillar in situ (clis)
Puede terminar con un ductal invasor.
190
Es multicntrico y puede llegar hasta 30 % bilateral (Te Linde). Hay
autores que lo llaman neoplasia lobular.
Hay tres posibilidades de tratamiento:
- Mastectoma bilateral (menos usada).
- Exresis del ndulo + tamoxifeno.
- Exresis del ndulo y seguimiento minucioso.
CARCINOMA INVASOR
Estadio I = 1
a-b,
N
0
M
0
Ciruga conservadora + vaciamiento axilar + quimioterapia. Per-
siste la polmica del uso de rutina de la quimioterapia si los recepto-
res y ganglios son negativos, la reseccin axilar debe hacerse en I y
II niveles, que son ndice de Berg de la presencia de receptores y gan-
glios positivos. Entonces se administra quimioterapia de rutina acom-
paada de tamoxifeno 20 mg diarios por 2 a 5 aos.
Si por cualquier motivo no se puede realizar ciruga conservadora,
se practicar mastectoma radical modificada con vaciamiento axilar.
Importante. Cualquier actividad quirrgica hay que consultarla
con la paciente.Si el estadio es T
1
cn
0
m
0
, la seccin de los gan-
glios se realiza en los niveles I, II, III, IV de Berg. Se indicar ra-
dioterapia posoperatoria 50 a 60 Gy.
Estadio II
a-b
(Fig. 33.1)
Importante. Siempre que se use tamoxifeno, a los 2 aos se
debe realizar examen plvico y ultrasonografa para descartar
aumento del grosor del endometrio si hay sangramiento.
Estadio III
Estadio III
a
y III
b
cncer de mama localmente avanzado: en ausen-
cia de la enfermedad visceral o mnima y si el estado de los recepto-
res de estrgeno y progesterona son positivios, entonces la terapia
hormonal es un excelente tratamiento:
Para las pacientes premenopusicas se puede usar tamoxifeno 20 mg
diarios por 5 aos.
Hay autores que recomiendan radioterapia o mastectoma paliativa.
Si hay presencia de enfermedades viscerales o el estado de los
191
Fig. 33.1. Tratamiento del cncer de mama en estadio II
a-b
.
receptores de estrgeno y progesterona es negativo, se prefiere la
quimioterapia:
- CMF (ciclofosfamida + metotrexate + fluoracilo).
- CAF (ciclofosfamida + doxorrubicina + fluoracilo).
- CA (ciclofosfamida + doxorrubicina).
Cncer y embarazo
No es frecuente esta asociacin. Se calcula que de 1 entre 3 000 em-
barazos solo 3 % corresponde a una embarazada con cncer ma-
mario. En esta situacin hay varias opciones:
En los 5 primeros meses, se practicar interrupcin del embarazo,
y despus el tratamiento establecido.
Si la gestante est en el 3er. trimestre, se puede realizar mas-
tectoma y luego aplicar radio y quimioterapia. Este acpite se pue-
192
de ampliar en el Manual de diagnstico y tratamiento en Obstetricia
y Perinatologa, Ecimed, 1997.
Importante. Cualquiera de estas opciones, deben discutirse
con la paciente y sus familiares.
CLASIFICACIN HISTOLGICA DEL CNCER DE MAMA
CARCINOMA
Mucinoso.
Medular.
Papilar.
Tubular.
Apocrino.
Metaplsico.
Escirroso.
Comedo.
Enfermedad de Paget con tumoracin citosarcomafilode o sin ella:
este tumor llamado fibroadenoma gigante rebasa los 10 cm. Se ca-
racteriza por modificaciones morfolgicas como grietas y hendidu-
ras en el caso del tumor filodes maligno, y se presenta en mujeres
de mayor edad. Su tratamiento, al inicio, es la exresis del tumor;
pero si hay recidiva, se debe realizar mastectoma simple.
PRINCIPALES ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA PARA CNCER DE
MAMA (INOR)
CMF (clsico) (ciclofosfamida + methotrexate + 5-fluorouracilo):
- Ciclofosfamida (CFM): 100 mg/m
2
de superficie corporal, das 1
al 14.
- Methotrexate (MTX): 40 mg/m
2
de superficie corporal e.v. das 1
y 8.
- 5-fluorouracilo (5-FU): 600 mg/m
2
de superficie corporal e.v. das
1 y 8.
CMF (endovenoso) (ciclofosfamida + methotrexate + 5-fluorouracilo):
- CFM: 600 mg/m
2
de superficie corporal e.v. das 1 y 8.
- MTX: 40 mg/m
2
de superficie corporal e.v. das 1 y 8.
- 5-FU: 600 mg/m
2
de superficie corporal e.v. das 1 y 8.
FAC (clsico) (5-fluorouracilo + adriamicina + ciclofosfamida):
- 5-FU: 500 mg/m
2
de superficie corporal e.v. das 1 y 8.
- ADM: 50 mg/m
2
de superficie corporal e.v.da 1.
- CFM: 500 mg/m
2
de superficie corporal e.v. da 1.
193
CEF (FEC) (5-fluorouracilo + epirrubicina + ciclofosfamida) (5-FU +
EPI + CMF):
- CFM: 600 mg/m
2
de superficie corporal e.v. da 1.
- EPI (epirrubicina): 70 mg/m
2
de superficie corporal e.v. da 1.
- 5-FU: 600 mg/m
2
de superficie corporal e.v. da 1.
194
Captulo 34
Endoscopia en ginecologa
La endoscopia es la visualizacin y procedimientos mnimamente
invasores realizados sobre los rganos genitales femeninos, con ayuda
de una video cmara.
La laparoscopia ginecolgica es el proceder diagnstico ms utili-
zado, despus de la ultrasonografa, y sus posibilidades de empleo
se han incrementado al lograrse una mejor visualizacin, lo que per-
mite que se incrementen las posibilidades diagnstico-teraputicas.
INDICACIONES
Desde el punto de vista didctico las posibilidades de este mtodo
pudieran dividirse en diagnsticas y quirrgicas:
Diagnsticas:
- Infertilidad.
- Dolor plvico (agudo o crnico).
- Endometriosis.
- Embarazo ectpico.
- Inflamacin plvica.
- Abdomen agudo.
- Tumor plvico.
- Perforacin uterina.
- Bsqueda de cuerpos extraos.
- Malformaciones genitales.
- Amenorrea (primaria o secundaria).
- Sangramiento uterino anormal con endometrio normal.
- Cncer ginecolgico.
Quirrgicas:
- Esterilizacin quirrgica.
- Plastias tubarias.
- Salpingectoma o anexectoma parcial o total.
- Liberacin de adherencias.
- Extraccin de cuerpos extraos en la cavidad abdominal.
- Tratamiento quirrgico del embarazo ectpico.
- Reseccin de quistes endometrisicos (endometriomas).
- Cistectoma (tumores benignos de ovario) y aspiracin de quis-
tes de ovario benignos.
- Biopsia de ovario.
195
- Miomectoma.
- Histerectomas.
- Incompetencia urinaria de esfuerzo (IUE).
Hoy existe consenso sobre la gran utilidad de la laparoscopia diag-
nstica y quirrgica, sobre todo al modernizarse y ser ms sofis-
ticados los equipos de ptica y el instrumental quirrgico. No obstante,
es conveniente tener en cuenta las consideraciones siguientes:
La laparoscopia diagnstica debe continuar siendo un valioso auxi-
liar de la clnica ginecolgica; para ello es importante la realizacin
de una historia clnica que recoja la mayor cantidad de informacin
posible y un profundo examen fsico de la paciente.
No debe utilizarse como un medio para lograr siempre un diagns-
tico inequvoco.
La laparoscopia no debe ser un proceder para demostrar las habili-
dades del mdico y poner en riesgo la vida del paciente. Es impor-
tante conocer y valorar las limitaciones y estar prestos para convertir
el procedimiento.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
- Sndrome obstructivo respiratorio crnico de cualquier causa.
- Peritonitis generalizada.
- Obstruccin intestinal.
- Enfermedades cardiorrespiratorias graves.
- Hernia diafragmtica o abdominal severa.
- Grandes tumores intraabdominales.
Relativas:
- Cirugas anteriores y mltiples adherencias.
- Infeccin cutnea.
- Obesidad extrema.
- Hernia hiatal.
- Cardiopata isqumica.
- Trastornos de la coagulacin.
VENTAJAS
Permite una rpida recuperacin de la paciente y su incorporacin a
las actividades laborales y cotidianas.
Se utiliza una mnima incisin y la incidencia de complicaciones y
adherencias posoperatorias es baja.
Se obtiene una magnificacin de las estructuras intraabdominales
de 4 a 6 veces, con solo acercar el laparoscopio a las estructuras
en observacin, utilizando la video cmara con zoom.
196
Los ingresos son de menos de 6 horas, cuando se trata de lapa-
roscopias diagnsticas, esterilizacin quirrgica, extirpacin de quis-
tes simples de ovario y endometrisicos. Se requieren ingresos por
menos de 72 horas cuando se trata de intervenciones mayores:
embarazos ectpicos, incontinencia urinaria y ciruga oncolgica.
DESVENTAJAS
El empleo de estas tcnicas requiere de una inversin considerable
para la adquisicin de equipos de tecnologa avanzada.
Es indispensable un entrenamiento adecuado y mantener las habi-
lidades quirrgicas con prctica constante.
Parte del instrumental es reusable, pero mucho es desechable, lo
que aumenta considerablemente los costos.
El equipo humano que interviene en el procedimiento tiene que es-
tar perfectamente acoplado y entrenado.
COMPLICACIONES
Inadecuada posicin de la paciente:
- Hiperextensin del plexo braquial.
- Paresia y parestesia de extremidades inferiores.
Inadecuado aislamiento de la paciente:
- Quemaduras cutneas por electrociruga.
Insuflacin inadecuada:
- Neumoperitoneo.
- Embolia gaseosa (muy infrecuente debido a la solubilidad del CO
2
y la rpida eliminacin por hiperventilacin).
- Neumotrax o enfisema mediastnico.
Quemaduras de vsceras vecinas: representa la complicacin ms
grave, principalmente cuando empleamos la diatermocoagulacin
monopolar.
Trauma directo a vejiga, intestino y vasos sanguneos.
Infecciones (menos frecuentes debido a la esterilizacin del instru-
mental quirrgico).
CONSEJOS TILES PARA REALIZAR UNA LAPAROSCOPIA
Para indicarla:
Ser ms que necesaria, imprescindible.
Estar indicada por un especialista de mxima calificacin y expe-
riencia.
Realizarse en ptimas condiciones, tanto en equipamiento como
de personal calificado.
Debe tratar de realizarse siempre con anestesia general e intubacin
endotraqueal.
197
Estar presto para convertirla de ser necesario.
Embarazo ectpico
DIAGNSTICO
La incidencia de esta entidad ha aumentado en los ltimos aos,
debido a un incremento de los factores causales, mejores mtodos
de deteccin, mayores ndices de sospecha y tambin, paradjicamente,
a la induccin del tratamiento de infertilidad.
El embarazo ectpico no es sinnimo de embarazo tubario, aun-
que esta sea la forma ms frecuente (alrededor de 97 %). Por lo tan-
to, se deben considerar otras posibilidades menos frecuentes como:
tuboovrico, ovrico, intraabdominales, cervicales y heterotpicas
(combinacin de un embarazo intrauterino con un ectpico).
DIAGNSTICO CLNICO
El enfoque diagnstico, invasor o no, depende de la urgencia y la
estabilidad hemodinmica. Lo ideal es tratar de hacer un diagnstico
temprano y utilizar mtodos no invasores antes de la ruptura tubrica
y el desarrollo de sntomas floridos.
Los embarazos ectpicos tempranos son generalmente asintom-
ticos y presentan sntomas muy similares a los de un embarazo in-
trauterino. Los ms avanzados presentan el cuadro clsico de dolor
plvico o abdominal, sangramiento uterino escaso, anormal, tumo-
racin anexial en algunos casos y signos de shock hipovolmico no
concordante con la magnitud del sangramiento por va vaginal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse cuando existe:
Amenaza de aborto o sus variedades.
Cuerpo lteo hemorrgico.
Enfermedad plvica inflamatoria.
Endometriosis.
Torsin del quiste ovrico.
Apendicitis aguda.
Clculo ureteral.
MTODOS DE DETECCIN DEL EMBARAZO ECTPICO
No invasores:
- Determinacin de la fraccin hCG, preferentemente en suero
por RIA o en orina cuando no se dispone de la anterior.
- Ultrasononografa ginecolgica, preferiblemente transvaginal.
198
- Determinacin de progesterona srica: no se requiere por lo ge-
neral, de grandes recursos o gran consumo de tiempo.
Invasores:
- Puncin del fondo del saco de Douglas.
- Legrado diagnstico.
- Laparoscopia, laparotoma o minilaparotoma.
TRATAMIENTO
Al igual que en el diagnstico, el tratamiento depende de mltiples
factores: estabilidad hemodinmica, deseo de fertilidad o no, estado
de la trompa, localizacin del embarazo y edad de la paciente. El tra-
tamiento quirrgico puede a su vez ser radical o conservador.
Cuando no interesa la fertilidad todo resulta ms fcil y los factores
fundamentales que se deben tener en cuenta son: su localizacin, el
tamao de la trompa y el grado de lesin tubaria.
La laparoscopia es la prueba ms fcil y segura en el diagnstico
del embarazo ectpico. El diagnstico es sencillo y se basa en la ob-
servacin de la trompa amorcillada, dilatada, de color rojo-azulado, y
el embarazo puede ser ms visible o no en dependencia de su locali-
zacin.
TRATAMIENTO RADICAL
Salpingectoma parcial o total.
Salpingooforectoma.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
En la actualidad es lo ms recomendado, sobre todo cuando el
diagnstico es temprano. Existen varias modalidades de tratamiento:
Salpingostoma: lineal y transversal.
Salpingostoma parcial con reseccin segmentaria y reanastomosis.
Expresin del embarazo ectpico por la fimbria.
TRATAMIENTO MDICO
Es el mtodo menos utilizado y menos recomendable. Comenz a
utilizarse en un intento por obtener resultados alentadores, sin recu-
rrir al tratamiento quirrgico. El primer medicamento que se adminis-
tr fue el methotrexate, por va sistmica, en pacientes altamente
seleccionadas. Las experiencias iniciales requirieron periodos prolon-
gados de hospitalizacin, varias dosis de tratamiento y el empleo de
factor de rescate como citrovorum o cido flico y una alta incidencia
de efectos sistmicos.
Para el empleo del methotrexate deben evaluarse, antes del trata-
miento, la funcin heptica, renal y hematolgica. La dosis recomen-
199
dada como tratamiento nico es 50 mg/m
2,
y se repite a la semana si
los ttulos de hCG no disminuyen de forma adecuada.
Tumores benignos de ovario
DIAGNSTICO
Los ovarios son estructuras pares, ovoideas, de aproximadamen-
te 3 a 4 cm de dimetro, superficie ligeramente irregular y de color
blanco nacarado. Derivan de tres elementos: el epitelio celmico,
mesenquima y clulas germinales primordiales. Su origen es meso-
drmico, a excepcin de las clulas germinales, las cuales se origi-
nan en el endodermo. El epitelio celmico es la fuente de la mayora
de los tumores del ovario.
El tumor de ovario representa el mayor desafo diagnstico-tera-
putico para el gineclogo, sobre todo para el endoscopista, ya que
pudiera pensarse que la simple visualizacin del tumor ofrece sea-
les de alerta sobre la posible malignidad o no del tumor.
CLASIFICACIN
Tumores no neoplsicos (funcionales):
- Quistes de inclusin germinal.
- Quistes foliculares.
- Quistes de cuerpo lteo.
- Luteoma del embarazo.
- Quistes lutenicos de la teca.
Tumores neoplsicos benignos:
- Derivados del epitelio celmico: cistoadenoma seroso, cistoade-
noma mucoso, formas mixtas y endometriomas.
-Tumores con hipercrecimeinto del estroma: fibromas, tumor de
Brenner.
- Derivados de clulas germinales: teratoma benigno (dermoides).
- Derivados del estroma gonadal: tecotas (tumores de la teca).
El posible diagnstico histolgico de un tumor de ovario es mucho
ms fcil por medio de la visualizacin endoscpica, que por el simple
examen clnico, aunque esto no quiere decir que sea un procedimiento
simple, ya que se requiere de cierta experiencia.
Existen algunos detalles que alertan de la malignidad o no del tumor
como son: la consistencia (slidos, nodulares, qusticos o mixtos); la
unilateralidad o bilateralidad (en este ltimo caso los tumores tienden
a ser malignos), la adherencia a rganos vecinos o no, y la presencia
de ascitis y papilas en la superficie del tumor. La confirmacin histo-
lgica debe tratar de hacerse mediante el estudio antomo-histolgico.
200
Los sntomas suelen ser escasos. Los ms frecuentes en el caso
de los tumores inflamatorios o disfuncionales son: dolor abdominal
ligero, irregularidades menstruales y dispareunia. La torsin del tumor
produce un cuadro agudo y signos de irritacin peritoneal.
La edad de la paciente brinda una orientacin sobre la naturaleza
del tumor. En la pubertad son ms frecuentes los tumores benignos.
Mientras los funcionales son ms comunes despus de la pubertad y
los cistoadenomas suelen aparecer despus de los 25 aos. Los tu-
mores funcionales y endometriomas son raros en la menopausia.
VALORACIN DIAGNSTICA DE UNA MASA ANEXIAL
Para la realizacin de la valoracin diagnstica suele tenerse en
cuenta lo siguiente:
Examen fsico.
Ultrasonografa.
Colon por enema o colonoscopia.
Urograma descendente.
TAC.
Laparoscopia o laparotoma.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Leiomioma uterino o intraligamentario.
Carcinoma de trompa (raro).
Cncer de colon.
Hidroslpix o pioslpix.
Diverticulitis.
Tumores retroperitoneales.
Quistes del paraovario.
Rin plvico.
Quistes del uraco.
Embarazo ectpico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los tumores benignos se tratarn mediante ooforectoma, a me-
nos que interese la funcin reproductiva, en cuyo caso se realizar la
cistectoma o reconstruccin del ovario.
En pacientes posmenopusicas mayores de 50 aos, se emplea
la histerectoma total abdominal, con doble anexectoma. Siempre debe
realizarse un estudio histopatolgico transoperatorio.
EVALUACIN DE LOS TUMORES BENIGNOS DE OVARIO
Las pacientes jvenes con tumores de ovario clnicamente benignos,
menores que 6 cm, deben ser observadas por lo menos por un perio-
201
do de 3 a 4 meses. Si el quiste persiste o aumenta de tamao, se
indica la laparoscopia diagnstica y/o quirrgica.
Los tumores de ovario antes de la menarquia o despus de la
menopausia tienen alto riesgo de malignidad. En estos casos se de-
ben evaluar inmediatamente, sin periodos de observacin, ya que el
diagnstico debe ser temprano.
Existen adems otros elementos que se deben tener en cuenta:
Los quistes mayores que 10 cm por lo general son malignos y re-
quieren una evaluacin completa.
Los tumores slidos de ovario con frecuencia son malignos y de-
mandan una evaluacin inmediata y tratamientos agresivos, con
excepcin del luteoma del embarazo.
Los tumores slidos son difciles de operar por laparoscopia, debido
a la dificultad que presentan para ser extrados.
Histeroscopia
Aunque este mtodo ha sido descrito desde hace aos, la tecnologa
y las tcnicas histeroscpicas se encuentran an en desarrollo. La
calidad actual de las imgenes es excelente, y se usan endoscopios
con menor dimetro y con fibra ptica. El empleo concomitante de la
ultrasonografa puede brindar una visin de toda la pared miometrial
durante los procedimientos de tratamiento quirrgico.
La histeroscopia puede ser utilizada con fines diagnsticos y tera-
puticos.
INDICACIONES POTENCIALES PARA LA HISTEROSCOPIA
DIAGNSTICA
Hemorragia uterina anormal inexplicada:
- Premenopausia.
- Posmenopausia.
Casos seleccionados de infertilidad:
- Histerografa anormal.
- Infertilidad inexplicable.
Aborto espontneo recurrente.
La mayora de las pacientes pueden ser investigadas o tratadas
con otras medidas, antes de plantear la histeroscopia. Por ejemplo,
ante una mujer con hemorragia perimenopusica, se debe realizar un
legrado diagnstico de la cavidad uterina en lugar de practicar la his-
teroscopia.
Para las mujeres infrtiles es preferible la histerosalpingografa por-
que ofrece informacin sobre la permeabilidad tubaria. Sin embargo,
si se sospecha alguna anomala en la cavidad endometrial puede rea-
202
lizarse histeroscopia para confirmar el diagnstico y quizs, dirigir la
remosin de la anomala.
Histeroscopias operatorias
Extraccin de cuerpo extrao.
Seccin de tabiques intrauterinos.
Extirpacin de plipos endometriales.
Reseccin de miomas, condicionada a la localizacin y el tamao
del tumor.
Destruccin endometrial.
Reseccin de sinequias (sndrome de Ascherman).
Aunque se estn desarrollando procedimientos de esterilizacin
tubaria por histeroscopia, estos mtodos an no han sido utilizados
en el pas.
COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA HISTEROSCOPIAS
Perforacin uterina.
Hemorragia excesiva.
Complicaciones relacionadas con los medios para distender el te-
ro, entre las que se encuentran embolia por CO
2
y edema pulmonar
secundario a la administracin excesiva de lquidos.
Infeccin.
203
Captulo 35
Ultrasonografa en ginecologa
La introduccin de la ultrasonografa en ginecologa ha contribuido
indudablemente a mejorar la calidad de la atencin de las pacientes
portadoras de una enfermedad genital, y adems complementan los
hallazgos del examen clnico. Desde el punto de vista tcnico el exa-
men ultrasonogrfico se puede realizar mediante las tcnicas siguientes:
Abdominal: empleada en pacientes vrgenes, en grandes tumora-
ciones que se extienden fuera de la pelvis, en las atrofias vaginales.
Transperineal y translabial: usada en nias, pacientes vrgenes, y
atrofias vaginales, y siempre que el tumor que se desea examinar
no rebase la pelvis mayor.
Transvaginal.
La ultrasonografa transvaginal (US-TV) constituye una tcnica que
ha permitido al gineclogo una mejor valoracin de sus pacientes. Si
bien no puede sustituir la laparoscopia ni el estudio histolgico, la infor-
macin que brinda constituye un poderoso auxiliar de estas tcnicas,
y evita, en ocasiones, el empleo de medios mucho ms invasores.
El desarrollo del Doppler-color y su incorporacin a la US-TV, a
pesar de sus reales limitaciones, posibilita el estudio de las enferme-
dades ginecolgicas, especialmente las que afectan a los ovarios al
contribuir, mediante el establecimiento de la morfologa de estos y del
estudio de los flujos sanguneos, a establecer un diagnstico presuntivo
de malignidad que permita conductas teraputicas apropiadas.
La ultrasonografa transvaginal de la pelvis es un aporte importante
en la evaluacin de una masa ginecolgica, y son varios los estudios
que han demostrado su utilidad en la deteccin de procesos malignos
de los rganos de la pelvis y de las masas plvicas en general.
CARACTERSTICAS DEL EXAMEN ULTRASONOGRAFA
TRANSVAGINAL
Corta distancia entre el transductor y el rgano examinado.
Empleo de ondas de sonido de alta frecuencia.
Penetracin superficial de las ondas de sonido.
Alto poder de resolucin.
Alta calidad de la imagen.
204
VENTAJAS
Permite un acceso directo a la pelvis.
No es necesario que la paciente tenga la vejiga llena.
Constituye un examen dinmico.
Al emplear transductores de alta frecuencia, proporciona por su
mayor resolucin una visualizacin mejor de la anatoma y enfer-
medades de los rganos de la pelvis. Esta ventaja adquiere ms
valor en pacientes obesas y en las que presentan un tero en
retroversin.
Todo ello contribuye a:
Realizar un diagnstico ptimo en el examen inicial.
Evitar procederes diagnsticos invasores y costosos.
Orientar hacia otros procederes y teraputicas.
Influir sobre distintos aspectos psicolgicos de la paciente.
Relacin costo-beneficio favorable.
DESVENTAJAS
Movimientos limitados del transductor dentro de la vagina.
Si la vejiga est llena puede desplazar los rganos o masas
tumorables fuera del campo de visin.
INDICACIONES
Establecer la normalidad o no de los genitales internos.
Diagnstico y atencin del embarazo ectpico.
Contribuir al diagnstico de las causas de infertilidad y la conducta
teraputica de esta:
Evaluacin del endometrio.
Evaluacin del moco cervical.
Desarrollo del folculo.
Diagnstico de la ovulacin.
Evaluacin de la fase luteal.
Diagnstico y seguimiento del sndrome de hiperestimulacin
ovrica.
Deteccin temprana de procesos malignos del ovario y endometrio.
INDICACIONES EN PACIENTES POSMENOPUSICAS
Pesquisaje del cncer endometrial y ovrico.
Para el inicio y control de la terapia hormonal de reemplazo.
Sangramientos posmenopasicos para indicar legrado uterino.
Diagnstico y grado de extensin del cncer endometrial.
205
Cuadro 35.1. Monitorizacin ultrasonogrfica del ciclo menstrual
Da del ciclo Hallazgos que se van a evaluar
1-3 Exclusin de quistes o de embarazo
8 Presencia del folculo dominante
Caracteres del endometrio
9-14 Crecimiento del folculo dominante
Cambios endometriales
Signos de ovulacin inminente
15 - 16 Signos de ovulacin producida
20 - 24 Evaluacin del cuerpo lteo
Aspecto endometrial
Signos de hiperestimulacin
ULTRASONOGRAFA INTERVENCIONISTA
Aspiracin de vulos en la reproduccin asistida.
Aspiracin de quistes de ovario.
Aspiracin y drenaje de colecciones lquidas en la pelvis.
Reduccin de embriones en el embarazo mltiple.
Auxiliar en el tratamiento farmacolgico del embarazo ectpico.
Realizacin de la histerosonografa.
DIAGNSTICO DE UN TUMOR PLVICO
En este caso la ultrasonografa permite:
Confirmar la presencia de la masa plvica.
Establecer tamao, consistencia interna y contorno de la masa
plvica.
Determinar el origen de la masa plvica y su relacin con otras es-
tructuras de la pelvis.
Establecer la presencia de otros procesos asociados a ella.
Determinar la presencia de lquido peritoneal.
La aspiracin o biopsia guiada de la masa plvica.
Con frecuencia, el diagnstico especfico no puede realizarse solo
por los hallazgos ultrasonogrficos. Para el diagnstico de certeza
deben considerarse los aspectos siguientes:
Edad de la paciente.
Signos clnicos (dolor, sangramiento, fiebre).
206
Examen plvico.
Valores de bhCG.
CRITERIOS DE POSIBLE MALIGNIDAD DE UN TUMOR OVRICO
Tamao mayor que 5 cm.
Componentes internos slidos o irregulares.
Tabiques gruesos.
Adherencia a la pelvis.
Lquido intrapelviano.
Flujo sanguneo de baja resistencia y alta velocidad (RI<0,40).
HALLAZGOS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA
Normales en etapas iniciales.
Coleccin lquida en la cavidad uterina.
Trompas distendidas.
Masas bilaterales complejas.
Ovarios de aspecto poliqustico.
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA ULTRASONOGRAFA EN
GINECOLOGA
Las trompas de falopio no son visibles si no existen tumores en
ellas.
Todo tumor plvico mayor que 10 cm no puede ser examinado por
ultrasonografa transvaginal.
Mediante ultrasonografa no se puede clasificar con certeza la ma-
lignidad de un tumor de ovario.
La medicin del grosor endometrial tiene gran valor en mujeres
posmenopusicas (5 mm es anormal).
De sospecharse un trastorno menstrual asociado a hiperes-
tronismo, el examen debe realizarse si se prolonga la fecha de mens-
truacin.
En mujeres con tratamiento por infertilidad, el examen ultrasono-
grfico se realizar los das 8; 13; 17; 18 y 24 del ciclo. Al iniciar un
nuevo ciclo de tratamiento, la ultrasonografa se har al inicio del
ciclo.
Para descartar embarazo ectpico deben haber transcurrido unos
33 das desde la fecha de la ltima regla, para US transvaginal, y
unos 35 das para US abdominal, ya que es cuando puede
visualizarse un saco gestacional.