1

Frmacos antiarrtmicos
Profa. Mercedes Salaices Snchez
Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina
Universidad Autnoma de Madrid
Marzo 2012
Arritmias
Alteraciones de la frecuencia,
generacin y/o conduccin de los
impulsos en el corazn
Alteraciones del sistema nerviosos autnomo
Cambios del pH, alteraciones electrolticas
(hipopotasemia)
Isquemia miocrdica
Sobrecarga mecnica del corazn
Frmacos (digitlicos, anestsicos, antiarrtmicos)
Tipos de arritmias
Localizacin
Supraventricular (Auricular)
Ventricular
Frecuencia
Taquicardia Taquicardia
Bradicardia
Regularidad
Ritmo Regular
Ritmo Irregular
Mecanismo
Reentrada
Excitabilidad aumentada, focos ectpicos
Mecanismos de produccin de
arritmias
1. Alteraciones del automatismo
2. Alteraciones en la conduccin
3. Alteraciones en el automatismo y
la conduccin
Tratamiento de arritmias
Ablacin
Cardioversin/desfibrilacin elctrica
Desfibrilador automticoimplantable Desfibrilador automtico implantable
Marcapasos
Frmacos antiarritmicos
-Ninguno tiene efectividad completa
-Ninguno es curativo
-La mayora tiene efectos adversos cardiacos
Frmacos Antiarrtmicos
(Clasificacin de Vaughan Williams)
Clase I: Bloqueantes de canales de Na
Ia: Quinidina,..
Ib: Lidocana,..
Ic: Propafenona,..
Clase II: Beta-bloqueantes (Propranolol,..)
Clase III: Duracion del potencial de accin
(Amiodarona, dronedarona, sotalol)
Clase IV: Bloqueantes canales Ca
(Diltiazem,verapamil)
2
Otros frmacos Antiarrtmicos
(no incluidos en la clasificacin de Vaughan Williams)
Adenosina
Digoxina
Atropina
----------
-80
-80
-55
-55
-80
2
0
Ca
++
K
+
Grupo IV:
Clula sinusal
Clulas de respuesta lenta: -Nodos SA y AV
-Clulas isqumicas despolarizadas
0 3
4
-50
-45
PU
PDM
gK
+
gNa
+
4
Grupo IV:
Antagonistas
de Ca
La I
Ca
regula la frecuencia sinusal y la velocidad de conduccin a travs del nodo AV
Fibra de Purkinje
Fibras auriculares y ventriculares
Clulas de respuesta rpida
Na
+
K
+
K
+
Ca
2+
Na
+
Cambios en el canal de Na
+
durante el potencial de accin
La magnitud de la corriente de Na (I
Na
) determina la amplitud, la
velocidad mxima de despolarizacin y, por tanto, la velocidad de
conduccin intramiocrdica
(1 mseg)
(25 mseg)
Cambios en el canal de Na
+
durante el potencial de accin
Grupo Ia
Grupo Ic
Grupo Ib
(cinticade
recuperacin
rpida)
(cinticaderecuperacinintermedia)
(cinticaderecuperacinlenta)
(25 mseg) 0,3-15 seg
3
P.R.A.
P.R.E.
Frmacos que alargan la repolarizacin, incrementan la DPA y/o el PRE:
quininida (Ia), amiodarona (III), propranolol (II)
Frmacos que disminuyen la DPA y el PRE e incrementan la relacin
PRE/DPA: lidocaina (IIb)
Mecanismos de produccin de arritmias
1. Alteraciones del automatismo
Depresin de la actividad del nodo SA
(bradicardia sinusal) o bloqueo de los
impulsos que parten de l (bloqueo AV)
Aumento de la frecuencia de disparo Aumento de la frecuencia de disparo
de un marcapasos subsidiario que
excede a la del nodo SA por:
-Reduccion de la frecuencia de
descarga del nodo SA
-Aumento de la pendiente de la fase 4
por factores patolgicos (isquemia,
hipopotasemia) o frmacos
(catecolaminas, digitlicos..)
Interferencia farmacolgica con el automatismo
0
1 2 3 4
PU 2
-85
1. Potencial de accin normal
2. Frmacos que disminuyen la pendiente de la fase 4: quinidina (Ia),
propafenona (Ic), lidocaina (Ib), propranolol (II).
3. Frmacos que disminuyen la pendiente de la fase 4 y el potencial umbral (PU):
quinidina (Ia), propafenona (Ic), propranolol (II), amiodarona (III).
4. Frmacos que disminuyen la pendiente de la fase 4 e incrementan el potencial
diastlico mximo (PDM): lidocaina (Ib)
PU 1
PU 2
PDM 1
PDM 2
2. Alteraciones en la conduccin
La velocidad de propagacin de impulsos en las fibras
miocrdicas depende del potencial de membrana y de la
pendiente de la fase 0 del potencial de accin (dV/dt)
Una de las principales causas de alteraciones de la
conduccineslapresenciadezonasnecrosadas(retardosde conduccin es la presencia de zonas necrosadas (retardos de
la conduccin)
2. Alteraciones en la conduccin
Mecanismo arritmgeno de re-entrada
quinidina (Ia)
propranolol (II)
amiodarona (III)
Incrementan el periodo refractario
y enlentecen la velocidad de
conduccin convirtiendo el rea de
bloqueo unidireccional en
bidireccional
Antiarrtmicos Ia
Bloqueantes de canales de Na
+
Quinidina
Procainamida
Disopiramida
4
Quinidina
Enlentecen la velocidad de
despolarizacin de la fase 0 (dV/dt).
Disminuye la excitabilidad y la velocidad
de conduccin.
Prolongan la fase de repolarizacin y
aumentan la DPAy el PR auricular y
ventricular.
reposo activo inactivo
Disminuye pendiente la fase 4 y PU
(disminuyeel automatismo)
0
Na
+
-85
K
+
Convierte el
bloqueo
unidireccional en
bidireccional
Quinidina
Enlentecen la velocidad de
despolarizacin de la fase 0 (dV/dt).
Disminuye la excitabilidad y la velocidad
de conduccin.
Prolongan la fase de repolarizacin y
aumentan la DPAy el PR auricular y
ventricular.
reposo activo inactivo
Receptor
Muscarnico
-adrenrgico
Taquicarida
paradjica
Accin antimuscarnica
Aumento detono simpatico
Bloqueo alfa (hipotensin)
Disminuye pendiente la fase 4 y PU
(disminuyeel automatismo)
0
Na
+
-85
K
+
Convierte el
bloqueo
unidireccional en
bidireccional
Taquicardias supraventriculares
(paroxsticas, fluter y fibrilacin auricular).
Asociada a digoxina
Indicaciones teraputicas
Quinidina
g
Extrasistoles auriculares y ventriculares
Taquicardia por reentrada
Arritmias ventriculares
Absorcin oral
80 % unin a protenas
Farmacocintica
Quinidina
Hidroxilacin en hgado a metabolitos
activos (90 %)
Semivida (3-16 h)
Frecuentes:
Digestivas: diarrea, anorexia nauseas vmitos
Anticolinrgicas: sequedad de boca, estreimiento...,.
A d i l
Reacciones adversas
Quinidina
A dosis altas:
Cardiovasculares:
hipotensin y colapso (bloqueo )
bloqueo AV, bradicardia,
depresin de la contractilidad
taquicardias ventriculares (>administracin IV, y en hipopotasemia)
Cinconismo: cefaleas, acfenos, alteraciones visuales, dificultad auditiva,
vrtigo, alucinaciones, psicosis
Antiarrtmicos Ib
Lidocaina
Tocainidina
Mexiletina
Fenitoina
5
Lidocaina,...
No deprimefase0. No alteraexcitabilidad
y conduccinaurcular, nodo AV, o
ventrcular (sano) . En ventrculo
isqumicos (parcialmentedespolarizado)
deprime la excitabilidad y la velocidad
de conduccin
Acortan la repolarizacin y disminuyen
la DPAy el PR ventricular.
Disminuyen la pendiente de la fase 4
No modifican PA, volumen minuto o
contractilidad cardiaca (de eleccin en
insuficiencia cardiaca)
reposo activo inactivo
0
Na
+
-85
K
+
Indicaciones teraputicas
Antiarrtmicos Ib
Taquicardia y fibrilacin ventricular
asociadas a infarto.
Noserecomiendael usoprofilacticodelidocainaporque No se recomienda el uso profilactico de lidocaina porque
aumenta la mortalidad en pacientes con IM
Arritmias en intoxicacin digitlica
Arritmias ventriculares tras la cirugia
cardiaca
Lidocaina
Alto metabolismo heptico. Adminstraccion IV
Efectos adversos:
Neurolgicas (vrtigo, euforia, parestesisa, temblor,
depresin respiratoria, convulsiones..)
Digestivas (nauseas y vmitos).
Cardiovasculares (depresin contractilidad,
bradicardia, bloqueo AV, hipotensin)
Tocainidina y Mexiletina
Anlogos de lidocaina. Administraccion oral o IV.
Efectos adversos : similares a lidocaina
- Se asocian y disocian muy lentamentedel estado activo del
canal de Naque los del Grupo Ia.
- Propafenona bloquea tambin I
K
(grupo III), I
ca
(grupo IV) y
los receptores grupo
reposo activo inactivo
AntiarrtmicosIc
Propafenona, Flecainida
Son los frmacos que ms deprimen la I
Na
y por ello son
los que mas reducen la excitabilidad y la conduccin
intracardiaca. Prolongan el QRS y suprimen los ritmos
de reentrada.
Son los frmacos con mayor incidencia de efectos
arritmognicos
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Bloqueantes de canales Na
Antiarrtmicos clase I
4 4 4
Moderada depresin fase 0
>duracin potencial accin
<conductividad
>refractariedad
Mnimo efecto fase 0
<duracin potencial
accin
<refractariedad
Gran depresin fase 0
=duracin potencial accin
<<conductividad
=refractariedad
Clase Ia Clase Ib Clase Ic
Quinidina, procainamida,
disopiramida
Lidocana, mexiletina,
fenitona, tocainida
Propafenona, encainida,
flecainida, moricizina
Efecto de los frmacos antiarrmicos del grupo I
Ia Ib Ic
Extrasstoles auriculares
++ 0 ++
Fibrilacin auricular
++ 0 ++
TRIN
+ 0 ++
TSVP-WPW
+ 0 +++
Depresin nodo AV
+ 0 ++
Extrasstoles ventriculares
+ ++ ++
Taquicardia ventricular
+ ++ ++
TRIN: Taquicardiapor reentradaintranodal; TSVP-WPW: Taquicardia
supraventricular por reentradaintranodal asociadaaWolf-Parkinson-White
0: inefectivo; +: efecto leve; +/+++: efecto moderado/intenso
6
90
95
100
Placebo
P=0.0006
r
v
i
v
e
n
c
i
a

%
Ensayo de supresin de la
arritmia cardiaca
(CAST), 1989
Aumentan la muerte sbita asociada a fibrilacin ventricular
tras infarto. Slo se recomienda su uso en taquicardias
ventriculares de alto riesgo
80
85
50 150 250 350 450
Ecainida o
flecainida
Dias tras la asignacin aleatoria al grupo de tratamiento
Suspensin del estudio por motivos ticos
S
u
p
e
r
Lospacientesfueronasignadosalosgruposenunestudio ciego aleatorio y el fallecimiento
encadacaso estabarelacionado conel corazn
1989
Antiarrtmicos de Clase II
Antagonistas beta adrengicos (propranolol....).
Aplanan la inclinacin de la fase 4 de clulas automticas
disminuyendo la frecuencia sinusal y suprimen el automatismo
anormal (isquemia, fibrosis).
En el miocardio isquemico:
a) prolongan la DPA y PR ventriculares
b) Deprimen la excitabilidad y la velocidad de conduccin y
aumentan el umbral de fibrilacin auricular
c) Suprimen los PA, Ca
2+
dependientes provocados por
catecolaminas (que favorecen la reentrada).
d) Suprimen la hipopotasemia por catecolaminas en la fase
temprana del IM (que potencia la aparicin de arritmias).
Aplicaciones teraputicas
Antiarrtmicos de Clase II
Antagonistas beta adrengicos (propranolol....).
Taquicardia sinusal
Taquicardias asociadas a aumento del tono simptico
(estrs, feocromocitoma, anessicos halogenados, hipertiroidismo)
Taquiarritmicas ventriculares por intoxicacin
digitlica (tono simptico aumentado)
Arritmias ventriculares asociadas a cardiopata
isqumica (reducen lamortalidad en pacientes con IM previo),
miocardiopata hipertrfica o sndrome QT largo
congnito
Taquiarritmias supraventriculares (asociados o no adigoxina
o amiodarona)
K+
Antiarrtmicos Clase III
amiodarona, sotalol
Amiodarona
-Bloquea canales de K
+
Prolongan la DPA (aumento QT)
y el PR
(efectos arritmognicos:
torsades depointes)
-Bloquea tambin canales de
Na
+
(grupo I) y de Ca
2+
(grupo IV).
-A altas dosis bloquea receptores y adrenrgicos (grupo II)
Sotalol Bloqueante (grupo II) y de canales de K
+
Ms seguro que amiodarona pero no tan eficaz
Taquiarritmias supraventriculares
(paroxstica, fluter y fibrilacin auricular)
Taquiarritmias ventriculares graves
Amiodarona, sotalol
Indicaciones teraputicas
qu s ve cu es g ves
(refractarias a otros tratamientos)
Parada cardiaca recurrente
Amiodarona
Farmacocintica
-Absorcin oral lentay variable.
La accin aparece a los 4-8 das p
-Alta unin a protenas (95%)
-Alta biotransformacin heptica (~100 %)
-Elevado Vd. Se acumula en grasa, pulmn e
hgado.
-Vida media 25-110 das
7
Amiodarona
Efectos adversos
-Digestivos
-Neurolgicos (neuropatas, cefaleas, mareos, temblor..)
-Alteraciones del sueo
-Drmicas (eritemas, pigmentacin gris azulada..)
Mi d it l d li f i (h l i i b ) -Microdepsitos corneales de lipofuscina (halos, visin borrosa)
-Hipotiroidismo (Inhibeconversin T4 en T3 )
-Fibrosis pulmonar intersticial
Dosis Altas:
-Hipotensin, bradicardia, bloqueos AV, taquicardia
ventricular (torsades de pointes)
-Ataxia y sntomas extrapiramidales
Amiodarona
Interacciones
-Digoxina, quinidina, fenitoina:Inhibe el metabolismo
-Betabloqueantes, antagonistas de calcio: Aumenta el
riesgo de bradicardia, bloqueo AV y de depresin de la
funcin ventricular.
-Frmacos que tambin prolongan el QT (sotalol,
antiarritmicos de grupo IA, antidepresivos tricclicos,
fenotiacinas, ketokonazol). No asociar porque aumenta el
riesgo de aparicin de torsades de pointes.
Nodo SA, AV y
l l i i d l i d
Antiarrtmicos de Clase IV
verapamilo, diltiazem
Bloquean Canales de Ca sensibles a voltaje (L):
Nodos SA y AV. Aplanan la pendiente de la fase 4, disminuyen la
frecuencia sinusal, la conduccin AV y el automatismo anormal
Acortan la fase de
0
2
3
4
-60
-50
0
Ca
++
K
+
Antagonistas
de Ca
clulas isqumicas depolarizadas
meseta y reducen la
fuerza de contraccin
(Fase 2).
No modifican la
conduccin o
excitabilidad en
aurculas y
ventrculo.
Antiarrtmicos de Clase IV
verapamilo, diltiazem
Indicaciones:
Taquicardias supraventriculares por
reentrada con implicacin del nodo AV p
Flter y Fibrilacin auricular
Poco efectivos en arritmias ventriculares
Antiarrtmicos de Clase IV
verapamilo, diltiazem
Interacciones:
Potencian la bradicardia y la disminucin de
la contractilidad de antiarritmicos de los
grupos I y II
Antiarrtmicos de Clase IV
verapamilo, diltiazem
grupos I y II
Potencia la depresion de la conduccion AV de
digoxina y -bloqueantes
Favorecen la toxicidad de digoxina
(disminuyeneliminacin renal y desplazamiento
tisular)
Efectos de los frmacos antiarrmicos
IA IB IC II III IV
Extrasstoles auriculares
++ 0 ++ + ++ 0
Fibrilacin auricular
++ 0 ++ + ++ +a
TRIN
+ 0 ++ + + +
TSVP-WPW
+ 0 +++ + ++ +
Depresin nodo AV
+ 0 ++ + ++ +
Extrasstoles
ventriculares
+ ++ ++ + ++ 0
Taquicardiaventricular
+ ++ ++ + ++ 0
TRIN: Taquicardiapor reentradaintranodal; TSVP-WPW: Taquicardia
supraventricular por reentradaintranodal asociadaaWolf-Parkinson-White
0: inefectivo; +: efecto leve; +/+++: efecto moderado/intenso
a: Slo paracontrolar lafrecuenciaventricular