29/03/2012

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T 22.- SALUD,
ENFERMEDAD Y MUERTE
Dr. Celso Iglesias
Salud, enfermedad y muerte
Aspectos psicolgicos ante la enfermedad y la
muerte.
El enfermo hospitalizado y terminal.
Repercusiones de la muerte en el seno de la
familia, e informacin del hecho de la muerte o
de la enfermedad terminal
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Aspectos psicolgicos ante la
enfermedad
Conducta de enfermedad
La manera que el
sujeto tiene de
comportarse frente a
la enfermedad,
partiendo de su forma
idiogrfica y singular
de percibir, sentir y
dar importancia o no,
a los sntomas que la
enfermedad
comporta.
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Sentimientos del paciente ante la
enfermedad (1)
1. Culpa. No es un sentimiento generalizado en la actualidad.
Especialmente evidente en las enfermedades mentales, las
adicciones y el SIDA. En la era de la medicina cientfica, la
norma que se transgrede es la higiene (no hacer deporte,
fumar, comer mal y/o en exceso, ...).
2. Desvalimiento. Regresin a un momento anterior del
desarrollo psquico. Se expresa en dependencia de otros
3. Inferioridad. Especialmente evidente en personalidades
fuertes que viven la enfermedad signo de debilidad
4. Ansiedad. Expectacin aprensiva (preocupacin excesiva
por lo que pueda suceder). Da lugar conductas de evitacin
fbica (el paciente evita hacer ciertas actividades por
miedo)
Sentimientos del paciente ante la
enfermedad (2))
5. Rabia/Agresividad. En ocasiones la rabia se dirige al
personal sanitario a quien culpa de algunos aspectos
de su situacin (origen de la enfermedad,
complicaciones..)
5. Evasin. rechazo de la realidad actual.
6. Negacin. El individuo trata de eliminar todos aquellos
sentimientos o pensamientos desagradables.
Expresada en minimizacin, trivializacin,... Se da en
personas emocionalmente inmaduras, con dificultad
para tolerar la amenaza de la enfermedad. La relacin
con estos pacientes es difcil, puede parecer:
antipticos, distantes, descalificadores.
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Factores que intervienen en el modo de
reaccionar del paciente frente a la
enfermedad
1. Personalidad del enfermo:
Influir en los mecanismos de defensa que utilizar
La situacin es extrema en el caso de los trastornos
de personalidad
TP Lmite: tendencia a los extremos emocionales (personal
muy bueno o muy malo)
TP Pasivoagresivos; personas irritables, demandantes,
2. Edad del paciente
Adultos jvenes: ms riesgo de reaccionar con
resentimiento, incredulidad. Buscar otras opiniones.
Ancianos: aceptan mejor sus problemas mdicos
Factores que intervienen en el modo de
reaccionar del paciente frente a la
enfermedad
3. Tipo de enfermedad
Corazn: ansiedad, miedo ante la muerte
Respiratorias: estado de ansiedad aguda
Crnicas: diversas reacciones: desde su aceptacin
hasta su negacin, rechazando el tratamiento.
4. Familia y amigos
La complejidad de la dinmica familiar afectar al
comportamiento del paciente.
5. Ganancias secundarias
La existencia de beneficios derivados de la
enfermedad (baja laboral, exencin de
responsabilidades) puede retrasar la curacin.
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Conducta enferma anmala
El modo inapropiado o no adaptado de percibir,
evaluar, o actuar en relacin al propio estado de
salud, persistiendo a pesar de que un mdico
haya ofrecido una explicacin adecuada y
razonablemente lcida sobre la naturaleza de la
enfermedad y del curso apropiado de
tratamiento que debe seguirse, basado en un
examen concienzudo del enfermo y teniendo en
cuenta la edad del sujeto as como su nivel
educacional y sociocultural
(Pilowsky, 1969)
Conducta enferma anmala
Negacin de la Enfermedad:
No dar relevancia a los sntomas.
No seguir el tratamiento
No seguir hbitos sanos de vida.
Acentuacin de los sntomas
de la enfermedad.
Manipulacin de la
enfermedad:
En el entorno social
En el entorno familiar
En entorno laboral
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La hospitalizacin
La hospitalizacin hace a los
pacientes vulnerables
Son sujetos con su salud comprometida, a
veces en extremo y con peligro para la vida.
Se refuerzan su conductas regresivas
fomentando que los pacientes sean buenos
enfermos
La asistencia se presta generalmente de
forma poco individualizada
Mxima dependencia de los medios tcnicos y
del personal
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La hospitalizacin genera ansiedad
en los pacientes
Futuro personal incierto, en relacin con su
bienestar salud y supervivencia.
Molestias fsicas y psquicas derivadas de la
enfermedad
La ignorancia del motivo de algunas
exploraciones y su peligrosidad, de los
tratamientos
La dependencia de su bienestar, de su
sufrimiento y de su futuro de unas personas
desconocidas
La consecuente separacin familiar y de su
entorno fsico habitual
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El hospital presenta condiciones que dificultan la
adaptacin de los pacientes a la hospitalizacin
Referidas a los hbitos personales del paciente
Alimentacin: horarios, cantidad, calidad
Sueo: horarios, comodidad fsica, interrupciones..
Higiene personal: espacio fsico inusual, falta de
elementos cotidianos
Alojamiento: convivencia con personas extraas
Referidas a los estilos de vida del paciente:
Intimidad: imposibilidad de hablar de temas
personales en privado
Independencia: limitaciones en la
movilidad,imposibilidad en la toma de decisiones
Atuendo
Impacto emocional
Proceso de adaptacin
Aspectos psicolgicos del
enfermo en situacin terminal
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Impacto emocional (concepto)
Conjunto de respuestas fisiolgicas,
cognitivas y conductuales ms o menos
intensas que la persona manifiesta ante la
percepcin de la muerte inminente, y los
problemas que ocasiona esta situacin como
resultado de apreciarla como amenazadora y
tambin desbordante de los propios recursos.
Factores determinantes del
impacto emocional en el paciente
La naturaleza de la enfermedad
La evolucin de la enfermedad. Mayor
impacto si:
Existe deterioro fsico
Los sntomas son variables
Existen sntomas predictores del progreso de la
enfermedad
Los tratamientos y sus efectos secundarios
La historia y personalidad del enfermo
La relacin paciente-familia
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Claves del manejo de las
reacciones emocionales
Permitir expresin de
emocin.
Dar mensajes
congruentes.
No dar falsas
esperanzas.
Preguntar necesidades.
Mantener la mirada con
inters y comprensin.
Contacto fsico y
proximidad.
Sugerir distraccin.
Explorar emociones
Ver hasta que punto piensa el paciente que
necesita apoyo externo.
Analizar su problemtica.
Identificar alternativas a las que el paciente ya
puede haber llegado.
Ayudar al paciente a establecer sus propias
decisiones.
A partir del consentimiento del paciente,
consultar a los familiares.
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Kbler- Ross
Buckman
Modelos de adaptacin a la
enfermedad terminal
Proceso de adaptacin. Modelo de
las 5 fases (Elisabeth Kbler-Ross)
1. Negacin
2. Ira, enfado, clera
3. Pacto o
negociacin
4. Depresin
5. Aceptacin
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5 fases de Kbler-Ross
1. Negacin "Me siento bien."; "Esto no me puede
estar pasando, no a mi.
2. Ira "Por qu a mi? No es justo!"; "Cmo me
puede estar pasando esto a mi?";
3. Negociacin "Djame vivir para ver a mis hijos
graduarse."; "Har cualquier cosa por un par de aos
ms.";
4. Depresin "Estoy tan triste, Por que hacer
algo?"; "Voy a morir, Qu sentido tiene?"; "Extrao a
mis seres queridos, Por qu seguir?
5. Aceptacin "Todo va a estar bien."; "No puedo
luchar, debera prepararme para esto.
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Negacin
Frente al diagnstico de la enfermedad y ante el
pronstico de muerte, la persona se niega a creer
que el asunto tenga algo que ver con ella.
El paciente suele asumir que en alguna parte se
cometi un error, que los informes mdicos estn
equivocados o que las pruebas clnicas se
refieren a otra persona.
La fase de negacin suele movilizar a los
pacientes a buscar una segunda opinin, pero
muy pronto esta fase se desvanece para dar paso
a otra de indignacin, hostilidad y rabia.
Ira, enfado, clera
El paciente terminal se da cuenta de que su
situacin es realmente grave.
Se convierte en una persona irascible
Resentimiento hacia quienes tienen salud.
Recriminaciones, echando la culpa de su
situacin a s mismo, a la familia, la
enfermera, el mdico, etc.
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Pacto, negociacin
El enfermo intenta alterar de algn modo su
estado por la va de un acuerdo que,
generalmente, se establece con Dios.
El paciente se abre a una serie de promesas
de cambiar, de mejorar, de hacer las cosas en
lo sucesivo de modo diferente, que parecen
ser la alternativa viable hacia su intenso deseo
de mejorar.
Depresin
Ocurre cuando los acuerdos no alteran el
panorama y las promesas no funcionan.
Simultneamente, el tiempo se acaba.
El paciente suele remitirse entonces a una
revisin de las cosas inconclusas del pasado y
las que no van a realizarse en el futuro.
La traduccin de todo esto es la desesperanza
y con ella surge la fase depresiva.
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Aceptacin
Cuando el paciente permanece enfermo
durante largo tiempo, seguramente lograr
alcanzar esta ltima fase.
La depresin deja de ser un problema y el
enfrentamiento de la muerte podr sobrevenir
en calma y tranquilidad.
El tipo de apoyo familiar ofrecido debe estar
orientado hacia la cancelacin final de
sentimientos negativos y temores
Modelo de las tres fases
(Buckman)
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Proceso de adaptacin
Una persona se
considera bien
adaptada cuando
muestra una
reaccin efectiva
ante la enfermedad
y mantiene una
buena calidad en
sus relaciones
interpersonales.
Necesidades psicolgicas del
enfermo terminal
Seguridad
necesita confiar en la gente que lo cuida y tener la
certeza de que no ser abandonado a su suerte
Pertenencia
necesita ser querido y aceptado adems de
comprendido y acompaado hasta el final
Consideracin
quiere que se le reconozca, que sus necesidades
sean bien estimadas, que le sea ofrecida toda la
ayuda necesaria y que pueda tener a alguien a quien
confiarle sus temores o sus preocupaciones
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Repercusiones de la muerte en el seno de la familia e
informacin del hecho de la muerte o de la
enfermedad terminal
Miedos y temores de la familia
ante
la muerte de un ser querido:
A que sufra mucho, agona larga y/o dolorosa.
A que no se le haga nada.
A hablar con l de su enfermedad.
A que descubra su gravedad.
A estar slo con l en el momento de la
muerte.
A no estar presente cuando muera.
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Dificultades de los familiares
Continua
ambivalencia:
Acercamiento vs
alejamiento
Sobreproteccin vs
abandono
Asumir el rol del
enfermo vs
desplazarlo
Cuidar al paciente vs
descuidarme a msmo
Retenerlo vs dejarlo
marchar
Claudicacin familiar
Sentimiento de
incapacidad temporal
para seguir
administrando
cuidados de forma
adecuada.
Bloqueo fsico y
psicolgico que
paraliza la capacidad
de cuidar.
nica forma de
expresin del miedo
paralizante ante la
enfermedad y la
muerte
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Proceso de adaptacin emocional que
sigue a la prdida de un ser querido
Reaccin de duelo
Las cuatro tareas del duelo
Tarea I: aceptar la realidad de la prdida
Tarea II: trabajar las emociones y el dolor de la
perdida
Tarea III: adaptarse a un medio en el que el
fallecido est ausente
Tarea IV: recolocar emocionalmente al
fallecido y continuar viviendo
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Cundo ha acabado el duelo?
Criterio terico:
Cuando se finalizan
las tareas del proceso
del duelo (Parkes,
1972; Bowlby, 1980)
Criterio temporal:
Entre uno y dos aos
(Worden, 1997)
Criterio clnico:
Cuando la persona es
capaz de evocar al
fallecido sin dolor.
Manifestaciones de duelo
normal 1
Sentimientos
Tristeza
Enfado
Culpa y
autorreproche
Ansiedad
Soledad
Fatiga
Impotencia
Shock
Anhelo
Alivio
Insensibilidad
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Manifestaciones de duelo
normal 2
Sensaciones fsicas
Vaco en el estmago
Opresin en el pecho
Opresin en la garganta
Hipersensibilidad al ruido
Falta de aire
Debilidad muscular
Falta de energa
Sequedad de boca
Manifestaciones de duelo
normal 3
Cogniciones
Incredulidad
Confusin
Despersonalizacin/desrealizacin
Preocupacin
Sentido de presencia
Alucinaciones
Visuales
Auditivas
Cenestsicas
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Manifestaciones de duelo
normal 4
Conductas
Aislamiento social
Conducta distrada
Soar con el fallecido
Evitar recordatorios del fallecido
Llorar
Suspirar
Buscar y llamar en voz alta
Hiperactividad desasosegada
Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al
fallecido
Atesorar objetos que pertenecan al fallecido
Determinantes del duelo
Antecedentes personales
Prdidas anteriores
Estilo de personalidad o trastornos de
personalidad
Variables sociales
Nivel educativo
Religin
Apoyo social percibido
Situacin econmica
Otros estresantes simultneos
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Duelo complicado
Duelo crnico
Duelo retrasado
Duelo exagerado
Duelo enmascarado
En la clasificacin Internacional de
Enfermedad (10 edicin) -CIE-10- se
clasifican en:
Reaccin a estrs agudo (F43.0)
Trastorno de adaptacin (F43.2)
Duelo crnico
Aqul que tiene una duracin excesiva y
nunca llega a una conclusin satisfactoria.
Importante: las reacciones el da del
aniversario son normales durante diez aos o
ms
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Duelo retrasado
Reaccin emocional insuficiente en el
momento de la prdida.
Reaccin excesiva ante una prdida en un
momento posterior.
La persona tiene la impresin de que la
respuesta es exagerada respecto a la
situacin.
Puede ocurrir tambin ante una experiencia
que evoque la prdida.
Duelo exagerado
Respuestas exageradas que la persona
vive como una intensificacin del duelo.
Depresin clnica
Ansiedad en forma de crisis
Aumento exagerado del consumo de alcohol
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Duelo enmascarado
Sntomas y conductas que la persona no
relaciona con la prdida.
Equivalentes afectivos del duelo (Parkes, 1965)
Sntomas fsicos
Dolores similares a los padecidos por el fallecido por
una enfermedad
Dolor crnico
Conductas aberrantes, impropias del doliente en
condiciones normales.
Cambios en el estilo de vida
Incluidos comportamientos delictivos