21 de agosto de 2013

Clase 4
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RESTAURACIONES PROVISORIAS

Cul es el motivo de consulta ms urgente en prtesis? Esttica, cuando no necesariamente existe
dolor pero la esttica es motivo importante para los pacientes por lo tanto la herramienta ms
cercana y a mano que tenemos para darle una solucin rpida a este problema son los provisorios
de acrlico.
Restauracin provisional:
Prtesis fija que provee esttica, estabilidad y funcin por un tiempo limitado.
Se pueden ocupar para evaluar la eficacia de un tratamiento especfico, forma
o funcin para una prtesis especfica.
Tambin, los provisionales, nos sirven para corroborar o modificar nuestro plan de tratamiento
que realizamos en el encerado diagnstico del modelo segn como lo veamos, en boca en
esttica, por ejemplo, si tena planificado 12mm de altura en los incisivos, veo que es muy algo
porque no va a acorde al labio inferior (en los modelos no tengo el labios), veo cmo se comporta
con la sonrisa, con los antagonistas y veo ms o menos que altura, que largo, que ancho, incluso
que color voy a lograr para mi restauracin definitiva, son decisiones que planificamos nosotros
pero se conversan con el paciente, todo esto se refiere a comprobar la eficacia de un tratamiento
especfico en base a un diagnstico.
Restauracin provisional:
Es una prtesis que devuelve la corona o parte de ella (en el caso de
incrustaciones), la totalidad de uno o varios dientes perdidos (pfu o pfp),
mantener la enca en buenas condiciones y mejorar la esttica. La estabilizacin
y la funcin por un periodo de tiempo limitado que luego ser reemplazado por
una prtesis definitiva.
Clasificaci n
Extensin
o PFU
o PFP
Ubicacin
o Anteriores
o Posteriores
Composicin
o Acrlicos de autocurado
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o Acrlico mejorado: Duralay que tiene mejor comportamiento (tratar de usarlo
siempre) tiene mejor reproduccin de detalles.
o Acrlico de termocurado: se realizan en laboratorio, teniendo mejores
propiedades, mejor resistencia al desgaste, mejor terminacin, mejor brillo y
mejor dureza.

Requisitos del provi sori o:
Funcin.
Estabilidad.
Que proteja tanto la pieza dentaria como los tejidos periodontales.
Troneras.
Proteccin
Esttica.
Resistencia.
Modificable.
Que sirva como diagnstico.
Que sirva para cicatrizar los tejidos periodontales.
Promueva la higiene.
Apoyo psicolgico
Funci n del provi sori o:
Que sirva para ocluir, comer, para hablar de lo contrario si no estn hechos de manera
concordante con la anatoma dentaria normal interfiere en la fonacin y se producirn seseos al
hablar, la lengua a nivel posterior debe articular con los incisivos superiores para articular
fonemas como L y T por ejemplo; Tambin para la deglucin.
Caso clnico: la pieza dentaria, esta por fuera del borde del labio inferior y esto producir un gran
problema para reproducir los fonemas F y V entonces, Los incisivos superiores tienen que articular
con el labio inferior para no producir problemas fonticos, por lo tanto debe ser corregido (lo cual
es la gran propiedad, son modificables) entonces mi mtodo diagnostico no es solamente ver un
incisivo y mandarlo para la casa y no es lo que buscamos porque esto tambin estar influyendo
en la oclusin, si se dan cuenta en sentido vestbulo palatino, El borde del incisivo superior no
debe sobrepasar el lmite definido por la frontera del bermelln del labio inferior.
Estabil idad
Contactos oclusales sean simultneos, estables en
intensidad y ubicacin(puntiformes): No puede haber un
provisional que tenga mayor contacto que el resto de
piezas dentarias en boca, ya que esto causara una sobre
funcin del provisional y a la pieza dentaria que a la
semana siguiente va a llegar con dolor, para lograr esto los
puntos de contacto entre piezas antagonistas deben ser
puntiformes, devolver este tipo de oclusin al provisional, como si fuera la restauracin definitiva,
como si fuera un diente, esa es la importancia, esto es lo que se nos va a pedir porque si es que no
lo logramos vamos a estar generando un fracaso ya desde el provisional.
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Contactos proximales: respetar los puntos de contacto, Que sean puntos de contacto y no reas,
ya que generan mayor acmulo de placa bacteriana.
Guas desoclusivas: que participe de una forma, que sea capaz
de producir una gua lateral a travs de los caninos. Depende de
la pieza dentaria que se reemplace.
Mantener la dimensin vertical oclusal: se debe mantener o
recuperar si en el provisorio.
Troneras
Existen 4: determinadas por el punto de contacto.
Tronera oclusal/incisal
Tronera gingival
Tronera vestibular
Tronera lingual/palatina
Ejemplo: aqu tenemos la tronera incisal y esta la gingival el punto de contacto que se va hacia
incisal me separa esta tronera y esta otra, lo mismo en piezas posteriores, tengo mayor tronera
oclusal en las posteriores, solo que el punto de contacto se desplaza un poco ms hacia cervical y
en las anteriores est ms hacia incisal, si lo vemos por oclusal tenemos estas otras 2 troneras las
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que dan hacia vestibular y palatino/lingual generadas tambin por el punto de contacto; Entonces
el punto de contacto me dar las 4 troneras
El punto de contacto debe ser lo ms prominente de los bordes proximales de las pieza dentaria
(hay que tener esto en cuenta a la hora de reproducirlo en el provisional), punto de contacto ms
prominente y eso mismo es lo que tendremos que evaluar despus cuando el laboratorio nos
envi el aparato protsico definitivo que sea un punto y no un rea, la importancia de Esto
entregar una armona entre la salud dental y periodontal, por esto es importante reproducirlo.
Las troneras que se forman travs del punto de contacto, no hablamos de enca sino de tejido
sea.
La forma de enca interdental est determinada por el rea de contacto proximal.
La distancia entre el punto de contacto y el tejido seo no debe ser mayor a 5mm. Si no se cumple
esto (mnimo 3mm de la enca marginal), no se forma la papila interdental. Y habr fracaso
esttico.
Dimensin vertical oclusal: podemos hacer restauraciones extensas, y confeccionar provisionales
acorde a estas dimensiones, lo importante de esto es darle la altura necesaria para mantener la
DV no estar generando la funcin, entonces si yo planifico provisorio a travs del encerado y un
modelo y lo llevo a boca en primera instancia a travs de un provisional deben ser capaces de
mantener la DV vertical que tena el paciente o recuperarla si es que est perdida, el objetivo
entonces lograr a travs de los provisorios ese contacto y mantener esa posicin mandibular
estable que yo planifique, despus de ver cmo se comporta y determinar qu es lo que quiero, lo
traspaso a la prtesis definitiva por ende el gran valor funcional del provisorio.
Proteccin
Incluye el remanente biolgico, el tejido pulpar si en preparacin biolgica vital, dientes vecinos y
antagonistas y el tejido gingival.
El remanente dentario va a estar en contacto con el medio bucal por ende necesito un provisional
que lo proteja, en los muones vitales la dentina estar expuesta, entonces dependiendo de la
profundidad del desgaste, el provisorio debe ser capaz de resguardar el remanente dentario, ya
que a mayor profundidad, el nmero y el calibre de los tbulos dentinarios aumenta, por lo que se
vuelve ms permeable, por lo tanto habr una conexin directa hacia la pulpa y voy a producir una
injuria, no solo por los cambios trmicos producto del fresado sino que si lo mantenemos
expuesto al medio bucal ser sensible a los cambios trmicos que tengamos en boca, a los
cambios mecnicos, toda sobrecarga tambin ser sensible por la cantidad de exposicin que
tiene, qumicos a las cargas y a las bacterias todo esto se puede proteger a travs del provisional.
Perfi l de emergencia:
Es como va a emerger la restauracin, el lmite entre el diente (elemento biolgico) y la
restauracin, en esa zona se ubica el perfil de emergencia y est definido como:
Es aquella porcin recta del contorna axial que va desde el 1er mm coronario
con igual direccin que el 1er mm radicular.
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Cmo chequeamos que esto exista cuando no tenemos acceso visual, como una terminacin
intracrevicular o yuxta? Tenemos el control tctil por eso usamos una sonda debe pasar de arriba
hacia abajo, sin modificarse, debe pasar recta
De aqu se puede desprender:
Subcontorneado: al pasar la sonda
entro, se produce un escaln, no
ajusta en los primeros mm, produce
un empact0 alimenticio como hay un
hombro expuesto comenzara a
retener palca bacteriana perpetuando
la enfermedad periodontal; y puede
ser arreglado mediante el rebasado
Sobrecontorneado: al pasar la sonda
nos vamos hacia afuera, pero en los
primeros mm ajusta; produce
acumulo de alimento al no respetar el
perfil de emergencia aqu pasa a
travs de la cara vestibular y
comenzara a golpear la enca
generando todos estos factores
locales de inflamacin periodontal y si
esto se mantiene tendr inflamacin
gingival por impacto alimenticio y
muchas veces tenemos
restauraciones provisionales en boca
por ms del tiempo estipulado lo que
puede agravar la inflamacin; puede ser arreglada mediante el desgaste.
Subextendido: tiene q ver con la evaluacin de lo que nos entrega el laboratorio y quiere
decir termina antes; al igual que el subcontorneado puede ser corregido mediante el
rebasado.
Sobreextendido: tambin nos habla de lo que nos entrega el laboratorio, se extendi ms
all de donde termina nuestra preparacin, al igual que el sobrecontorno puede ser
arreglada mediante el desgaste.
Brecha: es un desajuste, puede que est recto el 1mm pero si pasar la sonda, entra y se
queda ah, es un entrada a un foco infeccioso un nicho bacteriano
Lo mximo que puede haber de brecha (espacio entre una restauracin y el elemento biolgico)
son 50 micrones y eso es entrar con la punta de la sonda, como mximo.
Entonces, las terminaciones subcontorneadas y subextendidas se deben rebasar en el caso de los
provisorios. Las terminaciones sobrecontorneadas y sobreextendidas se deben desgastar para
reparar. Pero en el caso de que nos llega la estructura metlica desde el laboratorio y esta
sobrecontorneado o sobreextendido que hacemos? Lo podemos arreglar nosotros al igual que con
un provisorio pero si la estructura metlica de la prtesis fija esta subcontorneada o subextendida,
debemos evaluar que fallo y enviarla al laboratorio porque no podemos agregar metales en
clnica.
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No puede existir inflamacin gingival despus de confeccionado el provisorio, si lo hay debemos
confeccionar nuevamente el provisorio y permitir que le paciente tenga acceso a medidas de
higiene como por ejemplo un cepillo interproximal.
En la clnica:
Respetar los perfiles de emergencia para no provocar sobre o subcontorno.
Respetar las troneras gingivales para no desplazar los tejidos gingivales o daar la pared
blanda del surco.
Respetar el espacio biolgico para que no haya inflamacin ni retraccin gingival.
Esttica
Aqu se debe tener presente:
Color: importante consignarlo en la ficha.
Forma: angulaciones, bordes incisales, cara
vestibular, forma de cada corona, triangular,
ovalada o rectangular
Tamao
Posicin: mal posicin de las piezas
dentarias a travs de prtesis fija lograr llevar a posicin y cmo lo veo primero? Con
provisionales
Anatoma dentaria
Resistencia
Que deba tener resistencia fisiolgica, tanto a la masticacin, como fonacin, etc; A las distintas
temperaturas, ya que si un provisional no queda ajustado y est en contacto con algo fro caliente,
provocar dolor pulpar, componentes fsico qumicos de la dieta (usar acrlicos de buena calidad
para disminuir la porosidad superficial posterior a la polimerizacin, esta es la gracia de los
acrlicos mejorados, y si hay menos porosidad hay menos retencin de placa bacteriana)
Cuando se confecciona el provisorio, debiese considerarse todo como si fuera la prtesis
definitiva.
Modificable
Que permitir evaluar y orientar el tratamiento; Que se pueda desgastar, modificar su anatoma,
sus puntos de contacto, que se puedan modificar las guas desoclusivas, los contornos y cambios
estticos.
Con fin diagnstico
Para determinar y nmero de dientes que se reemplazarn, la posicin, el contorno de los tejidos
blandos, no solo gingivales sino tambin faciales, por ejemplo un incisivo muy largo desplazara el
labio y eso no ser esttico ni funcional.
Ejemplo: vano desdentado clase III, al cual le falta un molar pero no tiene espacio suficiente para
un molar, confecciono el provisorio y me doy cuenta que solo hay espacio para un premolar,
entonces evalu: no se ve mal, devolv funcin y entonces a travs del provisional entonces
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corrobore mi plan para que cuando haga mi PFP definitiva a ese nivel sabr que ira un PM y no un
molar porque ya verifique los espacios.
Por qu me sirve como fin diagnostico tener esto? La profundidad del desgaste va en directa
relacin con? Material, la restauracin, etc. y esto lo llevo al provisional por lo tanto el provisorio
debe tener el mismo grosor que la restauracin definitiva, para esto usamos el calibrador de
metales y si el provisional respetando los contornos estticos y funcionales planificados no llega a
la profundidad esperada, debo profundizar la preparacin un poco ms, es decir no se modifica el
provisional, se modifica la preparacin biolgica!!!. El provisorio no se puede engrosar ms para
que la restauracin tenga el grosor esperado para dar solidez estructural de la restauracin
protsica, de lo contrario perpetuar el error del provisorio en el definitivo.
Evidencia cientfica: la perdida de una central superior que no es ms all de 1 o 2% del cuerpo, la
mano representa un mayor %, para el paciente representa haber perdido el 40% del cuerpo.
Materiales de confecci n:
Requisitos:
Buena adaptacin marginal
Adecuada resistencia y retencin durante la funcin masticatoria, aunque la retencin
est directamente relacionada con la preparacin biolgica, entonces si el provisional no
se retiene no es culpa del acrlico, es porque la convergencia de mi preparacin biolgica
es muy grande (TOC) y hay que modificar el paralelismo de la preparacin.
Durable
Que no irrite la pulpa u otros tejidos
Confortable para el paciente
Estticamente aceptable
Estable en el color y dimensin: los acrlicos mejorados son ms estables y los de termo
mucho ms que los de auto.
Fcil de fabricar, modificar y reparar.
Fcil de pulir: con baja adhesin bacteriana
Fcil de remover por el odontlogo
Bajo costo: depende, si tengo un paciente donde hay una restauracin de boca completa
donde hablamos de varios millones de peso hacer un acrlico de termo no es nada
$100.000 o $200.000 no significan nada dentro del valor total que va a tener la
restauracin completa.
Baja incidencia a reacciones alergias, aunque se ha descrito que el monmero residual es
el que genera las reacciones adversas, pero por suerte es muy baja.
Cunto es el tiempo que debe permanecer un provisional en boca? Se habla de alrededor de 1
mes, pero la verdad es que algunos pacientes se quedan con el provisorio hasta seis meses, lo
ideal es no sobrepase 1 o 2 meses cuando mucho, porque dependiendo del acrlico, comienza a
generar dolores, a cambiar de color, aumenta la porosidad a retener la placa bacteriana y generar
una enfermedad periodontal ms que lograr un beneficio.


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Materiales:
Directos:
o Metacrilato: PMM
o Composites que son resinas fotopolimerizables que al polimerizar nos van a servir
como provisionales, esto si se usa ms en incrustaciones (system onlay) es como
un fermn o un cemento temporal.
o Dientes de policarbonato: previamente ahuecados, solo hacemos el rebasado
o Coronas metlicas: en odontopediatria, ms que nada, antiguamente se utilizaban
como provisionales.
Potenci al es daos producto de tcnicas de confeccin:
Heridas qumicas por monmero residual
Heridas trmicas por la exotrmia.
Heridas mecnicas ya que al polimerizar si no hacemos remocin constante del provisorio
durante la etapa de polimerizacin puede causar retencin en los espacios
interproximales, lo que a su vez producto de la exotrmia puede causar necrosis por el
aumento de temperatura a nivel pulpar por negligencia.
Tcnicas de confeccin:
Directa: se construye ntegramente el provisional en boca del paciente, no hay interaccin
con el laboratorio.
o Carilla acrlica
o Coronas prefabricadas de policarbonato o metal
o Block de acrlico
o Impresin clnica de silicona para ser usada como una matriz
o Impresin de un modelo de estudio para usarlo como matriz
o Impresin de un modelo de estudio ms el uso de un estampado plstico para ser
usado como matriz
(Lo siguiente se refiere a las tcnicas que ms vamos a usar en el preclnico, pero no dice cules son, supongo que es el
cubito y el diente marche de acrlico)

Ventajas de estas tcnicas:
o Fcil y rpida de confeccionar dependiendo del operador
o Sencillez en el tallado
o Ajuste marginal optimo: porque estoy pensando en que hare un excelente
rebasado por ende el ajuste marginal ser perfecto
o Relaciones oclusales ptimas porque las hare ah mismo en boca entonces
chequeare constantemente la oclusin.
o Contorno y puntos proximales ptimos.
o Fcil y rpido en el cambio esttico; voy a ir modificndolo.
Desventajas: Al hacerlo con una tcnica directa en clnica aunque utilice un acrlico
mejorado habr:
o Ms porosidad
o Cambios estticos en color
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o Posible reaccin pulpar por cambios trmicos si no respeto estos tiempos de
remocin
o Reaccin irritativa de los tejidos periodontales por el monmero libre
o Limitada durabilidad de la integridad marginal.
Descripcin de la tcnica confeccin del provisional: revisar gua preclnico, datos importantes:
Aislar siempre la preparacin con vaselina.
Retirar los excesos en la etapa ms gomosa, ya pasada la exotrmia
Hacer rebasado en la etapa plstica
Regular la exotrmia mojando constantemente el provisorio.
Delimitar bien la preparacin para no provocar sub o sobrecontornos.
La pieza dentaria vecina marcar un rea plana, este es el punto de contacto y debe ser
marcado para resguardarlo y no desgastarlo, desde ah darle la forma a las 4 troneras
Importante verificar el perfil de emergencia, que emerja recto.
Corona de sustitucin: aquella en que va anclada al conducto dentario, cuando no tengo tejido
dentario para hacer una preparacin biolgica me anclo a las paredes retentivas del conducto
dentario.
Pieza dentaria sin remanente coronario, confeccionamos una espiga metlica con un alambre de
0,8 lo colocamos en el conducto, preparamos un cubo de acrlico, lo colocamos y queda una espiga
retenida en un cubo de acrlico donde marco los contactos, cspides funcionales superiores
palatinas que quedan ene l surco central del molar, entonces ahora rebasamos para que la espiga
tenga acrlico y quede ajustado al conducto y ese roce me d el anclaje al conducto y luego
modificamos la anatoma.
Indirecta: los provisionales se confeccionan mediante la toma de impresiones de las
preparaciones ya van a estar terminadas, habrn registro de las relaciones maxilares y
van a ser montadas en el articulador y sobre este mtodo se confeccionan los provisorios
para ser puestos en boca sin realizar ajustes al igual que en una prtesis definitiva, llegan a
cementarse no a rebasarse, esto se realiza en casos puntuales de grandes restauraciones
donde debo esperar tiempo de cicatrizacin antes de instalar las restauraciones definitivas
producto por ejemplo de una ciruga, de instalacin de implantes, devolver DV, etc, que
van ms all del elemento protsico es una rehabilitacin que va ms all de la prtesis, y
luego podemos cementar.
o Ventajas:
Mas durables, estn hechas en acrlico de termo
Sumamente estticos
Buena integridad marginal
Alta resistencia a la oclusin
Fcil de recrear la forma del arco
Mantiene la salud periodontal, materiales sumamente compatibles.
Mejor textura superficial
Mnima irritacin pulpar
o Desventajas:
Igualmente necesito un provisional mientras lo mando al laboratorio.
Requiere de impresiones similares a la necesarias para el mtodo
indirecto de las impresiones definitivas
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Requiere procedimientos de laboratorio
Mayor costo.
Mixta: se realiza en modelos y termino en boca rebasando, o sea hago un modelo, un
encerado, veo cual es la anatoma dentaria del diente, confecciono una llave, hago un
vaciado en acrlico y esta el diente, al anatoma que le di en cera.
Cementacin de l os provisi onales:
Caractersticas ideales:
Que tenga baja solubilidad
Buenas propiedades mecnicas
Buena adhesin para resistir la adhesin bacteriana y molecular
Permitir la fcil remocin por el odontlogo
La retencin de las restauraciones provisionales depende del ajuste a la
restauracin, es decir, del nuestro tallado.
El cemento es una ayuda que permite un sellado pero la retencin primaria se baja en la
configuracin geomtrica de la restauracin.
Fracasos: son usualmente debido a que en
La preparacin biolgica hay poca retencin
Pobre ajuste de la restauracin a la preparacin dentaria.
Interferecias oclusales: muchas veces los provisionales se descementan, se salen, y no es
necesariamente pq el tallado no es retentivo, sino que lo dejamos con una sobre oclusin
toda la fuerza mecnica ejercer un momento donde se desaloje al restauracin.
Agentes cementantes:
Ox. De zinc-eugenol: fcil de remover, bajo costo, efecto analgsico, propiedades antibacterianas
pero ojo con el eugenol porque afecta la polimerizacin de los cementos definitivos en base a
resina, podra usar uno libre de eugenol, free eugenol.
Tcnica de cementacin
Pequea banda de 2mm alrededor de la superficie interna del provisional adyacente a los
mrgenes cervicales, asentamiento sobre los dientes, el cemento va a escapar del interior del
provisional, por lo tanto una vez que ya est endurecido el cemento se eliminan los excesos del
provisional y del surco, no puede haber cemento en el surco, porque esto es otra razn de
inflamacin periodontal, chequeamos nuevamente la oclusin, porque tal vez si el cemento no fue
bien colocado y no fluyo lo suficiente puede generar interferencia oclusal.
La nica diferencia que va a tener el provisional con la prtesis definitiva es el material, todos los
parmetros deben ser respetados.
Video de confeccin de cubo de acrlico (vean la gua de preclnico)