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Bol. Med. Vet. UNIPINHAL Esprito Santo do Pinhal - SP, v. 01, n. 01, jan./dez.

2005
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ENCEFALOPATIA HEPTICA EM CES
Ricardo Duarte
1
, Wagner Sato Ushikoshi
2
Resumo
A encefalopatia heptica (EH) uma complicao de ces com doena
heptica grave, principalmente desvios porto-sistmicos, insuficincia heptica
aguda e cirrose. A fisiopatologia da EH em ces ainda no foi completamente
elucidada, mas sem dvida multifatorial. Nesse artigo so discutidas as
principais estratgias teraputicas envolvidas no tratamento da EH.
Palavras-chave: ces; insuficincia heptica; encefalopatia heptica
Abstract
Hepatic encephalopathy (HE) is complication of severe liver disease in
dogs, mostly those with portosystemic shunts, acute hepatic failure and cirrhosis.
The pathophysiology of HE in dogs is not completely understood, but it is
multifactorial. In this article the main therapeutic strategies of HE are discussed.
Key-words: dogs; hepatic failure; hepatic encephalopathy
A encefalopatia heptica (HE) uma anormalidade reversvel da funo
neuronal associada com a exposio do sistema nervoso central a substncias
neurotxicas devido a uma doena hepatocelular primria (eg, insuficincia
heptica grave) ou com desvio da circulao portal do fgado (eg, desvio porto-
sistmico) (Brunch, 1991).
A manifestao neurolgica mais comum a diminuio da atividade
mental e da responsividade que variam desde depresso discreta at coma.
Outros sintomas incluem dementia, convulses, letargia, alteraes de

1
Docente da disciplina de Clnica Medica de Pequenos Animais, Curso de Medicina Veterinria da
Unipinhal
2
Docente da disciplina de Semiologia e Teraputica, Curso de Medicina Veterinria da Unipinhal.
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comportamento (agressividade ou histeria), incoordenao locomotora, marcha
obstinada, anorexia, mese, diarria e hipersalivao, principalmente em gatos
(Bunch, 1991). Eventualmente os sinais podem estar relacionados alimentao,
porm, a gravidade dos sintomas nem sempre correlaciona com a gravidade da
leso heptica.
Vrios fatores tm sido implicados na fisiopatologia da encefalopatia
heptica. A maioria deles est relacionada a um acmulo de substncias que so
absorvidas no intestino e no foram apropriadamente metabolizadas pelo fgado,
incluindo amnia, substncias similares aos benzodiazepnicos, falsos
neurotransmissores (tiramina, triptofano, octopamina), mercaptans (e.g.
methanethiol) e cidos graxos de cadeia curta (cido octanico). Outras causas
incluem alteraes na barreira hematoenceflica, desequilbrio de
neurotransmissores e anormalidades metablicas (Bunch, 1991).
Alm dos efeitos das toxinas encefalopticas, uma srie de alteraes
metablicas podem agir de modo sinergstico, agravando esses efeitos. Essas
alteraes incluem azotemia, hipxia, desequilbrios eletrolticos, hipoglicemia,
alcalose e hipovolemia. Pacientes com essas anormalidades so predispostos a
desenvolver encefalopatia e sua correo melhorar o quadro de encefalopatia.
Por exemplo, a hipocalemia que freqentemente acompanha a insuficincia
heptica um das alteraes mais comuns que contribuem para depresso e
anorexia. Fatores que podem precipitar alteraes metablicas e causar
encefalopatia incluem aumento da ingesto protica, hemorragia gastrintestinal,
administrao de diurticos, administrao de sedativos ou tranqilizantes,
uremia, infeco, constipao, hipercrescimento bacteriano em intestino grosso e
administrao de metionina.
A EH em ces, geralmente, est associada anastomose porto-sistmica
congnita, insuficincia heptica aguda grave ou cirrose. Embora sua patognese
ainda no esteja completamente elucidada, seu tratamento voltado
primariamente para a reduo da absoro e produo da amnia, proveniente da
degradao bacteriana de substratos proticos no clon. Estratgias comuns
baseiam-se no uso de lactulose, de antibiticos (eg, metronidazol) e da adio de
fibras dieta, muitas vezes associada restrio protica.
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A quantidade e tipo de protena que deve ser administrada ao paciente
hepatopata sempre um assunto controverso. Isso se deve ao fato de que a
restrio protica uma estratgia eficaz para o controle da EH. Entretanto a
maioria dos ces e gatos com hepatopatias no apresentam quadro de EH, que
ocorre mais comumente nos desvios porto-sistmicos ou insuficincia heptica
aguda (Center, 1998).
A recuperao de necrose heptica aguda ou injria isqumica requer um
aporte maior de protena para manuteno de um balano positivo de nitrognio.
Similarmente, animais com hepatites crnicas necessitam de aporte protico que
excede os valores de manuteno. Idealmente a fonte protica deve ser de alto
valor biolgico e alta digestibilidade. A restrio protica recomendada apenas
como tratamento paliativo da EH. A quantidade de protenas no deve ser inferior
quelas recomendadas para ces e gatos com insuficincia renal crnica.
A lactulose a droga prottipo para o tratamento da EH. Trata-se de um
dissacardeo no absorvvel que possui vrios efeitos benficos: ela reduz o pH
do meio intestinal, favorecendo a converso da amnia em ons amnio (no
absorvveis pela mucosa) e reduzindo a populao de bactrias produtoras de
amnia; acelera o trnsito gastrintestinal, aumentando a eliminao fecal de
bactrias e substratos amoniognicos e inibe a produo de amnia por bactrias
intestinais. A dose inicial de 0,5 a 1,0 ml/kg trs vezes ao dia, devendo ser
ajustada segundo a consistncia das fezes (o objetivo provocar o amolecimento
do bolo fecal) ou por meio da avaliao do pH fecal (o ideal prximo de 6,0).
Recentemente a eficcia da lactulose no tratamento da EH em seres humanos foi
questionada (Als-Nielsen et al., 2004).
As fibras alimentares tambm podem servir para o tratamento do paciente
hepatopata. Sua ao semelhante proposta para a lactulose: alteram a flora
bacteriana intestinal, favorecendo o crescimento de bactrias no amoniognicas.
Alm disso, as fibras alteram a composio da bile, favorecendo a excreo de
quenodeoxicolato e a sntese de cidos biliares triiroxilados (menos txicos).
Recentemente, o uso de fibras fermentveis associadas a probiticos
(combinao chamada de sinbiticos) foi examinado em pacientes humanos
com EH branda os resultados foram benficos (Liu et al., 2004). Entretanto, dietas
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ricas em fibras podem diminuir a absoro intestinal de glicose e outros
nutrientes. O papel de outros prebiticos (eg, FOS) e probiticos no manejo da
EH em animais merece ser investigado.
Outra questo que merece debate a composio de aminocidos da
fonte protica. Existe uma hiptese que concentraes reduzidas de aminocidos
cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina) e concentraes aumentadas de
aminocidos aromticos (fenilalanina, tirosina, e triptofano) podem causar a EH
pela produo de falsos neurotransmissores. Entretanto a administrao
parenteral de frmulas enriquecidas com os aminocidos de cadeia ramificada
no foi benfica em seres humanos com EH. Embora as evidncias atuais no
suportem o uso geral dos aminocidos de cadeia ramificada como tratamento
para a EH, eles podem ter um papel especfico que melhorar o balano
nitrogenado, sem precipitar a EH em pacientes desnutridos que so intolerantes
suplementao protica (Riordan e Williams, 1997). Fontes proticas derivadas
do leite (eg, queijo cottage) e de origem vegetal (eg, soja) so ricas em
aminocidos de cadeia ramificada.
Pacientes refratrios ao tratamento devem ser reavaliados
cuidadosamente, com ateno condies comumente associadas
encefalopatia heptica, que incluem desidratao, azotemia, hemorragia
gastrointestinal, administrao de sangue ou plasma estocado, hipoglicemia,
hipocalemia, infeces e constipao. Pacientes com quadro de encefalopatia
grave necessitam de cuidados intensivos, com ateno especial correo dos
distrbios hidroeletrolticos e a manuteno da euglicemia. Pode-se realizada a
lavagem intestinal, com soluo cristalide (aquecida a 35C, para evitar a
precipitao de hipotermia) seguida da administrao de enema de reteno com
lactulose (a quantidade varia com o tamanho do animal, aproximadamente 5 a 15
ml de lactulose diluda em um pouco de soluo cristalide). A lactulona, na forma
de p, tambm pode ser empregada para a realizao de enemas e uma boa
opo para se manter na clnica. No caso de convulses refratrias ao tratamento
supracitado e se houver suspeita de edema cerebral, pode-se indicar o uso de
pentobarbital ou fenobarbital injetvel e diurticos como o manitol e o furosemida
(utilizar com cautela em pacientes hipocalmicos). O uso de benzodiazepnicos e
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corticides (inefetivos no tratamento da encefalopatia heptica em seres
humanos) deve ser evitado.
Referncias Bibliogrficas
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2004.
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Portal hypertension - 2. Ascites, encephalopathy, and other conditions. BMJ; 322:
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