Convulso no Recm-nascido

NOME DO TEMA \\
Convulso no Recm-nascido
RESPONSVEIS UNIDADE \\
Dr. Luiz Fernando Fonseca
Dra. Karina Santos Wandeck Henriques HIJPII
Dr. Jos Mariano da Cunha Filho MOV
COLABORADORES \\
Dra. Viviane Evilyn Santos
VALIDADORES \\
Prossionais de sade das unidades
008
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
INTRODUO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Convulses no RN so consideradas emergncia devido a grande leso que
podem causar em um crebro imaturo. Podem ser de difcil reconhecimen-
to. Sua incidncia inversamente proporcional idade gestacional, sendo os
prematuros extremos os mais acometidos. A mortalidade alta e a chance de
sequelas neurolgicas varia entre 25% a 30%.
OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Sistematizar o atendimento do RN em convulso, com o objetivo de identi-
car as causas e instituir um tratamento adequado, de qualidade, baseado em
critrios cientcos atuais;
Sistematizar e dinamizar o atendimento ao RN em convulso, com a nalidade
de controlar a crise, em tempo hbil, diminuindo as chances de uma leso
cerebral;
Identicar a causa e instituir o tratamento adequado, de qualidade e baseado
em evidncias.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Drogas anticonvulsivantes; 1.
Eletroencefalograa; 2.
Poligraa neonatal, ultrassom transfontanela, tomograa computadorizada 3.
do encfalo, ressonncia magntica do encfalo, spect cerebral;
Laboratrio de anlises clnicas, sorologia e triagem metablica; 4.
Mdicos neurologista, pediatra, neonatologista; enfermagem e tcnico de 5.
enfermagem;
Material de suporte de vida neonatal. 6.
ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Abordagem inicial:
Anamnese: 1.
Patologias maternas;
Doenas do perodo gestacional; Atividade fetal;
Evoluo do trabalho de parto; Condies de nascimento;
Realizao de US, pesquisa de malformaes do SNC
ou outros aparelhos;
Uso de drogas pela me;
Caracterizao das crises e poca de incio.
Exame fsico geral; 2.
Exame neurolgico; 3.
Exames complementares. 4.
PROPEDUTICA INICIAL BSICA:
Solicitar: 1.
Glicemia capilar no momento da crise; ons: sdio, potssio, clcio, mag-
nsio; Gasometria arterial;
Hemograma com plaquetas; PCR;
Testes para funo heptica e renal.
Avaliar puno liqurica e fazer exame de lquor: indicado sempre na sus-
peita de doena infecciosa.
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PROPEDUTICA SECUNDRIA:
EEG: mesmo sendo considerado muitas vezes normal, o EEG deve ser soli- 1.
citado. Exceto em casos de crise convulsiva por distrbio hidroeletroltico e
meningite no complicada;
USTF: Exame relativamente simples e deve ser feito em prematuros (pesquisa 2.
de hemorragias intracranianas). Tambm indicado na hidrocefalia e TORCHS;
Tomograa de encfalo: auxilia no diagnstico e prognstico. Deve ser solici- 3.
tada de acordo com a evoluo clnica do paciente. Exame de excelncia em
caso de TORCHS, para deteco de calcicaes intracranianas. Detecta ede-
ma cerebral na fase aguda da sndrome hipxico-isqumica e, tardiamente,
reas de leucomalcia periventricular, encefalomalcia multicstica e hidroce-
falia ex-vcuo por atroa do parnquima cerebral;
RM: exame com melhor resoluo para estudo do parnquima cerebral. Por 4.
ser de alto custo e difcil aquisio, geralmente solicitado quando a TC de
encfalo no esclarece o diagnstico ou quando h suspeita de malformaes
cerebrais. Solicitado apenas pelo neurologista, com justicativa;
Sorologia para TORCHS: quando h suspeita de toxoplasmose, rubola, cito- 5.
megalia, herpes e slis;
Triagem metablica para pesquisa de erros inatos do metabolismo, se existe h 6.
uma suspeita (distrbios metablicos persistentes, como acidose metablica e
hipoglicemia, quadros sepse like, dentre outras alteraes);
Poligraa neonatal: fornece avaliao mais completa que o EEG no momento 7.
da crise e util para diferenciar os eventos paroxsticos epilpticos dos no
epilpticos;
Spect cerebral: exame funcional, que demonstra perfuso enceflica. Indicado 8.
em casos de sndrome hipxico-isqumica, para deteco de reas de hipo-
perfuso cerebral. No momento do ictus convulsivo ocorre hiperperfuso nos
focos epileptognicos. Solicitado apenas pelo neurologista, com justicativa.
TERAPUTICA
1. ABORDAGEM INICIAL:
Dieta suspensa;
Sonda gstrica aberta (naso ou orogstrica);
Monitorizao eletrocardiogrca, saturimetria contnua;
Cabeceira elevada a 30;
Fazer glicemia capilar;
Oferecer oxignio por ltex;
Manter acesso venoso seguro;
Manter normotermia;
Manter hidratao, equilbrio inico, equilbrio glicmico;
Solicitar exames de propedutica inicial;
Avaliar puno lombar aps estabilizao do quadro.
2. DROGAS ANTICONVULSIVANTES:
Fenobarbital sdico: 1. a droga escolhida para o tratamento da crise con-
vulsiva do RN. Dose de ataque de 20 mg/kg/dose, IM ou EV (200 mg/2 ml).
Em alguns casos podemos utilizar at 40 mg/kg, se houver, por exemplo, a
persistncia das convulses. Entretanto o procedimento dever ser feito com
o paciente em unidade de terapia intensiva. Aps 12 horas, iniciar a dose de
manuteno de 3 a 5 mg/kg/ dia, IM, EV, VO dividido em duas tomadas. Nvel
srico: 15 a 40 (colhido antes da prxima administrao);
Midazolam: 2. usado para abortar a crise, por ter ao rpida. Dose de 0,15 mg/
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kg/dose endovenoso ou 0,2 mg/kg/dose intranasal (metade em cada narina),
podendo ser feito at trs vezes, com intervalo de 5 minutos. Se persistir a
crise, iniciar infuso contnua, lembrando que nesse caso o ideal que a crian-
a esteja monitorizada em uma unidade de terapia intensiva, com assistncia
ventilatria adequada;
A dose para infuso contnua de 1 a 18 mcg/kg/min, sendo a teraputica de
eleio no status epilepticus. Tem sido descrita hipotenso arterial com o uso
do midazolam (aps bolus) ou durante o co-tratamento com o fentanil, reco-
menda-se muita cautela ao us-la em pacientes hipovolmicos ou hipotensos.
Pode ser associada ao fenobarbital com risco menor de depresso respiratria.
Clculo rpido: nasal 0,04 ml x peso e venoso 0,03 ml x peso;
Fenitona: 3. indicada quando as convulses persistem apesar do uso do feno-
barbital. Dose de ataque de 15 a 20 mg/kg/dia EV. Iniciar dose de manuteno
de 5 a 7 mg/kg/dia EV 12 horas aps, dividido em duas tomadas. Nvel srico:
6 a 14 (colhido antes da prxima administrao);
Diazepam: 4. pouco utilizado devido ao risco de depresso respiratria no
RN. A dose de 0,3 mg/kg/dose. Relaciona-se ao aumento da incidncia de
kernicterus. Quando associado ao fenobarbital, aumenta o risco de depresso
respiratria;
Tionembutal: 5. utilizado no status epilptico que no responde ao midazolam.
A dose de ataque de 1 a 2 mg/kg e a infuso contnua usada na dose de 1
a 10 mg/kg/hora (paciente em ventilao mecnica);
Vigabatrina: 6. em casos de crises refratrias do tipo Espasmos Infantis na dosa-
gem de 50 a 150 mg/kg/24 horas. Lembrar sempre do possvel efeito colateral
como a restrio do campo visual e anormalidades eletrorretinogrcas;
Valproato de sdio: 7. para controle de crises refratrias do tipo mioclnica e
ausncia. Dose 10 a 40 mg/kg/dia, dividido em 2 ou 3 tomadas, via oral. Nvel
srico: 50 a 100 (colhido antes da prxima administrao).
OBSERVAO:
Em casos de distrbio hidroeletroltico ou hipoglicemia feito o midazolam
para abortar a crise. fundamental corrigir o distrbio presente. No h in-
dicao de drogas anticonvulsivantes, salvo os casos onde no se consegue
controlar o distrbio hidroeletroltico e a crise convulsiva persiste por longo
tempo.
Devido imaturidade do SNC do RN, que ainda no tem organizao
cortical, os RNT raramente apresentam convulses tnico-clnicas ge-
neralizadas, enquanto os RNPT manifestam convulses menos organi-
zadas ainda.
ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Percentual de pacientes com crise convulsiva submetidos ao protocolo; 1.
Percentual de sequelados por anxia tratados com e sem protocolos. 2.
SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
TORCHS Toxoplasmose, Rubola, Citomegalia, Herpes, Slis
PCR Protena C Reativa
GC Glicemia capilar
USTF Ultrassom Transfontanela
US Ultrassom
EEG Eletroencefalograma
RM Ressonncia Magntica
pg. 120 \\ 8 \\ Convulso no Recm-nascido
SNC Sistema Nervoso Central
RN Recm-nascido
RNT Recm-nascido a Termo
RNPT Recm-nascido Pr-termo
REFERNCI AS\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAO /
NVEL DE EVIDNCIA
Robert R. Clancy, MD. Summary proceeding from the neurology 1.
group on neonatal seizures. Pediatrics, supplement 2006; 3:23-27.
D
Biagiani E, Ferrari F, Boldrini A, Roversi MF, Cioni G. Electroclinical 2.
correlation in neonatal seizures. Europ J Paediatr Neurol 1998; 2:
117-125.
D
Fonseca, Pianetti, Xavier: Compndio de Neurologia Infantil, 3 edi- 3.
o Medsi 2006.
D
Margotto, PR. Assistncia ao recm-nascido de risco, 2 edio. 4.
Editado por Paulo R Margotto 2004.
D
Fonseca, Cunha Filho, Pianetti, Costa Val Filho: Manual de 5.
Neurologia Infantil Medsi Guanabara koogan 2006
D
APNDICE I \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
DROGAS ANTICONVULSIVANTES
DROGA DOSE DE ATAQUE
DOSE DE
MANUTENO
Midazolam
15 mg/3 ml
0,15 mg/kg/ dose EV,
se nasal 0,2 mg/kg/
dose
1 a 18 mcg/kg/min
Diazepam
10 mg/2 ml
0,3 mg/kg/dose
(bolus)
Fenitona 50 mg/ml-EV 15 a 20 mg/kg/ dia 5 a 7 mg/kg/dia
Fenobabital sdico
100 mg/ml EV IM
20 mg/kg/dose
3 a 5 mg/kg/dia
1 mg/gt VO
Valproato de Sdio
250 mg/5 ml
- 10 a 40 mg/kg/dia
Vigabatrina 500 mg/cp - 50 a 150 mg/kg/dia
Tionembutal
1000 mg/50 ml
1 a 2 mg/kg/dose 1 a 10 mg/kg/min
APNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
TEXTO AUXILIAR
CLASSIFICAO E ETIOLOGIAS DAS CRISES CONVULSIVAS NO RN
Sutis: 1.
Movimentos do tipo mastigao, desvios oculares, contraes palpebrais,
olhar xo, piscamento repetitivo, tremor mentoniano, movimentos de na-
tao ou pedalagem, apneia;
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Difcil reconhecimento, em RN termo e principalmente em RNPT.
Clnicas: 2.
Focais: contraes musculares clnicas em um lado do corpo;
Multifocais: abalos clnicos que mudam de um membro ao outro;
Mais frequente no RNT.
Tnicas: 3.
Focais: extenso assimtrica de um membro, tronco ou pescoo;
Generalizadas: extenso de membros com hipertonia, geralmente asso-
ciado apneia e desvio do olhar. Mais frequente no RNPT.
Mioclnicas: 4.
Focais: abalos sncronos de uma extremidade;
Multifocais: abalos sncronos de mais de uma extremidade;
Generalizadas: abalos sncronos dos quatro membros;
Forma rara no perodo neonatal.
ETIOLOGIA DAS CRISES CONVULSIVAS NEONATAIS
Asxia perinatal; 1.
Hemorragias intracranianas (subaracnoide, subdural, intraventricular, intrapa- 2.
renquimatosa);
Distrbios metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo- 3.
natremia e hipernatremia;
Dependncia ou decincia de piridoxina; 4.
Decincia de biotinidase; 5.
Desordem do transporte da glicose; 6.
Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias, organoacidopatias); 7.
Distrbios peroxissomiais; 8.
Distrbios mitocondriais; 9.
Neuromesoectodermoses (esclerose tuberosa, neurobromato se, Sturge- 10.
Weber);
Infeces adquiridas do SNC: meningites, encefalites, abcesso cerebral; 11.
Infeces congnitas do SNC: TORCHS; 12.
Anomalias congnitas sseas-cerebrais; 13.
Displasias e heterotopias corticais; 14.
Txicos: anestsicos; 15.
Sndrome de abstinncia a drogas; 16.
Crises convulsivas neonatais familiares benignas; 17.
Crises convulsivas neonatais idiopticas benignas; 18.
Idiopticas. 19.
pg. 122 \\ 8 \\ Convulso no Recm-nascido