RADIOGRAFIA DE TORAX

La radiografa de trax constituye la piedra angular del diagnstico radiolgico y

es indispensable en el estudio de la gran mayora de las enfermedades torcicas de
trascendencia. La imagen es obtenida por impresin de una placa fotogrfica por los
rayos que atraviesan al sujeto en estudio. En el examen del trax se emplea
rutinariamente la placa frontal, obtenida con un ha de rayos de direccin
posteroanterior. !eg"n el problema en estudio, conviene complementar con una placa en
proyeccin lateral, que permite ver onas que quedan ocultas detrs del coran y
separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos
proyecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada. El poder de
resolucin de la radiografa puede aumentarse usando, como medio para aumentar el
contraste, sustancias opacas a rayos# bario en el esfago$ soluciones yodadas en los
bronquios %broncografa& o en los vasos%arteriografa&. Es tambi'n posible obtener
informacin adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiracin o en
posiciones que desplaan a elementos movibles, como ser lquido en la pleura.
La radiografa simple de trax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de
las necesidades de diagnstico por imagen en clnica respiratoria y es requisito para
prcticamente todos los dems m'todos radiolgicos.
(l igual que en muchos otros exmenes, la calidad de las respuestas depende de la
precisin de las preguntas. )or ello la peticin escrita de un examen radiografico debe
incluir los datos necesarios para precisar cul es el problema que se desea aclarar. !i el
caso es difcil, es "til el contacto personal con el radilogo. *omo respuesta a su
solicitud, el clnico usualmente recibir una o ms placas radiogrficas y un informe,
para cuyo anlisis conviene tener presente los siguientes puntos#
Es difcil que un informe escrito transmita fielmente todas las caractersticas de una
imagen, por lo cual conviene que el clnico identifique en la o las placas los hallagos
que el informe describe, de manera que se forme una idea lo ms real posible de la
magnitud y calidad de las lesiones de su paciente. En casos complejos puede ser
necesario que lo haga junto con el radilogo.
+odo m'todo y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy
excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de
exmenes e informes falsos negativos o falsos positivos. Estudios controlados han
demostrado que la radiologa no escapa a esta regla general.
Lo esencial del informe es la descripcin de las imgenes y su interpretacin en
t'rminos morfolgicos macroscopicos. Los diagnsticos etiolgicos, salvo algunas
excepciones, deben evitarse y, si estn presentes, deben considerarse slo como una
hiptesis que el m'dico tratante deber calificar de acuerdo al cuadro clnico general.
,-./(*0-1 2E L( 0/(3E1 .(20-3.(,0*(
)ara comprender las caractersticas de las imgenes que configuran la radiografa
torcica y, por lo tanto, su interpretacin bsica, es necesario tener presente algunos
mecanismos que operan en su formacin#
Densidad radiogrfica: *omo ya se dijo, 'ste es un determinante primordial de la
cantidad de rayos que impresiona la placa radiogrfica que, como cualquier otro
negativo fotogrfico, da un tono ms oscuro mientras ms rayos recibe. Este m'todo
diferencia netamente slo algunos niveles de densidad# en un extremo est la densidad
del calcio %hueso& que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el
negativo y, en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando
color negro$ en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar
con claridad los tejidos blandos, la sangre, los lquidos y la grasa.
Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no slo
de su densidad sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro
de ella. Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de
gris, por diferencias de espesor, y que la visualiacin de una estructura dependa de su
posicin en relacin a la direccin del ha de rayos
Fig.1.- Imagen radiogrfica de na
estrctra laminar. !ando la
lmina esta sitada
"er"endiclarmente al #a$ de
ra%os& estos son m'nimamente
interce"tados "or la delgada ca"a
de material denso& "or lo (e no se
forma imagen. )a misma lmina
dis"esta tangencialmente a los
ra%os significa (e estos de*en
atravesarla a trav+s de n tra%ecto
ma%or& dando origen a na imagen
lineal.
(s, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la
placa frontal, ya que en esta posicin esta estructura laminar se encuentra orientada en
un plano aproximadamente perpendicular al ha de rayos, que slo debe atravesar las
dos finas hojas pleurales adosadas. En cambio, en la posicin lateral las cisuras se
disponen en un plano tangencial al ha de rayos, de manera que 'ste debe atravesar
varios centmetros de pleura dando, en consecuencia, origen a una fina lnea blanca
oblicua, visible en la placa lateral. El fenmeno es similar al de una puerta de cristal que
cerrada y de frente no se ve, pero que si est abierta, su borde se ve claramente como
una franja vertical.
!ontraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por s sola para
dar origen a las imgenes que se ven en la radiografa. Es necesario que la densidad en
cuestin contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite
una interfase perceptible.
Este fenmeno explica por qu' los bronquios no son normalmente visibles# sus paredes
son muy finas y el aire que los llena no contrasta con el par'nquima pulmonar, tambi'n
lleno de aire. En cambio, si los alv'olos circundantes no contienen aire por estar llenos
con lquido %edema& o con exudado %neumona& o por estar colapsados %atelectasia&, los
bronquios resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma
a'reo.
Fig.,.- Imagen radiogrfica de los
*ron(ios. En el "lm-n normal los
*ron(ios llenos de aire no contrastan con
los alv+olos tam*i+n llenos de aire. .i los
alv+olos estn oc"ados "or l'(ido o
s-lido& el aire de los *ron(ios se
contrasta % se "rodce la imagen llamada
de *roncograma a+reo.
(l contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre
el par'nquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmn a su alrededor se
condensa
Fig./.- Imagen radiogrfica de los vasos
"lmonares. En el "lm-n normal los
vasos llenos de sangre dan na imagen "or
contraste con el contenido a+reo de los
alv+olos. .i el "ar+n(ima est
condensado los vasos de0an de verse "or
falta de contraste.
Este mismo mecanismo explica el llamado signo de la silueta# cuando a una estructura
que normalmente da origen a una silueta de borde preciso se le adosa otra de similar
densidad, desaparece el borde y, con 'l, la silueta. (s, una condensacin del lbulo
medio en contacto con el borde derecho del coran borra la silueta de 'ste %,ig. 4456&.
Figra ,,-1. !igno de la silueta# la condensacin del lbulo medio, claramente visible
en la placa lateral, borra el borde derecho del coran por estar en contacto con 'ste y
tener la misma densidad radiolgica que el coran.
En cambio, si la condensacin es del segmento basal posterior del lbulo inferior, que
queda por detrs del coran sin contactar con 'l, el borde derecho de 'ste sigue siendo
diferenciable de la sombra de la condensacin pulmonar %,ig. 4457&.
Figra ,,-2. (usencia de signo de la silueta. 8na condensacin del segmento basal
posterior del lbulo inferior derecho, que no tiene contacto con el coran, no borra su
borde, que se puede ver superpuesto a la sombra de condensacin.
)or esta caracterstica, el signo de la silueta permite deducir en una sola proyeccin
radiogrfica la situacin de una lesin con relacin a un rgano de posicin conocida,
como diafragma, aorta o coran.
*(L0,0*(*0-1 2E L( *(L02(2 2E L( .(20-3.(,0( 2E +-.(9
)artiendo de la base que slo el examen radiografico de buena calidad puede entregar
una informacin completa y fidedigna, lo primero que el clnico debe hacer es verificar
que ha recibido un examen t'cnicamente adecuado.
Esta es una radiografa frontal o pstero5anterior %)(& de buena calidad, de un sujeto
normal en posicin de pies.
)ara que una radiografa de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes
caractersticas que 8d. debe identificar en la placa#
a& La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los v'rtices pulmonares hasta el
fondo de los recesos costodiafragmticos %*2& tanto en proyeccin frontal como lateral.
Las escpulas %E& deben estar desplaadas fuera de los campos pulmonares.
b& La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar
comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas %*& equidisten de la
sombra central de las apfisis espinosas vertebrales %(E&.
3)A!A 1* detalle
c& La durea o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrs de
la sombra cardaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales
%:& y discos intervertebrales %2&. 2ebe existir, adems, una gama bien diferenciable de
grises, negro y blanco.
d& !alvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin profunda
sostenida. El tama;o, posicin y forma de las estructuras endotorcicas vara
considerablemente en espiracin y, si no se han detenido los movimientos respiratorios,
las imgenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas.
e& !i lo permite el estado del paciente, la radiografa de trax se toma ordinariamente en
posicin de pies. Esto determina una morfologa y topografa caractersticas debidas a la
accin craneo5caudal de la fuera de gravedad. 8n ndice de que la radiografa ha sido
tomada en esta posicin es la presencia de la burbuja de aire del estmago %3& en
contacto con la cara inferior del hemidiafragma iquierdo.
<usque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad reci'n vistos y anote y
dibuje las diferencias que usted encuentra y su probable explicacin. 8na ve anotada
su opinin, cot'jela con el comentario que encontrar en la pgina que sigue. !i hay
discrepancias, repita el anlisis.
*omentario placa 4
El extremo de la clavcula iquierda est ms cerca de la apfisis espinosa que el de la
clavcula derecha. Esto indica que el tronco est rotado, con el hombro iquierdo hacia
adelante % oblicua anterior iquierda&. *omo se ilustra en el esquema adjunto, con este
giro la apfisis espinosa se desva hacia la iquierda de la lnes media, mientras que el
extremo de la clavcula iquierda se acerca a la lnea media. Los hilos pulmonares, al
acercarse ambos a la lnea media, se confunden parcialmente con el coran.
)ase a la placa = y repita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad.
Repita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad.
*omentario placa anterior
Esta radiografa es muy >blanda?, o sea la intensidad y penetracin de los rayos ha sido
insuficiente.#
la columna vertebral no se alcana a distinguir a trav's de la sombra del coran
y a"n menos el pulmn
la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular
una infiltracin intersticial.
las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el par'nquima )rosiga su
anlisis con la siguiente placa.
.
*omentario placa 6
Esta placa es muy >dura? debido a una excesiva intensidad de radiacin#
La estructura sea de la columna se ve con toda claridad
La trama vascular se contrasta escasamente.
En estas condiciones una lesin pulmonar que normalmente dara origen a una
sombra tenue puede pasar inadvertida.
(lgunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una lu
intensa.
)ase a la placa 7 que est acompa;ada de la 1@ A para comparacin#
)laca B
Comentario placa 6: La falta de burbuja gstrica bajo el diafragma izquierdo indica que
esta placa fue tomada en decbito. Si no se repara en que la radiografa no es de pies!
el aparente aumento del tama"o del corazn! secundario a su #orizontalizacin!
pueden conducir a un falso diagnstico de insuficiencia cardaca.
.(20-3.(,0( 2E +-.(9 1-./(L
8n radilogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar m"ltiples
estructuras y detalles anatmicos dentro del trax, pero, de acuerdo a nuestros objetivos,
slo analiaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el examen se ha
realiado de pies, salvo que se indique lo contrario.
)ase primero a la placa C %frontal& y localice en ella las marcas correspondientes a los
elementos que a continuacin se indican. 2espu's haga lo mismo con la placa lateral D.
Figra ,,-4. .adiografa posteroanterior normal.A. +rquea. 4. *arina traqueal. =.
<ronquios principales. 6. (rterias pulmonares y ramas principales. 7. :enas
pulmonares. B. <otn artico. C. (urcula derecha. D. :entrculo iquierdo. E. (orta
descendente. AF. :ena cava superior. AA. *isura menor. A4. 2iafragma derecho. A=.
2iafragma iquierdo. A6. <urbuja gstrica. A7. *lavculas. AB. A
G
costilla. AC. Escpula.
AD. )liegues axilares.
,igura 445C .adiografa lateral normal. A. +rquea. 4. Hilio. =. (orta. 6. *isura mayor
derecha. 7. *isura mayor iquierda. B. *isura menor. C. :entrculo derecho. D. (urcula
iquierda. E. :asos braquio5ceflicos. AF. Escpula. AA. 2iafragma derecho. A4.
2iafragma iquierdo. A=. <urbuja gstrica.
3aredes del t-ra5
!O)678A 9ERTE:RA): los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las
apfisis espinosas %(E&, dispuestas a lo largo de la lnea media, se aprecian mejor en la
parte alta del trax, perdi'ndose detrs del coran. En la proyeccin lateral las
v'rtebras se ven ms claramente, vi'ndose ms blancas las superiores por la
sobreposicin de las masas musculares de la cintura escapular.
!O.TI))A.: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan
varios centmetros ms arriba que sus extremos anteriores, que son los ms fciles de
individualiar para contar las costillas. !us bordes son aproximadamente paralelos, y los
espacios intercostales son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los
cartlagos costales suelen calcificarse, dando imgenes que pueden confundirse con
lesiones patolgicas del pulmn.
E.TER8O8: se ve en su totalidad en la proyeccin lateral %E+&, mientras que en
frontal slo se ve la ona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda
costilla. -casionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del
mediastino.
!)A9I!6)A: es importante individualiar sus extremos internos %*& en relacin a las
apfisis espinosas para verificar si la placa est' bien centrada.
E.!A36)A: al tomarse una radiografa, los braos se ponen en posicin tal que las
escpulas %E& son desplaadas fuera del campo de proyeccin de los pulmones, pero
generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre 'stos.
DIAFRAG7A: En inspiracin profunda la parte ms alta de la c"pula diafragmtica
derecha %22& coincide aproximadamente con el extremo anterior de la B costilla.
2ebido al peso del coran, la c"pula iquierda %20& est A,7 a 4,7 cm ms abajo en el
EFI de los sujetos normales. 8sualmente las c"pulas son regularmente redondeadas,
pero pueden presentar lobulaciones. ( ambos lados contactan en ngulo agudo con las
paredes costales formando los senos costofr'nicos laterales %*,&. Hacia la lnea media,
la c"pula derecha termina formando con el coran el ngulo cardiofr'nico, mientras
que a la iquierda puede seguirse por varios centmetros dentro de la sombra cardaca.
8no a dos cm bajo el diafragma iquierdo se observa la burbuja de aire del estmago
%3&, relacin que sirve para reconocer la posicin de pies en la placa frontal, identificar
este hemidiafragma en la radiografa lateral y para sospechar, como ms adelante
veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado iquierdo. En esta "ltima
proyeccin puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una
posicin ms caudal, los senos costofr'nicos posteriores %*,)&, estn situados varios
centmetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al
iniciarse un derrame pleural..
)(.+E! <L(12(! )(.0E+(LE!.
8sualmente su situacin externa al trax es evidente pero, en ocasiones, los peones y
tumores superficiales pueden simular ndulos, mientras que los pliegues cutneos
pueden dar falsas imgenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un
velamiento tenue y una mastectoma, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.
!ontenido torcico
TRA;6EA# en la placa frontal se ve como una tenue columna a'rea %+& que baja por la
lnea media, desvindose ligeramente a la derecha a nivel del cayado artico. En la
radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs.
:RO8;6IO. 3RI8!I3A)E.: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del
botn artico, se separan las columnas a'reas de los bronquios derecho %<2& e iquierdo
%<0&, formado una carina de ngulo variable entre 7F y AFFI.
En proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son
diferenciables, pero las ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones %<!2 y
<!0& siguen un trayecto horiontal, relativamente paralelo al ha de rayos, por lo que
sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades
redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al
bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles
por estar rodeadas de pulmn lleno de aire.
7EDIA.TI8O: Los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la
placa frontal, cuyo borde derecho est formado de arriba abajo sucesivamente por el
tronco braquioceflico derecho, la vena cava superior %:*!&, la aurcula derecha %(2& y
una peque;a parte de la vena cava inferior %:*0&. El borde iquierdo empiea arriba con
la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botn artico %<(&. En la parte media
se proyecta el tronco de la arteria pulmonar%()&, parte de la aurcula iquierda y
finalmente, el ventrculo iquierdo %:0&, que forma un arco fuertemente prominente. En
la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con la mitad anterior del
hemidiafragma iquierdo. !u borde anterior est formado por el ventrculo derecho
%:2& y el posterior por la aurcula iquierda arriba, el ventrculo al medio y la vena cava
inferior, abajo. El cayado artico %*(& puede distinguirse parcialmente como un arco
anteroposterior.
3ARE8;6I7A 36)7O8AR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques
alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiogrfica notoria. La trama que se
ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que
contrastan con el par'nquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus
ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la
periferia, las arterias %(& se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta A a 4 cm de
la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de A a 4 cm. )or efecto
de la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual
los vasos en estas onas estn ms distendidos y se ven un 7F 5 C7I ms gruesos que
los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias
siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una
direccin casi horiontal hacia la aurcula iquierda.
Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase
aire5aire. -casionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios
cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.
<I)IO. 36)7O8ARE.. (natmicamente son el conjunto de vasos, bronquios,
nervios que desde el mediastino penetran al pulmn, ms algunos ganglios linfticos
peque;os. !u principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la
arteria pulmonar derecha, mientras que al lado iquierdo son la arteria pulmonar
iquierda en s misma y sus divisiones. En condiciones normales, los dems
componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra
aproximadamente A,7 cm ms bajo que el iquierdo.
3)E6RA.. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en
contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido5slido, que
no da imagen radiogrfica. ( nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene
aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las onas en
que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horiontal del lado
derecho se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las
cisuras mayores u oblicuas %*-& no son apreciables en la placa frontal, pero suelen
verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs a adelante y de arriba a abajo.
Tama=o del "lm-n
El tama;o de los pulmones se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin del
diafragma y mediastino y por la conformacin de la caja torcica. :ara ampliamente
con la contextura y talla del individuo. En posicin de pies y en inspiracin profunda, el
v'rtice de la c"pula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 7a a Ba
costilla. (l lado iquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 4,7 cm ms bajo. En
dec"bito el trax se acorta considerablemente, el coran se dispone ms
horiontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la
espiracin. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplaarse hacia el pulmn
de menor tama;o al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven ms
estrechos.
)royeccin de los lbulos pulmonares
En la figura 6 se esquematia la proyeccin de los lbulos pulmonares en la radiografa
frontal y lateral. La figura tambi'n ilustra la utilidad de la placa lateral para la
diferenciacin de los lbulos. !e puede apreciar la importante superposicin que existe
en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situacin
anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al
lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa y al lbulo inferior, las
de la mitad inferior.
)ase a las placas E y AF
I7AGE8E. RADIO)OGI!A. 3ATO)OGI!A.
Las imgenes anormales de la radiografa de trax se generan por dos mecanismos
principales#
a& modificacin de imgenes normales en cuanto a densidad, forma, tama;o, situacin,
relaciones, etc.
b& aparicin de elementos nuevos.
(unque la cantidad de imgenes diferentes que estos mecanismos pueden generar es
muy amplia, para nuestros fines es posible limitarse a algunos 3ATRO8E. y
elementos bsicos que a continuacin describiremos, indicando su base morfolgica
general. !e evitar establecer conexiones entre signos radiogrficos y determinados
diagnsticos etiolgicos, ya que este aspecto slo se puede abordar con seguridad, como
ya se ha insistido, analiando el cuadro clnico global del paciente.
.om*ras de relleno alveolar >"atr-n alveolar?
!e deben al reemplao del aire en el compartimento alveolar por lquido, exudado
inflamatorio, tejido neoplsico, etc., dando origen a una opacidad de variable extensin.
!u unidad bsica es la sombra acinar, que representara el compromiso de la estructura
anatmica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios a'reos dependientes de un
bronquolo terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por
coalescencia, debido a la extensin del relleno por las comunicaciones que existen entre
los alv'olos. -casionalmente las sombras acinares pueden distinguirse claramente como
opacidades irregularmente redondeadas de 65AF mm de dimetro. La fusin de sombras
acinares da origen a una imagen llamada de condensacin.
La opacidad resultante puede ser homog'nea o no homog'nea seg"n lo uniforme y
completo que sea el relleno alveolar. *uando el proceso de relleno se inicia en los
alv'olos con material relativamente fluido, como sucede en la neumona y el edema
pulmonar, la condensacin se extiende por los poros de *ohn sin ce;irse a los lmites de
los segmentos pulmonares. !us mrgenes son generalmente poco precisos, a no ser que
est'n determinados por una cisura. *on frecuencia los bronquios llenos de aire
contrastan con el par'nquima condensado, dando un broncograma a'reo.
Figra ,,-1@. <roncograma a'reo en neumona del lbulo superior derecho. En
cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumona, o en los
vasos, como el infarto, la condensacin suele estar limitada a el o los segmentos
correspondientes a los bronquios o vasos comprometidos.
*uando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el coran y el
diafragma, el contorno de 'stas se borra por falta del contraste entre slido y aire %signo
de la silueta&. La condensacin de un rea de par'nquima generalmente no modifica
notoriamente su volumen. (lgunas neumonas con mucho componente edematoso
pueden ocasionalmente aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una
reduccin por disminucin del surfactante debido a la isquemia. *uando el relleno
alveolar se debe a edema cardiog'nico las imgenes descritas pueden modificarse en
pocas horas, siendo en cambio ms persistentes cuando se deben a exudados densos.
Atelectasias >"atr-n atelectasico?
La disminucin del contenido de aire de los alv'olos sin que sea reemplaado por slido
o lquido conduce a una disminucin de volumen de la ona pulmonar comprometida
que se denomina atelectasia %ateles J incompleto$ ektasia J distensin&. !lo cuando se
produce un colapso alveolar completo se observa una opacificacin radiogrfica
detectable. )or ello, los signos ms frecuentes de esta condicin son los
desplaamientos de estructuras torcicas hacia el foco atelectsico por la disminucin de
volumen# ascenso del diafragma$ desviacin del mediastino, cisuras, vasos o trquea$
reduccin de tama;o del lbulo o de un hemitrax y de los espacios intercostales, etc.
%,ig. 445AA&.
Figra ,,-11. (telectasia masiva del pulmn iquierdo. !e aprecia el aumento de
opacidad del pulmn que tiene un menor volumen# desviacin del mediastino y trquea
hacia la iquierda$ ascenso del diafragma evidenciado por la posicin de la burbuja
gstrica$ disminucin de tama;o del hemitrax iquierdo con estrechamiento de los
espacios intercostales %no ilustrado en el esquema&.
Las opacidades tienen una situacin y formas caracterstica seg"n los lbulos o
segmentos comprometidos &. El signo de la silueta puede estar presente en los casos en
que exista contacto e incluso puede ser el signo que llama la atencin hacia una
atelectasia slo levemente opacificada. En las atelectasias opacificadas puede
observarse broncograma a'reo, a no ser que se deban a obstruccin bronquial, en la cual
el aire atrapado se reabsorbe. En ocasiones la atelectasia puede detectarse por la
sobreinflacin compensatoria de par'nquima vecino.
Imagen de com"romiso intersticial >"atr-n intersticial?
En las numerosas enfermedades que comprometen el compartimento intersticial se
pueden observar los siguientes elementos radiolgicos bsicos %,ig. 445A4&#
Figra ,,-1,. 0magen intersticial. !e aprecian imgenes lineales, reticulares,
micronodulares y formacin de panal de abejas en las bases.
a& !ombras lineales finas y curvas que forman un retculo irregular. !on generadas por
el engrosamiento del intersticio.
b& 1dulos m"ltiples, que son generalmente peque;os, de A a = mm de dimetro, pero
que pueden alcanar a AF mm o ms en algunas de las enfermedades de este grupo. Los
ndulos radiogrficos pueden corresponder a ndulos histolgicos granulomatosos o
neoplsicos y, en el caso de los ms peque;os, a una falsa imagen por sumacin de
sombras lineales que se entrecruan.
c& )anal de abejas# imagen formada por un retculo grueso que delimita m"ltiples
cavidades qusticas de = a AF mm de dimetro. Estas corresponden a dilataciones
bronquiolares causadas por la retraccin fibrtica terminal del territorio alveolar.
Los elementos mencionados pueden combinarse en las ms variadas formas, algunas de
las cuales revisten una fisonoma relativamente caracterstica que permite sugerir
algunas etiologas o entidades determinadas, como veremos en el captulo 6F. *uando
se agrega relleno alveolar, las lneas y ndulos se borran por falta de contraste a'reo.
.om*ras lineales
!on elementos en que predomina la dimensin longitudinal, con un ancho menor de 4
mm. !i son ms gruesas %4 a 7 mm&, se denominan bandas. Estas sombras pueden
originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales# cisuras, paredes
bronquiales, vasos, tabiques intersticiales, o por la aparicin de elementos anormales
como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cutneos, etc. !lo destacaremos las
llamadas lneas de Kerley o septales, producidas por el engrosamiento de tabiques
interlobulillares %,ig 44LA=&.
Figra ,,-1/. 0mgenes lineales# las lneas < de Kerley se ven perpendiculares a la
pared costal baja y las lneas ( irradian desde los hilios. !obre el diafragma iquierdo se
ve una banda vertical.
Las lneas < de Kerley se ven como finas lneas de A a 4 mm de espesor y de menos de
4 cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases pulmonares.
!on frecuentes en la infiltracin edematosa o neoplsica de los tabiques, pero tambi'n
pueden verse en procesos inflamatorios. Las lneas ( son ms largas %45B cm&, se
dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura.
8-dlos % masas
!on la imagen de lesiones pulmonares o pleurales que se superponen a las estructuras
normales con un desarrollo ms o menos similar en las tres dimensiones del espacio
%,ig 445A6&.
Figra ,,-11. 0mgenes de ndulos y masas. A. 1dulo . 4. 1dulo con espculas.
=. 1dulo excavado. 6. 1dulo con calcificacin. 7. /asa.
En el anlisis radiogrfico se denomina ndulos a las opacidades de hasta =F mm de
dimetro y masas a las mayores, siempre que est'n al menos parcialmente delimitadas. .
!u base morfolgica es variada# neoplasias malignas y benignas, inflamaciones
crnicas, malformaciones, quistes con contenido lquido, etc. )ara su diagnstico
diferencial pueden tener valor caractersticas como su n"mero, presencia de espculas o
salientes agudas en su borde, excavacin, calcificaciones, concomitancia de adenopatas
hiliares o mediastnicas, etc. En este tipo de lesiones es imprescindible la radiografa
lateral o la +(* para determinar sus caractersticas en las tres dimensiones y para
conocer su localiacin exacta, dato necesario para ulteriores estudios %endoscopa,
punciones, etc.& y eventual tratamiento quir"rgico.
Los quistes llenos de lquido o mucus, como es corriente, dan una imagen radiogrfica
de ndulo o de masa. !i bien un borde muy circular y ntido puede sugerir su naturalea,
su diagnstico seguro slo puede hacerse recurriendo a la +(*, que permite diferenciar
la naturalea del relleno. *uando el quiste tiene contenido a'reo la imagen cae bajo la
denominacin general de cavidades, que veremos a continuacin.
!avidades
!on espacios avasculares con contenido a'reo. )or su g'nesis, se puede diferenciar tres
entidades %,ig.445A7&.
Figra ,,-12. 0mgenes de cavidades. A. *averna. 4. Muiste a'reo. =. <ula. 6. (bsceso
pulmonar. 7. <ulas subpleurales.
)uede tratarse de formaciones qusticas abiertas, con contenido a'reo o hidroa'reo, que
se caracterian por presentar en todo o parte de su contorno una pared regular y fina
%quiste hidatdico roto, quiste bronquial&. 8na segunda posibilidad es la excavacin o
caverna, cavidad de pared gruesa a irregular, caracterstica que se debe a que la cavidad
se forma por necrosis de una condensacin, ndulo o masa cuyos restos persisten. Es
frecuente que presenten un nivel hidroa'reo.
)or "ltimo existen las bulas, t'rmino que se aplica a reas localiadas de enfisema
avanado, rodeadas de una pared de menos de A mm de espesor y con frecuencia
discontinua, que se forma por destruccin y colapso del par'nquima alveolar
circundante.
!alcificaciones
Es corriente que se depositen sales de calcio en c'lulas y tejidos da;ados, en lesiones
granulomatosas y en hamartomas %malformaciones&. *on la excepcin de metstasis de
osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplsicas no calcifican. Este hecho reviste
importancia en el diagnstico diferencial de ndulos y masas, en las cuales la presencia
de calcificaciones difusas es considerada como un ndice de benignidad. Las neoplasia
pueden tener calcificaciones localiadas por haber crecido en su vecindad .*omo el
calcio es muy opaco a rayos, es relativamente fcil detectarlas, pero ocasionalmente
debe recurrirse a la +(* para definir su existencia y morfologa.
<i"ertranslcencia
El aumento del contenido a'reo o la disminucin de vasos en un rea del pulmn hace
que 'sta apareca ms negra en la radiografa %hipertranslucencia&. Las formas
localiadas, circunscritas por un lmite denso, ya han sido analiadas como cavidades.
(qu nos referiremos a aquellas que no tienen tal lmite preciso. )ueden comprometer
segmentos, lbulos o uno o los dos pulmones. En forma localiada se producen por
aumento del contenido a'reo en obstrucciones bronquiales con mecanismo valvular que
hiperinsufla al territorio correspondiente y en hiperdistensin compensatoria de reas
pulmonares sanas ante la disminucin de volumen de onas enfermas o extirpadas
quir"rgicamente. En forma difusa se ve en la obstruccin bronquial difusa del asma y de
la E)-*. La hipertranslucencia por disminucin del dibujo vascular tambi'n puede ser
localiada %embolias, secuelas obstructivas e hipoplasia de vasos& o generaliadas
%destruccin de tabiques alveolares en enfisema, vasoconstriccin en hipertensin
pulmonar primaria&.
Derrame "leral
La presencia de lquido en la pleura se traduce por un velamiento homog'neo que se
distribuye de acuerdo a la fuera de gravedad. )or las raones que se detallan en el
captulo 7B, el lmite superior del lquido en la placa frontal no se ve horiontal, como
realmente es, sino que formando una curva ms alta hacia la axila %,ig. 445AB&. !u
explicacin se encuentra en el captulo 6E.
Figra ,,-14. 0magen de derrame pleural. En la base derecha hay una opacidad
homog'nea que borra el contorno del diafragma y cuyo borde superior aparece con una
curva de v'rtice ms alto en la pared axilar.
*uando existe simultneamente aire dentro de la pleura %hidroneumotrax& se forma una
interfase aire5lquido que permite que el lmite del lquido superior se vea horiontal
%imagen hidroa'rea& %,ig. 445AC&.
8emot-ra5
La penetracin de aire a la cavidad pleural se traduce por la retraccin del pulmn y la
formacin de una cmara a'rea, que se ve como un rea sin dibujo pulmonar %,ig. 445
AC&.

Figra ,,-1A. 1eumotrax e hidroneumotrax. (l lado derecho hay una franja
avascular entre la pared torcica y el pulmn reducido de volumen, debida a la
presencia de aire en la pleura %neumotrax&. La pleura visceral es visible como una fina
lnea con el aire del neumotrax por un lado y el del pulmn por el otro. (l lado
iquierdo adems de aire hay lquido %hidroneumotrax&. La existencia de una interfase
aire5lquido hace que el lmite superior del derrame pleural se vea horiontal como
realmente es.
(l haber aire a ambos lados de la pleura visceral, 'sta se ve como una fina lnea opaca
que limita al pulmn retrado.