Fisiopatologa de la corteza

suprarrenal
Laura Rodelgo Jimnez
FIR 4 Ao Anlisis Clnicos
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD
Avda. Barber, 30. 45004. Toledo. Telfono 925 269200
Aspectos anatmicos e histolgicos
ALDOSTERONA
CORTISOL
ANDRGENOS
SUPRARRENALES
Zona glomerular
Zona fascicular
Zona reticular
MDULA CATECOLAMINAS
CORTEZA
Bioqumica
Corticoesteroides:
Glucocorticoides.
Mineralocorticoides.
Andrgenos
suprarrenales.
Efectos
andrognicos
Efectos
glucocorticoides y
mineralocorticoides
25 mg/da
200 g/da
Esteroidognesis
COLESTEROL
Pregnenolona
17-hidroxiprogesterona
CORTISOL
Androstendiona
DHEA
Testosterona
Dihidrotestosterona
11- Desoxicortisol
17-hidroxipregnenolona
Desoxicorticosterona
Progesterona
ALDOSTERONA
Corticosterona
21- hidroxilasa
21- hidroxilasa
17- hidroxilasa
3-deshidrogenasa
3-deshidrogenasa
17- hidroxilasa
Mineralocorticoides Glucocorticoides Andrgenos
Aldosterona
sintetasa
Aldosterona
sintetasa
StAR
Bioqumica
Glucocorticoides:
Transcortina o CBG.
Albmina.
Menos del 5% libre en
plasma.
Aldosterona:
Transcortina.
50% libre en plasma.
TRANSPORTE
Koolman, Color Atlas of Biochemistry, 2nd edition 2005 Thieme
MECANISMO DE ACCIN
Metabolismo y eliminacin
Hgado
Rin
Tracto gastrointestinal
Citocromo p-450.
Conjugacin con
cido glucurnico.
FISIOLOGA
Eje CRH-ACTH-Cortisol
Curso Fisiopatologa. Consejo general de colegios oficiales de Farmacuticos.
Fisiologa de la ACTH
Lehninger Principles of Biochemistry Fourth Edition
Efectos metablicos
Curso Fisiopatologa. Consejo general de colegios oficiales de Farmacuticos.
Efectos sistmicos generales
volumen plasmtico, del GC y de
las resistencias perifricas.
Aparato cardiovascular
Acciones mineralocorticoides a
altas dosis
Volemia
Euforia seguida de depresin
SNC
Antiinflamatorios e
inmunosupresores
Sistema inmunolgico
Inhibe el crecimiento en nios.
Crecimiento y desarrollo
Inhibicin de la formacin del
hueso.
Tejido seo
Inhibicin de fibroblastos.
Prdida de colgeno.
Tejido conjuntivo
Ritmo biolgico
Regulacin CRH-ACTH-Cortisol
Harrison: Principios de Medicina Interna 16 edicin
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Fisiologa de la aldosterona
Regulacin renina-angiotensina-
aldosterona
Harrison: Principios de Medicina Interna 16 edicin
Hiperfuncin de la corteza
suprarrenal
Hiperproduccin
Aporte exgeno
Aporte endgeno
Sndrome de Cushing
Descrito en 1912 por
H. Cushing.
Incidencia: 0,7 2,4
casos/milln de
habitantes/ao
Proporcin
mujeres/hombres 8:1.
osteoporosis
Hematomas
Cara de luna llena
Estras
Dificultad de
cicatrizacin
Diagnstico y Tratamiento
Cribado:
Medida del cortisol en suero a ltima hora del da.
Cortisol en orina de 24 horas.
Prueba de supresin nocturna con dexametasona.
Diagnstico diferencial:
Pruebas de supresin con dosis mltiples de
dexametasona.
Tcnicas de imagen.
Adenoma
Hiperplasia
Adrenalectoma
Glucocorticoide
Ciruga
Glucocorticoide +
mineralocorticoide
Hiperaldosteronismo
Secrecin excesiva de aldosterona:
PRIMARIO: glndula suprarrenal.
SECUNDARIO: estmulo extrasuprarrenal.
Harrison: Principios de Medicina Interna 16 edicin
Etiologa Hiperaldosteronismo
PRIMARIO
Adenoma adrenal:
Enfermedad de
Conn.
Hiperplasia bilateral
idioptica.
Carcinoma.
Reninismo primario o
tumor de clulas
yuxtaglomerulares.
Secundaria:
Disminucin del flujo
sanguneo.
Disminucin de la
presin de perfusin.
Sndrome de Liddle y
Sndrome de Bartter
SECUNDARIO
Signos y sntomas
Signos y sntomas Datos de laboratorio:
HIPOPOTASEMIA Debilidad muscular
HIPERNATREMIA Hipertensin diastlica
Alcalosis metablica
H
2
CO
3
Poliuria y polidipsia
Diagnstico:
K
+
srico con K
+
en orina.
Aldosterona y Actividad Plasmtica de Renina
perifrica.
Hipofuncin de la corteza
suprarrenal
Hipoproduccin
Retirada
tratamiento
prolongado con
glucocorticoides
Insuficiencia
Adrenal
Defectos
enzimticos
Enfermedad de Addison
Prevalencia 4 -11 casos/100.000
habitantes.
Afecta por igual a hombres que a mujeres.
DESTRUCCIN PROGRESIVA DE
LAS SUPRARRENALES
90 % GLNDULA AFECTADA
Etiologa
J.M. Gmez Sez. Hipofuncin de la corteza suprarrenal. Medicine 2004; 9(15): 930-936
Espordica (40%): Ac frente 21-hidroxilasa y 17-hidroxilasa.
Asociada al Sndrome Pluriglandular Autoinmune
(SPA) tipo I y II ( 60%).
ADRENALITIS AUTOINMUNE
ADRENALITIS TUBERCULOSA (20%)
OTRAS CAUSAS
Infecciones
: fngicas,
VIH, etc.
Frmacos
Invasin:
metstasis.
Hemorragia
suprarrenal
Trastornos de
base gentica
Silbernalg/Lang. Color Atlas of Pathophysiology 2000 Thieme
Diagnstico
Prueba de estimulacin con ACTH.
Hipoglucemia insulnica.
Diagnstico diferencial:
PRIMARIA
Na
+
K
+
Aldosterona
Insuficiencia
renal
SECUNDARIA
Aldosterona
normal
Niveles :
ACTH y cortisol
GLUCOCORTICOIDES
MINERALOCORTICOIDES
Estudios de laboratorio
Cortisol
Cortisol
orina 24 h
ACTH
Actividad
plasmtica
de renina
perifrica
Aldosterona
PRUEBAS DINMICAS
Cortisol y ACTH
CORTISOL:
Inmunoensayos.
HPLC y GC/MS o
LC/MS.
ACTH:
Radioinmunoensayo.
Congelar hasta el
anlisis.
5-23 g/dl 8:00 h
20:00 h < 50 %
<120 pg/ml 8:00 h
24:00 h
<85 pg/ml
LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO:
Ritmo circadiano.
Dificultad en la interpretacin de una determinacin
aislada.
Cortisol en orina de 24 horas
Cribado de hiperadrenocortisolismo.
Alto rendimiento diagnstico (90%).
Cortisol libre filtrado por el glomrulo - Cortisol reabsorbido
20-90 g/24 h Intervalo de referencia
Inmunoensayo y HPLC, GC/MS LC/MS
Falsos positivos: ingesta elevada de lquidos, estrs/depresin y
reacciones cruzadas
Falsos negativos: aclaramiento creatinina < 60 ml/min
Medir
creatinina
urinaria
Test de estimulacin con CRH
Respuesta normal: aumento
de los niveles de cortisol.
Ratio seno petroso/vena
perifrica:
CRH
ACTH
CORTISOL
30, y 60
seno petroso
y de vena
perifrica
> 3 Enfermedad de Cushing
< 3
Sndrome de ACTH ectpica
Tumor adrenal
Valores bajos de
ACTH y cortisol.
Insuficiencia suprarrenal
secundaria
Test de estimulacin con ACTH
Respuesta normal:
Respuesta alterada:
CRH
ACTH
CORTISOL
60
Synacthen
Atrofia adrenal
Destruccin primaria de
la corteza suprarrenal
Valores de 2-3 superiores del
valor basal de cortisol
Test de estimulacin con
Metirapona
Respuesta normal:
Respuesta alterada:
ACTH
CORTISOL
30 mg/Kg
peso
Fallo hipotalmico o hipofisario
Fallo adrenal primario
Valores 4-8 superiores de
11-desoxicortisol basal
24:00 h
8:00 da siguiente
11-desoxicortisol
Inhibicin
11-hidroxilasa
Disminucin del cortisol
Aumento de ACTH
Prueba de supresin nocturna con
dexametasona
Prueba de cribado para
los estados de
hipersecrecin de cortisol.
Diagnstico diferencial.
Necesita confirmacin.
Resultado normal:
23:00-24:00 h
1 mg Dexametasona
8:00-9:00 da
siguiente
CORTISOL
< 2 g/dl
Sndrome de
Cushing
> 10 g/dl
FALSOS POSITIVOS
Prueba de supresin con dosis
bajas de dexametasona
0.5 mg/ 6 horas de
Dexametasona
A las 2 6 horas tras
ltima dosis
CORTISOL
ACTH
Supresin de
>50% de cortisol
respecto al valor
basal
Elevada o moderadamente elevada:
PRODUCCIN ECTPICA DE ACTH
Normal: Enfermedad de Cushing
Indetectable: Tumores adrenales
Eje renina-angiotensina-
aldosterona
Recogida de muestras: 7:00-10:00 h.
Factores a tener en cuenta:
Cantidad de sodio en la dieta.
Postura en la extraccin.
Uso de diurticos.
Modifican la
concentracin
de aldosterona
ALDOSTERONA Radioinmunoensayo
ORINA:
3-19 g/da
SUERO:
Posicin ortosttica: 5-30 ng/dL
Posicin supina: 3-16 ng/dL
Actividad plasmtica de renina
perifrica: ARP
RENINA ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINGENO
Inmunoensayo
FRMACOS QUE INTERFIEREN:
Espironolactona
IECAs
Antiinflamatorios no esteroideos
ADULTOS: 0.7- 3.3 ng/mL/hora
Aldosterona ng/dL
ARP ng/mL/hora
NORMAL: 1.5- 11
Cociente > 30
Aldosterona > 20 ng/dL
Hiperaldosteronismo
primario
Pruebas de estimulacin
Deplecin
programada de la
volemia
Restriccin ingesta de sodio
Diurticos
Niveles de aldosterona: 2 a 3 veces superiores que el valor basal.
TEST DE ESTIMULACIN CON FUROSEMIDA
40-80 mg
furosemida 4 HORAS
Niveles de aldosterona: 2 a 4 veces
superiores que el valor basal.
Pruebas de supresin
Expansin del volumen
del lquido extracelular
Incremento ingesta de sodio
Reduccin de la actividad de la renina
Test de supresin salina Test de la Fludrocortisona
0.1 mg/ 6 horas/ 3 das
2 litros suero salino/ 4 horas
RESPUESTA NORMAL
Niveles de aldosterona <5 ng/dl
CASO CLNICO
Mujer 44 aos.
Antecedentes patolgicos:
No alergias conocidas.
Sensacin de hinchazn en miembros
inferiores.
Labilidad emocional.
Fragilidad capilar y hematomas espontneos
desde hace 2-3 aos.
Valorada en Consulta de Endocrinologa
por bocio simple.
Realiza el cribado de Sndrome de
Cushing por fragilidad capilar.
CORTISOL URINARIO:
1207 g/da
Supresin nocturna
con dexametasona
Cortisol suero: 693 g/dL
JUICIO DIAGNSTICO
Adenoma hipofisario.
Adenoma suprarrenal.
Secrecin ectpica de ACTH.
0.2 0.8 22.6 23.1 974
0.4 0 24.1 23 1207
ACTH
23 h
ACTH 9
h
Cortisol
23 h
Cortisol
9 h
Cortisol
urinario
Supresin con dosis bajas de dexametasona
TAC abdominal: ndulo suprarrenal derecho
de aproximadamente 2 cm.
0.2 24.5 1135
ACTH basal Cortisol basal Cortisol urinario
Supresin con dosis altas de dexametasona
0.2 24.5 1135
ACTH basal Cortisol basal Cortisol urinario
Tratamiento:
Suprarrenalectoma laparoscpica.
Insuficiencia suprarrenal secundaria:
Hidroaltesona.