HISTORIA CLNICA

INFORMACIN BASICA


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
SEGURO N: HISTORIA CLINICA N:
FILIACIN:
SEXO: EDAD: F. NACIMIENTO: PROCEDENCIA:
INSTRUCCIN: F. Ingreso: HORA:
OCUPACIN: F. ENTREVISTA: HORA :
E. CIVIL: P. RESPONSABLE:
ESTABLECIMIENTO DE REFRENCIA:
INFORMANTES:
FORMACION CONFIABLE: SI
MOTIVO DE INGRESO:
HISTORIA MEDICA ANTERIOR GRUPO SANGUINEO: Rh: +
INMUNIZACIONES: Completas

Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez ( Criterios de Dx. Rp.
Duracin, Hospitalizacin, complicaciones y comprensin.

INTERVENCIONES QUIRURGICAS, TRAUMATISMO Y TRANSFUSIONES:






Alergia a Frmacos y alimentos: Niega alergia medicamentosa
Uso y abuso de sustancias toxicas: Niega
Esfera sexual y reproductiva:
M URN RC
URS G A PAT PP
FUP Mtodos anticonceptivos

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA
Viajes de residencia: niega

Contacto con persona enferma: niega
Contacto o consume de elementos potencialmente toxicos o infectantes: Niega


Crianza de animales domsticos: niega

Historia laboral: niega

Enfermedades profesionales: niega

Accidente de trabajo: niega
Hbitos alimentarios: variado
Consumo de agua potable: si Disp. De excretas: si
Riesgo gentico: no refiere
Perfil personal y familiar:




GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL DE LAMBAYEQUE
COD: N 119011
HISTORIA MDICA ACTUAL

ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: FORMA DE INICIO: Brusco CURSO: Estacionario
SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
RELATO CRONOLOGICO:

Apetito: Conservado Sed: Conservado Orina: Conservado
Deposicion: Conservado
T: 36.5 C P: x min PA: / mmHg
R: 20 x min
PVC: cm Peso: Kg Talla: mts A.
Corporal: m2
E.GENERAL (Estado de conciencia, E general, nutricin, hidratacin, actitud, colaboracin,
piel anexos, TCSC)
LOTEP, lenguaje fluido y memoria conservada, hidratado con regular estado de nutricin, muy
colaborador, actitud decbito dorsal.

Examen por regiones, Aparatos y Sistemas: 1) Cabeza. 2) Cuello. 3)Trax. 4) Ap.
Cardiovascular. 5) Ap Respiratorio.
6) Abdomen y R. Lumbosacra. 7) Ap. Genito-urinario. 8) Ano, recto y prstata. 9) Sistema
Linftico. 10) Sistema Osteomio-articular. 11)Sistema Neurolgico.
Nota: Registre slo datos positivos. Consigne como N lo semiolgicamente normal. Los
hallazgos anormales y los que le soliciten alguna duda descrbalos. Ejm: 1,2,3,6,8,10,11, N.
3,4,5,6,7: Normales

Apellidos y Nombres:
N de seguro:
N de Historia Clnica:


La mayor parte de los errores de los mdicos proviene no de los malos raciocinios basados en hechos bien
estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal observados
PASCAL
Sistema Osteomio-Articular:

Exmenes Auxiliares Solicitados
Ex de Orina completa
Hemograma, TC, y TS
Grupo sanguneo y Factor Rh
Glucosa, urea y creatinina
Radiografia de Trax
Radiografa de .

Lista Provisional de Problemas Activos:

Presunciones Diagnsticas:
Plan de trabajo inicial:

Historia realizada por: MR1 BAIQUE TIMANA
Firma:

Mdico Tratante:
Firma: