5919

Concepto de enfermedad
glomerular
El trmino genrico glomerulonefritis se
emplea para designar todas aquellas enfer-
medades que afectan a la estructura y fun-
cin glomerular. Se trata de entidades muy
heterogneas, tanto en su etiologa como en
sus manifestaciones clnicas y evolucin.
Clasificacin
Se ha intentado, durante muchos aos, ob-
tener una nica clasificacin que permi-
tiera diferenciar las glomerulonefritis en
grupos homogneos. La estandarizacin
de la biopsia renal percutnea en las lti-
mas dcadas ha permitido establecer di-
versos tipos morfolgicos para las enfer-
medades glomerulares, constituyendo la
clasificacin histolgica (tabla 1).
En algunas ocasiones muchas de las en-
fermedades glomerulares tienen una cau-
sa identificable, por lo que puede resultar
prctico distinguir dos grandes grupos: glo-
merulonefritis primarias y secundarias (ta-
bla 2). Desde un punto de vista clnico las
glomerulonefritis pueden clasificarse en
funcin de su presentacin y evolucin,
como glomerulonefritis agudas, que evo-
lucionan en das, con un comienzo, y mu-
chas veces un fin bien delimitado en el
tiempo; glomerulonefritis rpidamente
progresivas, con un deterioro de la fun-
cin renal en semanas o meses y con es-
casa tendencia a la recuperacin espon-
tnea, y por ltimo, las glomerulonefritis
crnicas con un curso insidioso y evolu-
cin variable a lo largo de los aos.
Aunque ninguna clasificacin resulta per-
fecta, en esta revisin se intentar agru-
par las diferentes glomerulonefritis segn
su presentacin clnica. La enfermedad
glomerular puede tener su comienzo
clnico desde alteraciones urinarias asin-
tomticas, como proteinuria o hematuria
aisladas, hasta un sndrome nefrtico
con insuficiencia renal aguda, sndrome
nefrtico o glomerulonefritis crnicas. Las
glomerulonefritis pueden presentarse con
distintos sndromes clnicos (separados
o en combinacin), que pueden tener
cierta utilidad para hacer un diagnstico
de presuncin sobre el tipo histolgico
preciso. Igualmente, esta clasificacin
permite establecer un pronstico y un tra-
tamiento sindrmico.
Patognesis del dao
glomerular en las
glomerulonefritis
La mayora de las glomerulonefritis pri-
marias son de origen inmunolgico. Sue-
le existir una falta en la regulacin de la
inmunidad humoral junto con una alte-
racin en la inmunidad celular
1
. Se han
detectado depsitos locales de anticuer-
pos en varias glomerulonefritis. Estos an-
ticuerpos pueden reaccionar con antge-
nos fijos en la matriz extracelular o
antgenos atrapados en el glomrulo. Al-
gunos anticuerpos reaccionan con ant-
genos solubles formando inmunocom-
plejos. El depsito de inmunocomplejos
desencadena el dao glomerular por dos
mecanismos fundamentales: activacin
del complemento y activacin de recep-
tores Fc. En las glomerulonefritis proli-
ferativas la progresin del dao glome-
rular se asocia con un incremento en el
nmero de clulas, tanto inflamatorias
como glomerulares. El comportamiento
de las clulas est gobernado por unas
sustancias que se denominan mediado-
res de la inflamacin, que principal-
mente son citocinas, molculas de adhe-
sin, inmunoglobulinas y factores de
coagulacin
2
(fig.1).
Sndromes glomerulares
Alteraciones urinarias
asintomticas
La determinacin de proteinuria o hema-
turia microscpica en un anlisis de orina
es, a menudo, la primera sospecha de en-
fermedad glomerular.
17
ENFERMEDAD GLOMERULAR.
CONCEPTO. CLASIFICACIN.
SNDROMES GLOMERULARES.
CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA
S. Soriano Cabrera, M. Agera Morales y M. Espinosa Hernndez
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
Medicine 2003; 8(111):5919-5924
TABLA 1
Clasificacin histolgica de
las glomerulonefritis primarias
Enfermedad por cambios mnimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria
(hialinosis segmentaria y focal)
Glomerulonefritis difusas
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis proliferativas
Mesangial proliferativa
Nefropata IgA
Nefropata por depsitos de IgM y C
3
Endocapilar proliferativa
Mesangiocapilar o membranoproliferativa,
tipo I y II
Extracapilar o rpidamente progresivas
Glomerulonefritis no clasificables
TABLA 2
Clasificacin etiolgica de las glomerulonefritis
Glomerulonefritis primarias
GN agudas
GN rpidamente progresivas
GN crnicas
Glomerulonefritis asociadas a enfermedades
sistmicas
Vasculitis sistmicas
Disproteinemias y paraproteinemias
Nefropata diabtica
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Enfermedades infecciosas
Neoplasias
Nefropatas herediarias
Sndrome de Goodpasture
GN: glomerulonefritis.
Hematuria
Es la presencia de sangre en la orina y se-
gn la magnitud puede ser macroscpi-
ca o microscpica. La presencia de he-
mates o hemoglobina se puede estudiar
mediante tiras reactivas y estudio del se-
dimento urinario. La orina normal no con-
tiene hemates, pero se considera normal
la presencia de 3-5 hemates por campo
en el anlisis microscpico.
Evaluacin clnica y etiologa. En un pa-
ciente con hematuria el primer paso para
realizar una aproximacin diagnstica es
hacer el diagnstico diferencial entre he-
maturia de origen glomerular y extraglo-
merular (tabla 3). El sedimento urinario
har inclinarse hacia uno u otro origen.
En una enfermedad glomerular es habitual
la presencia de cilindros hemticos, pro-
teinuria superior a 500 mg/da y hema-
tes dismrficos (fig. 2). La presencia de
cogulos en la orina sugiere un origen ex-
traglomerular.
Cuando la hematuria se acompaa de piu-
ria y disuria el diagnstico es compatible
con una infeccin urinaria. En el caso de
historia reciente de infeccin respiratoria
hay que descartar una glomerulonefritis
postinfecciosa o por depsito de IgA. En
un paciente varn de edad avanzada hay
que descartar la hiperplasia prosttica y el
cncer de prstata o vegiga.
Cuando la hematuria se acompaa de do-
lor en flanco con irradiacin por el tra-
yecto ureteral es concluyente con obs-
truccin por un clculo. La enfermedad
renal poliqustica y otras nefritis heredi-
tarias hay que considerarlas en el caso de
la presencia de una historia familiar posi-
tiva.
Ante la sospecha clnica de una hematu-
ria de origen glomerular, el paciente debe
ser remitido al nefrlogo para evaluar la
realizacin de una biopsia renal (ver indi-
caciones de biopsia renal). La mayora de
las hematurias glomerulares asintomticas
obedecen a la nefropata por depsito IgA
(enfermedad de Berger) o la enfermedad
de la membrana basal delgada (hematu-
ria familiar benigna). El sndrome de Al-
port representa una etiologa menos fre-
cuente. Se trata de la variante ms comn
de nefritis hereditaria, casi siempre se tras-
mite ligado al cromosoma X y se asocia a
sordera neurosensorial, alteraciones ocu-
lares e insuficiencia renal progresiva. La
enfermedad de la membrana basal delga-
da, a diferencia del sndrome de Alport,
raramente evoluciona a insuficiencia re-
nal. La hematuria asintomtica tambin
puede constituir el signo de presentacin
de algunas glomerulopatas proliferativas
primarias o secundarias.
Proteinuria
Es importante diferenciar tres tipos de pro-
teinuria:
Proteinuria de origen glomerular. Se
debe a un aumento en la permeabilidad
de la pared capilar glomerular a la alb-
mina. Cuando la proteinuria es de origen
glomerular est constituida casi en su to-
talidad por albmina. La forma ms fre-
cuente de determinar la presencia de pro-
tenas en la orina es mediante tiras
reactivas; los estudios de cuantificacin
utilizan mtodos de turbidimetra tras pre-
cipitacin. La eliminacin de 30-300 mg/
24 horas se denomina microalbuminu-
ria. Por encima de 300 mg es una pro-
teinuria franca. La proteinuria no nefrti-
ca se define como una excrecin de menos
de 3,5 g/24 horas. Aunque la proteinuria
en rango nefrtico (> 3,5 g/24 horas) in-
dica la presencia de una enfermedad glo-
merular, por debajo de estos niveles pue-
de ocurrir en el contexto de enfermedades
predominantemente vasculares o intersti-
ciales, como las pielonefritis o la nefro-
angioesclerosis
3
.
5920 18
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
Depsitos de anticuerpos glomerulares Clulas sensibilizadas
Clulas mesangiales Macrfagos
Complemento
C5b-9 C5a
Clulas
epiteliales
PMN/
plaquetas
Oxidantes, proteasas
Dao pared capilar Proteinuria
Fibrina
Semilunas
Fig 1. Mediadores inmunolgicos de la glomerulonefritis. PMN: polimorfonucleares.
TABLA 3
Diagnstico diferencial entre hematuria
glomerular y extraglomerular
Extraglomerular Glomerular
Color de la orina Rojo Coca-cola
Cogulos Pueden existir Ausentes
Proteinuria <500 mg/da >500 mg/da
Morfologa hemates Normal Dismrficos
Cilindros hemticos Ausentes Pueden existir
Fig. 2. Microscopio ptico de un
sedimento de origen glomerular.
Hemates dismrficos presentes
en un sedimento de origen glome-
rular, frente a dos hemates nor-
males (en la posicin centro-iz-
quierda del panel de la derecha).
Proteinuria de origen tubular. Debida a
un aumento en la excrecin de protenas
de bajo peso molecular, como 2-micro-
globulina, cadenas ligeras de inmunoglo-
bulinas y aminocidos. Esta proteinuria no
se detecta mediante tiras reactivas de
orina.
Proteinuria reversible o funcional. Es una
proteinuria transitoria que aparece en el
curso de una enfermedad febril o tras ejer-
cicio intenso. Aparece hasta en un 4% en
varones y 7% en mujeres. La proteinuria
ortosttica es la que aparece slo con el
enfermo de pie. Se ha diagnosticado en
jvenes con acentuacin de la curva lor-
dtica-lumbar.
Evaluacin clnica de un paciente con
proteinuria. En primer lugar es necesario
examinar el sedimento urinario para des-
cartar una enfermedad glomerular. La pre-
sencia de hemates dismrficos y cilindros
hemticos es casi diagnstico de enfer-
medad glomerular. La proteinuria asin-
tomtica en rango no nefrtico y persis-
tente, generalmente es debida a una
enfermedad de origen glomerular. Si el fil-
trado glomerular est conservado, la indi-
cacin de la biopsia renal es controver-
tida.
En el caso que el sedimento sea anodino
en dos determinaciones consecutivas, pue-
de tratarse de una proteinuria transito-
ria debida a ejercicio o fiebre.
En los pacientes que presenten proteinu-
ria persistente no explicada por cambios
posturales, es conveniente realizar una
ecografa abdominal, enviar al nefrlogo
para seguimiento y valorar la necesidad
de practicar una biopsia renal
4
.
Cuando la hematuria y proteinuria coexis-
ten a pesar de ser clnicamente asintom-
ticas, hay riesgo importante de enferme-
dad glomerular, hipertensin e insuficiencia
renal progresiva. Si la hematuria micros-
cpica es persistente, aunque la proteinu-
ria sea menor de 1g/24 horas, est indica-
da la realizacin de biopsia renal.
Sndrome nefrtico
Se define como la consecuencia clnica del
aumento de la permeabilidad de la pared
capilar glomerular, que da lugar a protei-
nuria masiva e hipoalbuminemia junto con
grados variables de edema, lipiduria e hi-
perlipidemia. Es una manifestacin de en-
fermedad glomerular renal. Se considera
proteinuria en rango nefrtico a aquella
superior a 3,5 g/24h/1,73 m
2
o 40 mg/h/m
2
en nios
5
.
Causas del sndrome nefrtico
Cualquier enfermedad glomerular, prima-
ria o secundaria, puede producir sndro-
me nefrtico en algn momento de su evo-
lucin. La incidencia anual del sndrome
nefrtico es de 2/100.000 habitantes. El
85% de los casos de sndrome nefrtico
en nios menores de 15 aos se debe a
nefropata de cambios mnimos. En los ni-
os con sndrome nefrtico no suele ser
necesaria la biopsia renal puesto que la
etiologa suele ser una enfermedad por
cambios mnimos y es frecuente que res-
pondan al tratamiento emprico con glu-
cocorticoides. En los adultos la causa ms
frecuente es la nefropata diabtica. La pre-
valencia de glomerulonefritis primarias en
adultos con sndrome nefrtico es varia-
ble, dependiendo de la regin geogrfica
y la poblacin estudiada. En adultos de
raza blanca la ms frecuente es la glome-
rulonefritis membranosa y en la raza ne-
gra la glomerulonefritis esclerosante y fo-
cal. La biopsia renal es necesaria para
establecer el diagnstico definitivo en los
pacientes adultos con sndrome nefrtico
y as poder orientar el tratamiento y el
pronstico.
Consecuencias del sndrome nefrtico
Proteinuria. Debida a una alteracin de
la permeabilidad para las protenas, sobre
todo en la membrana basal glomerular y
en los podocitos. Se define como mayor
de 3-3,5 g por 1,73 m
2
en 24 horas
6
.
Hipoalbuminemia. La albmina es la pro-
tena plasmtica ms abundante y repre-
senta el 70%-90% de la proteinuria de-
tectada en el sndrome nefrtico. Para
compensar las prdidas, el hgado aumen-
ta la tasa de sntesis de albmina hasta un
300%. Cuando la tasa de sntesis heptica
de albmina no compensa las prdidas
urinarias y el catabolismo renal de la
albmina se produce hipoalbuminemia (al-
bmina srica inferior a 3g/dl). El grado
de hipoalbuminemia se correlaciona con
la magnitud de la proteinuria, aunque no
de forma constante, ya que otros factores
como la edad y el estado nutricional pue-
den modificar la tasa de sntesis heptica,
lo que justifica que haya pacientes con pro-
teinurias muy elevadas sin hipoalbumine-
mia.
Edema. La situacin edematosa puede ser
la ms llamativa desde el punto de vista
clnico y suele ser el motivo de consulta,
especialmente en los nios pequeos. Es
un edema que deja a la presin, fvea que
se acumula en zonas declives (pies, sacro)
y en donde la presin tisular es pequea,
como en la regin periorbitaria. Cuando
la hipoalbuminemia es grave puede apa-
recer ascitis y derrame pleural. Los me-
canismos por los que los pacientes con
sndrome nefrtico desarrollan edemas no
estn completamente claros. Las teoras
ms aceptadas sostienen por un lado la
existencia de un trastorno renal primario
en la excrecin de agua y sodio como com-
ponente fisiolgico fundamental, y por
otro lado la hipoalbuminemia debida a la
prdidas de albmina por orina o dismi-
nucin en la sntesis heptica.
Hipercoagulabilidad. Posiblemente tiene
un origen multifactorial y se debe, al me-
nos en parte, a la mayor prdida de anti-
trombina III en la orina, la alteracin de
la concentracin o la actividad de las pro-
tenas C y S, la hiperfibrinogenemia por
aumento de la sntesis heptica, la fibri-
nlisis anmala y el aumento de la capa-
cidad de la agregacin plaquetaria. Como
consecuencia de estos trastornos los pa-
cientes con sndrome nefrtico presentan
mayor frecuencia de complicaciones trom-
boemblicas, especialmente trombosis de
la vena renal y de miembros inferiores.
La incidencia de trombosis de la vena re-
nal uni o bilateral en el sndrome nefrti-
co se ha cuantificado entre un 5%-62%.
La incidencia es mayor en la glomerulo-
nefritis membranosa, seguida de la glo-
merulonefritis mesangiocapilar, nefropa-
ta lpica y amiloidosis. La presentacin
clnica ms frecuente es de forma insi-
diosa, en la que el paciente suele estar
asintomtico. Tambin puede presentarse
de forma aguda, manifestndose como un
dolor brusco en la fosa renal, macrohe-
maturia, varicocele izquierdo, disminucin
aguda del filtrado glomerular y aumento
en la lacticodeshidrogenasa (LDH). La eco-
grafa puede resultar til al mostrar un ri-
n grande y edematoso, confirmndose
la trombosis con venografa selectiva.
El tratamiento consiste en anticoagular al
paciente con heparina y posteriormente
19 5921
ENFERMEDAD GLOMERULAR. CONCEPTO. CLASIFICACIN. SNDROMES GLOMERULARES. CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA
con anticoagulacin oral. La trombectoma
quirrgica slo debe considerarse en aquel
paciente que presente una trombosis de
la vena renal bilateral e insuficiencia re-
nal que no responda a terapia anticoagu-
lante.
El riesgo de complicaciones tromboem-
blicas aumenta en los pacientes que pre-
sentan niveles sricos de albmina por de-
bajo de 2,5 g/dl, proteinuria de ms de
10 g en 24 horas, niveles de fibringeno
elevados y de antitrombina III disminui-
dos. Algunos autores han recomendado la
anticoagulacin oral profilctica en pa-
cientes con glomerulonefritis membrano-
sa y alguno de los factores de riesgo ante-
riores.
En adultos con sndrome nefrtico la trom-
bosis arterial es menos frecuente que la
trombosis venosa, aunque es una grave
complicacin con importante morbilidad.
Se han publicado estudios que constatan
la existencia de una mayor incidencia de
eventos coronarios en estos pacientes,
como infarto de miocardio y trombosis co-
ronaria.
Hiperlipidemia y lipiduria. Las alteracio-
nes lipdicas ms frecuentes del sndrome
nefrtico son la hipercolesterolemia y la
hipertrigliceridemia, como resultado de un
aumento de la sntesis heptica de lpidos
y apolipoprotenas y de un descenso de la
eliminacin de quilomicrones, lipoprote-
nas de muy baja densidad (VLDL), de baja
densidad (LDL) y de densidad intermedia
(IDL). La hipercolesterolemia es la ano-
mala lipdica ms constante y su grave-
dad se correlaciona de forma inversa con
la magnitud de la hipoalbuminemia. En
los pacientes con sndrome nefrtico exis-
te un incremento de las LDL y VLDL, a ve-
ces asociado a aumentos en las IDL. Los
niveles sricos de las lipoprotenas de alta
densidad (HDL) son variables, dependien-
do de la intensidad de la proteinuria y de
la naturaleza de la lesin subyacente. De
forma muy caracterstica existe lipiduria,
observndose cilindros grasos en el sedi-
mento de orina
7
.
El significado clnico de la hiperlipidemia
en el sndrome nefrtico no est claro. Se
ha publicado que el riesgo de enfermedad
coronaria de estos pacientes es mayor que
el de la poblacin general, si bien la pre-
sencia concomitante en el sndrome
nefrtico de hipertensin, hipercoagulabi-
lidad y otros factores de riesgo de enfer-
medad vascular hace difcil definir el pa-
pel de las alteraciones lipdicas por s
solas. No obstante, el perfil aterognico de
las mismas (aumento de LDL y lipoprote-
na (a) y descenso de HDL) est claro. Exis-
ten evidencias de que la hiperlipidemia
puede contribuir al empeoramiento o agra-
vamiento de la lesin renal. La hiperlipi-
demia puede acelerar el dao renal por
mecanismos no bien definidos en los que
intervendran diversos lpidos proinflama-
torios y profibrognicos, que favoreceran
el infiltrado inflamatorio y la fibrosis re-
nal. Se aconseja intentar normalizar la hi-
perlipidemia con las medidas teraputicas
necesarias en todo paciente con sndrome
nefrtico, aunque no se dispone de datos
que demuestren una reducin de la mor-
bimortalidad cardiovascular o de la pro-
gresin de la enfermedad renal.
Hipertensin arterial. Se considera una
complicacin frecuente en el sndrome ne-
frtico. Los factores predisponentes a la
hipertensin arterial no se conocen con
claridad, pudiendo estar relacionados con
la retencin de sodio y agua que existe en
el sndrome nefrtico, o con la prdida uri-
naria de sustancias antihipertensivas.
Infecciones. Los pacientes con sndrome
nefrtico presentan una elevada suscepti-
bilidad a las infecciones debido a diversas
razones como son: el dficit de IgG por
disminucin de su sntesis y aumento de
las prdidas, opsonizacin inadecuada por
disminucin del factor B del complemen-
to, as como trastornos de la inmunidad
celular favorecidos por el dficit de vita-
mina D y las carencias de transferrina y
zinc, ambos esenciales para el funciona-
miento normal de los linfocitos. Los nios
son los pacientes con mayor riesgo de pa-
decer infecciones. Las ms frecuentes son
la peritonitis causada por Streptococcus
hemoltico y bacterias gramnegativas y la
celulitis.
Alteraciones endocrinas. Vitamina D. La
protena ligadora de la vitamina D se pier-
de por la orina, generando un descen-
so de los niveles plasmticos de calcidiol,
mantenindose normales o ligeramente re-
ducidos los de calcitriol.
Hormonas tiroideas. Suele existir una dis-
minucin en las concentraciones plasm-
ticas de tiroxina (T
4
) y de triyodotironina
total (T
3
), debido a las prdidas urinarias
de globulinas fijadoras de hormonas tiroi-
deas y a una disminucin de la conversin
perifrica de T
4
a T
3
. A pesar de ello, los
pacientes estn clnicamente eutiroideos,
mantenindose normales los niveles de
TSH y de T
4
libre.
Eritropoyetina. En el sndrome nefrtico
existe un dficit relativo de eritropoyeti-
na, debido al aumento en sus prdidas uri-
narias y a una disminucin de la capaci-
dad de sntesis de la misma en situaciones
de anemia.
Insuficiencia renal aguda. En situaciones
en las que existe hipoalbuminemia mar-
cada el volumen plasmtico efectivo y, por
tanto, la perfusin renal, puede estar muy
disminuido hasta el punto de producir ne-
crosis tubular aguda de origen isqumico
que suele ser reversible. Otros fracasos re-
nales se favorecen por frmacos como los
diurticos, antiinflamatorios no esteroi-
deos e inhibidores de la enzima conver-
tidora de la angiotensina (IECA), o por
trombosis bilateral de las venas renales o
situaciones de sepsis.
Insuficiencia renal crnica. Con la ex-
cepcin de la glomerulonefritis de cam-
bios mnimos, todas las glomerulonefritis
que causan sndrome nefrtico pueden de-
sarrollar insuficiencia renal progresiva. Si
la proteinuria es importante (> 5 g/da) el
riesgo es mayor. Existen algunos estudios
que propugnan que los IECA pueden dis-
minuir la proteinuria, as como la progre-
sin de la insuficiencia renal.
Tratamiento del sndrome nefrtico
Independientemente de la causa del sn-
drome nefrtico, existe un tratamiento
comn que pretende disminuir la mor-
bimortalidad de las complicaciones aso-
ciadas
8
.
Tratamiento del edema. El objetivo es in-
tentar reducir el edema hasta un nivel to-
lerable. Ocasionalmente puede ser im-
portante y acompaarse de derrame
pleural y pericrdico
9
.
1. Restriccin del sodio de la dieta a 2-
4 g/da.
2. Medidas posturales: el descanso pro-
longado en decbito supino o en sedesta-
cin con las piernas levantadas es reco-
mendable para los pacientes con anasarca,
para as intentar disminuir la presin hi-
drosttica en los miembros inferiores y fa-
5922 20
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
vorecer el paso de lquido desde el espa-
cio intersticial al plasmtico.
3. Diurticos: resulta aconsejable empezar
con tiacidas. En presencia de insuficien-
cia renal, o en ausencia de respuesta a las
tiacidas, est indicado el uso de diurticos
del asa. Las dosis empleadas son furose-
mida 40-120 mg por va intravenosa
(iv)/da o 80-240 mg por va oral (vo)/da.
Si se precisa mayor efecto diurtico pue-
den asociarse a los diurticos distales
ahorradores de potasio. Algunos pacien-
tes con hipoalbuminemia grave son resis-
tentes a los diurticos del asa y sus aso-
ciaciones. Para restaurar la respuesta
diurtica algunos autores recomiendan la
asociacin de albmina concentrada po-
bre en sal.
4. Uso de dopamina: se ha propuesto que
en algunas ocasiones puede potenciar el
efecto de los diurticos en pacientes con
edema resistente al tratamiento debido a
su efecto vasodilatador renal.
5. Hemofiltracin o dilisis: se han em-
pleado en algunos pacientes con insufi-
ciencia renal y edemas resistentes a tra-
tamiento diurtico.
Tratamiento de la hipoproteinemia. No
se recomiendan dietas hiperproteicas, ya
que pueden agravar la lesin renal. Hoy
da se recomienda en enfermos con fun-
cin renal normal la ingesta de 1g/kg/da
de protenas de alto valor biolgico, as
como una ingesta calrica elevada (35
Kcal/kg/da). Existen algunas medidas te-
raputicas que pueden disminuir la pro-
teinuria, como son los IECA, que pueden
reducir de forma importante la proteinu-
ria asociada a todas las enfermedades glo-
merulares, sin efectos desfavorables sobre
el filtrado glomerular. Recientemente se
han introducido los antagonistas de los re-
ceptores de angiotensina II (PRA II), como
frmacos que disminuyen la proteinuria.
Tratamiento de la hiperlipidemia
Se recomienda dietas pobres en colesterol,
ejercicio fsico y reduccin de peso. Los fi-
bratos disminuyen de forma importante los
triglicridos, con un efecto ms discreto so-
bre el colesterol. Los inhibidores de la hi-
droximetil glutaril coenzima A reductasa
(estatinas) son los que consiguen mayores
reducciones de colesterol LDL, mejorando
las de HDL y actualmente se consideran de
eleccin en el tratamiento de la hiperlipi-
demia del sndrome nefrtico.
Estudios experimentales sugieren que los
IECA pueden potenciar el tratamiento hi-
polipidemiante. Parece ser que pueden re-
ducir la excrecin de protenas al reducir
la presin intraglomerular, junto con un
ralentizador del dao renal.
Tratamiento de las complicaciones
trombticas
El empleo profilctico de heparinas de bajo
peso molecular est indicado en pacien-
tes adultos que precisen guardar reposo y
que estn muy edematosos. Ante cualquier
episodio de trombosis se debe iniciar tra-
tamiento con heparina a dosis teraputi-
cas, seguida de anticoagulacin oral pro-
longada.
Sndrome nefrtico
Es la manifestacin clnica de la inflama-
cin glomerular aguda. El flujo sanguneo
renal y el filtrado glomerular disminuyen
como consecuencia de la obstruccin de
la luz capilar glomerular por las clulas
inflamatorias y la proliferacin de las c-
lulas glomerulares nativas. El flujo san-
guneo renal y el filtrado glomerular se
ven an ms reducidos por la vasocons-
triccin intrarrenal debida al desequilibrio
local entre las sustancias vasoconstric-
toras (leucotrienos, tromboxanos, endo-
telinas) y vasodilatadoras (xido ntrico,
prostaciclinas) del interior de la microcir-
culacin renal. La expansin del volumen
circulante, el edema y la hipertensin se
originan por la mayor reabsorcin de agua
y sal en los tbulos. El sedimento urina-
rio muestra hemates dismrficos, cilin-
dros eritrocitarios, leucocitos y una pro-
teinuria no nefrtica menor de 3,5 g/24
horas (tabla 4). La hematuria suele ser ma-
croscpica. El correlato anatomopatolgi-
co clsico del sndrome nefrtico es la glo-
merulonefritis proliferativa. La prolifera-
cin de las clulas glomerulares se debe
a la infiltracin del ovillo glomerular por
neutrfilos y monocitos y posteriormen-
te, a la proliferacin de las clulas endo-
teliales y mesangiales (proliferacin en-
docapilar)
10
.
Etiologa del sndrome nefrtico
Las principales glomerulonefritis asocia-
das con sndrome nefrtico son la glome-
rulonefritis aguda postestreptoccica y
postinfecciosa (endocarditis, abcesos), la
nefropata IgA, el lupus eritematoso sist-
mico y las glomerulonefritis agudas rpi-
damente progresivas.
Clsicamente, la glomerulonefritis aguda
postestreptoccica es una de las principa-
les causas de sndrome nefrtico agudo. La
presentacin clnica clsica es el sndro-
me nefrtico florido con insuficiencia re-
nal aguda oligrica, hematuria macrosc-
pica, edema e hipertensin.
La glomerulonefritis rpidamente progre-
siva (GNRP) es la forma de presentacin
clnica de la inflamacin glomerular sub-
aguda. Estos pacientes presentan una in-
suficiencia renal en el curso de semanas
o meses, junto con oliguria, hipervolemia,
edema e hipertensin. En la histologa re-
nal la mayora de los glomrulos presen-
tan formacin de semilunas, que son le-
siones caractersticas situadas en el
espacio de Bowman compuestas por c-
lulas epiteliales parietales proliferadas y
monocitos infiltrados (proliferacin extra-
capilar).
La GNRP puede deberse a una glomeru-
lopata primaria limitada al rin o se-
cundaria a procesos generales (tabla 5).
La biopsia renal es el mtodo de eleccin
para establecer el diagnstico. La inmu-
nofluorescencia resulta muy til para
identificar tres patrones de depsito de
inmunoglobulinas, que definen tres cate-
goras:
1. Enfermedad por anticuerpos antimem-
brana basal, con depsito lineal de inmu-
noglobulinas, o tipo I.
2. Glomerulonefritis por inmunocomple-
jos, con depsitos granulosos de inmuno-
globulinas, o tipo II.
3. Glomerulonefritis pauciinmune, en
ausencia de depsitos, o tipo III.
La mayora de los enfermos con sndro-
me nefrtico agudo presentan una glo-
merulonefritis por inmunocomplejos. El
21 5923
ENFERMEDAD GLOMERULAR. CONCEPTO. CLASIFICACIN. SNDROMES GLOMERULARES. CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA
TABLA 4
Diagnstico diferencial entre sndrome nefrtico
y nefrtico
Nefrtico Nefrtico
Presentacin Insidiosa Brusca
Edema ++++ ++
Tensin arterial Normal Aumentada
Proteinuria ++++ ++
Hematuria + +++
Cilindros hemticos Ausentes Presentes
Albmina srica Baja Normal
diagnstico de GNRP se debe sospechar
ante la aparicin de insuficiencia renal
aguda o subaguda de causa poco clara,
con signos de afectacin glomerular,
como proteinuria y sedimento urinario
nefrtico (hemates deformados y cilin-
dros hemticos y granulosos) con riones
de tamao normal en la ecografa y con
prdida de la diferenciacin cortico-
medular. La biopsia renal es imprescin-
dible para el diagnstico de las GNRP y
debe realizarse lo ms precozmente po-
sible, para evitar retrasos en el trata-
miento.
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
TABLA 5
Diagnstico diferencial de glomerulonefritis rpidamente progresiva
Categora patognica Diagnstico diferencial Marcador serolgico
Enfermedad por anti-MBG Sndrome de Goodspasture Anticuerpos anti-MBG
GN pauciinmune Enfermedad de Wegener ANCA
PAN microscpica
GNRP limitada a rin
GN por inmunocomplejos GN postinfecciosa C3 bajo
Nefritis lpica
Crioglobulinemia
Endocarditis bacteriana
Nefritis de derivacin
GN: glomerulonefritis; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos; MBG: membrana basal glomerular; PAN: poliarteritis modosa; GNRP:
glomerulonefritis rpidamente progresiva.