Reflujo gastroesofgico

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Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Imagen en rayos X del trax y abdomen de un paciente que tiene una gastrostoma. Se inyectmedio de
contraste (lquido opaco) en el estmago, y se puede ver como el lquido se desplaz hacia arriba, llenando todo
el esfago. Este paciente tena una severa esofagitis inducida por reflujo.
Clasificacin y recursos externos
CIE-10 K21
CIE-9 530.81
OMIM 109350
DiseasesDB 23596
MedlinePlus 000265
PubMed Buscar en Medline mediantePubMed (en ingls)
eMedicine ped/1177 radio/300
MeSH D005764
Sinnimos
GERD; esofagitis pptica; reflujo por esofagitis; acidez crnica.
Aviso mdico
La palabra reflujo significa ir en contra de un flujo, en este caso, del flujo normal de los alimentos. Al
ser tragados, los alimentos pasan de la bocaa la garganta (faringe), luego al esfago y despus
al estmago. En el estmago, los alimentos se mezclan con los jugos gstricos, que entre otras
cosas se componen de cido (el cual es necesario para digerir las protenas). Este cido no daa al
estmago porque el rgano produce una sustancia mucosa que lo protege de la accin del cido
clorhidrico; sin embargo, este mucus protector no es producido por el esfago,
1
la faringe o la boca.
Si los alimentos y el cido del estmago regresan al esfago, producirn irritacin y quemaduras.
Cuando el esfago est constantemente irritado por el cido del estmago, se presentan los
sntomas del reflujo gastroesofgico: agruras (pirosis), tos crnica (que dura ms de un mes), falta
de aire (a causa de un broncoespasmo), dificultad para tragar (disfagia) y en los casos ms graves,
dolor al tragar (odinofagia) o dolor en el pecho que se puede extender al cuello y la mandbula; este
dolor se debe a inflamacin del esfago (esofagitis)
2
y puede ser fcilmente confundido con
un infarto de corazn.
Esta enfermedad debe ser diagnosticada a la mayor brevedad por un mdico, ya que existe un
riesgo de desarrollar cncer de esfago si no se recibe tratamiento oportuno.
ndice
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1 Definicin con trminos mdicos
2 Fisiopatologa
3 Sntomas
4 Factores predisponentes
5 Diagnstico
6 Tratamiento
7 Referencias
8 Guas clnicas
9 Enlaces externos
Definicin con trminos mdicos[editar]
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), enfermedad por reflujo gstrico,
o enfermedad por reflujo de cido se refieren a una enfermedad que se caracteriza por la
presencia de sntomas crnicos y/o dao en la mucosa del esfago a causa de un reflujo anormal
del contenido del estmago hacia el esfago.
3

Lo anterior es debido comnmente a cambios transitorios o permanentes en los mecanismos que
naturalmente evitan que el contenido delestmago regrese al esfago. Las causas pueden ser una
insuficiencia del esfnter esofgico inferior, relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior, una
alteracin en la expulsin del reflujo gstrico desde el esfago o una hernia hiatal. Si el reflujo
alcanza la faringe, se llamar enfermedad por reflujo laringo-farngeo y producir pirosis con mayor
frecuencia.
Fisiopatologa[editar]
La enfermedad del reflujo no es causada por gastritis como comnmente se cree.
4

El Esfnter Esofgico Inferior (EEI) es la parte final del esfago en su unin con el estmago, y,
aunque anatmicamente no posee caractersticas notables, funcionalmente es el encargado de
mantener la presin esofgica a ese nivel, mayor que la presin intragstrica, impidiendo el paso de
contenido gstrico en sentido inverso.
El RGE ocurre cuando el EEI no se cierra correctamente y el contenido de estmago se escapa o
refluye, hacia el esfago.
El contenido gstrico es de pH cido por lo cual produce la sensacin de ardor epigstrico (en la
boca del estmago) y si llega a la garganta o boca, tiene un sabor cido y amargo, sntoma que se
denomina pirosis. El ardor y la pirosis son sntomas comunes, pero no necesariamente significan la
existencia de una ERGE. Slo cuando estos sntomas son reiterativos puede ser considerado el
RGE. Cualquier persona, incluyendo bebs, nios, y mujeres embarazadas, pueden presentarlo.
Despus de una comida, el EEI sigue estando generalmente cerrado. Cuando se relaja, permite que
partculas de cido y/o de alimento refluyan hacia el esfago. En pacientes con RGE, la distensin
gstrica inducida experimentalmente aumenta el nmero de relajaciones transitorias de EEI, que son
la causa principal de los episodios del reflujo. A medida que el nmero de relajaciones transitorias
del EEI aumenta, la frecuencia de los episodios de reflujo incrementa, de tal modo que el tiempo
acumulativo de contacto del material cido con la mucosa esofgica aumenta.
Otro factor que aumenta el tiempo de exposicin al cido del esfago en pacientes con RGE es la
peristalsis esofgica ineficaz. Aunque ocurre la peristalsis, la onda generada es ineficaz debido a la
amplitud disminuida de las ondas peristlticas secundarias.
Los pacientes con reflujo patolgico experimentan a menudo muchos episodios de reflujo de corta
duracin y/o varios episodios prolongados donde el cido puede permanecer en el esfago por
hasta varias horas.
Aunque la duracin de la exposicin cida del esfago se correlaciona con la frecuencia de
sntomas, y con el grado y la severidad de lesin mucosal del esfago, el grado de dao de la
mucosa esofgica puede aumentar marcadamente si el pH luminal es menor a 2, o si la pepsina o
las sales de bilis conjugadas estn presentes en el reflujo.
Las lesiones histopatolgicas asociadas al RGE incluyen eritema, erosiones aisladas, erosiones
confluentes, erosiones circunferenciales, lceras profundas, el reemplazo del epitelio del esfago
normal con el epitelio intestinal (esfago de Barrett
5
).
Otras lesiones asociadas indirectamente son la aspiracin pulmonar, la tos crnica, y la laringitis.
6

La hernia hiatal es una condicin que predispone al reflujo.
7
Ocurre cuando parte del estmago se
desplaza a travs del hiato diafragmtico (agujero en el diafragma por el que el esfago pasa al
abdomen) desde la cavidad abdominal hacia el trax. La localiazacin anormal del estmago hace
que se ejerza presin externa sobre el contenido gstrico lo que promueve el reflujo. Adems en
ausencia de hernia hiatal, el EEI y el hiato diafragmtico estn alineados y de alguna forma el
segundo refuerza al EEI; esta relacin est perdida en la hernia hiatal.
Sntomas[editar]
El reflujo puede ser asintomtico. La pirosis es el sntoma ms frecuente, pudiendo aparecer
tambin regurgitacin, dolor torcico o disfagia. La odinofagia (dolor con la deglucin) es un sntoma
raro en esta enfermedad y si es importante se debe sospechar la existencia de una erosin o una
lcera esofgica.
Tambin pueden aparecer hemorragias, faringitis, laringitis, crisis de broncoespasmo (similares a las
crisis asmticas), neumonas aspirativas o incluso fibrosis pulmonar. Las manifestaciones en el
aparato respiratorio pueden deberse a aspiraciones directas del contenido refluido hacia el rbol
respiratorio o a reflejos de broncoespasmo desencadenados por la presencia del cido en el
esofgo, va nervio vago.
El dolor de esfago puede ser producto adems del exceso de alcohol durante un perodo
extendido. Principalmente cuando no se le da mayor descanso a los rganos.
Factores predisponentes[editar]
El reflujo puede ser desencadenado por una serie de factores como: el aumento de la presin
abdominal (por embarazo, obesidad, uso de fajas), por ciertos medicamentos (antagonistas del
calcio, anticolinrgicos), recostarse despus de la ingesta de alimentos, ciertos alimentos (caf, te,
chocolate), por el tabaco, ciertas enfermedades (esclerodermia).
La hernia hiatal predispone al reflujo como se explic en la fisiopatologa.
Diagnstico[editar]
El diagnstico de RGE es clnico y depende de los sntomas, sin embargo es posible la
objetivizacin mdica de la patologa por medio de algunos estudios.
La esofagogastroduodenoscopia es el examen ms utilizado para el diagnstico de reflujo
gastroesofgico. Puede detectar lesiones en la mucosa esofgica como erosiones y lceras que son
producidas por el reflujo gstrico cido. Al encontrarlas se puede diagnosticar una esofagitis por
reflujo gastroesofagico. Tambin puede diagnosticar la hernia hiatal que predispone al reflujo. Es
posible y frecuente que este estudio sea normal en un paciente con RGE. Cuando hay reflujo y no
se encuentran erosiones se suele clasificar como enfermedad por reflujo gastroesofgico no erosiva.
La medicin de pH de 24 horas es un estudio en el que, como su nombre lo indica, se monitoriza por
medio de una sonda en el esfago el pH del esfago. El paciente anota cuando tiene sntomas y el
estudio es ledo posteriormente por el mdico. Con frecuencia, los sntomas se asocian a los
episodios de reflujo (medicin ms baja del pH) pero esto no siempre ocurre.
Otro estudio utilizado es la manometra esofgica, en el cual se mide la presin del EEI y la
movilidad del esfago asociada a la ingesta de lquidos.
Otro estudio ms avanzado es la impedanciometra que registra y diferencia el pasaje por el esfago
de slido (bolo alimenticio), lquido (reflujo) y gas, a la vez que registra una pHmetra de 24 h. Es de
particular utilidad cuando el reflujo es de sustancias no cidas (que tienen un pH alto) pero que
producen sntomas, como la pepsina y los cidos biliares. El principio se basa en medir las
diferencias de conductividad elctrica en el esfago distal provocadas por la presencia de distintas
sustancias en la luz del mismo, por tanto no depende del pH del lquido asociado al reflujo.
Tratamiento[editar]
Actualmente el tratamiento del reflujo se basa en la supresin del cido provocado en el estmago.
Los medicamentos que han mostrado ser efectivos son los inhibidores de la bomba de
protones como el omeprazol, el lansoprazol, el pantoprazol, el rabeprazol y el esomeprazol. Los
sntomas de la esofagitis erosiva caracterstica de ciertos estudios avanzados del reflujo
gastroesofgico tienden a recurrir en ms del 80% de los pacientes antes de los 6 meses despus
de descontinuar la administracin de inhibidores de la bomba de protones. Por esa razn, puede
que sea necesaria una terapia de mantenimiento a largo plazo con una dosis completa o a mitad de
la dosis para inhibir la recurrencia u otras complicaciones de la enfermedad.
8

Otros medicamentos como los bloqueadores de los receptores de histamina
2 (cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina) y los promotlicos como la metoclopramida y la
domperidona no son tan efectivos en el tratamiento de esta patologa.
En episodios de reflujo no cido, el tratamiento supresor del cido no tiene utilidad, se deben usar
promotlicos y algunos antidepresivos, desgraciadamente este tipo de reflujo suele tener peor
respuesta al tratamiento.
Cuando existe hernia hiatal, se puede usar la alternativa quirrgica para el tratamiento del RGE. La
ciruga ms utilizada es la fundoplicatura de Nissen. En esta ciruga se toma parte del fondo gstrico
y se tracciona alrededor del EEI, posteriormente se fija. Esto cura la hernia hiatal. Es efectivo para
los pacientes que han mostrado respuesta adecuada a los inhibidores de bomba de protones. Los
pacientes refractarios a este tratamiento son malos candidatos para esta ciruga. Anteriormente se
usaban tcnicas diferentes a la fundoplicatura de Nissen o de Toupet. Lo que se buscaba era fijar el
hiato esofgico al EEI, pero la efectividad de la ciruga no tena buen pronstico. Posteriormente se
hacan cirugas como la gastropexia de Hill, en la cual se fija la curvatura mayor del estmago a la
pared abdominal anterior, aunque la efectividad de la ciruga era mejor, muchos de los pacientes
seguan teniendo ERGE despus del tratamiento quirrgico, por lo que se propusieron las
fundoplicaturas
Acalasia
Acalasia

Imagen radiogrfica mostrando compresin en pico de ave, tpica de la acalasia.
Clasificacin y recursos externos
CIE-10 K22.0
CIE-9 530.0
OMIM 200400
DiseasesDB 72
MedlinePlus 000267
PubMed Buscar en Medline mediantePubMed (en ingls)
Aviso mdico
La acalasia consiste en la incapacidad para relajar las fibras de msculo liso del aparato
gastrointestinal en cualquier sitio de unin de una parte con otra. Dcese, en especial, de la acalasia
esofgica, o la incapacidad del esfnter gastroesofgico para relajarse al deglutir, por degeneracin
de las clulas ganglionares en la pared del rgano.
1
El esfago torcico tambin pierde la
actividad peristltica normal y se vuelve dilatada produciendo un megaesfago.
2

La acalasia esofgica o simplemente acalasia es una rara enfermedad en la cual el esfago se
encuentra inhabilitado para llevar el alimento hacia el estmago. La enfermedad afecta ambos sexos
y puede aparecer a cualquier edad, sin embargo, se diagnostica generalmente entre la tercera y la
cuarta dcada de la vida.
1
Su incidencia en Estados Unidos y Europa oscila entre 0.5 a 1 por
100.000 habitantes.
ndice
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1 Historia
2 Etiologa
3 Patogenia
4 Cuadro clnico
5 Diagnstico
o 5.1 Aspecto radiogrfico
o 5.2 Manometra esofgica
6 Tratamiento
o 6.1 Tratamiento mdico
o 6.2 Dilatacin neumtica
o 6.3 Ciruga
o 6.4 Complicaciones y expectativas
7 Otros tipos de acalasia
8 Vase tambin
9 Referencias
Historia[editar]
Se sabe que en 1679 Sir Thomas Willis describi la acalasia.
1
En 1881, von Mikulicz describi la
enfermedad como un cardioespasmo para indicar que los sntomas se deban a un problema
funcional, ms que un problema mecnico. En 1929, Hunt y Rake demostraron que la enfermedad
era causada por un fallo del esfnter esofgico inferior (EEI) para relajarse y se le acu el trmino
acalasia, es decir, la falta de relajacin.
3

Etiologa[editar]
La etiologa real de la enfermedad no es bien conocida pero, una parte de esta enfermedad esta
caracterizada por la deficiencia en el esfnteresfagico inferior, que le impide relajarse durante
la deglucin, entorpeciendo la entrada de alimento al estmago. Esta enfermedad tambin se
caracteriza por la disminucin en la peristalsis.
Por otro lado hay una falta de estimulacin nerviosa al esfago, que tiene diversos orgenes, daos
a los nervios del esfago, infecciones (principalmente parsitos), cncer e incluso factores
hereditarios. Afecta a personas de ambos sexos y a cualquier edad, sin embargo es ms frecuente
en adultos de mediana edad.
Patogenia[editar]
La contraccin y relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI) estn regulados por
neurotransmisores excitatorios (como la acetilcolina y la sustancia P) e inhibitorios (como el xido
ntrico y elpptido intestinal vasoactivo). Los pacientes con acalasia tienen una carencia de las
clulas ganglionares inhibitorias no-adrenrgicas y no-colinrgicas, las cuales suelen estar rodeadas
porleucocitos con predominio de eosinfilos, causando un desbalance entre la neurotransmisin
excitatoria y la inhibitoria.
1
El resultado es un esfnter esofgico continuamente hipertenso o no
relajado.
Cuadro clnico[editar]
Los sntomas ms notables son: 1. Dolor retroesternal, que en fases iniciales es intermitente y que
se va haciendo progresivo. 2. Disfagia esofgica (el alimento, una vez tragado, se "atasca" por el
aumento de presin de la parte distal del esfago y el cardias). 3. En fases avanzadas, se puede
dar regurgitacin, dolor torcico y prdida de peso que puede confundir con un cncer de esfago.
Diagnstico[editar]


Esquema manomtrico de acalasia demostrando contracciones aperistlticas, un aumento de la presin intraesopgica y el fallo de la relajacin del esfnter
esofgico inferior..
Debido a la similitud en los sntomas, la acalasia se puede confundir con trastornos ms comunes,
tales como la enfermedad de reflujo gastroesofgico, la hernia de hiato, e incluso trastornos
psicosomticos.
Aspecto radiogrfico[editar]
Un esofagograma puede mostrar la disminucin de peristalsis, la dilatacin del esfago proximal y el
estrechamiento del esfago en su parte inferior.
El paciente se traga una solucin de bario, con fluoroscopia continua que son grabaciones de rayos
X para observar el flujo del fluido a lo largo del esfago, sin que se observe el movimiento
peristltico normal del esfago. Hay un agudo estrechamiento en el esfnter esofgico inferior y
reduccin del dimetro en la unin gastro-esofgica. La imagen que proyecta se denomina
clsicamente en pico de loro o en cola de ratn. Por encima de la reduccin, el esfago a
menudo se observa con una dilatacin de diversos grados a medida que poco a poco se va
estirando en el tiempo. Por la falta de movimientos peristlticos, se suele observar en la radiografa
un margen entre aire y lquido.
Manometra esofgica[editar]
Debido a su sensibilidad, el diagnstico es confirmado por medio de una manometra esofgica, que
mide las presiones del esfago mediante unasonda nasoesofgica y permite comparar las presiones
en situacin basal y durante la deglucin.
4
Se inserta un tubo delgado a travs de la nariz, y se le
instruye al paciente a deglutir varias veces. La sonda mide las contracciones musculares en
diferentes partes del esfago durante el acto de la deglucin. La manometra revela la falla del EEI
para relajarse con cada deglucin y la falta de peristaltismo funcional del msculo liso en el esfago.
Para descartar complicaciones se suele acudir a una endoscopia digestiva alta.
Tratamiento[editar]
El tratamiento de la acalasia esofgica es todava controvertido. Las terapias actuales suelen ser de
tipo paliativos y tienen como objetivo el aliviar la disfagia al perturbar o relajar las fibras musculares
del esfnter esofgico inferior (EEI) con la toxina botulnica.
5

Tanto antes como despus del tratamiento, se les instruye a los pacientes con acalasia a comer
despacio, masticar bien, beber mucha agua con las comidas, y evitar comer cerca de la hora de
acostarse. El aumento de la inclinacin de la cabecera de la cama o el dormir con una almohada
cua promueve el vaciamiento del esfago por gravedad. Despus de la ciruga o la dilatacin
neumtica, los inhibidores de la bomba de protones pueden ayudar a prevenir los daos causados
por el reflujo de la inhibicin de la secrecin cida gstrica. Se deben evitar los alimentos que
pueden agravar el reflujo, incluyendo la salsa de tomate, ctricos, chocolate, menta, el licor y
la cafena.
Tratamiento mdico[editar]
Los frmacos que reducen la presin del EEI suelen ser tiles, especialmente como una forma de
ganar tiempo mientras se espera para el tratamiento quirrgico, si se indica. Los medicamentos ms
usados incluyen los bloqueadores de los canales de calcio como la nifedipina y los nitratos, como
la nitroglicerina y el dinitrato de isosorbida. Sin embargo, muchos pacientes experimentanefectos
secundarios desagradables, tales como dolor de cabeza e inflamacin de pies, adems, estos
frmacos a menudo solo comienzan a surtir efecto despus de varios meses.
La toxina botulnica (Botox), producida por la bacteria Clostridium botulinum, puede ser inyectada en
el esfnter esofgico inferior (EEI), paralizar los msculos que la mantienen cerrada y detener
el espasmo. Como en el caso del Botox cosmtico, el efecto es slo temporal y los sntomas
retornan relativamente rpido en la mayora de los pacientes. Las inyecciones de botox casi siempre
causan cicatrices en el esfnter, que puede aumentar la dificultad de la ciruga, llamada miotoma de
Heller, ms adelante. Este tratamiento slo se recomienda para los pacientes que no pueden tomar
el riesgo de la ciruga, tales como las personas de mayor edad con mala salud. En un estudio se
demostr que la probabilidad de permanecer asintomtico a los 2 aos fue de 90% para la ciruga y
el 34% de Botox.
5

Dilatacin neumtica[editar]
Con la dilatacin por globo neumtico, las fibras musculares se logran estirar y levemente
desgarradas por la fuerza de la inflacin de un globo colocado en el interior del esfnter esofgico
inferior. El tratamiento consiste en la dilatacin de la parte del esfago afectado con bujas
(dilatadores de Hurst). Los gastroenterlogos que se especializan en la acalasia y han realizado
muchas de estas dilataciones enrgicas con globo logran mejores resultados y un menor nmero de
perforaciones. Siempre hay un pequeo riesgo de una perforacin que requiere reparacin
quirrgica inmediata. La dilatacin neumtica puede formar cicatrices que pueden aumentar la
dificultad de la miotoma de Heller, si la ciruga es indicada ms adelante. En algunos pacientes se
produce reflujo gastroesofgico (RGE) despus de la dilatacin neumtica. La dilatacin neumtica
es ms efectiva a largo plazo en pacientes mayores de 40 aos, mientras que en pacientes ms
jvenes, los beneficios tienden a ser menos duraderas. Es posible que la dilatacin tenga que ser
repetida con globos ms grandes para la mxima eficacia del procedimiento.
Ciruga[editar]
En muchos casos los tratamientos anteriores no surgen efecto por lo que se recurre a la ciruga la
cual (a pesar del temor que nos supone un riesgo quirrgico) es hasta ahora el mtodo de eleccin.
Se realiza un corte en el esfnter esofgico inferior que puede ser realizada por laparoscopia. Esta
intervencin es denominada miotoma de Heller.
El esfago est formado por varias capas, y la miotoma slo recorta las capas musculares externas
que mantienen cerrado al esfago, dejando la capa muscosa interior intacta. Tambin se puede
realizar una funduplicatura parcial o "wrap" con el fin de prevenir el exceso de reflujo, que puede
causar graves daos al esfago con el paso del tiempo. Despus de la ciruga, los pacientes deben
seguir una dieta blanda durante varias semanas a un mes, evitando los alimentos que pueden
agravar el reflujo.
Complicaciones y expectativas[editar]
Generalmente la ciruga provoca una mejora inmediata y a largo plazo, mientras que los otros
mtodos generalmente producen una mejora en los sntomas de carcter temporal.
Este trastorno puede complicarse,no deben tomarse los sntomas a la ligera; si no se recibe el
tratamiento adecuado, puede derivar en una perforacin del esfago, reflujo o en la aspiracin de
alimento hacia los pulmones, causando neumona. Tambin puede aumentar el riesgo de cncer de
esfago (adenocarcinoma esofgico) a largo plazo.
Si se trata debidamente el riesgo existente es mnimo.
Otros tipos de acalasia[editar]
Acalasia esfinteriana: Es la insuficiencia de cualquier esfnter de un rgano tubular para
relajarse como reaccin a un estmulo fisiolgico.
Acalasia pelvirrectal: Consiste en la falta congnita de clulas ganglionares en un segmento
distal del intestino grueso; la prdida resultante de la funcin motora normal en este segmento
causa dilatacin hipertrfica de la porcin proximal del colon normal.
2