TAXONOMIA POLITICA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Para comprender mejor el tema sobre la seguridad del paciente en la

prestacin de servicios de salud, se presentan algunos conceptos
importantes para una mejor comprensin del tema tratado, definiciones que
fueron extradas de la Poltica de seguridad del paciente (11) y error en la
medicina. (4)

SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. (11)

ACCIDENTE
Evento que produce dao a un sistema definido y que altera los resultados
en curso o futuros del sistema. (4)

ALERTA
Estado que se declara, con anterioridad a la manifestacin de un fenmeno
peligroso, con el fin de conseguir que los organismos operativos de
emergencia activen procedimientos de accin ya establecidos de modo que
la poblacin tome precauciones especficas debido a la inminente
ocurrencia del evento previsible. Adems de informar a la poblacin acerca
del peligro, los estados de alerta se declaran con el propsito de que la
poblacin y las instituciones adopten una accin especfica ante la
situacin que se presenta. (4)

ATENCIN EN SALUD
Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el
marco de los procesos propios del aseguramiento, as como de las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se
prestan a toda la poblacin. (Decreto 1011 2006). (4)

ACCIONES DE REDUCCIN DE RIESGO
Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en
procesos de atencin en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia
de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o
reactivas, proactivas como el anlisis de modo y falla y el anlisis
probabilstico del riesgo, mientras que las acciones reactivas son aquellas
derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentacin del incidente o
evento adverso, como por ejemplo el anlisis de ruta causal. (11)

BARRERA DE SEGURIDAD
Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del
incidente o evento adverso. (4)

COMPLICACIN
Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en
salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. (11)

DAO
Efecto adverso o grado de destruccin, causado por un fenmeno sobre las
personas, los bienes, sistemas de prestacin de servicios y sistemas
sociales o naturales. (4)

EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
Resultado desfavorable e inesperado de un medicamento que se prescribe
en las cantidades normales para la prevencin, tratamiento o diagnstico
mdico. (4)

ERROR
Acto de falta o descuido en el ejercicio del personal y profesional de la
salud que favorece al acaecimiento del evento adverso. (4)

CUASI-ERROR
Denominacin de la literatura mdica (poco afortunada y precisa), en la que
se incluyen accidentes evitados por poco; la cadena de sucesos clnicos
continuados rota por el acto o hecho de algn componente de la cadena
que actu adecuadamente y evit el evento adverso; los incidentes que,
sobrevenidos bajo otras circunstancias, podran haber tenido graves
efectos; el suceso daino a nivel material y no personal, pero que ostenta
la calidad de ser una alerta temprana de potenciales contingencias. (4)

ESTNDAR
Un nivel mnimo de resultados aceptables o niveles excelentes de
resultados o el rango de resultados o resultados aceptables. (4)

EVENTO (PERTURBACIN)
Suceso o fenmeno natural, tecnolgico o provocado por el hombre que se
describe en trminos de sus caractersticas, su severidad, ubicacin y rea
de influencia. Es el registro en el tiempo y el espacio de un fenmeno que
caracteriza una amenaza. Es importante diferenciar entre un evento
potencial y el evento mismo, una vez ste se presenta. (4)

EVENTO ADVERSO: Lesin involuntaria causada al paciente durante la
atencin en salud que no est relacionada con el proceso natural de su
enfermedad, la cual puede producir dao grave, moderado o leve.

EVENTO CENTINELA: Es el evento adverso que origina muerte o dao
fsico o psicolgico serio de carcter permanente, que no estaba presente
antes de la atencin y que requiere tratamiento permanente o un cambio
definitivo de estilo de vida.

CI-G: Dao permanente al paciente.
CI-H: Requiri intervencin para sostener la vida.
CI-I: Muerte del paciente. (7)

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: es el evento que a pesar de ser
analizado de su posible ocurrencia y tomando las medidas pertinentes para
mitigar su presencia, no es posible evitar que suceda un resultado no
deseado, no intencional.

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,
que se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del
cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

TIPO A (Potencial): Se presenta un error pero es identificado antes de que
se materialice.
TIPO B (Sin dao): Se produce una falla en la atencin, pero no se le
causa dao al paciente
TIPO C (Sistemas de apoyo) corresponde a sistemas o proceso de apoyo,
por ejemplo: Falla de suministro elctrico que afecta funcionamiento de
bomba IV causando sobredosis del medicamento. (7)
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE CON DAO

Tipo C (Dao leve): No aumenta la hospitalizacin o no requiere
procedimiento o tratamiento adicional.

Tipo D1 (Dao moderado): Requiere tratamiento adicional, aumenta
hospitalizacin.

Tipo D2 (Dao severo): Dao en el mismo rgano objeto del
procedimiento o de la Ciruga o en otro rgano. Presenta discapacidad
transitoria, permanente o muerte del paciente.

ELEMENTOS EN RIESGO (EXPUESTOS)
Es el contexto social, material y ambiental representado por las personas y
por los recursos, servicios y ecosistemas que pueden ser afectados por un
fenmeno fsico. (4)

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD
Una deficiencia para realizar una accin prevista segn lo programado o la
utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no
ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de
planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.

Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las
personas que participan en el proceso.
Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte. (11)

GESTIN DE RIESGOS
Proceso social complejo que conduce al planeamiento y aplicacin de
polticas, estrategias, instrumentos y medidas orientadas a impedir, reducir,
prever y controlar los efectos adversos de fenmenos peligrosos sobre la
poblacin, los bienes y servicios y el ambiente. Acciones integradas de
reduccin de riesgos a travs de actividades de prevencin, mitigacin,
preparacin para, y atencin de emergencias y recuperacin post impacto.
(4)

INDICIO DE ATENCIN INSEGURA
Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. (11)

INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan
fallas en los procesos de atencin. (11)

Sin Alteracin: cuando el incidente no produjo ninguna alteracin
importante en el paciente o el proceso:

CI-A: Circunstancias o eventos que tienen la capacidad de causar error.
CI-B: Un error que no alcanz al paciente.

Con alteracin, sin intervencin: cuando el incidente produjo alguna
alteracin en el paciente o el proceso pero no fue necesario intervenir al
paciente o el proceso:

CI-C: un error que alcanz al paciente, pero no caus el dao.

Con alteracin con intervencin: Cuando el incidente produjo alguna
alteracin en el paciente o el proceso y fue necesario efectuar algn tipo de
intervencin al paciente o al proceso pero no gener complicacin:

CI- D: un error que alcanz al paciente y requiri la supervisin o la
intervencin para confirmar que esto no caus ningn dao al paciente (7)

INTERVENCIN
Modificacin intencional de las caractersticas de un fenmeno con el fin de
reducir su amenaza o de las caractersticas intrnsecas de predisposicin al
dao de un elemento expuesto con el fin de reducir su vulnerabilidad. La
intervencin intenta modificar los factores de riesgo. Controlar o encausar
el curso fsico de un fenmeno peligroso para reducir su magnitud y
frecuencia, son medidas relacionadas con la intervencin de la amenaza.
La reduccin al mnimo posible de los daos materiales mediante la
modificacin de la resistencia o tenacidad de los elementos expuestos es
una medida estructural relacionada con la intervencin de la vulnerabilidad
fsica. Aspectos asociados con planificacin del medio fsico,
reglamentacin del uso del suelo, seguros, preparacin para emergencias y
educacin pblica son medidas no estructurales relacionadas con la
intervencin de la vulnerabilidad social. (4)

MALA PRAXIS
Incorrecta prctica clnica que genera un menoscabo en el paciente. Tiene
el alcance de concebirse comparativamente cuando al evaluar los
resultados, stos son visiblemente inferiores a los que de modo previsible
hubiesen tenido otros profesionales de la salud, de anloga cualificacin,
en semejantes eventos. (4)

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
Modelo que explica el error humano teniendo como premisa bsica que los
humanos son falibles y los errores esperables. Los errores se ven como
consecuencias y no como causas, teniendo sus orgenes bsicamente en
factores sistmicos. Como respuesta se trata de cambiar las condiciones
en las que trabajan las personas. La idea central es la de las defensas
(escudos del sistema); cuando ocurre un evento adverso lo importante no
es quin se equivoc, sino como y por qu las defensas fallaron (modelo
del queso suizo de Reason). Las claves de este modelo se resumen en las
siguientes afirmaciones: los accidentes ocurren por mltiples factores,
existen defensas para evitar los accidentes, mltiples errores "alineados"
permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran, la revisin del
sistema permite identificar cmo los fallos "atraviesan" las defensas. (4)

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
Modelo que explica el error humano contemplando aspectos del trabajo de
las personas como incumplimiento intencionado, distracciones o lapsos,
ejecucin 9 incorrecta de procedimientos, problemas de comunicacin
(dficit de informacin o problemas de interpretacin), decisin de correr un
determinado riesgo ("no va a pasar nada"). Tiende a simplificar las
complejidades psicolgicas de las personas, planteando causas ligadas a
falta de motivacin, olvidos y descuidos, falta de cuidado, negligencia o
imprudencia. Las respuestas son punitivas (miedo, medidas disciplinarias,
amenazas de denuncia, culpa, o avergonzar a los implicados). (4)

NEGLIGENCIA
Falta difcilmente disculpable, con origen en la indolencia, incuria, desidia,
estudio escaso, falta de presteza, descuido de las obligadas cautelas o falla
en el cuidado en la aplicacin del juicio que se supone, debe tener el
personal de la salud. (4)

PLAN DE GESTIN DE RIESGOS
Conjunto coherente y ordenado de estrategias, programas y proyectos, que
se formula para orientar las actividades de reduccin de riesgos, los
preparativos para la atencin de emergencias y la recuperacin en caso de
desastre. Al garantizar condiciones apropiadas de seguridad frente a los
diversos riesgos existentes y disminuir las prdidas materiales y
consecuencias sociales que se derivan de los desastres, se mejora la
calidad de vida de la poblacin. (4)

PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Es el conjunto de recursos y procedimientos tecnolgicos, organizados
para resolver las necesidades bsicas y las demandas ms frecuentes en
la atencin de la salud de una poblacin dada. Constituye la puerta de
entrada y el primer contacto de la poblacin con el sistema de salud. (4)

PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Est relacionada con la garanta del acceso a los servicios de salud, el
mejoramiento permanente de la calidad en salud y la bsqueda y
generacin de eficiencia en la prestacin de los servicios de salud. (4)

PREVISIBILIDAD
Se consideran previsibles aquellos eventos adversos evitables salvo que
los medios necesarios sean considerados como no habituales. (4)

REDUCCIN DE RIESGOS
Medidas compensatorias dirigidas a cambiar o disminuir las condiciones de
riesgo existentes. Son medidas de prevencin-mitigacin y preparacin que
se adoptan con anterioridad de manera alternativa, prescriptiva o
restrictiva, con el fin de evitar que se presente un fenmeno peligroso, o
para que no generen daos, o para disminuir sus efectos sobre la
poblacin, los bienes, servicios y el ambiente. (4)

RIESGO
Es la probabilidad que se presente un nivel de consecuencias econmicas,
sociales o ambientales en un sitio particular y durante un perodo de tiempo
definido. Se obtiene de relacionar la amenaza con la vulnerabilidad de los
elementos expuestos. (4)

RIESGO ACEPTABLE
Posibles consecuencias sociales, econmicas y ambientales que, implcita
o explcitamente, una sociedad o un segmento de la misma asume o tolera
por considerar innecesario, inoportuno o imposible una intervencin para su
reduccin. Es el nivel de probabilidad de una consecuencia dentro de un
perodo de tiempo, que se considera admisible para determinar las
mnimas exigencias o requisitos de seguridad, con fines de proteccin y
planificacin ante posibles fenmenos peligrosos. (4)

SECUELA
Alteracin transitoria o definitiva de la funcin fsica o mental luego de la
ocurrencia de un evento adverso. En los estudios epidemiolgicos
publicados sobre el tema se define como definitiva si no existe
recuperacin en el trmino de 12 meses. (4)

SISTEMA
Es un conjunto de elementos interdependientes que interactan para lograr
un objetivo comn. Estos elementos pueden ser tanto humanos como no
humanos (equipamiento, tecnologas, etc.). (4)

SISTEMA DE GESTIN DEL EVENTO ADVERSO
Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones
utilizadas para identificar y analizar la progresin de una falla a la
produccin de dao al paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus
consecuencias. (11)

SISTEMA DE GESTIN DE RIESGOS
Organizacin abierta, dinmica y funcional de instituciones y su conjunto de
orientaciones, normas, recursos, programas y actividades de carcter
tcnico cientfico, de planificacin, de preparacin para emergencias y de
participacin de la comunidad cuyo objetivo es la incorporacin de la
gestin de riesgos en la cultura y en el desarrollo econmico y social de las
comunidades. (4)

VIOLACIN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD
Las violaciones de la seguridad de la atencin en salud son intencionales e
implican la desviacin deliberada de un procedimiento, de un estndar o de
una norma de funcionamiento. (11)

BIBLIOGRAFA

1. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe de la 55 Asamblea
Mundial. Ginebra: OMS; marzo de2002.

2. ORGANIZACIN PARAMERICANA DE LA SALUD. OMS. 27a
conferencia sanitaria panamericana, 59asesin del comit regional [en
lnea]. Washington D.C. Octubre 2007. Disponible en Internet:
http://www.paho.org/spanish /gov/csp/csp27.r10-s.pdf 20

3. UNION EUROPERA. Declaracin de Luxemburgo. En: Portal de la Unin
Europea. 2005, 3 p. Disponible
enInternet:http://www.enwhp.org/fileadmin/downloads/free/Luxembourg_De
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4. Errar es humano: construyendo un sistema de salud ms seguro,
(To err is human: Building a safer health system 12) 1999 procedente del
Instituto de Medicina de los Estados Unidos,

5. Restrepo, FR. Seguridad del paciente y seguimiento a riesgos en el
sistema nico de habilitacin en el contexto del Sistema Obligatorio de
Garanta de la Atencin en Salud. [Sitio en internet]. URL disponible
en:http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/Library/documents/D
ocNewsNo15750DocumentNo3401.pdf Consulta: 7 de Octubre de 2012
6. Restrepo, FR. Seguridad del paciente y seguimiento a riesgos en el
sistema nico de habilitacin en el contexto del Sistema Obligatorio de
Garanta de la Atencin en Salud
7. Colombia. Congreso. Ley 100 de 1993, diciembre 31, por la cual se crea
el Sistema de Seguridad Social integral y se dictan otras disposiciones.
Bogot: El Congreso; 1993
8. Colombia. Congreso. Ley 715 de 2001, de diciembre 21, por la cual se
dictan normas orgnicas en materia de recursos y competencias para
organizar la prestacin de los servicios de educacin y salud, entre otros.
Bogot: El Congreso; 2001
9. Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Ley 1122 de enero de
2006, por la cual se realizan ajustes al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestacin
delos servicios a los usuarios Bogot: El Ministerio; 2006
10. Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Decreto 1011 de 2006,
Abril 3, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social
en Salud (SOGCS). Bogot: El Ministerio; 2006
11. La Poltica de Seguridad del Paciente.
12. la seguridad del paciente y la atencin segura
13. COLOMBIA. MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL. Herramientas
para promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. 2008.
14. PRCTICAS SEGURAS EN LA ATENCIN EN SALUD. Gua Tcnica
de Buenas Prcticas Para La Seguridad de Pacientes. Diplomado de
Seguridad del Paciente 2012 Universidad de Caldas
WEBGRAFA

1. http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/Library/documents/Doc
NewsNo15750DocumentNo3401.pdf Consulta: 7 de Octubre de 2012

2. http://www.paho.org/spanish /gov/csp/csp27.r10-s.pdf 20
3. http://www.enwhp.org/fileadmin/downloads/free/Luxembourg_Declaration_J
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4. http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Garantia%20de%20Calidad/S
eguridad%20del%20Paciente%20anexos/EL%20ESTUDIO%20IBEAS%20
Y%20LA%20POLITICA%20DE%20SEGURIDAD%20DEL%20PACIENTE.p
df

5. Observatorio de Calidad de la atencin en salud: Paquetes Instruccionales:
http://201.234.78.38/ocs/paquetes

6. http://www.slideshare.net/aidangelito/politica-de-seguridad-del-paciente

7. http://www.valledellili.org/sitiop/index.php?option=com_content&view=articl
e&id=81&Itemid=134
8. http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%
ADa%20T%C3%A9cnica%20de%20Buenas%20Pr%C3%A1cticas%20%20
en%20Seguridad%20del%20Paciente.PDF

9. http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes/IDENTIFICACION.pdf

10. Coastal training technologies corp.
https://ecom.coastal.com//Preview.aspx?pl=mms://a500.m.
akastream.net/7/500/10535/v0001/coastal.download.akamai.com/10535/Sp
anish/PSF002S_150D.wmv&ProductTitle=PREVENIR%20CA%CDDAS%2
0DE%20PACIENTES%20EN%20HOSPITALES%20(DVD)&culture=es-
EC&sku=PSF002-DVDESP(COASTALUMX)& Media=WINDOWS

http://issuu.com/observatoriocalidad/docs/sistema_de_reporte_de_segurida
d_en_la_uci-_editado#download(PAQUETE INSTRUCCIONAL NUMERO
20)