10 Min CVrisk Spanishedition 2007

La consulta de 10 minutos:
riesgo cardiovascular
Consejo asesor
J Aldegather
G De Backer
A Fox
M Kirby
MG OGara
Edicin en espaol
JZ Parra Carrillo
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CEDILLA.indd 1 25/03/2007 20:14:04
La consulta de 10 minutos:
riesgo cardiovascular
Consejo asesor
Dr Jehad Aldegather MRCP MRCGP
Consultorio de Portmill, Hitchin, Reino Unido
Professor Dr Guy De Backer
Profesor y Director del Departamento de Salud Pblica de la
Universidad de Gante y Director del Centro de Rehabilitacin
Cardaca del Hospital Universitario, Gante, Blgica
Dr Allan Fox MRCGP FRCP
Consultorio de Wye, Wye, Reino Unido
Professor Michael Kirby MBBS LRCP MRCS FRCP
Director de HertNet (Red de Investigacin en Atencin
Primaria de Hertfordshire), Consultorio de Nevells Road,
Letchworth, Reino Unido
Dr M. Geraldine OGara MBBch BAO MRCGP
Mdico de cabecera del Small Heath Medical Practice,
Birmingham, Reino Unido
Edicin en espaol
Dr Jos Z. Parra Carrillo
Director del Instituto de Investigacin Cardiovascular
y Jefe del Departamento de Clnicas Mdicas, CUCS,
Universidad de Guadalajara, Hospital Civil Dr Juan I.
Menchaca, Guadalajara, Jal. Mxico
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de
Hipertensin
Publicado por Cedilla Publishing Limited
43 Redston Road, London N8 7HL, Reino Unido
Telfono: +44 (0)20 8341 1700
Fax: +44 (0)20 8340 4236
Correo electrnico: info@cedillapublishing.com
www.cedillapublishing.com
2006 Cedilla Publishing Limited
Traduccin en espaol publicada en 2007.
Reservados todos los derechos. Queda prohibido reproducir parte alguna de esta
publicacin, almacenarla en un sistema de recuperacin de datos, o transmitirla, en
forma alguna o por medio alguno, ya sea electrnico, mecnico, de fotocopiado,
grabacin o cualquier otro, sin el previo permiso por escrito del titular de los derechos
de propiedad intelectual (Copyright).
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Imagen de portada: corazn enfermo.
Mehau Kulyk / Science Photo Library
Traducido por Geo Language Services Ltd.
Impreso en el Reino Unido por Halstans Ideal.
La editorial y los autores han realizado todos los esfuerzos a su alcance para
asegurar la exactitud de la informacin contenida en este libro, pero no pueden
aceptar responsabilidad alguna por posibles errores u omisiones. No se realiza
aseveracin o promesa alguna en relacin con medicamento o compuesto qumico
alguno que actualmente est siendo objeto de investigaciones clnicas.
No todas las molculas mencionadas en el texto de este libro tienen aplicaciones
comerciales para todas las indicaciones enumeradas en las tablas de clases de
medicamentos. En general, las dosis, indicaciones y efectos secundarios de los
medicamentos mencionados en La consulta de 10 minutos: riesgo cardiovascular
refejan las recomendaciones de las pautas de JBS2, para la prevencin, en los
consultorios mdicos, de las enfermedades cardiovasculares, y remitimos al
lector al BNF (British National Formulary, un recurso britnico de apoyo a la
prescripcin) o a sus pautas de prescripcin locales (y al Consenso Latinoamericano
sobre Hipertensin Arterial); los consejos del BNF en de la materia de prescripcin
se basan en las hojas de datos de los fabricantes o en los resmenes de las
caractersticas de los productos, que a su vez, refejan los contenidos en las
autorizaciones de comercializacin correspondientes (anteriormente conocidas
como Licencias de productos).
Contenido
Prlogo v
1. Introduccin 1
El concepto de riesgo 1
Principios de la prediccin del riesgo total 2
Mtodos para la prediccin del riesgo total 4
Defnicin de alto riesgo 7
2. Qu y quin someter a pruebas 8
Identifcacin de los pacientes 8
Cmo evaluar el riesgo cardiovascular total 8
elevado en atencin primaria?
En qu aspectos debera centrarse el mdico de 9
cabecera durante la consulta de 10 minutos?
Tiene el paciente un alto riesgo absoluto de desarrollo 36
de enfermedad cardiovascular?
3. Tratamiento de los pacientes que presentan riesgo 41
de enfermedad cardiovascular
A quin tratar? 41
Qu tratamiento realizar? 42
Consejos generales sobre el estilo de vida 42
Lpidos sricos y dislipidemia 44
Tensin sangunea e hipertensin 50
Tratamiento con otros frmacos proflcticos 55
Factores de riesgo mltiples: el sndrome metablico 56
Comorbilidad: diabetes mellitus 56
4. Cuidados centrados en la persona 62
Cmo identifcar las creencias del paciente acerca de 62
los problemas cardiovasculares (sus preocupaciones y
expectativas)?
Cules son las creencias culturales del paciente? 63
Cmo saber cundo un paciente no sigue las 63
pautas de prevencin primaria?
Existe algn tratamiento que sea especialmente 65
adecuado?
5. Aplicar lo que ha sido demostrado 68
En qu se traducen, para los mdicos de cabecera, 68
las recomendaciones internacionales en materia de
buenas prcticas?
Estudios de referencia 70
Opciones de tratamiento que el mdico de cabecera 75
tiene a su disposicin para combatir los factores de
riesgo cardiovascular en atencin primaria: resumen
Cundo remitir al especialista? 76
6. Evaluacin y seguimiento del paciente con riesgo 79
de desarrollo de enfermedad cardiovascular
Qu cuidados mdicos, control y seguimiento 79
continuados son necesarios?
Qu papel desempean otros profesionales sanitarios 80
clave en el tratamiento del paciente?
Qu papel desempean las tecnologas de la informacin? 82
Qu papel desempea el paciente con experiencia? 82
Materiales de lectura adicionales 83
La consulta de 10 minutos: riesgo cardiovascular
Prlogo
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad
y de mortalidad en todo el mundo, y la apopleja es una de las principales
causas de discapacidad adquirida. Adems, el envejecimiento de la
poblacin se traduce en un aumento de la carga que supone la enfermedad
cardiovascular, y por ello, el nmero de consultas que se realizan en relacin
con la enfermedad cardiovascular tambin est aumentando; sin embargo, el
tratamiento actual de los factores de riesgo cardiovasculares no es ptimo.
La enfermedad cardiovascular es una enfermedad crnica, y como tal, afecta
en gran medida a la calidad de vida de quienes la padecen. El tratamiento
de los factores de riesgo cardiovasculares es parte esencial de la promocin
de la salud que realizan los mdicos de atencin primaria, y por lo tanto, el
diagnstico preciso de los signos y sntomas que pueden ser causantes de
la enfermedad cardiovascular es una competencia clave para los mdicos de
atencin primaria.
La duracin de una consulta vara, pero en promedio es de 10 minutos.
El objetivo de la serie de libros de bolsillo La consulta de 10 minutos es
desarrollar las habilidades de los mdicos en las reas de la anamnesis y de
la exploracin clnica, y adems, proporcionar informacin detallada sobre
las opciones de tratamiento disponibles en atencin primaria, haciendo
hincapi en cundo remitir (y cundo no remitir) el paciente al especialista
para su investigacin y tratamiento. Estos libros de bolsillo se brindan en
un formato conciso y fcilmente manejable, y los puntos fundamentales
aparecen resaltados para que puedan servir de referencia rpida como ayuda
para su memorizacin o para su uso diario en primera lnea clnica.
El equipo de autores de la serie La consulta de 10 minutos est
integrado por mdicos de cabecera y por especialistas clnicos, quienes,
juntos, garantizan que el contenido de nuestros libros sea fable y actual.
Colaboramos estrechamente con un consejo asesor integrado por mdicos
especializados en atencin primaria y en las enfermedades cardiovasculares,
y su funcin es la de garantizar la exactitud, calidad e integridad del contenido.
Haciendo uso de los servicios de este equipo de mdicos experimentados
y prestigiosos especializados en la enfermedad cardiovascular, intentamos
aprovechar su experiencia clnica en este campo para dar adecuada respuesta
a las necesidades de los lectores.
El objetivo de La consulta de 10 minutos: riesgo cardiovascular es
proporcionar un enfoque holstico de la evaluacin y el tratamiento de
v
los riesgos cardiovasculares, recalcando la importancia de la evaluacin
y el seguimiento continuados de los pacientes con el fn de asegurar un
tratamiento de alta calidad, basado en los hallazgos clnicos.
vi
Captulo 1
Introduccin
La enfermedad cardiovascular, que se compone de la enfermedad
coronaria y de la enfermedad cerebrovascular (apopleja y ataque
isqumico transitorio [AIT]), es una de las principales causas de
morbilidad, mortalidad y muerte prematura (muerte antes de los 75 aos
de edad) en todo el mundo.
Amrica Latina vive una transicin con coexistencia de enfermedades
infecciosas agudas y enfermedades cardiovasculares crnicas. La
mortalidad cardiovascular representa el 26% de las muertes por todas las
causas, pero podra experimentar un incremento epidmico debido a la
creciente prevalencia de los factores de riesgo.
La prevalencia de hipertensin arterial oscila desde 22% en Per y
Chile, hasta: 30,8% en Mxico, 32,4% en Venezuela y 33% en Uruguay,
con cambios en las diferentes regiones de los pises. El control de la
hipertensin arterial en los pacientes bajo tratamiento, va desde 6,7% en
Ecuador a 23,9% en Mxico.
El nmero de pacientes aquejados de enfermedad cardiovascular
confrmada es grande, pero adems, hay un nmero an mayor de pacientes
que tienen el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Aunque la
mortalidad especfca de edad asociada a la enfermedad coronaria est
disminuyendo entre las personas jvenes y de mediana edad, la morbilidad
no est disminuyendo, y entre la tercera edad la morbilidad ha aumentado
un 33% en los ltimos 10 aos.
La patologa que subyace al infarto de miocardio, a la apopleja isqumica
y a la enfermedad arterial perifrica (EAP) es similar (ateroesclerosis), y por
ello, una terapia adecuada puede prevenir no slo los eventos coronarios,
sino tambin la apopleja isqumica y la enfermedad arterial perifrica.
El concepto de riesgo
En el contexto de la enfermedad cardiovascular, se puede defnir como factor
de riesgo una caracterstica del individuo que est asociada con un aumento
de la probabilidad del posterior desarrollo de enfermedad cardiovascular. El
riesgo cardiovascular absoluto se defne como la probabilidad de que un
individuo desarrolle enfermedad cardiovascular (fatal o no) a lo largo de un
perodo fjo de tiempo.
1
2
Aunque los factores de riesgo cardiovasculares son factores asociados a
la frecuencia del desarrollo de enfermedad cardiovascular, dicha asociacin
puede ser positiva o negativa. Por ejemplo, el consumo de tabaco est
relacionado positivamente con el desarrollo de enfermedad cardiovascular,
y el ejercicio fsico est relacionado negativamente con el desarrollo de
enfermedad cardiovascular.
Principios de la prediccin del riesgo total
Hay varios factores de riesgo asociados a la enfermedad cardiovascular
(Tabla 1.1 y Tabla 1.2); los mdicos y los equipos de atencin primaria
pueden identifcar y tratar estos factores, y as, contribuir de forma notable a
la reduccin del riesgo cardiovascular total y de la morbilidad y mortalidad
asociadas a los problemas cardiovasculares.
Tradicionalmente, las recomendaciones para los consultorios se haban
centrado en evaluar los factores de riesgo por separado, especialmente en el
tratamiento de la hipertensin arterial, la dislipidemia y la diabetes mellitus
de tipo 2 . Sin embargo, en la prctica clnica, el mdico necesita aplicar un
enfoque holstico al tratamiento de los pacientes, en vez de centrarse en cada
aspecto del riesgo por separado.
En particular, la tensin (presin) sangunea y los niveles sricos de
lpidos (el colesterol total, el colesterol asociado a las lipoprotenas de baja
densidad [LDL], y los triglicridos) son factores de riesgo continuos (es
decir, que cuanto ms altos son sus niveles, mayor riesgo cardiovascular
hay, mientras que, en el caso del colesterol asociado a las lipoprotenas
2
Tabla 1.1 HDL, lipoprotena de alta densidad; LDL, lipoprotena de baja densidad.
Principales factores independientes de riesgo de desarrollo de
enfermedad cardiovascular
Edad avanzada
Consumo de tabaco (duracin e historial)
Hipertensin (tensin sangunea sistlica >140 mmHg y o tensin
sangunea diastlica 90 mmHg), incluida una elevacin matinal de la
tensin sangunea, que est correlacionada con lesiones en los rganos
diana (por ejemplo, disfuncin renal) y con la incidencia ms alta de
apopleja e infarto de miocardio
Colesterol total srico elevado (>56 mmol/l [>200240 mg/dl]) y
colesterol LDL srico elevado (>34 mmol/l [>130160 mg/dl])
Colesterol HDL srico reducido (<1 mmol/l [<35 mg/dl])
Diabetes mellitus de tipo 2
3
Introduccin
Tabla 1.2 LDL, lipoprotena de baja densidad.
Riesgo adicionales de desarrollo de enfermedad cardiovascular
Factores de riesgo condicionales
Niveles elevados de triglicridos sricos
Pequeas partculas de LDL
Nivel elevado de homocistena srica
Nivel elevado de lipoprotena (a) srica
Factores protrombticos (por ejemplo, bringeno)
Marcadores de inamacin (por ejemplo, protena C reactiva)
Factores de riesgo predisponentes
Sexo masculino
Obesidad
Obesidad abdominal
Falta de ejercicio fsico
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
Grupo (origen) tnico
Factores psicosociales
Factores nutricionales (las grasas saturadas, el colesterol y los cidos
grasos trans son factores de riesgo de desarrollo de enfermedad
cardiovascular, mientras que el consumo de fruta, verdura, bra y
pescado azul es protector)
de alta densidad [HDL], ocurre lo contrario: cuanto ms alto es su nivel,
menor es el riesgo cardiovascular). Esto signifca que todo punto de corte
que se utilice para defnir la hipertensin o la dislipidemia es arbitrario.
Los niveles normales de estos importantes factores de riesgo deben
considerarse en el contexto de la evaluacin del riesgo cardiovascular
absoluto (vanse las p. 389).
Dado que el origen de la enfermedad cardiovascular es multifactorial,
es importante tener en cuenta simultneamente todos los factores de riesgo,
con el fn de evaluar el riesgo cardiovascular absoluto del individuo. Los
factores de riesgo tienden a yuxtaponerse, y la coexistencia de varios
factores de riesgo tiende a tener un efecto multiplicativo sobre el riesgo
cardiovascular. Por ejemplo, el llamado sndrome metablico es una
acumulacin de factores de riesgo cardiovascular (Tabla 1.3) que podra
conllevar un riesgo adicional, superior al esperado de sus componentes
individuales:
Multiplicacin por tres del riesgo de infarto de miocardio o de apopleja.
Multiplicacin por dos del riesgo de muerte a causa de un infarto de
miocardio o de una apopleja.
Multiplicacin por cinco del riesgo de desarrollo de diabetes mellitus
de tipo 2, si es que sta no est ya presente.
El riesgo cardiovascular total viene determinado por la combinacin de
factores de riesgo coexistentes en un paciente que no haya desarrollado an
enfermedad coronaria u otra enfermedad ateroesclertica importante, y es
posible calcularlo utilizando algoritmos mdicos.
El clculo del riesgo cardiovascular es clnicamente til, por tres
motivos:
Para identifcar pacientes con alto riesgo que necesitan atencin e
intervencin inmediatas.
Para motivar a los pacientes a seguir las terapias de reduccin de
riesgos.
Para modifcar la intensidad de las medidas encaminadas a la reduccin
de riesgos, basndose en una mejora del riesgo total calculado.
Mtodos para la prediccin del riesgo
total
En la actualidad hay muchas pautas nacionales e internacionales que
explican cmo tratar los riesgos cardiovasculares y qu es el concepto de
intervencin mdica basada en el riesgo total de enfermedad coronaria o
cardiovascular en individuos asintomticos. En los pacientes asintomticos
que no tienen antecedentes de enfermedad ateroesclertica, la eleccin del
mtodo de evaluacin del riesgo afecta a la eleccin del tratamiento.
Pautas del Third Joint European Societies Task
Force (Tercer Grupo de Trabajo Conjunto de las
Sociedades / Asociaciones Europeas) para la
prevencin de la enfermedad cardiovascular en
los consultorios
Las pautas del Tercer Grupo de Trabajo Conjunto de las Sociedades /
Asociaciones Europeas representan la opinin consensuada de ocho
importantes sociedades europeas:
La Sociedad Europea de Cardiologa (ESC).
La Sociedad Europea de Hipertensin (ESH).
La Sociedad Europea de Ateroesclerosis (EAS).
La Sociedad Europea de Medicina General/Medicina de Familia
(ESGP/FM).
La Sociedad Internacional de Medicina Conductual (ISBM).
Red Europea del Corazn (EHN).
La Federacin Internacional de Diabetes Europa (IDF-Europe).
La Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Las pautas europeas incluyen un mtodo de clculo del riesgo que se basa
en los resultados de 12 estudios de cohortes europeos (incluidos aos de
seguimiento de aproximadamente 3 millones de personas; el proyecto
SCORE). Asimismo, los datos obtenidos con el proyecto SCORE se han
integrado en la herramienta de tratamiento HEARTSCORE, que es un
programa basado en Internet y desarrollado por la ESC cuyo fn es ayudar
a los mdicos a poner en prctica las pautas. Aunque el modelo SCORE es
benefcioso porque es posible usarlo para calcular el riesgo cardiovascular y
no slo el riesgo de enfermedad coronaria, el problema es que slo predice
los eventos fatales, lo que de por s supone un alto riesgo de eventos no
fatales. La limitacin del clculo del riesgo cardiovascular a los eventos
fatales permite que los grupos de trabajo conjunto nacionales calibren el
modelo SCORE con arreglo a sus necesidades nacionales. Para realizar la
calibracin es necesario contar con las estadsticas de mortalidad nacionales;
si el modelo incluyese tambin los eventos no fatales, para realizar la
calibracin sera necesario contar tambin con los datos de morbilidad
nacionales, pero, en general, stos ltimos no estn disponibles.
El modelo SCORE incluye diagramas para el clculo de los riesgos
asociados a hombres y mujeres, basados en la proporcin entre colesterol
total y colesterol HDL.
4
5
Introduccin
Tabla 1.3 La definicin clnica completa aparece en la p. 35.
La combinacin de factores de riesgo que se aglutinan en el
sndrome metablico
Obesidad abdominal / en la zona de la cintura
Dislipidemia
Hipertensin
Resistencia a la insulina
Intolerancia a la glucosa, junto con hiperinsulinemia compensadora
Otras complicaciones pueden ser, entre otras: microalbuminuria,
hiperuricemia, sensibilidad a la sal y dcit de hormona del
crecimiento
Modelos basados en el Estudio de Framingham
Las estimaciones del riesgo cardiovascular utilizadas ms corrientemente y
ms ampliamente adoptadas se derivan del Framingham Heart Study (Estudio
realizado en Framingham [Estados Unidos] sobre los factores de riesgo
cardiovascular, conocido como Estudio de Framingham). En el US National
Cholesterol Education Program (Programa Nacional Estadounidense de
Educacin sobre el Colesterol, o US NCEP) se hizo un amplio uso de los
datos de la cohorte de Framingham con el fn de desarrollar una estrategia para
la prevencin de la enfermedad coronaria mediante el control de los niveles
elevados de colesterol (estrategia concretada en las pautas recomendadas
por el Adult Treatment Panel III [III Grupo de expertos en tratamiento de
adultos, o ATP III]). En las pautas del NCEP ATP III se recomienda ajustar
la intensidad del tratamiento hipolipemiante usando el clculo del riesgo
absoluto del paciente. Sin embargo, en las puntuaciones del riesgo del Estudio
de Framingham no se tiene en cuenta la contribucin de los factores de riesgo
cardiovascular conocidos, los niveles sricos de triglicridos ni la resistencia a
la insulina. Adems, el mtodo del US NCEP ATP III tampoco tiene en cuenta
el clculo del riesgo de enfermedad cerebrovascular o de angina de pecho; los
diagramas incluyen nicamente el infarto de miocardio no fatal y fatal, porque
se comporta de forma similar a los criterios de valoracin utilizados en los
estudios ms importantes sobre las estatinas.
La puntuacin del Estudio de Framingham tiene una buena correlacin
con las poblaciones similares de personas de raza blanca que hay en el norte
de Europa, pero no es tan exacta en lo que se refere a las poblaciones del
sur de Europa y a los grupos tnicos conformados por personas que no son
de raza blanca. Clasifca correctamente a las personas en lo que se refere al
riesgo cardiovascular, pero la puntuacin parece ser muy inexacta en lo que
se refere al riesgo cardiovascular absoluto.
JBS2: Pautas de las Joint British Societies
para la prevencin, en los consultorios, de las
enfermedades cardiovasculares
Los nuevos diagramas de prediccin del riesgo coronario de las Joint British
Societies (colaboracin entre diversas sociedades cientfcas conjuntas del
Reino Unido) calculan el riesgo con arreglo a las ecuaciones derivadas del
Estudio de Framingham, pero diferen de los diagramas precedentes, y los
mejoran, en varias maneras importantes:
En vez de riesgo de enfermedad coronaria, se utiliza el riesgo de
enfermedad cardiovascular, que es un criterio combinado de valoracin
de la enfermedad coronaria (infarto de miocardio no fatal y fatal,
y angina de pecho nueva), la apopleja (apopleja no fatal y fatal, y
hemorragia cerebral) y la isquemia cerebral transitoria.
6
Los diagramas no incluyen el aneurisma artico ni la isquemia de las
extremidades inferiores, que slo representan una pequea proporcin
de todos los eventos cardiovasculares. El clculo del riesgo incluye una
evaluacin de un mayor nmero de factores de riesgo.
En los diagramas se realiza un clculo de los riesgos para tres intervalos
de edades: <50 aos, 5059 aos y 69 aos; la inclusin de estos
intervalos da respuesta a las preocupaciones que se tenan respecto de
no tratar a pacientes ms jvenes que tengan un riesgo relativo alto y un
riesgo absoluto bajo a corto plazo, as como respecto de tratar a todos
los pacientes 75 aos a causa de su riesgo absoluto a corto plazo.
No hay diagramas independientes para pacientes aquejados de diabetes
mellitus porque, con la excepcin de un subgrupo muy pequeo de
pacientes mujeres muy jvenes, el riesgo cardiovascular total calculado
es siempre alto.
Denicin de alto riesgo
El riesgo cardiovascular total debe ser considerado una suma de riesgos que
depende de la presencia y del nivel de gravedad de todos los factores de riesgo
cardiovascular (p. 23). Sobre la base de un clculo del riesgo conforme a los
diagramas de JBS2 (p. 389), se considera que un riesgo total >20% sobre
un perodo de 10 aos es lo sufcientemente alto para justifcar la aplicacin
de intervenciones intensivas en el estilo de vida, as como de tratamientos
antihipertensores e hipolipemiantes, y en algunos pacientes, tambin de
tratamiento antitrombtico. Sin embargo, los mdicos no deberan centrarse
exclusivamente en el tratamiento de pacientes con un riesgo cardiovascular
>20%, ya que los pacientes con un riesgo inferior a ste conforman la mayora
de la poblacin en la que aparecern eventos cardiovasculares nuevos. Por lo
tanto, tambin habra que tratar a la fraccin de pacientes que presentan un
riesgo moderado (p. 41). Los diagramas de prediccin del riesgo cardiovascular
deben utilizarse como complemento para la toma de decisiones clnicas en lo
referente a lo intensivas que deben ser las intervenciones en el estilo de vida y
a si resulta conveniente usar tratamientos antihipertensores, hipolipemiantes o
antitrombticos; pero no deben reemplazar al buen juicio clnico.
No es necesario realizar un clculo formal del riesgo usando los
diagramas en el caso de individuos que presentan enfermedad cardiovascular
ateroesclertica confrmada, disfuncin renal, hipertensin con lesiones en
los rganos diana, dislipidemias familiares o diabetes mellitus (de tipo 1
2), ya que todos estos individuos tienen un riesgo cardiovascular total
elevado. Las personas que presentan factores de riesgo independientes
particularmente elevados (tensin sangunea o lpidos) tienen tambin un
riesgo cardiovascular elevado, ya presenten o no otros factores de riesgo, y
requieren prevencin de la enfermedad cardiovascular.
7
Introduccin
Captulo 2
Qu y quin someter a pruebas
Identicacin de los pacientes
En quin hay que evaluar el riesgo
cardiovascular?
Puede desarrollarse un sistema efcaz de identifcacin de pacientes
empleando los siguientes mtodos:
En el momento de realizar el reconocimiento mdico a los pacientes
nuevos, registrar la tensin sangunea, la altura, el peso, el historial
mdico pasado y presente, y el historial familiar de los pacientes.
Elaborar y emplear un registro por edadsexo para citar a los pacientes,
y comprobar si acuden a las citas.
Usar los registros de prescripciones de los pacientes para identifcar a
los que reciben tratamiento antihipertensor e hipolipemiante.
En el caso de todos los adultos de 40 a 80 aos de edad que se
presenten en atencin primaria por cualquier motivo y que no tengan
un historial de enfermedad cardiovascular o diabetes y que adems
no estn recibiendo tratamiento antihipertensor o hipolipemiante,
debera considerarse la posibilidad de aprovechar la oportunidad para
realizarles una evaluacin exhaustiva.
Tambin habra que medir los factores de riesgo cardiovascular de los
adultos ms jvenes (<40 aos de edad) que tengan un historial familiar
de enfermedad ateroesclertica prematura.
A quin no es necesario seleccionar?
No es necesario evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes que ya se
sabe tienen un riesgo elevado (p. 7).
Cmo evaluar el riesgo cardiovascular
total elevado en atencin primaria?
En la atencin primaria cotidiana, es fcil identifcar todos los factores de
riesgo cardiovascular realizando anamnesis meticulosas, exploraciones
precisas y un anlisis de sangre.
8
9
Qu factores de riesgo habra que medir?
Deberan medirse los siguientes factores de riesgo:
Edad.
Sexo.
Consumo de tabaco (actual o pasado).
Nivel de colesterol srico total posprandial.
Nivel de colesterol HDL srico posprandial.
Proporcin entre colesterol total y colesterol HDL.
Concentracin de glucosa plasmtica posprandial.
Despus, se usan las pautas de JBS2 para calcular el riesgo total de
desarrollar enfermedad cardiovascular en un perodo de 10 aos, basndose
en los cinco siguientes factores de riesgo:
Edad.
Sexo.
Consumo de tabaco (s/no).
Tensin sangunea sistlica.
Proporcin entre colesterol total y colesterol HDL.
Otros factores de riesgo no incluidos en los diagramas de prediccin del riesgo
cardiovascular pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular y
deberan tenerse en cuenta para tomar una decisin defnitiva acerca del
nivel de riesgo del paciente y de la necesidad de realizar intervenciones en
su estilo de vida y de aplicar tratamiento farmacolgico.
En qu aspectos debera centrarse el
mdico de cabecera durante la consulta
de 10 minutos?
Anamnesis
Qu valor tiene una anamnesis meticulosa?
Hacer una anamnesis exacta del paciente es la habilidad ms importante
que debe poner en prctica el mdico de atencin primaria, ya que se
trata de la piedra angular en la que se basa el diagnstico clnico y la
relacin del mdico con el paciente. La anamnesis permite que el mdico
formule un diagnstico diferencial y gua la exploracin fsica. Adems,
la conversacin con el paciente tiene la importante funcin de ayudar
al mdico a conocer al paciente, entablar una relacin de comunicacin
con l, ganarse su confanza y entender el contexto social en el que se
desarrolla su enfermedad.
Cules son los objetivos de la anamnesis?
Identifcar el sistema o sistemas orgnicos relevantes que son
responsables de los sntomas.
Clarifcar la naturaleza de los procesos patolgicos implicados.
Caracterizar el contexto social en el que se desarrolla la enfermedad
del paciente, incluido el efecto de la enfermedad sobre la vida diaria
del paciente, as como las preocupaciones del paciente, la
interpretacin que ste realiza de sus propios sntomas y sus
expectativas en relacin con el posible tratamiento.
Cules son sus primeras impresiones del paciente?
Qu aspecto general tiene el paciente? Por ejemplo, es fcil
identifcar a los pacientes con sobrepeso u obesos cuando acuden a la
consulta.
Hay alguna otra pista relevante para el historial mdico
del paciente?
Cmo debera estructurar la entrevista con el paciente?
Anime al paciente a que le cuente, con sus propias palabras, qu es lo
que ha pasado que le hace acudir a la consulta.
Use preguntas sin respuesta fja para facilitar al paciente que le cuente
qu le pasa.
Use preguntas con un nmero de respuestas fjas (tipo a, b, c, o s/no)
para clarifcar los detalles (por ejemplo, sntomas y terminologa
mdica o del propio paciente).
Haga las preguntas que sean delicadas de una manera objetiva y sin
realizar juicios de valor, con el fn de desvelar los sntomas acerca de
los cuales el paciente puede tener reservas para hablar (por ejemplo,
la disfuncin erctil, que es un marcador temprano de disfuncin
endotelial y de enfermedad subyacente).
Cntrese en los sntomas que sean ms relevantes.
Resuma lo que usted concluye acerca del problema y explique esto al
paciente.
Descrbale al paciente cules son los siguientes pasos.
Cules son los principales sntomas en cada uno de los principales
sistemas orgnicos?
Tabla 2.1
Principales sntomas en los principales sistemas orgnicos
Salud general Bienestar fsico, apetito, cambio de peso reciente,
nivel de energa, patrn de sueo, estado de nimo
Sistema Dolor torcico (en reposo o en esfuerzo), disnea
cardiovascular (al echarse, nocturna o al hacer ejercicio), palpitaciones,
dolor en las piernas (al andar), tobillos hinchados
Sistema endocrino Intolerancia al calor o al fro, cambio en la
sudoracin, sed excesiva
Aparato digestivo Boca (lceras bucales o problemas dentales),
dicultad para tragar (acompaada o no de
dolor), nuseas y vmitos, indigestin o ardor
de estmago, dolor abdominal, cambio en los
hbitos de defecacin (frecuencia, color, diarrea o
estreimiento)
Aparato Dicultad para orinar (dolor, dicultad para
genitourinario empezar a orinar, chorro o ujo escasos, frecuencia, o
presencia de sangre), incontinencia, hbitos sexuales
En los hombres, sntomas prostticos, goteo
terminal, exudado uretral, cambios en la lbido,
dicultad para alcanzar la ereccin
En mujeres, ritmo, duracin y regularidad de las
menstruaciones, hemorragias anormales, exudado
vaginal, uso de anticonceptivos, lbido, dolor durante
el acto sexual
Sistema Articulaciones (dolor, rigidez o hinchazn),
musculoesqueltico problemas de movilidad o cadas
Sistema nervioso Cefaleas, mareos, desmayos, convulsiones,
alteraciones de la sensibilidad (entumecimiento u
hormigueo), debilidad, alteracin del sentido de la
vista, problemas de audicin (sordera o zumbido de
odos), problemas de memoria o de concentracin
Aparato Falta de aliento (disnea), tos, estertores, esputos
respiratorio (color, presencia de sangre, y cantidad), dolor
torcico al inspirar o al toser
Otros Hemorragias, moretones, erupcin cutnea
10
11
Cmo elaborar un historial de medicamentos?
Pregunte al paciente si est tomando o usando algn medicamento y
revise el historial de prescripciones del paciente (compruebe la dosis
diaria total), especialmente en lo referente a los siguiente medicamentos
cardioprotectores:
Antiplaquetarios (enfermedad ateroesclertica).
Betabloqueantes (tras un infarto de miocardio).
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) o
antagonistas de la angiotensina II (hipertensin, enfermedad coronaria
e insufciencia cardaca, o disfuncin del ventrculo izquierdo).
Bloqueantes de los canales del calcio (hipertensin).
Estatinas u otros frmacos hipolipemiantes (enfermedad
ateroesclertica).
Anticoagulantes (tras un infarto de miocardio con lesiones en el
ventrculo izquierdo o fbrilacin auricular).
Fuma el paciente?
Determine si el paciente fuma (es decir, fumador o no fumador).
Si el paciente ha dejado de fumar en los ltimos 5 aos, clasifquele
como fumador.
Si el paciente es actualmente fumador o ex-fumador, cuantifque el
nmero de cigarrillos que fuma o fumaba al da y el nmero de aos
que ha pasado fumando (aos de consumo de tabaco).
20 cigarrillos = 1 paquete
Aos de
nmero de cigarrillos fumados al da

x
nmero de
consumo = aos fumando
de tabaco
20
Clasifcacin del estado de fumador y riesgo de morbilidades asociadas
El consumo de tabaco es la mayor causa nica de enfermedad y muerte
prematura en el Reino Unido; se asocia a un aumento del riesgo
de enfermedades cardiovasculares, incluida la arterioesclerosis, la
enfermedad coronaria, la apopleja y la enfermedad vascular perifrica
(EVP).
Hay una clara relacin, dependiente de dosis, entre el nmero de
cigarrillos fumados y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
El consumo de tabaco interacciona sinrgicamente con otros
factores de riesgo cardiovascular, de manera que aumenta el riesgo
cardiovascular acumulado.
Papel del mdico de cabecera
Use su juicio clnico para calcular el riesgo de enfermedad
cardiovascular en los ex-fumadores, con arreglo a la exposicin total
que ha tenido el paciente (nmero de aos de consumo de tabaco).
Las intervenciones efcaces que ayudan a los pacientes a dejar de fumar
se indican en la Tabla 2.2.
Si es posible, determine el estado como fumadores de todos sus
pacientes al menos una vez al ao.
El paciente consume alcohol con regularidad?
Una unidad de alcohol equivale aproximadamente a 80 ml (un vaso
pequeo) de vino o jerez, 250 ml de cerveza de graduacin alcohlica
estndar, o 3050 ml de licor.
El consumo recomendado es menor para las mujeres que para los
hombres: <9 y <14 unidades semanales, respectivamente.
El patrn de consumo de alcohol tambin tiene un efecto sobre el
riesgo cardiovascular.
Determine la cantidad de alcohol que consume el paciente, en qu
momentos del da, con otras personas (consumo social) o a solas, y su
consumo diario y tipo juergas (borracheras).
Considere la posibilidad de usar el cuestionario CAGE (Tabla 2.3) para
evaluar el grado de dependencia del alcohol que tiene el paciente.
Tabla 2.2
Intervenciones para el abandono del tabaco
Pregunte al paciente si fuma habitualmente
Evale el grado de adiccin del paciente y su disposicin a dejar de fumar
Aconseje a todos los fumadores dejar de fumar
Ayude a los fumadores a dejar de fumar
Organice un seguimiento
Tabla 2.3
Cuestionario CAGE (por sus siglas en ingls)
Ha sentido la necesidad de reducir su consumo de alcohol?
Le ha enfadado alguna vez el hecho de que la gente pensara que usted
bebe demasiado?
Se ha sentido culpable por beber demasiado alcohol?
Ha necesitado beber alcohol por las maanas para sentirse mejor?
12
13
Clasifcacin del consumo de alcohol y riesgo de morbilidades asociadas
El consumo de 13 unidades diarias se asocia con el menor nivel
de mortalidad multicausal y con un riesgo pequeo de apopleja no
hemorrgica, angina de pecho e infarto de miocardio.
El consumo de >3 unidades de alcohol al da se asocia con una
mayor tensin sangunea (sistlica y diastlica), aumento de
peso y mayor riesgo de apopleja hemorrgica (y, en menor grado,
de apopleja isqumica), arritmias cardacas, miocardiopata y
muerte sbita.
El consumo de alcohol tipo juergas (borracheras) se asocia con un
mayor riesgo de muerte sbita y de apopleja.
Una puntuacin de dos o ms respuestas positivas en el cuestionario
CAGE indica que el paciente tiene un problema importante con el
alcohol.
Recalcar cules son los lmites aceptables de consumo de alcohol.
Proporcionar informacin sobre lo que pasa cuando se superan los
lmites considerados seguros.
Pactar objetivos con el paciente y realizar un seguimiento de su
cumplimiento, o remitir al paciente a un equipo de salud comunitaria
de ayuda a alcohlicos, as como sugerirle el acudir a organizaciones
(no necesariamente sanitarias) de autoayuda.
Qu puede averiguar el mdico de cabecera con la anamnesis?
Una anamnesis meticulosa puede ayudar a identifcar pacientes que
presentan los siguientes factores de riesgo cardiovascular:
Hipertensin inducida por frmacos o por el alcohol.
Sntomas de otras causas de hipertensin secundaria, tales como
el feocromocitoma (cefalea paroxstica, palpitaciones y
sudoracin).
Enfermedad arterial coronaria debida a varios factores de riesgo, entre
otros, la hipertensin (episodios de angina de pecho y disnea).
Enfermedad vascular perifrica (claudicacin intermitente).
Diabetes mellitus de tipo 2.
Pacientes con alto riesgo a causa de enfermedad coronaria o
enfermedad ateroesclertica confrmadas.
Mujeres con menopausia prematura.
Historial familiar
Qu valor tiene un comprobar de forma meticulosa la existencia de
antecedentes familiares?
La familiaridad que el mdico tenga con el paciente puede reducir la
importancia de este elemento.
Muchos trastornos cardiovasculares (por ejemplo, la hiperlipidemia y la
diabetes mellitus de tipo 2) presentan un componente gentico.
Cules es el objetivo de comprobar la existencia de antecedentes
familiares?
Identifcar, mediante preguntas, a los individuos que tengan un historial
familiar de hipercolesterolemia o de otras formas familiares de
dislipidemia que conllevan un riesgo muy alto de enfermedad coronaria
prematura y otras enfermedades ateroesclerticas.
Hay presencia de un historial familiar de enfermedades
cardiovasculares?
Pregunte al paciente si en su familia hay antecedentes de enfermedad
coronaria prematura en un pariente con primer grado de parentesco
(progenitor, hermanos/as o descendencia, <55 aos de edad en el caso
de los hombres y <65 aos de edad en el caso de las mujeres) o de una
muerte repentina, no explicada, a una edad temprana.
Debera evaluar los factores de riesgo cardiovascular, incluida la
medicin del lipidograma en ayunas, de los parientes unidos por un
primer grado de parentesco a los pacientes aquejados de enfermedad
ateroesclertica prematura.
Exploracin fsica
Aplicar una rutina o secuencia regular a la exploracin fsica ayuda a
reducir la probabilidad de que se escape u olvide algo. Conforme gana en
experiencia, cada mdico desarrolla su propio estilo y secuencia.
Qu buscar?
Puede haber manchas de tabaco en las manos del paciente; adems, las
manos del paciente son un buen indicador de la perfusin perifrica.
Busque signos de dislipidemia (Tabla 2.4).
Sobrepeso / obesidad.
14
15
Examine los pies (piel y circulacin): circulacin perifrica defciente y
ulceracin (pies diabticos) son complicaciones de la diabetes mellitus
de tipo 2 y de la enfermedad vascular perifrica.
La presencia de cambios de temperatura y de color, as como de
cicatrices originadas por ciruga vascular o no vascular anterior,
y de cambios isqumicos entre los dedos, puede ser indicativa de
enfermedad vascular perifrica.
Clculo del ndice de masa corporal (IMC)
El IMC tiene una buena correlacin con las mediciones directas de
la grasa corporal total y con la creciente prevalencia de morbilidades
asociadas; esto respalda su uso como herramienta de deteccin de la
obesidad en atencin primaria.
La mejor manera de evaluar la presencia de obesidad y de los riesgos
que sta conlleva para la salud es utilizar una combinacin de IMC,
circunferencia de la cintura y forma del cuerpo.
Mida la estatura y el peso del paciente con el fn de obtener un valor de
IMC usando la tabla de clculo rpido del IMC (Figura 2.1):

IMC =

peso en kg
(altura en m)
2
Tabla 2.4
Signos de dislipidemia
Xantelasma Depsitos de lpidos alrededor de los ojos
Xantomas La hipercolesterolemia familiar se caracteriza por la
tendinosos aparicin de xantomas (ppulas de color amarillo rosceo)
en los tendones extensores de las manos y en el tendn de
Aquiles, as como en la insercin del tendn de la rtula
Xantoma En la hipertrigliceridemia grave, se observan xantomas
eruptivo eruptivos en las nalgas y en la espalda
Arco Una decoloracin de color amarillo cremoso en el lmite
corneal entre el iris y la crnea, causada por la precipitacin de
cristales de colesterol. Se observa comnmente en la
hipercolesterolemia familiar, as como en otros tipos de
hipercolesterolemia
16
Figura 2.1 IMC, ndice de masa corporal.
17
Ensearle al paciente una tabla del IMC puede ayudar a ste a entender
su estado de peso, y posiblemente sea una forma ms considerada de
plantear la cuestin.
Clasifcacin del IMC y riesgo de morbilidades asociadas
Peso insufciente: IMC <18,5. Bajo riesgo de morbilidades asociadas,
pero aumento del riesgo de otros problemas clnicos.
Peso deseable: IMC de 18,5 a 24,9. Riesgo medio de morbilidades
asociadas.
Sobrepeso: IMC de 25,0 a 29,9. Riesgo ligeramente elevado de
morbilidades asociadas.
Obesidad: IMC 30,0.
Clase I (obesidad leve): 30,034,9. Riesgo moderado de
Clase II (obesidad moderada): 35,039,9. Riesgo elevado de
Clase III (obesidad mrbida): IMC 40,0. Riesgo muy elevado de
Causas de los resultados anormales
Peso insufciente.
Sobrepeso / obesidad.
Gran desarrollo muscular.
Estatura alta / baja.
Embarazo.
Fragilidad.
Figura 2.1 Continuacin. IMC, ndice de masa corporal.
Clasicacin del sobrepeso y de la obesidad en nios
Para identicar a los nios con sobrepeso u obesos, debera emplearse el
diagrama de percentiles del IMC de la Child Growth Foundation (fundacin
britnica para el crecimiento infantil):
Sobrepeso: IMC percentil 91
Obesidad: IMC percentil 98
Considere la posibilidad de realizar una evaluacin adicional
de los factores de riesgo cardiovascular de los pacientes, y de
realizar intervenciones, si su IMC es 30, o 28 con presencia de
enfermedades concomitantes (por ejemplo, diabetes e hipertensin).
Medicin de la circunferencia de la cintura
Se trata de una medicin indirecta alternativa o adicional de la
grasa corporal (masa grasa intrabdominal). Es ms sencillo medir la
circunferencia de la cintura que medir el IMC en base a la altura y el peso.
El aumento de la circunferencia de la cintura (forma de manzana, en
vez de forma de pera) tiene una fuerte correlacin con el aumento del
riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, dislipidemia e
hipertensin.
Mida la circunferencia de la cintura a nivel del punto medio entre la
costilla ms inferior y la cresta ilaca.
Habitualmente, cuando el paciente est de pie esta medicin se realiza
en ayunas tras la inspiracin y espiracin.
Para calcular la proporcin cintura : cadera, la medicin de la cadera se
realiza a nivel del trocnter mayor femoral.
Clasifcacin del tamao de la cintura y riesgo de morbilidades asociadas
Los pacientes con sobrepeso y obesos que presentan un aumento
de la circunferencia de la cintura (Tabla 2.5) tienen especial riesgo
Tabla 2.5
Puntos de corte especcos de grupo tnico, en relacin con la
circunferencia de la cintura
Obesidad en la
Grupo tnico Sexo zona de la cintura
Europeos Hombre 94 cm
Africanos subsaharianos Mujer 80 cm
Mediterrneo oriental
Oriente medio
Norteamericanos Hombre 102 cm
Mujer 88 cm
Sudasiticos Hombre 90 cm
Sudamericanos y centroamericanos Mujer 80 cm
Japoneses Hombre 85 cm
Mujer 90 cm
18
19
de morbilidades asociadas porque el exceso de grasa visceral afecta
directamente al metabolismo lipdico y de la glucosa.
La obesidad abdominal es un componente del sndrome metablico.
Explique al paciente que es importante que reduzca el tamao de su
cintura para reducir el riesgo cardiovascular total.
Midiendo la circunferencia de la cintura se identifca a los pacientes
con riesgo antes de que desarrollen diabetes mellitus o enfermedad
cardiovascular, y as, se puede realizar una prevencin temprana y
agresiva.
Medicin de la tensin sangunea en el consultorio
La tensin sangunea est sujeta a grandes variaciones fsiolgicas,
incluidas las variaciones diurnas y diarias.
Durante muchos aos, se consider que la tensin sangunea diastlica
era ms importante que la tensin sangunea sistlica para determinar
el riesgo cardiovascular. Sin embargo, hay estudios recientes que
sugieren que la tensin sangunea sistlica es el determinante ms
importante. La tensin sangunea sistlica aumenta gradualmente
con la edad, y la hipertensin sistlica aislada es frecuente en la
tercera edad. La tensin sangunea sistlica se usa para calcular el
riesgo cardiovascular usando los diagramas de prediccin del riesgo
cardiovascular.
Habitualmente, la hipertensin es asintomtica hasta que se producen
lesiones en los rganos diana (por ejemplo, hipertrofa del ventrculo
izquierdo, ataque isqumico transitorio, disfuncin renal o enfermedad
vascular perifrica).
La hipertensin es un importante factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular: cuanto ms alta es la tensin sangunea, mayor es el
riesgo de enfermedad cardiovascular.
La hipertensin acta de forma sinrgica con otros factores de riesgo
cardiovascular, en especial, con el consumo de tabaco y con la diabetes
mellitus, aumentando el riesgo acumulado.
Se recomienda que, en el caso de los adultos de ms de 40 aos de
edad que acuden a la consulta de atencin primaria, se aproveche
la oportunidad para medir su tensin sangunea, como parte de la
identifcacin del riesgo cardiovascular.
En el caso de pacientes con enfermedad ateroesclertica confrmada
o diabetes mellitus, evale su tensin sangunea en relacin con los
objetivos del tratamiento de estas afecciones.
En el consultorio, se suele medir la tensin sangunea con un
esfngomanmetro dotado de un brazalete que se envuelve alrededor de
la parte superior del brazo del paciente (Tabla 2.6).
Tabla 2.6 Tensin sangunea = presin sangunea.
Buena prctica clnica: medicin de la tensin sangunea
Use una mquina que haya sido validada y calibrada correctamente, y
que reciba un mantenimiento adecuado
Mida rutinariamente la tensin sangunea, junto con una medicin
adicional de la tensin sangunea de pie en los pacientes de la tercera
edad y en los pacientes aquejados de diabetes mellitus
Deje que el paciente descanse durante 5 minutos
Si el paciente lleva puesta ropa que le aprieta el brazo, hay que quitarla;
puede usarse cualquiera de los dos brazos
Sostenga el brazo del paciente a la altura del corazn de ste
Utilice un brazalete del tamao adecuado (la cmara de aire del
brazalete debera envolver ms de dos tercios del brazo del paciente).
Una cmara de aire de 3035 cm de longitud y de 12 cm de anchura es
adecuada para la mayora de los adultos. Si la correa de velcro se suelta
o desgarra al bombear, use un brazalete de mayor tamao; el uso de
un brazalete de tamao demasiado pequeo puede conducir a una
estimacin al alza de la tensin sangunea
Aplique el brazalete a la parte superior del brazo del paciente, con el
centro de la cmara de aire sobre la arteria braquial
Ine el brazalete hasta que el pulso deje de ser palpable y fjese en
(anote) la presin que indica el manmetro (esto es la tensin sangunea
sistlica estimada)
Ine el brazalete 10 mmHg ms, y use un estetoscopio para escuchar el
pulso braquial
Desine lentamente el brazalete hasta que empiece a escuchar sonidos
secos regulares (Fase I de Korotko) y fjese en (anote) la presin que
indica el manmetro hasta el siguiente descenso de 2 mmHg (esto es la
tensin sangunea sistlica)
Siga desinando lentamente el brazalete hasta que los sonidos
desaparezcan (Fase V de Korotko) y fjese en (anote) la presin a la que
los sonidos desaparecen del todo (esto es la tensin sangunea diastlica)
Si persisten los sonidos, atenuados (por ejemplo, en mujeres
embarazadas), el punto de atenuacin (Fase IV de Korotko) es la mejor
estimacin de la tensin sangunea diastlica
20
21
Slo debe diagnosticarse hipertensin cuando se ha confrmado la
presencia de tensin sangunea elevada en la consulta inicial y en dos
consultas de seguimiento; deben tomarse dos lecturas de la tensin
sangunea en cada consulta.
Clasicacin de la hipertensin y riesgo de morbilidades asociadas
Si la tensin sangunea sistlica y diastlica estn comprendidas en
grados diferentes (Figura 2.2), use el valor ms alto.
Para predecir el riesgo cardiovascular se usa la tensin sangunea
sistlica: cuanto ms alta es la tensin sangunea sistlica, mayor es el
riesgo de enfermedad cardiovascular.
Hipertensin acelerada se refere a la hipertensin grave (tensin
sangunea sistlica >200 mmHg y tensin sangunea diastlica
>130 mmHg) que se presenta junto con hemorragia retiniana bilateral
y exudados, con o sin edema papilar. Se diagnostica hipertensin
acelerada si la tensin sangunea ha aumentado de manera rpida y hay
retinopata de grado 3 4.
Se diagnostica hipertensin esencial o primaria si no se encuentra
ninguna causa identifcable que provoque la tensin sangunea elevada
(esto ocurre aproximadamente en el 90% de los pacientes hipertensos).
Figura 2.2 Tensin sangunea = presin sangunea.
Se diagnostica hipertensin secundaria si las investigaciones revelan una
causa que provoque la tensin sangunea elevada, por ejemplo, trastornos
renales, embarazo, trastornos endocrinos o estenosis de la aorta.
Muchos pacientes aquejados de enfermedad vascular perifrica
padecen un trastorno asintomtico de la arteria subclavia. Al medir la
tensin sangunea sistlica del paciente en un brazo, y luego en el otro,
se considera normal que haya una diferencia de hasta 10 mmHg en la
lectura de la que se obtiene. Si la diferencia es >10 mmHg, el valor ms
alto de ambos indica la verdadera tensin (presin) central.
En los pacientes de la tercera edad o en pacientes con sntomas de
hipotensin postural, debe medirse la tensin sangunea del paciente
de pie con el fn de determinar los cambios de la tensin sangunea
debidos a la postura. Remita al especialista a los pacientes que
presenten una cada postural de la tensin sangunea 20 mmHg.
La tensin sangunea mnima que justifca un diagnstico de
hipertensin es una tensin sangunea sistlica de 140 mmHg o una
tensin sangunea diastlica de 90 mmHg; no obstante, una tensin
sangunea sistlica de 120139 mmHg o una tensin sangunea
diastlica de 8089 mmHg deben considerarse como prehipertensivas
y requieren cambios en el estilo de vida del paciente que promuevan su
salud, con el fn de prevenir el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
En la actualidad se dispone de dispositivos automticos y
semiautomticos que el paciente puede utilizar para medir su tensin
sangunea en su casa o durante perodos de tiempo prolongados (por
ejemplo, seguimiento de su tensin sangunea a lo largo de las 24 horas
del da). Estos mtodos de medicin de la tensin sangunea presentan
varias ventajas en relacin con los dispositivos estndar que hacen uso
de un brazalete (Tabla 2.7). Si se realiza una medicin continua de la
tensin sangunea, hay que ajustar los puntos de corte con el fn de
defnir los niveles ptimos.
Busque indicaciones de la causa subyacente de una hipertensin
secundaria en el historial del paciente o realizando una exploracin
fsica (por ejemplo, dolores de cabeza, sudoracin y palpitaciones en el
caso de un feocromocitoma).
Si la tensin sangunea es 140/85 mmHg, considere la posibilidad de
realizar una evaluacin adicional del paciente, con el fn de determinar
si presenta lesiones en los rganos diana.
Realice un seguimiento regular de la tensin sangunea hasta que se
logre y mantenga el nivel deseado; despus, mida la tensin sangunea
al menos una vez al ao.
22
23
Tabla 2.8
Buena prctica clnica: medicin de los niveles sricos de colesterol
Si hay que hacerle al paciente un anlisis de sangre en ayunas, debe pedrsele
que ayune y no realice ejercicio fsico en las 12 horas anteriores al anlisis
El paciente debe permanecer sentado durante los 510 minutos
anteriores a la extraccin de sangre venosa
Extraiga la sangre de un brazo en el que no est colocado un brazalete
Si los resultados del anlisis son anormales, repita la prueba
transcurridos dos meses
Si el paciente acaba de tener una enfermedad leve, retrase el anlisis 3
semanas
Si el paciente acaba de tener una enfermedad importante, retrase el
anlisis de 2 a 3 meses
tratamiento, con el fn de predecir el nivel de riesgo cardiovascular
usando los diagramas. Si no se dispone de ese valor, suponga un valor
previo al tratamiento de al menos 6 mmol/l (232 mg/dl).
El nivel de colesterol LDL en mmol/l se calcula a partir de los niveles de
colesterol total y de colesterol HDL usando la frmula de Friedewald:
LDL = colesterol total HDL
(
triglicridos
)
2.2
La frmula no es vlida si el nivel de triglicridos es >4,5 mmol/l
(400 mg/dl) o si hay presencia de disbetalipoproteinemia familiar; en los
pacientes aquejados de diabetes mellitus, no es una medicin tan fable del
nivel de colesterol LDL. En tales casos, es necesario remitir el paciente al
especialista.
Clasifcacin de los niveles de lpidos y riesgo de morbilidades asociadas
Los niveles elevados de colesterol total y de colesterol LDL son muy
atergenos, especialmente si el colesterol LDL est oxidado.
Las acciones del colesterol HDL en el organismo se oponen a las
acciones ateroesclerticas del colesterol LDL; por lo tanto, cuanto
mayor es el nivel de colesterol HDL, mejor.
Los niveles elevados de triglicridos estn independientemente
asociados a aterognesis y aumentan el riesgo de desarrollo de
enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus.
La proporcin entre colesterol total y colesterol HDL se usa para
predecir el riesgo cardiovascular: cuanto ms alta es esta proporcin,
mayor es el riesgo de enfermedad cardiovascular.
24
25
Cundo realizar un anlisis de sangre rutinario?
Medicin de los niveles de lpidos en el consultorio
La dislipidemia es un importante factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular.
En todos los adultos >40 aos de edad que acudan a la consulta
de atencin primaria y que no presenten antecedentes ni signos de
enfermedad cardiovascular o de diabetes mellitus y que no estn
recibiendo tratamiento para lpidos o tensin sangunea elevados,
se recomienda aprovechar la oportunidad para medir el colesterol
total y el colesterol HDL, como parte de la identifcacin del riesgo
cardiovascular. En estos casos en los que se aprovecha la oportunidad
para evaluar a los pacientes, se emplea rutinariamente una prueba de
colesterol srico posprandial (Tabla 2.8).
En el caso de los pacientes que tienen enfermedad ateroesclertica
confrmada, diabetes mellitus o un nico factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular (por ejemplo, hipertensin o consumo de
tabaco), es necesario obtener un lipidograma srico en ayunas ms
detallado que incluya los niveles de triglicridos. Es necesario realizar
la determinacin con el paciente en ayunas porque los niveles de
triglicridos pueden aumentar tras una comida, antes de volver poco a
poco a sus niveles habituales en el paciente.
Si hay signos fsicos que sugieran dislipidemia, hay que confrmarlos
realizando un anlisis completo de lipoprotenas.
En el caso de pacientes que ya estn recibiendo tratamiento
hipolipemiante, cuando calcule por primera vez su riesgo cardiovascular,
use el valor de colesterol total obtenido antes de que se iniciase el
Tabla 2.7
Ventajas de los dispositivos de medicin automtica de la tensin
sangunea
Mayor cantidad de datos disponibles para el mdico
Deteccin de la hipotensin, as como de la hipertensin no controlada
Deteccin de la hipertensin por bata blanca (hipertensin clnica aislada)
Deteccin de la cada nocturna de la tensin sangunea y de la elevacin
matinal de la tensin sangunea
Deteccin de ciertos tipos de lesiones en los rganos diana, por ejemplo,
hipertroa del ventrculo izquierdo, proteinuria y retinopata
Prediccin del riesgo cardiovascular y de las complicaciones cardiovasculares
Incrementan la concienciacin del paciente acerca del problema y el
cumplimiento, por parte de ste, del tratamiento prescrito
Tenga en cuenta que es posible que se produzcan resultados falsamente
anormales.
Los valores normales de lpidos tienden a aumentar con la edad; sin
embargo, las mujeres premenopusicas tienen niveles inferiores a los
de los hombres de igual edad.
Los niveles incrementados de colesterol total pueden ser indicativos
de lo siguiente: cirrosis biliar, hiperlipidemias familiares, dietas altas
en colesterol, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, diabetes mellitus no
controlada, porfria intermitente aguda, interacciones farmacolgicas
(efectos secundarios de medicamentos), embarazo u ooforectoma.
Los niveles reducidos de colesterol total pueden ser indicativos de
lo siguiente: hipertiroidismo, trastornos hepticos, malabsorcin,
malnutricin, anemia perniciosa, septicemia, dieta vegetariana,
enfermedades infecciosas crnicas (por ejemplo, sndrome de
inmunodefciencia adquirida [SIDA] o tuberculosis), o interacciones
farmacolgicas (efectos secundarios de medicamentos).
Los niveles elevados de triglicridos pueden ser indicativos de lo
siguiente: defciencia de lipoprotein-lipasa o de apolipoprotena C-II
(por ejemplo, en casos infrecuentes de quilomicronemia familiar),
hiperlipoproteinemia de tipo V, hipertrigliceridemia familiar (en 1 de
cada 500 casos), cirrosis, disbetalipoproteinemia familiar (en casos
infrecuentes de hiperlipoproteinemia de tipo III), hipotiroidismo,
dieta baja en protenas y alta en hidratos de carbono, diabetes mellitus
mal controlada, sndrome nefrtico, pancreatitis, ingesta excesiva de
alcohol, embarazo, o interacciones farmacolgicas.
Los niveles de triglicridos inferiores a los normales pueden ser
indicativos de lo siguiente: sndrome de malabsorcin, malnutricin,
hipertiroidismo, dieta baja en grasas, o interacciones farmacolgicas.
Intente realizar un diagnstico diferencial entre hiperlipidemias
primarias y secundarias, ya que aqullas conllevan un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular. Tenga en cuenta que es posible que deba
realizar investigaciones adicionales.
La mayora de los pacientes que presentan niveles anormales de lpidos
pueden ser tratados en atencin primaria. No obstante, es necesario
remitir el paciente al especialista si presenta hiperlipidemia grave
(colesterol total >8 mmol/l [310 mg/dl]), dislipidemia familiar, o si
no se logran los objetivos del tratamiento, o a causa de los efectos
secundarios del tratamiento.
En el caso de los pacientes con colesterol total <4 mmol/l (155 mg/dl)
y que no presentan otros factores de riesgo cardiovascular, debera
reconfortarles y aconsejarles que se sometan a una prueba de
seguimiento pasados 35 aos.
En el caso de los pacientes con colesterol total >4 mmol/l (155 mg/dl),
calcule el riesgo cardiovascular total y trate, de la forma necesaria, los
factores de riesgo individuales.
Cuando calcule el riesgo cardiovascular total del paciente usando los
diagramas, tenga en cuenta que los pacientes con hipertrigliceridemia
tienen un riesgo 1,3 veces mayor que el que aparece en los diagramas.
En el caso de los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria,
diabetes mellitus o enfermedad vascular perifrica, debera realizar una
evaluacin completa de sus factores de riesgo y tratarlos con frmacos
hipolipemiantes.
Realizacin de anlisis de glucemia en el consultorio
En los pacientes aquejados de diabetes mellitus, la hiperglucemia es un
importante factor de riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular;
la diabetes mellitus multiplica por dos o cuatro el riesgo relativo de
enfermedad cardiovascular, y el riesgo es mayor en hombres diabticos
que en mujeres diabticas.
La alteracin de la regulacin de la glucosa (alteracin de la tolerancia
a la glucosa [ATG] y alteracin de la glucemia en ayunas [AGA])
constituye un factor de riesgo de desarrollo de diabetes mellitus y de
enfermedad cardiovascular; la ATG multiplica por 1,5 el riesgo de
En los pacientes aquejados de sndrome metablico se observan
comnmente anormalidades en la tolerancia a la glucosa.
26
27
Tabla 2.9 HDL, lipoprotena de alta densidad; LDL, lipoprotena de baja densidad.
Niveles ptimos de lpidos
Lpido Nivel ptimo
Colesterol total <4,0 mmol/l (155 mg/dl)
Colesterol LDL <2,0 mmol/l (75 mg/dl)
Colesterol HDL
Hombres >1,0 mmol/l (40 mg/dl)
Mujeres >1,2 mmol/l (45 mg/dl)
Triglicridos <1,7 mmol/l (150 mg/dl)
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La hiperglucemia interacciona sinrgicamente con otros factores de
riesgo cardiovascular, en especial, con el consumo de tabaco y con la
hipertensin, aumentando el riesgo acumulado.
En todos los adultos >40 de edad que acudan a la consulta de atencin
primaria, se recomienda aprovechar la oportunidad para realizarles una
prueba (posprandial) de concentracin aleatoria de glucosa en plasma,
como parte de la evaluacin de su riesgo cardiovascular.
Hay varias pruebas disponibles para la medicin de la glucosa
(Tabla 2.10); la prueba preferida es la de glucosa plasmtica en ayunas,
pero para diagnosticar la ATG (alteracin de la tolerancia a la glucosa)
o la diabetes mellitus temprana se utiliza una prueba oral de tolerancia
a la glucosa (Tabla 2.11).
Clasifcacin de la hiperglucemia y riesgo de morbilidades asociadas
Si en un paciente asintomtico la concentracin aleatoria de glucosa en
plasma es de 6,111,0 mmol/l (110200 mg/dl), debera realizrsele
una prueba de glucosa plasmtica en ayunas.
En un paciente con sntomas, puede realizarse una prueba de
concentracin aleatoria de glucosa en plasma para confrmar un
diagnstico de diabetes mellitus (concentracin aleatoria de glucosa en
ayunas >11,1 mmol/l [200 mg/dl]), pero no debe ser la nica prueba
empleada para confrmar un diagnstico de diabetes mellitus.
Un nivel de glucosa plasmtica en ayunas de 6,16,9 mmol/l
(110125 mg/dl) en dos ocasiones independientes es indicativo de
AGA (alteracin de la glucemia en ayunas). Si ese es el caso, al
paciente debe realizrsele una prueba oral de tolerancia a la glucosa.
Un nivel de glucosa plasmtica en ayunas 7 mmol/l (125 mg/dl) en
dos ocasiones independientes es indicativo de diabetes mellitus.
Un nivel de glucosa plasmtica en ayunas de 7,811,1 mmol/l
(140200 mg/dl) 2 horas despus de una carga de glucosa es indicativo
de ATG, y un nivel de glucosa plasmtica en ayunas >7,0 mmol/l
(125 mg/dl) y que asciende a >11,1 mmol/l (200 mg/dl) tras la carga de
glucosa es diagnstico de diabetes mellitus.
Un valor de glucohemoglobina (HbA
1c
) >6% es indicativo de
hiperglucemia.
anormales.
Alteracin de la regulacin de la glucosa (AGA o ATG).
Diabetes mellitus (tipo 1 2).
28
29
Diabetes gestacional.
Hiperglucemia mal o no controlada.
Trastorno pancretico.
Feocromocitoma.
Sndrome de Cushing.
Lo siguiente puede ser causante de hiperglucemia o de diabetes mellitus
secundaria (especialmente en pacientes proclives a la diabetes mellitus):
hormonas (preparaciones a base de glucagn, glucocorticoides, hormona
del crecimiento, epinefrina, estrgeno, progesterona [anticonceptivos
orales] y preparaciones a base de hormonas tiroideas) o interacciones
farmacolgicas (diurticos tiazdicos, furosemida, acetazolamida,
diazxido, betabloqueantes, alfa-agonistas, bloqueantes de los canales del
calcio, fenitona, fenobarbital sdico, cido nicotnico, ciclofosfamida,
I-asparaginasa, medicamentos tipo epinefrina [descongestivos y las
denominadas cpsulas adelgazantes], antinfamatorios no esteroideos,
nicotina, cafena, jarabes que contienen azcar y aceites de pescado).
Ampliar el enfoque clnico para incluir intervenciones en los pacientes
aquejados de AGA y ATG aumenta el mbito y los benefcios de la
prevencin de la enfermedad cardiovascular; la mayora de los eventos
cardiovasculares fatales se producen en pacientes que tienen un valor
de HbA
1c
>6% en ausencia de diabetes mellitus.
En el caso de los pacientes con hiperglucemia, considere la posibilidad
de realizar evaluaciones adicionales de otros factores de riesgo
importantes (por ejemplo, tensin sangunea y lpidos), as como
intervenciones, para prevenir el desarrollo de diabetes mellitus y de
En el caso de los pacientes asintomticos sin antecedentes de diabetes
mellitus ni de enfermedad cardiovascular, el nivel de glucosa plasmtica
debe evaluarse en el contexto del riesgo cardiovascular total calculado
usando los diagramas de prediccin del riesgo cardiovascular.
En los pacientes aquejados de diabetes mellitus de tipo 1 2, debera
controlarse rigurosamente la hiperglucemia.
El indicador HbA
1c
mide el control global de la glucosa y desempea
una funcin importante en el tratamiento de la hiperglucemia y de la
diabetes mellitus. Antes de cada cita del paciente en el consultorio,
considere la posibilidad de realizarle una prueba de HbA
1c
(el objetivo
debe ser un valor de HbA
1c
de entre el 6,5% y el 7,5%).
Urea, creatinina y electrolitos
La prueba o pruebas de urea, creatinina y electrolitos indican si la
funcin renal est alterada.
El laboratorio local proporciona los intervalos en papel y tambin en
formato electrnico.
Clasifcacin de la funcin renal y riesgo de morbilidades asociadas
La funcin renal puede descender hasta una tasa de fltracin
glomerular (TFG) de 50 ml/min antes de que la creatinina srica supere
su intervalo normal (50110 mcmol/l [0,61,2 mg/ml]).
Un aumento del nivel de creatinina es indicativo de la gravedad de la
disfuncin renal y sugiere que hay lesiones en el rgano diana (por
ejemplo, nefropata).
anormales.
Disfuncin renal.
Trastornos del equilibrio hidroelectroltico (por ejemplo, deshidratacin
consecutiva a diarrea y vmitos, y bulimia).
Insufciencia cardaca.
Diabetes mellitus.
Interacciones farmacolgicas (las que afectan al equilibrio
hidroelectroltico, por ejemplo, los diurticos).
Muestra de sangre hemolizada.
Demora importante entre el momento en el que se recoge y se analiza la
muestra de sangre.
Los valores que estn fuera de los intervalos normales son anormales, y
hay que investigarlos ms a fondo.
30
31
Tabla 2.11
Buena prctica clnica: prueba oral de tolerancia a la glucosa
El paciente debe ayunar y no hacer ejercicio fsico en las 12 horas
anteriores a la prueba
Extraiga una muestra de sangre venosa en ayunas
D al paciente una bebida que contenga 75 gramos de glucosa en
250 ml de agua
Transcurridas 2 horas, extraiga otra muestra de sangre venosa
Etiquete ambos frascos de muestra en consonancia
Pueden realizarse series de mediciones para hacer un seguimiento del
progreso del paciente.
Hay que tratar conforme a los protocolos estndar (Figura 2.3) a todos
los pacientes que padecen alteraciones de la funcin renal, y si es
necesario, remitirlos al especialista.
Anlisis de orina
Qu valor tienen los anlisis de orina?
Los anlisis que se realizan con tiras reactivas (Tabla 2.12) pueden
indicar presencia de glucosa, sangre y protenas en la orina.
En los pacientes aquejados de diabetes mellitus de tipo 1
(especialmente los >45 aos de edad), la presencia de
microalbuminuria puede constituir un factor independiente de
prediccin de complicaciones cardiovasculares.
En los pacientes aquejados de diabetes mellitus de tipo 2 , la presencia
de microalbuminuria est fuertemente asociada con los factores de riesgo
cardiovascular y con el desarrollo de complicaciones cardiovasculares.
En los pacientes >45 aos de edad que padecen hipertensin de grado 2
por lo menos (>160/100 mmHg), la microalbuminuria est fuertemente
asociada con los factores de riesgo cardiovascular y con lesiones en los
rganos diana.
Clasicacin de los resultados
Positivos a glucosa, sangre o protenas.
Glucosuria: diabetes de tipo 2, trastornos renales, embarazo y septicemia.
Hematuria: menstruacin, infeccin del tracto urinario, prostatitis,
clculos urinarios y tumores.
Proteinuria: diabetes mellitus, hipertensin esencial o acelerada,
glomerulopata, mieloma, infeccin del tracto urinario, lupus
eritematoso sistmico, febre y embarazo.
Un rin normal puede excretar concentraciones bajas de glucosa,
pero habitualmente la cantidad excretada est por debajo de que la
puede detectar la tira de reactivos. Si se detecta glucosa en una prueba
realizada con tira reactiva, compruebe el nivel de glucosa plasmtica en
ayunas (o, en el caso de las mujeres embarazadas, realice una prueba
oral de tolerancia a la glucosa).
Si se detecta sangre en la orina, hay que buscar hemates en una
muestra de orina recogida a mitad de la miccin.
33
32
Figura 2.3 TFG, tasa de filtracin glomerular. Hay detalles completos disponi-
bles en http://www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/p5_lab_g4.htm (ltimo
acceso: 2 de agosto de 2006).
Investigue la causa subyacente de la hematuria, prestando especial
atencin a la posibilidad de una neoplasia en la vejiga urinaria. Si no se
halla ninguna causa, remita el paciente a un especialista para que ste
realice evaluaciones adicionales.
Se recomienda tomar una muestra de orina de primera hora de la
maana, con el fn de evitar la posibilidad de proteinuria postural.
El lmite de deteccin inferior de protenas en la orina cuando se usan
tiras reactivas suele ser de 30 mg/mmol; en el caso de los pacientes
aquejados de diabetes mellitus de tipo 2, as como de los pacientes
>45 aos de edad y aquejados de diabetes mellitus de tipo 1, y de los
pacientes con hipertensin de (al menos) grado 2, hay que remitirlos al
especialista para que se les realicen anlisis ms sensibles.
Si la prueba realizada con tira reactiva da positivo a protenas, recoja
una muestra de orina de 24 horas (orina de todas las micciones
realizadas por el paciente en un perodo de 24 horas) para medir el
aclaramiento de la creatinina y cuantifcar la albuminuria.
Si aparecen resultados positivos a microalbuminuria/proteinuria, hay
que tratar al paciente optimizando el control de la tensin sangunea,
los lpidos y la glucosa.
Diagnstico del sndrome metablico
Los individuos aquejados de sndrome metablico tienen un riesgo
elevado de desarrollar diabetes mellitus de tipo 2, enfermedad
coronaria, apopleja y enfermedad vascular perifrica (p. 3).
34
Aunque no hay acuerdo universal sobre la defnicin clnica del
sndrome metablico, los criterios ms ampliamente empleados son los
recogidos en las pautas del US NCEP ATP III (Tabla 2.13).
Cuantos ms elementos caractersticos del sndrome metablico estn
presentes, mayor es el riesgo de desarrollo de diabetes mellitus de tipo
2 y de enfermedad cardiovascular.
El sndrome metablico tiene una prevalencia ms alta en ciertos
grupos tnicos, especialmente en los individuos de origen sudasitico,
africano o del Caribe.
A menudo, el sndrome metablico va acompaado de un estado
protrombtico (nivel elevado de inhibidor-1 del activador del
plasmingeno, que tiene una correlacin muy alta con un nivel alto
de triglicridos en plasma y con un nivel elevado de fbringeno), as
como de un estado proinfamatorio (nivel alto de protena C reactiva) y
de niveles plasmticos elevados de cidos grasos libres.
35
Pese a las variaciones en la defnicin clnica del sndrome metablico,
el diagnstico debe llevarse a cabo con arreglo a la evaluacin clnica
de los factores de riesgo cardiovascular presentes.
El riesgo cardiovascular total debera calcularse usando los diagramas
de prediccin del riesgo cardiovascular.
Los individuos aquejados de sndrome metablico tienen un riesgo
muy alto de desarrollo de enfermedad cardiovascular, y en ellos, hay
que tratar todos los factores de riesgo de manera agresiva.
Tabla 2.13 HDL, lipoprotena de alta densidad; NCEP ATP III, National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (Programa Nacional
Estadounidense de Educacin sobre el Colesterol III Grupo de expertos en
tratamiento de adultos).
Denicin del sndrome metablico con arreglo al US NCEP ATP III
Para el diagnstico de sndrome metablico, es necesario que estn
presentes tres o ms de los siguientes signos clnicos:
Circunferencia de la cintura >102 cm en hombres o >88 cm en mujeres
Nivel srico de triglicridos 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Colesterol HDL <1,0 mmol/l (40 mg/dl) en hombres o <1,3 mmol/l
(45 mg/dl) en mujeres
Tensin sangunea 130/85 mmHg
Glucosa plasmtica en ayunas 5,5 mmol/l (100 mg/dl)
Tabla 2.12
Buena prctica clnica: prueba de la tira reactiva
Use un espcimen de orina tomado hace no ms de 4 horas
Sumerja la tira de reactivos en el espcimen de orina, asegurndose de
que queden cubiertas todas las tirillas de pruebas
Transcurridos 2 segundos, saque la tira; mida el tiempo con un reloj que
tenga segundero
Golpee suavemente el extremo de la tira contra el borde del recipiente
para eliminar el exceso de orina
Sostenga horizontalmente la tira, con la cara de las pruebas mirando
hacia arriba
Sostenga la tira cerca del diagrama de colores y compare el rea de
pruebas con la clave que aparece en la etiqueta del frasco, leyendo cada
tirilla de reactivo de prueba en el momento especicado en la etiqueta
Tiene el paciente un alto riesgo
absoluto de desarrollo de enfermedad
cardiovascular?
Diagramas de JBS2 para la prediccin del riesgo
coronario
Los diagramas de prediccin del riesgo coronario fueron publicados en las
pautas de JBS2 (pautas conjuntas de varias sociedades cientfcas del Reino
Unido) para la prevencin de la enfermedad cardiovascular en los consultorios
mdicos, y estn avaladas por la British Cardiac Society (Sociedad Britnica
de Cardiologa), la British Hypertension Society (Sociedad Britnica de
Hipertensin), la organizacin Diabetes UK (Diabetes Reino Unido), HEART
UK (organizacin sin nimo de lucro que informa sobre las enfermedades
cardiovasculares, y otras, en el Reino Unido), la Primary Care Cardiovascular
Society (organizacin que promueve la mejora de los tratamientos que se
dan en atencin primaria para las enfermedades cardiovasculares en el Reino
Unido) y la Stroke Association (Asociacin para la Apopleja).
Los diagramas de prediccin del riesgo coronario resultan tiles tanto
para la toma de decisiones clnicas (por ejemplo, para decidir lo intensivas
que deben ser las intervenciones en el estilo de vida del paciente, y cundo
iniciar una terapia antihipertensora e hipolipemiante) como para disponer
de una herramienta con la que educar al paciente, ya que ilustran el efecto
que la intervencin contra el factor de riesgo tiene sobre el nivel calculado
del riesgo cardiovascular total (por ejemplo, una intervencin tal como dejar
de fumar). Los diagramas de prediccin del riesgo no suplen al adecuado
juicio clnico, y no deben ser empleados para decidir cundo iniciar un
tratamiento a base de medicamentos antihipertensores en pacientes cuya
tensin sangunea sea una y otra vez >160/100 mmHg si se observan signos
de lesiones en los rganos diana causadas por la hipertensin; tampoco
deben ser empleados para decidir cundo iniciar un tratamiento a base de
medicamentos hipolipemiantes en pacientes con una proporcin colesterol
total : colesterol HDL >6. En tales casos, hay que prescribir tratamiento
farmacolgico sea cual sea el riesgo cardiovascular calculado.
Existe alguna consideracin especial que deba
tenerse en cuenta?
Pacientes en quienes se ha calculado a la baja el riesgo
cardiovascular
Si el paciente est recibiendo tratamiento con medicamentos
antihipertensores o hipolipemiantes, hay que basarse en los niveles de
36
37
Tabla 2.14 HDL, lipoprotena de alta densidad.
Instrucciones para el uso de los diagramas de prediccin del riesgo
coronario
Seleccione el diagrama adecuado con arreglo al sexo, estado de
fumador / no fumador y edad
El riesgo debe calcularse empleando la media de dos o tres mediciones
de la tensin sangunea y de los niveles de lpidos realizadas con un
intervalo de varias semanas entre s
Seleccione el punto adecuado dentro del cuadrado con arreglo al lugar
en el que se encuentran entre s las coordenadas de la tensin sangunea
sistlica (mmHg) y de la proporcin colesterol total : colesterol HDL
del paciente. Si no se dispone del valor de la concentracin plasmtica
de colesterol HDL, suponga un valor de colesterol HDL de 1,0 mmol/l
(40 mg/dl), y use la escala de lpidos nicamente para el colesterol total
Compare el color de la banda en la que se encuadra el punto de
interseccin con la clave, y lea el nivel de riesgo
Los individuos con riesgo alto se denen como aquellos en quienes
el riesgo a corto plazo es >20% (reas de color rojo); los individuos
con riesgo moderado se denen como aquellos en quienes el riesgo a
corto plazo est entre un 10% y un 20% (reas de color naranja); y los
individuos con bajo riesgo a corto plazo tienen un riesgo cardiovascular
total <10% (reas de color verde)
Figura 2.4 Copyright: Universidad de Manchester.
38
Figura 2.4 Continuacin. Copyright: Universidad de Manchester.
39
Figura 2.4 Continuacin. Copyright: Universidad de Manchester.
tensin sangunea y de lpidos medidos antes del inicio del tratamiento;
si no se dispone de mediciones realizadas antes del inicio del tratamiento,
debe suponerse que, en los pacientes que reciben dicho tratamiento, el
riesgo cardiovascular calculado es ms alto que el calculado usando las
mediciones actuales de la tensin sangunea y de los niveles de lpidos.
En los individuos que tienen un historial familiar de enfermedad
cardiovascular prematura o de apopleja (hombres con familiares de
primer grado de parentesco de menos de 55 aos de edad, y mujeres
con familiares de primer grado de parentesco de menos de 65 aos de
edad), hay que multiplicar por 1,5 el riesgo cardiovascular calculado.
En los individuos con niveles elevados de triglicridos (>1,7 mmol/l [150
mg/dl]), hay que multiplicar el riesgo cardiovascular calculado por 1,3.
En los hombres con disfuncin erctil, hay que multiplicar el riesgo
cardiovascular calculado por 1,5.
Mujeres con menopausia prematura.
Individuos que todava no son diabticos, pero que tienen ATG
(6,16,9 mmol/l [110125 mg/dl]).
En el caso de las poblaciones de origen asitico (en especial, los
individuos con origen en el subcontinente indio), hay que multiplicar el
riesgo cardiovascular calculado por 1,4.
Investigadores del Reino Unido han desarrollado una herramienta
basada en Internet (ETHRISK) que recalibra la puntuacin del riesgo
empleada en el Estudio de Framingham con el fn de determinar el
riesgo de enfermedad cardiovascular que tienen especfcamente las
personas residentes en el Reino Unido pero con origen en la India,
Pakistn, Bangla-Desh, frica y Caribe, China o Irlanda.
En los individuos 70 aos de edad, debe partirse de la base de que
tienen un riesgo ms alto.
Es en los pacientes <40 aos de edad y que ya presentan niveles anormales
de tensin sangunea, colesterol total y colesterol HDL, en quienes ms
aumentan los dos primeros factores y ms disminuye el colesterol HDL. Por
ello, cuando cumplen 49 aos y no se ha tratado su riesgo cardiovascular,
dicho riesgo es probablemente ms alto que el riesgo predicho en el
diagrama para el grupo de individuos menores de 50 aos de edad.
Pacientes en quienes se ha calculado al alza el riesgo cardiovascular
En cada grupo de edad, los individuos pertenecientes a cada grupo
no alcanzan el nivel de riesgo predicho por los diagramas hasta que
cumplen 49, 59 y 69 aos, respectivamente.
En los diagramas, el riesgo calculado para los pacientes <40 aos de
edad es superior al real, y por ello se recomienda aplicar el adecuado
juicio clnico a la hora de tomar decisiones relativas al tratamiento en
los pacientes ms jvenes.
40
Captulo 3
Tratamiento de los pacientes que
presentan riesgo de enfermedad
cardiovascular
A quin tratar?
En general, ofrezca a todos los pacientes consejos para un estilo de vida
sano.
Ofrezca a los pacientes que actualmente tengan un riesgo bajo consejos
para mantener su riesgo bajo e intensifque la educacin de los pacientes
sobre cmo lograr y mantener un estilo de vida sano y ajustado al aumento
del riesgo, teniendo en cuenta que un nivel de riesgo al 20% indica que es
necesario realizar las modifcaciones ms profundas en el estilo de vida.
Asimismo, los pacientes jvenes en quienes el riesgo estimado para el total
de su vida supere el 20% tambin deben recibir consejos ms exhaustivos
en relacin con el riesgo multifactorial. La prevencin, deteccin temprana
y tratamiento de los pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular
pueden no slo reducir la incidencia de la morbilidad y mortalidad por
enfermedades cardiovasculares, sino que adems representan el uso ms
rentable posible de los recursos mdicos.
En los siguientes grupos de pacientes, el riesgo es lo sufcientemente alto
para adoptar medidas teraputicas en cuanto a cambios en el estilo de vida y
en cuanto a un tratamiento farmacolgico adecuado:
Pacientes asintomticos sin enfermedad cardiovascular confrmada,
pero que tienen un riesgo cardiovascular total alto (riesgo
cardiovascular multifactorial calculado al 20% sobre un perodo de
10 aos usando los diagramas de prediccin del riesgo).
Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica o
enfermedad cardiovascular ateroesclertica confrmadas.
Pacientes con tensin sangunea elevada persistente (160/90 mmHg)
o en quienes haya evidencia de lesiones en los rganos diana causadas
por la hipertensin.
Proporcin colesterol total : colesterol HDL 6.
Pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 2.
Pacientes con hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia combinada
familiar u otras dislipidemias heredadas.
Pacientes con disfunciones renales, incluida la nefropata diabtica.
41 41
Qu tratamiento realizar?
Los objetivos de los cuidados dados a los pacientes son, en todos ellos, los
mismos: reducir el riesgo cardiovascular total y aumentar tanto la calidad
como la duracin de la vida. Si estos objetivos no se logran implantando
nicamente cambios teraputicos en el estilo de vida, o si el paciente muestra
signos o indicios de lesiones en los rganos diana (por ejemplo, hipertrofa
del ventrculo izquierdo, retinopata hipertensiva, nefropata o alteracin
renal), hay que prescribir frmacos antihipertensores, hipolipemiantes u
otros medicamentos proflcticos. En los pacientes que no tienen enfermedad
cardiovascular, deberan aplicarse cambios teraputicos al estilo de vida
durante al menos 6 meses, con el fn de lograr un efecto mximo, antes de
decidir clnicamente si hay que prescribirles frmacos.
De este modo, los cuidados clnicos para los pacientes con riesgo alto
deben centrarse tanto en la prevencin primaria como en la prevencin
secundaria:
Prevencin primaria para prevenir el desarrollo de enfermedad
cardiovascular sintomtica en los pacientes que actualmente sean
asintomticos.
Prevencin secundaria para reducir la progresin y las complicaciones
de la enfermedad cardiovascular en los pacientes que presentan
manifestaciones clnicas.
En el consultorio, la prevencin de la enfermedad cardiovascular debe
centrarse por igual en los pacientes con enfermedad cardiovascular
confrmada o con diabetes mellitus, as como en los pacientes asintomticos
que tengan un riesgo cardiovascular total alto (20% sobre un perodo de 10
aos), ya que todos ellos tienen un riesgo elevado.
Los cuidados preventivos especfcos que se proporcionen en atencin
primaria pueden detener el desarrollo y la progresin de la enfermedad
cardiovascular y sus complicaciones.
Consejos generales sobre el estilo de vida
Mejorar la dieta del individuo (Tabla 3.1) reduce el riesgo puesto que entran
en accin varios mecanismos, como la reduccin de peso, el descenso de
la tensin sangunea, la modifcacin de los niveles de lpidos (reduccin
del colesterol total y del colesterol LDL, aumento del colesterol HDL
y reduccin de los niveles de triglicridos), el control de la glucosa y la
reduccin de la predisposicin a la trombosis.
Consumo de tabaco
Aconseje a todos los pacientes dejar de fumar por completo.
El mdico debera considerar la posibilidad de aplicar un tratamiento
de sustitucin de la nicotina o un tratamiento farmacolgico (bupropin
42
y varenilcina), ya que se ha demostrado que aumentan el porcentaje de
abandono del consumo de tabaco.
Los programas de abandono del consumo de tabaco que se proporcionen
en atencin primaria deberan incluir apoyo y asesoramiento.
Obesidad
Los adultos deberan intentar lograr y mantener su peso corporal ideal
(IMC: 18,525 kg/m
2
), y evitar en especial la obesidad en la zona de la
cintura (<102 cm en hombres y <88 cm en mujeres).
Se debera hacer hincapi en restringir la cantidad de caloras, adems de
en la calidad y composicin de la dieta (con el fn de lograr una prdida
de peso de 0,5 kg a la semana hasta que se alcance el peso diana); los
mejores resultados se obtienen acudiendo a un dietista o nutricionista.
Se aconseja aumentar moderadamente el ejercicio fsico.
Si los cambios drsticos en el estilo de vida del paciente se muestran
inefcaces, o si el paciente tiene un IMC 30 kg/m
2
(o un IMC de
2730 kg/m
2
y trastornos relacionados con la obesidad), considere la
posibilidad de realizar un tratamiento complementario con frmacos
(por ejemplo, orlistat, sibutramina o rimonabant).
43
Tratamiento
Tabla 3.1
Consejos sobre alimentacin y eleccin de los alimentos
La ingesta de grasas en la dieta debera ser 30% de la ingesta total de
energa
La ingesta de grasas saturadas en la dieta debera ser 10% de la ingesta
total de grasas. Sustituya las grasas saturadas de la dieta por grasas
monoinsaturadas
El colesterol de la dieta debera ser <300 mg/da; considere la
posibilidad de usar margarinas reductoras del colesterol
Aumente la ingesta de fruta y verduras frescas a cinco piezas / raciones
al da como mnimo
Ingiera al menos dos raciones de pescado y de otras fuentes de cidos
grasos omega-3 a la semana
La ingesta de sal debera ser <100 mmol/l (<6 gramos de cloruro sdico
o <2,4 gramos de sodio) al da; reducir la ingesta de sal es especialmente
importante en el caso de los pacientes aquejados de hipertensin
Se considera que la dieta mediterrnea es la ms sana, y que
conlleva una menor tasa de mortalidad asociada a enfermedades
cardiovasculares
Falta de ejercicio fsico
El objetivo del aumento del ejercicio fsico como parte de un programa de
reduccin del peso es el de aumentar el consumo de energa, ya que esto
provoca la movilizacin de la grasa de las reservas del tejido adiposo.
Debe fomentarse la prctica regular de ejercicio fsico aerbico (de al
menos 30 minutos al da, la mayora de los das de la semana), pero los
consejos sobre el aumento del ejercicio fsico deben adaptarse a cada
paciente; lo ideal es que el paciente realice ejercicio fsico aerbico con
regularidad, que ste le resulte placentero y cmodo, y preferiblemente,
que lo realice en compaa de otras personas.
La edad, el sexo, un estilo de vida sedentario o activo, el estado de
salud general, la presencia de enfermedades crnicas: todos estos son
factores que hay que tener en cuenta a la hora de prescribir un aumento
del ejercicio fsico.
Consumo excesivo de alcohol
Las recomendaciones sobre la ingesta de alcohol deben individualizare
con arreglo al sexo, edad, estado fsico y estado mental del paciente,
pero en cualquier caso el consumo de alcohol debe estar dentro de los
lmites considerados seguros (p. 13).
Lpidos sricos y dislipidemia
Cules son los objetivos del tratamiento?
El principal objetivo del tratamiento es el nivel de colesterol LDL
(Tabla 3.2).
Una vez que se ha conseguido, mediante el tratamiento, que el
colesterol LDL alcance el nivel deseado, puede pasarse a tratar otras
anormalidades en los niveles de lpidos (por ejemplo, colesterol
HDL y niveles de triglicridos). En los pacientes aquejados de
sndrome metablico o de diabetes mellitus se observan comnmente
dislipidemias mixtas.
Cmo seleccionar el tratamiento farmacolgico
hipolipemiante?
Entre las clases de frmacos hipolipemiantes, tenemos las siguientes:
Inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA)
reductasa (estatinas; Tabla 3.3).
44
La consulta de 10 minutos: riesgo cardiovascular Tratamiento
Tabla 3.2 LDL, lipoprotena de baja densidad.
Objetivos de tratamiento: niveles sricos de lpidos
Objetivos de tratamiento ptimos
Lo que consiga el menor nivel absoluto en el paciente:
Colesterol total <4 mmol/l (155 mg/dl) y
colesterol LDL <2 mmol/l (75 mg/dl)
o
Reduccin del 25% en el nivel de colesterol total y
del 30% en el nivel de colesterol LDL
Nivel estndar revisado (estndar mnimo de tratamiento
para todos los pacientes con riesgo alto)
Lo que consiga el menor nivel absoluto en el paciente:
Colesterol total <5 mmol/l (190 mg/dl) y
colesterol LDL <3 mmol/l (115 mg/dl)
o
Reduccin del 25% en el nivel de colesterol total y
del 30% en el nivel de colesterol LDL
Fibratos (Tabla 3.4).
Secuestradores de los cidos biliares (resinas de intercambio aninico;
Tabla 3.5).
cido nicotnico (niacina) y sus derivados (Tabla 3.6).
Aceites de pescado (cidos grasos omega-3; Tabla 3.7).
Inhibidores de la absorcin de colesterol (ezetimiba; Tabla 3.8).
Las estatinas son los frmacos que se muestran ms potentes a la hora de
reducir los niveles elevados de colesterol LDL, pero en algunos pacientes
se utilizan otros frmacos, habitualmente en combinacin con las estatinas.
Hasta la fecha, los datos disponibles sobre seguridad farmacolgica indican
que sta es mucho mayor en el caso de las estatinas que en las dems clases
de frmacos hipolipemiantes; actualmente se est investigando la efcacia de
ciertos fbratos y de la ezetimiba.
Tenga en cuenta que los medicamentos empleados para el tratamiento
de otros factores de riesgo (por ejemplo, la insulina, la metformina, las
tiazolidindionas y el orlistat) podran afectar a los niveles de lpidos y
lipoprotenas.
45
46
46
Tabla 3.3 Consulte la seccin 2.12 del BNF (British National Formulary) o
las pautas de prescripcin locales. ECV, enfermedad cardiovascular; HbA
1c
,
glucohemoglobina; HDL, lipoprotena de alta densidad; LDL, lipoprotena de
baja densidad.
Estatinas
Frmacos
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
Simvastatina
Indicaciones
ECV ateroesclertica
Pacientes 40 aos de edad
aquejados de diabetes mellitus
de tipo 1 / 2
Pacientes de 18 a 39 de
edad aquejados de diabetes
mellitus de tipo 1 / 2 si
presentan retinopata,
nefropata, control deciente
de la glucemia (HbA
1c
>9%),
hipertensin que requiere
tratamiento farmacolgico,
nivel de colesterol total
>6 mmol/l (230 mg/dl),
caractersticas del sndrome
metablico o antecedentes
familiares de ECV prematura
Riesgo de desarrollo de ECV
20% sobre un perodo de
10 aos
Hipercolesterolemia
familiar
Considerar como posibilidad
teraputica en los pacientes
con riesgo de desarrollo
de ECV de 1020% sobre
un perodo de 10 aos si la
proporcin colesterol total :
colesterol HDL es >6, o si el
colesterol LDL >5 mmol/l
(190 mg/dl)
Efectos
secundarios
Miopata
Niveles
elevados
de enzimas
hepticas
Contra-
indicaciones
Enfermedad
heptica
aguda o
crnica
Usar con
precaucin
si ya se est
tratando
al paciente
con otros
frmacos
47
Tratamiento
Tabla 3.4 Consulte la seccin 2.12 del BNF (British National Formulary) o
las pautas de prescripcin locales. ECV, enfermedad cardiovascular; HDL,
lipoprotena de alta densidad; LDL, lipoprotena de baja densidad.
Fibratos
Frmacos
Bezabrato
Clobrato
Fenobrato
Gembrozil
Indicaciones
Hiperlipoproteinemia de tipo III
(disbetalipoproteinemia familiar o
lipemia residual)
Hipertrigliceridemia grave
(>10 mmol/l [885 mg/dl]) si hay
riesgo de pancreatitis
Tras consultar con el especialista,
considerar la posibilidad de utilizar
estos frmacos en pacientes
aquejados de diabetes mellitus de
tipo 2 que tengan niveles elevados
de triglicridos y un nivel bajo de
colesterol HDL
Tras consultar con el especialista,
considerar la posibilidad de utilizar
estos frmacos en pacientes
aquejados de hipertrigliceridemia
moderada o grave, junto con
colesterol LDL controlado y un
riesgo especialmente elevado de
desarrollo de ECV
Efectos
secundarios
Dispepsia
Clculos
biliares
Miopata
Contra-
indicaciones
Enfermedad
heptica
aguda o
crnica
Usar con
precaucin
si ya se est
tratando
al paciente
con otros
frmacos
48
Tabla 3.6 Consulte la seccin 2.12 del BNF (British National Formulary) o las
pautas de prescripcin locales.
Derivados del cido nicotnico
Efectos
secundarios
Rubefaccin
Hiperglucemia
Irritacin del
tracto superior
gastrointestinal
Toxicidad
heptica
Frmaco
Niacina
Indicaciones
Hipertrigliceridemia grave con
pancreatitis aguda previa
Hipertrigliceridemia de tipo
V (grave) que no responda al
tratamiento con bratos
Considerar la posibilidad
de utilizar la niacina en
combinacin con otros
frmacos reguladores de los
niveles de lpidos, con el n de
reducir el nivel de colesterol y
de triglicridos; se emplea ms
a menudo en el caso de las
dislipidemias mixtas
Contra-
indicaciones
Enfermedades
hepticas
crnicas
Hiperuricemia
grave / gota
Usar con
precaucin
en pacientes
aquejados
de diabetes
mellitus,
hiperuricemia
/ gota o lcera
pptica
49
Tratamiento
pautas de prescripcin locales. LDL, lipoprotena de baja densidad.
cidos grasos omega-3
Efectos
secundarios
Hemorragias /
apopleja hemorrgica
Aumento de los niveles
de colesterol LDL o
de apolipoprotenas
asociadas con el
colesterol LDL en
pacientes aquejados
de diabetes o de
hiperlipidemia
Disminucin del
control de la glucemia
en pacientes con
diabetes
Reduccin de la
respuesta inmunitaria
e inamatoria
Frmacos
Aceites
de
pescado
Productos
marinos
ricos en
omega-3
Indicaciones
Hipertrigliceridemia
grave
Prevencin de
la enfermedad
coronaria
Considerar su
uso en pacientes
aquejados de
hipertrigliceridemia
Contra-
indicaciones
Usar con precaucin
en pacientes
aquejados de
diabetes mellitus
Usar con precaucin
en pacientes
aquejados de asma
inducido por aspirina
Usar con precaucin
en pacientes que
presenten trastornos
hemorrgicos
Usar con precaucin
en pacientes que
estn siendo
tratados tambin con
anticoagulantes
Secuestradores de los cidos biliares
Efectos
secundarios
Irritacin
gastro-
intestinal
Estrei-
miento
Disminucin
de la
absorcin
de otros
frmacos
Frmacos
Colestiramina
Colesevelam
Colestipol
Indicaciones
de utilizar estos frmacos
en pacientes que no se
controlen adecuadamente
mediante estatinas y
ezetimiba (por ejemplo,
pacientes aquejados de
hipercolesterolemia familiar)
de utilizar estos frmacos
en pacientes que tengan
colestasis con prurito (picor)
Contra-
indicaciones
Disbeta-
lipoproteinemia
Triglicridos
>6 mmol/l
(526 mg/dl)
Usar con
precaucin
en pacientes
con niveles de
triglicridos
>3,4 mmol/l
(300 mg/dl)
Tensin sangunea e hipertensin
50
Tabla 3.9
Objetivos de tratamiento: tensin sangunea
Tensin sangunea, debe ser, <140/90 mmHg
o
En el caso de pacientes con enfermedad ateroesclertica conrmada,
diabetes mellitus o insuciencia renal crnica, tensin sangunea
<130/80 mmHg
pautas de prescripcin locales. EVP, enfermedad vascular perifrica; NOC, neu-
mopata obstructiva crnica..
Betabloqueantes
Frmacos
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol
Labetalol
Metoprolol
Oxprenolol
Pindolol
Propranolol
Timolol
Indicaciones
Infarto de
miocardio
Angina de
pecho
Efectos secundarios
Hormigueo o dolor
en las extremidades
Cansancio,
alteraciones del
sueo o cefaleas
Estertores o
dicultad para
respirar
Sequedad en boca,
ojos o piel
Impotencia (en
hombres)
Contraindicaciones
Pacientes aquejados de
NOC / asma
Bloqueo
auriculoventricular
Usar con precaucin en
pacientes aquejados
de insuciencia
cardaca, EVP o diabetes
mellitus (excepto en los
pacientes diabticos
con enfermedad
coronaria conrmada)
51
Tratamiento
pautas de prescripcin locales. LDL, lipoprotena de baja densidad.
Inhibidores de la absorcin de colesterol
Efectos
secundarios
Dispepsia
Estreimiento
o diarrea
Miopata
Frmaco
Ezetimiba
Indicaciones
Sitosterolemia familiar
de utilizar la ezetimiba
junto con una estatina
si el nivel de colesterol
LDL no es un objetivo del
tratamiento, incluso si se
trata al paciente con la
estatina a la mxima dosis
autorizada o tolerada*
Intolerancia a las
estatinas
Contra-
indicaciones
Usar con precaucin
en pacientes
que presenten
alteraciones
hepticas
Usar con precaucin
en pacientes que
estn siendo
tratados tambin
con bratos
*Hay una combinacin de dosis fijas de simvastatina / ezetimiba
disponible en el mercado
Cmo seleccionar el tratamiento farmacolgico
antihipertensor?
Entre las principales clases de frmacos antihipertensores, tenemos las
siguientes:
Betabloqueantes (Tabla 3.10).
Inhibidores de la ECA (Tabla 3.11).
Antagonistas de la angiotensina II (Tabla 3.12).
Bloqueantes de los canales del calcio (Tabla 3.13).
Diurticos tiazdicos (Tabla 3.14).
Alfabloqueantes (Tabla 3.15).
52
Tabla 3.13 Consulte la seccin 2.6.2 del BNF (British National Formulary) o las
Bloqueantes de los canales del calcio
Efectos
secundarios
Cefaleas
Rubefaccin
Mareos
Cansancio
Estreimiento
Hinchazn de los
tobillos o de las
encas
Frmacos
Amlodipino
Felodipino
Isradipino
Lacidipino
Lercanidipino
Nicardipino
Nifedipino
Verapamilo
Indicaciones
Pacientes de la
tercera edad
Pacientes aquejados
de hipertensin
sistlica aislada
Angina de pecho
Enfermedad
coronaria
Contraindicaciones
Bloqueo
auriculoventricular*
Insuciencia
cardaca*
pacientes tratados con
betabloqueantes*
Diurticos tiazdicos
Efectos
secundarios
Usar con
precaucin
en pacientes
que estn
siendo tratados
tambin con
betabloqueantes
Frmacos
Bendro-
umetiazida
Clortalidona
Ciclopentiazida
Metolazona
Xipamida
Indicaciones
Pacientes de la tercera edad
Pacientes aquejados de
hipertensin sistlica aislada
Insuciencia cardaca
Prevencin secundaria de
la apopleja
Contra-
indicaciones
Gota
Alfabloqueantes
Efectos secundarios
pacientes que presenten
hipotensin postural /
insuciencia cardaca
Frmacos
Doxazosina
Indoramina
Prazosina
Terazosina
Indicaciones
Hipertroa
prosttica
benigna
Contraindicaciones
Incontinencia
urinaria
53
Tratamiento
* Existen diferencias importantes entre el verapamilo y los bloqueantes de
los canales del calcio basados en la dihidropiridina enumerados
Tabla 3.11 Consulte la seccin 2.5.5.1 del BNF (British National Formulary) o las
pautas de prescripcin locales. ECA, enzima conversora de la angiotensina; ECV,
enfermedad cardiovascular; EVP, enfermedad vascular perifrica.
Inhibidores de la ECA
Efectos
secundarios
Tos (seca)
Dolor de garganta
o voz ms ronca o
profunda
Alteracin del
sentido del gusto
Cefalea o mareos
Erupcin cutnea
leve
Fiebre
Frmacos
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril
Indicaciones
Insuciencia cardaca
Disfuncin del ventrculo
izquierdo
Despus de un infarto de
miocardio o si el paciente
tiene ECV conrmada
Nefropata en pacientes
aquejados de diabetes
mellitus de tipo 1
Prevencin secundaria de la
apopleja
Contra-
indicaciones
Embarazo
Enfermedad
vasculorrenal
Usar con
precaucin
en pacientes
con
alteraciones
renales o EVP
pautas de prescripcin locales. ECA, enzima conversora de la angiotensina; EVP,
enfermedad vascular perifrica.
Antagonistas de la angiotensina II
Efectos
secundarios
Alteracin
del sentido
del gusto
Nuseas
Dolores
musculares
Erupcin
cutnea
Rubefaccin
Rinitis
Diarrea
Frmacos
Candesartn
Eprosartn
Irbesartn
Losartn
Olmesartn
Telmisartn
Valsartn
Indicaciones
Intolerancia a los inhibidores de
la ECA
Nefropata en pacientes aquejados
de diabetes mellitus de tipo 2
Hipertensin junto con disfuncin
del ventrculo izquierdo
Pacientes con insuciencia
cardaca que no toleren los
inhibidores de la ECA
Despus de un infarto de
miocardio
Control de la elevacin matinal
de la tensin sangunea
Contra-
indicaciones
Embarazo
Enfermedad
vasculorrenal
Usar con
precaucin en
pacientes con
alteraciones
renales o EVP
y un antagonista de los canales del calcio); el tratamiento combinado es
especialmente benefcioso para los pacientes que presentan complicaciones
microvasculares (por ejemplo, nefropata).
Las combinaciones a base de dosis fjas (Tabla 3.16) pueden resultar
rentables.
54
Tipo de combinacin Combinaciones de dosis jas
Inhibidor de la ECA y Amlodipino / benazepril clorhidrato
bloqueante de los canales Enalapril maleato / felodipino
del calcio Trandolapril / verapamilo
Inhibidor de la ECA y diurtico Benazepril / hidroclorotiazida
Captopril / hidroclorotiazida
Enalapril maleato / hidroclorotiazida
Lisinopril / hidroclorotiazida
Moexipril HCl / hidroclorotiazida
Quinapril HCl / hidroclorotiazida
Antagonista de la Candesartn cilexetil / hidroclorotiazida
angiotensina II y diurtico Eprosartn mesilato / hidroclorotiazida
Irbesartn / hidroclorotiazida
Losartn potsico / hidroclorotiazida
Telmisartn / hidroclorotiazida
Valsartn / hidroclorotiazida
Tabla 3.16 ECA, enzima conversora de la angiotensina.
Combinaciones de dosis jas de frmacos antihipertensores
Tratamiento con otros frmacos
prolcticos
En los pacientes asintomticos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular,
los benefcios netos del tratamiento con aspirina aumentan paralelamente al
aumento del riesgo cardiovascular, as que el clculo del riesgo cardiovascular
es un requisito previo al inicio de todo tratamiento antiplaquetario:
El tratamiento con aspirina est indicado en todos los pacientes que
tengan un riesgo cardiovascular total al 20% sobre un perodo de
10 aos y que tengan una tensin sangunea bien controlada (que
est, al menos, en el nivel estndar revisado de <150/90 mmHg, pero
preferiblemente en el nivel ptimo).
El tratamiento con dosis bajas de aspirina est recomendado en todos
los pacientes aquejados de enfermedad cardiovascular, pero siempre no
55
Tratamiento
Cada una de estas clases de frmacos est indicada en poblaciones de
pacientes concretas. Si no es aplicable ninguna de las indicaciones, el
frmaco antihipertensor debera seleccionarse usando el modelo indicado
en la Figura 3.1.
La mayora de los pacientes que padecen hipertensin y diabetes
mellitus necesitan un tratamiento a base de antihipertensores combinados
para lograr los niveles de tensin sangunea diana, y muchos pacientes
necesitan tres o ms de estos frmacos. El tratamiento combinado en esta
poblacin de pacientes suele incluir un inhibidor de la ECA o un antagonista
de la angiotensina II (comnmente, una combinacin formada por un
diurtico, un inhibidor de la ECA o un antagonista de la angiotensina II,
Figura 3.1 Se consideran pacientes de raza negra los que tienen origen afri-
cano o caribeo, y no los que tienen un origen racial mixto, asitico o chino. A,
inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (ECA; considere la posibili-
dad de usar un antagonista de los receptores de la angiotensina II si el paciente
no tolera los inhibidores de la ECA); C, bloqueante de los canales del calcio; D,
diurtico de tipo tiazdico. National Institute for Health and Clinical Excellence
(2006). Hypertension: management of hypertension in adults in primary care.
NICE Clinical Guideline No. 34. London: National Institute for Health and Clinical
Excellence. Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG034. Ilustracin reprodu-
cida bajo permiso. Copyright: NICE.
56
existan contraindicaciones en cada paciente concreto y que ste no est ya
recibiendo tratamiento con anticoagulantes o antiplaquetarios.
El clopidogrel es un tratamiento alternativo para los pacientes que no
toleran la aspirina.
En los pacientes que tengan una disfuncin del ventrculo izquierdo
causada por enfermedad coronaria o consecutiva a un infarto de
miocardio, como medida proflctica se pueden usar betabloqueantes;
en el caso de pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo causada
por enfermedad coronaria o por hipertensin arterial, se pueden usar
inhibidores de la ECA.
Factores de riesgo mltiples: el sndrome
metablico
Los cuidados prioritarios se centran en conseguir una prdida de peso
aplicando intervenciones en el estilo de vida (que, si es necesario, deberan
iniciarse durante la infancia). No obstante, todos los componentes del
sndrome metablico son factores de riesgo individuales para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular, requieren tratamiento, y los pacientes en quienes,
una vez evaluados, se determine que tienen un riesgo alto de enfermedad
cardiovascular (>20% sobre un perodo de 10 aos) en base a los diagramas
de prediccin del riesgo cardiovascular, deben ser tratados en consonancia:
Estatinas para mejorar los niveles de lpidos.
Los alfabloqueantes podran mejorar la sensibilidad a la insulina;
no se recomienda utilizar betabloqueantes y diurticos para tratar la
hipertensin en los pacientes aquejados de sndrome metablico, ya
que hay un riesgo elevado de desarrollo de diabetes mellitus.
Aspirina a dosis bajas.
Comorbilidad: diabetes mellitus
La diabetes mellitus de tipo 1 afecta predominantemente a nios y adultos
jvenes, mientras que la diabetes mellitus de tipo 2 aparece a edades ms
tardas y su incidencia aumenta con la edad. La diabetes mellitus de tipo 1
multiplica por dos o por tres riesgo de enfermedad cardiovascular, y este
riesgo incrementado es especialmente alto en los pacientes que presentan
complicaciones renales. En cambio, la diabetes mellitus de tipo 2 aumenta
el riesgo de enfermedad cardiovascular en un factor de dos a cuatro en
hombres, y en factor de tres a cinco en mujeres. El riesgo de enfermedad
cardiovascular prematura es mayor en los pacientes que padecen diabetes
mellitus de tipo 1 que en los individuos normales; por lo tanto, hay que
En ambas formas de la diabetes mellitus, el objetivo en cuanto a la glucosa es
lograr la normoglucemia (glucosa en ayunas 6,0 mmol/l [110 mg/dl]), as
como evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia descompensada
El objetivo en cuanto a HbA
1c
es que sea 6,5%, aunque lo idneo es que
se consiga que la HbA
1c
sea normal
Nivel estndar revisado (estndar mnimo de tratamiento para todos
los pacientes con riesgo alto)
HbA
1c
<7,5%
Tabla 3.17 HbA
1c
, glucohemoglobina.
Objetivos de tratamiento: glucemia y diabetes mellitus
realizar una implantacin temprana de estrategias dirigidas a reducir el
riesgo cardiovascular (cambios en el estilo de vida).
La diabetes mellitus de tipo 2 ha pasado a considerarse una enfermedad
cardiovascular, que lleva asociada objetivos muy claros y sencillos de
reduccin del riesgo cardiovascular. Hay una epidemia de diabetes mellitus
de tipo 2 en todo el mundo, y la mayora de estos pacientes son tratados
en atencin primaria. Es necesario prestar gran atencin a los detalles en
los cuidados que se proporcionan a estos pacientes si se quiere reducir su
morbilidad y mortalidad.
Un buen control de la glucemia previene complicaciones tanto en la diabetes
mellitus de tipo 1 como en la diabetes mellitus de tipo 2 (Tabla 3.17).
57
Tratamiento
En el caso de los pacientes con alteracin de la regulacin de la glucosa
(AGA o ATG), el objetivo es la prevencin de la diabetes mellitus y de la
La diabetes mellitus de tipo 1 est asociada a diversas anormalidades en
los niveles de lpidos, y a microalbuminuria.
Los factores de riesgo de desarrollo de diabetes mellitus de tipo 2 son los
siguientes:
Edad >65 aos.
Obesidad.
Sulfonilureas
Efectos secundarios
Aumento de peso
Frmacos
Clorpropamida
Glibenclamida
Gliclazida
Glimepirida
Glipizida
Gliquidona
Tolbutamida
Indicaciones
Diabetes
mellitus de
tipo 2
Contraindicaciones
Cetoacidosis
diabtica
Alteraciones
hepticas o renales
graves
Embarazo y lactancia
Tiazolidindionas
Efectos secundarios
Posible toxicidad
heptica
Trastornos
gastrointestinales
Aumento de peso
Cefaleas
Fatiga
Anemia
Frmacos
Pioglitazona
Rosiglitazona
Indicaciones
Diabetes
mellitus de
tipo 2
Contraindicaciones
Alteraciones hepticas
Antecedentes de
insuciencia cardaca
Pacientes que estn
siendo tratados con
insulina
58
59
Tratamiento
Historial familiar de diabetes mellitus, incluido un historial materno
previo de diabetes mellitus gestacional o de bebs nacidos con ms de
4 kg de peso.
ATG.
Grupo tnico: las personas con origen sudasitico, africano, del Caribe
y sudamericano y centroamericano tienen un riesgo multiplicado por
510 de desarrollo de diabetes mellitus.
La diabetes mellitus de tipo 2 confrmada est comnmente asociada a
trastornos metablicos, incluida la hiperlipidemia, la hipertensin y la
obesidad, que son, todos ellos, factores de riesgo independientes para el
desarrollo de enfermedad cardiovascular y de sndrome metablico. Las
complicaciones renales de la diabetes mellitus de tipo 2 exacerban estas
anormalidades.
La combinacin de estos importantes factores de riesgo cardiovascular
aumenta el riesgo de desarrollo de complicaciones microvasculares y
macrovasculares, as como el riesgo de mortalidad, en comparacin con los
individuos sanos.
Cmo seleccionar el tratamiento
farmacolgico?
Control de la glucosa
El control ptimo de la glucosa en los pacientes aquejados de diabetes
mellitus de tipo 1 se logra aplicando tratamiento con insulina desde el
momento del diagnstico; es necesario remitir el paciente al especialista,
pero consulte las pautas sobre la organizacin y los objetivos del tratamiento
establecidas en la poltica de su centro de atencin primaria.
Entre los frmacos hipoglucemiantes de administracin por va oral
para la diabetes mellitus de tipo 2, tenemos los siguientes, recetados como
tratamiento nico o combinados:
Biguanidas (Tabla 3.18).
Sulfonilureas (Tabla 3.19).
Tiazolidindionas (Tabla 3.20).
Otros frmacos antidiabticos de administracin por va oral (por
ejemplo, acarbosa, nateglinida y repaglinida; Tabla 3.21).
Los pacientes aquejados de diabetes mellitus de tipo 2 que no se controle con
hipoglucemiantes orales deben ser tratados con insulina. Muchos pacientes
reciben un tratamiento combinado a base de metformina e insulina.
Biguanidas
Efectos secundarios
Nuseas y vmitos
Diarrea
Dolor abdominal
Frmaco
Metformina
Indicaciones
Diabetes
mellitus
Contraindicaciones
Alteraciones renales
Cetoacidosis diabtica
Operaciones quirrgicas
60
Control de la tensin sangunea
El nivel diana teraputico para la tensin sangunea es inferior en los
pacientes aquejados de diabetes mellitus, en comparacin con el de los
pacientes no aquejados de diabetes mellitus (Tabla 3.9).
En las pautas ms recientes de la British Hypertension Society
(Sociedad Britnica de Hipertensin) se recomienda elegir los frmacos
basndose en el modelo indicado en la Figura 3.1.
Los posibles frmacos a elegir podran ser, entre otros, un inhibidor de
la ECA, un bloqueante de los canales del calcio y un diurtico.
Control de los niveles de lpidos
Las estatinas son el medicamento de eleccin para tratar a la
mayora de los pacientes aquejados de diabetes mellitus de tipo 2 con
el fn de lograr los niveles deseados de colesterol total y colesterol
LDL (Tabla 3.2).
Adems de una estatina, puede ser necesario emplear derivados del
cido nicotnico, as como fbratos, si el nivel de triglicridos en suero
est notablemente aumentado, si el nivel de colesterol HDL es muy
bajo o si el paciente no tolera las estatinas.
Lesiones en los rganos diana
Si hay presencia de microalbuminuria/proteinuria o de nefropata
diabtica, est indicado el uso de inhibidores de la ECA o de
antagonistas de la angiotensina II.
Control de la trombosis
Siempre que su uso no est contraindicado, se puede usar aspirina para todos
los pacientes aquejados de diabetes mellitus de tipo 2 50 aos de edad, y de
forma selectiva en pacientes ms jvenes:
Pacientes aquejados, durante ms de 10 aos, de diabetes mellitus.
61
Tratamiento
Pacientes con diabetes mellitus y que reciben tratamiento
antihipertensor.
Pacientes aquejados de diabetes mellitus y que presentan signos
de lesiones en los rganos diana (retinopata o nefropata) y cuya
tensin sangunea est controlada en un nivel de al menos
<150/90 mmHg (preferiblemente, en el nivel ptimo, que es
<130/80 mmHg).
A los pacientes que tienen un riesgo alto de tromboembolia hay que
remitirlos al especialista.
Otros frmacos antidiabticos de administracin por va oral
Efectos secundarios
Trastornos
gastrointestinales
Frmacos
Acarbosa
Nateglinida
Repaglinida
Indicaciones
Diabetes
mellitus de
tipo 2
Contraindicaciones
Cetoacidosis diabtica
Cules son las creencias culturales del
paciente?
Nuestras sociedades son cada vez ms multiculturales y multiconfesionales,
as que es importante entender las diferentes creencias culturales, as
como las actitudes del propio paciente hacia la salud y la enfermedad. No
obstante, todos los pacientes son individuos, as que tenga cuidado de no
realizar suposiciones estereotipadas basndose en la religin u origen tnico
del paciente. Pregntele al paciente cules son sus creencias.
En el caso de los pacientes que no dominen el idioma que usted habla,
considere la posibilidad de hacer uso de los servicios de un intrprete o de
trabajadores de apoyo lingstico (trabajadores de enlace).
Determine si el paciente aplica alguna restriccin a su dieta o si realiza
perodos de ayuno, y ajuste las intervenciones en consonancia.
Use los materiales educativos que se hayan desarrollado especfcamente
para los pacientes.
Cmo saber cundo un paciente no
sigue las pautas de prevencin primaria?
A menudo los pacientes que tienen un riesgo alto de desarrollo de
enfermedad cardiovascular presentan una serie de factores de riesgo
individuales y una patologa demostrada. Por ello, el mdico les prescribir
un conjunto de tratamientos mdicos y conductuales. El cumplimiento, por
parte del paciente, de cada consejo que le ha dado el mdico y la toma de
la medicacin que le ha sido prescrita, pueden variar a lo largo de la vida
del paciente. Por ejemplo, un paciente aquejado de diabetes podra seguir
fumando y sin embargo seguir al pie de la letra las instrucciones para realizar
el control de su nivel de glucosa en sangre, administrarse la insulina y evitar
el consumo de alcohol. Es posible que, con el tiempo, el paciente deje de
fumar, pero que entonces deje de prestar la debida atencin a su dieta.
Para muchas personas, cambiar de conducta resulta difcil, especialmente
en el caso de quienes no tienen una buena situacin social o econmica, de
quienes apenas tienen el control de una ocupacin laboral montona y poco
gratifcante, o de quienes estn en una situacin familiar estresante o viven
solos y apenas tienen apoyo social.
El modelo de las fases del cambio
La disposicin de cada individuo a cambiar una conducta determinada (por
ejemplo, tabaco, dieta y ejercicio fsico) puede variar en cualquier momento
de sus vidas. Evaluar la disposicin del paciente a cambiar de conducta
es importante como indicador de su cumplimiento de las nuevas pautas de
63
Cuidados centrados en la persona
Captulo 4
Cmo identicar las creencias del paciente
acerca de los problemas cardiovasculares
(sus preocupaciones y expectativas)?
Resulta difcil explicar el concepto de riesgo cardiovascular a los pacientes,
dado que para la mayora de los propios mdicos es difcil entenderlo, an
con los diversos parmetros y pautas disponibles. Que tanto el mdico como
el paciente sean conscientes de la importancia de la evaluacin del riesgo
cardiovascular es un elemento indispensable y que les ayuda a ponderar los
riesgos y benefcios en su justa medida. Los pacientes suelen tener ideas y
sentimientos acerca de su estado que pueden ser exactos o no y que pueden
afectar en gran medida a su seguimiento del tratamiento. Ayudar efcazmente
a los pacientes a cambiar sus comportamientos perjudiciales en aspectos tales
como el consumo de tabaco y de alcohol, la dieta, el ejercicio fsico y el uso
no ptimo de medicamentos (para la tensin sangunea y e hipolipemiantes)
puede ser un elemento que ayude a salvar un gran nmero de vidas.
Una vez confrmado el diagnstico, es importante que el mdico
determine cules son las ideas, preocupaciones y expectativas que el paciente
tiene acerca de su enfermedad y acerca del tratamiento que se le recomienda
(Tabla 4.1). No obstante, algunos pacientes pueden simplemente necesitar
que se les reconforte, y realizando al paciente preguntas sin respuesta
fja pueden aparecer respuestas inesperadas que eviten prescripciones
farmacolgicas o investigaciones innecesarias.
62
Ecacia del tratamiento, con arreglo a la percepcin del paciente (por
ejemplo, dietas yoy)
Tolerancia, con el tiempo, al tratamiento farmacolgico
La naturaleza no natural de los medicamentos sintticos / fabricados
Desarrollo, con el tiempo, de dependencia de los frmacos
Efectos secundarios (por ejemplo, disfunciones sexuales)
Efecto sobre la vida diaria (por ejemplo, pautas de administracin, y
tratamiento concurrente con varios frmacos)
Tabla 4.1
Preocupaciones comunes de los pacientes en torno al tratamiento
Existe algn tratamiento que sea
especialmente adecuado?
Control de la tensin sangunea a lo largo de las
24 horas del da
Existe una marcada variacin diurna en la aparicin de los eventos
cardiovasculares; la incidencia mxima se da entre las seis de la maana y
el medioda, y es un hecho bien conocido que la tensin sangunea sistmica
suele variar de forma paralela al ritmo circadiano. Normalmente se produce
una reduccin del 1012% en la tensin sangunea sistlica, as como una
cada del 1417% de la tensin sangunea diastlica, durante las horas de
sueo (cada nocturna), que van seguidas de una elevacin de la tensin
sangunea en las primeras horas de la maana. Se ha observado una mayor
mortalidad debida a causas cardiovasculares, un peor desenlace clnico y
una aparicin progresiva de lesiones en los rganos diana (cerebro, riones
y corazn) en los pacientes aquejados de hipertensin y que no sufren la
mencionada cada de la tensin sangunea. Asimismo, se ha observado
que las hemorragias cerebrales y el infarto de miocardio se ven precipitadas
por los aumentos rpidos de la tensin sangunea en las peligrosas primeras
65
Figura 4.1 TSN, tratamiento de sustitucin de la nicotina.
estilo de vida que se le han recomendado. El mdico debera ajustar los
cuidados en funcin de la fase de cambio concreta en la que se encuentre el
paciente (Tabla 4.2). Hay cinco fases del cambio (Figura 4.1):
Precontemplacin: el paciente no contempla el cambiar.
Contemplacin: el paciente est intentado decidir si cambia o no.
Preparacin: el paciente ha decidido cambiar.
Accin: el paciente est haciendo esfuerzos para cambiar.
Mantenimiento: el paciente intenta mantener el cambio en su conducta.
64
El mdico debera mostrarse activo en intentar entender la experiencia
singular que cada paciente tiene en relacin con su enfermedad
respectiva (cmo se siente en general), y asegurarse de que el paciente
entienda los motivos del tratamiento y los benecios que ste le reporta
o reportar, en lo referente a los tratamientos del riesgo multifactorial
(tensin sangunea, niveles de lpidos y control de la glucemia)
El mdico y el paciente deben colaborar para identicar el problema,
jar los objetivos del tratamiento y claricar cul es el papel que cada
uno juega en el control y tratamiento de la enfermedad
Mostrar al paciente un diagrama de prediccin del riesgo cardiovascular
durante la consulta puede personalizar el riesgo y subrayar la
importancia que tiene modicar los factores de riesgo
Dado que la modicacin de los factores de riesgo es algo que se sigue
llevando a cabo a lo largo de toda la vida del paciente, cada una de
las citas del mdico con el paciente constituye una oportunidad para
construir una buena relacin y para promover la salud
Negocie con el paciente objetivos individuales realistas (por ejemplo,
que el paciente se comprometa a perder peso y dejar de fumar)
Mustrese realista en cuanto a los recursos disponibles para el
tratamiento de los factores de riesgo: el paciente no debe llevarse o
tener la impresin de que, gracias a los frmacos, ya no necesita vigilar
su dieta, hacer ejercicio fsico y dejar de fumar. En cambio, s que es una
impresin correcta el hecho de que una modicacin ecaz del estilo
de vida puede hacer que el paciente necesite menos medicacin en el
futuro
Asegrese de que el paciente entiende la informacin expuesta durante
la consulta
Tabla 4.2
Lograr una consulta centrada en la persona para los pacientes con
riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular
o para tratar pacientes que reciben varias prescripciones de principios
activos por separado.
Hoy en da se dispone ya de una gama de tratamientos combinados,
incluidas las combinaciones de dosis fjas de frmacos antihipertensores
(Tabla 3.16), una combinacin de dosis fjas de frmacos hipolipemiantes
(simvastatina / ezetimiba), y la polipldora (una combinacin integrada
por un inhibidor de la ECA, un betabloqueante, un diurtico tiazdico, una
estatina, aspirina y cido flico).
Adems, se est investigando una combinacin de dosis fjas de
amlodipina / atorvastatina para el tratamiento de los pacientes hipertensos
aquejados de dislipidemia, que ya ha recibido autorizacin comercial en
varios mercados de todo el mundo.
67
horas de la maana. Incluso los pacientes con hipertensin supuestamente
bien controlada estn en situacin de riesgo, dado que la hipertensin matinal
sigue estando sin controlar en ms del 50% de estos pacientes. Por ello, entre
los atributos idneos de un frmaco antihipertensor est el que brinde un
control efcaz de la tensin sangunea a lo largo de las 24 horas del da:
Potenciado la cada nocturna de la tensin sangunea.
Atenuando la elevacin de la tensin sangunea en las primeras horas
de la maana.
Tratamiento hipolipemiante agresivo a base de
estatinas
En los ltimos aos se han revisado a la baja los objetivos de reduccin
de los niveles de colesterol total y de colesterol LDL; esta revisin de las
recomendaciones teraputicas se basa en los datos obtenidos en pruebas
clnicas recientes. Se ha sugerido que, en el caso de los pacientes que tienen
un riesgo alto de desarrollo de enfermedad cardiovascular, menos colesterol
LDL es mejor: cuando se trata a uno de estos pacientes con frmacos
hipolipemiantes, el riesgo de aparicin de eventos cardiovasculares es
directamente proporcional a la concentracin de colesterol LDL lograda,
independientemente del nivel de colesterol LDL que el paciente tuviese
antes del inicio del tratamiento (incluso si el nivel era bajo; p. 74).
Adems, en las pruebas no se ha hallado un nivel umbral de colesterol LDL
por debajo del cual una mayor reduccin no pueda tener valor teraputico.
Esto es importante en el caso, por ejemplo, de la hipercolesterolemia familiar,
en la que el nivel de colesterol LDL podra ser >6 mmol/l (230 mg/dl), y los
niveles diana de lpidos, ms difciles de conseguir. Aunque se consiguen
notables reducciones del nivel de colesterol LDL con una monoterapia a
base de estatinas, en tales casos las opciones teraputicas actuales son las
siguientes:
Aumentar la dosis de estatina (por ejemplo, doblar la dosis).
Cambiar a otra estatina (ms potente).
Aadir otro frmaco complementario al tratamiento (por ejemplo,
niacina o ezetimiba).
Tratamiento de los factores de riesgo mltiples
con combinaciones de frmacos
Las combinaciones a base de dosis fjas de medicamentos pueden ser
tiles para tratar pacientes que presentan varios factores de riesgo, para
tratar pacientes que tengan que tomar un gran nmero de medicamentos,
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67
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Aplicar lo que ha sido demostrado
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Captulo 5
En qu se traducen, para los mdicos
de cabecera, las recomendaciones
internacionales en materia de
buenas prcticas?
Un servicio dirigido por la atencin primaria, junto con una slida
colaboracin con la atencin secundaria (especializada).
Organizacin de los cuidados mdicos en forma de equipos
multidisciplinares.
Empleo de los diagramas de prediccin del riesgo coronario de JBS2
para calcular el riesgo multifactorial que los individuos asintomticos
tienen de desarrollar enfermedad cardiovascular.
Hincapi en la reduccin del riesgo cardiovascular mediante cambios
en el estilo de vida de los pacientes (por ejemplo, prdida de peso,
aumento del ejercicio fsico y abandono del consumo de tabaco) y
mediante la deteccin agresiva y el tratamiento de la hipertensin, la
dislipidemia y la glucemia en pacientes aquejados o no de diabetes
mellitus.
La prevencin debe centrarse por igual en los pacientes con
enfermedad ateroesclertica confrmada, en los individuos aquejados
de diabetes mellitus y en los pacientes asintomticos que tengan un
riesgo alto de desarrollo de enfermedad cardiovascular (20% sobre un
perodo de 10 aos).
Objetivos de tratamiento predefnidos para las intervenciones sobre el
estilo de vida, la tensin sangunea, los niveles de lpidos y los niveles
de glucosa en los pacientes con riesgo alto (Tabla 5.1).
Dotar a los pacientes de mayor capacidad para el propio control de
su enfermedad mediante un enfoque ms holstico de sus cuidados
mdicos.
tambin estn asociadas con un aumento del riesgo cardiovascular, y uso
de una medicin del colesterol total en vez de usar la proporcin entre
colesterol total y colesterol HDL.
Evaluacin de la prevencin de los eventos
cardacos (HOPE)
El estudio HOPE se dise para investigar los efectos del inhibidor de la
ECA ramipril y / o de la vitamina E sobre un amplio abanico de criterios de
valoracin vascular. Este estudio se realiz sobre un total de 9.541 pacientes
(hombres y mujeres de ms de 55 aos de edad) que presentaban un alto
riesgo de eventos cardiovasculares a causa de antecedentes de diabetes
mellitus, de cardiopata isqumica, de enfermedad vascular perifrica o de
apopleja.
Se observaron los benefcios del tratamiento a base de ramipril, que se
produjeron dentro de un perodo de 34 meses desde el inicio del tratamiento,
en todos los grupos de pacientes integrantes de la poblacin del estudio. La
prueba HOPE fue la primera prueba clnica en la que se demostr que el
uso de dosis altas de inhibidores de la ECA conduce a una reduccin muy
signifcativa de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con
alto riesgo, pese a que slo se producen cambios mnimos en la tensin
sangunea. Por ello, este resultado se atribuy a un efecto vasculoprotector
del ramipril que va ms all de su potencial de reduccin de la tensin
sangunea.
El estudio HOPE aporta razones claras para usar inhibidores de la ECA
en los individuos aquejados de diabetes mellitus o en individuos que tengan
una enfermedad cardiovascular preexistente junto con al menos un factor de
riesgo adicional. Tales pacientes tienen un riesgo alto de aparicin de eventos
cardiovasculares y se benefciarn del uso de un inhibidor de la ECA.
Comparacin ambulatoria de los perles
antihipertensores de los antagonistas de la
angiotensina II
Se ha empleado un seguimiento ambulatorio de la tensin sangunea con
el fn de determinar si los antagonistas de la angiotensina II proporcionan
un control de la tensin sangunea a lo largo de las 24 horas del da, una
atenuacin de la elevacin matinal de la de la tensin sangunea, y un
mantenimiento de los patrones circadianos normales.
El telmisartn produjo mayores reducciones en la tensin sangunea
diastlica y sistlica que el losartn durante las seis ltimas horas del
intervalo de administracin de 24 horas: el telmisartn produjo reducciones
71
Estudios de referencia
Framingham Heart Study
El Framingham Heart Study del gobierno de los Estados Unidos (estudio
sobre los factores de riesgo cardiovascular, conocido como Estudio de
Framingham) se inici en 1948. En l, se realiza un seguimiento de una
muestra representativa de 5.209 residentes adultos y de su descendencia,
en un abanico de edades de 28 a 62 aos, en Framingham, MA, Estados
Unidos. El seguimiento de estos individuos se ha llevado a cabo en base a
las siguientes evaluaciones:
Examen cardiovascular bianual estandarizado.
Seguimiento diario de los ingresos hospitalarios.
Informacin sobre las muertes.
Informacin proporcionada por mdicos y por otras fuentes de fuera
del consultorio.
El objetivo del estudio es conocer las circunstancias en las que aparecen,
evolucionan y terminan en muerte las enfermedades cardiovasculares en la
poblacin general. Se espera que esta informacin ayude a los investigadores
a averiguar, a lo largo de un perodo de tiempo prolongado, en qu diferen
las personas que desarrollan enfermedades cardiovasculares de las personas
que no las desarrollan.
En 1971, se incorpor al estudio un grupo de segunda generacin, que
fue sometido a exploraciones de seguimiento similares. Este subestudio
const de 5.124 de los descendientes adultos, y sus cnyuges, de los
participantes originales. Este segundo estudio se denomina el Framingham
Offspring Study, y se ha empleado en conjuncin con las pautas del US
NCEP ATP III.
Sin embargo, la ecuacin de determinacin del riesgo de estos estudios
de Framingham tiene limitaciones. Por ejemplo, no tiene en cuenta el origen
tnico. La mayora de los integrantes de la muestra de poblacin del estudio
de Framingham son de raza blanca, y por lo tanto, las puntuaciones del
riesgo no refejan la mayor incidencia de enfermedad cardiovascular que se
observa en los pacientes de origen asitico. En el Reino Unido, este riesgo
es aproximadamente 1,5 veces ms alto que el riesgo caracterstico de la
poblacin de raza blanca. Idealmente, un diagrama del riesgo coronario
debera construirse a partir de los datos obtenidos de estudios de cohortes
realizados en el pas o con la poblacin para los que se utilizar dicho
diagrama.
Otras limitaciones del clculo de Framingham son: falta de evaluacin
de la presencia o ausencia de microalbuminuria o macroalbuminuria, que
70
de riesgo cardiovascular adicionales (riesgo cardiovascular moderado),
quienes recibieron, de forma aleatoria (al azar) uno de dos tratamientos
antihipertensores (el betabloqueante atenolol o el bloqueante de los
canales del calcio amlodipino). Si la monoterapia (con atenolol y
amlodipino) no consegua reducir la tensin sangunea hasta el nivel
deseado, se aadan ms medicamentos al tratamiento (el diurtico
tiazdico bendrofumetiazida y el inhibidor de la ECA perindopril,
respectivamente). Si se segua sin lograr los niveles de tensin sangunea
deseados, se aada el alfabloqueante doxazosina (a ambos grupos), como
terapia triple. Despus, en el grupo tratado con atenolol, se consideraba la
posibilidad de aadir moxonidina, un diurtico de asa, espironolactona u
otros frmacos tales como la reserpina, mientras que en el grupo tratado
con amlodipino se consideraba la posibilidad de aadir moxonidina, un
bloqueante de los canales del calcio que no fuese una dihidropiridina, un
diurtico de asa, espironolactona u otros frmacos tales como la reserpina.
Se detuvo el subestudio BPLA transcurridos 5 aos (es decir, antes del
plazo fjado inicialmente), ya que se observ que se obtena una mejora
notable en el grupo tratado con amlodipino.
En el subestudio LLA (lipid-lowering arm [subestudio centrado en el
tratamiento hipolipemiante]) del estudio ASCOT se incorpor a ms 10.000
pacientes hipertensos (del subestudio BPLA) con niveles de colesterol
total posprandial de 6,5 mmol/l o inferior (250 mg/dl o inferior), quienes
recibieron, de forma aleatoria (al azar) uno de dos tratamientos adicionales a
base de la estatina atorvastatina o de un placebo. Se planifc un seguimiento
de 5 aos, pero el estudio se detuvo despus de tan solo 3,3 aos porque se
observ que se obtena una notable reduccin de los eventos cardiovasculares
en el grupo tratado con la atorvastatina.
El estudio ASCOT demostr que con un enfoque combinado del
tratamiento antihipertensor se poda lograr una reduccin efcaz de la
tensin sangunea empleando un mtodo estructurado para la seleccin de
los medicamentos iniciales y aadidos. Adems, recientemente el National
Institute of Clinical Excellence (NICE; Instituto Nacional para la Excelencia
Clnica) del Reino Unido modifc sus pautas relativas al tratamiento de la
hipertensin, reduciendo el papel de los betabloqueantes como tratamiento
de primera lnea y recomendando que se aprovechen las ventajas de las
combinaciones ms recientes a base de inhibidores de la ECA, bloqueantes
de los canales del calcio y diurticos. El modelo descrito en la Figura 3.1
puede emplearse como plantilla para los pacientes recin diagnosticados
o al cambiar el tratamiento de los pacientes que hasta ese momento estn
siendo tratados con atenolol / bendrofumetiazida.
73
notablemente mayores, tanto de la tensin sangunea diastlica como de la
tensin sangunea sistlica durante las horas de sueo (entre las 10.01 de la
noche y las 5.59 de la maana) y durante la maana (de 6.00 a 11.59 de la
maana), que el losartn.
Estos estudios demostraron que el telmisartn proporciona un
excelente control de la tensin sangunea a lo largo de las 24 horas del
da, lo cual es especialmente importante para reducir la carga global de la
tensin sangunea de los pacientes y adems debera contribuir a prevenir
el exceso de eventos cardiovasculares asociados con la elevacin matinal
de la tensin sangunea. La hipertensin matinal est asociada ms
estrechamente con las complicaciones de la diabetes, y los investigadores
sugieren mantener un control estricto de la hipertensin matinal mediante
el uso de antagonistas de la angiotensina II en los pacientes aquejados
de diabetes mellitus, as como en los pacientes aquejados de sndrome
metablico.
Actualmente se est investigando el telmisartn en el programa de
investigacin ms ambicioso y de mayor alcance llevado a cabo hasta la
fecha sobre un antagonista de la angiotensina II; dicho programa se est
realizando con ms de 53.000 pacientes. El programa de pruebas clnicas
ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with
Ramipril Global Endpoint Trial [estudio de valoracin del telmisartn,
el ramipril y la combinacin de ambos]), junto con el estudio asociado
TRANSCEND (Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in aCE
iNtolerant subjects with cardiovascular Disease [estudio aleatorizado de
valoracin del telmisartn en pacientes con enfermedad cardiovascular
que no toleran los inhibidores de la ECA]), la prueba clnica PRoFESS
(Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes [rgimen
de prevencin para evitar de forma efcaz las apoplejas secundarias]) y
el programa de pruebas clnicas PROTECTION (Program of Research
to shOw Telmisartan Endorgan proteCTIOn poteNtial [programa de
investigacin para demostrar el potencial que tiene el telmisartn para
proteger los rganos diana]), tienen como objetivo comprobar si se
produce una reduccin en la morbilidad y mortalidad cardiovascular, una
prevencin de las apoplejas secundarias y una proteccin de los rganos
diana.
Estudio ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial)
El subestudio BPLA (BP-lowering arm [subestudio centrado en
la reduccin de la tensin arterial]) del estudio ASCOT (ensayo
angloescandinavo sobre prevencin cardaca) incorpor a ms de
19.000 pacientes aquejados de hipertensin y con al menos tres factores
72
Estudio CARDS de investigacin conjunta sobre
la atorvastatina y la diabetes
En este estudio participaron casi 3.000 personas aquejadas de diabetes
mellitus de tipo 2 y con edades comprendidas entre los 40 y los 75 aos, que
no tenan historial de enfermedad cardiovascular, pero que s tenan al menos
un factor de riesgo cardiovascular que no era dicho historial (por ejemplo,
consumo de tabaco, hipertensin, retinopata diabtica o proteinuria indicativa
de patologa renal diabtica). Con el estudio CARDS se intentaba determinar
cules podan ser las ventajas de la administracin diaria de atorvastatina. Los
pacientes que recibieron tratamiento con atorvastatina presentaron un menor
riesgo de infarto de miocardio y de apopleja, y se constat que esto ocurra
as independientemente de la edad y sexo del paciente, y ya fuesen altos o
bajos sus niveles de colesterol. El xito del estudio hizo que se detuviese 2
aos antes de la fecha de fnalizacin prevista.
Tratar el riesgo cardiovascular asociado a la diabetes mellitus es tan
importante como regular el nivel de glucosa en sangre (si no lo es ms).
Las pautas de JBS2 recomiendan el uso de las estatinas como frmacos de
primera lnea para el logro de los niveles deseados de lpidos en la mayora
de los pacientes aquejados de diabetes mellitus.
Opciones de tratamiento que el mdico
de cabecera tiene a su disposicin
para combatir los factores de riesgo
cardiovascular en atencin primaria:
resumen
75
Los resultados del estudio ASCOT subrayan la importancia que tiene
calcular el riesgo cardiovascular total en vez de tratar tan solo la hipertensin
de forma aislada.
Estudio de proteccin del corazn (HPS)
En el HPS se incorpor a ms de 20.000 pacientes, de edades
comprendidas entre los 40 y los 80 aos y con un historial de enfermedad
coronaria, otras arteriopatas oclusivas o diabetes mellitus y un abanico
de diferentes niveles de colesterol. Estos pacientes recibieron, al azar, un
tratamiento a base de simvastatina o de placebo. El estudio demostr que
la reduccin de los niveles de colesterol (con la simvastatina) produce
a su vez notables reducciones en las tasas de eventos cardiovasculares
graves en un amplio abanico de individuos con riesgo cardiovascular alto,
independientemente de sus niveles de colesterol iniciales. Los benefcios
de la terapia aumentaron a lo largo del estudio, lo que sugiere que el uso
prolongado o agresivo de una estatina podra producir resultados incluso
mejores (la hiptesis menos es mejor). Las ventajas de reducir los niveles
de colesterol mediante una estatina fueron adicionales a las obtenidas
empleando otros tratamientos cardioprotectores (por ejemplo, aspirina y
antihipertensores).
Estudio UKPDS sobre la diabetes (Reino Unido)
En el estudio UKPDS se incorpor aproximadamente a 5.000 pacientes y se
compararon los benefcios del control intensivo de la glucemia frente a los
del control convencional de la glucemia, as como los benefcios del control
intensivo de la tensin sangunea frente a los del control convencional de
la tensin sangunea, para la reduccin de las variables relacionadas con
la diabetes mellitus de tipo 2. El principal benefcio que se observ en este
estudio fue la reduccin de las complicaciones microvasculares. No se
obtuvieron pruebas de que el control intensivo de la glucemia redujese las
complicaciones macrovasculares.
Asimismo, en el estudio se investig si haba alguna terapia que
fuese especialmente ventajosa para el control de la glucemia (insulina,
sulfonilureas de primera o de segunda generacin, o metformina). Se observ
una reduccin de los eventos cardiovasculares y de las complicaciones
diabticas en un subgrupo de pacientes con sobrepeso / obesos que fueron
tratados con metformina, aunque se desconoce cul es el mecanismo por el
que se produce este efecto.
El estudio demostr que el control intensivo de la tensin sangunea
en los pacientes diabticos proporciona mejores resultados que los que se
consiguen controlando solamente la glucosa.
74
Pacientes sin diabetes Pacientes con diabetes
Frmacos antitrombticos Aspirina
Reduccin de la tensin sangunea Control de la tensin sangunea
Tratamiento para reducir los niveles Control de los niveles de colesterol
de colesterol y dejar de fumar
Dieta / tratamiento farmacolgico Dieta
Ejercicio fsico Cuidados mdicos para los ojos
Seguimiento Cuidados mdicos para los pies
Control de la glucosa Control de la glucosa
Tabla 5.2
El enfoque integral del tratamiento del riesgo cardiovascular en
atencin primaria
diana tienen un riesgo cardiovascular notablemente superior al que aparece
en el diagrama de prediccin del riesgo coronario; debe considerarse que todo
individuo con hipertensin y lesiones en los rganos diana tiene un riesgo
alto (riesgo >20% sobre un perodo de 10 aos), y hay que proporcionarle
el tratamiento adecuado.
Medicin de los niveles de apolipoprotenas
En atencin primaria se realiza el lipidograma completo del paciente como
parte de la evaluacin exhaustiva del riesgo; sin embargo, hay estudios
recientes que sugieren que es importante remitir al paciente para que le
sean medidos el nivel de apoB y la proporcin apoB : apoA1, de cara a la
estratifcacin del riesgo:
ApoA puede ser un mejor elemento de prediccin del riesgo
cardiovascular que el colesterol HDL total.
ApoB podra ser un mejor indicador del nmero relativo de partculas
de colesterol LDL.
El lipidograma alterado en los pacientes que presentan una alta
proporcin apoB : apoA1 podra estar ocasionado por las diferencias
que se observan en la resistencia a la insulina.
Electrocardiografa
Debera realizarse un ECG en los pacientes en los que se sospeche de angina
de pecho o de fbrilacin auricular, con el fn de confrmar el diagnstico.
Asimismo, la realizacin de un ECG puede ser de utilidad clnica en el
caso de los pacientes aquejados de hipertensin (en especial, hipertensin
secundaria o variabilidad inusual de la tensin sangunea) o en los que haya
sospecha de ataque isqumico transitorio.
Los pacientes en los que se sospeche de insufciencia cardaca deben ser
remitidos para que se les realice un ECG (con el fn de detectar patologas
subyacentes), y posiblemente tambin, un ecocardiograma y una radiografa
de trax.
Grosor de la capa ntima-media (espesor miointimal)
La obtencin de imgenes no invasiva (por ejemplo, mediante resonancia
magntica, tomografa computerizada o ultrasonidos) permite visualizar la pared
arterial, determinar el grosor de la ntima-media, diferenciar los componentes de
la placa y detectar calcifcaciones arteriales; todo ello constituye un importante
factor independiente de prediccin del riesgo cardiovascular.
ndice tobillo / brazo de tensin sangunea
El clculo del ndice tobillo / brazo de tensin (presin) sangunea mediante
ultrasonidos Doppler permite determinar si el paciente tiene enfermedad
ateroesclertica y enfermedad arterial perifrica.
77
Cundo remitir al especialista?
Remisin del paciente a un consultorio de acceso
rpido especco para casos de dolor torcico
(RACPC) para que se le realicen evaluaciones
adicionales
La derivacin a los consultorios de acceso rpido especfco para
casos de dolor torcico (o RACPC por sus siglas en ingls, un tipo
de consultorios implantados en el Reino Unido) garantiza que los
pacientes que desarrollan sntomas nuevos que el mdico de cabecera
piensa que pueden estar causados por una angina de pecho sean
evaluados por un especialista dentro de un perodo de 2 semanas desde
que se remite al paciente.
Los pacientes son sometidos a una evaluacin clnica bsica, y a las
investigaciones necesarias para confrmar o excluir el diagnstico
de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, prueba de tolerancia
al ejercicio fsico y electrocardiograma [ECG]) y facilitar la
estratifcacin del riesgo cardiovascular.
No hay que remitir los pacientes con enfermedad cardiovascular
ateroesclertica confrmada (por ejemplo, con historial de angina
de pecho) al RACPC si su estado cambia; en vez de eso, hay que
remitirlos al departamento de consultas externas de cardiologa o al
departamento de urgencias, en funcin de los sntomas.
Derivacin a un departamento de consultas
externas de cardiologa para la realizacin de
evaluaciones adicionales
Lesiones en los rganos diana
Los pacientes aquejados de hipertensin y / o de diabetes mellitus y que
presenten un nivel elevado de creatinina (>150 mcmol/l; TFG <50 ml/min)
o proteinuria (resultado positivo a la prueba de la tira reactiva) deben ser
remitidos para que se les realice una evaluacin del grado de lesin de los
rganos diana:
Un ECG o una ecocardiografa puede identifcar una hipertrofa del
ventrculo izquierdo.
Empleando pruebas de alta sensibilidad se puede determinar el nivel de
microalbuminuria o macroalbuminuria presente.
Tambin se debe realizar una evaluacin oftalmolgica del paciente para ver
si presenta signos de retinopata. Los pacientes con lesiones en los rganos
76
La consulta de 10 minutos: riesgo cardiovascular Aplicar lo que ha sido demostrado
Qumica srica
Debera realizarse un hemograma completo, pruebas de funcionalidad
tiroidea y de funcionalidad tiroidea heptica para determinar si el paciente
presenta o no anemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo y miocardiopata
asociada al consumo excesivo de alcohol (miocardiopata alcohlica),
respectivamente. Tambin hay que realizar pruebas de funcionalidad
heptica (medicin de los niveles de aspartato aminotransferasa y de alanina
aminotransferasa) antes de iniciar un tratamiento a base de estatinas.
Derivacin del paciente para que reciba
tratamiento especializado
Tabaco
A los pacientes fumadores hay que ofrecerles ayuda para dejar de fumar,
incluido, en el Reino Unido, el inscribirles en el programa Dejar de fumar
del Servicio Nacional de Salud; otras ayudas que se les debera ofrecer son:
terapia psicolgica, terapia de sustitucin de la nicotina, o tratamientos
farmacolgicos. En comparacin con los intentos para dejar de fumar que
los pacientes realizan sin ayuda, un programa de apoyo con varios contactos
a lo largo de un perodo 4 semanas puede duplicar el porcentaje de xito, y
en el caso de los pacientes que usan tratamiento de sustitucin de la nicotina
u otros tratamientos farmacolgicos, el porcentaje de xito se cuadruplica.
Prdida de peso
Los pacientes con sobrepeso u obesos, o quienes padecen hipertensin arterial,
diabetes mellitus o dislipidemias (por ejemplo, hipercolesterolemia) deben
ser remitidos a un dietista o nutricionista (o a grupos de apoyo tales como
Weight Watchers) para que reciban asesoramiento diettico especializado.
Adems, las fuctuaciones frecuentes en el peso estn asociadas a un mayor
riesgo de enfermedad coronaria, as que los programas de control del peso
deberan tener como uno de sus objetivos no slo lograr la prdida de peso,
sino tambin mantener el peso.
A los individuos que tienen estilos de vida sedentarios hay que ofrecerles
apoyo profesional que incluya un seguimiento en sus hogares, con el fn de
aumentar de forma segura su nivel de ejercicio fsico y promover la adopcin
de la realizacin de ejercicio fsico a largo plazo. En algunas zonas, los
mdicos de atencin primaria pueden remitir a pacientes seleccionados a
centros de ocio.
78
Captulo 6
Evaluacin y seguimiento del
paciente con riesgo de desarrollo de
enfermedad cardiovascular
Qu cuidados mdicos, control y
seguimiento continuados son necesarios?
Las recomendaciones generales son las siguientes:
Los individuos que tienen un riesgo bajo de sufrir un evento
cardiovascular futuro deberan ser reevaluados transcurridos de 3 a 5
aos.
Vuelva a evaluar una vez al ao a los pacientes aquejados de
hipertensin o diabetes mellitus, o que tengan un historial familiar
de dislipidemia grave prematura o de enfermedad cardiovascular
prematura, o que presenten signos fsicos de hipercolesterolemia. Hay
que someter a anlisis a los familiares de los pacientes diagnosticados
de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 aos de edad y
mujeres <65 de edad) si se sospecha de hipercolesterolemia familiar o
de otras dislipidemias heredadas.
A los pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollo de enfermedad
cardiovascular hay que ofrecerles la opcin de un cambio en el estilo
de vida y reevaluarles transcurridos 3 meses, o iniciar un tratamiento
con la medicacin adecuada y reevaluarles transcurrido 1 mes. Si la
afeccin o estado del paciente se controla bien mediante tratamiento
farmacolgico, realice una reevaluacin anual.
El programa de reduccin del peso debera incluir reconocimientos mdicos /
consultas regulares.
Tratamiento hipolipemiante
Si se inicia un tratamiento activo de la dislipidemia, hay que comprobar
regularmente el lipidograma del paciente hasta que se logren los niveles
deseados de lpidos, y una vez conseguidos, realizar comprobaciones
regulares cada 612 meses.
En el caso de los pacientes a quienes se ha prescrito estatinas despus
de un evento ateroesclertico agudo, hay que revisarles transcurridas de 8 a
79
12 semanas para realizar una medicin de sus niveles de lpidos en ayunas.
Puede modifcarse la pauta farmacolgica hipolipemiante en funcin de los
resultados de la prueba, con el fn de asegurar el logro y el mantenimiento
de los niveles deseados de lpidos.
Tratamiento antihipertensor
En el caso de los pacientes que hayan recibido tratamiento antihipertensor
y luego hayan sufrido un infarto de miocardio agudo, su tensin sangunea
podra estar en un nivel mucho menor (o regresar a niveles normotensos)
durante un perodo de meses o aos, lo cual eliminara la necesidad de volver
a iniciar un tratamiento antihipertensor. En tales casos hay que realizar un
seguimiento regular de la tensin sangunea para que, cuando la tensin
sangunea alcance un nivel de hipertensin, se pueda reiniciar el tratamiento
antihipertensor sin demora.
Pacientes aquejados de diabetes mellitus
En el caso de los pacientes aquejados de diabetes mellitus, hay que realizar
un seguimiento regular del nivel de glucosa en ayunas y de la HbA
1c
, con
el fn de asegurar el logro y el mantenimiento de los niveles deseados
de glucosa. Debera realizarse una revisin anual de estos pacientes,
que incluya una evaluacin del riesgo cardiovascular y el tratamiento de
los factores de riesgo. Hay que someter a anlisis al paciente para ver si
presenta complicaciones de la diabetes (es decir, hay que hacerle pruebas de
retinopata, neuropata y nefrolgicas).
Los pacientes con AGA o ATG tienen un riesgo elevado de desarrollo de
diabetes mellitus, y por ello, hay que hacerles una prueba oral de tolerancia
a la glucosa una vez al ao.
Qu papel desempean otros
profesionales sanitarios clave en el
tratamiento del paciente?
Es necesario que los profesionales de la enfermera, los farmacuticos y
otros profesionales sanitarios amplen el papel que desempean, con el
fn de cimentar un servicio sanitario que permita realizar una deteccin,
un seguimiento y un tratamiento ampliamente extendidos y efcaces de la
hipertensin, de los niveles elevados de colesterol, de los niveles de glucemia
mal controlados y del riesgo elevado de desarrollo de enfermedades
cardiovasculares asociado.
80
La enfermera o enfermero del consultorio
La enfermera o enfermero del consultorio examina a los pacientes durante el
reconocimiento mdico de los pacientes nuevos y remite a aquellos que tienen
riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular al mdico de cabecera para
que ste les realice una evaluacin exhaustiva. Las evaluaciones anuales de
revisin del riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular tambin son
dirigidas por enfermeras o enfermeros.
Las enfermeras y enfermeros de todos los consultorios ofrecen un
conjunto de consejos y de elementos de apoyo para ayudar a los pacientes a
mantener un estilo de vida sano (por ejemplo, abandono del tabaco, consejos
dietticos, ejercicio fsico y menopausia). Adems, las enfermeras y
enfermeros del consultorio imparten sesiones clnicas, a pacientes remitidos
por el mdico de cabecera, sobre afecciones tales como la hipertensin, la
diabetes y la enfermedad coronaria.
En el Reino Unido, desde 2006, las enfermeras y enfermeros autorizados
a prescribir los medicamentos que aparecen en el Extended Formulary (un
recurso britnico de apoyo a la prescripcin, parecido a un vademcum)
pueden prescribir medicamentos con receta, con la excepcin de los
medicamentos controlados; esto permite que se realice un trabajo de equipo
fexible en la atencin primaria.
Los farmacuticos
Ahora, en el Reino Unido los farmacuticos tienen autorizacin para
prescribir dosis bajas de estatinas hipolipemiantes (simvastatina, 10 mg/da)
a pacientes que tengan un riesgo moderado de desarrollo de enfermedad
cardiovascular:
Hombres 55 aos de edad sin otros factores de riesgo.
Hombres de 45 a 54 aos de edad con uno o ms factores de riesgo.
Mujeres 55 aos de edad con uno o ms factores de riesgo (tabaco,
obesidad, historial familiar de enfermedad coronaria prematura, o
mujeres con origen asitico).
Las estatinas no estn disponibles sin receta mdica para los siguientes
individuos:
Pacientes con enfermedad coronaria, diabetes mellitus o dislipidemias
familiares.
Pacientes que ya estn siendo tratados con medicamentos
hipolipemiantes.
Pacientes que ya estn siendo tratados con medicamentos (por ejemplo,
amiodarona) que pueden interaccionar con una estatina.
81
Evaluacin y seguimiento del paciente
Es tambin probable que un nmero cada vez mayor de farmacuticos pasen
a ofrecer anlisis (tensin sangunea, colesterol y glucosa en sangre) como
parte de sus servicios, y si transmiten la informacin que obtengan a los
consultorios, ello ayudar notablemente a los mdicos de cabecera. No
obstante, los cuidados mdicos / el tratamiento de los pacientes que tienen un
riesgo alto de sufrir eventos cardiovasculares siguen siendo responsabilidad
de los mdicos de atencin primaria o de hospital.
Trabajadores de enlace
Los denominados trabajadores de enlace trabajan como intrpretes y
educadores en zonas en las que hay una cantidad importante de poblacin
con orgenes tnicos diferentes a los propios del pas (p. 63).
Qu papel desempean las tecnologas
de la informacin?
Dado que hoy en da las notas y fchas mdicas de los consultorios estn
computerizadas, la creacin de un registro informtico en el consultorio
facilita la identifcacin, las revisiones y el seguimiento de los pacientes. Los
avisos o recordatorios de citas con el mdico de cabecera tambin se generan
mediante una bsqueda computerizada en las fchas mdicas. Las estrategias
de identifcacin de pacientes se explican en el Captulo 2 (p. 8).
Las tecnologas de la informacin han revolucionado el proceso de
las revisiones y la medicin de las respuestas clnicas. Ahora es posible
imprimir copias de los resultados o del progreso de los pacientes (a lo largo
de un perodo de tiempo), y esto dota a los pacientes de capacidad para
tomar el control sus problemas mdicos.
Qu papel desempea el paciente con
experiencia?
En los programas educativos en los que participan pacientes con experiencia
en sus respectivas enfermedades se aprovecha la experiencia personal de
los pacientes aquejados de enfermedades crnicas tales como la diabetes
mellitus y la enfermedad cardiovascular para que participen en grupos de
autoayuda para pacientes y ofrezcan consejos sobre temas tales como la
dieta y el ejercicio fsico, dotando de este modo a los pacientes de capacidad
para tomar el control de su atencin sanitaria.
82
83
Materiales de lectura adicionales
Epidemiologa
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