Intoxicaciones por Litio:

Intoxicaciones por Litio:

Opciones Teraputicas
Opciones Teraputicas
Dra. Mar Ortega
Urgencias. Hospital Clnic Barcelona.
Dra. Mar Ortega
Dra. Mar Ortega
Urgencias. Hospital Clnic Barcelona.
Urgencias. Hospital Clnic Barcelona.
Litio
Litio

El litio es un catin monovalente que acta compitiendo con

El litio es un catin monovalente que acta compitiendo con
otros iones monovalentes y divalentes a nivel celular en
otros iones monovalentes y divalentes a nivel celular en
diversos lugares del organismo
diversos lugares del organismo

Su uso teraputico se basa exclusivamente en su actividad

Su uso teraputico se basa exclusivamente en su actividad
sobre el sistema nerviosos central como inhibidor de la
sobre el sistema nerviosos central como inhibidor de la
despolarizacin que provocan las catecolaminas
despolarizacin que provocan las catecolaminas

La prevencin y tratamiento de la psicosis manaco

La prevencin y tratamiento de la psicosis manaco
depresiva, la depresin unipolar recurrente y la depresin
depresiva, la depresin unipolar recurrente y la depresin
endgena resistente a tratamiento convencional
endgena resistente a tratamiento convencional
Farmacocintica
Farmacocintica
Li
+
- -
Litio Litio
Litio

El proceso de absorcin del frmaco puede prolongarse

El proceso de absorcin del frmaco puede prolongarse
durante al menos 24 horas tras la sobredosis con el
durante al menos 24 horas tras la sobredosis con el
consiguiente retraso en la obtencin de la concentracin
consiguiente retraso en la obtencin de la concentracin
plasmtica pico y el peligro de retrarsar las medidas
plasmtica pico y el peligro de retrarsar las medidas
teraputicas
teraputicas

Su principal inconveniente es su posible toxicidad; entre el

Su principal inconveniente es su posible toxicidad; entre el
75
75

90% de los pacientes tratados con Litio presentan algn

90% de los pacientes tratados con Litio presentan algn
signo de intoxicacin
signo de intoxicacin
Intoxicacin por Litio Intoxicacin por Litio
Intoxicacin por Litio
1. Intoxicacin aguda
1. Intoxicacin aguda
2. Intoxicacin crnica
2. Intoxicacin crnica
3. Valoracin clnica de la gravedad
3. Valoracin clnica de la gravedad
4. Analtica toxicolgica
4. Analtica toxicolgica
5. Tratamiento
5. Tratamiento
6. Indicaciones de la Hemodilisis (HD)
6. Indicaciones de la Hemodilisis (HD)
7. Dosis txicas en caso de intoxicacin aguda
7. Dosis txicas en caso de intoxicacin aguda
8. Errores frecuentes en el Servicio de Urgencias
8. Errores frecuentes en el Servicio de Urgencias
Intoxicacin aguda Intoxicacin aguda
Intoxicacin aguda

Paso a travs de las membranas muy lento, sntomas

Paso a travs de las membranas muy lento, sntomas
neurolgicos pueden tardar varias horas en aparecer
neurolgicos pueden tardar varias horas en aparecer
(incluso ms de 24 horas)
(incluso ms de 24 horas)

Dos escenarios:
Dos escenarios:
-
-
Paciente que
Paciente que
no
no
estaba en tratamiento con sales de Litio
estaba en tratamiento con sales de Litio
-
-
Paciente que
Paciente que
ya
ya
estaba en tratamiento con sales de Litio
estaba en tratamiento con sales de Litio
Intoxicacin aguda Intoxicacin aguda
Intoxicacin aguda

Inicio: nauseas, vmitos y diarreas

Inicio: nauseas, vmitos y diarreas

Temblor fino de las manos, hipertona,

Temblor fino de las manos, hipertona,
hiperreflexia
hiperreflexia
,
,
clonus
clonus
,
,
fasciculaciones
fasciculaciones
, ataxia, disartria
, ataxia, disartria

Alteraciones graves: confusin, agitacin,

Alteraciones graves: confusin, agitacin,
letargia
letargia
,
,
coma y convulsiones
coma y convulsiones
Paciente que
Paciente que
no
no
estaba en tratamiento con sales de Litio
estaba en tratamiento con sales de Litio

Debutar con manifestaciones digestivas, pero los

Debutar con manifestaciones digestivas, pero los
sntomas neurolgicos
sntomas neurolgicos
similares a los descritos en el
similares a los descritos en el
apartado anterior aparecern
apartado anterior aparecern
ms precozmente y sern
ms precozmente y sern
ms graves
ms graves
(a igualdad de dosis ingerida)
(a igualdad de dosis ingerida)
Paciente que
Paciente que
ya
ya
estaba en tratamiento con sales de Litio
estaba en tratamiento con sales de Litio
Intoxicacin aguda Intoxicacin aguda
Intoxicacin aguda
Intoxicacin crnica Intoxicacin crnica
Intoxicacin crnica

Es tan o ms frecuente que la aguda

Es tan o ms frecuente que la aguda

Trastorno bipolar de larga evolucin

Trastorno bipolar de larga evolucin

Aumento de dosis o deshidratacin

Aumento de dosis o deshidratacin
:
:
-
-
Psicofrmacos asociados (antidepresivos,
Psicofrmacos asociados (antidepresivos,
antiepilpticos, neurolpticos)
antiepilpticos, neurolpticos)
-
-
Otros frmacos (AINES, diurticos,
Otros frmacos (AINES, diurticos,
antagonistas de calcio)
antagonistas de calcio)
-
-
Enfermedad intercurrente (deshidratacin o
Enfermedad intercurrente (deshidratacin o
deplecin de sodio)
deplecin de sodio)
Intoxicacin crnica Intoxicacin crnica
Intoxicacin crnica
Na
+
Li
+
Intoxicacin crnica Intoxicacin crnica
Intoxicacin crnica

Trastornos neurolgicos que afectan estado mental de

Trastornos neurolgicos que afectan estado mental de
conciencia o de coordinacin
conciencia o de coordinacin

Las diarreas son tambin frecuentes

Las diarreas son tambin frecuentes

Los signos de intoxicacin se confundan con los de la

Los signos de intoxicacin se confundan con los de la
causa desencadenante o se atribuyen a un
causa desencadenante o se atribuyen a un
empeoramiento del trastorno bipolar u otra enfermedad
empeoramiento del trastorno bipolar u otra enfermedad
intercurrente
intercurrente
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones clnicas
Valoracin clnica de la gravedad
Valoracin clnica de la gravedad
-
-
En los casos de intoxicacin aguda,
En los casos de intoxicacin aguda,
la irregular absorcin
la irregular absorcin
de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular
de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular
, hacen
, hacen
que la situacin neurolgica pueda empezar a deteriorarse a
que la situacin neurolgica pueda empezar a deteriorarse a
las
las
12 horas post ingesta
12 horas post ingesta
-
-
En el enfermo que ingresa asintomtico, la correcta
En el enfermo que ingresa asintomtico, la correcta
valoracin clnica y
valoracin clnica y
pronstica
pronstica
nunca puede ser precoz y
nunca puede ser precoz y
obliga a retener a los pacientes en Urgencias hasta cumplir,
obliga a retener a los pacientes en Urgencias hasta cumplir,
por lo menos, este perodo de 12 horas
por lo menos, este perodo de 12 horas
Valoracin clnica de la gravedad
Valoracin clnica de la gravedad
-
-
La gravedad de la intoxicacin se clasifica en
La gravedad de la intoxicacin se clasifica en
cuatro
cuatro
estados
estados
relacionados con los signos y sntomas
relacionados con los signos y sntomas
neurolgicos pero muchos enfermos comparten
neurolgicos pero muchos enfermos comparten
manifestaciones de dos grados (en este caso, se deber
manifestaciones de dos grados (en este caso, se deber
clasificar por el grado ms elevado)
clasificar por el grado ms elevado)
-
-
La
La
edad avanzada, las enfermedades cardacas o
edad avanzada, las enfermedades cardacas o
neurolgicas subyacentes y la insuficiencia renal
neurolgicas subyacentes y la insuficiencia renal
empeoran el estadio aparente
empeoran el estadio aparente
-
-
Las nuseas, vmitos y diarreas pueden ser los sntomas
Las nuseas, vmitos y diarreas pueden ser los sntomas
ms precoces pero tambin los menos graves; la diarrea
ms precoces pero tambin los menos graves; la diarrea
puede ser tanto un desencadenante como una
puede ser tanto un desencadenante como una
manifestacin de la intoxicacin
manifestacin de la intoxicacin
Valoracin clnica de la gravedad
Valoracin clnica de la gravedad
Signos y sntomas Neurolgicos
Signos y sntomas Neurolgicos
Gravedad
Gravedad
Ausentes
Ausentes
Temblores, rueda dentada,
Temblores, rueda dentada,
hipertona,
hipertona,
hiperreflexia
hiperreflexia
Ataxia
Ataxia
cerebelosa
cerebelosa
,
,
mioclonas
mioclonas
,
,
coreoatetosis
coreoatetosis
,
,
desorientacin
desorientacin
Estupor, obnubilacin, coma,
Estupor, obnubilacin, coma,
convulsiones
convulsiones
Ausente
Ausente
Intoxicacin leve
Intoxicacin leve
Intoxicacin
Intoxicacin
moderada
moderada
-
-
grave
grave
Intoxicacin grave
Intoxicacin grave
-
-
muy grave
muy grave
Valoracin clnica de la gravedad
Valoracin clnica de la gravedad
-
-
La
La
recuperacin es lenta
recuperacin es lenta
, de modo que el paciente suele
, de modo que el paciente suele
continuar varios das con afectacin neurolgica, an
continuar varios das con afectacin neurolgica, an
cuando la
cuando la
litemia
litemia
ya es estrictamente normal
ya es estrictamente normal
-
-
En algunos de estos pacientes ( en particular los ms
En algunos de estos pacientes ( en particular los ms
graves), hay
graves), hay
riesgo de secuelas neurolgicas
riesgo de secuelas neurolgicas
(ataxia
(ataxia
cerebelosa
cerebelosa
, desorientacin, prdida de memoria,
, desorientacin, prdida de memoria,
incoordinacin,
incoordinacin,
coreoatetosis
coreoatetosis
, disartria,
, disartria,
extrapirimadalismo
extrapirimadalismo
)
)
Analtica toxicolgica
Analtica toxicolgica

En los casos de intoxicacin aguda la absorcin irregular

En los casos de intoxicacin aguda la absorcin irregular
de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular
de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular
hacen que la
hacen que la
litemia
litemia
slo refleje adecuadamente el grado
slo refleje adecuadamente el grado
de impregnacin tisular cuando han pasado al menos 12
de impregnacin tisular cuando han pasado al menos 12
horas desde la ingesta
horas desde la ingesta

Realizada antes de las 6 horas puede salir una

Realizada antes de las 6 horas puede salir una
litemia
litemia
falsamente baja porque an se est absorbiendo y entre
falsamente baja porque an se est absorbiendo y entre
las 6 y 12 horas puede ser falsamente alta porque an se
las 6 y 12 horas puede ser falsamente alta porque an se
est distribuyendo
est distribuyendo

Si el paciente est asintomtico se recomienda esperar a

Si el paciente est asintomtico se recomienda esperar a
las 12 horas de la ingesta para hacer la
las 12 horas de la ingesta para hacer la
litemia
litemia
Analtica toxicolgica
Analtica toxicolgica

En los casos en los que no se llega a tiempo de efectuar la

En los casos en los que no se llega a tiempo de efectuar la
descontaminacin digestiva,
descontaminacin digestiva,
la absorcin puede continuar
la absorcin puede continuar
durante 24 horas
durante 24 horas
, es decir, los niveles pueden ser ms altos
, es decir, los niveles pueden ser ms altos
al da siguiente que el anterior
al da siguiente que el anterior

Una vez alcanzado el equilibrio

Una vez alcanzado el equilibrio
farmacocintico
farmacocintico
la vida
la vida
media es larga de hasta 24 horas
media es larga de hasta 24 horas
de modo que no se debe
de modo que no se debe
esperar descensos rpidos de estas
esperar descensos rpidos de estas
litemias
litemias
,
,
especialmente si se trata de intoxicaciones crnicas,
especialmente si se trata de intoxicaciones crnicas,
pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal
pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal

En las intoxicaciones crnicas la

En las intoxicaciones crnicas la
litemia
litemia
es
es
valorable
valorable
desde
desde
el primer momento
el primer momento
Analtica toxicolgica
Analtica toxicolgica
Desde el punto de vista analtico se considerar la gravedad de
Desde el punto de vista analtico se considerar la gravedad de
la intoxicacin de acuerdo con estos niveles de
la intoxicacin de acuerdo con estos niveles de
litemia
litemia
Litemia
Litemia
(
(
mEq
mEq
/L)
/L)
Gravedad
Gravedad
0,8 a 1,2
0,8 a 1,2
Concentraciones teraputicas
Concentraciones teraputicas
1,3 a 2,5
1,3 a 2,5
2,5 a 4
2,5 a 4
> 4
> 4
Intoxicacin leve
Intoxicacin leve
-
-
moderada
moderada
Intoxicacin moderada
Intoxicacin moderada
-
-
grave
grave
Intoxicacin grave
Intoxicacin grave
-
-
muy grave
muy grave
Son
Son
frecuentes las discordancias
frecuentes las discordancias
entre la gravedad clnica y la
entre la gravedad clnica y la
gravedad analtica
gravedad analtica
Tratamiento
Tratamiento

Tras la ingesta de una dosis txica se proceder a la

Tras la ingesta de una dosis txica se proceder a la
descontaminacin digestiva aunque hayan transcurrido
descontaminacin digestiva aunque hayan transcurrido
incluso
incluso
12
12
-
-
24 horas desde la ingesta
24 horas desde la ingesta
, ya que la absorcin
, ya que la absorcin
del litio es lenta e irregular
del litio es lenta e irregular
Intoxicacin aguda
Intoxicacin aguda

El
El
carbn activado es ineficaz
carbn activado es ineficaz
y no debe administrarse
y no debe administrarse
Tratamiento
Tratamiento
Provocar vmito
Provocar vmito
Intoxicacin aguda
Intoxicacin aguda
Lavado intestinal:
Lavado intestinal:
sonda y
sonda y
polietilenglicol
polietilenglicol
Tiempo desde la ingesta
Tiempo desde la ingesta
< 6 horas
< 6 horas
> 6 horas
> 6 horas
No
No
Si
Si
Tratamiento
Tratamiento

Las intoxicaciones o sobre

Las intoxicaciones o sobre
-
-
dosificaciones con
dosificaciones con
manifestaciones clnicas leves, moderadas o graves,
manifestaciones clnicas leves, moderadas o graves,
atribuibles al litio con funcin renal conservada y sin
atribuibles al litio con funcin renal conservada y sin
insuficiencia
insuficiencia
cardaca
cardaca
descompensada han de recibir
descompensada han de recibir
siempre sea cual sea el resultado de la
siempre sea cual sea el resultado de la
litemia
litemia
una
una
moderada diuresis forzada neutra de al menos 24 horas
moderada diuresis forzada neutra de al menos 24 horas
de duracin
de duracin
Intoxicacin aguda o crnica
Intoxicacin aguda o crnica

No aadir diurticos
No aadir diurticos
porque frenara la excrecin urinaria
porque frenara la excrecin urinaria
de litio
de litio
Indicaciones de la hemodilisis
Indicaciones de la hemodilisis

En los
En los
casos muy graves
casos muy graves
desde el punto de vista clnico
desde el punto de vista clnico
(coma)
(coma)
y con fracaso renal
y con fracaso renal
, la indicacin no admite duda
, la indicacin no admite duda

En cualquier otra situacin deber hacer una

En cualquier otra situacin deber hacer una
valoracin
valoracin
conjunta
conjunta
de la clnica, de la
de la clnica, de la
litemia
litemia
(valorada sta el
(valorada sta el
menos 12 horas despus de la ingesta) y de la funcin
menos 12 horas despus de la ingesta) y de la funcin
renal
renal
Indicaciones de la hemodilisis
Indicaciones de la hemodilisis
Manifestaciones
Manifestaciones
clnicas
clnicas
Insuficiencia
Insuficiencia
renal
renal
Litemia
Litemia
(
(
mEq
mEq
/L)
/L)
Graves: coma,
Graves: coma,
convulsiones
convulsiones
Con
Con
independ
independ
.
.
Con
Con
independ
independ
. >0,5
. >0,5
Progresin del
Progresin del
deterioro
deterioro
neurolgico hacia
neurolgico hacia
el estupor u
el estupor u
obnubilacin
obnubilacin
Con
Con
independ
independ
.
.
Con
Con
independ
independ
. >0,5
. >0,5
Indicaciones de la hemodilisis
Indicaciones de la hemodilisis
Pre
Pre
-
-
existente o
existente o
actual
actual
Moderadas:
Moderadas:
mioclonias
mioclonias
, ataxia
, ataxia
estupor,
estupor,
obnubilacin
obnubilacin
Manifestaciones
Manifestaciones
clnicas
clnicas
Insuficiencia
Insuficiencia
renal
renal
Litemia
Litemia
(
(
mEq
mEq
/L)
/L)
Con
Con
independ
independ
. >0,5
. >0,5
Indicaciones de la hemodilisis
Indicaciones de la hemodilisis
> 2
> 2
Moderadas:
Moderadas:
mioclonias
mioclonias
, ataxia
, ataxia
Algn sntoma neurolgico
Algn sntoma neurolgico
> 3,5*
> 3,5*
Ausencia
Ausencia
> 5*
> 5*
* Tras 12 h post * Tras 12 h post- -ingesta ingesta
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones clnicas
Litemia
Litemia
(
(
mEq
mEq
/L)
/L)
Indicaciones de la hemodilisis
Indicaciones de la hemodilisis
Debido a la lenta redistribucin del frmaco la HD debe
Debido a la lenta redistribucin del frmaco la HD debe
prolongarse
prolongarse
Litemia
Litemia
(
(
mEq
mEq
/L)
/L)
Duracin de HD (horas)
Duracin de HD (horas)
2,0
2,0

2,5
2,5
4
4
2,5
2,5

3,5
3,5
3,5
3,5

4,5
4,5
4,5
4,5

5,5
5,5
5
5
6
6
7
7
5,5
5,5

6,5
6,5
8
8
0
1
2
3
4
5
6
7
0 12 24 36 48 60 84
horas
m
E
q

/
l
HD
HD
HD
Litemias
Litemias
en paciente con intoxicacin crnica por Litio,
en paciente con intoxicacin crnica por Litio,
tratado con hemodilisis de repeticin
tratado con hemodilisis de repeticin
Dosis txicas en caso de intoxicacin aguda
Dosis txicas en caso de intoxicacin aguda
-
-
Enfermo que no estaba bajo tratamiento con sales de
Enfermo que no estaba bajo tratamiento con sales de
litio se inicia a partir de los
litio se inicia a partir de los
100
100
mg
mg
/
/
Kg
Kg
-
-
Pero lo ms frecuente es que el paciente se encuentre
Pero lo ms frecuente es que el paciente se encuentre
ya bajo esta teraputica en cuyo caso la dosis txica es
ya bajo esta teraputica en cuyo caso la dosis txica es
menor, a partir de
menor, a partir de
50
50
mg
mg
/
/
Kg
Kg
Errores ms frecuentemente observados en el
Errores ms frecuentemente observados en el
Servicio de Urgencias
Servicio de Urgencias
-
-
Valorar la
Valorar la
litemia
litemia
demasiado precozmente
demasiado precozmente
-
-
En los casos muy graves no se indica la HD con la
En los casos muy graves no se indica la HD con la
necesaria precocidad (puede dejar secuelas
necesaria precocidad (puede dejar secuelas
neurolgicas)
neurolgicas)
-
-
Cuando se indica una HD se hace de una duracin
Cuando se indica una HD se hace de una duracin
convencional (4 horas) cuando la mayora de pacientes
convencional (4 horas) cuando la mayora de pacientes
necesitan una 1 dilisis de 6
necesitan una 1 dilisis de 6
-
-
8 horas
8 horas
-
-
Algunos pacientes graves van a necesitar otra HD al
Algunos pacientes graves van a necesitar otra HD al
cabo de 6
cabo de 6
-
-
8 horas
8 horas