2012 Director de debate: Mallma Bazn, Walter Andrs Secretario: Prudencio Quiroz, Jaqueline Marleny Expositor: Pacheco Huachaca, Niels Clint Integrantes: Atauje Misagel, Jos Antonio Bustamante Arroyo, Estefany Viviana Camacho Silva, Margarita Gabriela Charri Macassi, Katherine Milagros Chilquillo Torres, Hector Marlon Cucho Medrano, Juana Liz Leslie Huertas Salas, Martin Alonso Honorio Urbina, Camilo Dany Guilln Cerna, Roxana Victoria Gutirrez Urbano, Mirtha Fiorella Limaymanta Len, Eva Mara Laguna Gozme, Lizabeth Sandy Loayza Sosa, Luis Salvador Mendoza Beingolea, Sammy Wesley Otero Monteza, Silvina Estefania Salamanca Rodrguez, Silvia Snchez Ortiz, Csar Andrs Rodrguez Castro, Ever Alexander Trujillo Domnguez, Jhon Jaimito Velsquez Villafuerte, David Boris
GRUPO 1 I. INTRODUCCIN La funcin primaria del aparato respiratorio es el intercambio de gases: El oxgeno del aire se transfiere a la sangre y el dixido de carbono de la sangre se expulsa al exterior (Mattson). Papel preponderante juegan los eritrocitos en el transporte de oxgeno Los pulmones forman una barrera defensiva ante el medio externo, protegiendo la totalidad del organismo,
II. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Explica y conoce los mecanismos del control de la respiracin Fundamenta la razn de las enfermedades respiratorias, tanto en la infancia como en la edad adulta. Conoce y explica las alteraciones propias del sistema respiratorio ante las infecciones agudas y crnicas. Diferencia enfermedades obstructivas pulmonares de las parenquimales.
III. PROBLEMA
Juana La Tejedora Mara anglica, natural de Lima y procedente de Chosica, acude a la consulta de vas respiratorias, por presentar tos seca y exigente, no productiva desde hace tres meses. Ella trabaja en una compaa textil desde hace 15 aos, en la actualidad tiene 59 aos de edad. Manifiesta igualmente cansancio al caminar y dificultad para respirar. Al examen mdico, labios y uas cianticas, hipernea. Frecuencia respiratoria 18 al minuto, respiracin superficial. A la auscultacin silencio en lbulos medio e inferior derechos, el resto respiracin ruda, con crepitantes. A la palpacin no se transmite vibraciones en dorso del hemotrax derecho, A la percusin, macicez en dicha zona. Radiogrficamente. Asimetra torcica, nivel acuoso hasta el segundo especio intercostal derecho, Pulmn izquierdo con presencia de ndulos calcificados y acentuacin de la trama bronquio vascular. Segundo ruido acentuado en base cardiaca. Uas en vidrio de reloj. Adelgazado con prdida de masa muscular. Pesa 40Kg. Plida. Boca seca. Funciones vitales: Apetito disminuido, Sueo difcil durante la noche, en el da dormita. Poca sed. Orina, en poca cantidad y de color amarillo cetrino. Heces de caracteres normales. Antecedentes familiares, Madre muerta por tuberculosis? Padre con dermatitis alrgica., sufre de resfriados a repeticin. Antecedentes patolgicos. De nia con asma, por lo que se trasladan a vivir a Jauja primero y luego a Chosica. Constantemente present cuadros de bronquitis. Lo que se acentu cuando trabaj como tejedora en los telares de una compaa textil. Desde hace dos aos, fue trasladada a control de calidad en la misma compaa. Desde hace dos meses con permiso laboral por enfermedad. Los diagnsticos presuntivos fueron: EPOC, Pleuritis, TBC pulmonar, y luego de una estudio de lquido pleural. Es enviada a El departamento de oncologa.
IV. RESUMEN CMO SE REALIZA EL INTERCAMBIO GASEOSO ENTRE LA ATMSFERA Y LOS PULMONES? VOLUMENES PULMONARES Los volmenes pulmonares, o cantidad de aire intercambiando durante la ventilacin puede sub dividirse en tres componentes: el volumen corriente, el volumen de reserva inspiratoria y volumen de reserva espiratoria. El volumen corriente 8VC), por lo general de unos 500ml, es la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones durante una respiracin normal. La cantidad mxima de aire que puede ser inspirada en exceso del VC normal se denomina volumen de reserva inspiratorio (VRi) y es la mxima cantidad que puede ser exhalada en exceso del VC es el volumen de reserva espiratoria (ERV). Aproximadamente 1.200 ml de aire permanecen siempre en los pulmones despus de la espiracin forzada; este aire es el volumen residual (VR). El VR aumenta con la edad porque hay ms atrapamiento de aire en los pulmones al final de la espiracin. Estos volmenes pueden medirse utilizando un instrumento denominado espirmetro. Las capacidades pulmonares comprenden dos volmenes pulmonares a ms. La capacidad vital es igual al VRI mas el VC mas el VRE, y es la cantidad de aire que puede ser exhalada desde el punto de inspiracin mxima. La capacidad inspiratorio es igual a VC mas VRI Es la cantidad de aire que una persona puede respirar inicialmente al nivel espiratorio normal y distendiendo los pulmones al mximo. La capacidad residual funcional es la suma del VR y VRE: es el volumen de aire que pertenece en los pulmones al final de una expiracin normal. La capacidad pulmonar normal es la suma de todos los volmenes pulmonares. El VR no puede medirse con el espirmetro porque este aire no puede ser extrado de los pulmones. Se lo determina con mtodos indirectos, como el de la dilucin con helio, las tcnicas de lavado con nitrgeno o la pletismografa corporal. La ventilacin voluntaria mxima mide el volumen de aire que una persona puede desplazar hacia los pulmones y desde estos durante un esfuerzo mximo que dure entre 12 a 15 segundos. Esta medicin generalmente es expresada en litros por minuto. La capacidad vital espiratoria forzada (CVF) abarca la inspiracin completa hasta la capacidad pulmonar total seguida de una espiracin mxima enrgica. La obstruccin de las vas areas produce una CVF que es inferior a la se observa con las mediciones de la capacidad vital efectuadas ms lentamente. El volumen espiratorio forzado (VEF) es el volumen espiratorio que se logra en un tiempo determinado. El VEF es el volumen espiratorio forzado que puede exhalarse en un segundo. El VEF se puede expresar como n porcentaje de la CVF. El VEF y la CVF se aplican al diagnstico de los trastornos pulmonares obstructivos. El flujo vital inspiratorio forzado (FIS) mide la respuesta respiratoria durante la inspiracin mxima rpida. El clculo del flujo areo durante la mitad de la inspiracin (FIF) respecto de la velocidad del flujo, respiratorio forzado se utiliza como medida de la disfuncin de los msculos respiratorio depende ms del esfuerzo en comparacin con la espiracin. EFICIENCIA Y TRABAJO RESPIRATORIOS El volumen minuto o ventilacin total, es el volumen de aire intercambio por minuto. Est determinado por las necesidades metablicas del organismo. El volumen minuto es igual al VC multiplicado por la frecuencia respiratoria, que normalmente es aproximadamente 600ml (500ml VC frecuencia respiratoria de 12 respiraciones/minuto) durante la actividad normal. La eficiencia respiratoria depende de la concordancia entre el VC y la frecuencia respiratoria de modo que proporcione un volumen mnimo ptimo al tiempo que reduce el trabajo respiratorio. El trabajo respiratorio est determinado por la cantidad de esfuerzo requerido para desplazar el aire por las vas areas de conduccin y la facilidad de la expansin pulmonar o distensibilidad. La expansin de los pulmones se tornan rgidos y no distensibles: habitualmente los pacientes respiran con ms facilidad si mantiene un VC bajo y aumentan la frecuencia respiratoria (p. ej., 300x20= 6000 ml). Para lograra el volumen minuto y satisfacer las demandas de oxgeno. En contraste, los pacientes con enfermedades obstructivas de la va area tiene por lo general menos dificultades para insuflar sus pulmones aunque gastan ms energa para movilizar el aire por las vas areas. En consecuencia, efectan respiraciones ms profundas y su frecuencia respiratoria es ms lenta (p. ej., 600x10 = 6000ml) para satisfacer las demandas de oxgeno. VENTILACIN Y MECNICA RESPIRATORIA La ventilacin pulmonar es el proceso funcional por el que el gas es transportado desde el entorno del sujeto hasta los alveolos pulmonares y viceversa. Este proceso puede ser activo o pasivo segn que el modo ventilatorio sea espontneo, cuando se realiza por la actividad de los msculos respiratorios del individuo, o mecnico cuando el proceso de ventilacin se realiza por la accin de un mecanismo externo. El nivel de ventilacin est regulado desde el centro respiratorio en funcin de las necesidades metablicas, del estado gaseoso y el equilibrio cido-base de la sangre y de las condiciones mecnicas del conjunto pulmn-caja torcica. El objetivo de la ventilacin pulmonar es transportar el oxgeno hasta el espacio alveolar para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y evacuar el CO2 producido a nivel metablico. El pulmn tiene unas propiedades mecnicas que se caracterizan por: 1- Elasticidad. Depende de las propiedades elsticas de las estructuras del sistema respiratorio. Por definicin es la propiedad de un cuerpo a volver a la posicin inicial despus de haber sido deformado. En el sistema respiratorio se cuantifica como el cambio de presin en relacin al cambio de presin. 2- Viscosidad. Depende de la friccin interna de un medio fluido, es decir entre el tejido pulmonar y el gas que circula por las vas areas. En el sistema respiratorio se cuantifica como el cambio de presin en relacin al flujo areo. 3- Tensin superficial. Est producida por las fuerzas cohesivas de las molculas en la superficie del fluido y de la capa de la superficie alveolar. Estas fuerzas dependen de la curvatura de la superficie del fluido y de su composicin. 4- Histresis. Es el fenmeno por el que el efecto de una fuerza persiste ms de lo que dura la misma fuerza.
ESTABLEZCA LAS DIFERENCIAS ENTRE: VENTILACIN, PERFUSIN Y DIFUSIN. QU TRASTORNOS TRAE SUS DESAJUSTES? VENTILACION: La ventilacin pulmonar es el proceso funcional por el que el gas es transportado desde el entorno del sujeto hasta los alveolos pulmonares y viceversa. Este proceso puede ser activo o pasivo segn que el modo ventilatorio sea espontneo, cuando se realiza por la actividad de los msculos respiratorios del individuo, o mecnico cuando el proceso de ventilacin se realiza por la accin de un mecanismo externo. El nivel de ventilacin est regulado desde el centro respiratorio en funcin de las necesidades metablicas, del estado gaseoso y el equilibrio cido-base de la sangre y de las condiciones mecnicas del conjunto pulmn-caja torcica. El objetivo de la ventilacin pulmonar es transportar el oxgeno hasta el espacio alveolar para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y evacuar el CO2 producido a nivel metablico. Los trastornos de la funcin ventilatoria pueden ser: Obstructivos como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica como la bronquitis crnica y el enfisema, fibrosis qustica y bronquiolitis. Parenquimatosos restrictivos como sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica, neumoconiosis y neumopatas intersticiales inducidas por frmacos o radiaciones. Extraparenquimatosos restrictivos por debilidad del diafragma, miastenia grave, S. De Guillain-Barr, distrofias musculares y lesiones de la columna cervical, o de la pared torcica por cifoescoliosis, obesidad y espondilitis anquilosante. Como respuesta, explicaremos los ms comunes y simples, los cuales son: Tos.- Es la maniobra espiratoria brusca y de carcter explosivo que tiende a eliminar el material presente en las vas areas, pudiendo llegar a ser extenuante para el paciente, impidindole descansar y conciliar el sueo. El tratamiento de la tos es fundamentalmente el de la causa subyacente. Los medicamentos ms efectivos son los antitusgenos de accin central como la codena y el dextromorfano. Disnea.- El paciente la refiere como una sensacin molesta de dificultad al respirar, que le obliga a inspirar con mayor esfuerzo muscular, para expandir la cavidad torcica y poder sacar el aire de los pulmones. La fatiga de los msculos respiratorios produce sensacin de tirantez del pecho. La causa de la disnea puede ser pulmonar, cardiaca, circulatoria, qumica, central, psicgena y paroxstica nocturna. PERFUSIN: Se conoce de esta manera al paso de sangre por el capilar. Est sangre va a ser la que se oxigena y ms tarde vuelva al corazn. Es el flujo de sangre venosa a travs de la circulacin pulmonar hasta los capilares y el retorno de sangre oxigenada al corazn izquierdo. Existen una serie de factores fisiolgicos que determinan el flujo sanguneo pulmonar (Q) y las resistencias vasculares pulmonares (RVP): Gravedad: En bipedestacin, debido a la gravedad, es mayor la perfusin de las bases que de los vrtices. Presin intravascular. Presin extravascular y volumen pulmonar. Hipoxia: Cuando la PO2 disminuye se produce una vasoconstriccin pulmonar para desviar la sangre a zonas mejor ventiladas, intentando mantener una ptima relacin ventilacin/perfusin. RELACIN VENTILACIN PERFUSIN: Se denomina de esta manera a la necesidad de que los alveolos ventilados dispongan de una buena perfusin as como los alveolos perfundidos dispongan de una buena ventilacin. A. Trastornos de la perfusin: La sangre no llega adecuadamente a los pulmones. La patologa ms frecuentes el trombo embolismo de pulmn TEP. Aqu un trombo se desprende desde las piernas generalmente, llegando e impactando contar el filtro pulmonar. B. Trastornos mixtos: Son situaciones con trastornos en la relacin ventilacin-perfusin, se produce la formacin de un espacio muerto alveolar, que es un espacio de aire que entra de los alvolos pero que no interviene en el intercambio de gases, debido a que no existe o hay una mala perfusin capilar. Existen otros espacios muertos que se encuentra en la trquea, bronquios, etc. aire que no interviene en el intercambio a nivel alveolar aunque se encuentra situado en las vas respiratorias. El efecto shunt, es una alteracin de la ventilacin-perfusin en la que hay una perfusin adecuada con una ausencia de la ventilacin. La sangre pasa sin oxigenarse adecuadamente por lo que la sangre va a mantener las presiones de 40 y 45 para el CO2 y O2 en lugar de igualarlas a las alveolares. DIFUSION: Es un fenmeno fsico, por el que una sustancia disuelta es capaz de atravesar una membrana que separa dos disoluciones. La difusin de las molculas disueltas, en este caso el O 2 o el CO 2 , se produce de la disolucin que tenga mayor concentracin (hipertnica) hacia la de menor (hipotnica) y cesa cuando se alcanza el equilibrio (isotnica). La presin de gas es una fuerza que impulsa a moverse y salir del que lo rodea, siempre pasan las molculas del lugar donde hay mayor presin a donde hay menor presin. La zona se conoce como difusin y no gasta energa. El proceso de difusin utiliza la totalidad de la superficie de la membrana respiratoria. Factores e los que depende la magnitud de la difusin de un gas: 1. Depende del rea de la membrana respiratoria, cuanto mayo sea a cantidad durante un enfisema, menos ser la superficie de interaccin 2. Cuanto mayor sea el gradiente de presin entre un lado y otro de la membrana respiratoria, mayor ser la difusin 3. Cuanto ms delgada sea la membrana, ms difusin habr. Si se padece pulmona, los alveolos estarn ocupados por un lquido, aumentando la distancia. 4. Cuanto mayor sea la solubilidad del gas en la membrana respiratoria, mayor ser la difusin. El CO2 es 20 veces ms soluble que el O2 en la membrana respiratoria. 5. Un gas difunde en la membrana respiratoria aproximadamente a la inversa de la raz cuadrada de su peso molecular. El transporte total de O2 desde el alveolo hasta las clulas (tejidos) requiere se 3 procesos: Difusin del O2 desde los alveolos hacia la sangre pulmonar. Transporte del O2 por la sangre. Difusin de ese O2 desde la sangre capilar tisular hacia los tejidos. Estos procesos de difusin se producen dependiendo de la diferencia de presin de ese gas entre los dos puntos y de la solubilidad de ese gas en las membranas. La presin de O2 que tiene la sangre venosa que llega a los pulmones y sale por la arteria pulmonar (extremo arterial) es de 40 mmHg, la presin del alveolo es de 104 mmHg (gradiente de presin bastante grande)
Trastornos de la difusin: Son alteraciones en el intersticio pulmonar. Por ejemplo las enfermedades por depsito que hacen aumentar la distancia entre el capilar y el alveolo empeorando el cambio de gases. CMO SE CONTROLA LA RESPIRACIN? El sistema respiratorio requiere el estmulo continuo del sistema nervioso. La actividad del diafragma, de los msculos intercostales y de otros msculos respiratorios es controlada por las neuronas del centro respiratorio localizado en la protuberancia y el bulbo raqudeo. El control de la respiracin tiene componentes automticos y voluntarios. En la regulacin automtica de la ventilacin intervienen dos tipos de receptores: receptores pulmonares, que protegen a las estructuras respiratorias, y quimiorreceptores, que monitorizan la funcin de intercambio gaseoso de los pulmones al captar cambios en los niveles sanguneos de dixido de carbono, oxgeno y pH. Hay tres tipos de receptores pulmonares: receptores de estiramiento, que controlan la insuflacin pulmonar; los receptores de irritacin, que protegen los efectos dainos de los inhalantes txicos, y los receptores J, que captaran la congestin pulmonar. Existen dos grupos de quimiorreceptores: centrales y perifricos. Los quimiorreceptores centrales son especialmente sensibles a los cambios en los niveles de dixido de carbono, mientras que los quimiorreceptores perifricos reaccionan a los niveles de oxgeno en la sangre arterial. El control respiratorio voluntario es requerido para la integracin de la respiracin con acciones como hablar, soplar y cantar. Estos actos, que son iniciados por la corteza motora y premotora, causan la suspensin temporal de la respiracin automtica. El reflejo de la tos protege a los pulmones dela acumulacin de secreciones y del ingreso de sustancias irritantes y nocivas; es uno de los mecanismo de defensa principales del tracto respiratorio. La disnea es una sensacin subjetiva de dificultad en la respiracin. Las alteraciones en los patrones respiratorios son taquipnea (respiracin rpida), hipernea (aumento de la frecuencia y la profundidad respiratorias), la bradipnea (frecuencia respiratoria anormalmente lenta), la hiperventilacin (respiracin en exceso de la necesaria para el mantenimiento del nivel de PCO2 normal) y la hipoventilacin (ventilacin inadecuada). EXPLIQUE LA IMPORTANCIA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS, DESDE PUNTOS DE VISTA MDICO, SOCIAL Y ECONMICO. Las infecciones respiratorias afectan fsicamente al ser humano en dos niveles, alto y bajo. Infecciones respiratorias bajas son aquellas donde el agente infeccioso ataca o lesiona la zona del sistema respiratorio bajo la laringe, y comprende, la trquea, los bronquios, bronquolos y alvolos pulmonares. Las infecciones respiratorias bajas siempre suelen ser un problema mayor en comparacin a las infecciones respiratorias altas debido a su gran frecuencia e impacto. Una infeccin respiratoria alta, es causada por una infeccin aguda del tracto respiratorio superior: nariz, senos nasales, faringe o laringe. La mayor parte de las infecciones respiratorias altas son causadas por virus, especialmente el rinovirus, y son una de las principales causas de ausentismo laboral o escolar. Numerosos factores de riesgo algunos modificables y otros no, se asocian con el incremento y la severidad de las infecciones respiratorias, entre estos se encuentran: edad, sexo, nivel socioeconmico, eficiencia de los mecanismos de defensa del hospedero, virulencia del agente infeccioso, condiciones ambientales, contactos familiares o permanencia en comunidades cerradas (guarderas, escuelas, internados) y el estado de portador entre otros. Todos estos factores promueven la transmisin de patgenos respiratorios e incrementan el tamao de la dosis infectante, predisponiendo a infecciones frecuentes y recurrentes que impiden la recuperacin completa de los tejidos afectados y conducen a enfermedades cada vez ms severas. Como se sabe, la infeccin respiratoria aguda debido a los cambios climatolgicos ,constituye un importante problema de salud pblica ya que ocupa en el pas el primer lugar dentro de las causas de morbilidad general y la atencin mdica de estos casos se da especialmente en los recin nacidos. Es por esto que el Ministerio de Salud ah iniciado en diversas regiones del pas, acciones preventivas de las infecciones respiratorias agudas (IRAS) y neumona, principalmente en las poblaciones de las zonas altoandinas y selvticas del pas. Se estima que tres de cada cuatro consultas que se otorgan en los servicios de los establecimientos de salud para atender enfermedades infecciosas, corresponden a problemas respiratorios agudos y la NEUMONA es la responsable del mayor porcentaje de la mortalidad infantil, por lo que es muy importante la prevencin. BREVEMENTE DE A CONOCER LOS TIPOS DE INFECCIONES, AS COMO SU ETIOLOGA, PATOGENIA, MANIFESTACIONES CLNICAS DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE: RESFRIADO COMN, RINOSINUSITIS, GRIPE, NEUMONAS, TUBERCULOSIS, INFECCIONES MICTICAS, Y CNCER PULMONAR. RESFRIADO COMN El resfriado comn generalmente causa rinorrea o secrecin nasal, congestin nasal y estornudo. Asimismo, es posible que se presente dolor de garganta, tos, dolor de cabeza u otros sntomas. - Causas.- Usted puede contraer un resfriado si: Una persona con un resfriado estornuda, tose o se suena la nariz cerca de usted. Usted se toca la nariz, los ojos o la boca despus de haber tocado algo contaminado por el virus, como un juguete o la perilla de una puerta. - Sntomas.- Los sntomas del resfriado por lo regular ocurren aproximadamente de 2 o 3 das despus de que usted entr en contacto con el virus, aunque podra tomar hasta una semana. Los ms frecuentes son: Congestin nasal Rinorrea Carraspera Estornudo Los adultos y los nios mayores con resfriados generalmente tienen una fiebre baja o no tienen fiebre, mientras que los nios pequeos a menudo tienen fiebre de alrededor de 38 a 39 C (100 a 102F). Dependiendo de cul sea el virus que caus el resfriado, usted tambin podr tener: Tos Disminucin del apetito Dolor de cabeza Dolores musculares Goteo retronasal Dolor de garganta - Tratamiento.- Descanse y tome lquidos en abundancia RINOSINUSITIS - Etiologa.- Respuesta inflamatoria de la mucosa de la cavidad nasal.
- Factores del husped: Anormalidades anatmicas (masas, tumores o plipos que obstruyan el drenaje, celdilla de Haller, desviacin septal que obstruye la zona del infundbulo, en discusin la concha bulosa) Condiciones genticas (fibrosis qustica, sndrome del cilio inmvil como por ejemplo Kartagener) Condiciones inmunolgicas y alrgicas (alteraciones inmunolgicas en general y alteraciones a nivel de subclases de inmunoglobulinas IgG3, IgG2 , dficit de IgA, dficit en la fabricacin de anticuerpos contra antgenos polisacridos como pneumococos, VIH positivos) Anormalidades sistmicas (Diabetes mellitus). Problemas de origen dentario, infecciones o extraccin de piezas dentarias cuyas races puedan estar en relacin al seno maxilar, como el primer y segundo premolar y primer y segundo molares superiores (excepcionalmente el tercer molar). - Factores ambientales: Agentes infecciosos Traumatismos Cuerpos extraos, especialmente en nios (rinosinusitis unilaterales) Baos en aguas contaminadas. Sustancias irritantes (el tabaco produce enlentecimiento del transporte mucociliar) Bajas temperaturas (se postula que existira una parlisis ciliar) Iatrognicas (taponamientos prolongados, post quirrgicas ej. ciruga de descompresin orbitaria con liberacin de grasa hacia la nariz que obstruye por ejemplo la salida del seno frontal). - Patogenia.- Muchos factores se involucran en el desarrollo de rinosinusitis, incluyendo infecciones por virus y bacterias; y no infecciosos, por factores genticos, anormalidades anatmicas y polutantes. Las infecciones virales y bacterianas son causa de rinosinusitis. Las bacterias aisladas ms frecuentes son: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y Streptococcus pneumoniae. El H. influenzae y los neumocoos son responsables del 50 % de los casos. Otras especies de estreptococos y estafilococos, as como especies de bacterias anaerobias han sido aisladas raramente. Las rinosinusitis micticas son poco comunes, por ejemplo, por Aspergillus fumigatus y en pacientes inmunocomprometidos. Se ha demostrado que la alergia es un factor importante en la rinosinositis crnica, y que los alergenos actan, solos o combinados, provocando alteraciones de la mucosa con la consiguiente liberacin de factores proinflamatorios y acmulo de clulas inflamatorias, como eosinfilos y linfocitos. Generalmente, los pacientes con rinosinusitis aguda no complicada resuelven con tratamiento antimicrobiano de 10 das, pero para los casos recurrentes se recomienda tratamiento de 3 a 4 semanas de antibiticos. Para pacientes con rinosinusitis crnica la terapia debe durar de 4 a 6 semanas, y sin cambiar el antibitico hasta por lo menos 7 das. - Manifestaciones clnicas.- La rinosinusitis en adultos ha sido clasificada en 5 categoras al atender a la duracin de los sntomas: aguda, subaguda, aguda recurrente, crnica y exacerbaciones agudas de la rinosinusitis crnica. La aguda generalmente sigue a una infeccin respiratoria superior viral, con sntomas hasta de 4 semanas. La sub aguda representa la continuacin y la progresin de una aguda que no se cur. Su duracin es entre 4 y 12 semanas, y sus sntomas son menos severos que en la aguda. Los pacientes con rinosinusitis aguda recurrente presentan los sntomas y el examen fsico de la rinosinusitis aguda, con episodios que duran de 1 a 7 das, o sea, menos de 4 semanas. Estos pacientes experimentan 4 o ms episodios por ao y permanecen asintomticos sin terapia antibitica concurrente. La rinosinusitis crnica se muestra en pacientes con sntomas por ms de 12 semanas. Estos pacientes deben presentar 2 o ms sntomas mayores, o 1 mayor y 2 menores, o secrecin purulenta al examen fsico. En general, los pacientes con rinosinusitis crnica no responden a antibiticos de primera o segunda lnea. - Diagnostico.- El diagnstico de rinosinusitis se basa en la presencia de 2 o ms hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El nico elemento diagnstico per se es la presencia de secrecin purulenta al examen. Hechos mayores: Dolor o sensacin de presin facial Congestin facial Obstruccin nasal Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda Hechos menores: Cefalea Fiebre, en todas las no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia - Tratamiento.- Los objetivos del tratamiento son el control de la infeccin, la prevencin de las complicaciones supurativas orbitarias o intracraneales y en general la reparacin del dao sufrido. En alrededor del 40% de los pacientes, los sntomas de RSA se resuelven espontneamente. No obstante, el tratamiento mdico est indicado en cualquier caso para proporcionar alivio sintomtico, acelerar la resolucin del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolucin hacia la cronicidad. El tratamiento tiende en primer lugar a restablecer el normal funcionamiento de los ostiums. El tratamiento conservador habitual para la RSA y la RSC se basa en la administracin breve o prolongada de antibiticos y corticoides tpicos, y en la adicin de descongestionantes nasales (generalmente en un ciclo corto y para la propia crisis aguda). Se han investigado muchos otros tipos de preparados, pero no existen indicios claros a favor de sus efectos beneficiosos. Estas medicaciones comprenden lavados sinusales, irrigaciones nasales con solucin salina isotnica o hipertnica, antihistamnicos, antimicticos, mucolticos, preparaciones fitoterpicas, inmunomoduladores e inmunoestimulantes, y preparados de lisados bacterianos. GRIPE - Etiologa.- Existen 3 tipos de virus de la gripe: A, B y C que pertenecen a la familia de los Ortomyxoviridiae. Los tipos A y B son los que causan la influenza epidmica, mientras que el virus de tipo C se diferencia de los dems por su forma gentica y epidemiolgica y causa infecciones diseminadas pero ms leves y espordicas. El virus B es capaz de originar una complicacin, el SINDROME DE REYE, que cursa con encefalopata y degeneracin grasa del hgado. Afecta ms comnmente a los nios que reciben aspirinas. Las epidemias de gripe comienzan bruscamente durante los meses de otoo- invierno y se suele extender rpidamente. Los factores ms importantes para el desarrollo de gripe son los cambios climticos porque en presencia del fro los virus sobreviven y se reproducen con ms fuerza tanto en orofaringe como en nasofaringe. - Patogenia.- Una vez que el virus es depositado en el epitelio respiratorio, puede ser neutralizado por las defensas orgnicas (anticuerpos especficos IgA secretoria, mucoprotenas inespecficas, accin mecnica del aparato mucociliar); si no, penetran en las clulas epiteliales por sus receptores mucoproticos por medio de la Hemaglutinina; sta, ayudada por la protena M, rompe la cubierta del virus, y su genoma penetra en el ncleo de la clula, donde se replica. Salen los nuevos viriones al citoplasma, y por la Neuraminidasa, se extienden a las clulas adyacentes. El proceso es rpido y explosivo, con gran cantidad de elementos infectantes para el paciente y para las personas del entorno. - Manifestaciones clnicas.- La infeccin causada por los virus gripales ocasiona una alteracin de la mucosa respiratoria. La gripe es diferente de los catarros, la alteracin es mucho ms severa que la provocada por virus catarrales. A las pocas horas de la infeccin el tracto respiratorio est inflamado y congestivo. El cuadro clnico inicial tpico suele comenzar de forma brusca con fiebre y escalofros, acompaados de dolor de cabeza, congestin nasal, molestias de garganta, malestar general, dolores musculares, prdida de apetito y tos seca. La fiebre y los dolores musculares suelen durar de 3 a 5 das y la congestin y la falta de energa puede durar hasta 2 semanas. Algunos sntomas de la gripe son comunes a todas las edades, sin embargo otros son ms especficos de determinados grupos de edad. Por ejemplo, en ancianos es frecuente la aparicin de dificultad respiratoria o la produccin de esputo, mientras que en nios son sntomas frecuentes la otitis media o las molestias abdominales. Estas molestias abdominales como nauseas, vmitos o diarreas son sin embargo muy poco frecuentes en adultos. Los pacientes con alteraciones del sistema inmunitario no presentan unas manifestaciones clnicas de la gripe significativamente distintas de los sujetos sanos. S se ha demostrado que en este grupo la enfermedad puede tener una mayor duracin y que el virus puede persistir replicndose durante semanas o meses. - Diagnostico.- Luego de un perodo de incubacin (18 a 36 horas) se producen los sntomas que suelen manifestarse de forma repentina. Los primeros indicios de la gripe son: Escalofro Tos seca Estornudos Goteo nasal Lagrimeo Molestias en la garganta Dolor de cabeza Dolores musculare Fiebre. Esta ltima es frecuente durante los primeros das y puede alcanzar los 40C, producindose durante este perodo un decaimiento y dolor en todo el cuerpo (la fiebre suele durar aproximadamente 3 das). El dolor de cabeza suele ser intenso y se acompaa de dolor alrededor de los ojos; stos se vuelven llorosos, presentndose, a veces, fotofobia. En general, una gripe dura de 3 a 5 das y si hay complicaciones, la debilidad y la fatiga puede prolongarse durante varios das o varias semanas. En la gripe puede existir anorexia (falta de apetito) y algunas veces nuseas. En los nios suele aparecer vmitos, diarrea y estreimiento. - Tratamiento.- No existe tratamiento especfico eficaz de la gripe. Se suelen utilizar medicamentos para moderar la fiebre y aliviar los dolores musculares; para ello se aconseja el empleo de analgsicos-antipirticos. No se debe administrar cido acetilsaliclico a nios menores de 5 aos por la posible aparicin del sndrome de Reye. Los antibiticos se administran cuando se presenten posibles complicaciones bacterianas, pero no como tratamiento de la gripe, ya que slo seleccionan cepas resistentes y no las previenen. Se recomienda: Realizar reposo en cama. Beber abundante agua para compensar las prdidas que se producen por la transpiracin Para moderar la fiebre se pueden tomar baos con agua tibia. Productos para combatir los sntomas de la gripe: ACIDO ACETILSALICILICO: analgsico y antifebril. ACIDO ACETILSALICILICO + VITAMINA C: analgsico y antifebril. Ayuda a mantener las defensas naturales del organismo. ACIDO ACETILSALICILICO + VITAMINA C + CAFEINA: analgsico y antifebril. Ayuda a mantener las defensas naturales del organismo. ACIDO ACETILSALICILICO + PARACETAMOL + CAFEINA: analgsico y antifebril. ACIDO ASCORBICO: ayuda a mantener las defensas naturales del organismo. ACIDO ASCORBICO + MAGNESIO: ayuda a mantener las defensas naturales del organismo. ACIDO ASCORBICO + FENILEFRINA + PARACETAMOL: antifebril, analgsico y descongestivo. Ayuda a mantener las defensas naturales del organismo. IBUPROFENO + PSEUDOEFEDRINA: analgsico, antifebril y descongestivo. PARACETAMOL: analgsico y antifebril. PARACETAMOL + CAFEINA: analgsico y antifebril. PARACETAMOL + CAFEINA + VITAMINA C: analgsico y antifebril. Ayuda a mantener las defensas naturales del organismo. PARACETAMOL + CAFEINA + BUTETAMATO: analgsico, antifebril y antitusivo. PARACETAMOL + FENILEFRINA + CLEMIZOL: analgsico, antifebril, antihistamnico y descongestivo. NEUMONA La neumona (a veces escrito como pneumona) o pulmona es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamacin de los espacios alveolares de los pulmones. La mayora de las veces la neumona es infecciosa, pero no siempre es as. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un segmento de lbulo, a los alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial). La neumona hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumona son tratados por mdicos de cabecera y no ingresan en los hospitales. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) o neumona extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales, mientras que la neumona nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria transcurridas 48 horas del ingreso de un paciente por otra causa. La neumona puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo, y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la neumona por Pneumocystis. Las personas con fibrosis qustica tienen tambin un alto riesgo de padecer neumona debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones. Puede ser altamente contagiosa, ya que el virus se disemina rpidamente en el aire, por medio de estornudos, tos y mucosidad; un paciente que ha padecido neumona puede quedar con secuelas de esta en su organismo por mucho tiempo, esto lo hace potencialmente contagioso y las personas ms propensas a contraerla son las que estn en curso de una gripe, un cuadro asmtico, entre otras enfermedades del aparato respiratorio. - Fisiopatologa.- Los enfermos de neumona infecciosa a menudo presentan una tos que produce un esputo herrumbroso o de color marrn o verde, o flema y una fiebre alta que puede ir acompaada de escalofros febriles. La disnea tambin es habitual, al igual que un dolor torcico pleurtico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo. Los enfermos de neumona pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y hmeda. Otros sntomas posibles son falta de apetito, cansancio, cianosis, nuseas, vmitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumona pueden causar otros sntomas, por ejemplo, la neumona causada por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea, mientras que la neumona provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar nicamente prdida de peso y sudores nocturnos. En las personas mayores, la manifestacin de la neumona puede no ser tpica. Pueden desarrollar una confusin nueva o ms grave, o experimentar desequilibrios, provocando cadas. Los nios con neumona pueden presentar muchos de los sntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente estn adormecidos o pierden el apetito. Los sntomas de la neumona requieren una evaluacin mdica inmediata. La exploracin fsica por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre o a veces una temperatura corporal baja, una velocidad de respiracin elevada, una presin sangunea baja, un ritmo cardaco elevado, o una baja saturacin de oxgeno, que es la cantidad de oxgeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetra o bien por gasometra arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, estn confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atencin inmediata. La exploracin fsica de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansin mermada del trax en el lado afectado, respiracin bronquial auscultada con fonendoscopio (sonidos ms speros provenientes de las vas respiratorias ms grandes, transmitidos a travs del pulmn inflamado y consolidado) y estertores perceptibles en el rea afectada durante la inspiracin. La percusin puede ser apagada sobre el pulmn afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumona; de hecho, en estudios se ha demostrado que dos mdicos pueden llegar a diferentes conclusiones sobre el mismo paciente. - Tratamiento.- La mayora de los casos de neumona puede ser tratada sin hospitalizacin. Por lo general, los antibiticos orales, reposo, lquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para la resolucin completa. Sin embargo, las personas con neumona que estn teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas mdicos, y personas mayores pueden necesitar un tratamiento ms avanzado. Si los sntomas empeoran, la neumona no mejora con el tratamiento en el hogar, o se presentan complicaciones, la persona que a menudo tienen que ser hospitalizados. - La neumona bacteriana.- Los antibiticos se utilizan para tratar la neumona bacteriana. En contraste, los antibiticos no son tiles para la neumona viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones daados por una neumona viral. La eleccin del antibitico depende de la naturaleza de la neumona, los microorganismos ms comunes que causan neumona en la zona geogrfica, y el estado inmunolgico y la salud subyacente de la persona. Tratamiento de la neumona ideal debe basarse en el microorganismo causal y su sensibilidad a los antibiticos conocidos. Sin embargo, una causa especfica para la neumona se identifica slo en el 50% de las personas, incluso despus de una evaluacin exhaustiva. Dado que el tratamiento no debe demorarse en general cualquier persona con una neumona grave, el tratamiento emprico se suele iniciar antes de los informes de laboratorio. En el Reino Unido, amoxicilina y claritromicina o eritromicina son los antibiticos seleccionados para la mayora de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad, los pacientes alrgicos a las penicilinas se dan la eritromicina en vez de amoxicilina. En Amrica del Norte, donde la "atpica" formas de neumona de la comunidad son cada vez ms comunes, los macrlidos (como la azitromicina y claritromicina), las fluoroquinolonas, doxiciclina y amoxicilina han desplazado como el tratamiento ambulatorio de primera lnea para la neumona adquirida en la comunidad. La duracin del tratamiento ha sido tradicionalmente siete a diez das, pero no hay evidencia creciente de que los cursos ms cortos (tan corto como tres das) son suficientes. Antibiticos para la neumona nosocomial incluyen cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, carbapenemes, fluoroquinolonas, aminoglucsidos y vancomicina. Estos generalmente se administran antibiticos por va intravenosa. Mltiples antibiticos pueden ser administrados en combinacin con la intencin de tratar todos los microorganismos causales posibles. Opciones de los antibiticos varan de un hospital a causa de las diferencias regionales en los microorganismos ms probables, y debido a las diferencias en las capacidades de los microorganismos para resistir varios tratamientos con antibiticos. Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumona puede requerir oxgeno extra. Individuos muy enfermos pueden requerir de cuidados intensivos, a menudo incluyendo intubacin endotraqueal y ventilacin artificial. - La neumona viral.- La neumona viral causada por la influenza A pueden ser tratados con amantadina o rimantadina, mientras que la neumona viral causada por la influenza A o B pueden ser tratados con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos slo si estn dentro de las 48 horas del inicio de los sntomas. Muchas cepas de la gripe H5N1 A, tambin conocida como influenza aviar o "gripe aviar", han mostrado resistencia a la amantadina y la rimantadina. No hay ningn tratamiento eficaz conocido para las neumonas virales causada por el coronavirus del SRAS, adenovirus, el hantavirus, o parainfluenza virus. - Neumona por aspiracin.- No hay evidencia para apoyar el uso de antibiticos en la neumona qumica sin infeccin bacteriana. Si la infeccin est presente en la neumona por aspiracin, la eleccin del antibitico depender de varios factores, como el organismo causante y si se sospecha neumona adquirida en la comunidad o desarrollados en un entorno hospitalario. Las opciones comunes incluyen clindamicina, una combinacin de un antibitico beta-lactmicos y metronidazol, o un aminoglucsido. Los corticosteroides se usan comnmente en la neumona por aspiracin, pero no hay evidencia que apoye su uso sea. La neumona vrica puede durar ms tiempo, y la neumona por micoplasma puede tomar de cuatro a seis semanas para desaparecer por completo. En los casos en que la neumona progresa de envenenamiento de la sangre (bacteriemia), algo ms del 20% de los afectados mueren. La tasa de mortalidad (o mortalidad) tambin depende de la causa subyacente de la neumona. La neumona causada por Mycoplasma'''', por ejemplo, se asocia con baja mortalidad. Sin embargo, aproximadamente la mitad de las personas que desarrollan resistente a la meticilina Staphylococcus aureus''''(MRSA), mientras que la neumona en un ventilador va a morir. En las regiones del mundo que carecen de sistemas avanzados de atencin de la salud, la neumona es an ms letal. Acceso limitado a las clnicas y hospitales, el acceso limitado a los rayos X, limita las opciones de antibiticos, y la incapacidad para tratar las condiciones subyacentes, inevitablemente, conduce a mayores tasas de muerte por neumona. Por estas razones, la mayora de las muertes en nios menores de cinco aos debido a la enfermedad neumoccica en coutries desarrollo. TUBERCULOSIS La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por una micobacteria del complejo Mycobacterium: M. tuberculosis (conocido con el nombre de bacilo de Koch, en honor a su descubridor, Roberto Koch), M. africanum y M. canetti. El complejo Mycobacterium no se limita a estas especies; abarca tambin M. bovis, M. bovis BCG y M. microti. Todas pueden causar tuberculosis en seres humanos, aunque M. tuberculosis y M. africanum lo hacen con mucha ms frecuencia que las dems. La tuberculosis afecta por lo general a los pulmones, pero de ah puede diseminarse por la va hemtica o linftica a otras partes del organismo, como el sistema nervioso central, los riones o la columna vertebral. La tuberculosis extrapulmonar es menos comn que la pulmonar, y son los nios y las personas con inmunodeficiencias quienes estn en mayor riesgo de contraerla. - Formas de contagio.- La tuberculosis se contagia a travs del aire, cuando una persona afectada con TBC pulmonar tose o estornuda. Para que la infeccin ocurra es necesario que se produzca una exposicin prolongada a un enfermo con TB sin tratamiento. Una persona con TB puede contagiar la enfermedad mientras no sea sometida a un tratamiento apropiado durante varias semanas. Sin embargo, una persona con infeccin por TB latente, pero que no presente la enfermedad, no puede contagiar la infeccin a otros, ya que no existen grmenes de la TB en el esputo. - Sntomas.- Entre los sntomas de la TB se encuentran: Fiebre leve. Sudoracin nocturna. Fatiga. Prdida de peso y tos persistente. Ciertas personas pueden no presentar sntomas evidentes. La mayora de las personas infectadas con el germen que provoca la TB nunca llega a desarrollar la enfermedad. Si la TB realmente se presenta, el ataque puede ocurrir dos o tres meses despus de la infeccin, o incluso, aos despus. El riesgo de que la enfermedad se active disminuye con el paso del tiempo. - Tratamiento.- Las personas con infeccin por TB latente deben ser evaluadas para ser recibir un tratamiento preventivo, que generalmente incluye la administracin de medicamentos contra la tuberculosis durante varios meses. Las personas con TBC activa deben completar un tratamiento de seis meses o ms. El tratamiento inicial incluye al menos cuatro medicamentos contra la tuberculosis, los que pueden cambiar segn los resultados de las pruebas de laboratorio. El plan exacto de medicacin debe ser determinado por un mdico. Los Programas de Vigilancia Directa de Tratamiento (DOT, por sus siglas en ingls) son recomendables para todos los pacientes con TB para ayudarles a completar el tratamiento. Adems de contagiar la enfermedad a otros, la persona que no reciba tratamiento puede enfermar gravemente o incluso morir. Una variante de la tuberculosis es la tuberculosis resistente a mltiples medicamentos (MDR-TB, por sus siglas en ingls) que se presenta cuando las bacterias crecen y se multiplican an en presencia de ciertos medicamentos que normalmente deberan destruirlas. Los pacientes con TB sensible a los medicamentos pueden desarrollar tuberculosis resistente a los medicamentos si no toman los medicamentos contra la TB tal como se les ha indicado, as como los pacientes que han recibido un plan de tratamiento no efectivo. Los pacientes con TBC que padecen MDR-TB pueden transmitir la infeccin resistente a los medicamentos a terceros. INFECCIONES MICOTICAS - Infeccin mictica del pulmn.- Grupo de enfermedades del pulmn debidas de un modo primario o secundario a la infeccin por hongos. Las Micosis pulmonares primarias se caracterizan por la infeccin de los pulmones como primer punto de entrada de ciertos hongos, a travs de la respiracin. INCIDENCIA: 3 - 56 % en grupos de riesgo Aspergillus 57% Cryptococcus 21% Candida 14% Otras 8% Histoplasmosis Blastomicosis Coccidioidomicosis Paracoccidioidomicosis Zigomicosis 4 CRIPTOCOCOSIS Enfermedad sistmica de curso generalmentesubagudo o crnico; la forma primaria es casi siempre pulmonar pero no necesariamente sintomtica.Es mucho mas frecuente en personas debilitadas por enfermedades de base, especialmente por linfomas, leucemias ylupus, y con frecuencia en pacientes con sida. - Etiologa.- Levadura encapsulada, Cryptococcus neoformans, de las cuales existen dos variedades: Cryptococcus neoformansneoformans y Cryptococcus neoformans gattii Forma oval o esfrica Tamao variable (4-8 micras). Crece a temperatura ambiente 37C. - Patognesis.- Una vez inhaladas estos conidios o basidiosporos, dan lugar ala aparicin de focos infecciosos en el parnquima pulmonar,alcanzando a diseminarse por lo general en el SNC, que alpenetrar la barrera hematenceflica y contaminar el LCR, sedispersan fcilmente por las superficies cerebrales. - Manifestaciones clinicas.- La criptococosis se presenta bajo las siguientes formas: Criptococosis pulmonar regresiva: La lesin primaria se rodea deuna cpsula fibrtica que, usualmente no se calcifica; el proceso serevela en las radiografas como ndulos pulmonares o se detectahistopatolgicamente. No hay sntomas. Criptococosis pulmonar progresiva: Las lesiones pulmonaresson de dos tipos: qusticas (casi no presentan sntomas) e invasivas(sntomas parecidos a una infeccin respiratoria aguda o subaguda). Criptococosis pulmonar diseminada: puede ocurrir diseminacina cualquier rgano. - Diagnostico.- Examen directo: preparacin en fresco, con tinta china(o nigrosina) como medio de contraste; se produce uncampo oscuro que permite la observacin de la cpsula,un halo transparente dentro del cual se observa lalevadura. Cultivo Pruebas inmunolgicas Histopatologa: por biopsia el Dx es certero con lascoloraciones (PAS, plata metenamina, mucicarmina). PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Micosis de curso subagudo o crnico quecompromete primariamente el pulmn, pero que luego semanifiesta por lesiones en mucosas, piel, ganglios linfticos,suprarrenales y otros rganos. Existen, adems, formassubclnicas. La entidad tiene algunas peculiaridades como supresentacin preferencial en varones adultos, sus largos perodosde latencia y estar limitada a ciertas regiones de Amrica Latina. - Etiologa.- El Paracoccidioides brasiliensis Hongo dimorfo Exgeno T ambiente 19 28C - Patognesis.- La infeccin primaria suele ser asintomtica y autolimitada yslo a veces clnicamente evidente. Puede controlarselocalmente o propagarse va hematgena a cualquier rgano,en particular al SNC. Incide con mayor frecuencia enpacientes con: IRC, receptores de trasplantes renales,sarcoidosis, linfomas y, sobre todo, SIDA. Cuando el criptococo llega a los alvolos pulmonares sedesencadena una respuesta de la inmunidad celular yhumoral del husped, que en condiciones normales essuficiente para controlar la infeccin. Progresa hacia elpulmn y se disemina por va hematgena hasta el sistemanervioso central (SNC), produciendo cuadros de meningitis omeningoencefalitis - Manifestaciones clnicas.- Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se deben a laafectacin del SNC, el pulmn y la piel. Aparato respiratorio. La infeccin pulmonar primaria es en lamayora asintomtica. Los sntomas suelen ser inespecficos opoco relevantes.En pacientes con SIDA la infeccin pulmonar puede seguir un cursofulminante, con disnea intensa, SDRA y patrn intersticial bilateral. Afectacin cutnea y otras: casi siempre traducen infeccindiseminada. Pueden preceder a los sntomas de meningitis, por loque su reconocimiento puede ayudar al diagnstico temprano de laenfermedad. La localizacin ms tpica es en cabeza y el cuello:ppulas, pstulas o lceras. En los pacientes con SIDA se handescrito lesiones similares al molusco contagioso o herpetiformes. - Diagnstico.- Aislamiento del microorganismo o su demostracin histolgica enuna biopsia. La tincin de tinta china del sedimento de LCR. Tincin de la cpsula con mucicarmn de Mayer. El medio de cultivo ms habitual es el gar Sabouraud sincicloheximida, en el que crece la levadura al cabo de 48-72 h deincubacin. ASPERGILOSIS Principal micosis pulmonar en inmunocompetentes. Afecta principalmente inmunodeprimidos. Las afecciones ms frecuentes ocurren a nivel del pulmn y son: Aspergilosis colonizante (aspergiloma) Aspergilosis invasiva Aspergilosis crnica necrotizante Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
- Etiologa.- Los mohos del gnero Aspergillus(La gran mayorade los casos son producidos por A.fumigatusy A.flavus). - Patognesis.- Por inhalacin o por depsitode los esporos en ciertassuperficies corporales.Sin embrago, es necesarioque el hospedero tengaalteraciones fisiolgicas,anatmicas o inmunolgicasque permitan la colonizacinde sus tejidos o la induccindel estado de sensibilizacinalrgica. - Manifestaciones clnicas.- La aspergilosis puede dividirse en cuatro formas: Colonizante:La pared suele estar tapizada por el hongo ypor tejido de granulacin; algunas veces hay inflamacincrnica y fibrosis aledaa. Invasiva:complicacin frecuente y severa en pacientescon enfermedades de base. Crnica necrotizante:es progresiva, de evolucin lenta. Alrgica - Diagnstico.- Cultivo: Sabouraud con antibiticos (gentamicina ocloranfenicol) a30 C Muestra clnica: Fludos, esputos, o tejido Examen directo a 10% de KOHABPA: Anticuerpos especficos de tipo IgG e IgE ELISA, para cuantificar IgE anti-Aspergillus en pacientes confibrosis qustica Western-Blot CANDIDIASIS Micosis sistmica causada por hongos del gneroCandida, cuya especie patgena ms frecuente en elhombre es C. albicans. - Factores de riesgo.- edad (lactantes y ancianos), estadosde inmunosupresin. - Etiologa.- En el hombre, la mayora de los casos sedebe a Cndida albicans - Patognesis.- Si las levaduras logran penetrar la dermis, la defensa quedaprimordialmente a cargo de los neutrfilos, los que puedenfagocitarlas y destruirlas y tambin, daar los seudomicelios, almenos en personas normales. - Fisiopatologa.- Desequilibrio en flora Enfermedades que influyen en la respuesta inmune. Pulmones:ndulos blancos mltiples, distribuidos alazar, de dimetro variable y rodeados por un bordehemorrgico. Compuestos por una zona central deparnquima necrtico con microorganismosentremezclados, a menudo rodeados por hemorragiaintralveolar. - Cuadro clnico.- Candidosis Broncopulmonar: Tos, expectoracinpurulenta, mucoide o gelatinosa, hipersensibilidadinmunolgica. Candidosis Pulmonar: Aguda y grave. Hay ataque alestado general, tos, expectoracin mucoide ysanguinolenta, disnea, dolor torcico y febrculanocturna. - Diagnstico.- Examen directo CultivoIDR (candidina) Serologa: fijacin de complemento,inmunofluorescencia, precipitacin, ELISA CNCER PULMONAR Los pulmones son un par de rganos que dan oxgeno al cuerpo y expulsan el dixido de carbono, un producto de desecho producido por las clulas del cuerpo. Los bronquios, por su parte, son unos tubos a travs de los cuales llega el aire inspirado desde la boca a los pulmones; se dividen en otros tubos cada vez ms pequeos, denominados bronquiolos, hasta formar los alveolos que es dnde se produce el intercambio de gases con la sangre venosa. El cncer de pulmn se produce por el crecimiento exagerado de clulas malignas en este rgano, y que si no se diagnostica a tiempo puede desplazarse hacia otros rganos del cuerpo. La mayora de las formas de cncer de pulmn se origina en las clulas de los pulmones; sin embargo, el cncer puede tambin propagarse (metstasis) al pulmn desde otras partes del organismo. El cncer de pulmn es el ms frecuente, sea en varones o en mujeres, y lo ms importante, es que es la causa ms frecuente de muerte causada por cncer tanto en varones como en mujeres. - Causas.- Tabaco. Es la principal causa. El humo de tabaco, con su elevada concentracin de carcingenos, va a parar directamente al aire y es inhalado tanto por los fumadores como por los no fumadores. Dejar de fumar tambin reduce de manera significativa el riesgo de contraer otras enfermedades relacionadas con el tabaco, como las enfermedades del corazn, el enfisema y la bronquitis crnica. Efectos del radn. El radn es un gas radiactivo que se halla en las rocas y en el suelo de la tierra, formado por la descomposicin natural del radio. Al ser invisible e inodoro, la nica manera de determinar si uno est expuesto al gas es medir sus niveles. Adems, la exposicin al radn combinada con el cigarrillo aumenta significativamente el riesgo de contraer cncer de pulmn. Por lo tanto, para los fumadores, la exposicin al radn supone un riesgo todava mayor. Exposicin a carcingenos. El amianto es tal vez la ms conocida de las sustancias industriales relacionadas con el cncer de pulmn, pero hay muchas otras: uranio, arsnico, ciertos productos derivados del petrleo, etc. Predisposicin gentica. Se sabe que el cncer puede estar causado por mutaciones (cambios) del ADN, que activan oncogenes o los hacen inactivos a los genes supresores de tumores. Algunas personas heredan mutaciones del ADN de sus padres, lo que aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar cncer. Agentes causantes de cncer en el trabajo. Entre las personas con riesgo se encuentran los mineros que inhalan minerales radiactivos, como el uranio, y los trabajadores expuestos a productos qumicos como el arsnico, el cloruro de vinilo, los cromatos de nquel, los productos derivados del carbn, el gas de mostaza y los teres clorometlicos. Marihuana . Los cigarrillos de marihuana contienen ms alquitrn que los de tabaco. Igualmente, el humo se inhala profundamente y se retiene en los pulmones por largo tiempo. Adems, los cigarrillos de marihuana se fuman hasta el final, donde el contenido de alquitrn es mayor. Inflamacin recurrente. La tuberculosis y algunos tipos de neumona a menudo dejan cicatrices en el pulmn. Estas cicatrices aumentan el riesgo de que la persona desarrolle el tipo de cncer de pulmn llamado adenocarcinoma. Polvo de talco. Algunos estudios llevados a cabo en mineros y molineros de talco sugieren que stos tienen un mayor riesgo de desarrollar dicha enfermedad debido a la exposicin de los mismos al talco de calidad industrial. Este polvo, en su forma natural, puede contener amianto. Otros tipos de exposicin a minerales. Las personas con silicosis y beriliosis (enfermedades pulmonares causadas por la inhalacin de ciertos minerales) tambin tienen un mayor riesgo de padecer de cncer de pulmn. Exceso o deficiencia de vitamina A. Las personas que no reciben suficiente vitamina A tienen un mayor riesgo de padecer de cncer de pulmn. Por otra parte, tomar demasiada vitamina A tambin puede aumentar el riesgo de desarrollar un cncer de pulmn. Contaminacin del aire. En algunas ciudades, la contaminacin del aire puede aumentar ligeramente el riesgo del cncer de pulmn. Este riesgo es mucho menor que el causado por el hbito de fumar. - Sntomas de cncer de pulmn.- Personas que lo padecen Personas mayores de cincuenta aos de edad que han fumado cigarrillos durante muchos aos. La incidencia de cncer de pulmn entre las mujeres en general ha aumentado, lo cual puede atribuirse claramente al aumento del nmero de mujeres que fuman. - Sntomas.- Tos o dolor en el trax que no desaparece y que puede ir acompaada de expectoracin. Un silbido en la respiracin, falta de aliento. Tos o esputos con sangre. Ronquera o hinchazn en la cara y el cuello. Disea o sensacin de falta de aire - Prevencin.- La principal forma de prevenir el cncer de pulmn es dejar de fumar o evitar el humo del tabaco, en el caso de no fumadores. Tambin es importante evitar los posibles productos cancergenos que puedan haber en el ambiente habitual (trabajo y hogar). - Tipos de cncer de pulmn.- Segn la apariencia de las clulas al ser examinadas a travs del microscopio, los cnceres de pulmn pueden dividirse en dos tipos: Cncer de pulmn de clulas no pequeas . Se asocia con el haber fumado anteriormente, haber convivido con un fumador o fumadores o haber estado expuesto al radn. Los tipos principales de cncer de pulmn de clulas no pequeas reciben su nombre dependiendo del tipo de clulas encontradas en el cncer: carcinoma escamocelular (tambin llamado carcinoma epidermoide), adenocarcinomas , carcinoma de clulas grandes, carcinoma adenoescamoso y carcinoma no diferenciado. Cncer de pulmn de clulas pequeas. Se encuentra en personas que fuman o solan fumar cigarrillos. - Diagnsticos.- Debido a que los sntomas del cncer de pulmn a menudo no se manifiestan hasta que la enfermedad est avanzada, solamente un 15 por ciento de los casos se detectan en sus etapas iniciales. Muchos casos de cncer de pulmn en etapa precoz se diagnostican accidentalmente, lo que significa que se detectan como resultado de pruebas mdicas que se llevan a cabo debido a otro problema de salud no relacionado. Una biopsia del tejido del pulmn sirve para confirmar o desmentir un posible diagnstico de cncer, adems de proporcionar informacin valiosa para determinar el tratamiento adecuado. Si finalmente se detecta un cncer de pulmn, se realizarn pruebas adicionales para determinar hasta qu punto se ha propagado la enfermedad, entre ellas: Historial clnico y examen fsico: En el historial clnico se registran los factores de riesgo y los sntomas que presenta el paciente. El examen fsico proporciona informacin acerca de los indicios del cncer de pulmn y otros problemas de salud. Estudios radiolgicos: Estos estudios utilizan rayos X, campos magnticos, ondas sonoras o sustancias radiactivas para crear imgenes del interior del cuerpo. Con frecuencia se utilizan varios estudios radiolgicos para detectar el cncer de pulmn y determinar la parte del cuerpo adonde haya podido propagarse. Se lleva a cabo una radiografa de trax para ver si existe alguna masa o mancha en los pulmones. La tomografa computarizada (TC): Da informacin ms precisa acerca del tamao, la forma y la posicin de un tumor, y puede ayudar a detectar ganglios linfticos aumentados de tamao que podran contener un cncer procedente del pulmn. Las tomografas computarizadas son ms sensibles que las radiografas de trax de rutina para detectar los tumores cancerosos en etapa inicial. Los exmenes de imgenes por resonancia magntica (RM): Utilizan poderosos imanes, ondas radiales y modernos ordenadores para tomar imgenes transversales detalladas. Estas imgenes son similares a las que se producen con la tomografa computerizada, pero son an ms precisas para detectar la propagacin del cncer de pulmn al cerebro o a la mdula espinal. La tomografa por emisin de positrones (PET): Utiliza un indicador radiactivo sensible de baja dosis que se acumula en los tejidos cancerosos. Las tomografas seas requieren la inyeccin de una pequea cantidad de sustancia radiactiva en una vena. Esta sustancia se acumula en reas anormales del hueso que puedan ser consecuencia de la propagacin del cncer. Citologa de esputo: Se examina al microscopio una muestra de flema para ver si contiene clulas cancerosas. * Biopsia con aguja: Se introduce una aguja en la masa mientras se visualizan los pulmones en un tomgrafo computarizado. Despus se extrae una muestra de la masa y se observa por medio de un microscopio para ver si contiene clulas cancerosas. Broncoscopia: Se introduce un tubo flexible iluminado a travs de la boca hasta los bronquios. Este procedimiento puede ayudar a encontrar tumores localizados centralmente u obstrucciones en los pulmones. Tambin puede utilizarse para hacer biopsias o extraer lquidos que se examinarn con el microscopio para ver si contienen clulas cancerosas. Mediastinoscopia: Se hace un corte pequeo en el cuello y se introduce un tubo iluminado detrs del esternn. Pueden utilizarse instrumentos especiales que se manejan a travs de este tubo para tomar una muestra de tejido de los ganglios linfticos mediastnicos (a lo largo de la trquea y de las reas de los principales tubos bronquiales). La observacin de las muestras con un microscopio puede mostrar si existen clulas cancerosas. Biopsia de mdula sea: Se utiliza una aguja para extraer un ncleo cilndrico del hueso de aproximadamente 1,5 milmetros de ancho y 2,5 centmetros de largo. Por lo general, la muestra se toma de la parte posterior del hueso de la cadera y se estudia con el microscopio para ver si existen clulas cancerosas. Pruebas de sangre: A menudo se llevan a cabo ciertos anlisis de sangre para ayudar a detectar si el cncer de pulmn se ha extendido al hgado o a los huesos, as como para diagnosticar ciertos sndromes paraneoplsicos. - Tratamientos.- El pronstico y la eleccin de tratamiento dependern de la etapa de extensin en que se encuentra el cncer, del tamao del tumor o el tipo de cncer de pulmn. La ciruga consiste en la extirpacin del tumor y algunos tejidos de la zona circundante y suele utilizarse en los primeros estados de la enfermedad. La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar las clulas cancerosas. La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energa para eliminar clulas cancerosas y reducir el tamao del tumor. QU VALOR TIENEN LOS ANTECEDENTES PATOLGICOS QUE SE PRESENTAN EN LA INFANCIA, Y CUL SU VALOR Y DIAGNSTICO? Uno de los antecedentes personales patolgicos que se tiene en cuenta en el historial clnico son las enfermedades que se presentan durante la infancia. Son las ms difciles de recordar y puede ser de gran ayuda tener un familiar o conocido de mayor edad del paciente para que pueda aclarar algunos aspectos que posiblemente no recuerde con claridad el paciente. Algunos antecedentes son de gran importancia por las posibles secuelas, por ejemplo: Sarampin y bronquiectasias Parotiditis y DM o infertilidad Es importante inmunizar profilcticamente a las que no hayan padecido rubola para prevenir malformaciones en el producto durante la etapa reproductiva. Debe investigarse la meningitis, fiebre reumtica, convulsiones y la epilepsia, que es muy comn que se oculte o se niegue. Bronquitis espasmdicas y asma pueden presentarse en la infancia y desaparecer en la adolescencia. Tambin es importante conocer si se completo el esquema de vacunacin para descartar estas. En el 2005 en un estudio de prevalencia de EPOC en adultos mayores expuestos al humo de lea en una comunidad rural de la sierra central, las enfermedades respiratorias durante la infancia fue una de las variables independientes del estudio. De los antecedentes personales estudiados 26 % de los pacientes referan el diagnostico previo de asma bronquial sin tener ninguna confirmacin espirometrica, 4% tenan el antecedente de tuberculosis pulmonar, 20 % referan un diagnostico anterior de sinusitis y 6 % del total de pacientes estudiados referan infecciones respiratorias durante la infancia. Como resultado, luego de efectuar la espirometra, se hallo que 6 del total de personas estudiadas tenan EPOC, de las cuales 3 personas (50 %) tenan antecedentes de enfermedades respiratorias en la infancia. Las infecciones respiratorias durante la infancia fueron asociadas con un mayor riesgo de EPOC, sin embargo hay que tener en cuenta que los antecedentes referidos por los pacientes pueden estar determinados por la capacidad de recordar informacin de cada uno de ellos.
V. PRESENTACIN DE RESULTADOS SINTOMAS: Tos seca y exigente Cansancio al caminar Dificultad al respirar Funciones vitales: - Apetito disminuido - Sueo dificil en la noche, en el dia dormita Poca sed SIGNOS: Silencio en lobulos medio e inferior derechos Respiracion ruda con crepitantes A palpacion no transmite vibraciones en dorso del hemotorax derecho. A percusion macicez en dicha zona. Asimetria toracica Nivel acuoso hasta el segundo espacio intercostal derecho Pulmon izquierdo con presencia de nodulos calcificados Acentuacion de la trama bronquio vascular Segundo ruido acentuado en base cradiaca Uas en vidrio de reloj Peso 40 kg (perdida de masa mascular) Boca seca Orina en poca cantidad de color amarillo cetrino Heces de caracteres normales SINDROMES: Metastasis pulmonar Disnea Pectus Pleuritis
ETIOLOGA, PATOGENIA FISIOPATOLOGA Y LAS CAUSAS DE LAS ALTERACIONES CLNICAS Antecedentes familiares: Madre muerta. tuberculosis? Padre con dermatitis alergica, resfriados a repeticion Antecedentes patologicos: Asma a temprana edad Cuadors de bronquitis constantemente METASTASIS PULMONAR: En la paciente al presentar el pulmn izquierdo con presencia de ndulos calcificados, indica que tiene metstasis pulmonar Las metstasis se identifican, tpicamente, como mltiples ndulos, redondeados, con densidad de tejidos blandos que captan el medio de contraste intravenoso, generalmente bilaterales y de tamao variable. Aunque las metstasis son generalmente mltiples en nmero, algunos tumores tienen mayor probabilidad de manifestarse como una metstasisnica; entre stos se incluyen los tumores primarios del colon, rin, melanoma y sarcoma. Otra presentacin usual, pero de menor frecuencia en las metstasis pulmonares es el engrosamiento difuso del intersticio por dilatacin de los vasos linfticos, los cuales estn ocupados por clulas tumorales, denominado carcinomatosis linfangtica. PLEURITIS: La pleuritis puede estar producida por una infeccin vrica, fngica o bacteriana, aunque tambin es bastante frecuente que esta dolencia se produzca por una causa no infecciosa como una embolia pulmonar, cuando un pequeo cogulo procedente de las venas profundas de la pierna se desprende y llega a los pulmones, lugar en el que ocasiona un bloqueo del aporte sanguneo de una zona del pulmn, que tiene como consecuencia que la pleura que lo recubre se inflame y se vuelva dolorosa. Ocasionalmente, la pleuritis se puede originar por neumona, absceso pulmonar, bronquitis crnicas, reumatismo articular, fiebre puerperal y escarlatina, traumatismos torcicos y cardiopatas. En muy raras ocasiones el origen de la pleuresa puede hallarse en un tumor pulmonar que invada la pleura. Los signos presentes en la paciente: nivel acuoso hasta el segundo espacio intercostal derecho, acentuacin de la trama bronquio vascular, Silencio en lbulos medio e inferior derechos, respiracin ruda con crepitantes; estos indican la complicacin de la pleuritis, tambin esta la dificultad en la respiracion. Diagnostico provisional EPOC Pleuritis TBC pulmonar Diagnstico diferencial Cancer pulmonar
VI. BIBLIOGRAFA: 1. Disponible en: http://www.medicosporlaseguridadvial.com/cap.asp?p=18.1._cap_es 2. Janet C. Fisiologa Respiratoria. Universidad Autnomo de Madrid. Espaa: 2007-Applied Respiratory Physiology. JF Nunn. 4 Edicin. 3. Disponible en: http://www.elergonomista.com/patologia/fisi.html 4. Disponible en: http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/te mario/pdf_temas/intersticiales8.pdf 5. Rev. Chil. Pediatr. v.79 n.3 Santiago jun. 2008 6. Freddy O. Contreras Santos, Mario R. Blanco Garca. Fisiopatologa pag. 198-202. Ao 2003 7. Disponible en: http://www.ecured.cu/index.php/Infecciones_respiratorias_agudas 8. Disponible en: http://www.vertic.org/media/.../El.../SV_Guia_de_Bioseguridad_VIH.pdf 9. Qu es la tuberculosis. PAHO PUBLICATIONS. OPS, Washington D.C. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/DD/PUB/tuberculosis.pdf 10. Enfermedad es transmissible. New York State Departament of Health. Disponibleen: http://www.health.ny.gov/es/diseases/communicable/tuberculosis/doc s/fact_sheet.pdf 11. Disponible en: http://www.dmedicina.com/enfermedades/cancer/cancer-pulmon