CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL

UNA - PUNO
H.Cl.N:___________
FECHA: ___/___/___

HISTORIA CLINICA
I.

ANAMNESIS

FICHA DE IDENTIFICACION.
1. DATOS PERSONALES.
Nombre:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
______________________________________________________Edad:____Aos:____Meses:____
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento: _______________________Lugar de
(Da)
(Mes)
(Ao)
nacimiento:________________/______________

Departamento

Ciudad

Raza: ____________________________________ Religin:

______________________________________
Grado de instruccin:
Analfabeto (
)
Primaria (
) Secundaria (
) Tcnico (
) Superior (
)
Estado civil: Soltero (
) Casado (
) Viudo (
) Divorciado (
) Conviviente (
)
Profesin:
_____________________________________Ocupacion:__________________________________
Centro de
trabajo:__________________________________________________________________________
Domicilio:
Calle
N
Barrio
Distrito
_______________________________________________________________________________
Telfono: ______________________________ Fecha de ingreso a la clnica de diagnstico
_____/____/____
En caso de urgencia comunicar a:
_________________________________________Telfono:____________
Nombre el mdico tratante:
__________________________________________________________________
Observaciones:
____________________________________________________________________________
2. MOTIVO DE
CONSULTA:__________________________________________________________
______________________________________________________________________

COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA

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3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de la enfermedad:_____________________________________________________
Fecha de inicio de la enfermedad:_______________________________________________
Signos y sntomas principales__________________________________________________
Evolucin: _________________________________________________________________
Algn tratamiento anterior: ____________________________________________________
Esta usted bajo tratamiento mdico / odontolgico actualmente: SI (
) NO (
)
Ultimo examen mdico Motivo: ________________________________________________
Ultimo examen odontolgico Motivo: ____________________________________________
Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales: ______________________________
Ampliacin: _________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES:
A. GENERALES :
- Vivienda material noble ( ) rustico ( )
- Servicios luz( ) agua( ) desage ( )
- Higiene adecuada ( ) inadecuada ( ) - Situacin econmica alta( ) media( ) baja( )
- Trabajo horas por da ___________
- sueo horas por dia ____________
B. PERSONALES :
- Fisiolgicos
Funciones biolgicas:
*Apetito: Normal ( ) Alterado ( )
*Parto en su nacimiento: Normal ( ) Alterado ( )
*Sueo: Normal ( ) Alterado ( )
*Sed: Normal ( ) Alterado ( )
*Deposiciones: Normal ( ) Alterado ( ) * Orina: Normal ( ) Alterado ( )
*Menarquia: Normal ( ) Alterado ( )
- Patolgicos:
Tiene hipertensin arterial?
Ha tenido convulsiones?
Es alrgico a algn medicamento?
Ha tenido hemorragias?
Ha tenido ETS?
Tiene diabetes?
Tiene o ha tenido anemia?

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Ha tenido transfusiones sanguneas?

SI

NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI

NO

Sufre de alguna enfermedad?................. SI NO

Ampliacin:
__________________________________________________________________________

SI

NO

COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA

Sufre del corazn?

Ha tenido hepatitis?
Es asmtico?
Ha tenido o sufre de TBC?
Ha sido operado?
Ha tenido insuficiencia renal?
Ha tenido enfermedad de la
tiroides?
Sufre de alguna enfermedad
mental?
Ha sido hospitalizado?

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C. FAMILIARES :
- Padre: edad ( ) sano ( ) enfermedades ( )
- Madre: edad ( ) sano ( ) enfermedades ( )
- Hermanos: edad ( ) sano ( ) enfermedades ( )
- Hijos: Cuantos: ____________ Edades:__________________ Sanos(

D. ANTECEDENTES ESTOMATOLGICOS :
Visita al odontlogo peridicamente?

SI

NO

SI NO
Toma caf, t?
Frecuencia..
SI NO Consume algn tipo de droga?
SI NO
(cocana, marihuana ,xtasis , otros)
SI NO Mastica coca frecuentemente?
SI NO

Ha recibido tratamiento de su boca antes

de esta consulta?
Ha sufrido dolores intensos de sus
dientes?
Le sangran las encas cuando se cepilla?
Usa dentadura postiza?

SI
SI

NO
NO

Rechina los dientes por la noche?

Se muerde los labios, lengua , carrillos
con frecuencia?
SI NO Le gusta morder objetos?

Se cepilla los dientes despus de las

comidas?
SI NO Aprieta los dientes cuando est nervioso?
Usan hilo dental?
Fuma? Cuantos al da. SI NO Respira por la boca?
SI NO Otros?
Ingiere bebidas alcohlicas?
Tipo
Especifique...
Frecuencia..

SI
SI

NO
NO

SI

NO

SI
SI
SI

NO
NO
NO

5. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS (RASA)

Tiene moretones o hematomas con
frecuencia?
Sufre de dolores en el pecho?
Ha tenido reacciones anormales a la
anestesia?
Padece de problemas estomacales?
Cual.

SI

NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

Vive o ha vivido con personas con

TBC?
Est embarazada?
Ha recibido radioterapia o
quimioterapia?
Ha sido tratado alguna vez por
tumores? Cul?............................
Tratamiento...
Orina muchas veces al da?

SI NO
Sufre de dolores de cabeza?
Frecuencia
Medicacin
SI NO Sus heridas tardan en cicatrizar?
Escucha zumbidos y/o ruidos?
SI NO En caso de ser mujer est embarazada,
Tiene mucha hambre?
de cuantos meses?....................................
SI NO En caso de ser madre est dando de
Tiene mucha sed?
lactar?
Toma algn medicamento actualmente? SI NO
Cual..

COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA

SI

NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

SI

NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

SI

NO

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UNA - PUNO

Ampliacin:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________

El paciente: ______________________________________________________ deja

constancia que toda la
Informacin vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad y a la verdad.

____________________________
Firma
6. RESUMEN E INTERPRETACION DE LOS ANTECEDENTES.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________
7. ESTIMACION DEL RIESGO MEDICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA
MEDIANTE EL SISTEMA A.S.A.(American Society of Anesthesiologists)

RIESGO:
_________________________________

II.

EXAMEN CLINICO GENERAL

1. Ectoscopica: (ABEG, PAS , PAE ,
PABEN):__________________________________________
2. Funciones vitales:
Temperatura :______C
Pulso:______puls/min
P/A:________/_______mmHg
FR:________resp/min
3. Peso: _____________________ Kg.
4. Tipo constitucional :
Pcnico ( ) Leptosmico ( ) Atltico (
)
5. Comportamiento: Receptivo ( ) Escptico ( ) Histrico ( ) Pasivo( )
6. Personalidad: : Introvertido ( ) Extrovertido ( )

COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA

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7. Piel y anexos : Pigmentaciones (

) Lesiones ( ) Anexos alterados ( )
_________________
8. Tejido celular
subcutneo:________________________________________________________
9. Tejido
seo:_________________________________________________________________
Ampliacin: _____________________________________________________________

PSIQUICO ELEMENTAL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Aspecto general: Normal ( )

Deprimido ( )
Optimista ( )
Comportamiento: Receptivo ( ) Escptico ( ) Histrico ( ) Pasivo ( )
Actitud : Miedo ( )
Simpata ( )
Evitacin ( )
Hostilidad ( )
Modo de expresarse: Sencillo ( ) Lento ( ) Veloz ( ) Jerga ( )
Personalidad : Introvertido ( ) Extrovertido ( )
Orientacin : Normal ( ) Alterada ( )
Inteligencia : Superior ( ) Normal ( ) Promedio ( ) Baja ( )

Ampliacin:______________________________________________________________
III.

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

A. EXTRAORAL :
1. Cabeza
1.1. Crneo : Normocefalo , braquicfalo,
dolicocfalo__________________________________________
1.2. Cara: Simtrica , Asimtrica
Forma : Mesofacial , Dolicofacial , Braquifacial
Facies: Caracterstica, No caracterstica Perfil: Convexo, Cncavo, Recto
Lesiones cutneas : Eritemas , Manchas , Nevos , Placas , Erosiones , Ppulas , Ndulos ,
Ampollas , Ulceraciones , Escamas , Vegetaciones , Papilomas , Liquenificaciones ,
Tumoraciones.
Otros: ________________________________________________________________
2. Cuello : Corto , Largo Grueso , Delgado Tiroides , Ganglios , Glndulas salivales
(partida , submaxilar ,
sublingual)__________________________________________________________________
3. ATM : Ruidos (Chasquido , Crepitacin) Dolor , Luxaciones , Desviaciones (Derecha ,
Izquierda )
_________________________________________________________________
B.
1.
2.
3.

INTRAORAL :
Labios:_____________________________________________________________________
Vestbulos:__________________________________________________________________
Carrillos:___________________________________________________________________

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4. Paladar
Duro:______________________________________________________________________
5. Paladar Blando:______________________________________________________________
6. Istmo de las Fauces: __________________________________________________________
7. Orofaringe:_________________________________________________________________
8. Lengua:____________________________________________________________________
Piso de
Boca:_____________________________________________________________________
9. Saliva:____________________________________________________________________

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C. ODONTOGRAMA:

ODONTOGRAMA

ESPECIFICACIONES:__________________________________________________________
OBSERVACIONES:____________________________________________________________

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D. OCLUSION:
Relacin Molar
D.

Relacin Molar
Iz.

Relacin Canina
D.

Relacin Canina
Iz.

Relacin Dentaria
Relacin Intermaxilar
Otros

HIGIENE BUCAL:
Indice Cualitativo:
B
( )
Indice Cuantitativo: (Greene y Vermillon)
Superior
Diente
M
I
M
M
IPB
IPD

IV.

R
Inferior
I

)
Indice

IHOS

Valoracin

M
B (
R (
M(

)
)
)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

1. Del estado de salud general del paciente:

1.1. _____________________________________
1.2.____________________________________
1.3._____________________________________
1.4.____________________________________
2. Del estado de salud estomatolgico:
2.1._____________________________________
2.2.____________________________________
2.3._____________________________________
2.4.____________________________________
V.
EXAMENES AUXILIARES SUGERIDOS
1. Anlisis Complementarios:
Hemograma
Hemoglobina
Hematocrito

SI
SI
SI

NO
NO
NO

Grupo sanguneo y
RH

SI

NO

Glucosa en sangre
Cultivo y
Antibiograma

SI
SI

NO
NO

Urea y Creatinina
Examen
Histopatologico

SI
SI

NO
NO

Tiempo de sangra
Tiempo de
coagulacin
Tiempo de protombina
Tiempo de
tromboplastina
Anlisis de orina
Diascopia
Vitalidad pulpar
Modelos de estudio
Fotografias

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

Otros:

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Resultado de Exmenes Complementarios:

_______________________________________________________
2. Examen Imagenologico: (Seriada , Periapical , Bitewing , Panormica , Cefalometrica ,
Tomografa)
N

Tcnica

Pieza, Zona, Corte.

Diagnsticos Imagenolgicos:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

V B Docente de RX Dr.____________________ Firma.____________________

Fecha.____________
3. Interconsultas mdicas y/o estomatolgicas:
3.1._____________________________________
3.2.____________________________________
3.3._____________________________________
3.4.____________________________________

COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA

UNA - PUNO

DE FRENTE

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COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA

10

UNA - PUNO

PERFIL DERECHO

PERFIL IZQUIERDO

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COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA

11

UNA - PUNO

MAXILAR SUPERIOR

MAXILAR INFERIOR

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COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA

12

CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL

UNA - PUNO

OCLUSAL SUPERIOR

INTERPRETACION RADIOGRAFICA:

COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA

13

CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL

UNA - PUNO

OCLUSAL SUPERIOR

INTERPRETACION RADIOGRAFICA:

COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA

14

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MODELO DEL MAXILAR SUPERIOR

Forma de Arco
Tamao de arco
Forma de reborde residual
Dimensiones
Frenillos

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15

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MODELO DEL MAXILAR INFERIOR

Forma de Arco
Tamao de arco
Forma de reborde residual
Dimensiones
Frenillos

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