GUlA DE GUlA DE GUlA DE GUlA DE

HlPEHTENSlON AHTEHlAL HlPEHTENSlON AHTEHlAL HlPEHTENSlON AHTEHlAL HlPEHTENSlON AHTEHlAL

2DDS 2DDS 2DDS 2DDS



1
CDIGOS CIE 10 :

I10 Hipertension esencial (primaria)
I11.X EnIermedad cardiaca hipertensiva
I12.X EnIermedad renal hipertensiva
I13.X EnIermedad cardiorenal hipertensiva
I15.X Hipertension secundaria

INTRODUCCIN :

Actualmente ha sido bien aclarada la importancia del control adecuado de la
hipertensin arterial ( HTA) en la prevencin de enfermedades cardiovasculares. Sin
embargo estudios realizados en diferentes pases muestran el bajo porcentaje de
pacientes diagnosticados, acentuado por la falta de sintomatologa que generalmente
produce la HTA, lo que la califica como Enemigo silencioso, siendo tambin bajo el
porcentaje de casos tratados y de pacientes adecuadamente controlados. De la misma
forma est bien definida la importancia de la estratificacin del riesgo en el hipertenso
y del control ms estricto en pacientes de alto riesgo como es el caso de diabticos,
enfermos renales y cardiovasculares que cursan con dao en rgano blanco. La
individualizacin del tratamiento es la base para la eleccin de los frmacos
antihipertensivos, as como la presencia de determinadas enfermedades asociadas,
que pueden beneficiarse con algunas clases de hipotensores.
La preparacin de esta Gua se ha efectuado con informacin actualizada de reciente
publicacin y teniendo como fundamento el concepto de Medicina basada en
evidencias. Revisando el VII Reporte del Joint Nacional Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ( JNC ) y la de la
Sociedad Europea de Hipertensin ( SEH ) Sociedad Europea de Cardiologa
(SEC), esta ltima a su vez basada en las guas de la Organizacin Mundial de la
Salud ( OMS ) y la Sociedad Internacional de Hipertensin ( SIH ).

1. GENERALIDADES

1.1. DEFINICIN:

La hipertensin arterial se define operativamente como una presin arterial
sistlica igual o mayor a 140 mmHg y/o una presin arterial diastlica igual o
mayor a 90 mmHg, medidas en al menos dos visitas diferentes, en ptimas
condiciones, en un perodo mximo de 2 meses.
La hipertensin arterial (HTA) no slo puede ser definida como una condicin
clnica de cifras elevadas de presin arterial (PA), sino como un sndrome que
incluye alteraciones clnicas, hemodinmicas, trficas y metablicas (1).

1.2. ALCANCES Y OB1ETIVOS :

Uniformizar criterios y procedimientos para el manejo integral de la
hipertensin arterial.
Promover la adopcin de estilos de vida saludables.
Contribuir en la disminucin de la morbimortalidad por hipertensin arterial.
Fomentar la prescripcin racional de antihipertensivos.



2




1.3 POBLACIN OB1ETIVO:

Se determinar los niveles de presin arterial en toda persona mayor de 18 aos
que acuda a consulta por cualquier motivo.

1.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:

Las condiciones clnicas hipertensin y sobrepeso/ obesidad, se consideran
mundialmente pandmicas y tienden a convertirse en el corto plazo en
epidmicas.
Globalmente la prevalencia vara segn las regiones y su procedencia rural o
urbana, pero claramente los datos comparativos demuestran un sorpresivo
incremento de las cifras.
Las naciones reportan aproximadamente un quinto a un tercio de hipertensos
(> de 140/90) entre sus pobladores.
En nuestro medio recientes estudios (Sociedad Peruana de Cardiologa SPC
2005) revelan prevalencia de 27.3% (costa) 22.1% (sierra alta) y 22.7% (selva)
El sobrepeso /obesidad es la causa ambiental ms comn de hipertensin
arterial.
La enfermedad cardiovascular (CVD) es responsable del 29.2% de muertes
(WHO 2003), muchas de las cuales son prevenibles.
Se estima que el 2010, la CVD ser la principal causa de muerte de los pases
en desarrollo.
Alrededor de 20 millones de personas sobreviven a un ataque cardiaco y
accidente cerebrovascular cada ao, con los costos que ello representa en
cuidados clnicos.
Sujetos normotensos a la edad de 55 aos tienen 90% de probabilidad de ser
hipertensos en el resto de sus vidas (Framingham Heart Study).
La HTA es causa del 30% de los pacientes con insuficiencia renal crnica y
representa el factor de riesgo ms importante de los accidentes cerebro-
vasculares (75%).

2. ETIOLOGIA :

2.1. HTA PRIMARIA (ESENCIAL O IDIOPATICA) :

No hay una causa definida. Hay mltiples factores involucrados y un importante
componente gentico (familiar).

2.2. HTA SECUNDARIA :

La hipertensin ocurre como manifestacin de una enfermedad conocida o por
medicamentos con marcada accin hipertensiva (2).
a) Enfermedades renales y del tracto urinario: pielonefritis crnica,
glomerulonefritis, rin poliqustico, tumores productores de renina.
b) Hipertensin renovascular (obstruccin de arterias renales uni o bilateral).



3
c) Coartacin de aorta.
d) Enfermedades endocrinas: Acromegalia, hipo e hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo,
feocromocitoma, tumor carcinoide.
e) Hipertensin inducida por el embarazo.
f) Apnea del sueo.
g) Medicamentos: anticonceptivos orales, corticosteroides, agentes
vasoconstrictores, simpticomimticos, antidepresivos tricclicos, inhibidores
de la monoaminoxidasa, anfetaminas, AINES, ciclosporina, eritropoyetina.
h) Otros : enfermedad de Paget oseo, enfermedades del SNC (con hipertensin
intracraneal), estrs agudo (cirugas, quemaduras, post-resuscitacin,
pancreatitis, hiperventilacin psicgena).

Situaciones clnicas que sugieren HTA secundaria :

Inicio de la hipertensin antes de los 30 aos o despus de los 50.
HTA severa o refractaria al tratamiento.
Palpitaciones, sudoracin y cefalea feocromocitoma.
Uso de frmacos y drogas que elevan la presin arterial.
Facies o biotipo que cursa con hipertensin nefropata, hipertiroidismo
acromegalia, sndrome de Cushing.
Soplo abdominal enfermedad renovascular.
Masa abdominal rin poliqustico.
Disminucin de la amplitud o retardo del pulso femoral coartacin de
aorta.
Incremento de la creatinina srica enfermedad renal parenquimal.
Hipokalemia espontnea hiperaldosteronismo.
Examen de orina anormal ( proteinuria o hematuria ).

3. FACTORES DE RIESGO

Los Iactores de riesgo para hipertension arterial estan estrechamente relacionados a los
Iactores de riesgo cardiovasculares.
Los factores de riesgo cardiovascular (3) pueden ser agrupados en:

3.1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

3.1.1. FACTORES DE RIESGO MAYORES:

Hipertensin arterial.
Tabaquismo.
Obesidad (Indice de Masa Corporal*: IMC > = 30; Circunferencia de
cintura > 102cm en varones y > 88cm en mujeres).
Indice cintura / cadera > 0.85 en mujeres > 0.98 en hombres.
Inactividad fsica (sedentarismo).
Dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y/o colesterol HDL
bajo).
Diabetes mellitus.
Microalbuminuria o TFG estimada < 60 ml/min.
Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos).



4
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (varones< 55 aos,
mujeres < 65 aos).

3.1.2. FACTORES DE DAO DE ORGANO BLANCO

Cardiaco : Hipertrofia ventricular izquierda
Angina o infarto de miocardio previo
Revascularizacin coronaria previa
Insuficiencia cardiaca
Cerebral : Evento cerebrovascular o ataque isqumico transitorio
Enfermedad renal crnica
Enfermedad arterial perifrica
Retinopata

* IMC = peso (kg) / talla al cuadrado (m)
TFG = tasa de filtracin glomerular

3.2. RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR :

La HTA constituye un factor de riesgo cardiovascular responsable de una mayor
morbimortalidad. La relacin entre presin arterial y riesgo de eventos
cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de
riesgo. A una mayor presin arterial, mayor riesgo de infarto de miocardio,
insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal. Para
individuos de 40 a 70 aos de edad, cada incremento de 20 mmHg en PA
sistlica 10 mmHg en PA diastlica, duplica el riesgo de enfermedad
cardiovascular en el rango desde 115 / 75 hasta 185 / 115 mmHg (6).
La consideracin de la prehipertensin en la clasificacin conlleva la necesidad
de instruir a los profesionales de la salud y al pblico la conveniencia de
disminuir las cifras de PA y prevenir consecuentemente el desarrollo de
Hipertensin en la poblacin general (3).
En ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva reduce del 35 al 40% la
incidencia de eventos cerebrovasculares; 20 a 25% en Infarto de miocardio; y
ms del 50% en Insuficiencia cardiaca (7).

3.3. ESTRATIFICACIN DE RIESGO

ESTRATIFICACIN DE RIESGO PARA CUANTIFICAR PRONSTICO



PA Normal

Normal alta

Grado 1

Grado 2

Grado 3


Otros FR y
Enfermedad


PAS 120-129
O
PAD 80-84

PAS 130-139
O
PAD 85-89

PAS 140-()159
O
PAD 90-99

PAS 160-179
O
PAD 100-109

PAS > = 180
o
PAD > = 110

Sin FR

Riesgo
Promedio
Riesgo
Promedio
Bajo Riesgo
Agregado
Moderado
Riesgo
Agregado
Alto Riesgo
Agregado
1 2 FR

Bajo Riesgo
Agregado
Bajo Riesgo
Agregado
Moderado
Riesgo
Agregado
Moderado
Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado



5
3 ms FR o
DOB o DM
Moderado
Riesgo
Agregado
Alto Riesgo
Agregado
Alto Riesgo
Agregado
Alto Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado
Condicin
Clnica
Asociada
Alto Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado

Muy Alto
Riesgo
Agregado


* FR = Factor de riesgo; DOB = Dao de rgano blanco; DM = Diabetes Mellitus




4. CLASIFICACIN :

CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL PARA ADULTOS
DE 18 AOS O MAYORES (JNC 7)

CLASIFICACION DE LA PRESION
ARTERIAL(*)
SISTOLICA (mmHg) DIASTOLICA
(mmHg)
Normal < 120 y < 80
Prehipertensin 120 139 80 89
Hipertensin grado 1 140 159 90 99
Hipertensin grado 2 > = 160 > = 100

* Basado en el promedio de 2 ms mediciones apropiadas de la PA, sentado y en
2 ms visitas.
** El grado y el manejo ser determinado por la categora ms alta de PA sistlica o
diastlica.

5. DIAGNSTICO

Los procedimientos diagnsticos tienen los siguientes objetivos:
a) Establecer los niveles de presin arterial.
b) Identificar causas secundarias de hipertensin.
c) Evaluar el riesgo cardiovascular global investigando otros factores de riesgo, dao
de rgano blanco y enfermedades concomitantes.
Estos procedimientos comprenden la historia mdica, mediciones repetidas de la
presin arterial, examen fsico y exmenes de laboratorio e instrumentales.

5.1. Evaluacin clnica

- Evaluar sntomas de dao de rgano blanco, funciones biolgicas, estilos de
vida e identificar los factores de riesgo cardiovascular y enfermedades
concomitantes que puedan afectar el pronstico.
- Correcta medida de la PA, palpacin de pulsos arteriales centrales y
perifricos, evaluar soplos en el cuello y abdominales, palpacin de glndula
tiroidea, examen de corazn y pulmones, examen de abdomen que incluya
riones, deteccin de masas y pulsaciones articas, verificar edema de
miembros inferiores, valoracin neurolgica.



6
- Calcular el Indice de Masa Corporal (IMC), medida de la circunferencia de
cintura, ndice cintura cadera.
- Examen de fondo de ojo.

5.2. Metodologa para la medicin de la Presin arterial :

- Uso de tensimetro calibrado y validado (mtodo auscultatorio).
- Paciente : sentado, en reposo al menos 5 minutos antes de la toma de PA,
con los pies apoyados en el piso y el brazo descubierto, extendido y apoyado
a la altura del corazn. El paciente no debe haber fumado o ingerido
previamente caf u otras sustancias que alteren los niveles de PA.
- En la primera visita se debe realizar la medicin de la presin arterial en
ambos brazos y considerar el brazo de mayor valor de presin arterial para
mediciones futuras.
- El tamao del brazalete debe ser apropiado y colocado a 2cm por encima del
pliegue del codo. Habitualmente mide 12-13cm de ancho por 35 cm de largo.
Usar tensimetros ms pequeos en nios y ms grandes en obesos.
- La insuflacin debe ser hasta 30 mmHg por encima del nivel de desaparicin
del pulso palpatorio y la velocidad del desinflado a 2.5 mmHg/segundo.
- Realizar al menos 2 mediciones separadas de 1 a 2 minutos: la presin
sistlica es el punto de aparicin del primer ruido cardiaco (fase 1 de
Korotkoff) y la presin diastlica es el punto antes de la desaparicin de los
ruidos (fase 5).
- Medir la PA 1-5 minutos despus de ponerse de pie en ancianos, diabticos
o ante la sospecha de hipotensin ortosttica.

5.3. Exmenes de laboratorio y procedimientos diagnsticos :

- Los exmenes rutinarios antes de iniciar tratamiento incluyen un
electrocardiograma, examen de orina, glicemia, hematocrito, potasio y calcio
srico, cido rico, creatinina (o depuracin de creatinina) (3, 4, 5, 19).
- Adems niveles de lpidos tras 9-12 horas de ayuno (incluir colesterol
total,LDL, HDL y triglicridos). Si los resultados son normales repetirlo cada 2
aos. Si son anormales repetirlo cada 6 meses hasta su normalizacin.
- El electrocardiograma permite la deteccin de hipertrofia ventricular
izquierda, arritmias y enfermedad coronaria. La hipertrofia ventricular se
valora a travs de criterios electrocardiogrficos propuestos por diferentes
autores (20) y con ms precisin por ecocardiografa.
- Otras pruebas que se podran recomendar en situaciones especiales son:
ultrasonido carotideo y femoral, proteina C reactiva ultrasensible,
microalbuminuria (esencial en diabticos), proteinuria cualitativa y/o
cuantitativa, fundoscopa (en hipertensin severa) (4).
- Se reservan pruebas especializadas adicionales para los casos de hipertension
complicada y en la investigacion de hipertension secundaria.

6. ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PREVENCIN

Objetivos:

Promocionar estilos de vida saludables en la poblacin.
Prevenir la morbilidad por hipertensin arterial.



7
La hipertensin arterial y su aparicin son prevenibles, pudiendo retardarse su
aparicin hacia etapas avanzadas de la vida. Por lo tanto, los Programas para el
control de esta enfermedad deben incluir, como uno de sus componentes bsicos,
la prevencin primaria.

Prevencin de hipertensin arterial entre la poblacin general.

Los factores modificables que ayudan a evitar la aparicin de esta enfermedad son:
Control del peso.
Actividad fsica practicada de manera regular.
Abandono del hbito de fumar.
Reduccin del consumo de alcohol y sal,
Ingesta adecuada de potasio y una alimentacin idnea.

Control del peso

El IMC recomendable para la poblacin general es > 18 y <25. El control de peso
se llevar a cabo mediante un plan de alimentacin saludable y de actividad fsica
adecuada a las condiciones y estado de salud de las personas.

Actividad fsica

En las personas con escasa actividad fsica o vida sedentaria, se recomienda la
prctica de ejercicio de tipo aerbico (isotnico) al menos durante 30 a 40 minutos
la mayor parte de los das de la semana (caminatas, ciclismo, natacin, entre
otros). Evitar los ejercicios isomtricos (ejm levantar pesos).

Consumo de sal

Es indispensable reducir el consumo de sal, cuya ingesta no deber exceder de 6
gr/dia (2.4 g de sodio/da). Debido a la elevada utilizacin de la sal en la
preparacin y conservacin de los alimentos, en particular de los alimentos
procesados industrialmente, la poblacin deber ser advertida para que reduzca su
ingestin y verifique el contenido de sal en la etiqueta del producto. Existe un
grupo de pacientes hipertensos sodio-sensibles que tendrn mayor beneficio de la
reduccin de sal tales como los ancianos, los de raza negra, los diabticos y los
pacientes hipertensos con resistencia a la insulina.

Consumo de alcohol

La recomendacin general es evitar o al menos moderar el consumo de alcohol.

Dieta recomendable

Reducir el consumo de alimentos de origen animal, colesterol, grasas saturadas y
azcares simples. Debe promoverse una alimentacin que garantice una
adecuada ingestin de potasio, magnesio y calcio mediante el consumo de frutas,
verduras frescas, cereales y legumbres (fibras) y derivados lcteos desgrasados.
La dieta ideal es baja en caloras, rica en alimentos frescos antes que procesados,
baja en grasas y sodio. La ingesta de pescado debe incrementarse por contribuir a
la reduccin de peso y ser beneficiosa para el perfil lipdico.



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Tabaquismo

Abandonar el hbito de fumar.

7. MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Objetivos

- El objetivo final de Salud Pblica de la terapia antihipertensiva es la reduccin de
la morbilidad y mortalidad cardiovascular, cerebrovascular y renal.
- El objetivo primario es alcanzar la meta de PA < 140/90 mmHg la cual est
asociada a una reduccin de las complicaciones cardiovasculares (6, 7). En
hipertensos diabticos o con enfermedad renal la meta de PA es < 130/80 mmHg
(21, 22).










ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE
LA HIPERTENSIN (basado en el JNC 7)



























Modificar estilos de vida
PA objetivo no alcanzada ( <140/90 mmHg o < 130/80 en
pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica
Eleccin del frmaco inicial
HTA sin complicaciones HTA con complicaciones
HTA ESTADIO 1 :
(PAS 140-159
PAD 90-99 mmHg)

Tiazidas para casi
todos
Considerar IECA, ARA
II, Beta bloqueador,
bloqueador de canal
de calcio o
combinacin
HTA ESTADIO 2 :
(PAS > 160
PAD > 100 mmHg)

Combinacin de dos
frmacos para casi
todos.
Usualmente una Tiazida
y un IECA ( ARA II)
Beta bloqueador
Bloqueador de canal de
calcio
Frmacos para
indicaciones
especiales
(complicaciones
especficas)

Otros antihipertensivos
segn necesidad
(diurticos, IECA, ARA
II, Beta bloqueador,
Bloqueador de canal de
calcio)



9
























7.1 MODIFICACIN DE LOS ESTILOS DE VIDA

La adopcin de estilos de vida saludables es imprescindible para la prevencin
de la HTA y es parte indispensable del manejo de pacientes pre- hipertensos e
hipertensos.

Beneficios de las modificaciones en los estilos de vida:
Reducen los niveles de PA.
Mejora la eficacia de los frmacos antihipertensivos.
Disminuye el riesgo cardiovascular.

Las modificaciones en los estilos de vida individuales o combinados pueden
lograr efectos similares o superiores a los alcanzados por un frmaco
antihipertensivo (25).

MODIFICACIONES EN LOS ESTILOS DE VIDA PARA EL
MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL


Modificacin (*) Recomendacin
Rango aproximado de
reduccin de PAS y PAD
Nivel de
evidencia
Reduccin de
peso

Mantener un peso corporal normal:
IMC 18.5 24.9
5 20 mmHg/ 10 kg de
prdida de peso (23, 24)
B
Adopcin de
dieta DASH

Consumo de dieta rica en frutas,
vegetales frescos y alimentos diarios
bajos en grasas totales y saturadas
8 14 mmHg (25, 26) A
Reduccin del
sodio en la dieta
Reducir ingesta de sodio en la dieta a
no ms de 100 mEq/L (2.4 gr de sodio
o 6 gr de sal)
2 8 mmHg (25, 26, 27) A
PA objetivo no alcanzada
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta
conseguir la PA objetivo
Considerar consulta al nivel especializado



10
Actividad fsica

Ejercicio fsico aerbico regular tal
como caminar rpido (al menos 30
min. casi todos los das de la semana)
4 9 mmHg (28, 29) B
Limitar el
consumo de
alcohol
No ms de 2 copas por da (1 onza
30 ml de etanol) en varones o 1 copa
en mujeres o personas delgadas.
2 4 mmHg (30) B
No al Tabaco
Abandono total del hbito de fumar.


Mnima variacin en la PA.
Reduccin global del riesgo
cardiovascular(31)
B

* La implementacin de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes.

7.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Datos de excelentes ensayos clnicos han probado que la reduccin en la PA
con varias clases de frmacos incluyendo inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA),
beta bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio (BCC) y diurticos tipo
tiazidas reducen las complicaciones de la hipertensin (7, 32-38).

Adems de la terapia antihipertensiva se ha recomendado el uso de agentes
antiplaquetarios como el cido acetil saliclico (aspirina) a bajas dosis (75 a 100
mg/da) en la prevencin secundaria de pacientes con cardiopata isqumica y
enfermedad cerebro vascular. En prevencin primaria la aspirina puede ser
usada en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y probablemente tambin
sea beneficioso en pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular alto siempre
que su hipertensin arterial est bien controlada (99, 100,101).

DIURTICOS

Los diurticos son frmacos de primera lnea por su bajo costo, buena tolerancia,
escasez de efectos metablicos adversos a la dosis utilizadas actualmente, y por
sus efectos beneficiosos sobre la morbilidad cerebrovascular y en menor medida
sobre la cardiopata isqumica (Nivel de evidencia A).
Los diurticos tipo tiazidas:
- Reducen la presin arterial por disminucin del volumen plasmtico y la
resistencia arterial perifrica.
- Son la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de estudios (38).
- En estos estudios incluyendo el recientemente publicado Antihypertensive
and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) los
diurticos no han sido superados en la prevencin de las complicaciones
cardiovasculares de la hipertensin (34).
- Los diurticos incrementan la eficacia antihipertensiva de esquemas con
multifrmacos, tiles en lograr el control de la PA y son ms asequibles y
menos costosos que otros agentes.
- A pesar de los resultados aun estn siendo subutilizados (39).
- Las tiazidas deberan ser la terapia inicial para la mayora de pacientes con
hipertensin ya sea solos o en combinacin con IECAs, BRA, beta
bloqueadores BCC (Nivel de evidencia A).
- Las tiazidas no deberan ser usadas en pacientes con funcin renal menor
del 30%. Para este grupo los diurticos de asa constituyen una alternativa.




11
BETA BLOQUEADORES

- Existe mxima evidencia que los betabloqueadores estn especialmente
indicados en pacientes hipertensos con cardiopata isqumica (angina e
infarto de miocardio) (Nivel de evidencia A), insuficiencia cardiaca (Nivel de
evidencia A), taquiarritmias, taquicardia en reposo y excesiva taquicardia en
situaciones de estrs fsico o emocional.
- En insuficiencia cardiaca los betabloqueadores que han demostrado beneficio
en reducir morbi-mortalidad son Carvedilol, Bisoprolol y Metoprolol (40, 41,
42, 43) (Nivel de evidencia A). La asociacin de inhibidores ECA y beta
bloqueadores ha demostrado mejorar la calidad y tiempo de vida de pacientes
con disfuncin ventricular izquierda sintomtica (42).
- Por lo tanto existe buena evidencia de ensayos randomizados que los beta
bloqueadores reducen sustancialmente la morbi-mortalidad cardiovascular en
pacientes hipertensos. Tal beneficio es igualmente evidente en pacientes
diabticos (54, 67) (Nivel de evidencia A).
- Las reacciones adversas ms comunes son bradicardia, broncoespasmo,
depresin, empeoramiento de los sntomas de insuficiencia arterial perifrica,
disfuncin erctil, enmascaramiento de sntomas de hipoglicemia o
prolongacin en la recuperacin de hipoglicemia en diabticos. No deben
usarse en pacientes con asma, EPOC, insuficiencia cardiaca descompensada
y bloqueo cardiaco (98).

INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

- Los IECA disminuyen la produccin de angiotensina II y la actividad del
sistema nervioso simptico e incrementan la bradikinina .
- Son de claro beneficio probado en disminuir la progresin de la insuficiencia
renal crnica y tener una poderosa influencia en el control de la insuficiencia
cardiaca progresiva, atenuando su morbilidad y mortalidad.
- Su uso est recomendado, salvo contraindicacin formal, en pacientes
hipertensos con insuficiencia cardiaca congestiva (40, 44), disfuncin
ventricular izquierda sintomtica (51, 75), post-infarto de miocardio (51) y en
nefropata diabtica y no diabtica (22, 55, 68) (Nivel de evidencia A).
- Los IECA causan tos seca no productiva en 20 % de los pacientes tratados e
hiperkalemia.
- Se debe vigilar los niveles de creatinina y/o funcin renal y niveles de potasio
al inicio y peridicamente.
- En pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o en monorrenos con
estenosis de arteria renal deben evitarse los IECA. En estos pacientes la tasa
de filtracin glomerular es dependiente del efecto vasoconstrictor eferente de
la angiotensina II. Los IECA producen vasodilatacin de la arteriola eferente
pudiendo disminuir la funcin renal.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ANGIOTENSINA II (ARA II)

- Los antagonistas de los receptores de angiotensina II bloquean
selectivamente los receptores AT 1.
- A diferencia de los IECA, los ARA II bloquean el sistema renina angiotensina
pero no estimulan la bradikinina (vasodilatador y mediador de la tos por
IECA).



12
- La angiotensina II contribuye en el cuadro clnico de hipertensin de dos
formas principales: 1) Accin vasoconstrictora directa e indirecta y 2) Efectos
trficos (promueve el crecimiento) sobre el corazn y vasos sanguneos.
- La eficacia de los ARA II es similar a otras clases principales de agentes
antihipertensivos, pero con menos efectos adversos.
- El uso principal de ARA II es en pacientes hipertensos con intolerancia a los
IECA, con las mismas indicaciones y contraindicaciones (21, 22, 33, 47, 56,
57) . (Nivel de evidencia A).
- Los ARA II han demostrado ser eficaces en nefroproteccin en pacientes con
diabetes tipo 2 y recientemente han sido incluidos como terapia de primera
lnea en pacientes diabticos tipo 2 con proteinuria y microalbuminuria (21,
22, 56, 57). (Nivel de evidencia A).
- Las contraindicaciones para su uso (indicacin clase III) son embarazo,
hiperkalemia y estenosis bilateral de arteria renal.

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

- Los bloqueadores de canales de calcio son agentes vasodilatadores.
- Se clasifican en dihidropiridinas y no dihidropiridinas.
- En contraste a las dihidropiridinas, los agentes no dihidropiridinas (Verapamil
y Diltiazem) tienen efectos sobre el sistema de conduccin cardiaca,
disminuyendo la frecuencia cardiaca y retardando la velocidad de conduccin,
as como tambin tienen efecto inotrpico negativo por lo que deben evitarse
en pacientes con falla cardaca.
- Debe evitarse el uso de bloqueadores de canales de calcio de accin corta.
Se ha reportado que el nifedipino de liberacin inmediata precipit eventos
isqumicos y podra incrementar la mortalidad coronaria en pacientes con
infarto de miocardio previo (94, 95).
- Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridnicos de liberacin
sostenida y de accin prolongada (Nifedipino de liberacin sostenida,
Amlodipino, Felodipino) y no dihidropiridnicos, muestran una eficacia similar a
los diurticos y los Beta bloqueadores en las complicaciones
cardiovasculares de los hipertensos (34,96,97). (Nivel de evidencia A)
- Su uso est recomendado en pacientes hipertensos con; hipertensin
sistlica aislada, edad avanzada, angina de pecho, insuficiencia arterial
perifrica, embarazo, raza negra. (04,19,98)
- Los bloqueadores de calcio no dihidropiridnicos estn contraindicados en
pacientes con bloqueo auricoventriculares (II y III grado) e insuficiencia
cardiaca congestiva.
- Las reacciones adversas ms comunes son el edema perifrico, cefalea,
bochorno, los que son ms frecuentes con los dihidropiridnicos. Con los no
dihidropiridnicos las reacciones pueden ser estreimiento, bradicardia y
trastornos de conduccin (98).


INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS
FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS *

CONTRAINDICACIONES
CLASE
CONDICIONES QUE
FAVORECEN SU USO DEFINIDAS POSIBLES
Diurticos:
a) Tiazidas

Insuficiencia cardiaca congestiva,

Gota

Embarazo



13
hipertensin en ancianos,
hipertensin sistlica aislada

b) De asa

Insuficiencia renal, insuficiencia
cardiaca congestiva

c) Anti-aldosterona Insuficiencia cardiaca congestiva,
post-infarto de miocardio
Insuficiencia renal,
hiperkalemia


Beta bloqueadores


Angina de pecho, post-infarto de
miocardio, insuficiencia cardiaca
congestiva (titulacin creciente),
embarazo, taquiarritmias
Asma
EPOC
BAV 2 3er grado
Enfermedad
vascular perifrica,
intolerancia a la
glucosa


Pacientes ancianos, hipertensin
sistlica aislada, angina de
pecho, enfermedad vascular
perifrica, aterosclerosis
carotidea, embarazo


Taquiarritmias,
insuficiencia
cardiaca
congestiva

Bloqueadores de los
canales de calcio :
Dihidropiridinas




No dihidropirinas
(verapamilo,
diltiazen)
Angina de pecho, aterosclerosis
carotidea.

BAV 2 3er
grado, insuficiencia
cardiaca
congestiva




Inhibidores ECA

Insuficiencia cardiaca congestiva,
disfuncin ventricular izquierda,
post-infarto de miocardio,
nefropata no diabtica,
nefropata diabtica tipo 1 y tipo
2, proteinuria.
Embarazo,
hiperkalemia,
estenosis de
arteria renal
bilateral


Antagonistas de los
receptores de
angiotensina II (
ARA II )
Nefropata diabtica tipo 2,
microalbuminuria diabtica,
proteinuria, hipertrofia ventricular
izquierda, tos por inhibidor ECA.
Embarazo,
hiperkalemia,
estenosis de
arteria renal
bilateral

Bloqueadores alfa Hiperplasia prosttica,
hiperlipidemia
Hipotensin
ortosttica
Insuficiencia
cardiaca
congestiva

(*) Basado en las Guas europeas de HTA (04)




FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ORALES

CLASE FRMACO (nombre comercial)
DOSIS USUAL
( rango mg/d )
FRECUENCIA
DIARIA
Diurticos tiazidas

Clortalidona
Hidroclorotiazida

12.5 - 25
12.5 - 50

1
1
Diurticos de asa

Furosemida

20 - 80

2

Diurticos ahorradores
de potasio
Amiloride
Triamtereno
5 - 10
50 - 100
1 - 2
1 - 2
Bloqueadores de receptores
de aldosterona
Espironolactona

25 - 50

1 - 2

Beta bloqueadores Atenolol 25 - 100 1



14
Propranolol
Propranolol de accin
prolongada
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Timolol
40 - 160

60 - 180
2.5 - 10
50 - 100
40 - 120
20 - 40
2

1
1
1 - 2
1
2
Beta bloqueadores con
actividad
Simpaticomimtica intrnseca
Acebutolol
Pindolol
200 - 800
10 - 40
2
2
Alfa y beta bloqueadores
combinados
Carvedilol
Labetalol
12.5 - 50
200 - 800
2
2
Inhibidores ECA

Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
Cilazapril
Trandolapril
25 - 100
2.5 - 40
10 - 40
10 - 40
10 - 40
2.5 - 20
1.25 - 5
1 - 4
2
1 - 2
1
1
1
1
1
1
Antagonistas de los
receptores de
Angiotensina II

Candesartan
Irbesartan
Losartan
Telmisartan
Valsartan
8 - 32
150 - 300
25 - 100
20 - 80
80 - 320
1
1
1 - 2
1
1
Bloqueadores de canales de
calcio no dihidropiridnicos

Diltiazem
Diltiazem liberacin sostenida
Verapamilo
Verapamilo accin prolongada
90 - 360
180 - 360
80 - 320
120 - 360
2 - 3
1
2
1 - 2
Bloqueadores de canales de
calcio dihidropiridnicos

Amlodipino
Felodipino
Nicardipino liberacin
sostenida
Nifedipino accin prolongada

2.5 - 10
2.5 - 20
60 - 120
30 - 60
20 - 40
1
1
2
1
1
Bloqueadores alfa

Doxazosina
Prazosin
Terazosin
1 - 16
2 - 20
1 - 20
1
2 - 3
1 - 2

Agonistas centrales alfa 2
y otras drogas de accin
central
Clonidina

Metildopa
Reserpina
0.1 - 0.8

250 - 1000
0.05 - 0.25
2

2
1
Vasodilatadores directos Hidralazina
Minoxidil
25 - 100
2.5 - 80
2
1 - 2



7.3 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION EN SITUACIONES ESPECIALES:

ENSAYOS CLNICOS Y GUAS BSICAS PARA INDICACIONES
ESPECIALES POR CLASES DE FRMACOS



15



CONDICIN DE
ALTO RIESGO

D
i
u
r

t
i
c
o
s


B
e
t
a

B
l
o
q
u
e
a
d
o
r
e
s

I
E
C
A

A
R
A

I
I

B
C
C

A
N
T


A
L
D




ENSAYOS CLNICOS
BSICOS
Insuficiencia
cardiaca

+

+

+

+



+
ACC/AHA Heart Failure Guideline (40), MERIT-HF (41),
COPERNICUS (42), CIBIS (43), SOLVD (44), AIRE (45),
TRACE (46), ValHEFT (47), RALES (48)
Post-infarto de
miocardio



+

+





+
ACC/AHA Post-MI Guideline (49), BHAT (50), SAVE
(51), CAPRICORN (52), EPHESUS (53)
Enfermedad
coronaria
de alto riesgo

+

+

+



+


ALLHAT (34), HOPE (35), ANBP2 (37), LIFE (33),
CONVINCE (32)
Diabetes

+

+

+

+

+


NKF-ADA Guideline (21,22), UKPDS (54), ALLHAT (34)
Enfermedad renal
Crnica





+

+




NKF Guideline (22), Captopril Trial (55), RENAL (56),
IDNT (57), REIN (58), AASK (59)
Prevencin de
ictus recurrente.

+



+






PROGRESS (36)
*DIUR = diurticos ; B BLOQ = beta bloqueadores ; IECA = inhibidores de enzima convertidora
de andiotensina ; ARA II = antagonistas de los receptores de angiotensina II ; BCC =
bloqueadores de los canales de calcio ; ANT ALD = antagonistas de aldosterona.

7.3.1. Hipertensin resistente :
- La hipertensin es resistente o refractaria al tratamiento cuando las medidas
no farmacolgicas (cambios en el estilo de vida) y el tratamiento
farmacolgico con al menos 3 drogas a dosis apropiadas incluyendo un
diurtico ha fracasado en reducir la PA en forma satisfactoria.
- Es aconsejable referir a un especialista si no se consigue el objetivo de
disminuir la PA.

















7.3.2. Urgencias y emergencias hipertensivas :
- Urgencias hipertensivas:
PAD> 120-130 mmHg
Asociado a disfuncin de rganos vitales.
Requiere disminucin de HTA inmediato.
CAUSAS DE HIPERTENSIN RESISTENTE

Causa secundaria no sospechada
Pobre adherencia al plan teraputico
Dosis inadecuadas, combinaciones inapropiadas
Continuacin en la ingesta de frmacos que elevan la PA como AINES,
inhibidores de la cicloxigenasa 2, cocaina, anfetamina y otras drogas
ilegales, simpaticomimticos (descongestionantes nasales,
anorxicos), anticonceptivos orales, corticoides, ciclosporina y
tacrolimus, eritropoyetina, etc.
Falla en modificar los estilos de vida (ejem. aumentar de peso, fuerte
ingesta de alcohol, etc)
Sobrecarga de volumen debido a inadecuada terapia diurtica,
insuficiencia renal progresiva, alta ingesta de sodio.
Causas de hipertensin resistente esprea: hipertensin aislada de
bata blanca, inapropiada medicin de la PA.



16

- Emergencia hipertensiva:
PAD> 120-130 mmHg
Ausencia de disfuncin de rgano blanco.
Disminucin de HTA dentro de las 12 a 24 horas.

8. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

Primer Nivel
- Realizar actividades de informacin, educacin, y comunicacin en la poblacin
general y/o con factores de riesgo cardiovascular.
- Promover los cambios de estilo de vida en personas con factores de riesgo
cardiovascular.
- Realizar tamizaje de hipertensin arterial en la poblacin asegurada.
- Manejo integral de hipertensos de estadio 1 y 2 (JNC 7) no complicados.

Segundo Nivel
- Identificacin y captacin de pacientes hipertensos atendidos en las diferentes
especialidades.
- Promover los cambios de estilo de vida en pacientes hipertensos con factores de
riesgo cardiovascular.
- Manejo de pacientes con hipertensin arterial no controlada, complicada y no
complicada.
- Manejo de hipertensin arterial con dao de rgano blanco (hipertrofia ventricular
izquierda, disfuncin ventricular izquierda, insuficiencia renal crnica no terminal).

Tercer Nivel
- Estudio de pacientes con sospecha de hipertensin arterial secundaria.
- Promover los cambios de estilo de vida en pacientes hipertensos con factores de
riesgo cardiovascular.
- Manejo de pacientes con hipertensin arterial secundaria.
- Manejo de pacientes con complicaciones vasculares agudas (sndromes
coronarios agudos, Insuficiencia cardiaca descompensada , eventos cerebro
vasculares, diseccin de aorta, etc).
- Manejo de paciente con insuficiencia renal crnica terminal.
- Manejo de pacientes con hipertensin severa o refractaria al tratamiento.

9. CRITERIOS DE REFERENCIA

Del primer al segundo nivel
- Pacientes con hipertensin arterial no controlada a pesar del tratamiento
adecuado.
- Paciente con sospecha de compromiso de rgano blanco.
- Paciente con urgencia hipertensiva no resuelta.
- Paciente con aparicin de complicaciones de HTA

Del segundo al tercer nivel
- Hipertensin arterial severa o refractaria al tratamiento.
- Disfuncin ventricular izquierda aguda.
- Insuficiencia renal crnica terminal.
- Paciente con emergencia hipertensiva.



17
- Paciente con sospecha de hipertensin arterial secundaria.
- Paciente con complicaciones vasculares agudas.


10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ari Timerman. Manual de Cardiologa. Sociedad de Cardiologa del Estado de Sao Paulo.
Editora Atheneu, 2000. (Texto)
2. Braunwald Eugene. Heart Disease . A Textbook of Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders
Company. 5th edition, 1997. (Texto)
3. The Seventh Report of the Join National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (The JNC Report ). JAMA 2003; 289(19): 2560-72.
(Consenso)
4. 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension (Guidelines Committee). Journal of Hypertension 2003;
21(6) : 1011-53. (Consenso)
5. 1999 Word Health Organization International Society of Hypertension (Guidelines Sub-
committee. Journal of Hypertension 1999; 17 : 151-83. (Consenso)
6. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age specific relevance of usual blood
pressure to vascular mortality. Lancet 2002; 360 : 1903-13. (Meta-anlisis)
7. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other
blood pressure lowering drugs. Lancet 2000; 356 : 1955-64. (Meta-anlisis)
8. Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK. Longterm absolute benefit of lowering blood pressure
in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension 2000; 35:
539-43. (Estudio de prevalencia)
9. Burt VL, Cutler JA, Higgoins M, et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and
control of hypertension in the adult US population; data from the Health Examination Surveys,
1960-1991. Hypertension 1995; 26: 60-69. (Estudio de prevalencia)
10. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A
statement for health professionals. Circulation 1991; 83: 356-362. (Estudio observacional)
11. Conroy RM, Pyrl K, Fitzgerald AP, Sans S, et al on behalf of the SCORE project group.
Prediction of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. Eur
Heart J 2003 ( en prensa ). (Estudio observacional)
12. Pickering TG, Cotas A, Mallion JM, Mancia G, Verdecchia P. Task Force V. White-coat
hypertension. Blood Press Monit 1999; 4 : 333-341. (Consenso)
13. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S Larga JH. How Common is white
coat hypertension ?. JAMA 1988; 259: 225 228. (Estudio de prevalencia)
14. Mancia G, Parati G, Pommidosi G, Gras G, Casadei R, Zanchetti A. Alerting reaction and rise
in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987; 9 : 209-
215. (Estudio observacional)
15. Pickering TG. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure
monitoring. Am J Hypertens 1996; 9: 1-11. (Consenso)
16. Staessen J, Fagard RH, Lijnen PJ, Van Hoof R, Amery AK. Mean ang range of the ambulatory
pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies. Am J Cardiol 1991; 67:
723-727. (Mata-analysis)
17. Ohkubo T, Imai y, Tsuji I,Nagai K, Ito S, Satoh H, Hisamichi S. Reference values for 24-hour
ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion : the Ohasama Study.
Hypertension 1988; 32: 255-259. (Estudio observacional)
18. American Heart Association. Home monitoring of high blood pressure. Disponible en:
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=576. Accessed April 2003.
(Consenso)
19. Gonzlez-Juanatey JR, Mazn P, Soria F,Barrios V, Rodrguez L, Bertomeu V. Actualizacin
2003 de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en
Hipertensin Arterial. Rev Esp Cardiol 2003; 56(5): 487-497. (Consenso)



18
20. Schilaci G, Verdecchia P, Borgioni C, Ciucci A,, Guerrieri M, Zampi L, et al. Improved
electrocardiography diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol. 1994; 74: 714-9.
(Consenso)
21. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes
Care 2003; 26 (suppl. 1): S80-S82. (Consenso)
22. National Kidney FoundationGuideline. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: Kidney Disease Outcome Quality Initiative.Am J Kidney Dis. 2002; 39 (suppl. 2): S1-
S246. (Consenso)
23. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss
and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in
overweight people with high normal blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 657 667.
(Randomizado)
24. He J, Whelton PK, Appel LJ, Charleston J, Klag MJ. Long-term effects of weight loss and
dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hipertensin 2000; 35: 544 549.
(Estudio observacional)
25. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM,, et al, for the DASH sodium collaborative Research
Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to
Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001; 344: 3 10. (Randomizado)
26. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, et al. Effects of diet and sodium intake on blood pressure. Ann
Intern Med 2001; 135: 1019 1028. (Randomizado)
27. Chobanian AV, Hill M. National Herat, Lung, and Blood Institute Workshop on Sodium and
Blood Pressure: a critical review of current scientific evidence. Hipertensin 2000; 35: 858
863. (Revisin)
28. Kelley GA, Kelley KS. Progressive Resistance exercise and resting blood pressure.
Hypertension 2000; 35: 838 843. (Meta-anlisis)
29. Whelton SP,, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure. Ann Intern
Med 2002; 136: 493 503. (Meta-analysis)
30. Xin X, He J, Frontini MG, et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure. Hypertension
2001; 38: 1112 1117. (Meta-anlisis)
31. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years
observational study on male British doctors. BMJ 1994; 309: 901 911. (Estudio
observacional)
32. Black HR, Elliot WJ, Grandits G, et al. Principal results of the Controlled Onset Verapamil
Investigation of Cardiovascular End Points ( CONVINCE ) trial. JAMA 2003; 289: 2073-
2082.(Randomizado)
33. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the
Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension Study (LIFE). Lancet 2002;
359: 995-1003.(Randomizado)
34. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major
outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin conventing enzyme
inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002; 288: 2981-2997. (Randomizado)
35. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of an
angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk
patients. N Eng J Med 2000; 342: 145-153. (Randomizado)
36. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of perindopril-based blood-pressure-
lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack.
Lancet 2001; 358: 1033-1041. (Randomizado)
37. Wing LMH, Reid CM,, Ryan P, et al, for Second Australian National Blood Pressure Study
Group. A comparison of outcomes with angiotensin-converting enzyme inhibitors and diuretics
for hypertension in the elderly. N Eng J Med 2003; 348: 583-592. (Randomizado)
38. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive
therapies used as first-line agents. JAMA 1997; 277: 739-745. (Meta analysis)
39. Psaty BM, Manolio TA, Smith NL, et al. Time trends in high blood pressure control and the
use of antihypertensive medications in older adults. Arch Intern Med 2002; 162: 2325-2332.
(Estudio de prevalencia)



19
40. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC / AHA guidelines for the evaluation and
management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 2101-13.
(Consenso)
41. Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: effect of metoprolol CR/XL in chronic heart
failure. Congest Heart Fail 1999; 5: 184-185. (Randomizado)
42. Packer M, Coats AJ, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N
Engl J Med 2001; 344: 1651-58. (Randomizado)
43. CIBIS investigators and committees. A randomized trial of beta-blockade in heart failure: the
Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994; 90: 1765-73. (Randomizado)
44. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left
ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl. J Med 1991; 325: 293-302.
(Randomizado)
45. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on
mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of
heart failure. Lancet 1993; 342: 821-28. (Randomizado)
46. Kober L, Torp-PedersenC, Carlsen JE, et al, for Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE)
Study Group. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in
patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 1995; 333:
1670-76. (Randomizado)
47. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in
chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 345: 1667-75. (Randomizado)
48. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al, for Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES)
Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe
heart failure. N Engl. J Med 1999; 341: 709-17. (Randomizado)
49. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC / AHA 2002 guideline update for the
management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1366-74. (Consenso)
50. Beta-Blocker Heart Attack Trial (BHAT) Research Group. A randomized trial of propranolol in
patients with acute myocardial infarction, I : mortality results. JAMA 1982; 247: 1707-14.
(Randomizado)
51. Hager WD, Davis BR, Riva A, et al, for the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE)
Investigators. Absence of a deleterious effect of calcium channel blockers in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction: the SAVE Study Experience. Am Heart J
1998; 135: 406-13. (Randomizado)
52. The Capricorn Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in
patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomized trial. Lancet 2001; 357:
1385-90. ( Randomizado )
53. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients
with with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:
1309-21. (Randomizado)
54. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;
317: 713-20. (Randomizado)
55. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme
inhibition on diabetic nephropathy: The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993; 329:
1456-62. (Randomizado)
56. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular
outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-69.
(Randomizado)
57. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor
antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to tipe 2 diabetes. N Engl J Med 2001;
345: 851-60. (Randomizado)
58. The GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) Group. Randomised
placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of
terminal ranal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: 1857-63.
(Randomizado)



20
59. Wright JT Jr, Agodoa L, Contreras G, et al. Succesful blood pressure control in the African
American Study of Kidney Disease and Hypertension. Arch Intern Med 2002; 162: 1636-43.
(Randomizado)
60. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risk of untreated and treated isolated systolic
hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355: 865-72. (Meta-
anlisis)
61. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlf, et al. Randomised trial of old and new
antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the
Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354: 1751-56.
(Randomizado)
62. Lithell H, Hansson L, Skogg I, et al. For the SCOPE Study Group. The Study on Cognition
and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Principal results of randomised double-blind
intervention trial. J Hypertens 2003; 21: 875-86. (Randomizado)
63. Somes GW, Pahor M, Shorr RI, et al. The rol of diastolic blood pressure when treating isolated
systolic hypertension. Arch Int Med 1999; 159: 2004-09. (Randomizado)
64. Simonson DC. Etiology and prevalence of hypertension in diabetic patients. Diabetes Care
1988; 11: 821-27. (Revisin)
65. Dillon JJ. The quantitative relationship between treated blood pressure and progression of
diabetic renal disease. Am J Kidney Dis. 1993; 22: 798-802. (Revision)
66. Walker WG. Hypertension related renal injury: major contributor to end-stage renal disease.
Am J Kidney Dis. 1993; 22: 164-73. (Revisin)
67. Mogensen CE. Long-term antihypertensive treatment inhibiting progression of diabetic
nephropathy. BMJ 1982; 285: 685-88. (Randomizado)
68. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition
compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in
hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353:
611-16. (Randomizado)
69. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril
on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin independent diabetes and
hypertension. N Engl. J Med 1998; 338: 645-52. (Randomizado)
70. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlf B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with
diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a
randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 1004-10. (Randomizado)
71. PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. Clin. Med J 1995;
108: 710-17. (Randomizado)
72. Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. For the African American Study of Kidney Disease and
Hypertension Study Group. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class
on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK Trial. JAMA 2002; 288:
2421-31. (Randomizado)
73. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. for National Kidney Foundation Hypertension and
Diabetes Executive Committees Working Group. Preserving renal function in adults with
hypertension and diabetes. Am J kidney Dis 2000; 36: 646-61. (Consenso)
74. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum
creatinine. Arch Intern Med 2000; 160: 685-93. (Meta-anlisis)
75. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al, for the SAVE Investigators. Effect of captopril on
mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.
N Engl. J Med. 1992; 327: 669-77. (Randomizado)
76. Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
(Consenso)
77. Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and
mortality in patients with isolated hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan
Intervention For Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002; 288: 1491-98.
(Randomizado)



21
78. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report.
Circulation 2002; 106: 3143-3421. (Consenso)
79. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in
Children and Adolescents. Update on the 1987 Task Force Report on high blood pressure in
children and adolescents. Pediatrics 1996; 98: 649-58. (Consenso)
80. Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: expert committee recommendations.
Pediatrics 1998; 102: e29. (Consenso)
81. MoutquinJM, Garner PR, Burrows RF, et al. Report of the Canadian Hypertension Society
Consensus Conference: 2. Nonpharmacologic management and prevention of hypertensive
disorders in pregnancy. Can Med Assoc J 1997; 157: 907-19. (Consenso)
82. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, Vilnar MA, Anderson GD. A comparison of no medication
versus methyldopa o labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstetric
Gynecologic 1990; 162: 960-67. (Randomizado)
83. Gruppo di Studio Ipertensione in Gravidanza. Nifedipine versus expectorant management in
mild to moderate hypertension in pregnancy. Br J Obst. Gynaecol 1998; 105: 718-22.
(Randomizado)
84. de Suite M. Maternal blood pressure and birth weight. Lancet 2000; 355: 81-82.
85. von Dadelszen P, Omstein MP, Bull SB, et al. Fall in a mean arterial pressure and fetal growth
restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet 2000; 355: 87-92. (Meta-
analysis)
86. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing
hypertensive disorders and related problems (Cochrane review). In: The Cochrane Library,
Issue 1. Oxford: Update Software; 2000. (Meta-analysis)
87. Olsen S, Secher NJ, Tabor A, Weber T, et al. Randomised clinical trials of fish oil
supplementation in high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 382-95. (Meta-
analysis)
88. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents and pre-eclampsia
(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford, Update Software, 2000. (meta-
analysis)
89. Khedun SM, Moodley J, Naicker T, et al. Drug management of hypertensive disorders of
pregnancy. Pharmacol Ther 1997; 74: 221-58. (Revision)
90. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood
Pressure in Pregnancy. NIH publication No. 00-3029; originally printed 1990; revised July
2000. (Consenso)
91. Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet
2001; 357: 209-15. (Consenso)
92. Magee LA, Omstein MP, von Dadelszen P. Fortnightly review : management hypertension in
pregnancy. BMJ 1999; 318: 1332-36. (Consenso)
93. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies,
benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial.
Lancet 2002; 359: 1877-90. (Randomizado)
94. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T. Should a moratorium be placed on sublingual
nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies ?. JAMA
1996; 276: 1328 31 (Prospectivo).
95. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine : dose related increase in mortality in patients
with coronary heart disease. Circulation 1995; 92: 1326 31. (metanlisis)
96. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al.: Morbidity and mortality in patients randomized to
double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the
international nifedipine GITS study: intervention as a goal in hypertension treatment
(INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366-72 (Randomizado)
97. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldesen SE, et al: Randomized trial of effects of
calcium antagonists compared with diuretic and beta-blockers on cardiovascular morbidity and
mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet 2000; 356: 359-65
(randomizado)



22
98. Izzo JL, Black HR: Hypertension Primer. Second Edition. From the Council on High Blood
Pressure Research, American Heart Association. 1999
99. Meade TW, Brennan PJ. Determination of who may derive most benefit from aspirin in primary
prevention: subgroup results from a randomized controlled trial. BMJ 2000;321:13-7.
100. Lauer MS. Clinical practice. Aspirin for primary prevention of coronary events. N Engl. J
med 2002;346:1468-74.
101. Antithrombotic Trialist Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of
antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk
patients. BMJ. 2002;324:71-86.M.