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o con suturas temporales de tarsorrafia en el margen
palpebral o de tipo Frost; (fig. 29) alternativamente el
vendaje se puede suprimir y el paciente o sus fami-
liares pueden colocar frecuentemente lgrimas artifi-
ciales o ungento oftlmico en el ojo operado. Un
vendaje bien colocado puede actuar como un molde
para inmovilizar los prpados y ayudar a promover la
cicatrizacin de colgajos e injertos complejos en la
posicin deseada. El vendaje compresivo debe ser
retirado en forma inmediata si hay signos o sntomas
de hemorragia orbitaria postoperatoria como dolor
retrobulbar severo, equimosis periorbitaria o vmi-
tos. Un tipo de vendaje palpebral adecuado puede
consistir en gasa fina impregnada con ungento
oftlmico, cubierta de uno o dos parches oculares
138 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 28. Lneas de mxima extensibilidad en regin perio-
cular.
blandos absorbentes. En la mayora de los pacientes
suele ser suficiente con el uso adecuado del ungen-
to y uno o dos parches oculares sujetados con una
cinta adhesiva desde la mejilla hasta la frente.
C. Anestesia
La mayora de las cirugas palpebrales pueden ser
realizadas con infiltracin de anestsicos locales y
tpicos, asociados a sedacin endovenosa. El blo-
queo de nervios regionales (infraorbitario y supraor-
bitario) puede ser de ayuda pero por lo general es
innecesario. La anestesia tpica se logra instilando
proparacana al 1% y/o tetracana al 0,5%. La ltima
produce ms escozor, pero tiene una accin ms
prolongada. Se puede conseguir anestesia adicional
tpica colocando un algodn pequeo embebido en
lidocana al 5% en el fornix superior inferior. La
infiltracin anestsica se debe realizar con una aguja
y jeringa pequeas (la primera de 27-30 y la segun-
da de 5-10 cc) para minimizar la presin al inyectar.
La punta de la aguja debe ser siempre dirigida lejos
del ojo para evitar dao ocular en caso de que el
paciente se mueva en forma brusca. Una neutraliza-
cin parcial del pH del anestsico se puede conse-
guir diluyndolo 9:1 con solucin salina inyectable,
o agregando bicarbonato de sodio; esto minimiza el
dolor de la colocacin de anestsicos locales (pH 5
a 7), pero an provee suficiente anestesia cutnea
como para una inyeccin subsiguiente haga ms
confortable la inyeccin del anestsico concentrado.
Una dilucin 1:1 de lidocana al 2% con 1:100.000
de epinefrina y de bupivacana 0,5% 0,75% mez-
clada con 30 unidades de hialuronidasa por cada 10
a 20 cc de anestsico, va a proveer un bloqueo local
de ms larga duracin (bupivacana) con menor dis-
comfort inicial (lidocana) y distorsin tisular mnima
(hialuronidasa). Generalmente, las inyecciones sub-
cutneas y subconjuntivales (en los fondos de saco)
son adecuadas para efectuar reconstrucciones palpe-
brales extensas de espesor completo.
D. Instrumentos y suturas
El desarrollo de instrumentos, suturas, y agujas
especializadas para microciruga palpebral ha mejo-
rado enormemente los resultados estticos y funcio-
nales de este tipo de intervenciones. Estos instru-
mentos facilitan la manipulacin atraumtica de teji-
dos y permiten realizar precisas disecciones e
incisiones. Una adecuada cicatrizacin y tcnica
quirrgica son fundamentales en los delicados teji-
dos perioculares. La retraccin de los bordes de la
herida debe ser efectuada con ganchos finos en lugar
de frceps, ya que estos ltimos pueden aplastar el
tejido. Se debe mantener siempre hmedos los teji-
dos con solucin salina balanceada. Los vasos san-
grantes se pueden identificar mejor aplicando pre-
sin con la punta de bastoncillos de algodn, para
luego ser cauterizados con el uso de un cauterio
bipolar, el cual minimiza la destruccin trmica de
los tejidos.
Las suturas con agujas especializadas y del menor
calibre posible deben ser seleccionados para cada
tarea en particular. La habilidad quirrgica se puede
maximizar sentndose a la cabeza del paciente y colo-
cando el antebrazo en el apoyabrazo de la silla quirr-
gica. El uso de lupas de magnificacin (2,5-3,5X) o del
microscopio son esenciales para disecar y reparar
apropiadamente los delicados tejidos perioculares.
E. Colgajos e injertos
La reconstruccin de un defecto palpebral requie-
re de tres elementos: una superficie cutnea, un
soporte semirgido (el tarso) y una membrana muco-
7. Ciruga de los tumores palpebrales 139
Fig. 29. Sutura tipo Frost en un caso de reconstruccin
palpebral.
sa interna. Al menos una de estas capas necesita
estar vascularizada para proveer aporte sanguneo a
las otras dos. Los prpados poseen un privilegiado
aporte vascular, pero si no se presta la adecuada
atencin al mismo durante una ciruga reconstructi-
va, cualquier esfuerzo puede finalizar en una necro-
sis isqumica. Esto es especialmente cierto en
pacientes que son grandes fumadores, tienen diabe-
tes, han sido expuestos a irradiacin, o tienen algu-
na patologa de la microcirculacin.
Por lo general, los colgajos son superiores a los
injertos por las siguientes razones: logran aportar
tejidos de mayor similitud, tienen aporte vascular
propio, igual espesor, mantenimiento de la sensibili-
dad, se opera del mismo lado y tienen mayor dura-
bilidad. Los injertos tambin juegan un papel impor-
tante en la reconstruccin palpebral, y son usados
frecuentemente en el reemplazo o en asociacin con
los colgajos. El caso clnico particular va a dictar en
cada caso cul es el mejor sitio donante para obtener
los injertos.
Los injertos de piel de espesor completo, ya sean
para reconstruir defectos del prpado superior o del
inferior, se obtienen preferentemente de la piel
redundante del prpado superior por encima del
pliegue del prpado, en forma similar a la tcnica
utilizada para la blefaroplastia (fig. 30). La piel, a
pesar de ser fina, debe ser cuidadosamente separada
del mnimo tejido celular subcutneo y del msculo
orbicular, para asegurarse una perfecta coaptacin
de los tejidos. Para lograr una aposicin apropiada
injerto-donante, se colocan usualmente torundas de
algodn durante tres das sobre el mismo.
Los injertos tarsoconjuntivales libres pueden ser
obtenidos ya sea del prpado superior ipsilateral o
del contralateral, extrayendo el 70% del tarso supe-
rior y manteniendo una porcin de 3-4 mm intacta
en el margen del prpado superior donante para
estructura y soporte. El sitio donante no necesita ser
suturado ya que la conjuntiva cura espontneamen-
te. Fuentes alternativas de sustituto tarsal incluyen
mucosa del paladar duro, cartlago del pabelln de
la oreja, o cartlago nasal.
Los injertos de membrana mucosa pueden ser
tomados de la conjuntiva bulbar superior del mismo
ojo o del contralateral, de acuerdo a la localizacin
del defecto. Se debe tener cuidado en evitar crear
dos superficies no epitelizadas superpuestas para no
producir formacin de simblefaron o acortamiento
del fondo de saco. Fuentes alternativas de membrana
mucosa son la cara interna del prpado inferior y de
la mejilla. Al igual que en los injertos cutneos, a los
de membrana mucosa se los debe adelgazar para
que se integren mejor. En la reconstruccin de los
fondos de saco, puede ser necesario utilizar un con-
formador para evitar contraccin. Recientemente se
han publicado varios artculos que destacan la utili-
dad de la membrana amnitica en la reconstruccin
de la superficie ocular (52,53). Esta membrana apor-
ta fundamentalmente una membrana basal que per-
mite el crecimiento de las clulas epiteliales sobre
ella, tiene efectos anti-inflamatorios y aporta factores
de crecimiento. De esta manera se ha utilizado para
reconstruir fondos de saco o asociada a injertos de
conjuntiva o mucosa.
Reconstruccin palpebral
A. Defectos de espesor parcial
Los defectos no marginales del prpado requieren
del uso de diferentes tcnicas reconstructivas a las de
los defectos de espesor completo. Los defectos parcia-
les o no marginales del prpado, generalmente inclu-
yen un defecto de la piel y/o msculo orbicular. El cie-
rre de los mismos consiste en la reconstruccin de la
lamela anterior del prpado. Se aplican criterios simi-
lares a los de los cierres de defectos de otras partes del
cuerpo, pero con algunas diferencias concretas.
La tensin de la herida debe ser dirigida paralela al
margen palpebral para evitar deformidades secunda-
rias tales como ectropin o retraccin. Las incisiones
y las lneas de cierre deben seguir las lneas naturales
del contorno periocular para camuflaje de las mismas.
En lo posible, las subunidades estticas anatmicas de
los prpados deben ser utilizadas como lmites para
140 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 30. Lecho quirrgico tras obtencin de injerto cut-
neo libre de prpado superior.
los colgajos y las lneas de incisin. Estas subunidades
son la de los bordes de las pestaas, la pretarsal, la
preseptal, la depresin cantal lateral, la concavidad
cantal medial y la depresin cantal media.
En algunos casos de defectos perioculares que no
afecten el margen palpebral, la curacin espontnea
o por segunda intencin (laisez faire) puede ser til.
Esto es particularmente verdadero en el canto medio,
cuando haya defectos distribuidos uniformemente
por encima y por debajo del tendn cantal medio. Si
el defecto por el contrario se halla muy por encima
o por debajo de la lnea media horizontal del canto,
el tejido de granulacin puede producir deformida-
des secundarias severas.
Existen mltiples colgajos tiles en ciruga
reconstructiva de los prpados (54). Los colgajos ms
importantes en esta regin son: el rectangular de
avance; el rotacional y el de traslacin (fig. 31). El
colgajo rectangular de avance est orientado hori-
zontalmente en el prpado, con las lneas de incisin
siguiendo ya sea el margen de las pestaas, el plie-
gue palpebral, o la lnea inferior a la ceja. Puede ser
un colgajo de piel o uno miocutneo incorporando
al msculo orbicular. No hay restricciones estrictas
en cuanto a la longitud o el ancho del mismo debi-
do al aporte vascular abundante de los prpados. En
el prpado superior, para evitar cicatrizaciones
defectuosas se debe evitar cruzar con el colgajo por
debajo del tendn cantal medio (fig. 32).
El colgajo rotacional tiene usualmente su base del
lado lateral y es usado para rotar tejido hacia un defec-
to a lo largo de una lnea de incisin subciliar. Si se
encuentra adecuadamente orientado, este colgajo va a
dirigir la tensin hacia el canto lateral en la direccin
temporal superior que corresponde (fig. 33).
B. Reparacin palpebral de espesor completo
Existe una variedad de tcnicas quirrgicas para
la reparacin de defectos palpebrales de espesor
completo; la eleccin de la misma se realiza de
acuerdo al tamao del defecto. Tcnicas similares
pueden ser utilizadas para defectos de tamao
pequeo y mediano, pero en cambio los de gran
tamao requieren de modalidades teraputicas dife-
rentes. Ms all de la causa que produjo el defecto,
siguiendo los principios de reconstruccin enumera-
dos previamente, en estos casos hay que lograr el
reemplazo de la capa externa de piel y tejido mus-
cular; el soporte semirrgido medio y una capa inter-
na de membrana mucosa. Los prpados representan
la mejor fuente de tejidos por su similitud para col-
gajos e injertos, pero ocasionalmente son necesarios
sitios donantes remotos. Usualmente, la experiencia
y el criterio del cirujano van a decidir cul es la
mejor tcnica a utilizar en cada caso.
7. Ciruga de los tumores palpebrales 141
Fig. 31. A. Colgajo deslizante B. Colgajo de avance
C. Colgajo de traslacin D. Colgajo de rotacin.
Fig. 32. Defecto en tercio medio de prpado superior y
diseo del colgajo de avance para su reconstruccin (izda).
Situacin del colgajo en posicin (dcha).
Fig. 33. Defecto en prpado inferior (izda) y reparacin
con colgajo de rotacin (dcha).
Defectos pequeos del prpado inferior
Cuando el defecto del prpado inferior es del 25
hasta el 33% de la dimensin horizontal del mismo, la
reconstruccin puede ser efectuada por aproximacin
directa de los bordes. Defectos de hasta el 40% pue-
den ser reparados por cierre directo en pacientes de
edad ms avanzada, debido a la laxitud de los tejidos.
El cierre directo minimiza la discontinuidad de las
pestaas y la necesidad de efectuar mltiples procedi-
mientos. La aproximacin adecuada de los defectos
de espesor completo requiere de una precisa coloca-
cin de las suturas para evitar muescas, irregularida-
des, o triquiasis del margen palpebral. Puede ser nece-
sario el tallado cuidadoso de los bordes de la herida
para asegurar un alineamiento preciso de los mismos.
Un cierre tarsal precisamente alineado va a asegu-
rar tensin mnima de la herida en el margen palpe-
bral y minimizar la distorsin. Un par de ganchos
cutneos deben ser usados primero para reaproximar
el defecto y evaluar la tensin de la herida. Los bordes
tarsales deben ser tallados en forma simtrica y per-
pendicular al margen palpebral. Una sutura gua de
seda 6-0 o 7-0 debe ser cuidadosamente colocada en
los orificios de las glndulas de Meibomio para alinear
precisamente los bordes del tarso. El tarso y el mscu-
lo orbicular deben ser cerrados con puntos prctica-
mente de espesor completo (evitar la exposicin de las
suturas en la superficie conjuntival), con los nudos
orientados hacia delante. De esta manera se logra una
alineacin precisa del margen palpebral (incluida la
lnea gris y las pestaas). Luego se procede a suturar
en forma separada el margen palpebral con una sutu-
ra verticales tipo colchonero localizada a nivel de
los orificios de las glndulas de Meibomio, y 2 suturas
simples anteriores y posteriores a sta en el margen
palpebral anterior y en la lnea gris (fig. 34). Una
modificacin de esta tcnica recientemente publicada
prescinde de las suturas anteriores y posteriores en el
borde libre y utiliza una nica sutura en colchonero
vertical (fig. 34) (55). Debe haber una leve a modera-
da eversin de los bordes de la herida al momento del
cierre. Los cabos de las suturas del margen son luego
incorporadas a la primera sutura cutnea por debajo
de las pestaas; esto evita que los mismos irriten la
crnea en el postoperatorio. La piel redundante en el
borde de la herida puede ser cortada. Las suturas de la
piel son retiradas en 3 a 7 das, mientras que las de el
margen palpebral lo son en 10 a 14 das.
Defectos medianos del prpado inferior
Los defectos del prpado inferior de entre 25 a
66% del tamao total horizontal del mismo son
usualmente demasiado grandes para una aproxima-
cin directa y pueden requerir una cantotoma late-
ral. La lisis lateral selectiva de la insercin inferior del
tendn cantal lateral, asociada a una traslocacin
media de los elementos palpebrales residuales, per-
miten por lo general un cierre con menor tensin;
adems, con esta tcnica se logra adicionar de 5 a
10 mm en el plano horizontal del prpado. La can-
totoma lateral se realiza con un bistur Bard-Parker
#15 o alternativamente con tijeras de iris disecando
la piel y la conjuntiva hasta el periosteo. La incisin
cutnea a efectuar es de 5 a 7 mm de largo. Se reali-
za una cantolisis lateral, con una incisin vertical en
la insercin inferior del tendn, hasta que se perciba
una disminucin en la tensin horizontal (fig. 35).
Los defectos de tamao medio a grande pueden
requerir un colgajo semicircular de piel y msculo
temporal al canto lateral descrito por Tenzel en la
dcada de los 70 (56). Dicho colgajo se origina verti-
calmente a nivel del ngulo cantal lateral y se dirige
142 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 34. Cierre clsico directo de defecto de espesor com-
pleto (izda). Sutura en colchonero vertical enterrada (cen-
tro) y reparacin del defecto con una nica sutura vertical
en colchonero para el margen palpebral (dcha).
Fig. 35. Carcinoma basocelular tratado mediante escision
de aproximadamente 40% de prpado inferior, y realizacin
de cantotoma y cantolisis inferior (izda). Aspecto postope-
ratorio precoz tras reparacin del defecto mediante cierre
directo. Se observa leve eversin y enrojecimiento de los
bordes que desaparecen con el paso de los meses (dcha).
hacia la cola de la ceja antes de encurvarse lateral-
mente. Una cantotoma lateral es efectuada por deba-
jo de la incisin cutnea semicircular, y la diseccin
se profundiza hasta el reborde orbitario. La insercin
inferior del tendn es cortada, y el prpado inferior es
movilizado completamente en el sector temporal,
despegndolo del reborde orbitario. Por lo general no
es necesario continuar con la incision del colgajo
hacia debajo de manera que sea realmente semicir-
cular. Con esta tcnica, la conjuntiva va a recubrir el
aspecto interno del colgajo msculo-cutneo; sin
necesidad de realizar injertos separados de mucosa.
Luego , el colgajo es rotado en sentido nasal, y su
cara interna es suturada al periosteo en el ngulo
deseado y sus bordes al prpado remanente (fig. 36).
Un colgajo adyacente tarso-conjuntival con un
pedculo conjuntival con base frnix puede tambin
ser efectuado y rotado hacia el defecto palpebral
para reconstruir las lamelas posteriores (57). Cuando
se efecten colgajos de ese tipo , es importante dejar
al menos 2 mm de tarso marginal intacto en el sitio
donante para mantener la forma y la posicin del
prpado. Las lamelas anteriores pueden ser recons-
truidas luego con un injerto de piel de espesor com-
pleto tomado del prpado superior o de la regin
retroauricular. Otra alternativa es un injerto tarso-
conjuntival tomado de la mitad superior del tarso del
prpado superior, suturado y luego cubierto por un
colgajo msculo-cutneo vascularizado tomado del
tejido inmediatamente adyacente al defecto (58).
Defectos grandes del prpado inferior
Las tcnicas antes mencionadas para cubrir
defectos palpebrales medianos pueden ser ampliadas
para tratar defectos de hasta el 80% en algunos
pacientes; pero las principales opciones disponibles
para stos casos son las siguientes: 1) Un colgajo
tarso-conjuntival puente desde el prpado superior
(tcnica de Hughes o de Landolt) sumado a un injer-
to cutneo o 2) un colgajo de avance semi-rotacional
de la mejilla (Mustarde) sobre un injerto tarso-con-
juntival o condromucoso (59,60). En la tcnica de
Hughes, el primer paso consiste en el desarrollo de
un colgajo tarsoconjuntival desde el prpado supe-
rior basado en un pedculo conjuntival del fondo de
saco superior. Los mrgenes del defecto palpebral
deben ser tomados con ganchos cutneos pequeos
o un forceps y movilizados hacia la lnea media para
evaluar la tensin deseada y el tamao necesario del
colgajo a realizar. En la mayora de los casos el col-
gajo utilizado debera ser aproximadamente 25%
menor en tamao que el defecto, particularmente en
pacientes de edad avanzada con tejidos laxos; en
caso contrario nos podemos encontrar con un ectro-
pin postoperatorio. El prpado superior se evierte
con un retractor, y se realiza una incisin de espesor
completo en el tarso a 3 4 mm por encima del
reborde palpebral interno y paralela a ste. Es impor-
tante disecar en direccin superior y posterior la apo-
neurosis del elevador y el msculo de Mller, ya que
en caso de no hacerlo se puede producir una retrac-
cin del prpado superior postoperatoria. La tensin
del colgajo al momento de colocarlo sobre el defec-
to a cubrir deber ser mnima. Se procede a suturar el
mismo por capas, con los nudos de las suturas diri-
gidos siempre hacia fuera utilizando suturas absorbi-
bles. Luego las lamelas anteriores pueden ser recons-
truidas con un injerto de piel tomado del prpado
superior o bien de la regin retroauricular o un col-
gajo de avance local desde la mejilla. La eleccin
entre un injerto o un colgajo se determina segn el
grado de laxitud de la piel adyacente y si el paciente
tiene alto riesgo de necrosis isqumica debido a irra-
diacin previa, vasculopatas, tabaquismo, etc. El
injerto de piel se sutura con hilos 6-0 absorbibles.
7. Ciruga de los tumores palpebrales 143
Fig. 36. Diseo del colgajo tipo Tenzel (superior izda).
Momento intraoperatorio de movilizacin de flap semicir-
cular en otro caso (superior dcha). Aspecto final intraope-
ratorio tras reconstruccin del defecto (inferior).
De seis a ocho semanas ms tarde la fisura pal-
pebral es separada dividiendo el colgajo tarsocon-
juntival justo por encima de la posicin deseada para
el margen nuevo del prpado inferior; esto ltimo
puede ser llevado a cabo bajo anestesia local en la
consulta. Con tijeras se divide el pedculo del colga-
jo, separando los prpados lejos de la crnea por
seguridad. El margen palpebral se reepiteliza en
forma espontnea. Para suplantar las pestaas, se
pueden utilizar transplantes microfoliculares, pesta-
as artificiales, delineadores o tatuajes (fig. 37).
En la tabla 1 se encuentra un resumen de las tc-
nicas de eleccin para la reconstruccin del prpado
inferior segn el tamao del defecto.
Reconstruccin del prpado superior
Al igual que en la reconstruccin de defectos del
prpado inferior, hasta el 25-33% del tamao total
del prpado superior puede ser cerrado por aproxi-
macin directa. Los defectos de tamao medio, de
entre el 33 al 66%, son reconstruidos con una libe-
racin del canto lateral, incluyendo cantolisis de la
insercin superior del tendn cantal lateral, y trans-
posicin media de los elementos palpebrales rema-
nentes. En el postoperatorio, el prpado va a apare-
cer con ptosis y tirantez, pero la relajacin se produ-
ce al cabo de varias semanas y el prpado asume al
final una configuracin y forma normales.
Alternativamente, al igual que en la reconstruccin
del prpado inferior, un injerto tarsoconjuntival libre
tomado del prpado superior contralateral puede ser
posicionado y cubierto con un colgajo msculocut-
neo. Tambin, un colgajo adyacente tarsoconjuntival
con base frnix puede ser translocado para reconstruir
las lamelas posteriores, y luego cubierto por un injerto
de piel de espesor completo. Los defectos del tarso en
el margen palpebral pueden ser reconstruidos avanzan-
do el tarso remanente como un colgajo tarsoconjuntival
luego de efectuar incisiones verticales relajantes en el
mismo. Las lamelas anteriores pueden ser luego cubier-
tas con un injerto de piel de espesor completo.
Los defectos marginales que no puedan ser abor-
dados por tcnicas convencionales pueden ser solu-
cionados a travs de un colgajo pediculado del mar-
gen del prpado inferior que incluya la arteria mar-
ginal (a 3 4 mm del borde) para luego ser
transferido en un procedimiento de dos etapas. Este
ltimo puede dejar como secuela una indentacin
en el reborde de ambos prpados.
Para defectos totales, se puede utilizar la ciruga
de Cutler-Beard que consiste en un colgajo tipo
144 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 37. Paciente con mltiples intervenciones de carcino-
ma basocelular variedad morfea afectando a prpado infe-
rior. Se realiza tcnica de Mohs que produce un defecto
marcado en azul (superior izda.). Se realiza tcnica de
Hughes, se observa el flap tarsoconjuntival suturado a
reborde orbitario interno (superior dcha.). Flap tarsocon-
juntival cubierto por injerto cutneo (inferior izda.). Aspec-
to final tras apertura de flap tarsoconjuntival a las 6 sema-
nas (inferior dcha.).
Tabla 1. Tcnica reconstructiva de eleccin en prpado inferior segn tamao del defecto
Tamao del defecto
Tcnica
Pequeo Mediano Grande
Cierre directo X
Cierre directo + cantotoma X X
Cierre directo + cantotoma + cantolisis X
Cierre directo + cantotoma + cantolisis + flap X X
Injerto tarsoconjuntival + flap cutneo X X
Flap tarsoconjuntival + injerto cutneo (Hughes) X X
Flap de regin temporal (Mustarde) X
puente que aporte piel, msculo y conjuntiva desde
el prpado inferior (fig. 38). Se obtiene un colgajo
del prpado inferior de igual dimensin que el defec-
to a corregir, 4 a 5 mm por debajo del margen pal-
pebral, preservando de esta manera la arteria margi-
nal para evitar necrosis isqumica. El colgajo de
espesor completo de piel, msculo y conjuntiva es
avanzado, siendo tal vez necesarias incisiones rela-
jantes de la fascia capsulo-palpebral para tal fin. Un
injerto de cartlago autlogo o esclera puede ser
suturado entre la conjuntiva y el msculo y unido a
los bordes tarsales residuales. Este soporte semirrgi-
do ayuda a evitar un entropin postquirrgico , ya
que este colgajo no contiene tarso. El colgajo tipo
puente es separado en seis a ocho semanas, y el seg-
mento no utilizado es resuturado en el sitio donante.
El edema persiste en la zona reconstruida durante
cuatro a seis semanas.
Los defectos de espesor completo del todo el pr-
pado superior pueden ser reconstruidos utilizando
un injerto libre tarsoconjuntival cubierto por un col-
gajo bipediculado msculocutneo sobre el mismo
descrito recientemente (fig. 39). Este tiene la ventaja
de no ocluir el globo ocular y de realizarse en un
solo momento tal y como ha sido descrito por su
autores (61). Los injertos de mucosa palatina se evi-
tan por lo general en el prpado superior ya que la
presencia de epitelio queratinizado puede irritar la
crnea. En cualquier tipo de reconstruccin del pr-
pado superior que se efecte, hay que avanzar o
retroceder la porcin remanente del elevador de
acuerdo a lo que se necesite para lograr un adecua-
do cierre y apertura de los prpados. Por lo general,
ajustes secundarios del elevador se efectan entre 3
a 6 meses luego de la ciruga.
En la tabla 2 se encuentra un resumen de las tc-
nicas de eleccin para la reconstruccin del prpado
superior segn el tamao del defecto.
7. Ciruga de los tumores palpebrales 145
Fig. 38. Tcnica de Cutler-Beard para reconstruccin de
defectos de prpado superior.
Fig. 39. Diagrama de la tcnica del injerto tarsoconjunti-
val con colgajo bipediculado (superior). Imagen intraope-
ratoria de la movilizacin del colgajo sobre el injerto en
posicin (inferior).
Tabla 2. Tcnica reconstructiva de eleccin en prpado superior segn tamao del defecto
Tamao del defecto
Tcnica
Pequeo Mediano Grande
Cierre directo X
Cierre directo + cantotoma X X
Cierre directo + cantotoma + cantolisis X
Cierre directo + cantotoma + cantolisis + flap semicircular X X
Injerto tarsoconjuntival + flap cutneo X X
Flap tarsoconjuntival + injerto cutneo X X
Flap de prpado inferior (Cutler Beard) X
C. Defectos del canto medio
La anatoma quirrgica del tendn cantal medial
y del sistema de drenaje lagrimal es muy compleja, y
los defectos que afectan estas estructuras son mucho
ms difciles de reconstruir que aquellos de una ubi-
cacin ms lateral. Los tumores que afectan al canto
medio son muy frecuentemente insidiosos y ocasio-
nalmente no son tratados con la precocidad y radi-
calidad necesarias. No es raro que lentamente inva-
dan en profundidad hacia la pared orbitaria media
por detrs del septum.
Se utilizan usualmente colgajos tarsoconjuntiva-
les ya sea en prpado superior o inferior, los cuales
son luego suturados al periosteo al nivel deseado del
tendn cantal medio. La posicin correcta de unin
del tendn cantal medio puede ser determinada por
una inspeccin cuidadosa del ojo contralateral y
generalmente corresponde a la porcin superior de
la cresta lagrimal posterior. Un error comn es el de
suturar los prpados a la porcin anterior del tendn
cantal medio, causando una malposicin de los pr-
pados. Las suturas tarsales se pueden asegurar ya sea
con un cable metlico unido al periosteo o por va
transnasal. Otra alternativa consiste en la utilizacin
de elementos de fijacin del tendn medio de titanio
o de vitalio (62). Las lamelas anteriores pueden ser
luego reemplazadas a travs de un colgajo de piel
local o un injerto de piel de espesor completo toma-
do de el pliegue supratarsal o del rea postauricular.
Colgajos rectangulares msculocutneos de los pr-
pados superior e inferior pueden ser avanzados hacia
el sector medial y usados para cubrir la mayora de
los defectos del canto medio. Se debe tener cuidado
en no cruzar la concavidad del canto medio ya que
puede resultar en una cicatrizacin indeseada. La
concavidad central descubierta puede ser dejada
curar por segunda intencin o bien puede ser cubier-
ta con un injerto de piel de espesor completo. Defec-
tos cutneos ms grandes pueden ser cubiertos con
un colgajo glabelar, que es rotado en la posicin
deseada y luego el rea donante es cerrada a travs
de la tcnica V a Y. Cualquier colgajo que sea utili-
zado en el rea cantal debe ser suturado en profun-
didad hasta el periosteo para mantener la concavi-
dad natural de la zona.
Cuando las estructuras canaliculares han sido
parcialmente seccionadas, pueden ser reconstruidas
intubando el sistema lagrimal remanente. Los tubos
de silicona son pasados a travs de los puntos lagri-
males superior e inferior por el conducto nasolagri-
mal hasta la nariz y atados por los extremos. Son reti-
rados en 3 a 6 meses, tiempo durante el cual un trac-
to lagrimal nuevo se va a haber epitelizado. Tambin
se puede recurrir a una marsupializacin de los
canalculos remanentes para mantener un orificio
interno para drenaje de las lgrimas. Cuando la esci-
sin del sistema canalicular ha sido completa, enton-
ces es necesaria la colocacin de un tubo de Jones
realizando una conjuntivodacriocistorrinostoma.
E. Reconstruccin del canto lateral
La reseccin del tendn cantal lateral requiere
colgajos tarsoconjuntivales de los prpados superior
y/o inferior , que son utilizados para unir los prpados
al periosteo justo por dentro del reborde orbitario.
Para ello se utilizan suturas no absorbibles. Luego los
mismos son cubiertos por colgajos cutneos transpo-
sicionales provenientes de la regin temporal. Si los
prpados son colocados en una posicin demasiado
anterior, se van a hallar en una posicion alejada del
globo ocular, resultando en irritacin y lagrimeo.
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